1 - Caderno de Obstetrícia - Conceitos e AltGer 2011 2ª ed

8/13/2019 1 - Caderno de Obstetrcia - Conceitos e AltGer 2011 2 ed

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Edio 2011

oGravidez Conceitos GeneralidadesoDiagnstico de Gravidez

oAlteraes Gerais do OrganismooResumo das Alteraes Gerais do Organismo

Alexandre Trajano

Professor Titular de Obstetrcia da UERJ e da Unigranrio

Professor do PPGSCM da IFF - FIOCRUZ

Flavio M. Souza

Professor Adjunto de Obstetrcia da UERJ

Cadernos de

OBSTETRCIAAlexandre Trajano

Coordenador e professor titular da disciplina de Obstetrcia


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Generalidades e Diagnstico da Gravidez Alexandre Trajano & Flavio M. de Souza pg. 2

1. Gravidez: conceito, durao, definies.

Introduo e conceito de gravidez.

A gravidez um fenmeno normal, que promovealteraes sistmicas maternas essenciais para amanuteno da gestao, o desenvolvimento do feto, oparto e a lactao.

Para que haja gravidez, necessrio que exista umainteraoentre o ovo fecundado e o organismo materno.No basta haver o fenmeno reprodutivo, para que hajagravidez.

Do ponto de vista essencialmente materno, a gestao scomea no momento da nidao quando ocorre o incio dainterao que , a princpio, hormonal, com a secreopelo ovo da gonadotrofina corinica (HCG hormniocorinico gonadotrfico) produzida pelo sincciotrofoblasto.O HCG ter como principal funo manter o corpo lteoovariano materno, impedindo a queda dos nveis

hormonais ovarianos e a conseqente menstruao.Durao e cronologia da gravidez. Clculo da idadegestacional e da data provvel do parto.

A idade embriolgica da gestao - contada a partir dafecundao do vulo, de difcil datao.

Idade obsttrica da gravidez - convencionou-se contar aidade da gravidez a partir de um marco mais fcil deidentificar: o primeiro dia do ltimo perodo menstrual damulher. Quando o clnico ou o ultrassonografista se refere

a qualquer idade gestacional, est usando como marcoesta data.

A idade gestacional (IG) definida como o tempotranscorrido entre o primeiro dia da ltima menstruao(DUM) e a data atual, medido em semanas e dias.


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Cronologia da gravidez e clculo da idade gestacional

Durao mdia dagravidez

(Contada a partir daDUM (1 dia da datada ltimamenstruao)

280 dias

40 semanas

10 meses lunares

9 meses solares e 7 dias

Clculo da dataprovvel do parto

(Ngele)

Somar sete dias DUM e 9 meses ao msda DUM.

Alternativamente, para meses alm demaro, somar sete dias aos dias e subtrairtrs meses ao ms da DUM.

Clculo da idadegestacional (IG) emsemanas e dias

Contar o nmero de dias entre a DUM e odia para o qual se deseja calcular a IG edividir por sete. O quociente o nmero desemanas e o resto o nmero de dias.

Preciso aproximada da ultrassonografia para a avaliao da

idade gestacional

Trimestre da gravidez Margem aproximada de erro doexame

1 trimestre (0 a 13

semanas)

Uma semana para mais ou para menos

2 trimestre (13 a 26-28semanas)

Duas semanas para mais ou para menos

3 trimestre (28 semanasao final da gestao)

Trs semanas para mais ou para menos


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Perodos da gestao

Gravidez a termo Entre 37 semanas completas e 42semanas incompletas.

Gravidez ps-termo 42 semanas completas e mais.

Gravidez pr-termo ouprematura

Menos de 37 semanas e mais de 20-21semanas completas.

Perodo de abortamento Concepto com menos de 500g (gravidezde menos de 20-22 semanas).


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Com o crescimento fetal, desenvolve-se uma complexa interao entre o organismomaterno, placenta e os rgos fetais, em especial as adrenais, o fgado e os rins.

Como resultado desta interao, so produzidas grandes quantidades de estrognios,progesterona e adrenocorticosterides.

A adrenal se desenvolve de forma surpreendente, em especial entre 32 e 36semanas. Este desenvolvimento da glndula se deve parte da massa celularcortical denominada ZONA FETAL que corresponde a 80% da adrenal. Aps o parto aadrenal encolhe abruptamente em funo da apoptose que ocorre principalmente nazona fetal.

O diagnstico da gravidez evoluiu de tal forma nas ltimas dcadas, que setransformou em procedimento precoce e de grande fidelidade. A importncia darealizao do diagnstico precoce da gestao se relaciona no s s necessidadesda mulher moderna, no que diz respeito s esferas fsicas e emocionais, mastambm apresenta relevncia clnica como, por exemplo, a preveno dateratognese associada ao uso de medicaes comuns e quimioterpicos e arealizao de exames com radiao ionizante.

O diagnstico pode ser feito por mtodos clnicos (anamnese e exame clnico) oucomplementares (imunolgico, ultrassonogrfico, radiolgico).

Diagnstico clnicoO diagnstico clnico baseia-se em um conjunto de sinais e sintomasprprios da gravidez. Os sinais e sintomas costuma ser classificadoscomo de presuno, de probabilidade e de certeza. Os sinais esintomas de presuno seriam achados gerais do exame clnico e daanamnese. Os de probabilidade seriam os achados do exame clnico do

tero. Os sinais de certeza so de origem fetal e representados pelos

Decdua Parietal

Decdua Capsular

Crio Frondoso placenta

Decdua BasalCrio Liso membranas

Embriomnio membranas

Cordo umbilical


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batimentos cardacos e movimentos fetais, quando observados pelomdico. Embora esta seja uma clasificao tradicionalmenteempregada, acreditamos ser mais adequada a classificao em duascatgegorias: 1 Suspeita da gravidez: sinais e sintomas conseqentess alteraes do organismo materno resultantes da gravidez; 2:Certeza de gravidez: Evidncia clnica ou complementar da existnciado feto. Os sinais que permitem o diagnstico clnico de gravidezesto sumarizados nas Tabelas 1 e 2.

1. Suspeita de Gravidez

Nuseas e vmitos

Surgem por volta de 5 a 6 semanas de gravidez e so muito comunsat 12 semanas (50 a 60% das gestantes). Associam-se aos nveis degonadotrofina corinica. Ocorrem principalmente no perodo damanh. . So exacerbados em situaes como a gravidez gemelar, amola hidatiforme ou em casos de tenso psquica materna. Em rarascircunstncias os vmitos aumentados podem, cursar comdesidratao e desequilbrio hidroeletroltico e cido-bsico,configurando a hipermese gravdica.

Amenorria, atraso ou falha menstrual.

o sinal mais precoce de gravidez, sendo muito valorizado quandoocorre em mulher saudvel, jovem, com vida sexual ativa, que noesteja em uso de mtodo anticoncepcional e que apresentava ciclosmenstruais anteriores regulares. Quanto maior o atrazo menstrual,maior a probabilidade de gravidez Entretanto, a falha menstrual podeocorrer tambm em diversas outras situaes que no a gravidez.

Polaciria

Secundria compresso vesical pelo tero que aumenta de tamanhono 1 trimestre, particularmente a partir de seis semanas de gravidez.Com a evoluo do crescimento uterino, quando o tero comea aocupar a cavidade abdominal, a freqncia urinria vai diminuindogradativamente.

Fadiga e sonolncia

Provavelmente se relaciona vasodilatao generalizada, sendosintoma comum nas primeiras semanas de gravidez.

Alteraes mamrias

As alteraes mamrias so mais caractersticas nas primigestas, jque, nas multparas, muitas alteraes podem no involuir totalmente

aps a amamentao. A partir de cinco semanas inicia-se processo de


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congesto que torna as mamas mais doloridas, por vezes comsensao de estarem inchadas. Projees areolares secundrias(tubrculos de Montgomery, secundrios hipertrofia de glndulassebceas e glndulas mamrias acessrias) aparecem a partir da 8semana, junto com a hiperpigmentao da arola primria. Com 16semanas, o colostro pode aparecer expresso mamria e o aumentoda vascularizao venosa leva formao da rede venosa de Haller,observvel mais tipicamente em mulheres de pele clara. Com 20semanas, os limites das arolas tornam-se menos ntidos pelahiperpigmentao, havendo a formao da arola secundria (sinal deHunter).

Lanugem

Pode haver o crescimento de finos fios de cabelo na testa, junto aoslimites do couro cabeludo, constituindo o sinal de Halban. provavelmente secundrio ao aumento da vascularizao dos folculospilosos, alteraes hormonais e vasodilatao generalizada dagravidez.

Aumento da tireide

As alteraes hormonais da gravidez, com aumento de produo doshormnios tireoidianos, leva a uma hipertrofia difusa desta glndula.

Colorao da mucosa vaginalColorao violcea da mucosa vaginal (sinal de Kluge) e da vulva(sinal de Jackemier ou de Chadwick), secundria congesto intensada pelve. So observveis a partir de 6-8 semanas..

Hiperpigmentao e estrias

A gravidez leva a uma hiperpigmentao de algumas reas do corpofeminino, possivelmente secundrias a hiperfuno hipofisria comaumento da produo de hormnio melanotrfico. Este sinal muitopouco sensvel ou especfico para o diagnstico da gravidez. O cloasmafacial (ou mscara gravdica) decorrente da hiperpigmentao daface, difusa ou circunscrita, de tonalidade escura, mais comum nonariz e regio zigomtica (reas mais expostas ao sol), sendo maisobservado em mulheres melanodrmicas. A linha nigra decorre doaumento da concentrao de melanina na linha alba. O aparecimentode estrias, principalmente nas mamas e no abdome, sugere gravidez.

Percepo do movimento fetal pela me

A partir da idade gestacional em torno de 16 semanas (multparas) oude 20 semanas (primigestas) a mulher pode perceber suavesondulaes no abdome. Na pseudociese (falsa gravidez ou gravidez


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psicolgica) a movimentao fetal sempre referida pela mulher,motivo pelo qual a referncia de movimentao fetal deve serconsiderada como sinal de suspeita, mas no de certeza de gravidez.

Alteraes no muco cervical

O muco cervical fica espesso e, se deixado desidratar e examinado emmicroscpio, no apresenta cristalizao. Se observarmos cristalizaocom padro semelhante a folhas de samambaia, provavelmente noh gravidez, ou trata-se de sinal de rotura prematura das membranasovulares.

Aumento do volume uterino

O examinador experiente costuma identificar o aumento uterino j nasprimeiras semanas, atravs do toque bi-maunal. tero palpvelacima da snfise pubiana a partir de 12 semanas. Com 16 semanasest a meio caminho entre a snfise pubiana e a cicatriz umbilical, com20 semanas se encontra ao nvel da cicatriz umbilical e prximo s 40semanas atinge o apndice xifide. O diagnstico diferentcial pode serfeito com tumores uterinos ou ovarianos que podem apresentarquadro semelhante palpao.

Contraes de Braxton-Hicks

So contraes uterinas percebidas como elevao da consistncia

uterina, peridica e no dolorosa, a partir de 28-30 semanas. Alteraes da formaO tero, que fora da gravidez tem forma semelhante a uma pra,durante a gestao torna-se cada vez mais globoso e arredondado

Alteraes de colorao da vaginaA mucosa vulvar assume colorao mais arroxeada (violcea),principalmente no vestbulo e meato uretral, aparecendo por volta deoito semanas. conseqente congesto plvica. (Este o sinal deJacquemier ou de Chadwick. O sinal de Kluge a mesma colorao arroxeada, nas

paredes da vagina.) Alteraes da consistncia

Amolecimento do colo uterino, que adquire consistnciasemelhante dos lbios, enquanto fora da gravidez aconsistncia semelhante da cartilagem nasal. Estaalterao observvel a partir de 6-8 semanas.


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Figura 2 Sinal de Hegar. Amolecimento do istmo uterino observado ao toquebimanual.

2. Sinais de certeza

Freqncia cardaca fetal (FCF)A identificao da FCF pelo estetoscpio de Pinard se d a partir de18/20 semanas e com o Sonar-Doppler com 10/12 semanas.

Percepo dos movimentos fetais pelo examinador

A percepo dos movimentos pelo profissional de sade ocorre a partirde 18-20 semanas.

Percepo do rechao fetal pelo examinador

A partir de 14 semanas de gravidez, pode-se perceber sensao de

rechao fetal atravs do toque vaginal, quando o examinador produz

Figura 1 Sinais de Piskacek(abaulamento da parede uterina nolocal de implantao do ovo) e deNobile-Budin (preencimento dosfundos de saco laterais).


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um discreto impulso no tero, sentindo o feto retornar e tocar seudedo. Trata-se do sinal de Puzos e considerado por alguns comosinal de certeza e por outros como sinal de probabilidade.

Tabela 1 Sinais e sintomas de suspeita e certeza degravidez.

Presuno Sintomas subjetivos: nuseas, distrbios urinrios,fadiga, percepo da movimentao fetal etc.

Sinais: atraso menstrual, alteraes mamrias,colorao vaginal, cloasma etc.

Probabilidade Achados do exame clnico do tero

Certeza Identificao positiva do feto

Tabela 2 Sinais e sintomas clnicos da gravidez

Gerais Nuseas e vmitos

Atraso menstrual

Alterao no muco cervical(espesso)Polaciria

Fadiga e sonolncia

Aumento da tireide

Hiperpigmentaes(cloasma, linha nigra) e estrias.

Face Cloasma: mscara gravdica

Halban: lanugem prxima linha de implantao do

cabeloMamas Aumento do volume e congesto

Estrias

Hiperpigmentao da arola primria

Tubrculos de Montgomery

Rede venosa de Haller

Hunter: aparecimento da arola secundria


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Abdome Linha nigra

Estrias

Aumento do volume abdominal

Palpao de partes fetais

Identificao dos batimentos cardacos fetais

Percepo dos movimentos fetais pela me

Percepo dos movimentos fetais pelo examinador

Vulva e

vagina

Jacquemier ou Chadwick: colorao arroxeada ou

violcea do vestbulo e meato uretralKluge: colorao violcea da vagina

Osiander: percepo do pulso vaginal

tero (corpoe colo)

Aumento do volume uterino

Rasch: sinal do piparote, semelhante ascite

Puzos: rechao fetal

Colorao violcea do colo uterino

Alteraes da formaPiscacek: crescimento assimtrico na rea deimplantao do ovo

Nobile-Budin: Ocupao dos fundos de sacolaterais

Forma globosa do tero

Alteraes da superfcie

Holzapfel: preensibilidade uterina aumentada(peritnio rugoso)

Alteraes da consistncia

Amolecimento do colo uterino

Hegar: amolecimento do istmo uterino

Braxton-Hicks: percepo de contraesuterinas

Gauss: amolecimento do istmo, permitindosua mobilizao.

MacDonald: amolecimento do istmo,


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permitindo sua mobilizao como dobradia.

Landin: Amolecimento localizado na faceanterior do istmo

Diagnstico complementar1. Testes laboratoriais

Os testes laboratoriais so baseados na sntese de gonadotrofinacorinica (hCG) pelas clulas trofoblsticas (sinccio trofoblasto). Agonadotrofina corinica produzida logo aps a fecundao, mas seus

nveis s so detectveis no organismo materno depois da nidao.Seu mecanismo de ao atravs dos receptores do LH nasmembranas plasmticas e sua funo principal na gravidez inicial oestmulo do corpo lteo, no o deixando degenerar e mantendo aproduo de progesterona e estrognio, impedindo a menstruao.

A dosagem ou identificao da gonadotrofina corinica no teste decerteza de gravidez, e sim de probabilidade, pois pode haverresultados falso-positivos quando h reao cruzada com outroshormnios, especialmente o LH. As dosagens com resultadossuperiores a 1000 mUI/ml asseguram a gestao em 95% dos casos.

Abaixo disso, aumentam as possibilidades de resultados falso-positivos. Tambm pode haver resultados falso-negativos quando aconcentrao de gonadotrofina corinica inferior sensibilidade doteste.

A reao cruzada com o LHocorre em especial em situaes onde asecreo deste hormnio est elevada, como por exemplo:

Climatrio Castrao cirrgica Uso de substncias psicotrpicas Hipertireoidismo com aumento de LHA concentrao sangnea de hCG duplica a cada 72 horas. Os nveisplasmticos e urinrios atingem um pico em torno de 10 a 12 semanase os seus valores mais baixos so encontrados em torno de 20 a 24semanas (Figura 3). A gonadotrofina corinica pode ser identificadatanto na urina quanto no sangue materno. A molcula de hCGapresenta 2 sub-unidades: alfa e beta. A subunidade alfa comum avrios outros hormnios hipofisrios (como o FSH, LH e TSH) e a beta especfica da gonadotrofina, no apresentando reao cruzada comoutros hormnios.


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Figura 3 Valores mximos, mdios e mnimos de gonadotrofinacorinica (hCG) na evoluo de uma gestao normal.

A sensibilidade depende da tcnica utilizada. O radioimunoensaio

identifica concentraes to pequenas quanto 5 mUI/ml, o queequivale ao perodo logo depois da nidao (3 semanas aps a ltimamenstruao). O teste enzimtico (ELISA) possui sensibilidade de 25mUI/ml, equivalente a 3/4 semanas aps a ltima menstruao.

Os testes habitualmente realizados na urina (teste imunolgico degravidez TIG) costumam ser menos especficos por detectarem tantoa cadeia alfa quanto a beta, e possuem sensibilidade varivel. Soqualitativos, no permitindo a quantificao da concentrao do hCG .O mais sensvel e especfico o da aglutinao reversa, comsensibilidade de deteco de 1000 mUI/ml de hCG, podendo identificar

a gravidez com 4/5 semanas aps a ltima menstruao (na poca dafalha menstrual). Os outros testes na urina devem ser solicitadosapenas depois de 10 a 14 dias de atraso menstrual, por possuremmenor sensibilidade.

2. Ultrassonografia

Os exames ultrassonogrficos vieram facilitar enormemente odiagnstico de gravidez, possibilitando que se tenha certeza dagestao muito precocemente. A ultrassonografia pode ser realizada


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pela via abdominal ou pela via transvaginal. A via transvaginal apreferida nas gestaes iniciais por permitir melhor identificao dasestruturas do ovo.

Pela ultrassonografia transvaginal possvel identificar o sacogestacional com quatro semanas (4-5 mm Tabela 3). Com cincosemanas visualiza-se a vescula vitelina e com 6-7 semanas pode seperceber o eco embrionrio, medir-se o comprimento cabea-ndega eidentificar os batimentos cardacos fetais, atestando a vida doembrio. Entre 10 a 12 semanas a cabea fetal e o local deimplantao da placenta podem ser identificados. Alm do diagnsticoda gravidez, a idade gestacional tambm pode ser aferida compreciso

Tabela 3 Comparao entre a ultrassonografia vaginal eabdominal na identificao da gravidez e avaliao de

parmetros da idade gestacional

Vaginal Abdominal

Saco gestacional 4 semanas 5 semanas

Batimentos cardacosfetais 5-6 semanas 7 semanas

Aferio do dimetrobiparietal

10 semanas 11 semanas

3. Radiologia

Em exames radiolgicos simples de abdome pode-se identificar o

esqueleto fetal a partir de 16/17 semanas. Por ser pouco prtico ehaver temores sobre a exposio fetal radiao, os examesradiolgicos so raramente utilizados com esta finalidade.


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Alteraes Gerais do Organismo Alexandre Trajano & Flavio Monteiro pg. 17

3. Alteraes Gerais do Organismo Materno

Aspectos geraisOs rgos, aparelhos e sistemas do corpo da mulher interagem numharmonioso e complexo processo de adaptao que resulta emmodificaes estruturais, funcionais e imunolgicas do organismo materno.O organismo da me ir constituir-se, na grande maioria dos casos, emambiente excepcionalmente favorvel para o desenvolvimento do

concepto.Exemplificando a integrao dos sistemas, observamos que para odesenvolvimento de um novo ser torna-se necessria maior produo deenergia (a partir de substncias energticas, como a glicose), assim comomaior disponibilizao de matria prima (elementos estruturais, como osaminocidos).

Para atender a esta demanda verificamos que ocorre maior captaodestes nutrientes pelo aumento da ingesta. O transporte de maiorquantidade de glicose s diversas clulas do organismo se dar por meioda circulao sangnea mais intensa, mais veloz e mais volumosa. Amassa aumentada de hemoglobina carrear o adicional de oxignionecessrio oxidao lenta da glicose. Este oxignio obtido por meio dasalteraes respiratrias maternas. Estas alteraes metablicas ecirculatrias sero responsveis pelo aporte placenta de oxignio,nutrientes e de todos os elementos necessrios ao desenvolvimento fetal.

Alm dos fatores adaptativos, outros trs aspectos so importantes para oentendimento das alteraes do organismo materno na gravidez:

Os fatores compressivos, decorrentes da presena do tero grvido,comprimindo rgos plvicos, abdominais, os grandes vasos

retroperitoniais (aorta e cava inferior) e at mesmo o diafragma,repercutindo sobre os rgos torcicos.

O relaxamento da musculatura lisa presente em todos os aparelhose sistemas. Este relaxamento determinado pela ao hormonal emespecial da progesterona.

Os fatores psicolgicos e emocionaisque interagem com a maioriadas respostas fisiolgicas do organismo da mulher.


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Assim, para compreendermos as alteraes gerais do organismo na

gravidez devemos, primeiramente, atentar para as seguintes questes: Qual resposta seria mais adequada para aumentar o aporte de oxignio

e nutrientes para a circulao tero-placentria ?

Qual resposta seria esperada em funo do relaxamento damusculatura lisa ?

Qual resposta seria esperada em funo da compresso exercida pelotero grvido ?

Alteraes do Aparelho Genitaltero

Fora da gravidez o tero pesa cerca de 70g e a cavidade uterina tem acapacidade de apenas 10 ml. No final da gravidez a capacidade uterinaaumenta mais de 500 vezes atingindo, em mdia, 5000 ml, podendochegar a 10.000-20.000 ml. O peso do rgo , em media, de 6 Kg, assimdistribudos:

tero: 1000g, feto 3.500g placenta 500g lquido amnitico 800 - 1000 gO crescimento uterino no simtrico, sendo mais acentuado no fundo, oque pode ser evidenciado pela posio relativa das trompas: no incio estoprximas ao fundo, no final esto pouco acima da linha mdia. A parte domiomtrio mais prxima da placenta aumenta mais rapidamente que orestante do rgo.

No comeo do primeiro trimestre, o tero mantm o seu aspecto piriforme(forma de pra). medida que a gravidez evolui, o corpo uterino vai setornando arredondado estando totalmente esfrico na 12a semana. Ocrescimento torna-se mais acentuado e no final do primeiro trimestre orgo sai da pequena pelve e pode ser palpado na borda superior do pube.

Durante o seu crescimento, o tero geralmente apresenta discreta rotaopara a direita (dextrorrotao) provavelmente secundria presena dosigmide no lado esquerdo da pelve.


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Ao longo da gravidez o tero apresenta contraes espordicas,

irregulares, no ritmadas, indolores, com intensidade entre 5 e 25 mmHg,denominadas contraes de Braxton-Hicks. No final da gravideztornam-se mais ritmadas e intensas, podendo causar algum desconforto elevando ao quadro de falso trabalho de parto.

A musculatura uterina objeto de intensa hipertrofia e estiramento. A hiperplasia(produo de novos micitos) limitada. No incio da gravidez ocorre aumento daespessura da parede. Com a evoluo, a parede vai se tornando mais fina. No final dagravidez a espessura de aproximadamente 1,5 cm. As fibras musculares estodistribudas em trs camadas:

Na mais externa, de forma semelhante a um capuz, as fibras se encurvam sobre ofundo e se estendem pelos ligamentos redondos, tero-ovarianos e trompas.

Na mais interna, atuam como esfncteres dos orifcios tubrios e do orifcio interno docolo.

A camada intermediria consiste em densa rede de fibras musculares e perfuradaem todas as direes por vasos sangneos.

O adequado fluxo sangneo tero-placentrio, que chega a 500-600 ml por minuto nofinal do terceiro trimestre, essencial para o desenvolvimento normal da gravidez.

A artria uterina tem o seu dimetro duplicado e a velocidade do fluxo aumenta oitovezes. Esta vasodilatao depende da interao de vrias substncias como estrognio,progesterona, e do fator relaxante derivado do endotlio (EDRF) que hoje se sabe ser oxido ntrico (NO). O NO um potente vasodilatador produzido pelo endotlio quetambm reduz a agregao plaquetria e sua adeso parede endotelial.

Colo

Desde o primeiro ms de gravidez ocorre amolecimento e coloraoviolcea do colo em funo do aumento da vascularizao e edema, almde hipertrofia e hiperplasia das glndulas cervicais. O exame especular irmostrar everso do epitlio glandular endocervical, que ir ocupar a poroectocervical ectrpio ou ectopia.

Logo aps a concepo forma-se um tampo de muco cervical espesso

que obstrui o canal. No comeo do trabalho de parto, ou at poucos diasantes, ocorre a eliminao do tampo mucoso, chamado por alguns desinal do parto, prenunciando o fim da gravidez.

O muco cervical quando colocado sobre uma lmina e deixado secarapresenta um aspecto fragmentado, tpico da ao progesternica. Acristalizao do muco cervical em forma de samambaia (Figura 4) sugere apresena de lquido amnitico e empregado no diagnstico da amniorrexeprematura ou reduo da ao progesternica (indicando mau prognstico

para a evoluo da gestao..


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Figura 4 Cristalizao do muco cervical em forma de samambaia: Indica ao estrognciae, na gravidez, sugere rotura das membranas (contaminao com lquido amnitico) oureduo da ao progesternica (indicando mau prognstico para a evoluo da gestao.

Ovrios

Durante a gravidez cessam a ovulao e a maturao de novos folculos. Ocorpo lteo ir produzir progesterona sob estmulo da gonadotrofinacorinica sendo esta ao importante at a stima semana. Aps 8semanas a placenta substitui a funo ovariana na produo doshormnios sexuais. A partir desta idade gestacional a retirada cirrgica

dos ovrios geralmente compatvel com a evoluo da gravidez.O corpo lteo, durante toda a gravidez, produz a relaxina, hormnioproteico possivelmente responsvel pelas alteraes das fibras de colgenoe adaptao do canal do parto aos mecanismos da parturio.

Vagina

Ocorre aumento da vascularizao, hiperemia e afrouxamento do tecidoconjuntivo da vagina, vulva e perneo. Verifica-se espessamento da

mucosa e hipertrofia das fibras musculares. Estas alteraes levam aocrescimento da parede vaginal que em algumas multparas pode semanifestar por protruso da parede anterior da vagina pelo orifcio vulvar.As papilas da mucosa vaginal tambm apresentam considervel hipertrofia.A secreo cervical est aumentada, verificando-se corrimento vaginal depH mais cido que antes da gravidez (3,5 a 5), em funo do aumento daproduo de cido ltico pelos lactobacilos - Lactobacilus acidophillus(Bacilos de Doderlein)


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A citologia vaginal no incio da gravidez mostra padro secretrio

semelhante ao observado na segunda fase do ciclo menstrual. Com aevoluo da prenhez dois padres podem ser observados:

Clulas naviculares isoladas ou em freqentes grupamentos densos,com ncleos longos e vesiculados.

Ncleos vesiculados sem citoplasma (ncleos nus) que geralmente soobservados juntamente com grande quantidade de lactobacilos.

Mamas

As alteraes mamrias so discutidas no captulo sobre diagnstico clnicoda gravidez.

Tabela 1 Principais alteraes do aparelho genital na gravidez

rgo Alterao

tero Forma passa de piriforme para globosa

Hiperplasia e hipertrofia do miomtrio

Contraes de Braxton-Hicks

Aumento do fluxo sangneo para at 500-600 ml/min

Colouterino

Amolecimento

Modificao da colorao (violceo)

Everso da mucosa endocervical (ectopia ou ectrpio)

Formao de tampo mucoso

Ovrios Corpo lteo gravdico, importante no 1 trimestre

Produo de relaxina pelo corpo lteo

Vagina Aumento da vascularizao, hiperemia e afrouxamentodo tecido conjuntivo.

Espessamento da mucosa e hipertrofia muscular

Padro citolgico gravdico pelo estmulo progesternico


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(clulas naviculares e ncleos sem citoplasma)

Alteraes do Aparelho Digestivo

Ingesta

A gestante precisa de mais nutrientes. Por esta razo tem mais fome e,conseqentemente, aumenta a ingesta, com acrscimo calrico de

aproximadamente 300 Kcal/dia.

Boca

Pode ocorrer ptialismo ou sialorria na gravidez inicial como conseqnciade hipertonia vagal, estmulos do segundo e terceiro ramos do trigmeo oufatores emocionais ou psicolgicos.

No h aumento das cries dentrias. Entretanto os temores das gestantese de alguns dentistas em realizar os tratamentos dentrios necessriospodem contribuir para o comprometimento da sade oral da paciente.

Irritao e sangramento da gengiva caracterizam a gengivite gravdica,conseqente embebio gestacional secundria ao da progesterona.

Esvaziamento gstrico e refluxo

O tono e a motilidade gstrica esto diminudos em funo dos efeitosrelaxantes da progesterona. Entretanto, esta alterao parece maisconsistente nas mulheres com queixas de pirose decorrente do refluxogastroesofagiano.

Com o crescimento do tero, o estmago sofre dextrorrotao e elevaodo fundo. Esta mudana de posio, a reduo da motilidade e aembebio gravdica podem levar hrnia de hiato, verificada em at20 % das gestantes e que regride aps o parto.

Ac i d ez e l ce r a pp t i ca

Durante a gestao ocorre aumento da Histaminase Placentria, comconseqente reduo das taxas da histamina materna e reduo dasecreo de cido Clordrico, aumento da produo de Mucina peloestmago, o que leva a maior proteo da mucosa gstrica, e aumento da


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resistncia imunolgica ao He l i co b a c t e r p i lo r i .Estas alteraes justificam

a melhora observada nas gestantes portadoras de doena pptica.

Intestinos

So menos evidentes as queixas ao tubo digestivo baixo, porm os poucosestudos sobre a fisiologia colnica parecem sugerir certa reduo damotilidade intestinal. Clinicamente se observa maior freqncia deconstipao embora tambm se verifique alguns casos de diarria.

Absoro pouco se altera exceto por algum aumento na de clcio, fsforo,gua e sdio.

As alteraes decorrentes da compresso pelo tero gravdico fazem comque o ceco se desloque progressivamente para cima fazendo com que, nagravidez avanada, o apndice cecal possa ser encontrado no flancodireito.

Fgado

A morfologia heptica (macroscpica, microscpica e peso), assim como afuno heptica, no se alteram de forma significativa. Falsos sinais decomprometimento funcional como telangectasias e eritemas palmares so

decorrentes do aumento do estrognio. A fosfatase alcalina est muitoaumentada em funo da produo placentria desta enzima.

Al t e r ao n a c o n ce n t r ao d e p r o t en as

Durante a gestao ocorre queda da concentraodas protenas totais ealbumina em funo da hemodiluio e do aumento da perda renal. Nofinal da gravidez a concentrao de albumina est reduzida em 25%.

A atividade da Fosfatase Alcalina est aumentada 2 a 4 vezes no 3trimestre, em grande parte como resultado da produo placentria deisoenzimas.

Outras protenas aumentadas so o fibrinognio, a transferrina e asprotenas carreadoras de: corticides, esterides sexuais, hormniostireoidianos e vitamina D.


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H e p a t o g r a m a

Exceto a fosfatase alcalina aumentada em funo do aumento da produoplacentria, esto normais: bilirrubina, Aspartato aminotransferase (ASTou TGO), Alanino Aminotransferase (ALT ou TGP), Creatinina Fosfoquinase(CPK) e a Desidrogenase Ltica (LDH).

B i l e e V escu l a b i l i a r

Pode haver certo grau de colestase intra-heptica e prurido cutneo emfuno dos altos nveis de estrognios circulantes que reduzem otransporte intraductal de cidos biliares. Alguns estudos mostram discretoaumento da produo de cidos biliares. Outros no mostram alteraes.

A vescula biliar tem o seu volume duplicado e apresenta esvaziamentolento em funo da hipotonia muscular conseqente ao daprogesterona que termina por levar estase biliar, favorecendo formaode clculos de colesterol. Os estrognios e a progesterona aumentam asaturao de colesterol e diminuem a sntese de cidos biliares. A maiorparidade e fatores genticos tambm contribuem para a formao declculos.

Nuseas e vmitos

queixa comum, ocorrendo em cerca de 70% das gestantes. Geralmentetm incio precoce, entre 4 a 8 semanas, servindo, por isso, para odiagnstico clnico da gravidez. Atingem maior intensidade entre 14-16semanas. Existem diversas teorias que tentam explicar a sua causa que,no entanto, permanece desconhecida.

interessante observar que as nuseas e vmitos so mais comum emmulheres gerando fetos femininos (56x44%) e que, entre as mulheres queenjoam, parece ocorrer melhor desenlace gestacional e menosabortamentos.

Tabela 2 Principais alteraes do aparelho digestivo na gravidez

Alterao

Boca Ptialismo, sialorria

Gengivite gravdica secundria embebio gravdica

Estmago Nuseas e vmitos no primeiro trimestre


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Reduo da motilidade e do esvaziamento

Plenitude ps-prandialPirose, refluxo e hrnia de hiato

Melhora da doena pptica por reduo da secreo decido clordrico

Intestino Constipao no muito freqente ou intensa.

Elevao do apndice at o hipocndrio direito

Fgado Aumento da produo de protenas, porm diminuiode sua concentrao pela hemodiluio

Falsa hepatopatia eritema palmar, telangectasias eaumento da fosfatase alcalina.

Sistemabiliar

Colestase intra-heptica (tpico prurido e F. Alcalinaelevada)

Estase biliar favorecendo clculos de colesterol

Alteraes do Aparelho CardiovascularPara atender s demandas decorrentes da formao do novo ser, agravidez impe alteraes adaptativas ao sistema cardiovascular, em quese verifica aumento do volume sangneo, da velocidade circulatria e dodbito, freqncia e fora contrtil cardacos.

Sangue

He m c i a s e v o l um e p l a sm t i c o .

Para carrear maior quantidade de oxignio para as clulas, a quantidade

total de hemcias est aumentada cerca de 18 a 25%. As necessidades deferro e cido flico esto, portanto, aumentadas. Nas mulheres querecebem suplementao de ferro este aumento chega a 30%. Entretanto, ohemograma da gestante revelar reduo dos valores da srie vermelhacom queda de 2 a 3 pontos no hematcrito. Isto ocorre devido ao aumentodo volume plasmtico, que pode chegar a 50% (Figura 2). Esta condio denominada por alguns de anemia fisiolgica da gravidez, expressocriticada por no se tratar de verdadeira anemia e sim de quadrodilucional. Com esta hemodiluio, a velocidade de hemossedimentao(VHS) tambm se eleva.


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O aumento do volume sangneo se inicia no primeiro trimestre chegando

ao mximo em torno da 32 semana (4045%), pouco se modificando ato parto. Outra importante justificativa fisiolgica para este significativoaumento do volume sangneo compensar a perda inevitvel por ocasiodo parto: 500 a 600 ml no parto transplvico e cerca de 1000 ml nacesariana no complicada.

L e u c c i t o s

A contagem de leuccitos aumenta at a 36-38 semanas, dependendoessencialmente do incremento de neutrfilos segmentados. Verifica-setambm tendncia a monocitose e progressiva reduo de basfilos eeosinfilos. A leucocitose mais evidente no puerprio. No h desvio paraa esquerda, elemento que, quando presente, poder fazer suspeitar deinfeco.

A imunidade celular geralmente est deprimida, o que se evidencia pelareduo das relaes linfcitos T/B e linfcito/moncito e peloaumento da relao clula T supressora/clula T auxiliar (n a t u r a lK i l le r / H e lp e r ).

Co a g u la o

A partir do 3 ms os fatores da coagulao esto, na sua maioria,aumentados, principalmente o VII e X e, em especial, o fibrinognio, quetem a sua concentrao aumentada de 50 a 80% (200-400mg% para 300-600mg%). Os fatores XI e XIII esto diminudos e os fatores II, V e IXsofrem discreta elevao ou no se alteram.

A atividade fibrinoltica do plasma permanece baixa at o fim dosecundamento, voltando ao normal cerca de uma hora aps a sada daplacenta que parece ser a responsvel pela inibio da fibrinlise.

Estas alteraes da coagulao, que tambm protegem a mulher degrandes perdas sangneas por ocasio do parto, favorecem complicaestromboemblicas.

As plaquetas parecem apresentar pequena reduo no terceiro trimestre,por conta da hemodiluio.

Corao

Db i t o ( FCx VS)

O dbito cardaco o produto do volume sistlico pela freqncia cardaca.O aumento do dbito cardaco na gravidez pode ser evidenciado j na 5semana, como resultado do aumento da freqncia cardaca e reduo da


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resistncia vascular perifrica. A freqncia cardaca aumenta 10 a 15 bpm

e o volume sistlico cerca de 30%. Entre 10 e 20 semanas ocorresignificativo aumento do volume sangneo e do volume sistlico.

Com 8 semanas o aumento do dbito j alcanou 50% do incrementomximo e com 12 semanas, 75%. O dbito aumenta at em torno de 24semanas (cerca de 40 -50 % em relao aos nveis pr-gravdicos), aps oque parece no se alterar ou apresenta certa reduo at o termo (Figura3). Volta a aumentar no trabalho de parto sendo mximo no ps-partoimediato. (7,2 l/min no trabalho de parto, 8,9 l/min no perodo expulsivo e9,3 l/min no ps parto imediato). Na primeira hora aps o parto ocorreparte significativa das mortes maternas.

Desta forma, a descompensao cardaca mais preocupante no 1trimestre que no 3 uma vez que se o corao descompensa comsobrecarga menor, sinal maior gravidade da cardiopatia. Outro fator queno se consegue impedir o aumento da sobrecarga cardaca que ocorreentre o 1 e o 3 trimestre.

A l t e r ae s a n a t m i c a s e e x am e d o p r e c r d i o

A elevao do diafragma faz a ponta do corao deslocar-se para cima epara esquerda. A silhueta cardaca nos raios-X de trax d uma falsa

impresso de cardiomegalia.O exame clnico do precrdio mostra o ictuscardaco desviado para cima epara esquerda, sopro sistlico de ++ a +++/++++, pancardaco eholosistlico, sem frmito (sopro funcional). O sopro pode tambm sermais audvel na ponta e/ou rea pulmonar, sendo curto, tipo ejeo,usualmente mesossistlico. Pode haver tambm sopro sistlico suave,audvel na rea artica, que pode diminuir ou mesmo desaparecer noltimo trimestre da gestao. Ocasionalmente podemos ouvir soprossistlicos extracardacos, secundrios ao aumento do fluxo arterial, comopor exemplo, o sopro mamrio da gravidez.

Alm do aumento da freqncia j mencionada, observa-se tambmhiperfonese. Extra-sstoles tambm so comuns. Pode-se auscultar ritmoem 3 tempos, por causa de uma terceira bulha cardaca, que mais bemouvida na ponta, no incio da distole, ou conseqente a uma primeirabulha desdobrada e hiperfontica devido ao fechamento precoce da valvamitral.

O ECG apresenta apenas desvio do eixo eltrico para a esquerda e inversoda onda P em D3. Estas ltimas alteraes so usualmente abolidas pelainspirao profunda


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ver: Gilberto Barcelos Alteraes Eletrocardiogrficas na Gravidez Revista daSociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Ano XIV n 04 Jan/Fev/Mar/Abr 2005 em

http://sociedades.cardiol.br/sbc-rs/revista/2005/05/Artigo02.pdf

Presso sangnea

Pr es so a r t e r i a l

A despeito dos fatores hipertensivos (aumento da freqncia cardaca, dafora contrtil do miocrdio e do volume circulante) presentes na gestao,a presso arterial no aumenta na gravidez normal, j que estes fatoresso compensados pela reduo da resistncia vascular perifrica.

Esta reduo da resistncia vascular perifrica secundria a 2mecanismos distintos:

vasodilatao (relaxamento progesternico e maior resistncia dosvasos ao de substncias vasopressoras como a angiotensina II e aendotelina: ocorre refratariedade vascular ao sitema renina-angiotensina-aldosterona)

fstula artrio-venosa representada pela circulao placentria.Desta forma, na gravidez normal, a PA pouco se altera, apresentandotipicamente discreta reduo, em especial na PA diastlica, no primeirotrimestre. No segundo trimestre esta reduo um pouco mais acentuada,e a PA retorna aos nveis do primeiro trimestre no terceiro trimestre. Notrabalho de parto, a PA volta ao normal, podendo apresentar certaelevao, mais evidente durante as contraes uterinas.

Pr es so v en osa

A presso venosa no se altera na parte superior do corpo, no havendomudanas na presso medida na veia umeral.

J nos membros inferiores e no plexo hemorroidrio a presso venosa estaumentada, justificando queixas comuns na gravidez tais como varizes dos

membros inferiores, varizes vulvares e hemorridas.H i p o t e n so s up i n a

Quando a grvida se coloca em decbito dorsal, na segunda metade dagravidez, o tero comprime a veia cava inferior. Isso dificulta o retornovenoso, reduzindo o dbito cardaco e provocando queda na pressosistlica em mais de 30%. Aps 4 ou 5 minutos, sobrevm bradicardia, porreflexo parassimptico (vagal). Essa associao de hipotenso combradicardia reduz o dbito cardaco em at 50%, ocorrendo lipotmia. Ofluxo sangneo para a placenta tambm se reduz, predispondo ao


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sofrimento fetal agudo. A correo deste distrbio pode ser conseguida

com o decbito lateral da gestante, ou deslocando-se o tero lateralmente(afastando-o da veia cava inferior) quando a gestante est em decbitodorsal.

Tabela 3 Principais alteraes do aparelho cardiovascular nagravidez

Alterao

Sangue Aumento absoluto de hemcias queda dohematcrito pela hemodiluio

Aumento absoluto e relativo dos leuccitos

Aumento da maioria dos fatores da coagulaoexceto XI e XIII (diminudos) e II, V e IX (discretaelevao ou no se alteram).

Pequena reduo na contagem plaquetria

Aumento da VHS

Reduo da resposta imunolgicaAumento das necessidades de ferro e cido flico

Corao Aumento do dbito (FCxVS) do incio at 24semanas, aps o que se mantm ou ocorre discretareduo.

Precrdio: sopro sistlico funcional, taquicardia, B3,desdobramento e hiperfonese de bulhas

ECG sem alteraes (inverso de P em D3, desvio doeixo eltrico para cima e esquerda).

RX- falsa impresso de aumento da rea cardaca emfuno da horizontalizao do corao.

Pressosangnea

Presso Arterial: discreta reduo mais acentuada no2 trimestre. Decorre da reduo da resistnciaperifrica: vasodilatao e fstula placentria. PAnormal no trabalho de parto com aumento durante ascontraes.

Hipotenso supina por compresso da veia cava inferior


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na segunda metade da gravidez

Presso Venosa: aumento na metade inferior do corpo.

Alteraes do Aparelho Respiratrio

Alteraes ventilatrias

As alteraes descritas at este ponto do texto demandam maior consumode oxignio. Assim, para atender a esta demanda, a gestante aumenta aventilao, realizando movimentos respiratrios mais profundos, ou seja,aumentando o volume corrente. No h aumento da freqncia respiratriae a elevao diafragmtica pelo tero grvido leva reduo do volumeresidual.

Do ponto de vista anatmico, observa-se aumento do dimetro torcico edo ngulo subcostal.

A progesterona age nas vias areas superiores e, mais acentuadamente noterceiro trimestre, causa edema e hipersecreo da mucosa respiratria,ocasionando congesto nasal, complicao comum na gravidez.

O aumento da perda de CO2 decorrente da hiperventilao leva a certograu de alcalose respiratria compensada.

Tabela 5 Principais alteraes do aparelho respiratrio nagravidez

Alterao

Espirometria No se alteram: freqncia respiratria, capacidadevital, volume de reserva inspiratria

Aumentam: volume corrente (35%) e capacidadeinspiratria (5%)

Diminuem: volume residual (-20%), volume de


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reserva expiratria (-20%), capacidade pulmonar

total (-5%)Outros Aumento do dimetro torcico e do ngulo subcostal

Aumento da secreo, edema e obstruo nasal

Alcalose respiratria compensada.

Alteraes do Sistema Urinrio

Alteraes anatmicas

O rim apresenta aumento de 1 cm de comprimento sendo a dilataopielocalicial de 1,5 cm direita e 0,5 cm esquerda. Os ureteres estodilatados (ureter direito com at 2 cm de dimetro). A estase urinria comum, predispondo a bacteriria assintomtica, que deve ser sempretratada. Esta estase decorrente tanto da ao relaxadora daprogesterona sobre a musculatura lisa, quanto das aes compressivas dotero grvido.

Estas alteraes comeam no 2 ms, so mximas no 2 trimestreocorrendo a normalizao na 6 semana do puerprio.

Alteraes funcionais

F l u x o s a n gn eo r e n a l

Aumenta 75% do comeo da gravidez at 16 semanas. At 34 semanas oaumento discreto, ocorrendo reduo de 25% at o termo. Estasalteraes de fluxo so mais acentuadas com a gestante sentada do queem decbito lateral esquerdo.

n d i c e d e f i l t r a o g l om e r u l a r ( I FG) e d ep u r a o d a c r e a t i n i n a

O IFG est 50% aumentado no final do 1 trimestre. A depurao dacreatinina aumenta de 120 para 150 a 200ml/min. Estas alteraesocorrem entrem a 5 e 7 semanas e permanecem at o termo.

Es c r i a s N i t r o g e n a d a s

A creatinina cai de 0,8 para 0,5 mg/dl. A Uria tambm reduzida pelahemodiluio e pelo aumento do IFG.


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ci d o r i c o

Declina at a 24 semana quando atinge o valor mnimo, de 2 a 3 mg/dl.At o termo vai aumentando at os nveis pr-gravdicos. Deve-se terateno para no confundir este aumento com pr-eclmpsia, j que ocido rico um marcador desta enfermidade.

N i c t r i a

A reteno de sdio e gua e a permanncia em posio supina durante odia favorece a nictria quando a mulher deita em decbito lateral.

Re a b so r o

Potssio

Apesar dos altos nveis de aldosterona, a gestante retm 350 mmol dePotssio.

Glicose

Maior quantidade de glicose chega aos tbulos proximais pelo maior fluxoplasmtico renal e conseqente aumento da filtrao glomerular. Acapacidade de reabsoro da glicose, no entanto, no aumenta, sendomais freqente a glicosria com taxas de glicemia que, normalmente, noacarretariam na perda de glicose (glicosria fisiolgica da gravidez).

Proteinria

Aumento no significativo na mulher normal, chegando a valormdio de 116 mg/24h, e mximo de 260 mg/24h (95 percentil). Aproteinria na gravidez considerada positiva quando superior a300mg/24 horas.

Em pacientes com proteinria prvia ocorre aumento da perda de protena.Em diabticas com nefropatia observa-se variao de 1.7g 4,8g/24h do

1 para 3 trimestre.

Hematria

Excluda contaminao durante a coleta, a hematria na gravidez compatvel com doena do sistema urinrio. Outra causa de hematriapode ser o trauma vesical ou uretral durante parto traumtico oucesariana.


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Si st e m a R e n i n a a n g i o t e n s i n a a l d o s t e r o n a

Como a reatividade vascular est diminuda na gravidez normal, emresposta ocorre ativao deste sistema. Assim, a gestante normal tende aapresentar renina alta.

Tabela 6 Principais alteraes do sistema urinrio na gravidez

Alterao

Anatomia Rim aumento de 1cm; sistema pielocalicial direitoaumento de 1,5cm, esquerdo +0,5cm; ureter +2cm. Do2 ms at 6 meses ps-parto

Funo Aumento do fluxo sangneo renal de 75% at 16semanas. Menor aumento at 34 semanas. Reduo de25% at o termo.

De 7 semanas at o termo: ndice de filtraoglomerular aumenta 50%, depurao de creatinina

aumenta de 120 para 180ml/min.Dosagens Reduo de uria e creatinina

Reduo do cido rico at 24 semanas quandoapresenta recuperao (diagnstico diferencial dehipertenso crnica com pr-eclmpsia)

Proteinria. Aumento no significativo. Patolgico se >300 mg/24h

Outros Predisposio bacteriria assintomtica, que deve ser

sempre tratadaGlicosria fisiolgica

Nictria


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Alteraes Metablicas

Metabolismo hdrico

Na gravidez normal ocorre reteno de gua que, ao termo, chega, nomnimo, a 6,5 litros (feto, placenta e lquido amnitico 3,5 litros esangue, tero e mamas 3 litros). Na maioria das gestaes ocorreralgum grau de edema que, quando restrito a 1a 2+, significar retenode mais 1 ou 1,5 litro de gua.

A reteno hdrica parcialmente mediada pela queda da osmolalidadeplasmtica de 10 mOsm/Kg (278 para 268 mOsm) verificada j a partir da

5 semana e induzida por alteraes no limiar da sede e da secreo devasopressina.

Metabolismo glicdico

A gravidez considerada um estado diabetognico pelo fato de favorecer ahiperglicemia ps-prandial observada a partir de 20 semanas. Verifica-setambm tendncia hipoglicemia de jejum e hiperinsulinemia e maiorresistncia insulina. Para isso contribuem os hormnios placentriosantiinsulnicos como o Hormnio Lactognio Placentrio (HLP), alm de

outros hormnios e enzimas com concentraes elevadas na gestao(progesterona, estrognio, cortisol e insulinases placentrias).

Entretanto, no incio da gravidez, pode-se observar reduo nasnecessidades maternas de insulina em diabticas insulinodependentes. Nasegunda metade da gravidez estas pacientes tm necessidade de aumentaras doses de insulina exgena, em relao s necessidades pr-gravdicas.Alguns casos de diabete gestacional no insulinodependente tm indicaode insulinoterapia durante a gravidez.

Na gravidez adiantada, em jejum e imediatamente antes das refeies,verifica-se hipoglicemia, mas a concentrao de insulina semelhante da

no grvida. Aps as refeies verifica-se tanto hiperglicemia quantohiperinsulinemia.

Alteraes cido-bsicas

A hiperventilao verificada na gravidez leva a aumento da p02e perda deCO2, com conseqente alcalose respiratria. Este quadro parcialmentecompensado pelo aumento da excreo renal de bicarbonato cujos nveisplasmticos caem de 26 para 22 mEq fazendo com que o aumento do pHseja muito discreto.


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Este aumento do pH, embora discreto, capaz de desviar para esquerda a curva dedissociao da Hemoglobina (Efeito Bohr) o que reduziria a capacidade de liberao de

oxignio para o feto. Entretanto, este mnimo aumento do pH ir aumentar aconcentrao de difosfoglicerato nas hemcias maternas o que ir compensar o efeitoBohr, desviando para direita a curva de dissociao da hemoglobina e facilitando aliberao de oxignio.

No incio do trabalho de parto a parturiente incrementa a hiperventilaohavendo tendncia a descompensao da alcalose respiratria. Estacaracterstica cido-bsica da gestao e trabalho de parto pareceharmonizar-se com a liberao de valncias cidas conseqentes intensaatividade muscular no trabalho de parto, em especial, durante o perodoexpulsivo.

Ganho ponderal

O ganho ponderal mdio na gravidez de cerca de 12,5Kg. Nos ltimosanos tem sido questionada a importncia de limites precisos para o ganhoponderal, sendo difcil estabelecer um padro de normalidade. A tabela aseguir ilustra o ganho ponderal recomendado em funo do ndice demassa corporal (IMC) pre-gravdico. O IMC calculado dividindo-se o pesoem Kg pelo quadrado da altura em metros (Kg/m2).

Tabela 7 Ganho ponderal na gravidez segundo o ndice de massa

corporalIMC pr-gravdico Ganho ponderal recomendado

(Kg)

baixo (29)


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Reteno de, no mnimo, 6,5l de gua

Queda da osmolaridade plasmtica com reteno desdio

Sdio e potssio elevados em valores absolutos, masdiludos (concentrao srica diminuda).

Metabolismoglicdico

Nveis elevados de hormnios que prejudicam a aoperifrica da insulina (hormnio lactognioplacentrio, estrognio, progesterona, cortisol,insulinases placentrias).

Hipoglicemia de jejum

Hiperglicemia ps-prandial

Hiperinsulinismo

Alteraescido-bsicas

Alcalose respiratria compensada

Hiperventilao no trabalho de parto com piora daalcalose

Aumento da pO2 materna

Reduo da pCO2 materna

Ganhoponderal

12,5 Kg (aproximadamente 20% do peso pr-gravdico)

Aumento na ingesta de 300 Kcal para a grvida e400Kcal para a lactante

Alteraes do Sistema LocomotorAs modificaes do sistema articular ocorrem pelo relaxamento dos seus

ligamentos, decorrente da embebio gravdica. Este relaxamento maisnotado nas articulaes plvicas e, em especial, na snfise pbica,favorecendo sua abertura em at 12mm. Esta disjuno retorna ao normalaps 3 a 5 meses do parto. Nesta alterao, temos a ao do estrognio(aumentando a vascularizao e a hidratao do tecido conjuntivo dosligamentos articulares) e da progesterona e relaxina (diminuindo o tnusda musculatura responsvel pela estabilizao dessas articulaes).

A grvida altera a sua postura para corrigir o eixo corporal modificado pelopeso do tero, dos anexos e do feto. Assim, apresenta involuntariamentelordose lombar e ampliao da base de sustentao com o afastamento dos


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ps, o que levam a uma marcha caracterstica: marcha anserina

(semelhante a um ganso andando).Estas alteraes acabam por predispor dor lombar por espasmos dosmsculos intervertebrais e diminuio dos espaos entre as vrtebras, compossibilidade de compresses radiculares.

Tabela 9 Principais alteraes do aparelho locomotor na gravidez

Alterao

Articulares Relaxamento dos ligamentos por embebio gravdica

Postura Lordose compensatria pelo aumento do tero emamas

Marcha anserina (semelhante do ganso)

Dor lombar e possibilidade de compresso radicular

Alteraes Sensitivas e do Sistema NervosoAs modificaes no sistema nervoso se manifestam no psiquismo e nosistema nervoso vegetativo. A gestante apresenta reaes neuropsquicas,dentre as quais o vmito. Por vezes encontramos melancolia, medo, pnicoe medo do parto. O carter e a afetividade tambm podem estarmodificados. A gestante pode se mostrar irritvel e agressiva para omarido e pessoas ntimas ou no. A psicoterapia pode auxiliar na conduodestas alteraes.

Algumas alteraes sensitivas podem estar tambm presentes:

Viso: podem ocorrer hipertenso ocular por vasoespasmo arteriolarlocalizado, anisocoria e hipersecreo lacrimal e, ocasionalmente,hemianopsia bitemporal pelo aumento da hipfise.

Olfato: podem ocorrer epistaxe e rinite vasomotora por aumento davascularizao e espessamento da mucosa nasal, levandoocasionalmente a hiposmia, anosmia e parosmia.

Audio: algumas grvidas queixam-se de zumbidos e vertigens, queseriam decorrentes de alteraes circulatrias. Outras referem


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diminuio da acuidade auditiva principalmente para tons altos,

secundria hiperemia da trompa de Eustquio. Tato: parestesias das extremidades podem ser atribuveis a

alteraes vasomotoras e deficincias metablicas.

Paladar: alteraes do apetite, como perverso, mudana doshbitos alimentares e baixa sensibilidade gustativa.

Alteraes CutneasOcorre aumento da pigmentao da arola mamria, perneo, axilas e linha

alba por ao dos estrognios, da progesterona e, provavelmente, dosmineralocorticides. Tambm aparecem estrias gravdicas principalmentenas mamas, coxas, abdome e glteos. Podem aparecer telangectasiascapilares (aranhas vasculares) e eritema palmar, conseqentes vasodilatao, alm de varizes, j discutidas no captulo de pr-natal. Ahipersecreo das glndulas sebceas, decorrente da ao daprogesterona, torna a pele mais gordurosa e facilita a queda de cabelo e osurgimento de acne.

Tabela 10 Principais alteraes sensitivas e cutneas na gravidez

Alterao

Sensitivas Hipertenso ocular

Pode ocorrer anisocoria, hipersecreo lacrimal e,ocasionalmente, hemianopsia bitemporal

Hiposmia, anosmia, parosmia

Zumbidos, vertigens, diminuio da acuidade auditiva

Parestesias das extremidades

Perverso do apetite

Cutneas Hiperpigmentao

Estrias

Telangectasias capilares

Hipersecreo das glndulas sebceas


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Alteraes Hormonais e EndcrinasDiversas alteraes bioqumicas so necessrias para garantir asobrevivncia do concepto e configuram o cenrio hormonal onde sedesenvolver a gravidez.

Pr-Nidao

A gravidez impe grandes alteraes de natureza hormonal. Diversosestudos experimentais demonstraram que, imediatamente aps afertilizao, o prprio ovo recm formado comea a adotar providnciasessenciais para a sua sobrevivncia como a produo de protenas e deprogesterona, que iro favorecer o seu trajeto pela trompa e a garantir asua implantao no organismo materno.

Desta forma, logo aps a penetrao do espermatozide, comea a serliberado um Fator de Ativao Plaquetria (PAF)que ir estimular asplaquetas e o tecido ovariano materno e tambm o prprio ovo a produziruma substncia protica similar denominada FATOR GESTACIONALPRECOCE (EPF). O EPF possui potente ao imunossupressora e acredita-se que exera um importante papel na imunossupresso necessria paraque no haja rejeio, facilitando a invaso da decdua pelo trofoblasto eviabilizando a nidao.

O EPF o mais precoce marcador da gravidez. Entretanto a sua detecodepende de ensaios biolgicos complexos e caros pelo que no estodisponveis para a prtica clnica.

Antes da implantao, o ovo tambm produzir progesterona, que atravsde interferncia na musculatura e movimento ciliar da trompa ir modulara movimentao tubria, favorecendo a sua jornada at a cavidade

uterina. A Progesterona tambm favorece a implantao do ovoparticipando da inibio da rejeio tissular mediada pelos linfcitosTao nvel da decdua.

Ps Nidao

As clulas da regio mais central do ovo daro origem ao embrio. Acamada mais externa constituir o trofoblasto. O trofoblasto, por sua vez constitudo por duas camadas. A camada mais externa o


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SISNCICIOTROFOBLASTO e a mais interna o CITOTROFOBLASTO. Com a

evoluo da gravidez o citotrofoblasto gradualmente desaparece.O citotrofoblasto produz fatores de liberao semelhantes aos hormnioshipotalmicos CRH, TRH e GnRH enquanto que o sinccio trofoblasto pareceresponder a esta estimulao, produzindo as respectivas trofinas: ACTH,hCT (tireotropina corinica humana) e hCG (gonadotrofina corinica). Estainterao de alguma forma reproduz as aes do eixo hipotalmico-hipofisrio.

Com o crescimento fetal, desenvolve-se uma complexa interao entre oorganismo materno, placenta e os rgos fetais, em especial as adrenais, ofgado e os rins. Como resultado desta interao, so produzidas grandes

quantidades de estrognios, progesterona e adrenocorticosterides.A adrenal se desenvolve de forma surpreendente, em especial entre 32 e36 semanas. Este desenvolvimento da glndula se deve parte da massacelular cortical denominada ZONA FETAL que corresponde a 80% daadrenal. Aps o parto a adrenal encolhe abruptamente em funo daapoptose que ocorre principalmente na zona fetal.

HCG

Aes

A produo de gonadotrofina corinica mantm o ovrio ativo na produodos hormnios sexuais (estrognio e progesterona) pelo corpo lteo,indispensveis para a estabilidade da decdua (endomtrio durante agravidez). Na falta de concentraes suficientes de progesterona, comoacontece em cada ciclo menstrual em funo da inibio da produo degonadotrofina no SNC pelos nveis elevados de esterides sexuais (feed-back negativo), o endomtrio modificado a decdua como quedesabaria levando consigo o ovo e causando um abortamento precoce.

Mulheres ooforectomizadas e submetidas transferncia de embrioresultante de vulos doados, necessitam de administrao exgena deprogesterona e de mais nenhum outro hormnio ovariano nas primeirassemanas de gravidez.

Esta ao da HCG d apenas uma explicao parcial para o seu papelfisiolgico na gravidez, uma vez que a produo mxima de HCG se d emtorno da 10 semana e a produo de progesterona pelo ovrio comea na6 semana.


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A HCG parece estimular a replicao das clulas de Leydig no testculo

fetal levando produo de testosterona, essencial para a diferenciaosexual do feto masculino. A produo mxima de testosterona coincidecom o pico de HCG. Estimula tambm a esteroidognese adrenal eplacentria e tambm tem efeito tireotrfico. Mulheres com coriomas e,s vezes, com hipermese gravdica, podem apresentar hipertireoidismo.

ACTH

A secreo de CRH e ACTH na circulao materna induz o hipercortisolismomediado pelo eixo hipotlamo-hipofisrio materno.

Somatomamotrofina ou Hormnio Lactogeno Placentrio

A partir da 5 semana, a placenta produz a Somatomamotrofina Corinica(ou hormnio lactognio placentrio HPL), que antagoniza a ao dainsulina, induz a intolerncia materna glicose e favorece a transfernciade glicose e aminocidos para o feto.

Hormnios esterides sexuais

Para a sntese dos hormnios esterides na gestao, a placenta necessitade precursores maternos e fetais, j que ela no dispe de algumasenzimas necessrias, como a 21-hidroxilase e a 17-hidroxilase.

P r o ge s t o gn i o s

A progesterona e a pregnenolona so produzidas, at a 7 semana, pelocorpo lteo. A partir da 8 semana o trofoblasto torna-se importante fontede progestognios e, a partir da 10 semana, cessam as funes do corpolteo. A progesterona e a pregnenolona so produzidas pela placenta apartir do LDL-colesterol materno, no havendo necessidade de enzimasfetais (Figura 4).

A progesterona fundamental na adaptao inicial e na manuteno dagravidez, tendo como principais funes:

Atuar no endomtrio facilitando a nidao do blastocisto, pelaproduo de enzimas (fosfatase alcalina e catepsina) quedecompem o colgeno.

Inibir a atividade contrtil do tero por bloquear a resposta damusculatura lisa.

Estimular o crescimento dos alvolos mamrios.


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Inibir a formao de lactoalbumina nas clulas glandulares mamriase, em associao com o estrognio, bloquear os receptores deprolactina impedindo a lactao antes do parto.

Ativar o centro respiratrio aumentando a ventilao pulmonar semalterar a freqncia respiratria ou a capacidade vital.

Auxiliar na supresso imunolgica materna aos antgenos fetaisimpedindo a rejeio do trofoblasto.

Es t r og n i o s

No incio da gravidez a principal fonte de estrognios o corpo lteo,sendo o estradiol o principal hormnio produzido nesta estrutura. Da 8

semana em diante, a placenta passa a produzir esses hormnios a partir deprecursores andrognicos de origem materna e, sobretudo, fetal (Figura5), j que o trofoblasto no possui as enzimas necessrias (17-alfa-hidroxilase e 17-alfa-desmolase). Os nveis de estradiol e de estrona so100 vezes maiores na gravidez em relao s mulheres no grvidas e aconcentrao de estriol aumenta em mais de 1000 vezes. Como o estriolsurge de precursores exclusivamente fetais, sua dosagem se presta para aavaliao do bem-estar fetal. No entanto, sua grande variabilidade entre asgestantes e mesmo na mesma mulher, associada existncia de mtodosbiofsicos mais precisos (Dopplerfluxometria, cardiotocografia,

ultrassonografia), limita a aplicao das dosagens hormonais atualmente.Os estrognios atuam nas adaptaes cardiovasculares gestao poraumentar o volume sangneo por estmulo do sistema renina-angiotensina-aldosterona, promover a vasodilatao, facilitar o fluxo tero-placentrio e estimular a contratilidade do miocrdio. Na hipfise,estimulam a sntese de prolactina. No fgado, a sntese de protenastransportadoras de esterides, como a TBG, a CBG e a TeBG. Nomiomtrio, induzem hiperplasia e hipertrofia, alm de estimular suacontratilidade.

Sistema EndcrinoH i p f i s e

A adenohipfise aumenta 2 a 3 vezes seu tamanho pr-gravdico, pelahiperplasia das clulas produtoras de prolactina. Raramente pode havercompresso do quiasma ptico, com sintomas caractersticos. Os nveis deLH, FSH e GH esto muito baixos, ao contrrio da produo de prolactina,que aumenta continuamente atingindo o mximo durante o trabalho departo. Depois do parto, os nveis de prolactina se reduzem, sendo estehormnio liberado em pulsos secundrios ao estmulo da suco pelo


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Androstenediona e testosterona: elevados na gestao, sendoconvertidos em estradiol pela placenta.

Tabela 11 Principais alteraes hormonais e endcrinas nagravidez

Alterao

Esteridessexuais

Elevao acentuada da progesterona e do estrognio(principalmente o estriol)A progesterona principalmente sintetizada pela

placenta isoladamenteA sntese de estrognios necessita de precursoresfetais

Hipfise Aumento de 2 a 3 vezes seu volume pr-gravdicoSecreo aumentada de prolactinaNveis de TSH normaisReduo da secreo de FSH, LH e GH

Tireide Aumento moderadoAumento da TBG

T3 e T4 totais aumentados, fraes livres normaisParatireide Reduo discreta da secreo de PTH e calcitonina no

incio da gestao, com aumento gradativo at otermo

Adrenal Aumento do cortisol plasmtico pela reduo dadepurao renalAumento da aldosterona e da androstenedionaAumento da dezoxicorticosterona pela produoperifrica

Resumo das alteraes dos principais sistemas

Aparelho Digestivo

ganho 12,5 Kg


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ponderal Aumento na ingesta de 300 Kcal para a grvidae 400Kcal para a lactante

estmago Reduo da motilidade e do esvaziamento.Plenitude ps-prandial

Pirose, refluxo e hrnia de hiatoMelhora da doena pptica

intestino Constipao no muito freqente ou intensa.Elevao do apndice at o HD.

fgado Aumento da produo de protenasFalsa hepatopatia eritema palmar,telangectasias e aumento da F. alcalina.

sistemabiliar

Colestase intra-heptica (tpico prurido e F.Alcalina elevada)

Estase biliar faveorecendo clculos decolesterol.

Aparelho Cardiovascular

sangue Aumento absoluto de hemcias queda dohematcrito pela hemodiluio

Aumento absoluto e relativo dos leuccitosAumento da maioria dos fatores da coagulaoexceto 11 e 13.

corao Aumento do dbito (FCxVS) do incio at 24sem. , aps o que = ou reduo.

Precrdio: SS funcional, taquicardia,desdobramento e hiperfonese de bulhasECG s/ alteraes (inverso de P em D3, desviodo QRS para cima e esquerda).

RX- falsa impresso de cardiomegalia emfuno da posio.

pressosangunea

P. Arterial: discreta reduo mais acentuada no2 trimestre. Decorre da reduo da resistnciaperifrica: vasodilatao e fstula placentria.PA normal no trabalho de parto com aumento


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durante as contraes.P. Venosa: aumento da cintura para baixo.

Aparelho Respiratrio

espirometria

No se alteram: FR, CV, VRIAumentam: VC+35%, CI +5%Diminuem: VR-20%, VRE-20%, CPT-5%

outrosAumento do dimetro torcico e do ngulo

subcostalaumento da secreo edema e obstruo nasal

Sistema Urinrio

anatomia Rim +1cm; pielocalicial Dir. +1,5cm, Esq.+0,5cm; Ureter +2cm

do 2 ms at 6 meses ps-parto.funo Aumento FSR 75% at 16 semanas. Menor

aumento at 34. Reduo de 25% at o termo. De 7 sem at o termo: IFG aumenta 50%, Cl

Creat. au menta de 120 para 180

dosagens Reduo de Uria e Creatinina Reduo do Ac. rico at 24 sem quando

apresenta recuperao (D. dif c/ PE) Proteinria. Aumento no significativo.

Patolgico se > 300 mg/24h

1 - Caderno de Obstetrícia - Conceitos e AltGer 2011 2ª ed

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