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z Jornadas

49-51

2007

Artroplastia de hombro evolucin histrica

tipos e indicaciones generales

DR.

J

BOADA DAZ; DRA.

Ma

J

MORALES GUTIRREZ; DR. L. L. PINEDA PRAENA; DR. R. RODRGUEZ DAZ;

DR. R. NAVARRO GARCA; DR. J A. RUIZ CABALLERO

Introduccin

El hombro

es la

articulacin

de

mayor

movilidad del

cuerpo

humano, posee

una

gran

amplitud de movimiento, que se divide en tres

articulaciones diartrsicas:

Glenohumeral

Acromioclavicular

Esternoclavicular

Las

dos

ltimas

en

combinacin

con los espacios

de

fascia

aponeurosis),

se

conocen

en

conjunto como

articulacin

escapulotorcica.

La mayor parte

del

movimiento ocurre

en

la cavidad glenohumeral

compuesta

por:

Cabeza

humeral: tiene forma esfrica, de

30

mm de radio, ligeramente

ms

extensa

en sentido

vertical que anteroposterior; est

orientada

hacia

arriba,

hacia dentro y hacia atrs; su

eje

forma

con el

del

cuerpo un ngulo de

130aproximadamente

Cavidad glenoidea: es cncava en ambos sentidos vertical y transversal),

pero su

concavidad

es irregular y menos acentuada

que

la convexidad

de

la cabeza.

Se encuentran

recubiertas

por cartlago,

y se

articulan normalmente

por medio

de

superficies

lisas, congruentes y perfectamente lubricadas.

Figura

1

En la

artrosis

del hombro

el

tratamiento conservador mejora la

mecnica

mediante

un

programa de

ejercicios para el fortalecimiento

muscular

dentro del

arco de movilidad, y antiinflamatorios no esteroideos. Si

el

tratamiento

conserva-

dor fracasa

existen

opciones quirrgicas como la limpieza articular y la sinovecto-

ma para

el grado

de

artrosis.

La

ciruga

protsica

no

es la

mejor

eleccin

en

un

paciente joven

.

Este

grupo

de

pacientes portadores

de una

artrosis, necrosis avascular o artritis in ?amatoria, en

que apesar

de un

completo

tratamiento

mdico

persisten

con

dolor

y

compromiso

funcional,

tiene

alternativas a a

prtesis

de

hombro

.Estas alternativas son:

a)

Desbridamiento artroscpico

Consiste en resecar cuerpos libres,

realizar un desbridamiento condral,

corregir

defectos

del labrum,

como

tambin liberar cpsula retrada.

Se

completa con un

desbridamien-

to subacromial, reparndose en

caso de

existir una

ruptura del

manguito

rota-

dar

en

forma artroscpica.

Se considera una CONTRAIN-

DICACIN

para

el

desbridamiento

artroscpico:

Pacientes con artrosis

severa

con

prdida

del

espacio articular.

Gran osteofito antera

inferior

Erosin

excntrica de la glenoides.

Lesin condral

mayor

de 20 mm.

El resultado

del

tratamiento con ciru-

ga artroscpica

en este

grupo

de

pacientes ha sido favorable en

el

corto y

mediano

plazo segn

distintos ensayos clnicos.

b

Artroplastia

biolgica

Figura

2

La

utilizacin

de fascia

lata

o endn

aquiliano para recubrir

la super?cie gleno-

dea

ha

sido

reportada

con xito,

pero

no existen

muchos estudios que

lo

respal-

den.

En

la

imagen

siguiente se aprecia en

una

radiografa anteroposterior de hom-

bro

cambios

degenerativos

y

subluxacin.

Figura

3

La

artroplastia protsica es la opcin quirrgica primaria

para

el mximo

grado

de

artrosis existiendo una gran variedad

de

implantes que se

han

diseado a ravs

del

tiempo.

De acuerdo a las caractersticas morfolgicas de los componentes seos se

puede realizar:

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J BOADADAZ;

DRA

M J MORALES GUTIRREZ;

DR

L. L.

PINEDA

PRAENA;

DR

R

RODRGUEZ

DAZ;

DR

R NAVARRO GARCA; DR J A RUIZ CABALLERO

- Hemiartroplastia, que excluye el componente glenoideo

-

Artroplastia total.

Las indicaciones de una

hemiartroplastia

son:

Superficie articular

humeral

spera, pero la cara cartilaginosa de la

cavidad

glenoidea est

intacta.

Si

no

hay

un

hueso

suficiente

para

apoyar

un

componente glenoideo.

Desplazamiento

superior fijo de la cabeza humeral,

como

en:

Artropata por

desgarro

del

manguito rotador.

Antecedente

de infeccin articular

Cuando la

solicitacin

de

carga

futura de la articulacin sea excesiva.

La

artroplastia

total est

indicada

cuando

se encuentran lesionadas

ambas

y

no pueden ser reconstruidas, resultando

necesario

que la

sea

de

la

glenoide sea

suficiente para contener

el

componente glenoideo.

evisin histrica de la artroplastia de hombro

En 1893,

una

de

las

primeras prtesis de

hombro

reemplazadas fue desarrolla

por el

cirujano francs

Pean

en un paciente

afecto

de artritis

tuberculosa . En

el

Dr:

Charles

Neer

de

Nueva York

present

el

tratamiento

de

fracturas

de hombro con prtesis

parcial.

Posteriormente describi

el

uso de

glenoide

de

polietileno

en la artrosis de la articulacin glenohumeral. Este

de prtesis, denominado

prtesis

de primera

generacin,

fue utilizado en

traumticas

e

infamatorias de hombro con variable

xito

durante

los

30

aos.

A su vez, en 1974, Kenmore y colaboradores publicaron un artculo que versaba

el tratamiento de la artrosis del hombro con

el

desarrollo de una glenoide de

para usar con

un

reemplazamiento

humeral

de Neer. La prtesis inicial

Neer tena tres tamaos y, posteriormente, fueron

aadidos

dos

ms.

En los ini

de

los aos

setenta,

la porcin articular se hizo

esfrica. Inicialmente

fue usada

fracturas, pero se ha mostrado que es efectiva

en el

tratamiento

de pacientes

problemas crnicos tras fractura, procesos articulares,

artritis

reumatoide,

y

otras afecciones

de la articulacin del hombro.

Ampliando el concepto de implantes

flexibles,

Swanson dise

un

implante de

humeral de

silicio

como una ayuda a

a

reseccin artroplstica,

aunque

este diseo fue raramente utilizado. En

Europa se

han realizado implan

de

hombros

isoe lsticos. Despus de

estos

esfuerzos pioneros, se han

construi

prtesis de hombro adicionales. Algunas se asemejan a os implantes

por Neer, incluyendo el

St.

George, la prtesis Bechtol, la DANA, la

y la monoesfrica. Algunos diseos incluyen una unidad

con

una esfera

lu ida

en el

encaje captive ball-in-socket)

para reemplazar

las

funciones estabili

del

manguito

rotador

y

la

cpsula

del

hombro; otros reservan

la

configura

de la esfera y del encaje, adjuntando la esfera

como

parte del

implante

del

gle

y otros ms

incorporan

dos

unidades con esfera incluida en el

encaje.

y Hutton realizaron un arreglo biolgico de la glenoidea en asociacin

la hemiartroplastia humeral.

La dcada de 1980 vio el advenimiento de

un

nmero de diseos de componen

modulares humerales,

con

los que se intentaba ajustar

las

variaciones en la

humeral

y

el

espacio

disponible

para

lo

s

dimetros

de

la

articulacin

y

canal medular del

hmero.

Son las

llamadas

prtesis

de

segunda

generacin.

ofrecan

fijaciones

cementadas

en la

cara

glenoidea, utilizando

y

capas

porosas

en

apoyos

metlicos al polietileno.

En la dcada de 1990 aparecieron las prtesis de tercera generacin, se acentu

inters en restaurar la cinemtica normal

con

la orientacin de

las

superficies

del hmero y de la glenoide, cambio en los

mtodos

de intervencin

los

tejidos blandos

y estabilizaciones fisiolgicas

de

la articu

lacin.

Las indicaciones

de

una prtesis de hombro incluyen

la

artrosis primaria,

artro

secundaria

secuela de fractura, secuela de

inestabilidad),

artritis

reumatoidea,

avascular, como tambin, fracturas complejas en el adulto mayor.

Los mejores resultados funcionales se observan en pacientes portadores de

avascular y artrosis primaria, y esto se explica por la

conservacin

de los

del

manguito rotador, deltoides, ymsculos de la cintura escapular.

Actualmente,

la

controversia

est

orientada

hacia

el

tipo

de

prtesis total

o

par

y a

as

tcnicas de fijacin cementadas o no ce mentadas .

El ltimo modelo de prtesis de hombro patentada ( 13 de febrero de 2007 fue

Kevin

T

Stone

Winona Lake IN

U.S.

Contiene

un componente

endomedular

humeral, cabeza

humeral

y

otro glenoi

deo de modo que se

ensamblen entre s

por medio de

adaptadores.

Figura 4

Para

artroplastia

tradicional,

el mtodo incluye sujeciones

para

adaptar el com

ponente

endomedular y el glenoideo. El

mtodo tambin incluye la

articulacin de

la cabeza con la

cavidad

glenoidea.

Tipos de artroplastia

Son piezas fabricadas

con

aleaciones

especiales , inertes y tolerables

para

el

cuerpo humano para sustituir la articulacin. Estas aleaciones

metlicas

suelen

ser

de cromo,

coba

lto o

titanio

y con ello

se ev ita su deterioro con

el

tiempo por

los

lquidos del

cuerpo humano.

Una

serie

de materiales

ligeros y

ciertos materiales

plsticos tambin

se han utilizado como implante.

Ampliando el concepto

de implantes flexibles, Swanson

dise

un implante de

cabeza humeral de silicio como una ayuda a a

reseccin

artroplstica, aunque

parece que este

diseo

fue

raramente

utilizado.

Comnmente

se pueden cons iderar tres tipos de artroplastia glenohumeral:

1

La

artroplastia

no protsica

est

considerada cuando las

contracturas

capsulares

y

el

dao seo reducen la funcin y

el

movimiento, con la presencia

de

un con

tacto glenohumeral congruente y

observando

un espacio

cartilaginoso

razonable

en

las radiografas.

Esta

posicin es particularmente deseable en personas jvenes que deban

someter el hombro apesados trabajos.

2 La hemiartroplastia protsica humeral est considerada cuando:

Las caras

articulares humerales fallan, pero

la

superficie cartilaginosa

de la

glenoide est intacta

y existe

suficiente

arco

glenoideo para estabilizar la

cabeza

humeral. En

esta situacin

existe

una mayor necesidad

de restablecer

la anatoma normal con respecto a

aquellas

donde existe

un

reemplazamiento

glenohumeral total.

No existe suficiente hueso escapular para soportar el componente glenoideo,

pues

se

reconoce que

una

glenoide

muy erosionada

no

puede

soportar

una

prtesis glenoidea.

Existe un desplazamiento superior fijo de la cabeza humeral relativo a a glenoides,

como

en

la artroplastia del desgarro del manguito, oartritis reumatoide severa .

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3) Una

artroplastia glenohumeral total

es deseable

cuando

ambas superficies arti

culares

estn daadas y no son

reconstituibles

.

Recientemente, algunos estudios han comparado la

hemiartroplastia

y artroplas-

tia total

del

hombro.

Boyd y col. encontraron en una

comparacin

de

series

con un seguimiento de

44

meses, que

la

hemiartroplastia

y

artroplastia total

del

hombro

producan

resultados

similares en

trminos de mejoras funcionales.

Indicaciones generales de artroplastia

Las principales indicaciones se hallan en:

1)

Omartrosis o artrosis de hombro, que puede ir acompaada de rotura completa

del

manguito

de los

rotadores.

2)

Rotura

manguito de

los rotadores:

formado por

el

tendn del

subes

capular,

supraespinoso infraespinoso y redondo

menor;

tiene

como

principal rol el esta

bilizar la cabeza humeral en la glenoides.

En

una articulacin normal la

cabe

za

humeral no migra ms

de 2 a 3mm

durante la

elevacin abduccin o

rotaciones

del hombro .

Los

tendones del

manguito

rotador,

especialmente

del

supraespinoso,

presentan

un

proceso de envejecimiento, el

cual

se relaciona a una pobre irrigacin en su

sitio de insercin en el troquter, y a una compresin (microtrauma repetido)

sobre

el arco

coraco-acromial.

En

estos casos se

puede implantar

una

prtesis

denom i

nada

invertida y que

evita

la

migracin

de la prtesis hacia la escpula.

3) Fracturas complejas de la cabeza

del

hmero.

4) Artritis reumatoide.

5)

Osteonecrosis

.

6) Tumores.

7) Complicaciones crnicas de fracturas .

Artroplastia de hombro evolucin histrica tipos e indicaciones generales

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ORTOPEDICA

5

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