10 Manual de consulta rápida en prostodoncia. Irfan Ahmad

Generalidades: restauración de los dientes naturales1

Clasi�cación de cavidades de Black

Preoperatorio

Preparación

Impresión

Fabricación

Postoperatorio

Inlay

Clave: B (bucal), L (lingual), F (facial)

Clase I Clase II Clase III Clas IV Clase V Clase VI

Preoperatorio

Encerado

Preparación

Fabricación

Postoperatorio

CLP

Preoperatorio

Preparación

Protección temporal

Fabricación

Postoperatorio

Coronas

Preoperatorio

Preparación

Impresión

Fabricación

Postoperatorio

Perno-corona

a b

L B/L B/L B/LF/L B/LF F

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Una restauración indirecta requiere la toma de una impresión y la participación de un laboratorio dental para fabricar la prótesis. Por el contrario, una restauración directa se realiza junto al sillón den-tal, generalmente en una sola visita, sin la implicación del laborato-rio dental. Las prótesis dentales pueden ser intra o extracoronales.

Prótesis intracoronales indirectas Las prótesis intracoronales se definen como aquellas rodeadas por una o más superficie(s) del diente natural. Esta categorización se basa en gran medida en la clasificación de cavidades de Black:

• Clase I: lesiones de fosas y fisuras de todos los dientes, predomi-nantemente en premolares y molares;

• Clase II: las lesiones en las superficies proximales de los dientes posteriores, conocidos como MO (mesio-oclusal), DO (disto-oclusal) y MOD (mesial-oclusal-distal);

• Clase III: la lesión en los dientes anteriores, similares a una lesión clase II, la lesión clase III se localiza típicamente en el punto de contacto;

• Clase IV: la lesión clase IV es una lesión clase III que abarca el ángulo incisal de un diente anterior;

• Clase V: ocurre generalmente en los márgenes cervicales con pre-dominio en la cara bucal más que lingual, de cualquier diente;

• Clase VI: no forma parte de la clasificación original de Black, pero se ha aceptado como una lesión adicional que ocurre en las puntas y cúspides de los dientes posteriores, o en los bordes cortantes de los incisivos.

Tres avances han hecho de la clasificación de cavidades de Black inoperante. Primero, la investigación ha aclarado los mecanismos biológicos como la desmineralización/remineralización y el papel del ión fluoruro, de modo que la eliminación de la dentina infectada y afectada ya no es un prerrequisito. Segundo, los nuevos materiales restauradores tales como los adhesivos a base de resina plástica y los materiales de obturación, además de los materiales de obturación terapéuticos que son bacteriostáticos y bactericidas, evitan la elimi-nación de grandes cantidades de sustancia dental. Tercero, las técni-cas mejoradas y sofisticadas tales como los protocolos de adhesión permiten la restauración de lesiones pequeñas, evitando su progre-sión a cavidades más extensas. Todos estos avances permiten una mayor preservación del diente natural, y por consiguiente, la clasi-ficación de Black se utiliza hoy en día como notación más que como base para la restauración de caries. Mientras que, en el pasado, el diseño de la cavidad era geométrico (dictaminado por el material restaurador), actualmente es amorfo (determinado por la extensión de la enfermedad).

Las lesiones pequeñas son restauradas por un abordaje directo, mien-tras que una Clase II o Clase IV más extensa se restaura de manera indirecta con inlays u onlays (extracoronal), cuando un abordaje directo es mecánicamente o estéticamente inferior. Los inlays y onlays se fabrican en un laboratorio dental usando una variedad de materiales que incluyen resinas compuestas, cerámicas y aleaciones de oro para colados.

Prótesis extracoronales indirectas Las prótesis extracoronales se definen como aquellas que rodean una o más superficie(s) del diente natural. Las indicaciones para las restauraciones extracoronales son:

• Restauración de los dientes con compromiso estructural;

• Mejora de la función (por ej., por la alteración de la dimensión vertical de oclusión, DVO);

• Mejora de la estética (por ej., sector anterosuperior y sextante infe-rior);

• Pilares para una prótesis parcial fija (PPF).

Las prótesis extracoronales se clasifican en:

• Inlays y onlays: la diferencia entre un inlay y un onlay radica en el grado de pérdida dental que requiere del reemplazo. En líneas generales, un inlay está «interpuesto», mientras que un onlay incor-pora el recubrimiento cuspídeo y se encuentra «superpuesto» en el diente;

• Carillas de porcelana (CLP): el uso principal de las CLP es para la optimización la estética anterior mediante la alteración de la morfo-logía y el color del diente. Las CLP son las restauraciones extracoro-nales menos invasivas, que abarcan generalmente las superficies bucales de los dientes anteriores. Si el color subyacente del diente es aceptable, solo se requiere la reducción dental mínima (0,3-0,8 mm) para mejorar la forma y el color con una lámina fina de porce-lana fabricado en un laboratorio dental. Las CLP son el tipo de res-tauración prescrita con más frecuencia por razones estrictamente cosméticas. Sin embargo, debe recordarse que la preparación de los dientes sanos vitales para CLP con poca mejora estética es contro-versial, especialmente si se obtienen resultados similares con proto-colos menos invasivos como el blanqueamiento o las obturaciones con resinas compuestas;

• Coronas parciales: las coronas parciales son una extensión de las CLP. Ocupan un punto medio entre la cobertura completa y las CLP mínimamente invasivas. Muchas configuraciones son posibles, por ej., ½, ¾, ⅞, etc. El fundamento para la cobertura parcial es la con-servación de la mayor cantidad de sustancia dental natural posible, y por consiguiente se preserva la integridad pulpar y estructural;

• Coronas completas y prótesis parciales fijas (PPF) o puentes: una corona de cobertura completa de 360° se indica para los dientes severamente destruidos, pilares para PPF, o rara vez para el trata-miento estético electivo. Diversos materiales se utilizan para fabricar las coronas dependiendo del escenario clínico, por ej., metal colado, metal-cerámica, cerámica completa, resina y acrílico. Para los dien-tes vitales, una corona puede soportarse ya sea por la dentina coronal o un muñón reconstruido. Para los dientes tratados endodóntica-mente, un complejo perno-muñón puede ser necesario. Los pernos intrarradiculares están disponibles en muchos materiales, diseños, configuraciones y tamaños. Un muñón puede fabricarse directamente en la boca con amalgama o composite, o indirectamente en un labo-ratorio dental con metales colados o cerámica. El único propósito de un complejo perno-muñón es brindar soporte a la corona extracoro-nal definitiva. Los pernos y muñones no refuerzan ni afianzan los dientes, por el contrario debilita una raíz ya comprometida y la den-tina coronal remanente. Un efecto ferrule es altamente deseable para los muñones (con pernos o sin ellos);

• Prótesis combinada: dependiendo de la magnitud de los requisitos clínicos, cualquier restauración intra y extracoronal puede combi-narse en una sola entidad, por ej., inlay + onlay o CLP + inlay (veneerlay).

Puntos claves • Una restauracióndirecta se realiza juntoal sillóndental,mientrasqueunarestauraciónindirectarequierelaparticipacióndeunlaboratorioden-tal.• LaclasificacióndeBlack,apesardeserinoperante,esútilparadescri-birlalocalizacióndeunalesión.• Las restauraciones intracoronales están rodeadas por la superficie(s)dental(es).• Lasrestauracionesextracoronalesrodeanlasuperficie(s)dental(es).• Losinlayssonejemplosdeprótesisintracoronales.• Losonlays,CLPycoronassonejemplosdeprótesisextracoronales.

Generalidades: restauración de los dientes naturales Capítulo 1

12 Manual de consulta rápida en prostodoncia. Irfan Ahmad

Generalidades: rehabilitación con dientes artificiales2

Prótesis parcial removible: dentomucosoportada PPR

Prótesis parcial �ja, por ej. puente Rochette

PPF

Prótesis parcial �ja (�jo-�jo convencional), con dientes naturales como pilares

PPF

Corona soportadaImplante

Conveniente Económico

• Estética regular• Pérdida ósea �nal en el sitio(s) edéntulo(s) • Posible daño a los dientes de soporte adyacentes • Vergüenza social • Retención y estabilidad pobre a largo plazo • Masticación de�ciente• Sensación del gusto alterada

Ventajas: texto en verde

Desventajas: texto en rojo

Mínimamente invasivo

• Retención pobre • Desalojo frecuente • Pérdida ósea debajo del sitio(s) del póntico(s) • Sensible a la técnica

Protocolos clínicos y de laboratorio establecidos

• Destrucción irreversible de los dientes pilares• Posibles complicaciones endodónticas y/o periodontales de los dientes pilares• Pérdida ósea en el sitio(s) del póntico(s)• Di�culta los procedimientos de higiene oral

• Evita la lesión a los dientes naturales adyacentes • Evita la pérdida ósea en el sitio(s) edéntulo(s)• Restaura la salud, función y estética • Éxito previsible a largo plazo

• Protrusión• Es necesario un cirujano capacitado para la colocación del dispositivo implantario• Implica procedimientos quirúrgicos en hueso y tejido blando • Alto costo

Prótesis total exclusivamente mucosoportada

PTR

Conveniente Económico

• Estética regular • Pérdida ósea �nal y atro�a del reborde • Cambios en el per�l facial • Vergüenza social • Retención y estabilidad pobre a largo plazo • Masticación de�ciente • Sensación del gusto alterada

Sobredentadura mucosoportada combinada con implantes y/o raíces

PTR

• Mejor retención y estabilidad • Masticación mejorada • Evita la pérdida ósea en el sitio(s) correspondiente a los implantes y raíces preservadas• Mantenimiento del per�l facial • Opción futura para PPF implantosoportada

• Estética regular • Es necesario un cirujano capacitado y experimentado para la colocación del dispositivo implantario• Implica procedimientos quirúrgicos en el hueso y tejido blando • Alto costo• Sensación del gusto alterada

Parcialmente edéntulo

Edéntulo total

REHABILITACIÓN BUCAL

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La restauración de los dientes ausentes se realiza con prótesis remo-vibles o fijas. La distinción entre los dos radica en que las prótesis removibles son soportadas por tejido blando y dientes y/o implantes, mientras que las prótesis fijas son soportadas exclusivamente por dientes y/o implantes. Antes de decidir el reemplazo de los dientes ausentes, debe considerarse el concepto del arco acortado.

Prótesis totales removibles (PTR) La rehabilitación de los pacientes edéntulos se realiza con prótesis totales/totales, soportadas completamente por los rebordes alveola-res, o con sobredentaduras soportadas mediante implantes coloca-dos estratégicamente y/o raíces de los dientes naturales conservadas para la estabilidad adicional.

Prótesis parciales removibles (PPR) Una PPR depende del soporte provisto por los tejidos blandos y dientes naturales adyacentes o implantes. Estas prótesis pueden fabricarse totalmente de resina acrílica, o en combinación con estruc-turas metálicas coladas. Los ganchos, descansos y ataches de preci-sión se incorporan con frecuencia en el diseño protésico para la retención y estabilidad adicional. Una variación de las PPR es la sobredentadura, soportada por raíces dentales o miniimplantes.

Prótesis parciales fijas (PPF) Antes de los implantes dentales, las prótesis parciales fijas eran las prótesis más modernas para el reemplazo de los dientes ausentes, pero implican la preparación general de los dientes pilares de soporte. Las PPF más conservadoras, con mínima o ninguna prepa-ración, incluyen el Maryland, Rochette o los puentes reforzados con fibras. Mientras que las ventajas de la preparación mínima son evi-dentes, estos tipos de puentes son menos retentivos, y requieren de la recementación frecuente y se utilizan a menudo como prótesis transitorios, por ej., durante la fase de cicatrización subsiguiente al injerto óseo o la colocación del implante. Otros usos incluyen la ferulización de los dientes comprometidos periodontalmente que presentan movilidad, o como restauración provisional en espera de una restauración más permanente.

Las PPF convencionales requieren la preparación de los dientes pila-res para dar soporte a la prótesis definitiva con la incorporación de póntico(s) para la sustitución del diente o dientes ausentes. Nume-rosas configuraciones de PPF son posibles, por ej., fijo-fijo, cantilé-ver, telescópica, con ataches de precisión o sin ellos para el alivio de la tensión en los tramos largos. La PPF tiene una subestructura de metal colada, que posteriormente es revestida con porcelana. Las PPF totalmente cerámicas más recientes utilizan estructuras de cerámica densa, por ej., de circonio o alúmina, para soportar el revestimiento de porcelana. Aunque las PPF convencionales que emplean dientes naturales como pilares son desfavorables, aún tie-nen un lugar en la prostodoncia donde la anatomía local contrain-dica la cirugía o la colocación de implantes. Además de los dientes naturales, los implantes también pueden actuar como pilares para las PPF.

Implantes dentales Los implantes dentales son formas radiculares de titanio colocados en el hueso alveolar. Subsiguiente a la osteointegración, los implan-tes se restauran protésicamente con una variedad de prótesis artifi-ciales que incluyen PTR, PPR y PPF. Los implantes son extremadamente versátiles y se utilizan para el reemplazo de un diente ausente, o como pilares de PPF para la sustitución de varias unidades ausentes. Además, los implantes ofrecen muchas ventajas en comparación con las prótesis convencionales que incluyen:

• Mejor estabilidad para las PTR y PPR implantosoportadas;

• Evita la agresión mecánica, periodontal y endodóntica de los dien-tes de soporte asociados con la PPR (por ej., por los ganchos o des-cansos oclusales);

• Rehabilitación oclusal de las áreas edéntulas;

• Fuerza de masticación mayor en comparación con las prótesis exclusivamente mucosoportadas, que se traduce en mejora de la fun-ción masticatoria y permite en consecuencia la elección de una mayor variedad de alimentos;

• Evita la preparación de los dientes naturales contiguos a los espa-cios ausentes, por ej., para la PPF convencional, reduciendo las posi-bilidades de complicaciones endodónticas y periodontales;

• Previene la pérdida ósea adicional (debido al estímulo del hueso por los implantes en las áreas edéntulas);

• Inmunidad a la caries secundaria de los pilares de dientes natu-rales usados para la PPF convencional.

Aunque los implantes ofrecen numerosas ventajas en comparación con las modalidades de tratamiento convencionales, la planificación detallada, la preparación clínica, la experiencia y la ejecución meti-culosa son obligatorias para evitar complicaciones y fracasos. Antes de decidir si el paciente es un candidato idóneo para implantes den-tales, una evaluación MAP (médico, anatomía, pronóstico) inicial es necesario:

• Consideraciones médicas: edad, raza, género, sistema inmunoló-gico comprometido, diabetes, osteoporosis, terapia con bisfosfonatos, radioterapia, estrés psicológico, embarazo;

• Anatomía: volumen de tejido blando, biotipo dental, calidad y cantidad de hueso, estética (sitio: regiones anteriores o posteriores de la boca), vascularidad reducida causada por traumas quirúrgicos previos (por ej., apicectomías), proximidad a las estructuras vitales (nervios, vasos sanguíneos, senos), espacio interoclusal, hábitos parafuncionales (por ej., bruxismo);

• Pronóstico: no solamente para un implante, sino también para las opciones de tratamiento convencionales dependiendo de la situación clínica prevalente, por ej.:

¿Cuál es el índice de supervivencia de un diente con periodontitis después de la cirugía periodontal?

¿Cuál es el éxito del retratamiento endodóntico?

¿Cuál es la longevidad de un diente con apicectomía restaurado con corona y perno?

La evaluación del riesgo es esencial antes de decidir por las opcio-nes de tratamiento convencionales, o considerar los implantes desde el principio. Las implicaciones económicas del tratamiento conven-cional versus la terapia implantológica también son dignos de con-sideración. Si el pronóstico para el tratamiento convencional es pobre, es inútil malgastar tiempo y dinero que podría ser destinado más óptimamente para un tratamiento con mayor previsibilidad a largo plazo.

Puntos claves • Los dientes ausentes pueden reemplazarse mediante prótesis fijas oremovibles.• Lasprótesisremoviblesexclusivamentemucosoportadas,porej.,PTRoPPR,soneconómicasytienenprotocolosestablecidos,perosonunasolu-ciónintermediaparalarehabilitaciónbucalalargoplazo.• LaPPFconvencionalesaltamentedesfavorable,peroevitalanecesidaddelosprocedimientosquirúrgicosenelhuesoytejidoblando.• Lasunidades implantosoportadassimplesomúltiplesson lamodalidadmásavanzadadetratamientoparalarehabilitaciónbucal,perorequierendeespecialistascapacitadosyexperimentadosparalaobtenciónderesul-tadosóptimos.

Generalidades: rehabilitación con dientes artificiales Capítulo 2