08 Tobillo y Pie

Fracturas maleolares

1


Objetivos de estapresentación

Principios de la clasificaciónBiomecánica de la lesiónEvaluaciónTratamiento

!

!

!

!

2


ArticulaciónTobillo

Art. Chopart

Art. Lisfranac

Metatarsianos

Dedos3


Extensor común de losdedos

Extensor propio delhallux

Peróneoanterior

Peróneo lateralcorto

N. Peróneosuperficial

N. Peróneocomún

Peróneo laterallargo


4


N. Peróneocomún

Gastrocnemiolateral

Gastrocnemio medial

Sóleo

Tendón deAquiles

Plantardelgado

Peróneo laterallargo


Vasos tibialesposteriores

T. TibialposteriorT. Flexor común de losdedos

T. Propio delHallux

5


Plantardelgado

Músculopoplíteo

Paquete vasculonerviosopopliteo

Sóleo

6


Arteria tibial anterior

Arteria tibial posterior

Arteriaperónea

Flexor propio delhallux

Músculo tibialposteriorNervio tibial

7


Fracturas del tobillo

Fracturas intra-articulares

Lesiones de los tejidos blandos !!Fractura subcutáneaLos tejidos blandos no perdonan

–

–••

9


Lesión: hueso(s) y/o ligamento(s)–

Maleolo interno — complejo deltoideoMaleolo externo — ligamentos externosTubérculo anterior — ligamentos sindesmales anterioresTubérculo posterior — ligamentos sindesmales posteriores

1.2.3.4.

12

3 4

Fracturas del tobillo

10


Clasificación: Danis-Weber (AO)

A peroné infra-sindesmalB peroné trans-sindesmalC peroné supra-sindesmal

–––

13


Clasificación de Lauge-Hansen (terminología)

Supinación/pronación — posición del pie cuando rota a nivel de laarticulación subastragalina

Inversión (IR)/eversión (ER) — rotación del astrágalo alrededor deleje de la tibia

Adducción/abducción — movimientos de rotación del astrágaloalrededor de su eje longitudinal

•

•

•

14


Clasificación: Lauge-Hansen

Posición inicial del piesupinación o pronación rotura por tracción

Rotación del astrágalo plano transverso (adducción o abducción)rotación externa alrededor del eje tibial

–•®

–••

15


Supinación-Adducción / (A)

1) Lesión externaligamentosa fractura avulsion del peroné

2) Lesión internafractura impactación @ incisura!fractura vertical maleolo interno

••

••

16



17


Supinación-Rotación Externa/ (B)

1) tobillo antero externo

2) peroné distal

3) tobillo postero externo

4) lesión interna

18



1) Lesión externaligamentosa fractura avulsion del

peroné

2) Lesión internafractura impactación @

incisura!fractura vertical maleolo

interno

••

•

•

19


20


Pronación-Abducción (C1-2)1) lesión interna 2) rotura de la sindesmosis inferior

3) fractura por flexión del peroné

La membrana interósea lesionada hasta el nivel de la fractura del peroné

21


Pronación-Abducción (C1-2)

1) lesión interna 2) rotura de la sindesmosis inferior

3) fractura por flexión del peroné

La membrana interósea lesionada hasta el nivel de la fractura del peroné

22


Supinación + Add

23


Pronación Rotación Externa (C1 o C3)

lesión interna

sindesmosis anterior

fractura por rotación del peroné

± sindesmosis posterior

•

•

•

•

12

3

3

24


Pronación Rotación Externa (C1 o C3)

1) lesión interna

2) sindesmosis anterior

3) fractura por rotación del peroné

4) ± sindesmosis posterior

25


26


27


Valoración

- Historia

- Exploración clínica

- Examen radiológico — AP, lateral, y proyecciones de la mortaja

28


Tratamiento conservador

Fracturas no desplazadasFracturas establesPaciente o extremidad ≠ cirugía

–––

Aisladas del maleolo externo

29


Indicaciones quirúrgicas

Fracaso de la reducción cerradaFracturas desplazadasFracturas inestables

–––

30


Planificación preoperatoria

Momento de la operaciónFactores del pacienteEstado de los tejidos blandos

–••

31


Planificación preoperatoria

Elección de los implantes

Posición del paciente

Accesos quirúrgicos

Secuencia de la reducción y fijación

Dificultades y riesgos

Si no lo puedes planificar, es que no lo puedes hacer

•

•

•

•

•

•

32


Posición del enfermo

33


Elección de la incisión

Nervio peroneo sup.

Nervio safeno

34


Principios de la Fijación

Maleolo interno

Maleolo externo

Maleolo posterior

Sindesmosis

•

•

•

•

35


Maleolo interno

Tornillo distal de esponjosa de 4.0 mm Perpendicular a la línea de fractura Compresión interfragmentaria

•••

36

Fracturas maleolaresMaleolo interno

37


Fractura verticalcompresión & sostén

Fragmento(s) impactados

Maleolo interno

38


Reducción anatómicaLongitudRotaciónMortaja

FijaciónCIF & neutralizaciónPlaca puenteFijación TS IM ??

–•••

–••••

Maleolo externo

39


Reducción anatómicaLongitudRotaciónMortaja

FijaciónCIF & neutralizaciónPlaca puenteFijación TS IM ??

–•••

–••••

Maleolo externo

40


Técnica antideslizante

Maleolo externo

41


Equivalente a la bimaleolar44-B2.1

No es necesaria: Reparación interna ligamentosa de rutina Explorar el lado interno si la reducción no es anatómica

42

Fracturas maleolaresMaleolo posterior

> 25-30% de la superficie articular> 2 mm de desplazamientoSubluxación posterior del astrágaloPara restaurar la estabilidad sindesmosis

••••

43

Fracturas maleolaresMaleolo posterior

44


Sindesmosis inestableSospecha de inestabilidad en una lesión “de riesgo”

Signos radiográficosEnsanchamiento del espacio interno > 4 mmEspacio tibio-peroneo > 5 mm

––

–••

Fijación trans-sindesmal (FTS)

45


Test de estrés intraoperatorioGancho o pinza distractora[ mobilidad del peronéDesplazamiento del astrágalo

en las Rx. en estrés rotacional

¿Sospechoso?Nike test – “hazlo”

–•••

•

–•


46


Tobillo Peroné deben reducirseSindesmosis

Tornillo(s) de posiciónNO tornillos de tracción/compresión

Image from Skeletal Trauma

Utilice 1 o 2 tornillos de 3.5 mm o 4.5 mm Fijación en 3 o 4 corticales Retirar la FTS antes del apoyo

•••


47


48


49


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53


Cuidados postoperatorios

Inmovilización de protección & elevación→ Herida tapada @ 7-10 días

Férula removible & Movilización precozBota de yeso

Permitir la carga o no, según el tipo de lesión

–

––

–

54


Resumen

Lesiones intra-articulares (seguir los principios)Restaurar

La estabilidad y congruencia de las articulacionesFunción normal

––

••

55


56

Fracturas maleolaresRuptura del tendón de Aquiles

57


Ruptura del tendón de Aquiles

Tendón de Aquiles es el mas largoNo tiene membrana sinovialMayor incidencia con la practica

football, volleyball, basketball,atletismo y tenisDeportistas mayores de 50 años

•••

•

58


CONSIDERACIONES

Predisponen: preparación insuficiente, condicionesgenerales bajas y presión para lograr el éxito.

Rupturas totales: generalmente en tendonesdegenerados.

Factores anatómicos: mal alineación de la extremidadinferior, pie hiperpronado y cavum; varus marcado delantepié.

Factores mecánicos: zapato inapropiado con alza detaco, absorción de choque inadecuado, errores deentrenamiento.

•

•

•

•

59


DIAGNOSTICO CLINICO

Sensación de cuchillazo en sitiode ruptura.

El dolor disminuye rápidamenteen la ruptura total, continua yaumenta en la parcial.

Incapacidad de caminar en lapunta del pie.

Hematoma y edema.Dolor a la presión.Prueba de Thompson positiva.

•

•

•

•••

60


Diagnostico Imágenes

Rx: AP y lateral son depoco valor.

Ecografía: para examendinámico, grosor y tamañodel tendón.

Resonancia magnética:es superior para ladetección de rupturasincompletas.

•

•

•

61


CLASIFICACION

A. Agudas A1. Totales A2. ParcialesB. Degenerativas B1. Totales B2. Parciales

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ORDENES Y EXAMENESCOMPLEMENTARIOS

En caso de cirugía pedimosexámenes de sangre.EKG y valoración cardiorespiratoria

en mayores de 40 años.

!

!

63


ATENCION INICIAL

Vendaje almohadillado.Hielo local.Pierna en posición elevada.Analgésicos por vía oral.En lesión parcial que no va ser intervenida: yeso por

debajo de rodilla con pie en posición ligeramente equina

•••••

64

Fracturas maleolaresTRATAMIENTO

A1 y A2

1. ConservadorInmovilizar con férula por encima de rodilla,

tobillo en flexión plantar.Ecografía para ver afrontamiento de extremos,

si no es bueno tratamiento quirúrgicoA las tres semanas: Yeso por debajo de rodilla,

pie en equinoA la 8va semana, se saca el yeso, uso de

zapato con alza de 2 cm en el taco.

!

!

!

!

65


A1 y A2

2. Quirúrgico:Incisión medial.Aproximar extremos con

dos a cuatro hilos desutura de absorción contécnica modificada deBunnell, los bordes conhilos mas delgadoshacemos puntos simples.

!!

66


B1 y B2

Siempre tratamiento quirúrgico:Si hay buenas condiciones de los bordes es igual a A1,

utilizando el tendón del plantar delgado como refuerzo.Si son malas las condiciones, usamos parte de la

aponeurosis del gemelo y reforzamos con el tendón plantardelgado.El postoperatorio es igual que A1 pero aumentamos 3

semanas de inmovilización.

!

!

!


68


69


70


Inmovilizar con bota de yeso 20°flexión por 3 semanasLuego bota en posición neutra con

taco de marcha durante 3 semanas.Alza de 1 cm en el taco por un mes

y fisiatría.

•

•

•71


A y B Técnica de Bosworth para la reparación de rupturaantigua del tendón de Aquiles. C. El tendón del plantardelgado se puede utilizar para reforzar.


E. Obtención de lengüeta aponeurótica del gemelo. F.Paso de lengüeta a través del tendón. G.Reforzamiento con el tendón del delgado plantar

Fracturas maleolaresArtrodesis del tobillo

74


Fx consolidada en posición viciosa

75


ANATOMIA DEL CALCANEO

TálamoSustentaculum Tali

Tuberosidad posteriorTuberosidad anterior

Articulación Calcaneo-Cuboidea

–•

––

•

76


VISTA LATERAL

77


VISTA MEDIAL

78


VISTA POSTERIOR

79


FUNCION DEL CALCANEO

TálamoReceptor cargadesde Tibia-AstrágaloRepartidor delas cargas alresto del hueso

–•

•

80


1. Brazo de palanca para Triceps2. Soporte vertical del peso3. Longitud columna lateral del

pié

–––


81


2. Soporte vertical del peso delcuerpo transmitido a través de latibia, el tobillo y la articulaciónsubastragalina.

–


82


3. Soporte para mantener lalongitud de la columna lateral del pié.

–


83


FRACTURAS DEL CALCANEOEtiología

Caída de alturaProyección de abajo arriba

(Explosión)

––

84


Fra. primaria (Fra. separación)Por cizallamiento

Fra. secundaria (Fra. hundimiento)Por compresión

–•

–•

ANATOMIA PATOLOGICAPalmer, Warrick y Bremmer

85


Fra. Primaria (Separación)ExtraarticularIntraarticular

TiposPretalámicaTranstalámicaRetrotalámica

–••

–•••

ANATOMIA PATOLOGICAEssex-Lopresti 1952

86


Fra. Separación (2 fragmtos)1. Antero-Interno ��Parte interna del Tálamo��Sustentaculum Tali��Tuberosidad anterior

2. Postero-Externo��Parte externa del Tálamo��Tuberosidad posterior

–

••

•

••

ANATOMIA PATOLOGICA

87


Fra. Primaria (Separación)ExtraarticularIntraarticular

–•

•

ANATOMIA PATOLOGICAEssex-Lopresti 1952

88


A. PeriféricasB. TalámicasC. Talámicas + Calcaneo-

Cuboidea

–––

Clasificacion de la AO

89


A. PeriféricasA.1. ExtraarticularA.2. Avulsión del sustentaculumA.3. Tuberosidad anterior(Intraarticular)

–•

•

•


90


B. TalámicasB.1. Faceta posterior (simple)B2. Faceta posterior (polifragmentaria)B.3. Seno del tarso y/o facetas media o ant.

–•

•

•


91


C. Talámicas + Calcaneo-CuboideaC.1. Fra. simple de ambasC.2. Una art. polifragmentaria o sinus tarsiC.3. Polifragmentaria ambas articulaciones

–•

•

•


92


CLÍNICO1.

DIAGNOSTICO

93


CLÍNICOIMÁGENES

Rx. Lateral y Axial del piéRx. Oblicuas de BrodenRx. AP del tobilloTAC - Axial

Longitud y Anchura del calcaneoArticulación calcaneo-cuboidea

TAC - CoronalArticulación Sub-Astragalina

1.2.––––

••

–•

DIAGNOSTICO

94

Fracturas maleolaresRx lateral y oblicua

95

Fracturas maleolaresRx axial

96

Fracturas maleolaresTomografía

97


A. LateralB. MediaC. Interna

( Sustentaculum tali)

–––

Líneas de Fractura

A B C

Clasificación por la TAC


Tipo II

–



Tipo III

– A B A C BC

IIIAB IIIAC IIIBC



Tipo IV (ABC)– A B C


101


FUNCIONALREDUCCION ORTOPEDICAQUIRURGICO

Reducción + Injerto subtalámico (Palmer) Reducción cerrada + FI percutaneaReducción + Fijación InternaReducción-Artrodesis de Stulz

–––••••

TRATAMIENTO

102


Restaurar

Altura, Longitud , Anchura y EjesOsteosíntesis estable

Reducción anatómica articulacionesPermite recuperar la función

–•

––

•

OBJETIVOS DE LA CIRUGIA

103


1. Reconstrucción de la art. SA que protege el tobillo y adapta el piéa las superficies irregulares.

2. Restaurar la anatomía normal del calcáneo es esencial para elnormal funcionamiento del retropié.

–

–

OBJETIVOS DE LA CIRUGIA

104


Fractura del calcáneo

105


106


Fractura del calcáneo

M 35 años–

107

Fracturas maleolaresIncisión

Fracturas maleolaresReducción

Fracturas maleolaresFractura del calcáneo

111

Fracturas maleolaresEstabilización

112


Las fracturas articulares del calcaneo son lesiones graves yde tratamiento difícil.

El tratamiento ortopédico y funcional no restaura la normalanatomía articular ni la morfología del talón.

La rigidez subastragalina, el ensanchamiento del talón y elpie plano post-traumático dificultan el uso del calzado y lamarcha.

–

–

–

CONCLUSIONES

113


El tratamiento quirúrgico es el único que puede restaurar laanatomía del retropié y llevar a una recuperación funcionalcompleta

Es necesario para asegurar el éxito, una técnica muyprecisa, con un control de la rehabilitación personalizado yuna selección adecuada del paciente.

–

–

CONCLUSIONES

114

Fracturas maleolaresFractura astrágalo

115


PIE

116


Luxación expuesta

117


118

Fracturas maleolaresRM


Angioresonancia

Fracturas maleolaresLuxación expuesta

M 25 años–

121


Luxación expuesta

M 25 años–

122


Luxación Chopart

123


Luxofx tobillo + lux metatarsoF 1 ortejo

124


Luxación metatarsofalangica 1 dedo

125

Fracturas maleolaresLuxación metatarsofalangica 1 dedo

126

Fracturas maleolaresFractura metatarsianos

127


Fractura metatarsianos

128

Fracturas maleolaresFractura metatarsianos

129

Fracturas maleolaresFascitis plantar

130

Fracturas maleolaresFasciotomia

131


Fractura falange

132


Fractura de la falange proximal 1 dedoM 35 años–

133

Fracturas maleolaresUña encarnada

134

Fracturas maleolaresTrauma atrición pie

135

Desarticulación Syme

Chopart

Lisfranac

Metatarsal

Dedos

Niveles de amputación en Tobillo y Pie

Es una de las mejores de la extremidad

inferior.

Excelente fin de soporte de muñón y permite

una prótesis funcional más satisfactoria.

0,6 cm de la periferia de la articulación del

tobillo y que pasa por la cúpula del tobillo de

forma centralizada.

Menos útil en miembros isquémicos.

•

•

•

•

Desarticulación del tobillo (Syme)

Desarticulación del tobillo (Syme)

Forma un buen muñóngracias a la almohadilladel talón.

Transmite la carga delpeso de manera eficaz.

Permite realizaractividades domésticassin necesidad deOrtesis.

•

•

•

Variaciones:

Amputación de Syme

Amputación a 1.3 cms de la articulación del tobillo.•

Desarticulación del tobillo (Syme modificada)

AMPUTACION DE SYME EN 2 TIEMPOS

Amputación de Boyd

Amputación a nivel articulación Chopart

Amputación a nivel articulación Chopart

Tendencia a la deformidad en equinovaro.

Se previene con Tenotomía Aquiles o Artrodeis (Roach y

McForlane).

•

•

145

Amputación a nivel articulación Lisfranc

No se la utiliza por la tendencia a deformidad en equino porperdida de las inserciones dorsiflexoras. •

Amputación transmetatarsal

Produce perdida del soporte y fuerza al despegue.

Indicada en diabéticos y traumas severos.

•

•

Gran colgajo plantar.

Referencia el 2o.

Resto siguiendo fórmula metatarsal.

•

•

•

Amputación transmetatarsal

Amputaciones de los rayos no interfierensignificativamente con la deambulación.

La A. lateral de dos o tres rayos proporcionaun soporte funcional del pie.

La eliminación de uno o más rayos centrales, parcial o totalmente se indica.

•

•

•

Amputación Ray

A. 1o y 2o son mal tolerados.•

Amputación dedos

Amputación dedos

A. 1o y 2o son mal tolerados.•

Amputación base de la falange proximal

Variaciones de colgajos

Posteromedial: 1 dedo.

Dorsal en forma de raqueta: 2-3-4

dedos

Lateral largo: 5 dedo

•

•

•

El 2o dedo aislado provoca H.Valgus.•

Amputación dedos

Desarticulación metatarsofalangica.

Amputación dedos

Radios 4o y 5o bien tolerados.

Contraindicado en procesos que afecten a metatars.

•

•

Amputación dedos/radios

Amputación dedos del pie

Malformaciones Congénitas

Pie protésico en el Himalaya

PIES PEDIÁTRICOSPie de carbono

Pies dinámicosPlantilla de chopart

Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia Hospital IESS Dr Teodoro Maldonado CarboDirector del Postgrado Traumatología y Ortopedia Universidad de Guayaquil

[email protected]

Miguel'Mite


162

08 Tobillo y Pie

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