1. Disposiciones generales - Enmarcacion · 15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de...
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 17
1. Disposiciones generales
CONseJeríA de sAlud y BieNestAr sOCiAl
Orden de 5 de julio de 2013, por la que se convocan subvenciones en régimen de concurrencia competitiva en el ámbito de la Consejería de Salud y Bienestar Social, para el ejercicio 2013.
Mediante Orden de 21 de junio de 2013 se aprueban las bases reguladoras para la concesión de subvenciones, en régimen de concurrencia competitiva, en el ámbito de la Consejería de Salud y Bienestar Social (BOJA núm 129, de 4 de julio de 2013).
de conformidad con lo dispuesto en la Orden de 21 de junio de 2013, en relación con el decreto 152/2012, de 5 de junio, por el que se establece la estructura orgánica de la Consejería de Salud y Bienestar Social y del Servicio Andaluz de Salud,
d I S P O n G O
Primero. Convocatoria y limitaciones presupuestarias.1. Se convocan para el ejercicio 2013, en la modalidad de concesión en régimen de concurrencia
competitiva, las siguientes líneas de subvenciones en el ámbito de la Consejería de Salud y Bienestar Social, en la cuantía total máxima que se especifica para cada una de aquellas y con cargo a los créditos presupuestarios que asimismo se indican para cada línea:
Línea Cuantía máxima Aplicaciones presupuestariasLínea 1. Subvenciones individuales para personas mayores. 624.000,00 0.1.16.00.01.00.488.04.31r.Línea 2. Subvenciones individuales. Personas con discapacidad. 640.800,00 0.1.16.00.01.00.488.07.31r.Línea 3. Subvenciones para la cobertura de becas de educador o educadora en centros residenciales de protección de menores dependientes de la Consejería de Salud y Bienestar Social de la Junta de Andalucía.
22.641,78
0.1.16.00.01.00.486.03.31e.
3.1.16.00.01.00.486.03.31e.2014
Línea 4. Subvenciones en el marco del Plan Integral para la Comunidad Gitana de Andalucía para núcleos de población de más de 20.000 habitantes.
363.072,65 0.1.16.00.01.00.465.02.31G.0.1.16.00.18.00.460.02.31G.
1.1.16.00.18.00.460.02.31G.2012Línea 7. Subvenciones a entidades Locales para la atención a personas inmigrantes. 1.298.413,00 0.1.16.00.01.00.468.01.31G.
Línea 8. Subvenciones a entidades Locales para intervención en Zonas con necesidades de Transformación Social. 2.663.250,00 0.1.16.00.01.00.465.01.31G.
Línea 9. Subvenciones en materia de prevención comunitaria de las drogodependencias y adicciones. 1.471.043,46
1.1.16.00.18.00.462.00.31B.20120.1.16.00.18.00.462.00.31B.0.1.16.00.01.00.462.00.31B.0.1.16.00.01.00.462.01.31B.
Línea 10. Subvenciones para el mantenimiento de entidades privadas dedicadas al ámbito de la acción social. 1.095.852,00
0.1.16.00.01.00.485.00.31G.0.1.16.00.18.00.482.00.31B.0.1.16.00.01.00.482.02.31B.
Línea 11. Subvenciones a entidades privadas para Programas de acción social. 8.009.280,00
0.1.16.00.01.00.485.00.31G.0.1.16.00.01.00.482.02.31B.0.1.16.00.02.00.484.01.32e.
1.1.16.00.18.00.482.00.31B.20120.1.16.00.18.00.482.00.31B.
Línea 14. Subvenciones institucionales. Personas mayores. Programas y mantenimiento. 828.325,63
0.1.16.00.01.00.469.01.31r.0.1.16.00.01.00.441.04.31r.0.1.16.00.01.00.488.03.31r.
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Núm. 136 página 18 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
Línea Cuantía máxima Aplicaciones presupuestarias
Línea 16. Subvenciones institucionales. Personas con discapacidad. Programas y mantenimiento. 5.702.436,90
0.1.16.00.01.00.441.03.31r.0.1.16.00.01.00.469.00.31r.0.1.16.00.01.00.470.00.31r.0.1.16.00.01.00.488.00.31r.0.1.16.00.16.00.788.00.31r.
1.1.16.00.18.00.488.00.31r.2012Línea 17. Subvenciones institucionales para reforma y equipamiento de centros para la atención a personas con discapacidad. 294.215,00 0.1.16.00.17.00.780.00.31r.
2. en todo caso, la concesión de las subvenciones previstas estará limitada por las disponibilidades presupuestarias existentes.
3. Se podrán adquirir compromisos de gasto de carácter plurianual de conformidad con el artículo 40 del Texto refundido de la Ley General de Hacienda Pública de la Junta de Andalucía, aprobado por el decreto Legislativo 1/2010, de 2 de marzo, y su normativa de desarrollo.
4. Los eventuales aumentos sobrevenidos en el crédito disponible posibilitarán una resolución complementaria de la concesión de la subvención que incluya solicitudes que, aún cumpliendo todos los requisitos, no hayan sido beneficiarias por agotamiento del mismo, de conformidad con lo previsto en el artículo 5.5. de la Orden de 21 de junio de 2013.
Segundo. Línea de subvenciones para la cobertura de becas de educador o educadora en centros residenciales de protección de menores dependientes de la Consejería de Salud y Bienestar Social de la Junta de Andalucía.
La convocatoria para becas de educador o educadora en centros residenciales de protección de menores dependientes de la Consejería de Salud y Bienestar Social para el curso 2013-2014, tiene por objeto la cobertura de veintiuna plazas, de acuerdo con la siguiente distribución por provincias y centros:
Provincia Centros número de plazasAlmería Piedras redondas 2
CádizLa Cañada 2
Manuel de Falla 1
GranadaÁngel Ganivet 2
Bermúdez de Castro 2
Málaga
V. Victoria 6V. esperanza 5
Sevilla Sta. Teresa de Jesús 1Total 21
Tercero. Línea de subvenciones institucionales para la reforma y equipamiento de centros para la atención a personas con discapacidad.
La línea de subvenciones para la reforma y equipamiento de centros para la atención a personas con discapacidad, estará limitada en la presente convocatoria a centros de atención diurna por razón de la vinculación a dicha finalidad de los créditos europeos que participan en su financiación.
Cuarto. Bases reguladoras.La presente convocatoria se regirá por las bases reguladoras para la concesión de subvenciones en
régimen de concurrencia competitiva en el ámbito de la Consejería de Salud y Bienestar Social, aprobadas mediante Orden 21 de junio de 2013.
Quinto. Solicitudes y plazo de presentación.1. Las solicitudes, ajustadas a los formularios que se aprueban para cada línea mediante la presente
Orden, irán dirigidas a la persona titular del órgano indicado en el apartado 10.b) del Cuadro resumen y se presentarán en los lugares indicados en el apartado 10.c) del Cuadro resumen correspondiente a cada línea de subvención.
Tanto esta solicitud (Anexo I de la presente Orden), como el formulario de alegaciones, aceptación, reformulación y presentación de documentos (Anexo II), se podrán obtener en el Portal de la Administración 00
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de la Junta de Andalucía, en la página web de la propia Consejería en la dirección www.juntadeandalucia.es/saludybienestarsocial.
2. el plazo de presentación de solicitudes será el que figura en el apartado 11 de los Cuadros resumen de cada una de las líneas de subvenciones que se convocan.
Sexto. notificación y publicación.1. de conformidad con el artículo 21 de la Orden de 21 de junio de 2013, los actos que deban
notificarse de forma conjunta a todas las personas o entidades interesadas y, en particular, los requerimientos de subsanación, el trámite de audiencia y el de resolución del procedimiento se publicarán en la página web http://juntadeandalucia.es /saludybienestarsocial, en los términos del artículo 59.6 b) de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y del artículo 12 de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos. en todo caso, esta publicación sustituye a la notificación personal y surtirá los mismos efectos.
2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado anterior, las notificaciones que deban cursarse personalmente, se practicarán en el lugar o por el medio indicado por las personas o entidades en sus solicitudes.
Séptimo. Utilización de medios telemáticos.1. de conformidad con lo previsto en el artículo 11.1 de la Orden de 21 de junio de 2013, las solicitudes
podrán ser presentadas utilizando medios electrónicos en la forma prevista en el artículo 11.2 de la citada Orden. Asimismo, el estado de tramitación del procedimiento de concesión de estas ayudas podrá ser consultado por las personas interesadas a través de la página web de la Consejería, en la dirección http://juntadeandalucia.es/saludybienestarsocial, en la que figurarán los actos de trámite realizados, su contenido y fecha en que fueron dictados.
2. Las notificaciones que deban cursarse personalmente a las personas o entidades interesadas, se practicarán por el medio de notificación electrónico, siempre que aquellas hayan señalado o consentido expresamente dicho medio en el formulario de solicitud, en los términos previstos en el artículo 21.3 de la Orden de 21 de junio de 2013.
Octavo. La presente Orden tendrá efectividad a partir del día siguiente al de su publicación en el Boletín Oficial de la Junta de Andalucía.
Sevilla, 5 de julio de 2013
MAríA JeSúS MOnTerO CUAdrAdOConsejera de Salud y Bienestar Social
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Núm. 136 página 20 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
ANEXO I
CONSEJERÍA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL
SOLICITUD
CONVOCATORIA:
SUBVENCIÓN/ES INDIVIDUALES PARA PERSONAS MAYORES. ADQUISICIÓN, RENOVACIÓN Y REPARACIÓN DEPRÓTESIS Y ÓRTESIS
LINEA DE LA SUBVENCIÓN:
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D(Página 1 de 4)
Orden de de de (BOJA nº de fecha )
CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE1
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO:
H M
DNI/NIE/NIF:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: LETRA: NÚMERO: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: LETRA: NÚMERO: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS2
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que proceda efectuar, se practiquen por medios electrónicos a través del Sistema de Notificación Notific@ de la Junta de Andalucía en los términos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero, por el que se suprime la aportación de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Andalucía y se establece la sede electrónica para la práctica de la notificación electrónica.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y manifiesto que dispongo de una dirección segura en el Sistema de Notificaciones Notific@.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y NO dispongo de una dirección electrónica segura en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejería/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
Indique la dirección electrónica y/o el número de móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Apellidos y nombre: DNI:
Correo electrónico: Nº móvil:
DATOS BANCARIOS3
Código Entidad Código Sucursal Dígito Control Nº Cuenta
Entidad:
Domicilio:
Localidad: C. Postal: Provincia:
SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA4
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y que:
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condición de persona beneficiaria, y me comprometo a aportar, en el trámite de audiencia, la documentación exigida en las bases reguladoras.
No he solicitado ni obtenido subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud.
He solicitado y/u obtenido otras subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud, procedentes de cualesquiera Administraciones o entes públicos o privados, nacionales o internacionales.
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(Página 2 de 4) ANEXO I
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CÓDIGO IDENTIFICATIVO
4 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA (continuación)Solicitadas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
Concedidas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
No me hallo incurso en ninguna de las prohibiciones contempladas en la presente base reguladora.
Otra/s (especificar)
Me COMPROMETO a cumplir las obligaciones exigidas por la normativa de aplicación y SOLICITO la concesión de la subvención por un importe
de euros.
En a de de
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO/A PERSONA TITULAR DE LA DELEGACIÓN TERRITORIAL DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL DE
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Salud y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento / impreso / formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero mixto. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolución de los procedimientos de concesión de las subvenciones, así como el tratamiento estadístico.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería de Salud y Bienestar Social, Avda. de Hytasa, 14, 41071 SEVILLA.
La presentación de esta solicitud conllevará la autorización al órgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de Administración Tributaria,por la Tesorería General de la Seguridad Social y por la Consejería de Hacienda y Administración Pública de la Junta de Andalucía, que sean requeridas por la Orden de convocatoria, de acuerdo con el artículo 120.2 del Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pública de la Junta de Andalucía, aprobado por Decreto Legislativo1/2010, de 2 de marzo.
0003
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Núm. 136 página 22 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 3 de 4) ANEXO I
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CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN
ADQUISICIÓN, RENOVACIÓN Y REPARACIÓN DE PRÓTESIS Y/0 ÓRTESIS (PROTESIS DENTAL)
Descripción de la prescripción:
Importe del presupuesto o factura: €
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 23
(Página 4 de 4) ANEXO I
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CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).
CRITERIO 1.- CIRCUNSTANCIAS ECONÓMICAS DE LA PERSONA SOLICITANTE (RENTA PER CÁPITA DE LA UNIDAD ECONÓMICA DE CONVIVENCIA). (SMI ANUAL).
(Debe venir indicado y firmado por todos los miembros que convivan con el solicitante).
Declaro bajo mi expresa responsabilidad que los datos de la unidad familiar a la que pertenezco, así como los ingresos obtenidos por cada uno de sus miembros en el año 20___, son los siguientes, autorizando los citados miembros al órgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de Administración Tributaria, por la Seguridad Social y por la Consejería de Hacienda y Administración Pública de la Junta de Andalucía, que sean requeridas por la Orden de convocatoria de acuerdo con el artículo 120.2 del Texto Refundido de la Ley General de Hacienda Pública de la Junta de Andalucía aprobado por Decreto Legislativo 1/2010, de 2 de marzo.
Solicitante
DNI/NIF Apellidos y nombre Firma autorizaciónParentescoIngreso total año 20
Fecha de nacimiento:
1º miembro de la unidad familiar
DNI/NIF Apellidos y nombre Firma autorizaciónParentescoIngreso total año 20
Fecha de nacimiento:
2º miembro de la unidad familiar
DNI/NIF Apellidos y nombre Firma autorizaciónParentescoIngreso total año 20
Fecha de nacimiento:
3º miembro de la unidad familiar
DNI/NIF Apellidos y nombre Firma autorizaciónParentescoIngreso total año 20
Fecha de nacimiento:
4º miembro de la unidad familiar
DNI/NIF Apellidos y nombre Firma autorizaciónParentescoIngreso total año 20
Fecha de nacimiento:
5º miembro de la unidad familiar
DNI/NIF Apellidos y nombre Firma autorizaciónParentescoIngreso total año 20
Fecha de nacimiento:
0003
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Núm. 136 página 24 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
1APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO: DNI/NIE/NIF:
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
V M
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
DNI/NIE/NIF:APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
C. POSTAL:
C. POSTAL:
CONVOCATORIA/EJERCICIO:FORMULARIO DE ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN Y PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS
CONSENTIMIENTO EXPRESO2
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de residencia a través del Sistema de Verificación de Datos de Residencia.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del Certificado de Empadronamiento.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE (en su caso)
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del DNI/NIE.
CONSENTIMIENTO EXPRESO CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO (en su caso)
PUERTA:
PUERTA:
de de de (BOJA nº de fecha )
Nº REGISTRO, FECHA Y HORACÓDIGO IDENTIFICATIVO
JUNTA DE ANDALUCIA CONSEJERÍA �������� Y BIENESTAR SOCIAL
001885��/A02D
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN4
CONCEDIDA por el importe pretendido.
CONCEDIDA por un importe inferior al solicitado.
DESESTIMADA.
Habiéndose publicado la propuesta provisional de resolución de la Convocatoria de Subvenciones en materia de ......................................................................, efectuada mediante .................... de ............... de ............................................ de ........................(BOJA número ...................... de .....................), mi solicitud ha sido:
ACEPTO el importe de la subvención propuesta sin modificar el presupuesto presentado.
RENUNCIO a la solicitud.
Por lo que, 4.1 Dentro del plazo concedido en la propuesta:
ANVERSO (Hoja 1 de 2) ANEXO II
IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITÓ LA SUBVENCIÓN3
COLECTIVO
SUBVENCIÓN/ES INDIVIDUALES PARA PERSONAS MAYORES. ADQUISICIÓN, RENOVACIÓN Y REPARACIÓN DE PRÓTESIS Y ÓRTESIS
LÍNEA DE LA SUBVENCIÓN ____________________________________
0003
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001885��/A02D
REVERSO (Hoja 1 de 2) ANEXO II
4.2 Formulo las siguientes alegaciones:
4.3 (Sólo en el supuesto de que el importe de la subvención de la propuesta provisional sea inferior al solicitado y las bases reguladoras prevean la reformulación). En orden a ajustar los compromisos y condiciones a la subvención otorgable, reformulo la solicitud de subvención en los siguientes términos:
4.4 De conformidad con lo establecido en las Bases reguladoras, y habiendo resultado persona beneficiaria provisional/suplente de dos o más subvenciones, OPTO por la siguiente subvención (rellenar cuando proceda):
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
4.5 En relación a la documentación cuya aportación es exigida por las bases reguladoras.
4.5.1 Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus Agencias, y autorizo al órgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la información contenida en los mismos de los órganos donde se encuentren.
4.5.2 Autorizo al órgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Públicas los siguientes documentos o la información contenida en los mismos disponibles en soporte electrónico:
Documento
1.
2.
3.
Consejería/Agencia emisorao a la que se presentó
1.
2.
3.
Documento Administración Pública
Fecha de emisióno presentación
Procedimiento en el que se emitió o porel que se presentó*
Fecha emisión/presentación
ÓrganoProcedimiento en el que se
emitió o por el que se presentó
(*) Han de tratarse de documentos correspondientes a procedimientos que hayan finalizado en los últimos cinco años.
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Núm. 136 página 26 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
1.
2.
3.
Documento Breve descripción4.5.3 Presento la siguiente documentación (original o copia autenticada):
En ..................................................... a ............ de .................................................................. de ..............................
Fdo.: ........................................................................................................
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
NOTA
De acuerdo con el artículo 17 de las bases reguladoras de estas subvenciones, la falta de presentación en plazo de los documentos exigidos por la propuesta provisional implicará (salvo que se trate de documentos que obren en poder de la Administración, respecto de los cuales la persona interesada haya efectuado su consentimiento expreso al órgano instructor para que pueda recabarlos):
a) Cuando se refiera a la acreditación de requisitos para obtener la condición de persona beneficiaria, su desistimiento de la solicitud.b) Cuando se refiera a la acreditación de los elementos a considerar para aplicar los criterios de valoración, la no consideración de tales criterios,
con la consiguiente modificación de la valoración obtenida.
Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades en que se pueda incurrir.
DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA5
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en el presente documento.
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
001885��/A02D
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
(Hoja 2 de 2) ANEXO II
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería����������y BienestarSocial le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados,para su tratamiento, en un fichero �����. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la tramitación de su solicitud.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería ���������y Bienestar Social, Avda. Hytasa, 14, 41006 Sevilla.
PROTECCIÓN DE DATOS
ILMO./A ���������������������������������������������������������������������������
0003
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 27
ANEXO I
CONSEJERÍA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL
SOLICITUD
CONVOCATORIA:
SUBVENCIÓN/ES INDIVIDUALES. PERSONAS CON DISCAPACIDAD
LINEA DE SUBVENCIÓN:
0018
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D(Página 1 de 6)
Orden de de de (BOJA nº de fecha )
CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE1
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO:
H M
DNI/NIE/NIF:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: LETRA: NÚMERO: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: LETRA: NÚMERO: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS2
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que proceda efectuar, se practiquen por medios electrónicos a través del Sistema de Notificación Notific@ de la Junta de Andalucía en los términos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero, por el que se suprime la aportación de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Andalucía y se establece la sede electrónica para la práctica de la notificación electrónica.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y manifiesto que dispongo de una dirección segura en el Sistema de Notificaciones Notific@.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y NO dispongo de una dirección electrónica segura en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejería/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
Indique la dirección electrónica y/o el número de móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Apellidos y nombre: DNI:
Correo electrónico: Nº móvil:
DATOS BANCARIOS3
Código Entidad Código Sucursal Dígito Control Nº Cuenta
Entidad:
Domicilio:
Localidad: C. Postal: Provincia:
SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA4
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y que:
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condición de persona beneficiaria, y me comprometo a aportar, en el trámite de audiencia, la documentación exigida en las bases reguladoras.
No he solicitado ni obtenido subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud.
He solicitado y/u obtenido otras subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud, procedentes de cualesquiera Administraciones o entes públicos o privados, nacionales o internacionales.
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Núm. 136 página 28 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
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CÓDIGO IDENTIFICATIVO
4 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA (continuación)Solicitadas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
Concedidas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
No me hallo incurso en ninguna de las prohibiciones contempladas en la presente base reguladora.
Otra/s (especificar)
Me COMPROMETO a cumplir las obligaciones exigidas por la normativa de aplicación y SOLICITO la concesión de la subvención por un importe
de euros.
En a de de
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO/A PERSONA TITULAR DE LA DELEGACIÓN TERRITORIAL DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL DE
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Salud y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento / impreso / formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero mixto. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolución de los procedimientos de concesión de las subvenciones, así como el tratamiento estadístico.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería de Salud y Bienestar Social, Avda. de Hytasa, 14, 41071 SEVILLA.
La presentación de esta solicitud conllevará la autorización al órgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de Administración Tributaria,por la Tesorería General de la Seguridad Social y por la Consejería de Hacienda y Administración Pública de la Junta de Andalucía, que sean requeridas por la Orden de convocatoria, de acuerdo con el artículo 120.2 del Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pública de la Junta de Andalucía, aprobado por Decreto Legislativo1/2010, de 2 de marzo.
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 29
(Página 3 de 6) ANEXO I
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CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN
SOLICITA LA AYUDA PARA: (Señalar con una X)
ADQUISICIÓN, RENOVACIÓN Y REPARACIÓN DE PRÓTESIS Y/O ORTESIS
Prótesis dental (máximo 600 euros)
Prótesis ocular (máximo 400 euros)
Prótesis auditiva (máximo 1.200 euros; 600 euros por audífono)
ADQUISICIÓN, RENOVACIÓN Y REPARACIÓN DE AYUDAS TÉCNICAS (máximo 6.050 euros)
ADAPTACIÓN DE VEHÍCULOS A MOTOR (máximo 750 euros)
GASTOS DE DESPLAZAMIENTO PARA LA ASISTENCIA A CENTRO RESIDENCIAL, DE DÍA O CENTRO DE ATENCIÓN TEMPRANA (máximo 109 euros/mes)
A) ADQUISIÓN, RENOVACIÓN Y REPARACIÓN DE PRÓTESIS Y/O ÓRTESIS (Siempre que no se encuentren en el catálogo general de prestaciones ortoprotésicas del SAS) Descripción de la prescripción:
Importe del presupuesto o factura: €
B) ADQUISIÓN, RENOVACIÓN Y REPARACIÓN DE AYUDAS TÉCNICAS (Siempre que no se encuentren en el catálogo general de prestaciones ortoprotésicas del SAS) Descripción de la prescripción:
Importe del presupuesto o factura: €
C) ADAPTACIÓN DE VEHÍCULOS A MOTOR Descripción de la prescripción:
Importe del presupuesto o factura: €
0003
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Núm. 136 página 30 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 4 de 6) ANEXO I
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CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN
D) GASTOS DE DESPLAZAMIENTO DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD AL CENTRO DE DÍA AL QUE DEBAN ASISTIR, EN AQUELLOS CASOS EN QUENO PUEDAN HACER USO TOTAL O PARCIAL DEL SERVICIO DISPONIBLE DE TRANSPORTE, ASÍ COMO LOS GASTOS DE DESPLAZAMIENTO DE LOS NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 6 AÑOS QUE ESTÉ RECIBIENDO ATENCIÓN TEMPRANA PARA DESPLAZARSE AL CENTRO AL QUE DEBAN ASISTIR:
D/Doña
¿Ocupa plaza concertada?
Asiste al centro o centros:
Durante un periodo de meses, desde el al
Número de sesiones al mes:
Utilizando el medio de transporte: (señalar la que proceda con una x)
Vehículo propio
Taxis
Tren
Autobús
Siendo el gasto mensual realizado o a realizar de: euros
Que la distancia desde mi domicilio al centro al que asisto hay aproximadamente Kilómetros.
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 31
(Página 5 de 6) ANEXO I
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CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar esteapartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).
CRITERIO 1.- CIRCUNSTANCIAS ECONÓMICAS DE LA PERSONA SOLICITANTE (RENTA PER CÁPITA DE LA UNIDAD ECONÓMICA DE CONVIVENCIA). (SMI ANUAL).
CIRCUNSTANCIAS ECONÓMICAS DE LA PERSONA SOLICITANTE. ( Deben firmar e incluirse en esta relación a todas las personas que convivan con el solicitante, incluidos los menores de 16 años, cuya firma será la de los tutores legales).
Declaro bajo mi expresa responsabilidad que los datos de la unidad económica de convivencia a la que pertenezco, así como los ingresos obtenidos por cada uno de sus
miembros en el año 20 son las siguientes, autorizando los citados miembros al órgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la
Agencia Estatal de la Administración Tributaria, por la Seguridad Social y por la Consejería de Hacienda y Administración Pública de la Junta de Andalucía, que sean requeridas por la Orden de convocatoria, de acuerdo con el artículo 120.2 del Texto refundido de la Ley General de Hacienda Pública de la Junta de Andalucía, aprobado por Decreto Legislativo 1/2010.
Solicitante
DNI/NIF Apellidos y nombre Firma autorizaciónParentescoIngreso total año 20
Fecha de nacimiento:
1º miembro de la unidad económica de convivencia
DNI/NIF Apellidos y nombre Firma autorizaciónParentescoIngreso total año 20
Fecha de nacimiento:
2º miembro de la unidad económica de convivencia
DNI/NIF Apellidos y nombre Firma autorizaciónParentescoIngreso total año 20
Fecha de nacimiento:
3º miembro de la unidad económica de convivencia
DNI/NIF Apellidos y nombre Firma autorizaciónParentescoIngreso total año 20
Fecha de nacimiento:
4º miembro de la unidad económica de convivencia
DNI/NIF Apellidos y nombre Firma autorizaciónParentescoIngreso total año 20
Fecha de nacimiento:
5º miembro de la unidad económica de convivencia
DNI/NIF Apellidos y nombre Firma autorizaciónParentescoIngreso total año 20
Fecha de nacimiento:
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Núm. 136 página 32 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 6 de 6) ANEXO I
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CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario) (continuación).
CRITERIO 2º.- GRADO DE DISCAPACIDAD O, ALTERNATIVAMENTE SEGÚN RESULTE MÁS BENEFICIOSO, GRADO Y NIVEL DE DEPENDENCIA.
a. Grado de discapacidad
El/la solicitante tiene reconocida una discapacidad del %
b. Grado y nivel de dependencia Situación de dependencia de la persona solicitante. (señalar con una X)
No tiene grado y nivel de dependencia ni lo ha solicitado.
No tiene grado y nivel de dependencia pero lo ha solicitado.
Tiene reconocido grado y nivel de dependencia:
Grado de dependencia
Nivel de dependencia
CRITERIO 3.- LA EXISTENCIA EN LA UNIDAD ECONÓMICA DE CONVIVENCIA DE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS FAMILIARES.
Señale con una X si en su unidad económica de convivencia existe alguna de estas circunstancias:
Otra persona con discapacidad reconocida en grado igual o superior al 33%
Una persona de 65 o mas años.
Estar en posesión del Título de familia numerosa en vigor.
Exclusión social.
CRITERIO 4.- CUANDO LA AYUDA NO HAYA SIDO ATENDIDA EN NINGUNA DE LAS CINCO ÚLTIMAS CONVOCATORIAS POR NO ALCANZAR LA PUNTUACIÓN MÍNIMA ESTABLECIDA PARA CADA MODALIDAD Y/O SUBMODALIDAD.
¿Ha solicitado esta modalidad de subvención en años anteriores y le ha sido denegada por no alcanzar la puntuación mínima establecida?
Sí / Años: / / / /
No
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 33
1APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO: DNI/NIE/NIF:
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
V M
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
DNI/NIE/NIF:APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
C. POSTAL:
C. POSTAL:
CONVOCATORIA/EJERCICIO:
FORMULARIO DE ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN Y PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS
CONSENTIMIENTO EXPRESO2
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de residencia a través del Sistema de Verificación de Datos de Residencia.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del Certificado de Empadronamiento.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE (en su caso)
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del DNI/NIE.
CONSENTIMIENTO EXPRESO CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO (en su caso)
PUERTA:
PUERTA:
de de de (BOJA nº de fecha )
Nº REGISTRO, FECHA Y HORACÓDIGO IDENTIFICATIVO
JUNTA DE ANDALUCIA CONSEJERÍA �������� Y BIENESTAR SOCIAL
001887��/A02D
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN4
CONCEDIDA por el importe pretendido.
CONCEDIDA por un importe inferior al solicitado.
DESESTIMADA.
Habiéndose publicado la propuesta provisional de resolución de la Convocatoria de Subvenciones en materia de ......................................................................, efectuada mediante .................... de ............... de ............................................ de ........................(BOJA número ...................... de .....................), mi solicitud ha sido:
ACEPTO el importe de la subvención propuesta sin modificar el presupuesto presentado.
RENUNCIO a la solicitud.
Por lo que, 4.1 Dentro del plazo concedido en la propuesta:
(Hoja 1 de 2 ) ANEXO II
IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITÓ LA SUBVENCIÓN3
SUBVENCIÓN/ES INDIVIDUALES. PERSONAS CON DISCAPACIDAD
LÍNEA DE LA SUBVENCIÓN COLECTIVO
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Núm. 136 página 34 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
001887��/A02D
REVERSO (Hoja 1 de 2) ANEXO II
4.2 Formulo las siguientes alegaciones:
4.3 (Sólo en el supuesto de que el importe de la subvención de la propuesta provisional sea inferior al solicitado y las bases reguladoras prevean la reformulación). En orden a ajustar los compromisos y condiciones a la subvención otorgable, reformulo la solicitud de subvención en los siguientes términos:
4.4 De conformidad con lo establecido en las Bases reguladoras, y habiendo resultado persona beneficiaria provisional/suplente de dos o más subvenciones, OPTO por la siguiente subvención (rellenar cuando proceda):
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
4.5 En relación a la documentación cuya aportación es exigida por las bases reguladoras.
4.5.1 Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus Agencias, y autorizo al órgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la información contenida en los mismos de los órganos donde se encuentren.
4.5.2 Autorizo al órgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Públicas los siguientes documentos o la información contenida en los mismos disponibles en soporte electrónico:
Documento
1.
2.
3.
Consejería/Agencia emisorao a la que se presentó
1.
2.
3.
Documento Administración Pública
Fecha de emisióno presentación
Procedimiento en el que se emitió o porel que se presentó*
Fecha emisión/presentación
ÓrganoProcedimiento en el que se
emitió o por el que se presentó
(*) Han de tratarse de documentos correspondientes a procedimientos que hayan finalizado en los últimos cinco años.
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 35
1.
2.
3.
Documento Breve descripción4.5.3 Presento la siguiente documentación (original o copia autenticada):
En ..................................................... a ............ de .................................................................. de ..............................
Fdo.: ........................................................................................................
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
NOTA
De acuerdo con el artículo 17 de las bases reguladoras de estas subvenciones, la falta de presentación en plazo de los documentos exigidos por la propuesta provisional implicará (salvo que se trate de documentos que obren en poder de la Administración, respecto de los cuales la persona interesada haya efectuado su consentimiento expreso al órgano instructor para que pueda recabarlos):
a) Cuando se refiera a la acreditación de requisitos para obtener la condición de persona beneficiaria, su desistimiento de la solicitud.b) Cuando se refiera a la acreditación de los elementos a considerar para aplicar los criterios de valoración, la no consideración de tales criterios,
con la consiguiente modificación de la valoración obtenida.
Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades en que se pueda incurrir.
DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA5
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en el presente documento.
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
001887��/A02D
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
(Hoja 2 de 2) ANEXO II
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������
PROTECCIÓN DE DATOS
�����������������������������������������������������������������������������������
0003
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Núm. 136 página 36 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
ANEXO I
CONSEJERÍA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL
SOLICITUD
CONVOCATORIA:
SUBVENCIÓN/ES DE BECAS DE EDUCADOR O EDUCADORA EN CENTROS RESIDENCIALES DE PROTECCIÓN DEMENORES DEPENDIENTES DE LA CONSEJERÍA
LINEA DE SUBVENCIÓN:
0018
89/2
D(Página 1 de 7)
Orden de de de (BOJA nº de fecha )
CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE1
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO:
H M
DNI/NIE/NIF:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: NÚMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: LETRA: NÚMERO: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS2
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que proceda efectuar, se practiquen por medios electrónicos a través del Sistema de Notificación Notific@ de la Junta de Andalucía en los términos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero, por el que se suprime la aportación de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Andalucía y se establece la sede electrónica para la práctica de la notificación electrónica.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y manifiesto que dispongo de una dirección segura en el Sistema de Notificaciones Notific@.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y NO dispongo de una dirección electrónica segura en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejería/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
Indique la dirección electrónica y/o el número de móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Apellidos y nombre: DNI:
Correo electrónico: Nº móvil:
DATOS BANCARIOS3
Código Entidad Código Sucursal Dígito Control Nº Cuenta
Entidad:
Domicilio:
Localidad: Provincia: C. Postal:
SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA4
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y que:
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condición de persona beneficiaria, y me comprometo a aportar, en el trámite de audiencia, la documentación exigida en las bases reguladoras.
No he solicitado ni obtenido subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud.
He solicitado y/u obtenido otras subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud, procedentes de cualesquiera Administraciones o entes públicos o privados, nacionales o internacionales.
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 37
(Página 2 de 7) ANEXO I
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CÓDIGO IDENTIFICATIVO
4 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA (continuación)Solicitadas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
Concedidas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
No me hallo incurso en ninguna de las prohibiciones contempladas en la presente base reguladora.
Otra/s (especificar)
Me COMPROMETO a cumplir las obligaciones exigidas por la normativa de aplicación y SOLICITO la concesión de la subvención por un importe
de euros.
En a de de
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO/A PERSONA TITULAR DE LA DELEGACIÓN TERRITORIAL DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL DE
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Salud y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento / impreso / formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero mixto. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolución de los procedimientos de concesión de las subvenciones, así como el tratamiento estadístico.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería de Salud y Bienestar Social, Avda. de Hytasa, 14, 41071 SEVILLA.
La presentación de esta solicitud conllevará la autorización al órgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de Administración Tributaria,por la Tesorería General de la Seguridad Social y por la Consejería de Hacienda y Administración Pública de la Junta de Andalucía, que sean requeridas por la Orden de convocatoria, de acuerdo con el artículo 120.2 del Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pública de la Junta de Andalucía, aprobado por Decreto Legislativo1/2010, de 2 de marzo.
0003
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Núm. 136 página 38 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 3 de 7) ANEXO I
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CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN
FECHA DE NACIMIENTO
DATOS DE LAS PLAZAS SOLICITADAS POR ORDEN DE PREFERENCIA DE LA MISMA PROVINCIA
1. Centro Localidad
2. Centro Localidad
3. Centro Localidad
4. Centro Localidad
DATOS ACADÉMICOS
Estudios a realizar en el próximo curso 20 / 20
Curso: Centro:
Localidad: Provincia:
Número de cursos/créditos de los que consta la titulación:
Estudios realizados en años anteriores (comenzando por el más reciente):
Curso 20 / 20 :
Curso 20 / 20 :
Curso 20 / 20 :
Curso 20 / 20 :
Experiencia como educador/a becario/a (comenzando por el mas reciente):
Curso 20 / 20 : Si No Centro:
Curso 20 / 20 : Si No Centro:
Curso 20 / 20 : Si No Centro:
Curso 20 / 20 : Si No Centro:
Otros conocimientos y experiencias
1.
2.
3.
4.
Conocimiento de la lengua árabe:
Sí No
Joven que ha sido tutelado:
Sí No
Acogimiento residencial:
Sí No
Último centro: Localidad
DATOS ECONÓMICOS DE LA UNIDAD FAMILIAR. DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE SUMINISTRO DE DATOS
(Incluir todos los miembros de la unidad familiar mayores de 18 años, salvo la persona solicitante)
Los miembros de la unidad familiar mayores de 18 años DECLARAN bajo su responsabilidad que son ciertos los datos que constan en este apartado y MANIFIESTAN de forma expresa su AUTORIZACIÓN a la Consejería de Salud y Bienestar Social para obtener de la A.E.A.T. y demás Organismos y Administraciones Públicas los datos relativos a las rentas de cada uno de ellos y demás información especificada en la convocatoria, necesarios para tramitación de esta subvención.
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(Página 4 de 7) ANEXO I
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CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
1º NIF
APELLIDOS Y NOMBRE:
PARENTESCO:
INGRESOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
FECHA Y FIRMA:
2º NIF
APELLIDOS Y NOMBRE:
PARENTESCO:
INGRESOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
FECHA Y FIRMA:
3º NIF
APELLIDOS Y NOMBRE:
PARENTESCO:
INGRESOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
FECHA Y FIRMA:
4º NIF
APELLIDOS Y NOMBRE:
PARENTESCO:
INGRESOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
FECHA Y FIRMA:
5º NIF
APELLIDOS Y NOMBRE:
PARENTESCO:
INGRESOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
FECHA Y FIRMA:
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Núm. 136 página 40 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 5 de 7) ANEXO I
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CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).
CRITERIO 1.- REALIZAR ESTUDIOS UNIVERSITARIOS RELACIONADOS CON LAS CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN O SOCIALES, TALES COMO PEDAGOGÍA, PSICOPEDAGOGÍA, SOCIOLOGÍA, TRABAJO SOCIAL O MAGISTERIO.
La valoración se realizará en función de los créditos obtenidos en los cursos anteriores, referidos a la titulación que esté desarrollando el alumno o alumna, con un máximo de 5 puntos: - De 0 a 30 créditos: 0,75 puntos. - De 31 a 59 créditos: 1 punto. - de 60 a 90 créditos: 1,5 puntos. - De 91 a 120 créditos: 2 puntos. - De 121 a 150 créditos: 2,5 puntos. - De 151 a 180 créditos: 3 puntos. - De 181 a 220 créditos: 4 puntos. - Más de 220 créditos: 5 puntos.
Los alumnos y alumnas que se matriculen por primera vez recibirán la valoración de un punto.
Total puntuación Criterio 1:
CRITERIO 2.- REALIZAR ESTUDIOS UNIVERSITARIOS DE OTROS ÁMBITOS.
La valoración se realizará en función de los créditos obtenidos en los cursos anteriores, referidos a la titulación que esté desarrollando el alumno o alumna, con un máximo de 3 puntos: - De 0 a 30 créditos: 0,50 puntos. - De 31 a 59 créditos: 0,75 puntos. - de 60 a 90 créditos: 1 punto. - De 91 a 120 créditos: 1,25 puntos. - De 121 a 150 créditos: 1,5 puntos. - De 151 a 180 créditos: 2 puntos. - De 181 a 220 créditos: 2.5 puntos. - Más de 220 créditos: 3 puntos.
Los alumnos y alumnas que se matriculen por primera vez recibirán la valoración de 0,75 puntos.
Total puntuación Criterio 2:
CRITERIO 3.- MATRICULACIÓN EN ESTUDIOS DE OTRO NIVEL (MÁSTER O DOCTORADO):
La valoración de estos estudios excluye el computo de los dos apartados anteriores. - Si la titulación completada por el alumno o alumna es de las referidas en el CRITERIO 1.- de este apartado: 5,5 puntos. - Si la titulación completada por el alumno o alumna es de las referidas en el CRITERIO 2.- de este apartado: 3,5 puntos.
Total puntuación Criterio 3:
CRITERIO 4.- REALIZACIÓN DE ESTUDIOS DE FORMACIÓN PROFESIONAL.
Se valorarán del siguiente modo: - Cuando se trate de Ciclos Formativos de la Familia Profesional de Servicios Socioculturales y a la Comunidad: 1 punto por curso completo
aprobado. - Cuando se trate de Ciclos Formativos de otras familias Profesionales: 0,5 puntos por curso completo aprobado.
Los alumnos y alumnas que se matriculen por primera vez recibirán la valoración de 0,75 puntos cuando se trate de Ciclos Formativos de la Familia Profesional de Servicios Socioculturales y 0,25 puntos cuando sean de otras Familias Profesionales distintas.
Total puntuación Criterio 4:
CRITERIO 5.- EXPERIENCIA ADQUIRIDA POR HABER EJERCIDO COMO EDUCADORES BECARIOS EN CONVOCATORIAS ANTERIORES, SI EL INFORME DE LA DIRECCIÓN DEL CENTRO EN QUE PRESTÓ SU COLABORACIÓN HUBIERA SIDO POSITIVO, SIN QUE PUEDAN COMPUTARSE A ESTOS EFECTOS, LOS AÑOS QUE EXCEDAN DE LOS QUE OFICIALMENTE CORRESPONDAN A LOS ESTUDIOS INICIADOS.
Se valorará con 2 puntos por año hasta un máximo de 6 puntos.
Total puntuación Criterio 5:
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 41
(Página 6 de 7) ANEXO I
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CÓDIGO IDENTIFICATIVO
CRITERIO 6.- OTRAS EXPERIENCIAS Y CONOCIMIENTOS BENEFICIOSOS Y DE UTILIDAD PARA LA ATENCIÓN A MENORES.
Se valorarán con un máximo de 5 puntos, del siguiente modo: - Por cada titulación universitaria completa que haya obtenido la persona solicitante, con carácter previo a los estudios que alegue para la
solicitud de la beca: 3 puntos si se trata de estudios referidos en el Criterio 1º. 2 puntos si se trata de estudios de otros ámbitos.
En el caso de solicitantes matriculados en másteres o doctorados, no podrá computarse en este apartado la titulación requerida para la realización de dichos estudios.
- Por cada 60 créditos obtenidos en titulaciones universitarias no completadas, de los referidos en el Criterio 1º, 0,75 puntos. Siempre que no se trate de los estudios computados en el criterio 1º.
- Por cada 60 créditos obtenidos en titulaciones universitarias no completadas, referidas a estudios de otros ámbitos, 0,50 puntos. Siempre que no se trate de los estudios computados en el criterio 2º.
- Por cada ciclo formativo completado de la Familia Profesional de Servicios Socioculturales y a la Comunidad, 2 puntos.
- Por cada ciclo formativo completado de otras Familias Profesionales, 1 punto.
- Por cursos, seminarios, conferencias o jornadas, etc.: - Con un número de horas sin especificar o inferior a 20: 0,1 puntos. - Entre 20 y 40 horas: 0,2 puntos. - Entre 41 y 100 horas: 0,3 puntos. - Más de 100 horas: 0,5 puntos.
Total puntuación Criterio 6:
CRITERIO 7.- CONOCIMIENTO DE LA LENGUA ÁRABE.
1 punto
Total puntuación Criterio 7:
CRITERIO 8.- DISTANCIA ENTRE EL CENTRO DE ESTUDIO Y EL LUGAR DONDE TIENE LA RESIDENCIA HABITUAL.
Se valorará del siguiente modo: - 50 a 99 kilómetros: 1 punto. - De 100 kilómetros en adelante: 2 puntos.
Total puntuación Criterio 8:
CRITERIO 9.- SITUACIÓN ECONÓMICA.
Se valorará en función de la Renta per cápita familiar (Rnpcf) entendida como el total de los rendimientos netos obtenidos por la unidad familiar dividido por el número de componentes de ésta, según los ingresos declarados, correspondientes al año anterior a la convocatoria. (Actualizar según IPREM) - Rnpcf inferior a 3597,06 euros: 4 puntos. - Rnpcf entre 3597,06 euros hasta 7194,12 euros: 3 puntos. - Rnpcf superior a 7194,12 euros hasta 14388,24 euros: 1 punto. - Rnpcf superior a 14388,24 euros: 0 puntos.
A estos efectos se consideran miembros computables de la unidad familiar el padre y la madre, el tutor o persona encargada de la guarda y protección del menor, en su caso, el solicitante, los hermanos solteros menores de veinticinco años y que convivan en el domicilio familiar a 31 de diciembre del año anterior a la convocatoria, o los de mayor edad cuando se trate de personas con discapacidad, así como los ascendientes de los padres que justifiquen su residencia en el mismo domicilio que los anteriores con el certificado municipal correspondiente.
En el caso de solicitantes que constituyan unidades familiares independientes también se consideran miembros computables el cónyuge o, en su caso, la persona a la que se halle unido por análoga relación de afectividad, así como los hijos si los hubiere, siempre que convivan en el mismo domicilio.
Los solicitantes provenientes del Sistema de Protección de Menores que a 31 de diciembre del año anterior a la convocatoria se encontrasen en acogimiento residencial constituirán en todo caso una unidad familiar independiente de las referidas en el párrafo anterior.
Total puntuación Criterio 9:
0003
0615
Núm. 136 página 42 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 7 de 7) ANEXO I
00
18
89
/2D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).(continuación)
CRITERIO 10.- LA CIRCUNSTANCIA DE HABER SIDO TUTELADO POR LA JUNTA DE ANDALUCÍA, PREVIO INFORME POSITIVO DEL SERVICIO DE PROTECCIÓN DE MENORES DE LA DELEGACIÓN TERRITORIAL DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL DE LA PROVINCIA QUE EJERCIÓ LA TUTELA.
Incrementará la puntuación total en 8 puntos.
Total puntuación Criterio 10:
PUNTUACIÓN TOTAL OBTENIDA:
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 43
1APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO: DNI/NIE/NIF:
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
V M
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
DNI/NIE/NIF:APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
C. POSTAL:
C. POSTAL:
CONVOCATORIA/EJERCICIO:FORMULARIO DE ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN Y PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS
CONSENTIMIENTO EXPRESO2
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de residencia a través del Sistema de Verificación de Datos de Residencia.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del Certificado de Empadronamiento.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE (en su caso)
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del DNI/NIE.
CONSENTIMIENTO EXPRESO CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO (en su caso)
PUERTA:
PUERTA:
de de de (BOJA nº de fecha )
Nº REGISTRO, FECHA Y HORACÓDIGO IDENTIFICATIVO
JUNTA DE ANDALUCIA CONSEJERÍA �������� Y BIENESTAR SOCIAL
�������������
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN4
CONCEDIDA por el importe pretendido.
CONCEDIDA por un importe inferior al solicitado.
DESESTIMADA.
Habiéndose publicado la propuesta provisional de resolución de la Convocatoria de Subvenciones en materia de ......................................................................, efectuada mediante .................... de ............... de ............................................ de ........................(BOJA número ...................... de .....................), mi solicitud ha sido:
ACEPTO el importe de la subvención propuesta sin modificar el presupuesto presentado.
RENUNCIO a la solicitud.
Por lo que, 4.1 Dentro del plazo concedido en la propuesta:
(Hoja 1 de 2 ) ANEXO II
IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITÓ LA SUBVENCIÓN3
SUBVENCIÓN/ES BECAS DE EDUCADOR O EDUCADORA EN CENTROS RESIDENCIALES DE PRO-TECCIÓN DE MENORES DEPENDIENTES DE LA CONSEJERÍA
LÍNEA DE LA SUBVENCIÓN COLECTIVO
0003
0615
Núm. 136 página 44 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
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REVERSO (Hoja 1 de 2) ANEXO II
4.2 Formulo las siguientes alegaciones:
4.3 (Sólo en el supuesto de que el importe de la subvención de la propuesta provisional sea inferior al solicitado y las bases reguladoras prevean la reformulación). En orden a ajustar los compromisos y condiciones a la subvención otorgable, reformulo la solicitud de subvención en los siguientes términos:
4.4 De conformidad con lo establecido en las Bases reguladoras, y habiendo resultado persona beneficiaria provisional/suplente de dos o más subvenciones, OPTO por la siguiente subvención (rellenar cuando proceda):
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
4.5 En relación a la documentación cuya aportación es exigida por las bases reguladoras.
4.5.1 Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus Agencias, y autorizo al órgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la información contenida en los mismos de los órganos donde se encuentren.
4.5.2 Autorizo al órgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Públicas los siguientes documentos o la información contenida en los mismos disponibles en soporte electrónico:
Documento
1.
2.
3.
Consejería/Agencia emisorao a la que se presentó
1.
2.
3.
Documento Administración Pública
Fecha de emisióno presentación
Procedimiento en el que se emitió o porel que se presentó*
Fecha emisión/presentación
ÓrganoProcedimiento en el que se
emitió o por el que se presentó
(*) Ha de tratarse de documentos correspondientes a procedimientos que hayan finalizado en los últimos cinco años.
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 45
1.
2.
3.
Documento Breve descripción4.5.3 Presento la siguiente documentación (original o copia autenticada):
En ..................................................... a ............ de .................................................................. de ..............................
Fdo.: ........................................................................................................
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
NOTA
De acuerdo con el artículo 17 de las bases reguladoras de estas subvenciones, la falta de presentación en plazo de los documentos exigidos por la propuesta provisional implicará (salvo que se trate de documentos que obren en poder de la Administración, respecto de los cuales la persona interesada haya efectuado su consentimiento expreso al órgano instructor para que pueda recabarlos):
a) Cuando se refiera a la acreditación de requisitos para obtener la condición de persona beneficiaria, su desistimiento de la solicitud.b) Cuando se refiera a la acreditación de los elementos a considerar para aplicar los criterios de valoración, la no consideración de tales criterios,
con la consiguiente modificación de la valoración obtenida.
Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades en que se pueda incurrir.
DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA5
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en el presente documento.
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
�������������
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
(Hoja 2 de 2) ANEXO II
������������������������������������������������������������������������������������������������������� .......................................................................
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería �������� y Bienestar����cial le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorpora��dos, para su tratamiento, en un fichero �����. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolución de los procedimientos de concesion de la subvención solicitada.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería����������y Bienestar Social, Avda. Hytasa, 14, 41006 Sevilla.
PROTECCIÓN DE DATOS
0003
0615
Núm. 136 página 46 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
2 AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que, en su caso, proceda efectuar, se practiquen por medios electrónicos a través del Sistema de Notificación Notific@ de la Junta de Andalucía en los términos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero, por el que se suprime la aportación de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Andalucía y se establece la sede electrónica para la práctica de la notificación electrónica.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y manifiesto que dispongo de una dirección segura en el Sistema de Notificaciones Notific@.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y NO dispongo de una dirección electrónica segura en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejería/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
Indique la dirección electrónica y/o el número de móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Apellidos y nombre: ................................................................................................................................................................... DNI: ...........................................
Correo electrónico: ........................................................................................................................................................................................................................
Nº móvil: .......................................................................................................................................................................................................................................
1APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO: DNI/NIE/NIF:
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
V M
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
DNI/NIE/NIF:APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
de de de (BOJA nº de fecha )
CONVOCATORIA/EJERCICIO: ...............................................
SOLICITUD
ANVERSO (Hoja 1 de ) ANEXO I
DATOS BANCARIOS3
Entidad:
Domicilio:
Código Entidad Código Sucursal Dígito Control Nº Cuenta
Localidad: Provincia: C. Postal:
SUBVENCIÓN/ES EN EL MARCO DEL PLAN INTEGRAL PARA LA COMUNIDAD GITANA DE ANDALUCÍAPARA NÚCLEO DE POBLACIÓN DE MÁS DE 20.000 HABITANTES
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CONSEJERÍA �������� Y BIENESTAR SOCIALJUNTA DE ANDALUCIA
Nº REGISTRO, FECHA Y HORACÓDIGO IDENTIFICATIVO
MIN IST ERIODE SAN IDAD,
E IGUALDAD
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 47
���������
PROTECCIÓN DE DATOSEn cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería �������� y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero �����. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la tramitación de su solicitud.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería ���������y Bienestar Social, Avda. Hytasa, 14, 41006 Sevilla.
REVERSO (Hoja 1 de .......... ) ANEXO I
La presentación de esta solicitud conllevará la autorización al órgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de Administración Tributaria, por la Tesorería General de la Seguridad Social y por la Consejería de Hacienda y Administración Pública de la Junta de Andalucía, que sean requeridas por la Orden de convocatoria, de acuerdo con el artículo 120.2 del Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pública de la Junta de Andalucía, aprobado por Decreto Legislativo 1/2010, de 2 de marzo.
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y que:
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condición de persona beneficiaria, y me comprometo a aportar, en el trámite de audiencia, la documentación exigida en las bases reguladoras.
He solicitado y/u obtenido otras subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud, procedentes de cualesquiera Administraciones o entes públicos o privados, nacionales o internacionales.
No he solicitado ni obtenido subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud.
Minimis (en su caso) (S/N)
Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionalesFecha / Año Importe
€
€
€
Minimis (en su caso) (S/N)
€
€
€
Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionalesFecha / Año Importe
SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA 4
En a de de
Fdo.:
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
No me hallo incurso en ninguna de las prohibiciones contempladas en las bases reguladoras.
ILMO/A SR/A ���������������������������������������������������������������������������
Otra/s (especificar):
Me COMPROMETO a cumplir las obligaciones exigidas por la normativa de aplicación y SOLICITO la concesión de la subvención por un importe de euros.
Solicitadas
Concedidas
0003
0615
Núm. 136 página 48 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
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5DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN
(Hoja ...................... de ......................) ANEXO I
COMUNIDAD AUTÓNOMA: ANDALUCÍA AÑO
P. INTEGRAL PARA LA COMUNIDAD GITANA DE ANDALUCÍA
DENOMINACIÓN DEL PROYECTO:
MUNICIPIO Y PROVINCIA:
BARRIO O LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO:
5.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO
INSTALACIONES DESTINADAS A LA GESTIÓN DEL PROYECTO
TIPO DE LOCAL:
DOMICILIO:
MUNICIPIO
TITULARIDAD Y/O DEPENDENCIA:
ENCLAVADO EN EL BARRIO, ASENTAMIENTO
LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO:
OTROS LOCALES QUE SE UTILIZAN Y TITULARIDAD DE LOS MISMOS:
ENTIDAD GESTORA DEL PROYECTO:
DOMICILIO:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
MUNICIPIO Y PROVINCIA: ...............................................................................................................................................
CÓDIGO POSTAL: ...................................................... Tlf.: ................................................................................. FAX: .................................................................................
CORREO ELECTRÓNICO: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................
PERSONA DE CONTACTO EN LA ENTIDAD: ...................................................................................................................................................................................................................................................
TELÉFONO:.................................................................................
SÍ NO
Comunidad Autónoma
Consorcio
Corporación Local
Otros
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 49
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
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5DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
(Hoja ...................... de ......................) ANEXO I
5.2. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO
1. Relaciones institucionales del proyectoTotalmente independienteIntegrado en otro programa ¿En cuál?...........................................................................................................
En colaboración con otras institucionesU. E. Administración del EstadoAdministración Autonómica Administración Local
Cáritas Cajas de AhorrovCruz Roja Asociaciones VecinosAMPAs Otras ONG
Está prevista la colaboración con alguna entidad, en algún programasubvencionado por la Convocatoria del IRPF ......................................................................................................Especificar en caso afirmativo ............................................................................................................................................................................
2. Ubicación del proyecto
Zona urbana Nº de barrios
Aislado del núcleo urbano
Casco antiguo
Zona rural Nº municipios
Núcleos rurales aislados
3. Calendario
Fecha inicio del proyecto
Duración del proyecto
4. Personas destinatarias del proyecto
- Población total del área afectada por el proyecto
(comarca, municipios o barrios)
- Usuarios directos hombres mujeres total
(indicar con una E sin son estimados) 0-12
13-16
17-29
29-65
65 y más
Totales
- Sectores de población prioritarios nº usuarios nº familias
Gitanos/as
Parados de larga duración
Infancia
Mujer
Mayores
Transeúntes
Inmigrantes
Otros
0003
0615
Núm. 136 página 50 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 51
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
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5DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
(Hoja ...................... de ......................) ANEXO I
5.4. FINANCIACIÓN DEL PROYECTO
1 La financiación de cada una de las administraciones deberá coincidir con los Certificados de Retención de Crédito.2 Este total tiene que coincidir con el “total de financiación” del proyecto.
,DEL MINISTERIO DE SANIDAD Y POLITICA SOCIAL IGUALDAD (60%)
,DE LA CONSEJERIA PARA LA IGUALDAD Y BIENESTAR SOCIAL (20%)
,DE LA ENTIDAD LOCAL/ENTIDAD PUBLICA DE CARÁCTER LOCAL(20%)
,TOTAL FINANCIACIÓN
,...........................................................................................................
,...........................................................................................................
,...........................................................................................................
FINANCIACIÓN PREVISTA1
,PERSONAL:
,GASTOS CORRIENTES:
,INVERSIONES:
,TOTAL2
,MANTENIMIENTO Y ACTIVIDADES
,DIETAS
,OBRAS
,EQUIPAMIENTOS
PRESUPUESTO POR CAPÍTULOS (EUROS)
OTRAS ESPECIFICAR:
¿HA RECIBIDO EL PROYECTO ANTERIORMENTE FINANCIACIÓN?
AÑO MSPSI C.A. C.L. OTROS
0003
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Núm. 136 página 52 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
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0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 53
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
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5DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
(Hoja ...................... de ......................) ANEXO I
5.6. PARTICIPACION DE LA POBLACION
¿Cómo se va a articular la participación de la población?
Asociaciones Gitanas
¿En qué nivel participará la población?
En el diseño del proyecto
¿Se proyecta crear estructuras/normativa de carácter permanente para mantener los cambios generados por el programa?
SÍ NO
En la ejecución del proyecto
En la evaluación del proyecto
Especificar:
Otras Asociaciones
Reuniones y asambleas
Creación de comisiones
Participación en Consejos u otros Organismos
Convenios
Otros (especificar)
Especificar:
0003
0615
Núm. 136 página 54 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
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5DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
(Hoja ...................... de ......................) ANEXO I
(1) Por la Delegación Provincial(2) Por la Entidad Solicitante
5.7. OBSERVACIONES
5.8 . BREVE DESCRIPCION DEL PROYECTO
5.9 . VALORACIÓN DEL PROYECTO (1)
Firma de la persona Responsable (1)
Fecha:
Sello de la Delegación Provincial
Firma de la persona Responsable (2)
Fecha:
Sello de la Entidad.
0003
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 55
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
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5DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
(Hoja ...................... de ......................) ANEXO I
5.10. INDICADORES POBLACIONALESIndicadores Sociales del territorio(rellenar con los datos disponibles)
Datos del territorio/ barrioobjeto de intervención
Datos del territorio dereferencia (Localidad)
Fecha de los datos Fecha de los datosENTIDAD: ..............................................................................................
1. Indicadores demográficos
1.1. Porcentaje de población > 65 años
1.2. Porcentaje de población < 16 años
1.3. Porcentaje de población inmigrante (de otras nacionalidades)
1.4. Tasa bruta de natalidad
1.5. Porcentaje de población perteneciente a minorías étnicas
2.1. Tasa de desempleo (INEM)
2.2. Población que vive por debajo del umbral de la pobreza (umbral del 50%)
2.3. Porcentaje de población en situación de pobreza severa (umbral del 25%)
2.4. Porcentaje de parados jóvenes (menores de 25 años)
2.5. Porcentaje de parados de larga duración (más de 1 año)
6.3. Número de pequeños establecimientos comerciales
6.4. Porcentaje de adultos entre 18 y 65 años dependiente de prestaciones económicas.
6.5. Número de oficinas bancarias
2. Precariedad laboral
3.1. Porcentaje de población atendida por Servicios Sociales
3.2. Tasa de perceptores de Rentas Mínimas de Inserción
3.3. Porcentaje de ancianos que viven solos
3.4. Tasa de cronificación en la población de Servicios Sociales (Personasatendidas durante dos o más años)
3.5. Porcentaje de participación en las últimas elecciones
3.6. Personas adultas que pertenecen a alguna asociación
3.7. Número de asociaciones presentes en el territorio
3. Cohesión y participación
4.1. Porcentaje de infraviviendas (sin agua corriente, wc, baño o ducha)
4.2. Número de chabolas
4.3. Porcentaje de población residente en Chabolas/Infraviviendas
4. Precariedad de la vivienda
5.1. Tasa de analfabetismo en población mayor de 10 años
5.2. Porcentaje de población inferior a 15 años sin estudios (inferior graduado escolar)
5.3. Fracaso escolar: tasa de supervivencia escolar en Educación Obligatoria
5. Formación y educación
6.1. Consumo eléctrico por habitante (kw/h per cápita)
6.2. Actividad empresarial: nº de licencias de apertura en el último año.
6. Actividad económica
7.3.
7.1.
7.2.
7. Actividad económica
0003
0615
Núm. 136 página 56 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
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(Hoja ...................... de ......................) ANEXO I
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS DE PROGRAMAS INTEGRALES
a) Territorio.El territorio se configura como una unidad operativa básica. La intervención se dirige hacia zonas geográficas concretas, con cierta coherencia administrativa (barrio, comarca, etc.), y configuradas como territorios con especiales necesidades sociales (barrios degradados, zonas vulnerables, bolsas de pobreza, etc.).
b) Multidimensionalidad.Programas que comportan actividades simultáneas de intervención social en las áreas de educación, formación profesional y fomento del empleo, salud, acción social, vivienda y alojamiento, coordinadas por la institución responsable de llevar a cabo el proyecto.
C) Participación.Los programas desarrollan cauces específicos para fomentar la participación de la población en el diseño, ejecución y en la evaluación del proyecto.
D) Partenariado-Corresponsabilidad.Los proyectos buscan la corresponsabilidad en la intervención por parte de las administraciones implicadas en el territorio, así como de la iniciativa privada e instituciones sin ánimo de lucro. Se valora la función de liderazgo que deben asumir las Corporaciones Locales y la integración del proyecto en Planes Regionales de lucha contra la exclusión social o Iniciativas Comunitarias, de mayor amplitud.
(A) AREAS DE INTERVENCIÓN
1. (SS.SS) Servicios Sociales o Acción Social.2. (E) Educación3. (S) Salud4. (I.P.C.) Infraestructura de Producción y Comercio5. (I.V.) Infraestructura Urbanística6. (V.A.) Vivienda y alojamiento7. (ASC) Asociacionismo y Cooperación Social8. (FPE) Formación Profesional y Fomento del empleo9. (C) Cultura
(B) OBJETIVOS ESPECÍFICOS (Cuantificar y concretar en la medida de cada proyecto). Posibles ejemplos:
1.1. Difusión de los servicios y prestaciones sociales entre nº personas/ población.1.2. Eliminar mendicidad y transeuntismo en un ... %.1.3. Desarrollo de nº grupos de autoayuda1.4. Generar nuevos servicios: ludoteca, escuela de verano, etc.1.5. Incorporar a nº familias a programas de educación familiar1.6. Otros.2.1. Reducir absentismo escolar en un ...%2.2. Reducir fracaso escolar en un ...%2.3. Reducir analfabetismo en adulto en n%2.4. Creación de nº aulas de aprendizaje de español y de las lenguas de las Comunidades Autónomas, ensu caso.2.5. Creación de aulas de refuerzo escolar2.6. Formación de nº profesionales en cultura de minorías étnicas, gitanos y población inmigrante.2.7. Otros.
ACLARACIÓN DEL APARTADO 5
0003
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 57
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
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(Hoja ...................... de ......................) ANEXO I
3.1. Control y seguimiento sanitario infantil: vacunas, crecimiento, etc. 100% población.3.2. Educación sexual al 100% población entre ... y ... edad.3.3. Reducir embarazos de riesgo en un ...%3.4. Reducir el consumo de drogas en un ...%3.5. Otros.4.1 Recuperación de la artesanía tradicional/fomento de los oficios artesanos.4.2 Apoyo/creación de oficinas de Desarrollo Local (especificando tipología, creación de servicios, empleo, etc.).4.3 Establecimiento de una red empresarial en la comarca/barrio4.4 Campaña de divulgación de recursos locales4.5. Otros5.1. Arreglo de nº fachadas, patios y elementos urbanos comunes5.2. Construcción de equipamientos sociales: definir5.3. Construcción de infraestructuras básicas: definir5.4. Otros6.1. Rehabilitación de nº viviendas6.2. Eliminar nº infraviviendas6.3. Realojar nº familias chabolistas6.4. Acompañamiento y apoyo social a nº familias realojadas6.5. Apoyo a la búsqueda de vivienda a nº familias desfavorecidas6.6. Otros7.1. Apoyo a la creación de nuevas asociaciones7.2. Fortalecer las asociaciones existentes (Aumentar actividades y socios en %)7.3. Establecer una red de coordinación y colaboración en el ámbito territorial7.4. Realizar nº cursos para la formación del voluntariado7.5. Otros8.1. Diseño de nº proyectos individualizados de inserción laboral8.2. Realizar nº cursos de formación ocupacional para jóvenes y parados de larga duración8.3. Realización de nº talleres y cursos de capacitación8.4. Formación de adultos y pre-laboral (nº cursos, % población de referencia)8.5. Otros.9.1. Campaña de divulgación de la cultura gitana.9.2. Nº Jornadas, Seminarios o Conferencias sobre asuntos culturales de minorías étnicas o población inmigrante.9.3. Nº Aulas de cultura9.4. Otros.
ACLARACIÓN DEL APARTADO 5 (continuación)
0003
0615
Núm. 136 página 58 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
���������
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS (Cumplimentar esteapartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).
CRITERIO 1.- CARÁCTER INTEGRAL E INNOVADOR DE LOS PROGRAMAS, DE FORMA QUE COMPORTEN ACTIVIDADES SIMULTÁNEAS DE INTERVENCIÓN SOCIAL EN LAS ÁREAS DE EDUCACIÓN, DE FORMACIÓN PROFESIONAL Y FOMENTO DEL EMPLEO, DE SALUD, DE VIVIENDA Y DE MEDIDAS QUE FOMENTEN LA PROMOCIÓN DE LA CONVIVENCIA CIUDADANA, LA INTERCUL���A�IDAD Y LAS RELACIONES INTERÉTNICAS (0-20%). - Detallar las características que justifican y avalan el carácter innovador del proyecto.
CRITERIO 2.- PARTICIPACIÓN EFECTIVA, DEBIDAMENTE ACREDITADA, DE LA POBLACIÓN GITANA O, EN SU CASO, DE LAS ASOCIACIONES Y ORGANIZACIONES IMPLICADAS EN LOS PROGRAMAS, EN EL DISEÑO, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN DE LOS MISMOS (0-15%). - Especificar el número de personas gitanas que participan en el diseño, ejecución y evaluación del programa, así como las funciones que desempeñan en cada una de ellas.
(Hoja ...................... de ......................) ANEXO I
0003
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 59
���������
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS (Cumplimentar esteapartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).
- Especificar la denominación de las entidades que participan en el diseño, ejecución y evaluación del programa.
CRITERIO 3.- ÍNDICE ESTIMADO DE POBLACIÓN GITANA RESIDENTE ELABORADO POR LA CONSEJERÍA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL (0-10%). - Determinación precisa de la localización geográfica del programa.
(Hoja ...................... de ......................) ANEXO I
0003
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Núm. 136 página 60 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
���������
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS (Cumplimentar esteapartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).
CRITERIO 4.- EXPERIENCIA DE LA ENTIDAD LOCAL SOLICITANTE EN EL DESARROLLO DE ACTUACIONES SIMILARES (0-10%). - Número de subvenciones concedidas en convocatorias de la anterior Consejería para la igualdad y Bienestar Social desde 2007, destinadas a los programas objeto de esta línea.
CRITERIO 5.- NÚMERO DE PERSONAS BENEFICIARIAS A LAS QUE VAN DIRIGIDAS LAS ACTUACIONES DE LAS ENTIDADES LOCALES SOLICITANTES (0-10%). - Estimación de personas a las que se dirige la acción: personas beneficiarias directas.
(Hoja ...................... de ......................) ANEXO I
0003
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 61
���������
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS (Cumplimentar esteapartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).
CRITERIO 6.- COFINANCIACIÓN DEL PROGRAMA POR PARTE DE LA ENTIDAD LOCAL SOLICITANTE EN UN PORCENTAJE SUPERIOR AL ESTABLECIDO EN EL APARTADO 7 a) DEL CUADRO RESUMEN DE ESTA LÍNEA (0-10%). - Especificación del coste total del programa, detallando la aportación de la entidad.
CRITERIO 7.- INCORPORACIÓN DEL ENFOQUE INTEGRADO DE GÉNERO EN TODOS LOS ÁMBITOS DEL PROGRAMA (0-10%). - Especificación del impacto de género previsto, con indicación y desglose por sexo.
(Hoja ...................... de ......................) ANEXO I
0003
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Núm. 136 página 62 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
���������
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS (Cumplimentar esteapartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).
CRITERIO 8.- COORDINACIÓN EFECTIVA EN EL TERRITORIO ENTRE LA ENTIDAD LOCAL SOLICITANTE Y OTRAS ENTIDADES PÚBLICAS O PRIVADAS DEL ÁMBITO DE LA INTERVENCIÓN SOCIAL (0-10%). - Indicar cómo se garantiza la coordinación entre la Entidad Local solicitante y otra/s organización/es de carácter privado sin fin de lucro y qué medidas se adoptarán para evitar la creación de redes paralelas de atención y duplicación de recursos.
CRITERIO 9.- NO HABERSE DICTADO RESOLUCIÓN DE REINTEGRO DE SUBVENCIONES, EN EL ÁMBITO DE ESTA LÍNEA PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN, EN LOS CUATRO AÑOS ANTERIORES A LA PUBLICACIÓN DE LA CONVOCATORIA (0-5%). - En su caso, relación de las Resoluciones de reintegro recaídas sobre la entidad en los cuatro años anteriores a la publicación de la convocatoria.
(Hoja ...................... de ......................) ANEXO I
0003
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 63
1APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO: DNI/NIE/NIF:
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
V M
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
DNI/NIE/NIF:APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
C. POSTAL:
C. POSTAL:
CONVOCATORIA/EJERCICIO:
FORMULARIO DE ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN Y PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS
CONSENTIMIENTO EXPRESO2
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de residencia a través del Sistema de Verificación de Datos de Residencia.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del Certificado de Empadronamiento.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE (en su caso)
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del DNI/NIE.
CONSENTIMIENTO EXPRESO CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO (en su caso)
PUERTA:
PUERTA:
de de de (BOJA nº de fecha )
Nº REGISTRO, FECHA Y HORACÓDIGO IDENTIFICATIVO
001892��/A02D
SUBVENCIÓN/ES EN EL MARCO DEL PLAN INTEGRAL PARA LA COMUNIDAD GITANA DE ANDALUCÍAPARA NÚCLEO DE POBLACIÓN DE MÁS DE 20.000 HABITANTES
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN4
CONCEDIDA por el importe pretendido.
CONCEDIDA por un importe inferior al solicitado.
DESESTIMADA.
Habiéndose publicado la propuesta provisional de resolución de la Convocatoria de Subvenciones en materia de ......................................................................, efectuada mediante .................... de ............... de ............................................ de ........................(BOJA número ...................... de .....................), mi solicitud ha sido:
ACEPTO el importe de la subvención propuesta sin modificar el presupuesto presentado.
RENUNCIO a la solicitud.
Por lo que, 4.1 Dentro del plazo concedido en la propuesta:
ANEXO (Hoja 1 de 2) ANEXO II
IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITÓ LA SUBVENCIÓN3
MIN IST ERIODE SAN IDAD,
E IGUALDADCONSEJERÍA �������� Y BIENESTAR SOCIALJUNTA DE ANDALUCIA
0003
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Núm. 136 página 64 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
001892��/A02D
REVERSO (Hoja 1 de 2) ANEXO II
4.2 Formulo las siguientes alegaciones:
4.3 (Sólo en el supuesto de que el importe de la subvención de la propuesta provisional sea inferior al solicitado y las bases reguladoras prevean la reformulación). En orden a ajustar los compromisos y condiciones a la subvención otorgable, reformulo la solicitud de subvención en los siguientes términos:
4.4 De conformidad con lo establecido en las Bases reguladoras, y habiendo resultado persona beneficiaria provisional/suplente de dos o más subvenciones, OPTO por la siguiente subvención (rellenar cuando proceda):
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
4.5 En relación a la documentación cuya aportación es exigida por las bases reguladoras.
4.5.1 Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus Agencias, y autorizo al órgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la información contenida en los mismos de los órganos donde se encuentren.
4.5.2 Autorizo al órgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Públicas los siguientes documentos o la información contenida en los mismos disponibles en soporte electrónico:
Documento
1.
2.
3.
Consejería/Agencia emisorao a la que se presentó
1.
2.
3.
Documento Administración Pública
Fecha de emisióno presentación
Procedimiento en el que se emitió o porel que se presentó*
Fecha emisión/presentación
ÓrganoProcedimiento en el que se
emitió o por el que se presentó
(*) Han de tratarse de documentos correspondientes a procedimientos que hayan finalizado en los últimos cinco años.
0003
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 65
1.
2.
3.
Documento Breve descripción4.5.3 Presento la siguiente documentación (original o copia autenticada):
En ..................................................... a ............ de .................................................................. de ..............................
Fdo.: ........................................................................................................
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
NOTA
De acuerdo con el artículo 17 de las bases reguladoras de estas subvenciones, la falta de presentación en plazo de los documentos exigidos por la propuesta provisional implicará (salvo que se trate de documentos que obren en poder de la Administración, respecto de los cuales la persona interesada haya efectuado su consentimiento expreso al órgano instructor para que pueda recabarlos):
a) Cuando se refiera a la acreditación de requisitos para obtener la condición de persona beneficiaria, su desistimiento de la solicitud.b) Cuando se refiera a la acreditación de los elementos a considerar para aplicar los criterios de valoración, la no consideración de tales criterios,
con la consiguiente modificación de la valoración obtenida.
Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades en que se pueda incurrir.
DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA5
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en el presente documento.
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
001892��/A02D
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
ANVERSO (Hoja 2 de 2) ANEXO II
ILMO/A SR/A ���������������������������������������������������������������������������
PROTECCIÓN DE DATOSEn cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería �������� y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero �����. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la tramitación de su solicitud.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería ���������y Bienestar Social, Avda. Hytasa, 14, 41006 Sevilla.
0003
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Núm. 136 página 66 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
ANEXO I
CONSEJERÍA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL
SOLICITUD
CONVOCATORIA:
SUBVENCIÓN/ES A ENTIDADES LOCALES PARA LA ATENCIÓN A PERSONAS INMIGRANTES
0018
81/2
D(Página 1 de 7)
Orden de de de (BOJA nº de fecha )
CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE1
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO:
H M
DNI/NIE/NIF:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: NÚMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: LETRA: NÚMERO: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS2
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que proceda efectuar, se practiquen por medios electrónicos a través del Sistema de Notificación Notific@ de la Junta de Andalucía en los términos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero, por el que se suprime la aportación de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Andalucía y se establece la sede electrónica para la práctica de la notificación electrónica.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y manifiesto que dispongo de una dirección segura en el Sistema de Notificaciones Notific@.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y NO dispongo de una dirección electrónica segura en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejería/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
Indique la dirección electrónica y/o el número de móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Apellidos y nombre: DNI:
Correo electrónico: Nº móvil:
DATOS BANCARIOS3
Código Entidad Código Sucursal Dígito Control Nº Cuenta
Entidad:
Domicilio:
Localidad: Provincia: C. Postal:
SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA4
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y que:
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condición de persona beneficiaria, y me comprometo a aportar, en el trámite de audiencia, la documentación exigida en las bases reguladoras.
No he solicitado ni obtenido subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud.
He solicitado y/u obtenido otras subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud, procedentes de cualesquiera Administraciones o entes públicos o privados, nacionales o internacionales.
0003
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 67
(Página 2 de 7) ANEXO I
0018
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D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
4 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA (continuación)Solicitadas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
Concedidas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
No me hallo incurso en ninguna de las prohibiciones contempladas en las presentes bases reguladoras.
Otra/s (especificar)
Me COMPROMETO a cumplir las obligaciones exigidas por la normativa de aplicación y SOLICITO la concesión de la subvención por un importe
de euros.
En a de de
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO/A PERSONA TITULAR DE LA DELEGACIÓN TERRITORIAL DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL EN
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Salud y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento / impreso / formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero mixto. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolución de los procedimientos de concesión de las subvenciones solicitadas, así como el tratamiento estadístico.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería de Salud y Bienestar Social, Avda. de Hytasa, 14, 41071 SEVILLA.
La presentación de esta solicitud conllevará la autorización al órgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de Administración Tributaria,por la Tesorería General de la Seguridad Social y por la Consejería de Hacienda y Administración Pública de la Junta de Andalucía, que sean requeridas por la Orden de convocatoria, de acuerdo con el artículo 120.2 del Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pública de la Junta de Andalucía, aprobado por Decreto Legislativo1/2010, de 2 de marzo.
0003
0615
Núm. 136 página 68 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 3 de 7) ANEXO I
0018
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D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN
1.- TÍTULO DEL PROGRAMA.
2.- DESCRIPCIÓN Y FINES. 2.1.- ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN Y JUSTIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES.
2.2.- OBJETIVO GENERAL DEL PROGRAMA.
2.3.- FINES ESPECÍFICOS DEL PROGRAMA.
3.- DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES. (Se rellena este apartado por cada actividad del programa) 3.1.- TIPO DE ACTIDAD.
3.2.- DESCRIPCIÓN DEL LUGAR DE REALIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD.
3.3.- ÁMBITO GEOGRÁFICO.
3.4.- DESARROLLO DESCRIPTIVO DE LA ACTIVIDAD.
3.5.- FECHA DE INICIO Y FINAL DE LA ACTIVIDAD.
3.6.- HORARIO DE ATENCIÓN.
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 69
(Página 4 de 7) ANEXO I
0018
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D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
4.- PRESUPUESTO 4.1.- GASTOS DE PERSONAL
ANEXO I
Tipo de relación (1) Puesto de Trabajo (2) Nº horas semanales Nº meses Coste Mensual Coste Total
€ €
€ €
€ €
€ €
€ €
€ €
€ €
€ €
€ €
TOTAL €
4.2.- GASTOS CORRIENTES
- Material fungible €
- Material de reprografía €
- Dietas €
- Seguros €
- Suministros €
- Alquileres €
- Otros €
4.3.- SUBCONTRATACIÓN DE ACTIVIDADES SUBVENCIONADAS ( Cumplimentar la tabla correspondientes a este apartado, en la página siguiente:)
ANEXO II
Entidad / Empresa Actividad / Servicios subcontratados Cuantía
€
€
€
TOTAL €
4.4.- COSTES Y FINANCIACIÓN TOTAL DEL PROGRAMA
- Solicitado a Junta de Andalucía €
- Aportación Entidad €
- Aportaciones públicas/privadas €
- Coste total €
5.- SISTEMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL EN LA EJECUCIÓN DE LAS ACTIVIDADES.
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Núm. 136 página 70 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 5 de 7) ANEXO I
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CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).
6.A PROGRAMAS
CRITERIO 1.- Adecuación de las actuaciones objeto de la solicitud a las políticas públicas de la Consejería de Salud y Bienestar Social en materia de inmigración (0-20%).
- Justificación del programa según la problemática descrita en el punto 2.1 del apartado 5 de este Anexo en relación con los objetivos previstos.
CRITERIO 2.- Déficit de recursos en la zona donde se vayan a desarrollar las actuaciones (0-15%).
- Descripción de los programas similares de atención a personas inmigrantes que se implementen en el ámbito geográfico de las actuaciones solicitadas.
CRITERIO 3.- Desarrollo de las actuaciones en zonas con presencia significativa de personas inmigrantes (0-15%).
- Indicación del número de personas inmigrantes que viven en la zona donde se desarrollan las actuaciones.
CRITERIO 4.- Experiencia de la entidad solicitante en el desarrollo de actuaciones similares (0-15%).
- Número de subvenciones concedidas en convocatorias de la anterior Consejería para la Igualdad y Bienestar Social desde 2007, destinadas a las actuaciones señaladas en el apartado 1 del cuadro resumen de esta Línea.
CRITERIO 5.- Número de personas beneficiarias del programa a las que van dirigidas las actuaciones de la entidad solicitante (0-10%).
- Estimación de personas a las que se dirige la acción: personas beneficiarias directas.
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 71
(Página 6 de 7) ANEXO I
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CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario). (continuación)
CRITERIO 6.- Cofinanciación del programa por parte de la entidad solicitante (0-10%).
- Especificación del coste total del programa, detallando la aportación de la entidad, si la hubiera, así como, en su caso, otras aportaciones públicas o privadas.
CRITERIO 7.- Incorporación del enfoque integrado de género en todos los ámbitos del programa (0-10%).
- Especificación del impacto de género previsto, con indicación y desglose por sexo.
CRITERIO 8.- No haberse dictado resolución de reintegro de subvenciones a la entidad solicitante, en el ámbito de esta Línea para la que se solicita la subvención, en los cuatro años anteriores a la publicación de la convocatoria (0-5%).
- En su caso, relación de las Resoluciones de reintegro recaídas sobre la entidad en los cuatro años anteriores a la publicación de la convocatoria.
6.B MANTENIMIENTO
CRITERIO 1.- Adecuación del objeto de la solicitud de subvención a las políticas públicas de la Consejería de Salud y Bienestar Social en materia de inmigración (0-30%).
- Justificación del objeto de la solicitud, según la problemática descrita en el punto 2.1 del apartado 5 de este Anexo, en relación con los objetivos previstos.
CRITERIO 2.- Déficit de recursos en la zona donde se vaya a ejecutar la subvención solicitada (0-15%).
- Descripción de los recursos similares de atención a personas inmigrantes que se implementen en el ámbito geográfico donde se vaya a ejecutar la subvención solicitada.
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Núm. 136 página 72 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 7 de 7) ANEXO I
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CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario). (continuación)
CRITERIO 3.- Desarrollo en zonas con presencia significativa de personas inmigrantes (0-15%).
- Indicación del número de personas inmigrantes que viven en la zona donde se vaya a ejecutar la subvención solicitada.
CRITERIO 4.- Experiencia de la entidad solicitante en el ámbito de esta Línea (0-15%).
- Número de subvenciones concedidas en convocatorias de la anterior Consejería para la Igualdad y Bienestar Social desde 2007 en esta modalidad.
CRITERIO 5.- Número de personas beneficiarias previstas por la entidad solicitante (0-10%).
- Estimación de personas beneficiarias directas.
CRITERIO 6.- Cofinanciación de la entidad solicitante en el coste total del presupuesto solicitado (0-10%).
- Especificación del coste total del presupuesto solicitado, detallando la aportación de la entidad, si la hubiera, así como, en su caso, otras aportaciones públicas o privadas.
CRITERIO 7.- No haberse dictado resolución de reintegro de subvenciones a la entidad solicitante, en el ámbito de esta Línea para la que se solicita la subvención, en los cuatro años anteriores a la publicación de la convocatoria (0-5%).
- En su caso, relación de las Resoluciones de reintegro recaídas sobre la entidad en los cuatro años anteriores a la publicación de la convocatoria.
0003
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 73
1APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO: DNI/NIE/NIF:
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
V M
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
DNI/NIE/NIF:APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
C. POSTAL:
C. POSTAL:
CONVOCATORIA/EJERCICIO:
FORMULARIO DE ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN Y PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS
CONSENTIMIENTO EXPRESO2
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de residencia a través del Sistema de Verificación de Datos de Residencia.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del Certificado de Empadronamiento.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE (en su caso)
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del DNI/NIE.
CONSENTIMIENTO EXPRESO CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO (en su caso)
PUERTA:
PUERTA:
de de de (BOJA nº de fecha )
Nº REGISTRO, FECHA Y HORACÓDIGO IDENTIFICATIVO
001881��/A02D
SUBVENCIÓN/ES ATENCIÓN A PERSONAS INMIGRANTES
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN4
CONCEDIDA por el importe pretendido.
CONCEDIDA por un importe inferior al solicitado.
DESESTIMADA.
Habiéndose publicado la propuesta provisional de resolución de la Convocatoria de Subvenciones en materia de ......................................................................, efectuada mediante .................... de ............... de ............................................ de ........................(BOJA número ...................... de .....................), mi solicitud ha sido:
ACEPTO el importe de la subvención propuesta sin modificar el presupuesto presentado.
RENUNCIO a la solicitud.
Por lo que, 4.1 Dentro del plazo concedido en la propuesta:
ANEXO (Hoja 1 de 2) ANEXO II
IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITÓ LA SUBVENCIÓN3
CONSEJERÍA ���������������������������JUNTA DE ANDALUCIA
0003
0615
Núm. 136 página 74 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
001881��/A02D
REVERSO (Hoja 1 de 2) ANEXO II
4.2 Formulo las siguientes alegaciones:
4.3 (Sólo en el supuesto de que el importe de la subvención de la propuesta provisional sea inferior al solicitado y las bases reguladoras prevean la reformulación). En orden a ajustar los compromisos y condiciones a la subvención otorgable, reformulo la solicitud de subvención en los siguientes términos:
4.4 De conformidad con lo establecido en las Bases reguladoras, y habiendo resultado persona beneficiaria provisional/suplente de dos o más subvenciones, OPTO por la siguiente subvención (rellenar cuando proceda):
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
4.5 En relación a la documentación cuya aportación es exigida por las bases reguladoras.
4.5.1 Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus Agencias, y autorizo al órgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la información contenida en los mismos de los órganos donde se encuentren.
4.5.2 Autorizo al órgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Públicas los siguientes documentos o la información contenida en los mismos disponibles en soporte electrónico:
Documento
1.
2.
3.
Consejería/Agencia emisorao a la que se presentó
1.
2.
3.
Documento Administración Pública
Fecha de emisióno presentación
Procedimiento en el que se emitió o porel que se presentó*
Fecha emisión/presentación
ÓrganoProcedimiento en el que se
emitió o por el que se presentó
(*) Han de tratarse de documentos correspondientes a procedimientos que hayan finalizado en los últimos cinco años.
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 75
1.
2.
3.
Documento Breve descripción4.5.3 Presento la siguiente documentación (original o copia autenticada):
En ..................................................... a ............ de .................................................................. de ..............................
Fdo.: ........................................................................................................
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
NOTA
De acuerdo con el artículo 17 de las bases reguladoras de estas subvenciones, la falta de presentación en plazo de los documentos exigidos por la propuesta provisional implicará (salvo que se trate de documentos que obren en poder de la Administración, respecto de los cuales la persona interesada haya efectuado su consentimiento expreso al órgano instructor para que pueda recabarlos):
a) Cuando se refiera a la acreditación de requisitos para obtener la condición de persona beneficiaria, su desistimiento de la solicitud.b) Cuando se refiera a la acreditación de los elementos a considerar para aplicar los criterios de valoración, la no consideración de tales criterios,
con la consiguiente modificación de la valoración obtenida.
Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades en que se pueda incurrir.
DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA5
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en el presente documento.
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
001881��/A02D
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
ANVERSO (Hoja 2 de 2) ANEXO II
PROTECCIÓN DE DATOSEn cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería ����������������������������le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero �����. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolución de los procedimientos de concesion de las subvenciones solicitadas, así como el tratamiento estadístico.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería����������������������������, Avda. Hytasa, 14, 41006 Sevilla.
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0003
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Núm. 136 página 76 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
2 AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que, en su caso, proceda efectuar, se practiquen por medios electrónicos a través del Sistema de Notificación Notific@ de la Junta de Andalucía en los términos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero, por el que se suprime la aportación de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Andalucía y se establece la sede electrónica para la práctica de la notificación electrónica.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y manifiesto que dispongo de una dirección segura en el Sistema de Notificaciones Notific@.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y NO dispongo de una dirección electrónica segura en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejería/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
Indique la dirección electrónica y/o el número de móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Apellidos y nombre: ................................................................................................................................................................... DNI: ...........................................
Correo electrónico: ........................................................................................................................................................................................................................
Nº móvil: .......................................................................................................................................................................................................................................
1APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO: DNI/NIE/NIF:
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
V M
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
DNI/NIE/NIF:APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
SOLICITUDSUBVENCIÓN/ES ��������������������PARA INTERVENCIÓN EN ZONAS CON NECESIDADES DE TRANSFORMACIÓN SOCIAL
CONVOCATORIA/EJERCICIO: ____________de de de (BOJA nº de fecha )
Nº REGISTRO, FECHA Y HORACÓDIGO IDENTIFICATIVO
JUNTA DE ANDALUCIA CONSEJERÍA �������� Y BIENESTAR SOCIAL
••••••••••••••••••
ANVERSO (Hoja .......... de ..........) ANEXO I
DATOS BANCARIOS3
Entidad:
Domicilio:
Código Entidad Código Sucursal Dígito Control Nº Cuenta
Localidad: Provincia: C. Postal:
SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA 4
No he solicitado ni obtenido subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud.
He solicitado y/u obtenido otras subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud, procedentes de cualesquiera Administraciones o entes públicos o privados, nacionales o internacionales.
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condición de persona beneficiaria, y me comprometo a aportar, en el trámite de audiencia, la documentación exigida en las bases reguladoras.
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y que:
0003
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 77
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REVERSO (Hoja 1 de ..........) ANEXO I
La presentación de esta solicitud conllevará la autorización al órgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de Administración Tributaria, por la Tesorería General de la Seguridad Social y por la Consejería de Hacienda y Administración Pública de la Junta de Andalucía, que sean requeridas por la Orden de convocatoria, de acuerdo con el artículo 120.2 del Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pública de la Junta de Andalucía, aprobado por Decreto Legislativo 1/2010, de 2 de marzo.
En a de de
Fdo.:
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
No me hallo incurso en ninguna de las prohibiciones contempladas en las bases reguladoras.
Me COMPROMETO a cumplir las obligaciones exigidas por la normativa de aplicación y SOLICITO la concesión de la subvención por un importe de euros.
Solicitadas
Concedidas
Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionalesFecha / Año Importe
€
€
€
Minimis (en su caso) (S/N)
€
€
€
Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionalesFecha / Año Importe
SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA (continuación)4
Minimis (en su caso) (S/N)
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería �������� y BienestarSocial le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados,para su tratamiento, en un fichero �����. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolución de los procedimientos de concesion de las subvenciones solicitadas, así como el tratamiento estadístico.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería ���������y Bienestar Social, Avda. Hytasa, 14, 41006 Sevilla.
PROTECCIÓN DE DATOS
ILMO./A �������������������������������������������SERVICIOS SOCIALES Y ATENCION A LAS DROGODEPENDENCIAS
0003
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Núm. 136 página 78 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN5
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
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(Hoja .......... de .......... ) ANEXO I
(Se cumplimentará un modelo 5.1 por zona de intervención y tantos modelos 5.2 como actuaciones se enume-ren dentro del cuadro comprendido en el modelo 5.1).
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 79
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0615
Núm. 136 página 80 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
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5DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
(Hoja ...................... de ......................) ANEXO I
5.2.- DESCRIPCIÓN POR ACTUACIÓN (DEBERÁ CUMPLIMENTAR UN MODELO POR CADA UNA DE LAS ACTUACIONES CONSIGNA-DAS EN EL/LOS CUADRO/S 5.1)
Nº ORDEN DE LA ACTUACIÓN CONSIGNADO EN EL RESPECTIVO CUADRO 5.1:
2.-Área Específica
3.-Título (opcional)
4.-Análisis de la situación y justificación de las necesidades de la actuación
Zona
(Cuantificar beneficiarios por sexo, edad, procedencia, minoría étnica, etc. que justifiquen la necesidad de realizar esta actuación)
5.-Objetivo de la actuación
6.-Lugar de realización
0003
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 81
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
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5DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
(Hoja ...................... de ......................) ANEXO I
5.2.- DESCRIPCIÓN POR ACTUACIÓN (DEBERÁ CUMPLIMENTAR UN MODELO POR CADA UNA DE LAS ACTUACIONES CONSIGNA-DAS EN EL/LOS CUADRO/S 5.1)
7.- Breve descripción del desarrollo de la actuación
8.- Indicadores de evaluación, seguimiento y control de la actuación.
Horario de atención (Especificar días y horas)
10.- Calendario de la actuación
Fecha Inicio Fecha Final
9.- Indicar si en esta actuación se desarrollan acuerdos de colaboración/coordinación con otras entidades públicas y/o privadas que trabajan en la zona.
0003
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Núm. 136 página 82 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
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5DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
(Hoja ...................... de ......................) ANEXO I
11.- Recursos necesarios y presupuesto
PERSONAL
GASTOS DIVERSOS
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Titulación/CategoríaNº horas
semanalesNº de meses
Nº de Profesionales
Presupuesto Unitario Presupuesto/Concepto
Personal Técnico
Personal Administrativo
Total………………….............................………
€Total………………….............................………
€Material fungible
€Material de reprografía
€Material de papelería
€Material didáctico
€Material técnico
€Suministros
€Publicidad/publicaciones
€Importe solicitado a CIBS……………..
€Importe a aportar por la Entidad…....
€TOTAL PRESUPUESTO DE LA ACTUACIÓN……
0003
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 83
00
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Z
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS (Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).
CRITERIO 1.- Existencia de un Plan Local de Inclusión (0-20%).
- Fecha de aprobación:
- Zona/s de actuación del Plan:
CRITERIO 2.- Adecuación del presupuesto, de los recursos humanos y materiales a las actividades contempladas en el programa (0-20%). - Relación de recursos humanos y materiales necesarios para la realización de las actividades, justificando la cuantificación de los mismos.
CRITERIO 3.- Diagnóstico previo de la Zona con Necesidades de Transformación Social donde se vayan a desarrollar las actuaciones (0-15%).
- Fecha de elaboración del diagnóstico:
- Breve exposición de las problemáticas detectadas:
CRITERIO 4.- Número de personas beneficiarias del programa a las que van dirigidas las actuaciones de la entidad solicitante (0-10%). - Estimación de personas a las que se dirige la acción: personas beneficiarias directas
CRITERIO 5.- Coordinación efectiva en la zona entre la Entidad Local solicitante y otras Entidades Públicas o Privadas del ámbito de la intervención social (0-10%). - Relacionar las entidades públicas o privadas que trabajan en la/s Zona/s y, en su caso, referir los acuerdos de colaboración suscritos con las mismas.
(Hoja ...................... de ......................) ANEXO I
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Núm. 136 página 84 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
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Z
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
CRITERIO 6.- Cofinanciación del programa por parte de la Entidad Local solicitante en un porcentaje superior al establecido en el apartado 7 a) del cuadro resumen de esta Línea (0-10%). - Especificación del coste total del programa, detallando la aportación de la entidad.
CRITERIO 7.- Incorporación del enfoque integrado de género en todos los ámbitos del programa (0-10%). - Definición de la inclusión del enfoque de género en todos los ámbitos del programa.
CRITERIO 8.- No haberse dictado resolución de reintegro de subvenciones a la entidad solicitante, en el ámbito de esta Línea para la que se solicita la subvención, en los cuatro años anteriores a la publicación de la convocatoria (0-5%). - En su caso, relación de las Resoluciones de reintegro recaídas sobre la entidad en los cuatro años anteriores a la publicación de la convocatoria.
(Hoja ...................... de ......................) ANEXO I
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 85
1APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO: DNI/NIE/NIF:
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
V M
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
DNI/NIE/NIF:APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
C. POSTAL:
C. POSTAL:
CONVOCATORIA/EJERCICIO:
FORMULARIO DE ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN Y PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS
CONSENTIMIENTO EXPRESO2
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de residencia a través del Sistema de Verificación de Datos de Residencia.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del Certificado de Empadronamiento.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE (en su caso)
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del DNI/NIE.
CONSENTIMIENTO EXPRESO CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO (en su caso)
PUERTA:
PUERTA:
de de de (BOJA nº de fecha )
Nº REGISTRO, FECHA Y HORACÓDIGO IDENTIFICATIVO
JUNTA DE ANDALUCIA CONSEJERÍA �������� Y BIENESTAR SOCIAL
001890��/A02D
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN4
CONCEDIDA por el importe pretendido.
CONCEDIDA por un importe inferior al solicitado.
DESESTIMADA.
Habiéndose publicado la propuesta provisional de resolución de la Convocatoria de Subvenciones en materia de ......................................................................, efectuada mediante .................... de ............... de ............................................ de ........................(BOJA número ...................... de .....................), mi solicitud ha sido:
ACEPTO el importe de la subvención propuesta sin modificar el presupuesto presentado.
RENUNCIO a la solicitud.
Por lo que, 4.1 Dentro del plazo concedido en la propuesta:
ANVERSO (Hoja 1 de 2) ANEXO II
IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITÓ LA SUBVENCIÓN3
SUBVENCIÓN/ES PARA INTERVENCIÓN EN ZONAS CON NECESIDADES DE TRANSFORMACIÓN SOCIAL
LÍNEA DE LA SUBVENCIÓN COLECTIVO
0003
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Núm. 136 página 86 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
0018
90��/A
02D
REVERSO (Hoja 1 de 2) ANEXO II
4.2 Formulo las siguientes alegaciones:
4.3 (Sólo en el supuesto de que el importe de la subvención de la propuesta provisional sea inferior al solicitado y las bases reguladoras prevean la reformulación). En orden a ajustar los compromisos y condiciones a la subvención otorgable, reformulo la solicitud de subvención en los siguientes términos:
4.4 De conformidad con lo establecido en las Bases reguladoras, y habiendo resultado persona beneficiaria provisional/suplente de dos o más subvenciones, OPTO por la siguiente subvención (rellenar cuando proceda):
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
4.5 En relación a la documentación cuya aportación es exigida por las bases reguladoras.
4.5.1 Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus Agencias, y autorizo al órgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la información contenida en los mismos de los órganos donde se encuentren.
4.5.2 Autorizo al órgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Públicas los siguientes documentos o la información contenida en los mismos disponibles en soporte electrónico:
Documento
1.
2.
3.
Consejería/Agencia emisorao a la que se presentó
1.
2.
3.
Documento Administración Pública
Fecha de emisióno presentación
Procedimiento en el que se emitió o porel que se presentó*
Fecha emisión/presentación
ÓrganoProcedimiento en el que se
emitió o por el que se presentó
(*) Han de tratarse de documentos correspondientes a procedimientos que hayan finalizado en los últimos cinco años.
0003
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 87
1.
2.
3.
Documento Breve descripción4.5.3 Presento la siguiente documentación (original o copia autenticada):
En ..................................................... a ............ de .................................................................. de ..............................
Fdo.: ........................................................................................................
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
NOTA
De acuerdo con el artículo 17 de las bases reguladoras de estas subvenciones, la falta de presentación en plazo de los documentos exigidos por la propuesta provisional implicará (salvo que se trate de documentos que obren en poder de la Administración, respecto de los cuales la persona interesada haya efectuado su consentimiento expreso al órgano instructor para que pueda recabarlos):
a) Cuando se refiera a la acreditación de requisitos para obtener la condición de persona beneficiaria, su desistimiento de la solicitud.b) Cuando se refiera a la acreditación de los elementos a considerar para aplicar los criterios de valoración, la no consideración de tales criterios,
con la consiguiente modificación de la valoración obtenida.
Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades en que se pueda incurrir.
DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA5
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en el presente documento.
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
0018
90��/A
02D
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
(Hoja 2 de 2) ANEXO II
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería �������� y BienestarSocial le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados,para su tratamiento, en un fichero �����. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolución de los procedimientos de concesion de las subvenciones soilcitadas, así como el tratamiento estadístico.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería ���������y Bienestar Social, Avda. Hytasa, 14, 41006 Sevilla.
PROTECCIÓN DE DATOS
ILMO./A SR./SRA. DIRECTOR/A GENERAL DE SERVICIOS SOCIALES Y ATENCION A LAS DROGODEPENDENCIAS
0003
0615
Núm. 136 página 88 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
ANEXO I
CONSEJERÍA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL
SOLICITUD
CONVOCATORIA:
SUBVENCIÓN/ES A ENTIDADES LOCALES EN MATERIA DE PREVENCIÓN COMUNITARIA DE LASDROGODEPENDENCIAS Y ADICCIONES
0018
83/2
D(Página 1 de 10)
Orden de de de (BOJA nº de fecha )
.
MINISTERIO DE SANIDAD,
SERVICIOS SOCIALES E
IGUALDAD
CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE1
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO:
H M
DNI/NIE/NIF:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: NÚMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: LETRA: NÚMERO: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS2
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que proceda efectuar, se practiquen por medios electrónicos a través del Sistema de Notificación Notific@ de la Junta de Andalucía en los términos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero, por el que se suprime la aportación de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Andalucía y se establece la sede electrónica para la práctica de la notificación electrónica.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y manifiesto que dispongo de una dirección segura en el Sistema de Notificaciones Notific@.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y NO dispongo de una dirección electrónica segura en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejería/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
Indique la dirección electrónica y/o el número de móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Apellidos y nombre: DNI:
Correo electrónico: Nº móvil:
DATOS BANCARIOS3
Código Entidad Código Sucursal Dígito Control Nº Cuenta
Entidad:
Domicilio:
Localidad: Provincia: C. Postal:
SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA4
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y que:
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condición de persona beneficiaria, y me comprometo a aportar, en el trámite de audiencia, la documentación exigida en las bases reguladoras.
No he solicitado ni obtenido subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud.
He solicitado y/u obtenido otras subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud, procedentes de cualesquiera Administraciones o entes públicos o privados, nacionales o internacionales.
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 89
(Página 2 de 10) ANEXO I
0018
83/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
4 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA (continuación)Solicitadas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
Concedidas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
No me hallo incurso en ninguna de las prohibiciones contempladas en las presentes bases reguladoras.
Otra/s (especificar)
Me COMPROMETO a cumplir las obligaciones exigidas por la normativa de aplicación y SOLICITO la concesión de la subvención por un importe
de euros.
En a de de
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO/A PERSONA TITULAR DE LA DELEGACIÓN TERRITORIAL DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL EN
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Salud y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento / impreso / formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero mixto. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolución de los procedimientos de concesión de las subvenciones solicitadas, así como el tratamiento estadístico.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería de Salud y Bienestar Social, Avda. de Hytasa, 14, 41071 SEVILLA.
La presentación de esta solicitud conllevará la autorización al órgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de Administración Tributaria,por la Tesorería General de la Seguridad Social y por la Consejería de Hacienda y Administración Pública de la Junta de Andalucía, que sean requeridas por la Orden de convocatoria, de acuerdo con el artículo 120.2 del Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pública de la Junta de Andalucía, aprobado por Decreto Legislativo1/2010, de 2 de marzo.
0003
0615
Núm. 136 página 90 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 3 de 10) ANEXO I
0018
83/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN
1.- DENOMINACIÓN DEL PROGRAMA
2.- FECHA DE INICIO Y FECHA DE FINALIZACIÓN
3.- ÁMBITO GEOGRÁFICO
Provincia:
Ayuntamiento:
Mancomunidad:
Municipios que la integran:
4.- ¿EL PROGRAMA SE ENMARCA DENTRO DE UN PLAN MUNICIPAL DE DROGAS?
5.- NÚMERO DE HABITANTES DE LA POBLACIÓN O AGRUPACIÓN:
6.- ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN Descripción del problema de consumo de sustancias y otras adicciones en el municipio o mancomunidad:
Características sociodemográficas y culturales de la población destnataria
Descripción de los patrones de consumo de hombres y mujeres:
Descripción de los factores responsables del problema:
7.- JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVERCIÓN PREVENTIVA
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 91
(Página 4 de 10) ANEXO I
0018
83/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
8.- DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA PROPUESTO Objetivos generales y específicos:
Características generales:
Población destinataria:
Relación con la situación descrita:
Incidencia del programa en los factores de protección y factores de riesgo:
Sustancias y/o adicciones que se trabajan:
Modelo teórico que sustenta el programa
Compromiso medioambiental:
0003
0615
Núm. 136 página 92 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 5 de 10) ANEXO I
0018
83/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
9.- DESCRIPCIÓN DE LOS RECURSOS PERSONALES (personal contratado y personal voluntario) Y MATERIALES:
10.- NÚMERO DE ACTIVIDADES POR ÁMBITO DE ACTUACIÓN QUE COMPONEN EL PROGRAMA: COMUNITARIO, EDUCATIVO, FAMILIAR, LABORAL
11.- PRESUPUESTO DEL PROGRAMA CON DESGLOSE DE LOS GASTOS
12.- COLABORACIÓN Y COORDINACIÓN CON OTRAS INSTITUCIONES, COLECTIVOS O RECURSOS.DESCRIPCIÓN DE LOS CAUCES Y TIEMPOSPREVISTOS EN LA COORDINACIÓN CON EL CENTRO PROVINCIAL DE DROGODEPENDENCIAS
13.- FUENTES DE FINANCIACIÓN
14.- EVALUACIÓN DEL PROGRAMA
15.- DE CADA ACTIVIDAD Nombre:
Descripción:
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 93
(Página 6 de 10) ANEXO I
0018
83/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
Población a la que se dirige (número y características):
Relación de la actividad con los objetivos del programa:
Recursos personales y materiales;
Calendario:
Instituciones que van a participar:
Coordinación con otros recursos comunitarios:
Acciones positivas puestas en marcha:
Presupuesto:
0003
0615
Núm. 136 página 94 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 7 de 10) ANEXO I
0018
83/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
Evaluación de la actividad
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 95
(Página 8 de 10) ANEXO I
0018
83/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).
6.A VARIABLES DE CONTEXTO
CRITERIO 1.- Naturaleza, alcance y localización del problema de consumo de sustancias y otras adicciones (0-4%).
CRITERIO 2.- Justificación de la intervención preventiva (0-4%).
CRITERIO 3.- Adecuación de las actuaciones al Plan Andaluz sobre Drogodependencias y Adicciones (0-4%).
CRITERIO 4.- Incorporación del enfoque integrado de género en todos los ámbitos del programa (0-3%).
CRITERIO 5.- Número de municipios implicados (0-2%).
CRITERIO 6.- Número de habitantes de la población o agrupación (0-2%).
6.B VARIABLES DE DESARROLLO
CRITERIO 1.- Ser un programa innovador (0-4%).
CRITERIO 2.- Valoración favorable de la memoria del último programa justificado (0-4%).
CRITERIO 3.- No haberse dictado resolución de reintegro de subvenciones, en el ámbito de esta Línea para la que se presenta solicitud, en los cuatro años anteriores a la fecha de publicación de esta convocatoria (0-4%).
CRITERIO 4.- Cofinanciación del programa por parte de la Entidad Local solicitante en un porcentaje superior al establecido en el apartado 7 a) de este cuadro resumen (0-3%).
0003
0615
Núm. 136 página 96 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 9 de 10) ANEXO I
0018
83/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario). (continuación)
CRITERIO 5.- Recursos personales utilizados (0-3%).
CRITERIO 6.- Ser un programa de continuidad (0-3%).
6.C VARIABLES DE CALIDAD
CRITERIO 1.- Ponderación del impacto en la salud de la población (0-5%).
CRITERIO 2.- El diseño y descripción de las actividades (0-5%).
CRITERIO 3.- Acciones positivas que faciliten la asistencia de colectivos con especiales dificultades (0-5%).
CRITERIO 4.- Calidad del sistema de evaluación de procesos y de resultados (0-5%).
CRITERIO 5.- Adecuación de la relación entre la situación inicial y los objetivos (0-5%).
CRITERIO 6.- Adecuación de la relación entre los objetivos y las actividades (0-5%).
CRITERIO 7.- Adecuación entre la población destinataria y las actividades (0-5%).
CRITERIO 8.- Establecimiento de estructuras de participación comunitaria en el programa (0-5%).
CRITERIO 9.- Adecuación del presupuesto a las actividades del programa (0-4%).
CRITERIO 10.- La adecuada definición y análisis de la situación de partida (0-4%).
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 97
(Página 10 de 10) ANEXO I
0018
83/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario). (continuación)
CRITERIO 11.- Número de personas beneficiarias a las que van dirigidas las actuaciones contempladas en el programa (0-4%).
CRITERIO 12.- El establecimiento claro de objetivos finales e intermedios de la intervención (0-4%).
CRITERIO 13.- Descripción de un marco teórico adecuado al programa (0-4%).
6.D COMPETENCIA VINCULADAS AL DECRETO 167/2002
CRITERIO 1.- COMPETENCIAS VINCULADAS AL DECRETO 167/2002, de 4 de junio, por el que se desarrollan determinados aspectos de la Ley 4/1997, de 9 de julio de 1997, de Prevención y Asistencia en materia de drogas (0-6 puntos).
- Si el Ayuntamiento o alguno de los municipios agrupados tiene las competencias vinculadas al Decreto 167/2002, de 4 de junio, se sumará al total de puntos (A+B+C) un máximo de 6, resultantes de aplicar el 10% a la puntuación obtenida en el apartado C).
PUNTUACIÓN TOTAL: A+B+C= 100+D
0003
0615
Núm. 136 página 98 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
1APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO: DNI/NIE/NIF:
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
V M
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
DNI/NIE/NIF:APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
C. POSTAL:
C. POSTAL:
CONVOCATORIA/EJERCICIO:
FORMULARIO DE ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN Y PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS
CONSENTIMIENTO EXPRESO2
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de residencia a través del Sistema de Verificación de Datos de Residencia.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del Certificado de Empadronamiento.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE (en su caso)
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del DNI/NIE.
CONSENTIMIENTO EXPRESO CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO (en su caso)
PUERTA:
PUERTA:
de de de (BOJA nº de fecha )
Nº REGISTRO, FECHA Y HORACÓDIGO IDENTIFICATIVO
JUNTA DE ANDALUCIACONSEJERÍA �������� Y BIENESTAR SOCIAL
001883��/A02D
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN4
CONCEDIDA por el importe pretendido.
CONCEDIDA por un importe inferior al solicitado.
DESESTIMADA.
Habiéndose publicado la propuesta provisional de resolución de la Convocatoria de Subvenciones en materia de ......................................................................, efectuada mediante .................... de ............... de ............................................ de ........................(BOJA número ...................... de .....................), mi solicitud ha sido:
ACEPTO el importe de la subvención propuesta sin modificar el presupuesto presentado.
RENUNCIO a la solicitud.
Por lo que, 4.1 Dentro del plazo concedido en la propuesta:
ANVERSO (Hoja 1 de 2) ANEXO II
IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITÓ LA SUBVENCIÓN3
SUBVENCIÓN/ES A ENTIDADES LOCALES EN MATERIA DE PREVENCIÓN COMUNITARIA DE LASDROGODEPENDENCIAS Y ADICCIONESLÍNEA DE LA SUBVENCIÓN COLECTIVO
MIN IST ERIODE SAN IDAD,
E IGUALDAD
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 99
001883��/A02D
REVERSO (Hoja 1 de 2) ANEXO II
4.2 Formulo las siguientes alegaciones:
4.3 (Sólo en el supuesto de que el importe de la subvención de la propuesta provisional sea inferior al solicitado y las bases reguladoras prevean la reformulación). En orden a ajustar los compromisos y condiciones a la subvención otorgable, reformulo la solicitud de subvención en los siguientes términos:
4.4 De conformidad con lo establecido en las Bases reguladoras, y habiendo resultado persona beneficiaria provisional/suplente de dos o más subvenciones, OPTO por la siguiente subvención (rellenar cuando proceda):
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
4.5 En relación a la documentación cuya aportación es exigida por las bases reguladoras.
4.5.1 Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus Agencias, y autorizo al órgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la información contenida en los mismos de los órganos donde se encuentren.
4.5.2 Autorizo al órgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Públicas los siguientes documentos o la información contenida en los mismos disponibles en soporte electrónico:
Documento
1.
2.
3.
Consejería/Agencia emisorao a la que se presentó
1.
2.
3.
Documento Administración Pública
Fecha de emisióno presentación
Procedimiento en el que se emitió o porel que se presentó*
Fecha emisión/presentación
ÓrganoProcedimiento en el que se
emitió o por el que se presentó
(*) Han de tratarse de documentos correspondientes a procedimientos que hayan finalizado en los últimos cinco años.
0003
0615
Núm. 136 página 100 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
1.
2.
3.
Documento Breve descripción4.5.3 Presento la siguiente documentación (original o copia autenticada):
En ..................................................... a ............ de .................................................................. de ..............................
Fdo.: ........................................................................................................
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
NOTA
De acuerdo con el artículo 17 de las bases reguladoras de estas subvenciones, la falta de presentación en plazo de los documentos exigidos por la propuesta provisional implicará (salvo que se trate de documentos que obren en poder de la Administración, respecto de los cuales la persona interesada haya efectuado su consentimiento expreso al órgano instructor para que pueda recabarlos):
a) Cuando se refiera a la acreditación de requisitos para obtener la condición de persona beneficiaria, su desistimiento de la solicitud.b) Cuando se refiera a la acreditación de los elementos a considerar para aplicar los criterios de valoración, la no consideración de tales criterios,
con la consiguiente modificación de la valoración obtenida.
Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades en que se pueda incurrir.
DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA5
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en el presente documento.
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
001
883��/A02D
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
(Hoja 2 de 2) ANEXO II
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería �������� y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorpo-rados, para su tratamiento, en un fichero �����. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolución de los procedi-mientos de concesion de las subvenciones solicitadas, así como el tratamiento estadístico.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería��������� y Bienestar Social, Avda. Hytasa, 14, 41006 Sevilla.
PROTECCIÓN DE DATOS
�����������������������������������������������������������������������������������
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 101
ANEXO I
CONSEJERÍA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL
SOLICITUD
CONVOCATORIA:
SUBVENCIÓN/ES PARA EL MANTENIMIENTO DE ENTIDADES PRIVADAS DESTINADAS AL ÁMBITO DE LA ACCIÓNSOCIAL
0018
86/2
D(Página 1 de 5)
Orden de de de (BOJA nº de fecha )
.
MINISTERIO DE SANIDAD,
SERVICIOS SOCIALES E
IGUALDAD
CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE1
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO:
H M
DNI/NIE/NIF:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: NÚMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: LETRA: NÚMERO: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS2
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que proceda efectuar, se practiquen por medios electrónicos a través del Sistema de Notificación Notific@ de la Junta de Andalucía en los términos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero, por el que se suprime la aportación de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Andalucía y se establece la sede electrónica para la práctica de la notificación electrónica.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y manifiesto que dispongo de una dirección segura en el Sistema de Notificaciones Notific@.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y NO dispongo de una dirección electrónica segura en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejería/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
Indique la dirección electrónica y/o el número de móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Apellidos y nombre: DNI:
Correo electrónico: Nº móvil:
DATOS BANCARIOS3
Código Entidad Código Sucursal Dígito Control Nº Cuenta
Entidad:
Domicilio:
Localidad: Provincia: C. Postal:
SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA4
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y que:
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condición de persona beneficiaria, y me comprometo a aportar, en el trámite de audiencia, la documentación exigida en las bases reguladoras.
No he solicitado ni obtenido subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud.
He solicitado y/u obtenido otras subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud, procedentes de cualesquiera Administraciones o entes públicos o privados, nacionales o internacionales.
0003
0615
Núm. 136 página 102 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 2 de 5) ANEXO I
0018
86/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
4 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA (continuación)Solicitadas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
Concedidas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
No me hallo incurso en ninguna de las prohibiciones contempladas en las presentes bases reguladoras.
Otra/s (especificar)
Me COMPROMETO a cumplir las obligaciones exigidas por la normativa de aplicación y SOLICITO la concesión de la subvención por un importe
de euros.
En a de de
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO/A PERSONA TITULAR DE LA DELEGACIÓN TERRITORIAL DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL EN
ILMO/A PERSONA TITULAR DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE SERVICIOS SOCIALES Y ATENCIÓN A LAS DORGODEPENDENCIAS
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento / impreso / formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero mixto. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidadDe acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería de Salud y Bienestar Social, Avda. de Hytasa, 14, 41071 SEVILLA.
La presentación de esta solicitud conllevará la autorización al órgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de Administración Tributaria,por la Tesorería General de la Seguridad Social y por la Consejería de Hacienda y Administración Pública de la Junta de Andalucía, que sean requeridas por la Orden de convocatoria, de acuerdo con el artículo 120.2 del Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pública de la Junta de Andalucía, aprobado por Decreto Legislativo1/2010, de 2 de marzo.
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 103
(Página 3 de 5) ANEXO I
0018
86/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN
1. DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE. 1.1 Fecha de inscripción en el Registro de Entidades de Servicios Sociales de Andalucía. 1.2 Número de personas socias y/o número de entidades (federaciones) en Andalucía y/o provincia. 1.3 Número de personas voluntarias que colaboran con la entidad en Andalucía y/o provincia. 2. DESCRIPCIÓN. 2.1 Plazo de ejecución. 2.2 Previsión de ingresos y gastos de la entidad para el período para el que solicita la subvención. 2.3 Desglose de los gastos de personal, especificando el número de personas contratadas, puesto de trabajo desempeñado, número de horas semanales, número de meses, coste mensual y coste total. 2.4 Desglose del resto de los gastos, de acuerdo con el apartado 5. c) 1º del cuadro resumen, especificando su cuantía y tipología, así como las prestaciones de servicios realizadas por terceros.
0003
0615
Núm. 136 página 104 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 4 de 5) ANEXO I
0018
86/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).
CRITERIO 1.- Experiencia de la entidad solicitante en el ámbito de los sectores descritos en el apartado 1 del cuadro resumen de esta Línea (0-25%).
- Número de subvenciones concedidas en convocatorias de la anterior Consejería para la Igualdad y Bienestar Social desde 2007, destinadas a los sectores descritos en el apartado 1 del cuadro resumen de esta Línea.
CRITERIO 2.- Número de personas asociadas y de entidades asociadas, en caso de federaciones, o número de personas beneficiarias previstas en los supuestos contemplados en las letras c) y e) del apartado 1 del cuadro resumen de esta Línea (0-20%).
- Cuantificación de personas asociadas y de entidades asociadas o estimación de las personas beneficiarias previstas en las referidas letras c) y e).
CRITERIO 3.- Ámbito territorial de actuación o de representatividad de la entidad solicitante(0-20%).
- Localización geográfica.
CRITERIO 4.- Número y cualificación del personal de la entidad o, en su caso, centro, primándose la existencia de vinculación de carácter laboral, la paridad entre hombres y mujeres y el porcentaje de personas con discapacidad contratadas (0-20%).
- Relación de recursos humanos con cargo al presupuesto presentado, detallando la información contemplada en este criterio.
CRITERIO 5.- Cofinanciación de la entidad solicitante en el coste total del presupuesto solicitado mediante fondos propios o ajenos (0-10%).
- Especificación del coste total presupuestado, detallando las aportaciones de la entidad, si las hubiera, así como, en su caso, otras aportaciones públicas o privadas.
0003
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 105
(Página 5 de 5) ANEXO I
0018
86/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario) (continuación).
CRITERIO 6.- No haberse dictado resolución de reintegro de subvenciones a la entidad solicitante, en el ámbito de esta Línea para la que se solicita la subvención, en los cuatro años anteriores a la publicación de la convocatoria (0-5%).
- En su caso, relación de las Resoluciones de reintegro recaídas sobre la entidad en los cuatro años anteriores a la publicación de la convocatoria.
0003
0615
Núm. 136 página 106 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
1APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO: DNI/NIE/NIF:
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
V M
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
DNI/NIE/NIF:APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
C. POSTAL:
C. POSTAL:
CONVOCATORIA/EJERCICIO:
FORMULARIO DE ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN Y PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS
CONSENTIMIENTO EXPRESO2
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de residencia a través del Sistema de Verificación de Datos de Residencia.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del Certificado de Empadronamiento.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE (en su caso)
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del DNI/NIE.
CONSENTIMIENTO EXPRESO CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO (en su caso)
PUERTA:
PUERTA:
de de de (BOJA nº de fecha )
Nº REGISTRO, FECHA Y HORACÓDIGO IDENTIFICATIVO
001886�••/A02D
SUBVENCIÓN/ES PARA EL MANTENIMIENTO DE ENTIDADES PRIVADAS DESTINADAS AL ÁMBITO DE LA ACCIÓN SOCIAL
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN4
CONCEDIDA por el importe pretendido.
CONCEDIDA por un importe inferior al solicitado.
DESESTIMADA.
Habiéndose publicado la propuesta provisional de resolución de la Convocatoria de Subvenciones en materia de ......................................................................, efectuada mediante .................... de ............... de ............................................ de ........................(BOJA número ...................... de .....................), mi solicitud ha sido:
ACEPTO el importe de la subvención propuesta sin modificar el presupuesto presentado.
RENUNCIO a la solicitud.
Por lo que, 4.1 Dentro del plazo concedido en la propuesta:
ANEXO (Hoja 1 de 2) ANEXO II
IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITÓ LA SUBVENCIÓN3
CONSEJERÍA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIALJUNTA DE ANDALUCIA
LÍNEA DE LA SUBVENCIÓN .............................................................. COLECTIVO..........................................................................................................................
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 107
001886��/A02D
REVERSO (Hoja 1 de 2) ANEXO II
4.2 Formulo las siguientes alegaciones:
4.3 (Sólo en el supuesto de que el importe de la subvención de la propuesta provisional sea inferior al solicitado y las bases reguladoras prevean la reformulación). En orden a ajustar los compromisos y condiciones a la subvención otorgable, reformulo la solicitud de subvención en los siguientes términos:
4.4 De conformidad con lo establecido en las Bases reguladoras, y habiendo resultado persona beneficiaria provisional/suplente de dos o más subvenciones, OPTO por la siguiente subvención (rellenar cuando proceda):
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
4.5 En relación a la documentación cuya aportación es exigida por las bases reguladoras.
4.5.1 Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus Agencias, y autorizo al órgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la información contenida en los mismos de los órganos donde se encuentren.
4.5.2 Autorizo al órgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Públicas los siguientes documentos o la información contenida en los mismos disponibles en soporte electrónico:
Documento
1.
2.
3.
Consejería/Agencia emisorao a la que se presentó
1.
2.
3.
Documento Administración Pública
Fecha de emisióno presentación
Procedimiento en el que se emitió o porel que se presentó*
Fecha emisión/presentación
ÓrganoProcedimiento en el que se
emitió o por el que se presentó
(*) Han de tratarse de documentos correspondientes a procedimientos que hayan finalizado en los últimos cinco años.
0003
0615
Núm. 136 página 108 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
1.
2.
3.
Documento Breve descripción4.5.3 Presento la siguiente documentación (original o copia autenticada):
En ..................................................... a ............ de .................................................................. de ..............................
Fdo.: ........................................................................................................
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
NOTA
De acuerdo con el artículo 17 de las bases reguladoras de estas subvenciones, la falta de presentación en plazo de los documentos exigidos por la propuesta provisional implicará (salvo que se trate de documentos que obren en poder de la Administración, respecto de los cuales la persona interesada haya efectuado su consentimiento expreso al órgano instructor para que pueda recabarlos):
a) Cuando se refiera a la acreditación de requisitos para obtener la condición de persona beneficiaria, su desistimiento de la solicitud.b) Cuando se refiera a la acreditación de los elementos a considerar para aplicar los criterios de valoración, la no consideración de tales criterios,
con la consiguiente modificación de la valoración obtenida.
Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades en que se pueda incurrir.
DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA5
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en el presente documento.
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
001886��/A02D
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
ANVERSO (Hoja 2 de 2) ANEXO II
PROTECCIÓN DE DATOSEn cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería �������� y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero �����. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolución de los procedimientos de concesion de las subvenciones solicitadas, así como el tratamiento estadístico.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería ���������y Bienestar Social, Avda. Hytasa, 14, 41006 Sevilla.
�����������������������������������������������������������������������������������
ILMO/A SR/A. DIRECTOR/A GENERAL DE SERVICIOS SOCIALES Y ATENCIÓN A LAS DROGODEPENDENCIAS
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 109
ANEXO I
CONSEJERÍA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL
SOLICITUD
CONVOCATORIA:
SUBVENCIÓN/ES A ENTIDADES PRIVADAS PARA PROGRAMAS DE ACCIÓN SOCIAL.
ÁMBITO DE ACTUACIÓN
0018
79/2
D(Página 1 de 7)
Orden de de de (BOJA nº de fecha )
.
MINISTERIO DE SANIDAD,
SERVICIOS SOCIALES E
IGUALDAD
CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE1
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO:
H M
DNI/NIE/NIF:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: NÚMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: LETRA: NÚMERO: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS2
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que proceda efectuar, se practiquen por medios electrónicos a través del Sistema de Notificación Notific@ de la Junta de Andalucía en los términos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero, por el que se suprime la aportación de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Andalucía y se establece la sede electrónica para la práctica de la notificación electrónica.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y manifiesto que dispongo de una dirección segura en el Sistema de Notificaciones Notific@.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y NO dispongo de una dirección electrónica segura en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejería/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
Indique la dirección electrónica y/o el número de móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Apellidos y nombre: DNI:
Correo electrónico: Nº móvil:
DATOS BANCARIOS3
Código Entidad Código Sucursal Dígito Control Nº Cuenta
Entidad:
Domicilio:
Localidad: Provincia: C. Postal:
SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA4
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y que:
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condición de persona beneficiaria, y me comprometo a aportar, en el trámite de audiencia, la documentación exigida en las bases reguladoras.
No he solicitado ni obtenido subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud.
He solicitado y/u obtenido otras subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud, procedentes de cualesquiera Administraciones o entes públicos o privados, nacionales o internacionales.
0003
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Núm. 136 página 110 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 2 de 7) ANEXO I
0018
79/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
4 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA (continuación)Solicitadas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
Concedidas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
No me hallo incurso en ninguna de las prohibiciones contempladas en las presentes bases reguladoras.
Otra/s (especificar)
Me COMPROMETO a cumplir las obligaciones exigidas por la normativa de aplicación y SOLICITO la concesión de la subvención por un importe
de euros.
En a de de
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO/A PERSONA TITULAR DE LA DELEGACIÓN TERRITORIAL DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL EN
ILMO./A PERSONA TITULAR DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE SERVICIOS SOCIALES Y ATENCIÓN A DROGODEPENDENCIAS
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Salud y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento / impreso / formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero mixto. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolución de los procedimientos de concesión de subvenciones, así como el tratamiento estadístico.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería de Salud y Bienestar Social, Avda. de Hytasa, 14, 41071 SEVILLA.
La presentación de esta solicitud conllevará la autorización al órgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de Administración Tributaria,por la Tesorería General de la Seguridad Social y por la Consejería de Hacienda y Administración Pública de la Junta de Andalucía, que sean requeridas por la Orden de convocatoria, de acuerdo con el artículo 120.2 del Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pública de la Junta de Andalucía, aprobado por Decreto Legislativo1/2010, de 2 de marzo.
0003
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 111
(Página 3 de 7) ANEXO I
0018
79/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN
1. DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
1.1 Fecha de inscripción en el Registro de Entidades de Servicios Sociales de Andalucía
1.2 Nº de personas socias y/o nº de entidades (federaciones) en Andalucía y/o provincia
1.3 Nº de personas voluntarias que colaboran con la entidad en Andalucía y/o provincia
2. IDENTIFICACIÓN DEL PROGRAMA Y DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES 2.1. Denominación del programa
2.2. Plazo de ejecución
2.3. Localización geográfica del programa. Provincia/s o localidad/es en las que se va a ejecutar
2.4. Problemática que el programa pretende abordar: Exponer los problemas detectados y las necesidades objeto de intervención, especificando el grupo o colectivo de población al que se dirige
2.5. Señalar la correspondencia entre los objetivos contemplados en el programa y las prioridades establecidas en los Planes Locales de Inclusión, si los hubiera
2.6. Participación de personas voluntarias en el diseño y/o ejecución del programa
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Núm. 136 página 112 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 4 de 7) ANEXO I
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79/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN
2.7. Descripción pormenorizada de las actividades a realizar
2.8. Descripción de los resultados esperados y de los indicadores que midan la consecución de los mismos
2.9. Indicadores de evaluación. Sistema de seguimiento y control de la ejecución de las actividades
2.10. Para programas de continuidad, aportar indicadores de evaluación de años anteriores e información sobre si se han establecido mejoras
2.11. Descripción de aquellos recursos públicos y privados que presten un servicio o realicen alguna actividad similar a la contemplada
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 113
(Página 5 de 7) ANEXO I
0018
79/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN
3. PRESUPUESTO DEL PROGRAMA 3.1. Desglose de los gastos de personal del programa, especificando el número de personas contratadas, puesto de trabajo desempeñado, número de horas semanales, número de meses, coste mensual y coste total
3.2. Desglose del resto de los gastos, de acuerdo con el apartado 5. c) 1º del cuadro resumen, especificando su cuantía y tipología, así como las prestaciones de servicios realizadas por terceros
0003
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Núm. 136 página 114 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 6 de 7) ANEXO I
0018
79/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).
CRITERIO 1.- Pertinencia y relevancia del programa en relación con las políticas públicas en el ámbito de la Consejería de Salud y Bienestar Social (0-30%).
- Justificación del programa según la problemática descrita en el punto 2.3 del apartado 5 de este Anexo en relación con los objetivos previstos.
CRITERIO 2.- Adecuación del presupuesto, de los recursos humanos y materiales a las actividades contempladas en el programa (0-15%).
- Relación de recursos humanos y materiales necesarios para la realización de las actividades previstas.
CRITERIO 3.- Adecuación de las actuaciones y resultados previstos a los objetivos que persigue el programa (0-10%).
- Indicación del objetivo general y los objetivos específicos que se pretenden alcanzar con el programa.
CRITERIO 4.- Experiencia de la entidad solicitante y capacidad de gestión del programa (0-10%).
- Número de programas, financiados en convocatorias de la anterior Consejería para la Igualdad y Bienestar Social desde 2007, destinados a los ámbitos de actuación señalados en el apartado 1 del cuadro resumen de esta Línea.
CRITERIO 5.- Número de personas beneficiarias del programa a las que van dirigidas las actuaciones de la entidad solicitante (0-10%).
- Estimación de personas a las que se dirige la acción: personas beneficiarias directas.
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 115
(Página 7 de 7) ANEXO I
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D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).
CRITERIO 6.- Cofinanciación del programa por parte de la entidad solicitante mediante fondos propios o ajenos (0-10%).
- Especificación del coste total del programa, detallando las aportaciones de la entidad, si las hubiera, así como, en su caso, otras aportaciones públicas o privadas.
CRITERIO 7.- Incorporación del enfoque integrado de género en todos los ámbitos del programa (0-10%).
- Especificación del impacto de género previsto, con indicación y desglose por sexo.
CRITERIO 8.- No haberse dictado resolución de reintegro de subvenciones a la entidad solicitante, respecto al ámbito de actuación para el que se solicita la subvención, en los cuatro años anteriores a la publicación de la convocatoria (0-5%).
- En su caso, relación de las Resoluciones de reintegro recaídas sobre la entidad en los cuatro años anteriores a la publicación de la convocatoria.
0003
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Núm. 136 página 116 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
1APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO: DNI/NIE/NIF:
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
V M
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
DNI/NIE/NIF:APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
C. POSTAL:
C. POSTAL:
CONVOCATORIA/EJERCICIO:FORMULARIO DE ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN Y PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS
CONSENTIMIENTO EXPRESO2
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de residencia a través del Sistema de Verificación de Datos de Residencia.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del Certificado de Empadronamiento.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE (en su caso)
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del DNI/NIE.
CONSENTIMIENTO EXPRESO CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO (en su caso)
PUERTA:
PUERTA:
de de de (BOJA nº de fecha )
Nº REGISTRO, FECHA Y HORACÓDIGO IDENTIFICATIVO
JUNTA DE ANDALUCIACONSEJERÍA �������� Y BIENESTAR SOCIAL
001879��/a02D
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN4
CONCEDIDA por el importe pretendido.
CONCEDIDA por un importe inferior al solicitado.
DESESTIMADA.
Habiéndose publicado la propuesta provisional de resolución de la Convocatoria de Subvenciones en materia de ......................................................................, efectuada mediante .................... de ............... de ............................................ de ........................(BOJA número ...................... de .....................), mi solicitud ha sido:
ACEPTO el importe de la subvención propuesta sin modificar el presupuesto presentado.
RENUNCIO a la solicitud.
Por lo que, 4.1 Dentro del plazo concedido en la propuesta:
(Hoja 1 de 2 ) ANEXO II
IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITÓ LA SUBVENCIÓN3
SUBVENCIÓN/ES A ENTIDADES PRIVADAS PARA PROGRAMAS DE ACCIÓN SOCIAL. SECTOR:
COLECTIVO
MIN IST ERIODE SAN IDAD, SO C IAL E IGUALDAD
LÍNEA DE LA SUBVENCIÓN___________________
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 117
�������������
REVERSO (Hoja 1 de 2) ANEXO II
4.2������������������������������������
4.3������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���������������������������
4.4�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������OPTO�������������������������������������������������������
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
4.5�������������������������������������������������������������������������������������4.5.1�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������
4.5.2�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
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0003
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Núm. 136 página 118 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
1.
2.
3.
Documento Breve descripción4.5.3 Presento la siguiente documentación (original o copia autenticada):
En ..................................................... a ............ de .................................................................. de ..............................
Fdo.: ........................................................................................................
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
NOTA
De acuerdo con el artículo 17 de las bases reguladoras de estas subvenciones, la falta de presentación en plazo de los documentos exigidos por la propuesta provisional implicará (salvo que se trate de documentos que obren en poder de la Administración, respecto de los cuales la persona interesada haya efectuado su consentimiento expreso al órgano instructor para que pueda recabarlos):
a) Cuando se refiera a la acreditación de requisitos para obtener la condición de persona beneficiaria, su desistimiento de la solicitud.b) Cuando se refiera a la acreditación de los elementos a considerar para aplicar los criterios de valoración, la no consideración de tales criterios,
con la consiguiente modificación de la valoración obtenida.
Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades en que se pueda incurrir.
DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA5
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en el presente documento.
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
0018
79��/A
02D
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
(Hoja 2 de 2) ANEXO II
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería ���������������������������le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorpo-rados, para su tratamiento, en un fichero �����. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolución de los procedi-mientos de concesion de las subvenciones solicitadas, así como el tratamiento estadístico.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería ���������������������������, Avda. Hytasa, 14, 41006 Sevilla.
PROTECCIÓN DE DATOS
�����������������������������������������������������������������������������������
ILMO./A SR./SRA. DIRECTOR/A GENERAL DE SERVICIOS SOCIALES Y ATENCIÓN A LAS DROGODEPENDENCIAS
0003
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15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 119
ANEXO I
CONSEJERÍA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL
SOLICITUD
CONVOCATORIA:
SUBVENCIÓN/ES INSTITUCIONALES PARA PERSONAS MAYORES: MODALIDAD PROGRAMAS Y MANTENIMIENTO.
LINEA DE SUBVENCIÓN
0018
82/2
D(Página 1 de 15)
Orden de de de (BOJA nº de fecha )
CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE1
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO:
H M
DNI/NIE/NIF:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: NÚMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: LETRA: NÚMERO: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS2
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que proceda efectuar, se practiquen por medios electrónicos a través del Sistema de Notificación Notific@ de la Junta de Andalucía en los términos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero, por el que se suprime la aportación de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Andalucía y se establece la sede electrónica para la práctica de la notificación electrónica.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y manifiesto que dispongo de una dirección segura en el Sistema de Notificaciones Notific@.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y NO dispongo de una dirección electrónica segura en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejería/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
Indique la dirección electrónica y/o el número de móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Apellidos y nombre: DNI:
Correo electrónico: Nº móvil:
DATOS BANCARIOS3
Código Entidad Código Sucursal Dígito Control Nº Cuenta
Entidad:
Domicilio:
Localidad: Provincia: C. Postal:
SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA4
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y que:
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condición de persona beneficiaria, y me comprometo a aportar, en el trámite de audiencia, la documentación exigida en las bases reguladoras.
No he solicitado ni obtenido subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud.
He solicitado y/u obtenido otras subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud, procedentes de cualesquiera Administraciones o entes públicos o privados, nacionales o internacionales.
0003
0615
Núm. 136 página 120 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 2 de 15) ANEXO I
0018
82/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
4 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA (continuación)Solicitadas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
Concedidas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
No me hallo incurso en ninguna de las prohibiciones contempladas en las presentes bases reguladoras.
Otra/s (especificar)
Me COMPROMETO a cumplir las obligaciones exigidas por la normativa de aplicación y SOLICITO la concesión de la subvención por un importe
de euros.
En a de de
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO/A PERSONA TITULAR DE LA DELEGACIÓN TERRITORIAL DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL DE
ILMO/A SR/A DIRECTOR/A GENERAL DE PERSONAS MAYORES, INFANCIA Y FAMILIAS
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Salud y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento / impreso / formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero mixto. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolución de los procedimientos de concesión de las subvenciones, así como el tratamiento estadístico.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería de Salud y Bienestar Social, Avda. de Hytasa, 14, 41071 SEVILLA.
La presentación de esta solicitud conllevará la autorización al órgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de Administración Tributaria,por la Tesorería General de la Seguridad Social y por la Consejería de Hacienda y Administración Pública de la Junta de Andalucía, que sean requeridas por la Orden de convocatoria, de acuerdo con el artículo 120.2 del Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pública de la Junta de Andalucía, aprobado por Decreto Legislativo1/2010, de 2 de marzo.
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 121
(Página 3 de 15) ANEXO I
0018
82/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN
A) MANTENIMIENTO:
Memoria explicativa de la previsión anual de ingresos y gastos para el presente ejercicio.
0003
0615
Núm. 136 página 122 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 4 de 15) ANEXO I
0018
82/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
B) PROGRAMAS :
Memoria de las actividades que componen el programa, objetivos que se persiguen, problemas que se han detectado, población a la que va diriguido y plazo para realizarlo, siguiendo el siguiente esquema:
1.- Identificación del programa
1.1.- Título del programa
1.2.- Entidad responsable del programa
1.3.- Representante legal de la entidad
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 123
(Página 5 de 15) ANEXO I
0018
82/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
2.- Descripción y fines:
2.1.- Análisis de la situación y justificación de las necesidades del programa; objetivo general y fines concretos/específicos de aplicación del programa.
0003
0615
Núm. 136 página 124 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 6 de 15) ANEXO I
0018
82/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
2.2.- Personas destinatarias: directas, indirectas, criterios de selección de destinatarios. (datos desagregados por sexos):
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 125
(Página 7 de 15) ANEXO I
0018
82/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
2.3.- Descripción del programa, de las actividades y actuaciones a realizar. Esquema a desarrollar para cada actividad: tipo de actividad, lugar de realización y descripción del lugar, ámbito geográfico, descripción de las actividades (actuaciones a realizar, número y cronograma de cada una de ellas, indicando fecha de inicio y fecha fin, horario de atención, días de la semana de atención y número de horas de dedicación al mes):
0003
0615
Núm. 136 página 126 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 8 de 15) ANEXO I
0018
82/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).
6.A PROGRAMAS
CRITERIO 1.- ÁMBITO TERRITORIAL DE ACTUACIÓN, NÚMERO DE PERSONAS BENEFICIARIAS A LAS QUE VAN DIRIGIDAS LAS ACTUACIONES DE LAS ENTIDADES SOLICITANTES Y PORCENTAJE QUE SOBRE EL TOTAL DE LAS MISMAS REPRESENTA EL NÚMERO DE HOMBRES Y MUJERES(0-40%).
Ámbito territorial de actuación:
Local:
Varias localidades:
Provincial:
Supraprovincial:
Numero de personas beneficiarias a las que van dirigidas las actuaciones de las entidades solicitantes: (Indicar el número de personas a las que va dirigido el programa)
Porcentaje que sobre el total de las mismas representa el número de hombres y mujeres: (sobre el número indicado en el párrafo anterior, señalar el porcentaje de hombres y mujeres)
CRITERIO 2.- EXPERIENCIA DE LOS SOLICITANTES EN EL DESARROLLO DE PROGRAMAS INCLUIDOS EN EL SECTOR DE PERSONAS MAYORES(0-10%).(Realizar memoria cuantitativa y cualitativa de programas realizados en años anteriores)
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 127
(Página 9 de 15) ANEXO I
0018
82/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).(continuación)
CRITERIO 3.- RECURSOS HUMANOS PROPIOS DESTINADOS A LA CONSECUCIÓN DE LAS ACTIVIDADES PROPUESTAS Y PORCENTAJE QUE SOBREEL TOTAL DE LOS MISMOS REPRESENTA EL NÚMERO DE HOMBRES Y MUJERES (0-10%).(Número de trabajadores destinados a la consecución del programa con indicación del porcentaje de hombres y mujeres)
Numero total de trabajadores:
Hombres: ( % )
Mujeres: ( % )
CRITERIO 4.- COFINANCIACIÓN DEL PROGRAMA POR PARTE DE LA ENTIDAD SOLICITANTE, BIEN CON FONDOS PROPIOS O AJENOS (0-10%).
Coste total del programa: €
Subvención solicitada: €
Aportación de la Entidad con fondos propios: €
Aportación de la Entidad con fondos ajenos: €
(Indicar los fondos ajenos que participan en el programa):
CRITERIO 5.- CARÁCTER INNOVADOR DE LAS ACTUACIONES (0-10%). (Realizar memoria cualitativa sobre el carácter innovador del programa)
0003
0615
Núm. 136 página 128 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 10 de 15) ANEXO I
0018
82/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).(continuación)
CRITERIO 6.- ACTUACIÓN QUE PERSIGA LA EFECTIVA CONSECUCIÓN DE LA IGUALDAD DE GÉNERO(0-10%). (Indicar aspectos en el que el programa persigue la igualdad de género)
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 129
(Página 11 de 15) ANEXO I
0018
82/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).(continuación)
CRITERIO 7.- NO HABERSE DICTADO RESOLUCIÓN DE REINTEGRO DE SUBVENCIONES, EN EL ÁMBITO DEL SECTOR AL QUE VA DIRIGIDA LAACTUACIÓN SUBVENCIONADA, EN LOS CUATRO AÑOS ANTERIORES A LA PUBLICACIÓN DE LA CONVOCATORIA PARA LA QUE SE HA PRESENTADOLA SOLICITUD (0-10%). (Indicar convocatorias/s a la que corresponda la subvención sobre la que se ha dictado resolución de reintegro)
6.B MANTENIMIENTO
CRITERIO 1.- ÁMBITO TERRITORIAL DE ACTUACIÓN Y NÚMERO DE PERSONAS A LAS QUE VA DIRIGIDO EL PROGRAMA Y PORCENTAJE QUE SOBRE EL TOTAL DE LAS MISMAS REPRESENTA EL NÚMERO DE HOMBRES Y MUJERES (0-40%).
Ámbito territorial de actuación:
Local:
Varias localidades:
Provincial:
Supraprovincial:
Numero de personas beneficiarias a las que van dirigidas las actuaciones de las entidades solicitantes: (Indicar el número de personas a las que va dirigido el programa)
Porcentaje que sobre el total de las mismas representa el número de hombres y mujeres: (sobre el número indicado en el párrafo anterior, señalar el porcentaje de hombres y mujeres)
CRITERIO 2.- NÚMERO, CUALIFICACIÓN Y VINCULACIÓN LABORAL DEL PERSONAL ADSCRITO DE LA ENTIDAD, ASÍ COMO PORCENTAJE DEHOMBRES Y MUJERES SOBRE LA TOTALIDAD DE LOS MISMOS (0-20%).
Numero de trabajadores Cualificación Vinculación laboral (1)
(1) fijos, temporales, etc.
0003
0615
Núm. 136 página 130 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 12 de 15) ANEXO I
0018
82/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).(continuación)
Numero total de trabajadores:
Hombres: ( % )
Mujeres: ( % )
CRITERIO 3.- EXPERIENCIA DE LAS ENTIDADES SOLICITANTES EN EL DESARROLLO DE PROGRAMAS INCLUIDOS EN EL SECTOR DE PERSONASMAYORES (0-10%). (Realizar memoria cuantitativa y cualitativa de programas realizados en años anteriores)
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 131
(Página 13 de 15) ANEXO I
0018
82/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
0003
0615
Núm. 136 página 132 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 14 de 15) ANEXO I
0018
82/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).(continuación)
CRITERIO 4.- NÚMERO DE SOCIOS Y/O ENTIDADES ASOCIADAS, ASÍ COMO EL PORCENTAJE DE HOMBRES Y MUJERES SOBRE LA TOTALIDAD DE LOS MISMOS (0-10%).
Numero total de socios:
Hombres: ( % )
Mujeres: ( % )
O en su caso:
Número de entidades asociadas:
CRITERIO 5.- CONTRIBUCIÓN ECONÓMICA DE LOS SOCIOS Y SOCIAS EN EL SOSTENIMIENTO DE LA ENTIDAD (0-10%): (Sobre el presupuesto total de ingresos de la entidad, indicar cuál es la contribución de los socios y socias en el mismo)
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 133
(Página 15 de 15) ANEXO I
0018
82/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).(continuación)
CRITERIO 6.- NO HABERSE DICTADO RESOLUCIÓN DE REINTEGRO DE SUBVENCIONES , EN EL ÁMBITO DEL SECTOR AL QUE VA DIRIGIDA LAACTUACIÓN SUBVENCIONADA, EN LOS CUATRO AÑOS ANTERIORES A LA PUBLICACIÓN DE LA CONVOCATORIA PARA LA QUE SE HA PRESENTADOLA SOLICITUD (0-10%). (Indicar convocatoria/s a la que corresponda la subvención sobre la que se ha dictado resolución de reintegro)
0003
0615
Núm. 136 página 134 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
1APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO: DNI/NIE/NIF:
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
V M
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
DNI/NIE/NIF:APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
C. POSTAL:
C. POSTAL:
CONVOCATORIA/EJERCICIO:
FORMULARIO DE ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN Y PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS
CONSENTIMIENTO EXPRESO2
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de residencia a través del Sistema de Verificación de Datos de Residencia.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del Certificado de Empadronamiento.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE (en su caso)
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del DNI/NIE.
CONSENTIMIENTO EXPRESO CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO (en su caso)
PUERTA:
PUERTA:
de de de (BOJA nº de fecha )
Nº REGISTRO, FECHA Y HORACÓDIGO IDENTIFICATIVO
001882��/A02D
SUBVENCIÓN/ES INSTITUCIONALES PARA PERSONAS MAYORES: PROGRAMAS Y MANTENIMIENTO
LÍNEA DE LA SUBVENCIÓN
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN4
CONCEDIDA por el importe pretendido.
CONCEDIDA por un importe inferior al solicitado.
DESESTIMADA.
Habiéndose publicado la propuesta provisional de resolución de la Convocatoria de Subvenciones en materia de ......................................................................, efectuada mediante .................... de ............... de ............................................ de ........................(BOJA número ...................... de .....................), mi solicitud ha sido:
ACEPTO el importe de la subvención propuesta sin modificar el presupuesto presentado.
RENUNCIO a la solicitud.
Por lo que, 4.1 Dentro del plazo concedido en la propuesta:
ANEXO (Hoja 1 de 2) ANEXO II
IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITÓ LA SUBVENCIÓN3
CONSEJERÍA ���������������������������JUNTA DE ANDALUCIA
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 135
001882��/A02D
REVERSO (Hoja 1 de 2) ANEXO II
4.2 Formulo las siguientes alegaciones:
4.3 (Sólo en el supuesto de que el importe de la subvención de la propuesta provisional sea inferior al solicitado y las bases reguladoras prevean la reformulación). En orden a ajustar los compromisos y condiciones a la subvención otorgable, reformulo la solicitud de subvención en los siguientes términos:
4.4 De conformidad con lo establecido en las Bases reguladoras, y habiendo resultado persona beneficiaria provisional/suplente de dos o más subvenciones, OPTO por la siguiente subvención (rellenar cuando proceda):
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
4.5 En relación a la documentación cuya aportación es exigida por las bases reguladoras.
4.5.1 Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus Agencias, y autorizo al órgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la información contenida en los mismos de los órganos donde se encuentren.
4.5.2 Autorizo al órgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Públicas los siguientes documentos o la información contenida en los mismos disponibles en soporte electrónico:
Documento
1.
2.
3.
Consejería/Agencia emisorao a la que se presentó
1.
2.
3.
Documento Administración Pública
Fecha de emisióno presentación
Procedimiento en el que se emitió o porel que se presentó*
Fecha emisión/presentación
ÓrganoProcedimiento en el que se
emitió o por el que se presentó
(*) Han de tratarse de documentos correspondientes a procedimientos que hayan finalizado en los últimos cinco años.
0003
0615
Núm. 136 página 136 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
1.
2.
3.
Documento Breve descripción4.5.3 Presento la siguiente documentación (original o copia autenticada):
En ..................................................... a ............ de .................................................................. de ..............................
Fdo.: ........................................................................................................
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
NOTA
De acuerdo con el artículo 17 de las bases reguladoras de estas subvenciones, la falta de presentación en plazo de los documentos exigidos por la propuesta provisional implicará (salvo que se trate de documentos que obren en poder de la Administración, respecto de los cuales la persona interesada haya efectuado su consentimiento expreso al órgano instructor para que pueda recabarlos):
a) Cuando se refiera a la acreditación de requisitos para obtener la condición de persona beneficiaria, su desistimiento de la solicitud.b) Cuando se refiera a la acreditación de los elementos a considerar para aplicar los criterios de valoración, la no consideración de tales criterios,
con la consiguiente modificación de la valoración obtenida.
Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades en que se pueda incurrir.
DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA5
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en el presente documento.
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
001882��/A02D
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
ANVERSO (Hoja 2 de 2) ANEXO II
�����������������������������������������������������������������������������������
ILMO/A SR/A DIRECTOR/A GENERAL PERSONAS MAYORES
PROTECCIÓN DE DATOSEn cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería �������� y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero �����. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la tramitación de su solicitud.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería ���������y Bienestar Social, Avda. Hytasa, 14, 41006 Sevilla.
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 137
ANEXO I
CONSEJERÍA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL
SOLICITUD
CONVOCATORIA:
SUBVENCION/ES INSTITUCIONALES . PERSONAS CON DISCAPACIDAD. PROGRAMAS Y MANTENIMIENTO.
LÍNEA DE SUBVENCIÓN
0018
93/2
D(Página 1 de 9)
Orden de de de (BOJA nº de fecha )
MINISTERIO DE
SANIDAD,SERVICIOS
SOCIALES E IGUALDAD Fondo Social
Europeo
CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE1
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO:
H M
DNI/NIE/NIF:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: NÚMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: LETRA: NÚMERO: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS2
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que proceda efectuar, se practiquen por medios electrónicos a través del Sistema de Notificación Notific@ de la Junta de Andalucía en los términos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero, por el que se suprime la aportación de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Andalucía y se establece la sede electrónica para la práctica de la notificación electrónica.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y manifiesto que dispongo de una dirección segura en el Sistema de Notificaciones Notific@.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y NO dispongo de una dirección electrónica segura en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejería/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
Indique la dirección electrónica y/o el número de móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Apellidos y nombre: DNI:
Correo electrónico: Nº móvil:
DATOS BANCARIOS3
Código Entidad Código Sucursal Dígito Control Nº Cuenta
Entidad:
Domicilio:
Localidad: Provincia: C. Postal:
SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA4
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y que:
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condición de persona beneficiaria, y me comprometo a aportar, en el trámite de audiencia, la documentación exigida en las bases reguladoras.
No he solicitado ni obtenido subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud.
He solicitado y/u obtenido otras subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud, procedentes de cualesquiera Administraciones o entes públicos o privados, nacionales o internacionales.
0003
0615
Núm. 136 página 138 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 2 de 9) ANEXO I
0018
93/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
4 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA (continuación)Solicitadas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
Concedidas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
No me hallo incurso en ninguna de las prohibiciones contempladas en las presentes bases reguladoras.
Otra/s (especificar)
Me COMPROMETO a cumplir las obligaciones exigidas por la normativa de aplicación y SOLICITO la concesión de la subvención por un importe
de euros.
En a de de
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO/A PERSONA TITULAR DE LA DELEGACIÓN TERRITORIAL DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL DE
ILMO./A SR./SRA. DIRECTOR/A GENERAL DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Salud y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento / impreso / formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero mixto. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolución de los procedimientos de concesión de las subvenciones, así como el tratamiento estadístico.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería de Salud y Bienestar Social, Avda. de Hytasa, 14, 41071 SEVILLA.
La presentación de esta solicitud conllevará la autorización al órgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de Administración Tributaria,por la Tesorería General de la Seguridad Social y por la Consejería de Hacienda y Administración Pública de la Junta de Andalucía, que sean requeridas por la Orden de convocatoria, de acuerdo con el artículo 120.2 del Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pública de la Junta de Andalucía, aprobado por Decreto Legislativo1/2010, de 2 de marzo.
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 139
(Página 3 de 9) ANEXO I
0018
93/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN
A) MANTENIMIENTO:
a) Sector de discapacidad en el que se inscribe la entidad:
b) Ámbito territorial:
Local Provincial Autonómico Estatal
c) ¿Se encuentra federada o confederada con otras entidades?
No
Sí - ¿A qué entidad?
d) ¿Tiene plan de formación?
No
Sí
e) Memoria explicativa de la previsión anual de ingresos y gastos para el presente ejercicio:
INGRESOS GASTOS
€ €
€ €
€ €
€ €
€ €
€ €
€ €
€ €
€ €
€ €
€ €
Total € Total €
B) PROGRAMAS: Memoria de las actividades que componen el programa, objetivos que persiguen, problemas que se han detectado, población a la que va dirigido y plazo para realizarlo, siguiendo el siguiente esquema:
1.- Identificación del programa
1.1.- Título del programa:
1.2.- Entidad responsable del programa:
2.- Descripción y fines
2.1.- Análisis de la situación y justificación de las necesidades:
2.2.- Objetivo general del programa:
0003
0615
Núm. 136 página 140 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 4 de 9) ANEXO I
0018
93/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
2.3.- Fines concretos / específicos de aplicación del programa
2.4.- Descripción del programa: Actuaciones a realizar:
2.5.- Personas destinatarias a) Directas (desagregado por sexos). Perfil.
b) Indirectas (desagregado por sexos). Perfil.
c) Criterio de selección de población destinataria
2.6.- Descripción de actividades. Esquema a desarrollar cada actividad:a) Tipo de actividad
b) Lugar de realización. Descripción del lugar.
c) Ámbito geográfico.
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 141
(Página 5 de 9) ANEXO I
0018
93/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
d) Descripción de las actividades (número y actuaciones a realizar).
e) Cronograma
Fecha de inicio y fecha de finalización de la actividad: a
Horario de atención:
Días de la semana de atención:
Número de horas de dedicación al mes:
3.- Recursos necesarios y presupuestos:
3.1.- Personal técnico:
Titulación Número Presupuesto Total
€ €
€ €
€ €
€ €
3.2.- Personal administrativo:
Número Presupuesto Total
€ €
3.3.- Material de papeleria
€
3.4.- Suministros:
Agua €
Electricidad €
Telefonía €
3.5.- Seguros
€
3.6.- Alquiler de bienes inmuebles
€
3.7.- Dietas y desplazamientos
€
3.8.- Otros gastos
€
€
€
€
TOTAL: €
4.- Financiación del programa
4.1.- Contribución de la entidad solicitante: €
0003
0615
Núm. 136 página 142 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 6 de 9) ANEXO I
0018
93/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN (continuación)
4.2.- Contribución de otras entidades. Entidad Aportación
€
€
€
4.1.- Contribución de la entidad solicitante: €
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 143
(Página 7 de 9) ANEXO I
0018
93/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).
6.A PROGRAMAS
CRITERIO 1.- ACTUACIONES RECOGIDAS, EN LA ATENCIÓN A HOMBRES Y MUJERES CON DISCAPACIDAD, DENTRO DE LA PLANIFICACIÓN VIGENTE:
Indique con una X si el programa para el que se solicita la subvención comprende alguna de las actuaciones siguientes, dentro del campo de la atención a personas con discapacidad:
Apoyo a entidades tutelares.
Información, orientación y asesoramiento a familias y/o personas con discapacidad.
Formación a familias, personas con discapacidad o profesionales.
Atención a las personas con discapacidad sujetas a privación de libertad.
Accesibilidad a la comunicación.
Promoción de la accesibilidad arquitectónica urbanística y en el transporte.
Prevención de la exclusión social.
Prevención de malos tratos y/o violencia de género.
Transporte.
CRIETERIO 2.- COFINANCIACIÓN DEL PROGRAMA POR PARTE DE LA ENTIDAD SOLICITANTE, BIEN CON FONDOS PROPIOS O AJENOS:
Presupuesto del programa: €
Cofinanciación de la entidad con fondos propios o ajenos: € ( %)
CRITERIO 3.- ADECUACIÓN Y/O COHERENCIA DEL IMPORTE PRESUPUESTADO PARA EL PROGRAMA CON LAS ACTUACIONES PROPUESTAS PARA EL MISMO:
CRITERIO 4.- NUMERO DE TRABAJADORES CON DISCAPACIDAD CONTRATADOS POR LA ENTIDAD EN RELACIÓN CON EL NÚMERO TOTAL DE TRABAJADORES EN PLANTILLA:
Número de trabajadores en plantilla: .
Número de trabajadores contratados con discapacidad: .
CRITERIO 5.- ÁMBITO TERRITORIAL DE ACTUACIÓN:
Ámbito territorial de actuación: .
CRITERIO 6.- NÚMERO DE PERSONAS BENEFICIARIAS A LAS QUE VAN DIRIGUIDAS LAS ACTUACIONES DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Hombres Mujeres
CRITERIO 7.- NO HABERSE DICTADO RESOLUCIÓN DE REINTEGRO DE SUBVENCIONES, EN EL ÁMBITO DE ESTA LÍNEA, EN LOS CUATRO AÑOSANTERIORES A LA PUBLICACIÓN DE LA CONVOCATORIA:
La entidad ha sido objeto de resolución de reintegro de subvenciones, en el ámbito de esta Línea, en los cuatro años anteriores a la publicación de la convocatoria:
Sí No
0003
0615
Núm. 136 página 144 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 8 de 9) ANEXO I
0018
93/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).
CRITERIO 8.- EL ENFOQUE INTEGRADO DE GÉNERO:
Actuaciones de la entidad que indican un enfoque integrado de género:
CRITERIO 9.- IMPLANTACIÓN DE UN PLAN DE MEJORA DE LA CALIDAD
La entidad dispone de Plan de calidad: Sí No
Indique cuál:
El plan se encuentra en fase de implantación: Sí No
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 145
(Página 9 de 9) ANEXO I
0018
93/2
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).
6.B MANTENIMIENTO
CRITERIO 1.- GRADO DE ADECUACIÓN DE LAS ACTUACIONES REALIZADAS POR LA ENTIDAD SOLICITANTE, EN LA ATENCIÓN A HOMBRES YMUJERES CON DISCAPACIDAD, DENTRO DE LA PLANIFICACIÓN VIGENTE DE LA CONSEJERÍA:
Objetivos generales de la entidad:
Actuaciones que se van a llevar a cabo por la entidad:
CRITERIO 2.- PARTICIPACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE, BIEN CON FONDOS PROPIOS O AJENOS, EN SU MANTENIMIENTO:
Fondos propios %
Fondos ajenos %
CRITERIO 3.- NÚMERO DE PERSONAS BENEFICIARIAS A LAS QUE VAN DIRIGUIDAS LAS ACTUACIONES DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Hombres Mujeres
CRITERIO 4.- NÚMERO DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD Y/O FAMILIAS REPRESENTADAS POR LA ENTIDAD:
Número de personas con discapacidad y/o familias representadas por la entidad:
CRITERIO 5.- ÁMBITO TERRITORIAL DE ACTUACIÓN:
Ámbito territorial de actuación: .
CRITERIO 6.- COMPOSICIÓN PARITARIA DE LA JUNTA DIRECTIVA:
La junta directiva se compone de hombres y mujeres.
CRITERIO 7.- NUMERO DE TRABAJADORES CON DISCAPACIDAD CONTRATADOS POR LA ENTIDAD EN RELACIÓN CON EL NÚMERO TOTAL DE TRABAJADORES EN PLANTILLA:
Número de trabajadores en plantilla: .
Número de trabajadores contratados con discapacidad: .
CRITERIO 8.- NO HABERSE DICTADO RESOLUCIÓN DE REINTEGRO DE SUBVENCIONES, EN EL ÁMBITO DE ESTA LÍNEA, EN LOS CUATRO AÑOSANTERIORES A LA PUBLICACIÓN DE LA CONVOCATORIA:
La entidad ha sido objeto de resolución de reintegro de subvenciones, en el ámbito de esta Línea, en los cuatro años anteriores a la publicación de la convocatoria:
Sí No
CRITERIO 9.- IMPLANTACIÓN DE UN PLAN DE MEJORA DE LA CALIDAD
La entidad dispone de Plan de calidad: Sí No
Indique cuál:
El plan se encuentra en fase de implantación: Sí No
0003
0615
Núm. 136 página 146 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
SOLICITUD
ANVERSO (Hoja 1 de 1) ANEXO II
001893��/A02D
CONSEJERÍA �������� Y BIENESTAR SOCIALJUNTA DE ANDALUCIA
Nº REGISTRO, FECHA Y HORACÓDIGO IDENTIFICATIVO
SUBVENCIÓN/ES INSTITUCIONALES. PERSONAS CON DISCAPACIDAD. PROGRAMAS Y MANTENIMIENTO.
CONVOCATORIA/EJERCICIO:de de de (BOJA nº de fecha )
_______________
1APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO: DNI/NIE/NIF:
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
V M
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
DNI/NIE/NIF:APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TIPO VÍA: NÚMERO:KM. VÍA: LETRA: ESCALERA:NOMBRE VÍA:DOMICILIO:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:FAX:
C. POSTAL:
C. POSTAL:
FORMULARIO DE ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN Y PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS
CONSENTIMIENTO EXPRESO2
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de residencia a través del Sistema de Verificación de Datos de Residencia.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del Certificado de Empadronamiento.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE (en su caso)
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del DNI/NIE.
CONSENTIMIENTO EXPRESO CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO (en su caso)
PUERTA:
PUERTA:
de de de (BOJA nº de fecha )
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN4
CONCEDIDA por el importe pretendido.
CONCEDIDA por un importe inferior al solicitado.
DESESTIMADA.
Habiéndose publicado la propuesta provisional de resolución de la Convocatoria de Subvenciones en materia de ......................................................................, efectuada mediante .................... de ............... de ............................................ de ........................(BOJA número ...................... de .....................), mi solicitud ha sido:
ACEPTO el importe de la subvención propuesta sin modificar el presupuesto presentado.
RENUNCIO a la solicitud.
Por lo que, 4.1 Dentro del plazo concedido en la propuesta:
IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITÓ LA SUBVENCIÓN3
MIN IST ERIODE SAN IDAD,
IGUAL
UNIÓN EUROPEA
Fondo Social Europeo
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 147
001893��/A02D
REVERSO (Hoja 1 de 2) ANEXO II
4.2 Formulo las siguientes alegaciones:
4.3 (Sólo en el supuesto de que el importe de la subvención de la propuesta provisional sea inferior al solicitado y las bases reguladoras prevean la reformulación). En orden a ajustar los compromisos y condiciones a la subvención otorgable, reformulo la solicitud de subvención en los siguientes términos:
4.4 De conformidad con lo establecido en las Bases reguladoras, y habiendo resultado persona beneficiaria provisional/suplente de dos o más subvenciones, OPTO por la siguiente subvención (rellenar cuando proceda):
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
4.5 En relación a la documentación cuya aportación es exigida por las bases reguladoras.
4.5.1 Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus Agencias, y autorizo al órgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la información contenida en los mismos de los órganos donde se encuentren.
4.5.2 Autorizo al órgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Públicas los siguientes documentos o la información contenida en los mismos disponibles en soporte electrónico:
Documento
1.
2.
3.
Consejería/Agencia emisorao a la que se presentó
1.
2.
3.
Documento Administración Pública
Fecha de emisióno presentación
Procedimiento en el que se emitió o porel que se presentó*
Fecha emisión/presentación
ÓrganoProcedimiento en el que se
emitió o por el que se presentó
(*) Han de tratarse de documentos correspondientes a procedimientos que hayan finalizado en los últimos cinco años.
0003
0615
Núm. 136 página 148 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
1.
2.
3.
Documento Breve descripción4.5.3 Presento la siguiente documentación (original o copia autenticada):
En ..................................................... a ............ de .................................................................. de ..............................
Fdo.: ........................................................................................................
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
NOTA
De acuerdo con el artículo 17 de las bases reguladoras de estas subvenciones, la falta de presentación en plazo de los documentos exigidos por la propuesta provisional implicará (salvo que se trate de documentos que obren en poder de la Administración, respecto de los cuales la persona interesada haya efectuado su consentimiento expreso al órgano instructor para que pueda recabarlos):
a) Cuando se refiera a la acreditación de requisitos para obtener la condición de persona beneficiaria, su desistimiento de la solicitud.b) Cuando se refiera a la acreditación de los elementos a considerar para aplicar los criterios de valoración, la no consideración de tales criterios,
con la consiguiente modificación de la valoración obtenida.
Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades en que se pueda incurrir.
DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA5
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en el presente documento.
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
001893��/A02D
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
(Hoja 2 de 2 ) ANEXO II
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería �������� y BienestarSocial le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero �����. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolución de los procedimientos de concesion de las subvenciones sooilcitadas, así como el tratamiento estadístico.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería���������y Bienestar Social, Avda. Hytasa, 14, 41006 Sevilla.
PROTECCIÓN DE DATOS
�����������������������������������������������������������������������������������
ILMO./A SR./SRA. DIRECTOR/A GENERAL DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 149
ANEXO I
CONSEJERÍA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL
SOLICITUD
CONVOCATORIA:
SUBVENCIONES INSTITUCIONALES PARA REFORMA Y EQUIPAMIENTOS DE CENTROS PARA LA ATENCIÓN APERSONAS CON DISCAPACIDAD
LINEA DE SUBVENCIÓN
0019
84/2
D(Página 1 de 4)
Orden de de de (BOJA nº de fecha )
FEDER
CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE1
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO:
H M
DNI/NIE/NIF:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: NÚMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
DOMICILIO:TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: LETRA: NÚMERO: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS2
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que proceda efectuar, se practiquen por medios electrónicos a través del Sistema de Notificación Notific@ de la Junta de Andalucía en los términos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero, por el que se suprime la aportación de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Andalucía y se establece la sede electrónica para la práctica de la notificación electrónica.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y manifiesto que dispongo de una dirección segura en el Sistema de Notificaciones Notific@.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y NO dispongo de una dirección electrónica segura en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejería/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
Indique la dirección electrónica y/o el número de móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Apellidos y nombre: DNI:
Correo electrónico: Nº móvil:
DATOS BANCARIOS3
Código Entidad Código Sucursal Dígito Control Nº Cuenta
Entidad:
Domicilio:
Localidad: Provincia: C. Postal:
SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA4
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y que:
Cumplo los requisitos exigidos para obtener la condición de persona beneficiaria, y me comprometo a aportar, en el trámite de audiencia, la documentación exigida en las bases reguladoras.
No he solicitado ni obtenido subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud.
He solicitado y/u obtenido otras subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud, procedentes de cualesquiera Administraciones o entes públicos o privados, nacionales o internacionales.
0003
0615
Núm. 136 página 150 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 2 de 4) ANEXO I
00
19
84
/2D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
4 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA (continuación)Solicitadas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
Concedidas
Fecha/Año Otras Administraciones / Entes públicos o privados, nacionales o internacionales ImporteMinimis (en su caso)
(S/N)
€
€
€
No me hallo incurso en ninguna de las prohibiciones contempladas en las presentes bases reguladoras.
Otra/s (especificar)
Me COMPROMETO a cumplir las obligaciones exigidas por la normativa de aplicación y SOLICITO la concesión de la subvención por un importe
de euros.
En a de de
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO/A. SR/A. DIRECTOR/A GENERAL DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Salud y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento / impreso / formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero mixto. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolución de los procedimientos de concesión de las subvenciones, así como el tratamiento estadístico.De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería de Salud y Bienestar Social, Avda. de Hytasa, 14, 41071 SEVILLA.
La presentación de esta solicitud conllevará la autorización al órgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de Administración Tributaria,por la Tesorería General de la Seguridad Social y por la Consejería de Hacienda y Administración Pública de la Junta de Andalucía, que sean requeridas por la Orden de convocatoria, de acuerdo con el artículo 120.2 del Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pública de la Junta de Andalucía, aprobado por Decreto Legislativo1/2010, de 2 de marzo.
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 151
(Página 3 de 4) ANEXO I
00
19
84
/2D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
5 DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA LA SUBVENCIÓN
Actividad para la que se solicita la subvención:
Reforma Equipamiento
A) REFORMA
a) Centro para el que se solicita la reforma:
b) Ubicación:
DIRECCIÓN
MUNICIPIO PROVINCIA
c) Presupuesto: €
d) Descripción de la reforma a realizar:
B) Equipamiento
a) Centro para el que se solicita el equipamiento:
b) Ubicación:
DIRECCIÓN
MUNICIPIO PROVINCIA
c) Presupuesto: €
d) Descripción de los bienes a adquirir:
0003
0615
Núm. 136 página 152 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 4 de 4) ANEXO I
00
19
84
/2D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
6CRITERIOS DE VALORACIÓN: INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA APLICARLOS(Cumplimentar este apartado siguiendo el orden decreciente de importancia establecido en las bases reguladoras, se adjuntarán tantas copias de la presente hoja como sea necesario).
6.A REFORMA
CRITERIO 1.- REFORMAS DE CENTROS YA CONCERTADOS POR LA ADMINISTRACIÓN PARA SU ADECUACIÓN A LA NORMATIVA VIGENTE.
El centro se encuentra concertado con la administración: Sí No
Normativa que obliga a efectuar la reforma:
CRITERIO 2.- LA PARTICIPACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE EN EL PRESUPUESTO ANUAL DE LA OBRA.
Presupuesto de la reforma: €
Participación de la entidad: €
CRITERIO 3.- NÚMERO DE PERSONAS USUARIAS ATENDIDAS:
Número de hombres: Número de mujeres:
CRITERIO 4.- NUMERO DE TRABAJADORES CON DISCAPACIDAD CONTRATADOS POR LA ENTIDAD EN RELACIÓN CON EL NÚMERO TOTAL DE TRABAJADORES EN PLANTILLA.
Número de trabajadores en la plantilla: Número de trabajadores contratados con discapacidad:
6.B EQUIPAMIENTO
CRITERIO 1.- CENTROS CONCERTADOS POR ESTA CONSEJERÍA QUE PRECISEN RENOVAR O COMPLETAR EQUIPAMIENTO.
El centro se encuentra concertado con la administración: Sí No
CRITERIO 2.- LA PARTICIPACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE EN EL COSTE GLOGAL DEL EQUIPAMIENTO.
Coste del equipamiento a adquirir: €
Participación de la entidad: €
CRITERIO 3.- NECESIDADES QUE MOTIVAN LA ADQUISICIÓN DEL EQUIPAMIENTO Y SU REPERCUSIÓN EN LA CALIDAD DE VIDA DE LAS PERSONASUSUARIAS.
CRITERIO 4.- NÚMERO DE PERSONAS USUARIAS ATENDIDAS:
Número de hombres: Número de mujeres:
CRITERIO 5.- NUMERO DE TRABAJADORES CON DISCAPACIDAD CONTRATADOS POR LA ENTIDAD EN RELACIÓN CON EL NÚMERO TOTAL DE TRABAJADORES EN PLANTILLA.
Número de trabajadores en la plantilla: Número de trabajadores contratados con discapacidad:
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 153
ANEXO II
CONSEJERÍA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL
CONVOCATORIA/EJERCICIO:
SUBVENCIONES INSTITUCIONALES PARA REFORMA Y EQUIPAMIENTO DE CENTROS PARA LA ATENCIÓN APERSONAS CON DISCAPACIDAD
FORMULARIO DE ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN Y PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS
001984/2/A02D
LÍNEA DE SUBVENCIÓN
(Página 1 de 3)
de de de (BOJA nº de fecha )
Fondo Europeode Desarrollo Regional
CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE1
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO:V M
DNI/NIE/NIF:
DOMICILIO:
TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: NÚMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: DNI/NIE/NIF:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN
DOMICILIO:
TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: NÚMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
CONSENTIMIENTO EXPRESO2CONSENTIMIENTO EXPRESO CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO (en su caso)
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de residencia a través del Sistema de Verificación de Datos de Residencia.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del Certificado de Empadronamiento.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE (en su caso)
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad.
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del DNI/NIE.
IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD, PROYECTO, COMPORTAMIENTO O SITUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITÓ LA SUBVENCIÓN
3
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN4
Habiéndose publicado la propuesta provisional de resolución de la Convocatoria de Subvenciones en materia de
,efectuada mediante de de de
(BOJA número de ), mi solicitud ha sido:
CONCEDIDA por el importe pretendido.
CONCEDIDA por un importe inferior al solicitado.
DESESTIMADA.
0003
0615
Núm. 136 página 154 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía 15 de julio 2013
(Página 2 de 3) ANEXO II
00
19
84
/2/A
02
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
Por lo que,
Dentro del plazo concedido en la propuesta:4.1
ACEPTO el importe de la subvención propuesta sin modificar el presupuesto presentado.
RENUNCIO a la solicitud.
Formulo las siguientes alegaciones:4.2
(Solo en el supuesto de que el importe de la subvención de la propuesta provisional sea inferior al solicitado y las bases reguladoras prevean la reformulación). En orden a ajustar los compromisos y condiciones a la subvención otorgable,reformulo la solicitud de subvención en los siguientes términos:
4.3
De conformidad con lo establecido en las Bases reguladoras, y habiendo resultado persona beneficiaria provisional/suplente de dos o más subvenciones, OPTO por la siguiente subvención (rellenar cuando proceda):
4.4
En relación a la documentación cuya aportación es exigida por las bases reguladoras.4.5
4.5.1 Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus Agencias, y autorizo al órgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la información contenida en los mismos de los órganos donde se encuentren:
DocumentoConsejería/Agencia emisora o a la
que se presentóFecha de emisión
o presentaciónProcedimiento en el que se emitió o por el que se
presentó*
1
2
3
(*) Han de tratarse de documentos correspondientes a procedimientos que se hayan finalizado en los últimos cinco años.
0003
0615
15 de julio 2013 Boletín Oficial de la Junta de Andalucía Núm. 136 página 155
(Página 3 de 3) ANEXO II
00
19
84
/2/A
02
D
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
ALEGACIONES/ACEPTACIÓN/REFORMULACIÓN/DOCUMENTACIÓN (continuación)4
4.5.2 Autorizo al órgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Públicas los siguientes documentos o la información contenida en los mismos disponibles en soporte electrónico:
Documento Administración PúblicaFecha emisión/
presentaciónÓrgano
Procedimiento en el que se emitió o por el que se presentó
1
2
3
4.5.3 Presento la siguiente documentación (original o copia autenticada):
Documento Breve descripción
1
2
3
5 DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en el presente documento.
En a de de
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO/A. SR/A. DIRECTOR/A GENERAL DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD
PROTECCIÓN DE DATOS En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Salud y Bienestar Social le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento / impreso / formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero mixto. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolución de los procedimientos de las subvenciones solicitadas así como el tratamiento estadístico. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejeríade Salud y Bienestar Social, Avda. Hytasa, 14. 41006 Sevilla.
NOTA:De acuerdo con el artículo 17 de las bases reguladoras de estas subvenciones, la falta de presentación en plazo de los documentos exigidos por la propuesta provisional implicará (salvo que se trate de documentos que obren en poder de la Administración, respecto de los cuales la persona interesada haya efectuado su consentimiento expreso al órgano instructor para que pueda recabarlos): a) Cuando se refiera a la acreditación de requisitos para obtener la condición de persona beneficiaria, su desestimineto de solicitud. b) Cuando se refiera a la acreditación de los elementos a considerar para aplicar los criterios de valoración, la no consideración de tales criterios, con la consiguiente modificación de la valoración obtenida.Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades en que se pudiera incurrir.
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