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REVISIÓN TEÓRICA

LA ELECTROENCEFALOGRAFÍA EN EL MANEJO DE LA EPILEPSIA

Electroencephalography in epilepsy treatment

Liane Aguilar Fabré1, René Francisco Rodríguez Valdés2, Hebert Luis Hernández Montiel3.

Resumen

La epilepsia es la entidad donde probablemente la electroencefalografía posee mayor

valor y potencial. A pesar de que el diagnóstico de la epilepsia es clínico, el

electroencefalograma (EEG) continúa siendo una evaluación imprescindible para

lograr un acertado diagnóstico y la imposición de una terapéutica adecuada. A través

de este artículo, se pretende revisar las tendencias actuales del uso de la

electroencefalografía en el estudio de las epilepsias. El estudio de la función cerebral

mediante el EEG y otras técnicas neurofisiológicas es imprescindible para responder

a las interrogantes más comunes ante la evaluación y el diagnóstico de los eventos

paroxísticos neurológicos, específicamente en las epilepsias. Entre el 25 y 30% de los

pacientes epilépticos no responden al tratamiento con drogas antiepilépticas, para

estos casos, la cirugía es una opción terapéutica. Sin embargo, para poder tener

resultados satisfactorios en esta cirugía es indispensable localizar la zona

epileptógena, que es el área cerebral indispensable para generar las crisis epilépticas

y, debe ser resecada o desconectada para dejar al paciente libre de crisis y

determinar que su extirpación no causará secuelas inaceptables. Esta zona

epileptógena se infiere a partir de la asociación de pruebas diagnósticas:

neuroimagenológicas, neuropsicológicas y neurofisiológicas, en ésta última, la

electroencefalografía constituye el aspecto principal de estas valoraciones. El avance

de la tecnología ha permitido el desarrollo de novedosas técnicas que en la actualidad

permiten un abordaje más completo y cada día menos invasivo para la localización

óptima de la zona epileptógena y la realización de una cirugía exitosa.

* Fecha de recepción: 24 de septiembre de 2013; Fecha de aceptación: 3 de abril de 2014. 1 Dra. en Medicina de la Universidad de La Habana. Especialista en Neurofisiología Clínica. Clínica del Sistema Nervioso. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Querétaro. México. E-mail: [email protected] 2 Dr. en Medicina de la Universidad de La Habana. Especialista en Neurofisiología Clínica. Clínica del Sistema Nervioso. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Querétaro. México. 3 Dr. en Ciencias Biomédicas. Clínica del Sistema Nervioso. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Querétaro. México.

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Palabras clave: neurofisiología, electroencefalograma, epilepsia, video-

electroencefalograma

Abstract

Epilepsy is the entity where electroencephalography probably has more value and

potential. Although the diagnosis of epilepsy is clinical, electroencephalogram (EEG)

remains an essential evaluation for achieving an accurate diagnosis and the

imposition of appropriate therapy in these patients. Through this review is to give an

update on the neurophysiological approach to the study of epilepsy. The study of brain

function using EEG and other neurophysiological techniques more moderns has an

important role to answer the most common questions to the assessment and

diagnosis of neurological paroxysmal events, specifically epilepsy. Significantly,

approximately 25-30 % of epileptic patients do not respond to treatment with

antiepileptic drugs, for these cases, epilepsy surgery is one of the therapeutic options.

However, to be successful in this surgery, it is essential to localize the epileptogenic

zone, which is the essential brain area to generate epileptic seizures, and should be

resected or disconnected to leave the patient free of seizures and determine that its

removal will not cause unacceptable consequences. This epileptogenic zone is

inferred from the association of complementary diagnostic tests as: neuroimaging,

neuropsychology and neurophysiology. The electroencephalography is the main

aspect of these ratings. The advancement of technology has enabled the

development of novel techniques which now allow a more comprehensive approach

and increasingly less invasive for the optimal location of the epileptogenic zone and

performing a successful surgery.

Key words: neurophysiology, electroencephalogram, epilepsy and video-

electroencephalogram.

Introducción

La epilepsia es una afección crónica, de etiología diversa, caracterizada por crisis

recurrentes que son asociadas eventualmente con diversas manifestaciones clínicas

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o paraclínicas. Estas crisis recurrentes no guardan relación con la fiebre ni con

lesiones cerebrales agudas1, 2.

El sustrato neurofisiológico de una crisis epiléptica es el desbalance entre

potenciales post-sinápticos excitatorios y potenciales post-sinápticos inhibitorios, a

favor de los primeros, que se traduce en una descarga (despolarización) excesiva y

sincrónica de neuronas. Para que la descarga se mantenga, se necesita reclutar en la

región donde se inicia, una masa crítica de neuronas, que existan trayectos

funcionalmente intactos, para que las convulsiones puedan propagarse y, finalmente

se manifiesten como crisis epilépticas clínicas y electrográficas. La topografía del

cerebro afectado determina la expresión clínica de la convulsión3.

El diagnóstico de la epilepsia es clínico sin embargo, EEG continúa siendo una

herramienta útil en el estudio de esta enfermedad, a pesar del impetuoso avance en

las técnicas de neuroimágenes. Ello se debe a dos razones fundamentales: en primer

lugar, el EEG tiene mejor resolución temporal para el estudio de la actividad eléctrica

cerebral que ocurre con gran celeridad y; en segundo lugar, se trata de una técnica

económica, no invasiva e inocua.

El EEG es de utilidad también para la evaluación de otras enfermedades como

son los procesos infecciosos del sistema nervioso central, encefalopatías

(metabólicas, degenerativas), lesiones cerebrales focales, enfermedades

neurodegenerativas (enfermedad de Parkinson, demencias), enfermedad cerebro-

vascular, traumatismos craneoencefálicos, trastornos del sueño, trastornos

neuropsiquiátricos (trastornos por déficit de atención con o sin hiperactividad,

trastorno del aprendizaje, trastorno de conducta, depresión, ansiedad, etc.) y en el

diagnóstico de la muerte encefálica. En las edades pediátricas, el EEG especialmente

ayuda a evaluar el grado de maduración del cerebro4.

Esta revisión pretende revisar las tendencias actuales del uso de la

electroencefalografía en el estudio de las epilepsias.

Criterios de selección sobre la información

Para la presente investigación fueron contemplados aquellos artículos originales y de

revisión referentes a las temáticas de epilepsia, electroencefalografía, monitoreo

video-electroencefalográfico, evaluación prequirúrgica para cirugía de la epilepsia,

registros, electrodos invasivos o intracraneales, electrocorticografía, análisis de

fuentes, problema inverso de la electroencefalografía, magentoencefalografía,

estéreo-electroencefalograma, cuya información y/o resultados se consideraran

relevantes, actualizados y correspondientes a un periodo de los últimos diez años,

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aunque se incluyeron artículos, que por su frecuente referencia, pueden ser

considerados como básicos en el tema que se desarrolla.

Como fuentes se utilizaron MEDLINE, PUBMED, SCIENCE DIRECT. Las

palabras claves empleadas fueron: epilepsy, electroencephalography, video-

electroencephalography, source analysis, electrocorticography,

estereoelectroencephalography, invasive electroencephalography or invasive

monitoring, magnetoencephalography, presurgical eveluations. Se seleccionaron

artículos en inglés y español.

Antecedentes

El psiquiatra alemán Hans Berger, fue el primero en demostrar la existencia de

potenciales eléctricos en el cerebro humano en 1929. Realizó el primer EEG y

describió la existencia de ritmos alfa de 8-13 Hz en el registro que realizó a su hijo,

acuñando el nombre de Electroencefalograma (EEG). En 1933, se registró la primera

crisis focal con alteración del nivel de conciencia, a partir de este momento comenzó

a reconocerse de forma progresiva el papel que desempeña el EEG, como método

de exploración de las funciones cerebrales, tanto en los estados normales como

patológicos. Posteriormente, ha habido diversos investigadores que han contribuido al

desarrollo de esta técnica, hasta convertirla hoy en día en una prueba diagnóstica

fundamental para el diagnóstico de la epilepsia (5,6).

En 1937, Gibbs y cols. clasificaron los trazados E.E.G. correlacionándolos con

la sintomatología clínica de la epilepsia. Los correspondientes a gran mal, que tenían

un ritmo superior a los 25 Hz. Los de petit mal, que presentaban un ritmo rápido y

lento alternante. Penfield, y Jaspers realizaron en 1941 un mapeo cortical de las

funciones cerebrales, estimulando eléctricamente sobre la corteza en pacientes

trepanados5.

Jaspers y Gastaut, en 1964, establecieron una clasificación internacional de

crisis epilépticas con base en registros de EEG. En 1958, Jaspers introdujo el sistema

de colocación de electrodos, admitido internacionalmente y es el sistema llamado

“Sistema 10-20”. Posteriormente, se le han ido adicionando electrodos para facilitar la

localización de la actividad epileptógena. En los años 70 del siglo pasado, se introdujo

la colocación de electrodos ovales y electrodos subdurales para poder precisar el

origen de la actividad epiléptica, con el fin de la planificación quirúrgica del paciente

epiléptico farmacoresistente. Se establece así, una nueva técnica neurofisiológica de

diagnóstico: la Electrocorticografía (ECoG)5.

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Durante muchos años, el EEG ha constituido la única técnica capaz de reflejar

de forma directa y no invasiva el funcionamiento del cerebro. En la actualidad, sigue

siendo un método diagnóstico básico y fundamental para el diagnóstico de la

epilepsia. Esta capacidad diagnóstica se incrementa de forma importante con la

incorporación de la monitorización del paciente con el video-EEG, que nos permite

correlacionar el registro electroencefalográfico ictal o interictal, con las

manifestaciones clínicas del paciente5,6.

Con el uso de la magnetoencefalografía, introducida por Cohen en 1972, que al

igual que el EEG, registra la actividad bioeléctrica cerebral, que ha abierto un gran

futuro en el campo de la neurofisiología, al poder integrar todas estas técnicas en el

diagnóstico de la epilepsia y en la evaluación prequirúrgica del paciente5.

Utilidad del EEG en la Epilepsia

El EEG basal puede ser utilizado en la práctica clínica con los siguientes fines:

detectar topografía, lateralización y extensión de las descargas epileptiformes

interictales (DEI), en un paciente con sospecha o diagnóstico de epilepsia; clasificar y

cuantificar el tipo de crisis epiléptica; así como cuantificar las DEI en pacientes

epilépticos; caracterizar y realizar un seguimiento de la evolución de la enfermedad.

Teniendo en cuenta lo anterior, el EEG es una exploración de gran utilidad para:

determinar el tipo de crisis epiléptica y el síndrome epiléptico, calcular el riesgo de

recurrencia y ayuda a la toma de decisiones terapéuticas adecuadas4,7.

Para algunos tipos de epilepsia, existe una baja correlación entre la ocurrencia

de las crisis y las descargas epileptiformes en el EEG. Sin embargo, en algunos tipos

como las crisis de ausencia con un patrón electroencefalográficos de punta-onda a

3Hz, la respuesta al tratamiento puede ser confirmada con el EEG. En pacientes con

crisis tónico-clónicas poco controladas, la ejecución de registros seriados o de

seguimiento podría revelar cambios focales no detectados previamente. Estas

observaciones pueden influir en la selección de las drogas y sugerir la necesidad de

realizar estudios de neuroimágenes7.

El EEG es de utilidad en el seguimiento de crisis en niños con: espasmos

infantiles, epilepsias generalizadas idiopáticas (crisis de ausencia), epilepsias

refractarias, pacientes con empeoramiento de las crisis epilépticas en relación con la

medicación antiepiléptica (empeoramiento paradójico con drogas antiepilépticas), en

epilepsias parciales benignas de la infancia con evolución a la epilepsia con punta-

onda continua durante el sueño de onda lenta. En estos pacientes, la extensión de las

alteraciones epileptiformes se correlaciona con la frecuencia de las crisis clínicas7.

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Frecuentemente, se realiza un EEG para evaluar la retirada de las drogas

antiepilépticas. Existen evidencias que demuestran que el control de las crisis

epilépticas no siempre se relaciona con los cambios electroencefalográficos y que la

aparición o desaparición de las DEI no siempre indican mejoría o empeoramiento Se

debe tener en consideración que7:

a) La detección de DEI en los registros basales sugiere un mayor riesgo de

recurrencia de crisis epilépticas.

b) Después del tercer registro de EEG basal normal, la posibilidad de detectar

DEI en registros posteriores de similares características es mínima.

c) El consumo de drogas antiepiléptica disminuye la probabilidad de detectar

DEI.

Sin embargo, un trazado electroencefalográfico normal no excluye el

diagnóstico de epilepsia. El EEG convencional podría no mostrar actividad

epileptiforme en un 50% de los pacientes con crisis epilépticas4, 8. Por otro lado, entre

un 1.9-3.5% de la población infantil sana presenta DEI en el EEG 9, 10.

Clasificación de los estudios electroencefalográficos

Los estudios electroencefalográficos han sido clasificados según las características

del registro y el momento en que se realice, como11:

- EEG basal o convencional: con una duración de unos 25-35 minutos y debe

incluir estimulaciones básicas: apertura y cierre ocular, hiperventilación

(HPV) 3-4 minutos de duración, estimulación luminosa intermitente (ELI) a

diferentes frecuencias.

- EEG con privación de sueño: debe incluir un período de vigilia y otro de

sueño espontáneo (suficiente 40-60 minutos).

- EEG de sueño (estudio polisomnográfico) que incluye:

o Utilización de al menos 14-16 canales de EEG para la evaluación de

la epilepsia

o Monitorización de movimientos oculares, electrocardiograma,

electromiograma, función respiratoria.

Dicho estudio puede ser:

a) Siesta: en el que se recoge como mínimo un período de vigilia y un ciclo de

sueño (2-3 horas).

b) Nocturno: con una duración media de 8 horas de registro.

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La elección de la manera en que se realizará el estudio, dependerá de la edad y el

tipo de epilepsia. Para incrementar la sensibilidad de este estudio es necesaria la

realización de procederes de activación como la hiperventilación pulmonar, la

estimulación luminosa intermitente, la deprivación de sueño y el sueño. Con el uso de

los procederes de activación las alteraciones pueden aparecer hasta en un 90% de

los pacientes con epilepsia12.

Entre las maniobras o procederes de activación se describen11, 13:

a) Apertura y cierre ocular: la maniobra de apertura y cierre ocular debe intentar

realizarse a partir de los 3 meses de edad.

b) Hiperventilación pulmonar (HPV): es la respiración regular y profunda

efectuada durante 3-4 minutos, activa las descargas epileptiformes interictales

(DEI) no presentes durante en el EEG en reposo en las crisis epilépticas

parciales complejas, las descargas de punta-onda a 3Hz en el 80% de los

casos de crisis de ausencias de la niñez y de punta-onda a 2HZ en el 40% de

las epilepsias sintomáticas. La HPV es mejor indicador de las crisis de

ausencia de la niñez, que un registro continuo de 6 horas.

c) Estimulación Luminosa Intermitente (ELI): aplicación de destellos luminosos

intermitentes a distintas frecuencias, frente a los ojos del sujeto. La ELI debe

ser realizada a todos los pacientes. En casos de epilepsia generalizada

idiopática, la realización de la HPV y ELI son superiores para la detección de

DEI en comparación a la reiteración de EEG basales o de rutina.

Otros procederes de activación que no forman parte del estudio

electroencefalográfico convencional son:

La privación de sueño que, en general, aumenta la incidencia de descargas

epileptiformes alrededor del 30% y en un 77-98% en la epilepsia con ausencias y

epilepsias generalizadas13; el sueño que actúa como activador de las descargas

críticas e intercríticas; el sueño NREM facilita las DEI no presentes en vigilia y

producen un incremento cuantitativo de las mismas mientras, el sueño REM atenúa

dichas descargas y las focaliza14, 15.

La realización de un EEG de sueño está especialmente recomendado ante la

sospecha de los siguientes síndromes epilépticos: Síndrome de West, Epilepsia

Rolándica benigna de la infancia, Epilepsia nocturna autonómica dominante del lóbulo

frontal, Síndrome de Landau Kleffner y Epilepsias que cursan con punta-onda

contínua durante el sueño de ondas lentas16.

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Factores que influyen en la sensibilidad del EEG basal Las DEI son más frecuentes en las epilepsias de inicio precoz y depende del

síndrome epiléptico, siendo más frecuentes en las crisis de ausencias de la niñez,

Síndrome de West, Síndrome de Lennox-Gastaut, Epilepsia Rolándica o Epilepsia

benigna a puntas centro-temporales y el Síndrome de Landau-Kleffner13.

Un primer registro de EEG convencional, en pacientes con epilepsia es capaz

de mostrar alteraciones entre 29-55% de los casos, lo cual se incrementa hasta un

80-90% con la realización de registros seriados17-19. Las descargas epileptiformes

interictales se observan más frecuentemente durante el sueño NREM y desaparecen

durante el REM20. La deprivación de sueño, facilita la aparición de las crisis epilépticas

y el incremento de descargas epileptiformes además, puede modificar su morfología y

distribución21, 22. La detección de DEI aumenta con la utilización de electrodos

especiales y la reducción de las drogas antiepilépticas incrementa la frecuencia de

aparición de las mismas23.

Por otra parte, la obtención del registro electroencefalográfico en el transcurso

de las primeras 48 horas o 7 días después de una crisis epiléptica, aumentan la

probabilidad de detectar DEI aunque, los trazados post ictales inmediatos pueden

enmascarar parte de la información. Se ha reportado una asociación entre la

frecuencia de las DEI y la frecuencia de las crisis solo cuando se reporta más de una

crisis por semana en pacientes con epilepsia refractaria del lóbulo temporal24-26.

Utilidad diagnóstica del EEG en etapa neonatal

Las convulsiones son uno de los signos neurológicos más frecuentes en el recién

nacido y puede ser el primer y único signo de disfunción del sistema nervioso central.

La frecuencia clínica es en torno al 0,5% de los nacidos a término y 20% de los

pretérminos27. Las crisis neonatales rara vez son idiopáticas, la mayoría de ellas

obedecen a una condición sistémica o neurológica. Las características clínicas y

electroencefalográficas (EEG) de las convulsiones neonatales son muy diferentes a

las del niño mayor y el adulto, debido a la inmadurez de su Sistema Nervioso Central.

Las crisis convulsivas generalizadas particularmente las crisis tónico-clónicas son

extremadamente raras en el recién nacido, especialmente en el prematuro. Las crisis

más comunes son focales o tónicas, clónicas o mioclónicas, automatismos motores

como: movimientos lingual-bucal-oral (chupeteo) y movimientos de progresión

(pedaleo y movimientos rotatorios de las manos)27-29.

Aunque el diagnóstico de crisis neonatales se hace por lo general a nivel clínico,

la realización de EEG sirve para conocer si el evento paroxístico clínico observado es

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o no de naturaleza epiléptica, sobre todo en situaciones de duda como los

automatismos motores (convulsiones sutiles) o en presencia de convulsiones

mioclónicas. Es obligado mencionar que, en un paciente se pueden presentar varios

tipos de crisis epilépticas y no epilépticas27.

La evaluación electroencefalográfica se utiliza para realizar el diagnóstico de

determinados síndromes epilépticos neonatales: la evaluación del neonato con

compromiso de la función cerebral debido a alteraciones neurológicas primarias (ej.

infarto cerebral) y, aquellos con enfermedades sistémicas (distress respiratorios

severo o sepsis) y riesgo de encefalopatía secundaria; la identificación de entidades

neurológicas como leucomalacia periventricular, hemorragia intraventricular,

malformaciones congénitas, encefalitis por herpes simple y encefalopatía metabólica

y para la determinación del pronóstico. El EEG tiene valor diagnóstico particular en

aquellos pacientes cuyas crisis son subclínicas o sutiles que pueden confundirse

fácilmente con conductas motoras no epilépticas27-29.

El EEG neonatal provee mayor información cuando se realiza durante el sueño

ya que el llanto y el movimiento dificultan la interpretación del mismo. El momento

óptimo es poco después de la alimentación. En general, no se indica EEG en las

primeras 24 horas de nacido aunque no existe contraindicación para ello. La duración

del registro no debe ser menor de 45 minutos, se recomienda al menos 60 minutos

con el objetivo de registrar un ciclo de sueño completo y poder evaluar la maduración

cerebral para ello se deben incluir el registro de otras variables poligráficas4.

La mayoría de los síndromes neurológicos encontrados en los neonatos están

asociados con alteraciones electroencefalográficas no específicas. Los cambios en el

EEG usualmente son generalizados y reflejan la severidad del insulto cerebral. El

patrón de oleada-supresión por ejemplo, puede ser causado por una meningitis

severa, una encefalopatía hipóxico-isquémica o una hemorragia subaracnoidea.

Usualmente, los patrones del EEG per se no ofrecen pistas acerca de la etiología del

desorden neurológico. En relación con los trazados críticos neonatales, las

correlaciones electroclínicas no son siempre simples: las descargas eléctricas pueden

coincidir con las crisis clínicas pero, por otra parte, la regla de la contralateralidad no

se respeta siempre y, con frecuencia, la crisis clínica se retrasa con respecto al

fenómeno eléctrico29.

Monitorización Video-Electroencefalográfica

El video-electroencefalograma (V-EEG) es el registro sincrónico y simultáneo de la

actividad eléctrica cerebral y la actividad conductual del sujeto; constituye una

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herramienta de gran utilidad en la determinación de la naturaleza (epiléptica o no) de

los eventos paroxísticos en neurología, ofreciendo una caracterización objetiva del

evento per se a partir de una adecuada correlación electro-clínica30.

Las crisis epilépticas constituyen el elemento principal de los síndromes

epilépticos. Sus síntomas y signos se producen por la activación de determinadas

regiones corticales involucradas en su generación o en su propagación, el análisis

cuidadoso de la sintomatología ictal, bien a través de una descripción detallada de la

crisis durante la anamnesis y, sobre todo, a través de la semiología ictal registrada

durante la monitorización con video-EEG (MV-EEG), nos proporcionará una

información precisa de cuáles son las áreas corticales activadas durante una crisis

por la actividad epiléptica (zona sintomatogénica). La precisión con la que podremos

definir la localización y extensión de la zona sintomatogénica dependerá de la

especificidad de los síntomas ictales31. En muchos casos, la naturaleza intermitente

de las manifestaciones clínicas de la epilepsia, así como hallazgos

electroencefalográficos variables y no conclusivos impiden un diagnóstico correcto.

De hecho, la información de mayor valor clínico y electrofisiológico puede ser

obtenida sólo durante el registro del evento paroxístico. Se reporta que hasta un 40%

de los pacientes epilépticos tienen EEG convencional sin grafoelementos sugestivos

de proceso epiléptico4, 7.

El porcentaje de pacientes portadores de eventos paroxísticos que pueden

llegar a ser diagnosticados a través del monitoreo con V-EEG varía entre el 60-100%.

Parra y Chagasirisalbon reportan una eficacia de monitorización aproximada a un

80%32,33. En otros estudios realizados por Logar y Pierelli, se obtuvieron eficacias más

altas alcanzando el 90% y 100% respectivamente34, 35. En la población pediátrica la

eficacia reportada es entre el 59.5-86%36-38. La información obtenida durante la

realización de un estudio de monitorización de V-EEG conlleva a cambios de

diagnóstico y/o tratamientos que oscilan entre un 30-40%32, 33, 38. Otros autores como

Boon y cols.39 y Lancman y cols.40 reportan cifras más elevadas, que alcanzan el 47 y

55% respectivamente.

Se debe considerar que la monitorización de pacientes con V-EEG ha

demostrado que entre el 10 y 30% de los pacientes diagnosticados como epilepsia no

son en realidad epilépticos y, otros que tienen epilepsia se les añaden episodios no

epilépticos como pseudocrisis, trastornos del sueño, síncopes, migrañas33,41,42.

Parnell y cols.43 reportan que hasta el 80% de los sujetos supuestamente epilépticos

con la exploración clínica, el EEG interictal y la resonancia magnética cerebral

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normales ingresados en una unidad de epilepsia para monitorización V-EEG

prolongada recibió el diagnóstico de crisis no epilépticas.

La MV-EEG tiene los siguientes objetivos: a) determinar la naturaleza epiléptica

o no del evento paroxístico; es de especial utilidad cuando el EEG interictal es normal,

se sospecha de la ocurrencia de eventos paroxísticos no epilépticos y cuando los

hallazgos del EEG interictal son incongruentes con la descripción clínica del evento;

b) cuantificar la frecuencia de las crisis o de las DEI; c) realizar el diagnóstico del

síndrome epiléptico en la infancia, para ello deben ser registradas y evaluadas todos

los tipos de crisis que padece el paciente y se necesita la obtención de registros, tanto

en sueño como en vigilia, ictales e interictales; d) evaluación de candidatos para

cirugía de la epilepsia44-48.

En la clasificación de las crisis epiléptica, el análisis de la semiología ictal

durante el MV-EEG tiene una sensibilidad del 52.5%, una especificidad del 88% y un

valor predictivo positivo es de 0.90. Cabe destacar que la semiología ictal varía con la

edad y que existen factores maduracionales que pueden producir manifestaciones

epilépticas inusuales49, 50.

Para seleccionar la terapéutica adecuada es imprescindible la clasificación del

tipo de crisis y el síndrome epiléptico y, en muchas ocasiones, es cardinal la recogida

del evento ictal para lograr una exacta clasificación del mismo. Sin embargo, el valor

del registro ictal ha recibido poca atención para la clasificación de las crisis44,45. Un

estudio realizado por Yoshinaga y colaboradores51 señala que la aplicación de los

criterios de la ILAE tiene mayores limitaciones si no se cuenta con un registro ictal,

demostrando que sólo el 39% de las crisis podía ser clasificada basada solamente en

la semiología clínica y que además, más del 20% de las crisis podrían ser

diagnosticadas incorrectamente sin un registro ictal electroencefalográfico. Por ello,

lograr un diagnóstico certero y la posibilidad de un tratamiento eficaz hace necesario

la aplicación no sólo de la monitorización de V-EEG sino que se realice la intensa

labor para la obtención de los registros ictales.

El tiempo de monitoreo depende del objetivo del mismo y no existe un límite de

tiempo definido a priori. La duración del estudio varía según la indicación y la

frecuencia de los eventos que se pretenden capturar52, 53. Mientras mayor sea la

duración del registro del MV-EEG, aumenta la probabilidad de registrar

anormalidades críticas e intercríticas, además, la reducción o retirada de las drogas

antiepilépticas reducen el tiempo de monitoreo al incrementar la probabilidad de

ocurrencia del evento ictal54. Las crisis epilépticas son mucho más frecuentes en

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niños que en adultos, permitiendo que el tiempo de monitoreo sea menor excepto en

los casos en que se ejecuta con la finalidad de realizar una evaluación prequirúrgica4.

Evaluación pre-quirúrgica de las epilepsias

Aproximadamente entre el 25-30% de los pacientes epilépticos no responden al

tratamiento con drogas antiepilépticas (DAE). Se ha identificado que las epilepsias

refractarias tienen mayor prevalencia entre los pacientes con epilepsia sintomática o

criptogénica que en las idiopáticas (40% vs 26%). En estos pacientes la posibilidad

quirúrgica es la mejor opción terapéutica55, 56.

La evidencia epidemiológica indica que el inicio temprano de las crisis, el

deterioro neurológico y la ausencia de respuesta temprana al tratamiento con drogas

antiepilépticas orientan hacia síndromes epilépticos y etiologías de los eventos ictales

en la infancia, que a menudo, son remediables con la cirugía entre los que se

destacan: el Síndrome de West, el Síndrome de Lennox Gastaut, el Sturge-Weber,

Esclerosis tuberosa, Epilepsia mioclónica severa de la infancia y el Síndrome de

Rasmussen. En aproximadamente el 70% de los pacientes que padecen estos

síndromes persisten las crisis aún con el tratamiento con DAE adecuadas57, 58.

En el estudio de un posible candidato a cirugía de la epilepsia, el objetivo

primordial es identificar de manera más precisa posible la zona epileptógena y

determinar que su extirpación no causará secuelas inaceptables. La zona

epileptógena es el área cerebral indispensable para generar las crisis epilépticas y

que debe ser resecada o desconectada para dejar al paciente libre de crisis

epilépticas. Esta zona, se infiere a partir de la asociación de pruebas

complementarias diagnósticas: neurofisiológicas, neuroimagenológicas y

neuropsicológicas.

Desde la perspectiva neurofisiológica, las evaluaciones se consideran no

invasivas o invasivas. Entre las primeras se encuentran: la monitorización video-

electroencefalográfica interictal/ictal con electrodos de superficie, la localización de

fuentes del EEG y la magnetoencefalografía. Los estudios invasivos son registros

electroencefalográficos intracraneales con electrodos profundos, subdurales,

epidurales, del foramen oval y la electrocorticografía.

La monitorización mediante el V-EEG en los pacientes que son evaluados

como candidatos a la cirugía debe responder a tres interrogantes: ¿los episodios

clínicos son realmente crisis epilépticas?, ¿todos los episodios que presenta el

paciente crisis epilépticas son de origen epiléptico? Semiología ictal, ¿cuál es el

origen de las crisis?57-59.

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Ante estas interrogantes es necesario tener en cuenta que, aproximadamente

entre 20%-25% de los pacientes remitidos a centros especializados en cirugía de

epilepsia realmente presentan pseudocrisis, que uno de cada cuatro pacientes

epilépticos presentan además pseudocrisis (15% aproximadamente)60,61 y que el

propósito de estudiar la semiología ictal es poder generar una hipótesis adecuada

sobre el origen de la crisis epiléptica, enfatizando en que la semiología ictal varía con

la edad y a menudo los niños no muestran una semiología determinada por la

localización de la zona epileptogénica. Los factores de la maduración pueden resultar

en manifestaciones inusuales de la epilepsia como por ejemplo, espasmos infantiles e

hipsarritmia en un paciente con una lesión cortical focal62.

Las crisis deben ser clasificadas como generalizadas o parciales (con o sin

generalización secundaria), ya que el tratamiento quirúrgico de las epilepsias

generalizadas tiene resultados desfavorables. En las crisis parciales, lateralizar el

origen de las crisis (hemisferio derecho o izquierdo) y después poder localizar con la

mayor exactitud posible la región de origen de las crisis. Es importante asegurarnos

del origen único de todas las crisis del paciente. En aquellos pacientes en los que

observamos una lesión en la RM craneal, estamos obligados a demostrar que las

crisis epilépticas se originan en esta lesión. Está demostrado que pacientes con

lesiones en la RM pueden tener un origen ictal diferente63.

En los niños, las epilepsias extratemporales son mucho más comunes que la

epilepsia del lóbulo temporal, sólo el 20% de las epilepsias intratables tienen un

origen temporal. Las etiologías más frecuentes de estas epilepsias extratemporales

son las anormalidades del desarrollo cortical o patologías del desarrollo y los tumores

de bajo grado. Estas epilepsias extratemporales y, específicamente la epilepsia del

lóbulo frontal, constituyen un problema singular en la evaluación prequirúrgica debido,

fundamentalmente, a la variabilidad de la semiología ictal, la limitación de los registros

de superficie y la pobre localización de la zona epileptógena56, 58, 62.

La limitación más frecuentemente, encontrada en la evaluación

electroencefalográfica de superficie o no invasiva, para la localización de la zona

epileptógena es la pobre localización de las anormalidades electroencefalográficas

ocasionadas por: la presencia de una zona epileptógena difusa que puede involucrar

dos o más lóbulos sincrónicamente o independientemente, sugiriendo un desorden

epiléptico multifocal o multilobar, descargas epileptiformes interictales escasas o

ausentes y la presencia de crisis clínicas sin manifestaciones electroencefalográficas

ictales62.

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Aunque el registro extracraneal es menos sensible que los estudios invasivos o

intracraneales, ofrece una mejor visión general y por lo tanto, es considerado más

eficiente en la manera de definir aproximadamente la localización de la zona

epileptogénica. Los estudios intracraneales están sujetos a errores de muestreo, si los

electrodos son colocados fuera de lugar y deben ser utilizados sólo después de una

exhaustiva evaluación no invasiva64.

El monitoreo electroencefalográfico intracraneal es mayormente usado para

determinar la localización de focos extratemporales, los cuales son más comunes en

los pacientes epilépticos pediátricos, esto ocurre en aproximadamente entre el 4-8%

de los pacientes cuando los datos aportados por la exploración clínica, la resonancia

magnética nuclear y la neuropsicología son incongruentes59.

Su indicación viene dada, generalmente, en los casos siguientes: cuando el

patrón ictal o la lesión epileptógena está cercana a una corteza elocuente, cuando se

sospecha de un inicio bihemisférico independiente, aunque con rápida propagación.

El principal ejemplo es la sospecha de crisis temporales mesiales de origen

independiente. En muchas ocasiones, no podemos distinguir inicios ictales

independientes, generalmente por rápida propagación ictal contralateral. En estos

casos, la colocación de electrodos intracraneales puede distinguir entre inicio ictal

independiente bilateral o unilateral con rápida propagación contralateral. Los

electrodos más utilizados en estos casos son los electrodos de foramen ovale y los

electrodos profundos. En otras ocasiones, debemos localizar con precisión el inicio

ictal, pues en el registro de superficie no podemos precisar más que la lateralidad de

las crisis (hemisferio de inicio) o el lóbulo de inicio. El registro ictal con colocación de

tiras y/o mantas de electrodos, colocados según la sospecha de origen ictal y en

relación a los conocimientos de patrones de propagación ictales, puede ser de gran

ayuda. Aun así, sus resultados han de ser tomados con cautela dentro de facultativos

experimentados, dado el riesgo de falsa localización ictal65-69.

La electrocorticografía (ECoG) consiste en el implante quirúrgico mediante

craneotomía de electrodos subdurales y/o profundo en regiones corticales

potencialmente epileptogénicas, lo cual permite delinear la determinación exacta del

sitio de inicio ictal, ubicar las áreas corticales elocuentes y los límites de la resección

cortical cuando la zona es adyacente epileptogénico o solape con corteza elocuente

(corteza sensorimotora y del lenguaje). La ECoG también es de utilidad en determinar

el pronóstico de la cirugía a través del análisis de las descargas epileptiformes

residuales. Otro papel importante de esta técnica consiste en el monitoreo de las

descargas epileptiformes desencadenadas por la estimulación durante el mapeo

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electrofisiológico funcional. La ECoG se considera el estándar de oro para la

evaluación de la actividad neuronal en los pacientes con epilepsia, y es ampliamente

utilizada para la planificación pre-quirúrgica para guiar la resección quirúrgica de la

lesión y la zona epileptogénica sin embargo, este procedimiento es arriesgado y

altamente invasivos70, 71.

A través de la ECoG los electrodos subdurales son colocados directamente

sobre la superficie del cerebro mientras que en la estéreo-electroencefalografía (E-

EEG), los electrodos profundos son insertados en el interior del cerebro y no se

precisa abrir el cráneo para su inserción. En esta técnica se realizan perforaciones en

el cráneo de 1 milímetro de grosor, a través de las cuales se inserta el electrodo de

material semirígido, en la dirección precisa y hasta la profundidad deseada. Cada

electrodo permite registrar entre 5 y 15 canales, cada uno en un plano diferente,

alcanzando zonas profundas de la corteza cerebral, en la cual se originan las crisis

con frecuencia. En un estudio deben insertarse entre 8 y 15 electrodos, lo cual

permite registrar la actividad cerebral de 80 a 150 puntos del cerebro. En ambas

técnicas, los electrodos se colocan con el paciente bajo anestesia general, para

después ingresarlo en la unidad de vídeo-EEG, en donde se registrará la actividad

eléctrica cerebral durante sus crisis epilépticas. La trayectoria del electrodo se ha

decidido a priori sobre una resonancia magnética, con base en los resultados de los

estudios y el análisis de las crisis efectuado previamente en cada paciente72, 73.

La E-EEG es una técnica de registro de la actividad bioeléctrica cerebral,

utilizando electrodos quirúrgicos de aplicación profunda, fue desarrollada

originalmente por Talairach y Bancaud y en la actualidad, está floreciendo para la

evaluación pre-quirúrgica invasiva de las epilepsias fármacorresistentes. El examen

activa la localización exacta de las partes funcionalmente importantes del cerebro y

mejora la seguridad de la cirugía de la epilepsia ulteriormente. Para el paciente, el

estéreo-EEG es una experiencia considerablemente más agradable que los métodos

de registro intracraneales anteriormente descritos, al no requerirse de la craneotomía.

Complementar este método con la cirugía asistida por robot, permite las grabaciones

eléctricas directas de las estructuras cerebrales superficiales y profundas,

proporcionan información esencial en los casos más complejos de epilepsia

refractaria72, 73.

Los estudios con electrodos intracraneales, tienen la ventaja de mejorar la

resolución espacial, disminuir el ruido ambiental y el generado por el paciente

(electrocardiograma y artefacto muscular), se incrementa la sensibilidad y se mejora

el rango de frecuencia. La mejora en el rango de frecuencia es, especialmente

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importante, en las epilepsias neocorticales donde los patrones ictales a menudo

consisten en frecuencias beta, gamma o superiores. Las frecuencias ultrarrápidas, las

cuales podrían ser de mayor utilidad en la localización de las crisis, pueden ser

registradas con técnicas invasivas pero no en registros de superficie. Otra ventaja, es

la posibilidad de acceder a estructuras profundas que no pueden ser evaluadas a

través de los estudios de superficie, esto incluye áreas en la porción orbito-frontal,

porciones basales de los lóbulos temporales y occipitales y porciones

interhemisféricas de los lóbulos frontales, parietal y occipital, se incluyen estructuras

profundas tales como el área mesial temporal74-79.

Entre las desventajas de los registros invasivos, más allá de los riesgos

relacionados con la anestesia, está el riesgo de hemorragia, infección y edema

cerebral. La tasa de complicaciones es variable y depende de muchos factores entre

los que se encuentran el número de electrodos y el tiempo de implantación. La

invasividad también limita el número de electrodos implantados, reduciendo el área

de corteza que puede ser examinada, por lo que hay que tener una idea lo más

precisa posible de cuál es la probable zona epileptógena previa a su colocación74-79.

La localización de fuentes en el EEG es una modalidad no invasiva dentro de

las evaluaciones neurofisiológicas prequirúrgicas. En el EEG se registra la mezcla de

distintas actividades eléctricas. Se puede intentar comprender la dinámica cerebral

mediante la resolución del denominado problema directo, es decir, intentar determinar

la distribución de la actividad en superficie a partir de fuentes intracraneales

conocidas. Sin embargo, el principal problema de la electroencefalografía clínica

consiste en conocer cuáles son las fuentes intracerebrales a partir del conocimiento

de la distribución de actividades en superficie, lo que se ha dado en llamar problema

inverso. Ambos tipos de técnicas están interrelacionados80-83.

A partir de los modelos de solución del problema directo, se han desarrollado

numerosos métodos para intentar solucionar el problema inverso, es decir, conocer

las fuentes generadoras del EEG y su localización. Al ajustar las actividades que

fijamos en profundidad, podemos hacer coincidir el EEG simulado con el que

captamos realmente y resolver así el problema inverso. Esta localización de fuentes

es, especialmente importante, en pacientes que se van a someter a cirugía de la

epilepsia, donde el éxito de la cirugía depende de la identificación exacta de la zona

epileptogénica. En las epilepsias focales se distinguen un área irritativa definida por la

actividad epileptiforme intercrítica, un área de inicio ictal donde se producen los

primeros cambios electrofisiológicos, al inicio de las crisis y un área ictal

sintomatogénica, en donde surgen los fenómenos clínicos. Estas zonas no siempre

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son superponibles, por lo que el estudio detallado de cada paciente es indispensable.

La solución del problema inverso puede ayudar a definir las zonas irritativas y la de

inicio ictal84-86.

La magnetoencefalografía (MEG) es una técnica neurofisiológica no invasiva de

registro de la actividad funcional del cerebro, basada en la detección de los campos

magnéticos generados por la actividad eléctrica cerebral. Esta técnica brinda una

resolución temporal excelente y una buena resolución espacial permitiendo un

análisis directo de la función cerebral, en virtud de la no distorsión del campo

magnético por el tejido biológico. Los primeros registros de MEG se realizaron hace

más de 30 años, pero el mayor desarrollo de la técnica ha sido durante los últimos 10

años. Una de las aplicaciones indiscutibles de esta técnica está en la evaluación, de

manera fiable, de la localización espaciotemporal de focos epilépticos. El hecho de

que se trate de una patología que precisa de la sincronización de un gran número de

neuronas, hace posible que se generen importantes corrientes eléctricas y sus

correlatos magnéticos87-89.

La MEG ha sido considerada de mayor utilidad en la epilepsia neocortical y

específicamente en la epilepsia extratemporal, Por su carácter inocuo la MEG se ha

evaluado en su capacidad para la delimitación de las áreas corticales que deben ser

preservadas durante la cirugía, así como de las funciones de la corteza cerebral, la

dominancia hemisférica del lenguaje, las áreas motoras y sensoriales. A pesar de

que, el uso de la MEG no es muy extenso, debido fundamentalmente a su elevado

costo económico, la combinación de la información que aporta la MEG y el EEG es

valiosa en cuanto a la correcta localización de la zona epileptógena, la delimitación de

las áreas corticales elocuentes de forma no invasiva y la selección de candidatos a

cirugía90-93.

El protocolo de estudio para evaluar a los candidatos a cirugía debe ser

seleccionado de forma individualizada para cada paciente en concreto, según las

peculiaridades y necesidades del caso para poder ofertarles la mayor precisión

diagnóstica y los mejores resultados posibles con la cirugía.

Consideraciones finales

La electroencefalografía es el método más específico para definir la corteza

epileptogénica. Su sensibilidad y especificidad dependen de varios factores como la

edad y los procedimientos de registro, por ejemplo, los registros del sueño y los

procedimientos de activación (hiperventilación, fotoestimulación, etc). El registro del

evento ictal a través del MV-EEG es considerado como esencial en la localización de

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la zona epileptógena, esto se debe a que un análisis cuidadoso de los primeros

signos clínicos y síntomas de una crisis y la evolución de la sintomatología aportan

información importante sobre la localización de dicha zona. Aunque los registros de

EEG superficie son menos sensibles que los estudios invasivos, proporcionan una

mejor visión general y por lo tanto, la forma más eficiente para definir la localización

aproximada de la zona de epileptogénica. Los registros invasivos se utilizan en

aquellos pacientes en los cuales la zona epileptogénica o bien no se puede encontrar

con los métodos de diagnóstico no invasivos o es adyacente a la corteza elocuente.

Estos registros están sujetos a errores de muestreo y deben ser utilizados sólo

después de que las evaluaciones no invasivas exhaustivas no hayan podido localizar

la zona epileptógena. Por otra parte, los estudios de EEG invasivos están asociados

con riesgos adicionales de la cirugía, que se justifican sólo si hay una buena

oportunidad de obtener información esencial de localización y en una zona

potencialmente resecable. El avance de la tecnología ha permitido el desarrollo de

novedosas técnicas, que en la actualidad permiten un abordaje más completo y cada

día menos invasivo para la localización óptima de la zona epileptógena y la

realización de una cirugía exitosa. El EEG continúa siendo una herramienta útil en el

estudio de esta enfermedad a pesar del impetuoso avance en las técnicas de

neuroimágenes. Ello se debe a dos razones fundamentales, en primer lugar el EEG

tiene mejor resolución temporal para el estudio de la actividad eléctrica cerebral que

ocurre con gran celeridad y en segundo lugar, se trata de una técnica económica, no

invasiva e inocua.

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Forma sugerida de citar: Aguilar Fabré L, Rodríguez Valdés RF, Hernández Montiel HL. La electroencefalografía en el manejo de la epilepsia. Revista Electrónica Medicina, Salud y Sociedad. [Serie en internet] 2014 mayo [citado mayo 2014];4(3); 357-380 [aprox. 24 p.]. Disponible en: http://www.medicinasaludysociedad.com.

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