1. Historia clínica y exploración...
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H istoria C línica y E xploración F ísica en P ediatría Isaac Mangas Marín R3 Pediatría y Áreas específicas. Revisado: Dra. Zarallo
Transcript of 1. Historia clínica y exploración...
HistoriaClínicayExploraciónFísicaenPediatría
IsaacMangasMarínR3PediatríayÁreasespecíficas.
Revisado:Dra.Zarallo
• Relatoescrito(overbal)delaenfermedaddeunpaciente• Documentomédico-legal• Profesionales queintervienenenasistencia.• Integrar laatenciónalpaciente• Seguimiento delaenfermedad• Diferentesformasderealizarla,resultado común• Fuentes de información:madre/padre,familiares.
HISTORIACLÍNICAPECULIARIDADESENPEDIATRÍA• Nocolaboración(irritable,
violento)• Entrevistaafamiliar.
“Unabuenahistoriaclínicatienemásvalorparaeldiagnósticoquecualquierexamendelamásaltatecnologíadequesedisponga.”
EDADDELPACIENTE
NEONATOS(<28DÍAS)
LACTANTES1MES– 2AÑOS
PREESCOLAR2– 14AÑOS
Lahistoriaclínicatendrásuspeculiaridades enfunciónde…
ServiciodeUrgencias:Identificar aspectosfisiológicos y
anatómicos anormales,determinarsugravedad ylasnecesidadesdetratamiento
urgente.
OBJETIVO
AMBULANTE INGRESO
Secuenciadevaloraciónpediátricaurgente:
• Impresióngeneral:Triángulodeevaluaciónpediátrica(TEP)• Valoraciónprimaria:ABCDE• Valoraciónsecundaria(Valoraciónadicional):Historiaclínica,exploraciónenfocada.• Valoraciónterciaria(diagnóstico).• Revaloración
IMPRESIÓNGENERALAlentrarelniñoporlapuerta…
Niñosano Niñoenfermo
Reevaluaciónfrecuente
TRIÁNGULODEVALORACIÓNPEDIÁTRICO
RÁPIDO,SENCILLO,ÚTILIMPRESIÓNGENERAL
Permite:1. Estimar lagravedaddelpaciente.2. Determinarlarapidez ylugar paraeltratamientoadecuado.3. No estableceundiagnóstico específico.4. Dirigeeltratamientopararestaurarlahomeostasis.5. Prevenir progresiónainsuficienciarespiratoriaoshock6. No precisapruebas
TRIÁNGULODEEVALUACIÓNPEDIÁTRICA
APARIENCIA:!!Lomásimportante!!
ü Tono:Movimientosespontáneos,resistenciaalaexploración,decaimiento,hipotonía…
ü Reactividad:Estadodealerta,reacciónaestímulos…ü Consolabilidad:Llantoenlactantesqueconsuelaenbrazosdelcuidador…
üMirada:atiendeyfijalamirada,miradaperdida…ü Lenguaje/Llanto:¿tienellantofuerteyespontáneooesdébilyapagado?
TRABAJORESPIRATORIORESPIRACIÓN: indicadormuyexactodelaoxigenación/ventilación.
1. Escuchardesdeladistanciaruidosanómalos.2. Visualizartórax(movimientosanómalos,posicióndelpaciente)
CARACTERÍSTICASDELTRABAJORESPIRATORIO:• Ruidospatológicos:ronquido,estridor,lenguajeapagado,sibilancias.• Posiciónanómala:olfateo,trípode,rechazoatumbarse.• Retracciones:supraclaviculares,intercostales,subesternales.• Aleteonasal.
APARIENCIA RESPIRACIÓN
DIFICULTADRESPIRATORIA V X
FALLORESPIRATORIO X X
CIRCULACIÓNCUTÁNEA
• DeterminarsielGCylaperfusióndeórganosvitalesesadecuada.
CARACTERÍSTICASDELACIRCULACIÓNCUTÁNEA:• Palidez:pielomucosaspálidasoblancas,porflujosanguíneoinadecuado.• Cianosis:coloraciónazuladadepielymucosas.• Cutismarmorata:decoloracióndepielparcheada,porvasoconstricción.• Pulsosperiféricosyrellenocapilar
APARIENCIA RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN
SHOCKCOMPENSADO V V X
SHOCKDESCOMPENSADO X V X
CombinarlostrescomponentedelTEP…
¿Cuáleslaanormalidadfisiológicamásprobable?
¿Quégravedad tienelaenfermedadolesióndelniño?
¿Conquerapidezdebemosactuaryque
tipodetratamientodebemosdar?
LOSDATOSQUESERECOGERÁN...
1. DATOSDEFILIACIÓN2. MOTIVODECONSULTA
3. ANTECEDENTESPERSONALESYFAMILIARES4. ENFERMEDADACTUAL5. EXPLORACIÓNFÍSICA
6. PRUEBASCOMPLEMENTARIAS7. IMPRESIÓNDIAGNÓSTICAOJUICIOCLÍNICO
8. TRATAMIENTO9. SEGUIMIENTO
DATOSDEFILIACIÓN….LAPEGATINA!
• NombreyApellidos• Sexo• Fechadenacimiento• Domicilio• Teléfonodecontacto
MOTIVODECONSULTA
TOS VÓMITOS
DIARREA
ESTREÑIMIENTO
DOLOR ABDOMINAL
TRAUMATISMODOLOR DE CABEZA
FIEBRE
DOLOR DE GARGANTA
DOLOR DE OIDO
MAREO HERIDA
Brevedescripcióndelmotivodesu
asistenciaaUrgencias
• PERIODOPERINATAL:• GESTACIÓN:Controldelagestación,problemasgestacionales(ITU,HTA,DM,sangrados),ecografías,movimientosfetales,pruebasadicionales(amniocentesis).
• PARTO:Tipodepartoycausa,edadgestacional,Apgar,reanimación,SGB,serologíamaterna.
• ALIMENTACIÓN:lactanciamaternaoartificial(tipodeleche),alimentacióncomplementaria,intolerancias…• ALERGIASMEDICAMENTOSASCONOCIDAS• ESTADODEVACUNACIÓN:sistemáticafinanciadaynofinanciada(preguntar)• ANTECEDENTESPATOLÓGICOS:
• Ingresosointervencionesquirúrgicasprevias• Enfermedades• Seguimientoporespecialistas• Tóxicos• Tratamientoactualohabitual
ANTECEDENTESPERSONALES
2015
2016
ANTECEDENTESFAMILIARES
• MADRE:edad,enfermedades,profesión,paridad(GAV),vacunación durantelagestación.
• PADRE: edad,enfermedades,profesión.• HERMANOS: edades,enfermedades,escolaridad.• ENFERMEDADESHEREDITARIAS,ENFERMEDADESFAMILIARES.• AMBIENTE:
Colegio,guardería,vivienda,estadohigiénico.OtrosconvivientesendomiciliofamiliarHábitotabáquicoendomicilio.Contactoconanimales
ENFERMEDADACTUAL
• SíntomaPRINCIPAL• Síntomasacompañantes• Síntomasnegativos :“lalistadelosNO”• Opinión delamadre/padre• Asistenciamédicaprevia• Administracióndemedicamentosprevios
• INICIO• DURACIÓN• INTENSIDAD• FRECUENCIA
• REPERCUSIÓNFUNCIONAL• MEJORÍA/EMPEORAMIENTO
“Preguntarbienessabermás”
EXPLORACIÓNFÍSICA
LOPRIMERO:MIRARALNIÑO
DESPUÉS:DESNUDARLO
EFSISTEMÁTICA…
INSPECCIÓN• Aspectogeneral,movimientosespontáneos• Impresióndegravedad• Estadodeconsciencia• Malformaciones/dismorfias• Defectosoalteracionescutáneas
EXPLORACIÓNFÍSICA
CONSTANTES
SOMATOMETRÍA
Tº:…..ºC/FC:….lpm/FR:….rpmTA:….mmhg/SatO2:……(¿aireambiente?)
Peso:….kg/Longitud:….cm
SISTEMÁTICAPORAPARATOS
PREESCOLARES:2-14AÑOS
• HEMODINÁMICO• Coloración(Cianosis,palidezcutánea)• Perfusiónperiférica(rellenocapilar),pulsosperiféricos.• Auscultacióncardíaca(tonos,soplos)
• RESPIRATORIO• Asimetrías,signosdedistrés (tiraje,estridor,sibilancias,aleteo…)• Auscultaciónpulmonar(entradadeaire,murmullovesicular,ruidosdevíaaéreasuperior,roncus,crepitantes…)
• Percusión(timpanismo/matidez)
• CABEZAYCUELLO• Cadenasganglionares(características),tumoraciones,ingurgitación.
• ORL• Otoscopiayrinoscopia.Exploraciónorofaringe:higienebucal,paladar,amígdalas,paredposteriorfaríngea.
• PIEL: Exantemas,petequias,tumoraciones,discromías.
• ABDOMEN:• Distensiónabdominal(abdomenglobuloso,deprimido)• Palpaciónguiadapordolorreferido,comenzarporpuntomásalejado.Masas,megalias.Defensaabdominal(voluntariaoinvoluntaria),irritación(Blumberg,Rovsing,Psoas),puñopercusión renal.
• Timpanismo,matidez.• RHA(normales,aumentadosodisminuidos)• Exploraciónanal:posición,fisuras…Tactorectal.
• GENITAL: Estadiodedesarrollo(Tanner)• Femenino:labiosmayoresymenores(sinequias)• Masculino:Testículos,escroto,pene.
PREESCOLARES:2-14AÑOS
• HUESOSYARTICULACIONES:• Inspección:considerarderramearticular,enrojecimiento,doloralamovilización,etc.
• Palpación: sihaycalor,fluctuaciónoderrame.• Movimientos: activosypasivos• Claudicación: puededeberseadolordecaderaorodillaotobillo.Hayqueexploralaextremidadentera.
• Escoliosis:sobretodoenniñosmayoresyadolescentes.
• SISTEMANERVIOSO: Glasgow(TCE),signosmeníngeosyrigideznucal,parescraneales,funcióncerebelosa,funciónmotoraysensitiva,reflejososteotendinosos,deambulación.
PREESCOLARES:2-14AÑOS
LACTANTES:1MES-2AÑOS
RESPIRATORIO1. Asimetrías,signosdedistrés (Silverman)2. Entradadeaire,murmullovesicular,ruidosañadidos(sibilancias,crepitantes,roncus,
ruidosdevíasaéreassuperiores).
ABDOMEN1. Distensiónabdominal.2. Timpanismo,matidez3. Masas,megalias,signosdeirritación,asociargestosyconstantes alaexploración4. RHA5. Tactorectal
CABEZAYCUELLOFontanelas,suturas,cadenasganglionares,tumoraciones,ingurgitación,perímetrocraneal.
HEMODINÁMICO1. Cianosis,perfusiónperiférica,relleno
capilar.2. Frémito,pulsosperiféricos.3. Tonoscardiacos,soplos.
LACTANTES:1MES-2AÑOS
SISTEMANERVIOSOFontanela,actividadyreactividad,llanto,tonomuscular,irritabilidad,decaimiento.
GENITAL• Femenino:labiosmayoresymenores
(sinequias)• Masculino:Testículos,escroto,pene
(hipospadias,epispadias,fimosis)
ORLOtoscopia:pabellónauricular,CAE,membranatimpánicaOrofaringe:coloración,enantemas,mucosaoralRinoscopia:mucosidad,edemamucoso,hiperemiamucosa…
LOCOMOTORPostura,extremidades,articulaciones,deambulación.
Aspectogeneral:Color,estadodehidratación(turgenciacutánea,signodelpliegue),actitud,movimientosactivosypasivos,postura.
Cardiopulmonar:• FR:40-60rpm,ruidosañadidos,TestdeSilverman• FC:120-150lpm,pulsosperiféricos(simétricos,descartarCoA),soplos,perfusiónperiférica.
Piel:Color,pliegues,descamación,alteraciones(exantematóxico,millium,acné,manchamongólica,vello,fositasacra).
NEONATOS:<28DÍAS
NEONATOS:<28DÍAS
CABEZA:• Suturas:aspectodecrestas.• Fontanelas:concavidadesblandas.
• Anterior• Posterior
• Simetríacraneal:examinarporlacaraanterioryposteriorenbuscadecaput ocefalohematomas
• Simetríafacial• Ojos:Inspección(aperturaparpebral,movimientosoculares,escleróticas,conjuntivas,
pupilas)• Orejas:posición,forma,apéndicespreauriculares• Nariz:permeabilidaddeconductosnasales.• Bocayfaringe:paladarblandoyduro(verloypalparlo),aspectomucosalingual,
exploracióndemucosaoral(quistesgingivalesypalatinos),frenillolingual.
Cuello: fístulas,tortícolis,hematomas.
Clavículas: deformidadesoresaltes(fracturas).
Mamilas:tamaño,tumoraciones,salidadeleche.Presenciadepectoralmayor(Poland).
Abdomen: Asimetría,masas.Explorardeabajoaarribaparapalparmegalias(hígado2-2.5cmbajocostillasnormal)
Ombligo: Signosdeinfección(eritemaperiumbilical,secreción,sangrado,malolor).
NEONATOS:<28DÍAS
Genitales:• Masculinos:Pene(fimosis,posiciónmeatouretral…),testículosenbolsa,hidrocele.
• Femeninos:Labiosmenorespromientes,pseudomestruación,himenimperforado,sinequias.
Ano:Presencia,permeabilidad,posición.
Aparatolocomotor:• Caderas:Luxacióncongénita.ManiobrasdeBarlow yOrtolani,asimetríasenextremidades.
• Espalda:columna,alteracionesdelalíneamedia(manchamongólica,máculas,deformidades).
• Extremidades:20dedos,pieszambos,movilidaddelosbrazos(fracturadeclavícula),tonodelasextremidades.
NEONATOS:<28DÍAS
• EXPLORACIÓNNEUROLÓGICA:• Niveldealerta,tono,posturaymovilidad• Reflejososteotendinosos• Reflejosarcaicosoprimitivos
• Reflejoglabelar• Reflejodebúsqueda• Reflejodesucción• Reflejodeprensión• Reflejotónicoasimétricodelcuello• Reflejodeextensióncruzada• Reflejodecolocación• Reflejodelamarcha• ReflejodeGalant• ReflejodeMoro
NEONATOS:<28DÍAS
1. Hematológicas:hemograma,coagulación…2. Bioquímicas:funciónrenal,funciónhepática,
reactantesdefaseaguda(PCR,PCT)…3. Microbiológicas:urocultivo,hemocultivo,
frotis,PCRvirusrespiratorios,testrápidodetecciónantigénica…
4. Pruebasdeimagen:radiografía,ecografía,TAC,RMN…
5. Otrotipodeestudios:ECG,EEG…6. Interconsultasaotrosespecialistas.
PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
ENFOCADASYNODERUTINA
JUICIOCLÍNICOOIMPRESIÓNDIAGNÓSTICA
• Emitir unjuicioclínicooimpresióndiagnóstica.• Esimportantetransmitiraotroprofesional
implicadoenlaasistenciadelpacientelapatologíasospechada,aunqueellosupongaunerrordiagnósticoapriori.
• Posibilidadderealizarundiagnósticodiferencial.
Elobjetivodelpediatradeurgenciasno esllegarsiempre aundiagnósticoconcreto,sinoenmuchasocasionestranquilizaralospadres,transmitirlaausenciadeurgenciaonoparaeltratamientoolaposiblegravedaddelmismoylanecesidaddeingresar odemantenerenobservación alpaciente.
• MEDIDASGENERALES:Observacióndomiciliaria,datosdealarmaporlosquevolveraconsultar…• FLUIDOTERAPIAYNUTRICIÓN:hábitosalimentarios,fórmulaláctea…• MEDICACIÓN:• Fármaco(presentación),dosis,frecuencia,duración.
• PLANDESEGUIMIENTO:controlporsupediatra,recogidadepruebassolicitadas…
TRATAMIENTOYRECOMENDACIONES
Loquenoestáescritoenlahistoriaclínica,
noestáhecho
YRECORDAD…
