NEUROINFECCIONES EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH

Raúl Montalvo Otivo. INFECTOLOGÍA

Hospital Daniel Alcides Carrión

Huancayo

Rio Santiago_Perú

Hospital Dos de Mayo-Perú

Hospital U. Federal triangulo Mineiro-Brasil

U. Nacional del Centro del Perú, Huancayo-Perú

Curso Natural de la Infección VIH

Neurol Clin 26 (2008) 799–819

Neuropatogénesis del VIH

J Leukoc Biol 2003;74:691–701.

Síndrome neurológicos que ocurren durante el curso de la infección

NEUROINFECCIONES Y VIH

NEUROINFECCIONES Y VIH

NEUROINFECCIONES Y VIH

No focales

– Meningitis Aséptica

– Demencia

– Meningitis por Criptococo

– Meningitis Tuberculosa

– Neurosífilis

– Encefalitis por CMV

Focales (Cerebrales)

– Toxoplasmosis

– Linfoma

– PML

– Tuberculoma

– Criptococoma

– Chagoma

Paciente mujer de 35 años, con Dx VIH

CD4: 9, CV: 259 722 . Inicia TARGA con:

AZT-3TC-NVP.

TE: 1mes

Acude por cefalea holocraneana 5/10,

dificultad para deambular, disminución de

fuerzas en M.infs, hemiparesia izquierda,

náuseas.

LCR: P. Apertura 16cm .

Glucosa: 50mg/dL. (glucosa sérica:98)

Proteínas: 33mg/dL.

ADA: 7.2 U/L.

Células : 4

Predominio mononuclear.

IgM :330 U/mL (vn≤55)

IGG: 36 U/mL.(vn≤28)

TOXOPLASMOSIS

Toxoplasma gondii

Parasito intracelular: taquizoitos

Infección:

Ingesta de carne

Heces de gato.

Encefalitis necrotizante multifocal.

Formas:

Primaria

Reactivación:

Previamente parasitado (47%)

• Toxoplasmosis y linfomas del SNC son las entidades mas comunes ( 50 y 30 % respectivamente)

• Otras infecciones: cryptococcosis, histoplasmosis, aspergillosis, tuberculosis, nocardia y trypanosomiasis pueden causar abscesos.

• Paciente varón de 41 años con antecedente de nefrectomía derecha hace 3 semanas por exclusión renal.

• Acude a EMG por presentar cefalea holocraneana intensa 8/10, náuseas vómitos, alteración de conducta, rigidez de nuca y desconexión con el espacio, desconoce a familiares, pronuncia frases incoherentes, por lo que deciden traerlo a EMG.

LCR:

• Presión Apertura: 54 cmH2O

• Aspecto: Xantocrómico

• Leu: 5pmmc

• Prot: 117 mg/dl

• Glucosa: 25mg/dl

• Linf. 100%

• ADA: 10.5 u/l

• Tinta China LCR: +

• Cultivo LCR: Criptococo neoformans

• Biopsia renal: Criptococosis renal

Neurocriptococosis

• Levadura encapsulada: Cryptococcus neoformans.

• Medio ambiente: tierra, heces de aves, palomas.

• No se trasmite de persona a persona

Infección primaria-diseminación

Reactivación-infección latente

ENCEFALITIS HERPÉTICA

ENCEFALITIS HERPETICA

• La meningoencefalitis herpética es una enfermedad grave asociada al virus herpes simplex 1 ó 2 (VHS 1 o VHS 2).

• Aparece en forma endémica, sin estacionalidad y en pacientes inmunocompetentes.

• Debido al compromiso del lóbulo temporal, las manifestaciones clínicas pueden incluir también alucinaciones, afasia y cambios de personalidad.

Estudio de Meningoencefalitis Herpética en Perú

PCR LCR VIH DIAGNÓSTICO FALLECIDO

Positivo SI d/c neurosifilis SI

Positivo NO MEC TBC SI

Positivo SI Neurocriptococosis SI

Positivo NO MEC Herpética NO

Positivo NO MEC TBC NO

Positivo NO Encefalitis D/C Herpética NO

Positivo NO Encefalitis D/C Herpética NO

Positivo SI neurocriptococosis si

Positivo SI Neurocriptococosis - MEC Herpética SI

Positivo NO Encefalitis Herpética NO

10 4 5

NAMRU VI-Hospital Dos de Mayo

Total de enrolados 113 pacientes con meningoencefalitis.

HISTORIA CLINICA/RELATO

Paciente varón 21a

T.E: 12 dias.

Diagnóstico de VIH

reciente.

CD: 131

Carga Viral: 321 876

Inicia cuadro hace 12 dias caracterizado por cefalea holocraneana de intensidad 6/10 pulsátil que se desencadena sin estimulo previo. Familiares notan irritable, con pérdida de la memoria reciente.

EXAMENES AUXILIARES

VDRL EN LCR: POSITIVO

FTA EN LCR: POSITIVO

RPR 32 dills

VSG 20

FTA +

Punción Lumbar

P.A°: 12cm.

Leucocitos 30 xc

Hematies 10 xc

Glucosa 34 (sérico 112)

Proteinas 54

Linfocitos 80%

Tinta china Negativo

NEUROSIFILIS

CLASIFICACION

TRATAMIENTO

• Realizar punción lumbar en pacientes con VIH si el RPR sérico es ≥ 1:32.

• Sospechar de Neurosifilis si en el estudio de LCR se evidencia:

pleocitosis mononuclear (10–200 cells/μL), proteínas normal o levemente elevado.

Workowski KA, Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 2006;55(No. RR-11).

Paciente varón de 45 años

con antecedente de VIH en

TARGA 3 meses (AZT-

3TC-NVP).

CD4:2.

CV: 354 208.

TE: 2 meses.

Ingresa por cefalea

holocraneana 6/10,

disminución de fuerza en

M.infs, alteración de la

marcha, disartria y

posteriormente disminución

de fuerza en hemicuerpo

derecho. RMC. T2

Paciente varón de 41 años, reciente

Dx de VIH. CD4: 12 y CV: 631,042 copias/ml. TE: 1 año. Inicia enfermedad con disartria,

mareo leve, visión levemente

borrosa (ambliopia), problemas en la

escritura (disgrafía) y dificultad al

caminar . Concomitantemente el

paciente presentaba temblor en

miembro superior derecho, el cual

se manifestaba únicamente durante

los movimientos finos.

Posteriormente el temblor progresa hasta adquirir un patrón constante.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

• Lesiones desmielinizantes diseminadas

• Infección de oligodendrocitos por papovavirus humano: Virus JC

• Se presenta casi exclusivamente en inmunosuprmidos:

-SIDA

-Leucemia

-Neoplasias

-Transplantados

Virus JC en las neuronas subcorticales

LEMP Población en riesgo

• 1958: E.P. Richardson y col. describen primeros casos en 2 pacs con LLC y 1 con Linfoma de Hodgkin: lesiones múltiples desmielinizantes en SNC, evolución rápida y fatal

• 1965: demostracion por M.E. de partículas tipo papovavirus en lesiones

• 1971: virus es aislado del cerebro de paciente con Linfoma de Hodgkin. Se denomina con las iniciales del paciente: JC

Manifestaciones Clínicas: LEMP clásica

• Era pre-TARGA casos de LEMP hasta 1993:

87% SIDA

(Selik RM, et al. J Infect Dis 1997; 176:632-636)

• Serie de 61 casos con LEMP 1996 – 2003:

-80% SIDA

-13% Neoplasias hematológicas

- 5% Transplantados

(Koralnik IJ, et al. N Engl J Med 2004; 350: 1882-1893)

Manifestaciones Clínicas: LEMP clásica

• Cuadro neurológico subagudo

• Focalización neurológica

• Ataxia

• Síntomas visuales: hemianopsia, diplopia

• CD4: <200/mm3

• Lesiones se presentan en cualquier área de sustancia blanca del SNC. Respeta nervios opticos y médula

LEMP clásica

LEMP Inflamatoria

• Después de iniciado TARGA

• Diagnóstico inicial o empeoramiento de LEMP

• Sindrome de Reconstitución Inmunológica

• Recuperación del sistema inmune: incremento de CD4 y disminución de Carga Viral

• RMN: lesiones en SNC con reacción inflamatoria, captación de contraste.

LEMP Inflamatoria

Diagnóstico

• Biopsia cerebral:

-oligodendrocitos infectados por Virus JC

-Sensibilidad: 64-96%

-Especificidad: 100%

• PCR para Virus JC en LCR: establece el Dx en pacientes con cuadro clínico e imágenes sugestivas de LEMP

-Sensibilidad: 72-92%

-Especificidad: 92-100%

Koralnik IJ. Ann Neurol 2006; 60:162-173

BIOPSIA ESTEREOTÁXICA

Neurol Clin 26 (2008) 833–854

Tratamiento de LEMP

• La mejor opción terapeútica es el TARGA

• Citarabina, cidofovir, topotecan, interferon alfa-2b

no han demostrado beneficio adicional sobre TARGA

• Receptor de serotonina 5-hidroxitriptamina-2a es receptor celular de Virus JC

• Uso empírico de antagonistas de receptores de serotonina: mirtazapine.

(Elphick GF, et al. Science 2009; 306:1380-1383)

Neurol Clin 26 (2008) 799–819

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