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© Cooperacíón Técnica Belga CTB Programa de Apoyo Financiero Sectorial al Seguro Integral de Salud www.btcctb.org/amlat

Edición: Lima, diciembre 2009

Elaboración: Giovanni Bonfiglio Julio Pedroza Hernán Ramos

Impreso por: Editorial Supergráfica EJR.L

Esta publicación es producto de la Cooperación Belga al Desarrollo.

www.btcctb.org/amlat

Contenido

Presentación ................................................................................................................................... 5

1. LA PROPUESTA DEL PROSIS ...... ................ ........... ................................ ..................................... 7 1.1 El PROSIS como expresión de un nuevo paradigma de la cooperación.................................... 7 1.2 La Opción de apoyar y fortalecer a políticas públicas afavor de la salud de los más pobres.... 8 1.3 La modalidad específica del apoyo presupuestario ...... ........................ ....... ........ ....... ....... ..... 8 1.4 El acompañamiento como elemento clave del esquema de la intervención.............................. 10 1.5 Diseño operativo del programa.. ........................... ................ ................ ................... ...... ......... 11

2. LA EJECUCiÓN DEL PROSIS ........ ...... ........ ................... ....... ..................... ... ............. .... ............ 13 2.1 Objetivos y resultados esperados del Programa...................................................... ... ............. 13 2.2 Resultados alcanzados .......................................................................................................... 13

2.2.1 Eficiencia: Incremento en la Cobertura de Afiliados ...................................................... 13 2.2.2 Efectividad: Disminución de la Filtración Urbana........................................................... 15 2.2.3 Incremento del Gasto en los más Pobres ..................................................................... 16 2.2.4 Incremento del Porcentaje de Partos Institucionalizados ......... ...................................... 17 2.2.5 Incremento de referencias ......................................... .................................... .............. 18

3. IMPLEMENTACiÓN DEL MECANISMO DE PAGO POR CAPITACiÓN .............................................. 19 3.1 Razones para la implementación de un nuevo mecanismo de pago... ............................. .......... 19 3.2 El contrato de financiamiento por resultados (capitación) ................. ...................................... 21 3.3 Evaluación de los prestadores con un enfoque basado en desempeño.................... .. .............. 22 3.4 Arreglos organizacionales para gestionar mejor los recursos asignados................................... 25 3.5 Resultados obtenidos de la implementación del nuevo modelo de financiamiento y

mecanismo de asignación y pago.. ......................................................................................... 26

4. EVOLUCiÓN DEL ACOMPAÑAMIENTO AL PROGRAMA .............................................................. 29 4.1 Perfil inicial del acompañamiento: monitoreo y evaluación ...... ................................................ 29 4.2 Ampliación del rol del acompañamiento, para la construcción de una relación de confianza

entre el financiador y el prestador............................................................................................ 29 4.3 Maduración y consolidación del perfil integral del acompañamiento......................................... 32

5. CONCLUSIONES YLECCIONES APRENDIDAS ............................................................................. 33 5.1 Conclusiones.... ....... ........ ........ ........ ......... ......... ........ ................................................... ......... 33 5.2 Lecciones aprendidas.. ............. ........ ........ ......... ........ ........ ........ ....... ...... .............. ...... .......... 34 5.3 Recomendaciones y retos afuturo ............ ......... ................ ......... ....... ....... ....... ....... ....... ......... 37

ANEXO ................ ......... ................................................................................ ... .. ........................... 39

Glosario de siglas utilizadas

AECID

APCI

CESP

CIES

CLAS

CRECER

CREO

CTB

DIRESA

ESSALUD

FESE

FONB

FONCODES

GMASS

JUNTOS

LPIS

MINSA

ODSIS

PARSALUD

PEAS

PRAES

PROSIS

RDR

SERUMS

SIAF

SIS

USAID

Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo.

Agencia Peruana de Cooperación Internacional

Comité de Evaluación y Seguimiento del PROSIS

Consorcio de Investigación Económico Social

Comité Local de Administración en Salud

Estrategia de Articulación de Programas Sociales

Crecimiento y Desarrollo del Niño

Cooperación Técnica Belga

Dirección Regional de Salud

Seguro Social de Salud

Ficha de Evaluación Socio Económica

Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas

Fondo de Compensación y Desarrollo Social

Grupo Multi donante de Apoyo al Seguro Integral de Salud

Programa de transferencias monetarias condicionadas

Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias

Ministerio de Salud

Oficina Descentralizada del SIS

Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud

Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud

Promoviendo Alianzas y Estrategias en Salud

Programa de Apoyo Financiero Sectorial al Seguro Integral de Salud

Recursos Directamente Recaudados

Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud

Sistema Integrado de Administración Financiera

Seguro Integral de Salud

Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos de América

Presentación

El Programa de Apoyo Financiero Sectorial al Seguro integral de Salud (PROSIS) ha sido ejecutado por el gobierno peruano entre los años 2006 y 2009, para mejorar las condiciones de salud de la población más pobre en tres departamentos del país: Cajamarca, Ayacucho y Apurímac. En este programa la cooperación belga cumple un papel de co-financiador y de acompañante técnico.

Del total del costo del programa. 27 millones de euros, el 67.2% ha sido aportado por el gobierno peruano y el 32.8% restante ha sido provisto por el gobierno belga. Además del aporte financiero, que ha sido dado en calidad de donación, la cooperación belga ha brindado también un componente de acompañamiento y asistencia técnica. Este acompañamiento ha consistido en un proceso de diálogo técnico-político respetuoso con las autoridades peruanas, orientado a mejorar las estrategias aplicadas para conseguir los objetivos del programa.

El aporte financiero de la cooperación belga se ha efectivizado mediante una novedosa modalidad de ejecución, que transfiere los fondos de donación directamente al presupuesto público peruano, para ser ejecutado y gestionado por el Seguro Integral de Salud (SIS), la institución encargada de financiar las prestaciones de salud afavor de la población pobre, anivel nacional. Esta modalidad es consecuencia de una opción tomada por la cooperación belga, con el propósito de mejorar la eficiencia y eficacia de su apoyo, en la medida en que se evita crear organismos ejecutores ad hoc, como sucede con la cooperación tradicional, que opera bajo la modalidad de proyecto. La modalidad de apoyo financiero implica confiar en la capacidad y transparencia de la administración pública peruana, cosa que pocos países cooperantes han hecho con anterioridad. De ahí que la sistematización de esta experiencia adquiere un significado especial, tanto para el cooperante como para el Perú.

En este documento se analiza el nivel de alcance de los objetivos del programa, las dificultades enfrentadas y la forma en que la institución apoyada, el SIS pudo superarlas, Los supuestos iniciales del programa se vieron modificados en el segundo año de su ejecución, en gran medida por la introducción de cambios en la normatividad que ampliaba la cobertura y nivel de protección del aseguramiento público, así como por la posterior formulación de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, fruto de un proceso de diálogo de políticas sostenido en distintos niveles, al cual el programa también acompañó y aportó,

En la sistematización se ha puesto particular acento en la descripción de la evolución del acompañamiento, que al inicio estuvo concentrado en ejercer funciones de seguimiento, medición y evaluación del alcance de los resultados y metas comprometidas. Posteriormente el acompañamiento, extendió sus funciones para promover y facilitar, conjuntamente con otros cooperantes, el diálogo técnico alrededor del aseguramiento público, involucrando a las regiones de salud, las redes de prestadores y a actores "no tradicionales" en el sector tales como el Ministerio de Economía, centros de investigación de universidades (CIES) y los partidos políticos.

La sistematización del PROSIS se presenta con el objeto de capitalizar las lecciones aprendidas de esta experienCia, a fin de que sean tenidas en cuenta en futuras intervenciones afavor de la salud de la población peruana.

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1. LA PROPUESTA DEL PROSIS

1.1 El PROSIS como expresión de un nuevo paradigma de la cooperación

Hasta años recientes las intervenciones de la cooperación belga en Perú correspondían al paradigma convencional de proyectos administrados por una unidad ejecutora autónoma. Desde 2005, con la aprobación del VPrograma Indicativo de Cooperación entre Bélgica y Perú, para los años 2005-2008, se acordó incorporar gradualmente una nueva modalidad de financiamiento, que encaja dentro de lo que se denomina "apoyo presupuestario", según la cual el apoyo otorgado, en calidad de donación, se ejecuta mediante el presupuesto público peruano.

Además de este cambio en cuanto a la modalidad de la ejecución financiera, se acordó apoyar políticas públicas peruanas que coincidan con objetivos de desarrollo definidos nacionalmente yque persigan alcanzar los Objetivos del Milenio acordados por las Naciones Unidas. Esta decisión se encuadra dentro del enfoque del "apoyo sectorial", que supone tener una perspectiva integral en cuanto a los objetivos de la cooperación, centrada en alcanzar objetivos de desarrollo en un sector o en un área de acción amplia. Con este enfoque se persigue apoyar la ejecución de políticas públicas, en vez de trazarse objetivos centrados en intervenciones muy específicas. Estas decisiones estaban relacionadas con las orientaciones emanadas de diversos Foros de Alto Nivel de la Cooperación Internacional, los más importantes de los cuales han sido el Foro de Roma, en 2003 y el de París, en 2005. Allí se alcanzó un importante consenso acerca de los principios que deberían orientar el futuro de la cooperación:

• Alineación: Los donantes deben basar su apoyo en las estrategias, instituciones y procedimientos nacionales de desarrollo de los países socios.

• Apropiación: Los países socios deben ejercer una autoridad efectiva sobre sus políticas de desarrollo y estrategias y la coordinación de las acciones de desarrollo.

• Armonización: Las acciones de los donantes deben ser más armonizadas, transparentes y efectivamente eficaces.

• Gestión orientada a resultados: Se requiere administrar los recursos y mejorar la toma de decisiones orientadas aresultados.

• Mutua Responsabt1idad: Tanto los donantes como los socios son responsables de los resultados del desarrollo.

Cabe mencionar que tanto el Perú como Bélgica han asistido a los Foros de Alto Nivel donde se han dado estos acuerdos. y son signatarios de los mismos. En conjunto estos acuerdos suponen un nuevo paradigma, según el cual debe haber una relación de socios v confianza mutua entre los agentes de la cooperación, superando la visión tradicional de países "cooperantes" por un lado y países "receptores" de cooperación por otro lado. Este es el nuevo paradigma con el cual ha sido concebido el PROSIS.

La aplicación de estos nuevos principios orientadores es un proceso, pues su concreción supone la adecuación auna serie de cambios, tanto en lo relacionado con la formulación de propuestas de cooperación como en la modalidad de financiamiento. El PROSIS debe ser visto como parte de este proceso por adecuar la coopera-

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EL PROSIS: UNA EXPERIENCIA DE APOYO AL ASEGURAMIENTO EN SALUD EN EL PERÚ

ción belga a las nuevas orientaciones de la cooperación internacional. En tal sentido, las características que ha adoptado el PROSIS son en re alidad un ensayo de cómo poner en práctica estos principios novedosos, frente a los cuales no había muchas experiencias previas a ser replicadas o que sirviesen de referencia.

1.2 La opción por apoyar políticas públicas a favor de la salud de los más pobres

Una de las prioridades definidas en el VPrograma Indicativo de Cooperación, ap! abado por ambos países en 2005, era la de apoyar la prestación de servicios básicos de salud, específicamente los servicios de atención materno infantil, prioridad que coincide con los Objetivos del Milenio (ODM) 4, 5 y 6.

Para poner en práctica este apoyo se acordó mutuamente, entre Perú y Bélgica, canalizar la ayuda através del SIS (Seguro Integral de Salud), un Organismo Público Desconcentrado del Ministerio de Salud, encargado de financiar las prestaciones de salud al estrato más pobre de la población. Este organismo es expresión de la reforma del sector Salud en el Perú, iniciada en la década de 1990, según la cual se distingue una función prestadora de servicios (a cargo de los establecimientos públicos), de una función financiadora (a cargo del MINSNSIS) y la función rectora, ejercida por el Ministerio. Este esquema de intervención supone tarnbien financiar la demanda de servicios de salud, en lugar de financiar la oferta, como se hacia convencionalmente hasta antes de la creación del SIS.

Desde el punto de vista de la cooperación belga esta decisión fue tomada teniendo en cuenta la alta prioridad que esta política tenía para el Perú, pues se enmarcaba en el Plan Nacional de Lucha Contra la Pobreza (Julio de 2001), que era un objetivo prioritario del Gobierno Peruano. Así mismo, se tomó en cuenta que el SIS era parte del proceso hacia el Aseguramiento Universal, Décima Tercera Política de Estado, aprobada por el Acuerdo Nacional. Se trata entonces de una política ampliamente compartida y consensuada anivel de pais. La decisión adoptada tomó en cuenta también el compromiso del Gobierno peruano de garantizar la continuidad en el acceso de los servicios de salud para la población beneficiada, una vez que el apoyo financiero belga termine. También se consideró que el financiamiento global del SIS era cubierto en 93% por el presupuesto público, lo cual evidenciaba el compromiso nacional en esta política.

Otro elemento que motivó la decisión de apoyar esta política y específicamente al SIS, es que este organismo había demostrado bastante eficiencia en la ejecución de su función de financiamiento de prestaciones de salud. Además, había recibido con anterioridad apoyo presupuestario por otras fuentes de cooperación(Comisión Europea). De este modo se promovía el principio de armonización de la ayuda.

El PROSIS ha sido formulado conjuntamente entre autoridades peruanas y belgas. Sus objetivos, metas y procedimientos de ejecución fueron acordados en un Convenio Específico suscrito por ambas partes en Octubre del 2005. al más alto nivel de representación política. En el Convenio Específico que dio origen al programa se precisaba también el aporte de cada una de las partes intervinientes en su financiamiento, y se establecía que la ejecución del mismo estaba por entero acargo del SI S, la organización nacional receptora de la ayuda.

1.3 La modalidad específica del apoyo presupuestario

En coherencia con la decisión de apoyar políticas ejecutadas por organismos püblicos, el aporte financiero debía darse a través del presupuesto público. Cabe mencionar que otros componentes de la ayuda belga siguieron ejecutándose con la modalidad de proyecto. ejecutado através de unidades ejecutoras externas a la administración pública, aunque tratando de que estuvieran alineados con políticas nacionales.

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LA PROPUESTA DEL PROSIS

La modalidad particular de apoyo presupuestario que se ha dado através del PROSIS ha tenido la característica de conservar la trazabilidad del aporte de donación. En efecto, el aporte financiero belga se deposita en una cuenta bancaria, anombre del SIS, pero separada de los otros recursos financieros que el SIS recibe por parte del Tesoro Público para permitir su seguimiento. Sin embargo, dicha cuenta es operada por el SIS bajo los mismos procedimientos establecidos en la Ley General de Presupuesto. En base aeste aporte, el SIS hace una ampliación de su presupuesto, en aquellas partidas presupuestales acordadas en el Convenio Específico: prestaciones de salud para la población materno infantil de los quintiles más pobres en zonas rurales de los departamentos de Cajamarca, Ayacucho y Apurímac. De este modo, el aporte financiero belga se afladía al presupuesto ordinario nacional.

El mecanismo de planificación y seguimiento administrativo- financiero del SIS está coordinado por el Ministerio de Economia y Finanzas (MEF). através del Sistema Integrado de Administración Financiera (SIAF). que es justamente el sistema que permite mantener la "trazabilidad" de los fondos aportados por la cooperación belga al PROSIS. El SIAF ha implementado un soporte informático que establece la secuencia de pasos estructurados para comprometer, devengar y pagar bienes o servicios con recursos públicos. La red interconecta en tiempo real todas las unidades ejecutoras públicas permitiendo al MEF un monitoreo preciso del cumplimiento de procedimientos, nivel de ejecución presupuestal asi como detectar oportunamente eventuales retrasos o fallas en este proceso.

La responsabilidad global de la ejecución financiera del programa ha correspondido al SIS, mientras que la coordinación general del Programa ha estado a cargo del MINSA.

El PROSIS se ha ejecutado através de dos convenios específicos: el primero fue suscrito el12 de diciembre de diciembre de 2005, para ser ejecutado en el plazo de dos años. Pero a junio de 2007 se había prácticamente ejecutado la totalidad de los fondos asignados, al haberse gastado el 99.3% de los recursos financieros previstos. Considerando los resultados positivos que se habían alcanzado, ambas partes acordaron ampliar el programa por un año más, a través de un segundo Convenio Especifico, suscrito el16 de enero de 2008, para ser ejecutado en un año. El conjunto del financiamiento del PROSIS se observa en el cuadro siguiente.

Tabla N° 1 Financiamiento del PROSIS, 2006-2009. (Euros)

Monto total Aporte peruano Aporte belga

Primer convenio especifico 19'153,792 13'153,792 6'000,000

Segundo convenio específico 8'227,785 5'227,785 3'000,000

Total 27'381,577 18'381,577 9'000,000

% 100 67.2 32.8 ...._--_. _._.__._......

Fuente: Convenios Especiflcos PROSIS

Como se ve, la mayor parte del financiamiento del programa ha estado acargo del gobierno peruano (67.2%); el aporte belga ha cubierto el restante 32.8%. Esta proporción en los aportes concuerda con el principio de apropiacíon y asegura la sostenibilidad futura de los resultados del programa.

Através de sus dos convenías específicos, con el PROSIS se esperaba obtener resultados en los sig,~ientes aspectos:

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• Eficiencia: incrementar la tasa de cobertura de la población en estado de extrema pobreza y pobreza. • Efectividad: disminución de la tasa de filtración de personas ajenas a la población meta. • Incremento del gasto relativo del SIS a favor de La población más pobre. • Incremento de la atención a las madres (partos institucionalizados). • Implementación de una nueva modalidad de pago por prestación de servicios: capitación.

Como se verá en el capítulo siguiente, cada uno de estos resultados se ha traducido en metas a ser alcanzadas. Por otro lado, los resultados esperados del PROSIS han cambiado ligeramente en cada uno de los convenios específicos. Ello ha estado relacionado con cambios producidos en la operatividad del SIS, como han sido la ampliación de las prestaciones cubiertas; extensión de la base social a ser atendida: así como la implementación de una nueva modalidad de pago por prestación de servicios(capitación}. Esta última medida ha sido implementada solo en el último año de ejecución del programa. Los cambios en cuanto a los resultados buscados, así como a las metas a ser alcanzadas, reflejan el carácter de ductibilidad Que tuvo el programa, y el estrecho diálogo Que hubo entre las partes. En realidad, ello ha sido posibilitado por el hecho Que, además del componente de aporte financiero, el PROSIS ha tenido un importante elemento de soporte técnico, denominado acompañamiento, Que pasaremos a presentar.

1.4 El acompañamiento como elemento clave del esquema de intervención

Un aspecto importante de la ejecución del PROSIS es Que, junto con el aporte financiero, la cooperación belga organizó un aporte en términos de acompañamiento técnico, con el objeto de vigilar el cumplimiento de los compromisos asumidos por ambas partes y dar asistencia técnica en áreas específicas para mejorar la ejecución del programa.

Si con el aporte financiero se perseguía incrementar resultados cuantitativos (prestaciones de salUd). con el acompañamiento se perseguía un resultado cualitativo, cual era entablar un diálogo y una relación de trabajo conjunta, centrada en el perfeccionamiento de las estrategias seguidas para mejorar el aseguramiento piJblico en salud.

Las acciones de acompañamiento han estado a cargo de un operador seleccionado por concurso público, bajo criterios de méritos profesionales, encargado de las acciones de seguimiento y asesoría técnica, tanto al SIS como a los prestadores de servicios. El operador del financiamiento ha contado con el soporte de profesionales; con servicios especializados, como estudios y auditorías; apoyo técnico y financiero para misiones internacionales; así como apoyo para la realización de reuniones técnicas, tanto en Uma como en las regiones donde se ha ejecutado el programa. Los gastos de acompañamiento han sido asumidos enteramente por la Cooperación Belga, con fondos adicionales al apoyo presupuestal y ejecutado através de la Cooperación Técnica belga (CTB). El costo del acompañamiento al programa ha sido de 309 mil Euros.

Como se verá más ampliamente en el capítulo 3 de este documento, el acompañamiento ha tenido un rol clave en la ejecución del programa. Las funciones del acompañamiento han evolucionado a lo largo de la ejecución del Programa, asumiendo cada vez más funciones de asistencia técnica, a pedido del SIS. Es importante mencionar Que el operador del acompañamiento reporta a una estructura mixta, creada para supervisar el conjunto del Programa, cuyo nombre es el Comité de Evaluación y Seguimiento del Programa (CESP), cuyas funciones pasaremos a presentar.

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LA PROPUESTA DEL PROSIS

1.5 Diseño operativo del programa

a) El Comité de EvaluaciÓn y Seguimiento del Programa

Dada las características inherentes a la modalidad del apoyo presupuesta\, la direcciÓn y la ejecuciÓn del programa ha estado totalmente a cargo del gobierno peruano, a través del MINSA y del SIS. Para efecto de seguimiento y evaluaciÓn del programa se ha establecido la existencia del Comité de EvaluaciÓn y Seguimiento del Programa (CESP). un organismo mixto, integrado por el director de la OfiCina de Planeamiento y Presupuesto del MINSA; el jefe del SIS (o su representante); el Director Ejecutivo de la APCI: el Agregado de cooperación de la Embajada de Bélgica en Lima; el representante residente de la CTB en Lima.

Al interior de este Comité se ha dado el diálogo entre las partes intervinientes en el financiamiento del programa. con el concurso del operador del acompañamiento.

Las principales atribuciones del CESP han sido las de: velar por el cumplimiento de los compromisos asumidos por las partes: resolver problemas que pudiesen presentarse en relaciÓn alos recursos financieros Ó a la interpretación del documento del programa y sus adendas; analizar y aprobar los informes semestrales de avance del programa, así como los informes de evaluación y seguimiento elaborados por el SIS y sus oficinas descentralizadas.

El CESP ha cumplido también un rol importante en analizar y aprobar el Plan de Acompañamiento y Seguimiento del Programa elaborado por el operador; así como aprobar las auditorías externas al programa que cada año se han encargado a una firma especializada.

El CESP se ha reunido ordinariamente cada semestre; y debía tomar decisiones por consenso, las que eran de carácter obligatorio para las partes.

b) El Grupo Multi donante de Apoyo al SIS

Además del Comité de Evaluación y Seguimiento, se promoviÓ la constituciÓn de un espacio de coordinaciÓn y armonizaciÓn del apoyo de la cooperaciÓn internacional al SIS, denominado Grupo Multi donante de Apoyo al SIS (GMASS). El propÓsito de este organismo ha sido el de establecer un diálogo entre los distintos donantes que apoyan al SIS ya la política del aseguramiento universal en salud. Inicialmente este grupo fue promovido y facilitado por la CTB, en aplicación del principio de armonizaciÓn de la cooperaciÓn. Posteriormente se buscó que la administraciÓn pública peruana se apropiara de esta iniciativa, cosa que se logrÓ en 2008. cuando el GMASS fue institucionalizado y coordinado directamente por el MINSA através de su Oficina de Cooperación Internacional. Además del representante del MINSA, el Grupo está integrado por representantes de las agencias que cooperan con el SIS: USAID, AECID, Banco Mundial. Banco Interamericano, Comisión Europea y otros: asiste también un representante de la APCI.

El funcionamiento de este Grupo ha estado inspirado en el principio de armonización de la cooperación, y ha estado relacionado con el objetivo de desarrollar un Plan Conjunto de Intervenciones en Aseguramiento en Salud, MINSA-Cooperantes. En tal sentido, la operatividad de este Grupo ha tenido, entre otros, el propósito de intercambiar experiencias entre los cooperantes respecto ala CooperaciÓn en Salud yen particular respecto al Aseguramiento Público. Para ello, al interior del grupo se han analizado los indicadores de cobertura, calidad y efectividad del SIS. En lo relacionado con el PROSIS, el Grupo ha discutido y formulado periÓdicamente recomendaCiones de mejora en la gestión del programa.

I 11 I

2. LA EJECUCiÓN DEL PROSIS I

2.1 Objetivos y resultados esperados del programa

Los objetivos y resultados esperados del Programa de Apoyo Financiero Sectorial al Seguro Integral de Salud (PROSIS) fueron definidos en el convenio específico suscrito entre ambos países, en octubre de 2005.

El objetivo general del Programa ha sido el de lograr la: "Mejora del nivel de desarrollo humano de la pOblación peruana". Adicionalmente, se establecía un objetivo específico opropósito, que era: "Ampliación de cobertura del Seguro Integral de Salud de la población rural en extrema pobreza y pobreza en las Regiones de Apurímac, Cajamarca, yAyacucho ".

El cumplimiento de estos objetivos se debía dar através de los siguientes resultados: • Eficiencía: Obtener un Incremento de 20% en la tasa de cobertura de la población en estado de extrema

pobreza y pobreza en los departamentos meta. • Efectividad: Disminución de 20 % Y 10%, de la tasa de filtración de personas ajenas a la población

meta en la zona urbana de los departamentos de Ayacucho, Apurímac y Cajamarca. • Incremento de 5%en el gasto relativo del SIS afavor de los 2quintiles más pobres en los departamentos

meta. • Incremento de 4 % en el porcentaje de partos institucionalizados en los departamentos meta del

Programa.

En el segundo Convenio Específico, suscrito en enero de 2008, se mantenían los objetivos general y específico del Programa. Se mantenían también los resultados establecidos en el primer convenio, excepto el referido al gasto en los quintiles 1 y 2 a los que fueron agregados dos nuevos resultados:

• Incrementar en 10% las referencias, tomando como línea de base las metas obtenidas en el año 2007.

• Aplicar el modelo de pago por capitación en los tres departamentos.

2.2 Resultados alcanzados

2.2.1 Eficiencia: incremento en la cobertura de afiliados

En cuanto a la cobertura de afiliados (indicador de eficiencia del aseguramiento), la meta que se esperaba alcanzar correspondía aun incremento de 20% en las afiliaciones. Esta meta se planteó tanto en el primero como en el segundo convenio. por lo tanto la meta que al final del Programa debería haberse alcanzado es un incremento de las afiliaciones en 44%con respecto al año 2005, tomado como año base para efecto de medición de resultados. Este incremento de cobertura debía evidenciarse en la población rural de los 3 departamentos.

La meta de incremento de cobertura de afiliados se logró con creces, pues entre diciembre 2005 y marzo de 2009 la población afiliada en la zona rural de Jos tres departamentos se incrementó en algo más

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LA EXPERIENCIA DEL PROSIS UN CASO DE APOYO AL ASEGURAMIENTO EN SALUD

del 400%. Este alto incremento obedeció a un nuevo escenario introducido por el SIS a nivel nacional. en cuanto a la posibilidad de afiliar asegmentos de población que hasta entonces no eran considerados dentro del aseguramiento. En efecto, hasta antes del año 2007 el SIS brindaba cobertura básicamente alos menores de 18 años y a las mujeres gestantes hasta el final del puerperio, a través de los denominados planes A, B Y C. Esto significaba que las mujeres pobres que no estaban gestando, así como los varones pobres mayores de 18 años, no tenían protección. salvo en circunstancia de emergencia (plan O): Igualmente, a partir del 2005, progresivamente el SIS fue brindando cobertura a grupos limitados de población adulta, como por ejemplo las victimas de la violencia y los lideres de las organizaciones sociales de base en lo que se denominó el plan E

En el año 2007 se presenta un incremento en las afiliaciones de hasta un 150% con respecto al año anterior. Este rápido incremento en la afiliación también se produjo anivel nacional y es que en Marzo del 2007 se promulgó el decreto supremo 004-2007-SA que aprobaba el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS); se reorganizaba y ampliaba la cobertura ofrecida por el SIS; y se definía el régimen subsidiado para las personas en estado de pobreza ypobreza extrema sin límite de edad, De este modo se desactivaba la afiliación por segmentos etáreos caracterizada por multiplicidad de planes de beneficios (A-E),

Con el nuevo dispositivo se permitía la afiliación de toda la población en situación de pobreza y pobreza extrema, lo cual explica el rápido crecimiento en la afiliación, Este elemento, que no había sido considerado en la firma del primer convenio especifico del PROSIS. explica el por qué las metas previstas de afiliación fueron largamente superadas,

Posteriormente. en Febrero del año 2008 se publicó el DS003-2008 que aprobaba el listado de intervenciones priorizadas y garantizadas para la reducción de la desnutrición crónica infantil y el mejoramiento de la salud materno neonatal. Esta norma establecía además una priorización en actividades preventivo promocionales y garantizaba ciertos estándares clave. Bajo este nuevo escenario, se produjo un crecimiento aún mas acelerado de las afiliaciones, incrementándose en 41.8% sólo durante el 2008, superándose los resultados esperados por el Programa.

Como consecuencia de la dinámica descrita, a diciembre 2008, el 80% de la población rural de los tres departamentos donde se ejecutó el programa se encontraba afiliada al SIS. Estos datos son respaldados por mediciones previas como el Censo de Población y Vivienda del 2007. Haciendo una comparación entre los años 2001 y 2007 se muestra como Apurímac y Ayacucho pasan aocupar los 2 primeros lugares en cuanto acobertura de su pOblación rural anivel de todo el país, superando al departamento de Lima y largamente el promedio nacional (de 35% para el 2007 según el Censo de ese año).

Durante la ejecución del programa, entre dic 2005 y marzo 2009, la población afiliada en zona rural en los tres departamentos pasó de 260,968 a 1 '325,495 habitantes. decir, se incrementó en más de 400%, Durante este mismo periodo el incremento de la cobertura alcanzada ha sido particularmente significativo en Ayacucho, donde se ha logrado afiliar al 93% de la población pobre. En Cajamarca la cobertura alcanzada ha sido de 90%.

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LA EJECUCiÓN DEL PROSIS

GRAFICO N° 1 POBLACiÓN AFILIADA AL SIS EN LA ZONA RURAL DURANTE LA VIGENCIA DEL PROSIS

Fuente: Reportes estadísticos del SIS

Sin embargo, la mayor cobertura poblacional (que podemos definir como cobertura horizontal) no garantiza por sí sola la real protección en salud, requiriéndose para ello, la existencia de una red amplia de prestadores, un esquema de financiamiento adecuado de las prestaciones de salud y un uso eficiente y efectivo de los recursos.

2.2.2 Efectividad: disminución de la filtración urbana

Siendo la finalidad del Seguro Integral de Salud garantizar la protección de los riesgos provenientes de problemas de salud en la población pobre y pobre extrema, se espera que los recursos financieros administrados por el SIS sean utilizados para cubrir los gastos provenientes de atender aestos sectores yque existan mecanismos adecuados para determinar que los beneficios no sean entregados aquienes no pertenecen aeste grupo.

De acuerdo a los mapas de Pobreza elaborados por FONCODES, los departamentos de Cajamarca, Ayacucho yApurímac se encuentran entre los departamentos que tienen más de 60% de incidencia en pobreza y más de 25% en pobreza extrema, en el caso de Cajamarca.

Para la afiliación al SIS, la evaluación de la condición de pobreza se realiza a través de la Ficha de Evaluación Socio Económica (FESE). Sin embargo, cuanto mayor es la incidencia de pobreza, menor debiera ser la preocupación por la filtración. Pues en estos casos el costo del esfuerzo por el control de la filtración supera el ahorro potencial con la identificación de no pobres.

Por lo mencionado, en las zonas rurales con alto indice de pObreza (mayor al 70%), resulta más costoefectivo considerar corno beneficiaria del S!S a toda la población (pobre y no pobre). En cambio, en la zona urbana (distritos quintil del3 al 5) si es importante discriminar entre población pobre (beneficiaria del régimen subsidiado) y población no pobre (potencial beneficiario del régimen contributivo osemi contributivo, pues el nivel de pobreza en las ciudades es menor al 50%.

Las mencionadas consideraciones, llevaron al SIS a establecer la afiliación grupal de base geográfica en los distritos clasificados como de quintil 1 y 2 a partir del año 2007. Se estableció por dicha razón que el programa mediría el nivel de filtración solamente anivel urbano (quintiles 3 al 5) pues en los quintiles 1 y 2 la afiliación grupal hacia inaplicable la FESE. Se mantuvo como meta una reducción de 20% en el primer convenio y 10% en el segundo, lo que significaba un total de 32% con respecto a la linea basal.

I 15 I

LA EXPERIENCIA DEL PROSIS UN CASO DE APOYO AL ASEGURAMIENTO EN SALUD

Para hacer las mediciones de filtración urbana se llevaron acabo tres estudios de filtración. El primero se hizo en 2007 y estuvo acargo de la empresa SABHA consultores; el segundo y tercer estudio se realizaron los años 2008 y 2009, Yestuvieron acargo de consultores contratados por el acompañamiento al programa.

La metodología utilizada para estos estudios fue verificar de forma aleatoria el 10% de las afiliaciones hechas en un periodo de 2meses en las dos ciudades más importantes de cada departamento, y realizar una nueva calificación FESE de las mismas además de una revisión de su estado de no afiliación al Seguro Social de Salud (ESSALUD).

El primer estudio (basal 2007) mostró una filtración promedia de 16% siendo el porcentaje de filtración más bajo el cor~espondiente al departamento de Ayacucho (5%), aún más bajo que el estándar deseado para los programas sociales (10%). Se encontró que esto era explicado por un control extremadamente riguroso sobre las afiliaciones. En el otro extremo, el distrito de Chota presentaba hasta un 90% de filtración hecho que expresaba una déficit importante en la evaluación socio-económica.

En el año 2008 se realizó el segundo estudio de fíltración, encontrándose que el valor global era de 6% habiéndose reducido grandemente las filtraciones halladas en Chota el año anterior.

En el año 2009 las mediciones realizadas en las ciudades principales de Cajamarca y Apurímac muestran una filtración promedio de 10.5, creciendo 4% respecto al año anterior, pero manteniéndose en niveles cercanos al estándar.

Es importante mencionar que en los dos estudios se pudieron apreciar las mismas dificultades operativas: • Un porcentaje importante de fichas no tenía datos completos de domicilio: nombre completo de la calle,

numeración de la puerta, distrito, principalmente debído auna toma inadecuada de datos. Para menguar este problema en ambos estudios se seleccionaron solo aquellas fichas con datos completos.

• Algunas direcciones no eran ubicables debido a una deficiente numeración de las calles. • Un tercer hallazgo fue el porcentaje de asegurados no ubicados debido amigración por salud otrabajo.

Los índices presentados como resultado corresponden a fichas efectivamente evaluadas y en aquellos casos en los que se presentó alguno de los hallazgos mencionados anteriormente se realizó una nueva selección de muestra.

2.2.3 Incremento del gasto en los más pobres.

De acuerdo al "Mapa de Pobreza 2006" del Fondo de Compensación y Desarrollo Social (FONCODES) en el ámbito del programa casi todos los distritos priorizados están ubicados en el quintil1 y 2 (pues el ámbito es predominantemente rural y en este medio la pobreza es generalizada) salvo en las ciudades como Cajamarca, Ayacucho y Abancay donde hay un número reducido de distritos en quíntíl 3. El gasto del SIS en los quintiles 1 y 2 se ha incrementado de 76% a83% durante el Programa. Este crecimiento promediado al conjunto de los tres departamentos, muestra 4% de incremento global del gasto en estos quintiles.

Sin embargo, mayor crecimiento proporcional del gasto en distritos de Quintil 1 y 2 podría ser regresivo paradójicamente pues el financiamiento no solamente debe distribuirse en establecimientos del nivel 1-1 a 1-3, sino también en otros distritos de Quintil superior en los Que se ubican los centros materno infantiles (1-4) y los hospitales. Es deseable Que la población residente en distritos Quintil1 y Quintil 2 incremente el uso de establecimientos de mayor capacidad resolutiva pues habiéndose resuelto en gran medida las diferencias de acceso a atención de primer nivel, persiste la ineQuidad en el acceso aatención especializada y hospitalaria a la Que tienen

I 16 I

LA EJECUCiÓN DEL PROSIS

menos posibilidades de acceder los pobladores más rurales. Por esta razón consideramos que el análisis de las transferencias segun quintiles de residencia no es un indicador que permita trazar el acceso de la población de zonas rurales aestablecimientos con mayor capacidad resolutiva ubicados en distritos con quintil superior.

Tornando como referencia las estadísticas globales de presupuesto del SIS, desde diciembre 2005 adiciernbre 2008, se ha transferido ala zona rural de los tres departamentos el total de 131 '123,303 nuevos soles, monto superior a los 112 millones de nuevos soles comprometidos en total para los dos convenios. Se han transferido aproximadarnente 19 millones de soles más de los programados en el convenio. Este incremento en el financiamiento ha estado acargo del aporte peruano, pues el aporte belga se ha mantenido invariado.

Sin embargo, dado el aún mayor nivel de crecimiento en la afiliación es importante hacer notar que el presupuesto debió incrementarse aún más para responder de manera más apropiada y concordante al incremento del volumen de afiliados. La afiliación creció en más 400% entre el 2006 y2009 pero las transferencias financieras sólo crecieron 200% en promedio. Esto significa que ha disminuido el per cápita promedio en los departamentos donde ha crecido más la afiliación.

GRAFICO N° 2 EVOLUCiÓN COMPARATIVA DEL VALOR DE LA TRANSFERENCIA POR AFILIADO ENTRE

EL ÁMBITO DEL PROSIS y OTRAS REGIONES

8030

7000

SI 00

s; 5000

4000

SI 3000

S, 2000

SI 1000 ene·OE e:1e·07 Bl1e,08

..' ---..L"~~~:·~'~"''''·-~·'''~'''''·~·~!':ii'::

ene-04 ene-OS

Fuente: Reportes estadlstlcos del SIS

La organización de la cobertura vertical, es decir la composición de los planes de beneficios del SIS inCluye prestaciones que obedecen auna cartera de servicios estructurada en establecimientos de diferente nivel de complejidad (Red Asistencial), por lo tanto para estar cubierto un asegurado debe tener asu disposición una red integral de establecimientos de salud,

2.2.4 Incremento del porcentaje de partos institucionalizados

Una de las mediciones más sensibles para trazar la calidad y efectividad del acceso a atención de salud es el parto institucional, siendo también un indicador muy asociado al alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio,

El parto institucional está definido como aquel que es atendido por personal de salud debidamente capacitado y entrenado, en condiciones adecuadas de calidad. Es decir un parto requiere la disponibilidad de recursos y de un sistema organizado en red para la captación referencia y atención de las gestantes,

17 1

LA EXPERIENCIA DEL PROSIS: UN CASO DE APOYO AL ASEGURAMIENTO EN SALUD

El gráfico siguiente muestra un incremento sustantivo del parto institucional en los tres departamentos entre el 2006 y marzo 2009. El crecimiento mayor se ha producido en Apurímac habiéndose pasado de 54% a86% en dicho periodo. En conjunto el incremento ha excedido largamente la meta prevista inicialmente de 4%.

GRAFICO N° 3 COBERTURA DE PARTO INSTITUCIONAL

Fuente: Direcciones Regionales de Salud

2.2.5 Incremento de referencias

El indicador de referencias se inCluyó en el segundo convenio del programa, para medir el incremento de acceso de la población en pObreza y pobreza extrema a prestaciones de salud de mayor complejidad.

Durante el año 2006, en redes como Jaén, se habían identificado incentivos económicos perversos que demoraban la referencia (los establecimientos rurales sentían que "perdían el paciente" -y su fuente de ingresos-cuando lo referían, por lo que demoraban esta) lo que se sumaba a las barreras geográficas y culturales. El efecto neto es que el paciente entonces se refería tardíamente afectando no solo su posibilidad de recuperación, sino que también significaba para el establecimiento receptor (hospital) costos mayores al promedio establecido. Este último elemento también generaba rechazo y discriminación al paciente SIS referido en los hospitales.

En la medición realizada por las DIRESAs los años 2007 y 2008 el resultado no ha sido un incremento inmediato y significativo en las referencias sino muy gradual y discreto inicialmente, incluso en el primer año ser redujeron las referencias. Este fenómeno paradójico es explicado por la simultánea mejora del nivel de resolución de los establecimientos rurales con personal profesional, equipamiento y medicamento. como producto de los contratos de financiamiento que incluían estándares e indicadores de estructura.

Durante el 2009, una vez establecidos las condiciones para una identificación más temprana de riesgo y complícaciones (dado un mayor nivel de personal profesional en los establecimientos más alejados) asi como instalado el desincentivo para "retener" el paciente con vistas amayor producción por establecimiento (pago capitado por red) se ha alcanzado un incremento superior a la meta prevista (10 %de incremento).

I 18 I

3. IMPLEMENTACiÓN DEL MECANISMO DE PAGO PqR I CAPITACION

3.1 Razones para la implementación de un nuevo mecanismo de pago

La implernentación de un nuevo mecanismo de pago de las prestaciones de salud, en el ámbito del PROSIS, fue incluida en el segundo convenio para ser ejecutada durante el año 2008. La inclusión de este resultado fue hecha a solicitud del SIS, y obedeció a la necesidad de corregir una serie de incentivos negativos generados por el mecanismo de pago por reernbolso o tarifado. Este mecanismo retrospectivo ha sido efectivo para promover una lógica de financiamiento de la demanda eincentivar la productividad de los servicios. Sin embargo, al mismo tiempo rla generado incentivos negativos en la medida en que promueve una actuación fragmentada de los establecimientos, al reconocer por separado cada atención y a cada prestador, reforzando una cultura centrada en la recuperación del daño, desincentivando las intervenciones preventivas y el accionar en red.

Así mismo, la lógica retrospectiva de pago tarifado significa que los establecimientos de salud deben realizar las atenciones primero y después recibir el pago correspondiente. Este elemento de pago aposteriori supone la existencia de recursos en las unidades prestadoras de servicios para cubrir por adelantado los gastos de las atenciones. Sin embargo este supuesto no existe en la práctica, sobre todo en las regiones más pobres. Adicionalmente, al momento de recibir el pago por las atenciones prestadas, no reciben el1 00% de lo gastado, pues en el proceso de validación generalmente se reduce el reembolso entre 5 y 20%. Este "ajuste presupuestal" se ha acumulado a lo largo del tiempo afectando las reservas de los establecimientos. Este hecho es más serio en los establecimientos de regiones con poco desarrollo de oferta, donde los prestadores destinan una parte importante del pago que reciben del SIS a la contratación de personal y compra de equipamiento básico (pues los mecanismos financieros ordinarios no se los proveen), para poder mejorar su capacidad de prestación y respuesta a la demanda de los asegurados. Este y otros elementos han generado una deuda acumulada en numerosas ejecutoras, que en algunos casos alcanza a 3 ó 4 meses, principalmente en los rubros de personal.

Este déficit crónico de recursos financieros en las unidades prestadoras de servicios de salud se ha hecho aún más crítico al crecer rápidarnente la afiliación a partir del 2007. Los prestadores deben. "invertir" cada vez más para atender la creciente demanda pero esta posibilidad de gasto adelantado es mucho menor en las regiones con menos oferta. Se produce entonces un círculo negativo que tiene corno efecto neto déficit y barreras de atención al asegurado. Generalmente, la brecha financiera es cubierta por los recursos directamente recaudados (RDR), que son la expresión del pago de los bolsillos de los ciudadanos. El RDR logra cubrir en algo las deficiencias financieras, acosta del cobro parcial ototal al asegurado osu discriminación. Es así que el prestador traslada finalmente el costo de sus penalidades a los usuarios, por lo tanto quien finalmente sufre el déficit financiero es el afiliado. En los monopolios públicos la quiebra por ineficiencia no se produce porque como mecanismo de supervivencia el ente prestador traslada sus "pérdidas" al ciudadano.

Por otro lado, en la mayor parte de las regiones pobres la población objetivo del SIS es muy alta, limitando el incremento de los recursos propios por medio de cobros a los usuarios, lo que agrava el déficit mencionado.

I 19 I


La propuesta de introducir el mecanismo de pago capitado pretende corregir la situación antes descrita, en la medida que, en vez de pagar a posteriori por prestaciones individuales, el SIS paga por adelantado un monto por cada persona afiliada, o sea un monto per cápita. Al mismo tiempo, este mecanismo orienta a las unidades ejecutoras para que decidan en qué destinan los recursos financieros recibidos, en función de las necesidades de los establecimientos en red. En modo tal que las unidades prestadoras puedan invertir parte de los recursos recibidos en hacer atenciones preventivas, desapareciendo así el incentivo perverso de: "en cuanto más enfermos mejor"; o "cuantas más atenciones hechas, mejor".

Con el mecanismo de pago de reembolso, en muchas unidades prestadoras se había sobre reportado el número de atenciones, o se atendía varias veces a un mismo paciente, para poder exigir más dinero al SIS. Por su lado el SIS se veía obligado ahacer una labor cada vez más acuciosa de depuración de los informes de atenciones, de donde se deriva que no todas las atenciones eran efectivamente reembolsadas. Esta situación genera tensiones entre "prestador" y "financiador" que van en desmedro de una efectiva colaboración con miras aenfrentar los problemas de la salud de la población.

El uso de mecanismos de asignación y pago capitado permite alinear los objetivos del prestador con los del asegurador/financiador, lo cual se logra transfiriendo al segundo parte de los riesgos financieros.

El mecanismo de pago por capitación genera importantes efectos positivos en el rol de cada una de las partes intervinientes en el proceso de aseguramiento. Al prestador lo incentiva a tener una visión de gestión integral y racional de los servicios teniendo como unidad de financiamiento no a las atenciones, sino a la población de su ámbito e incentiva el uso de toda la red de servicio. De modo que no es importante cuántas atenciones hace cada establecimiento, sino cuántos problemas de los aseguradOS se resuelven en una lógica territorial y social. Es así que la lógica del prestador se invierte: antes pensaba: cuantos más enfermos mejor; con el mecanismo capitado está motivado apensar: cuanto menos enfermos mejor.

Por el lado del financiador el nuevo mecanismo de pago tiene también importantes efectos positivos. Por un lado, reduce su celo inquisidor o fiscalizador y se ahorra el tiempo y las energías que antes empleaba en solamente saber si las intervenciones hechas son pertinentes o no para destinar ahora su atención a la medición de indicadores de estructura, proceso y resultados sanitarios. La lógica del financiador también comienza a invertirse. Antes pensaba: cómo hago para pagar menos para atender a las mismas personas; con el mecanismo capitado éstá motivado apensar: cómo amplío el número de personas cubiertas por el seguro, con el dinero que tengo.

Es así que el mecanismo de pago por capitación tiende a reducir la tensión entre quienes ejercen la función de prestador y los que ejercen la función de financiador. Posibilitando que se den sinergias entre ambos, en la medida en los objetivos de cada uno deja de ser contrapuestos y al compartir parte del riesgo. Con el nuevo mecanismo de pago ambos pueden pensar en lo mismo: cómo amplío la cobertura y cómo enfrento y resuelvo en mejores condiciones los problemas de salud de la población.

La necesidad de introducir cambios en el mecanismo de pago se hizo más evidente aún en el año 2008 cuando, como ya hemos visto, se fijaron objetivos sanitarios de reducir la desnutrición crónica infantil y mejorar la salud materna neonatal. Se promulgó el Decreto Supremo 003-2008-SA que contenía doce intervenciones sanitarias prioritarias, con este dispositivo era más importante orientar el financiamiento hacia los resultados esperados que asólo incrementar el volumen de prestaciones.

La introducción del nuevo mecanismo de pago por capitación tiene tres elementos centrales: • Contrato entre financiador y prestador, donde se establecen financiamiento por resultados • Evaluación de los prestadores en base adesempeño

I 20 I

IMPLEMENTACION DEL MECANISMO DE PAGO POR CAPITACiÓN

• Nuevos arreglos organizaciones en los prestadores, para gestionar más apropiadamente los recursos asignados

3.2 El contrato de financiamiento por resultados (capitación)

El mecanismo de pago por capitación fue implementado en el ámbito del PROSIS anivel de experiencia piloto. No fue una innovación aplicada en todo el pais 1. En cierto modo se encargó al PROSIS de ensayar esta nueva modalidad de pago.

El nuevo mecanismo de asignación y pago que se expresó en una relación de asignación - compra entre el SIS y los prestadores dependientes del gobierno regional, através contratos de financiamiento que incluían tres elementos importantes:

• Pago prospectivo sobre una población contratada con una cápita de cincuenta nuevos soles. • Un conjunto de indicadores que debían ser evaluados antes de las transferencias asociado auna nue

va modalidad de evaluación del desempeño en el prestador. • Arreglos organizacionales que permitan mejorar la eficiencia del gasto en los prestadores

El nuevo contrato está destinado a proteger a la población de niños menores de 5 años, gestantes y mujeres en edad fértil que proceden de los distritos quinti! 1 y quintil 2 incluidos en la estrategia CRECER2 garantizando las prestaciones que se encuentran comprendidas en el OS. 003-2008-SA, incluyen 9 intervenciones preventivas y 3 curativas, todas concentradas principalmente en el grupo materno infantil (control prenatal, parto, inmunizaciones, control de crecimiento y desarrollo). En mayo de 2008 se firmaron los contratos con Abancay y Andahuaylas, los contratos con Ayacucho y Cajamarca se firmaron en octubre del 2008. En la siguiente tabla se puede observar cuáles fueron las metas de cobertura de afiliación comprometida.

Tabla N° 2

Grupo Poblacional Abancay Andahuaylas Ayacucho Cajamarca I .. ~otal:~•

3,988 11,651 23,882 • 43,840

8,060 57,437 100,208 181,622 !

301

4,319

15,917

El nuevo modelo de financiamiento consistía de una unidad de pago por capitación calc)Jlada sobre los costos variables del paquete de prestaciones que corresponde a las intervenciones del OS: 003-200B-SA y cuyo valor se calculó para los tres grupos (niños, gestantes y MEF). El cápita general no ajustado se calculó en cincuenta nuevos soles (SI. 50) por afiliado/año.

Como el paquete incluye tanto prestaciones preventivas como recuperativas se pueden distinguir prestaciones fijas, es decir aquellas que se entregan obligatoriamente a la pOblación sana ytienen carácter preventivo (inmunizaciones, controles prenatales, etc.) y prestaciones variables aquellas que encierran la probabilidad de presentación de un daño y están sujetas también a la demanda de servicio.

, El mecanismo de pago por capitaCión fue ensayado con anterioridad en una zona de Lima Metropolitana durante el año 2005. Esta experiencia no fue continuada apropiadamente y los reportes eXistentes son insuficientes para evaluarla.

, La estrategia CRECER busca articular ylocalizar la intervención de distintos programas sociales (acceso aagua y saneamiento, suplementación nutricional. vivienda, trabalo, transferencias monetarias. salud, educación) en los 800 distritos más pobres del país (qumtill)

I 21 I

--------------------------------------------------- --------


El modelo buscaba incentivar en los prestadores la entrega de prestaciones fijas y que desarrollen mecanismos para que disminuyan progresivamente la entrega de prestaciones variables innecesarias generando un ahorro que se convierte en utilidad.

Se definió, de acuerdo a las normas del MINSA, la micro red como la unidad mínima de prestación para el paquete de servicios CRECER, considerando el máximo nivel de resolución a los establecimientos 1-4 y la unidad de reembolso a las unidades ejecutoras, sin embargo la OIRESA en su conjunto debía alcanzar el nivel de desempeño para no sufrir ajustes financieros correspondientes.

El producto de la cápita y la población total correspondía al proyectado presupuestal anual para la 01RESA, de este total, se transfería inicialmente y por adelantado 4/12 o 1/4 equivalente a cuatro meses de financiamiento, 4a siguiente transferencia estaba sujeta a la evaluación que realizara el SIS. En la siguiente tabla se observan los valores de proyectado presupuestal y transferencia inicial para los tres departamentos del PROSIS.

TABLA N° 3 PRESUPUESTOS PROYECTADOS EN LOS CONTRATOS DE FINANCIAMIENTO

PRESUPUESTO ANUALREGlON TRANSFERENCIA INICIALPROYECTADO

ABANCAY SI. 2,759,000 SI. 919,667

ANOAHUAYLAS S/. 1,930,950 S/. 643,650

AYACUCHO S/. 8,577,000 SI. 2,859.000

CAJAMARCA SI. 13,094,050 SI. 4,364,683

TOTAL SI. 26,361,000 SI. 8,787,000

Fuente: Oficina de Fmanciamiento SIS

3.3 Evaluación de los prestadores con un enfoque basado en desempeño

Una de las reformas más importantes introducidas por el nuevo modelo de financiamiento corresponde a la medición del desempeño de los prestadores. Se plantearon tres niveles (básico, intermedio y avanzado). El supuesto es que al inicio del contrato la OIRESA se encuentra en el nivel básico y al finalizar el mismo debe haber superado el nivel intermedio,

La medición del desempeño incluye dos fases denominadas evaluación y validación. La evaluación implica el cumplimiento de un número determinados de indicadores, que se califican de cero a cien puntos, sobre este puntaje se aplica el proceso de validación que es un proceso de revisión presencial apartir de una muestra de historias clínicas. Este segundo proceso pretende determinar la veracidad de la información que alimenta la base de datos del Seguro Integral de Salud. El resultado obtenido permite a la OIRESA mantener el puntaje alcanzado en la evaluación o restar puntaje si la validación identifica un número excesivo (por encima de 20%) de no conformidades.

I 22 I

IMPLEMENTACiÓN DEL MECANISMO DE PAGO POR CAPITACiÓN

GRAFICO N° 4 DISEÑO DEL MODELO DE MEDICION DEL DESEMPEÑO

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8 el m l::PROCESO DE c::el m enVALIDACiÓN en -f m m

~Im. ~'I

Se definieron cuatro grupos de indicadores: ejecución financiera, estructura, procesos y resultados. En cada uno de ellos se establecieron estándares yuna meta que se esperaba alcanzar, así como un umbral que resulta ser el mínimo nivel que podemos aceptar para poder establecer Que se cumple con el indicador. Existe un nivel de progresividad y secuencia en los indicadores pues el cumplimiento de un tipo de indicador requiere haber cumplido el previo.

La medición de la ejecución financiera está definida como el porcentaje de la transferencia que se encuentra en el SIAF como devengado.

Los indicadores de estructura demandados fueron:

• Disponibilidad de Medicamentos e Insumas. • Disponibilidad de Recursos Humanos Capacitados. • Disponibilidad de Equipamiento.

Se definieron cinco indicadores de proceso:

• Cobertura de Control Integral de la Gestante. • Cobertura de Atención Integral del Parto y Puerperio. • Cobertura de Atención Inmediata del Recién Nacido. • Cobertura de CRED. • Cobertura de Planificación Familiar.

Finalmente se definieron dos indicadores de resultado:

• Reducción de !a Desnutrición Infantil. • Reducción de la Muerte Materna.

Con estos indicadores se estableció una escala de puntuación de cero a cien. El valor de cada indicador cambia de acuerdo al nivel de desempeño (básico, intermedio y avanzado) en Que se encuentre la DIRESA.

I 23 I


TABLA N° 4 SCORE DE EVALUACION DE INDICADORES

EVALUACIONES

INDICADORES • MES MES MES

1 2 3 MES MES MES

4 5 6 MES

7 MES MES MES MES

8 9 10 11 MES 12

NIVEL DE DESEMPEÑO BASICO INTERMEI1IO AVANZADO

EJECUCION 25 25 25 ¡::¡f:lrllr,ión de Transferencias Financieras 25 25 25

15 15 15 15 15 15

10 10

2 2 2 2 2 2 2 2

2 2

ESTRUCTURA 75 60 60 45 25 10 5 3 3 3 3 3 Disponibilidad de Equipamiento 30 20 20 ! 5 5 2 , 1 1 1 1I : 1 Recurso Humano Capacitado Disponible 20 20 20 20 10 3 1 1 1 1 1 1 Medicamentose'nsumos (stock de 3 meses) • 25 20 20 PROCESOS O 15 15

20 10 5 40 60 75

3 85 i

1 1 1 1 85 85 85 85

1 85

Control Integral de la Gestante 3 3 B 12 15 17 17 17 17 17 17 Atención Integral del Parto y Puerperio 3 3 1 8 12 15 17 i 17 17 17 17 17 Atención del Recién Nacido I 3 3 Atención Integral del Niño < de 5 años 3 3

8 12 15 B 12 15

171 17 17 17 17 .~-_.... ~~..

17 17 17 17 17 17 17

Planificación Familiar 3 3 8 12 15 17 i 17 17 17 17 ...._~~...

17 .....

RESULTADO ( ) Crecimiento de Niños < de 5 años ~----~~~~~--~~--+-~-----

Muerte materna ! 5

r--------~

5 5 5

5 5

5 5

5 5

PUNTAJETOTAL 100 100 100 100 100 100 100 I 100 100 100 100 100

O O O O O O O: 10 10 10 10 10*

Fuente. Gerencia de Operaciones del SIS

El cuadro anterior muestra el detalle de la evaluación de indicadores. Una vez realizado y obtenido el puntaje se realiza la validación prestacional que corresponde a la revisión de un número de historias clínicas seleccionadas aleatoriamente. Se coteja con la información registrada en la base de datos del SIS y el cumplimiento de las guías de práctica clínica.

Cuando los resultados no coinciden con los estándares definidos se considera una no conformidad, el score final se ajusta de la siguiente manera.

TABLA N° 5 APLICACiÓN DEL PROCESO DE VALlDACION PRESENCIAL

-----------------------------------_......--

NO CONFORMIDADES ENCONTRADAS DESCUENTO APLICADO AL SCORE

MENOS DE 20% NO DESCUENTA

HASTA 25% 5 PUNTOS

ENTRE 25% Y30% 10 PUNTOS

MAS DE 30% 15 PUNTOS

Fuente. Gerencia de Operaciones del SIS

Luego de ajustar el score los resultados se evalúan como siguen: • Cuando el nivel de desempeño es igualo mayor a90 no se realiza descuento a la transferencia siguiente. • Entre 80 y 90 se producirá un descuento de 5%. • Entre 70 y 80 se realiza el descuento de 10%. • Si obtiene 60 a 70 puntos el descuento es del 20% de la transferencia. • Por debajO de 60 puntos se debía renegociar las poblaciones y el contrato de financiamiento.

, 24 I


3.4 Arreglos organizacionales para gestionar mejor los recursos asignados

El tercer elemento del nuevo modelo de financiamiento eran los arreglos organizacionales que debía implementar la DIRESA. Con el objeto de hacerlos sostenibles en el tiempo,estos debían ser conformados y formalizados sobre estructuras que ya existían.

Se conformaron tres comités: • El comité de gestión que corresponde al Director Regional de Salud y sus Directores Ejecutivos, se

encargaba de definir las políticas sanitarias y las directivas de gestión que se requirieran. • El comité de gestión ampliado que era el encargado de realizar la redistribución de la transferencia y

establecer las prioridades de gasto. • El comité de seguimiento cuya finalidad es la del monitoreo y supervisión de todo el sistema.

Los Comités de Gestión Ampliados: Gestión participativa, corporativa y territorial

Durante la implementación del contrato "capitado" una de las actividades más importantes ha sido el acompañamiento a los Comités de Gestión Ampliada, conformados por los jefes de micro redes y presididos por el Director Regional ó el Director de Salud de las Personas. Su principal función era la de distribuir la transferencia del SIS decidiendo sobre la base de las necesidades de cobertura; definiendo por ejemplo qué establecimiento y qué equipo se compraba. En general, se definía el destino del gasto.

Una situación de este tipo revierte mucha dificultad en un ambiente donde existe el paradigma, compartido por funcionarios centrales y regionales, que el dinero "debe llegar y ser ejecutado por el establecimiento que realiza la prestación". Este axioma es regresivo en un contexto de gran inequidad y déficit de oferta en las zonas rurales. En donde se requiere fortalecer los establecimientos más alejados aún cuando su nivel inicial de producción sea bajo.

La resistencia acompartir y redistribuir fue muy grande ydifícil sobre todo de aquellos establecimientos que tenían cogestión, los CLASS, aún más en la región Cajamarca, donde una DISA completa (Jaén) tiene al 100% de establecimientos bajo esta figura.

Estos establecimientos fueron los más reacios aque se disponga corporativamente de "su dinero" y el acompañamiento tuvo que enfocarse en transformar esta posición en una actitud de pertenencia auna red y responsabilidad compartida sobre la pOblación de la provincia.

Se enfocaron tres ideas centrales para el trabajo: • Ningún establecimiento puede otorgar (sólo) el1 00% de un plan de beneficios, por lo tanto siempre

necesitara de otros para atender su población, aesto se le llamo co-dependencia. • El gasto que se realiza en otros establecimientos menos provistos permite que nuestra atención sea

más eficiente, menos complicada y por tanto resulta en una inversión con retorno inmediato. • Participar del gasto nos da la autoridad suficiente para fiscalizar al otro y exigirle resultados.

Además el diseño de los comités permitía que participaran como veedores representantes sindicales, ciudadanos y autoridades locales.

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3.5 Resultados obtenidos de la implementación del nuevo modelo de financiamiento ymecanismo de asignación y pago

Ejecución Financiera

El Seguro Integral de Salud (SIS) inició las transferencias con cargo a los contratos por capitación en Junio del año 2008 únicamente con Abancay y Andahuaylas con un total de SI. 1'563,319 por el periodo de cuatro meses. Debido a restricciones en el Ministerio de Economía y Finanzas, no pudo realizar la siguiente transferencia sino hasta enero del 2009 por un total de SI. 466,269.

Dicha situación influyo en la continuidad de los esfuerzos por mejorar la oferta (en algunos casos se tuvo que rescindir contratos de servicios celebrados con los profesionales de la salud), las siguientes transferencias se realizaron en abril y julio del 2009. En el caso de Ayacucho y Cajamarca, las transferencias se realizaron en enero y juliO 2009.

Anteriormente a este nuevo modelo de financiamiento, los prestadores distribuian los montos de forma independiente para cada establecimiento, adquiriendo estos en algunos casos bienes innecesarios y no priorizando aquellos que podrían ser realmente críticos para la atención materno infantil.

Desde la suscripción de los contratos y la institucionalización de los comités de gestión los prestadores han priorizado la adquisición de medicamentos e insumas médico, y desarrollado formas distintas de contratación de recursos humanos incluyendo cláusulas de pago por desempeño para cumplir con los estándares comprometidos.

La evaluación realizada por el SIS recogió que la primera fase de la evaluación, correspondiente al nivel Básico de desempeño, no presento dificultad en su cumplimiento en las tres regiones.

La región Apurimac que pudo ser evaluada en las tres fases, obtuvo en la última fase cerca de 80 puntos lo que implicaba logros importantes alcanzados en todos los indicadores del contrato.

En cuanto aCajamarca el contrato de financiamiento se firmó el2 de octubre del 2008 pero el primer desembolso se realizó la última semana de enero de 2009. La inclusión en el presupuesto regional se produjo el 25 de febrero haciéndose la distribución a las subregiones Chota, Jaén y Cutervo, demorando un mes más la aprobación de su calendario. Este es un factor que continúa constituyéndose en elemento restrictivo para la ejecución.

A pesar de los inconvenientes y demoras que plantea la solicitud de ampliación de marco presupuestal y un periodo de ejecución de aproximadamente 6 meses, las tres regiones orientaron sus recursos a la adquisición de medicamentos y equipamiento básico, contratación de Profesionales (Médicos, Obstetrices, Enfermeras, I~utricionistas). La mejora de oferta que se prodUjO en pocos meses superó largamente lo logrado tanto en volumen como en pertinencia respecto a los años anteriores. Se alcanzó a homologar todos los establecimientos de acuerdo a los estándares establecidos.

Un rol fundamental en el proceso de decisión de la ejecución presupuestaria jugaron los comités de gestión ampliados, dirigidos técnicamente por el director ejecutivo de salud de las personas y conformado por los jefes de redes y micro redes. Este comité debía decidir en cada transferencia el destino de los recursos, para ello se generaban procesos de discusión donde las redes y micro redes sustentaban sus necesidades y la DIRESA aplicaba una visión territorial y normativa.

El impacto de estos comités en la gestión se evidenció en la mejor decisión de las compras. Por ejemplo, anteriormente los establecimientos por separado optaban por un exceso de materiales de oficina y equipos

I 26 I


de computo, antes que la implementación de laboratorios o consultorios. Igualmente en la contratación de recursos ¡Iumanos existía una sobre contratación de Técnicos de enfermeria. Bajo el modelo financiero nuevo se prioriza la implementación de establecimientos de primer nivel y FONB de acuerdo anecesidad y los profesionales de la salud sobre el personal no profesional. Esta decisión es consonante con lo establecido por las normas y políticas del MINSA.

Recursos humanos capacitados y mejor disponibilidad de medicamentos y equipamiento

Uno de los indicadores que mayor problema presentó en su cumplimiento fue garantizar la disponibilidad de recurso humano, se trata no solamente del número de recursos sino también del tipo y capacidades del mismo.

La brecha de recursos ¡Iumanos tradicionalmente se ha cubierto con personal no profesional lo que ha provocado que este supere en muchos casos e150% del personal existente. Esta realidad disminuye de forma efectiva el acceso aservicios de salud de calidad y la capacidad de resolución.

Entre las causas de la persistencia de la brecha profesional está principalmente la falta de incentivos sociales y económicos para laboral en zonas rurales. Acceso a condiciones de vida adecuadas, formas de contratación que garanticen los derechos laborales básicos como seguro de salud y pensiones, formación continua y oportunidades de desarrollo personal y profesional son las principales razones que se mencionan como determinantes para no aceptar un puesto de trabajo en zona rural.

De las tres regiones, Ayacucho tomó la decisión de mejorar no sólo el número de profesionales sino también el nivel de desempeño del recurso humano e implementó formas innovadoras de contratación, ofreciendo mayor retribución en tanto más alejado y rural es el establecimiento de salud. Igualmente para los establecimientos de referencia se priorizó la contratación de especialistas en ginecología, cirugía general y anestesiología; adicionalmente, se hicieron convenios con los gobiernos locales a fin de mejorar las condiciones de vida del personal. Otra modalidad que complementó el esfuerzo para cubrir las brechas de personal profesional, es el Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud (SERUMS).

Con el desarrollo de los contratos de financiamiento se promovió la mejora de la capacidad resolutiva de lOS establecimientos al contratar y mantener una número de profesionales de la salud y capacitarlos adecuadamente. No bastaba con reportar atenciones sino había que cumplir estándares de estructura apropiados. Uno de los pnncipales problemas fue mantener al personal motivado y trabajando lo cual fue muy difícil sobre todo en Abancay donde debido al déficit de condiciones de residencia y alimentación muchos de los contratados renunciaban tempranamente.

Poder mantener un estándar adecuado en las prestaciones requería un nivel de implementación mínimo que garantice calidad y la posibilidad de obtener resultados. El equipamiento considerado para poder desarrollar las prestaciones garantizadas incluyo balanzas, tallímetros, Kit para psicoprofilaxis, atención prenatal y parto, kits para inserción de DIU entre otros.

En la situación previa a los contratos de financiamiento los prestadores utilizaban sus recursos de forma sesgada e individual para incrementar sus bienes. Esta situación partia además de la existencia de establecimientos con mayor volumen de reembolso que otros. Estos establecimientos privilegiadOS, comúnmente ubicados en zonas urbanas, disponían de más recursos sesgando su priorización a equipos que les garanticen un aumento en la produccion y mayores tarifas y no necesariamente auna mayor respuesta a las necesidades de la población.

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Las compras de bienes secundarios como el caso de computadoras personales, fotocopiadoras y material de escritorio (que solían producirse antes del contrato y de la existencia de los comités de gestión ampliado) se redujeron y se incrementó la compra de equipamiento básico.

El escenario de los contratos de financiamiento requería que todas las micro redes y establecimientos contaran con un mínimo básico de equipamiento independientemente de su volumen de producción de prestaciones. Esto implicaba entonces una redistribución de los recursos de todos los prestadores y la ruptura del sentimiento de propiedad individual que tenían los prestadores sobre el dinero transferido por el SIS.

De esta forma los comités de gestión ampliada se encargaron de la distribución y priorización de las compras y los establecimientos beneficiados instalando un nuevo paradigma de propiedad del dinero el cual puede resumirse en la frase "el dinero es de quien lo requiere y para garantizar la atención integral de la población del ámbito".

Las tres regiones alcanzaron satisfactoriamente los stocks requeridos en medicamentos trazadores. Aún se requiere perfeccionar los mecanismos de entrega de medicamentos, la distribución y almacenamiento que en algunos casos generan sub stocks relativos en los establecimientos al mismo tiempo que sobre stocks de almacenes centrales o regionales.

Mejora en los procesos de atención de salud

Los indicadores de proceso requerían alcanzar la meta establecida en el contrato de financiamiento situación que la región Apurímac no consiguió en su totalidad, sin embargo las coberturas de atención demostraron incrementos importantes en el desarrollo del piloto.

El proceso requiere maduración para poder alcanzar las metas pactadas, significa la necesidad de gradualidades y medir variaciones en cobertura mas que valores absolutos.

Así en la atención del parto se alcanzó coberturas cercanas al 100% para la población de gestantes contratadas en el caso de Abancay y Andahuaylas. En el caso del control de la gestación se evidenció un alza inicial de la cobertura en ambas direcciones de salud pero hacia julio del 2009 el valor se mantiene en 53% para Abancay y 45% Andahuaylas.

El análisis del control integral del Nilio es clave, pues rlistóricamente esta zona del país ha tenido un fuerte apoyo a la atención materna lo que ha sensibilizado de forma importante al personal y permite elevar rápidamente las coberturas y ordenar las acciones de salud reproductiva. Adiferencia de esto, las actividades de atención del niño se fueron debilitando progresivamente manteniendo bajas coberturas. El contrato de financiamiento "capitado" ha logrado generar el cambio suficiente para dar como resultado por ejemplo una curva que llega a más de 70% de cobertura de control integral del Niño en Abancay, habiéndose partido de coberturas menores al 50%.

Impacto en resultados sanitarios

Las estrategias implementadas han influenciado positivamente la reducción de la desnutrición infantil en 5% tanto en Abancay como en Andahuaylas; En el caso de Ayacucho se logró reducir la mortalidad materna absoluta ala mitad del valor inicial. Dadas las tendencias observadas en el crecimiento del parto institucional se espera que en las dos regiones restantes los resultados sean similares al final del periOdO previsto en el contrato.

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4. EVOLUCiÓN DEL ACOMPAÑAMIENTO AL PROGRAMA I

El acompañamiento del programa ha evolucionado de forma incremental desde su inicio, pensado inicialmente como actividades solamente de monitoreo y evaluación migró progresivamente hacia actividades de facilitación del dialogo entre los actores del aseguramiento (financiador y prestador) para lograr un trabajo complementario. Se aplicó también coaching para desarrollar las destrezas gerenciales a nivel regional que permitan un mejor desempeño en la gestión del aseguramiento.

4.1 Perfil inicial del acompañamiento: monitoreo y evaluación

En el diseño inicial del programa se consideró que el acompañamiento se realice a través de un operador independiente contratado por la Cooperación Técnica Belga con el objetivo de garantizar el buen desarrollo del programa y en particular del buen uso de los recursos. Dicho operador externo fue contratado através de concurso público, bajo criterios de méritos profesionales.

Durante esta primera fase del Programa las medidas de acompañamiento tenían por objeto: • Avalar independientemente el uso correcto de los fondos y el respeto de las normas y procedimientos

vigentes en función a la programación y normas que rigen el SIS. • Informar al CESP en cuanto al estado de avance del programa, en términos de resultados y el alcance

de metas. • Informar al CESP sobre eventuales problemas omalfuncionamientos en el sistema operativo y proponer

las medidas correctivas necesarias. • Comunicar al CESP las conclusiones de las misiones de verificación realizadas en coordinación con el

SIS. • Brindar información acerca del programa y recomendaciones de política al MINSA de manera a ser

discutidas en el Grupo Multi donante de Apoyo y Seguimiento asociado a la Cooperación internacional al SIS.

• Sistematizar las lecciones aprendidas.

El cumplimiento de estos objetivos precisaba una mirada a la ejecución del aporte financiero y el seguimiento del mismo. Actividades principales fueron: Visitas conjuntas de campo, medición de cumplimiento de indicadores de resultado, auditoría externa, Evaluación Independiente del Programa por el CIES y Centre d'Etudes et de Recherches en Santé Publique, Ecole de Santé Publique de Bruxelles.

4.2 Ampliación del rol del acompañamiento, para la construcción de una relación de confianza entre el financiador y el prestador

El análisis de los dos primeros años del Programa realizado por el Acompañamiento determinó que no existía una correlación suficiente entre la ejecucion financiera y los resultados sanitarios esperados.

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Una de las hipótesis propuestas era la persistencia de arreglos organizacionales que no permitían mejorar el acceso aservicios de salud de calidad y de una relación inadecuada de financiamiento que estaba generando incentivos en el prestador diferentes alos que se pretendían como objetivos de política.

Estos problemas no podían ser solucionados solamente a través del monitoreo y la evaluación del gasto pues se requería mayor involucramiento con los actores claves del proceso de aseguramiento, en el desarrollo y fortalecimiento de las funciones de rectoría. financiamiento y provision.

Así durante el año 2007 el acompañamiento también incluyó la búsqueda, generación y apoyo de espacios de diálogo entre actores diversos del sistema de salud. Por ejemplo. se organizaron ciclos de conferencias sobre "Macroeconomía y Salud" donde se promovía el diálogo técnico entre el Ministerio de Economía y Hnanzas. Ministerio de Salud. SIS, EsSalud, Gobiernos Regionales, Organismos Internacionales y de Cooperación, alrededor del aseguramiento universal en salud.

Se apoyo también el dialogo político en búsqueda de un consenso que permita la construcción de una agenda por la salud en el largo plazo para lo cual se acompañó conjuntamente con el proyecto Promoviendo Alianzas Estratégicas (PRAES) de USAID, las reuniones de trabaja del Acuerdo de Partidos Políticos en Salud. En particular se facilitó los consensos sobre rectoría y financiamiento en salud.

A nivel regional se dispuso la incorporación de consultores Que pudiesen desarrollar, ademas del seguimiento a los indicadores y los estudios de filtración, labores de facilitación del dialogo entre el SIS (incluyendo las ODSIS) y los prestadores, buscando el acercamiento entre ellos y su alineamiento en torno a objetivos comunes de políticas públicas.

Especial labor se desarrolló con los gestores de las regiones (jefes de administracion, logística, recursos humanos) buscando su alianza con la labor prestacional, de forma Que se promuevan formas eficientes y planificadas de contratación yadquisición, guiadas por objetivos sanitarios. Se trabajÓ con los jefes de redes. micro redes y hospitales para la orientación de la actividad asistencial hacia el funcionamiento en red y con énfaSIS en la prevención y la promoción de la salud.

Este tipo de actividades consiguieron un cambio progresivo en la visión que el prestador tiene del SIS, (un oponente o actor con objetivos contrapuestos) a verlo como un aliado en el proceso de mejorar la salud de la población, y viceversa.

El acompañamiento identificó un importante déficit de rectoría en el sistema, máxime en el contexto de la descentralización, Que ha determinado una serie de distorsiones que no permiten el acceso equitativo de la pOblación a los servicios de salud.

Se hizo evidente que no se podrían lograr mejores resultados en torno a la equidad y en el acceso debido a la persistencia de mecanismos de financiamiento que no permitían alinear la provisión con los objetivos de política sanitaria. En tal sentido. se puede afirmar que uno de los mayores logros del PROSIS ha sido el de redescubrir el enorme peso que tienen los mecanismos de pago en el comportamiento y en las percepciones de las personas involucradas en la prestación de los servicios de salud.

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EVOLUCiÓN DEL ACOMPAÑAMIENTO AL PROGRAMA

Acompañamiento Técnico en Ayacucho: Una experiencia práctica

La Asistencia Técnica no sólo constituye una actividad de trabajo, es un acto humano en el que se relaCIOnan las personas llevando consigo su carga emocional. psicológica. y sus reglas sociales. La asistencia técnica ha sido vista tradicionalmente como una forma rápida para hacer aquello que el gestor no puede, ya sea por falta de capacidad o de interés, logrando de esta manera alcanzar los resultados de un proyecto o programa en los plazos establecidos, Los asesores suelen convertirse en agentes de poder que movilizan funcionarios y agendas, por tanto son vistos frecuentemente como actores que confrontan la gestión.

Los primeros acercamientos del acompañamiento del PROSIS se enfrentaron en Ayacucho y Apurímac con resistencias iniciales por parte de los Directores Regionales, Es que ellos percibían que el acompañamiento era una forma de disminuir su autoridad; uno de ellos no dudó en expresar su temor aver desarmada su agenda de trabajo por la "intromisión" del acompañamiento,

Por esta razón, la primera acción de acompañamiento debió incluir una sesión de trabajo con el Director regional para explicarle que el objetivo del acompañamiento era reforzar su autoridad, no disminuirla. Se debió insistir en explicar que su agenda era la que se debía implementar: y que las reformas que se implementaban fortalecerían su gestión.

Hay que tener en cuenta que las susceptibilidades de las autoridades locales estaban fundadas, pues su autoridad había sido debilitada en parte por las intervenciones "tradicionales" de cooperación y en el plano del Aseguramiento Público por la forma de pago al prestador que limitaba grandemente la capacidad de planificación y conducción,

Una vez que el Director perCibió que no había intromisión sino apoyo, se estableció un vínculo importante de empatia, que nos hizo más que acompañantes, sino "parte de la DIRESA", Para lograr una relación de confianza el ejecutor del acompañamiento debió utilizar espacios sociales fuera del protocolo de las relaciones formales. Una vez lograda la relación de confianza se pudo percibir con mayor nitidez los recelos y desconfianzas entre prestadores y financiadores, que debían ser superados através de una intermediación.

La lección que se desprende de esta experiencia es que las relaciones entre financiadores y prestadores de servicios de salud requiere de una intermediación que no estaba presente en el diseño inicial del programa. Es por eso que el acompañamiento debió llenar un vacío, asumiendo un rol facilitador y de "GOac~ling" que era necesario para la correcta ejecución del programa,

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r LA EXPERIENCIA DEL PROSIS: UN CASO DE APOYO AL ASEGURAMIENTO EN SALUD

4.3 Maduración y consolidación del perfil integral del acompañamiento

Habiéndose reconocido que la consecución de los objetivos sanitarios estaba fuertemente influenciada por la relación financiador y prestador, el desarrollo e implementación de un nuevo mecanismo de contratación, financiamiento y asignación de recursos era un paso natural en la maduración del modelo peruano de aseguramiento en salud, cambio que además está respaldado por amplia una bibliografía en relación a experiencias prácticas en otros países.

Ante la decisión del sector salud, y del SIS en particular, de introducir un nuevo mecanismo de pago que reoriente la relación asegurador/financiador - prestador, se debían orientar los esfuerzos del sistema en alcanzar escenarios que permitiesen obtener los mejores resultados posibles.

El acompañamiento entonces focal izó sus esfuerzos, durante esta última etapa, en apoyar la suscripción de los contratos de financiamiento y facilitar el éxito de los mismos. El esfuerzo del acompaliamiento se debió concentrar en la búsqueda de un diálogo empático con los actores involucrados, buscando el acercamiento y la construcción de una relación de confianza entre ellos. Este rol, en realidad, corresponde a la función de rectoría, acargo del Ministerio de Salud. El proceso de descentralización el1 curso. ha generado debílidad en este rol y su ausencia ha provocado recelos y desconfianza, aspectos que debe ser revertidos en el futuro inmediato para contribuir aalcanzar el objetivo del aseguramiento universal en salud.

EL CASO DE HUALGAYOC: Aporte Municipal al Aseguramiento

En la Provincia de Hualgayoc , en Cajamarca, el Municipio viene aportando recursos financieros complementarios para garantizar el cumplimiento de los indicadores de estructura (personal) exigidos por el Contrato de Financiamiento SIS-DlRESA. El monto asignado mensualmente por el municipio representa e120% de los recursos destinados ala contratación de personal en Hualgayoc. El Alcalde y su Consejo consideran su aporte como una inversión que permite una mayor afiliación así como producción de servicios de salud, lo que a su vez se refleja en mayor transferencia por el SIS. Con el contrato capitado el Municipio ha decidido apoyar ya no solo a los establecimientos que producen más (los menos rurales) sino también a los establecimientos periféricos, con el Objeto de acreditar y cumplir con los estándares exigidos. Esto a su vez homogeniza y reduce las inequidades en el acceso aatención profesional de salud.

Este caso muestra como el nuevo modelo de pago por capitación permite la sinergia con instituciones locales, en la medida en que les concede poder efectivo en la toma de decisiones y los incentiva a invertir recursos propios.

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CONCLUSIONES YLECCIONES APRENDIDAS

5. CONCLUSIONES YLECCIONES APRENDIDAS

5.1 Conclusiones

Durante los años de 2006 a2009 se llevó acabo el Programa de Apoyo Financiero Sectorial al Seguro Integral de Salud (PROSIS) con financiamiento mixto del gobierno peruano y la Cooperación Belga.

El programa consistió en financiar prestaciones de salud a favor de la población rural pobre en tres departamentos del país: Cajamarca, Ayacucho y Apurímac.

El PROSIS se ejecuto mediante una modalidad innovadora de cooperación: Apoyo Financiero Sectorial, en concordancia con los principios de Apropiación, Alineamiento y Armonización para una mayor efectividad de la asistencia al desarrollo.

El programa utilizó las estructuras administrativas y de gestión nacionales, evitando la creación de estructuras paralelas Que debilitan la rectoria nacional y generan costos adicionales no sostenibles.

El apoyo financiero através del presupuesto implica confianza en la operatividad suficiente de los sistemas administrativos nacionales y sus mecanismos de control. Asimismo concentra su acompañamiento en el apoyo a la superación de los problemas de funcionamiento nacionales.

La asistencia técnica ha buscado hacer funcionar los sistemas nacionales en lugar de reemplazarlos.

Resultados obtenidos

Resultados en términos de eficiencia (cobertura): Durante los 4 años del Programa se ha incrementando en más de 400% la cobertura de afiliación en la zona rural de los tres departamentos. Este crecimiento supera largamente las metas establecidas inicialmente. La decisión sectorial de ampliar la protección del SIS a grupos etáreos nuevos como los adultos mujeres y varones y adultos mayores a partir del 2007 influyó positivamente en este alcance.

Resultados en términos de efectividad (disminución de filtración urbana): Habiéndose iniciado con el Programa, las mediciones de filtración y partiéndose de un promedio de 16% se ha reducido inicialmente a6% en el 2007 y luego se ha mantenido cercana al estándar de 10%. La preocupación principal del SIS ha estado en la corrección del error tipo I de focalización, es decir la no cobertura de población pobre. Por eso el énfasis ha estado en la ampliación de afiliación pero manteniendo niveles aceptables de filtración.

Incremento del gasto en los más pobres: La transferencia alos quintiles 1 y 2 se incrementó hasta superar el 85% del total de presupuesto Que llega acada departamento. No se ha continuado estimulando esta, pues una mayor concentración del financiamiento del SIS en los establecimientos de Quintiles 1 y 2 afectaría el acceso de la población rural a atenciones de mayor complejidad, pues generalmente los centros de salud materno Infantil y los hospitales se encuentran ubicados en los distritos quintil 3.

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LA EXPERIENCIA DEL PRDSIS: UN CASO DE APOYO AL ASEGURAMIENTO EN SALUD

Incremento de porcentajes de partos institucionalizados: Se ha superado ampliamente la meta prevista de incremento de parto institucional en los tres departamentos (6.3% para el periodo global del PROSIS). En particular la mejora se ha producido en Ayacucho yApurímac, en donde como consecuencia de ello la muerte materna absoluta se ha reducido en más del 50% durante los últimos 4 años.

Incremento de referencias: Este indicador (incluido en la extensión del PROSIS del 2008) ha evolucionado lentamente, superando la meta prevista. El efecto secundario positivo de la mejora de la capacidad resolutiva de los establecimientos de nivel 1-1 a 1-3 producido simultáneamente a la introducción del pago capitado ha influido en este lento incremento de la referencia. Por otro lado, este logro ha permitido disponer de más tiempo para generar mejores condiciones de atención en los establecimientos de mayor complejidad de la red, para soportar el crecimiento de las referencias.

Implementación del piloto de mecanismo de pago por capitación: La introducción de contratos de financiamiento basados en indicadores de estructura, proceso y resultados, asociada a la implementación piloto de la capitación como mecanismo de pago al primer nivel, ha significado un proceso de reforma del modelo de atención y cambio sustantivo de los incentivos al proveedor. Al evaluarse el desempeño y no el volumen de prestaciones se incentiva la eficiencia y efectividad de la red.

Al compartir el riesgo financiero con el SIS (característica inherente a la capitación), el proveedor se ve incentivado amejorar sus procesos y a ser más eficiente. Por su parte, el financiador concentra su control en los resultados, pero manteniendo su vigilancia de la estructura estándar de la oferta y procesos apropiados. Este nuevo diálogo, basado en contratos claros y precisos entre el financiador y prestador, contribuye a la recuperación y desarrollo de la capacidad de gestión de recursos y rectoría de las Direcciones Regionales de Salud. Les permite planificar territorialmente su red regional, siendo más capaces de homologar y estandarizar el acceso de la población alos servicios. La gestión corporativa permite economías de escala yuna cooperación efectiva entre los establecimientos de la red, superando así la atomización en la que se encontraban.

Las características mencionadas no habrían sido alcanzadas con el mecanismo anterior (pago retrospectivo por servicio) pues aquel ha promovido más bien la fragmentación de la red y una prestación centrada en actividades recuperativas.

5.2 Lecciones aprendidas

• La ejecución del PROSIS ha demostrado que, en programas de apoyo presupuestario, tan importante como el aporte financiero es un apropiado acompañamiento técnico que se adapte a las necesidades del socio nacional.

• El rol del acompañamiento no es tanto importante en su función de fiscalización, como inicialmente fue diseñando, sino en su función de asistencia técnica orientada a perfeccionar las estrategias de intervención.

• En el caso del acompañamiento al PROSIS ha sido fundamental el diálogo establecido con las contrapartes y sobre todo la intermediación que se ha podido cumplir entre los financiadores (SIS), con los prestadores de servicios (DIRESAs regionales). La experiencia ha demostrado que uno de los problemas centrales en el sistema de salud es un excesivo maximalismo en la separación de funciones entre prestador y financiador. Pues lo que se requiere es un diálogo y una relación positiva entre ambos. Esta relación está en manos del MINSA, que sin embargo no siempre logra establecer un diálogo regular entre las instituciones encargadas de cumplir ambas funciones. A menudo el ejercicio

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CONCLUSIONES YLECCIONES APRENOlDAS

de estas funciones genera fricciones derivadas del hecho que el financiador busca (como debe ser) la optimización de sus recursos, mientras que el prestador busca incrementar su capacidad para recibir más recursos financieros. Estos diferentes intereses pueden causar serios malentendidos si no se establece un diálogo en un contexto de confianza y teniendo de mira común el logro de los objetivos finales asociados a la mejora de las condiciones de salud. Este diálogo debe ser facilitado y promovido.

• No es suficiente con separar funciones, es necesario el puente entre las instituciones que cumplen cada función, para que no pierdan de vista los objetivos últimos de la reforma: mejorar la atención de la población.

• La intermediación entre los prestadores y los financiadores es asumida por el MINSA, pero en un contexto de demasiada formalización y burocratización. Lo cual no siempre genera condiciones de diálogo fructífero. En el caso del PROSIS, estas tensiones entre financiado res yprestadores han podido ser superadas en la mediad en que el acompañamiento al programa ha podido establecer vínculos de diálogo más allá de la relación formal. En efecto, el acompañamiento, de un modo espontáneo ha debido recurrir mecanismos de diálogo gue van más allá de las relaciones formales entre las instituciones. Es decir, reuniones empáticas y de trato respetuoso que han podido superar las fricciones que se daban entre lOS prestadores y los financiadores.

• De esto se desprende una lección para el MINSA: se requiere revisar e institucionalizar el estilo del diálogo y de las relaciones entre prestadores y financiadores. Una sugerencia concreta podría ser que el MINSA institucionalice un mecanismo de diálogo en cada región, en el que participen los financiadores y los prestadores de servicio, con el concurso de facilitadores del diálogo, en función del logro de objetivos comunes. Al parecer, en el diseño operativo del SIS no existe un mecanismo de facilitación y de "coaching" que evite las fricciones entre instituciones que asumen funciones distintas y sucede frecuentemente que en vez de buscar soluciones conjuntas, se dicotomizan en función de sus intereses inmediatos, perdiendo de vista así la solución de los problemas de fondo.

• El efecto de facilitador de la relación contractual positiva que ha cumplido el Acompañamiento al PROSIS puede ser también comparado con un "efecto Buffer" pues permite la convivencia más armónica entre el financiador y el prestador através de un contrato de financiamiento con indicadores sanitarios de estructura, proceso y resultados, superando el enfoque tradicional basado en volumen de producción.

• El PROSIS ha tenido logros cuantitativos importantes, sin embargo sus principales logros han sido los procesos cualitativos apoyados en términos de fortalecer y perfeccionar las estrategias utilizadas para el financiamiento de las prestaciones de salud. En tal sentido, el principal proceso apoyado ha sido el de ensayar nuevos contratos de financiamiento entre el SIS y las DIRESA con la implementación de gestión por resultados la modalidad de pago por capitación. La implementación de esta nueva modalidad de pago ha implicado un proceso de diálogo, con prestadores y financiadores, donde se ha debido superar una serie de escollos propios de todos proceso innovativo. Este proceso aún no está culminado pero ha logrado importantes pasos adelante. El logro más importante, en tal sentido, puede ser considerado el hecho que las unidades prestadoras de servicios se han involucrado en la gestión de la prestación de servicios superando la óptica de prestaciones individuales y asumiendo un enfoque social integral, que supone asumir criterios de costo beneficio y optimizar el uso de los recursos disponibles para incorporar a más pobladores en el aseguramiellto.

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• La modalidad de pago por capitación supone un enfoque novedoso por parte de los prestadores de servicios, supone también un mayor compromiso en la lógica de la gestión territorial de los servicios de salud. El cambio de la modalidad de pago por servicios al pago por capitación supone un intenso proceso de diálogo y acompañamiento en el momento inicial de introducción del cambio, pues ello supone romper la inercia tradicional.

• La introducción de la modalidad de pago por capitación supone, sobre todo, una actitud mental nueva: supone gestionar la prestación de servicios desde un punto de vista social y geográfico que hasta ahora no ha estado totalmente presente en los prestadores de salud en su relación con el SIS pues el mecanismo de pago retrospectivo por volumen de producción fragmenta y atomiza la atención. Esta nueva modalidad de pago puede introducir también un elemento de involucramiento de otros actores, que hasta-ahora se han mantenido al margen de la gestión de servicios de salud: gobiernos locales y regionales(**} ; así como instituciones de la sociedad civil y hasta empresas, que en cumplimiento de su responsabilidad social pueden participar en financiar yeventualmente hacer aportes en términos de gestión y de apoyo en la mejora de la infraestructura de las redes de establecimientos. En efecto, una de las consecuencias de la nueva modalidad de pago es que pone el acento no en los establecimientos por separado, sino en la red de establecimientos. Asi es que, se puede afirmar que la nueva modalidad de pago puede repotenciar las sinergias institucionales existentes en el territorio.

• La modalidad de pago por capitación, no solo implica cambios en la forma de financiamiento sino también en la forma de gestionar los servicios. De ahí la importancia de seguir ensayando en la introducción de esta modalidad, y perfeccionarla. La experiencia del PROSIS es, desde este punto de vista, una experiencia piloto que debe ser perfeccionada con vistas a su posible réplica en otros ámbitos. En tal sentido, cabe sugerir que en el nuevo Convenio Específico se cO'ntemple la posibilidad de tener como objetivo concreto oresultado esperado, la réplica de la modalidad de pago por capitación en otros departamentos del país. Ello puede significar trazarse objetivos en términos de elaborar manuales de implementación de esta modalidad de pago y llevar a cabo un plan de capacitación de administradores de redes de salud para adecuarse a esta nueva modalidad de pago, que tenga en cuenta no tanto aspectos de gestión de servicios de salud como aspectos de tipo administrativo y gerencial, por ejemplo: técnicas de compra de medicamentos e ínsumos, contratación de personal, gestión de establecimientos en red, búsquedas de apoyos regionales; técnicas de involucramiento de actores sociales que pueden significar nuevas alianzas a favor de la salud. En tal sentido, cabe explorar la posibilidad de involucrar a los gobiernos locales, a las Asociaciones CLAS, y en general a las instituciones que cuentan con posibilidad de financiamiento en las regiones (empresas, gobiernos regionales, etc.). Los gobiernos regionales pueden cumplir un rol importante en la difusión de esta nueva modalidad de financiamiento y de gestión de los servicios de salud y comprometerse con su implementación.

• La introducción del nuevo mecanismo de pago implicó no solo nuevas formas de contratación entre prestadores y financiador, sino también romper inercias mentales y actitudinales. Una de las inercias mentales más resistentes a cambiar ha sido la que considera que los pagos deben ir a los establecimientos que dan las prestaciones. La superación de esta inercia mental ha implicado inculcar una mentalidad de lógica de redes de establecimientos.

• La introducción del nuevo mecanismo de pago requiere de un proceso cuyo tiempo de maduración no es menor de dos años. La experiencia piloto llevada a cabo por el PROSIS está aún en vías de consolidación.

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CONCLUSIONES YLECCIONES APRENDIDAS

• El piloto de capitación implementado através del PROSIS ha demostrado que el nuevo mecanismo de pago por capitación funciona y es eficiente. A pesar de dificultades financieras en la implementación y en aspectos administrativos. La experiencia llevada a cabo permite afirmar que el mecanismo de capitación ofrece ventajas innegables, como:

- Permite mejorar la utilización de los RRHH - Mejora la disponibilidad de medicamentos y de equipos (introduce una lógica de funcionamiento

en red en los establecimientos prestadores de servicios) - Mejora los procesos de atención de salud

Mejora de resultados sanitarios (reducción de la desnutrición infantil) - Reduce las fricciones entre prestador y financiador, que se dan con el mecanismo de pago por

prestaciones individuales

• La ejecución del PROSIS deja también una lección para la cooperación internacional interesada en implementar modalidades de apoyo presupuestario. La lección es que el apoyo presupuestario es más eficiente si se da junto aun proceso de acompañamiento técnico, cuyas funciones no deberían ser tanto las de control y fiscalización financiera, sino la de establecer un diálogo respetuoso con las instancias nacionales a fin de perfeccionar las estrategias de intervención apoyadas. Otra lección es que el acompañamiento debe ser ejercido por profesionales nacionales, debido a su mayor conocimiento de los procesos y de la cultura organizacional local. Este acompañamiento debe en todo momento respetar la agenda local y reforzarla.

• La experiencia del PROSIS es una demostración práctica de cómo la cooperación internacional que utiliza el apoyo presupuestario se introduce con éxito en la agenda de desarrollo nacional, sin asumir una actitud sustitucionista, sino respetando el liderazgo nacional.

5.3 Recomendaciones y retos a futuro

La experiencia del PROSIS ha permitido apoyar procesos importantes, que todavía no están consolidados. Queda por delante un camino a ser seguido y profundizado. En tal sentido, esta experiencia permite hacer sugerencias prácticas y señalar rumbos:

• Consolidar la modalidad de apoyo financiero sectorial como generadora de mayores fortalezas institucionales nacionales, de tal forma que se extienda su uso a otros sectores e igualmente sea utilizada por otras agencias bilaterales de cooperación.

• Fortalecer técnicamente las capacidades del SIS y del MINSA a efectos de que puedan asumir con mayor efectividad sus roles de rectoría, financiamiento y conducción sectorial. En particular mejorar el sistema de información en salud, que brinde garantías sobre la calidad de información que es capital para mejora la gestión del sistema.

• Mantener el seguirniento y facilitación de la discusión de política sectorial en un espacio rnulti donante (GMAUS) que cuente con claro liderazgo nacional.

• Acompañar el esfuerzo peruano de avanzar al Aseguramiento Universal en Salud y en ese proceso confrontar problemas estructurales coma la segmentación y desintegración del sisterna de salud.

I 37 I


• Dado que el incremento de afiliación al SIS no ha sido acompañado de magnitudes similares en su presupuesto, es fundamental que el gobierno, el IVIII~SA y el IVIEF decidan un incremento sustantivo de recursos financieros para hacer factible el aseguramiento universal y la protección real del asegurado.

• Profundizar mejoras cualitativas en la atención que tengan impacto sobre la calidad percibida y la satisfacción del poblador asegurado. Es fundamental promover la adecuación cultural de los servicios en particular en contextos andinos y amazónicos.

• Promover y estimular la participación social en el control de los servicios. La organización de la demanda es clave para la sostenibilidad de las mejoras en el acceso y la cobertura del seguro.

• En el contexto de la descentralización se debe mantener e incrementar el énfasis en el desarrollo de capacidades de rectoría ygestión en salud anivel regional ylocal. Se podrá exigir alas regiones resultados en su gestión en la medida que se les brinde recursos autoridad y capacidades suficientes.

• El MINSA debe incrementar su función de conducción y rectoria sectorial facilitando el diálogo y negociación entre el financiador (SIS) y los prestadores (regiones). La fragmentación es un fenómeno que afecta no sólo a los subsectores entre sí, sino también al interior de éstos.

• Los contratos de financiamiento entre el SIS y las regiones deberían mantenerse, evolucionando cada vez más hacia esquemas de presupuesto por resultados, que superen la lógica de pago por volumen que es regresiva e insostenible.

• La capitación, como mecanismos de pago más apropiado para el primer nivel, requiere ajustarse o combinarse con mecanismos prospectivos a efectos de evitar potenciales efectos negativos en la calidad y cobertura.

• Se requiere mecanismos de pago más apropiados para el segundo y tercer nivel de atención. Existe gran espacio para la mejora de la eficiencia y la efectividad del gasto del SIS a nivel hospitalario. El descontento y desprotección financiera del asegurado SIS se produce en mayor medida en los hospitales.

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ANEXO

GRAFICO: RELACION ENTRE EL MECANISMO DE PAGO Y LA DISTRIBUCION DEL RIESGO ENTRE ASEGURADOR Y PRESTADOR

INTENSIDAD DEL SERVICIO RIESGO DE ENFERMAR TAMAÑO DE LA POBLACiÓN

Costo # Servicios # Episodios # Enfermedades por

servicio x por

episodio x por

enfermedad X por

beneficiario x # Beneficiarios

PAGO POR TARIFA

DIAGNÓSTICO (CASO}

CAPITACiÓN

PRESUPUESTO GLOBAL

(Depende de negociación)SALARIO .. • Asumido por el Prestador

- - - - - Asumido por el Asegurador

TABLA: CARACTERíSTICAS DE LOS PRINCIPALES MECANISMOS DE PAGO

Retrospectivo oForma de pago Unidad de servicio Prospectivo

Honorarios o por unidad de servicio/ Por unidad de servicio/procedimiento ~,

Retrospectivoprocedimiento (Fee-for-Services)

Capitación Por persona para la cual el servicio es dado Prospectivo .~~~-----------~~--~

Basado en casos Por caso o episodio Prospectlvo

Salario Tiempo adispOSición Prospectivo

Presupuesto global y unidad de servicial Prospectivo yPresupuesto y unidad de servicio/procedimiento procedimiento Retrospectivo

Tiempo adisposición y unidad de servicio/ Prospectivo ySalario y unidad de servicio/procedimiento procedimiento Retrospectivo

Por persona para la cual el servicio es Prospectivo yCapitación por •contacto" proporcionado yunidad de servicio/procedimiento Retrospectivo

Caso/episodios de enfermedades yunidad de Por caso o episodio y unidad de servicio/ Prospectivo y servicio/procedimiento procedimiento Retrospectivo

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TABLA: VENTAJAS YDESVENTAJAS DE LOS DIFERENTES MECANISMOS DE PAGO

IncentivosMecanismo de

Ventajas Desventajas para la pago eficiencia

Aumento del rendimiento médico. Inducción de demanda. Positivo para los procedimientos costo Los costes suelen dispararse (más evidente para efectivos. ciertas tecnologías). Mayor libertad profesional. Apunta a la atención de la enfermedad.

Pago por acto o Amayor trabajo mayor remuneración. Puede favorecer la aplicación de alta tecnología. por servicio Importante incentivo económico para el Enfatiza la cantidad más que la calidad.

,_ cmédico. Estimula la discriminación de precios entre distinMétodo rápidamente reajustable. tos pacientes según capacidad de pago. Libre elección por parte del usuario. Compleja administración. Estimula la competencia profesional

Pago por salario fijo

Planificación más fácil. Menor utilización relativa de recursos que en el pago por acto. Incorpora incentivos no económicos Posibilita el trabajo en equipo. Administración relativamente simple.

Pocos incentivos para competir por pacientes, no se premia la eficiencia. Infraprovisión de asistencia. Resta incentivo económico al profesional. Puede fomentar la indiferencia en el trabajo

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médico. Puede fomentar conductas abusivas / riesgo moral por parte del usuario.

Pago por salario Mejora el incentivo económico al profesional. ¿Cómo definir y medir correctamente el y por producti "producto"? + vidad

El médico responde bien a este tipo de siste ¿Cómo medir la buena práctica?Pago por buena mas. Mayor calidad al promover la preocupa ++práctica ción por los resultados

Pago por capitación simple

Responsabilidad médica por la eficiencia. Mayor continuidad en la atención. Más acciones preventivas. Menor utilización de recursos. Administración simple. Contribuye a la justicia distributiva entre los médicos. Puede favorecer la medicina preventiva. Puede favorecer la interconsulta. Estimula relativamente la competencia profesional.

Puede repercutir negativamente sobre la calidad. Selección de pacientes según nivel de riesgo. Puede fomentar la indiferencia en el trabajo médico. Puede aumentar la derivación a los niveles de mayor complejidad. +++ Trabajo individual. Infraprovisión de servicios.

Pago por capitación ajustada ++++

Responsabilidad médica por la eficiencia (de- Puede repercutir negativamente sobre la calidadPago por presupende de la fórmula de asignación del presu- si se reducen inputs necesarios. + + + + puesto global puesto).

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1 · 2019. 10. 17. · del SIS (Seguro Integral de Salud), un Organismo Público Desconcentrado del...

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