“Caso de Familia

Rosales Vega”

InternaMacarena González Pérez

Licenciada en Enfermería

Coordinador (a) Internado

Mauricio Burgos Maldonado

Docente área Comunitaria.

Enfermera/o guíaE.U Teresa Machmar Yendel

25 de Abril de 2014

I. Introducción

Cuando se habla de enfermería comunitaria se habla de un área de la

enfermería que abarca a las persona de una manera biopsicosocial, el cual consta

de un proceso continuo con el equipo de salud en donde este debe tener la

capacidad de resolutividad ya sea tanto en el paciente como abarca de igual forma

a la familia.

La visita domiciliaria nos permite conocer en profundidad el funcionamiento

y condiciones de cada familia, pudiendo así intervenir directamente en ella

conocer, valorar, observar y evaluar la funcionalidad del grupo familiar

pesquisando de manera efectiva eventos propios del ciclo vital que puedan causar

desequilibrios económicos personales sentimentales etc.

En el presente Caso de Familia daremos a conocer el Estudio de Familia

realizado a Jose Rosales Vega por la interna de Enfermería de la Universidad

Arturo Prat y que contempla principalmente realizar un plan de intervenciones para

dicho paciente en conjunto del equipo de salud del CESFAM Lebu Norte.

II. Identificación del Caso Índice:

Nombre: J.R.V

Edad: 51 años

Etapa de la Vida: Adulto

Rut: 9.364.270-8

Sexo: Masculino

Nivel de Dependencia/Independencia: Independiente

Estado civil: Soltero

Dirección: Avenida costanera s/n°

Nº de Ficha: 93642708

Previsión: FONASA A

Fecha de Ingreso al Programa TBC: 12 Diciembre 2013- Lota

(Abandono) - 13 Marzo 2013- Lebu

Centro de Salud de Referencia: CESFAM Lebu Norte.

Sector: Verde

Antecedentes Mórbidos:

Crónicos: Tuberculosis

Agudo: Tuberculosis activa.

Diagnóstico: Tuberculosis Pleural, Koch +.

III. Motivo de estudio :

Paciente de 51 años de edad con antecedentes de tuberculosis diagnosticada el 12 diciembre 2013 donde inicia tratamiento de TBC en CESFAM de Lota, el cual luego de un tiempo deja de hacer debido a que realizaba trabajos fuera de la ciudad, finalmente decide trasladarse a vivir a Lebu donde reingresa al tratamiento de TBC.

Ampliación del motivo de estudio:

Paciente J.R.V de 51 años de edad con antecedentes de abandono de

tratamiento de tuberculosis con antecedentes quirúrgicos de un tobillo derecho y

tiroidectomía, actualmente con diagnostico medico de tuberculosis pleural, con un

reingreso al tratamiento en el CESFAM de Lebu norte el día 13 de marzo 2014.

La decisión de realizar este estudio fue un consenso con la enfermera guía, por la

incertidumbre del caso, debido a que dicho paciente es una persona el cual no tiene

un paradero exacto, actualmente arrienda una habitación en una casa, tiene escasa

red de apoyo y por poseer un mantenimiento inefectivo de la salud, teniendo cero

responsabilidad y conciencia social con respecto a ella.

Se concluye realizar el caso asimismo ya que el paciente estuvo

hospitalizado para una mayor adherencia al tratamiento en el hospital de Lebu,

donde avisan que se habría escapado del servicio de medicina, ocurriendo así un

tratamiento inoportuno de su patología, el mismo día de aviso del escape del

paciente se decide salir en busca de él en los lugares que mas concurría,

encontrando así dicho paradero y entregando el tratamiento correspondiente al

día.

El primer contacto con él fue al momento de realizar la entrega de su

tratamiento en las dependencias del CESFAM Lebu norte, en donde se da la

posibilidad de identificar el caso índice, recopilar los datos y educar con respecto

a su enfermedad, además de preguntar por sus redes sociales y la situación

psicológica actual.

Tipo Familia:

o Ciclo vital familiar: Etapa Post parental- Adulto

o Tipo de familia según estructura: Familia Unipersonal.o Tipo de familia según situación legal: Soltero

VISITA DOMICILIARIA:

Objetivo general

Elaborar un plan de intervención de enfermería según el modelo

biopsicosocial en conjunto con el equipo de salud, logrando cubrir las

necesidades integrales del caso índice, además de determinar los factores

que influyen en el proceso salud-enfermedad.

Objetivos específicos.

Realizar primer contacto y entrevista para programar plan a seguir. Identificar factores de riesgo y factores protectores que influyan en el

estado de salud del paciente. Estimar etapa del ciclo vital, estructura familiar del caso Índice. Reconocer redes de apoyo con la que cuenta el caso índice mediante

ecomapa. Valorar el estado general del caso índice. Observar condiciones de la habitación y saneamiento básico. Realizar plan consensuado junto al equipo multidiplicinario de salud para

resolver las demandas pesquisadas por el paciente

Planificación de la visita domiciliaria

Nº de visita Fecha Duración Motivo de la visita

1 17 Abril 20 minutos Entregar tratamiento

de TBC, primer

contacto con el

paciente.

2 21 abril 30 minutos Entrega de tratamiento

de TBC, recopilación

de información.

3 22 abril 15 minutos Entrega de tratamiento

de TBC, recopilación

de información.

IV. Descripción de los integrantes de la familia

J. R.V :

Caso Índice, adulto de 51 años, sexo masculino, pensionado por invalidez, antecedentes mórbidos de tiroidectomía y antecedentes quirúrgicos en 1983 de un tobillo derecho actualmente con diagnostico medico de tuberculosis pleural, es el hijo numero dos del matrimonio Rosales Vega, nacido en el año 1962.

Paciente toda su vida ha sido un hombre independiente, nunca ha establecido ningún tipo de relación sentimental con alguna persona, desde pequeño refiere trabajar para tener lo suyo.

En diciembre del año 2013 paciente asiste al servicio de urgencias en Lota por un dolor de espalda, en donde realizan radiografía de tórax y diagnostican un derrame pleural, a la vez realizan baciloscopia y diagnostican TBC pleural, dejan hospitalizado y luego el solicita el alta debido a que no sabe lo que tiene y refiere de que tan solo le daban un medicamento e aislaban, en ese mismo mes ingresa a programa de TBC en CESFAM de lota, en donde paciente se encuentra poco cooperador se debe presionar para que acepte realizar dicho tratamiento.

3 Enero 2014, paciente comienza a fallar en la toma de tratamiento primario, asiste intermitentemente al CESFAM de Lota, hasta que finalmente el día 20 enero paciente no asiste más a toma de tratamiento.

28 enero el CESFAM de Lota realiza visita de rescate no dando con su paradero.

27 febrero 2014, paciente se acerca a CESFAM Lota para avisar de que se trasladar a vivir a Lebu.

6 Marzo 2014 CESFAM Lota se contacta con señora Teresa Machmar encargada del programa de TBC en CESFAM Lebu para reingreso al programa de TBC del paciente, finalmente el dia 13 de marzo se realiza el reingreso iniciando con la fase primaria de tratamiento, 50 dosis.

Actualmente se encuentra en Tratamiento primario de TBC.

Tratamiento actual:

Isoniazida: 300mg

Rifampicina: 600mg

Pirazinamida: 1500mg

Etambutol: 800mg

LINEA DE VIDA CASO ÍNDICE

J.R.V

Nacimiento caso índice J.R.V1962

1977Separación de sus padres

1977

Ida de la casa de sus padres, en busca de trabajo.

Accidente laboral en Tocopilla, trabajando en CIBUCAR, intervención quirúrgica en tobillo pierna derecha.

Fallecimiento de su padre.

1983

2003

2003

Deja de trabajar debido a que el refiere de que no se la puede por el dolor de su pie .derecho.

2013Diciembre de este año se diagnostica TBC pleural y se hace ingreso al programa de TBC en CESFAM lota.

2014

Reingreso al programa de TBC en CESFAM Lebu.

Abandono de tratamiento de TBC

V. Genograma Estructural y Funcional Familia Rosales - Vega

65 75

52

21 19 18

51-TBC Pleural

-TAB

Interna de Enfermería Macarena González Pérez

Universidad Arturo Prat

14 Abril, 2014.

Jorge Rosales Vega

José Rosales L.Ester Vega S.

RicardoMiguelJoseNo videnteNo vidente

Encargado/a: Interna de Enfermería Macarena González Pérez

Fecha: 14 de Abril 2014

M. Rosales Vega

Análisis del Genograma Estructural y Funcional.

Al analizar el genograma nos damos cuenta de que el caso índice posee una buena relación con sus sobrinos de 18, 19 y 21 años, sin embargo con su única hermana tiene una relación de quiebre emocional.

Se puede observar que ambos padres fallecieron, y dos de sus tres sobrinos son no videntes, además de que la relación de sus sobrinos con su hermana es de distancia.

El caso índice tiene antecedentes de alcoholismo, y tabaco, además de tener tuberculosis.

VI. ECOMPA Familia Rosales - Vega

51

Hospital Lebu

Floreria Lebu.

Amigos Indigentes.

Encargado/a: Interna de Enfermería Macarena González Pérez

Fecha: 14 de Abril 2014

Análisis de ECOMAPA

Al realizar un análisis del ECOMAPA nos damos cuenta de que posee una escasa red de apoyo el caso índice, si bien cuenta con una red de apoyo directa que son sus amigos, cabe destacar de que ellos son indigentes y se encuentran en una situación similar a de él por lo tanto no es una significativa red de apoyo.

Una red de apoyo significativa en este momento es el CESFAM Lebu norte, el cual entrega tratamiento para su tuberculosis, además de generar una serie de intervenciones con el equipo multidisciplinario de este, así como también lo es la dueña de la florería de Lebu.

Matriz de riesgo familiar: No es posible aplicar.

Apgar familiar: No es posible aplicar, debido a que se realiza con la finalidad de ver la funcionalidad familiar, en este caso es una familia unipersonal.

Score de abandono de tratamiento de TBC

SCORE RIESGO DE ABANDONO

ALCOHOLISMO 10 PUNTOS

SIN PREVISIÓN 15 PUNTOS

VIVE SOLO 20 PUNTOS

DROGADICCION 25 PUNTOS

ABANDONOS ANTERIORES 35 PUNTOS

Análisis de score de abandono de tratamiento:

Al realizar dicho Score de riesgo su puntaje es de 105 puntos lo cual nos indica que es de un alto riesgo de abandono al tratamiento de tuberculosis, cuenta con todos los factores que están dentro del ítems, además ya de poseer un abandono en el tratamiento anterior en CESFAM Lota.

Alto riesgo: 45 y más puntos.

Mediano riesgo: 25 a 44 puntos.

Bajo riesgo: Menos de 25 puntos.

Test de dependencia a la Nicotina de Fagerstrom

1 ¿Cuantos cigarrillos fuma al día? 10 o menos 11 a 2021 a 3031 o mas

0123

2 ¿Cuánto tiempo pasa desde que se levanta hasta que fuma su primer cigarro?

Menos de 15 min.16- 30 min.31 -60 min.>60 min.

3210

3 ¿Fuma más en las mañanas? SiNo

10

4 ¿Tiene dificultades para fumar en los lugares donde está prohibido?

Si No

10

5 ¿A qué cigarrillo le costaría más renunciar?

El primero del díaCualquier otro

10

6 ¿Fuma aunque este enfermo y tenga que pasar la mayor parte del tiempo en cama?

Si No

10

Análisis de test de Fagestrom:

Al realizar un análisis de este test nos damos cuenta de que el grado de adicción a la nicotina del caso índice es de una dependencia muy baja, por lo tanto existe la oportunidad de que el deje de fumar sin producir mayor problema en su quehacer diario.

0-2 Dependencia muy baja3-4 Dependencia Baja5 Dependencia Moderada6-7 Dependencia Alta8-10

Dependencia muy Alta

Participación social y redes.

El paciente presenta una escasa relación social ya que por su condición de

inestabilidad en los diferentes lugares le es casi imposible generar mayor vinculo

social con las personas, sin embargo por el momento una de su fuerte red de

apoyo es el CESFAM Lebu norte, en donde recibe su tratamiento de TBC, y una

serie de intervenciones por el equipo multidisciplinario, asi como también lo es la

dueña de la florería de Lebu, la cual le brinda apoyo emocional, además de trabajo

esporádico cuando lo necesita.

Roles, liderazgo y comunicación familiar.

Roles y liderazgo: No es posible evaluar debido a que es familia unipersonal.

Comunicación familiar: No posee comunicación con familia materna ni paterna,

además de tener una relación de quiebre con su hermana .

VII. CONDICIONES DE LA HABITACIÓN

Tipo de estructura de la habitación: habitación fabricada de madera y zinc,

cuenta con un colchón el cual pone en el suelo para dormir, una ventana

hacia el exterior.

Saneamiento: No cuenta con agua potable, luz eléctrica, no posee baño.

Propietario/arrendador/allegados de la vivienda: arrienda habitación.

Ubicación: Avenida Costanera S/N°

Elementos de ayuda: No posee elementos de ayuda como estufa, lavadora

etc.

Personas que habitan la habitación: dos adultos.

Dimensiones de la vivienda: 4 x 4 metros.

Higiene de la vivienda: mala higiene.

Zona de residencia: se observa gran cantidad de perros vagos, moscas,

basura, mala iluminación para las viviendas del sector, además se

encuentra ubicada a la orilla del rio Lebu.

Acceso: cuenta con el acceso de una sola calle.

Eliminación de basura: No se identifica.

VIII. INGRESOS ECONOMICOS

El ingreso del caso índice es de $74.000, el cual recibe por una pensión de

invalidez hace mas menos unos seis meses, el refiere de que es un ingreso

insuficiente ya que no recibe ayuda económica de ninguna otra fuente y le es

insuficiente para costear los requerimientos básicos que el necesita.

IX. FACTORES DE RIESGOS Y PROTECTORES

Factores de riesgo:

FACTOR DESCRIPCION

PERSONALES Patología de base del paciente. Desconocimiento de su patología. Posible pérdida de continuidad del tratamiento. FONASA A Alcoholismo Tabaquismo Deambulación asistida con un bastón.

FAMILIARES No tener contacto con su familia. Familia Unipersonal.

SOCIALES Inestabilidad del caso índice Poca participación social. Falta de recursos económicos Perros vagos, falta de iluminación, no poseer un hogar

definitivo.

Factores protectores:

FACTOR DESCRIPCION

PERSONALES Tratamiento de su patología.

FAMILIARES No se presentan.

SOCIAL Pensión de invalides Intervenciones por parte del equipo multidisciplinario del

CESFAM Lebu norte.

X. PLAN DE GESTIÓN DEL CUIDADO SEGÚN NANCY ROPER

Modelo: Nancy Roper.

Etapa de la vida: Adulto

Grado de dependencia/independencia: Independiente

Individualidad al vivir: Ente individual vive solo.

Necesidades vitales afectadas:1. MES2. Movilidad3. Higiene y vestido

Planificación

Factores asociados:

MES

Físicos/ Biológicos: paciente con antecedentes de tuberculosis pleural activa,

con antecedentes de abandono de tratamiento en una ocasión anterior,

desconocimiento de patología, falta de conciencia social, no posee un lugar

definido de vivienda, vive arrendando actualmente una pieza

Psicológicos: falta de conciencia social con respecto a su patología.

Ambientales: Falta de un hogar definido.

Político económico: Paciente FONASA A, recibe una pensión de invalidez el cual

refiere no le es suficiente para cubrir sus necesidades básicas.

Movimiento

Físicos/ Biológicos: paciente con antecedentes de un accidente laboral hace

mas menos treinta años, refiere de que un fierro atravesó tobillo derecho en donde

fue intervenido quirúrgicamente y su herida nunca sano por completo, por lo tanto

desde hace un par de años ocupa un bastón el cual lo ayuda a movilizarse refiere

dolor en ciertos días, el cual no le permite realizar sus quehaceres diarios.

Psicológicos: frustración por no poder realizar sus quehaceres diarios.

Ambientales: Falta de un mejor dispositivo para su movilización.

Político económico: Paciente FONASA A, recibe una pensión de invalidez el cual

refiere no le es suficiente para cubrir sus necesidades básicas.

Higiene y vestido

Físicos/ Biológicos: Higiene deficiente, ropa sucia.

Psicológicos: falta de interés personal en realizar dicha higiene.

Ambientales: Falta de un lugar físico para realizar una higiene adecuada.

Político económico: Paciente FONASA A, recibe una pensión de invalidez el cual

refiere no le es suficiente para cubrir sus necesidades básicas.

Diagnósticos:

MES

- Mantenimiento inefectivo de la salud relacionado con ausencia de conocimiento

y conciencia social en cuanto a patología de base manifestado por falta de

interés en toma de medicamentos.

OBJETIVO: Paciente lograra tener un mantenimiento efectivo de su salud, evidenciado por toma responsable de sus medicamentos, conocimiento de su patología y una mayor conciencia social, en un periodo de dos semanas con ayuda del equipo de salud.

- Alto riesgo de Incumplimiento del tratamiento relacionado con un incumplimiento anterior de tratamiento en CESFAM Lota, manifestado por falta de conocimiento de su enfermedad y conciencia social.

OBJETIVO: Paciente disminuirá alto riesgo de Incumplimiento del tratamiento, evidenciado por un mayor conocimiento de su enfermedad y conciencia social en un periodo de una semana con ayuda del equipo de salud.

MOVIMIENTO

- Deterioro de la deambulación relacionado con disminución de la fuerza en

extremidades inferior derecha manifestado por resistencia, dificultad,

molestias, debilidad al movimiento y uso de bastón.

OBJETIVO: Paciente disminuirá deterioro de la deambulación manteniendo

movilidad en extremidad derecha según tolerancia evidenciado por una

disminución en la dificultad, resistencia y debilidad en la marcha en un periodo de

tres meses con ayuda del equipo de salud.

HIGIENE Y VESTIDO

Déficit de higiene personal relacionado con autocuidado ineficiente

manifestado por higiene inadecuada.

OBJETIVO: Paciente no presentara un déficit de higiene personal

manifestado por una higiene adecuada en un plazo de una semana con

ayuda del equipo de salud.

INTERVENCIONES

Asistenciales

Establecer una relación terapéutica con el paciente.

Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras.

Determinar las limitaciones físicas del paciente.

Crear un ambiente que facilite la confianza.

Realizar visita domiciliaria integral y seguimiento en relación a los

eventos que han acontecido con el paciente.

Escuchar con atención.

Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del paciente.

Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el

movimiento articular pasivo / activo.

Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las

limitaciones.

Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante un

movimiento / actividad.

Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.

Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro

Fomentar las actividades sociales y comunitarias

Fomentar la toma de decisiones responsables acerca de la elección del

propio estilo de vida.

Disminuir el aislamiento social siempre que sea posible.

Incentivar adherencia de caso índice a algún tipo de trabajo estable.

Área Administrativa:

Derivación a kinesiólogo para que vea qué y cuánta actividad se

necesita para reconstruir la resistencia física.

Derivar a Nutricionista para que controle la ingesta nutricional para

asegurar recursos energéticos adecuados.

Gestionar presencia de redes de apoyo.

Gestionar futuras visitas domiciliares con el fin de evaluar condiciones

actuales de salud.

Coordinar visita de asistente social.

Coordinar ayuda social con la municipalidad de Lebu.

Gestionar vehículo del CESFAM cuando paciente no asista a tomar sus

medicamentos.

Derivar a psicóloga para apoyo psicológico con respecto a su

enfermedad.

Gestionar ayuda continua en conjunto con el asistente social del

CESFAM de la municipalidad de Lebu.

Gestionar útiles de aseo, cama y vestir con municipalidad de Lebu.

Gestionar canasta familiar con municipalidad de Lebu

Gestionar un mejor lugar de vivienda para el paciente en conjunto con

municipalidad de Lebu

Registro de actividades en ficha clínica y estadísticas diarias.

Área Educacional:

Reforzar el conocimiento sobre el tratamiento farmacológico.

Educar sobre la importancia de acudir a tomar sus medicamentos

diariamente.

Educación con respecto a patología, creando conciencia social a la vez.

Educación de la adherencia al tratamiento

Educar y discutir con el paciente el impacto que tiene el consumo de

alcohol en el estado médico o la salud general.

Informar sobre los mecanismos de apoyo sociales existentes.

Educar sobre las condición social que se encuentra viviendo

Educar en cuanto a higiene y vestido

Área Investigativas:

Investigar incidencia de patología en la región.

Investigar adherencia al tratamiento de los pacientes con dicha

patología en la región.

Responsables de las intervenciones: Medico

Asistente social

Enfermera

Psicóloga

Paramédicos

Internos de enfermería

Evaluaciones en curso:

 MES

- Paciente lograra tener un mantenimiento efectivo de su salud, evidenciado por toma responsable de sus medicamentos, conocimiento de su patología de base y una mayor conciencia social, en un periodo de dos semanas con ayuda del equipo de salud.

- Paciente disminuirá alto riesgo de Incumplimiento del tratamiento, evidenciado por un mayor conocimiento de su enfermedad y conciencia social en un periodo de una semana con ayuda del equipo de salud.

MOVIMIENTO

- Paciente disminuirá deterioro de la deambulación manteniendo movilidad

en extremidad derecha según tolerancia evidenciado por una disminución

en la dificultad, resistencia y debilidad en la marcha en un periodo de tres

meses con ayuda del equipo de salud.

HIGIENE Y VESTIDO

- Paciente no presentara un déficit de higiene personal manifestado por una

higiene adecuada en un plazo de una semana con ayuda del equipo de

salud.

Conclusión:

En el presente estudio de familia se muestra la realidad de un chileno el cual

posee una escasa red de apoyo tan solo por una discriminación social y falta de

conocimiento sobre el tema de su patología, además de observar el estigma que

posee la sociedad al ver este tipo de ciudadanos, si bien es una enfermedad la

cual posee un tratamiento es difícil de cualquier manera educar a la población y

cambiar su mentalidad.

Así como también cabe destacar la falta de conocimiento que él posee sobre su

misma patología, como también la falta de interés de su parte por recibir el

tratamiento pertinente, es por lo mismo que se desea realizar dicho estudio,

debido a que se debe velar tanto por la integridad de él como la de la comunidad

en general.

Es un caso el cual debe tener un seguimiento por un largo periodo de

tiempo, debido a que el tratamiento de su enfermedad es así, además estamos

hablando de un ciudadano el cual está recién en la etapa primaria de su

tratamiento.