1 EDITORIAL - Inforeuma

Entrevista

Dra. María José Cuadrado Lozano:“Las complicaciones neurológicas del lupus son las más difíciles de diagnosticar”

Secciones de Reumatología

La Reumatología de Guadalajaracumple 20 años

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2007

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■Abbott ■BMS ■Gebro■Ibáñez&Plaza ■Nycomed■Schering Plough ■Wyeth

Editor: Dr. José Vicente Moreno Muelas

Consejo Asesor: Dr. Josep Blanch i Rubió, Dr. Jordi Car-bonell Abelló, Dr. Eliseo PascualGómez, Dr. Fco. Javier Paulino Tevar,Dr. Pere Benito Ruiz.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 [email protected]@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Salvador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:Tintas&Papel S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

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Sociedad Española de Reumatología

N o me cabe en la cabeza que haya que pasar el cien por ciendel horario laboral viendo pacientes”, dice la doctora MaríaJosé Cuadrado Lozano en la entrevista que abre la informa-ción de este número. La doctora Cuadra-

do, líder de opinión mundial en una materia tancompleja y rodeada de interrogantes como es el lu-pus, expresa una declaración de principios a favorde la investigación, sin la cual la clínica quedaría la-mentablemente estancada. Compaginar ambas acti-vidades es el planteamiento imprescindible para unsistema de salud racional y con visión de futuro, deque el nuestro parece estar todavía alejado.

Nuestros especialistas siguen sufriendo una fuertepresión asistencial, pese a que estudios de la SER sobreestándares de tiempo han puesto reiteradamente demanifiesto la necesidad de ampliar las plantillas y racio-nalizar mejor las consultas, de modo que el clínico pueda dedicar una parterazonable de su tiempo a la formación y la investigación.

Es claro que las incógnitas y la dificultad deun diagnóstico rápido y certero son problemacomún a casi todas las especialidades. Pero noes menos cierto que en la reumatología el tér-mino “etiología desconocida” es conceptodemasiado común para buena parte de las máso menos 200 enfermedades reumáticas que elespecialista ha de manejar, entre ellas lasautoinmunes.

Lo que claramente pone de relieve la imperativa necesidad deque la investigación ocupe lugar destacado en la tarea diaria del reu-matólogo, si queremos ir progresando adecuadamente en tantasasignaturas pendientes.

Buen ejemplo, en clave positiva, es el nuevo horizonte abierto para eltratamiento de la artrosis, basado en la renovación del cartílago a partir decélulas madre, que podría mejorar los resultados del trasplante de con-crocitos en un futuro próximo. Esta no ha sido la única vía de investiga-ción expuesta en el XXXIII Congreso de la SER, del que este número sehace amplio eco. Por su indudable trascendencia hay que hacer menciónigualmente a los avances en el conocimiento y diagnóstico de la fibro-mialgia, cuyos futuros tratamientos, que en la actualidad están en fase deestudio clínico, parecen buscar como diana los neurotransmisores cere-brales y, según el doctor Javier Rivera, podrían estar disponibles para lospacientes en uno o dos años.

El que busca, encuentra. Y, si no, al menos colabora para descartarcaminos y estrechar el cerco.

En reumatología eltérmino “etiologíadesconocida” estodavía conceptodemasiado común

Compaginarclínica e

investigación,planteamientoimprescindiblepara un sistema

de salud racional

Investigación: asignatura todavía pendiente

2 Sumario / Los Reumatismos / MAYO-JUNIO 2007 / Nº 23 / AÑO 5

Entrevista

Dra. María José Cuadrado Lozano:“Las complicaciones neurológicas del lupus son las más difíciles de diagnosticar”

Secciones de Reumatología

La Reumatología de Guadalajaracumple 20 años

13XXXIII Congreso de la SERNuevas perspectivas para el tratamiento de laartrosis: renovación del cartílago a partir decélulas madre · Premios a las mejoresiniciativas en artritis reumatoide · Osteoporosisen individuos jóvenes: generalmente asociadaa causas secundarias

21Proyectos SER El programa ESPeranza creara unidadesde diagnóstico precoz y tratamiento...

27Secciones de ReumatologíaLa Reumatología de Guadalajaracumple 20 años

30Bibliografía comentadaArtritis Reumatoide · Artrosis · Espondilitis Anquilosante · Osteoporosis

34Libros Comprender los fundamentos y el estadoactual de la investigación · Modificar y hacerremitir la enfermedad reumática...

38Los pacientes preguntan Eficacia de lavacuna antineumocócica en pacientes conanti-TNFs · Relación entre artrosis y algunas ...

37Noticias Organizada por la Coalición deEnfermos Crónicos · La relación médico-enfermoen la fibromialgia sigue rodeada por el desánimo

1Editorial Investigación: asignaturatodavia pendiente No me cabe en lacabeza que haya que pasar el cien por cien...

3Entrevista Dra. María José CuadradoLozano Unidad de Investigación de Lupusdel Hospital St. Thomas de Londres

La Alambra de Granada, que actual-mente aspira a ser elegida una delas maravillas del mundo, sirve depórtico a este número que ofreceinformación de temas sobresalien-tes del XXXIII Congreso de la SERcelebrado en la capital nazarí. Entre las personalidades relevantesque participaron en el congresohemos escogido para la entrevista ala doctora Dra. María José CuadradoLozano, especialista clínica einvestigadora en la Unidad de Inves-tigación de Lupus del Hospital St.Thomas de Londres. A modo de felicitación traemos tam-bién a portada a la Sección de Reu-matología del Hospital Universitariode Guadalajara, que acaba de cele-brar su 20 aniversario.

NuestraPortada

3Entrevista / Dra. María José Cuadrado Lozano LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2007

La Dra. María José Cuadradoes actualmente una de las mayores expertas mundiales en patología de lupus. Alguien, a pri-mer golpe de vista, podría preguntarse qué hace una cordobesa viviendo en Londres. Senci-llamente, trabajar desde hace diez años en la Unidad de Investigación de Lupus del HospitalSt. Thomas, unidad creada en 1985 por el doctor Graham Hughes, el primero en describir elsíndrome antifosfolípido -o síndrome de Hughes-.

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DRA. MARÍA JOSÉ CUADRADO LOZANO UNIDAD DE INVESTIGACIÓN DE LUPUS DEL HOSPITAL ST. THOMAS DE LONDRES

“Las complicacionesneurológicas dellupus son lasmás difíciles de diagnosticar”

4Entrevista / Dra. María José Cuadrado Lozano

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2007

Confiesa la doctora MaríaJosé Cuadrado que le gustala forma de trabajar del sis-tema sanitario inglés, con

tiempo para la asistencia, la investiga-ción y la docencia: “No me cabe en lacabeza que haya que pasar el cien porcien del horario laboral viendopacientes.” La doctora Cuadrado par-ticipó en el XXXIII Congreso de la SERen Granada, para hablar de las com-plicaciones neurológicas del lupus:“No conocemos su origen, aunquegracias a los anticuerpos antifosfolípi-dos sabemos que algunas de estascomplicaciones son secundarias atrombosis.”

ATRAÍDA POR LAS

ENFERMEDADES SISTÉMICAS

Desde los primeros años de residentese inclinó por las enfermedades sisté-micas. “No saqué muy buen númeroen el MIR, así que escogí Medicina deFamilia porque había más plazas,pero para trabajar a gusto necesitoconocer a fondo lo que hago, y aque-llo era muy amplio. Como me gusta-ban las enfermedades sistémicas y enReumatología las había, no lo dudé,volví a examinarme del MIR y mecambié a esta especialidad.”

Una beca del FIS la llevó en el año1993 al Hospital St. Thomas. Ya legustó. En el 98 volvió con otra beca ydecidió quedarse. Ahora tiene unaplaza fija en esta institución, centro dereferencia que cuenta, sin duda, conel mayor registro de pacientes conenfermedades sistémicas.

-¿Ha sido una buena decisiónquedarse en Londres?

-Desde luego. Se trabaja muchomejor. No en el sentido de asistenciaa los pacientes, que de eso sabemosbastante e incluso creo que tenemosmás capacidad de resolver situacio-nes in situ, pero sí en el resto de lasactividades. El propio hospital exigeque además de asistencia, hagasinvestigación y docencia. No cabeen la cabeza de nadie que te pases

todo el horario de trabajo viendopacientes. Aquí repartimos el tiempoentre la asistencia, alrededor de un60% del horario, investigación ydocencia un 20-25%, y el resto paratareas administrativas. De cadapaciente que llega de atención pri-maria hay que hacer un informe yenviárselo al médico de cabecera, yaque el presupuesto sanitario de esepaciente sale de esa consulta.

UNA ENFERMEDAD IMPREVISIBLE

-Sabemos que el lupus no es unaenfermedad rara, pero sí pococonocida. Afecta a una de cada milmujeres y, además en edades muyjóvenes. Es una enfermedad crónicacon una evolución muy distintasegún el paciente: afectación en lapiel, artritis... ¿Es una enfermedadcomplicada?

-El problema del lupus es quepuede dar síntomas a cualquier nivel.Hay estudios que señalan que desdeque aparecen los síntomas de la enfer-medad hasta que se diagnostica pue-den pasar dos años, porque son sínto-mas muy diversos: dolores articulares,cansancio, algunas manchas en lapiel que fácilmente podrían atribuirseal sol... Si el comienzo es así, a más dela mitad de los pacientes se tardatiempo en diagnosticarles la enferme-dad. Otra complicación del lupus esque puede afectar a cualquier órgano.Un paciente puede empezar conhipertensión, o con un problema deriñón, mientras que otro pacientetiene una complicación cerebrovas-cular, lo que les lleva a consultar con

distintos especialistas, nefrólogo, neu-rólogo, dermatólogo... Por eso esimportante que haya unidades espe-cializadas que incorporen a todosestos especialistas y el paciente notenga que ir de consulta en consulta.

Los síntomas de la enfermedadson muy variados y no existe unaprueba específica para su diagnóstico.Tener anticuerpos antinucleares posi-tivos es muy orientativo, pero no esdefinitivo. Entre el 95 y el 99% de lospacientes tiene estos anticuerpospositivos. Lo que ocurre es que tam-bién pueden dar positivo en otrasenfermedades neoplásicas como lin-fomas, infecciones crónicas comoVIH, tuberculosis o hepatitis y otrasconectivopatías como artritis reuma-toide, esclerodermia... El diagnósticopuede completarse con los anticuer-pos anti-ADN o anti-Sm positivos.

LUPUS Y SÍNDROME DE HUGHES

-Se suele asociar lupus y síndromeantifosfolípido o síndrome deHughes, ¿por qué?

-Son dos enfermedades diferen-tes. Lo que ocurre es que los anti-cuerpos antifosfolípidos fueron des-critos inicialmente en pacientes conlupus. Más tarde se vio que pacien-tes con estos anticuerpos pueden notener lupus, sólo síndrome antifosfo-lípido. Los pacientes con síndromeantifosfolípido habitualmente sediagnostican porque tienen trombo-sis o abortos de repetición. En unamujer que tenga varios abortos, sinninguna anomalía anatómica, otrombosis (accidentes cerebrovascu-lares, infarto de miocardio, trombo-sis venosas), habrá que buscar estesíndrome, hacer un estudio de coa-gulación y ver si tiene estos anticuer-pos. Un 30% de pacientes con lupustiene anticuerpos antifosfolípidos.

Señala esta especialista que con eltratamiento adecuado y un buen con-trol, los embarazos en pacientes conlupus son posibles. “La clínica deembarazo de la Unidad de Lupus del

“Probablementese trate de una

enfermedadpoligénica e

influida por factoresambientales”

“La evolución del lupus en los primeros años puede orientarnossobre su agresividad”

5Entrevista / Dra. María José Cuadrado Lozano LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2007

St. Thomas tiene una tasa de éxito,actualmente, del 91%. Hace 15 añosera inferior al 30%. En nuestro país nohay unidades específicamente dedi-cadas al tratamiento del embarazo enlas enfermedades autoinmunes, peroen la mayoría de los servicios de Reu-matología o Medicina Interna losespecialistas saben cómo tratar a estaspacientes. El primer consejo es que sequeden embarazadas cuando laenfermedad está controlada al menosdurante los seis meses anteriores a lagestación.”

PACIENTES QUE DESARROLLAN

ARTERIOESCLEROSIS PRECOZ

Según la doctora María José Cua-drado, por lo general la evoluciónde la enfermedad durante los pri-meros años va a ser orientativa de laagresividad del lupus posterior-mente. “Los pacientes que en los 3-5 primeros años tienen síntomasleves, afectación cutánea, cansan-cio... pueden llegar a desarrollar unsíndrome grave en cualquiermomento, pero lo normal es quesigan toda su vida sin muchas com-plicaciones. Pero hay pacientes quehacen afectación renal, cerebral...En esos pacientes generalmente laenfermedad les dificulta mucho lavida. Afortunadamente con los tra-tamientos actuales se controlancasi todas las complicaciones ycada vez se mueren menos pacien-tes de la enfermedad de lupus.”

Los datos indican que a los 20años de la enfermedad vive el 90% delos pacientes. “Claro que hay quetener en cuenta que es una enferme-dad que puede comenzar muy pre-cozmente, entre los 17 y los 20 años;por lo tanto hay que intentar que esasupervivencia sea similar a la de lapoblación general.”

Lo que sí se ha observado, segúnindica esta especialista, es que con elpaso del tiempo estos pacientes desa-rrollan una arteroesclerosis precoz,que aumenta el riesgo de complica-ciones cardiovasculares en una edadmás temprana que la población gene-ral. “Se está investigando mucho esteaspecto, porque no sabemos la causaconcreta. Además de los factores deriesgo que padece la población gene-ral, como hipertensión, obesidad,colesterol, consumo de tabaco, laenfermedad crónica por sí misma,como ocurre en la artritis reumatoide,puede estar provocando un daño enel sistema cardiovascular.”

NOVEDADES TERAPÉUTICAS

-¿Qué novedades hay en elterreno de la terapia?

-Seguimos utilizando los esteroi-des de siempre. Los corticoides hayque utilizarlos lo menos posible; sonfármacos muy buenos de accióninmediata, pero con muchos efectossecundarios y hay que darlos conmoderación. Hay un tratamiento clá-sico que debería utilizarse más, la

hidroxicloroquina, un antimálaricoque ha demostrado ya hace tiempobeneficio para la actividad articular,para la afectación cutánea, para lafatiga... Es muy seguro; incluso sepuede administrar durante el embara-zo, regula los niveles de colesterol ytiene una acción parecida a la aspiri-na como antiagregante. Nosotros se loseguimos dando al paciente aunqueesté en remisión.

Después están los inmunosupre-sores, como el micofenolato, que yase utilizaba en pacientes sometidos atrasplantes de riñón. Y el más novedo-so, rituximab, que elimina una pobla-ción de linfocitos B que producen losanticuerpos. Mientras el paciente notiene esos linfocitos, está libre de esosanticuerpos y hace remisiones, enalgunos casos, sin tener que tomarotra medicación en uno o dos años.Sin embargo nos desconcierta que larespuesta es muy variable. Haypacientes que a los 3-4 meses vuelvena tener activa la enfermedad y algunosincluso no responden en absoluto. Esun fármaco caro, y en el Reino Unidose controla mucho el gasto sanitario.Sólo se administra en aquellospacientes que no han respondidoabsolutamente a nada y que tienenuna afectación grave que les puedeamenazar la vida. Afortunadamenteno lo necesitan muchos.

“El lupus es muy heterogéneo -añade la doctora María José Cuadra-do- y es muy probable que estemosincluyendo en él diferentes proble-mas autoinmunes porque tienen unascaracterísticas comunes, pero nopuede ser igual el cuadro de unapaciente que está toda su vida con

“Es posible que estemos incluyendo dentro del diagnostico de lupus otrosproblemas autoinmunes con características comunes”

“No cabe en lacabeza de nadieque te pases todo elhorario de trabajoviendo pacientes”

6Entrevista / Dra. María José Cuadrado Lozano


artritis, lesiones en la piel y nada más,al de otro paciente que empieza conartropatía, hace una psicosis, una vas-culitis... Debe haber algo diferente.”

COMPLICACIONES

NEUROLÓGICAS ELEVADAS

Las complicaciones neurológicasen los pacientes con lupus son másfrecuentes de lo que se piensa y,además, difíciles de diagnosticar“porque no tenemos herramientasadecuadas, como las tenemos parauna afectación renal, o cardiovas-cular, por ejemplo. Una pacientecon lupus puede tener un episodiopsicótico, y presentar normalidaden todas las pruebas, resonancia,punción lumbar, analítica...¿quépasa en ese cerebro?. Solo pode-mos dar tratamiento sintomáticopara la depresión, para el déficitcognitivo, o las migrañas, pero nosabemos cuál es la causa. Por lomenos ahora, con el descubrimien-to de los anticuerpos antifosfolípi-dos, sabemos que hay manifesta-ciones que son secundarias a trom-bosis, y que lo que necesita esepaciente es anticoagulación”.

Esta afectación neuropsiquiátri-ca afecta a un elevado número depacientes: “Según un reciente estu-dio del grupo del SLICC, afectaría aun 28%, pero hay otros que señalanque el porcentaje llega al 50%. Ennuestra población, en la Unidad delLupus del Saint Thomas, es del56%, quizás porque recibimos amuchos pacientes con anticuerposantifosfolípidos, con muy alto ries-go de trombosis.”

-Por género ya se sabe que haydiferencias, ¿y por edad?.

-En la mujer aparece general-mente en la edad fértil, y se pensa-ba que al llegar a la menopausia eramás leve, pero los estudios nosdicen que no es así y que los sínto-mas no remiten necesariamentedespués de la menopausia. Tam-bién se pensaba que el lupus en laspersonas mayores era más leve, yno lo es; puede tener la mismaseveridad que en los más jóvenes.Sabemos que hay una predisposi-

ción genética, pero no se ha podidoidentificar un gen. Probablementese trate de una enfermedad poligé-nica e influida por factores ambien-tales, como es el factor hormonal(por eso es más frecuente en muje-res, 9 a 1), el sol, infecciones viralesque desencadenen la enfermedaden un sistema inmune ya genética-mente predispuesto... También, esbien conocido que algunos fárma-cos pueden inducir una sintomato-logía y unas alteraciones analíticasexactamente iguales que el lupus. Aeste cuadro se le denomina lupusinducido por drogas.

OTRA FORMA DE TRABAJAR

EN LONDRES

A la doctora María José Cuadrado legusta la forma de trabajar en el hospi-tal St. Thomas. El horario oficial es de9 a 17, “aunque casi siempre nosvamos una o dos horas más tarde.Pero no importa, porque se trabaja agusto y se aprovecha mucho el tiem-po, nadie te interrumpe en medio deltrabajo. Si alguien quiere hablar conti-go, te pide una cita, cuando tienes eltiempo adecuado. La organización esmejor que lo que yo he vivido enEspaña. Si en un cajón pone “folios”,tienes la completa seguridad de quehay folios y no una llave rota, una gra-padora sin grapas... Son pequeñascosas pero todo eso te ahorra muchotiempo. Económicamente tambiéncompensa, prácticamente el sueldo esel doble que en España.” “Aquí lagente no se reúne para comer, no hayun tiempo especifico para eso, ni separa en los pasillos a charlar. En esesentido sí echo de menos un pocomás de comunicación.” Pero parececompensarlo con visitas frecuentes aEspaña, a los congresos: “Tengo muybuena relación con los reumatólogosespañoles.”

“Además -añade- la Administra-ción te respalda mucho más que enEspaña. Todos los años tenemos unaevaluación para ver lo hecho en asis-tencia, docencia e investigación. Teexigen que publiques, y si no hascumplido como se espera, quierensaber el porqué, pero no es para con-

trolarte, sino para averiguar si hay unproblema, a lo mejor demasiadasconsultas... ver cómo se puede solu-cionar. Tampoco tenemos la figura dejefe de servicio, somos “consultant”(consultores), con bastante indepen-dencia para organizarnos, aunquehay una persona que lleva más lasrelaciones con la administración.“Consultant” es la categoría máxima ala que puede llegarse en este país.”

VIVIR EN LONDRES

-¿Qué haces con el tiempo libre?-Entre semana no hago práctica-

mente nada más que trabajar. Losfines de semana me gusta muchopasear por Londres, reunirme con losamigos, ir al cine, leer, escuchar músi-ca... Viajo mucho. Este año estuvetodos los fines de semana de febrerofuera de Londres y no quiero que sevuelva a repetir. No tengo consulta elviernes, lo que me permite viajar sincancelar consultas. El viernes para míes tiempo de administración: hacerlos informes para el médico de aten-ción primaria, contestar numerosascartas con preguntas generalmentesobre alguna novedad en la evoluciónde nuestros pacientes, problemasinternos de la propia unidad, etc. Y sitengo que viajar, lo hago otros díasfuera de las horas de trabajo.

Reconoce que no cocina “abso-lutamente nada, quizás alguna ensa-lada”, que se lleva bien con los ingle-ses, “aunque es difícil entrar en suvida privada” y, aunque ella no lodiga, ha contribuido a que pasen poresta unidad muchos españoles.Desde que se fundó se han formadoen ella casi 140 especialistas enenfermedades sistémicas, sobre todolupus. “En ello ha tenido mucho quever el doctor Munther Khamashta,actual Consultant y Director deInvestigación de la Unidad.”

El doctor Khamashta es uno delos mayores expertos en síndromeantifosfolípido y lupus. Se formó enBarcelona y Madrid, ha colaboradocon el doctor Graham Hughesdesde que llegó a la Unidad y tienemuy buena relación con los reu-matólogos españoles.

13Congresos / XXXIII Congreso de la SERLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2007

LLa renovación del cartíla-go a partir de célulasmadre, podría mejorarlos resultados del tras-plante de condrocitos en

un futuro próximo. Esta ha sidouna de las vías de investigaciónque se ha señalado en el XXXIIICongreso de la SER.

La lesión inicial en la artrosis selocaliza en el cartílago articular, untejido especial formado por un solocomponente celular, el condrocito,que segrega una matriz extracelularque confiere al cartílago sus propie-dades de resistencia y elasticidad.

El desacoplamiento entre losfenómenos de destrucción y repara-ción del cartílago desencadena laartrosis y un progresivo deterioro dela articulación. Mediante la terapiacelular se restablecería este balance,consiguiendo una reparación del teji-do. Esta renovación se lleva a cabomediante la obtención de nuevoscondrocitos a partir de células madre.

También se ha destacado laimportancia del hueso subcondral (elque limita con el cartílago) comoposible origen de los mecanismosque llevan a la lesión artrósica, loque supone una nueva línea de

investigación de los nuevos fármacosdestinados a esta enfermedad.

Una tercera línea de investigaciónactual basada en el estudio genético,consistiría en la elección de genescandidatos que permitiría identificarindividuos susceptibles de padecerartrosis y así actuar sobre los factoresde riesgo de la enfermedad desdeedades tempranas de la vida.

UNA ENFERMEDAD COMPLEJA

En España, más de un tercio de lapoblación mayor de 60 años padeceartrosis, siendo esta patología la enfer-medad reumática más prevalente.

Nuevas perspectivas parael tratamiento de la artrosis:renovación del cartílagoa partir de células madre

Dres. Javier Rivera, del hospital Gregorio Marañón de Madrid, Coordinador del Comité de Asuntos Científicosde la SER; Manuel Alejandro Guzmán, del hospital Virgen de las Nieves de Granada y Secretario General de laSER; Joseph Blanch, del hospital del Mar de Barcelona y presidente de la SER; José Vicente Moreno, del hospitalVall d´Hebrón de Barcelona y vicepresidente de la SER; y Jordi Monfort, del Hospital del Mar de Barcelona.

14Congresos / XXXIII Congreso de la SER


Según el Dr. Jordi Monfort,reumatólogo del Hospital del Marde Barcelona, “la artrosis es unaenfermedad compleja, ya que lapoblación la concibe como unapatología benigna, cuando en elfondo es una enfermedad quegenera una gran comorbilidad”.En este sentido, destacó que unpaciente que padece artrosis derodilla, que es la más común, “noanda, es un enfermo obeso y, portanto, con una peor evolución deenfermedades como la diabetes,la hipertensión y la hipercoleste-rolemia, en caso de padecerlas.Todo esto puede suponer, a lalarga, un aumento de riesgo depadecer enfermedades cardiovas-culares”.

NUEVOS TRATAMIENTOS

PARA LA FIBROMIALGIA

Los nuevos tratamientos para lafibromialgia se centran en el desa-rrollo de fármacos que actúan sobrelos neurotransmisores cerebrales,normalizando sus niveles. Estosfuturos fármacos, son el fruto devarios ensayos clínicos, algunos yasólo pendientes de análisis de resul-tados, para poder ser aprobadoscon la indicación específica para eltratamiento de la fibromialgia.

Según el coordinador del Comitéde Asuntos Científicos de la SER yespecialista en Reumatología delHospital Universitario GregorioMarañón, Dr. Javier Rivera, “se calcu-la que estos tratamientos estarán dis-ponibles para los pacientes en uno odos años y supondrán un avanceimportante en el tratamiento actualde la enfermedad, ya que se estimaque un 60% de los pacientes podríanresponder de forma satisfactoria ymejorar su calidad de vida”.

En la actualidad no existe un trata-miento aprobado para la fibromialgia,aunque varios fármacos antidepresi-vos, anticonvulsivantes, analgésicos ehipnóticos, entre otros, han demostra-do, en estudios preliminares, unabuena eficacia para el control y lapaliación de los diversos síntomas dela enfermedad. Aún así, sólo el 30%de los pacientes responde de formasatisfactoria a estos tratamientos.

La fibromialgia afecta a casi unmillón de personas en España y secaracteriza por un dolor musculoes-quelético generalizado y anómalo, yaque el paciente percibe como doloro-sos estímulos que habitualmente nolo son, y por trastornos en el sueño,jaquecas y malestar general.

En los últimos años, se ha per-cibido un incremento importantede esta enfermedad entre lapoblación, aumento que se debe,principalmente, a un mejor diag-nóstico de la patología, gracias alreconocimiento de los síntomaspor parte de los facultativos,especialmente de la asistenciaprimaria, e, incluso, de los pro-pios pacientes, que ahora acudena su médico en busca de unasolución.

La fibromialgia tiene unimportante componente genéti-co, las personas con anteceden-tes familiares de la enfermedadpodrían llegar a triplicar las posi-bilidades de padecerla.

En la fibromialgia el paciente percibe como dolorosos estímulos que

habitualmente no lo son

La artrosis derodilla conllevamayor riesgo deenfermedadescardiovasculares



LLa Fundación Bris-tol-Myers SquibbEspaña ha convo-cado la primera

edición de los PremiosMEJORAR. Se trata de unainiciativa que pretendereconocer el esfuerzo ydedicación de los profe-sionales por mejorar lacalidad de vida de lospacientes con artritis reu-matoide (AR). Estas ayu-das, presentadas en eltranscurso del XXXIIICongreso de la SER,también premiarán elmejor documental testi-monial sobre la enfer-medad. Concretamen-te, se han creado dosmodalidades; unacientífica, que se entre-ga al Mejor Proyectode Investigación Clíni-ca en AR y, otra, socialque premia el MejorDocumental testimonial sobre AR.Ambas con una dotación de 12.000 cada una.

A la categoría científica podránoptar todos los proyectos de investi-gación sobre AR. Se valorarán espe-cialmente aquellas iniciativas rela-cionados con el dolor y la funciónfísica que vayan a ponerse en mar-cha en 2008. Los proyectos debe-rán realizarse en instituciones espa-ñolas públicas o privadas.

En la categoría social, el concur-

so de cortos documentales estáabierto a todos los realizadorestanto de forma individual comocolectiva, sin distinción de nacio-nalidad, ni edad, ni residencia. Lamitad de este premio (6.000 )deberá ser destinado a la financia-ción de un proyecto de mejora de lacalidad de vida de pacientes conAR, a través de alguna asociaciónde pacientes elegida por el gana-dor. En esta categoría se valorará eldocumento visual que mejor refleje

el espíritu de superación delpaciente frente a la enfermedad

El jurado estará constituido porespecialistas destacados de la reu-matología, el cine documental yrepresentantes de las asociacionesde pacientes. La fecha tope paraenviar los proyectos y documenta-les es el próximo 30 de octubre.Todas las normas y requisitos paraparticipar en la convocatoria estándisponibles en www.bms.es

Convocados por la Fundación Bristol-Myers Squibb España

Premios a las mejores iniciativasen artritis reumatoide


EExisten aspectos diferencia-les relacionados con laadquisición del pico demasa ósea y la pérdida

ósea que se produce a lo largo dela vida entre ambos sexos. Loshombres tienen una pubertadmás tardía y son más altos que lasmujeres por lo que tienen unoshuesos de mayor tamaño y unmayor pico de masa ósea. Estehecho, unido a la mayor posiciónperióstica, y a una menor resor-ción endostal que presentan loshuesos en el hombre, contribu-yen a tener mayores ventajas bio-mecánicas, lo que conduce a unamayor resistencia ósea y a unamenor incidencia de fracturas enel hombre adulto.

La incidencia de osteoporosisen la población joven es baja. Así,en nuestra población la prevalen-cia de masa ósea baja en indivi-duos de menos de 45 años oscilaentre un 0.17% y 3.3%, depen-diendo del sexo, el área analizaday de la edad de individuo, y aun-que apenas existen datos sobre laincidencia de osteoporosis en lapoblación joven, se ha estimadouna incidencia de 4.1 por 100.000personas/año de esta patología.

En este grupo de población eldesarrollo de osteoporosis sueleasociarse a causas secundarias;de hecho, se ha descrito que alre-dedor del 50% de individuosjóvenes con osteoporosis, tantohombres como mujeres, presen-tan enfermedades o consumenfármacos relacionados con sudesarrollo.

El tratamiento prolongado con

glucocorticoides es una de lascausas más frecuentes. Existenotros procesos implicados en sudesarrollo y que varían según elsexo del individuo. La osteoporo-sis idiopática es otra causa fre-cuente de osteoporosis en estospacientes, donde la historia fami-liar de osteoporosis y la presen-cia de hipercalciuria son hallaz-gos habituales.

El diagnóstico densitométricode osteoporosis ha sido estableci-do para mujeres adultas posmeno-páusicas, en individuos jóvenes sudiagnóstico no debe establecerseúnicamente en base a criteriosdensitométricos y precisa de lavaloración de otros factores deriesgo adicionales y de un estudiominucioso para descartar causassecundarias de osteoporosis. NUMEROSOS

FACTORES IMPLICADOS

En individuos jóvenes hay quevalorar otros factores, como laadquisición del “pico” de masaósea y en su evolución a lo largode la vida. Los factores genéticosjunto a factores ambientales,como el ejercicio y la dieta, y fac-tores hormonales son los princi-pales determinantes en la adqui-sición del pico de masa ósea.

Habitualmente, el nivel máxi-

mo de densidad mineral ósea(DMO) se alcanza alrededor delos 25-30 años de edad. Deberecordarse que la adolescencia esun periodo crítico en el creci-miento y en la adquisición de lamasa ósea. Aproximadamente el86% del pico de masa ósea sealcanza en la pubertad. Por ello,la exposición a factores deletére-os o la presencia de enfermeda-des que puedan afectar el meta-bolismo óseo durante este perio-do podrán influenciar en granmedida la masa ósea en la edadadulta.

El diagnóstico de osteoporosisen la población joven debe esta-blecerse con cautela, y no debebasarse únicamente en la deter-minación de la DMO. Así, debenexistir otros factores adicionales,como la presencia de procesosasociados al desarrollo de osteo-porosis, o bien, de fracturas porfragilidad. Es de todos conocidoque en 1994 la OMS establecióunos criterios de diagnóstico. Sinembargo, estos criterios se esta-blecieron para las mujeres pos-menopáusicas y no deben apli-carse a la población joven.Recientemente, la SociedadInternacional para DensitometríaClínica (ISCD) aconseja utilizar

Osteoporosis en individuos jóvenes:

generalmente asociada a causas secundarias

DRA. PILAR PERIS BERNALHOSPITAL CLINIC I PROVINCIALBARCELONA



la escala Z en la población joven,y valorar a aquellos individuoscon valores inferiores a una esca-la Z < - 2.

En estos pacientes deberánvalorarse los antecedentes fami-liares de osteoporosis, el peso, latalla y excluir la existencia de unosteogénesis imperfecta. Es acon-sejable realizar un estudio minu-cioso para descartar una osteopo-rosis secundaria que inicialmenteincluya: hemograma, sideremia,ionograma, proteínas, función

hepática y renal, y calcio en orinade 24 horas.

También es aconsejable estu-diar el eje gonadal en todos loscasos y la concentración sérica de25-hidroxivitamina D.

Otras determinaciones hormo-nales, como la hormona paratiroi-dea, hormonas tiroideas, prolacti-na, IGF-I o cortisol en orina, o ladeterminación de los anticuerposantitrasglutaminasa o de la tripta-sa sérica se realizarán en funcióndel grado de sospecha clínica.

El diagnóstico de osteoporosisidiopática se establecerá sólocuando se hallan excluido otrascausas secundarias. La determi-nación de marcadores bioquími-cos del remodelado óseo puedeaportar información adicionalsobre el recambio óseo en estaspacientes y sobre la respuesta altratamiento.

POCOS ESTUDIOS SOBRE EL

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En cuanto al tratamiento, sonaconsejables una serie de normasbásicas en todos las pacientes,que deben incluir un estilo de vidaque comporte ejercicio físico yuna ingesta adecuada de calcio,además de evitar el consumo de

tabaco y alcohol. El tratamientocon suplementos de calcio y vita-mina D asociado a ejercicio se haasociado a una aumento de laDMO en mujeres jóvenes conosteoporosis idiopática, y la des-habituación alcohólica tambiénse ha asociado a un aumento deDMO en individuos con osteopo-rosis asociada a alcoholismo.

Existen muy pocos estudiossobre el tratamiento farmacológi-co en este grupo de población.Dicho tratamiento dependerá de

la etiología de la osteoporosis.Así, se valorará tratamiento hor-monal sustitutivo o anticoncepti-vos en aquellos pacientes conhipogonadismo o en las pacientescon alteraciones menstruales,siempre que no existan contrain-dicaciones.

El tratamiento de la osteoporo-sis secundaria a otras enfermeda-des y/o fármacos debe abordarsedependiendo de la causa asocia-da. El tratamiento de la propiaenfermedad puede asociarse a unmarcado aumento de la masa óseaen algunos pacientes. Este hechoes especialmente frecuente en lospacientes con enfermedad deCushing, en los que se ha descritoun aumento de la masa ósea supe-rior al 15% al año de la interven-ción, y también en pacientes conhiperparatiroidismo primario ehipertirodismo.

Existen varias opciones en eltratamiento de la osteoporosiscorticoidea. El tratamiento conbisfosfonatos como el etidronato,alendronato y risedronato se hanmostrado efectivos en la preven-ción de la pérdida de masa ósea yen el desarrollo de fracturas verte-brales en estos pacientes. La cal-citonina se considera un agente de

segunda línea en esta patología, ypuede utilizarse en aquellospacientes que presenten contrain-dicaciones o que no toleren losbisfosfonatos.

En pacientes con osteoporosisasociada a hipercalciuria puedenvalorarse los diuréticos tiacídicos,ya que son anticalciúricos. Dehecho, el tratamiento con tiazidasen individuos con osteoporosisasociada a hipercalciuria se haasociado con un aumento de ladensidad mineral ósea y una dis-

minución de la calciuria .En otros procesos como en la

osteogénesis imperfecta, especial-mente en aquellas formas severasasociadas a múltiples fracturas, eltratamiento con bisfosfonatos,concretamente con pamidronatoEV, se ha asociado a un aumentode la masa ósea y a una disminu-ción de las fracturas; con resulta-dos similares en pacientes conosteoporosis juvenil. Sin embargo,el efecto a lago plazo de los bis-fosfonatos en el tejido óseo noestá totalmente aclarado, espe-cialmente en lo que se refiere a suefecto teratógeno. También se hadescrito un retardo en la consoli-dación de las osteotomías correc-toras en niños con osteogénesisimperfecta que han seguido trata-miento con este fármaco. Debidoa este hecho, algunos facultativosaconsejan retirar el tratamientocon bisfosfonatos 6 meses antesde la intervención y no introducir-lo hasta que se haya formado elcallo de fractura. Probablemente,tanto la dosis acumulada como elefecto sobre el remodelado óseode estos preparados deba contro-larse en este grupo de población.

Los temas principales a teneren cuenta al utilizar el tratamiento

La mitad de los jóvenes con osteoporosis presentanenfermedades o están en tratamientos con fármacos

que se relacionan con la enfermedad


DDel yacimiento de Ata-puerca -declarada Patri-monio de la Humani-dad- han salido los fósi-

les más antiguos que se han encon-trado en Europa, nada menos quede hace 780.000 años. Así lo seña-laba Ana Gracia Téllez, investiga-dora del Centro Mixto UCM-ISCIIde Evolución y ComportamientoHumanos de Madrid, en la confe-rencia magistral “Vida y muerte enla Sierra de Atapuerca”, que ofreciódurante el Congreso de la SER.

La labor de los investigadores encualquiera de los yacimientos, laSima de los Huesos, el Elefante -donde se han encontrado los restosmás antiguos-, la Galería o la Dolina,es tan minuciosa como la labor delCSI. Se recupera absolutamente todoy queda registrado en cualquiera delos soportes, fotos, vídeos...

Las excavaciones comenzaronen el año 78 y a mediados de los 90se encontraron más de 80 fósiles de

seis individuos, mujeres y niños, devarias edades. La labor de los inves-tigadores puede llegar a conocer nosólo el sexo, sino a qué edad murie-ron y de qué. Los últimos hallazgoshan podido reforzar la hipótesis deuna nueva especie, llamada por elequipo de Atapuerca como elHomo antecessor. Una especiemuy parecida a la nuestra, con unaestatura y una proporciones simila-res. “Ningún fósil encontrado hastaentonces tenía la forma de la caracomo el encontrado en Atapuerca.Había una constatación de rasgoshumanos”.

Mientras la ciencia investiga quéocurrió con esta especie y cómoevolucionó, ha permitido deducirque hace medio millón de añosEuropa fue poblada por una especiedistinta, tal vez más numerosa, quellegó a colonizar latitudes más sep-tentrionales y que poseía conoci-mientos técnicos más avanzados: susherramientas eran más sofisticadas y

llegaron a controlar el uso del fuego.Según señalaba Ana Gracia

Téllez, se han llegado a encontraren los yacimientos hasta el momen-to más de 5.500 fósiles y deducenque aún quedan dos terceras partespor descubrir. Los restos correspon-den a un total de 28 individuosentre los 5 y los 40 años.

Los restos encontrados señalanque los varones medían una mediade 1,73, y que pesaban un 30%más que nosotros, llegando a los100 kilos, pero de masa esqueléticay muscular, nada de grasa, con untronco más ancho. No vivían másallá de los 40-45 años y morían porlo general de parto, infecciones enlas heridas y cavidad bucal, trau-matismos (no sobrevivían a las frac-turas) y depredadores.

Para saber más:www.atapuerca.orgCentro Virtual Cervantes,www.cvc.cervantes.es

Atapuerca,registro completo de un millón de años


con bisfosfonatos en poblaciónjoven premenopáusica son suefecto a largo plazo en el tejidoóseo y la teratogenidad. Se desco-noce si el depósito de bisfosfona-tos en el tejido óseo de mujeresjóvenes puede causar efectos tera-tógenos tras su movilización ósea.Sin embargo, hasta la fecha no sehan descrito anomalías congéni-tas en los niños de casos aisladosde mujeres que han sido tratadascon bisfosfonatos.

Por todo ello, la SociedadCanadiense de MetabolismoMineral indicó que el tratamientode la osteoporosis en la mujer pre-menopáusica debe abordarse concautela, e indica la utilización debisfosfonatos en la osteoporosis

secundaria, especialmente en laosteoporosis por glucocorticoi-des, y también en otros casos ais-lados de osteoporosis (probable-mente en aquellos en los laspacientes presentan una disminu-ción de la masa ósea asociada aldesarrollo de fracturas). Contrain-dican la utilización de estos pre-parados durante el embarazo yaconsejan tomar medidas anti-conceptivas en las pacientes quesiguen este tratamiento. Asimismosugieren que la calcitonina puedeser un fármaco útil en este grupode población debido a su seguri-dad, aunque indican la falta deestudios que confirmen la utilidadde este fármaco en este grupo depoblación.

El tratamientofarmacológico

dependerá de laetiología de la

osteoporosis y delsexo del paciente;la mayoría de las

mujeres jóvenes seencuentran en edad

fértil, por loque el tratamientodeberá valorarse

con cautela

21Proyectos SER / Programa ESPeranzaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2007

ESPeranza" es un programa,no sólo un proyecto, me-diante el cuál se pretendecrear unidades asistencia-

les de pacientes con espondiloar-tritis, con vocación de persistenciaen el tiempo. “En dichas unidadesse van a desarrollar diferentes pro-yectos clínicos, epidemiológicos,terapeúticos, de gestión e inclusobásicos”, señala el doctor EduardoCollantes, del Hospital Reina Sofíade Córdoba, y coordinador delprograma, que ha sido promovido

por la Sociedad Española de Reu-matología (SER) y la Fundación Es-pañola de Reumatología, en cola-boración con Wyeth.

El primero de los proyectos,explica el doctor Collantes, seráel de diagnóstico precoz y trata-miento de pacientes con formasiniciales de espondiloartritis.“Este es el proyecto fundamentaly que ha dado sentido al progra-ma; pero, además, se va a proce-der a una convocatoria de pro-yectos de investigación a realizar

en dichas unidades; por lo quecualquier reumatólogo interesa-do puede participar”.

Tiene una duración de cincoaños y en la primera fase se prevéla incorporación de 30 hospita-les, “aunque el objetivo a largoplazo es, si la experiencia es váli-da, extrapolarlo al resto del país”.

ACORTAR EL DIAGNÓSTICO A

MENOS DE UN AÑO

Se estima que esta enfermedad afectaal 0,5 por ciento de la población, es

Contará inicialmente con 30 hospitales

El programa ESPeranzacreará unidades de diagnóstico precoz y tratamiento de espondiloartritis

“La detección precoz es determinante en esta enfermedad, que progresa lentamente y tiene efectos graves a largo plazo”

(Dr. Josep Blanch, presidente de la SER)

"

22Proyectos SER / Programa ESPeranza


decir, a más de 200.000 personas enEspaña. El dolor lumbar, principal-mente de madrugada, es el primeraviso de la espondilitis anquilosante,una enfermedad reumatológica quesuele manifestar sus primeros sínto-mas en personas con edades com-prendidas entre los 26 y los 30 años.

En la actualidad, los pacientesesperan una media de entre seis yocho años para ser diagnostica-dos y tratados, ya que para elmédico no especialista la sospe-cha de la enfermedad es menosprobable y, sobre todo, porqueno existen unos criterios de deri-vación consensuados para laespondiloartropatía de recientecomienzo. “El objetivo con el pri-mer proyecto es conseguir que nosea superior a un año. Hasta ladécada de los 90 se exigía vercambios radiográficos antes dediagnosticar una espondilitis.Ahora ya sabemos que hay unossignos clínicos, presentes desdeel principio de la enfermedad,que nos permiten identificar per-fectamente este trastorno.”

Aunque el desarrollo de laespondilitis anquilosante es muyheterogéneo, los diez primerosaños tras el diagnóstico son deci-

sivos para predecir cuál será laevolución. “La detección precozes determinante en esta enferme-dad reumática, que progresa len-tamente y tiene unos efectos gra-ves a largo plazo”, señaló en lapresentación del programa eldoctor el doctor Josep Blanch,presidente de la Sociedad Espa-ñola de Reumatología

COMITÉ CIENTÍFICO Y GESTOR

El Proyecto contará con un comi-té científico, integrado por losdoctores, Eduardo Collantes (pre-sidente del comité científico),Santiago Muñoz, Pedro Zarco,Eugenio de Miguel, Juan Mulero,

Javier Rivera, Loreto Carmona yel Dr. Rudwaleitt (asesor científi-co externo). Un grupo integradopor los doctores Santiago Muñoz,Pedro Zarco y López-Robledilloconfeccionarán el modelo degestión de las unidades.

Los diez primerosaños tras el

diagnóstico sondecisivos para

predecir cuál serála evolución

27Secciones de Reumatología / Hospital de GuadalajaraLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2007

EEl día 1 de junio de 1987 seinició oficialmente la activi-dad de la Sección de Reu-matología en el Hospital

Universitario de Guadalajara. Enuna pequeña consulta situada en laResidencia Vieja de la calle Ferial,el doctor Jesús Tornero, el primerreumatólogo asignado a la asisten-cia sanitaria pública de Guadalaja-ra, atendía al primer paciente, unamujer joven, aquejada de artritisreumatoide.

Desde entonces han pasado 20años y, para conmemorarlo, elpasado 1 de junio se organizó unajornada científica en la que intervi-nieron destacados especialistas, losdoctores Martín Mola, Juan Mulero,Alberto García Vadillo, de La Prin-

cesa; Francisco Blanco, además deJesús Tornero, jefe de la Sección deReumatología, y Manuel FernándezPrada, del Hospital Universitario deGuadalajara. Intervino por parte delInstituto Nacional de la SeguridadSocial el doctor Javier Sainz, quehabló sobre la discapacidad y lanueva legislación.

También participaron en el actolos doctores Josep Blanch, presiden-te de la SER, la doctora Rosario Gar-cía de Vicuña, los doctores PedroFernández del Vallado, Javier BallinaGarcía y Javier Vidal Fuentes.

MAYOR PRESIÓN ASISTENCIAL

En España el 16% de los mayores de20 años padece alguna dolenciamédica del aparato locomotor; la

artrosis de rodilla afecta al 10% deesta población, la de manos al 6%,la artritis reumatoide al 1%, la osteo-porosis al 3% y la fibromialgia al2%. “Como consecuencia de todoello se ha ejercido sobre nuestra uni-dad una importante presión asisten-cial, que hemos procurado atendercon la mayor dedicación -señala eldoctor Jesús Tornero- Hasta nuestraincorporación al sistema sanitariopúblico, los enfermos reumáticoseran atendidos por especialidadesafines (Medicina Interna, Traumato-logía, Rehabilitación) o derivados aMadrid, donde el desarrollo de laReumatología era mayor.”

Según el doctor Tornero, durantemuchos años la Sección sólo contócon él y con el doctor Pedro Javier

La Reumatología deGuadalajara cumple 20 años

28Secciones de Reumatología / Hospital de Guadalajara


Vidal Fuentes, como especialistas.En momentos puntuales, y durantecortos períodos de tiempo, colabo-raron en las tareas de asistencia lasdoctoras Jacqueline Usón Jaegger,Ángela Herranz, Ana Ortiz (antiguaalumna del Hospital) y María LuisaGonzález, así como el Dr. MiguelÁngel Abad. Finalmente, en los últi-mos años, se han incorporado losdoctores Manuel Fernández Prada,Rosa del Castillo Montalvo y PilarMuñoz Carreño.

Señala el doctor Tornero quedesde que se produjo la trasferenciasanitaria en la Comunidad (2001),el personal médico ha crecidoprácticamente un 100%- “Tambiénha aumentado un 20% la pobla-ción, la cercanía con Madrid haatraído a nuevos residentes. Eso sig-nifica que también deberían mejo-rarse otros recursos, como el espa-cio físico y el personal auxiliarmédico y administrativo.”

Según el doctor Tornero, el desa-rrollo de la especialidad en Guada-lajara también pasa por la transfe-rencia de Sección a Servicio deReumatología, lo que le conferiríauna mayor autonomía y poder dedecisión, equiparándola así con elresto de las especialidades, hechoque ya ha ocurrido en otras Comu-

nidades al haber recibido las com-petencias sanitarias.

Entre las iniciativas y proyec-tos consolidados: la ecografíamúsculoesqueletica, la unidad detratamiento del dolor reumático,el sistema asistencial de atencióny diagnóstico precoz de la pato-logía inflamatoria articular, elprograma de atención multidisci-plinar a los pacientes aquejadosde fibromialgia (en colaboracióncon el servicio de Psiquiatría) ylos proyectos de hospital de díaque permiten, de una formacómoda para el paciente, recibirmedicación parenteral, sin nece-sidad de pernocta en el centro.

COLABORACIÓN CON ATENCIÓN

PRIMARIA

La Sección de Reumatologíasiempre ha entendido que unabuena atención al paciente reu-mático precisaba de la colabora-ción de los compañeros de aten-ción primaria. “Es, por eso, quedesde hace más de 10 años esta-blecimos un protocolo de coordi-nación con los centros de saludpara la derivación y seguimientode pacientes reumáticos.”

En su intervención el doctorManuel Fernández Prada, del

Hospital de Guadalajara, señalóque la colaboración entre aten-ción primaria y reumatología, “esútil e imprescindible, ya queredundará en importantes benefi-cios para ambos niveles asisten-

ciales, como derivación y segui-miento de pacientes, actividadesformativas, sesiones y proyectosde investigación entre ambos,etcétera.”

Hasta ahora, la forma de inte-rrelación era a base del parte deinterconsulta, “que deberíabasarse en un diagnóstico de pre-sunción y en los recursos tera-péuticos empleados para intentarsolucionar el problema en base,todo ello, a un protocolo de deri-vación previamente establecido”.

En los últimos años, señaló el

La cercanía con Madrid ha aumentado la población en un 20%

El desarrollo de laespecialidad

también pasa por latransferencia de

Sección a Serviciode Reumatología

29Secciones de Reumatología / Hospital de GuadalajaraLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2007

doctor Fernández Prada, ha surgi-do la figura del consultor de Reu-matología, “que contacta directa-mente con los médicos de aten-ción primaria y permite subsanarla falta de coordinación entreambos niveles asistenciales. Otroproyecto reciente permite mante-ner esta interrelación mediantepreguntas y respuestas on line(Reumaconsult)”.

PROYECTOS PARA PATOLOGÍAS

ESPECÍFICAS

También se han desarrollado ins-trumentos concretos de atenciónconjunta para patología específi-cas prevalentes: lumbalgia, cervi-calgia, artrosis de rodilla y osteo-porosis. “En fechas recientes hansido revisados, actualizados yvuelto a consensuar con los cen-tros de salud, y complementadoscon un programa específico deconsultoría reumatológica “insitu”, que permite que un especia-lista de la Sección se desplaceperiódicamente a los equipos,para atender necesidades de orien-tación médica especializada.”

Señala el doctor Tornero quetambién se plantean la creaciónde un espacio virtual de consultaque complemente el proyecto deconsultoría “in situ” para loscompañeros de atención prima-ria, el desarrollo de una unidadde patología ósea metabólica y laimplantación de un sistema asis-tencial para la detección precozde espondiloartropatías inflama-torias. La Sección ya cuenta conuna unidad de diagnóstico pre-coz de artritis reumatoide.

DOCENCIA E INVESTIGACIÓN

En los capítulos de docencia einvestigación, el Dr. Tornero des-taca los siguientes apartados:■ Colaboración con el Departa-

mento de Medicina de la Univer-sidad de Alcalá en la formación depregrado. La Sección tiene asigna-do una plaza de profesor asocia-do, “aunque deberían ser dos”.■ Formación de postgrado en sis-tema MIR para los programas deMedicina Familiar y Comunita-ria, Rehabilitación y Geriatría.

■ Participación en reciclajes teó-ricos y prácticos de la Unidad deFormación de Medicina Familiar:“Médicos de Atención Primariaacuden a nuestras consultas y enestancias más o menos largasrefrescan o aprenden nuevosconocimientos para su ejercicioprofesional”. ■ Estancias de profesionales reu-matólogos de otros hospitalesnacionales o extranjeros con lafinalidad de mejorar o adquirirnuevas habilidades, especial-mente en lo que se refiere a laatención monográfica del dolorreumático.■ En cuanto a las actividades deformación extrahospitalaria,“venimos participando de formaregular en actividades de forma-

ción médica continuada (espe-cialmente en las áreas de dolor ypatología inflamatoria articular)en foros regionales, nacionales einternacionales”.■ En investigación destacan lasaportaciones al conocimiento dela coxopatía rápidamente des-tructiva, de la artropatía de meta-carpofalángicas en los trabajado-res del medio rural, el síndromede Sjögren y la fibromialgia (ésteúltimo mereció un premio de laFundación de Afectados por laFibromialgia y el Síndrome deFatiga Crónica compartido conlas Dras. Belén Castel y MaríaVictoria de Felipe,). ■ “También, en una vertientemás social de la investigación,analizamos para amplios perío-dos de tiempo la epidemiología yel impacto que ejercían las enfer-medades reumáticas sobre la dis-capacidad laboral (proyectobecado por la Liga Reumatológi-ca Española).”■ El registro español de Enferme-dad ósea de Paget es una iniciati-va de la Fundación Española deReumatología impulsada desdeeste centro. ■ “Nuestra Sección ha colabora-do en iniciativas de investigacióndirigidas a validar nuevos instru-mentos, tales como cuestionariosde capacidad funcional (HealthAssessment Questionnaire-HAQ)o índices ecográficos (artritis reu-matoide, espondiloartropatíasinflamatorias)”■ En investigación médica hatrabajado en proyectos dirigidosal desarrollo de nuevas opcionesde tratamiento para el enfermoreumático, en las áreas de artro-sis, dolor reumático, patologíade partes blandas, artritis reuma-toide, artritis psoriásica y espon-dilitis anquilopoyética

Dr. Jesús Tornero: “También ha aumentado el número dereumatólogos, pero es necesario incrementar otros recursos,

y más personal auxiliar médico y administrativo”

Desde hace másde 10 años estáestablecido unprotocolo de

coordinación conlos centros de saludpara la derivación

y seguimientode pacientesreumáticos

30Bibliografía comentada


DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Sección Reumatología. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. Hospital de Onteniente. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Sección Reumatología. Hospital Canalejo. A Coruña

BibliografíaComentada

■ ARTRITIS REUMATOIDE■ ARTROSIS■ ESPONDILITIS ANQUILOSANTE■ OSTEOPOROSIS■ POLIMIALGIA REUMÁTICA

ARTRITIS REUMATOIDE

Artritis reumatoide muyprecoz: Factorespronósticos

ARTRITIS REUMATOIDE DECOMIENZO MUY RECIENTE:CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS YSEROLÓGICAS DE LOS PACIEN-TES ASOCIADO A LA PROGRE-SIÓN RADIOLÓGICA DURANTEEL PRIMER AÑO DE LA ENFER-MEDAD. Machold KP, Stamm TA, Nell VPK, etal. Rheumatology 2007;46:342-349

Estudios realizados en los últimos años,señalan la aparición de erosiones en losprimeros 2 años de la enfermedad, en el70% de los pacientes con artritis reuma-toide (AR) de reciente comienzo(menos de 3 años de evolución de laAR). Incluso hay datos de presencia de

erosiones en el 10% de los pacientes contan solo 8 semanas de evolución.

Durante los años 1996 a 2001, elgrupo de Machold et al. incluyó unacohorte de 55 pacientes con AR demenos de 3 meses de evolución, conobjeto de estudiar la aparición de ero-siones durante los 3 primeros años dela enfermedad.

El tipo de tratamiento recibido, enconsonancia con la época del estudio,fue sin un protocolo preestablecido sinocomo la práctica clínica de los reumató-logos participantes: metotrexato, sulfa-salazina y antipalúdicos en monotera-pia, aunque llama la atención que solo 2pacientes recibieran tratamiento combi-nado. Cuatro de los pacientes, del grupocon erosiones, recibieron durante la evo-lución fármacos biológicos. El tiempomedio desde el comienzo de los sínto-mas hasta el inicio del primer fármacoinductor de remisión fue similar en losgrupos con o sin erosiones: 19 semanas

El 64% de los pacientes presentaronerosiones en los primeros 3 años de laAR, detectándose en el 74% de ellosdurante el primer año y el 97% duranteel segundo año de evolución. En 4pacientes, se detectaron erosiones en elestudio basal.

El 29% de los pacientes alcanzó laremisión clínica (definida como mante-ner el DAS28 < 2.6 durante 1 año), aso-ciándose a ausencia de erosiones.

Ninguna de las variables clínicas alinicio de la enfermedad se correlacionócon la presencia de erosiones. En cam-bio, la presencia de factor reumatoide(FR) y/o anti-péptidos citrulinados(PCC), fueron los datos más predicti-vos para la presencia y progresión deerosiones (dos pacientes con FR negati-vo y en 1 paciente con anti-PCC negati-vo se observaron erosiones). Por otraparte, en un modelo de regresión, secorrelacionó la actividad clínica de laenfermedad prolongada con erosiones(aumento acumulado de PCR, númerode articulaciones inflamadas y ausenciade respuesta clínica al tratamientocomo DAS28 > 3.2).

Algunos datos pueden limitar losresultados del estudio: el tamaño de lacohorte; no queda aclarado porqué hayuna mayor frecuencia de erosiones, esta-dísticamente significativa, en el grupoque recibe metotrexato; los autores noseñalan el “plan” o las dosis del trata-miento recibido. Sin embargo, el estudiocoincide con otros trabajos, en señalarque al inicio hay pacientes con datos demayor riesgo de presentar erosiones(presencia de FR y anti-PCC) y que enestos pacientes se debe intentar portodos los medios conseguir el control dela enfermedad para disminuir la presen-cia de erosiones.

Dr. José Rosas

31Bibliografía comentadaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2007

ARTROSIS

Eficacia del tramadolen el tratamiento de la artrosis

TRAMADOL EN EL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS:METAANÁLISIS Y REVISIÓN SISTEMÁTICA.Cepeda MS, Camargo F, Zea C y Valencia L. J Rheumatol2007;34: 543-55

Los autores hacen una revisión sistemática de los ensa-yos clínicos que comparan el tratamiento con tramadol,sólo o asociado a paracetamol, con otro tratamiento acti-vo o placebo en artrosis. Para ello realizan una búsque-da en el Registro Central de Ensayos Clínicos de la Coch-rane y en las bases de datos Medline, Embase y Lilacshasta agosto del año 2005.

Se seleccionaron 11 ensayos clínicos aleatorizados quecomprendían a 1019 pacientes que fueron tratados contramadol, sólo o combinado con paracetamol, y 920 con-troles que recibieron placebo o algún tratamiento activopara la artrosis. Todos los ensayos seleccionados estabancentrados en artrosis de cadera o rodilla.

Los resultados del metaanálisis muestran que lospacientes tratados con tramadol tienen menos dolor alfinal de los ensayos que los que recibieron placebo. La dife-rencia entre los dos grupos equivale a un 12% de la inten-sidad del dolor inicial que tenía el grupo control. De lamisma forma la función medida mediante el índiceWOMAC (Western Ontario and McMaster UniversityOsteoarthritis Index score), supuso una mejoría relativadel 8,5% del valor basal en el grupo tratado respecto alplacebo.

En cuanto a la mejoría global, se precisaron 6 pacientestratados con tramadol para que uno encuentre una mejoríaglobal moderada, con un intervalo de confianza (IC) al95% de 4 a 9. Al analizar los efectos adversos, 1 de cada 5pacientes que recibieron tramadol experimentó algún efec-to adverso y 1 de cada 9 tuvo que abandonar el tratamien-to por este motivo.

Los autores concluyen que el tramadol sólo o asociadoa paracetamol es eficaz en la disminución del dolor y lacapacidad funcional de los pacientes con artrosis. Sinembargo este efecto es poco intenso.

La utilización de tramadol en el tratamiento de la artro-sis es atractiva, debido al buen perfil de seguridad gastroin-testinal y cardiovascular que presenta este producto res-pecto a los AINES. Sin embargo, no está exento de efectossecundarios sobre todo, nauseas, vómitos, sensación deinestabilidad y estreñimiento. El presente metaanálisis nosorienta sobre lo que podemos esperar del producto ennuestra práctica clínica. Por una parte 1 de cada 6 pacien-tes experimentarán una mejoría clara en cuanto al dolor y 1de cada nueve abandonarán el tratamiento por los efectossecundarios. En la discusión los autores hacen hincapié enque este último dato puede mejorar si la administración sehace en escalada lenta de la dosis.

Aunque los autores hacen distintos subanálisis paracomparar el tramadol con diclofenaco o paracetamol, losresultados se basan en un escaso número de estudios ypacientes. Sigue siendo una asignatura pendiente el com-parar directamente el tramadol con AINEs o paracetamol.Respecto a este asunto debemos tener en cuenta variosaspectos. La eficacia, en los estudios de artrosis, es muchasveces difícil de valorar por el acusado efecto placebo queminimiza el efecto de cualquier tratamiento, incluidos elparacetamol o los AINEs. En cuanto a la toxicidad, el tra-madol tiene un elevado porcentaje de efectos adversos acorto plazo, pero son más leves que los que presentan losAINEs. Por ello a largo plazo tal vez el tramadol sea másseguro que los AINEs.

Dr. José Ivorra Cortés

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Es seguro reintroducir el infliximab enpacientes con espondilitis anquilosantetras un largo periodo de descansoSEGURIDAD Y EFICACIA DE LA READMINISTRACIÓN DEL INFLIXI-MAB TRAS SU RETIRADA DESPUÉS DE UN PERIODO LARGO DE

TRATAMIENTO EN PACIENTES CON ESPONDILITIS ANQUILOSANTE.Baraliakos X, Listing J, Rudwaleit M et al. J Rheumatol2007; 34: 510-515.

En la ficha técnica del infliximab se advierte de las posiblesreacciones que pueden aparecer si se reintroduce el trata-miento tras un periodo largo de interrupción. La cautela estábasada en la experiencia de los primeros tratamientos para laenfermedad de Crohn, en la que se utilizaban pautas cortas eintermitentes. Las reacciones adversas se asociaban a la apa-rición de anticuerpos frente al infliximab.

En el presente artículo se analizan la seguridad y efica-cia de interrumpir el infliximab a 42 pacientes con espon-dilitis anquilosante (EA) que fueron tratados durante tresaños en el contexto de un ensayo clínico y su extensión. Alfinal de este periodo se retiraba el fármaco. Después serealizó un seguimiento y si aparecía un brote de la enfer-medad, se reintroducía. La monitorización se realizómediante el BASDAI ( Bath Ankylosing Spondylitis Disea-se Activity Index) y la actividad global medida por el médi-co. Tras la reintroducción los pacientes se siguieron duran-te 48 semanas. El objetivo primario fue medir la seguridadal año de reintroducir el infliximab.

Los resultados mostraron que no hubo más efectossecundarios que los detectados en los 3 años iniciales detratamiento. No hubo reacciones infusionales en pacientesque antes no las hubieran presentado. Todos los pacientesexcepto uno presentaron un brote de la enfermedad por loque se les reintrodujo el tratamiento. En el 63% de lospacientes se obtuvo una respuesta BASDAI 50% y en el

32Bibliografía Comentada


30% una remisión parcial. El BASDAI medio (DE) en elmomento del brote fue de 6(1,4) y tras un año de trata-miento pasó a 2,6(2). La PCR descendió de 11,2 a 1,8mg/l después de un año (p< 0,05).

El infliximab se empezó a utilizar en la enfermedad deCrohn en pautas cortas para tratar de forma puntual deter-minadas complicaciones de la enfermedad. En este contextose describieron reacciones de hipersensibilidad tardía cuan-do se repetía el tratamiento si entre ambos ciclos había trans-currido un tiempo prolongado. Este y otros efectos adversosparecían relacionarse con la aparición de anticuerpos frenteal infliximab. En la artritis reumatoide el tratamiento se rea-liza en pauta continua asociada a metotrexato. La utilizaciónde un inmunosupresor disminuye la aparición de anticuer-pos antiinfliximab y este hecho parece influir con el mante-nimiento de la eficacia y la menor aparición de efectos adver-sos. En el presente trabajo los pacientes tienen espondilitisanquilosante y la pauta de tratamiento con infliximab se rea-liza durante tres años con dosis altas (5 mg/Kg). No sedetectan reacciones adversas tras reintroducir el fármacotras un año de retirada. Parece por lo tanto que en los trata-mientos continuos prolongados la reintroducción es seguraa pesar de haber pasado un tiempo prolongado desde la últi-ma dosis. Un problema que tiene el presente trabajo es queal basarse en una extensión de un estudio abierto existe laposibilidad de que haya habido una selección de pacientes,es decir, siguen aquellos que han tenido menos problemascon el infliximab y éste ha sido eficaz.

En cuanto a eficacia parece clara que en la gran mayoríade los pacientes la enfermedad empeora al retirar el fármacoy que su reintroducción además de segura es eficaz.

Dr. José Ivorra Cortés

OSTEOPOROSIS

Acido zoledrónico parala osteoporosis: lo más potente

ACIDO ZOLEDRÓNICO UNA VEZ AL AÑO PARA EL

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. New Engl J Med2007;356:1809-1822.

Un problema primordial en el tratamiento de las enferme-dades crónicas es la adherencia a la terapia. La OMS des-cribe la mala adherencia a la medicación como un proble-ma de gran magnitud. Se calcula que la adherencia a largoplazo en las enfermedades crónicas silentes, como la dia-betes o la hipertensión arterial, es de alrededor del 50%,con las consecuencias que puede tener para los pacientes.Este hecho se acentúa todavía más en la osteoporosis.

Recientemente se han publicado los datos del ensayoclínico HORIZON (The Health Outcomes and Reduced

Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly), en el quese evalúa la seguridad y eficacia antifractura de la admi-nistración en 15 minutos de 5 mg iv anual de ácido zole-drónico (AZ), durante 3 años. Se randomizaron 7.765mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, de 73 añosde edad media, de las que el 30% no presentaban fractu-ras al inicio del estudio. A los 3 años permanecían en elestudio el 84% de las pacientes.

Respecto a eficacia, a los 3 años el grupo tratado conAZ presentaron: 1) Fractura vertebral el 3.3% (10.9% elgrupo placebo), con reducción del riesgo del 70% (RR:0.30. IC: 0.24-0.38), que era similar al obtenido durante elprimero y segundo año (60% y 71%). 2) Fractura de cade-ra el 1.4% (2.5% el grupo placebo), con reducción delriesgo del 41% (RR: 0.59. IC: 0.42-0.83).

El aumento de la densidad mineral ósea fue significati-vamente mayor (P<0.001) en el grupo AZ que en el de pla-cebo, tanto a nivel lumbar (6.7%), cadera total (6%) ycuello femoral (5%). A los 12 meses, los niveles de losmarcadores óseos fueron de forma significativa menor(P<0.001) en el grupo AZ que en el de placebo.

Respecto a la seguridad, llama la atención el númeroelevado de efectos secundarios en ambos grupos (95.5%vs 93.9%), aunque con diferencias significativas en elgrupo de AZ (P=0.02). El más llamativo, por no ser espe-rado ni aparecer con otros bifosfonatos, fue la aparición dearritmias de forma significativa (P=0.003) en el grupo AZ(6.9%) respecto a placebo (5.3%). Sin embargo, se detec-tó fibrilación auricular (FA) severa (que requiera ingresohospitalario) de forma significativa (P<0.001) en el 1.3%del grupo AZ y en el 0.5% de los pacientes del grupo pla-cebo. Los autores no se explican claramente este hecho: nose detectan cambios significativos en los niveles de calciosérico ni se detectaron cambios en el ECG en los pacientesal inicio del estudio y entre los días 9 a 11 postinfusión.

Otros efectos secundarios significativos en el grupo deAZ fueron: síntomas generales en los primeros 3 días pos-tinfusión (fiebre, mialgias, etc); aumento de >0.5 mg/dl enla creatinina sérica entre los 9ª 11 días postinfusión (1.3%vs 0.4%. P=0.001), normalización de los valores preinfu-sión en el 85% de los pacientes en los primeros 30 días;inflamación ocular, principalmente conjuntivitis, durantelos primeros 15 días postinfusión (3.3% vs 2.6%).

Sin duda puede ser un gran avance la posibilidad deadministrar un fármaco, como el AZ, una vez al año para

33LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2007

Bibliografía comentada

el tratamiento de la osteoporosis, de lo que se podríanbeneficiar un número importante de pacientes, tanto conproblemas de adherencia como de intolerancia, etc. Sinembargo, deben de despejarse las dudas respecto a la segu-ridad del fármaco con la posible aparición de arritmias,especialmente FA. Llama la atención que no se haya comu-nicado un aumento de casos de FA en los estudios realiza-dos en pacientes que reciben este fármaco, como la enfer-medad de Paget o en enfermedad metastásica.

Finalmente, en el apartado de Cartas al Director delmismo número de la revista, Cummings SR describe queen el estudio FIT de alendronato se encontró una tendenciaa presentar FA severa en los pacientes del grupo de alen-dronato respecto a placebo (1.5% vs 15. RR: 1.51. IC:0.97-2.40. p=0.07). Se piensa que los bifosfonatos puedenprovocar un aumento de citoquinas inflamatorias y estehecho se ha relacionado con la aparición de FA.

Dr. José Rosas

POLIMIALGIA REUMATICA

Utilidad del infliximab en eltratamiento de la polimialgia reumática

INFLIXIMAB MÁS PREDNISONA O PLACEBO MÁS PREDNISONA

EN EL TRATAMIENTO INICIAL DE LA POLIMIALGIA REUMÁTICA. Salvarani C, Macchioni P, Manzini C, et al. Ann Inter Med.2007;146:631-639. (Editorial. Luqmani R. Ann InterMed. 2007;146:674-676).

El tratamiento más eficaz parael control de la polimialgia reu-mática (PMR) son los corticoi-des. Un subtipo de pacientespresenta un curso crónico conrecaídas que obliga a mantenerel tratamiento durante variosaños, lo que puede ocasionar laaparición de efectos secunda-rios. Aunque se han utilizadodiversos fármacos en un inten-to para disminuir las dosis deesteroides, no se ha podido demostrar una disminución enla prevalencia de efectos secundarios debidos al uso de cor-ticoides. Basándose en los resultados de un estudio pilotocon INF, los autores analizan su utilidad en la PMR.

Se realizó en 51 pacientes con PMR de reciente diagnós-tico un estudio aleatorizado doble ciego frente a placebo deuna duración de 52 semanas. Los pacientes recibieron INF(3 mg/kg) y esteroides de acuerdo a un protocolo preestable-cido. El objetivo primario fue conocer la proporción depacientes sin recaídas o recidivas en la semana 52. Los obje-tivos secundarios fueron; conocer qué pacientes recaían a la

semana 22 junto a la proporción de pacientes que no toma-ban corticoides a la semana 22 y 52, el número total de reca-ídas o recidivas, la duración y dosis acumulada de la terapiacon corticoides y el número de efectos secundarios.

Las características basales fueron similares en los 23pacientes tratados con INF y 28 con placebo. La propor-ción de pacientes libres de recaídas a la semana 52 fue lamisma en ambos grupos (30% INF vs 37% placebo). Res-pecto a los objetivos secundarios tampoco se encontrarondiferencias significativas. No se presentó ningún efectograve secundario a la terapia.

En la discusión los autores concluyen que el INF añadi-do a la terapia con corticoides no cambia el curso de laPMR. Los autores comentan las posibles limitaciones delestudio, sin embargo los resultados de este trabajo parecenmuy consistentes con los resultados del estudio realizadoen la ACG, Por tanto, no parece que el INF tenga utilidadcomo terapia en la PMR.

En el editorial de la revista se comentan los resultadosde ambos trabajos, realizando una revisión crítica sobre lascaracterísticas de ambas enfermedades y diseños de ambosestudios. Aunque existen algunos problemas con los ensa-yos, derivados fundamentalmente del número de pacientesincluidos, algo por otro lado esperado, no existen básica-mente problemas con el diseño. Los resultados son sólidosy no parece que la diferencia de dosis en ambos estudiosfuese un problema a la hora de evaluar la eficacia del INFen ambas enfermedades. En el editorial se concluye que enfunción de los resultados el TNF, aunque sea relevante en lapatogenia de estas enfermedades, no parece que sea undiana terapéutica. Sin embargo se hace hincapié en la nece-sidad de abordar la identificación de factores que puedanpredecir la gravedad de estas enfermedades y por lo tanto,

permita diseñar un protocolo másadecuado de tratamiento esteroideocon el fin de disminuir los efectossecundarios derivados de su utiliza-ción.

En nuestra opinión, nos interesaresaltar la publicación de estosestudios con resultados negativos,algo que consideramos necesario.El clínico no sólo debe tener infor-mación sobre los resultados positi-vos sino que también debe dispo-ner información de aquellos resul-

tados que no por ser negativos, no dejan de proporcio-narnos una información fundamental para la prácticaclínica. Por otro lado, reseñar que las enfermedades reu-máticas aunque presentan un componente inflamatoriobasal común, la etiología, patogenia y fisiopatología sondiferentes, por lo que no deben de ser evaluadas con unaperspectiva horizontal y deberá tenerse en cuenta su/sussingularidades a la hora de su abordaje tanto desde elpunto de vista diagnóstico como terapéutico.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

34 LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2007

Libros

EEsta monografía intenta facilitar alos reumatólogos clínicos lacomprensión de los fundamen-tos científicos y el estado actual

de la investigación en áreas tan impor-tantes de su especialidad como la gené-tica molecular, la autoinmunidad, lainflamación y el metabolismo del huesoy el cartílago.” Esta es la declaración deprincipios de los doctores F.J. Blanco,J.D. Cañete y J.L. Pablos, como directo-

res de la monografía SER “Técnicas deinvestigación básica en reumatología”,editada por Panamericana.

Treinta y cuatro autores han interve-nido en su elaboración con temas tanpunteros como las bases genéticas de lasenfermedades reumáticas, los microa-rrays de expresión génica en reumatolo-gía o los métodos de estudio de las enfer-medades autoinmunes, la inflamación oel cartílago articular.

Comprender los fundamentos y elestado actual de la investigación

Modificar y hacer remitirla enfermedad reumática

LLa modificación de la enfermedad yla remisión son los mandatos delreumatólogo actual”, recuerdan losdoctores Stephen A. Paget y Mary

K. Crow, editores de la obra “Modificaciónde la enfermedad en enfermedades reumá-ticas” (Editorial Panamericana), que incor-pora trabajos de veintinueve autores. Elprofesional sabe que hoy dispone ya de unarsenal terapéutico eficaz para muchos

procesos y conoce cuándo y cómo utilizar-los, teniendo en cuenta que hay que consi-derar tanto la cantidad de vida rescatadapara ell paciente como su calidad. Desdela inflamación hasta la gota, pasando porlas vasculitis o el síndrome antifosfolípido,diversas enfermedades reumáticas de fuer-te impacto sobre el paciente son analizadasdesde la perspectiva de su abordaje tera-péutico a la luz de los avances más recientes.

LLas infecciones músculo-esque-léticas (osteomielitis, artritis,infecciones periprotésicas y departes blandas) son procesos

poco frecuentes si las comparamoscon otro tipo de infecciones, pero enocasiones están asociadas a un difíciltratamiento médico-quirúrgico y anumerosas complicaciones y sobretodo plantean importantes retos diag-

nósticos y de tratamiento, que debenser abordados de forma multidiscipli-nar”, señala el doctor M. Martín Arria-za, uno de los 36 autores de estanueva monografía SER (Editorial Pana-mericana), que ha dirigido el doctorCarlos Manuel González Fernández.La obra es un manual prácticamenteexhaustivo y sin duda imprescindiblesobre el tema.

“Monografía SER” .Doctor Carlos ManuelGonzález Fernández.ED.Médica Panamericana.

“Modificación de la enfer-medad en enfermedadesreumáticas”.Doctores Stephen A.Pagety Mary K.Crow.ED.Médica Panamericana.

“Técnicas de investigaciónbásica en reumatología”.Directores F.J. Blanco,J.D. Cañete y J.L. Pablos.ED. Médica Panamericana.

El difícil abordaje delas artritis infecciosas

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Los pacientes preguntan / Consultorio

Eficacia de lavacunaantineumocócicaen pacientes conanti-TNFs

Tengo 50 años y padezcouna artritis reumatoidedesde hace 10 años. Hacedos años que estoy siendotratada con un nuevo trata-miento que se llama adali-mumab (Humira®). Heleído que antes de empezarel tratamiento deberíahaberme vacunado paraevitar neumonías. Yo no lohice. Se lo he comentado ami médico de cabecera, yno está seguro de que enestos momentos valga lapena vacunarme, porque alo mejor me protege poco.¿Cuál es su opinión?

R. Bellver (Valencia)

Los pacientes con artritisreumatoide responden algopeor a la vacuna antineu-mocócica que las personassanas. Sin embargo, no haydiferencias de respuestaentre los pacientes conartritis reumatoide tratadoscon adalimumab, y otrosanti-TNFs, y los pacientessólo tratados con los medi-camentos clásicos. Por elloaunque se recomienda lavacunación antes de empe-zar con estos tratamientos,si usted no lo ha hecho, esaconsejable que se vacuneaunque lleve ya el trata-miento. No debemos olvi-

dar que una de las compli-caciones más frecuentes delos tratamientos con anti-TNF son las infecciones devías respiratorias, y dentrode ellas las neumonías porneumococo revisten espe-cial gravedad. La vacuna-ción puede evitar en parteestas complicaciones.

Dr. José Ivorra

Relación entreartrosis y algunasprofesiones Agradecería algún tipo deinformación (publicación,libro, etc) sobre si existerelación entre la artrosis yalgunos trabajos o profesio-nes, indicando si el tipo tra-bajo puede acentuar laartrosis. En concreto, elcaso por el que solicito estainformación es sobre unconductor de autobúsdurante unos 35 años.

Maite (e-mail recibido enwww.ser.es).

La artrosis es una pato-logía degenerativa de lasarticulaciones, que secaracteriza por la alteracióndel cartílago y el huesolocalizado debajo o sub-condral. Es la enfermedadreumática articular más fre-cuente. Su apariciónaumenta con la edad. Dehecho hasta en el 80 porciento de las personasmayores de 80 años, pode-

mos encontrar alteracionesradiológicas de artrosis. Alos 65 años, el 45 por cientode las mujeres y el 18 porciento de los varones tienenartrosis de rodilla. El sínto-ma principal es el dolor queempeora con la actividad,especialmente al inicio ymejora con el reposo.

Aunque la edad es unfactor importante en laartrosis, no es el único.En su aparición y desa-

rrollo influyen diversosfactores: generales comola genética (éste se olvidacon frecuencia), el sexo,la raza o la densidadmineral de los huesosentre otros, factoresmetabólicos y nutriciona-les. También influyen fac-tores locales, como pre-sencia de obesidad, acti-vidad física/deportiva yel que usted nos comenta,la actividad profesional.

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

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Los pacientes preguntan / Consultorio

Respecto a la actividadlaboral, parece que lasobrecarga mecánica o eluso repetitivo de ciertasarticulaciones, provocafatiga de los músculos queprotegen la articulación yesto puede predisponer ala aparición de la artrosis.Estudios de los últimosaños han analizado lainfluencia de la actividadprofesional y señalan queen general el efecto esmoderado, aunquedepende de la propia acti-vidad. En ellos se demues-tra que la artrosis de rodi-lla está más relacionadacon actividades que man-tengan las rodillas dobla-das o en posición de cucli-llas y en la artrosis decadera con trabajos deactividad física intensaque induzcan a levantarpesos. Por otra parte, enestos estudios parece quees a partir de los 60 añoscuando la edad empieza aser significativa.

En un estudio sueco seevidenció que los conduc-tores tenían un mayor ries-go de ingresar por artrosisde cadera (20 por ciento)o de rodilla (50 por cien-to) que otras profesionescon menor actividad ymenor riesgo de ingresarcomo sujetos agriculto-res, bomberos o trabaja-dores manuales (VingardEva, et al. InternacionalJournal Epidemiology1991;20:1025).

En un estudio nacionalFrancés, los conductorespresentaban mayor riesgode artrosis (Rosignoll M,et al. Ocupp Environ2003;60-882). Respecto ainformación general de laartrosis, puede acceder ala página web de la Socie-dad Española de Reuma-tología (www.ser.es) y

consultar el manual deartrosis en el apartado depublicaciones.

En resumen, la activi-dad de conductor es unfactor moderado de artro-sis de rodilla pero habráque valorar otros factoresque pueden influir o haberinfluido en su aparición ydesarrollo.

Dr. José Rosas

La sinovitisvellonodular noes un tumormaligno

Tengo 53 años y reciente-mente me diagnosticaronuna tumoración en la rodi-lla derecha. El reumatólo-go me dijo que se tratabade una sinovitis vellono-dular pigmentada y queera un tumor benigno.Ahora estoy pendienteahora para que me evalúeel traumatólogo. Sinembargo estoy preocupa-

do ya que estamos hablan-do de un tumor. ¿Podríaexplicarme en que consis-te este tumor?; si estetumor es realmente benig-no, ¿podré curarme con eltratamiento y no tendréproblemas nunca más?.

Antonio L (La Coruña)

En las articulaciones oen las estructuras relacio-nadas con las mismas pue-den desarrollarse tumo-res. Según las característi-cas de los mismos puedendividirse en tumoresbenignos o malignos. Si eltumor proviene de otralocalización a distancia, sedenomina metástasis yéste siempre es maligno.

La sinovitis vellonodu-lar pigmentada (SVP) esun tumor benigno gene-ralmente localizada, queconsiste en el crecimientode lesiones vellosas onodulares cubiertas poruna línea de células sino-viales. Estas lesiones pre-sentan una coloración queoscila entre el amarillo y

marrón oscuro depen-diendo de la cantidad gra-sas o hemosiderina quepresenten (de ahí el nom-bre de pigmentada).

La clasificación de laSVP se realiza dependien-do de la localización (arti-cular, tenosinovial o bur-sal) y del tipo lesional(difusa o nodular) aunquesu distinción en ocasioneses difícil. Los síntomas queproduce dependen de lalocalización. En general, laarticulación que se afectacon mayor frecuencia es larodilla, provocando hin-chazón con dolor y blo-queos articulares. Gene-ralmente cuando se extraeel líquido de la articulacióneste suele ser oscuro o san-guinolento. No hay altera-ciones ni en la analíticageneral ni en el estadogeneral del paciente.

Aunque la pruebas deimagen mediante radiolo-gía o con resonanciasmagnéticas pueden darpistas que sugieran sudiagnóstico, éste solo sepuede hacer de manera

41Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2007

alguna alteración en larodilla como puede seruna artrosis, artritis reu-matoide o alteracionesmecánicas en la rodilla.El quiste generalmentecausa poco dolor y aveces existe la sensaciónde una masa fluctuanteen la rodilla. Otras vecesla sintomatología depen-de de la enfermedad queexiste en la articulación.

El diagnóstico se reali-za con facilidad medianteecografía de la zona pos-terior de la rodilla.

El tratamiento seráinicialmente el de la cau-sas que lo produce. Confrecuencia, es eficaz rea-lizar la aspiración dellíquido del quiste y ade-más realizar una infiltra-ción local con corticoi-des. En casos problemáti-cos debe de corregirsemediante cirugía.

En su caso, como des-cribe su proceso, noparece que tenga unaenfermedad inflamatoriao artritis. Si le provocamolestias, es probableque le realicen una infil-tración que con frecuen-cia es suficiente, sin dejarningún tipo de secuelas.

Dr. José Luis FernándezSueiro

Metotrexato eintervencionesquirúrgicasSoy una mujer de 59 añosy padezco de artritis reu-matoide. Me van a colo-car una prótesis de rodillay no tengo claro quéhacer con el tratamientoque llevo. Ahora me pin-cho una inyección de

metotrexato de 20 mg. Eltraumatólogo me diceque para operarme me lotengo que quitar, pero meda miedo que empeore mienfermedad. ¿Qué es loque me aconsejan?

F. Martínez (Villena)

Cuando se administraun tratamiento siemprehay que sopesar las venta-jas e inconvenientes. En sucaso el metotrexato podríaaumentar el riesgo deinfecciones en la interven-ción, así como dificultar lacicatrización de la heridaquirúrgica. Sin embargo,si no toma el metotrexatodurante un tiempo prolon-gado de tiempo, es muyprobable que empeore desu artritis, y además deretrasar su recuperacióntendría que tomar otrosfármacos que también

favorecen las infecciones ydificultan la cicatrización.En estos momentos sabe-mos que el metotrexato noaumenta demasiado elriesgo de infecciones en laoperación, pero si no setoma se suele empeorarde la artritis. Por ello conlo que sabemos en estosmomentos se recomiendaseguir con el tratamientocon metotrexato. Por pre-caución, se puede retirardurante las semanas ante-rior y posterior a la fechade la intervención, porquecomplicaciones durante laoperación, por ejemploque el riñón funcione peorpor un excesivo sangra-do, pueden favorecer latoxicidad del metotrexa-to. En cualquier casosiga las instrucciones desu reumatólogo.

Dr. José Ivorra

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40Los pacientes preguntan / Consultorio


definitiva mediante elestudio de una biopsia deltejido afectado.

El tratamiento de laenfermedad incluye lacirugía, realizando unsinovectomía completapara intentar eliminartodo el tumor. Si no seextirpa por completo,puede reaparecer el cua-dro, debiéndose reinter-venir. En estos casosmuchos autores aconse-jan además administraruna inyección local de unisótopo radiactivo paraayudar a la cirugía a su eli-minación.

En respuesta a lo queusted nos plantea, comopuede observar la SVP noes un tumor maligno, noocasiona sintomatologíageneral y las explicacionesque su reumatólogo le hadado son absolutamentecorrectas. La cirugía es elmétodo apropiado para eltratamiento de la SVP

Dr. José Luis FernándezSueiro

Anemia ysíndrome deSjögrenSoy una mujer chilena ytengo 24 años. Hace dosaños me detectaron el sín-drome de Sjögren. Actual-mente sigo tratamientocon omeprazol, plaquinoly medrol, pero a pesar deello tengo la velocidad dela sangre (VSG) en 62mm y en el último hemo-grama tengo anemia (lesdescribo los resultados:hemoglobina: 10.2 g/dl,hematocrito 33%, VCM30.9, leucocitos 4.400,con leve hipocromía y ani-socitosis). Quisiera saber

si esta enfermedad produ-ce la anemia y cómo setrata la anemia y los nive-les altos de la VSG.

Marcela G (Chile. E-mailrecibido en www.ser.es)

El síndrome de Sjö-gren (SS) es una enfer-medad de las llamadasautoinmunes, de evolu-ción crónica, que puedeafectar a cerca del 1%de la población y secaracteriza por una res-puesta inflamatoriaespecialmente en laglándulas salivales ylacrimales aunquepuede llegar a afectar aórganos internos fuerade las glándulas.

La VSG suele encon-trarse elevada (mayor de20 mm en la primera hora)en más del 60% de lospacientes con SS. En gene-ral, esta elevación está enrelación con el aumento deuna proteínas de la sangrellamadas gammaglobuli-nas (hipergammaglobuli-nemia) y en estos casostambién se detecta unaumento de las proteínastotales de la sangre. Unacaracterística en estospacientes con VSG eleva-da es encontrar la proteínaC reactiva en niveles nor-males, porque su nivel ensangre no depende de lasgammaglobulinas.

Respecto al hemo-grama, se puedenencontrar alteracioneshasta en el 40%-50%de los pacientes. Engeneral, la anemiadetectada es la inducidapor la propia enferme-dad inflamatoria y sedenomina de enferme-dad crónica. En estoscasos no depende de lafalta de hierro, aunque

siempre se debe decomprobar, pues en esecaso la administraciónde suplementos de hie-rro sería el tratamiento.Ocasionalmente sepuede detectar otrostipos de anemia autoin-mune (por ejemplo lallamada anemia hemolí-tica), que precisarían detratamiento con corti-coides y/o fármacosinmunosupresores.

En general la elevaciónde la VSG no tiene trata-miento en sí misma, puestoque habitualmente es unacaracterística de la enfer-medad, aunque su eleva-ción cuando era previa-mente normal o un cambiomuy drástico en sus nive-les, debe ponernos en aler-ta e intentar valorar otrascausas.

Dr. José Rosas

Derramesarticulares en lasrodillasDesde hace variosmeses tenía molestiasen la rodilla derecha yla notaba como si estu-viese hinchada. Cuandovisité al médico despuésde hacerme varias prue-bas y una ecografía mediagnosticaron de unquiste de Baker en larodilla. Yo no me habíadado ningún golpe yrealmente no se por quétengo esa enfermedad.¿Quiere decir eso quetengo una enfermedadreumática?, ¿qué signi-ficado tiene el quiste?,¿significa que tengouna artritis?.

Sofía M (La Coruña)

La aparición de quis-tes, que se rellenan delíquido sinovial ocurrecon frecuencia, siendoen muchas ocasionesasintomáticos. Los másfrecuentes son lo queaparecen en el dorso dela muñeca y se denomi-nan gangliones.

El quiste de Bakeraparece en la rodilla. Enla parte posterior e inter-na de la rodilla existenunas estructuras deno-minadas bursas, en lasque existe pequeña can-tidad de líquido queactúa como un lubrifi-cante para el normalfuncionamiento de lasestructuras que seencuentran situadas enesta área. En esta regiónen concreto existe seisbursas asociadas con lostendones y músculosexistiendo comunicacio-nes entre ellas y la arti-culación de la rodilla.

La acumulación deliquido en estas áreasocasiona lo que se deno-mina un quiste poplíteo oquiste de Baker. Puedeoriginarse de tres mane-ras: 1. Acumulación delíquido en una bursa sincomunicación. 2. Disten-sión de una bursa por ellíquido acumulado poruna lesión en la articula-ción de la rodilla. 3. Laherniación posterior de lacápsula articular comoconsecuencia de la acu-mulación de líquido en larodilla. La acumulacióndel líquido en el quiste esunidireccional, siempredesde la rodilla al quiste.

Los quistes de Bakerpueden presentarse acualquier edad sin ano-malías aparentes de larodilla, aunque en lamitad de los casos existe

■ LR.- Dr. José Rosas

En 1990 algunos estudios seña-laban que el consumo de lasbenzodiacepinas aumentaban

el riesgo de fractura de caderas enpersonas mayores. En base a estehecho en algunos estados nortea-mericanos se promulgaron actua-ciones para disminuir su prescrip-ción, con objeto de intentar dismi-nuir la incidencia de fracturas decadera en personas de edad avan-zada. De hecho, en el estado deNueva York, desde el año 2006 lascompañías de seguro médico nosubvencionan la prescripción debenzodiacepinas. Sin embargo, noparece que haya disminuido la inci-dencia de fracturas de cadera.

El grupo de Wagner ha publicadorecientemente los resultados del estu-dio en que se intentaba conocer sireducir el consumo de benzodiacepi-nas (no otros ansiolíticos) más del50%, disminuye la incidencia de frac-turas de cadera en personas de edadavanzada, comparando lo ocurridolos años 1988 a 1990 entre dos esta-dos, en uno de los cuales existía la res-tricción para la prescripción (NuevaYork) y en otro estado no existía restric-ción (Nueva Jersey).

Durante ese periodo en el estadocon restricción de prescripción dismi-nuyó en consumo de benzodiacepi-nas alrededor del 60% y en el estadosin restricción el consumo se mantuvoestable. Al comparar los períodos de

antes y después de la restricción, nohubo diferencias significativas en elriesgo de fractura de cadera en ningu-no de los dos estados, tanto en hom-bres (p=0.5) como en mujeres (p=0.7).

Por tanto los resultados de esteestudio longitudinal, que incluyeun grupo control (estado de NuevaJersey), no apoya que el consumode benzodiacepinas influya en laincidencia de fractura de cadera, nisiquiera en los grupos de mayorriesgo, como las personas de edadavanzada y por tanto no es necesa-ria la restricción en la prescripción.Otros factores, como el índice demasa corporal, deterioro físico ymental, etc deben ser tenidos encuenta en este aspecto.

■ LR.- José Ivorra

Estamos viviendo en los últimosaños una clara eclosión de todolo relacionado con la fibromial-

gia. Todavía persiste el debate en elcampo académico y clínico sobre laconveniencia de diagnosticar a lospacientes con fibromialgia. A favor, elpaciente identifica su problema, y deesa forma se pueden abordar de formaconcreta las expectativas de trata-miento y el pronóstico de la enferme-dad. Por otra parte, se pierde la incer-tidumbre que afecta tanto a médicoscomo a pacientes cuando se enfren-tan a un problema que no tiene nom-bre, que no esta clasificado. Dehecho, si no se diagnostica a unpaciente con fibromialgia, éste sueleacabar con otros múltiples diagnósti-cos. En la práctica conlleva múltiplesexploraciones complementarias y tra-tamientos relacionados con esos diag-nósticos. En contra, establecer undiagnóstico medicaliza la fibromial-gia y crea expectativas sobre deman-das sociosanitarias difíciles de asumir.

Aunque en estos momentos pare-ce que lo ideal sería una aproxima-ción multidisciplinar en el manejo deestos pacientes, en nuestro sistemasanitario esta es una realidad cadavez más dificil. Dado la falta de efica-cia de muchas de las medidas tera-péuticas, la relación médico-enfermoen el caso de la fibromialgia estárodeada por el desánimo.

En este contexto, el artículo publi-cado por Merayo Alonso y colabora-dores en el número de marzo-abril deReumatología Clínica puede ayudar-nos a comprender la situación actualdel conocimiento de la fibromialgia.Los autores han utilizado las bases dela Web of Knowledge para analizar laproducción científica en el campo dela fibromialgia desde el año 1980 al

2005. Se han encontrado 3.201 artí-culos en todo el periodo. Entre losresultados destaca que en los últimos10 años se ha triplicado la produc-ción científica respecto a los 15 pri-meros años. Hay 306 revistas quepublican sobre este tema. La revistacon más trabajos es Arthritis andRheumatism. Los temas más fre-cuentes investigados hacen referen-cia al diagnóstico, clasificación oetiopatogenia. El tratamiento se cen-tra sobre todo en el aspecto farma-cológico (13,41%). La investigaciónsobre intervenciones psicológicas,aunque en aumento, sigue siendoescasa (5,87%).

Una lectura detenida del artículopuede ayudar a reflexionar sobre nues-tra actitud y posición en este tema.

43NoticiasLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2007

El consumo de benzodiacepinas no influyeen la incidencia de fractura de cadera

La relación médico-enfermoen la fibromialgia siguerodeada por el desánimo

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ARTÍCULOORIGEN:

Efectos de unaacción regula-

dora sobre laprescripción debenzodiacepi-nas y la tasa de

fracturas decadera. WagnerAK, Ross-Deg-

nan D, GurwitzJH, et al. Ann

Intern Med2007;146:96-

103.

44Noticias


■ LR.- José Ivorra

Dongen y colaboradorespublican en el número demayo de 2007 de Arthritis

and Rheumatism, un interesanteensayo clínico en el que se evalúala eficacia del metotrexato enpacientes con artritis indiferencia-das. Para ello seleccionan pacien-tes con artritis crónica indiferencia-da, con evolución inferior a dosaños, y que cumplan con los crite-rios de artritis reumatoide (AR) pro-bable de la ACR del año 1958. Lospacientes se distribuyeron de formaaleatoria en dos grupos, el primerode los cuales recibió tratamientocon metotrexato oral a dosis inicialde 15 mg a la semana. La dosis seaumentaba 5 mg cada 3 meses si elDAS era superior a 2,4, hasta unadosis máxima de 30 mg. El segundogrupo recibió placebo con un

esquema similar. A los doce mesesse iniciaba una disminución de 5mg cada 4 semanas hasta la retira-da del tratamiento. El seguimientose prolongó hasta los 30 meses entotal. Si en algún momento lospacientes cumplían criterios de AR,salían del estudio ciego y en casode pertenecer al grupo placeborecibían metotrexato, con el esque-ma antes mencionado.

Los autores detectan que el 40%de los pacientes tratados con meto-trexato progresan a AR, mientrasque en el grupo placebo lo hacen el53% (no hay diferencias estadística-mente significativas). En los pacien-tes no tratados la progresión a AR seobservó siempre en los primeros 12meses de tratamiento, en el grupotratado la mitad lo hicieron en eseprimer año y la otra mitad en elperiodo de retirada del metotrexato.

A los 30 meses la progresión radio-gráfica fue menor en el grupo trata-do. El DAS y la VSG disminuyeronmás en el grupo tratado.

Este artículo explora y aportacierta luz a un aspecto controverti-do, como es el tratamiento precozde los pacientes con artritis crónicaque no cumplen criterios de ningu-na de las enfermedades reumáticasclasificadas. De sus resultados sedesprende que el metotrexato es efi-caz en este grupo de pacientes,porque retrasa la progresión a AR ydisminuye tanto la actividad de laenfermedad como el daño estruc-tural. Sin embargo, hay que sopesareste efecto con el hecho de que unode cada cuatro pacientes entra deforma espontánea en remisión. Porello, persiste la necesidad de identi-ficar al grupo de pacientes que másriesgo tiene de progresar.

■ LR.-Dr. José Rosas

Los antiinflamatorios no esteroi-deos (AINE) pueden provocarúlceras gastrointestinales y com-

plicaciones importantes como hemo-rragia digestiva alta (HDA) o perfora-ción, especialmente en pacientes deriesgo como los mayores de 65 años,antecedente de úlcera, consumo con-comitante de corticoides, etc. El usode AINE inhibidores selectivos de laenzima COX-2 disminuye la inciden-cia de estas complicaciones.

Un grupo especial son los pacien-tes con muy alto riesgo, como los quetiene antecedentes de HDA. En estegrupo, el 19% de los que toman unAINE no selectivo como el naproxe-no presentarán otro episodio de HDA

durante los 6 meses posteriores. Enestos casos las guías actuales aconse-jan utilizar la asociación a un inhibi-dor de la bomba de protones (IBP)como el omeprazol o pasar a unAINE inhibidor selectivo de la COX-2, que reduce el riesgo de complica-ciones ulcerosas al 5%.

El grupo de Chan ha evaluado sila combinación de un inhibidor deCOX-2 junto a un IBP produce lamejor protección en pacientes conalto riesgo gastrointestinal. Han rea-lizado un ensayo clínico randomi-zado y doble ciego, en 441 pacien-tes con HDA previa reciente la inci-dencia de una nueva HDA, compa-rando el uso durante 12 meses decelecoxib (AINE selectivo de la

COX-2) a dosis de 200 mg cada 12horas junto con esomeprazol cada12 horas o sólo celecoxib.

En el grupo de pacientes con tra-tamiento combinado la incidenciade nueva HDA fue de 0% frente a8.9% del grupo de celecoxib solo(p=0.0004).No hubo diferencias enel número de abandonos ni respec-to a efectos secundarios.

Si bien en la actualidad se debeindividualizar la indicación y dura-ción de los AINEs, teniendo encuenta el riesgo cardiovascular, nohay duda que la mejor protecciónen paciente con factores de riesgogastrointestinal es la combinaciónde un AINE inhibidor selectivo deCOX-2 junto a un IBP.

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Los pacientes de muy alto riesgo gastrointestinalnecesitan protector protector asociado a un AINE COXIB

El metotrexato retrasa la progresión de las artritis indiferenciadas a artritis reumatoide

ARTÍCULOORIGEN:Combinaciónde un inhibidorde la COX-2con un inhibi-dor de la bombade protonespara la preven-ción de recu-rrencia dehemorragiadigestiva enpacientes demuy alto riesgo:ensayo rando-mizado dobleciego. The Lancet2007;369:1621-1626.

45NoticiasLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2007

La pluma precargada paraadministración de Humira(adalimumab) ha sidoaprobada por el Ministerio

de Sanidad y consumo con fecha28 de mayo de 2007.

Cada caja contiene 2 plumas,cada una de ellas con 40 mg deHumira.

Al igual que la jeringa precarga-da, esta nueva presentación se dis-tribuirá a centros hospitalarios y sedispensará mediante receta médica.

Las condiciones de conserva-ción que presenta el producto sonlas mismas que Humira jeringaprecargada, debiendo mantener-se entre 2ºC y 8ºC.

Ambas especialidades farma-céuticas mantienen precio idénti-co y se dispensarán de formaindependiente.

VENTAJAS

DE LA PLUMA

PRECARGADA

Las ventajas que aporta estenuevo dispositivo están ligadas ala mayor facilidad de auto-admi-nistración por parte del paciente,debido a su mecanismo de inyec-ción, y la seguridad que el nuevodispositivo ofrece en el manejode la aguja durante la administra-ción.

Las indicaciones aprobadaspara “Humira pluma precargada”son las mismas que las aprobadaspara “Humira jeringa precarga-da”, es decir, artritis reumatoide,espondilitis anquilosante, artritispsoriásica y enfermedad deCrohn, en pacientes que cumplanla serie de características clínicasque se detallan en la ficha técnicadel producto.

Hay que destacar que la agujaen ambas presentaciones tiene lasmismas características (calidad,grosor, longitud...).

USO Y DOSIFICACIÓN DE LA

PLUMA PRECARGADA

Humira se inyecta bajo la piel (víasubcutánea). La dosis normalpara adultos con artritis reumatoi-de, artritis psoriásica o espondili-tis anquilosante es de 40 mg deadalimumab administrados ensemanas alternas como dosisúnica durante el tiempo que indi-que el médico.

ESTUDIO TOUCH: LOS

PACIENTES PREFIEREN LA PLUMA

Los pacientes experimentaronmenos dolor al autoadministrarseAdalimumab con la pluma y la pre-firieron a la jeringa, según las con-clusiones del estudio TOUCH(“Trial of Usability in Clinical Set-

tings of Adalimumab”, Kivitz A, etal. Clin Ther. 2006;28(10):1619-29)

Este estudio, llevado a cabocon 52 pacientes ya tratándosecon jeringa, ha sido diseñadopara evaluar el dolor en el sitio deinyección, la tolerabilidad y lapreferencia de los pacientes acer-ca de los dos dispositivos deadministración de Adalimumab.■ Las conclusiones de este estu-dio fueron las siguientes:– Los pacientes percibieron lapluma como más fácil de usar ymás conveniente.– Tanto la pluma como la jeringafueron, en general, bien tolerados.– Un 88,5% de pacientes prefi-rieron la pluma como dispositivode autoadministración.– Más del 94% de pacientes afir-maron que probablemente o muyprobablemente usarían la plumay el mismo porcentaje recomen-daría su utilización.

Hágalo usted mismo más fácil y más seguro

Sanidad aprueba la pluma precargadapara administración de Humira

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Pluma precargada y demás elementos del packaging


Noticias

Abbott ha solicitado apro-bación para comercializarHUMIRA® (adalimumab)

como tratamiento para la artritisreumatoide juvenil (ARJ) en losEE.UU. y para la artritis idiopáticajuvenil (AIJ) en la Unión Europea(UE). El laboratorio ha remitidosimultáneamente una Solicitudde Licencia Biológica suplemen-taria (sBLA) a la Food and DrugAdministration (FDA) norteameri-cana y una Variación Tipo II a laAgencia Europea del Medicamen-to (EMEA). Esta gestión significala primera indicación pediátricasolicitada para HUMIRA.

La ARJ, conocida como AIJ enla UE, es la forma más frecuente deartritis en niños y normalmentecomienza antes de los 16 años. Lossíntomas típicos incluyen dolorpersistente en las articulaciones yrigidez, que normalmente son másacusados por la mañana o despuésde la siesta. El dolor puede limitarel movimiento de la articulaciónafectada, aunque muchos niños nollegan a quejarse del dolor. Andarcojeando es un síntoma precoz deARJ debido a una rodilla afectada.En función de la gravedad de laenfermedad, la ARJ puede afectarel desarrollo del hueso o ser causade un crecimiento anormal, comoel hecho de que una pierna o unbrazo crezca más que el otro. Elobjetivo del tratamiento para laARJ es controlar la inflamación,aliviar el dolor y preservar la movi-lidad y la función de la articula-ción, y en suma prevenir la progre-sión de la enfermedad.

“Si no se trata, la ARJ puederalentizar el crecimiento del niñoy causar incapacidad en la edadadulta”, ha señalado el Dr. DanielJ. Lovell, director adjunto delCentro de Tratamiento Especial dela Artritis Juvenil, Centro Hospita-lario Infantil de Cincinnati.“HUMIRA puede ofrecer esperan-za a los niños que sufren estaenfermedad impredecible.”

EL ESTUDIO CLÍNICO SOBRE

HUMIRA EN ARJ

El expediente de solicitud globalse basa en los resultados de un estu-dio fase III a 48 semanas, que inclu-yó 171 niños (de 4 a 17 años deedad) con ARJ poliarticular, unaforma de artritis que afecta cinco omás articulaciones, normalmentelas mismas articulaciones en amboslados del cuerpo. Datos adicionales

serán proporcionados por un estu-dio complementario abierto actual-mente en marcha, para evaluar laeficacia y seguridad a largo plazode HUMIRA.

En la primera parte del estudiodos grupos de pacientes -unostomando metotrexato (MTX) y otrosque no lo tomaban- recibieronHUMIRA vía subcutánea cada dossemanas durante 16 semanas. Los

niños que mostraron una respuestaclínica positiva (n=133) entraron enla segunda parte del estudio y fue-ron randomizados para recibirHUMIRA o placebo durante otras32 semanas o hasta un brote de laenfermedad.

Los niños que recibían HUMI-RA, en la segunda parte del estu-dio, mostraron un número signifi-cativamente menor de brotes quelos niños con placebo, ambos sinMTX (43% vs. 71%) y con MTX(37% vs. 65%). Por otra parte, eldoble de niños que tomabanHUMIRA consiguieron el 70 PedACR frente a los que tomaban pla-cebo (56% vs. 28%, respectiva-mente) a la semana 48. Los efectosadversos más comunes fueroninfecciones (la mayoría leves enlas vías respiratorias altas) y reac-ciones en la zona de la inyección.

HUMIRA es el único anticuer-po monoclonal totalmente huma-no aprobado para el tratamientode la artritis reumatoide (AR), laartritis psoriásica (AP) y la espon-dilitis anquilosante (EA) enEE.UU. y Europa y para enferme-dad de Crohn en EE.UU. La EMEAha dado también aprobaciónrecientemente para Humira enCrohn..

Abbott solicita aprobaciones en EE.UU. y la UE

Resultados prometedorespara artritis reumatoide

juvenil con Humira

El expediente de solicitud global se basa en los resultados de un estudio fase III a

48 semanas, que incluyó 171 niñoscon ARJ poliarticular

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NoticiasA

CTUALIDAD

REUM

ATOLÓ

GICA

Los medicamentos biotecno-lógicos se han convertido enmenos de 10 años en una de

las principales alternativas para eltratamiento de distintas enferme-dades graves y el futuro es todavíamás prometedor. Así lo señalabael profesor Jesús Honorato, presi-dente del Instituto de Estudios

Médicos Científicos (INESME), alpresentar el informe “Medica-mentos Biotecnológicos: caracte-rísticas diferenciales”.

En Europa ya han aparecido lasprimeras copias de los medicamen-tos biotecnológicos, conocidoscomo biosimilares (dos hormonasdel crecimiento). Su introducción ha

abierto un debate sobre las implica-ciones sociales, políticas, médicas yeconómicas de los mismos. En esteinforme del INESME, médicos, far-macólogos, técnicos de la adminis-tración europea y nacional, industriafarmacéutica, pacientes y adminis-tración autonómica analizan laintroducción de los medicamentosbiosimilares y el futuro de los medi-camentos biológicos.

La introducción de estos biosi-milares se basa, en opinión de lamayoría de los ponentes en el infor-me, en criterios económicos dereducción del gasto farmacéutico.

Reumaconsult es una web queha nacido con los objetivosde colaborar en la formación

continua de los profesionales deatención primaria y coordinar aestos profesionales con otras espe-cialidades, según explican sus pro-motores. Se trata de una iniciativade la Sociedad Española de Reuma-tología y de la Sociedad Españolade Medicina Rural y Generalista(SEMERGEN), que cuenta con elapoyo de Schering-Plough.

Se puede acceder directamente awww.reumaconsult.es o a través delportal de las entidades colaboradoraswww.ser.es y www.semergen.es.

El médico de atención primaria,tras registrarse en la web, podrá for-mular las consultas sobre reumato-logía que enviará a su reumatólogode área y también podrá incluircualquier tipo de archivo, comouna radiografía, una analítica gene-ral, etc. Dispondrá de la respuestaen su correo electrónico y de unhistórico de sus cuestiones en el

apartado “preguntas y respuestas”al que accederá con su clave.

“Se trata de una iniciativa innova-dora que va a facilitar el acercamientode la especialidad a la medicina pri-maria. Va a crear unas sinergias muyimportantes entre primaria y los reu-matólogos, los especialistas de refe-rencia en el aparato locomotor”,comenta el Dr. Josep Blanch, presi-dente de la Sociedad Española deReumatología.

El 30 por ciento de las consultas

de Atención Primaria se refiere a unproblema reumatológico, y estaherramienta de comunicaciónbeneficiará en gran medida alpaciente. “Las dudas que se puedanplantear por las peculiaridadesespeciales de cada paciente van aser resueltas con celeridad y enalgunos casos los enfermos no vanrequerir ser derivados,” señaló elDr. Sergio Giménez Basallote, res-ponsable de enfermedades del apa-rato locomotor de SEMERGEN.

Reumaconsult.esconsultas online entre médicos deatención primaria y reumatólogos

Aparecen con polémica los“biosimilares”, copias de los

medicamentos biotecnológicos

Dr. Julio Zarco (presidente de SEMERGEN), Dr. Josep Blanch (presidentede la SER) y Antonio Fernández (director de Schering - Plough)

1 EDITORIAL - Inforeuma

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