06 - Imagenología en Neumología

21
Integrado de Sistemas II Dr. Hugo Valenzuela C. Cátedra de Neumología 12 Marzo 2008 IMÁGENES EN NEUMOLOGÍA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Al analizar una radiografía de tórax normal debemos tener en cuenta tres puntos claves: 1) Anatomía: Sobre todo de los pulmones, sus lóbulos y segmentación. 2) Análisis de la Técnica: En este punto hay que destacar tres aspectos Tiempo de exposición, referido a la penetrancia que tienen los rayos. Lo óptimo es que se vean las primeras tres vértebras torácicas en forma clara, y el resto en forma más tenue; si se llegaran a ver todas las vértebras claramente, significa que la radiografía tiene mucha penetrancia. También se debieran ver los vasos pulmonares. Simetría, lo que se refleja en la distancia entre los ángulos esternoclaviculares y las apófisis espinosas de las vértebras. Expansión pulmonar, referida a que la radiografía de tórax debiera ser tomada normalmente en inspiración (no forzada, ya que si fuerza la inspiración podemos pensar erróneamente en un pulmón obstructivo) 3) Análisis de la Radiografía: En la cual hay que destacar tres aspectos Concepto de predominancia, que se refiere a lo principal en la radiografía, a lo que llama más la atención de la radiografía. Por ejemplo, si tuviéramos una silueta cardíaca muy grande, pensaremos que el paciente tiene una cardiopatía en fase dilatada, por lo cual habría que ver la distribución vascular, pensando en que el paciente probablemente tendrá una congestión pulmonar. Observación general Observación particular Transcrita por: Javier Pérez B. 1 IV Medicina – UV

Transcript of 06 - Imagenología en Neumología

Page 1: 06 - Imagenología en Neumología

Observación General

Pared torácica

Pleura

Contornos vasculares

Tabiques y recesos mediastínicos

Pulmones

Árbol traqueo bronquial

Parénquima

Vascularización

Observación Particular

Distribución de la Patología

Localizada

Multifocal

DifusaUni o bilateral

Predominio

Intentar definir Predominancia

Integrado de Sistemas II Dr. Hugo Valenzuela C.Cátedra de Neumología 12 Marzo 2008

IMÁGENES EN NEUMOLOGÍA

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Al analizar una radiografía de tórax normal debemos tener en cuenta tres puntos claves:

1) Anatomía: Sobre todo de los pulmones, sus lóbulos y segmentación.

2) Análisis de la Técnica: En este punto hay que destacar tres aspectos Tiempo de exposición, referido a la penetrancia que tienen los rayos. Lo

óptimo es que se vean las primeras tres vértebras torácicas en forma clara, y el resto en forma más tenue; si se llegaran a ver todas las vértebras claramente, significa que la radiografía tiene mucha penetrancia. También se debieran ver los vasos pulmonares.

Simetría, lo que se refleja en la distancia entre los ángulos esternoclaviculares y las apófisis espinosas de las vértebras.

Expansión pulmonar, referida a que la radiografía de tórax debiera ser tomada normalmente en inspiración (no forzada, ya que si fuerza la inspiración podemos pensar erróneamente en un pulmón obstructivo)

3) Análisis de la Radiografía: En la cual hay que destacar tres aspectos Concepto de predominancia, que se refiere a lo principal en la

radiografía, a lo que llama más la atención de la radiografía. Por ejemplo, si tuviéramos una silueta cardíaca muy grande, pensaremos que el paciente tiene una cardiopatía en fase dilatada, por lo cual habría que ver la distribución vascular, pensando en que el paciente probablemente tendrá una congestión pulmonar.

Observación general Observación particular

Ejemplos de distribución de la patología: Una neumonía del lóbulo superior derecho es localizada; una neumonía de lóbulo superior derecho y del lóbulo superior izquierdo es multifocal, al igual que un tumor con metástasis; una enfermedad intersticial es difusa En una radiografía normal de tórax encontraremos los llamados arcos del mediastino (contornos vasculares), que son 2 a derecha y 3 a izquierda, de arriba hacia abajo:

Transcrita por: Javier Pérez B. 1IV Medicina – UV

Page 2: 06 - Imagenología en Neumología

Integrado de Sistemas II Dr. Hugo Valenzuela C.Cátedra de Neumología 12 Marzo 2008

Derecha IzquierdaVena cava superiorAurícula derecha

(A veces se ve la Vena cava inferior)

Callao aórticoArteria pulmonar

Ventrículo Izquierdo

Para describir lesiones en general, el término más adecuado es “opacidad”. El término “sombras” no está estandarizado, y la gente lo confunde con tuberculosis. El término “infiltrado” tampoco es el más adecuado, ya que se refiere al ámbito histológico.

En general la calidad de la radiografía respecto a la penetrancia se evalúa a través de la proyección de las vértebras, es decir, si se ven las primeras tres o cuatro vértebras torácicas en forma tenue, la radiografía está bien tomada.

Se ve una opacidad unifocal, localizada en el tercio medio del pulmón izquierdo. Tiene una distribución acinar (como de relleno alveolar), y se pueden describir ciertas tramas de broncograma aéreo (indicadas con flechas rojas)

El broncograma aéreo refleja condensación, ya que los espacios alveolares se rellenan, y los bronquios se mantienen desocupados, por lo cual se hace un contraste

Transcrita por: Javier Pérez B. 2IV Medicina – UV

Page 3: 06 - Imagenología en Neumología

Integrado de Sistemas II Dr. Hugo Valenzuela C.Cátedra de Neumología 12 Marzo 2008

A primera vista, en la anteroposterior no se ve nada anormal. Sin embargo, si miramos detenidamente, vemos una leve opacidad en el receso costofrénico derecho. La tráquea está un poco desplazada, pero eso es normal dada la presencia del botón aórtico (recordemos, además, que el bronquio fuente derecho sale casi en la misma dirección de la tráquea, y el izquierdo sale más perpendicular).

En la lateral, vemos que se pierde el receso costofrénico posterior: Hay una opacidad localizada en relación a la base del pulmón derecho (sabemos de qué pulmón es por la anteroposterior). Lo importante es recordar que la radiografía anteroposterior no siempre es suficiente, sobre todo para imágenes retrocardíacas y de segmentos basales posteriores de ambos lóbulos inferiores, que quedan escondidos por la presencia del diafragma.

Transcrita por: Javier Pérez B. 3IV Medicina – UV

Page 4: 06 - Imagenología en Neumología

Integrado de Sistemas II Dr. Hugo Valenzuela C.Cátedra de Neumología 12 Marzo 2008

Aquí tenemos una condensación basal izquierda retrocardíaca, en los segmentos posteriores. Se ve claramente en la radiografía lateral. En la anteroposterior, se ve una opacidad muy tenue al lado izquierdo del corazón. Por tanto, la radiografía de tórax lateral siempre es útil pedirla.

Hay una opacidad localizada en la base del pulmón izquierdo, y que además presenta cavitaciones (no es lo mismo que cavernas). Las cavitaciones generalmente traducen colecciones que se han ido drenando

Transcrita por: Javier Pérez B. 4IV Medicina – UV

Page 5: 06 - Imagenología en Neumología

Integrado de Sistemas II Dr. Hugo Valenzuela C.Cátedra de Neumología 12 Marzo 2008

parcialmente. Probablemente este paciente tiene una neumonía, pero que probablemente el paciente con la tos y expectoración ha ido vaciando el contenido, formando un nivel hidroaéreo que son las cavitaciones. En resumen, es una condensación basal cavitada.

Aquí predomina una cardiomegalia, un segundo arco izquierdo prominente (que normalmente es más bien cóncavo y aquí se ve convexo), y una opacidad difusa bilateral de predominio central. Además, hay un poco de redistribución del flujo (esto se ve mal en esta imagen; en la placa original se vería mejor) y un botón aórtico elongado. Por tanto, podemos concluir que el paciente tiene una insuficiencia cardiaca.

La relación normal entre la silueta cardiaca y el ancho total del tórax es entre 0,5 y 0,6. Si la relación es mayor, se dice que hay una cardiomegalia.

Transcrita por: Javier Pérez B. 5IV Medicina – UV

Page 6: 06 - Imagenología en Neumología

Integrado de Sistemas II Dr. Hugo Valenzuela C.Cátedra de Neumología 12 Marzo 2008

Predominan las opacidades bilaterales en ambos tercios inferiores, de tipo reticular (como lineal), e incluso se forman algunas imágenes como si fueran de engrosamiento intersticial. Además, hay una disminución del campo pulmonar derecho. Este paciente tiene una enfermedad difusa de predominio en tercios inferiores bilateral que probablemente sea una enfermedad pulmonar crónica, pudiendo tener incluso bronquiectasias. La silueta cardiaca se ve irregular.

Llama la atención que el pulmón derecho está disminuido de tamaño. Además, la tráquea está desplazada hacia la derecha. Además, hay opacidades reticulares, sobre todo en el lóbulo superior derecho. Estas opacidades como intersticiales, la disminución del volumen pulmonar en el ápex y la retracción nos indican probablemente secuelas de tuberculosis.

¿Cómo saber si el pulmón derecho está disminuido de tamaño o el pulmón izquierdo está hiperinsuflado? Las líneas pleurales debieran verse pegadas a la pared torácica. En este caso, se pierde un poco al lado derecho.

Transcrita por: Javier Pérez B. 6IV Medicina – UV

Page 7: 06 - Imagenología en Neumología

Integrado de Sistemas II Dr. Hugo Valenzuela C.Cátedra de Neumología 12 Marzo 2008

Hay una opacidad difusa unilateral de todo el pulmón izquierdo, con desviación de la tráquea hacia la izquierda. Se ve aplanado el diafragma derecho, y el pulmón derecho está hiperinsuflado. Esto es una atelectasia masiva del pulmón izquierdo (el pulmón derecho está hiperinsuflado como mecanismo compensatorio). Si fuera un neumotórax, debiera verse todo negro al lado derecho, y debiera verse la línea del neumotórax.

Aquí se ve una imagen nodular en el lóbulo superior derecho.

(Ojo: En las radiografías de mujeres, ya que las mamas pueden producir falsas imágenes de ocupación en los senos costofrénicos.)

Transcrita por: Javier Pérez B. 7IV Medicina – UV

Page 8: 06 - Imagenología en Neumología

Estudio estructuras mediastínicas y parénquima pulmonar

Observación de patología de la pared torácica

Observación de patología pleural

Estadiaje de cáncer pulmonar (TNM: Tumor, Nódulos, Metástasis)

Indicaciones

Integrado de Sistemas II Dr. Hugo Valenzuela C.Cátedra de Neumología 12 Marzo 2008

Esto es un derrame pleural que está en la cisura, encapsulado. No es el típico derrame pleural que afecta a los senos costofrénicos y que forma la curva de Damossieau.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)(TAC de tórax con contraste, TAC de tórax de alta resolución, AngioTAC)

1) TAC de Tórax con contraste

Técnica: Se usan dispositivos helicoidales que van haciendo cortes de 8 a 10 mm. En los dispositivos más modernos se puede hacer incluso un escáner de coronarias, ya que el barrido helicoidal es tan rápido que toma al corazón en diástole.

Transcrita por: Javier Pérez B. 8IV Medicina – UV

Page 9: 06 - Imagenología en Neumología

Integrado de Sistemas II Dr. Hugo Valenzuela C.Cátedra de Neumología 12 Marzo 2008

La radiografía no es muy buena a veces para ver enfermedades intersticiales difusas. El TAC es bueno en este punto.

Limitación: Es sólo un estudio anatómico. No se ve si la masa está activa, o si va creciendo, etc.

Dentro del escáner de tórax hay 2 ventanas: Una pulmonar y una mediastínica. A la ventana pulmonar se le aplica un filtro que hace que los rayos sean más suaves, para que así se vea el parénquima pulmonar, los vasos y algunos cortes de bronquios.

Transcrita por: Javier Pérez B. 9IV Medicina – UV

Page 10: 06 - Imagenología en Neumología

Patología del parénquima pulmonar

IndicacionesMayor rendimiento en enfermedades difusas

Integrado de Sistemas II Dr. Hugo Valenzuela C.Cátedra de Neumología 12 Marzo 2008

Ésta es una ventana pulmonar. El mediastino no se distingue bien, se ve como una masa. Sin embargo, se ven muy bien los vasos pulmonares, un bronquio, y el parénquima en general.

Ésta es una ventana mediastínica, hecha para ver corazón, vasos, ganglios. No se ve nada del parénquima pulmonar.

2) TAC de Tórax de alta resolución (TACAR)

Técnica: Se hace con equipos más sofisticados, y permite hacer cortes de 1 a 2 mm.

Si nos enfrentamos a un paciente con una radiografía con opacidades difusas, bilaterales, lo ideal es hacer un TACAR para completar el estudio.

Limitación: La técnica está centrada en la observación del parénquima pulmonar, por lo cual la observación del mediastino (vasos) no es tan buena (por ejemplo, en caso de un TEP no hay que pedir un TACAR)

3) AngioTAC

Transcrita por: Javier Pérez B. 10IV Medicina – UV

Page 11: 06 - Imagenología en Neumología

Integrado de Sistemas II Dr. Hugo Valenzuela C.Cátedra de Neumología 12 Marzo 2008

Técnica: Según protocolo local. Se necesitan dispositivos helicoidales e inyectores de contraste. Los cortes se hacen desde la cúpula diafragmática hasta el cayado aórtico, ya que es necesario ver sólo el nacimiento de las arterias pulmonares desde el ventrículo derecho, y ahí se define si tiene o no tiene tromboembolismo pulmonar.

Indicación Sospecha de TEP

Interpretación: Es difícil y se hace según el cuadro clínico. El rendimiento del examen va a ir de acuerdo a la indicación (si le hacemos angioTAC a cualquier persona que tiene disnea, obviamente el rendimiento será malo). El examen tiene alto valor predictivo positivo.

Limitación: No se ven los vasos subsegmentarios o menores (de 3ª generación hacia delante), por lo cual los trombos que impactan en vasos más pequeños son invisibles para el angioTAC. Este examen no es el gold-standard, pero sí sirve para aproximadamente el 90% de los casos de TEP. El gold-standard para el diagnóstico de TEP es la arteriografía (pero es invasivo, hay riesgos, se ocupa medio de contraste, etc).

Se usa una ventana mediastínica para el angioTAC. Se ve claramente un trombo en la arteria pulmonar derecha, con forma rectangular, y uno más pequeño en la arteria pulmonar izquierda (la arteria pulmonar izquierda ve interrumpido su paso en la imagen

Transcrita por: Javier Pérez B. 11IV Medicina – UV

Arteria Pulmonar derecha

Arteria Pulmonar izquierda

Bronquio fuente izquierdo

Trombo en la arteria pulmonar derecha

Trombo en la arteria pulmonar izquierda

Page 12: 06 - Imagenología en Neumología

Integrado de Sistemas II Dr. Hugo Valenzuela C.Cátedra de Neumología 12 Marzo 2008

por el nacimiento del bronquio fuente izquierdo). Esto es un tromboembolismo pulmonar masivo, cuadro muy grave. En este caso, el angioTAC es óptimo para el diagnóstico.

En este caso tenemos un trombo en la arteria pulmonar izquierda. La arteria pulmonar derecha, a diferencia del caso anterior, se ve normal.

ECOTOMOGRAFÍA

Indicación: Patología pleural, principalmente derrame pleural.

En el caso del derrame pleural, la ecotomografía muestra una mucho mayor sensibilidad que la radiografía de tórax (92% vs 68%), ya que para que se vea un derrame en una radiografía necesitamos 400 cc de líquido.

La ecografía además informa acerca de signos de organización. Por ejemplo, el radiólogo puede informar que hay una colección que se está recién formando, o que solamente es un transudado porque tiene un síndrome nefrótico o una insuficiencia cardiaca, o podría informar si el líquido es denso, con brumos, por lo cual habrá que sacar una muestra para posterior estudio.

Además, una ecografía puede dar asistencia para procedimientos (pleurocentesis).

CINTIGRAMA V/Q

Se toman dos tipos de imagen:

Transcrita por: Javier Pérez B. 12IV Medicina – UV

Page 13: 06 - Imagenología en Neumología

Integrado de Sistemas II Dr. Hugo Valenzuela C.Cátedra de Neumología 12 Marzo 2008

Imagen de perfusión: Se hacen con macroagregados de albúmina (MAA) marcados con Tecnesio-99. Se inyecta y esto se va a impactar en los vasos sanguíneos pulmonares, y se verá luego en la imagen

Imagen de ventilación: Se puede hacer con gas radiactivo (Xenón-133) o con aerosoles marcados (Tc-99). Éstos se dan de forma inhalatoria, e impactan en los alvéolos.

Por tanto, tendremos una imagen vascular y una imagen bronquial

Cada imagen debiera verse igual tanto en ventilación como en perfusión. El principio del cintigrama V/Q es comparar.

Supongamos el caso de un tromboembolismo pulmonar. Se tapa un vaso, habiendo alteración de la perfusión, pero sin alteración de la ventilación. Por tanto, veremos una zona mal prefundida, pero bien ventilada (al contrario de la imagen de la izquierda).

Otro ejemplo sería un caso en que no viéramos ni perfusión ni ventilación. Lo que debemos pensar en este caso, es en una cicatriz.

Se dice que el cintigrama V/Q es para personas que tengan una radiografía de tórax normal, ya que con la radiografía de tórax nos aseguramos de que hay una ventilación normal. De este modo, no quedamos con la eventual duda de si una mala perfusión en el cintigrama V/Q es un problema secundario a cicatrización.

Por tanto, en paciente con secuelas de tuberculosis, con fibrosis pulmonar, etc., el cintigrama V/Q no tendrá buen rendimiento porque la ventilación va a estar mal distribuida de base.

Transcrita por: Javier Pérez B. 13IV Medicina – UV

Page 14: 06 - Imagenología en Neumología

Integrado de Sistemas II Dr. Hugo Valenzuela C.Cátedra de Neumología 12 Marzo 2008

NOTA: Las probabilidades son en relación a TEP. Esto es la base para el algoritmo de diagnóstico de TEP. Esta tabla no es necesario aprendérsela por ahora

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET)

Técnica: Se inyecta Fluor-18 FDG (fluorodesoxiglucosa), que es un análogo de la glucosa. Así, se distribuye según la tasa de metabolismo de las células. A diferencia de la glucosa, la FDG entra a la célula, entra al proceso metabólico, pero no se consume. Por tanto, se concentra en células con mayor metabolismo: Cerebro, miocardio.

Ésta es una imagen típica de PET. Aquí vemos que la FDG se concentra en cerebro, miocardio y vejiga (donde se concentra para ser eliminado).

La imagen de más a la izquierda es una de tomografía, y las otras son de la gamacámara (que es la que capta la actividad de las células).

Ésta es una imagen normal.

Transcrita por: Javier Pérez B. 14IV Medicina – UV

Page 15: 06 - Imagenología en Neumología

Integrado de Sistemas II Dr. Hugo Valenzuela C.Cátedra de Neumología 12 Marzo 2008

En la imagen del escáner aparece en el hilio derecho una masa. Sin embargo, no sabemos si esta es una masa residual, por ejemplo, de una tuberculosis, si son unos ganglios, etc.

Para salir de esta duda, se somete al paciente a un PET, y vemos que en este caso es un nódulo que tiene una alta captación (alta tasa metabólica), por ende, la sospecha de que sea un nódulo maligno es alta.

Otras posibilidades de masas hipercaptantes podrían ser, en general, las inflamaciones. Por ejemplo: Adenitis inflamatoria.

En esta imagen, se ve claramente el miocardio. También se ven diversas lesiones hipercaptantes.

Transcrita por: Javier Pérez B. 15IV Medicina – UV

Indicaciones

Oncología

Estadiaje (TNM, sobre todo N y M)

Evaluación terapéutica

Cardiología

Neurología (epilepsia)

Page 16: 06 - Imagenología en Neumología

Integrado de Sistemas II Dr. Hugo Valenzuela C.Cátedra de Neumología 12 Marzo 2008

PET en Nódulo Pulmonar Solitario (NPS):

Sensibilidad 92 a 96%Especificidad 78 a 96%

PET en Mediastino:

Sensibilidad 91%Especificidad 86%

(TAC: Sensibilidad = 52% Especificidad = 69%)

Transcrita por: Javier Pérez B. 16IV Medicina – UV