1.- Leucemias Agudas I

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LEUCEMIAS AGUDAS, CLASIFICACION, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y APORTACION DE LAS NUEVAS TECNICAS DIAGNOSTICAS. Ana Maria Gómez García FIR 3º año Análisis Clínicos

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LEUCEMIAS AGUDAS, CLASIFICACION, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y APORTACION DE LAS NUEVAS TECNICAS DIAGNOSTICAS.

Ana Maria Gómez García

FIR 3º año Análisis Clínicos

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CANCERES INFANTILES

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LEUCEMIAS

LINFOBLASTICAS

AGUDASExpansión clonal de precursores hematopoyeticos

CRONICASExpansión de elementos maduros de MO

MIELOBLASTICAS

80% L.infantiles son LLA

15% son LMA

Restantes son indiferenciadas o cronicas(LMC, LMMC JUVENIL)

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LEUCEMIAS AGUDAS EN LA INFANCIA

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ANTECEDENTES HISTORICOS

� Virchow, 1845

� Ehrich, 1891 Citoquimica

� Farber, 1948 empleo Aminopterina

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ESTRATEGIAS DE ESTUDIO DE LAS L.A:

L.A.

CLINICA

DATOS LABORATORIO

MORFOLOGIA

INMUNOFENOTIPO

CITOGENETICAFISH

BIOLOGIA MOLECULAR

Complejo diagnostico de las Leucemias en la Actualidad.

METODOS DE LABORATORIO PARA CARACTERIZAR BLASTOS LEUCEMICOS:

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DEFINICION LEUCEMIA

� Proliferación neoplásica a partir de una célula hematopoyética inmadura que ha perdido la capacidad de diferenciarse.

� Disminución del tejido hematopoyetico normal en MO y posterior invasión de sangre periférica y otros órganos.

� Enfermedad oncológica más frecuente diagnosticada en menores de 15 años.

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ETIOLOGIA

� La mayoría carecen de etiología clara� Factores predisponentes:� Factores genéticos� Anomalías cromosómicas� Inmunodeficiencias congénitas� Radiaciones ionizantes� Fármacos mielotóxicos.� Enfermedades inmunológicas� Virus

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CLINICA

� SINTOMAS CONSTITUCIONALES : astenia, debilidad, perdida peso, sudoración nocturna.

� SINTOMAS POR INFILTRACION DE LA MO:

- desplazamiento serie roja : Anemia ( palidez)

- desplazamiento serie blanca : Fiebre (50%), infecciones 2ª a neutropenia.

- desplazamiento serie plaquetar : diátesis hemorrágicas

(petequias, sangrado) por la plaquetopenia.

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CLINICA� SINTOMAS POR INFILTRACION DE ALGUN

ORGANO O TEJIDO:1. - 50-80% hepatoesplenomegalia2. - linfoadenopatias3. - 40% niños dolor óseo o articular4. - hipertrofia gingival5. - infiltración piel, mediastino y SNC (5-7% de

niños con L.A.)

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DATOS DE LABORATORIO

� 95% Anemia normocítica, normocrómica y arregenerativa ( ret )

� Neutropenia.

� 90% Trombocitopenia.

� 16% carecen de blastos en SP.

El compromiso de 2 o mas series hematopoyeticas

MIELOGRAMA

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CARACTERISTICAS SERICAS

� LDH elevada : Se correlaciona con la masa tumoral y la gravedad de la enfermedad

� Otras menos frecuentes� Hipercalcemia� Hiperuricemia� Aumento de transaminasas� Uremia

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FROTIS SANGUINEO NORMAL

LINFOCITO

NEUTROFILO

MONOCITO

PLAQUETAS

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AUTOANALIZADOR : ADVIA 120SISTEMA AUTOMATIZADO PARA ESTUDIO DEL HEMOGRAMA

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ADVIA 120: AUTOANALIZADOR HEMATOLOGICO

� Autoanalizador por citometria de flujo.� Tres sistemas analíticos:1Citómetro de flujo con lámpara diodo laser para canales: RBC/PLAQBASOLOBULARIDADRETICULOCITOS

2.Citometro de flujo con lámpara tungsteno para canal de PEROXIDASA.

3.Colorimetro para medir HEMOGLOBINA.

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Autoanalizador hematologico:Graficas serie blanca

tamaño

mieloperoxidasa Complejidad nuclear

Graficas serie roja

CONCENTRACION DE Hb

TAMAÑO

Serie plaquetar VOLUMEN

DENSIDAD

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HEMOGRAMA AUTOMATIZADO DE SANGRE NORMAL

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

� Reacciones leucemoides linfocitarias: mononucleosis infecciosa, Bordetella Pertussis….

� Hiperplasia linfoide madura en niños< 2 años.

� Otros: Anemia aplasica, linfoma, neuroblastoma, síndromes hemorrágicos (purpuratrombocitopenica aguda), síndrome mielodisplasico…

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MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

MANUAL

AUTOMATIZADO

Atipias linfocitarias

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LEUCEMIA AGUDA VISTA AL M.OPTICO

BLASTOS

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LEUCEMIA AGUDA (SISTEMA AUTOMATIZADO:

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LEUCEMIAS AGUDAS.CLASIFICACION FAB

British Journal of Hematology, 1976 Aug ; 33(4): 451-8

Proposals for the Classification of the Acute Leukaemias

FRENCH-AMERICAN-BRITISH (FAB) CO-OPERATIVE GROUP

Bennett JM , Catovsky D, Daniel MT , Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, Sultan C,

Accepted for publication 26 January 1976

PROBLEMAS CON LA CLASIFICACION FAB:

•No todas las L. Agudas tienen 30% blastos (traslocaciones especificas).

•Excluye leucemias bifenotipicas.

•No incluye L. multilínea u otras poco frecuentes

•Excluye información esencial para tto y pronostico.

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CLASIFICACION MORFOLOGICA

FAB (1976)

MIELOBLÁSTICA

M0 minimamente diferenciadaM1 Sin maduraciónM2 Con maduraciónM3 promielociticaM4 mielomonociticaM5 monoblásticaM6 eritroleucemiaM7 megacarioblástica

LINFOBLÁSTICA

L1L2L3

Tamaño celularMorfología NuclearNucleolosBasofilia citoplasmáticaVacuolas citoplasmáticas

L1: cels pequeñas

L2: cels pequeñas y grandes

L3: tipo Burkitt.

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LEUCEMIA AGUDA CLASIFICACION OMS ( 2001)

� L.MIELOIDES AGUDAS� L.LINFOIDES AGUDAS

� L.MIELOIDE CRONICA� L.LINFATICA CRONICA

De precursor de cel B

De precursor de cel T

De Burkit

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LEUCEMIA AGUDA CLASIFICACION OMS ( 2001)

CLASIFICACION OMS:

L. AGUDA 20% BLASTOS

MORFOLOGIA GENETICA FENOTIPO

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EGIL (1995)Mas usada

LINFOBLASTICAS AGUDAS

BIFENOTIPICAS AGUDAS

MIELOBLASTICAS AGUDAS

CLASIFICACION INMUNOFENOTIPICA

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SCORE INMUNOFENOTIPICO DE LAS LEUCEMIAS BIFENOTIPICAS

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Paneles de anticuerpos monoclonales empleados para el estudio inicial de las LAs (FITC/ PE/ ECD/ PC5/ PC7)

ESTUDIO INICIAL DE LA LEUCEMIA. ESTUDIO INICIAL DE LA LEUCEMIA. CITOMETRIA DE FLUJOCITOMETRIA DE FLUJO

cMPO/ cCD79a/ CD45/ cCD3nTdT/ cIgM/ CD45/ CD34CD45/ CD4/ CD8/ CD3/ CD19CD10/ CD20/ CD45/ CD34/ CD19CD38/ CD22/ CD45/ HLADR/ CD19CD15/ CD13/ CD45/ CD33/ CD19KOR-SA/ 7.1/ CD45/ CD24/ CD19IP (DNA)/ pan-B

cMPO/ cCD79a/ CD45/ cCD3nTdT/ cIgM/ CD45/ CD34CD45/ CD4/CD8/ CD3/ CD19CD7/ CD34/ CD3/ HLADR/ CD5CD7/ CD1a/ CD45/ CD33/ CD56CD7/ CD13/ CD45/ CD10/ CD2CD38/ TCRαβ/ CD45/ TCRγδ/ CD3

LLA de fenotipo B LLA de fenotipo T

INMUNOFENOTIPOS LEUCÉMICOS

LMA

cMPO/ cCD79a/ CD45/ cCD3nTdT/ cIgM/ CD45/ CD34CD45/ CD4/ CD8/ CD3/ CD19CD15/ CD13/ CD45/ CD33/ CD34CD7/ CD117/ CD45/ CD34/ CD56CD65/ CD135/ CD45/ CD2/ CD34CD64/ CD11b/ CD45/ CD14/ CD16HLADR/ CD235a/ CD45/ CD34/ CD41

LLA DE FENOTIPO B LLA DE FENOTIPO T LMA

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LEUCEMIAS 2001-2005

LINFOIDES

MIELOIDES

LEUCEMIA TLEUCEMIA B

75% LINFOIDES

MIELOIDES 25%

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LEUCEMIAS NIÑO JESUS 2005

MIELOIDE M5

LMMJ

LMC

MIELOIDE M4

MIELOIDE M3

MIELOIDE M0

LLA T PRO TLLA T

INTERMEDIA

LLA PROB

LLA B PROB-PREB

MIELOIDE M0 CD56+

LLA B COMUN

MIELOIDESLINFOIDES

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LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS AGUDAS B (EGIL):

SUBTIPOS MARCADORES INMUNOLOGICOS

LAL B1 o pro-B

CD79a+ y/o CD 22+ y/o CD19+,CD34+

LAL B2 o comun

CD79a+ y/o CD 22+ y/o CD19+,CD34±CD 10+

LAL B3 o pre- B

CD79a+ y/o CD 22+ y/o CD19+,

Cad µintracitoplasmatica

LAL B4 o maduros

CD79a+ y/o CD 22+ y/oCD19+,Ig Sup+

TdT +

CD34+

CD19+

CD22+

TdT+

CD34+/-

CD19+

CD22+

CD10++

IgM+

CD20++

CD19+

CD22+

CD10 +d

IgM+

Ig super+

CD20++

CD19+

CD22++

CD10+/-

5%

60%

15%

3%

FRECUENCIA

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LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS AGUDAS T (EGIL):

SUBTIPOS MARCADORES INMUNOLOGICOS

LAL T1 o pro-T

+ CD 7 Y CD3 citoplasmático, CD34+

LAL T2, pre-T

A lo anterior añadir + CD 2 y/o CD 5 y/o

CD8.

LAL T3, tímico-cortical

+ CD1a

LAL T4, madura

Demostración de la existencia de CD 3 de sup en ausencia de CD 1a.

TdT+

CD3+

CD34 +

CD7+

TdT+

CD3+

CD8+

CD5+

CD7+CD2+

TdT +

CD3+

CD2

CD5

CD7

CD4+

CD8+

CD1a+

TdT+

CD2+

CD5+

CD7+

CD3+

CD4 o

CD8

FRECUENCIA

15%

MASFRECUENTE

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LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS T

� Menos frecuentes ( 15% LAL pediátricas).� Mas agresivas (30% recaen a los dos

años).� Menos caracterizadas citogeneticamente

(25-50% presentan cariotipos alterados).� Menos información pronostica.� Ttos menos específicos.

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CLASIFICACION INMUNOLOGICA-MORFOLOGICA

TIPO inmunolog

TdT HLADR

CD10CALLA

CD3 CD1a

CD7 CD2CD5CD8

CD19 CIg SIg Tipo

FAB

proB + + - - - - - + - - L1L2

COMUN + + + - - - - + - - L1L2

PreB + + ± - - - - + + - L1L2

B NEG + ± - - - - + - + L3

ProT + - ± +cit - + - - - - L1L2

PreT + - ± +cit - + + - - - L1L2

TIMICO CORTICAL

+ - - +cit POS + + - - - L1L2

TIMICO MADURO

- - - +sup NEG + + - - - L1L2

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1. DIAGNOSTICO

2. TRATAMIENTO

3. TRANSPLANTE

4. EMR

LEUCEMIAS AGUDAS

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COMO SE REALIZA UN DIAGNOSTICO?

� ANALIZADORES AUTOMATICOS.

� EXTENSION DE SANGRE PERIFERICA.

� EXTENSIONES DE MEDULA OSEA

� CITOQUIMICA DE EXTENSIONES MO.

� CITOMETRIA DE FLUJO DEL ASPIRADO DE MEDULA OSEA PARA TIPIFICAR LA LEUCEMIA

� CITOGENETICA Y BIOLOGIA MOLECULAR

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FROTIS NORMAL MO

megacariocito

eritroblastos

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MO PATOLOGICA

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA

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CONTRIBUCION DE LA CITOQUIMICA AL DIAGNOSTICO HEMATOLOGICO� La citoquímica estudia la composición qca. de las

células y hace posible detectar y precisar la localización de algunos principios inmediatos, enzimas y sust.inorgánicas (metales pesados).

� Compuestos:� Carbohidratos: reacción del ác peryódico de Shiff

o reacción del PAS.� Enzs oxidantes: reacción de las peroxidasas.� Enzs hidrolíticas: fosfatasas alcalinas, ácidas, ß-

glucuronidasa, muramidasa, N-acetil- ß-glucosaminidasa, esterasas inespecíficas.

� Componentes inorgánicos: hierro⇒azul de Prusia o de Perls.

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CITOQUIMICA

Tipos FAB L1 L2 L3 MO M1 M2 M3 M4 M5 M6

PAS + GRANO

+ GRANO

- +

MPX - - - - + ++ +++ ++ -+ -

P acida +T +T -

Cloroacetatoesterasa

- - - - -+ ++ +++ -+ - -

ANAE

(� naftol acetato

estarasa)

+T +T - - - - - + ++ -

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FOTOS CITOQUIMICA

ANAEPAcida

PAS

MPX

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GRACIAS