CLIENTE:__________________________________

ENTRENADOR:__________________________________

DOSIER NUTRICIONAL

DATOS PERSONALESNOMBRE Y APELLIDOS: __________________________________________________________________________________________TELÉFONO: ________________________________ EMAIL: __________________________________________________________DIRECCIÓN: ___________________________________________________________________________________________________HORARIO PREFERENTE PARA CONTACTAR NUTRICIONISTA: _____________________________________________________________NOMBRE ENTRENADOR PERSONAL O FISIOTERAPEUTA: _________________________________________________________________

DATOS CORPORALESPESO ACTUAL: ________ ESTATURA: __________ EDAD: ________ PESO MAGRO: _________PESO GRASO: _________ PESO MIN Y MAX EN EDAD ADULTA: _________ _________

HISTORIAL ¿ESTÁ ACTUALMENTE DISFRUTANTO DE OTRO“CONTROL NUTRICIONAL” EXTERNO A NUESTRO EQUIPO? ____________¿TIENE O HA TENIDO DIAGNOSTICADO ALGÚN TIPO DE“TRASTORNO ALIMENTICIO”? __________________________¿TIENE ALGUNA TIPO ALTERACIÓN O PATOLOGÍA HORMONAL? _______________________________________________¿PADECE O HA PADECIDO DEPRESIÓN? _______ ¿HA TOMADO MEDICAMENTOS POR ESTE MOTIVO? _________________¿PRESENTA ALGÚNA PATOLOGÍA O TRASTORNO CRÓNICO DE LA SALUD?________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ALERGIAS, INTOLERANCIAS ALIMENTICIAS: _____________________________________________________________¿TOMA ALGÚN TIPO DE MEDICAMENTO? __________________________________________________________________¿PADECE ESTREÑIMIENTO? ____________________________________________________________________________¿TOMA ANTICONCEPTIVOS?, ¿DE QUÉ TIPO? _____________________________________________________________¿HA REALIZADO ALGUNA VEZ UN TEST GENÉTICO? _______________________________________________________

TENSIÓN ARTERIAL: TIROIDES: GLUCOSA: COLESTEROL: TRIGLICÉRIDOS:

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AC.ÚRICO

¿HA REALIZADO DIETA EN EL ÚLTIMO AÑO? ______ ¿CUÁNTO TIEMPO? ______ TIPO DE DIETA: ______¿HA SUFRIDO VARIACIÓN DE PESO EN EL ÚLTIMO AÑO POR ALGÚN MOTIVO (Estrés, problemas personales, dejar de fumar...): ______________________________________________________________________________

HÁBITOS NUTRICIONALESAPUNTE ALIMENTOS Y BEBIDAS INGERIDAS EN LAS ÚLTIMAS 24 HORAS. <DESAYUNO, TENTEMPIES, COMIDA, CENA> APUNTE TODO TIPO DE DETALLES COMO HORARIOS Y SITUACIÓN DURANTE LA INGESTA (viendo la tele, oficina, de pie, con mayor o menor prisa...):

¿ES REPRESENTATIVO? ¿POR QÚE?: ____________________________________________________________________

CANTIDAD APROXIMADA DE AGUA: ______________________________________________________________________¿OTRAS BEBIDAS? / ¿CUÁLES?: _______________________________________________________________________CONSUMO DE ALCOHOL SEMANAL: _______________________________________________________________________CONSUMO DE TABACO SEMANAL: ________________________________________________________________________¿INGIERE ALGÚN TIPO DE SUPLEMENTO NUTRICIONAL?: ___________________________________________________

ALIMENTOS PREFERIDOS: _____________________________________________________________________________HAY ALGÚN ALIMENTO QUE NO CONSUMA POR MOTIVOS DE RELIGIÓN, ÉTICA, CONSIDERA QUE NO ES SALUDABLE: __ ___________________________________________________________________________________________________

OBJETIVOS

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¿POR QUÉ SOLICITA ESTE SERVICIO? (Perder peso, ganar peso, estar sano, comer mejor, educación, etc.): __________________________________________________________________________________________ ¿QUÉ OBJETIVOS PRETENDE LOGRAR CON EL SERVICIO DE ENTRENAMIENTO PERSONAL Y NUTRICIONISTA? _________ ___________________________________________________________________________________________________¿EN CUÁNTO TIEMPO ESPERA CONSEGUIR SUS OBJETIVOS? _________________________________________________¿CUÁL RECONOCE COMO PUNTO DÉBIL A LA HORA DE REALIZAR DIETA? (Constancia, pereza, falta voluntad, ansiedad, vida social, falta de organización, desconoce...): _____________________________________UNA VEZ CONSEGUIDOS SUS OBJETIVOS, ¿ABANDONARÁ EL PROGRAMA O LE GUSTARÍA CONSOLIDARLOS? ___________

ACTIVIDADES DIARIAS¿CUÁNTAS HORAS DUERME AL DÍA? _____________________________________________________________________¿SU ACT. LABORAL CONSIDERA QUE ES? ( A).Sedentaria = “oficina” / B).En ocasiones activa = “conserje, profesor”/ C).Bastante activa = “camarero” / D).Muy activa = “jardinería – construcción”): _________________________________________________________________________________COMO MEDIO DE TRASPORTE; ( A).No salgo mucho / B).Uso siempre coche / D).Uso trasporte público / E).Bicicleta ): ___________________________________________________________________________________

OTRAS OBSERVACIONES

A RELLENAR POR EL ENTRENADOR PERSONAL

¿CUÁNTAS SESIONES DE ENTRENAMIENTO PERSONAL A LA SEMANA REALIZA EL CLIENTE? _______________________¿QUÉ ESTILO DE ENTRENAMIENTO REALIZA EL CLIENTE? __________________________________________________¿HABITUALMENTE A QUÉ INTENSIDAD ENTRENA EL CLIENTE? _______________________________________________

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¿QUÉ ACT. FÍSICA PLANIFICADA, A PARTE DE LAS SESIONES PRESENCIALES, REALIZA EL CLIENTE?(Frecuencia, intensidad, duración...): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿QUÉ ACT. DEPORTIVAS, NO PLANIFICADAS POR EL ENTRENADOR, REALIZA EL CLIENTE? (Frecuencia, intensidad, duración...):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OTRAS OBSERVACIONES

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