0.titulo do libroREV - fileÍNDICE 1. Introdución páxina 7 2....

Click here to load reader

  • date post

    27-May-2019
  • Category

    Documents

  • view

    222
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of 0.titulo do libroREV - fileÍNDICE 1. Introdución páxina 7 2....

EDITA: Servizo Galego de Sade Secretara Xeral Xerencia de Atencin Primaria de Santiago REALIZA: Grfica de Asturias, S.L. Santiago de Compostela

Depsito Legal: C 1355-2009

SEGUIMIENTO COMPARTIDO DE PATOLOX AS CRNICAS

NAS CONSULTAS DE ATENCIN PRIMARIA

NDICE

1. Introducin pxina 7

2. Organizacin do seguimento compartido pxina 9

3. Seguimento do paciente con diabetes mellitus en atencin primaria pxina 13

4. Seguimento do paciente con hipertensin arterial en atencin primaria pxina 27

5. Atencin ao paciente inmobilizado pxina 5

5

3

INTRODUCIN

A atencin aos pacientes con hipertensin arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) e inmobilizados responsabilidade dos profesionais de Atencin Primaria, que deben traballar de forma coordinada e compartida. Este funcionamento coordinado entre o persoal de enfermara, o persoal mdico e, se o caso, traballador social fundamental no diagnstico e seguimento do paciente crnico.

Con este documento pretndense dar unhas lias gua para iniciar o seguimento coordinado destes pacientes na consulta de Atencin Primaria (AP).

Outro obxectivo fundamental regular a frecuentacin de pacientes. Todos sabemos que moitos dos nosos pacientes crnicos acoden de forma reiterada s consultas de AP, tanto do persoal de enfermara como de mdicos/as de familia, sen que iso signifique un mellor control da sa doenza, pero ocasiona unha masificacin das consultas de ambos os dous profesionais e, en definitiva, deteriora a calidade da atencin prestada a todos os usuarios.

Consideramos que os pacientes deben acudir menos veces e que debemos ofrecerlles unha atencin de maior calidade en cada unha das visitas, facilitando deste modo a mellora no grao de control do paciente. Todo isto pasa pola reorganizacin da frecuencia e dos contidos da consulta.

Para levar a cabo este proxecto son imprescindibles, polo menos, as seguintes premisas:

Este tipo de consultas deben facerse sempre de forma concertada.

Os pacientes deben sar da consulta cunha nova cita (da e hora), xa sexa para o/a mdico/a ou enfermeiro/a, anda que esta sexa ao cabo de 3-6 meses.

Somos conscientes de que esta dinmica de traballo non se pode instaurar de forma brusca, xa que o paciente afeito a vir moi a mido presentar resistencia ao espazamento das citas. Por iso propoemos un espazamento progresivo das consultas, as como un cambio no seu contido, de forma que o paciente perciba que cando acode sa consulta concertada a atencin recibida non a mesma ca cando acode pola sa conta tomar a tensin arterial ou mirar a sa glicemia capilar.

7

ORGANIZACIN DO SEGUIMENTO COMPARTIDO

AUTOR

Fernndez Merino, Carmen

Directora asistencial. XAP Santiago de Compostela

[email protected]

9

1. OBXECTIVOS A curto prazo: implantar un sistema de traballo coordinado entre profesionais de AP (mdicos de familia e persoal de enfermara) para o seguimento de pacientes con patoloxas crnicas, diabetes e HTA, e entre o mdico de familia, o persoal de enfermara e o traballador social no caso dos pacientes inmobilizados. A medio prazo: avaliar se este sistema de traballo reduce a frecuentacin nas consultas de atencin primaria. A longo prazo: permitir mellorar o grao de control do paciente e reducir a morbimortalidade (diminucin do nmero de ingresos e da mortalidade en xeral).

2. PROCEDEMENTO DE TRABALLO

2.1. Programacin de citas

Os pacientes atenderanse en consultas concertadas con antelacin. A data desta consulta acrdase entre o profesional sanitario e o paciente, en ningn caso se poder asignar no mostrador de citacin unha cita destas caractersticas sen o coecemento e acordo co persoal sanitario. Tampouco se podern asignar nin na central de chamadas nin por Internet. O centro de sade debe organizarse para que o persoal de cita coeza como van ser remitidos estes pacientes para que se lles asigne este tipo de citas correctamente. Suxerimos das posibilidades:

1. Os profesionais teen unha axenda na que citan os pacientes e ao final de cada da psanllela aos administrativos para que a fagan constar no SIGAP.

2. Os sanitarios escrbenlle unha nota ao paciente para o mostrador de cita previa e al, vista desa nota, danlle a cita.

2.2. Axendas

Estas citas grvanse sempre en ocos da axenda destinados para consulta concertada. As axendas poden ter eses ocos predeseados ou, no momento da cita, pdense transformar dous ocos de demanda ou administrativa en citas concertadas.

2.3. Contido das citas

Estas citas deben ser un pouco mis longas ca as outras, para poder levar a cabo nelas todas as actividades necesarias, co que se garante que o paciente non ten que volver ao pouco tempo. As mesmo, faranse todos os trmites burocrticos necesarios (receitas ata a seguinte consulta, se o caso, peticin de anlise, emisin de partes de IT...).

11

3. INCLUSIN DE PACIENTES 3.1. Etapa previa. Anlise de situacin de cota 1. Revisar conxuntamente un nmero de historias, sobre dez, que poidan

servir como mostra para coecer a situacin da cota, frecuentacin da consulta de cada un dos profesionais, periodicidade das visitas (frecuentacin), grao de control da patoloxa crnica, calidade do rexistro da historia (datos que constan na historia e probas complementarias realizadas).

2. Establecer un plan de traballo para cada paciente, periodicidade das visitas, obxectivos a curto e a longo prazo.

3. A partir de a iranse inclundo progresivamente o resto dos pacientes. Sempre se debe facer, antes de inclulos, unha valoracin conxunta da historia para marcar obxectivos e plan de traballo.

4. REXISTRO NA HISTORIA CLNICA Recomndase utilizar a folla de monitoraxe (folla gris HC07) e se necesario anotar algo mis farase na folla de seguimento (branca HC08). Calquera anotacin na historia do paciente debe ir acompaada da sinatura do profesional que a efecta. Utilizan estes rexistros tanto os mdicos de familia como o persoal de enfermara.

12

SEGUIMENTO DO PACIENTE CON DIABETES MELLITUS EN ATENCIN PRIMARIA

AUTORES

Blanco Rodrguez, Rubn Mdico de familia. SAP Boiro [email protected] Do Muo Joga, Manuel Mdico de familia. Subdireccin Xeral de Calidade e Programas Asistenciais [email protected] Tez Fernndez, Javier Enfermeiro. UAP O Pino javier.tunez.fernandez @sergas.es

13

INTRODUCIN A diabetes mellitus (DM) defnese como unha sndrome crnica e progresiva constituda por un grupo de procesos que se caracterizan por hiperglicemia, consecuencia da alteracin na secrecin da insulina, da sa accin ou de ambas. A sa relevancia vn dada polo grande impacto sociosanitario que ocasiona a sa alta prevalencia (xa que afecta entre o 6 e o 10% da poboacin e o nmero de casos duplicarase nos prximos 25 anos), a sa elevada morbilidade ( a principal causa de novos casos de cegueira, de enfermidade renal terminal e de amputacin non traumtica de membros inferiores e aumenta 2-4 veces o risco de enfermidade coronaria e enfermidade vascular cerebral cunha reducin da esperanza de vida en 15 anos), e os inxentes custos tanto econmicos como asistenciais que ocasiona. Este aumento da prevalencia constite un grave problema de sade pblica que vn orixinado polo envellecemento da poboacin, os cambios no estilo de vida, o sedentarismo e, en especial, a obesidade. As complicacins crnicas da DM dbense tanto a un control insuficiente das cifras de glicemia como aos anos de evolucin da enfermidade. Anda que as complicacins microvasculares se conseguen reducir cun control estrito da glicemia, a reducin das complicacins macrovasculares seguirn sendo a materia pendente. Se os estudos DCCT (Diabetes Complications and Control Trial) en DM tipo 1 e os estudos de Kumamoto e UKPDS en DM tipo 2 referendan os beneficios do control ptimo da glicemia na reducin das complicacins microvasculares, a relacin entre a hiperglicemia e a enfermidade cardiovascular (complicacins macrovasculares) segue en discusin, anda que cada vez hai mis datos que suxiren que o control da glicemia e dos factores de risco cardiovasculares poden reducir o risco.

OBXECTIVOS Os obxectivos deste protocolo consisten en:

1. Diminur a morbimortalidade ocasionada pola diabetes mellitus. 2. Aumentar o nmero de diabticos coecidos. 3. Protocolizar os ditos pacientes. 4. Unificar criterios de actuacin nas consultas do/a mdico/a de familia e

de enfermara. 5. Establecer as relacins entre os distintos membros do equipo.

15

1. DIAGNOSTICO

1.2. Criterios diagnsticos

Glicemia ao azar 200 mg/dl en presenza de sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia ou perda de peso inexplicada).

Glicemia en xaxn (polo menos durante 8 horas) 126 mg/dl. Glicemia 200 mg/dl s das horas tras a sobrecarga oral con 75 g de

glicosa (SOG). Nas das ltimas opcins necesario comprobar o diagnstico cunha

nova determinacin de glicemia en xaxn ou sobrecarga oral de glicosa. En calquera dos casos a determinacin farase en plasma venoso por mtodos encimticos.

Cando os niveis de glicemia dun paciente estn alterados pero non acadan as cifras diagnsticas de diabetes, clasifcanse en:

- Glicemia basal alterada (GBA): paciente con niveis de

glicemia basal entre 100-125 mg/dl, segundo a Asociacin Americana de Diabetes (ADA). A Organizacin Mundial da Sade (OMS) segue mantendo os valores de glicemia basal entre 110 e 125 mg/dl.

- Intolerancia glicosa (ITG): pacientes con niveis s das horas. do TTOG (test de tolerancia oral glicosa) entre 140-199 mg/dl.

ALGORITMO 1. Algoritmo diagnstico da diabetes mellitus (Gua Fister