VASCULITIS SISTEMICA

Las vasculitis son un grupo de enfermedades que se caracterizan por presentar inflamacin de los vasos sanguneos, determina as el deterioro u obstruccin al flujo de sangre y dao a la integridad de la pared vascular. Pueden afectar cualquier tipo de vaso del organismo y el compromiso puede ser de uno o varios rganos o sistemas.La clnica de estas enfermedades est dada por la expresin de la isquemia a los tejidos irrigados por los vasos comprometidos, adems de presentar fiebre, baja de peso y compromiso estado general que acompaan frecuentemente a la inflamacin sistmica.

VASCULITIS SISTEMICASegn un consenso desarrollado en 1992 (Conferencia de Chapel Hill), que toma en cuenta los siguientes aspectos:Manifestaciones clnicas e histopatolgicasTamao de los vasos comprometidosPresencia de marcadores serolgicos, por ejemplo los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA)Tejido comprometido, demostrado por inmunohistoqumica

CLASIFICACION

La inflamacin de los vasos puede ocurrir por tres mecanismos

Patogenia de las vasculitis1.- Noxa directa sobre el vaso por algn agente: Este es el mecanismo menos reconocido como responsable del desarrollo de vasculitis. Se han descrito en relacin con agentes infecciosos (virales o bacterianos), embolas de colesterol e inyeccin de ciertos materiales txicos (ej. Abuso de drogas).

2,- Procesos inflamatorios dirigidos sobre algn componente de la pared vascular: Se reconocen anticuerpos antimembrana basal, que pueden causar capilaritis en pulmn y rin y Anticuerpos anti clula endotelial.

3.- Compromiso secundario a un proceso inflamatorio no relacionado directamente a los vasos : Este es el mecanismo con mayor evidencia en el desarrollo de vasculitis, en donde se forma los complejos inmunes juega un papel fundamental. Cualquier antgeno que permanezca por un tiempo suficiente en el intravascular es capaz de gatillar la produccin de anticuerpos, que unidos al antgeno forman complejos inmunes en la circulacin .

Los mecanismos inmunes involucrados en el desarrollo de las vasculitis se han clasificado en cuatro tipos:Es la reaccin de hipersensibilidad tipo I son centrales. Hay produccin de IgE en respuesta a algn agente ambiental, que se unen a las clulas plasmticas a travs de su receptor Fc. En las exposiciones posteriores al agente ambiental, la IgE unida induce la de granulacin de los mastocitos liberando mediadores que producen reacciones alrgicas. Ejemplos de vasculitis donde los fenmenos atpicas pudieran jugar un papel son el sndrome de Churg Strauss y la Vasculitis urticaria.

1.- Asociado con enfermedades atpicasLas reacciones de hipersensibilidad tipo II involucran la produccin de (auto) anticuerpos tipo IgM o IgG. En este grupo los anticuerpos ms importantes reconocidos son los anticuerpos anti citoplasma de neutrfilos (ANCA) y los anticuerpos anticlulas endoteliales (AECA). Los ANCA son detectados por tcnicas de inmunofluorescencia, que reconoce dos patrones: fluorescencia granular citoplasmtica (cANCA) o fluorescencia perinuclear (pANCA). Tambin se pueden detectar los antgenos blanco de los ANCA a travs de tcnica de ELISA, pudiendo reconocer a la proteinasa-3 (PR3) en el caso de los cANCA y a la Mieloperoxidasa (MPO) en el caso del pANCA.

2.- Asociada con autoanticuerposTanto el PR3 como el MPO son protenas que se almacenan en los grnulos azuroflicos de los polimorfonucleares, y tienen funciones importantes como actividad proteoltica, activacin de citoquinas, control de crecimiento y diferenciacin celular y formacin de especies reactivas de oxgeno. Estas protenas pueden expresarse en la membrana celular, siendo blanco de unin de los ANCA lo que determina la activacin celular y subsecuente dao endotelial.

Las vasculitis clsicas ANCA (+) son la Vasculitis de Wegener (GW), la Poliangiitis microscpica (MPA) y la vasculitis de Churg Strauss.

Tambin se han descrito ANCA, principalmente pANCA en algunas infecciones, reacciones a drogas y tumores.

Los AECA se pueden detectar por tcnica de ELISA. Constituyen un grupo de autoanticuerpos, cuyo antgeno no est bien definido. Se pueden encontrar en una serie de vasculitis primarias (Kawasaki, Wegener, MPA) o secundarias.

Estas se caracterizan por presentar complejos inmunes circulantes y depsito de estos en las paredes de los vasos sanguneos. Representan una reaccin de hipersensibilidad tipo III. Poliarteritis Nodosa (PAN) y antgeno de la Hepatitis C en algunos pacientes con Crioglobulinemia mixta esencial.

Prpura de Henoch-Schnlein, en la que se identifican complejos inmunes que contienen IgA.

3.Asociada con complejos inmunesEs una reaccin de hipersensibilidad tipo IV.En la pared arterial se encuentra un gran nmero y proporcin de linfocitos T CD4 infiltrantes. Tambin se encuentran macrfagos y clulas gigantes, con ausencia casi total de neutrfilos y clulas plasmticas. Ejemplos de estas vasculitis son la Arteritis de la Temporal y la Arteritis de Takayasu, ambas vasculitis de grandes vasos.

4.Asociada con Hipersensibilidad mediada por linfocitos TUna de las clasificaciones ms utilizada es aquella que las agrupa segn el tamao del vaso comprometidoClasificacin de las vasculitisAsociadas con ANCA: 1.- Sndrome de Wegener o Granulomatosis de Wegener 2.- Poliangiitis Microscpica (Micropoliangiitis) 3.- Sndrome de Churg-Strauss .Secundarias a infecciones y drogas

Vaso pequeo Asociada con Complejos Inmunes1.-Prpura de Henoch-Schnlein 2.- Crioglobulinemia 3.- Vasculitis urticarial hipocomplementmica 4.- Sndrome de Goodpasture 5.- Enfermedad de Behcet 6.- Enfermedad del suero 7.- Secundaria a otras ETC: Lupus, Artritis Reumatoide y Sjgren 8.- Secundaria a drogas e infecciones

Paraneoplsicas1.- Secundarias a neoplasias linfoproliferativas, mieloproliferativas y carcinoma 2.- Asociada con Enfermedad Intestinal Inflamatoria.

Vasos medianos Poliarteritis Nodosa (PAN) Enfermedad de Kawasaki

Vasos Grandes Arteritis de Clulas Gigantes Arteritis de Takayasu

El espectro de manifestaciones clnicas es muy variado y va desde slo compromiso de un organo hasta compromiso general, manifestado con baja de peso, anorexia, astenia y fiebre hasta un compromiso de mltiples rganos y sistemas que puede determinar una falla multiorgnica y la muerte del paciente.

Clnica de las Vasculitis

Las manifestaciones son variadas: exantema, prpura, ndulos subcutneos, lceras, necrosis y lvedo reticularis. Estas lesiones indican compromiso inflamatorio de arteriolas y capilares subcutneos y de la dermis, y que puede ser necrotizante o granulomatoso al examen histolgico. La distribucin no es constante, pudiendo existir compromiso de extremidades, tronco o ambos.

PIEL

Est determinada por compromiso inflamatorio de los vasos del epineuro y produce alteraciones de las fibras sensoriales (parestesias, disestesias, hormigueo y sensacin de "corriente") o de las fibras motoras (paresia) o ambas. Lo ms frecuente es la neuropata perifrica, que se puede manifestar como mononeuritis mltiple o menos frecuente como polineuropata.NeurolgicoEl compromiso de los vasos menngeos es menos frecuente, aunque la cefalea puede ser la manifestacin ms frecuente e intensa de la arteritis de la Temporal.

Compromiso inflamatorio de los vasos musculares, lo que determina una miopata con dolor en masas musculares y dficit de fuerzas. Se caracteriza por producir elevacin de las enzimas CPK y LDH.

Msculo:Se observan artralgias, en general de articulaciones grandes y artritis en un 10-20% de los pacientes.

ArticulacionesPuede haber compromiso de cualquier rgano. Siendo mas afectado el pulmn y rin. En la va area el compromiso vascular puede determinar una sinusitis, otitis, mastoiditis, perforacin del tabique nasal y alteracin de cuerdas vocales. Las manifestaciones pulmonares pueden ser hallazgos radiolgicos como formacin de ndulos, cavitaciones o infiltrados hasta hemoptisis y hemorragia pulmonar con el subsecuente compromiso ventilatorio del paciente. VscerasEl compromiso renal puede manifestarse como cualquiera de los sndromes nefrolgicos clsicos: Sndrome urinario, nefrtico o nefrtico, que pueden llevar a la insuficiencia renal terminal. Tambin puede manifestarse como HTA de reciente comienzo o difcil manejo.

Otros compromisos es intestinal, con hemorragia digestiva, perforacin u obstruccin intestinal.Cardaco, con isquemia miocrdica.Ocular, con episcleritis, uvetis y amaurosis.Heptico, con elevacin de transaminasas.

Las distintas vasculitis pueden manifestar ciertos patrones de compromiso de rganos y sintomatologa predominantes que orientan en la diferenciacin clnica:

Compromiso de pulmn y rin (sndrome rin-pulmn) en la GW y MPA. Compromiso piel y rin (sndrome drmicorenal) en el Prpura Henoch- Schnlein y en las Crioglobulinemias Compromiso va area superior en la granulomatosis de WegenerCompromiso pulmonar obstructivo, tipo asma bronquial, en el Churg-StraussCompromiso intestinal, con dolor y hemorragia intestinal en el Prpura de Henoch- Schnlein Ausencia de pulsos en extremidades en Arteritis de Takayasu Cefalea, compromiso ocular y mandibular en la Arteritis de la Temporal

Los exmenes que se solicitan van orientados a confirmar el compromiso inflamatorio sistmico de estas vasculitis, el compromiso particular de los distintos rganos y exmenes diagnsticos para diferenciar tipo de vasculitis.Laboratorio1.Hemograma-VSG: es frecuente encontrar anemia de grado variable, normoctica-normocrmica, Plaquetas y VSG elevadas.2.Perfil bioqumico: evaluar compromiso renal (elevacin del BUN), heptico (transaminasas y bilirrubina) y muscular (LDH)3.Evaluacin de la funcin renal y sedimento de orina para evaluar la presencia de proteinuria y de inflamacin glomerular: hematuria con glbulos rojos dismrficos y presencia de cilindros, principalmente hemticos.

4.CPK para evaluacin compromiso inflamatorio muscular5.Radiografa de Trax, en busca de infiltrados o ndulos pulmonares6.Electromiografa (EMG), que certifica mononeuritis mltiple, polineuropata o miopata7.ANCA, anti-PR3 y anti-MPO: que son positivos hasta en 90% de los GW y MPA8.Crioglobulinas sricas y niveles de complementos C3 y C4.9.Serologa de Hepatitis B y C cuando se sospecha formacin de crioglobulinas.10.Angiografa, que demuestra irregularidades del calibre de los grandes vasos en caso de Arteritis de Takayasu

Los rganos que se biopsian son la piel, nervio sural, va area superior (principalmente senos nasales y paranasales) y rin. Menos frecuente, por la dificultad tcnica que implica, el pulmn. Cuando hay sospecha de Arteritis de la Temporal, el sitio de biopsia es la arteria temporal.

Los hallazgos que se buscan para hacer el diagnstico son la inflamacin arterial, necrosis o granulomatosis. Siempre se complementa con inmunofluorescencia en busca de depsitos de IgA (Henoch Schnlein), IgM e IgG (crioglobulinemias). Las vasculitis asociadas a ANCA son habitualmente pauci-inmunes, o sea su inmunofluorescencia es negativa.

HISTOPATOLOGIAUna vez hecho el diagnstico de vasculitis determinada, es necesario comenzar un tratamiento precoz para evitar el desarrollo de complicaciones y evitar la morbimortalidad que puede ser elevada en poliangiitis. El diagnstico muchas veces requiere la exclusin de otras enfermedades que pueden producir sintomatologa similar, principalmente infecciones y tumoresTratamiento Esteroides en dosis altas, que puede ser dado en forma oral (Prednisona 0.5-1 mg /kg peso/da) o en pulsos endovenoso, cuando exista riesgo de compromiso de rgano vital (ej desarrollo de rpida insuficiencia renal, hemorragia pulmonar masiva, compromiso visin etc). La duracin del tratamiento esteroidal es variable, dependiendo del tipo de vasculitis y la respuesta al tratamiento instaurado. En general se debe intentar la disminucin rpida, aunque gradual, de las dosis para evitar las temidas complicaciones de los corticoides.

Como tratamiento de mantencin, prevencin de recadas y "ahorrador de esteroides", el tratamiento combina el uso de corticoides con citotxicos como el Metotrexate, Azatioprina o Ciclofosfamida. La eleccin de estos estar dada por el tipo de vasculitis, la extensin del compromiso clnico, la respuesta al tratamiento y efectos adversos. Estos medicamentos tienen riesgo de complicaciones, que pueden ser fatales. La principal complicacin son las infecciones

La Ciclofosfamida puede causar infecciones asociadas o no con leucopenia o hipogamaglobulinemia secundaria, cistitis hemorrgica, cncer vesical, insuficiencia ovrica y testicular con infertilidad secundaria. El Metotrexate tiene riesgo de hepatotoxicicidad y requiere un estricto control de pruebas hepticas, adems leucopenia, lceras orales. La azatioprina tambin tiene riesgo de infecciones y leucopenia. Todas pueden ser pontencialmente teratognicas.

Arteritis de la TemporalEsta vasculitis aumenta directamente con la edad, observndose preferentemente en adultos mayores de 50 aos. Compromete el doble a mujeres que a los hombres, y de preferencia se observa en poblacin blanca.

Prevalencia (EEUU) : 223 casos por 100.000 habitantes mayores de 50 aos.

VASCULITIS DE VASO GRANDELos sntomas generales son marcados, con astenia, anorexia y baja de peso.Fiebre de grado variable en 15% de los casos.Cefalea, que puede ser el sntoma predominante. La localizacin es variable, pudiendo ser frontal, occipital o generalizada. Se puede acompaar de sensibilidad en el cuero cabelludo, que se presenta al peinarse o lavarse el pelo. Al examen se puede encontrar las arterias temporales engrosadas, con ndulos y sensibles. Tambin puede encontrarse reas de necrosis o infartos de cuero cabelludo

CLINICAManifestaciones oftlmicas, hasta en 25-50% de los pacientes. Son secundarias a la oclusin de arterias orbitales u oftlmicas. Puede presentarse desde visin borrosa y disminucin agudeza visual hasta amaurosis total, habitualmente sbita y permanente. Esto constituye una emergencia mdica, que requiere un tratamiento agresivo y precozClaudicacin mandibular, en hasta 2/3 de los pacientes. En forma ocasional se asocia a parestesias en la lengua, prdida del gusto y dolor.

Otras menos frecuentes: hipoacusia, depresin, confusin, insuficiencia cardiaca

Se puede asociar 50% de los pacientes se encuentran sntomas compatibles con una Polimialgia Reumtica (PMR). Se considera a la Arteritis de la Temporal una enfermedad estrechamente relacionada a la PMR, pudiendo ser est ltima la forma ms leve del espectro de la enfermedad

La PMR puede presentarse aislada o acompaando a la Arteritis de la Temporal. Se manifiesta en su forma clsica con dolor en cintura plvica y escapular.

Habitualmente el paciente refiere no poder desarrollar actividad que involucren levantar los brazos: tender la ropa, peinarse, lavarse el cabello o actividades que movilicen cintura plvica como pararse de una silla.

El dolor es simtrico, bilateral y es frecuente que se asocie a rigidez, principalmente posterior al reposo. El examen neurolgico es normal (fuerza, tono y ROT).

Estos pacientes frecuentemente presentan GEG marcado, baja de peso y en un porcentaje variable edema de manos y sinovitis (mueca, rodillas), usualmente transitorio y leve.

Biopsia de arteria temporal: Se encuentra un infiltrado inflamatorio granulomatoso, que compromete como panarteritis vasos de mediano y gran tamao. El compromiso inflamatorio puede ser focal, lo que determina que la biopsia puede ser "negativaHistopatologa

Esteroides es de eleccin. En la Arteritis se debe iniciar tratamiento con dosis altas de corticoides (Prednisona 1 mg/kg/da o pulsos de Solumedrol en casos de compromiso oftlmico), y luego disminucin gradual en un tiempo variable dependiendo de la respuesta clnica, habitualmente de 12-18 meses de tto.

En la PMR las dosis de esteroides necesarias para el control de la enfermedad son menores, habitualmente iniciando con 20-30 mg prednisona con una disminucin gradual lenta, tambin por un perodo prolongado de tratamiento (18-24 meses)

TRATAMIENTOAfecta predominantemente a mujeres jvenes (razn mujer: hombre de 9:1), siendo ms frecuente en la raza oriental. Puede comprometer arco artico y sus ramas (en la forma clsica), pudiendo tambin comprometer Aorta torcica, abdominal, arterias renales y arteria pulmonar.

Arteritis de Takayasu

Compromiso general y fiebreArtralgias y mialgias. Manifestaciones secundarias a la obstruccin de flujo de vaso sanguneo de la arteria comprometida: claudicacin de extremidades superiores (dificultad para levantar los brazos, peinarse, colgar ropa) y reduccin o ausencia pulsos al examen fsico. Pueden presentarse mareos, sncopes y alteraciones visualesEn etapas ms tardas puede presentarse insuficiencia cardaca y/o HTA de difcil manejo por estenosis de arterias renales

Clnica Hay VSG elevada en la mayora de los pacientes. En ocasiones la Rx trax demuestra un mediastino ensanchado a expensas del Arco artico. Se debe evaluar el compromiso de los vasos por imgenes, siendo el examen de eleccin la angiografa, que demuestra lumen arterial arrosariado o irregular por la estenosis y/o obstruccinLaboratorioEn general no se realiza biopsia por el tipo de vaso comprometido. En los casos realizados se evidencia una panarteritis, con presencia de clulas gigantes multinucleadas. En los casos ms avanzadas se pueden observar focos de fibrosis y aneurismasHistopatologia En etapas precoces, donde el compromiso inflamatorio es lo ms importante, el tratamiento esteroidal prolongado (Prednisona 1 mg/kg/da) es fundamental. Ciclofosfamida En etapas tardas muchas veces es necesaria la ciruga, para reparar y excluir las regiones arteriales estenosadas

Tratamiento:

Poliarteritis Nodosa

Es una vasculitis poco frecuente. Se presenta por igual en hombres y mujeres, de cualquier raza. A pesar que puede presentarse a cualquier edad, el promedio de edad de presentacin es 50 aos.

VASCULIUTIS DE VASO MEDIANO Perdida de peso, fiebre y fatiga. ArtralgiasLesiones cutneas hasta en 60% de los pacientes: prpura, infartos, lcera, lvedo reticularis y cambios isqumicos en dedos manos y pies.Neuropata sensitiva y/o motora de predominio en extremidades inferiores hasta en 70%, pudiendo ser la manifestacin inicial de la enfermedad.

CLINICACompromiso renal de tipo vascular, con HTA e insuficiencia renal. En el sedimento no hay elementos de inflamacin glomerularCompromiso digestivo: dolor abdominal, alteracin pruebas hepticas, hemorragia digestiva y/o diarreaCompromiso testicular con dolor u orquitisCardiomegalia en 20% e insuficiencia cardaca

Marcadores de inflamacin: VSG y PCR elevadas, anemia normoctica-normocrmica y trombocitosis. En un alto porcentaje (hasta en 50%) hay antigenemia del virus de Hepatitis B (pudiendo ser portadores crnicos o presentar una hepatitis aguda por virus B). Puede haber crioglobulinemia asociada

La angiografa es til para confirmar el diagnstico y demuestra compromiso de arterias de mediano tamao, alternando sitios de estenosis con dilataciones aneurismticas y trombosis

Laboratorio:

Etapas agudas: edema de la ntima y necrosis fibrinoide de las arterias musculares con infiltrado de polimorfonucleares neutrfilos y ocasionalmente eosinfilos y polvo nuclear.

En la etapa crnica hay infiltrado mononuclear, engrosamiento de la ntima por fibrosis, destruccin de la lmina elstica, cicatrices fibrosis de la tnica media, estrechamiento del lumen, trombosis y diseccin.

Histopatologa:

Debe evaluarse presencia de Hepatitis B para evaluar tratamiento con interferon alfa. Uso de esteroides (dosis de 1 mg/kg/da) fraccionado, habitualmente asociado a citotxicos orales o endovenosos (Ciclofosfamida).

Tratamiento:

Vasculitis que se presenta en preferentemente en nios menores de 2 aos.Compromete ms a nios que nias, con razn de 1,5:1.Afecta de preferencia a las arterias coronarias

Enfermedad Kawasaki

Fiebre, que debe ser de ms de 5 das de duracinConjuntivitis bulbar, no supurativa, bilateralExantema cutneo polimorfoCambios en la mucosa oral: labios secos, rojos y fisurados, lengua aframbuesada, eritema orofaringeoAdenopatas cervicales no supurativas, mayores de 1.5 cm de dimetroCambios en palmas manos y planta pies: eritema y edema indurado. Posterior al dcimo da de evolucin se puede observar descamacin de la punta de los dedos.

ClinicaArtralgias y artritis en 20-30%Meatitis y disuriaCompromiso neurolgico: irritabilidad, convulsiones y Meningitis aspticaCompromiso gastrointestinal: dolor abdominal, vmitos y diarrea. Ictericia secundaria a hidrops vesicular. Puede haber ileo paraltico y alteracin de pruebas hepticasCompromiso cardaco que es el de mayor trascendencia: pericarditis, miocarditis, disfuncin valvular e insuficiencia cardaca

Marcadores de inflamacin: VSG y PCR elevadas, anemia normoctica-normocrmica y trombocitosis. ECG puede demostrar un intervalo PR y QT prolongado, cambios en segmentos ST y arritmias. La Rx trax puede demostrar cardiomegalia (secundaria a la miocarditis o pericarditis). Ecocardiograma puede demostrar cambios en las arterias coronarias como dilatacin y aneurismas. Los pacientes que presentan dolor al pecho o evidencias de IAM, deben realizarse una coronariografa

Laboratorio:

En la etapa inicial hay edema e infiltracin de leucocitos y linfocitos. Posteriormente hay necrosis fibrinoide de arterias de mediano tamao. Puede haber Aneurismas con trombosis en vasos coronarios.

Histopatologa:

El uso de Gamaglobulina endovenosa en forma precoz ha demostrado disminuir la frecuencia de dilataciones y aneurismas coronarios, especialmente el desarrollo de aneurismas mayores de 8 mm que son los que asocian a una mayor mortalidad. Uso de corticoides. 1mg/kg de peso.Tambin debe agregarse Aspirina (3-5 mg/kg/da) como antiagregante plaquetario

Tratamiento:

Vasculitis necrotizante con formacin de granulomas. Se presenta por igual en hombres y mujeres, con edad promedio de presentacin entre los 40-55 aos.

Granulomatosis de Wegener

Puede presentar fiebre, anemia y VSG elevada. Mialgias y artralgias Compromiso cutneo: ndulos subcutneos, prpura palpable, lceras, vesculas o ppulasCompromiso va area superior: sntomas nasales, sinusales, traqueales u ticos. Puede presentarse epistaxis, lceras mucosas, perforacin del septum nasal, deformaciones nasales (nariz en silla de montar), otitis media, parlisis nervio facial, estridor.

ClinicaCompromiso pulmonar, que puede ser un hallazgo a la radiografa en forma de ndulos o infiltrados, o ser sintomtico con hemoptisis o insuficiencia respiratoria secundaria a hemorragia alveolar. Hasta 85% de los pacientes durante su evolucin puede presentar este compromiso

Compromiso renal hasta en 75% de los casos, con sedimento de orina inflamatorio (hematuria dismrfica, cilindros hemticos) e insuficiencia renal de grado variableCompromiso ocular: proptosis, diplopia, alteraciones de la mirada conjugada y prdida visual