1 EDITORIAL - Sociedad Española de Reumatología · gar a falsas creencias que llegan a desplazar...

Entrevista Dra. Patricia Carreira DelgadoUna experta en enfermedadesreumáticas “raras”

Actualidad SER La reumatologia española, de nuevopresente en FisaludLa SER informó y ofreció pruebasdiagnósticas a los ciudadanos

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2005

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■Abbott ■Bayer ■Gebro■Ibáñez&Plaza ■Lacer ■Pfizer

■Schering Plough ■Wyeth■Zambón

Editor: Dr. Fco. Javier Ballina García

Consejo Asesor: Dr. Jordi Carbonell Abelló, Dr. EliseoPascual Gómez, Dr. Fco. Javier PaulinoTevar, Dr. Pere Benito Ruiz, Dr. JesúsTornero Molina.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 [email protected]@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Sal-vador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:IMGRAF S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

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www.ser.es

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Sociedad Española de Reumatología

La ignorancia crea mitos. Y si éstos en algunas ocasiones puedenser fuente de consuelo e inspiración, con más frecuencia dan lu-gar a falsas creencias que llegan a desplazar al argumento cientí-fico con riesgo evidente para el espíritu y para el

cuerpo. Los mitos, los tópicos, las verdades a medias ylos absurdos han invadido tradicionalmente el terrenode la medicina y la parcela de la reumatología ha sidoseguramente una de las más contaminadas.

A la luz de la medicina basada en la evidencia, el Dr.Javier Ballina, en nombre de la SER, ha estructurado undecálogo de los mitos más usuales en torno a las enfer-medades reumáticas y les ha dado adecuada y concisaréplica para conocimiento e información del paciente.Aunque, sin duda estas aclaraciones serán de utilidad asi-mismo para muchos profesionales de atención primaria,responsables del primer escalón del diagnóstico y el tra-tamiento.

Si hubiese que condensar en dos asertos lasreflexiones que suscita este decálogo,nos inclinarí-amos por recordar, en primer lugar, la necesidadimperiosa de un diagnóstico suficientemente tem-prano para detectar el mal emergente, y la actualdisponibilidad de fármacos capaces de atajarlo deraíz. Todo ello apoyado en las herramientas de for-mación e información que la Sociedad Españolade Reumatología pone hoy a disposición de losprofesionales sanitarios, gracias en muchas ocasio-nes a la colaboración que le presta la industria far-macéutica con iniciativas de muy diversas índolepero siempre de indiscutible utilidad.

La reciente Encuesta de Salud Pública realizada por el Ayuntamientode Madrid ha venido a subrayar algo que ya era conocido por las estadís-ticas globales referidas al Estado en su conjunto: artrosis, artritis y otrosreumatismos, con un 17,8 por ciento del total, se sitúan a la cabeza de losprincipales problemas de salud de los adultos madrileños, por delante deafecciones tan comunes como hipertensión, colesterol, alergias o depre-sión.

Esta realidad da todavía más sentido a la campaña informativa 2005-2006 de la SER “La artritis no espera”, destinada a mentalizar a la socie-dad, tanto pacientes como médicos, sobre la necesidad del diagnósticoprecoz. Porque sólo una buena y reiterada información será capaz dedesterrar la rémora atávica de los mitos que sigue frenando el progreso dela salud en el ámbito de nuestra sociedad.

Dos herramientasdecisivas frente

a ellos:diagnóstico

precoz yfármacos cada

vez más eficaces

La reumatologíaes una de lasparcelas más

contaminadas dela medicina porlos tópicos y los

absurdos

Contra el lastre de los mitosuna buena información

2 Sumario / Los Reumatismos / NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2005 / Nº 14 / AÑO 3

Entrevista Dra. Patricia Carreira DelgadoUna experta en enfermedadesreumáticas “raras”

Actualidad SER La reumatologia española, de nuevopresente en FisaludLa SER informó y ofreció pruebasdiagnósticas a los ciudadanos

8Documentos SER Mitos y realidades delas enfermedades reumáticas Por el Dr.Javier Ballina Vicepresidente de la SER

15Manuales SER La SER y el InstitutoZambon presentan la primera guíapensada para el paciente con artrosis

16Programas SER En marcha el programaEPICA en los hospitales de día deReumatología Educar al paciente

17Encuesta Salud pública en MadridArtrosis, artritis y otros reumatismos, a lacabeza de los problemas de salud

20Reportaje Fenómeno de Raynaud delblanco al rojo Por el Dr. José Román IvorraJefe de Reumatología, H. U. Dr. Peset, Valencia

27Bibliografía ComentadaArtritis reumatoide, artrosis, medicamentos,vasculitis...

34Los pacientes preguntan¿Provocan vértigo las cervicales? ¿Qué decidosobre el consentimiento informado?...

40Noticias El tratamiento con anti-TNFs noaumenta el riesgo de cáncer en AR · Los AINEdisminuyen el riesgo de cáncer de boca...

44Humanidades A propósito de laEnfermedad de Still Una tesis doctoralsobre reumatismos infantiles de 1891

47Recursos de reumatología en InternetReum@tismos: Áreas Temáticas:Dolor Musculoesquelético · Medicinenet.com

1Editorial Contra el lastre de los mitosuna buena información La ignoranciacrea mitos. Y si éstos en algunas ocasiones...

3Entrevista Dr. Patricia CarreiraDelgado Servicio de Reumatología delHospital 12 de Octubre, Madrid

7Actualidad SER La Reumatologíaespañola de nuevo presente enFisalud La SER informó y ofreció pruebas

diagnósticas a los ciudadanos

Nuestra PortadaEnfermedades reumáticas menosfrecuentes ocupan lugar protago-nista en este número de “Los Reu-matismos”. Un documentado y bienexpuesto trabajo del Dr. José RománIvorra nos aproxima al fenómeno deRaynaud, que también es mencio-nado en su entrevista, junto a otraspatologías “raras”, por la Dra. Patri-cia Carreira Delgado, experta enestas enfermedades de menor epi-demiología pero merecedoras de lamejor atención como cualquieraotra. El balance de la presencia dela SER en Fisalud es tema asimismoescogido para la portada de estenúmero que cierra el año 2005, conlos mejores deseos, sobre todo desalud, para nuestros lectores.

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3Entrevista / Dra. Patricia Carreira DelgadoLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2005

LA DRA. Patricia Carreira Delgado ha orientado su labor clínica muy especialmente hacia las enfermedades sistémicas, como laesclerodermia, Raynaud, o el lupus. Lleva 25 años con pacientes afectados de estasenfermedades poco frecuentes, lo que la ha convertido en una de las mayores especialistasde Europa. Adjunta del Servicio de Reumatología del Hospital 12 de Octubre de Madrid,combina la investigación con la asistencia.

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DR. PATRICIA CARREIRA DELGADOSERVICIO DE REUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL 12 DE OCTUBRE, MADRID

Una experta en enfermedades reumáticas “raras”

4Entrevista / Dra. Patricia Carreira Delgado

LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2005

Los enfermos del síndrome tóxico, por lo general, han tendido a unamejoría espontánea, pero todavía queda un grupo importante que tiene

hipertensión pulmonar”

Veo todo tipo de pacien-tes reumáticos, no solosistémicos; veo osteo-porosis, artrosis, artri-tis... Lo que ocurre es

que después de tantos años metoman como referencia por la can-tidad de casos atendidos de estasenfermedades consideradas raras.En la actualidad, y gracias a las nue-vas tecnologías, se compartemucho más la información médicaentre los especialistas, lo que siem-pre se traduce en un beneficio parael paciente.”

La doctora Patricia Carreira nacióen Madrid, estudió en el HospitalPuerta de Hierro e hizo la residenciaen el 12 de Octubre. Fue secretariade la Sociedad Española de Reuma-tología cuando ejercía la presiden-cia el Dr. Jordi Carbonell.

Como muchos otros especialis-tas, estuvo dos años en el paro, hastaque salieron las plazas y accedió auna de ellas en el 12 de Octubre. Erael año 81, cuando la sociedad espa-ñola estaba conmocionada con elasunto del síndrome tóxico por elaceite de colza. “Vimos toda la faseaguda y luego la crónica de la enfer-medad. Como en esta fase crónicaempezaron a tener síntomas pareci-dos a la esclerodermia, con manifes-taciones articulares, neuromuscula-res, etc, se creó un grupo de exper-tos. De este hospital salió la publica-ción más importante del síndrometóxico. Vinieron expertos mundialesen esclerodermia y por razones queya no recuerdo, siendo residente, yteniendo como jefe a Juan GómezReino, estuve en esa reunión. Allí sehablaba de la esclerodermia, unaenfermedad por entonces muy des-conocida para mí”

-¿Se llegaron a conocer las cau-sas del síndrome tóxico?

-No se ha llegado a identificarexactamente la sustancia tóxica queprovocó el síndrome. Hay una seriede datos epidemiológicos que apun-

tan a las anilinas, pero no se sabeexactamente cuál, y sobre los meca-nismos que llevaron al desarrollo dela enfermedad tampoco se conocedemasiado. Se sabe que había unalesión en el endotelio y que ello pro-vocó una serie de alteraciones enmuchos órganos, en el hígado, lapiel, el sistema nervioso central, losmúsculos, las articulaciones... Eraun síndrome con varios cuadros clí-nicos definidos, pero la fase crónicaafectó a muchos más órganos, losenfermos tenían una mezcla de dis-tintos síndromes. Hubo una mani-pulación en el aceite, para darlesabor se le añadieron una serie desustancias; se desnaturalizaba, sevolvía a naturalizar, y parece ser queese proceso se hacía de forma habi-tual y hacía durante años, pero enalguna partida se pasaron de un sitioo de otro que no se conoce...

Hay unidades de seguimientopara estos pacientes o las ha habidohasta hace poco. Por lo general, hantendido a una mejoría espontánea,

pero todavía queda un grupo impor-tante que tiene hipertensión pulmo-nar. En este hospital hay una Uni-dad de Hipertensión Pulmonar y, almenos un 10% de los pacientespuede ser del síndrome tóxico.

BECA EN ESTADOS UNIDOS

Después vino una beca de año ymedio en Estados Unidos, en laUniversidad de Carolina del Sur.“Estuve haciendo investigaciónbásica sobre el aceite de colza, yfue allí donde me “aficioné” a laesclerodermia, con uno de losmayores expertos, Carwile Leroy,que falleció hace unos años.”

De vuelta al 12 de Octubre,comenzó a ver más pacientes conenfermedades sistémicas, “coninflamación y dolores articularesdifusos, lupus, Raynaud, esclero-dermia... Creo que hay muchoscasos de fenómeno Raynaud, entreun 5 y un 10% de las mujeres jóve-nes lo padece desde la adolescen-cia a la treintena. Y es muy frecuen-

“No se ha llegado a saber exactamente lasustancia tóxica que provocó el síndrome”

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5Entrevista / Dra. Patricia Carreira DelgadoLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2005

te en chicas jóvenes con anorexia,en concreto la acrocianosis, la sen-sación de frialdad constante, consudoración. Raynaud se define porcuadros de vasoespasmos, es decir,las arterias se contraen y deja de lle-gar la sangre a los dedos, por lo quese quedan blancos, morados. Esuna obstrucción por un espasmo.Por lo general, este cuadro de acro-cianosis en chicas con anorexia nosuele estar asociado a ninguna otraenfermedad”.

200 PACIENTES CON

ESCLERODERMIA

El Hospital 12 de Octubre deMadrid lleva uno de los grupos másnumerosos de pacientes con escle-rodermia, “unos 200, que sonmuchos para una enfermedad tanrara, menos de un caso por cadamillón de habitantes”.

La esclerodermia es una enfer-medad sistémica que produceesclerosis (fibrosis) en los tejidos.“Cuando esta fibrosis se produce,no hay vuelta atrás, es una lesiónpermanente. Es una enfermedadque no tiene curación, como lamayoría de las enfermedades reu-máticas, pero se pueden tratar lossíntomas. Cuanto antes se traten lossíntomas, antes podemos comen-zar a evitar en lo posible esa fibro-sis, porque si la enfermedad llega altejido pulmonar o cardíaco, puedehaber complicaciones graves.Muchas veces, por falta de conoci-miento de la enfermedad, personalsanitario y pacientes no llegamos atiempo. Sí podemos detectarla cadavez de forma más precoz, gracias ala presencia de anticuerpos antinu-cleares, que es una característicacomún de estas enfermedades. Encuanto al tratamiento, ahora seacaba de publicar el trabajo de unequipo americano que demuestrala eficacia del tratamiento conciclofosfamida. Es un hito, no habíaocurrido hasta ahora.”

AUNAR ESFUERZOS

La Dra. Carreira pertenece desdehace tres años al grupo europeo deesclerodermia EUSTAR, Eular Scle-roderma Trials and Research. Es ungrupo de reumatólogos europeosespecialmente dedicados a laesclerodermia. Fue creado por eldoctor Marco Martucci, de la Uni-versidad de Florencia, al que cono-ció en la Universidad de Carolinadel sur. Ha ido agrupando a exper-tos de toda Europa y está protocoli-zado el tratamiento de la esclero-dermia.

Es una de las actividades con lasque más ilusionada está en estosmomentos. “Se ha creado una basede datos de pacientes europeos conesta enfermedad. Sólo en dos añostenemos casi 4.000. Es un ejemplode colaboración magnífico. Hayuna serie de proyectos de investiga-ción tanto a nivel básico, como clí-nico, por ejemplo, de validación decriterios de actividad y de gravedadde la enfermedad, que necesitan dela cooperación de mucha gente,porque nadie va a tener suficientesenfermos como para hacerlo por sucuenta.”

“Se ha creado un ambiente decooperación muy bueno y estoymuy ilusionada con todos los traba-jos que salen de ahí. Hay variosproyectos de investigación clínicaen los que estoy metida y hay otrosde investigación básica que ya esta-mos formando en el campo de labiología molecular.”

En general, señala la doctoraPatricia Carreira, las enfermedadessistémicas son “el ojito derecho”,no sólo la esclerodermia, “tambiénlas miopatías inflamatorias, el sín-drome de Sjögren. Tenemos tam-bién una amplia experiencia conpacientes de lupus; de vasculitis,menos, porque hay muy pocoscasos en nuestro país...”-¿Cómo es, en su experiencia, larelación médico-paciente?

-Tenemos una sanidad muyaccesible y todo el mundo quiereestar lo mejor posible, por esocada vez acuden más a los servi-cios sanitarios con problemasmenos serios. La población estámás mentalizada respecto a lasventajas de la prevención, y lospacientes reumáticos no iban a sermenos. Nuestros pacientes tienenuna gran confianza en nosotros,actuamos en muchos casos comosu médico de cabecera, como elmédico principal, sobre todo conlos pacientes crónicos, que son lamayoría. Ante una gripe o un res-friado, antes de ponerse una vacu-na o tomarse un medicamento quele ha mandado el médico de pri-maria, nos llama para asegurarsede que lo puede hacer, de que noes incompatible con su enferme-dad o con el tratamiento que lleva.En general, tenemos una relaciónmuy personal con ellos.

Cuando esta entrevista ya hayasalido, la Dra. Carreira acabará dellegar de Florencia, de un congresomédico, y volverá a enfrentarse alas insufribles obras del hospital,como la mayoría de los casi 7.000trabajadores del 12 de Octubre.Viajar es una de sus pasiones, perolos grandes viajes, la selva en Tan-zania, Australia, donde tiene ami-gos, “pero no podrá ser hasta den-tro de unos años; sí haremos antesalguna escapada con mis hijos aParís”.

Además de viajera es una granlectora, de todos los géneros, desdeHarry Potter, “lo leo en inglés, y meparece una historia, a lo largo detodos los libros, muy consistente”, alos ensayos: “Ahora estoy leyendo“Ensayo sobre la lucidez” de Sara-mago y acabo de terminar la bio-grafía de Lauren Bacall.” Y es de lasque van al cine. “Me gusta muchoel cine francés, y de los nuestros elde Amenábar, que me parece fan-tástico, y Almodóvar.”

Se ha creado un grupo europeo, EUSTAR, con un registro de casi 4.000 pacientes de esclerodermia

UUna vez más la Socie-dad Española deReumatología haestado presente enla Feria Internacio-nal de la Salud

(IFEMA-Madrid, 1-4 de diciembre2005) con el mismo espíritu que rigiósu presencia en la pasada edición:informar a través de expertos a cual-quier ciudadano, paciente reumáticoo no, acerca de cuestiones o dudasrespecto a las enfermedades reumáti-cas; y al mismo tiempo ofrecer “insitu” pruebas diagnósticas. El balancede las pruebas realizadas y de lasconsultas satisfechas habla con elo-cuencia de la actividad realizada porla SER en Fisalud a beneficio de lacomunidad:� Capilaroscopias: 400�Densitometrías: 800� Ecografías: 600� Informadores: 700En el capítulo de la información seinscriben en lugar destacado laponencia del Dr. Eliseo Pascual sobre“La gota, una historia interesante” y laconferencia que bajo el título “Mitos yrealidades de las enfermedades reu-máticas” pronunciaron los Dres. JesúsTornero y Javier Ballina (presidente yvicepresidente, respectivamente, dela SER) en sendos días de la muestra.

Este año Fisalud ha coincidido conel pleno desarrollo de la campaña dela SER “La artritis no espera”, que tienecomo objetivo prioritario mentalizar ala población acerca de la necesidaddel diagnóstico precoz de la artritisreumatoide, con vistas a atajar la pato-logía en lo posible y reducir su impac-to con un manejo adecuado, sobre la

base del arsenal de fármacos actual-mente disponibles, que han demos-trado eficacia y seguridad.

Como lemas de la campaña, laSER ha escogido dos expresivas lla-madas de atención: “En los próximosaños más de medio millón de perso-nas padecerán artritis reumatoide” ,“El diagnóstico y el tratamiento pre-coz de esta enfermedad son esencia-les para mantener la calidad de vida”.

Esta nueva presencia de la Reuma-tología española con “puertas abier-tas” a la ciudadanía ha coincidido asi-

mismo con la difusión de la Encuestade Salud Pública realizada a 8.500ciudadanos en el primer semestre de2005 por el Ayuntamiento de Madrid(Madrid Salud). Se trata del sondeomás completo de los llevados a cabohasta ahora sobre hábitos saludablesen ciudades españolas y entre losdatos de sus conclusiones figuran quela artrosis (17,8%), la hipertensión(17,3%), el colesterol (13,8%) y lasalergias (12,3%) son, por este orden,los principales problemas de salud delos adultos madrileños.

7Actualidad SER / FisaludLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2005

La SER informó y ofreció pruebas diagnósticas a los ciudadanos

La Reumatología españolade nuevo presente en Fisalud

8Documentos SER / Mitos


LLas enfermedades reumá-ticas no son algo moder-no. Son tan viejas comola humanidad. El hombresiempre ha padecido deellas. Se puede ver artro-

sis y gota en esqueletos que tienenmiles de años de antigüedad. Qui-zás, la única excepción es la artritisreumatoide, que pudo haber llega-do al mundo occidental tras la con-quista de América.

Hemos escogido el siguientedecálogo de mitos erróneos, ine-xactos o ciertos sólo a medias, y lesdamos réplica a la luz de la medici-na basada en la evidencia.

1)El reuma es una enferme-dad. No solamente el reuma

NO es una enfermedad, sino que elreuma no existe. Lo que existen sonlas enfermedades reumáticas. Nose debe aceptar el diagnóstico dereuma. Un paciente tendrá artritis,artrosis o cualquiera de las enfer-medades reumáticas, pero noreuma. Insistimos: el reuma noexiste. Existen más de 100 enferme-dades reumáticas distintas y son laprimera causa de dolor e incapaci-dad en el el mundo occidental.

2)El reumatismo es pocomás que “un dolor de

huesos” ( es decir, un pequeñoinconveniente )

Algo así como cuando tenemos

un resfriado, muy molesto perobanal... No. La realidad es muy dis-tinta. Ciertamente, algunos proce-sos reumáticos son leves y curansolos o con una terapéutica simple.Sin embargo, otros muchos puedenser procesos serios que amenazanno sólo el estilo de vida del pacien-te, sino también en algunos casos,la propia vida.

La artrosis de manos, columna orodillas, la osteoporosis, las dife-rentes formas de artritis, el dolorlumbar crónico, e incluso, la fibro-mialgia, son enfermedades en lasque el dolor o la inflamación cau-san una marcada pérdida de la cali-dad de vida y son la primera causade incapacidad en todos los paísesoccidentales. Además generangrandes gastos económicos, queson de tres tipos: directos (visitas almédico, gastos de farmacia, gastosen radiografías...), indirectos (si unapersona no puede trabajar por suenfermedad, la sociedad le da unapensión de incapacidad) e intangi-bles (por ejemplo, contratar a uncuidador o arreglar la casa para quepueda circular una silla de rue-das...u otros muchos ejemplos).

3)No sabemos nada de lasenfermedades reumáticas.

Esta aseveración es sencillamentefalsa. Simples ejemplos de lo que laReumatología conoce de estasenfermedades son que la osteopo-

rosis es una enfermedad en que lapérdida de estrógenos de la mujerhace que unas células del hueso,llamadas osteoclastos, se pongan atrabajar en exceso y dejen al huesodébil y con tendencia a romperse yproducir fracturas. En la artritis sonunas células de la sangre, los linfo-citos, los que hacen que se produz-can una serie de sustancias queinflaman nuestras articulaciones.En la artrosis, en muchas ocasiones,es la obesidad mediante la sobre-carga que produce la que hace queel cartílago articular se degenere.

La reumatología emplea losmétodos más modernos en el diag-nóstico de las enfermedades. Laecografía, la tomografía axial o laresonancia nuclear magnética quenos permiten ver en el interior delas articulaciones, la densitometríaque mide la cantidad de calcio delos huesos...y otras muchas.

4)Nada puede hacerse porlos enfermos reumáticos. Es

cierto, que muchas enfermedadesreumáticas no curan, pero esto esalgo que ocurre con la mayor partede las enfermedades actuales en lospaíses desarrollados. ¿Se cura ladiabetes? ¿o la hipertensión arte-rial? Todos sabemos que no. Engeneral, las enfermedades delmundo actual se diagnostican y setratan, con lo que se pueden con-trolar y evitar que progresen, pero

DR. JAVIER BALLINAVICEPRESIDENTE DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA (SER)

Mitos y realidadesde las enfermedades reumáticas

9Documentos SER / MitosLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2005

no se pueden curar. Lo mismo suce-de con los reumatismos. Sin embar-go, algunas enfermedades reumáti-cas sí se pueden curar, especial-mente todas las infecciones queasientan en los huesos y en las arti-culaciones.

5)Las enfermedades reumá-ticas son “cosa de viejos”.

Este comentario también es falso.Las enfermedades reumáticas pue-den afectar a cualquier edad, inclu-so a niños. Enfermedades tan seve-ras como la artritis reumatoide o ellupus eritematoso implican a gentejoven y pueden suponer severaslimitaciones en una época de lavida en que estas personas se estánformando o están desarrollandouna vida llena de responsabilida-des.

6)La causa del reumatismoestá en el clima. No es así.

Las enfermedades reumáticas seven en todas partes del mundo y entodos los climas, y éste no influyemás que discretamente en la apre-ciación de los síntomas.

7)La causa del reumatismoestá en la dieta. En algunas

otras enfermedades reumáticas ladieta puede ser importante sin lle-gar tampoco al extremo de poder

curarla. Así, en la osteoporosis esimportante recibir una cantidaddiaria de calcio, el cual se encuen-tra preferentemente en la leche ysus derivados. En la gota hay querestringir las purinas, sustanciasque se encuentran en las carnesgrasas y en la carne de caza y en losmariscos. En la artrosis, y en gene-ral en cualquier persona, es impor-tante normalizar el peso corporal,ya que la obesidad está relacionadacon la aparición de la enfermedaden manos, caderas y rodillas.

8)Mi padres sufrían de reu-matismo, o sea que yo

estoy condenado a padecerlo.La herencia juega un papel impor-tante en la aparición de muchasenfermedades, y también en algu-nos tipos de enfermedades reumáti-cas, pero no es el único factordesencadenante. Como ya hemosvenido comentando, otros factores,tales como el estilo de vida y losacontecimientos que se sucedendurante la vida, también puedendeterminar el desarrollo o no delreumatismo.

9)Si eres reumático, tienesque acostumbrarte al

dolor. El dolor es una especie de sis-tema de alarma que nos dice que“algo no va bien”. El dolor crónicoque motivan las enfermedades reu-

máticas puede estar causado porvarios factores: inflamación, lesiónde las estructuras articulares, fatigao cansancio, y depresión o estrés.Cada tipo de dolor es diferente, ysobre todo, responde a diferentestratamientos. Por ello, el reumató-logo siempre tiene recursos paracontrolar el dolor de los pacientesreumáticos, y hacer que no interfie-ra con su calidad de vida: medica-ción, masajes, relajación, ejercicioadecuado… En ningún caso hayque rendirse ante el dolor y pensarque hay que soportarlo como sea,porque no puede hacerse nada.

10)Los medicamentos parael reumatismo son más

peligrosos que la enfermedadTodos los medicamentos, no

sólo los antirreumáticos, puedentener efectos secundarios: losantiinflamatorios pueden producirlesiones en el estómago, los corti-coides pueden descalcificar loshuesos... . No obstante, cuando unmedicamento se autoriza para serprescrito por los médicos, tienemuchos estudios y ensayos clínicosque nos dicen, no sólo que es efi-caz, sino sobre todo que es seguropara ser empleado en pacientes.Para evitar riesgos, no se automedi-que. Consulte siempre con sumédico o reumatólogo.

Enfermedades tanseveras como laartritis reumatoide oel lupus eritematosoimplican a gentejoven y puedensuponer severaslimitaciones

15Manuales SER / Guía ArtrosisLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2005

LLa Sociedad Española deReumatología y el Insti-tuto de Zambon deLucha contra el Dolorhan creado el manual“Artrosis: Guía de la

enfermedad para el paciente”,para que las personas con estaenfermedad se vean afectadas lomenos posible por la enfermedady para que logren conseguir unacalidad de vida lo mejor posible apartir de conocer su enfermedad ycómo aliviar sus efectos.

Dirigida sobre todo a pacientesy familiares, responde, en un len-guaje claro y sencillo, a las nume-rosas dudas de los pacientes conartrosis, la enfermedad reumáticamás frecuente y que representa lasegunda causa de incapacidadpermanente en nuestro país, traslas enfermedades cardiovascula-res, con casi siete millones deespañoles afectados.

Aparece sobre todo a partir delos 65 años y es más frecuente en

mujeres. Los síntomas de dolorintermitente van asociados a unaatrofia músculo-esquelética queafecta a la calidad de vida delpaciente y reduce su actividadlaboral.

Puede aparecer en cualquierarticulación, pero es más frecuen-te en los dedos de las manos, la

rodilla y la cadera. Los principalesenemigos de esta enfermedad,según señaló el doctor Javier Balli-na, vicepresidente de la SER, en lapresentación de la Guía, son laobesidad y ciertas actividadesdonde se sobrecargan las articula-ciones.

La guía, que ha sido elaboradapor especialistas de reconocidoprestigio, como los doctores, JesúsTornero, presidente de la SER;

Javier Ballina, Javier Paulino, Fran-cisco Blanco-García, SantiagoMuñoz, Enrique Batlle-Gualda,Pere Benito-Ruiz, Gabriel Herre-ro-Beaumont, Emilio Martín Molay la doctora Ingrid Möller, abordalos síntomas de la artrosis, dóndepuede aparecer, cómo se puedediagnosticar y cuál es su pronósti-

co. También se incluye cómopuede mejorar la enfermedad yevitar que progrese, posibilidadesde tratamiento con medicamentosy alternativas a éstos y cuándo serecomienda operar al paciente.

El manual también dedica unapartado especial a las recomen-daciones que hace la SociedadEuropea de Reumatología acercadel mejor tratamiento para laartrosis de rodilla.

La SER y el Instituto Zambonpresentan la primera guía pensada

para el paciente con artrosis

En lenguaje claro y sencillo quiere aclararlas dudas de los pacientes y mejorar su

calidad de vida

EExpertos de la SociedadEspañola de Reumatolo-gía, con la colaboraciónde Schering Plough, hanpuesto en marcha el pro-grama EPICA, acrónimo

de “Programa Educacional dirigidoa Pacientes Inflamatorios CrónicosAuto-inmunes”. Se trata de educarinformando, a través de una revistaque con lenguaje divulgativo expli-que al paciente todo lo que con-cierne a su enfermedad,en este caso la artritisreumatoide, mientrasrecibe su medicación enel hospital de día.

Como explican losresponsables de la inicia-tiva, en las consultasmédicas actuales el con-tacto entre médico ypaciente no es, con fre-cuencia, todo lo profun-do que sería deseable. Alos enfermos lo que lespreocupa por encimade todo es cómo inte-grar el control de suartritis en su vida diaria,para vivir lo mejor posi-ble. Pero es frecuenteque no reciban la infor-mación que esperan onecesitan, y no suelenparticipar en la tomade decisiones sobre suproceso. Una formade solucionar esteproblema es propor-

cionar al individuo enfermo la capa-cidad y habilidades para adaptarse asu enfermedad, lo que se conocecomo “educación sanitaria”. Laeducación sanitaria ha demostradoque produce una serie de beneficioscomo incrementar la protección delas articulaciones, mejorar el dolor,la depresión, la incapacidad y elcumplimiento del tratamiento y dis-minuir el número de consultasmédicas.

Este es el objetivo que se planteaEPICA, que estará presente en el hos-pital de día, a disposición del pacien-te, al ritmo del tratamiento pautadopara la administración de infliximab.

El número 0 de la revista EPICA,con el que se pone en marcha elprograma, presenta los siguientescontenidos: � Artritis reumatoide: tres vecesmás frecuente en la mujer.� Artritis psoriásica: más dolor al

levantarse.� Espondilitis anquilosante:dolor en reposo.� Testimonio de Caridad(una paciente describe suexperiencia con la Enfer-medad de Still).� Hospitales de Día deReumatología (pasado,presente y proyectos delhospital de día del H.G.U.de Alicante).� Psicología: la actitudante la enfermedad,clave en su desarrollo.� Rehabilitación en lasartritis.� I de Octubre, DíaMundial de la Artritis.� Preguntas de lospacientes: dieta, psico-logía, vida sexual,embarazo, deporte.� Sala de espera: bal-nearios, curiosidades,entretenimientos.� Cuestionario parapacientes.

16Programas SER / Épica


Se trata de educar al paciente, mediante una revistadivulgativa, mientras recibe su tratamiento en el hospital de día

En marcha el programa EPICAen los hospitales de día de Reumatología

17Encuesta / Salud Pública en MadridLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2005

AArtrosis, artritis y otrosreumatismos figurana la cabeza de losprincipales proble-mas de salud de losadultos madrileños,

según los datos de la Encuesta deSalud Pública elaborada por el Áreade Seguridad del Ayuntamiento deMadrid, y que fue presentadarecientemente por el concejal res-ponsable, Pedro Calvo.

La encuesta es considerada lamás precisa y amplia de las realiza-das hasta ahora en una ciudadespañola e incluye 8.504 entrevis-tas realizadas a domicilio en el pri-mer semestre de este año.

El 76,5% de la población de laciudad de Madrid, es decir, tres decada cuatro personas, percibe susalud como ‘excelente’, ‘muybuena’ o ‘buena’, mientras que el23,5% cree que es ‘regular’ o‘mala’. La percepción del estado desalud arroja datos más negativos enel caso de las mujeres.

TRASTORNOS CRÓNICOS

Entre los datos facilitados por Calvofiguran los trastornos crónicos quepadece la población de Madrid:artrosis, artritis y reumatismos(17,8%); hipertensión (17,3%);colesterol (13,8%) y alergias(12,3%) son, por este orden, losprincipales problemas de salud delos adultos madrileños. La depre-sión o la ansiedad supone el quintotrastorno crónico en importancia yafecta a un 9,2% de la población dela ciudad. Además, el 19% de losadultos opina que padece altera-ciones de salud mental.

El perfil que refleja la Encuestade Salud Pública sobre los mayoresde 65 años es el siguiente: el 62%son mujeres; el 17,6% vive solo; el49,8% percibe su estado de saludcomo bueno, frente a un 12% quelo considera malo; el 91,7% de lasmujeres entrevistadas sufre algunaenfermedad crónica, frente al84,1% de los hombres, y la hiper-tensión es el primer problema cró-

nico (49,4%), seguido de la artrosisy otros problemas reumáticos(45%).

El 14,1%, lo que equivale a83.000 personas, presenta depen-dencia para las actividades básicasde la vida diaria. La proporciónaumenta con la edad, de manera

que más de la mitad de los mayoresde 85 años, más mujeres que hom-bres, son dependientes.

HÁBITOS DE VIDA

El 43,8% de los madrileños consu-me pescado tres o más veces porsemana; el consumo de fruta frescaa diario es del 71,5% y el 85,4%consume lácteos cada día.

En cuanto a la actividad físi-ca, los índices revelan que el35,1% de la población madrileñade 16 y más años es sedentaria, norealiza ninguna actividad física,cifra que asciende al 39,5% en elcaso de las mujeres. El 45% de losmayores de 65 tampoco practicaejercicio (el porcentaje es del51,8% entre las féminas). Respec-to a los niños, el 39,4% no hacedeporte nunca o menos de unavez al mes.

Artrosis, artritis y otrosreumatismos, a la cabezade los problemas de saludde los adultos madrileños

El 35,1% de lapoblación madrileñamayor de 16 añosno realiza ningunaactividad física,

cifra que asciendeal 39,5% en el

caso de las mujeres

20Reportaje / Fenómeno de Raynaud


DDescrito por primeravez por MauriceRaynaud en 1862,clínicamente semanifiesta por lasecuencia de pali-

dez, cianosis y eritema. Estos cam-bios de coloración se observan fun-damentalmente en los dedos de lasmanos aunque también puedenverse en punta de nariz y punta dela lengua (partes consideradascomo acras, las zonas más expues-tas a los cambios de temperaturaambiente). Es habitual que ademásde este cambio de coloración de losdedos los pacientes describan sen-sación de entumecimiento de losdedos, hormigueo y dolor local enel momento de aparición del fenó-meno de Raynaud (FR).

La palidez inicial es debida alvasoespasmo arterial, la cianosis sedebe a la desoxigenación de la san-gre y el eritema aparece como conse-cuencia de una hiperemia reactiva.

El origen de esta anomalía vas-cular no está totalmente aclarado,aunque el frío parece ser un desen-cadenante, tanto in vivo como invitro, del aumento en sangre perifé-rica de factor VIII von Willebrand en

pacientes con esclerosis sistémica,junto a otros productos de dañoendotelial. Al mismo tiempo se libe-ran vasoconstrictores como trombo-xano y endotelina. Esta última esademás un estímulo profibrótico delfactor beta de crecimiento (TGFbeta). Así pues, ocurre una suma deeventos trombóticos e inflamatoriosincluyendo la acción del TGF beta,productos de oxidación y agrega-ción plaquetaria que producen laoclusión vascular. La célula endote-lial con todo ello no es capaz de res-ponder con normalidad a estímulosvasodilatadores como son la pros-taciclina y el óxido nítrico.

TRASTORNO VASCULAR

MUY FRECUENTE

El fenómeno de Raynaud es un tras-torno vascular muy frecuente en lapoblación general, su prevalenciaen nuestro medio oscila entre el2.8% y el 3.4% (varones y mujeresrespectivamente). Puede aparecerde forma aislada (FR primario) ocomo un síntoma más de una enfer-medad sistémica; en este caso deci-mos que el FR es secundario.

Diversos grupos de enfermeda-des pueden presentar este fenóme-

DR. JOSÉ ROMÁN IVORRAJEFE DE SECCIÓN DE REUMATOLOGÍA,HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET, VALENCIA

Fenómeno de Raynauddel blanco al rojo

21Reportaje / Fenómeno de RaynaudLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2005

no, como son las enfermedadesautoinmunitarias, enfermedadescon origen ambiental, enfermeda-des de los grandes vasos, procesosintravasculares, asociado a drogas yasociado a neoplasias (tabla 1).Aunque todas las enfermedadesautoinmunitarias pueden presentarFR, la enfermedad que suelecomenzar y cursar con mayor fre-cuencia es la esclerodermia, la cualse asocia a manifestaciones másgraves dejando secuelas permanen-tes. Dentro de las enfermedades deltejido conectivo que pueden pre-

sentar FR destacan las de la tabla 2.Hay que señalar que de las tres

fases (blanca, azul y roja) no siem-pre se observan todas ni de formasecuencial; debido a ello, existeunanimidad en que sólo seríaimprescindible la presencia de lafase asfíctica (en que no llega lasangre por espasmo de los vasosarteriales y por tanto se manifiestacomo color blanco “exangüe” )para establecer el diagnóstico.

Cuando asocia fase cianótica deforma prominente, existe alta pro-babilidad de estar ante un FR aso-ciado a enfermedad del tejidoconectivo.

UN DIAGNÓSTICO CLÍNICO

El diagnóstico del FR es fundamen-talmente clínico. Son de ayuda lapresentación al paciente de fotogra-fías de FR para que pueda identifi-carse, ya que el uso de tests de pro-vocación con frío no suelen repro-ducir el FR.

Se han reconocido factores que

predicen el desarrollo de una enfer-medad autoinmunitaria en pacien-tes con FR:�Anticuerpos Antinucleares positivos� Capilaroscopia patológica (pre-sencia de megaasas y de áreas avas-culares) (figura 1 y 2)

La persistencia del FR de formaaislada durante más de 2 años seconsidera un factor de buen pro-nóstico. De ahí que es básica laconcienciación de los médicos de

Arriba, a a izquierda: capilaroscopia normal. Las otras dos imágenes corresponden a unacapilaroscopia con megaasas

Mantener caliente la piel es medidafundamental para prevenir el inicio del FR,y evitar el tabaco por el efectovasoconstrictor que ejerce sobre los vasoses muy importante en estos pacientes

22Reportaje / Fenómeno de Raynaud


atención primaria para que detec-ten y deriven a los Servicios de Reu-matología a estos pacientes para serestudiados y en su caso controladosde forma adecuada.

La mayoría de los FR suelentener un desenlace benigno peroexisten formas de FR primario ysobre todo de FR secundario en queestos episodios pueden prolongarsey acompañarse de lesiones isqué-micas permanentes, como úlcerasdistales a nivel de pulpejos de losdedos fundamentalmente, y osteo-lisis (pérdida de hueso por falta deaporte sanguíneo).

PREVENCIÓN BÁSICA: MANTENER

CALIENTE LA PIEL

El tratamiento del FR debe ajustarsea cada paciente y será más o menosagresivo en función de la intensi-dad del mismo y de la presencia ono de complicaciones. En generaloscila desde el uso de medios deprotección física contra el frío hastael uso de medidas quirúrgicas,pasando por el uso de fármacos sis-témicos de efecto vasodilatador.

Existen diferentes estrategiaspara prevenir y tratar el FR. Loscasos leves no requieren tratamien-to a excepción de las medidas deprevención. El mantener caliente lapiel es medida fundamental paraprevenir el inicio del FR. El aireacondicionado y la exposición a larefrigeración pueden desencade-narlo. En invierno, el uso de pren-das de abrigo guantes y sombreroes esencial. Evitar el tabaco por elefecto vasoconstrictor que ejercesobre los vasos es muy importanteen estos pacientes. El ejercicio físi-co resulta provechoso para mante-ner caliente y flexible la piel. Enaquellos pacientes en los que el FRse desencadene por ansiedad esrecomendable técnicas de relaja-ción. Las cremas hidratantes ypomadas antibióticas ayudan amantener una piel más flexible asícomo evitar el que mínimas infec-ciones superficiales se conviertanen profundas. Los narcóticos y losbetabloqueantes no selectivos pue-den agravar el FR ( tabla 3).

Las formas de FR primario sue-

len ser muy leves y es habitual unbuen control con medidas de pro-tección física y aplicación de vaso-dilatadores locales como es el nico-tinato de metilo al 2% en forma decremas o emulsiones.

El uso de terapia sistémica sueleiniciarse ante casos resistentes a tra-tamientos locales básicos. En gene-ral vamos a utilizar fármacos vaso-dilatadores que actúan en diferen-tes puntos de la homeostasis dellecho vascular. De ahí que diferen-tes familias de fármacos soncomúnmente usados. De elloscabría destacar:� Calcioantagonistas. Son los másempleados al inicio del tratamiento.Concretamente el nifedipino a diver-sas dosis es el de elección. No obs-tante un metaanálisis reciente poneen evidencia que la mejoría conse-guida suele ser moderada en lamayoría de los casos. Además nodebemos olvidar que el FR en laesclerodermia va acompañado deotras manifestaciones en otros apa-ratos y sistemas y que pueden empe-orar con el uso de algunos calcioan-

La palidez inicial es debida al vasoespasmo arterial, la cianosis se debe a la desoxigenación de la sangre y el eritema aparece

como consecuencia de una hiperemia reactiva

23Reportaje / Fenómeno de RaynaudLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2005

tagonistas; por ejemplo, el verapa-milo es inotropo negativo, el nifedi-pino taquicardiza y empeora la dis-fagia y el diltiazem bradicardiza.� Inhibidores de la enzima conver-siva de la angiotensina: como sonel captopril y el enalapril, los cualesademás mejoran en pacientes conesclerodermia la perfusión renal ydisminuyen la resistencia vascularpulmonar.� Inhibidores de la angiotensina II.Se han documentado algunos casosde mejoría del FR con losartán.� Inhibidores de la fosfodiesterasaV, como el sildenafilo, el cualmejora el FR además de ser unbuen fármaco para disminuir la pre-sión arterial pulmonar.� Prostanoides. La prostaciclina esun metabolito del ácido araquidó-nico, sintetizado por el endotelio ycon importantes propiedades vaso-dilatadoras y antiagregantes. Se hanpodido obtener prostaglandinassemisintéticas derivadas de la pros-taciclina como son el epoprostenol,treprostrinil, iloprost, beraprost ycicaprost. Los dos primeros son deuso exclusivo para el tratamiento dela hipertensión arterial pulmonar;

para ello es necesario usar bombasde perfusión endovenosa o subcu-tánea, respectivamente. Para el tra-tamiento del FR son destacables lostrabajos con iloprost endovenosomediante bomba de infusión deforma intermitente que demuestranla mejoría del FR así como de suscomplicaciones y consiguen espa-ciar las dosis incluso llegando asuspender el tratamiento. Frente aesta incomodidad de recibir un tra-tamiento de forma endovenosa ypor tanto con la necesidad de ingre-so o de utilización del hospital dedía aparecen prostaglandinas deadministración oral como el bera-prost y el cicaprost, cuya eficacia esmás que cuestionable.

� Antagonistas del receptor de laendotelina I. La endotelina I estáconsiderada como un potente vaso-constrictor y estimulador de la pro-liferación de células musculareslisas. Sus concentraciones estánelevadas en sangre periférica depacientes con FR secundario. Sedispone de varias moléculas quebloquean los receptores de la endo-telina I como son bosentán, ambri-sentán y syxtasentan. De ellos elbosentán, un bloqueador dual delos receptores de la endotelina I, yacomercializado y con la indicaciónpara hipertensión pulmonar idiopá-tica y secundaria, ha demostrado sueficacia en el control del FR y desus complicaciones, como son lasúlceras digitales.

Por todo lo anteriormente dicho,habría que concluir que el FR debeser precozmente identificado por losmédicos de atención primaria, conel objetivo de ser derivados a los ser-vicios de Reumatología especializa-dos, ya que con un estudio oportunose podrá detectar las formas de FRsecundario y aplicar la terapia ade-cuada que evite la aparición decomplicaciones propias del FR.

Datos sobre la enfermedad

Enfermedades asociadas a FR� Enfemedades autoinmunitarias� Ambientales: vibratoria, química,minería� Enfermedades de grandes vasos:feocromocitoma, hipertensión arte-rial pulmonar, arteriosclerosis, angi-na inestable, tromboangeitis oblite-rante, tromboembolismo, síndromedel túnel carpiano� Procesos intravasculares: síndro-mes de hiperviscosidad, policitemia,crioaglutininas� Dogas: beta-bloqueantes, ergotamí-nicos, bleomicina, cisplatino, estróge-nos-progestagenos, nicotina� Neoplasias: estómago, esófago,páncreas, pulmón, riñón, ovario, prós-tata, mama, linfoma, leucemia linfoideaguda.

Enfermedades autoinmunitarias que presentan FR� Esclerodermia� Enfermedad mixta del tejido

conectivo� Lupus eritematoso sistémico � Síndrome de Sjögren � Dermatomiositis/Polimiositis � Crioglobulinemia mixta � Artritis reumatoide

Medidas preventivas del FR� Evitar exposición al frío (aire

acondicionado y refrigeración).� Uso de prendas de abrigo

(guantes, sombrero)� Abstención de tabaco� Potenciar ejercicio físico� Empleo de técnicas de relajación(si existe ansiedad)� Uso de cremas hidratantes ypomadas antibióticas� Evitar narcóticos y beta-bloquean-tes no selectivos.

El tratamiento delFR debe ajustarsea cada paciente yserá más o menos

agresivo en funciónde la intensidad

del mismo

27Bibliografía Comentada LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2005

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. de Onteniente. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

BibliografíaComentada

■ ARTRITIS REUMATOIDE■ ARTROSIS■ MEDICAMENT0S■ VASCULITIS

ARTRITIS REUMATOIDE

Prueba de tuberculina:imprescindible antes detratamiento anti-TNF.

EFICACIA DE LAS RECOMENDACIONES

PARA PREVENIR LA REACTIVACIÓN DE

TUBERCULOSIS LATENTE EN PACIENTES

TRATADOS CON ANTAGONISTAS DEL

FACTOR DE NECROSIS TUMORAL. L Carmona, JJ Gómez Reino, V RodríguezValverde, et al y el grupo BIOBADASER.Artritis Rheum 2005;52:1766-1772.

La incidencia en España de tuberculo-sis (TBC) es de 25 casos por 100.000habitantes. En general, el 5% de lossujetos expuestos al bacilo tuberculo-so desarrollan la enfermedad. Sinembargo, otro 5% pueden presentarlade forma tardía por reactivación deuna infección latente. Esta última es lacausa que se ha asociado al aumentode casos de TBC en los pacientes entratamiento con fármacos anti-TNF.

En febrero del año 2000, la Socie-dad Española de Reumatología inicióun registro nacional de recogida dedatos de los pacientes en tratamientocon fármacos antagonistas del TNF(BIOBADASER), para conocer ymonitorizar fundamentalmente laseguridad de estos fármacos. Hasta la

actualidad se han incluido más de 4000pacientes procedentes de 95 hospitalesdel país. En los 2 primeros años depuesta en marcha de BIOBADASER seobservó con rapidez un aumentoimportante de los casos de TBC enestos pacientes.

A partir de marzo de 2002 la SER,en colaboración con las autoridades delServicio Nacional de Salud, dictamina-ron una serie de recomendaciones parael manejo de la infección latente TBCen pacientes que fueran a recibir fárma-cos anti-TNF. Se recomendó tratardurante 9 meses con isoniacida a lospacientes que estuvieran en alguno delos siguientes supuestos: 1) historia deTBC no tratada o parcialmente tratadao la exposición a un caso de TBC activa;2) signos residuales de TBC pasada enla radiología de tórax; 3) dermorreac-ción > 5 mm de diámetro en la pruebade la tuberculina o en la repetición(efecto booster) a los 7-10 días.

En esta publicación los autorescomunican lo ocurrido tras poner enmarcha las recomendaciones anterior-mente señaladas por la SER en lospacientes que inician fármacos antiTNF y los comparan con los pacientescon artritis reumatoide (AR) del estu-dio EMECAR, que no seguían trata-miento con anti TNF.

De los 34 pacientes con TBC activaen pacientes en tratamiento con antiTNF, 32 de ellos pertenecían a la etapaprevia a las recomendaciones de la SERy 2 pacientes a la etapa posterior; esdecir, el riesgo de TBC era 21 vecesmayor en la población BIOBADASERque en la población general española yde 6 veces mayor que la población depacientes con AR del estudio EME-CAR, que no usaban fármacos antiTNF.

En la etapa posterior a las recomen-daciones de la SER señaladas, el riesgodisminuyó el 78% entre el grupo BIO-BADASER y en concreto entre lospacientes con AR, disminuyó el 83%,alcanzando a la propia tasa del grupoEMECAR.

Estos datos demuestran, sin duda,que es eficaz, seguro y necesario el tra-tamiento de los pacientes con TBClatente que van a iniciar tratamientocon fármacos anti TNF, con indepen-dencia de la enfermedad de base.

Finalmente, este trabajo refleja unesfuerzo de gran parte de la reumatolo-gía nacional (95 centros) lideradA porla SER, que ha conseguido eliminarcasi en su totalidad un problema clínicode la práctica clínica cotidiana.

Dr. José Rosas

28Bibliografía Comentada


Si fracasa un anti-TNF en la artritisreumatoide puede ser eficaz otroanti-TNF

ADALIMUMAB (HUMIRA©) RESTABLECE LA RESPUESTA CLÍ-NICA EN PACIENTES CON PÉRDIDA SECUNDARIA DE RESPUES-TA CLÍNICA A INFLIXIMAB (REMICADE©) O ETANERCEPT (ENBREL©) : RESULTADOS DEL REGISTRO STURE DEL KARO-LINSKA UNIVERSITY HOSPITAL.Wick MC, Ernestam S, Linblad S et al. Scand J Rheumatol:2005; 34: 353-358.

Los autores pretenden conocer cuál es la eficacia del trata-miento con adalimumab en pacientes que han dejado deresponder al tratamiento con infliximab o etanercept. Paraello se estudian 36 pacientes tratados con adalimumab trasla pérdida de respuesta a otro anti-TNF ( Grupo A= 27pacientes previamente tratados con infliximab y Grupo B=9 pacientes con etanercept). Los datos se extraen del regis-tro Stockholm de seguimiento de pacientes con anti-TNF-? . Los resultados obtenidos en estos grupos se comparancon los índices de actividad de 26 pacientes tratados ini-cialmente con adalimumab (Grupo C).

Los resultados muestran que en el grupo A el DAS28pasa de 5,5 + 0,2 a 3,7 + 0,2 (p< 0,001) tras tratamientocon infliximab. Cuando se retiró el infliximab el DAS28era de 5,2 + 0,3, y a los 6 meses de iniciar el adalimumabfue de 4,2 + 0,2 (p< 0,001). En el grupo B el DAS 28 pasóde 6,6 + 0,5 a 4,5 + 0,5 (p<0,01) tras tratamiento con eta-nercept. Cuando se retiró éste por pérdida de eficacia elDAS 28 era de 5,7 + 0,4, a los 6 meses de introducir el ada-limumnab el DAS 28 fue de 4,1 + 0,2 (p< 0,001). En elgrupo C el DAS28 inicial era de 5,6 + 0,3, y tras seis mesesde tratamiento fue de 3,5 + 0,4(p< 0,001). La respuestaACR20 fue similar en los tres grupos (70.78%).

Los autores concluyen que el tratamiento con adalimu-mab es eficaz en aquellos pacientes que dejan de respondera cualquiera de los otros anti-TNF.

Aunque los tres anti-TNFs que se utilizan en el trata-miento de la artritis reumatoide comparten el mecanismode acción de bloqueo del TNF-?, la respuesta individual delos pacientes puede no ser equivalente a todos ellos. Estehecho podría explicarse porque cada uno de ellos tieneefectos diferenciados a otros niveles. El infliximab tieneacción citotóxica sobre las células que expresan TNF-?como los macrófagos y el etanercept por su parte neutrali-za la linfotoxina (TNF-ß) .Por otra parte no se conoce cuáles la causa por la que se pierde el efecto a un anti-TNF. Seha apuntado, sobre todo en el caso de infliximab, que laproducción de anticuerpos frente al anti TNF sería la res-ponsable de la pérdida de eficacia; sin embargo este hechono está demostrado.

A nivel de práctica clínica es importante conocer cual esla respuesta a un anti-TNF cuando otro fracasa, pues sonfármacos caros y no exentos de toxicidad. En estos

momentos hay bastantes evidencias que apoyan la actitudde intentar el tratamiento con otro anti-TNF en pacientescon artritis reumatoide cuando hay falta de eficacia, o éstase pierde, con un anti-TNF.

José Ivorra

ARTROSIS

Inyecciones intraarticulares con ácidohialurónico: ¿cuál es mejor?

COMPARACIÓN DE DOS TIPOS DE ÁCIDO HIALURÓNICO EN

PACIENTES CON ARTROSIS DE RODILLA AVANZADA. ESTUDIO

PROSPECTIVO, RANDOMIZADO, DOBLE CIEGO CON SEGUI-MIENTO A LARGO PLAZO.Karatosun V, Unver B, Gocen Z, Sen A. Clin ExperimentalRheum 2005;23:213-218.

En los últimos años se han producido avances en el enfoquedel tratamiento no quirúrgico de los pacientes con artrosisde rodilla. Estas modalidades ya se reflejan en guías tera-péuticas de prestigio. Se incluyen medidas no farmacológi-cas; ejercicio, utensilios ortopédicos o medidas educativasentre otras; fármacos para alivio del dolor como paraceta-mol, antiinflamatorios, opiáceos o capsaicina tópica; fárma-cos modificadores lentos de los síntomas (SYSADOA),como glucosamina, condroitin sulfato y diacerina; así comotratamientos intraarticulares como el uso de infiltracionescon corticoides o el uso de ácido hialurónico (AH).

Respecto al AH existen diversas presentaciones y unade sus diferencias es el peso molecular. Se han realizadohasta el momento escasos estudios comparativos entreellos, aunque recientemente una revisión sistemáticademostró eficacia con AH de alto peso molecular frenteAH de bajo peso molecular (Aggarwal A, Can Fam Physi-cian 2004;50:249).


En el trabajo de Karatosum se compara el efecto a unaño de dos tipos de ácido hialurónico (AH) intrarticular(alto y bajo peso molecular), en pacientes con artrosis derodilla avanzada (estadio radiológico grado III de Kellgren-Lawrence).

Realizan un estudio prospectivo y randomizado en 184rodillas de 92 pacientes, comparando 3 inyecciones intrar-ticulares (una inyección semanal durante 3 semanas) deAH de alto peso molecular (Hylan G-F 20) frente a otroAH de bajo peso molecular (Orthovisc), evaluado median-te el índice HSS validado de artrosis de rodilla (HSS score:Hospital for special surgery knee score).

El índice HSS mejoró en ambos grupos de tratamientoal final del estudio (p<0.01). Sin embargo, no se encontra-ron diferencias estadísticamente significativas en los pará-metros estudiados al comparar ambos tipos de AH(p=000).

Los autores concluyen que ambos preparaciones de AHprovocaron una importante reducción del dolor y mejora-ron la funcionalidad durante un período de 52 semanas,sin complicaciones.

El estudio comentado presenta un buen diseño. Com-paran dos tipos de AH según el peso molecular y es de lospocos trabajos que analizan el resultado a largo plazo del

efecto del AH, en este caso un año. Sin embargo, hay quedestacar algunos aspectos negativos: incluyen un númeropequeño de pacientes; aunque el análisis es del tipo deintención de tratar, en ambos grupos de tratamiento sepierden alrededor del 30% de pacientes; hubiera tenidointerés un grupo control con placebo. Por otra parte, no sedetectaron efectos secundarios relevantes.

Existe cierta controversia sobre la verdadera eficaciadel AH en el tratamiento de la artrosis de rodilla. Aunquegran parte de ellos demuestran eficacia, en alguno de losensayos clínicos se obtuvo un comportamiento del AHsimilar al placebo (Karlsson J, Rheumatology2002;41:124). Sin embargo, dos metaanálisis publicadosen el 2004 demostraron que el AH era claramente mejor

que el placebo respecto al dolor y aspectos de la funcionali-dad en este tipo de pacientes (Wang CT, J Bone Joint SurgAm 2004;86:534 / Aggarwal A, Can Fam Physician2004;50:249).

Por tanto, con las reservas reseñadas, este trabajo apoyala eficacia del AH entre pacientes con artrosis de rodilla yaavanzada. Finalmente, como los autores señalan, sería deinterés valorar la eficacia del AH sobre los síntomas y capa-cidad funcional en ciertos grupos de pacientes, como losrechazados para la cirugía de rodilla e incluso la capacidadpara retrasar la indicación de la propia cirugía.

Dr. José Rosas

MEDICAMENTOS

¿Qué antirreumáticos pueden utilizarseen el embarazo?

FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA.Temprano KK, Bandlamudi R, Moore TL. Semin ArthritisRheum 2005; 35: 112-121.

Muchas enfermedades reumáticas son más frecuentes enmujeres y se inician en la edad fértil. En ocasiones laspacientes necesitan ser tratadas durante el embarazo y lalactancia, para controlar la enfermedad; por ello es impor-tante tener información actualizada sobre los tratamientosmás seguros en estos periodos.

Los autores revisan la toxicidad, durante el embarazo yla lactancia, de los fármacos habitualmente utilizados en eltratamiento de las enfermedades reumáticas. Para ello rea-lizan una búsqueda en las base de datos Medline a travésde Ovid.

Los resultados de la revisión muestran que la cortisona,hidrocortisona y prednisona pueden ser utilizadas duranteel embarazo, aunque persisten las dudas sobre su seguri-dad en el primer trimestre. Durante la lactancia, la toma deleche del bebé debe realizarse cuatro horas después de laúltima dosis de corticoides de la madre, sobre todo cuandose utilizan dosis superiores a 20 mg/día. Los AINEs y losinhibidores selectivos de la COX-2 deben retirarse entrelas 6 y 8 semanas antes del parto. Los AINEs en el tercertrimestre del embarazo pueden provocar oligohidramnios,cierre prematuro del ductus arteriosus. El ácido acetilsali-cílico a estas dosis no tiene estos efectos. Hay pocos datossobre el efecto de los COX-2 sobre el feto por lo que sedebería ser prudente en su utilización durante este perio-do. Los AINEs pueden administrarse en el periodo de lac-tancia aunque existe riesgo potencial de ictericia y kernícte-rus. No hay datos sobre la seguridad de los inhibidoresselectivos de la COX-2 durante la lactancia. La hidroxiclo-roquina y la sulfasalazina pueden continuarse durante el

30Bibliografía Comentada


embarazo y la lactancia. Elmetotrexato y la leflunomidaestán contraindicados en elembarazo y la lactancia. Laciclofosfamida y el micofenola-to también deben suspenderseen ambos periodos. Cuando esestrictamente necesario la aza-tioprina y la ciclosporina Apodrían utilizarse en el embara-zo; sin embargo, no están exen-tos de riesgos. En todo casoestán contraindicados en la lac-tancia.

No se dispone de suficientesdatos sobre los riesgos de losanti TNF, anakinra, y rituximab.

Los pacientes varones debenser conscientes de los efectos del metotrexato, leflunomi-da, sulfasalacina y ciclofosfamida sobre su fertilidad.

Esta revisión es muy interesante porque sirve paraactualizar los datos que existen sobre la utilización de losdiferentes fármacos antirreumáticos en el embarazo y lalactancia. Estos periodos constituyen un criterio de exclu-sión en los ensayos clínicos, por lo que en general se dispo-ne de poca información sobre la seguridad farmacológicade nuevos tratamientos. La información que se tiene suelederivarse de fallos en la anticoncepción, o de la necesidadde controlar la actividad de la enfermedad durante elembarazo que obliga a la utilización de los diferentes fár-macos.

Los resultados de esta revisión entran en cierta contra-dicción con la clasificación que la FDA aplica a los fárma-cos durante el embarazo. Recordemos el significado de lasdiferentes categorías: Categoría A, si se dispone de estu-dios adecuados y controlados que demuestran la ausenciade riesgo en la utilización de un fármaco en el embarazo.Categoría B, si hay estudios en animales que no muestranriesgos, pero no los hay en humanos (puede haber estudiosen animales que muestran riesgos pero en los estudios rea-lizados en humanos esos riesgos no aparecen). CategoríaC, cuando no hay estudios en humanos, y los estudios enanimales muestran algún riesgo o tampoco se han realiza-do. En este caso el fármaco podría utilizarse en caso denecesidad. La categoría D comprende a aquellos fármacoscon riesgo potencial para el feto. La categoría X indica quelos riesgos para el feto claramente no compensan los posi-bles beneficios.

En el grupo B se encontrarían: glucocorticoides;AINEs, sulfasalacina, anti-TNF y anakinra. En el grupo C:inhibidores selectivos de COX-2, hidroxicloroquina,ciclosporina A, micofenolato y rituximab. En el grupo D:azatioprina y ciclofosfamida. En el grupo X: metotrexato yleflunomida.

Dr. José Ivorra

Ensayos clínicos: Cualquier tipo deintervención puede producir efectossecundarios.

INFORMES DE EFECTOS ADVERSOS EN ENSAYOS RANDOMIZA-DOS Y CONTROLADOS QUÉ EVALÚAN TRATAMIENTOS NO FAR-MACOLÓGICOS EN ENFERMEDADES REUMÁTICAS. ETHGEN M, BOUTRON I, BARON G ET AL. ANN INTERN MED

2005;143:20-25.

La evidencia actual sugiere que los informes de efectosadversos en los ensayos clínicos es inadecuada, recibiendoéstos menos atención que los resultados de eficacia. Engeneral, se presta una atención adecuada a los efectosadversos en aquellos ensayos en los que se realiza unaintervención farmacológica. Actualmente existen una grandiversidad de tratamientos no farmacológicos entre los quese encuentran: la cirugía, intervenciones técnicas, instru-mentación, rehabilitación, psicoterapia, etc. En todas estasintervenciones pueden producirse efectos adversos; sinembargo,no parece que sean publicados o informados deuna manera regular.

Basándose en estas premisas, los autores del presentetrabajo comparan los informes de los efectos adversos enlos ensayos clínicos que evalúan intervenciones farmacoló-gicas frente a las no farmacológicas.

Entre el uno de enero de 1999 y el 31 de enero de 2005se realizó un análisis de los ensayos publicados en revistas(con un alto factor de impacto) de medicina general, reu-matología, ortopedia y rehabilitación que evaluaban losdos tipos de intervenciones en las siguientes enfermedades:artritis reumatoide y osteoartrosis de cadera y rodilla. Serecogieron datos del año de publicación, fuente de finan-ciación, ensayos multicéntricos, tamaño muestral, clasifi-cación del tratamiento y calidad en la metodología. Losmétodos para recoger los informes adversos, el informe delos mismos, los efectos adversos relacionados con los trata-


mientos y su severidad fue-ron también analizados.Para comparar los datos enlas dos intervenciones serealizó un análisis median-te un modelo logístico deregresión múltiple.

De los 708 artículosseleccionados fueron eva-luados 193; 119 corres-pondían a tratamientosfarmacológicos y 74 a nofarmacológicos. Los ensayos con tratamientos farmacoló-gicos informaron de efectos adversos más frecuentementeque los no farmacológicos, métodos de recogida de datos(64,7%-23%), evaluación ciega (68,1%-23%), efectosadversos (86,5%-47,3%), relación casual (33,6%-1,3%),retirada del estudio (82,3%-43,2%), severidad(59,7%16,2%). Tras realizar un análisis multivariante seconstató que cualquier item analizado siempre fue favora-ble en la intervención farmacológica frente a la no farma-cológica.

Aunque en las conclusiones los autores admiten ciertaslimitaciones, debido a las enfermedades seleccionadas pararealizar el análisis, lo que parece claro es que existe un ciertodesinterés a la hora de tener en consideración los efectosadversos en las intervenciones no farmacológicas. Hay quehacer notar, sin embargo, que su práctica no está exenta deriesgos; así se ha podido observar disección de la arteria espi-nal anterior tras manipulaciones en la columna, y neumotó-rax tras acupuntura. Creemos que cualquier tipo de inter-vención realizada en los pacientes debe de ir siempre acom-pañada de un informe adecuado de los efectos adversos.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

VASCULITIS

Evaluación de factores que intervienenen la terapia de las vasculitis depequeño vaso.EVALUACIÓN DE FACTORES DE RECIDIVA Y RESISTENCIAS EN

EL TRATAMIENTO DE LAS VASCULITIS DE PEQUEÑO VASO ASO-CIADAS A ANCA. Hogan S, Falk R, Chin H et al. Ann Inter Med2005;143:621-631.

La poliarteritis microscópica, la granulomatosis de Wege-ner, el síndrome de Churg Strauss y la vasculitis renal aisla-da son vasculitis asociadas a ANCA. A pesar de los avancesdesarrollados en la terapia en los últimos años en reumato-logía, el tratamiento de estas vasculitis se fundamenta en

esteroides y ciclofosfamidapara conseguir la remisiónde la enfermedad. A lo largode la evolución entre el11%-57% de los pacientesrecidivan, siendo muchasde estas recidivas graves.Teniendo en consideracióneste problema, muchos clí-nicos mantienen la terapiainmunosupresiva duranteperíodos prolongados de

tiempo, lo que puede conllevar a efectos secundarios gra-ves debido a estos tratamientos.

El objetivo del presente trabajo fue identificar factorespredictivos de recidiva que permitan a los clínicos tomardecisiones acerca de la necesidad de mantener los trata-mientos a lo largo del tiempo.

Todos los pacientes incluidos en el estudio tenían vas-culitis determinada por biopsia, con una determinaciónpositiva para ANCA, siendo clasificados de acuerdo a susrespectivos patrones. Las enfermedades estudiadas fueronlas previamente reseñadas, determinándose la afectaciónde diversos órganos. Los tratamientos se establecieronsegún el régimen establecido en el momento del diagnósti-co. Como medidas de desenlace se establecieron lossiguientes criterios; resistencia al tratamiento, remisióninducida por la terapia, remisión sin terapia, recidiva einsuficiencia renal terminal. En la evaluación histopatoló-gica renal se valoró la actividad, cronicidad y esclerosis vas-cular.

En los resultados se evaluaron 350 pacientes seguidosdurante una media de 49 meses. El 53% fueron hombres:90% blancos, 9% negros y 1% pertenecían a otras etnias.En los pacientes tratados, el 77% entraron en remisión y el23% fueron resistentes a la terapia. De aquellos que entra-ron en remisión, el 58% no presentaron recidiva. Sinembargo, alcanzaron la remisión el 30% mientras recibíanel tratamiento y el 70% tras finalizarlo.

Del 42% de pacientes que presentaron una recidiva, el42% la presentó durante el tratamiento mientras que el58% tras concluirlo. Los factores asociados a la resistenciaal tratamiento fueron el sexo femenino y la raza negra.Entre los factores asociados a fallo renal terminal despuésde una respuesta al tratamiento, se encontró una alteraciónde la función renal y unos índices de cronicidad similares alos pacientes con una resistencia inicial al tratamiento.

Los factores predictivos de recidiva fueron la presenciade anticuerpos anti proteinasa 3 y afectación del tracto res-piratorio superior e inferior al igual que la raza negra. En lacohorte estudiada, la recidiva de la enfermedad no influyóen el desenlace final de la misma. Por otra parte, la dura-ción de la terapia (mayor o menor a 6 meses) no influyó enla tasa de recidiva de la enfermedad.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

34Los pacientes preguntan / Consultorio


¿Provocan vértigolas cervicales?Soy una mujer de 39 años ytrabajo en una oficina. Utili-zo constantemente el orde-nador. Desde hace añosnoto con frecuencia doloren el cuello, supongo que espor mi trabajo. Pero lo queme preocupa es que tam-bién a veces siento comomareo al mover la cabeza yme dura unos segundos. Heido a mi médico y no mequiere hacer una radiogra-fía del cuello porque aun-que tuviera ya artrosis, medice que el mareo no es delas cervicales y me aconsejaejercicios de cuello. Me gus-taría conocer una opinión.

P. Huertas (Altea)

Existe la creencia en muchaspersonas de que síntomascomo los que usted comenta(sensación de mareo decorta duración, sin acompa-ñarse de otros síntomas)proceden de patología en lacolumna cervical, especial-mente artrosis. Sin duda,esto no es así en la inmensamayoría de casos. La patolo-gía cervical del tipo de laartrosis, suele provocardolor y rigidez con los movi-mientos del cuello, pero nose caracteriza por producirsíntomas neurológicoscomo mareo o vértigo.Mucho menos en pacientesjóvenes. No hay que olvidarque el verdadero vértigo

provoca síntomas llamadosvegetativos: sudoración,náuseas e incluso vómitosasociado a la percepción degiro o movimiento.

Algunos datos generalesreflejan la realidad y lasposibles confusiones en estetema; estudios anatómicosdemuestran cambios deartrosis cervical en el 35%de las personas de 30 a 40años y en el 93% entre losde 50 a 60 años; sin embar-go, estudios con radiografí-as cervicales en sujetos sinsíntomas cervicales, presen-taban signos de artrosis cer-vical el 75% de las mujeres.Por tanto la presencia de sig-nos de artrosis por sí mis-mos no justifica este tipo desíntomas.

Entonces, ¿por qué leocurre esa sensación demareo de corta duracióncon movimientos de la cabe-za?. En general, en los casosen los que aparece un cua-dro frecuente, suele tratarsedel llamado vértigo posicio-nal benigno. Se cree quepuede estar en relación conaparición de pequeñas litia-sis o calcificaciones en loscanales semicirculares deloído interno. Por ello no esfácil de demostrar su exis-tencia, ni siquiera para losotorrinolaringólogos conuna exploración del oídoexterno o medio con el otos-copio. En el 50% de lospacientes se desconoce sucausa y en el resto se puedeasociar a traumatismos,

infecciones víricas, cirugíareciente del oído e incluso laotosclerosis relacionada conla edad. El tratamiento sueleser fisioterapia y si es muymolesto se usan fármacosespecíficos. Con este tipo demedidas suele mejorar.

Por tanto, estamos deacuerdo con el consejo de sumédico. Si no obtuvieramejoría con el tratamientoaconsejado, se puede consi-derar una consulta con elNeurólogo, para valorarotras causas.

Dr. José Rosas

¿Qué decido sobreel consentimientoinformado?El consentimiento informadogarantiza una informaciónadecuada al pacienteMimadre tiene una artritis reu-matoide que no ha ido bienhasta el momento. Su reuma-tólogo le ha propuesto inten-tar un tratamiento nuevo,bien mediante goteros cada 2meses o bien con inyeccio-nes. Parece que son medica-mentos que van bien. Le hadicho que tiene firmar unconsentimiento y además yodebo firmar como testigo. Nose qué hacer porque si hayque firmar es porque el medi-camento debe ser muchomás peligroso que los quetoma habitualmente o por-que se esté probando con mi

madre. Me gustaría que mediesen una orientación.

E.Martínez (Valencia)

Prácticamente todos losmedicamentos tienen efectossecundarios, a veces muy gra-ves. Sin embargo, cuando seaprueba un medicamento sehan realizado estudios en losque los efectos beneficiososque obtenemos con ellossuperan a los riesgos. Por esohasta hace poco en la rela-ción médico- paciente, era elmédico, que conocía estosestudios, el que tomaba la res-ponsabilidad casi exclusivade recetar un determinadomedicamento. En la actuali-dad y para preservar la liber-tad de elección del paciente,el médico informa, basado enlos estudios disponibles de losposibles beneficios pero tam-bién de los posibles riesgos alpaciente, y éste debe decidirde forma conjunta con elmédico si accede a un deter-minado tratamiento. Ademásel paciente debe conocer tam-bién las alternativas al trata-miento propuesto. Esto y nootra cosa es el consentimientoinformado. Es habitual y seconsidera normal dar el con-sentimiento en las interven-ciones quirúrgicas, pero aveces crea recelo cuando setrata de un medicamento.Poco a poco tanto médicoscomo enfermos debemosacostumbrarnos a que lasdecisiones sobre los trata-mientos se tomen de forma

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Y DRA LYDIA ABAD Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

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35Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2005

compartida, y que esto quedereflejado en un documentoque garantiza que el pacienteha recibido la informaciónnecesaria para poder partici-par en la toma de decisiones.

Dr. José Ivorra

Vacunas yenfermedadesreumáticasTengo una enfermedad quese llama granulomatosis deWegener. En la actualidad,para poder controlar la enfer-medad tomo medicamentosllamados inmunosupresores,que según me han explicado,de alguna manera disminu-yen mis defensas. Tomandoestos tratamientos ¿realmen-te puedo ponerme la vacunade la gripe?. Tengo miedo deque si lo hago pueda teneralguna complicación porestar baja de defensas. ¿Quériesgo tengo si me la pongo?.

María Pilar (La Coruña)

Estimada paciente, la Gra-nulomatosis de Wegener esuna enfermedad que seengloba en el grupo de lasvasculitis. Como es unaenfermedad grave, para sucontrol, al menos en las fasesiniciales de la misma, se pre-cisa de un tratamiento conmedicamentos llamadosinmunosupresores. Estosmedicamentos de algunamanera controlan determi-nadas células del sistemainmune que se cree partici-pan en la patogenia de laenfermedad.

El tratamiento que se uti-liza en estas enfermedadesconlleva un control másexhaustivo de los pacientespara evitar posibles compli-

caciones que pueden surgirderivadas del mismo. Efecti-vamente, una de las compli-caciones que pueden surgirson el mayor riesgo para eldesarrollo de infecciones.Por la misma razón unainfección en estos pacientespodría ser más grave que enaquellas personas que noreciben estos tratamientos.

La gripe es una enferme-dad muy contagiosa causadapor el virus de la influenza.En general la gripe dura unosdías y se caracteriza por fie-bre, faringitis, escalofríos,fatiga, tos, cefalea y doloresmusculares. Puede ser poten-cialmente grave en personasque padezcan enfermedadescrónicas, especialmente sitienen trastornos del sistemainmune o estén en tratamien-to con determinados fárma-cos inmunosupresores.

Existen dos tipos de vacu-nas para la gripe, con el virusinactivado o con el virus vivoatenuado. En aquellas perso-nas en las que presentan unalto riesgo de sufrir complica-ciones si se contagian por elvirus de la gripe, tan sólo seutiliza la vacuna con el virusinactivado. Sin embargo, enesta circunstancia se aseguraque las personas no puedencontraer la gripe debido a lavacunación. La vacuna eneste caso solo puede ocasio-nar ligeras molestias en lazona de aplicación como esenrojecimiento o hinchazón.Si esto aparece, suele duraruno o dos días.

En el caso que nos consul-ta, debido al tratamiento querecibe, usted entra dentro delgrupo de personas de riesgoque podría presentar compli-caciones si sufre una infec-ción por el virus de la gripe.Por lo tanto debe usted vacu-narse con el virus inactivadoy esta vacunación debe reali-

zarse una vez al año, en losmeses de octubre o noviem-bre.

Dr. J. L. Fernández Sueiro

Participar enensayos clínicos

Mi reumatólogo me ha pro-puesto participar en un ensa-yo clínico, pero tengo miedode hacer de “conejillo deIndias”. ¿Qué ventajaspuedo tener si participo?

M. Alberola (Castellón)

En los ensayos clínicos que serealizan con pacientes se utili-zan medicamentos que ya handemostrado su seguridad y sueficacia en modelos animalesasí como en voluntariossanos. Por lo tanto podemostener la tranquilidad de saberque estos fármacos ya sonconocidos por el personalmédico, que controla perfec-tamente su mecanismo deacción así como sus indicacio-nes y contraindicaciones y susefectos secundarios. Portanto, no va a hacer de “cone-jillo de Indias” y ademáspuede tener la satisfacción deestar realizando una labor porla sociedad, ya que de losresultados de los ensayos clí-nicos depende que avance lainvestigación médica y de ellose beneficiarán muchos otrospacientes en el futuro.

Las ventajas de participaren un ensayo clínico sonvarias. La principal de todases tener la oportunidad derecibir un medicamentonuevo y del que se supone esmás eficaz y con menos efec-tos secundarios que aquellosque ya están comercializados.Además, los pacientes recibenun seguimiento mucho más

profundo que en las visitasnormales al especialista, conexploraciones complementa-rias (radiografías, analíticasde sangre y orina, electrocar-diogramas, densitometrías,etc...), cuestionarios especia-les y exploración física máscompleta y detallada. Normal-mente las visitas de los pacien-tes de los ensayos clínicos sue-len durar alrededor de unahora y se realizan con una fre-cuencia mucho mayor a lohabitual, variando según elprotocolo (semanales, men-suales, trimestrales,...). Portodo ello, si decide participar,recibirá un seguimiento muyestrecho por parte de su médi-co.

Otro aspecto importante atener en cuenta es que si parti-cipa, leerá y firmará un con-sentimiento informado. Estedocumento no le está obligan-do a nada, simplemente espara darle por escrito la infor-mación que el médico le haexplicado y para recordarleque su participación es volun-taria y que si quisiera, podríadejar el estudio en cualquiermomento, sin que eso reper-cutiera en su tratamiento pos-terior.

Los ensayos que se reali-zan son de varios tipos: unosson para establecer la dosisque saldrá comercializada enlas farmacias, otros son paraverificar la eficacia y la seguri-dad del fármaco y otros se rea-lizan cuando los medicamen-tos ya están comercializados(por ejemplo, para compararel cumplimiento a distintostratamientos por parte delenfermo)

En definitiva, debe confiaren su médico, ya que si le pro-pone un nuevo medicamentoes porque previamente ya hasopesado sus posibles riesgosy beneficios y ha llegado a laconclusión de que usted se

36Los pacientes preguntan / Consultorio


podría beneficiar de dichotratamiento. No olvide que laintención de su médico esayudarle y nunca tratar dedañarle.

Dra. Lydia Abad.

Enfermedadinflamatoriaintestinal yenfermedadesreumáticas

Soy un paciente de 40años y padezco la enfer-medad de Crohn. Me ladiagnosticaron cuandotenía 23 años. Reciente-mente he comenzado atener dolor en la espalda ymi médico me ha remitidoal reumatólogo. Me hancomentado que esta

enfermedad podría tenerrelación con enfermeda-des reumáticas. ¿Podríadecirme qué relaciónpuede haber entre laenfermedad de Crohn ylos dolores de espalda quepadezco?

J. A. Zas (La Coruña)

Usted padece una enfer-medad que pertenece algrupo de las enfermeda-des inflamatorias intesti-nales: enfermedad deCrohn y colitis ulcerosa.Estas enfermedades secaracterizan por afecta-ción del tracto gastroin-testinal y por asociarse enocasiones a enfermedadesreumáticas.

Las manifestacionesreumáticas que puedenpresentarse en esto pacien-tes son de dos tipos: 1. Pre-

sentarse como inflamaciónde las articulaciones perifé-ricas (esto es, inflamaciónde las manos, rodillas, etc)o 2. Como inflamación anivel de la columna verte-bral y la pelvis.

Cuando hay inflama-ción en la columna, lospacientes pueden presen-tar una enfermedad quese conoce como espondili-tis anquilosante. Estaenfermedad pertenece algrupo de las espondiloar-tritis, habiéndose demos-trado una asociación muyestrecha entre ambos gru-pos de enfermedades. Deesta forma se sabe que el7% de pacientes que pre-sentan una espondilitisanquilosante puedendesarrollar a lo largo de suevolución una enferme-dad de Crohn y, por otrolado, conocemos que la

mitad de los pacientes quepresentan una espondili-tis anquilosante tienenalteraciones del tractogastrointestinal aunqueno tengan manifestacio-nes clínicas.

En la actualidad se des-conoce la relación entre lasenfermedades inflamato-rias intestinales y lasespondiloartritis.

Con respecto a su pre-gunta, creemos oportunoque realice una visita a sureumatólogo como así seha indicado. Su reumatólo-go mediante una historiaclínica, un estudio analíti-co y con pruebas de ima-gen podrá descartar queusted presente una enfer-medad reumática asociadaa la enfermedad de Crohnque usted padece.

Dr. J.L. Fernández Sueiro

40Noticias


■ LR.- Dr. José Ivorra

E l cáncer de boca, es una neoplasia agresiva, conuna mortalidad a los 5 años del diagnóstico del70% de los pacientes. Sin duda, el tabaco es la

causa más importante, provocando en pacientes conpredisposición genética lesiones leucoplásicas quedesembocan en este tipo de cáncer.

Algunas investigaciones relacionan la aparición deesta neoplasia a la sobre-expresión de la enzima COX-2en la lesión leucoplásica. Diversos estudios sugieren quelos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) podrían dis-minuir el riesgo de este cáncer, precisamente por la inhi-bición de COX-2. El grupo del Dr Sudbo publica recien-temente (The Lancet 2005:366:1359) los resultados deun estudio de casos y controles, sobre la influencia deluso de aspirina (a dosis bajas para protección cardiovas-cular), diversos AINEs (ibuprofeno, naproxeno, indome-tacina, piroxicam), o de paracetamol, en la aparición decáncer de boca. De una cohorte de más de 120.000sujetos noruegos en seguimiento desde hace años, ana-lizan los datos de 454 pacientes con cáncer bucal y ungrupo control formado por 454 fumadores de más de 15años/paquete sin cáncer de boca.

El uso prolongado de aspirina o AINEs disminuíaalrededor del 50% el riesgo de cáncer de boca (RR: 0.49;0.38-0.63), precisamente en el grupo de más riesgo, esdecir, en fumadores. Además la magnitud de esta protec-ción era comparable a la que provocaba dejar de fumar(RR: 0.44; 0.34-0.56). El uso de paracetamol, aunqueparecía disminuir el riesgo, no era significativo (RR: 0.85;0.63-1.16).

Con estos datos la siguiente pregunta de interés es:¿Cuánto tiempo con aspirina o AINE es necesario paradisminuir el riesgo?. Si bien los autores obtienen dismi-nución del riesgo con menos de 5 años de tratamiento(RR: 0.53; 0.28-0.98), la protección es mucho mayor apartir de los 15 años (RR: 0.30; 0.19-0.47).

Conocemos por estudios recientes que los AINEsson capaces de disminuir el riesgo de cáncer de colony con este estudio parece que también son capaces dedisminuirlo en el cáncer de boca. Investigaciones enmarcha en la actualidad evalúan el efecto de los AINEsen la lesión precancerosa bucal buscando la dosis, tipode fármaco y duración adecuadas para obtener elmáximo beneficio con el menor riesgo posible fueradel tracto intestinal.

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA


U no de los posibles efectossecundarios a largo plazo delos tratamientos que actúan

sobre el sistema inmune es el aumentode incidencia de cáncer. Este hechohace conveniente un seguimiento epi-demiológico cuando se introducealguno de estos tratamientos, como esel caso de los tratamientos que bloque-an el factor de necrosis tumoral, cono-cidos habitualmente como anti-TNFs.En dos artículos que aparecen en elnúmero de octubre de la revista Annalsof Rhematic Diseases ( Ann RheumDis 2005; 64: 1414-1420 y 1421-1426), Askling y colaboradores pre-

sentan los resultados de dos estudiosepidemiológicos de cohortes realiza-dos en Suecia. En estos estudios se cru-zan los datos de diversas bases dedatos como son el registro sueco decáncer, el registro de incidencia de ARde reciente inicio, el registro de preva-lencia de AR y el de pacientes tratadoscon anti-TNFs. Los resultados mues-tran que los pacientes con AR tienenun mayor riesgo relativo de padecerleucemias y linfomas, tumores relacio-nados con el consumo de tabaco (pul-món, riñón y vesical) y cáncer de pieldiferentes al melanoma. Parece encambio que exista una menor inciden-cia de cáncer ginecológico (mama y

cérvix) así como de cáncer colorrectal.La cohorte de pacientes tratados conanti-TNFs, mostró una distribución deincidencia de cáncer similar a la delresto de pacientes con AR.

Los resultados de estos trabajos enprincipio parecen indicar que el trata-miento con anti-TNF tiene un perfilsimilar al de otros tratamientos utiliza-dos en AR en cuanto al riesgo de cán-cer. La cohorte de pacientes tratadoscon anti-TNF abarca el periodo detiempo entre el año 1999 y el año2004. Es necesario el seguimiento amás largo plazo pues los tratamientoscon anti-TNFs se pueden prolongardurante muchos años.

El tratamiento con anti-TNFs noaumenta el riesgo de cáncer en AR

Los AINE disminuyen el riesgo decáncer de boca relacionado con tabaco

Artículo origen: Antiinflamatorios no esteroideos y riesgo de cáncer de cavidad oral: estudio de casos y controles.Sudbo J, Lee JJ, Lippmann SM, et al. The Lancet 2005:366:1359-1366.

41NoticiasLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2005


L a espondilitis anquilosante esuna enfermedad crónica queprovoca un deterioro funcio-

nal progresivo por la inflamación yfusión de las articulaciones de lacolumna. Estos hechos llevan a unarigidez y limitación funcional pro-gresiva. Se considera que la anqui-losis articular es una lesión irrever-sible y por ello siempre se pone enduda la utilidad de los diversos tra-tamientos para mejorar la situaciónde los enfermos cuando esta lesiónse ha producido. En un estudio rea-lizado por Davis JC y colaboradoresy publicado en el número de agostode la prestigiosa revista Arthritis andRheumatism, los autores usan el

cuestionario genérico de salud SF-36 para evaluar los cambios en lamedida de la salud de los pacientescon espondilitis anquilosante cuan-do son tratados con etanercept .Enel estudio se muestra que cuando eltratamiento habitual no controla laactividad de la enfermedad, lospacientes con espondilitis anquilo-sante no solo tienen una peor cali-dad de vida relacionada con lasalud que la población general,sino que también se encuentran enpeor situación que los pacientescon otras enfermedades crónicas enaspectos específicos como de dolorcorporal o la función física . Cuan-do se introduce el tratamiento conetanercept los aspectos de la cali-

dad de vida relacionada con lasalud que estaban peor valoradosmejoran sustancialmente. Por lotanto el tratamiento con este fárma-co logra revertir parte del deteriorode la calidad de vida que presentanestos pacientes.

TRATAMIENTO ALTERNATIVO

Hasta hace poco no se disponía deun tratamiento alternativo cuandolos antiinflamatorios no esteroides(AINES) no eran eficaces. Los anti-TNFs suponen una opción quemejora los parámetros de actividadde la enfermedad, la función físicay la calidad de vida de los pacientescon falta de respuesta adecuada alos AINES.

Etanercept mejora la calidad devida en espondilitis anquilosante

Las mujeres con AR tardan más tiempoen ser remitidas al reumatólogo


E n un reciente estudio realiza-do por investigadores norue-gos ( Ann Rheum Dis 2005;

64: 1227-29), se observa que losmédicos de atención primaria remi-ten al reumatólogo de forma dife-rente a los pacientes con artritis reu-matoide dependiendo del sexo.Para el 50% (mediana) de los enfer-mos varones se solicita consulta alespecialista en las primeras 3 sema-nas de ser atendidos por el médicode familia. En cambio la medianade tiempo para las mujeres se sitúaen 10 semanas.

En el estudio no se analizan las

posibles causas de esta distintademora, tal vez puedan influirdiferencias en el tipo de trabajo, de

prevalencia de otras enfermedadesdel aparato locomotor que lleven aconfusión en el diagnóstico, o lasdistintas formas para expresardolor o discapacidad entre lossexos. Aunque este hecho ya eraconocido, sería interesante cono-cer que sucede en España y anali-zar las posibles causas. La artritisreumatoide es más frecuente enmujeres, por lo que es importanteque estas diferencias se corrijanteniendo en cuenta la importanciaque tiene la rápida introducciónde fármacos modificadores de laenfermedad en el pronóstico de lamisma.

Para el 50%(mediana) de losenfermos varones

se solicita consultaal especialista en

las primeras 3semanas de seratendidos por el

médico de familia

42Noticias


ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

U na puerta a la esperanza seha abierto para los afectadospor la enfermedad de Crohn

tras los resultados de eficacia obteni-dos en un ensayo clínico con el anti-cuerpo monoclonal adalimumab(Humira).

La enfermedad de Crohn es unproceso inflamatorio crónico gravedel aparato digestivo que afecta a másde 100.000 personas en España y sediagnostica característicamente antesde los 30 años. Los síntomas comu-nes son diarrea, calambres, dolorabdominal, pérdida de peso, fiebre y,en algunos casos, hemorragia rectal.El 75 % de los afectados de Crohnpueden precisar cirugía en algúnmomento. Hasta el momento no haycura para esta enfermedad.

Adalimumab, el fármaco deAbbott inciado para artritis reumatoi-de y artritis psoriásica, ha sido ensaya-do en 55 pacientes de Crohn activamoderada a severa y ha conseguidoremisión clínica mantenida de estaenfermedad a lo largo de un año en el74 % de los pacientes que tomabanel fármaco en semanas alternas

durante un año y en el 83 % de quie-nes lo recibían semanalmente. Losresultados del estudio de extensión defase III han sido presentados en la reu-nión anual del American College ofGastroenterology (ACG).

SUPRIMIR LA RESPUESTA

INFLAMATORIA

“No existe cura para la enfermedadde Crohn, y el objetivo inmediato deltratamiento es suprimir la respuestainflamatoria para posibilitar la cicatri-zación del tejido intestinal. El pasocrítico siguiente es mantener la remi-sión clínica, previniendo así las exa-cerbaciones de la enfermedad quepueden perturbar la vida de los enfer-mos”, ha explicado el Dr. William J.Sandborn (Clínica Mayo, Rochester,

Minnesota, EE UU). “Los nuevosdatos sobre adalimumab son prome-tedores para los cientos de miles depacientes que sufren enfermedad deCrohn moderada a severa.”

“Las exacerbaciones de la enfer-medad de Crohn pueden causar unanecesidad inmediata y urgente de ir alcuarto de baño, lo que obliga amuchos de estos pacientes a planearsus actividades pensando en los servi-cios más próximos”, ha comentadopor su parte Rodger DeRose, presiden-te y director ejecutivo de la Crohn’sand Colitis Foundation of America. “Eldescubrimiento de un tratamiento efi-caz que ayude a mantener la enferme-dad en remisión clínica puede permi-tir a los enfermos de Crohn un mayorcontrol de su vida diaria.”

Humira demuestra eficacia en la enfermedad de Crohn,

hasta ahora incurable

L a prevención secundaria de laosteoporosis es aquella que serealiza entre las personas que

ya han sufrido una primera fracturacon el objetivo de que no vuelvan aaparecer nuevas fracturas, segúnexplicó el Dr. Pedro Carpintero(Hospital Reina Sofía de Córdoba)en la II Reunión Nacional de Pre-vención Secundaria de la FracturaOsteoporótica.

Esta forma de prevención supo-ne un importante beneficio para laspacientes con osteoporosis ya queel porcentaje de segundas fracturases muy elevado y también lo es lamortalidad asociada a estos even-

tos. Sólo en el primer año despuésde una una fractura vertebral el ries-go de sufrir una fractura de caderase multiplica por 2 y el riesgo desufrir una nueva fractura vertebralse multiplica por 5.

Un programa consistente en laimplantación de medidas de pre-vención secundaria por parte de losespecialistas que tratan la osteopo-rosis ha conseguido que siete decada diez pacientes fracturadas sebeneficien de una recomendaciónde tratamiento farmacológico parasu enfermedad. En los hospitalesdonde no está implantado este pro-grama, menos de un 10% de las

pacientes reciben una recomenda-ción de tratamiento al alta.

ELEGIR FÁRMACOS EFECTIVOS

El tratamiento debe incluir obliga-toriamente calcio y vitamina D ylos fármacos que hayan probadouna mayor excelencia clínica. “Lasmujeres que han sufrido una frac-tura osteoporótica deben ser trata-das con fármacos efectivos frente ala osteoporosis que, según su edady tipo de fractura, pueden ser dediferente tipos pero siempre aso-ciados a una toma adecuada decalcio y vitamina D”, señala el Dr.Carpintero.

Adecuado suministro de vitamina D,factor básico para prevenir nuevas fracturas

43NoticiasLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2005

A medio camino entreVillamor de Cadozosy Almeida de Sayago,

en plena dehesa zamoranaacariciada por brisas agrestesde los Arribes del Duero, seencuentra la finca Dehesa deCadozos, que regenta concariño y acierto IgnacioHerrero. La finca tiene capa-cidad sobrada para albergar aquinientas cabezas de gana-do y una viña de tinta fina ypinot noir, con las que Herre-ro ha consolidado en los últi-mos años un tinto excepcio-nal, bien equilibrado y sinaristas, bautizado como“Cadozos” y amparado bajo

la denominación de origende “Vinos de la Tierra de Cas-tilla y León”.

Pero, aparte de elogiar laexcelencia del “Cadozos”,no podemos menos de traera colación las opiniones delDr. Luis Bajanda Fernándezde Pierola, especialista enAparato Digestivo, del Hos-pital San Eloy de Baracaldo,respecto a las virtudesantiinflamatorias del resve-ratrol. Esta sustancia perte-nece a la familia de los poli-fenoles, presentes en vegeta-les, especialmente la uva, yreconocidos antioxidantescontra los radicales libres

Cadozos: Placer para el gusto,alivio para la inflamación

La raíz de harpagofito actúa comoagente antiinflamatorio y analgésico

L as plantas medicinales como elharpagofito actúan como coad-yuvantes en el manejo de las

enfermedades reumáticas al frenar elproceso inflamatorio y degenerativodel cartílago y controlar el dolor delpaciente, con una menor incidenciade efectos secundarios asociados.

Según el doctor Miguel Bernad,especialista del servicio de Reumato-logía del Hospital La Paz, “dentro delproceso de dolor articular, además deanalgésicos tradicionales, como losAINEs o el paracetamol, se puedenasociar plantas medicinales comotratamiento coadyuvante dado queparecen tener efectos analgésicos yantiinflamatorios, unido a un elevadoperfil de seguridad”.

En el mismo sentido se expresala doctora Teresa Ortega, profesorade Famacología de la UniversidadComplutense y vicepresidenta delCentro de Investigación sobre Fito-terapia (INFITO) quien señala que“la fitoterapia ha demostrado su efi-cacia en el control de los síntomasde la enfermedad reumática o arti-cular, de forma similar a como lohacen los AINEs u otros fármacostradicionales, pero con una menorincidencia de efectos adversos. Esteelevado nivel de seguridad de plan-tas medicinales como el harpagofi-to, se adapta a las características decronicidad y exigencia de trata-mientos prolongados que definen alas enfermedades reumáticas.”

La capacidad antiinflamatoria yanalgésica del harpagofito se debe ala actividad conjunta de sus princi-pios activos, principalmente los iri-doides (harpagósido) que tienen unaacción periférica (respuestas muscu-lares sensitivas y vasculares) más quea una acción analgésica central,hecho que le convierte en especial-mente activo en pacientes de edadavanzada. Según los resultados, losprincipios activos de esta raíz soncapaces de inhibir la producción dediversas citoquinas que intervienenen la inflamación (IL1-beta, TNFalfa). Además, reducen la síntesis dePGE2 y de óxido nítrico al inhibir laexpresión de enzimas como LO,COX2 e iNOS.

que envejecen y destruyenlas células. Pues bien, el Dr.Bujanda ha realizado un aná-lisis comparativo de la con-centración de resveratrol envinos tintos, expresada enmiligramos/litro y establecela siguiente clasificación envarias castas más frecuentes:pinot noir (6,25), merlot(5,05), tempranillo (4,14),garnacha (2,86), cabernetsauvignon (1,71).

Lo que significa que“Cadozos” es un placer paralos sentidos y, sin pretenderlo,posiblemente también un bál-samo eficaz para los síntomasreumáticos.

44Humanidades / Enfermedad de Still


PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGASPRESIDENTE DE HONOR DE LA SER, ANTIGUO JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DEL

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

Hum

anid

ades

Conocemos por enferme-dad de Still la forma sisté-mica de la artritis reuma-toide juvenil, descrita por

el médico del Great Ormon StreetHospital for Children, George Frede-ric Still, quien durante dos años deresidencia había logrado recopilar19 casos y otros tres conocidos pre-viamente, lo que le sirvió para defi-nir aquella “forma de enfermedadcrónica juvenil”, pronunciar unacomunicación en la Real Sociedadde Medicina y Cirugía de Londres en1896 y publicarla un año después.

Cinco años antes, un médico delHospital Rothschil de París, MeyerSaul Diamant-Berger, presenta sutesis doctoral en la Facultad deMedicina sobre el “ReumatismoNudoso (poliartritis deformante) enlos niños”, resultando un librito de148 páginas con tres fotografías ycinco dibujos de sus casos, ademásde unos esquemas de las deformida-des de las manos que años anteshabía publicado Charcot en su libro“las enfermedades de los ancianos”.Los editores fueron Lecrosnier etBabé, en la Plaza de la Escuela deMedicina número 1 de París. Porcierto, el apellido Diamant-Bergeraparece unido en esa publicación,lo que hace que su nombre citadoen la bibliografía así suele ser cono-cido.

El acto académico resultó tanprotocolario y solemne como eracostumbre entonces y, como curio-sidad, recordaremos que el laurean-do presentó unos vaciados en yesode manos reumáticas para darmayor verosimilitud a sus explica-ciones y asimismo mostró las foto-

grafías de tres pacientes. Ni quedecir tiene que la tesis, juzgada porel profesor Gaucher, fue laureadacon la máxima puntuación.

“REUMATISMOS DEFORMANTES”

EN NIÑOS

Durante el siglo XIX y sobre todo apartir de la segunda mitad, se fueronpublicando casos de “reumatismosdeformantes” en niños y en perso-nas adultas que habían comenzadosus padecimientos muy jóvenes.Especialmente dramáticos fueron elcaso de una mujer de 27 años quecomenzó su padecimiento a los 13,cuyas deformiades aparecen dibuja-das en el libro de Robert Adam,“Rheumatic Gout”, y el espantosode Woodcut, de inicio a los 7 años,según vemos en el trabajo de Bywa-ters. Destaca Diamant-Berger lasdescripciones del francés Cornil, de1864, la de Moncovo de 1880, queutiliza el término de “Reumatismonudoso” y la Tesis de Pellisié de1889 para apoyar sus estudios.

El trabajo de Diamant-Berger esuna recopilación de 38 casos, de loscuales tres son personales y un cuar-

to, estudiado con el Profesor Sergiu,de Bucarest. De ellos, 24 niñas, 11muchachos y tres sin especificargénero.

El primer caso, número XX y elde aparición más tardía de la serie,era una chica de 17 años con bocioque hoy encasillaríamos comohipertiroideo, deformidades en lasmanos, dolores en rodillas y hom-bros. En la familia había varios casosde posible Basedow.

El caso XXI es un muchacho de19 años, con retraso mental, afecta-ción de manos, rodillas y pies. En lasmanos había deformidad y anquilo-sis de las interfalángicas y “nudosi-dades de Heberden en todas lasfalanges distales”, lo que no deja desorprendernos. Como el individuopadecía del aparato digestivo, Dia-mant-Berger cita tres casos juvenilesde la literatura médica con trastor-nos gastrointestinales graves conestas deformidades.

La observación XXXII, es la mejorestudiada y presenta fotografía deesta niña de 17 años que vivía habi-tualmente en Viena y que desde los 8años presentó ataques poliarticula-

Una tesis doctoral sobrereumatismos infantiles de 1891

A propósito de laEnfermedad de Still

Bibliografía Bywaters, E.,G. – Juvenile Chronic Arthritis. History. En “Reumatology” de Klippel J.H. y Dieppe, P.A., 3-16. 1-4. The Mosbyt, Saint Louis, 1995Castillo Ojugas, A. “Historia y desarrollo de la Reumatología”, En “Tratado de Reumatología”, Pascual Gómez, E., Rodríguez Valverde, V; Carbonell Abelló, J; Gómez-Reino Carnota, J.J., 3-11. Edit. Arán, Madrid, 1998

45Humanidades / Enfermedad de StillLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2005

res con fiebre, inflamación articulary ganglionar, y progresiva atrofiamuscular. Las deformidades de lasmanos eran muy marcadas y existíaflexión de rodillas y codos. Dosdetalles señala el autor con énfasis.El primero, la atrofia del maxilarinferior, que ha visto en todos suscasos, pero en éste más que en nin-guno. También hay un retraso óseogeneral, con talla muy baja para suedad. Y segundo, un exoftalmos. Noexistiendo enfermedad de Basedow,tal vez fuera una de esas formasfamiliares, pero el caso es tan raroque entre los centenares de artritisjuvenil del hospital londinense deTaplow, sólo una niña tenía los ojossaltones. Sin embargo, en la descrip-ción clínica aparece un dato muchomás importante: desde el inicio de laenfermedad, hasta los 12 años,había padecido diversos procesosinflamatorios oculares y el autorcree que a partir de entonces escuando ha presentado el exaftalmosy nunca más las iritis.

Las articulaciones noeran dolorosas en elmomento de la estan-cia en el hospital, loque permitió hacer untratamiento fisioterápi-co intenso. Diamant-Berger explica lo quehicieron:� 1) Sesiones de elec-tricidad con corrientesalternas durante 15minutos en las articu-laciones y 45 minutosde corriente continuaa lo largo de los mús-culos.

� 2) Baños sulfurosos de 20 minu-tos en días alternos.� 3) Régimen tonificante a base deaceite de hígado de bacalao.

Patética resulta igualmente lafigura de la búlgara Safta Jona, de 9años, estudiada por el Profesor Ser-giu, de Bucarest (caso XXXVII) consus articulaciones muy inflamadas,dolorosas y deformadas, y una des-nutrición evidente. No es de extra-ñar que a pesar de los modestos tra-tamientos con yoduro de hierro,baños sulfurosos, electroterapia ypensamos que una alimentaciónmejor de la que tendría en su casa,lograron una “mejoría progresiva”.

En la revisión bibliográficaencuentra alguna vez afectacióncervical y padecimientos oculares,señalando la efectividad y sobretodo la buena tolerancia del salici-lato sódico a dosis altas de 2 a 4 gra-mos por día. También constata queen bastantes pacientes disminuye laactividad de la enfermedad al llegara la pubertad.

EL BARULLO DE LAS

DENOMINACIONES

Al comentar este libro nos pregun-tamos ¿qué futuro nos espera?. Laclasificación inglesa de formas sis-témicas (Still), poliarticulares y oli-goarticulares, se vió completadacon sencillos datos de laboratorio,factor reumatoide, anticuerpos anti-nucleares y antígeno B27, de modoque en la antigua artritis reumatoidede los americanos, o la artritis cró-nica juvenil de los ingleses, sepudieron desgajar otras artropatíascrónicas como la espondiloartritis yReiter, el lupus de los niños, lasartropatías psoriásicas y otras másraras como el angioedema.

Vemos también que se van acla-rando conceptos con el estudio delos antígenos DR (4,7,8,11) quepermiten diferenciar formas deartritis juveniles sobre todo, buscan-do eficacia en los tratamientosinmunomoduladores e inmunosu-presores, pero complican la termi-nología con la reciente “artritis idio-pática juvenil”, que lleva la desdi-chada palabrita “idiopática”, queproclama nuestra ignorancia.

Por favor, no volvamos al barullode las denominaciones de los tiem-pos pasados, cuando Diamant-Ber-ger señalaba otros términos que seusaban para señalar su “Reumatismonudoso poliarticular deformante”,como “Reumatismo crónico óseomultiarticular de Vencer”, “Gotaasténica primitiva de Landré-Beau-vais”, “Nudosidades de Haygarth”,“Artritis reumática de Garrod”, “Reu-matismo gotoso de Fawler”, “Poliar-tritis deformante o nudosa” “Gotasenil de los pobres”, etc.

Diamant-Berger, M.S. « Du Rhumatism noueux chez les enfants ». Edición fascímil. Louis Pariente. París, 1988. Modesto, Consuelo, “AR y AIJ” ¿son más diferentesque semejantes?. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología. 6, 1,89-93, 2005-12-01 Rotés Más, I. “Etiopatogenia y clínica de la Artritis Crónica Juve-nil”. En “Tratado Iberoamericano de Reumatología”, de la Sociedad Española de Reumatología, 398-401, Madrid, 1999.

La desdichada palabrita “idiopática”proclama nuestra ignorancia; por favor,no volvamos al barullo de lasdenominaciones de tiempos pasados

Paciente de 9 años estudiada en Bucaresty luego en París, donde fue fotografiada.

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47INTERNETLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2005

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MEDICINENET.COM – ARTHRITIS

http://www.medicinenet.com/arthritis/focus.htm

Página sobre Artritis de Medicinenet.com, medio creado por la U.S.Board Certified Physicians and Allied Health Professionals.

Contiene reportajes descriptivos sobre cada enfermedad reuma-tológica, glosario de términos relacionados, varios artículos (“laayuda de las proteínas”, “combatiendo el dolor”, etc.), archivos desonido de médicos en conferencias, medicamentos para las diferen-tes dolencias, consulta on-line para responder preguntas de pacien-tes y recomendaciones para mejorar el estilo de vida de los mismos.

EN DETALLE: DISCURSOS MÉDICOS

(En “Medical Podcasts”)

Zona de descarga de archivos de audio MP3 con intervenciones de médicosen últimas conferencias (también están disponibles discursos de años ante-riores, en “Search”, al pie de la página). Artritis Reumatoide, Osteoartritis,Lupus, Fibromialgia, Gota... son algunos de los temas abordados.

ÁREAS TEMÁTICAS – DOLOR

MUSCULOESQUELÉTICO

http://dme.areastematicas.com/

Página dedicada al dolor musculoesquelético, perteneciente a laweb AreasTemáticas (iniciativa de la Sociedad Española del Dolor,SED). Se hace una recapitulación de los conocimientos actualessobre la enfermedad por medio de definiciones, imágenes, noticiasde prensa, artículos originales y revisiones. Por otro lado, en la sec-ción Revistas pueden descargarse trabajos, comunicaciones, ponen-cias y otros textos de contenido cientifico de la revista de la SED.

EN DETALLE: ARTÍCULOS ORIGINALES

(Ver “Artículos Originales”)

En este apartado pueden consultarse artículos originales de actualidadpublicados en diferentes revistas de habla inglesa. Para buscar la temáticaque más interese, los artículos se listan según hagamos Click en “Artrosis”,“Dolor Miofascial”, “Osteoporosis”, “Bursitis” o “Tendinitis”.

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1 EDITORIAL - Sociedad Española de Reumatología · gar a falsas creencias que llegan a desplazar...

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