HERIDAS : Es la respuesta a una agresin mecnica o traumatismo abierto que cursa con solucin de continuidad en la piel o en las mucosas. MARIA ISABEL HERRERA AENFERMERA

Una herida desencadena :

1.- Un sndrome inflamatorio 2.- Prdida de sustancia 3.- Hemorragia 4.- Separacin de los bordes 5.- Una serie de sntomas acompaantes que dependen del asiento topogrfico y de la profundidad de las lesiones.

Clasificacin

Atendiendo a su profundidad: Araazo o desolladura. Afecta solo a epidermis. Herida superficial. Afecta hasta tejido celular subcutneo. Herida profunda o complicada. Afecta a estructuras subdrmicas (aponeurosis, msculos, nervios, vasos, etc.). Si existe afectacin sea se conoce como fractura abierta,

Herida penetrante. Cuando el trayecto de la herida comunica cavidades naturales con el exterior (trax, articulaciones, etc.) siendo adems una herida perforante si ocasiona una solucin de continuidad en las vsceras albergadas en aquellas cavidades. Heridas por empalamiento. Cuando el agente traumtico se introduce por los orificios anal o vaginal, dilacerando sus paredes.

CLASIFICACIONAtendiendo a su direccin, respecto al eje mayor del tronco, cabeza, cuello y extremidades, pueden ser :longitudinales, transversales, oblicuas y espiroideas. Atendiendo a la forma que adoptan en la piel sern :lineales, arqueadas,, angulosas,estrelladas, puntiforme y crateriforme cuando su dimetro va disminuyendo desde la superficie a la profundidad. Irregulares si no renen una forma determinada.

Heridas con colgajo o pediculadas cuando se caracterizan por el levantamiento de un territorio cutneo que pierde sus conexiones con los planos profundos y que mantiene su unin con la piel prxima mediante un pedculo ms o menos estrecho. Cuando stas afectan al cuero cabelludo se denominan scalp. Heridas con prdida de sustancia, cuando no existe pedculo de unin con la piel circundante, crendose una amplia zona cruenta

Atendiendo a las caractersticas del agente productor o mecanismo de produccinHeridas punzantes. (punzones, estiletes,etc.).Su forma generalmente es circular o puntiforme y predomina la profundidad de la lesin con respecto a la extensin en superficie.

Heridas incisas. (navajas, bisturs, vidrios, etc.) Sus bordes son ntidos, regulares y sin desgarros, localizndose sus lesiones especficamente en la zona de dehiscencia o separacin tisular.

Heridas contusas. Provocadas por el impacto de objetos romos dotados de considerable energa cintica, mostrando bordes irregulares y de aspecto contuso con zonas necrticas, hemorragias intersticiales, etc.

Heridas inciso contusas. Son heridas donde se entremezclan las anteriores formas clnicas. Ej: heridas producidas por un agente romo que golpea un sector cutneo que descansa sobre un relieve seo curvo o agudo (crneo, ceja, etc.) que acta como elemento cortante.

Heridas por arrancamiento o desgarro. Tienen el aspecto de una herida contusa y al ser producidas por mecanismos de traccin existe en ellas una gran separacin entre sus bordes.

Heridas por mordeduras. Su irregularidad y componente contuso se asocian al grave componente infeccioso representado por los grmenes, en gran parte anaerobios, procedentes de la boca del agresor.

Heridas por arma de fuego

Segn su grado de contaminacin1.-Limpias : hechas en forma asptica, en cirugas que no entran a espacios contaminados ( genitourinario, digestivas)

2.-Limpias contaminadas . Heridas aspticas en que se entra a vas respiratorias, alimentarias o genito urinarias, tiene posibilidad de infeccin

3.-Contaminadas : expuestas a cantidades excesivas de bacteriasPueden ser abiertas( avulsin ) o resultado de cirugas en que hubo deficiencia de tcnicas aspticas o salpicaduras de lquido del aparato gastro intestinal

4.- Infectadas : herida que conserva tejido desvitalizado, o hay infeccin, o perforacin de vsceras antes de la ciruga.Estas se dejan abiertas para que drenen

Clasificacin RYB:

Clasifica las heridas abiertas que cicatrizan por segunda intencin o primera diferida en heridas crnicas y agudas.Se emplea para determinar el estado de cicatrizacin.Identifica en que etapa del proceso continuo de cicatrizacin est la herida.

Las heridas Rojas ( R) pueden encontrarse en etapa inflamatoria, de proliferacin o de maduracin del proceso de cicatrizacin.

Las heridas Amarillas ( Y) presentan una infeccin o bien contienen una escara fibrinosa y no estn preparadas para curarse

Las Heridas Negras ( B) contienen tejido necrtico y no estn preparadas para curarse.

Las opciones teraputicas se fundamentan en el color de la lesin:

Las Heridas R deben mantenerse limpias y hmedas

Las Heridas Y es necesario eliminar la escara o tejido fibrinoso

Las heridas B depender de la eliminacin de la escara.

Si la herida presenta varios colores, el tratamiento ser de acuerdo al color asociado a mayor gravedad.

SIGNOS Y SNTOMAS

1.-de ndole general o sistmica, como:una respuesta vasovagal, traducida por un sncope o lipotimia shock hipovolmico,

2.-sntomas locales:dolor, hemorragia y separacin de los bordes.

Dolor. Como consecuencia de la irritacin ejercida sobre las terminaciones nerviosas sensitivas, por el propio traumatismo y por su exposicin al medio ambiente.Es constante y localizado, a veces se irradia a zonas prximas mediante reflejos transmitidos a fibras nerviosas vecinas. Suele persistir hasta que el lecho de la herida se asla del exterior por la aproximacin de sus bordes o por la costra elaborada por coagulacin y desecacin de la sangre y de los exudados. Si reaparece constituye un sntoma sospechoso de infeccin.

Hemorragia.su origen puede ser : arterial, venoso o capilar

Separacin de los bordes de la herida. Inicialmente se produce una separacin temporal o transitoria que depende fundamentalmente de las caractersticas del agente etiolgico y la forma en que acta.

FISIOPATOLOGA DE LAS HERIDAS.

Fase INFLAMATORIA: Injuria 72 hrs 28 dias1.-Respuestas vasculares y celulares se inician inmediatamente despus de que el tejido es cortado o lesionado. 2.-Vasocontriccin transitoria en sitio de lesin que dura 5-10 minutos y depsito de cogulo de fibrinoplaqueta que ayuda a controlar hemorragia.3.-Dilatacin de vnulas pequeas que permiten la salida de anticuerpos , protenas plasmticas, lquido plasmtico, leucocitos y eritrocitos que ingresan al rea de lesin desencadenando la inflamacin local, con edema, rubor, calor y dolor.La vasodilatacin localizada se debe a la accin directa de la histamina, serotonina y prostaglandinas.

4.-Leucocitos polimrficos ( neutrfilos) y monocitos entran en la herida para participar en la destruccin e ingestin de desechos presentes. 5.-Las clulas basales en los bordes de la herida sufren mitosis; las clulas hijas que se producen, aumentan de tamao, se aplanan y avanzan por la superficie de la herida para aproximar sus bordes

PLAQUETAS : liberan factores de coagulacin y factores de crecimiento( migracin de clulas a la herida )NEUTRFILOS : Fagocitosis y destruccin de microrganismosLiberan enzimas DesbridamientoMONOCITOS : : Clulas fagocticas , migran en respuesta a factores plaquetarios.Al ingerir cuerpos extraos se transforman en macrfagos, que cumplen papel importante en fase proliferativa

Fase PROLIFERATIVA o de granulacin ( regenaracin): 1 semana 4 semana1.-Los fibroblastos se multiplican y migran a lo largo de la cadena de fibrina que sirve de matriz

2.- Hay gemacin endotelial en la vecindad de los vasos sanguneos formando nuevos capilares que penetran y nutren el tejido lesionado. ANGIOCENESIS

3.- La combinacin de la gemacin de capilares y proliferacin de fibroblastos se denomina GRANULACIN4.- La sntesis activa de colgena por los fibroblastos comienza al 5to a7mo da y la herida aumenta su resistencia a la tensin5.- En 3 semanas , la piel recupera 30% de su resistencia a la tensin, el tejido intestinal 65%, y la aponeurosis 20%

El tejido de granulacin tiene un aspecto caracterstico, rojizo y mamelonado y procede de brotes endoteliales de los capilares seccionados y de la proliferacin de los fibroblastos del tejido conjuntivo..

Cuando el hueco est relleno, el tejido de granulacin deja de crecer, la herida se va cubriendo de epidermis, desde las clulas basales epidrmicas de la periferia hacia el centro, terminando en este momento el proceso de cicatrizacin y comenzando el de epitelizacin.

El tejido cicatricial no es una restauracin anatmica perfecta, es ms rgido e inelstico que la piel circundante y carece de fibras elsticas, folculos pilosos, glndulas sebceas y glndulas sudorparas

MACRFAGOS : FagocitosisFactores de crecimiento( atraen fibroblastos, otros estimulan angiognesis)Son la clave para estimular crecimiento y vitalidad del tejido de granulacinFIBROBLASTOS: Sintetizan colgeno, elastina, proteoglicanos. Tienen funcin en la contraccinQUERATINOCITOS : Formadores de colgeno rellenado el defecto, migran hasta hacer contacto con otros.Se endurecen con queratinaRestablecen barrera protectora de epidermis Se forma colgeno tipo III de mala calidad ( epidermis rosada ) en esta fase por lo que se debe cuidar y prevenir

Fase de MADURACIN o remodelacin 3 semana 4 meses 2 aos

La contraccin de la herida comienza entre 14-21 dias despus del dao y puede extenderse hasta 2 aos.A lo largo de estas etapas se reducen las dimensiones y el espesor de la cicatriz.Los fibroblastos comienzan a producir colgeno tipo I que es de buena calidad , da resistencia al tejidoLas colagenasas degradan lentamente el colgeno tipo III, lo destruyenLa intensidad del enrojecimiento disminuye conforme desaparecen los capilares.

La contraccin se debe a la accin de los miofibroblastos, los que facilitan la migracin de los bordes de la herida hacia el centro de la misma.La piel y las fascias de la herida curada presentarn el 70-80% de la fuerza de tensin de la piel normal.El tejido cicatricial posee un nmero ms bajo de melanocitos por lo que la piel es ms plida.

TIPOS DE CICATRIZACIN

Cicatrizacin por primera intencin. Cuando una herida es asptica, incisa, no complicada y la prdida de sustancia permite la unin inmediata de los bordes mediante punto de sutura, se dice que es una cicatrizacin por primera intencin o primaria. El resultado es la curacin con una reparacin anatmica adecuada, con cicatrizacin rpida, slida, ms o menos elstica y estticamente aceptable.

Cicatrizacin por segunda intencin.Cuando existe prdida de sustancia que impide el cierre primario, o la herida est infectada, no se puede suturar.La cicatrizacin se produce a partir de tejido de granulacin procedente del fondo y los bordes de la herida, hasta que rellena el vaco y se cubre de epidermis. Es una cicatrizacin lenta, irregular, ms extensa e inelstica.

Cicatrizacin por tercera intencin.la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos das y despus se sutura o se sutura por primera intencin y posteriormente, por dehiscencia o infeccin hay que esperar a que granule.

Las concentraciones bajas de albminasreducen la capacidad de destruccin bacteriana de los neutrnicos.disminuyen la difusin de O2 Las concentraciones bajas de O2 en los capilares afecta en la proliferacin de tejido sano de granulacinLa carencia de Zinc

la velocidad de epitelizacin y descenso de la fuerza de tensin de la herida y del colgeno.FACTORES QUE MODIFICAN LA CICATRIZACIN : 1.-NUTRICION

HERIDAS DE DIFICIL CICATRIZACION Prolongacin de la fase inflamatoria(por : Niveles bacterianos elevados, biofilms, trauma repetitivo, dificultad de perfusin por isquemia)Aumento de clulas senescentesNeo vascularizacin deficienteSintesis de colgeno deficienteAumento de niveles de metaloproteasas ( familia de enzimas que degradan protenas de matriz extracelular. Son sintetizadas y secretadas por diferentes clulas en respuestas a seales bioqumicas mediadas por citoquinas)

CitoquinasProtenas que regulan la funcin de las clulas que la producen, responsables de la comunicacin intercelularSI AUMENTAN LAS METALOPROTEASAS HAY:

Degradacin de tejidos neoformadosDestruccin de receptores de superficie para factores de crecimientoHeridas crnicas y no cicatrizan

BIOFILMSAgrupacin de bacterias que crecen embebidos en la matriz ex polisacridos, adheridos a superficie inerte o tejido vivo.

500 a 1000 veces ms resistentes a antibiticos que bacterias libresSe protegen de antibiticos, fagocitosis, metaloproteasas.Aceleran proceso de senescencia celularPOR LO TANTO , PERPETUAN FASE INFLAMATORIA

FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACINEdadNutricinFrmacos. Ibuprofeno influye en los fibroblastosRadioterapiaQuimioterapiaTabaquismo: impide la entrada de 02 a los tejidosCondiciones locales de la herida

La disminucin de vitaminas A y C, Hierro y Cobre la sntesis de colgeno una ingesta apropiada de protenas, hidratos de carbono y lpidos.

EDADMAS CORTO EL PROCESOQUE Alteraciones endocrinasOBESIDADDIABETESFrmacos: ACTH y cortisona. Su uso en dosis altas retarda la sntesis proteica y la fibroplastiaDisminuyen los fenmenos inflamatorios locales que intervienen en la cicatrizacinCitotxicos. inhiben la proliferacin de los tejidos de alta capacidad mitsica, como es el tejido de granulacin.

Carbohidratos y grasasEn heridas de mas de 10 cms de extensin , aumenta el consumo de HC y grasas por lo que los diabticos deben estar controlados por posibilidad de hipoglicemias.

PROTEINAS . Menos de 3 o = 3 hay disminucin de la cicatrizacin

Los antiinflamatorios reducen la epitelizacin y la contraccin de la herida adems pueden influir en la proliferacin de los fibroblastos y la sntesis de colgeno.Los esteroides reducen la fuerza de tensin de heridas cerradas y originan la deposicin inadecuada del colgeno. La administracin de vitamina A puede invertir los procesos derivados de la utilizacin de esteroides.

Factores locales.

Aporte sanguneo. > vascularizacin de la zona herida, mejor cicatrizar. La hemostasia exagerada el aporte sanguneo. La hipertensin venosa el edema y dificulta la cicatrizacin. colecciones hemticas, serosas o cuerpos extraos, impiden la coaptacin de los bordes y facilitan la infeccin.

facilita

1.-Infeccin. Disminuye la formacin de colgeno y destruye el tejido de granulacin.Frente a la infeccin , la fase inflamatoria se estanca

2.-Suministro sanguneo: suelto en mano o pie , presin en mueca o tobillo, suelto hacia arriba para aumentar retorno venoso

3.-Humedad

- favorece la migracin celular necesaria para la reparacin de los tejidos-Mejora la migracin de leucocitos- Promueve la angiognesis y la sntesis de tejido conectivo-previene la desecacin de los tejidos- Impide la formacin de costras-Proporciona aislamiento trmico-Aumenta la velocidad de cicatrizacin- Permite retirar apsitos sin daar

4.-Temperatura de los lquidos

Los lquidos deben estar entre 36-37 = temperatura celular.Si estn fros producen vasocontriccin.Entibiar el matraz en microondas no ms de 1 minuto, o bao Maria , o paos tibios.5.-Apsitos. Son costos efectivos los interactivos o mixtos versus los pasivos

5.-Medicamentos

Solo recomendados :

A.- Metrinidazol gel al 0,8% en pie diabtico

B.- Sulfadiazina de Plata ( Platsul A )en quemados

Infeccin. Las heridas infectadas no cicatrizan

Agentes corrosivos. El uso indiscriminado de ciertos antispticos que pueden daar los tejidos, retrasa lgicamente la cicatrizacin.

TRATAMIENTO DE LA HERIDA

Eliminacin del tejido necrtico para favorecer la cicatrizacinPrevencin, eliminacin y control de la infeccinAbsorcin de secreciones o exudadoMantenimiento de un medio hmedo en la heridaProteccin de la herida de daos adicionalesProteccin de la piel circundante de infecciones y traumatismos.

Diagnsticos de Enfermeria

1.-Riesgo de infeccin : R/C alteracin de la circulacin, procedimientos invasivos, traumatismos.Exposicin a patgenos nosocomiales, incisin quirrgica o lceras por presin.

2.- Movilidad fsica alterada. R/C reposo en cama, heridas, lceras por presin.

3.- Dolor Crnico R/C lesin tisular, cambios de apsitos extensos, intervencin quirrgica reciente, lceras vasculares.

4.- Integridad cutnea afectada R/C factores mecnicos, alteracin de la circulacin debido a presin sobre una prominencia sea, inmovilidad, ingesta alimentaria deficiente.5.- Perfusin tisular ineficaz R/C interrupcin de la irrigacin sangunea a la zona que reduce las concentraciones de oxgeno y nutrientes.