1.ª Conferencia de Prevención y Promoción de la Salud en ...

1.ª Conferenciade Prevención y Promociónde la Salud en la PrácticaClínica en España

Prevención de la dependencia en las personas mayoresDocumento de trabajo

GRUPO IMPULSORJavier Gómez Pavón (Coordinador)Pedro Abizanda SolerJuan Jose Baztán CortésFrancesc Formiga PérezIñaki Martín LesendeJesús de Pedro CuestaPilar Regato PajaresAndreu Segura Benedito

EXPERTOS CONSULTORESMaría Jose Álvarez PasquínLola ClaverJuan Manuel EspinosaJose Augusto García NavarroAntonio Gil NúñezAna Gorroñogoitia IturbeJose Galindo Ortiz de LandázuriMª Angeles Hernández MilagroPurificación de la Iglesia RodríguezJose Mª Iglesias SánchezFernando Márquez GallegoAzucena Martínez AcebalManuela Monleón JustMª Antonia Mora GonzálezJose Antonio Pinto MontanilloAna Isabel Rivas PérezIsidoro Ruipérez CanteraAntonio San Jose Laporte

GRUPO DE EXPERTOS A PROPUESTA DEAsociación Española de Neuropsiquiatría – Profesionales de Salud Mental (AEN)Asociación Española de Vacunología (AEV)Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y de Atención Primaria (FAECAP).Sociedad Española de Epidemiología (SEE)Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG).Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC).Sociedad Española de Medicina Geriátrica (SEMEG).Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).Sociedad Española de Neurología (SEN)Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF)Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS).Consejerías de Sanidad de todas las Comunidades y Ciudades AutónomasMinisterio de Sanidad y Consumo

DEPENDENCIA PERSONAS MAYORES.qxd 6/6/07 09:26 Página 1

ÍNDICE

1. Justificación y magnitud del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.1. Justificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.2. Objetivo y método de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.3. Magnitud del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2. Antecedentes y acciones en curso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

3. Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163.1. Dependencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163.2. Evaluación de la limitación funcional, discapacidad y dependencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173.3. Fragilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193.4. Valoración geriátrica integral o global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193.5. Tipificación de las personas mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

4. Estrategias y métodos de promoción y prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214.1. Promoción de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214.2. Prevención de la enfermedad en las personas mayores. Estado de las recomendaciones preventivas

y su evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244.3. Prevención del deterioro funcional y dependencia. Estado de las recomendaciones preventivas

y su evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244.4. Prevención de la iatrogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

5. Resultados y viabilidad de las posibles intervenciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345.1. Servicios de salud pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345.2. Atención primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355.3. Atención especializada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

6. Consideraciones especiales sobre el tema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

7. Puntos clave para la discusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

8. Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

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1. JUSTIFICACIÓN Y MAGNITUD DEL PROBLEMA

1.1. Justificación España presenta uno de los índices más altos de enveje-cimiento no sólo de Europa sino del mundo, situándoseactualmente en un 17%, con un aumento importante delas personas mayores de 80 años (envejecimiento delenvejecimiento) que constituyen un 4,1% del total de lapoblación, cifra que aumentará en los próximos años.Este envejecimiento poblacional es una realidad incues-tionable y un logro histórico1,2.

Este envejecimiento poblacional está comportandoun importante y progresivo aumento de la morbilidadasociada a procesos crónicos y degenerativos frecuente-mente incapacitantes. Esta mayor longevidad de lapoblación es causa y consecuencia de los cambios en lospatrones de enfermedad. Las personas mayores presen-tan problemas de salud diferentes de los de los adultosjóvenes3,4.

En todos los estudios publicados se observa unamayor prevalencia y tendencia al aumento de la depen-dencia en aquellos sectores de población mayor y muymayor. Según la Encuesta sobre Discapacidades, Defi-ciencias y Estado de Salud (EDDES), de 1999, la poblacióntotal afectada por una discapacidad en la poblaciónmayor de 65 años es del 32,2% (2.072.652 individuos),que supone un 63,6% (381.417 individuos) en los mayo-res de 85 años5,6. Según los datos publicados en el año2005, en el Libro blanco. Atención a las personas ensituación de dependencia en España, «el envejecimientode los ya viejos, de los mayores de 80 años, por gananciasen longevidad, hará aumentar las tasas de dependenciaen España alrededor de cerca de un 10%»2.

La enfermedad, y no la edad, es la principal causa dedependencia. La edad no es causa de dependencia. Exis-te una relación evidente entre dependencia y enferme-dad. La mayor parte de personas con dependencia tie-nen enfermedades crónicas asociadas. La dependenciaes el resultado de la combinación de cambios fisiológicosrelacionados con la edad, las enfermedades crónicas y losprocesos agudos o intercurrentes. Todo ello, además,influido por el entorno psicosocial. Así pues, la instaura-ción de la dependencia no es consecuencia inexorable dela edad al asociarse a otras variables sobre las que sí sepuede intervenir tanto para evitar la aparición del esta-do de dependencia como para moderar su evoluciónhacia una mayor gravedad7-11.

Es de sobra conocido, que este sector de población(persona mayor frágil o de riesgo, y persona mayordependiente) es el más vulnerable y el que concentra elmayor riesgo de dependencia y las cifras más elevadas de

dependencia ya establecida, lo que ocasiona que presen-ten un mayor gasto en salud relacionado con un mayorconsumo de recursos sanitarios y sociales12-18.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reco-mienda medir la salud en las personas mayores en tér-minos de función, y más concretamente en términos depérdida de función. Las personas mayores presentaránun mejor o peor nivel de salud en relación con la situa-ción funcional, es decir, con el mayor o menor grado dediscapacidad o de dependencia19,20.

La principal preocupación de las personas mayores ysus familias si siguen viviendo más años es la salud, y loes por sus consecuencias en términos de dependencia,causa fundamental de sufrimiento y de mala autoper-cepción de salud. Por ello, uno de los principales objeti-vos de salud en la persona mayor debería de ser elaumento de los años de vida libre de discapacidad21-23.

La reciente aprobada Ley de promoción de la autono-mía personal y atención a las personas en situación dedependencia, en su artículo 21, establece las bases porley para la prevención de las situaciones de dependen-cia24: «Tiene por finalidad prevenir la aparición o el agra-vamiento de enfermedades o discapacidades y de sussecuelas, mediante el desarrollo coordinado, entre losservicios sociales y de salud, de actuaciones de promo-ción de condiciones de vida saludables, programas espe-cíficos de carácter preventivo y de rehabilitación dirigi-dos a las personas mayores y personas con discapacidad ya quienes se ven afectados por procesos de hospitaliza-ción complejos. … con especial consideración de los ries-gos y actuaciones para las personas mayores».

Sin embargo, en su disposición final primera, de apli-cación progresiva de la Ley, no se menciona explíci-tamente este carácter preventivo, sino la asistencia a ladependencia ya establecida. Evitar la aparición dedependencia es tanto o más importante que abordarla, yabordarla cuando es reciente y reversible es más efectivoque hacerlo cuando está claramente establecida. Esimportante resaltar y potenciar esta prevención de ladependencia, incidiendo con énfasis en las responsabili-dades esenciales de los diferentes niveles asistenciales yla coordinación entre éstos.

Es necesario un cambio urgente en las políticas sanita-rias que intenten cambiar y adaptarse a este logro histó-rico que es el envejecimiento poblacional, tal y comorecomienda la II Asamblea Mundial del envejecimientode Madrid 200222 y posteriormente en su estrategiaregional europea de Berlin 200325: «… el objetivo a largoplazo de las políticas de salud en la región UNECE (Euro-pa) deberá ser asegurar que el aumento en la longevidadse acompañe del más alto estándar alcanzable de salud».

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DOCUMENTO DE TRABAJO


Hoy en día existe suficiente evidencia científica paraafirmar que es posible reducir de forma significativa laincidencia, la prevalencia y la intensidad de la enferme-dad, la discapacidad y con ello, la dependencia, median-te tres acciones fundamentales, que son8-11,26-31:• Prevención y promoción de la salud. • Prevención y control de las enfermedades crónicas. • Servicios sanitarios eficientes para las personas mayo-res.

Si bien es necesario reforzar los dispositivos asisten-ciales para las personas gravemente dependientes, no sedeben dejar en segundo plano los esfuerzos para evitarla dependencia o para la recuperación cuando la depen-dencia es reversible, por lo que las intervenciones quetengan como objetivo la actuación preventiva, precoz yrehabilitadora deben ocupar un lugar preferente.

1.2. Objetivos y método de trabajoPor todo lo anteriormente expuesto, el objetivo generaldel presente documento es consensuar desde las socie-dades científicas y las administraciones públicas sanita-rias (Ministerio de Sanidad, comunidades y ciudadesautónomas), basándose en la evidencia científica dispo-nible hasta el momento, las principales recomendacio-nes sanitarias para prevenir la dependencia en las perso-nas mayores.

Como objetivos específicos se definen:• Elaborar recomendaciones para:

– Promoción de la salud y prevención de la enferme-dad, como principal causa de deterioro funcional ydependencia.

– Prevención del deterioro funcional y de la dependen-cia, desde los ámbitos de actuación comunitaria(atención primaria) y hospitalaria.

– Evitar la iatrogenia. • Establecer recomendaciones de estrategias de inter-

vención en los diferentes niveles asistenciales.• Determinar líneas de actuación y posibles líneas de

investigación en áreas deficitarias.

Para ello, la metodología de trabajo seguida ha sido lasiguiente:• Elaboración de un documento preeliminar realizado y

consensuado por un grupo impulsor de expertos, cons-tituido por representantes de las sociedades científicasy la administración, basado en la revisión de las reco-mendaciones y directrices de las principales organiza-ciones en promoción y prevención de la enfermedad ydel deterioro funcional y dependencia en las personasmayores.

• Someter dicho documento de consenso a la revisiónexterna por el resto de expertos designados por socie-dades científicas y administración central y autonómi-cas.

• Determinación del documento final a partir de la dis-cusión y revisión por todos los expertos participantesen el grupo de trabajo (incluido el grupo impulsor).Todos los expertos han firmado una declaración deconflicto de intereses para su participación.

1.3. Magnitud del problemaEl fenómeno del envejecimiento de la población es unhecho de gran trascendencia social que está suscitandola atención a múltiples niveles (político, económico,sociológico, sanitario y de investigación científica) porlas enormes consecuencias que está produciendo y quese acentuarán en los próximos años. El aumento de efec-tivos de personas mayores está incidiendo en el creci-miento económico, el ahorro, el consumo, el mercado detrabajo y, por supuesto, en las pensiones. Afectará a lacomposición de la familia, a las condiciones de vida y,desde el punto de vista político, podría influir en patro-nes de voto y en el diseño de programas electorales.

Pero de especial preocupación es la necesidad crecien-te de cambio en los modelos sanitarios y en la previsión,prevención y asistencia a la dependencia que el envejeci-miento poblacional está produciendo.

La afirmación de que con la edad aumenta el riesgode sufrir enfermedades, discapacidad, dependencia y laprobabilidad de mayor morbimortalidad no necesita hoyen día mucho más contraste estadístico. Todos los datosdisponibles así lo confirman.

1.3.1. España presenta uno de los mayores índicesde envejecimiento1,2

La estructura de la población española ha cambiado enlos últimos años (transición demográfica). Se está conso-lidando el progresivo envejecimiento (personas de 65 ymás años), pero especialmente del llamado envejeci-miento del envejecimiento, es decir, del aumento de laspersonas más mayores, de aquellas de 80 y más años.

Según las cifras del padrón municipal de habitantesdel año 2003, las personas de 65 y más años representanel 17% de toda la población española, es decir, 7.276.620personas. Y este porcentaje y sus cifras absolutas no vana dejar de crecer en las próximas décadas (figura 1), conun importante aumento hacia el año 2020 debido al pro-gresivo envejecimiento de la generación del baby boom.

Las proyecciones de población de Naciones Unidaspara el año 2050 (32) asignan a España en 2050 el segun-do lugar en el mundo, con un 35,0% de personas de 65 ymás años (más de 13 millones), por detrás de Japón(36,5%) y por delante de Italia (34,4%), Eslovenia(34,0%) y Grecia (33,2%), los países más envejecidos delplaneta.

Pero uno de los principales datos que se deben teneren cuenta es el claro envejecimiento de la población yaenvejecida, es decir, el progresivo y creciente envejeci-miento del envejecimiento. Los octogenarios son el

1.ª CONFERENCIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

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colectivo que más crece en la última década mientrasque los jóvenes de hasta 20 años constituyen el grupoque más población pierde. Se ha incrementado un 53%el número de personas de 80 y más años entre 1991 y2003, cuando el total de población lo ha hecho en un9,9%, incluida la población inmigrante. Ya hay 1.756.844octogenarios en España, el 4,1% de la población total.En 2050, el porcentaje se habrá incrementado hasta el11,4% (más de 6 millones de personas). Según las pro-yecciones ya comentadas de Naciones Unidas, España sesituaría en el tercer lugar, con un 12,6% de octogenarios,por detrás de Japón (15,5%) e Italia (13,5%).

En cuanto a la distribución territorial de este enveje-cimiento en España, afecta a todas las comunidadesautónomas, aunque existen algunas diferencias destaca-bles (tabla 1). Cataluña, Andalucía y Madrid son lascomunidades autónomas con mayor número de perso-nas de edad empadronadas en sus municipios; las dosprimeras superan el millón de efectivos (datos delpadrón de 2003). Sin embargo, Castilla y León (22,9%),Asturias (22,1%), Aragón y Galicia (21,3%) son las másenvejecidas proporcionalmente. En todas ellas, al menosuno de cada cinco ciudadanos tiene 65 o más años (tabla 2).En el otro lado de la escala, Melilla (10,7%), Ceuta (11%),y Canarias (12 %) siguen siendo las que presentan menorproporción de personas mayores, seguidas de Murcia yBaleares (14,1%), Madrid (14,5%) y Andalucía (14,8%).Con respecto a los datos del año 2004, Asturias pasa a lasegunda posición de las comunidades envejecidas, pordelante de Aragón, y Extremadura, el País Vasco y Anda-lucía también avanzan posiciones en esta lista del enve-

jecimiento. Madrid, en cambio, rejuvenece su posición ysu porcentaje de personas de edad. Todas las comunida-des están experimentado un gran aumento de las perso-nas mayores de 80 y más años (tabla 1).

Es clara la mayor prevalencia y la tendencia al aumen-to de la dependencia en aquellos sectores de poblaciónmayor y muy mayor5-7.

La evidencia empírica disponible muestra que existeuna estrecha relación entre dependencia y edad, pues elporcentaje de individuos con limitaciones en su capaci-dad funcional aumenta conforme consideramos gruposde población de mayor edad. Ese aumento en las tasas deprevalencia por grupos de edad no se produce a un ritmoconstante, sino que existe una edad (alrededor de los 80 años) en que dicho aumento se acelera notablemente,en especial en la dependencia grave o total (figura 2).

Diversos estudios han publicado cifras dispares sobrela prevalencia de personas con discapacidad y depen-dencia en España, con valores que varían entre el 20 y el35%. Las diferencias entre los datos publicados se debena la utilización de distintas fuentes de información, asícomo a las distintas características y criterios empleadostanto en la selección de las actividades como en la mane-ra de preguntar por ellas32.

La primera gran encuesta sobre discapacidad se reali-zó en 1986, la Encuesta sobre discapacidades, deficien-cias y minusvalías. En 1999, se llevó a cabo de nuevo convariaciones, la Encuesta sobre Discapacidades, Deficien-cias y Estado de Salud (EDDES). A pesar de que los resul-tados no son completamente comparables entre las dosencuestas debido a las diferencias en los cuestionarios, se

PREVENCIÓN DE LA DEPENDENCIA EN LAS PERSONAS MAYORES

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Figura 1. Evolución de la población mayor (1900-2050), en miles.Tomada de (1).

1900

18.000

16.000

14.000

12.000

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

01910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 1991 2000 2010 2020 2030 2040 2050

Mile

s

Años

80 y más

65-79

*De 1900 a 2003 los datos son reales; de 2010 a 2050 se trata de proyecciones; desde 1970, población es de derecho.


observa una tendencia al aumento de la discapacidad enaquellos sectores de población mayor y muy mayor. Ladiscapacidad está asociada estrechamente con la edad y también con el sexo. Las personas con discapacidad tienen una media de edad más elevada que el resto de la población: 62,7 frente a 36,4 años. De hecho, la mayorparte de las personas con discapacidad son personas deedad (2.072.652 de afectados de 65 y más años,1.338.843 mujeres y 733.809 varones); suponen un 58,8%de todos los que declaran encontrarse en esa situación;un 23,1% son adultos maduros de 45-64 años (818.213,de los que 438.561 son mujeres), y el resto (18,1%) adul-tos, jóvenes y niños. Según la encuesta de 1999, la pobla-ción total afectada por una discapacidad es del 9%, perodicho porcentaje se dispara en la población mayor de 65 años, siendo del 32,2%, que se convierte en un 63,6%para los mayores de 85 años (tabla 2).

De los datos expuestos se extraen dos importantesconclusiones, la discapacidad está asociada estrecha-mente con la edad y con el sexo. Ésta sería la imagen dela discapacidad en España: mayor presencia entre laspersonas de edad, especialmente entre los mayores de80 años y entre las mujeres.

Los datos de personas con alguna discapacidad paraalguna de las actividades básicas de la vida diaria, porgrupo de edad y por comunidades, se exponen en latabla 32. El grupo de edad mayor de 65 años agrupa casila mitad de toda la población dependiente española,pero con una tasa de dependientes por mil habitantesespectacularmente superior (152 frente a 22 por milhabitantes). Por comunidades autónomas, Andalucía

supera al resto de con una tasa por mil habitantes de205, seguida por Murcia (194), Extremadura y Galicia187.

Según los datos publicados en el libro blanco de laatención a las personas en situación de dependencia enEspaña2, el envejecimiento de los ya viejos, de los mayo-res de 80 años, por ganancias en longevidad, haráaumentar las tasas de dependencia en España alrededorde un 10% (tabla 4).

La edad no es causa de dependencia, existe una evi-dente relación entre enfermedad y dependencia7-11.

Hace más de 40 años, las cohortes de población gana-ban años de vida, sobre todo gracias al descenso de lamortalidad infantil. Sin embargo, en los últimos 15 años,dichas cohortes, a su vez, han presentado un descensomayor de la mortalidad entre las personas de 70-80 años,dando origen al envejecimiento poblacional y específica-mente al llamado envejecimiento del envejecimiento(aumento de las personas mayores o igual a 80 años). Laesperanza de vida al nacer en España se sitúa en estosmomentos en 79 años (75,7 para los varones y 83,1 paralas mujeres). Cuando un individuo llega a los 65 años, suesperanza de vida en el umbral de los 65 años, se esperaque sea de 18,3 años adicionales, que serían 16,1 años sies varón y 20,1 años si es mujer. Es decir, que a los 65 añosaún le queda un 22% de su vida por vivir (19,9% si esvarón y 23,6% si es mujer)1,2.

Sin embargo, la esperanza de vida sin discapacidad (elnúmero de años que, como media, viviría antes de con-traer una discapacidad) puede cifrarse, en el nacimiento,en 68,5 años para los varones y 72,1 años para las muje-res. Si se comparan estos índices con la esperanza de vida


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Tabla 1. Porcentaje de personas mayores por comunidades autónomas

65 y más 80 y másComunidades autónomas Total años % años %

Castilla y León 2.487,6 569,8 22,9 155,7 6,2Asturias (Principado de) 1.075,4 238,1 22,1 60,5 5,6Aragón 1.230,1 262,5 21,3 69,3 5,6Galicia 2.751,1 586,0 21,3 152,9 5,5Castilla-La Mancha 1.815,8 358,6 19,7 90,3 4,9Extremadura 1.073,9 208,0 19,4 49,2 4,5La Rioja 287,4 55,6 19,3 14,5 5Cantabria 549,7 105,2 19,1 27,1 4,9País Vasco 2.112,2 383,8 18,2 88,5 4,1Navarra (Comunidad Foral de) 578,2 103,2 17,8 27,9 4,8Cataluña 6.704,1 1.149,8 17,2 283,0 4,2ESPAÑA 42.717 7.277 17,0 1.756 4,1Comunidad Valenciana 4.470,9 740,8 16,6 169,3 3,7Andalucía 7.606,8 1.128,5 14,8 245,2 3,2Madrid (Comunidad de) 5.718,9 830,8 14,5 200,5 3,5Murcia (Región de) 1.269,2 179,0 14,1 38,1 3Baleares (Islas) 947,4 133,4 14,1 33,7 3.5Canarias 1.894,9 228,1 12,0 47,4 2,5Ceuta 74,9 8,2 11,0 1,5 2Melilla 68,4 7,3 10,7 1,4 2

Tomada de (1).

Fuente: INE. INEBASE: Revisión del Padrón municipal 2003. Datos a nivel nacional, comunidad autónoma y provincia. INE, 2004.


al nacer, podemos ver que los varones pasarán, comomedia, 6,8 años de su vida en situación de discapacidad,mientras que las mujeres vivirán, como media, 10,2 añoscon discapacidad. Esto supone el 9% de los años de vidaen los varones, y el 12,4% en las mujeres1.

La enfermedad y no la edad, es la principal causa aso-ciada a dependencia. Aunque el envejecimiento se haasociado normalmente a dependencia y enfermedad,aproximadamente más del 50% de las personas mayoresmanifiestan en las diferentes encuestas de salud que tie-nen una buena o muy buena salud, lo que suele asociar-se a la ausencia de síntomas importantes de las posiblesenfermedades crónicas existentes y a la ausencia deenfermedades incapacitantes.

La dependencia es el resultado de la combinación delos cambios fisiológicos relacionados con la edad, lasenfermedades crónicas y los procesos agudos o intercu-

rrentes. Todo ello, además, influido por el entorno psico-social y ambiental. La dependencia en las personas mayo-res aparece en aproximadamente un 50% de los casos deforma abrupta o catastrófica como consecuencia de unaenfermedad aguda o un traumatismo, mientras que en el50% restante aparece de manera progresiva. Este por-centaje aumenta en los grupos de mayor edad, siendo latrayectoria de instauración progresiva de la dependenciala predominante en las personas mayores de 80 años.

La mayor longevidad de la población es causa y conse-cuencia de los cambios en los patrones de la enferme-dad. El progresivo control de los procesos crónicos gravesde alta mortalidad ha llevado a un aumento de las pato-logías degenerativas de la senescencia, enfermedadesdegenerativas crónicas que a su vez son las causantes demayor dependencia. La relación entre enfermedad ydependencia es, pues, evidente.


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Tabla 2. La discapacidad en España, según la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud (EDDES) de 1999

Población española en 1999 Tasa discapacidad %

Edad Varones Mujeres Total Varones Mujeres Total

Total 19.229.494 20.017.516 39.247.010 1.472.972 2.055.250 3.528.222 (7,7%) (10,3%) (9%)

> 65 años 2.709.807 3.724.715 6.434.522 733.809 1.338.843 2.072.652(27,1%) (35,9%) (32,2%)

> 85 años 187.667 411.807 599.474 111.031 270.386 381.417(59,2%) (65,7%) (63,6%)

Modificada de Abellán García, A6.

Figura 2. Personas con discapacidad grave o total para alguna de las actividades básicas de la vida diaria. Proporciones, en tantos por mil habitantes,de cada grupo de edad.Tomada de (4).

0

700

600

500

400

300

200

100

0

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il)

Edad

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Hombres Mujeres Total


El estado de salud, sobre todo la incidencia de enfer-medades crónicas, es una de las variables más fuerte-mente asociada a la dependencia, y está condicionadopor la interacción de factores de orden biológico, psico-lógico y sociales o ambientales.

En cuanto al origen de la dependencia en las perso-nas mayores, se encuentra principalmente en los proce-sos degenerativos asociados a la edad. Las enfermeda-des crónicas que generan más dependencia entre laspersonas mayores son las menos letales, entre las que

destacan la artrosis y las deficiencias sensoriales de vis-ta y oído, por encima del resto de patologías crónicas35.Sin embargo, más importante que los datos anteriores(carga de la discapacidad), son los datos referidos adichas patologías incapacitantes en riesgo relativo y enriesgo atribuible poblacional, ya que permitirán priori-zar políticas sanitarias. Las principales son, en riesgorelativo, la demencia, el ictus, las enfermedades menta-les, el índice de masa corporal bajo y la obesidad, y enriesgo atribuible poblacional, la artrosis, la demencia,


10

Tabla 3. Personas con discapacidad para alguna de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) por grandes grupos de edad, gra-do de gravedad y comunidad autónoma de residencia*

Todos los grados de severidad Discapacidad severa y total

6 a 64 años 65 años y más Total 6 a 64 años 65 años y más Total

Números absolutos

Andalucía 127.726 202.279 330.005 63.200 130.693 193.893Aragón 7.494 19.949 27.443 3.221 13.140 16.362Asturias (Principado de) 16.387 28.856 45.243 10.489 20.140 30.629Baleares (Islas) 14.615 16.293 30.908 7.056 9.137 16.193Canarias 17.372 26.899 44.271 8.740 16.262 25.002Cantabria 5.690 16.184 21.487 1.697 10.074 11.771Castilla y León 24.733 79.123 103.856 11.184 42.053 53.237Castilla-La Mancha 22.432 53.142 75.574 11.366 34.335 45.702Cataluña 75.602 148.235 223.838 34.435 80.110 114.545Comunidad Valenciana 51.747 96.184 147.932 27.075 55.383 82.457Extremadura 13.538 35.071 48.609 7.538 24.708 32.245Galicia 38.151 97.070 135.221 20.296 54.980 75.276Madrid (Comunidad de) 49.308 79.955 129.263 26.431 45.432 71.863Murcia (Región de) 15.907 29.969 45.877 8.792 20.098 28.890Navarra (Comunidad Foral de) 4.576 12.006 16.582 2.153 6.916 9.070País Vasco 15.676 31.720 47.396 7.739 17.567 25.306Rioja (La) 3.028 5.559 8.587 2.233 4.529 6.762Ceuta y Melilla 1.522 1.714 3.327 1.256 1.408 2.664Total 505.505 980.209 1.485.714 254.902 586.964 841.866

Proporciones por 1.000 habitantes

Andalucía 22 205 49 11 133 29Aragón 10 97 28 4 64 17Asturias (Principado de) 21 136 45 13 95 30Baleares (Islas) 25 142 44 12 80 23Canarias 13 141 29 7 85 16Cantabria 14 172 44 4 107 24Castilla y León 14 154 44 6 82 23Castilla-La Mancha 18 167 48 9 108 29Cataluña 16 143 39 7 78 20Comunidad Valenciana 16 146 38 8 84 21Extremadura 17 187 49 9 131 32Galicia 19 187 53 10 106 29Madrid (Comunidad de) 12 106 27 7 60 15Murcia (Región de) 18 194 45 10 130 28Navarra (Comunidad Foral de) 11 132 33 5 76 18País Vasco 10 94 24 5 52 13Rioja (La) 15 115 35 11 93 28Ceuta y Melilla 14 106 26 12 87 21Total 17 152 40 8 91 23

* Las actividades consideradas son las siguientes: cambiar las posiciones del cuerpo; levantarse y acostarse; desplazarse dentro del hogar, asearse, controlas

las necesidades; vestirse, desvestirse y arreglarse, y comer y beber. Se incluyen todas las personas con discapacidad para al menos una de estas actividades en los

grados de serveridad considerados.

Datos referidos a personas de 6 y más años. España, 1999.

Tomada de (2)


el ictus, la hipertensión, la enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica (EPOC), la enfermedad coronaria y elcáncer35,36.

Los determinantes relacionados con la salud mentalincluyen tanto las enfermedades como las característicasde orden psicológico y psicosocial que aumentan la vul-nerabilidad y merman las capacidades mentales y la auto-nomía personal37. Se deben considerar, en primer lugar,los trastornos mentales como la depresión, los trastornosdelirantes alucinatorios, estados de ansiedad intensos eincapacitantes, así como los correspondientes al deterio-ro cognitivo. Los estados de ansiedad y depresión suelenasociarse con mucha frecuencia, en las personas mayores,a otras enfermedades agravando su evolución y la depen-dencia consecuente. De especial relevancia en los mayo-res es la detección y atención a las alteraciones o deficitsensoriales, fundamentalmente la vista y el oído que,cuando son intensos, incrementan la vulnerabilidad psi-copatológica. También requieren especial atención losefectos iatrogénicos generadores de dependencia, princi-palmente los asociados a la polimedicación y al uso ina-propiado y excesivo de psicofármacosos.

Por último, los determinantes psicosociales o ambien-tales documentados como favorecedores y que aumentanlas limitaciones asociadas a enfermedades crónicas agra-vando el grado de dependencia ya existente son, princi-palmente38-42: desvinculación y carencia de soportes socia-les, que generan situaciones de aislamiento y soledad conevidente repercusión el estado de salud; estrés, tristeza yduelo consecuentes a pérdidas, frecuentes en este perío-do de la vida; estigmas y estereotipos prejuiciosos queconsideran la vejez exclusivamente como un periodo dedeclive y como una carga y menoscaban la autoestima y laidentidad (los efectos del conocido edadismo); institucio-nalización, rechazada por la gran mayoría de las personasmayores; comportamientos y formas de relación con laspersonas mayores que favorecen el «exceso de discapaci-dad», disminuyendo o haciendo invisibles las facultades yhabilidades que aún conservan, provocando desuso y conello, discapacidad y dependencia; entornos discapacitan-tes, con barreras arquitectónicas, con interacciones pocoestimulantes, contingencias ambientales que refuerzanlas conductas dependientes; indefensión aprendida odesamparo, en las que se produce una pérdida de controlque genera graves repercusiones en la motivación e inte-reses vitales de la persona afectada.

Este sector de población (persona mayor frágil o deriesgo y persona mayor dependiente), presenta unmayor gasto en salud en relación con un mayor consu-mo de recursos sanitarios y sociales12-18.

En una de sus últimas publicaciones, la Organizaciónpara la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE)presenta estimaciones de la evolución del gasto públicodestinado a los cuidados de salud, que deberá aumentar

de alrededor del 7% actual al 9,6% en 2050, entre otrascausas por el incremento del consumo de recursos aso-ciados a las características del envejecimiento poblacio-nal. Aunque el cálculo de los costes asistenciales sanita-rios atribuibles a la población afectada de dependenciae, incluso a los usuarios por grupos de edad, requiereinformación específica que no se suele recoger de formasistemática, a continuación se exponen datos que apro-ximan a dicho cálculo.

1.3.2. Servicios sanitariosLa impresión general es que la utilización de los serviciossanitarios por parte de las personas mayores y depen-dientes es muy considerable. Según los datos de laEncuesta Nacional de Salud, pueden establecerse lassiguientes cifras: las personas mayores dependientesconcentran un 17% del total de ingresos hospitalarios yel 16,4% de las consultas médicas. En relación con el gas-to farmacéutico, más de una cuarta parte de los ciudada-nos que declararon haber tomado algún medicamentoen las dos semanas anteriores a la encuesta eran mayoresde 65 años. En la franja de 65 a 74 años el porcentaje llegó al 85 y al 92% entre los mayores de 75 años. Si seconsidera la proporción de personas que tomaron tres omás fármacos, fueron el 41% de los que tenían entre 65y 74 años y la mitad de los mayores de 75 años.

Según los datos recogidos en el Libro blanco de ladependencia (capítulo 6) (17) y en el informe 2004, Laspersonas mayores en España (capítulo 2)21, los datos de lautilización de los servicios sanitarios por parte de lapoblación envejecida y dependiente serían los siguientes:

Consumo de recursos por atención primariaLa atención primaria ocupa un lugar preferente tanto enla prevención como en la asistencia de la dependencia yde las personas mayores que viven en la comunidad(97% de la población mayor de 65 años). Algunos datos,extraídos del Libro blanco de la dependencia17, quereflejan esta importancia son los siguientes:• La mayoría de consultas médicas por parte de la pobla-

ción general (57% de ellas) se producen en los centrosde salud.

• Existe una asociación entre el incremento poblacionalde personas mayores de 65 años y una mayor presiónasistencial (que era, en 2003, de 37,3 pacientes/día aten-didos por el médico de familia), frecuentación al médi-co de familia (explicaría al menos el 8% del incremento


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Tabla 4. Proyección del número de personas con discapacidadpara las actividades de la vida diaria del 2005 al 2020

2005 2010 2015 2020

65-79 años 984.066 977.418 980.168 1.067.81880 y más años 903.889 1.102.580 1.309.913 1.421.100

Tomada de (2)


de la frecuentación), asistencia a este sector de pobla-ción (47% de los pacientes atendidos en el centro desalud) tanto en consulta como en domicilio (en este últi-mo suponen más del 40% de las realizadas; el 1,1% delas personas de esta edad requirieron atención domici-liaria en los últimos 15 días según la Encuesta nacionalde salud de 2001) y tiempo requerido por consulta.

Consumo de recursos hospitalariosLa morbilidad hospitalaria es un indicador útil paraconocer y comparar el nivel de salud de las personas y ladistribución de las enfermedades. La tasa de morbilidadhospitalaria entre las personas mayores de 65 años esalta y ha ido en aumento en los últimos años: en 1991,18,3 de cada 100 mayores era dado de alta en un hospi-tal, en 2001 era el 23,1%. De todos los pacientes dadosde alta en hospitales del sistema sanitario, el 36,0% sonpersonas mayores, repartidas de la siguiente forma: el5,3% son muy mayores (85 y más años), grupo que repre-senta el 1,8% del total de la población; el 13,8% son per-sonas de 75-84 años (7,6% de la población) y el 16,9% de65-74 años (9,4% de la población). Es decir, en propor-ción creciente con la edad.

Así pues, las personas de 75 y más años representan el19,1% de las altas hospitalarias, y hace 10 años eran el 12,3%, casi siete puntos porcentuales más ahora, mien-tras que las personas mayores más jóvenes de 65-74 añostambién han aumentado en representación, pero sólotres puntos. Es decir, los tratamientos hospitalarios pare-cen ir aumentando en las personas de edad y los hospi-tales presentan un proceso de geriatrización, con susconsecuencias en los tipos de tratamiento e intervencio-nes más frecuentes, el manejo de pacientes, el tipo degasto, materiales, etc., y la necesidad creciente de adap-tar los hospitales a las nuevas necesidades asistenciales.

La tasa de utilización hospitalaria (tabla 5) refleja denuevo el mayor uso de la hospitalización por parte de losmayores. En el primer escalón de edad aún pesan lasmayores tasas de niños de 0 años (hospitalización porproblemas derivados del parto), desciende en niños yjóvenes, y empieza a aumentar en las edades adultas,

conforme las poblaciones se van exponiendo a mayoresriesgos. A partir de 55-64 años, se inicia un ascenso de las tasas, doblándose la tasa de hospitalización a los 75 años y triplicándose a los 85 años.

En relación con las urgencias hospitalarias, es bienconocido que los mayores de 65 años, y sobre todo losmás mayores (75 años y más), no sólo suponen un por-centaje importante de personas que acuden a las urgen-cias hospitalarias (37,5% del total), sino que representanel 39,7% de los ingresos hospitalarios por esta vía. Unavez en urgencias, los ancianos generan el doble de ingre-sos que el resto de población (27 frente al 13%), es decir,acuden por patologías que requieren mayor necesidadde ingreso (14). Estos datos permiten cuestionar el mitode que los ancianos utilizan en exceso y de forma pocoapropiada las urgencias de los hospitales, colapsándolos.Analizando los datos, más bien se concluye que la utili-zación de las urgencias hospitalarias por los muy mayo-res es más adecuada que en otros grupos de edad.

Si las tasas de hospitalización, urgencias y altas hospi-talarias indican una mayor utilización de los serviciossanitarios por parte de las personas de edad, los indica-dores sobre estancias causadas repiten el mismo modelo,aumentándolo, pues a similares patologías, las estanciasde los mayores suelen ser más largas que las del resto dela población (tabla 6), en relación con una mayor com-plejidad de manejo, respuesta diferente y peculiaridadesgeriátricas características.

Todo ello conduce a un resultado final de un mayorgasto hospitalario a mayor edad, que a partir de los 65 años aumenta por década cerca de un 30%, lo queconlleva el doble del gasto hospitalario total (62 frenteal 38%) con respecto al resto de la población (tabla 7).

Consideración particular merecen los servicios san-itarios específicamente orientados a la atención deenfermos crónicos, convalecientes o terminales, que enalgunas comunidades autónomas se denomina sociosa-nitarios. La inmensa mayoría de los usuarios de estos ser-vicios son personas mayores dependientes.

Servicios socialesLos servicios sociales deben compartir con los serviciossanitarios las funciones de prevención y atención a ladependencia ejerciendo una función propia mediante la prestación de apoyos personales y auxiliares a los afec-tados y a sus cuidadores familiares para suplir las limita-ciones funcionales que entraña la dependencia. A la luzde los datos de discapacidad y dependencia expuestos,es una realidad incuestionable que el consumo mayori-tario de dichos recursos sea por las personas mayores.Escapa del documento la exposición de dichos recursos,recomendando la información y las valoraciones que seaportan en el capítulo 5 del Libro blanco de la depen-dencia43. A modo de resumen, actualmente la coberturaes de un 3,05% de las personas mayores de 65 años para


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Tabla 5. Tasa de hospitalización por grupos de edad

Ambos sexos

Total 108,80-4 146,85-14 36,9

14-24 52,625-34 95,835-44 79,445-54 88,155-64 126,575-84 266,885 y más 329,6

Tasas por mil. Año 2001.

Fuente: INE. INEBASE: Encuesta de morbilidad hospitalaria 2001. INE, 2004.


el servicio de ayuda a domicilio, pero con una media deintensidad horaria de 16,43 horas al mes, lo que suponeuna media de alrededor de 4 horas semanales y 0,5 horasdiarias; cerca del 12% de las personas mayores que vivensolas, de cobertura en teleasistencia; alrededor de un1,9% de las personas mayores de 80 años, de plazas de centro de día; y un 3,65% de personas mayores de 65 años ,de cobertura de plazas residenciales.

Aunque la oferta del conjunto de los recursos indica-dos en los últimos años ha aumentado, tanto la adminis-tración como las sociedades científicas estiman que noha evolucionado de acuerdo con la demanda y que elbalance que arroja es de déficit de recursos sociales.Igualmente, las citadas ofertas son muy dispares en lasdiferentes comunidades autónomas. Así, el propio libroblanco asume que «el 93% de las personas mayores queviven en sus domicilios y necesitan cuidados de largaduración son atendidos por su familia, sin apoyo de losservicios sociales». En el año 2000, el 88% de las personasmayores de 65 años afectadas de dependencia residíanen sus domicilios y el 12% en residencias44.

«Envejecer y vivir en casa», aunque se tenga depen-dencia, es la fórmula preferida por las personas mayores,por la población general y por los/las cuidadores/as fami-liares. Las recomendaciones de los expertos y de los orga-nismos internacionales defienden la priorización en lossistemas de atención social de aquellos recursos que per-mitan hacer efectiva esta opción. Por ello, junto con elcrecimiento óptimo de los recursos residenciales, debencrecer proporcionalmente más los recursos socialesdomiciliarios y de estancias diurnas debido al déficit delque parten (ya que el peso caía sobre el cuidado informalde los familiares). Además, la demanda de los diversosrecursos es interdependiente: la escasez de recursosdomiciliarios y de estancias diurnas aumenta la demandade los servicios residenciales13,14.

La principal preocupación de las personas mayores esla salud, y lo es por sus consecuencias en términos dedependencia, causa fundamental de sufrimiento y demala autopercepción de salud21-23.

En todos los estudios, y son numerosos, se repite la valo-ración de la salud como la principal preocupación de laspersonas mayores45. En el Estudio CIS-IMSERSO, de febrerode 1998: la principal preocupación para las personas mayo-res es la salud en un 86,4%, seguida de sentirse solo en un6,2%, del amor en un 3,4%, del dinero 1,3%.En el EstudioCIS, 2002: sobre una puntuación de 10, la salud obtenía un9,8, seguida del bienestar económico con un 8,1.

La percepción del estado de salud (la salud subjetivaes una de las medidas más usuales para conocer el esta-do de las personas, pues tiene una estrecha relación conla salud objetiva, reflejando el estado físico, las enferme-dades realmente padecidas y los factores sociales, econó-micos y del entorno de las personas –factores psicosocia-les) es un indicador útil para la administración y los

responsables políticos, pues equivale a la voz de los ciu-dadanos en un tema tan importante para ellos como lasalud. Es un indicador predictivo de necesidades asisten-ciales y para la organización de programas.

Las personas mayores con alguna dependencia decla-ran un estado de salud peor que la media de los mayo-res (figura 3). Más de la mitad de aquéllos (51,1%) perci-ben su salud como mala o muy mala, y sólo el 12,6% delresto de la población. En el otro extremo de la escala,sólo uno de cada diez dependientes valora positivamen-te (bien o muy bien) su estado de salud (45,4% el restode los mayores). Estas percepciones se acentúan en suescala negativa entre las mujeres y entre las personas deestatus socioeconómico más bajo.


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Tabla 6. Estancia media hospitalaria por grupos de edad.Año 2001

Enfermedades 65 años y más Resto de la población

Total 10,2 6,2Infecciosas 16,4 7,3Tumores 11,8 9,0Endocrinas 11,1 7,1Sangre 8,7 7,4Mentales 56,2 26,0Nerviosas 4,7 5,0Circulatorias 10,0 7,1Respitatorias 10,0 5,3Digestivas 8,4 5,3Genitourinarias 7,4 4,4Piel 14,1 5,2Osteomusculares 8,9 4,6Congénitas 7,2 5,4Perinatales 9,4Mal definidas 7,8 4,6Traumatismos 12,3 7,2Otras causas 11,2 5,7

Tomada de (21)

Figura 3. Estado de salud de la población de 65 y más años.Tomada de (46).

muy bueno bueno regular malo muy malo

Dep

end

ien

teN

o d

epen

die

nte

100% 80% 60% 40% 20% 0%


2. ANTECEDENTES Y ACCIONES EN CURSO

Frente a la aparición del problema de la dependenciaexpuesto en el punto anterior, las administracionespúblicas han actuado de diferente modo y manera, difí-cil de poder describir en su totalidad, y con respuestasdistintas desde ámbitos diferentes, como son el sanitarioy el social. La Administración General del Estado, entre1991 y 1999, emprendió iniciativas relacionadas directa-mente con el problema de la dependencia, como son47,48: • En el ámbito estatal: Comisión de Análisis y Evaluación

del Sistema Nacional de Salud (1991). Plan Gerontoló-gico Nacional (1992), recientemente evaluado. Acuer-do Marco y Convenio de Colaboración entre el Ministe-rio de Sanidad y Consumo y el Ministerio de AsuntosSociales (1993), Criterios de Ordenación de Serviciospara la Atención Sanitaria de las Personas Mayores(INSALUD, 1995), Plan Estratégico del INSALUD (1999),Programa de Atención a las Personas Mayores (INSA-LUD, 1999), Proyecto de Plan de Acción para PersonasMayores (2000-2005), Plan de Atención a los Enfermosde Alzheimer y otras Demencias (1999-2005).

• A nivel autonómico: a partir del Programa Vida AlsAnys, de Atención Sociosanitaria de Cataluña (1986),que desplegó por todo el territorio catalán equipos desoporte de geriatría en la mayoría de los hospitales deagudos (UFISS) de Geriatría, Programas de AtenciónDomiciliaria de Soporte a la Atención Primaria de Saud(PADES) y unidades de internamiento de media y largaestancia. Esta iniciativa supuso, entre otras, la creaciónde un nuevo tipo de centros, denominados sociosanita-rios, a medio camino entre los hospitales y las residen-

cias de asistidos, que contaban con plazas de largaestancia, convalecencia y cuidados paliativos (49). A laluz de esta iniciativa, se desarrollaron otros, como son:Programa PALET de la Comunidad Autónoma deValencia (1995) y Plan de Calidad Asistencial Geronto-lógica (1998-2003) de la misma Comunidad Autónoma;el Plan de Servicios Sociales de Andalucía (1993-1996) y el Plan de Atención Integral a los Mayores Andaluces;Plan de Atención a las Personas Mayores en Aragón(1995); Plan Gerontológico del Principado de Asturias(1997); Plan Integral de las Personas Mayores de Balea-res (1998); Plan de Acción Sociosanitaria para el Mayorde Cantabria (1999-2000); Plan de Atención a las Perso-nas Mayores en Castilla-La Mancha (1998-2002); I Plande Atención Sociosanitario de Castilla y León (1998);Programa de Atención Sociosanitaria de Galicia (1997);Plan de Mayores de la Comunidad de Madrid; PlanGerontológico de La Rioja (1994); Plan Gerontológicode Navarra (1997-2000); y el Plan Gerontológico de Eus-kadi (1994). En las ciudades autónomas, la articulaciónsociosanitaria es aún más difícil que en el resto del terri-torio español, por el reparto de competencias entre laadministración general (IMSERSO, INGESA) y las ciuda-des autónomas. En Ceuta, en concreto, la atención seintegra en la Consejería de Sanidad y Bienestar Social.

Posteriormente, y a partir del años 2000, aparecen: • A nivel estatal: el Plan Estatal de Voluntariado 2005-

2009, el Plan de Acción para las Personas Mayores2003-2007 y el III Plan Nacional de Acción para la Inclu-sión Social.

• A nivel autonómico: en Andalucía, la Ley 6/1999, de 7 de julio, de atención y protección a las personas mayo-res; el decreto 137/2002, de 30 de abril, de apoyo a lasfamilias andaluzas con el plan de apoyo a las familiasandaluzas; el III plan andaluz de salud con el plan inte-gral de atención a la dependencia 2004-2008. En lasIslas Baleares, el Plan estratégico de las personas mayo-res. En Canarias, el III Plan Canario de Prevención de losEfectos de las Elevadas Temperaturas (Ola de calor) y elPlan General de Servicios Sociales, Sección Mayores. EnCataluña, el Libro blanco de las personas mayores condependencia, el Libro blanco de las personas mayoresactivas y el Plan Ola de Calor 2006. En Extremadura, elPlan de Atención para las Personas Mayores de Extre-madura 2001-2005. En Galicia, el I Plan Gallego deInclusión Social 2001-2006 y el Plan Gallego para perso-nas mayores 2001-2006. En la Comunidad de Madrid, elPlan de mayores. En la Región de Murcia, el Libro blan-co de bases para el Plan de Acción de las PersonasMayores 2003 y el Plan de Acción Social para las Perso-nas Mayores de la Región de Murcia 2005-2007. En Cas-tilla y León, el Plan Regional Sectorial a las personasmayores (2000), junto con el II Plan Sociosanitario(2003), la Estrategia Regional de Salud Mental y Asis-


14

Tabla 7. Gastos por grupos de edad y sexo en servicioshospitalarios y gasto por persona (en euros per capita).Año 1998

Total

0-4 252,15-9 77,4

10-14 60,015-19 75,320-24 93,925-29 126,830-34 161,635-39 151,140-44 152,545-49 181,450-54 231,955-59 281,260-64 363,665-69 477,470-74 590,875-79 708,480-84 751,385-89 872,090 y más 1.042,6

Tomada de (21)


tencia Psiquiátrica, y el Plan de Atención SanitariaGeriátrica (2004). Además, sabemos en relación con laley se están realizando planes integrales de atención ala dependencia en Andalucía, Cantabria, Galicia, ysuponemos que en el resto de las comunidades se rea-lizarán también como establece dicho texto.

En España, a pesar de la insistencia con que aparece lacuestión en el debate sanitario, lo cierto es que la articu-lación sociosanitaria constituye más un deseo que unarealidad. La atención a los ancianos vulnerables, frágiles,de riesgo de nuestro país, independientemente de lacomunidad autónoma que se considere, sigue llevándo-se a cabo mediante dos dispositivos que actúan con esca-sa conexión entre sí: por un lado, respecto a los proble-mas sanitarios, los servicios regionales de salud son losencargados de proporcionar la asistencia necesaria sobreunas bases de accesibilidad universal; por otro, en rela-ción con la problemática que acompaña al fenómeno dela dependencia, los ayuntamientos o los gobiernos auto-nómicos, según sea el servicio social de que se trate,regulan mediante pruebas de medios tanto el acceso alos servicios como la cuantía de los copagos por parte delos individuos. Asimismo, además de las barreras anterio-res de carácter institucional y financiero, es probable quela distinta cultura profesional de los sectores sanitario ysocial, centrada en la curación el primero y en el cuidadoel segundo, no haya ayudado a una mayor articulaciónsociosanitaria50.

Los planes de salud, presentes en la mayoría de lascomunidades autónomas, incluyen objetivos orientadosa la atención a los mayores, pero la formulación de laspolíticas sobre envejecimiento y atención a personasmayores, por parte de las comunidades autónomas sehace generalmente a través de los planes sociosanitarios,que están orientados a colectivos de población condependencia y que, en función de los gobiernos autóno-mos que los elaboran, incluyen: personas mayores,enfermos mentales, discapacidades, drogodependen-cias, cuidados paliativos, etc. Aunque la inclusión dediferentes colectivos es variable, en todos ellos estánpresentes las personas mayores como grupo específicode formulación de políticas.

Según datos de un estudio comparativo realizado en elaño 2002, en ese momento 10 comunidades autónomasno tenían un plan sociosanitario, seis sí habían formuladoun programa sociosanitario que recogía las políticassobre envejecimiento y estaba orientado a las personasmayores además de a otros colectivos con dependencia ysusceptibles de atención sociosanitaria, y Canarias teníaun programa para las personas mayores pero exclusiva-mente dirigido a atención primaria. El análisis comparati-vo de dichos planes autonómicos sociosanitarios mostra-ba una gran variabilidad en cuanto al número yorientación de las intervenciones propuestas51.

La dependencia debe abordarse necesariamente des-de un modelo que integre la atención sanitaria y lasocial. La reivindicación sostenida de lo «socio-sanita-rio», sumada a lo complejo y costoso de su implementa-ción y, por lo tanto, a su prácticamente nula puesta enpráctica, ha «gastado» el término en cierto modo sinprácticamente haberlo estrenado.

Pero no por ello se ha de renunciar al fortalecimientode unos servicios sociales que complementen los ampliosservicios sanitarios existentes, extraordinariamentevaliosos y muy bien valorados por los mayores. Dicho for-talecimiento complementaría y reforzaría al mismotiempo el sistema sanitario, pues lo descargaría de todosaquellos problemas derivados de cuestiones sociales quelo sobrecargan. A ello hay que añadir que resultaría muydesafortunado pretender que fuera la población mayoren una situación de dependencia la que dividiera susnecesidades en sociales y sanitarias. Debe ser el sistemade protección a la dependencia el que también ha deentender que la respuesta debe ser sociosanitaria, inte-grando las soluciones de ambas naturalezas y usando lasriquezas ya existentes, como la red sanitaria primaria yespecializada, sin pretender que sea la población mayorla que tenga que peregrinar en busca de soluciones par-ciales. Se presenta una gran oportunidad para ofreceruna respuesta sociosanitaria a un problema que es, comopocos otros, sociosanitario52.

Queda claro que la coordinación entre los serviciossanitarios y los sociales hasta ahora ha sido más un desi-derátum que una realidad, pero también hay que decirque respecto a la nueva Ley de promoción de la autono-mía personal y atención a las personas en situación dedependencia, el sistema sanitario ha permanecido almargen, cuestión inconcebible en aquellos países dondese ha puesto en marcha un sistema de protección a ladependencia. De hecho, el texto final de la ley hace alu-siones a la prevención de la dependencia y a la coordina-ción sociosanitaria en su artículo 21, pero luego no hayningún desarrollo de este aspecto.

Desde nuestro punto de vista, es necesario reforzar yreorientar el sistema sanitario para atender las necesida-des de la población mayor en situación de dependencia.Es imprescindible potenciar y aumentar la atencióngeriátrica especializada e incrementar los recursos derehabilitación. Los cuidados de larga duración, a ser posi-ble en el domicilio, deben ser reforzados y para ello laatención primaria de salud precisa más recursos, adap-tando los cupos a la complejidad y diversidad de las nece-sidades. Asimismo, son necesarias unidades o camas deconvalecencia y larga estancia. Y a todo ello se une lanecesidad de mejorar la formación de los profesionalessanitarios en este tema. Todo esto conlleva un aumentodel presupuesto dentro del sistema sanitario destinado aeste capítulo.


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En EuropaEn un documento elaborado en el seno de una red deinvestigación internacional coordinada por el DoctorLeichsenring (Centro Europeo de Investigación en Políti-ca Social) y cofinanciada por el Quinto Programa Marcode la Unión Europea, se exponían varias experienciaspertenecientes a nueve países europeos (lo que suponeen la práctica casi 50 modelos de trabajo distintos),poniendo de relieve algunos puntos fuertes y puntosdébiles de los sistemas de atención a las personas depen-dientes en territorio europeo53.

La coordinación en todos los ámbitos donde se puedeproducir, la prestación integrada de servicios y la com-plementariedad entre los recursos sociales y sanitarios ylas iniciativas que se generan en el ámbito privado parahacer frente a la dependencia constituyen el objetivocentral de esta red de experiencias innovadoras.

Sus resultados confirman algunas tendencias ya indis-cutibles, como la del intento de facilitar a las personasmayores la posibilidad de permanecer en sus viviendas, oal menos en su entorno cercano, el máximo tiempo posi-ble. Sobre todo, destaca la imperiosa necesidad de coor-dinación en la prestación asistencial y la necesidad debuscar fórmulas de integración de lo social y lo sanitarioen los cuidados de larga duración, y la urgencia de poneren práctica la evaluación pluridimensional. De todo ellose deduce la necesidad de estimular la innovación eneste campo.

Hasta la fecha, las políticas supuestamente unánimesde Europa en relación con los cuidados de larga duracióncarecen de estrategias coherentes. Desde luego, no hayun documento normativo de interés que deje de subra-yar que las personas con necesidades de asistencia debenser ayudadas lo más posible a vivir en su domicilio: lasresidencias deben reducirse, debe respaldarse a las dife-rentes clases de proveedores y servicios (asistencia dediurna, asistencia de corta duración), tienen que desa-rrollarse nuevos servicios, debe garantizarse la inclusiónsocial y hay que ampliar los servicios preventivos y laorientación y el asesoramiento dirigidos a la persona.

Además, es preciso robustecer la asistencia familiar yno profesional, y debe «coordinarse» todo el sistema deproveedores. Las reformas para integrar los serviciossanitarios y de asistencia social tienen que fundamentar-se en la integración de los sistemas de financiación y enla superación de las barreras institucionales, en especialentre la asistencia ambulatoria y hospitalaria, entre losservicios sanitarios y de asistencia social, y entre la asis-tencia profesional y no profesional.

El reconocimiento geriátrico y la evaluación pluridi-mensional forman parte de la modernización del sistemaen muchos países (por ejemplo, Alemania, Italia, Francia,los Países Bajos, el Reino Unido y Dinamarca), puedenincorporarse a la práctica sin demasiada dificultad, cuen-tan con un alto grado de aceptación, y ayudan a implicar

a diferentes clases de profesiones y a mejorar la comuni-cación entre ellas.

3. DEFINICIONES

3.1. Dependencia La recomendación del Consejo de Europa aprobada enseptiembre de l9982,6 define la dependencia como «lanecesidad de ayuda o asistencia importante para las acti-vidades de la vida cotidiana», o, de manera más precisa,como «un estado en el que se encuentran las personasque por razones ligadas a la falta o la pérdida de auto-nomía física, psíquica o intelectual tienen necesidad deasistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar losactos corrientes de la vida diaria y, de modo particular,los referentes al cuidado personal».

Esta definición, que ha sido ampliamente aceptada,plantea la concurrencia de tres factores para que se pue-da hablar de una situación de dependencia: en primerlugar, la existencia de una limitación física, psíquica ointelectual que merma determinadas capacidades de lapersona; en segundo lugar, la incapacidad de la personapara realizar por sí misma las actividades de la vida dia-ria; en tercer lugar, la necesidad de asistencia o cuidadospor parte de un tercero.

Esa perspectiva también es coherente con el plantea-miento de la nueva clasificación de discapacidades de laOMS (20), denominada Clasificación Internacional delFuncionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF),adoptada durante la LIV Asamblea Mundial de la Salud,que tuvo lugar en Ginebra (Suiza) entre el 14 y el 22 demayo de 2001 (Organización Mundial de la Salud, 2001),que propone el siguiente esquema conceptual parainterpretar las consecuencias de las alteraciones de lasalud54-56 (figura 4):• Déficit en el funcionamiento (sustituye al anterior tér-

mino «deficiencia»): es la pérdida o anormalidad deuna parte del cuerpo o de una función fisiológica omental. En este contexto el término «anormalidad» seusa para referirse a una desviación significativa de lanorma estadística (por ejemplo, la mediana de la distri-bución estandarizada de una población).

• Limitación en la actividad (sustituye al anterior término«discapacidad»): son las dificultades que un individuopuede tener en la ejecución de las actividades. Las limi-taciones en la actividad pueden calificarse en distintosgrados, según supongan una desviación más o menosimportante, en términos de cantidad o calidad, en lamanera, extensión o intensidad en que se esperaría laejecución de la actividad en una persona sin alteraciónde salud.

• Restricción en la participación (sustituye el término«minusvalía»): son problemas que un individuo puedeexperimentar en su implicación en situaciones vitales.


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La presencia de restricciones en la participación ladetermina la comparación de la participación de undeterminado individuo con la participación esperadade un individuo sin discapacidad en una determinadacultura o sociedad.

• Barrera: son todos aquellos factores ambientales en elentorno de una persona que condicionan el funciona-miento y crean discapacidad. Pueden incluir aspectoscomo, por ejemplo, un ambiente físico inaccesible, lafalta de tecnología asistencial apropiada, las actitudesnegativas de las personas hacia la discapacidad y tam-bién la inexistencia de servicios, sistemas y políticas quefavorezcan la participación.

• Discapacidad: En la CIF es un término « paraguas» quese utiliza para referirse a los déficit, las limitaciones enla actividad y las restricciones en la participación.Denota los aspectos negativos de la interacción entreel individuo con una alteración de la salud y su entorno(factores contextuales y ambientales).La dependencia puede entenderse, por lo tanto,

como el resultado de un proceso que se inicia con la apa-rición de un déficit en el funcionamiento corporal comoconsecuencia de una enfermedad o accidente. Este défi-cit comporta una limitación en la actividad. Cuando estalimitación no puede compensarse mediante la adapta-ción del entorno, provoca una restricción en la participa-ción que se concreta en la dependencia de la ayuda deotras personas para realizar las actividades de la vidacotidiana.

3.2. Evaluación de la limitación funcional,discapacidad y dependencia

Se entiende por función o funcionalidad la capacidad derealizar actividades motoras que requieren acciones

musculares finas o groseras y que permiten vivir de for-ma independiente, siendo un potente predictor de dis-capacidad y dependencia (57). La medición de la funciónha demostrado ser un excelente predictor de episodiosadversos en personas mayores hospitalizadas, institu-cionalizadas o en la comunidad.

3.2.1. Evaluación de la limitación funcionalActualmente existen numerosos cuestionarios realizadosa la propia persona o al cuidador o pruebas físicas deobservación directa para evaluar la limitación funcionalque muestran una gran utilidad en el proceso diagnósti-co y terapéutico de atención sanitaria a los mayores, ycuyo uso y selección va a depender de las necesidad deatención del mayor y del nivel asistencial en que se reali-ce57-60. No corresponde aquí la descripción de dichaspruebas o cuestionarios, todos ellos habituales en lapráctica geriátrica61,62 (Tinetti, up and go cronometrado,etc.).

3.2.2. Evaluación de la discapacidadLa OMS propone que la CIF se convierta en una herra-mienta al servicio de las administraciones, los profesio-nales y los ciudadanos que proporcione un lenguajecomún y un marco conceptual para la descripción y aná-lisis de la discapacidad y del funcionamiento humano ensu conjunto20,54-56 (figura 4). Aunque no correspondeaquí su descripción, sí que se expondrán algunos puntosimportantes. La CIF se estructura en cuatro niveles de cla-sificación, que se acompañan de definiciones de cadauno de sus componentes, así como de un sistema de gra-duación de las situaciones que se puedan identificar encada uno de los ámbitos. Entre estas definiciones desta-ca la diferenciación que se recoge entre el desempeño y


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Figura 4. Interacciones entre los componentes de la CIF.Fuente: http://sinais.salud.gob.mx/cemece/cif/cif/cif_modelo.html

Condición de Salud(trastorno/enfermedad)

Funciones y estructurascorporales

(Deficiencias)

Actividad

(Limitaciones)

Participación

(Restricciones)

Factoresambientales

Factorespersonales


la capacidad a la hora de describir los componentes deactividades y participación. Así, el desempeño/realiza-ción se refiere a lo que una persona hace en el entornoreal en el que vive. Capacidad, sin embargo, describe elmáximo nivel probable de funcionamiento que puedealcanzar una persona en un entorno normalizado. Estadiferenciación entre desempeño y capacidad refleja, enparte, que la CIF entiende que el funcionamiento de unindividuo y su discapacidad es el resultado de la interac-ción de los distintos componentes de la clasificación,incluyendo las condiciones de salud y los factores con-textuales, y también los factores personales. En una revi-sión de actualidad, el grupo colaborador con la OMSpara discapacidad describe y comenta 21 instrumentos oescalas de medida de discapacidad, 6 genéricos y 15específicos54.

La OMS, basándose en la CIF, ha propuesto dos instru-mentos para evaluar y medir la discapacidad atendiendoa las tres dimensiones que la conforman (alteración deestructuras corporales, pérdida de función y limitacionesde actividad-restricciones en participación social) que elgrupo español/iberoamericano ha traducido al castella-no y validado. El World Health Organization DisabilityAsssessment Schedule II (WHODAS II) que, en formatosde 12 o 36 ítems, mide únicamente limitaciones de acti-vidad y restricciones en participación social y es el indica-do para estudios poblacionales, disponiéndose para elcribado puerta-a-puerta de la versión de 12 ítems54 y laEscala de Comprobación de la OMS, o Check List, quesupone una reducción consensuada de todos los ítems dela CIF al segundo nivel de desagregación, destinadaexplícitamente a la utilización por clínicos. Esta escala,también traducida y validada por el Centro Colaboradorde la OMS en Cantabria, está siendo sometida a consen-so para, a su vez, dirigir su aplicación a grandes gruposde patologías, como enfermedad vascular cerebral,depresión, etc.55.

3.2.3. Evaluación de la dependenciaLa CIF constituye un importante avance metodológicoaportando una clasificación y unas definiciones consen-suadas internacionalmente que parten de un modelo decomprensión multidimensional de la discapacidad. Nospermite comprender con claridad que no siempre unapersona con discapacidad tiene limitaciones en la reali-zación de actividades, que las limitaciones en las activi-dades se encuentran influenciadas por el entorno en quese desenvuelve la persona, pudiendo éstas modificarse oincluso desaparecer en función de las condiciones delentorno (por ejemplo, barreras arquitectónicas), y quelas limitaciones en las actividades tienen diferentes nive-les de gravedad, no siendo siempre necesario el apoyode una tercera persona63.

En general, la valoración de la persona dependientese basa en conocer su capacidad para desarrollar deter-

minadas actividades de la vida diaria (AVD). Aunque ellistado de actividades puede ser muy amplio, usualmen-te se utiliza el concepto de «actividades de la vida dia-ria», que son aquéllas que una persona ha de realizardiariamente para poder vivir de forma autónoma, inte-grada en su entorno habitual y cumpliendo su rol social.Aunque son múltiples y, como ha señalado Querejeta56, aveces bastante confusas, las formas en que los diversosautores han definido y clasificado estas actividades, eshabitual diferenciar entre2,6,57,61:• Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): Son las

actividades imprescindibles para poder subsistir deforma independiente. Entre ellas se incluyen las acti-vidades de cuidado de unp mismo (asearse, vestirse ydesnudarse, poder ir solo al servicio, poder quedarsesolo durante la noche, comer, etc.) y de funciona-miento básico físico (desplazarse dentro del hogar) ymental (reconocer personas y objetos, orientarse,entender y ejecutar instrucciones y/o tareas senci-llas).

• Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD):Son actividades más complejas que las ABVD y su reali-zación requiere de un mayor nivel de autonomía per-sonal. Se asocian a tareas que implican la capacidad detomar decisiones e interacciones más difíciles con elmedio. En esta categoría se incluyen tareas domésticas,de movilidad, de administración del hogar y de la pro-piedad, como poder utilizar el teléfono, acordarse detomar la medicación, cortarse las uñas de los pies, subiruna serie de escalones, coger un autobús, un metro oun taxi, preparar la propia comida, comprar lo que senecesita para vivir, realizar actividades domésticas bási-cas (fregar los platos, hacer la cama, etc.), poder pa-sear, ir al médico, hacer papeleos y administrar el propiodinero, entre otras.

Los diferentes instrumentos de valoración de ladependencia igualmente serán diferentes según el uso:clínicos asistenciales, uso epidemiológico, elegibilidadpara el acceso a un sistema de prestación social como esel caso del reciente instrumento de valoración de ladependencia para así identificar el baremo para poderbeneficiarse de las prestaciones. Por ello, estos instru-mentos no suelen ser los mismos ya que sus objetivos sondiferentes.

Los instrumentos clínicos asistenciales de valoraciónde la dependencia son instrumentos validados que facili-tan la sistemática de la valoración, del registro y segui-miento a largo plazo y además, de la comunicación entreprofesionales de un mismo equipo o entre distintos equi-pos, facilitando la comprensión en las comunicacionescientíficas63. Los más utilizados son los índices de Katz64,y de Barthel65, para actividades básicas y el índice de Law-ton66, para actividades instrumentales. En especialidadescomo la geriatría, la valoración de las AVD representa


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una de las partes más importantes de la valoración geriá-trica integral o global, siendo básica entre otras paraconocer las necesidades de rehabilitación, de ayuda en laplanificación del alta hospitalaria y, en general, de todoel proceso global diagnóstico. En el anexo 1 se exponenestos índices.

3.3. FragilidadLa fragilidad es un concepto fisiopatológico y clínico queintenta explicar la diferencia existente entre el envejeci-miento satisfactorio y el patológico, y que ha sido definidocomo un «declinar generalizado de múltiples sistemas(principalmente, aunque no solo, musculoesquelético,cardiovascular, metabólico, e inmunológico) cuya reper-cusión final lleva a un agotamiento de la reserva funcio-nal del individuo y mayor vulnerabilidad de desarrollode resultados adversos, que incluyen discapacidad ydependencia»67.

Este proceso, en última instancia, es un continuumentre lo normal y lo patológico que, si bien permite esta-blecer puntos de corte claros de anormalidad cuando susconsecuencias son muy evidentes, también permitedetectar los casos más incipientes, que es en los que máséxito tienen las intervenciones para revertir o modificarla situación de deterioro.

Fragilidad y discapacidad son dos entidades claramen-te relacionadas, no son términos intercambiables, dadoque algunos pacientes con discapacidad pueden no serfrágiles y, lo que es más relevante desde el punto de vis-ta de este documento, la detección de la fragilidad físicasuele ser previa a la aparición de la discapacidad y sus-ceptible de intervención.

Aunque en la literatura especializada se han utilizadodiferentes criterios sociodemográficos, fisiopatológicos,clínicos y asistenciales para definir fragilidad y reciente-mente se está estableciendo un síndrome clínico diferen-ciado bajo este término, al objeto de este documento sesigue considerando anciano frágil como término sinóni-mo al de anciano de riesgo, caracterizado por una mayorvulnerabilidad para sufrir deterioro progresivo conmayor pérdida de función y de padecer eventos adversosde salud (mayor discapacidad, muerte e institucionaliza-ción)68,69.

En este sentido, el desarrollo de un plan de preven-ción de dependencia en las personas mayores debe con-tar con un instrumento de detección precoz de pobla-ción de riesgo o frágil, debidamente validado en nuestroentorno y que sea capaz de seleccionar aquel sector de lapoblación más vulnerable y, por lo tanto, más susceptiblede beneficio de someterse a una evaluación geriátricaintegral o global más exhaustiva. Los instrumentos dedetección más propugnados últimamente, tanto en elmedio comunitario como en el especializado, contem-plan básicamente la edad y la capacidad para realizaractividades de la vida diaria70-72.

3.4. Valoración geriátrica integral o global73-77

La evaluación y el cuidado del paciente anciano median-te los sistemas tradicionales de evaluación clínica se hanmostrado insuficientes por las peculiaridades expuestas.Así, nace el concepto de «Evaluación geriátrica integral oglobal» (Comprehensive Geriatric Assesment) como téc-nica de evaluación específica para el abordaje de la aten-ción a la persona mayor.

La valoración geriátrica integral (VGI) o global (VGG)es definida como el proceso de diagnóstico multidimen-sional e interdisciplinario que se realiza con el objetivode cuantificar las capacidades y problemas médicos, psi-cológicos, funcionales y sociales del anciano, con laintención de elaborar un plan exhaustivo de cuidadospara el tratamiento y el seguimiento a largo plazo delpaciente. Constituye la forma más razonable de aproxi-marse al anciano desde cualquier nivel de atención y esesencial su aplicación para mejorar la calidad de vida delos mayores.

Los objetivos y propósitos de la VGI son los siguientes: • Mejorar la exactitud diagnóstica partiendo de un diag-

nóstico cuádruple (clínico, funcional, mental y social).• Descubrir problemas tratables no diagnosticados o no

abordados previamente.• Establecer un tratamiento cuádruple adecuado y racio-

nal a las necesidades del anciano.• Mejorar el estado funcional y cognitivo.• Mejorar la calidad de vida.• Conocer los recursos del paciente y su entorno sociofa-

miliar.• Situar al paciente en el nivel sanitario y social más

adecuado a sus necesidades, evitando siempre quesea posible la dependencia, y con ello reducir elnúmero de ingresos hospitalarios y de institucionali-zaciones.

• Disminuir la mortalidad.

Incluye la valoración estructurada de cuatro esferas: laclínica, la mental, la social y la funcional. La VGI hademostrado en estudios realizados en diferentes ámbi-tos (hospitales de agudos, de media y larga estancia,interconsultas hospitalarias, centros de rehabilitación,asistencia domiciliaria, consultas de atención primaria,etc.) que es capaz de optimizar los resultados de la eva-luación médica tradicional porque78-93:• Mejora el estado funcional, la capacidad cognitiva y la

función afectiva.• Reduce el número de medicamentos prescritos.• Perfecciona el diagnóstico y las decisiones sobre la

mejor ubicación del paciente.• Reduce la necesidad de hospitalización por procesos

agudos y de institucionalización de los ancianos,aumentando el uso de la atención domiciliaria.

• Aminora los costes asistenciales.• Mejora la calidad de vida y aumenta la supervivencia.


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En todo caso, la VGI aislada no basta por sí sola si nova unida a la toma de medidas para el manejo de los pro-blemas detectados. Además, la evaluación deberá adap-tarse, siempre, al ámbito donde va a utilizarse: no se usa-rán los mismos instrumentos en una consulta deatención primaria que en una unidad de rehabilitación oen una unidad hospitalaria de agudos, aunque sus obje-tivos sean los mismos13,14.

3.5. Tipificación de las personas mayoresLas personas mayores no constituyen un grupo homogé-neo. No todos los ancianos se benefician por igual de lasmismas actividades sanitarias, entre ellas las preventivas.Las personas mayores presentan una amplia gama deestados de salud y de función, desde personas activasque no presentan enfermedades ni lesiones reseñables,pasando por personas frágiles con alto riesgo de pérdidafuncional y terminando en el extremo de pacientes condependencia completa y múltiples enfermedades cróni-cas y avanzadas.

La edad, como único parámetro, nunca debe ser unfactor de clasificación. En cambio, la función en las per-sonas mayores ha demostrado ser uno de los mejoresmarcadores pronósticos predictivos de morbimortalidad,de entrada en dependencia, de estado de salud, deexpectativa de vida, y de institucionalización. A conti-nuación se expone una tipificación de las personasmayores en relación con la función, que recogiendo la yatradicional realizada en 1995 por el INSALUD en el docu-mento de Criterios de Ordenación de Servicios para laAtención Sanitaria a las Personas Mayores (1994), laamplía y la orienta a efectos prácticos del presente docu-mento de prevención de la dependencia:• Persona mayor sana: no presentan enfermedad ni alte-

ración funcional, mental o social alguna. • Persona mayor con enfermedad crónica: padece una o

varias enfermedades crónicas, pero sin problemas fun-cionales, mentales o sociales.

• Persona mayor frágil, o de riesgo: es aquella que con-serva su independencia de manera inestable y que seencuentra en situación de riesgo de pérdida funcional.Se trata de personas mayores que presentan uno omás de los siguientes factores de riesgo predictivos dedeterioro, pérdida de funcionalidad y de dependen-cia67-72,94: edad avanzada (por lo general a partir de 80años); hospitalización reciente; caídas de repetición;polifarmacia con comorbilidad especialmente conpatologías crónicas que tienden a la incapacidad(artrosis, artritis, fracturas por caídas, depresión yenfermedades psiquiátricas, déficit visual o auditivo,incontinencia, eventos cardiovasculares); con deterio-ro cognitivo; con debilidad muscular, alteraciones dela movilidad y equilibrio, y realización de poco ejerci-cio; con deficiente soporte o condicionantes socialesadversos (pobreza, soledad, incomunicación, viude-

dad, etc.) o factores demográficos (mujer mayor de 80años). Dentro de este grupo igualmente se incluyen comopersonas mayores frágiles o personas mayores de ries-go aquellas con pérdidas de funcionalidad incipien-tes, fundamentalmente en AIVD, o en ABVD, cuandotodavía son, sobre todo, potencialmente recupera-bles.

• Persona mayor dependiente: es aquella que se encuen-tra ya en situación de dependencia de carácter perma-nente independientemente de su intensidad. Este gru-po englobaría en su mayor parte al descrito comopaciente geriátrico (aquel que cumple tres o más de lossiguientes requisitos: edad superior a los 75 años, pluri-patología relevante, el proceso o enfermedad principaltiene carácter incapacitante, existe patología mentalacompañante o predominante, hay problemáticasocial en relación con su estado de salud). A efectosprácticos del presente documento clínico, se proponela clasificación de la dependencia en los grados de gra-vedad que clasifica el índice de Barthel63,65 de acuerdocon: puntuación de 60 o más, dependencia leve; 45-55,dependencia moderada; 20-40, dependencia grave; < 20, dependencia total. La dependencia es un concepto dinámico y nunca esestática. Así, podrá avanzar hacia estadios más gravesy en tiempos más o menos rápidos dependiendo de laenfermedad de base pero muy especialmente delmanejo preventivo y de la asistencia sanitaria y socialcontinuada recibida. También es importante destacarque el grupo de personas mayores con dependenciagrave y total, aunque en ocasiones se encontrarándentro del siguiente grupo de final de la vida, no debede ser entendido como sinónimo de terminalidad.Aunque el concepto de terminalidad en la personamayor dependiente es complejo, debe de ir ligado másal de enfermedad en fase terminal, que generalmenteva acompañado de dependencia grave no reversi-ble95,96.

• Persona mayor en situación de final de la vida: esaquella que padece una enfermedad en fase terminalcon una expectativa de vida generalmente inferior aseis meses97. Englobaría tanto a pacientes con enfer-medad oncológica como no oncológica en fase avanza-da y/o terminal y con limitación funcional grave noreversible (generalmente total, con in índice de Barthelmenor de 20), con síntomas intensos, complejos y cam-biantes. Según la enfermedad de base, presentan tra-yectorias clínicas de pérdida funcional y muerte muydiferentes (de alrededor de tres a seis meses en lospacientes oncológicos, y de expectativa de vida menospredecibles con pérdida funcional progresiva y situa-ciones de empeoramiento y mejoría en relación conreagudizaciones frecuentes en las enfermedades cróni-cas no oncológicas)98,99.


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4. ESTRATEGIAS Y MÉTODOS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

Para prevenir la dependencia, según la OMS, es necesa-rio fomentar el envejecimiento activo y que los sistemassanitarios adopten una perspectiva del ciclo vital orien-tado a la promoción de la salud, la prevención de laenfermedad, el acceso equitativo a la atención primariay especializada, y un enfoque equilibrado de cuidadosde larga duración100.

Es obvio que a través de la realización de actividadespreventivas y de promoción de la salud, que comienzanen la infancia, ya se contribuye al envejecimiento saluda-ble. No obstante, hay que tener en cuenta que el objeti-vo de estas actividades en los mayores es el aumento dela expectativa de vida activa o libre de incapacidad, esdecir, prevenir el deterioro funcional y cuando éste se haproducido, recuperar el nivel de función previo con elobjetivo de que la persona mayor pueda permanecer ensu domicilio con el mayor grado de independencia posi-ble101. La valoración funcional, como se ha expuestoanteriormente, se considera prioritaria por ser uno de losmejores indicadores del estado de salud, de la calidad devida, un buen predictor de morbimortalidad y del consu-mo de recursos asistenciales. Dado lo heterogénea quees esta población, se deberá decidir la realización de lasactividades en función del beneficio individual, marcadono tanto por la edad del individuo, sino por la expectati-va de vida. Para maximizar la eficiencia y el efecto bene-ficioso sobre el paciente, parece justificado individuali-zar la prevención dedicando tiempo y recursos a aquellasactividades que más probablemente puedan prevenir lamorbilidad, dependencia y mortalidad, teniendo encuenta el estado funcional de la persona102.

Es, por lo tanto, necesario incidir en la realización dedichas actividades preventivas en la población mayorsin discriminación por razones exclusivas de edad.

La prevención de la dependencia en las personasmayores, siguiendo el patrón habitual de prevención dela enfermedad (promoción de la salud, prevención pri-maria, secundaria y terciaria), resultaría de:• Promoción de la salud. Medidas sanitarias dirigidas a

individuos y comunidades, destinadas a incrementar elcontrol sobre los determinantes de salud, para mejo-rarla, actuando sobre estilos de vida, factores persona-les o medioambientales que contribuyen a preservarla.Son ejemplos el envejecimiento saludable, el fomentode la actividad física y la alimentación saludable en lapoblación, pero también promover la relación social, la ausencia de barreras arquitectónicas, etc. Los ancia-nos sanos, a nivel general y poblacional, se beneficianmayoritariamente de estas medidas.

• Prevención primaria de la dependencia. Medidas diri-gidas a disminuir la incidencia de dependencia, y por lotanto establecidas sobre individuos no dependientes,

sin afectación de las AVD, para evitar la aparición de ladependencia. Incluye tanto actividades clásicas de pre-vención primaria (vacunaciones, evitar accidentes o eltabaquismo, etc.), como considerar el correcto manejode factores de riesgo y situaciones más específicas depersonas mayores relacionados con la aparición dedependencia (síndromes geriátricos, medicación, hos-pitalización, deficiente soporte social, etc.), pero enpersonas que aún mantienen la funcionalidad íntegra.Incide también sobre personas mayores sanas, perosobret odo en los ancianos de riesgo determinados apartir de la existencia de esos factores predictores, y a las personas mayores con enfermedades crónicas, peroque aún no tienen afectación funcional establecida.

• Prevención secundaria de la dependencia. Consideran-do la continuidad desde grados leves de pérdida fun-cional hasta grados avanzados de dependencia esta-blecida, consiste en la intervención sobre esta situaciónde pérdida de funcionalidad precoz, cuando todavíaexisten posibilidades de reversión o de modificar sucurso, y por lo tanto, de mejorar su pronóstico. Es unconcepto ligado al anciano de riesgo consideradosegún el deterioro funcional precoz, incipiente, leve,antes incluso de que se manifieste clínicamente. Limi-taciones para realizar el cribado son: no estar clara-mente definido ni disponer de instrumentos precisospara identificar los ancianos de riesgo a partir de estapérdida de función, e incógnitas y déficit de recursospara el abordaje de los casos detectados.

• Prevención terciaria de la dependencia. Medidas dirigi-das a la persona mayor dependiente, con el fin deabordar sus problemas, aminorar sus consecuencias oactuar sobre su progresión. Son, por ejemplo, las medi-das rehabilitadoras, de fisioterapia, de soporte a cuida-dores, correcto tratamiento de la patología derivadadel inmovilismo, etc.

Teniendo en cuenta las anteriores afirmaciones, elpresente documento de prevención de la dependenciaen las personas mayores se ha agrupado en tres catego-rías:• Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. • Prevención del deterioro funcional, desde atención

primaria y especializada.• Prevención de la iatrogenia.

4.1. Promoción de la saludEnvejecimiento con éxito, activo, productivo, satisfacto-rio, saludable, son nuevos conceptos que forman partedel campo semántico que se expresa en un término máscomún y sencillo «envejecer bien». Rowe y Kahn, en unartículo publicado en 1987103, establecieron que notodos los casos de vejez libre de estados patológicos soniguales, haciendo la distinción entre la vejez usual o nor-mal (usual aging) y la vejez con éxito o saludable (suc-


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cessful aging). Con ello pretendían distinguir entre lopatológico y lo no patológico, es decir, entre la pobla-ción anciana con enfermedades e incapacidades, y la queno padece ni unas ni otras.Esta distinción en dos gruposde los ancianos libres de enfermedad: a) «usual», sinenfermedades pero con riesgo elevado de contraerlas ycapacidad funcional normal o baja, y b) «con éxito» osaludable, sin enfermedades, con bajo riesgo de enfer-mar y elevada capacidad funcional física y mental, es hoydía ampliamente aceptada, con importantes investiga-ciones sobre cómo reducir la vejez normal e incrementarla exitosa.

La OMS30 define el envejecimiento activo como elproceso que se produce a lo largo del curso de la exis-tencia y que lleva consigo la optimización del bienestarfísico, social y mental con el fin de extender las expecta-tivas de salud, la participación y la seguridad y, con ello,la calidad de vida en la vejez. Es decir, es el proceso deoptimización de las oportunidades de salud, participa-ción y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vidaa medida que las personas envejecen. Al mismo tiempo,la OMS considera una serie de elementos causales (figu-ra 5), entre los que se incluyen factores sociales (educa-ción, apoyo social, etc.), personales (biología, genetica,adaptabilidad, etc.), ambientales (medio rural o urbano,etc.), económicos (renta, trabajo, protección social,etc.), servicios de salud y sociales (protección a la salud,prevención de la enfermedad, etc.), conductuales (acti-vidad física, alimentación, consumo de tabaco y alcohol,etc.).

En resumen, el concepto de vejez con éxito, activa,incluye básicamente tres componentes de salud íntima-mente relacionados (salud física, mental y social) que pro-ducen como resultados principales: una baja probabili-dad de padecer enfermedades e incapacidad, unaelevada capacidad funcional física y cognitiva y el mante-nimiento de una vida activa en la sociedad. En este con-texto, la promoción de la salud de las personas mayoresha de constituir un propósito explícito del sistema sanita-rio en particular y de las políticas sociales en general104,105.

Los programas e intervenciones de promoción de lasalud diseñados y ejecutados por los servicios del sistemasanitario deberían plantearse coordinadamente, por unlado, entre los servicios de salud pública (responsables delas prestaciones proporcionadas colectivamente) y losservicios asistenciales (que las proporcionan básicamentea los individuos) y, por otro lado, entre los distintos servi-cios asistenciales de atención primaria, especializada, ysociales106.

Sólo son recomendables aquellos programas e inter-venciones que resultan pertinentes para nuestra pobla-ción anciana, es decir, obedecen a problemas «reales» deesta población, han demostrado eficacia y es posible lle-varlos a cabo debido a la aceptación social y a la disponi-bilidad de recursos106. En ausencia de alguna de estascaracterísticas, la recomendación se limita a la investiga-ción. Deben establecerse prioridades racionales basadasen la importancia de los problemas y en el impacto pre-visible de las intervenciones, así como en el grado de fac-tibilidad.


22

Figura 5. Determinantes del envejecimiento activo.Tomada de (30).

Determinantes económicos

Determinantes sociales

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Determinantes conductuales

Determinantes personalesEntorno físico

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Envejecimiento activo


Hay que tener en cuenta las resistencias a las propues-tas de modificar actitudes y comportamientos, más arrai-gados en las personas mayores. También los eventualesconflictos entre preferencias y recomendaciones sobrelos estilos de vida. De ahí que, en general, se debanincentivar activamente los cambios y observar un escru-puloso respeto a las decisiones de las personas. Las acti-vidades, intervenciones y programas de promoción de lasalud pueden llevarse a cabo desde los servicios de aten-ción individual (sanitarios y sociales) y desde los servicioscolectivos (de salud pública y otros). Sin embargo, la pro-moción de la salud desde los servicios asistenciales seorienta, básicamente, a la prevención.

Promoción de la salud física 1. Fomentar una actividad física adecuada mediante:

– Políticas sociales globales que incidan en el entornopróximo (vivienda y accesos), vías públicas (acerasamplias, semáforos con tiempo suficiente para cru-zar las calles), espacios abiertos para actividades físi-cas como pasear o el tai chi, deportivas como lapetanca o recreativas como el baile, supresión debarreras, diseño de escaleras adecuadas que facilitensu uso, etc. Su elaboración debería contar con la par-ticipación de entidades y asociaciones ciudadanas,particularmente, de las personas mayores.

– Proyectos de investigación comunitaria participativaen la que los servicios comunitarios de salud públicay atención primaria colaboren con las entidades ciu-dadanas y asociaciones vecinales y de personasmayores para diseñar y evaluar actividades107.

– Intervenciones asistenciales, aprovechando la rela-ción con los pacientes para recomendar, aconsejar,adiestrar y reforzar la práctica de actividad física.Relación con las actividades preventivas de fac-tores de riesgo (exceso de peso, hipertensión ar-terial) y enfermedades (cardiopatía isquémica, diabetes) o trastornos (estreñimiento crónico).Relación con las intervenciones de rehabilitación yfisioterapia.

– Importancia de la educación para el ejercicio en laspersonas mayores acorde con su capacidad, y decampañas mediáticas que lo promuevan.

– Importancia de la educación y de campañas mediáti-cas y de intervención específica en las personasmayores para evitar el consumo de tabaco y alcohol.

2. Fomentar una alimentación saludable mediante108:– Políticas sociales globales que promuevan la produc-

ción, distribución y comercialización de alimentosque sean idóneos desde el punto de vista nutritivo yen condiciones higiénicas adecuadas. Su elaboracióndebería contar con la participación de entidades yasociaciones ciudadanas, particularmente, de laspersonas mayores.

– Proyectos de investigación comunitaria participativaque promuevan actividades de alimentación saluda-ble, entre ellas el desarrollo de talleres en las asocia-ciones y centros de esparcimiento de las personasmayores, para mejorar la capacidad de adquisición yde preparación de alimentos.

– Intervenciones asistenciales como complemento delas intervenciones comunitarias, insistiendo en losaspectos que tienen que ver con el incremento de lasalud y la vitalidad, es decir, acentuando los diversoscomponentes atractivos y agradables de la alimenta-ción, los placeres de la mesa y de la compañía. Sinolvidar la relación con las actividades de protecciónde la salud y prevención de enfermedades asociadasa la alimentación y a la nutrición. Proporcionar reco-mendaciones y consejos coherentes; trabajar juntocon los servicios sociales y de salud pública; conside-rar la introducción de profesionales de la dietética enlas zonas básicas de salud; equipos de apoyo a laatención domiciliaria; trabajadores familiares; pro-porcionar una oferta alimentaria adecuada por partede hospitales, centros sociosanitarios y residencias.

Promoción de la salud mental mediante:• Políticas sociales globales y promoción de la investiga-

ción comunitaria participativa junto con asociacionesciudadanas y entidades cívicas no limitadas a las perso-nas mayores –actividades transversales– orientadas almantenimiento de la actividad mental, el interés por elentorno y la ocupación. Algunos aspectos específicosde la salud mental de las personas mayores son las rela-ciones sexuales –como elemento positivo de la salud nocomo factor de riesgo de infecciones– y las relacionescon los hijos en su caso, sobre todo en relación conalgunas prácticas frecuentes de explotación filial(interferencias en la gestión de propiedades, etc.) quepor su trascendencia tal vez requieren consideraciónparticular.

• Intervenciones asistenciales complementarias dirigidasa la prevención de problemas de salud mental y al usoresponsable y lo más autónomo posible de los serviciossanitarios con especial atención a las dependencias yadicciones (drogas y medicamentos).

Promoción de la salud social mediante:• Políticas sociales globales y promoción de la investiga-

ción comunitaria participativa junto con asociacionesciudadanas y entidades cívicas no limitadas a las perso-nas mayores (actividades transversales) orientadas almantenimiento de la cohesión social, el interés por elentorno y las actividades sociales. El fomento del res-peto a la dignidad de las personas mayores y su prota-gonismo social de forma que se sientan útiles a lacomunidad y apreciados por ella. El desarrollo de unalínea de reflexión sobre los aspectos éticos relaciona-


23


dos con la vejez, el sistema sanitario y la responsabili-dad social, familiar e individual frente a la dependen-cia y la muerte.

• Intervenciones asistenciales complementarias (conjun-tamente entre los servicios sanitarios y los sociales) diri-gidas a la prevención de problemas de carácter social,como la soledad, la precariedad económica y de lavivienda, etc.

• Políticas de seguridad del entorno: Aunque las perso-nas mayores pueden exponerse a cualquier entorno,son de especial interés el medio doméstico y el mediourbano. Las las viviendas y los equipamientos debentener en cuenta las características de los ancianos encuanto a seguridad y a facilitar su uso. Por ejemplo, elacceso a la ducha o la altura de las tazas de váter. Elentorno urbano debería de estar orientado a un entor-no sin barreras arquitectónicas, no sólo específico paralas personas mayores, sino para todas aquellas con dis-capacidad y dependencia.

4.2. Prevención de la enfermedad en las personasmayores. Estado de las recomendaciones preventivas, y su evidenciaLa tabla 8 sintetiza las principales recomendaciones depromoción y prevención de la salud en las personasmayores. Se basa en las directrices de las principalesorganizaciones: Programa de Actividades de Prevencióny Promoción de la Salud (PAPPS)110-113, United States Pre-ventive Service Task Force (USPSTF)114, Canadian Task For-ce on the Periodic Health Examination (CTFPHC)115, Ame-rican Heart Association116, American Academy of FamilyPhysicians117, American Medical Association118, AmericanGeriatrics Society119, American College of Physicians120,American Diabetes Association121, American CancerSociety122, y otras sociedades científicas de referenciabibliográfica que se enumeran a pie de tabla; también secitan algunos artículos de referencia o guías de prácticaclínica. Pocas recomendaciones se establecen específica-mente para personas mayores, aunque algunas las afec-tan preferentemente, mientras que para otras sí sedeterminan distintos rangos de edad adulta. El hecho deque la mayoría sea una inferencia y conjunción de reco-mendaciones establecidas por otros autores, grupos osociedades (muchas veces de otros países), que se hayabuscado la simplicidad sacrificando la exhaustividad y eldetalle, que se hayan obviado algunas veces los criteriosde ciertas sociedades científicas específicas (para evitarcomplejidad), puede provocar que exista falta de mati-zaciones o incluso discrepancias de expertos con algunasde la recomendaciones de la tabla. Al considerar las reco-mendaciones también hemos pensado en la adaptabili-dad de nuestra realidad sanitaria. Se han agrupado lasactividades preventivas que son comunes a edades pre-vias, desde las que parten, y en otras específicas para laspersonas mayores, síndromes geriátricos.

En cuanto a la gradación de la recomendación, debidoa las pretensiones de este capítulo, se ha optado por unaclasificación sencilla que conjunta otras existentes.

4.3. Prevención del deterioro funcional ydependencia. Estado de las recomendacionespreventivas y su evidencia

4.3.1. Desde atención primariaIndependientemente de la promoción de la salud, yadescrita previamente, la atención primaria va a ser cla-ve para la prevención primaria de la situación dedependencia (medidas dirigidas a evitar su aparición,interviniendo fundamentalmente sobre los factores deriesgo modificables que se relacionan con ella), y parasu prevención secundaria (detección precoz e interven-ción sobre el deterioro funcional incipiente, cuandotodavía es reversible o modificable). Una reciente revi-sión sistemática137concluye que varias mediciones de lasituación de dependencia y limitaciones (físicas, cogni-tivas y sensoriales) en personas mayores han mostradomejoría y retardo en la última década; se puede dedu-cir que existen factores sociales-ambientales-sanitariosque son capaces de modificar la aparición de depen-dencia a nivel poblacional y, por lo tanto, también indi-vidual.

Actuaciones básicas Son principalmente tres grandes líneas estratégicas, con-siderando la intervención desde un punto de vista clínicoasistencial, las que pueden incidir en una menor inciden-cia de la situación de dependencia: • Aplicación y extensión de medidas de prevención y

promoción de la salud. • Detección y actuación sobre «ancianos de riesgo»para

desarrollarla.• Correcto abordaje y manejo de los síndromes geriátri-

cos, cuadros clínicos específicos y medicación en la per-sona mayor.

Para algunas de estas actividades existe una mayorevidencia de su efectividad (ciertas actividades de pre-vención o promoción de la salud) que para otras (inter-venciones sobre determinados síndromes geriátricos,por ejemplo). Existen otras medidas generales que tras-pasan también los límites de los aspectos meramente clí-nico-asistenciales, pero que ejercen un indudable efectopreventivo de la aparición de dependencia; son las medi-das políticas, económicas, sociales y ambientales, que setratan en otros capítulos de este documento.

a) Aplicación y extensión de medidas de prevención ypromoción de la salud Entre un 40-70% del total de enfermedades son parcial ototalmente prevenibles a través de la modificación en los


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tes f

amili

ares

de

cán

cer d

e o

va-

rio

d,g

C

Cán

cer

de

pró

stat

a /

PSA

– t

acto

rec

tal

Var

on

es a

du

lto

s >

50 a

ño

sIn

sufi

cien

te e

vid

enci

a p

ara

reco

men

dar

un

cri

bad

o s

iste

mát

ico

med

ian

te P

SA,

tact

o r

ecta

l o

eco

gra

-fí

aa,b

,e,g

Otr

os

reco

mie

nd

an r

ealiz

ar u

n P

SA y

tac

to r

ecta

l an

ual

si l

a ex

pec

tati

va d

e vi

da

es s

up

erio

r a

10 a

ño

sj ; n

oin

dic

ado

en

nu

estr

o m

edio

C

Cán

cer

colo

rrec

tal

Tod

as la

s ed

ades

adu

ltas

>50

añ

os

Bú

squ

eda

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va d

e su

jeto

s co

n f

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res

de

ries

go

(po

lipo

sis

fam

iliar

, EII,

an

tece

den

tes

fam

iliar

es d

e cá

nce

rd

e re

cto

), p

ara

real

izar

co

lon

o-r

ecto

sco

pia

a,e,

f

San

gre

ocu

lta

en h

eces

an

ual

y/o

sig

mo

ido

sco

pia

o e

nem

a d

e b

ario

cad

a 5-

10 a

ño

sb,j .

La

Can

adia

n T

ask

For-

ce n

o r

eco

mie

nd

a la

pru

eba

de

san

gre

en

hec

es s

iste

mát

icae

A C

Cán

cer

de

pie

lTo

das

las

edad

esN

o s

e re

com

ien

da

bú

squ

eda

sist

emát

icab

,f. A

lgu

no

s lo

ind

ican

en

per

son

as d

e ri

esg

o (p

iele

s se

nsi

ble

s, n

evu

sat

ípic

os,

mú

ltip

les,

etc

.)b

C

AC

TIV

IDA

DES

DE

PREV

ENC

IÓN

SEC

UN

DA

RIA

Y T

ERC

IAR

IA



27

Cán

cer

de

pu

lmó

nTo

das

las

edad

esad

ult

asN

o s

e re

com

ien

da

su c

rib

ado

b,d

,gC

Ost

eop

oro

sis

>60

-70

año

sR

ealiz

ar d

ensi

tom

etrí

a si

exi

sten

fac

tore

s d

e ri

esg

oa,

k , o

ha

exis

tid

o f

ract

ura

sin

tra

um

atis

mo

imp

ort

ante

. Se

reco

mie

nd

a an

tes

de

solic

itar

un

a d

ensi

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etrí

a va

lora

r si

su

res

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ado

va

a in

flu

ir e

n la

dec

isió

n t

erap

eúti

-ca

k . A

un

qu

e al

gu

no

s re

com

ien

dan

a p

arti

r d

e lo

s 65

añ

os

real

izar

cri

bad

o p

erió

dic

ob

,d,e

Pro

mo

ció

n d

e es

tilo

s d

e vi

da

salu

dab

les,

tra

tam

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to d

ieté

tico

par

a co

nse

gu

ir in

ges

ta a

dec

uad

a d

e ca

lcio

(1.0

00-1

.200

mg

/día

), y

pre

ven

ció

n d

e ca

ídas

. A

lgu

no

s re

com

ien

dan

in

ges

ta s

up

lem

enta

ria

de

vit.

D,

800

un

idad

es/d

ía, (

ún

ico

trat

amie

nto

qu

e h

a d

emo

stra

do

pre

ven

ir la

frac

tura

de

cad

era

en m

ayo

res d

e 80

añ

os)

127 .

Los

fárm

aco

s an

tirr

eso

rtiv

os,

ale

nd

ron

ato

y r

ised

ron

ato

, h

an d

emo

stra

do

ser

efi

cace

s en

la

pre

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ció

nse

cun

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ia d

e la

ost

eop

oro

sis

en a

nci

ano

s, f

un

dam

enta

lmen

te e

n f

ract

ura

s ve

rteb

rale

s, a

un

qu

e lo

s es

tud

ios

en >

80

año

s so

n e

scas

os12

8 .

C B

An

sied

ad y

d

epre

sió

nTo

das

las

edad

esad

ult

asR

ealiz

ar u

na

«bú

squ

eda

de

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s», t

rata

mie

nto

ad

ecu

ado

y d

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ació

n s

i pro

ced

ea

La U

SPST

F re

com

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da

un

cri

bad

o p

ara

la d

epre

sió

n e

n a

du

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s p

ara

mej

ora

r el

dia

gn

óst

ico

, tra

tam

ien

to y

seg

uim

ien

tob,

mie

ntr

as q

ue

otr

os

no

en

cuen

tran

su

fici

ente

evi

den

cia

par

a h

acer

lo,

salv

o q

ue

vaya

n i

nte

-g

rad

os

en p

rog

ram

as d

e se

gu

imie

nto

y a

bo

rdaj

e co

n c

apac

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de

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ejo

y r

eso

luti

vae

B

Áci

do

ace

tils

alic

ílico

(AA

S)A

nti

agre

gac

ión

-an

tico

agu

laci

ón

par

a ev

itar

eve

nto

sca

rdio

vasc

ula

res

Tod

as la

s ed

ades

Ofe

rtar

AA

S en

per

son

as c

on

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tece

den

tes

de

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iop

atía

isq

uém

ica,

o v

ario

s fa

cto

res

de

ries

go

car

dio

vas-

cula

r, p

rin

cip

alm

ente

co

n d

iab

etes

b, y

qu

e n

o e

stén

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tico

agu

lad

os

Se r

eco

mie

nd

a si

n lí

mit

e d

e ed

ad e

l tra

tam

ien

to a

nti

agre

gan

te c

on

100

-300

mg

/día

de

AA

S, 7

5 m

g/d

ía d

ecl

op

ido

gre

l o 3

00 m

g/1

2 h

de

trif

lusa

l a p

acie

nte

s co

n is

qu

emia

cer

ebra

l po

r ar

teri

osc

lero

sisl

Se r

eco

mie

nd

a la

an

tico

agu

laci

ón

ora

l en

los

pac

ien

tes

con

isq

uem

ia c

ereb

ral c

ard

ioem

bó

lica,

sin

lím

ite

de

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, va

lora

nd

o e

l ri

esg

o-b

enef

icio

seg

ún

la

calid

ad d

e vi

da,

exp

ecta

tiva

de

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a, c

om

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ilid

ad y

efe

cto

sse

cun

dar

ios,

en

las

sig

uie

nte

s p

ato

log

íasl :

- Fib

rila

ció

n a

uri

cula

r, va

lvu

lop

atía

reu

mát

ica,

pró

tesi

s va

lvu

lare

s m

ecán

icas

- IA

M p

revi

o c

on

dila

taci

ón

y d

isfu

nci

ón

de

VI

- Pr

óte

sis

valv

ula

res

bio

lóg

icas

, va

lvu

lop

atía

reu

mát

ica

y em

bo

lias

recu

ren

tes,

co

exis

ten

cia

de

pro

lap

som

itra

l co

n ic

tus

recu

rren

tes,

em

bo

lia p

revi

a y

dila

taci

ón

de

aurí

cula

izq

uie

rda

A A A B C

Ho

rmo

na

tiro

esti

mu

lan

te

(TSH

)

An

cian

os

No

rea

lizar

un

cri

bad

o u

niv

ersa

l, sí

so

bre

gru

po

s d

eter

min

ado

sb,g, c

om

o la

s m

uje

res

? 50

añ

os,

o p

erso

nas

con

po

sib

les

sín

tom

asg

C



28

1B. A

CTI

VID

AD

ES E

SPEC

ÍFIC

AS

DE

PER

SON

AS

MA

YO

RES

, SÍN

DR

OM

ES G

ERIÁ

TRIC

OS

Gra

do

de

Act

ivid

adR

eco

men

dac

ión

reco

men

dac

ión

**

Caí

das

–Pr

acti

car

ejer

cici

o f

ísic

o, p

arti

cula

rmen

te e

l en

tren

amie

nto

del

eq

uili

bri

o y

el f

ort

alec

imie

nto

mu

scu

lar

–En

an

cian

os

con

alt

o r

iesg

o d

e ca

ídas

o (>

75

año

s, c

on

sum

o d

e h

ipn

óti

cos

o d

e an

tih

iper

ten

sivo

s, p

olif

arm

acia

, det

e-ri

oro

co

gn

itiv

o o

ines

tab

ilid

ad) o

qu

e ya

se

han

caí

do

, se

aco

nse

ja r

ealiz

ar u

na

inte

rven

ció

n m

ult

ifac

tori

al y

mu

ltid

is-

cip

linar

inte

nsi

va, i

nd

ivid

ual

izad

a y

do

mic

iliar

ia s

i hu

bie

ra r

ecu

rso

s d

isp

on

ible

s, q

ue

incl

uya

la e

stim

ació

n d

el r

iesg

od

e n

uev

as c

aíd

as, y

la d

etec

ció

n y

tra

tam

ien

to d

e fa

cto

res

de

ries

go

, así

co

mo

un

a V

GI.

Val

ora

ció

n d

el r

iesg

o a

mb

ien

-ta

l p

or

un

pro

fesi

on

al,

aco

nse

jan

do

las

mo

dif

icac

ion

es n

eces

aria

s en

el

do

mic

ilio

par

a p

reve

nir

caí

das

y s

us

con

se-

cuen

cias

–D

ar c

on

sejo

a lo

s cu

idad

ore

s y

anci

ano

s so

bre

la a

do

pci

ón

de

med

idas

par

a re

du

cir

el r

iesg

o d

e ca

ídas

qu

e in

clu

ya: l

ap

ráct

ica

de

ejer

cici

o, l

a re

du

cció

n d

e lo

s p

elig

ros

amb

ien

tale

s y

la m

on

ito

riza

ció

n d

e la

med

icac

ión

, red

uci

end

o e

l uso

de

psi

cofá

rmac

os

–Em

ple

ar p

rote

cto

res

de

cad

era

en a

nci

ano

s fr

ágile

s co

n a

lto

rie

sgo

de

caíd

as

a,b

130,

131,

132

Bú

squ

eda

acti

va d

e es

te s

índ

rom

e g

eriá

tric

o 13

3

A B A

Tras

torn

os

de

mo

vilid

ad y

eq

uili

bri

oSe

rec

om

ien

da

crib

ado

si e

dad

>75

añ

os

o t

om

a >

4 f

árm

aco

s (e

spec

ialm

ente

psi

coac

tivo

s o

an

tih

iper

ten

sivo

s)e

C

Det

erio

ro c

og

nit

ivo

Dem

enci

a–

No

hay

evi

den

cia

sufi

cien

te p

ara

reco

men

dar

la r

ealiz

ació

n s

iste

mát

ica

de

pru

ebas

de

crib

ado

de

dem

enci

a en

po

bla

-ci

ón

asi

nto

mát

ica

–Se

rec

om

ien

da

esta

r al

erta

an

te s

ínto

mas

de

alar

ma

de

dem

enci

as c

om

o q

uej

as s

ub

jeti

vas

o p

or

un

info

rmad

or

pró

xi-

mo

de

pér

did

as d

e m

emo

ria,

det

erio

ro f

un

cio

nal

no

exp

licad

o p

or

otr

as c

ausa

s o

tra

sto

rno

s d

e co

mp

ort

amie

nto

, del

i-ri

um

du

ran

te u

n in

gre

so h

osp

ital

ario

, y s

into

mat

olo

gía

dep

resi

va d

e in

icio

en

el a

nci

ano

–A

nte

la s

osp

ech

a d

e d

eter

ioro

co

gn

itiv

o s

e re

com

ien

da

un

a ev

alu

ació

n c

línic

a d

etal

lad

a q

ue

incl

uya

en

trev

ista

clín

ica

estr

uct

ura

da,

tes

t n

euro

psi

coló

gic

os,

y r

ealiz

ar s

egu

imie

nto

. Lo

s in

stru

men

tos

gen

eral

es d

e cr

ibad

o c

og

nit

ivo

(p

. ej.,

MM

SE) d

eben

co

nsi

der

arse

par

a d

etec

tar

dem

enci

a en

per

son

as c

on

so

spec

ha

de

alte

raci

on

es c

og

nit

ivas

–Lo

s p

acie

nte

s co

n d

eter

ioro

co

gn

itiv

o l

eve

(MC

I) d

eben

ser

id

enti

fica

do

s y

mo

nit

ori

zad

os

en e

l d

eclin

ar c

og

nit

ivo

yfu

nci

on

al p

or

su a

lto

rie

sgo

de

pro

gre

sió

n a

dem

enci

a

a,b

,e13

4

C

Alt

erac

ion

esvi

sual

esR

ealiz

ar u

n e

xam

en c

om

ple

to d

e la

vis

ta u

n o

ftal

mó

log

o o

pro

fesi

on

ales

cap

acit

ado

s, c

on

per

iod

icid

ad a

nu

al e

n p

acie

n-

tes

dia

bét

ico

s y

aqu

ello

s q

ue

pre

sen

ten

un

a PI

O e

leva

da

o a

nte

ced

ente

s fa

mili

ares

de

gla

uco

maa,

e

Otr

os

reco

mie

nd

an la

bú

squ

eda

acti

va m

edia

nte

rev

isió

n p

erió

dic

a d

e la

vis

ión

po

r es

pec

ialis

tasb

; Will

iam

s EI

, Occ

asio

-n

al P

aper

200

1), o

po

r ca

rta

de

Snel

len

e

Insu

fici

ente

evi

den

cia

par

a re

com

end

ar u

n c

rib

ado

gen

eral

de

gla

uco

ma

o d

egen

erac

ión

mac

ula

r as

oci

ado

a la

ed

ade

B A C

Hip

oac

usi

aPr

egu

nta

r so

bre

dif

icu

ltad

en

la a

ud

ició

na,

b,d

,ey

si s

e p

reci

sara

, aco

nse

jar

el u

so d

e au

díf

on

osa

Pro

gra

mas

de

con

tro

l de

ruid

o y

med

idas

de

pro

tecc

ión

au

dit

ivae

B A

Inco

nti

nen

cia

uri

nar

iaPr

egu

nta

r so

bre

la p

rese

nci

a d

e p

érd

idas

de

ori

na

par

a la

det

ecci

ón

de

inco

nti

nen

cia,

así

co

mo

su

est

ud

io b

ásic

oa

Bú

squ

eda

acti

va d

e es

te s

índ

rom

e g

eriá

tric

o13

3

C A



29

Mal

nu

tric

ión

Iden

tifi

car

los

anci

ano

s co

n f

acto

res

de

ries

go

par

a co

nse

jo y

mo

dif

icac

ión

de

dic

ho

s fa

cto

res.

Co

mo

det

ecci

ón

de

la d

es-

nu

tric

ión

deb

e re

aliz

arse

la m

edic

ión

per

iód

ica

del

pes

o y

de

la t

alla

: un

a p

érd

ida

de

pes

o s

ign

ific

ativ

a es

un

ind

icad

or

de

sosp

ech

a

C

Polim

edic

ació

nFo

rmar

a lo

s p

rofe

sio

nal

es s

anit

ario

s, m

edia

nte

co

nta

cto

s co

n e

xper

tos,

en

el u

so a

dec

uad

o d

e lo

s m

edic

amen

tos,

la u

ti-

lizac

ión

de

sist

emas

in

form

átic

os

y en

su

def

ecto

de

ho

jas

de

per

file

s d

e p

resc

rip

ció

n,

la e

du

caci

ón

san

itar

ia d

e lo

sp

acie

nte

s y

la r

evis

ión

per

iód

ica

de

los

med

icam

ento

s co

nsu

mid

osa

Bú

squ

eda

acti

va d

e es

te s

índ

rom

e g

eriá

tric

o13

3

C A

Mal

trat

o e

n e

l an

cian

oM

ante

ner

se a

lert

a en

los

suce

sivo

s co

nta

cto

s, in

clu

so s

e re

com

ien

da

pre

gu

nta

r si

stem

átic

amen

te a

cerc

a d

e la

vio

len

cia-

mal

trat

o f

amili

arf

Se r

eco

mie

nd

a d

etec

tar

sist

emát

icam

ente

en

an

cian

os

de

ries

go

qu

e p

rese

nta

n le

sio

nes

(b)

C

Val

ora

ció

n g

eriá

tric

a in

teg

ral

(VG

I)–

Tod

os

los

anci

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s fr

ágile

s vi

sto

s p

or

un

méd

ico

po

r p

rim

era

vez

deb

en r

ecib

ir e

n 6

mes

es u

na

VG

I po

rqu

e m

ejo

ra lo

sre

sult

ado

s d

e sa

lud

–Tr

as la

rea

lizac

ión

de

la V

GI,

el s

egu

imie

nto

del

an

cian

o d

ebe

aseg

ura

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estilos de vida, manejo y control de los factores de ries-go, y prevención primaria y secundaria9,138,139.

El Programa de Actividades de Prevención y Promo-ción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española deMedicina Familiar y Comunitaria (semFYC) trata de defi-nir y extender, mediante grupos de trabajo compuestosde expertos en diferentes áreas, las recomendacionespreventivas y de promoción de la salud en nuestromedio, aplicadas a la población general en todas las eta-pas de la vida. La tabla 8 incluye las principales recomen-daciones PAPPS de medidas preventivas en personasmayores comunes con otras edades y las específicas delos síndromes geriátricos y aspectos relacionados110-113,140.

Debe rechazarse la creencia de poca efectividad de laaplicación de medidas preventivas cuando se establecenen personas mayores; por el contrario, hay que que apro-vechar al máximo el gran potencial que tienen de cam-bio de hábitos y comportamientos, y de adherencia a lasrecomendaciones. Asimismo, debería ser habitual y siste-mática la aplicación de las recomendaciones de interven-ción preventiva en la consulta habitual141. Por otro lado,la intensidad y selectividad de aplicación de muchas acti-vidades preventivas en personas mayores puede estarcondicionada por factores más importantes que la pro-pia edad, como son el estado de salud y sobre todo, fun-cional de la persona, así como la perspectiva aproximadade vida en años142.

b) Detección y actuación sobre persona mayor frágil o deriesgo, persona mayor con factores de riesgo para desa-rrollar dependencia A la situación de dependencia se puede llegar de formabrusca (por ejemplo tras sufrir una enfermedad agudacomo puede ser un accidente cerebrovascular, o unalesión por accidente), aunque con más frecuencia se llegade una manera progresiva y por una conjunción de efec-tos multifactoriales (situaciones de comorbilidad, facto-res de riesgo, etc.). Es muy importante la relación entredetección precoz de la pérdida de funcionalidad incipien-te y las posibilidades de reversibilidad o enlentecimientode su progresión, cuando hay razonables posibilidades dereversión. Es fundamental, por lo tanto, esta detecciónprecoz, incluso a veces antes de que sea evidente. En estesentido, es clave la detección y abordaje del «personamayor frágil, de riesgo». Existen dilemas en cuanto acómo detectar al anciano de riesgo y su manejo en lacomunidad69,143. Lo más apropiado y conveniente seríadetectar a la persona mayor de riesgo basándose en uncribado, selección o detección de casos de las personasque disminuyan su desempeño de actividades de la vidadiaria (AVD), fundamentalmente las instrumentales(AIVD). Aunque tradicionalmente la medición de la fun-cionalidad se puede realizar mediante escalas144,145, tam-bién se emplean otras pruebas que valoran la marcha,movilidad y equilibrio, conocidas como «pruebas de eje-

cución» (test de levántate y anda, test unipodal, etc.) (yaexpuestas previamente en el documento) por su sencillezy correlación con los resultados de otras escalas. Mientrasse perfecciona esta estrategia de detección y se desarro-llan nuevos métodos, parece apropiado detectar losancianos de riesgo basándose en una selección de perso-nas con factores de riesgo que hayan mostrado consisten-te predicción para la pérdida de función o padecer even-tos adversos de salud. Son factores con poder predictivode deterioro, pérdida de funcionalidad, y dependencia:• La edad avanzada (por lo general a partir de

80 años)146-148.• La hospitalización por cualquier causa149. • Deterioro cognitivo150-154. • Comorbilidad, sobre todo de determinadas patologías

crónicas (artrosis, artritis, fracturas por caídas, depre-sión y enfermedades psiquiátricas, déficit visual o audi-tivo, incontinencia, eventos cardiovasculares, y otraspatologías crónicas)148,150,155.

• Debilidad muscular, alteraciones de la movilidad yequilibrio, y realización de poco ejercicio155.

• Deficiente soporte o condicionantes sociales adver-sos156-159.

• Otros factores son las caídas o la polifarmacia160.

c) Correcto abordaje y manejo de los principales síndro-mes geriátricos, cuadros clínicos específicos, y medicación.Es importante una adecuada coordinación entre los dife-rentes niveles asistenciales. De especial trascendenciapara la atención primaria es el correcto manejo de losdiferentes síndromes geriátricos161; hay que resaltar laimportancia de la medicación en el mayor por su tras-cendencia, necesidad de coordinación y responsabiliza-ción de la atención primaria en ella. Algunas enfermeda-des crónicas que más morbilidad provocan en la gentemayor, y cuyo adecuado manejo puede repercutir en dis-minuir la dependencia por relacionarse con ésta son:artritis y enfermedad degenerativa osteoarticular, dia-betes, vasculopatía, insuficiencia cardiaca congestiva,osteoporosis, etc.10

Necesidades organizativas para prevenir el deteriorogeneral y la dependenciaSon algunas consideraciones organizativas para unacorrecta atención a personas mayores y dependientes enatención primaria:• Las instituciones y servicios sanitarios deberían contar

activamente con la opinión e implicación de la aten-ción primaria para realizar cambios organizativos yasistenciales que la impliquen, a través de las socieda-des científicas que los representan y profesionales dereferencia o expertos.

• Ofertar carteras de servicios efectivas y eficientes, basa-das en la evidencia científica, y con la mayor homoge-neidad posible entre las diferentes comunidades autó-


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nomas. Deben incluir sistemas de evaluación y mejorade calidad, que proporcionen dinamismo y posibilitensu ajuste a las progresivas necesidades y modificacionesdel conocimiento.

• Además de la atención a la dependencia establecida,deben ser considerados con el mismo énfasis los aspec-tos de prevención, modificación de la evolución de ladependencia y la reversibilidad de ésta.

• Formar y capacitar a los profesionales de la atenciónprimaria en la materia. Asegurar un correcto desarrollode esta área en el Programa de la Especialidad deMedicina Familiar y Comunitaria, y en el próximo pro-grama de la especialidad de Enfermería Familiar yComunitaria, proporcionando formación continuada ymedios para capacitar para ello a los médicos, enfer-meras y resto de personal sanitario.

• Proporcionar los adecuados recursos humanos, mate-riales, económicos y formativos en la atención prima-ria, ajustados a la realidad asistencial actual.

• Ajustar la estructura, funcionamiento y organizaciónde los centros de salud a la atención de este sector depoblación. Progresar en las directrices del «agedfriendly primary health care» de la OMS.

• Contar con estructuras y mecanismos de apoyo por par-te de la atención geriátrica especializada.

• Es indispensable la coordinación con los servicios socia-les y un aumento de recursos sociales. Medidas de apo-yo a cuidadores.

• Potenciar la investigación en aspectos actuales y tras-cendentes como son la fragilidad, efectividad de inter-venciones, cuestionarios de valoración, etc.

Recomendaciones de actividades asistenciales generales • Fomento y extensión de actividades preventivas. Entre

ellas, una fundamental es el mantenimiento de unejercicio físico de cierta intensidad adecuado a lascaracterísticas de la persona. También otros autoresdan importancia al mantenimiento de un adecuadosoporte y estado nutricional. Es conveniente individua-lizar la aplicación de las diferentes medidas preventivasrecomendadas de acuerdo con la situación y las carac-terísticas de la persona; el estado funcional y la pers-pectiva de vida son dos factores, independientes de laedad, que sirven para modular su aplicación9,142.

• Potenciar aspectos de movilidad, habilidades físicas,disminución de riesgos. En este sentido, la fisioterapia,programas de ejercicio, etc., pueden tener un impor-tante papel, habiendo demostrado beneficios cuandose realiza en pacientes no muy deteriorados y en eldomicilio162.

• Revisión periódica de la medicación habitual, conside-rando su indicación, evitando el uso de medicación ina-decuada en el mayor, interacciones, iatrogenia y, en lamedida de lo posible, la polifarmacia. Haciendo partíci-

pe a la enfermera en el seguimiento del tratamiento yde la adhesión a éste.

• Correcto abordaje de cuadros clínicos específicos,enfermedades crónicas y síndromes geriátricos, y quese relacionan entre las causas de fragilidad y depen-dencia163; no olvidar la importancia de condicionantesy problemática de aspecto social.

• Evitar o disminuir la repercusión de situaciones estre-santes a las que son más vulnerables las personas mayo-res, como es la hospitalización; de no poder evitarla,debemos hacer un correcto seguimiento de ésta o delseguimiento al alta.

• Seleccionar y valorar adecuadamente la funcionalidadde los «ancianos de riesgo» que permanecen en lacomunidad. Dicha valoración puede integrarse en elmarco de una valoración geriátrica integral (VGI).

• Aplicación de la valoración geriátrica integral o globalcon suficiente intensidad e incluyendo planes de mane-jo de los problemas detectados; realizada fundamen-talmente de manera selectiva sobre los ancianos quehan perdido funcionalidad, o que presentan factoresde riesgo de los enumerados anteriormente164-167.

• Favorecer la implicación multidisciplinar de diversosprofesionales sanitarios. En atención primaria, esimportante potenciar el protagonismo de los profesio-nales de enfermería en la atención específica a estesector de población, por el perfil de desempeño detareas, cercanía a los pacientes y su familia, y por la evi-dencia de beneficios en ciertas intervenciones.

4.3.2. Desde atención especializadaEn este documento, se entiende por atención especiali-zada el nivel de asistencia sanitaria de nivel secundario(centros de especialidades) y de nivel terciario (centroshospitalarios).

La hospitalización es un desencadenante reconocidoen la aparición o progresión de deterioro funcional en elpaciente mayor. Es conocido que de los mayores de 70años que desarrollan discapacidad a lo largo de un año,en el 50% existe el antecedente de hospitalización enese periodo de tiempo, antecedente que se eleva hastael 75% de aquellos que desarrollan discapacidad catas-trófica (entendida como la aparición de dependencia enmás de dos actividades básicas de la vida diaria)189.

Por otra parte, se sabe que la incidencia de deteriorofuncional al alta en relación con la situación previa alingreso aparece en un 30% de los mayores de 65 añoshospitalizados, porcentaje que aumenta exponencial-mente con la edad desde el 20% en pacientes entre 65-70 años, hasta superar el 50% en los mayores de 85 años149.

Si a estos datos unimos que la hospitalización porpatología aguda en la población mayor es más frecuente(tasa anual en mayores de 70 años en torno al 15%) ynecesaria (adecuada si se utilizan criterios objetivos de


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justificación del ingreso hospitalario), parece oportunohacer especial énfasis en la prevención y tratamientoprecoz de dicho deterioro funcional.

Actuaciones básicasA la luz de la evidencia científica, las líneas guías deactuación para mejorar la efectividad y eficiencia de laasistencia al paciente mayor hospitalizado81:

a) Identificación precoz de personas mayores frágiles conriesgo de deterioro funcionalExisten diferentes vías de actuación. La más sencilla de aplicar es seleccionar a pacientes de riesgo en función dela edad (mayores de 75 u 80 años) sobre la base conocidade mayor incidencia de aparición de deterioro funcionala mayor edad. La crítica de este abordaje es el riesgo deno detectar a pacientes ancianos más jóvenes con signosde fragilidad (demencias, ictus, pluripatología, etc.).

Otro abordaje es el basado en una valoración integralbreve y rápida que seleccionara a pacientes de riesgo. Delas diferentes escalas utilizadas, la diseñada por Sager etal.70 es la más conocida y mejor evaluada (HospitalAdmission Risk Profile [HARP]).

Por último, algunos autores y sistemas asistencialesprefieren seleccionar a los pacientes frágiles en funciónde la presencia de uno o más de los siguientes problemaso síndromes geriátricos añadidos a una edad mayor de65-70 años196:• Deterioro agudo en una o más de las actividades bási-

cas de la vida diaria.• Mareo o alteración del equilibrio.• Deterioro de movilidad.• Discapacidad crónica establecida.• Pérdida de peso.• Caídas en los últimos 3 meses.• Síndrome confusional.• Deterioro visual o auditivo.• Depresión.• Malnutrición.• Demencia leve o moderada.• Incontinencia urinaria.• Problemas sociales o familiares.• Polifarmacia (≥ 5 fármacos).• Encamamiento prolongado.

b) Valoración integral y exhaustiva de la función física,cognitiva y social por parte del mismo equipo multidisci-plinario responsable directo de los cuidados clínicos delpacienteDicha valoración constituye un instrumento diagnósticoimprescindible y complementario a la historia y explora-ción clínica habitual pero, además, conlleva inherenteuna intervención terapéutica y asistencial multidiscipli-naria. La VGI sólo es eficaz si conjuga ambos aspectos,diagnóstico y terapéutico165.

c) Especialización y conocimientos en patología geriátri-ca en todas aquellas unidades hospitalarias donde seatienda frecuentemente a pacientes mayores de 70 años

d) Recomendación de trabajo interdisciplinario (consesiones asistenciales formales periódicas) y de desarro-llo de protocolos específicos para la prevención y mane-jo de los principales problemas específicos de este grupopoblacionalEl abordaje protocolizado de dichos problemas geriátri-cos sería una actuación específica de prevención cuater-naria que contemplaría la reducción de la incidencia delas siguientes complicaciones190:• Deterioro funcional.• Síndrome confusional agudo.• Infecciones nosocomiales, mediante la restricción en el

uso de catéteres intravenosos y vesicales.• Reacciones sdversas a medicamentos, mediante el ajus-

te sistemático de dosis al peso y función renal de lospacientes.

• Caídas, mejorando la seguridad del entorno sin restrin-gir en exceso la movilidad del paciente.

• Incontinencia de esfínteres.• Malnutrición.• Ulceras por presión.• Depresión.

La protocolización y el abordaje detallado de estosproblemas no es objeto de esta guía, pero al menos sedebería incidir en la necesidad de contemplar la preven-ción sistemática y detección de estas complicacionescomo mecanismo para prevenir la aparición de la deno-minada «cascada de dependencia», que puede conllevarla aparición de deterioro funcional e institucionalizaciónprevenible e innecesaria.

En relación con estas mejoras asistenciales y dentrodel apartado de prevención cuaternaria se deberían con-templar igualmente medidas encaminadas a evitar tantoel encarnizamiento terapéutico como, más frecuente-mente, la discriminación diagnóstica y terapéutica basa-da en la edad.

e) Preparación precoz del alta y coordinación de ésta conservicios comunitarios sanitarios y sociales

Necesidades organizativas para prevenir el deteriorogeneral y la dependencia. Si el objetivo es la prevención dela aparición y desarrollo de deterioro funcional con objetode favorecer la permanencia de la persona mayor en sudomicilio y entorno habituales, el abordaje asistencial, des-de el punto de vista de atención especializada, dependeráprimordialmente del estado clínico (agudo, subagudo ocrónico) y funcional (deterioro leve-moderado-grave;potencialmente recuperable o establecido) debiendo con-templar igualmente la cobertura social disponible.


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En función de dicho estado de salud, se deben con-templar diversos niveles de intervención que proporcio-nen la asistencia y el tratamiento derivado de las necesi-dades de los pacientes mayores detectadas en la fasediagnóstica de la VGI.

Recomendaciones• En todo paciente mayor de 70 años que ingresa en un

hospital debería ser evaluado su riesgo de deteriorofuncional.

• Si tiene 80 o más años o entre 65-80 años con riesgo dedeterioro funcional moderado o alto o presencia dealgún síndrome geriátrico, debería recibir una valora-ción geriátrica integral.

• Se recomienda formación en geriatría en todas las uni-dades en las que más de un 25% de los pacientes aten-didos tengan 70 o más años.

• Si el porcentaje de pacientes de 70 o más años supera el50% de los atendidos, se recomienda la presencia en elequipo asistencial de médicos y enfermeras con forma-ción especializada en geriatría, así como de trabaja-dor/a social junto con la disponibilidad de acceso a per-sonal especializado en terapia física y ocupacional.

• La continuidad de cuidados debe procurarse, cuandosea necesario, una vez sobrepasada la fase aguda en:

• Unidades de recuperación funcional o media estanciaintrahospitalaria para aquellos pacientes que, por pre-sentar deterioro funcional moderado-grave reciente,requieran cuidados geriátricos, rehabilitadores y deenfermería para recuperar el mayor nivel de indepen-dencia posible para posibilitar continuar viviendo en sudomicilio habitual.

• Hospitales de día geriátricos para aquellos pacientesque, por presentar deterioro funcional leve-moderadoreciente, requieran cuidados geriátricos, rehabilitado-res y de enfermería para recuperar el mayor nivel deindependencia posible para posibilitar continuarviviendo en su domicilio habitual.

• En el domicilio del paciente bajo la responsabilidad deatención primaria y cuando sea preciso, con la colabo-ración de atención especializada, para aquellos pacien-tes con deterioro funcional moderado-grave no recu-perable y con situación clínica y social frágil que lespone en riesgo de reingreso hospitalario e ingreso enresidencia.

4.4. Prevención de la iatrogeniaLa iatrogenia en pacientes mayores, entendida como«daño no intencionado como consecuencia de interven-ciones diagnósticas, profilácticas o terapéuticas» tieneuna incidencia que puede doblar a la que ocurre en lapoblación más joven. Lefevre et al.168 encontraron que elinfratratamiento era la causa del 10% de las complica-ciones iatrogénicas, siendo las más frecuentes las deriva-das de intervenciones terapéuticas (44%) y un 10% oca-

sionadas por otros procedimientos diagnósticos. Sinembargo, el dato más relevante de su estudio fue que el52% de las complicaciones encontradas eran potencial-mente evitables.

De acuerdo con esta definición, podríamos clasificar elriesgo de aparición de iatrogenia en varios apartados:

a) Iatrogenia y prescripción farmacológicaLa adecuada prescripción en el anciano supone un retopara los profesionales que los atienden. La mejora sedirige a dar aquellos fármacos en los que los beneficiosjustifiquen sus riesgos, prescribiendo de acuerdo con lasnecesidades del paciente. Tanto la polifarmacia inade-cuada como la infraprescripción de fármacos de benefi-cio contrastado pueden causar iatrogenia, por una parteen forma de eventos adversos y por otra, en forma denuevas enfermedades o reagudización de las enferme-dades crónicas.

Otro aspecto relevante es la necesidad de adaptar ladosificación a las características fisiológicas de la personamayor (peso y función renal primordialmente), especial-mente si ésta presenta datos de fragilidad y monitorizarsus efectos y cumplimiento terapéutico. Hay fármacosque, por la interacción de su farmacocinética y farmaco-dinamia169 con los procesos de envejecimiento y con lacomorbilidad normalmente acompañante, provocanque las reacciones adversas medicamentosas (RAM) seanmás frecuentes. Así, se sabe que el 35% de los mayorespresentan en alguna ocasión efectos adversos a la medi-cación de los que en el 29% requerirá algún tipo de cui-dados sanitarios170. En el colectivo de las personas mayo-res institucionalizadas se ha descrito que casi dosterceras partes de los mayores institucionalizados sufreefectos adversos en un período de 4 años171, de ellos 1 decada 7 es hospitalizado como consecuencia de aqué-llos172. En España, hasta un 15% de los ingresos hospita-larios en personas mayores puede estar relacionado conRAM173, siendo también del 15% la tasa de incidencia de RAM en pacientes mayores hospitalizados174.

Un consumo inadecuado de fármacos puede ser indi-cador de fragilidad en un paciente anciano. El mayorriesgo de aparición de las caídas, incontinencia urinaria odeterioro cognitivo reversible son, en ocasiones, situa-ciones clínicas de nueva discapacidad sugestivas de RAM.Así pues, será básico una utilización adecuada de fárma-cos, limitándose al máximo los efectos adversos deriva-dos de interacciones, olvidos, confusiones, mediante cri-terios estrictos de selección de las indicaciones como porejemplo los criterios de Beers en el paciente anciano175,176

y una correcta supervisión de su administración. También ayudarán a una correcta prescripción el cum-

plimiento de los indicadores de calidad farmacológicosdel proyecto ACOVE (Assessing Care of VulnerableElders) centrados en la prescripción indicada, la utiliza-ción inapropiada, la educación y documentación, y por


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último, la monitorización de los medicamentos177,178.Estos indicadores de calidad para ancianos vulnerables(frágiles o de riesgo) son:• Indicación: Si a un paciente mayor se le prescribe un

nuevo fármaco, dicha prescripción debería tener unaindicación claramente definida en su historia clínica.

• Educación: el paciente o su cuidador deberían recibirinformación sobre el propósito del fármaco prescrito,su posología y potenciales efectos adversos.

• Respuesta terapéutica: cada fármaco prescrito por unaenfermedad crónica debería ser reevaluada al menoscada 6 meses.

• Revisión: Todo el tratamiento debería ser reevaluado almenos anualmente.

• Otras recomendaciones van dirigidas a la mejora de laprescripción y monitorización de determinados fárma-cos de riesgo, como anticoagulantes, antidiabéticos,diuréticos, anticolinérgicos, inhibidores de la enzimade conversión de angiotensina (IECA) y analgésicosopioides.

b) Iatrogenia y utilización inadecuada de medios diag-nósticos y terapéuticosTambién es un aspecto básico para reducir la iatrogeniala utilización adecuada de pruebas complementarias dediagnóstico mediante criterios estrictos de selección delas indicaciones justificadas sobre la base de beneficiostangibles. En este sentido, una prueba diagnóstica (espe-cialmente si es invasiva) está justificada si de ella se va a derivar un tratamiento potencialmente eficaz o si va ainfluir en el plan de cuidados posterior (para lo que losdatos pronósticos derivados de la prueba, aunque nodetermine una actitud terapéutica inmediata, puedenser motivo suficiente para realizarla)179.

Desde el punto de vista terapéutico, la edad siguesiendo un criterio frecuente que limita el acceso depacientes ancianos a unidades específicas. En el ReinoUnido, la quinta parte de las unidades coronarias utiliza-ban en 1992 la edad como barrera de admisión180. EnEspaña, en 1991, el criterio de edad era usado por 1 decada 4 médicos que trabajaban en estas unidades181. Sinembargo, los avances en el conocimiento científico estánllevando a romper esta barrera, especialmente en elacceso a tratamientos quirúrgicos, donde las mejoras enlas técnicas anestésicas y quirúrgicas, junto con la mejorvaloración del riesgo preoperatorio, favorecen el éxitode estas intervenciones182,183.

Nuevamente, la valoración geriátrica integral es uninstrumento importante para mejorar la adecuación de las decisiones diagnósticas y terapéuticas. En el caso depacientes ancianos con patología quirúrgica, la coordi-nación de equipos geriátricos con los quirúrgicos en lavaloración preoperatoria y el seguimiento postoperato-rio es el camino a seguir. Un ejemplo ilustrativo es eldesarrollo de equipos ortogeriátricos. En nuestro país, el

funcionamiento de estos equipos ha objetivado no sóloun mayor acceso al tratamiento quirúrgico de ancianoscon fractura de cadera, pese a presentar una mayorcomorbilidad asociada, sino también un menor númerode complicaciones posquirúrgicas, mortalidad y desarro-llo de incapacidad184-186,92.

c) Iatrogenia y asistencia sanitariaLa falta de adaptación de la estructura sanitaria a lasnecesidades asistenciales del anciano frágil puede favo-recer el desarrollo de deterioro funcional y dependencia.Un ejemplo claro es la hospitalización187,188. Ésta seencuentra presente en el año previo en más del 50% depacientes que desarrollan dependencia189. Por el contra-rio, el 30% de los pacientes mayores hospitalizadossufren deterioro de su situación funcional previa. Deigual manera, la hospitalización supone un riesgo mayorde complicaciones que en la población más joven, comodelirium, caídas, infección nosocomial, malnutrición, etc.Sin embargo, dado que la población mayor requiere hos-pitalización con más frecuencia, de manera más justifica-da que la población más joven y por patología de mayorgravedad, la solución no parece pasar por evitar la hos-pitalización, sino, más bien, por adaptarla a las necesida-des del paciente mayor190.

En este sentido, ensayos clínicos que han desarrolladointervenciones específicas y especializadas para la pobla-ción mayor han objetivado una reducción significativade la tasa de incidencia de deterioro funcional y deli-rium88,191, incluso con una reducción en el coste asisten-cial, comparado con la atención hospitalaria convencio-nal192. Estas experiencias apoyan la idea de que laasistencia sanitaria a la población mayor es mejorable yla no implementación de estrategias de intervenciónapoyadas en la evidencia científica podría contribuir aldesarrollo de iatrogenia asistencial.

5. RESULTADOS Y VIABILIDAD DE LAS POSIBLESINTERVENCIONES

5.1. Servicio de salud públicaAl proponer cualquier intervención preventiva debentenerse en cuenta los aspectos organizativos de los dis-positivos sanitarios implicados, de forma que se produz-can los mínimos efectos indeseables derivados de unautilización inadecuada. Asimismo, debe tenerse en cuen-ta que ninguna intervención preventiva, como ocurrecon cualquier intervención sanitaria, no está exenta depotenciales efectos adversos que deben, pues, minimi-zarse.

Las intervenciones clínicas preventivas que se propor-cionan individualmente a los pacientes deben coordinar-se con intervenciones preventivas colectivas, ofrecidaspor los servicios de salud pública y, en general, con la par-


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ticipación activa de la comunidad. Un buen ejemplo deesta necesaria coordinación es la promoción de la activi-dad física y el mantenimiento del peso adecuado desde lasociedad en general, mediante actividades que facilitenel control del sedentarismo y del peso a la población. Laactividad física adecuada a las posibilidades de cada cualy una alimentación equilibrada son objetivos que debenperseguirse conjuntamente desde el sistema sanitario ydesde la sociedad. Las actividades del sistema sanitarioresultan más eficientes y equitativas si se llevan a cabocoordinadamente por los servicios sanitarios colectivos ylos personales de forma que se potencien mutuamente. Siel control de la hipertensión y de las dislipemias como fac-tores de riesgo principales de las enfermedades cardio-vasculares y de las complicaciones de la diabetes sólo sellevan a cabo desde la atención médica, se consigue unelevado gasto en medicamentos, visitas y pruebas com-plementarias que es desproporcionado con los pobresresultados que se consiguen debido al bajo cumplimientode la prescripción y, lo que es más importante, a la escasamodificación de los comportamientos personales quemayor efecto tienen sobre la hipertensión y las dislipe-mias, la actividad física y una alimentación equilibrada.

Uno de los propósitos básicos de cualquier programade promoción y protección de la salud de las personasmayores es el mantenimiento de la máxima autonomía ycalidad de vida posible, para lo cual el aumento de laresistencia física y psíquica es crucial. Las intervencionespreventivas deben tener, pues, en cuenta esta finalidadgeneral, de manera que la persigan explícitamente.

5.2. Atención primariaResaltan dos grandes líneas estratégicas que se debenabordar y seguir profundizando en ellas desde la aten-ción primaria:

1. Establecer el contenido y la estrategia de aplicaciónde la valoración geriátrica integral (VGI) o global (VGG)en el primer nivel asistencial. Mientras que en el medioespecializado ha demostrado una utilidad consistente,en atención primaria todavía son varios los interrogan-tes, probablemente, entre otras razones, porque no sehace con la suficiente intensidad, no incluye un adecua-do abordaje terapeútico ni de seguimiento, y porque lapoblación en el medio comunitario está en mejores con-diciones de salud que en el medio especializado por loque los resultados pueden ser menos evidentes o haber-se medido con variables inadecuadas. El grupo PAPPSestablece unas recomendaciones111-113:• No existe suficiente evidencia para recomendar la apli-

cación sistemática de la VGG a la población general depersonas mayores, salvo que se realice en el domiciliode manera intensiva, por personal entrenado y enancianos con buen pronóstico, de difícil aplicación ennuestro medio.

• Su aplicación y contenido deben ser individualizados,priorizando a los ancianos con factores predictivos dedeterioro (mayores de 80 años, hospitalización recien-te, caídas de repetición, deficiente soporte social) o conpérdida funcional potencialmente reversible.

• Los profesionales de atención primaria deben seradiestrados en su manejo.

Posteriormente se actualizó la bibliografía existente yse matizaban unas conclusiones sobre su efectividad193:• Aunque existe incertidumbre, la VGG parece efectiva

para reducir la mortalidad, la institucionalización, omejorar el estatus funcional; no se encuentra un efectoque reduzca la hospitalización.

• Las intervenciones se han realizado mayoritariamenteen el domicilio y por enfermería (en nuestro medio esun punto de mejora el considerar la realización siste-mática de la VGG en la visita domiciliaria a pacientesfrágiles y/o dependientes). La evidencia fuera delmedio domiciliario y por otros profesionales todavía esmás incierta.

• Existe gran diversidad de intervenciones en cantidad ycalidad. Muchas de ellas no son extrapolables a nuestrarealidad asistencial.

• Hay una necesidad de realizar experiencias y ensayosclínicos en nuestro medio.

• La selección de ancianos frágiles o de riesgo, con situa-ciones clínicas o síndromes geriátricos específicos, ocon declive funcional, es probable que aumenten laefectividad de estos programas.

2. En cuanto a la detección y manejo del anciano deriesgo en la comunidad, también el PAPPS ha establecidorecomendaciones69,111-113:• Es clave centrar la detección de los ancianos frágiles en

las personas con deterioro físico-funcional reciente oincipiente, ya que en ellos hay mayores posibilidadesde modificar el rumbo hacia un mayor deterioro yeventos negativos.

• No podemos recomendar el uso del cuestionario deBarber como herramienta de cribado del anciano deriesgo porque tiene deficiencias estructurales y de con-tenido, y una falta de evidencia de su utilidad con estafinalidad123.

• La valoración funcional, bien a través de la evaluaciónde las actividades instrumentales de la vida diaria(AIVD) o de la movilidad, marcha o equilibrio parececonstituir el principal método para dla eterminación dela fragilidad en el medio comunitario de atención. Elinconveniente es no contar con instrumentos suficien-temente validados para valorar las AIVD, o estar pocoestandarizadas o empleadas las pruebas que valoran lamovilidad.

• La intervención ante factores que han demostrado serpredictores de un deterioro posterior (edad avanzada,


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hospitalización reciente, deterioro cognitivo, comorbi-lidad, deficiente soporte o condicionantes socialesadversos, caídas, polifarmacia), constituye un métodoa considerar en la práctica.

Las actividades que se recomiendan sobre los ancianosfrágiles, en un posterior artículo,143son las siguientes:• Potenciación y adiestramiento en la utilización de la

VGG como herramienta de valoración multidimensio-nal, detección de déficit, aplicación de actividades pre-ventivas y articulación de una sistemática para definirlos problemas encontrados, sobre los que aplicar inter-venciones y monitorizar sus cambios. Aunque no haysuficiente evidencia de la efectividad de la VGG paraaplicarla de manera sistemática en el medio comunita-rio, sí se recomienda prioritariamente en los ancianosfrágiles o con factores con suficiente predicción dedeterioro.

• Fomento de intervenciones destinadas a potenciaraspectos de la movilidad y habilidades físicas, orienta-dos a recuperar, mantener o mejorar sus AVD. El ejerci-cio físico es una actividad de promoción de la salud ypreventiva que se debe indicar sistemáticamente, y queestá demostrando importantes beneficios.

• Potenciación de los profesionales de enfermería encuanto a la atención a las personas mayores en aten-ción primaria. Hay que definir las intervenciones quehan demostrado mejores resultados.

5.3. Atención especializadaLas intervenciones que se pueden realizar de maneraespecífica desde atención especializada serán, principal-mente, actuaciones de prevención secundaria y terciariabasadas en aquellas experiencias en las que la VGI hamostrado su eficacia en la reducción de la incidencia dedeterioro funcional80.

En este apartado, la VGI se refiiere al proceso de eva-luación diagnóstica integral o global y planificación deintervenciones terapéuticas y cuidados, llevada a cabo pordiferentes profesionales (médico, enfermera, terapeuta ytrabajadora social, básicamente) de forma interdisciplina-ria. La tabla 9 muestra el resumen de las intervencionessegún la fase de enfermedad y el grado de evidencia.

5.3.1. Pacientes ancianos con patología aguda

Patología médica aguda que no requiere atención enunidades especiales (coronaria, cuidados intensivos,sangrantes, etc.)Reducen la incidencia de deterioro funcional al alta concostes similares o inferiores en al menos dos ensayos clí-nicos-ECA84,88 y una revisión sistemática85. Su beneficiopodría extenderse a todos los mayores de 70 años ingre-sados por patología médica aguda (en torno al 20% delos ingresos hospitalarios globales).

Grado de recomendación: A.Nota: La implantación de equipos multidisciplinares

con cometido solamente consultor, sin responsabilidaddirecta sobre la toma de decisiones terapéuticas y de cui-dados sobre el paciente, no ha aportado beneficios con-trastados194.

Hospitalización domiciliariaLos beneficios sobre la situación funcional y otras

variables de eficacia y eficiencia frente a la hospitaliza-ción convencional no han sido demostrados, siendoespecialmente no negativos y no recomendables enancianos frágiles90,195. No aplicable.

Grado de recomendación: C.

5.3.2. Paciente con patología en fase aguda y subaguda

Unidades para pacientes con ictusUna revisión sistemática muestra los beneficios funcio-nales de la atención en dichas unidades, independiente-mente de la edad y gravedad del ictus, siempre que lafase de atención contemple el periodo postagudo de laenfermedad. La eficacia de esta intervención está espe-cialmente relacionada con el trabajo interdisciplinar y eltratamiento rehabilitador precoz y continuado91. Aplica-ble a todos los pacientes ingresados con un ictus.

Grado de recomendación: A.

Unidades ortogeriátricasEl abordaje conjunto con responsabilidad compartidaentre servicios de cirugía ortopédica y geriatría depacientes ancianos con fractura de cadera reduce la mor-bimortalidad y el deterioro funcional al alta con una pro-bable reducción de la estancia media92,194.

Aplicable a todos los pacientes con fractura de cadera,especialmente si son mayores de 80 años.

Grado de de recomendación: A.Nota: Las unidades monográficas dedicadas sólo a la

recuperación funcional de pacientes con fractura decadera, que ingresan a aquellos que están estables tras lafase aguda quirúrgica.

Grado de recomendación: B194.

5.5.3. Pacientes ancianos que una vez estabilizadala fase aguda de su enfermedad presentandeterioro funcional de su situación basalsubsidiario de recuperación

Unidades de recuperación funcional Al menos dos ensayos controlados aleatorizados hanmostrado beneficios en la recuperación funcional y untercero en la calidad de vida relacionada con la funciónfísica a corto y largo plazo76,83,89) Aplicable al 10% depacientes mayores de 70 años ingresados en un hospital


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que al alta presentan un deterioro funcional moderado-grave, potencialmente recuperable80.

Grado de recomendación: A.

Hospitales de día geriátricos y equipos de rehabilitacióndomiciliariaDirigidos a pacientes con deterioro funcional recupera-ble leve-moderado, presenta beneficios en la reduccióndel deterioro funcional, aunque los estudios se han rea-lizado con un escaso número de pacientes86,87. Aplicaciónal 0,3% de la población mayor de 75 años.

Grado de recomendación: B.

6. CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE EL TEMA

Como se ha expuesto anteriormente, las personas mayo-res, su función y su estado de salud constituyen un grupomuy heterogéneo. No todos los ancianos se beneficianpor igual de las mismas actividades sanitarias, entre ellaslas preventivas. Parece lógico, pues, que se deban adap-tar las estrategias preventivas recomendadas anterior-mente a la situación de cada persona mayor en concreto.Aunque el estado de salud y de función de las personasmayores es un espectro continuo, la población mayor sepuede agrupar en cinco tipos fundamentales de pacien-tes (véase el apartado 3. Definiciones, tipología depacientes). Cada uno de los grupos ve amenazada susalud y su función de diversas maneras, y precisa diferen-tes estrategias preventivas.

Ante una persona mayor, siempre es necesario indivi-dualizar en cada caso en concreto, siendo la valoracióngeriátrica integral (VGI) la herramienta clave a la hora de

la toma de decisiones. Esta toma de decisiones siemprees dinámica y cambiante de acuerdo con los principiosbásicos de la bioética: • Propia decisión del paciente (en pacientes con demen-

cia moderada-grave según el principal cuidador o lapersona designada en tal caso en las directrices avan-zadas).

• Evidencia de la recomendación, especialmente encuanto a mejoría de morbi-mortalidad sobre su situa-ción funcional y por lo tanto, sobre su calidad de vida.

• Priorización de las medidas que tomar para facilitar laadherencia y el menor número de complicaciones.

La tabla 10 ofrece una orientación, una perspectivaconsensuada del grupo de trabajo del presente docu-mento, de la intervención en la población mayor, ajus-tando las prioridades de prevención de la dependencia ala tipología de la persona mayor. Se pueden aplicar tresactividades preventivas a prácticamente todos los ancia-nos, independientemente de su situación funcional. Pri-mero, la actividad física adaptada a la propia tipologíadel paciente es efectiva en la prevención primaria ysecundaria de la enfermedad, previene la fragilidad yayuda a mantener la función y a reducir los accidentes.En segundo lugar, la vacunación antigripal y antineumo-cócica son efectivas y se asocian a una morbilidad míni-ma. Por último, se pueden aplicar de manera uniformeactividades para prevenir las enfermedades psicosociales(aislamiento, detección de trastornos afectivos, aumentode la autoestima, maltrato y negligencia, directricesavanzadas).

El resumen de las principales recomendaciones deprevención de la dependencia adaptadas a la tipologíade personas mayores sería el siguiente:


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Tabla 10. Resumen de las principales recomendaciones orientativas de estrategias de prevención de la dependencia e intervencio-nes específicas, según la tipología de las personas mayores

Tipología de persona mayor Medidas de prevención y de intervención

Persona mayor sana Promoción de la salud y prevención primariaAtención a los procesos agudosPrevención secundaria

Persona mayor con enfermedad crónica Promoción de la salud y prevención primariaNo dependiente Prevención secundaria y terciaria

Persona mayor frágil o de riesgo Promoción de la salud y prevención primariaPrevención secundaria y terciaraPrevención y abordaje de síndromes geriátricosPrevención de la iatrogeniaPrevención del deterioro funcional

Persona mayor dependiente Individualizar las medidas de prevención primaria y secundariaPrevención terciariaManejo de síndromes geriátricosPrevención de la iatrogeniaPrevención del deterioro funcional

Persona mayor al final de la vida Individualizar las medidas preventivasAtención específica según necesidades


• Persona mayor sana. Todavía no ha experimentadoenfermedad crónica ni deterioro funcional, por lo quelos esfuerzos deben encaminarse para mantener lasalud con actividades de promoción de la salud y deprevención primaria, principalmente. También esimportante la prevención secundaria para detectarprecozmente la enfermedad y evitar su repercusión.

• Persona mayor con enfermedad crónica no dependien-te. Parece más probable que las complicaciones de susenfermedades crónicas, incurables, de larga evolución,sean la causa de futura morbilidad y deterioro funcio-nal. Así, la máxima prioridad de prevención en estospacientes, sin olvidar los anteriores, debe ser la preven-ción secundaria y terciaria de la enfermedad.

• Persona mayor frágil o de riesgo de dependencia o condependencia leve con posibilidades de revertir. Conser-va la independencia funcional de manera inestable y esvulnerable ante cualquier proceso agudo o intercu-rrente, influido por su entorno psicosocial y la atenciónsanitaria y social recibida, de instauración de depen-dencia más o menos intensa y definitiva. Los esfuerzos,junto con los anteriores de prevención secundaria yterciaria de enfermedad, deben de ir encaminados a laprevención específica de los síndromes Geriátricos, jun-to con los de prevención de iatrogenia y deterioro fun-cional, tanto desde atención primaria como muy espe-cialmente desde atención especializada.

• Persona mayor dependiente. La dependencia se ha ins-taurado y las principales medidas van encaminadas aevitar la progresión de ésta, centradas principalmenteen la prevención terciaria de enfermedad, y muy espe-cialmente en el manejo del síndrome geriátrico, deprevención de iatrogenia y de deterioro funcional.

• Persona mayor al final de la vida. El anciano en estasituación suele presentar una alta dependencia juntocon una enfermedad crónica avanzada y/o terminal. Elpronóstico de vida es muy difícil de establecer, peroquizás, en general, menor de seis meses. La parcelacióny fragmentación de la asistencia sanitaria es un factorpredictivo negativo. Los objetivos son comunes a losanteriores en cuanto a confort y bienestar, pero no tan-to en cuanto a prevención de la dependencia per se.Por ello, los esfuerzos preventivos deben ser siempreindividualizados en cada paciente teniendo en cuentasu situación clínica y pronóstico vital:– Alimentación a demanda de sus necesidades, vacuna-

ción antigripal y neumocócica (dependiendo del pro-nóstico vital).

– Prevención, detección y manejo continuado de sín-dromes. geriátricos y de síntomas, especialmentesiempre que haya cambios, como empeoramiento y/ocausa de molestias: detección de deterioro cognitivo-delirium, depresión, ansiedad e insomnio, inconti-nencia, estreñimiento, dolor; revisión periódica de lamedicación; situaciones de maltrato y abuso; aten-

ción a la salud del cuidador especialmente a la sobre-carga del cuidador principal; valoración del afronta-miento de la situación de enfermedad y dependenciay pronóstico; Directrices avanzadas.

– Atención sanitaria y social de acuerdo con sus necesi-dades, evitando la parcelación y fragmentación de laatención. La atención al final de la vida no debe deexcluir a ningún profesional.

7. PUNTOS CLAVE PARA LA DISCUSIÓN

En este punto se destacan como principales propuestasde líneas de actuación y de investigación, las siguientes:• Partiendo de este documento, es conveniente realizar

un trabajo para establecer las recomendaciones en lasdiferentes actividades preventivas y de promoción dela salud que se mencionan, sustentadas en una revisióncon metodología explícita, teniendo en cuenta la evi-dencia de efectividad de la medida propuesta y que searealizable en el entorno de práctica clínica en nuestrosistema de salud. Necesita profesionales con apoyo,formación y recursos suficientes para llevarlo a cabo.Requeriría la realización de una búsqueda sistemáticaexhaustiva, evaluación de la evidencia siguiendo ins-trumentos estandarizados, y la formulación de las reco-mendaciones basadas en alguno de los sistemas exis-tentes (GRADE es el propuesto por el grupo PAPPS;otros son SIGN, NICE, etc.). Posteriormente, un grupode revisores externos del entorno sanitario, con expe-riencia en áreas específicas, examinarían las recomen-daciones.

• Promover la investigación en nuestro medio que apor-te información necesaria en aspectos de la prevenciónde la dependencia (fragilidad, efectividad de diferen-tes estrategias e intervenciones, efectividad de la VGGen atención primaria, etc).

• Realización de recomendaciones específicas encamina-das a la reducción de la dependencia, especialmentesecundaria y terciaria, en los centros residenciales depersonas mayores. El enfoque del documento se cen-tra en la prevención de la aparición de dependenciatanto desde el punto de vista comunitario como hospi-talario, por ser los puntos diana de actuaciones prefe-rentes para reducir la incidencia de dependencia pre-venible. Aunque este enfoque tiene la ventaja deabarcar a toda la población anciana, somos concientesde que pueden existir grupos concretos que requierenintervenciones específicas. En este sentido, la pobla-ción anciana que vive en un entorno residencial (alre-dedor del 3% del total de mayores de 65 años) puederequerir estrategias específicas de prevención comple-mentarias a las descritas para el resto de la población.Aunque algunas de ellas se han reflejado en el docu-mento (vacunaciones), otras encaminadas fundamen-


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talmente a la preservación de la autonomía y la pre-vención terciaria deberían desarrollarse con detalle enun futuro documento. Igual consideración merece ladependencia grave y la situación de final de vida.

• La elaboración de instrumentos de valoración valida-dos en nuestro entorno que mejoren la sensibilidad yla especificidad de los actualmente utilizados en ladetección de población en riesgo de desarrollar dete-rioro funcional y dependencia es otra cuestión que elpresente documento deja abierta.

• Consensuar los términos básicos de los cuales partimospara realizar las recomendaciones de prevención.Actualmente no existe un consenso básico en su defini-ción (de fragilidad, polifarmacia, tipología de personasmayores, polifarmacia, etc.). Una lógica continuaciónde este documento es avanzar para elaborar sobreestos aspectos y otros, como qué debe incluir una valo-ración geriátrica.

• Interés y esfuerzo de seguimiento de las principalesrecomendaciones realizadas en este documento por par-te de las administraciones públicas sanitarias (Ministeriode Sanidad y comunidades autónomas que han partici-pado) como respuesta sanitaria al artículo 21 de la Ley depromoción de la autonomía personal y atención a las per-sonas en situación de dependencia. Si bien es necesarioreforzar los dispositivos asistenciales para las personasgravemente dependientes, no se deben dejar en segun-do plano los esfuerzos para evitar la dependencia o parala recuperación cuando aquélla es reversible, por lo quelas intervenciones específicas y especializadas que ten-gan como objetivo la actuación preventiva, precoz yrehabilitadora deben ocupar un lugar preferente.

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