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Registro de SGI Pagina 1 de 29

Fecha del Registro: 1/16/2015 N: TIPO:

REPORTADO POR: CPC CESAR BUENDIA MARMANILLO CARGO: JEFE ALMACEN Cuasi AccidenteAccidente de personal

CONDICIN CON RESPECTO A LA EMPRESA: X EMPRESA AREA : LOGISTICA MINA Medio AmbienteX Prdida en Proceso

CONTRATISTA: OTROS: Equipo/Dao a la Propiedad

1. LUGAR, FECHA DEL INCIDENTE:

LUGAR A LA ALTURA DE PISCIGRANJA CHIPCHILLA Fecha: 1/24/2015 Hora: 06:00:00 a.m

2. PERSONAL INVOLUCRADO2.1. Personal Accidentado

NOMBRE (S) CARGO EDAD ESTADO CIVIL

EUGENIO CONDOR VENTOCILLA CONDUCTOR 39 11 AOS SEC COMPLETA CASADO

2.2. Testigos

NOMBRE (S) CARGO

3.1. CalificacinDiagnstico mdico Das Perdidos:

a. D.S. N 055-2010-EM.Accidente Incapacitante Accidente fatal

b. Calificacin Interna.Nivel 1: Simple asistencia mdica, gravedad baja, que no impide al accidentado a ejercer sus funciones normalmenteNivel 2: Sin riesgo de empeoramiento, gravedad baja, que no impide al accidentado a ejercer sus funciones normalmenteNivel 3: Accidente que no impide al accidentado a ejercer sus funciones parcialmente o en otras funciones, con readaptacin de funciones.Nivel 4: Accidente que imposibilita al accidentado retornar a su prxima jornada de trabajo. (Accidente Incapacitante)Nivel 5: Prdida parcial o total de capacidad de trabajo. (Incapacitante y Mortal).Nivel 6: Accidentes mltiples con mortalidad.

3.2.Clasificacina. Clasificacin de accidente (Llenar Segn Anexo 2) b. Clasificacin de accidente (Llenar Segn Anexo 2)

Por edadEstado civil a) Segn el tipoGrado de instruccin b) Segn la lesin anatmicaAos de experiencia c) Segn el origenParte del cuerpo lesionado d) Segn la previsinIncapacidad e) Jornal Diario

4. EQUIPOS / DAOS A LA PROPIEDADEQUIPOS/PROPIEDAD DAOS

PROCESO LOGISTICA-SEGURIDA-ASUNT AMBIENTADAO AL PROCESO (RETRASO EN LA DESCARGA DE CAL HIDRATADA)PROCESO LOGISTICA-SEGURIDA-ASUNT AMBIENTADAO AL PROCESO ( HORAS PERDIDAS POR PARTE DE SUPERSION LOGISTICA) PROCESO LOGISTICA-SEGURIDA-ASUNT AMBIENTADAO AL PROCESO ( HORAS PERDIDAS POR PARTE DE SUPERSION SEGURIDAD)

5. FUGA, DERRAME DE MATERIAL CONTAMINANTE O PELIGROSOTIPO DE MATERIAL VOL DERRAME EL MATERIAL HA LLEGADO A UN CURSO DE AGUA?

NO HUBONO SI

NOMBRE DEL CUERPO DE AGUA:6. CASI ACCIDENTE (LESIONES/DAOS).

PERSONA/EQUIPO/PROPIEDAD/ AMBIENTE Tipo (Segn Anexo II)

NO HUBO

7. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE:

Reporte de Investigacin de Incidentes (Accidente y Cuasi Accidente).

Registro N : SSO-P-007-1 Rev: 01 Actualizacin : 15/07/2014

FECHA DE NACIMIENTO

ANTIGEDAD EN EL CARGO

GRADO INSTRUCCIN

ANTIGEDAD EN EL CARGO

GRADO INSTRUCCIN

3. ACCIDENTE DE PERSONAL/ENFERMEDAD OCUPACIONAL

Accidente Leve

VOL RECUPERADO

LESIONES/DAOS QUE PUDIERON HABERSE ORIGINADO




7.1 ANTECEDENTES:

7.2 CIRCUNSTANCIAS:

7.3 CONCLUSIONES:EL ACCIDENTE SE DEBIO A QUE EL CONDUCTOR CONTINA SU VIAJE EN UNA VIA CUBIERTA DE NIEVE DESDE EL CRUZE DE CHONTA HASTA COMIHUASA

MANIFIESTA:EL DIA 22/01/15 EL SR EUGENIO CONDOR VENTOCILLA TRANSPORTISTA N.CHAVEZ PROCEDE CON EL CARGIO DE CAL EN LA PLANTA LUREN (VILLA EL SALVADOR LIMA) LA CUAL SE TERMINO EL DESPACHO DE PARTE DE LUREN A LAS 21:54 PM , EL CONDUCTOR PERNOCTO HASTA 4:30 AM (23/01/15) LUEGO PROCEDE CON SU VIAJE , A LAS 4:50 AM PASA POR EL PEAJE CONCHAN ( TOMO SU DESAYUNO EN CHINCHA 9:00 AM) , A LA 1:00 PM PASA POR PEAJE PACRA ( ALMUERZO 1:PM) , TOMO SU CENA EN PILPICHACA 7:00 PM, LUEGO PROCEDIENDO CON SU VIAJE LLEGA A SANTA INEZ A LAS 9:00 PM EN DICHO LUGAR PROCEDE A PERNOCTAR, LUEGO DEL DESCANSO INICIA SU VIAJE A LAS 3:30 AM LLEGANDO AL CRUCE DE CHONTA A LAS 4:10 AM DEL 24/01/15 (ESTABA CUBIERTO DE NIEVE) CHIPCHILLA A LAS 6:02 AM DE LA MAANA APROX.

A 200 MTS ADELANTE DE LA PISCIGRANJA CHIPCHILLA LA CARRETERIA ESTABA CUBIERTO DE NIEVE , Y HABIA UNA CURVA EN EL MOMENTO QUE HIZO UN PEQUEO GIRO HACIA LA DERECHA ES CUANDO LA LLANTA DELATERA DERECHA RESBALA HACIA LA CUNETA , ES EN ESE MOMENTO EL SEMITRAILER DE PLACA D6Q-806 QUEDO CUNETEADO EN LA VIA ; LUEGO EL CONDUCTOR COMUNICO A UN CAMIONCITO SOBRE LO OCURRIDO PARA QUE INFORME AL BRAVO1.




7.4 TAREA/ACTIVIDAD AL MOMENTO DEL INCIDENTETipo de tarea RUTINARIA Actividad especfic TRANSPORTE DE MATERIAL PELIGROSO ( CAL HIDRATADA)

8. ANLISIS DE CAUSASCausa por falta o falla en el sistema de gestin

Causas Inmediatas Causas Bsicas

Acto Sub estandar 21 Factores Personales 8 Falla de Planeamiento Organizacional

21 3 Falla de Desempeo directivo.

Condicin 10 Falla en Programas de Seguridad ySubestandar

27 Factores del trabajo 5 Salud Ocupacional

8.2 Severidad del IncidenteAlta x Media Baja

8.3 Procedimiento de Trabajo.Se cuenta con un procedimiento para el trabajo realizado?: Si Cual?: x

9. ESTIMADO DE PERDIDAS (US $)a. Gastos de Atencin Mdica: Total S/.

Ambulancia Mdico: Hospitalizacin: no hubob. Costo de Rescate:

1598Equipo: Materiales: Mano de obra:

c. Costo de Reparacin:Repuestos: Materiales: Mano de obra:

d. Costo de Alquiler de Equipo Accidentado:e. Costo de Remediacin: (Medio Ambiente)

Equipo: Materiales: Mano de obra:

f. Costo por prdida de producto derramado.g. Prdida de Produccin:

Por paralizacin equipo/infraestructura: Por paralizacin rea de trabajo:

h. Costo de Investigacin: (Tiempo de Investigador x costo hora) 500GRAN TOTAL S/. : 2098

10. CONTROLESN ACCIONES CORRECTIVAS RESPONSABLE FIRMA PLAZO FECHA VERIFICACIN

1 N.chavez 2/5/2015

2 N.chavez 2/5/2015

N ACCIONES PREVENTIVAS RESPONSABLE FIRMA PLAZO FECHA VERIFICACIN

1 N.chavez 2/5/2015

2 Rellenado del IPERC N.chavez 2/15/2015

3 Ing Guillermo Dongo 3/1/2015

11. INFORMACION ADICIONAL.

Croquis/plano X Fotografas Declaraciones Otros (Especificar)

12. REVISION POR SUPERINTENDENCIA DE AREA/GERENTE DE AREA.

NOMBRE: CESAR BUENDIA FIRMA: FECHA: 1/25/2014

8.1 Causas del Incidente. (Llenar segn Anexo 2)

Conducir en carretera cubierto de nieve

No advirtio el peligro , no considero como peligro potencial el estado de la via

Realiz un pequeo giro a la derecha

Por no apegarse al al lado del rio ( lado izquierdo)desconcetracion o desatenci para advertir el peligro

talud de cuneta inestable (se hundi la llanta derecha delantera)

falta de mantenimiento con material grueso adecuado

Capacitacion en Seguridad Basado en Comportamiento a los conductores de la Empresa N CHAVEZ S.R.L.Capacitacin en Identificacion de Peligros Evaluacin de Riesgos y Control en la via, a los conductores de la Empresa N CHAVEZ S.R.L.

Capacitacin en manejo defensivo a todos los conductores conductores de la Empresa N CHAVEZ S.R.L.

Realizar el mantenimiento de vas de Comihuasa a Chonta.




13. REVISION POR SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL/GERENTE DE SSO.

NOMBRE: FIRMA: FECHA:

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES:

Se genera SAP o SAC? SI N NO X

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Accidente de personal

Prdida en ProcesoEquipo/Dao a la Propiedad

06:00:00 a.m

2. PERSONAL INVOLUCRADO

ESTADO CIVIL

CASADO

Nivel 3: Accidente que no impide al accidentado a ejercer sus funciones parcialmente o en otras funciones, con readaptacin de funciones.

4. EQUIPOS / DAOS A LA PROPIEDADDAOS

DAO AL PROCESO (RETRASO EN LA DESCARGA DE CAL HIDRATADA)DAO AL PROCESO ( HORAS PERDIDAS POR PARTE DE SUPERSION LOGISTICA) DAO AL PROCESO ( HORAS PERDIDAS POR PARTE DE SUPERSION SEGURIDAD)

5. FUGA, DERRAME DE MATERIAL CONTAMINANTE O PELIGROSOEL MATERIAL HA LLEGADO A UN CURSO DE AGUA?

6. CASI ACCIDENTE (LESIONES/DAOS).

7. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE:


GRADO INSTRUCCIN

LESIONES/DAOS QUE PUDIERON HABERSE ORIGINADO



7.1 ANTECEDENTES:

7.2 CIRCUNSTANCIAS:

7.3 CONCLUSIONES:EL ACCIDENTE SE DEBIO A QUE EL CONDUCTOR CONTINA SU VIAJE EN UNA VIA CUBIERTA DE NIEVE DESDE EL CRUZE DE CHONTA HASTA COMIHUASA

MANIFIESTA:EL DIA 22/01/15 EL SR EUGENIO CONDOR VENTOCILLA TRANSPORTISTA N.CHAVEZ PROCEDE CON EL CARGIO DE CAL EN LA PLANTA LUREN (VILLA EL SALVADOR LIMA) LA CUAL SE TERMINO EL DESPACHO DE PARTE DE LUREN A LAS 21:54 PM , EL CONDUCTOR PERNOCTO HASTA 4:30 AM (23/01/15) LUEGO PROCEDE CON SU VIAJE , A LAS 4:50 AM PASA POR EL PEAJE CONCHAN ( TOMO SU DESAYUNO EN CHINCHA 9:00 AM) , A LA 1:00 PM PASA POR PEAJE PACRA ( ALMUERZO 1:PM) , TOMO SU CENA EN PILPICHACA 7:00 PM, LUEGO PROCEDIENDO CON SU VIAJE LLEGA A SANTA INEZ A LAS 9:00 PM EN DICHO LUGAR PROCEDE A PERNOCTAR, LUEGO DEL DESCANSO INICIA SU VIAJE A LAS 3:30 AM LLEGANDO AL CRUCE DE CHONTA A LAS 4:10 AM DEL 24/01/15 (ESTABA CUBIERTO DE NIEVE) CHIPCHILLA A LAS 6:02 AM DE LA MAANA APROX.

A 200 MTS ADELANTE DE LA PISCIGRANJA CHIPCHILLA LA CARRETERIA ESTABA CUBIERTO DE NIEVE , Y HABIA UNA CURVA EN EL MOMENTO QUE HIZO UN PEQUEO GIRO HACIA LA DERECHA ES CUANDO LA LLANTA DELATERA DERECHA RESBALA HACIA LA CUNETA , ES EN ESE MOMENTO EL SEMITRAILER DE PLACA D6Q-806 QUEDO CUNETEADO EN LA VIA ; LUEGO EL CONDUCTOR COMUNICO A UN CAMIONCITO SOBRE LO OCURRIDO



TRANSPORTE DE MATERIAL PELIGROSO ( CAL HIDRATADA)

8. ANLISIS DE CAUSASCausa por falta o falla en el sistema de gestin

x

No

9. ESTIMADO DE PERDIDAS (US $)Total S/.no hubo

1598

500

209810. CONTROLES

FECHA VERIFICACIN

FECHA VERIFICACIN

11. INFORMACION ADICIONAL.

12. REVISION POR SUPERINTENDENCIA DE AREA/GERENTE DE AREA.

1/25/2014



13. REVISION POR SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL/GERENTE DE SSO.

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FOTOGRAFIAS

DECLARACION DEL CONDUCTOR EUGENIO CONDOR VENTOCILLA

NOMBRES Y APELLIDOS: EUGENIO CONDOR VENTOCILLA

NOMBRE DEL INVESTIGADOR : CESAR BUENDIA MARMANILO

NOMBRE SUPERVISOR INMEDIATO : CPC CESAR BUENDIA MARMANILLO

LUGAR DE REUNIN : OF LOGISTICA MINA

FECHA : 1/26/2015 HORA INICIO : 2:00 AM

INDICACIONES OBLIGATORIAS :

DECLARACIN :1. Nombre completo, numero de su documento de Identidad y su edad?

EUGENIO CONDOR VENTOCILLA ,DNI 04085545 , EDAD 39 AOS

3. Describa brevemente los trabajos realizados el da 28-07--2014 en el Tajo 663 - Nivel 4480?

2. Cargo que desempea en la actualidad,cuales son las funciones que desempea, tiempo que viene desempendolo y que experiencia tiene como trabajador en operaciones mineras?

MANIFIESTA: Soy Conductor Categoria AIII-C, mi funciones es transportar materiales peligroso a minas como :VOLCAN, BUENAVENTURA, INDUSTRIAS TRUPAL, BROCAL, PROCESADORA INDUSTRIAL RIO SECO, CIA MINERA COLQUISIRI ( MANEJO DE SEMITRAILER) ,Tengo experiencia 15 aos desde 2000 ;Trabaje en MULTISERVICIOS PASCAMAYO,CORREA HERMANOS,N CHVEZ.

MANIFIESTA:EL DIA 22/01/15 EL SR EUGENIO CONDOR VENTOCILLA TRANSPORTISTA N.CHAVEZ PROCEDE CON EL CARGIO DE CAL EN LA PLANTA LUREN (VILLA EL SALVADOR LIMA) LA CUAL SE TERMINO EL DESPACHO DE PARTE DE LUREN A LAS 21:54 PM , EL CONDUCTOR PERNOCTO HASTA 4:30 AM (23/01/15) LUEGO PROCEDE CON SU VIAJE , A LAS 4:50 AM PASA POR EL PEAJE CONCHAN ( TOMO SU DESAYUNO EN CHINCHA 9:00 AM) , A LA 1:00 PM PASA POR PEAJE PACRA ( ALMUERZO 1:PM) , TOMO SU CENA EN PILPICHACA 7:00 PM, LUEGO PROCEDIENDO CON SU VIAJE LLEGA A SANTA INEZ A LAS 9:00 PM EN DICHO LUGAR PROCEDE A PERNOCTAR, LUEGO DEL DESCANSO INICIA SU VIAJE A LAS 3:30 AM LLEGANDO AL CRUCE DE CHONTA A LAS 4:10 AM DEL 24/01/15 (ESTABA CUBIERTO DE NIEVE) CHIPCHILLA A LAS 6:02 AM DE LA MAANA APROX.A 200 MTS ADELANTE DE LA PISCIGRANJA CHIPCHILLA LA CARRETERIA ESTABA CUBIERTO DE NIEVE , Y HABIA UNA CURVA EN EL MOMENTO QUE HIZO UN PEQUEO GIRO HACIA LA DERECHA ES CUANDO LA LLANTA DELATERA DERECHA RESBALA HACIA LA CUNETA , ES EN ESE MOMENTO EL SEMITRAILER DE PLACA D6Q-806 QUEDO CUNETEADO EN LA VIA ; LUEGO EL CONDUCTOR COMUNICO A UN CAMIONCITO SOBRE LO OCURRIDO PARA QUE INFORME AL BRAVO1.

4. De acuerdo a lo manifestado la via se encontraba cubierto de nieve.

MANIFIESTA: Es correcta.

5. Tiene algo ms que agregar a su manifestacin?

Me tomaron examen de alcoholemia con resulatado NEGATIVO

Firma del Testigo/ Involucrado Firma del Supervisor de Turno

DECLARACION DEL CONDUCTOR EUGENIO CONDOR VENTOCILLA

EUGENIO CONDOR VENTOCILLA

CESAR BUENDIA MARMANILO

CPC CESAR BUENDIA MARMANILLO

OF LOGISTICA MINA

HORA DE FIN : 3:15 PM

INDICACIONES OBLIGATORIAS :

DECLARACIN :

EUGENIO CONDOR VENTOCILLA ,DNI 04085545 , EDAD 39 AOS

3. Describa brevemente los trabajos realizados el da 28-07--2014 en el Tajo 663 - Nivel 4480?

2. Cargo que desempea en la actualidad,cuales son las funciones que desempea, tiempo que viene desempendolo y que experiencia

MANIFIESTA: Soy Conductor Categoria AIII-C, mi funciones es transportar materiales peligroso a minas como :VOLCAN, BUENAVENTURA, INDUSTRIAS TRUPAL, BROCAL, PROCESADORA INDUSTRIAL RIO SECO, CIA MINERA COLQUISIRI ( MANEJO DE SEMITRAILER) ,Tengo experiencia 15 aos desde 2000 ;Trabaje en MULTISERVICIOS PASCAMAYO,CORREA HERMANOS,N CHVEZ.

MANIFIESTA:EL DIA 22/01/15 EL SR EUGENIO CONDOR VENTOCILLA TRANSPORTISTA N.CHAVEZ PROCEDE CON EL CARGIO DE CAL EN LA PLANTA LUREN (VILLA EL SALVADOR LIMA) LA CUAL SE TERMINO EL DESPACHO DE PARTE DE LUREN A LAS 21:54 PM , EL CONDUCTOR PERNOCTO HASTA 4:30 AM (23/01/15) LUEGO PROCEDE CON SU VIAJE , A LAS 4:50 AM PASA POR EL PEAJE CONCHAN ( TOMO SU DESAYUNO EN CHINCHA 9:00 AM) , A LA 1:00 PM PASA POR PEAJE PACRA ( ALMUERZO 1:PM) , TOMO SU CENA EN PILPICHACA 7:00 PM, LUEGO PROCEDIENDO CON SU VIAJE LLEGA A SANTA INEZ A LAS 9:00 PM EN DICHO LUGAR PROCEDE A PERNOCTAR, LUEGO DEL DESCANSO INICIA SU VIAJE A LAS 3:30 AM LLEGANDO AL CRUCE DE CHONTA A LAS 4:10 AM DEL 24/01/15 (ESTABA CUBIERTO DE NIEVE) CHIPCHILLA A LAS 6:02 AM DE LA MAANA APROX.A 200 MTS ADELANTE DE LA PISCIGRANJA CHIPCHILLA LA CARRETERIA ESTABA CUBIERTO DE NIEVE , Y HABIA UNA CURVA EN EL MOMENTO QUE HIZO UN PEQUEO GIRO HACIA LA DERECHA ES CUANDO LA LLANTA DELATERA DERECHA RESBALA HACIA LA CUNETA , ES EN ESE MOMENTO EL SEMITRAILER DE PLACA D6Q-806 QUEDO CUNETEADO EN LA VIA ; LUEGO EL CONDUCTOR COMUNICO A UN CAMIONCITO SOBRE LO OCURRIDO PARA QUE INFORME AL BRAVO1.

4. De acuerdo a lo manifestado la via se encontraba cubierto de nieve.

MANIFIESTA: Es correcta.

Me tomaron examen de alcoholemia con resulatado NEGATIVO

Firma del Superintendente de Seguridad y Salud Ocupacional

ANALISIS DE ACCIDENTE: EUGENIO CONDOR VENTOCILLA

PERDIDA FACTOR CRITICO GEACAUSAS

INMEDIATAS

Conducir en carretera cubierto de nieve

PROCESOS DE ALMACEN

-SEGURIDAD-ASUNTOS

AMBIENTALES

PERDIDA EN PROCESO ( HORAS

HOMBRE-HORAS EQUIPO)

CUNETEO DE SEMITRAILER D6Q-

806Realiz un pequeo giro a la derecha

Talud de cuneta inestable (se hundi la llanta derecha delantera)


CAUSAS BASICAS FALTA DE CONTROL

Liderasgo y supervision inadecuda

ACCIONES CORRECTIVAS Y ACCIONES PREVENTIVAS

No advirtio el peligro , no considero como peligro potencial el estado de la via

Capacitacion en Seguridad Basado en Comportamiento a los conductores de la Empresa N CHAVEZ S.R.L.

Por no apegarse al al lado del rio ( lado izquierdo)

Entrenamiento deficiente en el programa capacitaciones

desconcetracion o desatencin para advertir el peligro

falta de programa de motivacion y sensiblizacion al conductor.

Capacitacin en Identificacion de Peligros Evaluacin de Riesgos y Control en la via, a los conductores de la Empresa N CHAVEZ S.R.L.

falta de mantenimiento con material grueso adecuado

Falta programa de mantenimiento de carretera , programa de inspeccion de carretera


Rellenado del IPERC

ACCIONES CORRECTIVAS Y ACCIONES PREVENTIVAS

Capacitacin en manejo defensivo a todos los conductores conductores de la Empresa N CHAVEZ S.R.L.

Realizar el mantenimiento de vas de Comihuasa a Chonta.

ANEXOS REGISTRO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES

I. ANEXO N 8 : CLASIFICACION DE ACCIDENTES EN MINERIA (DS 055-2010-EM) II. CLASIFICACION DE INCIDENTES

1 Desprendimiento de Rocas

1 Desprendimiento de Rocas 1 Contusiones 2 Carga y Descarga2 Operacin de Carga y Descarga 2 Heridas 3 Acarreo y Transporte3 Acarreo y Transporte 3 Traumatismo encfalo craneano (T.E.C.) 4 Manipulacion de Materiales4 Manipulacin de Materiales 4 Traumatismos mltiples 5 Caida de Personas5 Cada de personas 5 Quemaduras 6 Operacin de Maquinarias6 Operacin de Maquinaras 6 Asfixia (por: sofocacin, compresin, enterr 7 Perforacin7 Perforacin de Taladros 7 Mordeduras y picaduras 8 Explosivos8 Explosivos 8 Fracturas 9 Herramientas9 Herramientas 9 Infecciones 10 Trnsito10 Trnsito 10 Lumbago 11 Energa Elctrica11 Intoxicacin 11 Hernia 12 Temperaturas Extremas12 Energa Elctrica 12 Amputaciones 13 Succin de mineral/desmonte13 Temperaturas Extremas 13 Intoxicaciones (por: gases, metales, no metl 14 Personal no autorizado14 Succin de Mineral / Desmonte 14 Electrocucin 15 Falta/falla en comunicaciones15 Derrumbe, deslizamieto, soplado de mineral 15 Cuerpos extraos 16 Sintomas Ebriedad16 Desatoro de chutes, tolvas y otros 16 Otros 17 Falsa Alarma17 Falta de guardas / proteccin de equipos est 18 Falta de implementos de Seguridad18 Cada de rayos 19 Falta/falla de sostenimiento19 Sintomas de ebriedad 20 Falta de Ventilacin20 Radiacin 21 Otros *21 Gaseamiento22 Asfixia23 No uso de EPP24 Otros (especificando el tipo de accidente)

C. Segn el Origen D. Segn la Previsin1 Condicin Subestndar 1 Previsible2 Acto Subestndar

III- Anlisis de Causas Directas o Inmediatas y Bsicas del Accidente / Incidente

CAUSA INMEDIATAACTOS INSEGUROS CONDICION INSEGURA

1. Falta de Sostenimiento del Techo 15. Falta de Resguardos en Mquinas

2. No desatar las rocas sueltas 2. Sostenimiento roto o deficiente

3. Pisos Resbalosos 17. Falta de equipos de Seguridad

4. Operar una mquina sin autorizacin

5. Peligro de Incendio o Explosin 19. Instalaciones defectuosas

20. Cables elctricos descubiertos

21. Otros (especifique)

22. Falta de material para el trabajo

23. Deficiente calidad del Materia

24. Falta de orden y limpieza

11. Ventilacin Deficiente 25. Congestin

A.Segn el Tipo B.Segn la Lesin Anatmica

1. Trabajar debajo de cargas suspendidas

15. Ingresar a un rea disparada antes de tiempo reglamentario.16. No usar EPP o usarlo inadecuadamente

16. Falta de aislamiento para radiaciones

3. No usar guarda cabezas en espacios abiertos

17. Hacer bromas pesadas o jugar en el trabajo, juego de manos.18. Ingresar al trabajo bajo efectos de drogas o alcohol.

4. Escaleras rotas, caminos sucios o congestionados

18. Herramientas o equipos gastados o defectuosos

5. Operar a velocidades no reglamentarias

19. Ingerir bebidas o drogas en el trabajo.

6. Trabajar cerca de mquinas sin guardas

20. Descansar en tope de chimeneas o piques sin ventilacin.

6. Peligro de golpes de agua o lama (soplado)

7. No usar Lock Out o no descargar corriente residual

7. Atraque de mineral o desmonte en chimeneas

21. Sustancias corrosivas o inflamables sin proteccin

8. Levantar o transportar objetos en forma incorrecta

8. Falta de avisos o seales de peligro.

9. Almacenar materiales en forma insegura.

9. Falta de vigilantes en el rea de disparo.

10. Quitar o anular dispositivos de seguridad

10. Acumulacin de gases txicos o explosivos.

11. Hacer caso omiso de las reglas de seguridad.


12. Iluminacin Deficiente

13. Postura incorrecta durante el trabajo 13. Reflejos de luz molestos 27. Otros (especifique)

14. Ruidos Molestos

CAUSA BASICAFACTOR PERSONAL FACTOR DE TRABAJO

1 Falta de Aptitud (Incapacidad Innata) 8 Error de Juicio 1 Diseo deficiente 8 Falta de experiencia guiada

2 Falta de Conocimientos 9 Tiempo de Reaccin, muy rpido o lento 2 Comunicacin inadecuada 9 Incentivos inadecuados

3 Falta de Habilidad 10 Desatencin Distraccin Aburrimiento 3 Capacitacin deficiente 10 Direccin Inadecuada

4 Motivacin Incorrecta o inadecuada 11 Otros (Especifique) 4 Inspeccin deficiente 11 Falta de disciplina

5 Fatiga y Tensin 5 Mantenimiento deficiente 12 Desgaste por uso: deterioro

6 Problemas Fsicos 6 Planificacin inadecuado de tareas 13 Falta de ejemplo de liderazgo

7 Percepcin Inexacta 14 Supervisin deficiente

12. Hacer uso incorrecto de las herramientas o equipos

26. Sistema inadecuado para llamar la atencin

14. Ingresar a zonas abandonadas deficientes de oxgeno.

7 Anlisis y procedimientos de tareas inadecuados

ANEXOS REGISTRO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTESIV. Cdigos de Clasificacin de Accidentes (Anexo 5A del DS 055-2010-EM)

A. POR LA EDAD B. ESTADO CIVIL

A1 18-20 A6 41-45 B1 Casado. C1 Primaria. D1 0 1 D7 10 15A2 21-25 A7 46-50 B2 Soltero C2 Secundaria. D2 1 - 2 D8 15 20A3 26-30 A8 51-55 B3 Viudo C3 Tcnica D3 2 3 D9 20 25A4 31-35 A9 56-60 B4 Divorciado. C4 Superior D4 3 4 D10 25 30A5 36-40 A10 61 a ms B5 Conviviente D5 4 5 D11 ms de 30

D6 5 10

E. POR LA HORA DE OCURRENCIA G. POR EL MES DE LA OCURRENCIA

E1 1 Horas E20 20 Horas F1 Lunes G1 Enero G7 JulioE2 2 Horas E21 21 Horas F2 Martes G2 Febrero G8 AgostoE3 3 Horas E22 22 Horas F3 Mircoles G3 Marzo G9 SetiembreE4 4 Horas E23 23 Horas F4 Jueves G4 Abril G10 OctubreE5 5 Horas E24 24 Horas F5 Viernes G5 Mayo G11 Noviembre

F6 Sbado G6 Junio G12 DiciembreF7 Domingo

H. POR PARTE DEL CUERPO LESIONADO I. POR INCAPACIDAD

H1 Manos (incluido dedos) H8 Abdomen.

H2 Brazos. H9 Pelvis. I1 Incapacidad Total Temporal

H3 Cabeza/Cara (No incluye ojos, oidos) H10 Columna. I2 Incapacidad Parcial Permanente

H4 Ojos. H11 Piernas Caderas. I3 Incapacidad Total Permanente

H5 Odos. H12 Pies (incluido dedos).

H6 Cuello. H13 Otros.

H7 Trax.

C. POR GRADO DE INSPECCION

D. POR AOS DE EXPERIENCIA (TIEMPO DE SERVICIOS EN AOS).

F. POR EL DIA DE LA OCURRENCIA


II. CLASIFICACION DE INCIDENTES

1 Desprendimiento de Rocas

2 Carga y Descarga3 Acarreo y Transporte4 Manipulacion de Materiales5 Caida de Personas6 Operacin de Maquinarias7 Perforacin

8 Explosivos

9 Herramientas

10 Trnsito

11 Energa Elctrica

12 Temperaturas Extremas

13 Succin de mineral/desmonte

14 Personal no autorizado

15 Falta/falla en comunicaciones

16 Sintomas Ebriedad

17 Falsa Alarma

18 Falta de implementos de Seguridad

19 Falta/falla de sostenimiento

20 Falta de Ventilacin

21 Otros *

III- Anlisis de Causas Directas o Inmediatas y Bsicas del Accidente / Incidente

CAUSA INMEDIATACONDICION INSEGURA

15. Falta de Resguardos en Mquinas

17. Falta de equipos de Seguridad

19. Instalaciones defectuosas

20. Cables elctricos descubiertos

22. Falta de material para el trabajo

23. Deficiente calidad del Materia

24. Falta de orden y limpieza

25. Congestin

16. Falta de aislamiento para radiaciones

18. Herramientas o equipos gastados o defectuosos

21. Sustancias corrosivas o inflamables sin proteccin


27. Otros (especifique)

CAUSA BASICAFACTOR DE TRABAJO

8 Falta de experiencia guiada

9 Incentivos inadecuados

10 Direccin Inadecuada

11 Falta de disciplina

12 Desgaste por uso: deterioro

13 Falta de ejemplo de liderazgo

14 Supervisin deficiente

26. Sistema inadecuado para llamar la atencin

ANEXOS REGISTRO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTESIV. Cdigos de Clasificacin de Accidentes (Anexo 5A del DS 055-2010-EM)

I. POR INCAPACIDAD

Incapacidad Parcial Permanente

Incapacidad Total Permanente

DESCRIPCION C.U COSTO TOTAL S/.PERSONAL 6 OBREROS 70 420CAMIONES PARA TRANSBORDO 2 UND 250 500SUPERVISION 166 498CAMIONETA 1 CAMIONETA 180 180

TOTAL 1598

FOTOGRAFIAS DE LOS DOCUMENTOS

FOTOGRAFIAS DE LOS DOCUMENTOS

REGISTROFotografiasMd. ManifestacinMd. Analisis de CausaANEXOSCOSTOFotografias documentarias

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