04/04/2008

1

Fisiopatología del Dolor Crónico

Dr. Fernando Moya-Méndez Eguiluz

Experiencia y no sólo sensación

No es necesaria la lesión tisular

Reacción impulsiva de escapar

El dolor, como experiencia sensorial y

emocional desagradable, asociada a un

daño tisular real o potencial, implica una

respuesta neuroquímica de extraordinaria

complejidad.

Concepto Básico

04/04/2008

2

Esquema del Sistema Nervioso Periférico

VÍAS DE TRANSMISIÓN

04/04/2008

3

Receptores sensoriales

Nociceptores.

•* Nociceptores A-delta.• mecánicos de alto umbral - pinchazos, pellizcos...

•* Nociceptores C.• polimodales (mecánicos, térmicos, químicos).

NOCICEPTORES:

RECEPTORES EN LAS

TERMINACIONES LIBRES

1. MECANORECEPTORES DE UMBRAL ELEVADO

2. RECEPTORES QUÍMICOS (CAPSAICINA)

3. RECEPTORES DE ATP (LAS ALTERACIONES

VASCULARES)

VÍAS DE TRANSMISIÓN

(Clasificación citoarquitectónica de Rexed)

Láminas I a V, asta posterior

Láminas VI y VII, región intermedia

Láminas VIII y IX, asta anterior

Lámina X, región periependimaria

El ASTA DORSAL de la Médula Espinal

04/04/2008

4

Acciones de los Nociceptores

Diferentes Tipos de Dolor

DOLORNEUROPÁTICO

DOLORNOCICEPTIVO

DOLORMIXTO

Dolor causado porlesión primaria o disfunción en el

SNC o SNP

Dolor causado porlesión a tejidos

corporales (músculo esquelético, cutáneo

o visceral)

Ejemplos:•Dolor lumbar con radiculopatía•Radiculopatía cervical•Dolor por cáncer•Síndrome del túnel carpiano

Ejemplos:•Dolor debido a inflamación•Dolor de miembros después de una fractura•Dolor articular en osteoartritis•Dolor visceral post-operatorio

Ejemplos:Periféricos•Neuralgia post-herpética•Neuralgia del trigémino•Neuralgia diabética periférica•Neuralgia post-traumática•Neuralgia post quirúrgicaCentral•Dolor post-ictus

04/04/2008

5

Tipos de Dolor• Dolor Agudo:

– Activación inmediata de los mecanismos

nociceptivos

– Mecanismo fisiológico de alarma

– Limitado y adecuado a la lesión

• Dolor Crónico:– Persiste más allá de la lesión

– Es síntoma de una enfermedad mayor

– Carece de propiedades reparadoras

– Implica compromiso psíquico

INFLAMATORIONEUROPÁTICO

“FISIOLÓGICO”

Los Nociceptores responden a

estímulos que dañan el tejido.

DOLOR “FISIOLÓGICO”

TRP, transient receptor potential channel,

TRPV1, TRPA1, TRPM8, TRPV3

ASIC, amiloride-sensitive cation channel 2

P2X, ionotropic purinoceptor

P2Y, G-protein-coupled pyrimidinergic

receptor

04/04/2008

6

DOLOR INFLAMATORIO

tumour necrosis factor-α (TNFα)

interleukin-1β (IL-1β), interleukin-6 (IL-6),

nitric oxide (NO), bradykinin,

nerve growth factor (NGF)

COX2, cyclooxygenase 2

B1/B2, bradykinin receptor

EP/IP,prostanoid receptor

ERK1/2, extracellular signal-regulated kinase

½

Nav, voltage-activated sodium channel

PGs, prostaglandins

PKA/PKC, protein kinase A/C

TrkA, tyrosine receptor kinase A

TRPV1, transient receptor potential channel.

DOLOR NEUROPÁTICO

AMPA, α-amino-3- hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid; CCR2, CCL2 receptor; CX3CR1, fractalkine receptor; EAA, excitatory amino acids; ERK,

extracellular signal-regulated kinase; FPRL1, formyl peptide receptor-like 1; MHC, major histocompatibility complex; NGF, nerve growth factor; NK1R, neurokinin-1

receptor; NMDA, N-methyl-D-aspartate; P2X4, P2X7, ionotropic purinoceptors; p38 MAPK, p38 mitogen-activated protein kinase; TLR4, Toll-like receptor 4.

04/04/2008

7

•Puede haber respuestas exageradas en relación al estímulo. Hiperalgesia

•La sensación dolorosa se extiende a zonas perilesionales. Hiperalgesia secundaria.

•Disminución del umbral del dolor. Estímulos inocuos lo pueden desencadenar. Alodinia

En el dolor patológico:

NEUROMODULACIÓN1.- Neurotransmisores.

2.- Modulación endógena.

Sistema excitatorio.

Sistema inhibitorio.

04/04/2008

8

NEUROMODULACIÓNSistema Inhibitorio

Sistema opioide endógeno.

Sistema gaba.

Sistema serotoninérgico.

Sistema catecolaminérgico.

NeurotransmisoresReceptores

primary afferent fiber (PAF)

NEUROMODULACIÓN A NIVEL ESPINAL

04/04/2008

9

Control Supraespinal

Teorías del Dolor“De la compuerta”

04/04/2008

10

Sist. de analgésicos intrínsecos

1-.Endorfinas receptores2-.Opioides Grls. Mi (u)• Encefalinas prot.G delta (d)• B-endorfinas kappa (k)• dinorfinas

Sist. Nervioso

Hipófisis

Intestino

Estimulación

Centro

Superior

Vías centrales

Endomorfinas

Compuerta

Sistema Analgésico Nervioso

04/04/2008

11

Dolor clínico patológico

• Sensibilización periférica y central

• Caracterizado por alodinia e hiperalgesia.

• Mediada por fenómenos de modulación ymodificación.

Modulación del Sistema

04/04/2008

12

Modificación del Sistema

NEUROPLASTICIDADMODULACIÓN DE LA RESPUESTA NOCICEPTIVA

Es la adaptación a los procesos nocivos inmediatos

o diferidos.

Modificaciones a nivel de asta posterior.

Aumento en la excitabilidad de las Neuronas del

asta posterior propagándose a otros grupos

neuronales.

Pérdida de especificidad y localización.

04/04/2008

13

Dolor Agudo, transducción en el Asta Dorsal

Transducción en el Asta Dorsal“Sensibilización”

04/04/2008

14

Mecanismos Medulares y Dolor Crónico

Plasticidad dependiente de activación: “Autosensibilización

Aumento progresivo en la

respuesta del sistema al estímulo

repetido

04/04/2008

15

Plasticidad dependiente de activación: Winup

Respuesta de neuronas espinales a una

estimulación repetida de fibras C, con

aumento del tamaño de los campos

receptivos y activación NMDA central. Se

desarrolla en horas.

Elementos de plasticidad neuronal en el dolor patológico

04/04/2008

16

Transducción de señales y expresión génica

NEUROMODULACIÓN A NIVEL ESPINALEXPRESIÖN CLINICA

ALODINIA: dolor debido a un estímulo que habitualmente no produce dolor.

04/04/2008

17

Cambios en el Tiempo Post Estimulación

04/04/2008

18

Lesiones o alteraciones crónicas de las

vías somatosensoriales periféricas o

centrales.

Lesión de fibras neviosas (neuropatía

diabética, herpes zoster)

Lesión del SNC: haz espinotalámico

o tálamo

DOLOR NEUROPÁTICO

- Actividad patológica de los nociceptores y axoneslesionados. (hiperexcitabilidad, y dolor evocado yespontáneo).

- La pérdida mantenida de Fibras C provoca reorganizaciónanatómica en el asta posterior medular. (fibras largasmielínicas crecen e invaden láminas no nociceptivas).

- Reacc. Inflamatorias en los troncos nerviosos (activectópica en F aferentes dolor espontáneo y alodínia).

- Aumento de la actividad del SNS (Liberación NA del SNS yexpresión de nuevos receptores en N nociceptivasaferentes).

- Cambios neuroplásticos a nivel central.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DEL DOLOR NEUROPÁTICO

04/04/2008

19

Mecanismos Celulares del Dolor Neuropático

1. Acumulación y nueva expresión de

canales de Na+ en la periferia.

2. Incremento de la activ. de la subpoblación

de receptores de glutamato NMDA.

3. Reducción de la inhibición gabérgica.

4. Cambios en la penetración de Ca2+ en las

céls.

CAMBIOS MOLECULARES EN EL DOLOR NEUROPÁTICO

04/04/2008

20

Potenciales mediadores periféricos inflamatorios relacionados con la sensibilización

DOLOR INFLAMATORIO

Vía Clásica de Transmisión del Dolor”Dolor Fisiológico” vs. ”Dolor Patólogico : Visión Clásica”

04/04/2008

21

Vía Clásica de Transmisión del Dolor”Dolor Patólogico : Una nueva visión”

Chemokines, chemokine receptors and pain. TRENDS in Immunology Vol.26 No.10 October 2005

Activación Glial en la Médula Espinal luego de la injuria nerviosa

04/04/2008

22

Respuesta sistémica al dolor

Consecuencias del dolor• CARDIOVASCULAR: taquicardia, HT, trabajo cardíaco

• PULMONAR: hipoxia, atelectasias, neumonia

• GASTROINTESTINAL: náusea y vómitos, íleo

• RENAL: oliguria, retención urinaria

• EXTREMIDADES: dolor muscular, TVP

• ENDOCRINO: catabolismo y consumo de O2

• SNC: ansiedad, temor, fatiga

• INMUNOLÓGICO: disfunción

04/04/2008

23

Anti-inflamatorios no esteroidales

Dependiendo del Mecanismo existen otros Objetivos terapéuticos

• Canales de sodio

• Sustancia P: menor liberación y depleción de neurotransmisores

• R NMDA: sensibilidad central

• Opioides

• GABA

• Inhibición de recaptación de monoaminas

04/04/2008

24

Esquema de la NeuromatrizPatrick Wall (1999).

Se consideran tres dimensiones de la experiencia dolorosa:

•E: dimensión evaluativa-cognoscitiva,

•A: dimensión afectiva-motivacional, y

•S: dimensión sensorial-discriminativa

Algunos piensan que el dolor sólo secombate con la medicina. Sinembargo, hay dolores que se curancon el amor.

Autor desconocido