Fecha: 7 de Julio de 2010

Nombre: Dra. Llanos Belmonte Andújar R3

Tipo de Sesión: Seminario

CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU DETECCIÓN

Un sistema de clasificación de la gestación en niveles de riesgo está condicionado por diferentes criterios, entre los que se deben considerar los siguientes:

• El resultado o la condición anómala que se quiera predecir, ya que no se puede elegir el mismo sistema para anticipar, por ejemplo, el riesgo de parto pretérmino o el riesgo de diabetes gestacional.

• El número de factores de riesgo que se decida incluir en el sistema de selección.

• La importancia relativa que se le asigne a cada factor de riesgo seleccionado. • Los niveles de riesgo que se establezcan y sus límites.

En la actualidad, se han abandonado los intentos de cuantificar el riesgo, estableciendo una correspondencia directa entre un valor teórico de riesgo gestacional y el resultado perinatal, ya que, además de presentar problemas de diseño prácticamente insalvables, no aportan ninguna ventaja a los sistemas cualitativos de asignación de riesgo gestacional; paralelamente a esto, los niveles de riesgo se han simplificado, de tal forma que en la práctica clínica solo se suelen considerar dos niveles: gestación de bajo riesgo y gestación de alto riesgo. FACTORES DE RIESGO SOCIODEMOGRÁFICOS Los factores de riesgo sociodemográficos, como la edad, estado de nutrición, tabaquismo, etc. (Tabla 1), se identifican en la primera consulta prenatal. Posiblemente es en este grupo donde existen mayores discrepancias en la selección de los factores de riesgo, en los criterios que se definen para cada condición, en cuál es el límite del riesgo y en su importancia relativa dentro del sistema global de valoración del riesgo gestacional.

Las edades extremas de la vida reproductiva se acompañan de un peor resultado perinatal. El embarazo en la adolescencia se asocia con una mayor frecuencia de problemas médicos y nacimiento pretérmino; generalmente continúan con la gestación las adolescentes pertenecientes a clases trabajadoras y ciertas minorías étnicas, siendo elevada la incidencia de interrupción voluntaria de la gestación en las adolescentes de clases sociales medias o altas (30-60%). Son particularmente sensibles a deficiencias nutricionales, anemia, infección por HIV y otras enfermedades de transmisión sexual, además, tienen una mayor frecuencia de hipertensión inducida por la gestación. El factor más importante que condiciona el resultado de la gestación en la adolescente no es la edad de la misma, sino el menor control prenatal que ello produce; el inicio del control de la gestación se retrasa, el 40% de las gestantes adolescentes inician su control en el segundo trimestre gestacional, y además, son menos constantes, de tal forma que realizan un menor número de controles posteriores. En relación con el parto, no presentan una mayor incidencia de periodos de dilatación prolongados ni una tasa incrementada de cesáreas. En el otro extremo, la edad avanzada materna es un factor en continuo crecimiento. Este grupo de gestantes tiene una mayor frecuencia de abortos, gestaciones ectópicas, anomalías cromosómicas, gestaciones gemelares, útero miomatoso, hipertensión y diabetes. En relación con el trabajo de parto, son más frecuentes las desproporciones pélvico-cefálicas, las metrorragias de la segunda parte de la gestación, la presencia de placenta previa, el nacimiento mediante cesárea, el bajo peso al nacimiento y la mortalidad fetal y neonatal. En relación con el peso materno, son conocidos los efectos adversos del muy bajo peso en el resultado de la gestación, pero el problema principal en los países occidentales es el exceso de peso, ya que condiciona una mayor frecuencia de problemas médicos y obstétricos. Se comunican cifras de problemas hipertensivos que oscilan entre el 7 y el 46% y diabetes en el 7-17% de estas gestantes. Otros problemas asociados con la obesidad son: cálculos en vesícula biliar, infecciones urinarias, hemorragia postparto y tromboflebitis. Las gestantes con hábitos tóxicos tienen una mayor proporción de recién nacidos con bajo peso al nacimiento. Thorngren-Jerngeck refiere, tras un estudio que implica a más de un millón de recién nacidos, que los nacidos de madres fumadoras tienen puntuaciones de test de Apgar a los cinco minutos de vida inferiores a los hijos de madres no fumadoras, relacionándose este hecho con una mayor morbilidad neurológica a largo plazo. Las gestantes con etilismo crónico tienen un riesgo incrementado de abortos espontáneos, complicaciones perinatales y mortalidad fetal. Se estima que alrededor del 5% de las anomalías congénitas se deben a la ingesta excesiva de alcohol durante la gestación, y que el 30-50% de los hijos de madres alcohólicas presentan el síndrome alcohólico fetal. El consumo de cocaína durante el embarazo se relaciona

con un aumento de la morbimortalidad perinatal a expensas de una mayor frecuencia de anomalías congénitas, partos pretérminos, bajo peso al nacer y desprendimiento prematuro de placenta. FACTORES DE RIESGO: ANTECEDENTES MÉDICOS Las enfermedades médicas, que coinciden con la gestación, incrementan la morbimortalidad tanto materna como perinatal (Tabla 2). Todos los factores referidos en la tabla incrementan el riesgo perinatal, tanto materno como fetal, pero nos referiremos especialmente a los cuadros hipertensivos y la diabetes por su mayor contribución al mal resultado reproductor.

La asociación de hipertensión y gestación es una de las principales causas de muerte materna, así como de muerte fetal, crecimiento intrauterino retardado, abruptio placentae y sufrimiento fetal agudo. Los trastornos hipertensivos que complican el embarazo son frecuentes y forman una tríada letal, junto a la hemorragia y la infección, que produce un gran número de muertes maternas y perinatales. Se ha calculado que en todo el mundo fallecen aproximadamente 50.000 mujeres cada año por eclampsia. Esta enorme mortalidad no se observa en los países desarrollados, debido probablemente a la asistencia prenatal y al mejor manejo de estos trastornos, aunque la muerte materna sigue constituyendo una amenaza también en ellos. Berg y col. comunicaron que casi el 18% de las 1.450 muertes maternas en los EE.UU. desde 1987 hasta 1990 se debieron a complicaciones hipertensivas inducidas o agravadas por el embarazo. CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU DETECCIÓN La mortalidad perinatal asociada a la diabetes es seis veces superior a la de la población obstétrica general, aunque el adecuado control metabólico ha mejorado mucho esta cifra en las últimas décadas. La morbilidad en estos niños afecta tanto a su tamaño como a su madurez; se observa retraso de crecimiento en madres con diabetes pregestacionales con mal control metabólico y microangiopatías, y recién nacidos macrosómicos tanto en diabetes pregestacionales como gestacionales. La

macrosomía se asocia con una mayor frecuencia de traumatismo obstétrico, distocia de hombros, parálisis braquial, desgarros perineales y una elevada tasa de cesáreas por desproporción cefalopélvica. Además, la hipoglucemia que afecta al 34% de los recién nacidos de madres diabéticas, la hiperbilirrubinemia (37%), la hipocalcemia (13%) y el síndrome de distress respiratorio grave (5%), condicionan unos recién nacidos de alto riesgo perinatal. Es obvio que las complicaciones médicas con manifestaciones clínicas que afectan o son afectadas por la gestación deben condicionar nuestra pauta asistencial, con el fin de lograr un buen resultado perinatal y evitar un deterioro posterior de las salud de la gestante; pero igual de importante es el reconocimiento de los individuos predispuestos o con enfermedad latente, ya que, con frecuencia, no son valorados de forma adecuada en su nivel de riesgo. FACTORES DE RIESGO: ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS La existencia de antecedentes reproductivos adversos (Tabla 3), condicionan un mayor riesgo obstétrico dado la posibilidad de su repetición, más cuando la causa es desconocida. Ello obliga a la búsqueda exhaustiva de las posibles causas.

Es conocida la mayor frecuencia de resultados perinatales adversos en madres que han necesitado de técnicas de reproducción asistida; presentan una mayor frecuencia de abortos, retraso de crecimiento intrauterino y parto pretérmino, más cuando el resultado de la técnica de reproducción tiene el resultado de una gestación múltiple. El bajo peso al nacimiento, por crecimiento intrauterino retardado, o por nacimiento antes del término es un hecho con alta tendencia a la repetición. Las causas del retraso de crecimiento son variadas y un porcentaje importante de ellas desconocidas, por lo que tienden a repetirse en gestaciones posteriores. En relación con el parto pretérmino, el mayor factor de riesgo es la existencia de un parto pretérmino previo. Se ha observado que las madres con antecedentes de una muerte perinatal previa muestran en el embarazo actual una mayor tendencia al parto inmaduro y el nacido tiene un riesgo de muerte dos veces más alto. La identificación de las gestantes con estos antecedentes como de alto riesgo y la utilización de protocolos de vigilancia fetal permiten mejorar el pronóstico. Igualmente, tienen una mayor frecuencia de partos instrumentales y cesáreas, aunque el factor más importante relacionado con este hecho es, posiblemente, la ansiedad incrementada del personal que asiste a la gestante con este antecedente.

FACTORES DE RIESGO: EMBARAZO ACTUAL La gestación es un proceso dinámico, por tanto, obliga a una valoración continua del nivel de riesgo. Un control adecuado permitirá detectar en sus inicios los numerosos factores referidos en la Tabla 4, con lo que se posibilita la actuación adecuada, que si bien, en ocasiones no será capaz de hacer desaparecer la patología observada, si logrará, con frecuencia, detener o disminuir su velocidad de progresión, con lo que se mejorarán los resultados reproductivos.

NIVELES DE DETECCIÓN DE RIESGO En la valoración del riesgo gestacional están implicados dos niveles de actuación. En el primer nivel se detectan aquellas gestaciones que tienen mayor probabilidad de un resultado perinatal adverso por asociarse a uno o más factores de riesgo, lo que en la actualidad se realiza mediante la aplicación de un test de riesgo gestacional cualitativo, mediante el cual la gestante es asignada a un grupo de gestante de alto riesgo obstétrico si presenta uno o más de los factores considerados en el test de riesgo. En un segundo nivel de detección, debemos determinar, de entre la población de riesgo fijada en la primera actuación, qué fetos están realmente inmersos en un medio adverso, ya que son estos los que pueden sufrir minusvalía. En este segundo nivel debemos emplear pruebas de cribado o diagnósticas de alta especificidad, que nos indiquen, de los fetos inicialmente incluidos en población de riesgo, cuáles están en buen estado y por tanto pueden continuar con la gestación. Se requiere para ello la utilización de medios más o menos sofisticados como son parámetros clínicos, ecografía fetal, monitorización basal de la frecuencia cardiaca fetal, prueba de estímulo con contracción, determinaciones bioquímicas y otros de menos implantación actual en la asistencia clínica. Controles tan diversos como el cribado combinado del primer trimestre, la medición de la altura uterina, somatometría ecográfica en sospecha de crecimiento intrauterino restringido, el uso de velocimetría doppler en

casos confirmados de crecimiento intrauterino restringido, test biofísico, medición regular de la tensión arterial, cribado de infecciones perinatales, cribado de infección por estreptococo agalactiae, etc. han demostrado su utilidad en la objetivación del riesgo gestacional, pero no debemos olvidar que la utilización de estas técnicas implican un gasto importante en recursos materiales y personales, recursos que como todos sabemos son finitos. Ello obliga a mantener un equilibrio entre la sensibilidad y la especificidad de los test de valoración del riesgo gestacional, ya que al ser parámetros relacionados de forma inversa, podríamos incrementar desmedidamente el gasto sanitario si optamos por un sistema de clasificación muy sensible a costa de poco específico. El otro problema, más importante que el económico, es la generación de morbilidad iatrogénica por actuaciones médicas diagnósticas terapéuticas obligadas por la asignación de una gestación a un nivel de riesgo elevado. Debemos ser conscientes de que el objetivo del cuidado preparto es disminuir el riesgo de morbilidad y mortalidad, tanto para la embarazada como para su hijo. Para ello, debemos utilizar de forma razonable los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles en la actualidad, teniendo en cuenta los siguientes puntos:

• El embarazo es un proceso fisiológico mientras no se aparte de la normalidad. No debemos, con un sobrecontrol, contribuir a que la gestante y su entorno familiar piensen lo contrario.

• Los recursos sanitarios son finitos, por tanto, debe racionalizarse su uso. • La utilización de técnicas diagnósticas indiscriminadamente, sin valorar su

adecuación metodológica a la patología que se desea detectar y sin tener en cuenta la prevalencia de la misma, además de caro sólo sirve para desprestigiar la técnica diagnóstica utilizada, e incrementar el daño iatrogénico.

MUERTE FETAL INTRAUTERINA INTRODUCCIÓN La muerte fetal representa uno de los acontecimientos más desafortunados dentro de la Obstetricia. Nos encontramos ante una situación muy traumática para la mujer y su familia y difícil de aceptar en el momento del diagnóstico. En el obstetra provoca un sentimiento de frustración, que no debe interferir en su actuación ya que la labor del médico en las horas posteriores al diagnóstico es fundamental, para que la paciente supere lo mejor posible esta situación. Por consiguiente, las decisiones por parte del profesional deben ser meditadas y acompañarse de una buena comunicación tanto con la gestante como con su pareja y entorno familiar. DEFINICIONES La muerte fetal es, según la FIGO, la que se produce antes de la expulsión o extracción completa del producto de la concepción, con independencia de la duración del embarazo. Para el diagnóstico de muerte fetal se requiere que el feto desde su separación del cuerpo de la madre no respire ni muestre otro signo de vida, como latido cardiaco, pulsaciones en el cordón umbilical o movimientos de los músculos estriados. Por su cronología se puede distinguir: • Muerte fetal temprana o aborto: Es la que se produce antes de la semana 22 de gestación o con peso fetal inferior a 500 gramos. • Muerte fetal intermedia: Es la que ocurre entre la semana 22 y 28 de gestación o con peso fetal entre 500 y 999 gramos. • Muerte fetal tardía: Cuando la muerte del feto acontece después de la semana 28 o con un peso superior a 1000 gramos. La tasa de mortalidad fetal es la relación entre el número de muertes fetales registradas durante un año en una determinada población, y el número total de nacidos durante el mismo año en la misma población. Para las comparaciones internacionales se aconseja incluir sólo la mortalidad fetal tardía, ya que es el concepto utilizado en mayor número de países. La tasa de mortalidad perinatal es el número de nacidos muertos más el número de muertes neonatales precoces de niños con un peso al nacer de 500 gramos o más por 1000 nacidos (nacidos vivos más nacidos muertos) con un peso al nacer de 500 gramos o más. EPIDEMIOLOGÍA

Cada año se producen en el mundo 3,9 millones de muertes fetales, de las que el 97% ocurren en países en vías de desarrollo. Si tenemos en cuenta las dificultades para calcular de forma correcta la prevalencia de las muertes fetales en estos países, probablemente cada año se pierden entre 1 y 2 millones de casos que no quedan registrados. Existe una gran variabilidad en las tasas de mortalidad fetal, en función de la población estudiada. La prevalencia en los países desarrollados es menor del 1%, mientras que en los países subdesarrollados supera el 3%, pero incluso en las regiones con los mejores cuidados maternos y perinatales de cada 1000 recién nacidos 5 mueren antes del parto. En España desde 1980, con periodicidad trianual, se elabora una encuesta abierta a todos los hospitales del territorio nacional sobre las tasas de mortalidad perinatal y sus causas. Desde entonces se ha observado una tendencia descendente. Así, en 1980 era el 15,4‰, en 1989 estaba en el 11,8‰. y en 2002 era del 7,6‰, mientras que la mortalidad anteparto fue del 0,45% del total de nacimientos. ETIOPATOGENIA Una vez que se comunica a la pareja la muerte intraútero del feto, la primera pregunta siempre es ¿por qué?. El conocer la etiología es fundamental para los padres, y debe serlo para el obstetra ya que puede ser de gran utilidad en el control de futuras gestaciones. Existen muchas causas que pueden llevar a la muerte del feto y aunque en los últimos años se ha avanzado mucho en el diagnóstico etiológico, aún no se pueden explicar satisfactoriamente todas las muertes intraútero. Con una evaluación cuidadosa de la evolución clínica, el examen meticuloso del mortinato e investigación de laboratorio adecuada que incluya necropsia, sólo un 10% de las muertes quedan sin explicación. Como factores de riesgo específicos de muerte fetal de causa desconocida se encuentran: 1. Edad materna avanzada 2. Tabaquismo 3. Elevado índice de masa corporal 4. Bajo nivel cultural Para el estudio de las causas de mortalidad perinatal se recomienda que se agrupen de la siguiente forma: 1. Enfermedad o condición principal del feto o del recién nacido. 2. Otras enfermedades o condiciones del feto o del recién nacido 3. Enfermedad o condición principal de la madre que afecta al feto o al recién nacido. 4. Otras enfermedades o condiciones de la madre que afectan al feto o al recién nacido. 5. Otras circunstancias pertinentes Las enfermedades o condiciones que con mayor frecuencia pueden originar muertes anteparto, se muestran en la Tabla 1. Esta clasificación etiológica divide a las causas en maternas, responsables de aproximadamente el 5- 10% de las muertes; fetales, que son las más frecuentes detectándose en un 25-40%; y placentarias en un 25-35% aproximadamente.

El mecanismo último por el que se produce la muerte fetal variará en función de su etiología. Con gran frecuencia el mecanismo responsable es la hipoxia aguda o crónica que puede conducir a una acidosis y finalmente al fallo cardiaco y muerte fetal. En otros casos se puede producir la muerte anteparto por una alteración del metabolismo como hipo o hiperglucemias, por mecanismos inmunitarios o infecciosos. DIAGNÓSTICO No existen manifestaciones clínicas en la gestante que puedan orientarnos al diagnóstico de muerte fetal anteparto salvo la ausencia de movimientos fetales que puede percibir la paciente y que generalmente es el motivo de consulta, y la ausencia de crecimiento uterino a medida que transcurre el tiempo desde la muerte. La ausencia de auscultación de latido cardiaco fetal puede darnos una alta sospecha diagnóstica pero es imprescindible el diagnóstico ecográfico de la muerte intrauterina. Comprobando la ausencia de movimientos cardiacos durante no menos de 2 minutos. Observaremos además ausencia de movimientos fetales y a medida que pasa el tiempo desde la muerte encontramos colapso craneal, derrame pleural, peritoneal y anasarca y gas intrafetal. El líquido amniótico se observará teñido de meconio, sanguinolento o marrón en la mayor parte de los casos.

La muerte fetal también puede diagnosticarse mediante radiografía (Tabla 2) pero en la actualidad carece de interés este estudio ya que la ecografía es un método fiable y económico.

Estudio para el diagnóstico etiológico Existen una serie de pasos fundamentales en el estudio para el diagnóstico de las posibles causas responsables de la muerte del feto (Tabla 3 y Figura 1). En primer lugar resulta fundamental la revisión detallada de la historia clínica de la madre, para obtener información acerca de sus antecedentes familiares, personales y obstétricos que orienten hacia una posible causa. Esta revisión debe incluir la existencia de abortos previos, malformaciones fetales y patología en gestaciones previas y en la actual. Se debe interrogar a la madre acerca del tiempo que llevaba sin percibir al feto, de la presencia de pérdida de líquido amniótico, sangrado o dinámica uterina en los días previos. Se explorará a la paciente, valorando en primer lugar la frecuencia cardiaca, temperatura y tensión arterial y se realizará una exploración vaginal para ver si existe una rotura de membranas, sangrado vaginal y descartar patología funicular, como un prolapso de cordón. Al ingreso se deben solicitar los siguientes exámenes analíticos:

• Hemograma. • Estudio de coagulación incluyendo productos de degradación de la fibrina: El

paso de tromboplastina tisular del feto hacia la circulación materna puede activar la vía extrínseca de la coagulación, provocando una coagulopatía. La probabilidad de que se produzca está en relación con la duración de la retención del feto muerto intraútero. Es infrecuente antes de las cuatro semanas, pero ello no exime de la necesidad de realizar un estudio de la coagulación en cuanto se diagnostique la muerte fetal.

• Grupo sanguíneo y factor Rh. • Serologías (toxoplasma, rubéola, VIH, virus de hepatitis B y C, sífilis y

citomegalovirus). • Electroforesis de Hemoglobina

Siempre que el examen de feto, placenta y cordón no nos ofrezcan un diagnóstico etiológico se deben solicitar los siguientes estudios:

• Anticuerpos antifosfolípidos. • Estudio de trombofilias: en los casos en que los datos de la anamnesis o

necropsia hagan sospechar la presencia de un trastorno de estas características. El estudio será realizado por hematología y generalmente se investigarán las mutaciones del factor V de Leiden, del gen G20210A de la protrombina, de la metilen tetrahidrofolato reductasa, antitrombina III y proteínas C y S.

• Test de tolerancia oral a glucosa. • Test de Kleinhauer-Betke: Detecta hematíes fetales en sangre materna y se

utiliza para el diagnóstico de la hemorragia fetomaterna que es responsable aproximadamente del 1% de todos los casos de muerte fetal. Esta prueba se realiza durante el proceso de inducción del parto, y no se modifica de forma significativa si se realiza en el puerperio inmediato, salvo que el parto sea por cesárea. Dos criterios son necesarios para afirmar que una transfusión feto-materna es la causa de la muerte fetal: 1) tasa de hematíes fetales en sangre materna superior al 0,2%, dentro de las primeras 24-48 horas y 2) signos clínicos o placentarios de anemia severa.

En casos seleccionados se valorará el despistaje de: • Lupus eritematoso sistémico • Sustancias tóxicas en orina • Infecciones específicas como parvovirus B19 ante un feto hidrópico.

Una vez que se produce el parto es fundamental realizar una adecuada valoración del feto y de la placenta (Tabla 4). En algunos casos puede ser clave en el establecimiento de una causa.

El tiempo que se precisa para hacer dicha valoración es corto, siendo lo más importante ceñirse a un protocolo, para describir de forma sistemática cada parte de la anatomía fetal. Se describirán minuciosamente las anomalías encontradas, así como

los posibles estigmas que pudieran asociarse a cromosomopatías. Debe hacerse referencia al grado de maceración fetal para poder fijar la cronología de la muerte (Tabla 5).

Tras la valoración morfológica del feto se procederá a la toma de muestras de tejido fetal y placentario para cultivos. Este estudio es especialmente importante tanto en caso de sospecha de patología infecciosa como en situaciones complejas en las que la etiología no está clara. El estudio debe incluir tanto a bacterias como a virus, y se realizará, si es posible, en tejidos, líquidos orgánicos y/o sangre fetal. De no ser así, se tomarán al menos muestras de orificios nasales y bucal, del conducto auditivo y anales. Entre el 4 y el 7% de las muertes fetales se diagnostica algún defecto cromosómico, por ello su estudio es necesario, sobre todo en aquellos casos en que no se encuentre una causa evidente de la muerte al nacimiento y fundamentalmente en aquellos casos en los que la madre tiene antecedentes de hijos malformados o el feto muerto anteparto presenta alguna malformación, hecho que ocurre aproximadamente en una cuarta parte de ellos, o un evidente retraso en su crecimiento intrauterino. Se debe practicar un cariotipo tras el cultivo de tejidos fetales después de ser introducidos en un recipiente estéril, sin formol y mantenerlos con un cierto grado de humedad. Las trisomías son el tipo más común de anormalidad cromosómica en las muertes fetales. La presencia de una trisomía autosómica obligará a realizar un consejo genético reproductivo de la pareja. Con frecuencia el clínico se encuentra con casos de muerte intraútero en los que el feto está macerado circunstancia que dificulta su estudio. Por lo general, el tejido que se obtiene suele ser dermis fetal (1 cm2), pero si la piel está macerada deben obtenerse muestras de fascia de músculo, de la región inguinal o el tendón de Aquiles. En ocasiones es recomendable un estudio cromosómico de tejido placentario, ya que éste puede mantenerse con vitalidad durante mayor tiempo gracias a la vascularización materna. Cuando por la observación del recién nacido exista una sospecha razonable de que pueda tratarse de una aneuploidia, se puede recurrir a la FISH (hibridación in situ fluorescente), la cual no requiere células en crecimiento y nos puede permitir diagnósticos muy concretos como trisomías, monosomía X0, síndrome de Di George, etc.

El último escalón en el estudio del feto muerto lo constituye la necropsia, que debe ser un elemento básico en el protocolo de estudio. Ésta se realiza previa autorización de los padres y debe ofrecerse de forma sistemática. Los pacientes deben ser asesorados e informados de la importancia de este estudio y de que en la actualidad se reconoce que una autopsia fetal realizada por un patólogo con experiencia en trastornos fetales y placentarios, asistido por un equipo que incluya especialistas en medicina maternofetal, genética y especialistas en pediatría, muchas veces determina la causa de la muerte, siendo de mucha utilidad para el control de futuros embarazos. Dentro del estudio necrópsico, resulta esencial la realización de un análisis macroscópico tanto externo como interno y un examen microscópico de todos los órganos fetales, especialmente de aquellos en donde, por la índole del caso, pueda estar la causa de la muerte. Asimismo, para la valoración ósea se debe hacer estudio radiológico, que en algunas ocasiones puede ser demostrativo de ciertas patologías (osteogénesis imperfecta, enanismos y otras displasias esqueléticas). Además se deben tomar cultivos (intracardiacos, del SNC, etc.) en los casos de sospecha de infección fetal. En el caso de que finalmente la necropsia sea rechazada, el estudio anatomopatológico de la placenta, cordón y membranas puede constituir una alternativa. Por otra parte, si se cuenta con el consentimiento, se realizarán fotografías y se pueden obtener imágenes por resonancia magnética para obtener información de tejidos blandos. TRATAMIENTO Una vez que se establece el diagnóstico de la muerte fetal, el obstetra debe tomar la decisión de finalizar la gestación o bien esperar al comienzo espontáneo del parto, ya que un porcentaje elevado de estas gestantes (hasta un 80%) comenzarán de forma espontánea el trabajo de parto en las cuatro semanas siguientes. Por otra parte, parece demostrado que un pequeño porcentaje de mujeres que tienen un feto muerto durante más de cuatro semanas pueden presentar alteraciones significativas en su sistema de coagulación siendo la más importante la hipofibrinogenemia, una elevación moderada en los productos de degradación del fibrinógeno y trombocitopenia. La tromboplastina tisular liberada por el feto hacia la circulación materna puede activar la vía extrínseca de la coagulación, provocando una coagulopatía por consumo de factores sobre todo el V, VII, fibrinógeno, protrombina y plaquetas. La activación del sistema fibrinolítico produce productos de degradación de la fibrina, los cuales interfieren aún más con el mecanismo de coagulación. La actitud expectante es poco aceptada por la gestante, que en el momento de recibir la noticia generalmente desea finalizar cuanto antes la gestación, por otra parte esta espera no está exenta de riesgos y no sólo por la posibilidad de desarrollar una coagulopatía sino por el riesgo de infección ovular y sepsis materna cuando existe rotura de membranas. Si a esto se une la mejora en los métodos de inducción en los últimos años, parece razonable, salvo en casos aislados, proceder a la finalización de la gestación tras el diagnóstico. En caso de conducta expectante y mientras dure el proceso de inducción del parto conviene mantener un control de la coagulación mediante analíticas seriadas. La evacuación del útero será una indicación absoluta e inmediata cuando las membranas estén rotas o exista sospecha o evidencia de infección, cuando el nivel de fibrinógeno descienda por debajo de 200 mg/dl y cuando el estado emocional de la madre así lo aconseje.

Inducción del parto En primer lugar resulta conveniente preparar a la mujer para la inducción explicándole el proceso a seguir y dando tiempo para asimilar la noticia. Debe favorecerse el que la paciente esté acompañada por su pareja o un familiar durante el periodo de dilatación y el expulsivo y evitar en lo posible el dolor en todo momento mediante la analgesia y anestesia oportuna en cada momento. En la medida de lo posible, la inducción debe realizarse en un lugar aislado, evitando la proximidad de otras pacientes para que no se pueda escuchar el llanto de otros recién nacidos. El método utilizado para la evacuación uterina está en función de la edad gestacional en el momento de la muerte fetal y también de las condiciones obstétricas (Tabla 6).

La oxitocina es el método de elección para las gestaciones a término con cuello favorable. La administración se hace con perfusión intravenosa continua y la técnica es la misma que en los casos de feto vivo con la única salvedad de que puede ser una estimulación algo más rápida ya que no hay riesgo de repercusión fetal. Cuando el test de Bishop es menor de cinco se pueden emplear otros métodos pero, cualquiera que sea utilizado, siempre se asocia con la perfusión continua de oxitocina posteriormente. La administración intravenosa de PGE2, aunque con una alta tasa de éxitos presenta frecuentes efectos secundarios. Similar situación se produce con la administración intramuscular de PGF2α que prácticamente se ha desechado para la inducción del parto. Así pues, la prostaglandina que se utiliza con más frecuencia es la PGE2 administrada habitualmente por vía vaginal o intracervical. La utilización de RU 486 (mifepristone) consigue buenos resultados, llegando a una tasa de éxitos del 90% cuando se combina con prostaglandinas y podría ser, por tanto, una alternativa a procedimientos más invasivos o con más efectos secundarios. Otros métodos utilizados han sido la inyección intramniótica de suero salino hipertónico bajo control ecográfico, que ha sido relacionada con casos de muerte materna, y la inyección intramniótica de prostaglandinas, que no se recomienda actualmente por su intensa acción contráctil sobre la musculatura uterina y difícil dosificación. Las perfusiones extramnióticas bien de suero fisiológico o de PGE2 se han mostrado así mismo eficaces en la inducción del parto. Para la maduración cervical también se utilizan dilatadores higroscópicos osmóticos, unos tallos que aumentan de tamaño después de colocarlos en el cuello y que se usan sobre todo en el segundo trimestre de la gestación. En muchos países se está empleando también el misoprostol vaginal para la maduración previa a la inducción con buenos resultados, destacar que en España ya

está aprobado por el Ministerio de Sanidad con esta indicación. Se opte por el método que se opte, es muy importante informar en todo momento sobre las medidas terapéuticas que se van a poner en marcha, ya que esto contribuirá a disminuir la ansiedad de la pareja. Una vez que llega el periodo del expulsivo, deben usarse métodos analgésicos que no disminuyan la conciencia de la paciente, ya que estos contribuyen a aumentar la sensación de irrealidad e interfieren con el proceso de duelo normal y puede causar conflictos psicológicos posteriores. Se debe ofrecer a los padres el ver al recién nacido, ya que está demostrado que esta visión es beneficiosa para la recuperación posterior ya que se personaliza la reacción de duelo y ayuda a superar la pérdida. Una vez que ha tenido lugar el nacimiento, la paciente debe permanecer en una habitación de una planta en la que no haya recién nacidos, se debe proporcionar el apoyo psicológico necesario y no debemos olvidar retirar la lactancia en el puerperio inmediato. MUERTE FETAL INTRAUTERINA EN GESTACIÓN GEMELAR La muerte aislada de uno de los fetos, después de la semana 22 de gestación, ocurre entre el 0,5% y el 6,8% de las gestaciones gemelares, siendo su frecuencia tres veces más alta en las gestaciones monocoriónicas que en las bicoriónicas. El riesgo de morbimortalidad en el gemelo superviviente se puede estimar entre un 18 y un 46%, variando en función de la corionicidad ya que es muy elevado en gestaciones monocoriales con anastomosis vasculares placentarias, mientras que no existe en las gestaciones bicoriónicas en que las circulaciones fetales son independientes. Otros factores que determinan el riesgo del feto superviviente son la causa de la muerte del otro gemelo, la edad gestacional en el momento del óbito y el tiempo que transcurre entre la muerte fetal y el final de la gestación. Las lesiones del feto vivo son principalmente secundarias a infarto y necrosis tisular, principalmente a nivel del sistema nervioso central, aunque cualquier órgano puede estar afectado. Estas lesiones se pueden deber a varias causas: • La causa desencadenante de la muerte de un feto puede persistir y acabar produciendo la muerte del segundo gemelo. • Transferencia de tromboplastina, coágulos o material necrótico hacia el gemelo vivo a través de las anastomosis placentarias, ocasionando fenómenos de tromboembolismo o una coagulopatía de consumo. • La hipotensión que experimenta el gemelo vivo tras la muerte de su hermano. Es importante tener en cuenta, que en las gestaciones monocoriales, sobre todo a la hora de decidir si se finaliza o no la gestación, las lesiones a nivel del gemelo vivo se producen en el mismo momento de la muerte fetal e incluso pueden estar presentes antes de que ésta tenga lugar. Aparte de los riesgos que supone para el gemelo vivo la muerte fetal de su hermano, también pueden aparecer complicaciones maternas como preeclampsia, septicemia y trastornos de la coagulación, aunque parece ser que el riesgo de coagulopatía es mucho menor que en gestaciones simples. Todas estas circunstancias conllevan que tras la muerte de un gemelo el obstetra deba plantearse la finalización de la gestación o bien continuar la misma. La conducta a seguir dependerá de la situación clínica de la madre, de la edad gestacional y del estado del feto vivo. Cuando la muerte fetal se produce por debajo de las 32-34 semanas es necesario informar a la gestante y su pareja de los riesgos que conlleva tanto continuar con la gestación como la prematuridad en caso de decidir finalizar el embarazo. La inducción del parto se llevará a cabo si se producen alteraciones importantes en la coagulación materna, si se observan signos que pongan en duda el bienestar fetal o aparece un retraso en el crecimiento intrauterino del feto que así lo indique y tras valorar la maduración

pulmonar. Podemos encontrarnos con que de forma espontánea se desencadene un parto prematuro, siendo importante consensuar con la familia la decisión de utilizar sustancias tocolíticas. Si se decide finalmente continuar con la gestación, será imprescindible mantener un estrecho control sobre el feto vivo y sobre la madre para lo cual no siempre será necesario la hospitalización. Cuando la muerte de uno de los gemelos se produce por encima de las semana 32-34 de gestación se debe valorar la inducción del parto de forma individualizada. Hay que tener en cuenta la diferencia de riesgos en función de la corionicidad, y siempre informando a la pareja de la probabilidad de que existan lesiones en el feto superviviente y que no se ha demostrado que el adelanto del parto evite las lesiones orgánicas, por embolización, en éste. MANEJO POSTERIOR DE LA PACIENTE Una vez que la paciente recibe el alta hospitalaria es conveniente concertar una visita a las seis a ocho semanas, para informar de los resultados de la necropsia y el resto de estudios encaminados a establecer un diagnóstico etiológico de la muerte fetal. El intentar establecer una causa concreta ayudará a la pareja a la hora de disipar un posible sentimiento de culpa y ayuda al obstetra a enfocar el manejo de una gestación futura. Esta consulta postnatal puede, además, ser de utilidad para valorar la evolución de la pareja y prestarles el apoyo psicológico necesario. Hasta hace poco tiempo, se creía, que la muerte de un hijo, antes del nacimiento, representaba una pérdida que encerraba un significado emocional menos fuerte que otras formas de muerte. Sin embargo, estudios posteriores admiten que el proceso de duelo por un recién nacido muerto es similar al de la muerte de otro familiar cercano. Por otra parte, la muerte del feto puede conllevar un sentimiento de culpa por parte de los padres que dificulta aún más la superación de este suceso. El proceso de duelo es una entidad que conlleva síntomas somáticos, psicológicos y de comportamiento y que presenta una serie de fases: • Fase de choque o incredulidad: consiste en un periodo de aturdimiento y falta de crédito que protege a los progenitores del impacto total de la pérdida. Puede durar horas o semanas e incrementarse debido a que la relación con la persona muerta no se basa en experiencias ni en recuerdos, sino en lazos afectivos que se desarrollan antes de que se haya podido establecer un contacto físico. • Fase de nostalgia y búsqueda: comienza cuando la realidad de la pérdida empieza a imponerse. Es entonces cuando aparece un periodo agudo de pesar caracterizado por la ira, pesadumbre, adjudicación de culpa o perturbación. La culpa puede dirigirse hacia uno mismo, o hacia el entorno, como la pareja o el equipo médico. • Fase de desorganización: puede durar de seis meses a un año y se caracteriza por una tristeza manifiesta, disminución de la autoestima, falta de atención y objetivos y retraimiento social. • Fase de reorganización: durante esta etapa se produce una aceptación de la pérdida como definitiva. Las relaciones de la familia se estabilizan y se empiezan a hacer planes de futuro. Todo este proceso psicológico del duelo puede hacerse patológico cuando no se produce una adaptación completa del individuo a la pérdida y a la reorganización de su vida. Para evitarlo es fundamental la labor de los profesionales médicos que deben proporcionar información y apoyo a las parejas afectadas.

Gestación tras muerte fetal Se debe aconsejar a los padres que experimentan la muerte de un feto anteparto, que esperen alrededor de un año antes de una nueva gestación para evitar que el único objetivo de este embarazo sea la sustitución del hijo muerto. La gestación que sigue a la muerte fetal, lógicamente será una gestación de alto riesgo. En las gestantes en las que no se ha podido demostrar una causa concreta de muerte fetal se acepta un riesgo empírico de que se repita la muerte fetal del 3%, y del 15% si presenta dos muertes fetales previas, pudiendo variar en función de las características de la paciente. Se debe hacer un seguimiento individualizado en función de la causa que motivó la muerte fetal y prestar una atención especial al componente de ansiedad que acompaña a estas gestaciones. Además puede ser conveniente establecer un calendario de visitas más frecuentes pero evitando un excesivo intervencionismo que acabe transformando el embarazo y el parto en un proceso patológico sin más causa que la muerte fetal precedente.