1 clima de seguridad hospitalaria sanatorio durango 25 feb 2009

Dr. Enrique Mendoza CarreraDr. Enrique Mendoza Carrera 11

Nuevo Sanatorio DurangoNuevo Sanatorio Durango

Clima de Seguridad

Conciencia y Cuidado frente a las acciones en Seguridad del Paciente

Dr. Enrique Mendoza Carrera



• Diez Acciones / Seguridad del Paciente

Se implican a un cambio de Cultura

Ética y a la Bioética y a un despliegue

de esfuerzos institucionales de recursos

humanos y materiales …

33Dr. Enrique Mendoza CarreraDr. Enrique Mendoza Carrera


Todos los pacientes tienen derecho a una atención eficaz y segura en todo Momento, esa es la construcción ética de un clima de seguridad …


Este cambio culturalEste cambio cultural

Facil ita el clima de seguridad

considerándolo como un elemento

esencial de la mejoría de la

cal idad hospitalaria


En términos de las acciones en torno a la seguridad del pacienteEn términos de las acciones en torno a la seguridad del paciente

Debemos preguntarnos:

• ¿Se podría haber• evitado?• ¿Ha habido un fallo en• el diseño del proceso?• ¿Ha sido una falla• humana?• ¿Ha sido un fallo del• protocolo?• ¿Ha sido la coincidencia• de todos ellos ?


Primeros pasos para unPrimeros pasos para uncambio en la culturacambio en la cultura

• Reconocer la realidad

• Rechazar la noción de que el statu quoes aceptable

• Tomar medidas para corregir los problemas que contribuyen a la atención no segura.


¿Los cambios en la cultura significan un reto extraordinario?¿Los cambios en la cultura significan un reto extraordinario?

Los cambios en la cultura de las organizaciones es y será un gran desafío ya que cambiar la dirección de los valores, las creencias, las conductas tanto en el nivel organizativo como en el individual, se traducen en cambios vitales en las formas de la atención con confianza y confidencialidad …


Organizaciones InteligentesOrganizaciones Inteligentes

En una “Organización Inteligente” se permite:

-la identificación de los problemas

-la definición de estrategias para evitarlos

-la habilidad para aprender de los errores

-la aceptación de la necesidad de cambio

-la provisión de los incentivos y medios necesarios para la re-configuración cuando así corresponda.


El cambio de cultura incluye:

- la mejora en los sistemas de registro e información

- el análisis de los Procesos

-la implicación de los pacientes.


¿Cómo comenzar en los hospitales para penetrar esta ¿Cómo comenzar en los hospitales para penetrar esta cultura?cultura?

• Creación del “Comité para la Seguridad de los pacientes” por resolución interna, (integrado por representantes de todos los sectores, es decir una mirada multidisciplinaria)

• Estudios de rastreo de EA en Servicios o Departamentos …• Auspiciar a la conciencia de una mejor atención y seguridad• Presentar Iniciativas – Convocatorias 2007-2009


Matriz de priorización de problemas en el SanatorioMatriz de priorización de problemas en el Sanatorio

• Criterios para seleccionar los problemas

• Problematizarlos adecuadamente

• Establecer la Frecuencia• El Impacto

• La Prevenibilidad


Actividades propuestas a desarrollar:Actividades propuestas a desarrollar:

• Sensibilización del personal en el tema SP (ateneos, recorridas de supervisión, capacitación, ect.)• Promover el desarrollo de una cultura organizacional no punitiva y proclive al análisis de su propia actuación• Identificar problemas y prácticas posibles para mitigar los EA en cada sector• Incrementar el reporte de incidentes, errores en la atención• médica y eventos adversos para su análisis • Mejorar la interrelación entre los distintos servicios, muchos

de ellos involucrados de manera simultánea en la atención de los pacientes

• Incorporación de los profesionales no médicos en el análisis• de estas cuestiones


Proyectos de trabajoProyectos de trabajo

• Elaboración registro para notificación• EA (etapa de protocolo)• Explorar la cultura de seguridad,

implementación de una encuesta y entrevistas grupales

• Laboratorio: Etapa preanalítica, evaluación de las experiencias

• Análisis de evento centinela• Análisis causa- raíz de evento centinela• Alerta sobre medicamentos de riesgo.


Matriz de prácticas de seguridad en el SanatorioMatriz de prácticas de seguridad en el Sanatorio

Selección de prácticas o procesos:

• Tabla de las 30 Prácticas de Mejoramiento de la seguridad, avaladas por la evidencia y priorizadas por recomendación de: Agency for Health care, Quality Reserch and NationalQuality Forum


Criterios de ponderación para seleccionar las prácticas de Criterios de ponderación para seleccionar las prácticas de seguridad que se traduce en la estrategia del clima de seguridadseguridad que se traduce en la estrategia del clima de seguridad

• Impacto: magnitud y severidad del problema a prevenir y su relación con el uso de estas prácticas cuando estas se usan correctamente.

• Fuerza de evidencia: Probabilidad de modificación del problema de seguridad mediante intervenciones efectivas según la calidad de la evidencia.

• Factibilidad: considera un promedio de los costos y la complejidad de la intervención.


Trabajos de clima de seguridad para el Trabajos de clima de seguridad para el paciente en marchapaciente en marcha

•IMPLEMENTACIÓN DE PRÁCTICAS DE SEGURIDAD PARA REDUCIR LAS INFECCIONES PREVALENTES IDENTIFICADAS EN LOS PROCESOS DE HOSPITALIZACIÓN …


Matriz de Priorización de Prácticas Seguras.Matriz de Priorización de Prácticas Seguras.

Prácticas para la seguridad del pacientePrácticas para la seguridad del paciente

• Problema: INFECCIONES INTRA HOSPITALARIAS

1. Formación y entrenamiento del Personal de Enfermería

2. Aumentar la adherencia a normas de lavado de manos3. Participación activa de un enfermero/a en Control de

Infecciones4. Aumento del número de enfermeros5. Disminución del número de personas que ingresan a

la unidad


A manera de ejemplo: Un Problema de salud grave: A manera de ejemplo: Un Problema de salud grave: Neumonía asociada a respirador: Neumonía asociada a respirador: Prácticas para la Prácticas para la

seguridad del pacienteseguridad del paciente

1. Elevación de la cabecera de la cama a 45°

2. Higiene oral con clorhexidina cada 24 hs

3. Protocolos para detectar pacientes en condiciones de ser destetados de la ventilación mecánica.

4. Evitar sedo- analgesia profunda/prolongada en pacientes ventilados.

5. De-contaminación selectiva del tracto digestivo

6. Aspiración continua de secreciones subglóticas


Los resultados de este tipo de estudios Los resultados de este tipo de estudios permiten: permiten:

• Informar con honestidad y transparencia cuál es la situación en nuestra institución y/o las Instituciones.

• Permiten desarrollar estrategias de intervención que disminuyan la ocurrencia del y/o los fenómenos.


También ayudan las Actividades extra-institucionalesTambién ayudan las Actividades extra-institucionales(2008 - 2009) que interaccionen(2008 - 2009) que interaccionencon los campos problemáticos aludidos y que tengan que ver con la con los campos problemáticos aludidos y que tengan que ver con la formación …formación …


Otras opciones son participar enOtras opciones son participar en

• La Comisión Nacional para la Seguridad del Paciente

• El Programa Nacional de Calidad.• Los Eventos de la Secretaria de Salud

• Academia Nacional Mexicana de Bioética


MISIÓNMISIÓNNuestra misión es contribuir a la

reducción de los errores y al mejoramiento de la seguridad en la atención médica de los pacientes, mediante la puesta en marcha de un Programa de Manejo y Gestión del Error en Medicina y Seguridad para el Paciente en los diferentes servicios de atención hospitalaria


VISIÓNVISIÓN

Nuestra visión es que la sociedad acepte el error en medicina, se aprenda de ellos y se logre una cultura abierta, no punitiva que aliente al personal de los equipos de salud a incrementar su preocupación por los errores y riesgos en los procesos de atención e incluya la voz de los usuarios y sus familiares.


Tal vez losTal vez los Objetivos generalesObjetivos generalespuedan ser los siguientespuedan ser los siguientes

• Desarrollar un Programa de Manejo y Gestión del Error Médico y Seguridad del Paciente en el ámbito del Hospital.

• Estimular una cultura de la seguridad del paciente y del error médico y aumentar la concientización de los profesionales en esta problemática.

• Diseñar e implementar un mecanismo efectivo de reporte de eventos adversos, errores médicos e incidentes.

• Diseñar conductas de prevención

• Promover un análisis situacional y propuestas de cambios y / o mejoras


Objetivos específicosObjetivos específicos• Disminuir la incidencia de eventos adversos al

paciente• Prevenir la ocurrencia de errores médicos• Minimizar el riesgo de daños y pérdidas originadas

en la atención médica• Desarrollar normas y guías para disminuir la

diversidad del acto médico• Incrementar y mejorar las habilidades de

comunicación de los profesionales de la institución• Coordinar e integrar las normas, funciones,

programas, comités y todos los aspectos relativos al manejo de riesgo médico legal y del error


Los propósitos de los objetivos sonLos propósitos de los objetivos son

• La prevención del daño depende de evitar el error y evitarlos representa haber aprendido de los ya

cometidos y desarrollar métodos que reduzcan las probabilidades de recurrir.

• Aprender de los errores cometidos exige descubrirlos, reconocerlos en el sentido de aceptar la responsabilidad y comunicarlos como fuente de

aprendizaje.


En el entendido que el clima de seguridad esEn el entendido que el clima de seguridad es

• Descubrir errores es sólo posible con capacidad de observación, espíritu crítico de la misma, una atención sin claudicación y sin autoindulgencia.

• Reconocer los errores es un problema de dignidad y de humana humanidad


La idea es abatir más que los propios datos, las La idea es abatir más que los propios datos, las situaciones que pudieron haberse resuelto positivamente situaciones que pudieron haberse resuelto positivamente

En 1999, se publicó que ocurren de 44.000 a 98.000 muertes/año a consecuencia de errores médicos, en USA ..


La finalidad del clima de seguridad esLa finalidad del clima de seguridad es

• Efectividad

• Eficiencia• Oportunidad• Atención centrada

en el paciente

• Equidad


Tal finalidad es en seguimiento de las premisas de laTal finalidad es en seguimiento de las premisas de la

La Organización Mundial de la Salud pone en marcha la Alianza Internacional parala Seguridad de los Pacientes (2004)


Y con ello la premisa general deY con ello la premisa general de

• La mejora de la seguridad del paciente requiere un cambio de cultura de las organizaciones ya que la seguridad no se crea en el vacío y está condicionada

por el entorno, para su protección y cuidado .


Enfatizando lo más importante: Enfatizando lo más importante:

• Pensar en Sistemas sanitarios y no en

Errores individuales permite incluir la seguridad del paciente dentro de las

estrategias de calidad de las instituciones, configuran el clima de seguridad y confianza en seguridad hospitalaria y hospital seguro …


Y finalmente una reflexión finalY finalmente una reflexión final

“ Errar es humano. Ocultar los errores a los Pacientes es imperdonable. No aprender de ellos no tiene perdón”.

Sir Liam Donaldson


Los climas de seguridadLos climas de seguridad

• Se construyen en una posibilidad ética,

del cuidado y bienestar del otro, como

ser humano enfermo y vulnerable, por lo tanto es nuestra responsabilidad estar siempre en búsqueda de este clima.

Muchas gracias

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