1

Medicare y el Equipo Médico Durable: Protéjase del Fraude!

2

Los Temas Que Cubriremos Hoy

• El Programa SMP• Medicare y el Equipo Médico Durable

(DME, siglas en inglés)• Equipo Médico Durable (DME) y el

Fraude• El Lema de SMP: ¡Protejer, Detectar,

Reportar!

3

¿Cuánto dinero cree usted se pierde cada año

al fraude y al abuso del Cuidado de Salud?

A) $5-10 millonesB) $25-125 millonesC) $10-20 billonesD) $75-250 billones

¿Qué Tanto se Pierde?

4

¿Cuánto cree usted se pierde cada añoal fraude y al abuso del cuidado de

salud?

A) $5-10 millonesB) $25-125 millonesC) $10-20 billonesD) $75-250 billones

¿Qué tanto se Pierde?

5

• Los Beneficiarios de Medicare y Medicaid– Pérdida de beneficios– Primas más altas– Robo de Identidad

• Los Contribuyentes– Medicare se paga con los impuestos– Billones de impuestos de los contribuyentes

son desperdiciados

¿Quién se ve Afectadopor el Fraude?

6

¿Por qué es importante Reportar el Fraude?

• El fraude en el cuidado de salud lo pone en riesgo de robo de identidad

• ¡Porque ES SU DINERO!- Dólares de los contribuyentes- Primas más altas

• Conservar el Programa de Medicare

• ¡Las personas que cometen fraude le estan ROBANDO, no lo estan ayudando!

7

¿Por qué es importante Reportar el Fraude?

• Su cuenta de Medicare podría ser marcada con un sello de “¡No Pagar!”

• Su doctor es la única persona que debe pedir las cosas para usted. De lo contrario, podrían no ser de la medida adecuada o podrían no funcionar apropiadamente.

• Cuando alguien le da algo que usted no necesita:• Su salud podría empeorar• Sus beneficios de Medicare podrían agotarse

8

El Programa SMPwww.illinoissmp.org

Capacitando a Personas de la Tercera con el propósito de Prevenir el Fraude en el

Cuidado de Salud

9

El Programa SMP• SMP (siglas en inglés) – La Patrulla de Medicare

para Personas de la Tercera Edad

• Un Programa Nacional– El programa SMP se encuentra en todos los 50

estados, incluyendo Washington D.C., Puerto Rico, Guam y las Islas Vírgenes

• Los Objetivos del Programa– Reclutar voluntarios para promover conciencia

dentro de la comunidad

– Capacitar a los consumidores sobre el fraude y el abuso dentro del cuidado de salud

10

El Personal y los Voluntariosdel Programa SMP…

• Ofrecen presentaciones a grupos (¡grupos como este!)

• Comparten información y materiales durante ferias de salud o durante otros eventos

• Asisten a las personas con preguntas sobre errores en sus facturas o con problemas de fraude

• Asisten con el reporte de fraude a los investigadores

11

Colaborades del Programa de SMP en Illinois

• Agencias de Illinois que sirven a las Personas de la Tercera Edad

• Catholic Charities

• Senior Services Associates

• White Crane Wellness Center

• Alivio Medical Center

• Solutions for Care

• Palatine Township Senior Citizens Council

• Westlake Hospital

• Family Service-RSVP Program (Champaign)

• Coalition of Limited English Speaking Elderly

• Illinois Network of Centers for Independent Living

• Illinois Attorney General’s Office – Oficina de Procuraduria General de Illinois

12

Medicare y el

Equipo Médico Durable (DME)

13

Cuando hablamos de DME,¿a qué nos referimos?

• DME – el Equipo Médico Durable - se refiere a todo el equipo médico que se puede usar o utilizar de nuevo. Por ejemplo:

–Sillas de Rueda–Andadores–Equipo para Oxígeno–Camas de Hospital–Bastones–Muletas

14

Cuando hablamos de DME,¿a qué nos referimos?

• Medicare también cubre la mayoría de Prótesis, de Ortóticos y de suministros médicos. Por ejemplo:– Abrazaderas para los brazos, las piernas, la

espalda y collarines para el cuello– Miembros y ojos artificiales– Suministros Diabéticos– Calzado terapeútico o plantillas para las

personas diabéticas con una condición grave de los pies

15

¿Cuándo cubre Medicare el DME?

• Medicare cubre el Equipo Médico Durable cuando es necesario por razones médicas – un médico debe prescribirlo para usted.

• La Parte B de Medicare cubre el Equipo Médico Durable cuando se utiliza dentro de la casa. Si usted ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada, el hospital o instalación debe proveerle el equipo que usted necesita mientras se encuentra allí.

16

¿Cuándo cubre Medicare el DME?

Medicare cubrirá el DME (equipo médico durable) cuando se obtiene de un proveedor de DME aprobado por Medicare. Para encontrar un proveedor aprobado por Medicare en su área:

• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

O

• Visite el sitio Web de Medicare: www.medicare.gov H (Haga clic en “Find Suppliers of Medical Equipment in Your Area.”)

17

Sillas Eléctricas y Sillas Motorizadas (Scooters)

• Medicare cubre las sillas eléctricas y las sillas motorizadas cuando son necesarias por razones médicas.

• Medicare NO cubre sillas eléctricas motorizadas si solo se necesitan o se utilizan fuera de la casa – estos aparatos son para utilizarse mayormente dentro de su casa.

18

¿Cuánto Tengo que Pagarpor el DME?

• Si usted tiene Medicare Original y su proveeder de DME acepta “la asignación de pago de Medicare,” Medicare usualmente paga el 80% del costo de todo el DME que es necesario por razones médicas. Por lo general, usted paga el 20%, después de que haya pagado el deducible anual de la Parte B. (Nota: Si usted tiene un plan Medigap o algún otro plan suplementario, el plan podría cubrir el 20% que usted es responsable de pagar.)

19

¿Cuánto Tengo que Pagarpor el DME?

• Una nota muy importante:– Si usted tiene Medicare Original

Medicare y el proveedor de DME NO acepta la “asignación de pago de Medicare”, ¡no existe un límite de lo que el proveedor podría cobrarle a usted!

20

¿Cuánto Tengo que Pagarpor el DME?

• Si usted tiene un plan Medicare Advantage, el plan debe cubrir lo mismo que cubre Medicare Original. Sin embargo, los costos y su responsabilidad de pago depende en el plan.

• Comuníquese con su plan para preguntar si el DME que usted necesita tiene cobertura y cual es su responsabilidad de pago.

21

Comprar o Alquilar,¿Qué es mejor?

• Medicare tiene reglas sobre la opción de comprar o alquilar del DME. Por lo general, hay ciertos tipos de equipo que se alquilan (por ejemplo, el equipo de oxígeno), pero hay otros tipos de equipo que se podrían comprar (por ejemplo, bastones, andadores, etc.). Si usted desea saber si alguna pieza en particular tendrá que alguilarse or comprarse, pregunte al proveedor de DME o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

22

Si Yo Necesito DME, ¿Cómo lo obtengo?

• Si usted cree que necesita equipo médico, hable con su médico. Su médico hará una receta, y si es necesario, también llenará un “Certificado de Necesidad Médica” – una forma que su médico envía a Medicare para obtener aprobación para ciertos tipos de equipo médico.

23

Si Yo Necesito DME, ¿Cómo lo obtengo?

• Antes de solicitar cualquier equipo, pregunte al proveedor de DME si ellos aceptan la “asignación de Medicare”. Un proveedor de DME que está inscrito con Medicare pero no acepta la “asignación de pago de Medicare” le puede cobrar a usted lo que ellos quieran.

• Si el proveedor de DME que no está inscrito con Medicare, Medicare NO pagará por el equipo o los suministros.

24

El Equipo Médico Durable (DME) y el Fraude

25

DME y el Fraude– las Reglas de Medicare

• No se permite ningun tipo de mercadotecnia que no se haya solicitado– Los proveedores de DME solo pueden ponerse en

contacto con usted si: • 1) usted le ha dado autorización por escrito para que se

comuníquen con usted,• 2) la comunicación es sobre algún artículo que la compañía

ya le había proveído a usted, O• 3) el proveedor le ha proveído a usted por lo menos 1

artículo en las últimos 15 meses

– Esta regla se aplica también a la mercadotecnia por correo eletrónico, por mensajes instantáneos, en persona, o a travéz del internet.

26

DME y el Fraude– las Reglas de Medicare

• Los proveedores de DME deben mantener una instalación física que esté accesible y con las puertas abiertas al público. – En la mayoría de los casos, el proveedor debe

mantener la instalación abierta al público por los menos 30 horas a la semana

– La instalación debe tener personal que esté accesible durante las horas de trabajo

• Los proveedores de DME deben de tener un número telefónico principal para su negocio – los teléfonos celulares NO deben ser utilizados como números de negocio.

27

DME y Fraude– ¿Qué es el Fraude en el DME?

• Facturación de cualquier equipo que usted no recibió

• Facturación de cualquier equipo diferente al que usted recibió

• Facturación de cualquier equipo que es más avanzado de lo que usted necesita

• Proveer información falsa o engañosa, por ejemplo, ofrecer equipo “gratis” y luego enviar una factura a Medicare

28

Tácticas de Fraude en el DME: El Fraude de la Silla Motorizada

• Un vendedor de DME visita un centro para personas de la tercera edad y ofrece a todos una silla motorizada “gratis”. El vendedor también le pide a cada persona por su número de Medicare. Después, la compañía envía una factura a Medicare como si se les hubiera proveído sillas eléctricas a cada una de las personas. Como resultado de esto, dos años después, cuando una de estas personas necesita una silla eléctrica, Medicare no aprueba el costo.

29

Tácticas de Fraude en el DME: El Fraude de la Silla Motorizada• Problemas:

– Facturación por un artículo más costoso del que se proveó (por ejemplo, se facturó por una silla eléctrica en lugar de una silla motorizada)

– El equipo que se proveo no era necesario por razones médicas – las sillas motorizadas se proveeron a todos sin considerar la necesidad médica

– El vendedor ofrecio las sillas motorizadas “gratis” y se les prescindieron también los copagos – información falsa y engañosa

30

Tácticas de Fraude en el DME: El Fraude del Calzado Diabético• Un proveedor de DME coloca una mesa en el

pasillo de una vivienda para personas de las tercera edad con un anuncio que dice ¡“Calzado gratis para los beneficiarios de Medicare”!” Cuando las personas de la tercera edad se acercan a la mesa, a cambio de sus números de Medicare, se les da un par de zapatos de una tienda o almazen local. El proveeder luego envía una factura a Medicare por calzado diabético y “necesario por razones médicas” para cada una de estas personas.

31

Tácticas de Fraude en el DME: El Fraude en el Calzado Diabético

• Problemas: – Mercadotecnia falsa o engañosa - calzado

“gratis”– Sin necesidad médica – el calzado se le

entregó a todas las personas con cobertura de Medicare, sin importar si la personas tienen diabetes o no, o si en realidad ellos necesitan los zapatos

– Se envía una factura a Medicare por calzado diabético mientras que ellos proveeron zapatos baratos que no eran médicos

32

Tácticas de Fraude en el DME: El Fraude del Kit de Artritis

• Un Sábado por la mañana, José recibe una visita de un señor que le pregunta si el tiene artritis. Cuando José responde que “si”, el señor le dice a José que le va a dar un gran producto nuevo – ¡un “kit de artritis” – que además, es gratis! Todo lo que el necesita ahora es el número de Medicare de José. Así que José le proporciona su número y el señor le da un paquete que incluye una lámpara, un soporte protector para la rodilla, y una caja de guantes. Dos meses después, José recibe su Resumen de Medicare, el cual indica que se ha enviado una factura de miles de dólares por dispositivos ortóticos!

33

Tácticas de Fraude en el DME: El Fraude del Kit de Artritis

• Problemas:– No existe un “kit de artritis” – esto siempre

en un engaño o estafa!– La mercadotecnia de puerta en puerte sin ser

solicitada para preguntar por su número de Medicare no es permitida

– No hubo ninguna receta escrita o certificado de necesidad médica de un médico

– Facturación de productos diferentes a los que se proveeron se considera fraude

34

Tácticas de Fraude en el DME: Suministros Diabéticos

y la Mercadotecnia• Una tarde, mientras estaba viendo televisión, Sonia

recibe una llamada telefónica. Al contestar la llamada, una voz robótica le pide a Sonia que presione el “1” si ella tiene Diabetes. Sonia oprime el “1” y luego habla con alguien que le ofrece un envío de suministros diabéticos. Sonia le proporciona su número de Medicare, pero ella nunca recibe ningún suministro. Ahora, Sonia esta preocupada sobre el robo de identidad porque se ha dado cuenta que su número de Medicare es el mismo que su número de Seguro Social.

35

Tácticas de Fraude en el DME: Suministros Diabéticos

y la Mercadotecnia• Problemas:

– La Mercadotecnia no solicitada, que también pide su número de Medicare por el teléfono no es permitida

– Existe la posibilidad de facturación de suministros que nunca se proveeron (la compañía pudo haber envíado una factura por suministros que nunca se le proveeron a Sonia)

– Existe la posibilidad de rodo de identidad – la persona que llama por teléfono podría usar el número de Seguro Social de Sonia para obtener acceso a otras cuentas u otra información

36

¡Protejer!¡Detectar!¡Reportar!

Capacitando a Personas de la Tercera con el propósito de Prevenir el Fraude en el

Cuidado de Salud

37

¡PROTÉJASE Del Fraude!

38

¡PROTÉJASE del Fraude!• Si usted necesita equipo médico durable,

próstesis, ortóticos o suministros, por favor comuníquese con su médico.

• NUNCA acepte servicios de proveedores de DME que:– Le pidan que consulte con los médicos

de ellos– Se comunican con usted sin su

autorización– Le digan que el equipo de ellos es

“gratis”

39

¡PROTÉJASE del Fraude!

• Por favor NO provea su número de Medicare a personas que usted no conoce– Personas que llamen por teléfono– Personas que toquen a su puerta– En alguna presentación, clases de

ejercicio, servicios de análisis gratis, etc.

• Recuerde: Los servicios que son “gratis” NO requieren su número de Medicare!

40

¡PROTÉJASE Del Fraude!

• Por favor NO acepte servicios de alguien que se comuníque con usted por teléfono o de alguien que lo visite en su casa sin previo aviso, ¡aún cuando le digan que su médico les pidio que lo hicieran!

41

¡PROTÉJASE Del Fraude!

• Cuando usted solicite equipo médico durable (DME), próstesis, ortóticos o suministros, siempre pida una copia de toda la documentación del equipo o de los suministros.

• NO firme ninguna hoja de servicio o hoja de horario u otras formas sin antes leerlas y,

• Por favor, ¡NO firme formas en blanco!

42

¡DETECTEel Fraude!

43

¡DETECTE el Fraude!• Pida una lista detallada de los servicios que

usted ha recibido. Revise la lista para eliminar errores.

• Lea el Sumario de Beneficios de Medicare o la Explicación de Beneficios de su compañía de seguro. Esté pendiente de lo siguiente:– Servicios que usted no recibio– Servicios que no fueron pedidos por su médico– Facturación doble de la misma cosa– Otros errores de facturación

44

¡REPORTE el Fraude!

45

¡REPORTE el Fraude!

• Si usted tiene preguntas sobre los servicios que recibió, comuníquese primero con su médico o con la agencia de servicios de cuidado de salud en el hogar

• Si esto no funciona o si usted sospecha fraude (por ejemplo, si en el Sumario de Beneficios de Medicare, usted detecta un reclamo sobre algo que nunca recibió), por favor comuníquese con el programa de SMP en Illinois al:

(800)699-9043

46

¡Los Voluntarios son la llave para difundir el mensaje de

SMP!

¡Nosotros necesitamos SU ayuda!

47

¡Gracias!

Si tiene usted preguntas, por favor comuníquese con:

AgeOptions(800)699-9043

TTY: (708)524-1653

Este documento fue posible, en parte, por el subsidio número 90MP0026 del Departamento de Salud y Servicios Humanos de la Oficina de Administration on Aging. Se les exhorta a los beneficiarios que esten conduciendo proyectos bajo este patrocinio gubernamental a expresar libremente sus resultados y conclusiones. Los puntos de vista o las opiniones, por lo tanto, no necesariamente representan oficialmente a la Oficina del Administration on Aging.