tFormulacin de casos

en psicologa clnica JOS LUIS GRANA GMEZ

1

1. INTRODUCCIN

La formulacin clnica es un procedimiento ex-

perimental que se fundamenta en el contraste de hi-

ptesis con la finalidad de desarrollar una teora clnica

sobre la adquisicin y mantenimiento de los problemas

psicolgicos que afectan al paciente y que, adems, sirve

para guiar y organizar el proceso teraputico ajustndolo

a sus necesidades.

Para llevar a cabo la formulacin clnica es necesario

tener un referente terico que nos permita sustentar los

distintos aspectos que conlleva la evaluacin de un

trastorno clnico y que, de hecho, se apoya en una

metodologa emprica de prueba y refutacin de

hiptesis fundamentada en una aproximacin cognitivo-

conductual. Turkat y Maisto (1985) propusieron que la

formulacin clnica de casos conlleva la aplicacin del

mtodo cientfico experimental al estudio del caso

clnico, enfatizando que es importante aplicar tanto los

procesos (conocimientos de las distintas reas de la

psicologa que mediante la aplicacin del mtodo

experimental sirven para generar y probar hiptesis)

como los resultados (mtodo mediante el cual se

modifican los problemas clnicos que se estn

investigando) de la ciencia psicolgica.

Para llevar a cabo la formulacin clnica de casos el

principal mtodo de investigacin utilizado es la

entrevista clnica, que nos sirve para obtener datos

descriptivos relevantes y significativos que nos

ayudan a formular una teora y/o modelo psicopa-

tolgico para explicar los problemas que afectan a la vida

del paciente. Las principales cuestiones a resolver son:

Cules son los problemas que presenta el

paciente? (variables dependientes).

Cundo, cmo y por qu empezaron estos

problemas?, es decir, los antecedentes y con-

secuencias de stos (variables independientes).

Cmo se relacionan los distintos problemas que

presenta el paciente? (comienzo de cada

problema).

Cules son los aspectos relevantes de la

evolucin del paciente con respecto a los pro-

blemas que presenta? (anlisis evolutivo de cada

uno).

Cules fueron los factores de predisposicin aj

desarrollo del problema?

En la figura 5.1 se presentan las fases necesarias para

llevar a cabo la formulacin clnica de casos y que se

resumen en: fase descriptiva, fase inferencial, fase de

tratamiento y fase de evaluacin de resultados.

Desde un enfoque cognitivo-conductual, para analizar

todas estas fases es importante desarrollar el trabajo

teraputico en una atmsfera de empatia y calidez,

utilizando el terapeuta todas las estrate-

1 Universidad Complutense de Madrid (Espaa).

Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

FASE DESCRIPTIVA DE LA

FORMULACIN CLNICA

1. Definicin del problema 2.

Anlisis funcional del mantenimiento

(anlisis de secuencias)

3. Anlisis funcional de la adquisicin

(factores de predisposicin)

FASE INFERENCIAL DE LA FORMULACIN

CLNICA

1. Diagnstico DSM-IV-TR y CIE-10

2. Formulacin clnica y modelo

psicopatolgico . Contraste de hiptesis (validez

convergente de la formulacin)

FASE DE TRATAMIENTO

1. Operativizacin de objetivos derivados

de la formulacin.

2. Especificar tcnicas de intervencin.

3. Determinar motivacin al cambio.

ASE DE EVALUACION DE RESULTADOS

1. Definir medidas especficas por trastornos y/o

problemas psicolgicos.

2. Definir medidas generales de

funcionamiento del paciente (salud, calidad de

vida, bienestar social y de satisfaccin)

Clarificacin inicial de objetivos.

Hiptesis sobre adquisicin y mantenimiento de

los problemas. Recopilar datos para probar.

Diagnstico Eje I y Eje II.

Relacin funcional entre problemas.

Probar hiptesis hasta obtener una explicacin

comprensible.

Discutir la formulacin con el paciente.

Convergencia de objetivos del paciente y de la

formulacin para el tratamiento.

Est el paciente preparado para recibir el

tratamiento derivado empricamente de la

formulacin?

Retomar descripciones funcionales para aplicar

el tratamiento.

Evaluar el cambio a lo largo del tratamiento de

forma especfica y general.

Figura 5.I.-Fases a seguir para la formulacin clnica de casos.

Formulacin de casos en psicologa canica / 101

s y tcnicas necesarias para conseguir que el pa- nte

se encuentre cmodo y comprendido y poder

arrollar, de este modo, todo el proceso de la for-

jacin clnica. Esta actitud va a ser determinan- jara

comprender los distintos problemas que pre- ita el

paciente en funcin de su propio contexto y ier

generar, as, hiptesis de trabajo sobre las po- les

relaciones causales que existen entre sus distos

problemas. El papel de la generacin de hi- esis por

parte del terapeuta en la entrevista clnica ie un doble

sentido: a ) cualquier informacin reente al caso que

se va a evaluar (por ejemplo, desel primer contacto

telefnico) puede ser utiliza- para desarrollar

hiptesis y b ) a su vez, puede vir de base para

generar otras preguntas dirigidas erificar o rechazar

las hiptesis que se van plan- ndo.

Aunque en el contexto clnico el rigor experimental

como fue planteando originalmente por Shapiro >57),

generalmente no es posible ni deseable, debe lar

nuestra actuacin un compromiso para confir- x y/o

rechazar hiptesis mediante un cuestionario

sistemtico, poniendo en relacin los distintos mentos

significativos de la adquisicin y manteniente de los

distintos problemas de la vida del pa- nte, aceptando

que a pesar de ello no deja de ser a estrategia muy

subjetiva basada en la experiencia rfesional del

clnico, as como en los principios y teo- s que

sustentan la aproximacin cognitivo-conduc-

1. Por lo tanto, es importante que el terapeuta revi- de

forma continua el proceso mediante el cual lleva abo

la generacin de hiptesis, intentando obtener atos de

vista complementarios, fundamentalmente, a el propio

paciente y con otros profesionales. Lich (1998)

sugiere que, de hecho, se trata de un pro- iimiento

pseudoexperimental que se apoya en la ;ica de la

entrevista ms que en la aplicacin de eximentes

controlados.

Al considerar la complejidad de los estilos de vida los

pacientes y la naturaleza idiosincrsica de los )blemas

a analizar, el terapeuta debe, tener una gran marin

clnica, tanto terica como prctica, que le emita: a )

desarrollar hiptesis adecuadas sobre la rmacin que

proporciona el paciente, b ) plantear Jguntas

relevantes y c) evaluar simultneamente el multado

de este proceso. Adems de la entrevista cl

nica, a la hora de elaborar las hiptesis de evaluacin el

clnico puede tambin utilizar otras fuentes de in-

formacin derivadas del contexto socioambiental del

paciente, de las relaciones interpersonales que mantiene

con los dems, de las observaciones sobre su

funcionamiento en distintas reas de la vida (personal,

familiar, interpersonal, laboral y comunitaria), del tipo de

respuestas que da a distintas escalas de au- toinforme

relacionadas con los problemas que presenta y de la

aplicacin de diversas pruebas psico- mtricas y/o

proyectivas, considerando siempre que las hiptesis que se

plantean en las distintas etapas de la entrevista pueden ser

errneas y siempre deben estar apoyadas en datos

aportados por el paciente mediante distintos mtodos de

evaluacin, tal como acabamos de plantear.

- A modo de resumen, la-formulacin clnica de casos

conlleva tres etapas bien diferenciadas. Una primera fase

en la que intentamos describir de forma operativa y

pormenorizada los distintos problemas psicolgicos del

paciente; una segunda fase en la que se procede a

desarrollar un anlisis inferen- cial que d lugar al

desarrollo de una teora y/o modelo psicopatolgico de

estos problemas intentando conjugar el diagnstico de los

trastornos mentales como una forma de definirlos

operativa-inferencial- mente y una tercera etapa dirigida a

desarrollar una metodologa de intervencin basada en el

modelo psicopatolgico propuesto en el paso anterior y

evaluar los resultados del proceso teraputico basado en la

formulacin clnica planteada.

2. FASE DESCRIPTIVA DE LA FORMULACIN CLNICA

Para llevar a cabo la fase descriptiva de la formulacin

clnica deben analizarse los siguientes aspectos: definicin

de los problemas, anlisis funcional de stos, anlisis de la

adquisicin y predisposicin y exploracin

psicopatolgica del paciente.

2.1. Definicin del problema

Esta fase se inicia con la exposicin, por parte del

paciente, de los principales problemas que le lie-

i 02 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

'an a buscar la ayuda de un profesional en este mollento

de su vida y de los cambios que sera capaz ie llevar a

cabo para superarlos. Con el fin de ope- ativizar esta

informacin, el clnico debe dar una perspectiva

temporal al anlisis de los problemas planteados y, al

mismo tiempo, priorizar cul de ;llos es el ms

importante o la forma en la que va- ios se organizan

dentro de una misma categora psicolgica. Por lo tanto,

es importante determinar tres ispectos: a ) qu problema

es el ms importante en [a vida del sujeto en el momento

actual (mantenimiento)?, b ) cul de ellos sera ms

relevante en su listoria (adquisicin)? y c) cmo se

operativizan psicolgicamente?

Por ejemplo, cuando llega a consulta Cristina, una

mujer de 33 aos, soltera, con una hija de 15 aos y d-e

-profesin farmacutica,, plantea la siguiente lista de-

problemas:

Manera negativa de ver la vida: entendido como

creer que nada merece la pena, desesperanza en

el futuro, pensar que siempre le va a pasar lo

mismo y que nada va a cambiar.

Mala convivencia con su hija: definido como

discusiones constantes entre ambas, con alguna

agresin por parte de la paciente hacia su hija,

reconociendo que no est bien lo que hace,

aunque no sabe cmo resolver la situacin, y

teme que a su hija le pase lo mismo que a ella.

Dificultad en la relacin con los dems: ca-

racterizado por problemas para iniciar y/o

mantener una conversacin con personas del

mismo o distinto sexo sin que se sienta ansiosa y

se cuestione su capacidad para lograr su objetivo

con xito.

Dificultad en las relaciones'de pareja: necesidad

de encontrar a alguien que le quiera y con quien

compartir todo. Cuando ha mantenido alguna

relacin, se cuestiona constantemente si es

querida.

Falta de concentracin: tanto en el trabajo como a

la hora de emprender cualquier actividad. En vez

de prestar atencin a lo que hablan los dems o a

lo que est haciendo, est sumida en sus

pensamientos negativos.

Prdida de control con sentimientos de irri-

tabilidad: se altera con facilidad ante situaciones

de su vida personal, laboral y social, dando lugar

a altos niveles de tensin en distintas zonas de su

cuerpo.

Insomnio: dificultad para iniciar y mantener el

sueo.

Problemas en el trabajo: le parece un trabajo

cansado y agotador que en absoluto le motiva,

siendo la relacin con los dems distante y a la

defensiva.

Pensamientos negativos con autocrtica y

culpabilidad: continuamente est evalundose y

adivinando qu estarn pensando los dems de

ella, dando vueltas a todo lo que le sucede de

forma obsesiva, infravalorando sus recursos

personales y llegando a sentirse intil.

Inseguridad y falta de confianza en s misma: le

cuesta mucho tomar decisiones o llevar a cabo las

actividades de su vida diaria.

Una vez definidos los distintos problemas que

presenta la paciente, sera muy difcil manejarlos todos de

forma simultnea, por lo que el clnico debe relacionarlos

de forma funcional, analizando qu contingencias los

mantienen y considerando la interdependencia jerrquica

entre todos ellos y, al mismo tiempo, intentando

determinar cmo se agruparan en dos, tres o ms

categoras psicolgicas que se puedan manejar mejor

desde el punto de vista clnico. As, parece obvio que las

dos reas ms importantes en las que se ve afectada la

vida de la paciente, en funcin de los problemas

planteados, seran, por una parte, la depresin clnica (por

ejem-. po, forma negativa de ver la vida, falta de concen-

tracin, insomnio, autocrtica con pensamientos obsesivos

de inadecuacin, falta de confianza en s misma) y, por

otra, una seria dificultad en las relaciones interpersonales

(por ejemplo, mala convivencia con su hija, dificultad en

las relaciones con los dems y en las relaciones de pareja,

miedo a perder el control y problemas en la relacin con

los compaeros de trabajo).

Otra forma complementaria de determinar la im-

portancia de los problemas iniciales consiste en ana

Formulacin de casos en psicologa clnica l 103

lizar, desde una perspectiva temporal y jerrquica,

cul de ellos es ms incapacitante para la vida de la

persona en el mantenimiento (actualidad) y cul de

ellos en la adquisicin (historia). A este respecto,

Koerner y Linehan (1997) plantearon que las estra -

tegias de tratamiento, dentro de la terapia dialctica

para los trastornos de la personalidad, abordaba los

problemas del paciente de forma descendente en su

nivel de importancia. As, la primera etapa de la te-

rapia se centraba en los comportamientos del paciente

que eran amenazantes para su vida, como los intentos

suicidas/homicidas, y, posteriormente, el centro de la

terapia consista en abordar los problemas que

impedan potenciar la calidad de vida del paciente y

las conductas necesarias para promover cambios

positivos en su vida.

As, en el caso de un paciente que tiene problemas

relacionados con el consumo de alcohol, problemas

laborales y problemas en su relacin de pareja, podemos

intentar jerarquizarlos considerando cul de los tres sera

el ms incapacitante en el mantenimiento (en el momento

actual el consumo de alcohol es el ms importante desde

un punto de vista jerrquico) o en la adquisicin, en la

que posiblemente su orden jerrquico cambiase, siendo

los problemas laborales (o de relacin interpersonal en su

adolescencia) los ms relevantes, seguido de las re-

laciones de pareja y, por ltimo, el consumo de alcohol,

que en esos momentos se produca de forma espordica

(fines de semana) y surga en el contexto de los

problemas del paciente en las esferas laboral y personal.

Como se acaba de exponer, la definicin de los

problemas del paciente es un fenmeno complejo y,

generalmente, hay que plantear una serie de hiptesis

iniciales para poder agruparlos y organizados de forma

operativa para que sean ms manejables desde un punto

de vista clnico, conjugando la definicin que el paciente

hace de ellos en sus propias palabras y la lectura clnica

que debe hacer el terapeuta para definir una o ms

categoras .psicolgicas que faciliten el trabajo de

investigacin clnica que se est iniciando. En muchas

ocasiones, especialmente en la formulacin de los

trastornos de la personalidad, este objetivo lo

conseguimos despus de varias sesiones.

2.2. Anlisis funcional descriptivo

El anlisis funcional es el mtodo de descripcin

ms utilizado en el campo de la psicologa clnica, ya

que posibilita describir pormenorizadamente los

problemas del paciente de forma relacional. El es-

quema tpico utilizado como gua para llevar a cabo el

anlisis funcional se caracteriza por la descripcin de

los antecedentes, las respuestas y las consecuencias a

corto y a largo plazo (vase tabla 5.1).

a) Antecedentes

Antecedentes ambientales/contextales del

problema (lugar, tiempo y sucesos desenca-

denantes): describe algunas situaciones recientes

en las que ha surgido el problema: dnde

estabas?, cundo fue?, normalmente cundo

suele surgir?, dnde suele ocurrir?, ocurre

siempre en los mismos lugares y en los mismos

momentos del da?

Antecedentes cognitivos: qu tipo de imgenes

sueles tener antes de que ocurra el problema?,

qu pensamientos tienes antes de que surja?,

puedes identificar algn pensamiento en

particular que parece provocar y/o desencadenar

el problema?

Antecedentes conductuales: puedes identificar

algn patrn de conducta que ocurre justo antes

del problema?

Antecedentes somticos: qu sucede en tu interior

justo antes de que surja el problema?, eres

consciente de alguna molestia o sensacin en

particular que surge o empeora justo

TABLA 5.1

Matriz descriptiva del anlisis funcional

Antecedentes Conductas Consecuencias

Ambiental X X

Cognitiva X X X

Somtica X X X

Afectiva X X X

Motora X ' X X

04 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

antes de iniciarse?, existe alguna sensacin

orgnica que parece ocurrir antes del problema, o

cuando ste empieza, que aumente o disminuya la

probabilidad de su aparicin?

b) Respuestas

Cogniciones, creencias y dilogo interno

(pensamientos tiles, intiles, racionales, irra-

cionales, dilogo interno, percepciones y falsas

percepciones): podras describir qu tipo de

pensamientos o imgenes pasan por tu mente

cuando ocurre esto?; qu te dices a ti mismo

cuando ocurre algo as?; pongmonos en la

situacin: imagnate que ests algo molesto

contigo mismo, repasa la escena y cuntame las

imgenes que pasan por tu mente, dime cmo

cambian las escenas o los pensamientos o el

dilogo, qu te dices a ti mismo cuando

sobreviene la escena?; completa las siguientes

frases: yo debera..., las personas deberan...,

sera horrible que....

Sensaciones fsicas (sensaciones fsicas, res-

puestas psicofisiolgicas): qu suele pasar

dentro de ti en estos momentos?, qu sueles

notar en tu cuerpo cuando esto sucede?, de qu

sueles ser consciente en esa situacin?

Afecto, sentimientos, emociones y estados de nimo:

qu sientes cuando esto ocurre?, qu otros

sentimientos sueles tener cuando te enfrentas a

esta situacin?, qu sentimientos esconde o

cubre este problema?

Conductas manifiestas o respuestas motoras

(conductas manifiestas, acciones, excesos y d-

ficit): si fotografiramos la escena, qu acciones

y dilogos recogera la cmara?, qu haces

cuando ocurre esto?, describe lo que hiciste las

ltimas veces que estabas en esa situacin.

El anlisis de los sistemas de respuesta permite

describir, de forma sistematizada, el contenido de las

respuestas del paciente y la interaccin entre ellas. As, es

importante plantearse si los sistemas de respuesta se

producen de forma sincrnica (alta correlacin) o

asincrnica (baja correlacin). Existe un gran nmero de

ejemplos sobre la discordancia y/o desin- r.rnna entre los

modos de respuesta a lo largo del

tiempo. En la literatura existen mltiples trabajos que

ponen de manifiesto la asincrona o discordancia en

diversos problemas psicolgicos y/o trastornos mentales,

como, por ejemplo en las respuestas psicofisiolgicas en

personas con un trastorno de estrs pos- traumtico

(Blanchard et al., 1994), en las respuestas afectivas y

motoras tanto en individuos con trastornos de ansiedad y

fobia social (Glass y Amkoff, 1989) como en nios con

miedos y trastornos de ansiedad (Finch y Mclntosh,

1990), y en respuestas conduc- tuales,.fisiolgicas y

cognitivas en los trastornos por dependencia de

sustancias (Sobell et al., 1994).

Para resolver este problema, Haynes y OBrien

(2000) han sugerido que la evaluacin clnica con-

ductual debe tener en cuenta una serie de condiciones: a)

la evaluacin debe centrarse en mltiples dimensiones de

los problemas de conducta del paciente; b) la evaluacin

multidimensional debe realizarse de forma individual; c)

la evaluacin debe centrarse en las relaciones

funcionales y en las variables causales de las

dimensiones ms importantes del problema del paciente,

y d) es necesario utilizar diferentes mtodos de

evaluacin para identificar factores causales para las

diferentes dimensiones de los problemas del paciente

(entrevista, autoobservacin, escalas, tests psicomtricos

y experimentos en situaciones anlogas).

c) Consecuencias a corto plazo

Consecuencias ambientales/contextales: puedes

identificar algn lugar o momento en particular

que parece mantener/eliminar/mejorar el

problema?

Consecuencias cognitivas: en qu sueles pensar

cuando ha finalizado el problema?,. puedes

identificar algn pensamiento o imagen que

mejora/empeora el problema?

Consecuencias somticas: de qu sensaciones

orgnicas eres consciente justo despus de haber

finalizado el problema?, cmo influye esto

sobre el problema?, se produce alguna

sensacin orgnica despus del problema que

parece fortalecerlo/debilitarlo?, existe alguna

condicin fsica, enfermedad

o molestia que parece ocurrir despus del

problema?, cmo influye sobre l?

Formulacin de casos en psicologa clnica / 105

Consecuencias afectivas: cmo te sientes despus

de que ocurra el problema? Consecuencias

relacinales del problema: qu efectos produce

este problema en tus relaciones?, cmo afecta a

la relacin con tus amigos y familiares?, quin

ms est implicado en este problema?, cmo?,

de

quin crees que has aprendido a reaccionar de ese

modo?

En el caso de Cristina se realizaron dos anlisis

funcionales para cada uno de los problemas clnicos

identificados, depresin clnica, que se presenta en la

tabla 5.2, y dificultad en las relaciones interpersonales,

en la tabla 5.3.

TABLA 5.2

Anlisis funcional de la depresin clnica.

Antecedentes

w- Externos/contextales

Afrontar situaciones difciles de la

vida cotidiana como acompaar al jefe

en una reunin.

Volver a casa despus de trabajar y

hacer frente a sus responsabilidades

familiares.

Que fracase en alguna actividad

personal, profesional o de relacin con

los dems.

Internos

Miedos y sensaciones de ansiedad.

Pensar que tiene que molestar a los

dems para poder hacer determinadas

cosas.

Pensar en el deterioro de su relacin

de pareja.

Pensar que sus problemas no tienen

solucin.

Respuestas

'"* Cognitivas

Esquemas cognitivos disfuncionales

de desvalimiento (soy incapaz de

organizar mi vida).

Distorsiones cognitivas: etiquetado'

(soy una enferma, soy una in-

til), adivinacin del futuro (no me

divertir), falacia de control (no

puedo hacer nada para solucionar las

cosas), catastrofismo (no puedo

soportarlo, ayer fue un da horrible),

pensamiento dicotmico (como no

me llevo bien con mi familia, no ser

feliz, si no soy capaz de hacer bien

mi trabajo y planificarme, no podr

ser feliz), atencin selectiva (como

no cumplo bien con mis obligaciones

como madre, me siento una fraca-

sada).

Crticas a s misma por su debilidad y

sus problemas.

Pensamientos de inadecuacin.

'-* Somticas/fisiolgicas

Problemas en el ciclo sueo/vigilia.

Cansancio crnico.

Nudo en la garganta.

Motoras Llorar, quedarse callada con los

hombros cados.

No salir de casa.

No realizar determinadas actividades.

Verbalizaciones sobre su estado (no

estoy bien).

Autocrtica de ineficacia e ineptitud.

w Afectivas/emocionales

Apata, desgana y tristeza con senti-

mientos de vaco y de culpabilidad.

Irritabilidad con frecuentes cabreos.

Infelicidad, soledad, incmoda,

distante.

- - -k

^ _ v

- Consecuencias

** A corto plazo

Abandonarse personal y profesional-

mente.

Pasar mucho tiempo sola en casa.

Personales

Reduccin de las actividades pla-

centeras.

Baja autoestima.

Familiares

Mayor deterioro de las relaciones

familiares por su estado actual.

Descuido de las tareas domsticas.

Sociales

Aislamiento y reduccin del crculo

social.

Menos actividades gratificantes en

compaa de su hija y de los dems.

I** A largo plazo

06 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

TABLA 5.3

Anlisis funcional de la dificultad en las relaciones interpersonales

Antecedentes

** Situaciones con la hija

Demandas de la hija. Actitud agresiva y pasiva de la hija. Hija que no cumple con sus

obligaciones.

La hija pregunta algo a la madre y luego no acepta la respuesta y la trata

como si fuera tonta.

La hija no obedece.

La hija no cuenta algo a la madre.

Situaciones interpersonales

Tener que ir al trabajo.

Tener que tomar una decisin por

pequea que sea.

Tener que ir a visitar a algn familiar. Encuentros fortuitos con su ex novio o

tener noticias de l.

Tener que llamar a algn conocido por telfono.

Interaccionar en una reunin social (iniciar o mantener una conversacin).

Tener que hablar con su compaera de trabajo.

Si alguien le reprocha algo aunque no tenga razn.

Tener que dar una orden a un subordinado.

Respuestas *!

** Cognitivas

Esquemas cognitivos disfuncionales (necesito alguien a m lado, no puedo valerme por m misma),

Distorsiones cognitivas: adivinacin del futuro (no ser capaz de tener una relacin estable en mi vida), pensamiento dicotmico (como no me llevo bien con mi hija, tampoco lo conseguir con mis compaeros de trabajo), lectura de mentes (har el ridculo, los dems pensarn que soy tonta), etiquetado (soy una intil).

Sobregeneralizacin (como estoy nerviosa en esta reunin, algo malo me va a ocurrir en mi trabajo y en mi vida y no lo podr soportar),

Crticas a s misma por su debilidad y sus problemas (llevo tantos aos con este problema que no podr solucionarlo ya que soy una inepta),

Pensamientos de inadecuacin (si los dems me conocieran, sabran que soy una inepta social y personalmente),

Percepcin de s misma como desvalida (si mis compaeros de trabajo me critican, es que tienen razn porque no s mandarlos),

Evitacin cognitiva (debo evitar las situaciones en que pueda ser el centro de atencin para no hacer el ridculo),

Formulacin de casos en psicologa clnica / 1 07

2.2.1. Consideraciones prcticas

A nivel conceptual, para realizar de forma correcta

el anlisis funcional el clnico debe considerar en el

planteamiento de las distintas preguntas la proyeccin

temporal que tiene el comportamiento humano; de

hecho, cualquier entrevista clnica conlleva de forma

implcita una escala temporal en su formulacin. As,

suele plantear preguntas con escalas de tiempo distintas

que le posibilitan mus- trear el comportamiento humano

en distintos contextos y situaciones. Si se utiliza una

escala temporal corta (por ejemplo, de uno a varios

minutos) para analizar la relacin entre antecedentes,

conductas y consecuencias, podramos plantear las

siguientes preguntas para realizar el anlisis funcional:

en el preciso instante en que te estabas lavando las ma-

nos, despus de haber saludado a un desconocido en el

da de ayer, a las 17,00 horas, por miedo a que se

produjese una posible contaminacin, qu pensabas en

ese momento, qu sentas, cmo reaccion tu cuerpo y

como lo hacas?. De hecho, es como si cortramos con

unas tijeras el trozo de una pelcula sobre la vida de esa

persona en relacin con el antecedente que ha

desencadenado una conducta problema. Para analizar las

consecuencias, preguntaramos; una vez que dejaste de

limpiar, qu pensabas en ese preciso instante, qu

sentas, cmo reaccion tu cuerpo, qu hiciste?. En

realidad, este incidente conductual sobre la vida de una

persona con un problema de contaminacin, a efectos de

anlisis, tiene una secuencia temporal concreta caracte-

rizada por un antecedente, unas respuestas y unas

consecuencias. De hecho, esta forma de proceder, a la

hora de realizar la entrevista clnica, sirve para

muestrear el comportamiento humano bajo investigacin

y, en ltima instancia, obtener pruebas que sustenten

nuestras hiptesis referentes al caso que estamos

evaluando. Para llevar a cabo este muestreo desde un

enfoque clnico, se puede solicitar al paciente que nos

cuente la ltima ocasin, la primera, la ms grave, la

ms leve y/o situaciones diversas en las que ha ocurrido

el problema que se est investigando, organizando

secuencias de anlisis concretas en las que se

determinarn, mediante escalas temporales distintas, los

antecedentes, las respuestas y

las consecuencias, partiendo de lo ms descriptivo a lo

ms inferencial.

Como se puede observar, al utilizar escalas de tiempo

pequeas la informacin que obtenemos es muy

descriptiva y, a medida que las vamos ampliando, la

informacin es ms inferencial. Si las preguntas las

planteamos con escalas de tiempo ms amplias, podremos

confirmar la pauta de conducta caracterstica de cada uno

de los problemas opera- tivizados que presenta el paciente

cuando viene a consulta. Por ejemplo: cada vez que te-

lavaste las manos durante el da de ayer, qu pensabas,

qu sentas, qu sensaciones fsicas tenas, qu hacas?.

Desde un punto de vista clnico es recomendable, al

iniciar la aplicacin del anlisis funcional, utilizar escalas

de tiempo ms cortas e irlas ampliando (por ejemplo, a la

ltima semana y/o al ltimo mes) para determinar una

pauta caracterstica de respuestas que el paciente va

aportando, sobre todo, ante los distintos antecedentes en

los que suele manifestarse la conducta problema. Este

procedimiento lo adoptamos para cada una de las

categoras psicolgicas y/o problemas operativizados, tal

como se coment en el apartado d definicin del

problema.

Al analizar las respuestas del paciente es importante

identificar el modo de respuesta dominante, ya que puede

tener implicaciones causales en los dems sistemas y, de

cara al tratamiento, puede aportar seales para disear las

estrategias de intervencin. Para clarificar el sistema de

respuestas, se pueden analizar distintos parmetros de

cada una de ellas, siendo los ms importantes la

frecuencia, la intensidad y la duracin, y utilizar

diferentes mtodos de evaluacin, como la entrevista, la

aplicacin de escalas, los tests psicomtricos, los

experimentos en situaciones anlogas y las observaciones

y au- toobservaciones.

El anlisis de las consecuencias de un problema

tambin debe hacerse utilizando un muestreo temporal

diferente. As, a corto plazo, tiene sentido analizar las

consecuencias cognitivas, afectivas, somticas y motoras

(la ltima vez que te lavaste las manos, justo al acabar,

qu pensabas, qu sentas, cmo reaccion tu cuerpo,

qu hiciste justo en ese momento?), pero a medida que

las escalas de tiempo aumentan, hacemos alusin a las

conse-

)8 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

encas del problema ms a medio y largo plazo,

msiderando la relacin entre los distintos pro- emas del

paciente y la globalidad de su compor- miento,

detallando sus repercusiones en las reas rsonal,

familiar, laboral, interpersonal y comu- taria.

3. Anlisis histrico

La importancia de este tipo de anlisis se deriva ; la

idea de que no se pueden prevenir los proble- as

conductuales futuros a no ser que se conozca lles son

los determinantes etiolgicos. Existen su- :ientes

pruebas empricas para apoyar la hiptesis i que el

mejor predictor global de la conducta fura es la

conducta- pasada, por lo que para poder imbiar una

conducta problema de forma perma- mte debemos

conocer los agentes causales poten- ales con los que

tiene que competir. En realidad, ;te axioma, asumido

de forma general en el cam- ) de la psicologa

cognitivo-conductual, conlleva la oyeccin temporal

del comportamiento humano isde etapas evolutivas

pasadas hasta etapas prestes y futuras. De hecho, la

mayora de las escue- s psicolgicas manejan esta

variable, y as, las de urte psicodinmico proyectan las

variables res- xisables de un determinado problema

hasta etapas solutivas pasadas y las aproximaciones

cognitivo- mductuales lo hacen a perodos evolutivos

actuaos y, generalmente, a etapas futuras.

As pues, con este tipo de anlisis se obtiene in-

>rmacin que ayuda a aclarar la adquisicin del

roblema, la evolucin de la conducta del paciente ites

del inicio de la(s) conducta(s) problema dentando

posibles factores genticos, orgnicos y nbientales_y

la experiencia que ha tenido el suje- ) con distintos

modelos de conducta (factores de redisposicin).

2.3.1. Adquisicin y curso

Aqu investigamos las variables que han preci- itado a

desencadenado cada uno de los problemas, rejuntando

al paciente por la primera vez en que

ocurri el problema y cul ha sido su evolucin a lo

largo del tiempo. Muchas personas son capaces de

plantear sus propias hiptesis sobre el origen de sus

dificultades con precisin, aunque, en muchos casos, la

primera respuesta suele ser no tengo ni idea, en cuyo

caso es importante que el terapeuta sepa presionar

empticamente para obtener las hiptesis del paciente.

Para obtener los factores precipitantes, el terapeuta

debe ser muy operativo en la descripcin. De forma

aplicada, se realiza un anlisis sobre el curso y/o

progresin de cada conducta desde su inicio hasta la

situacin actual, intentando responder a las siguientes

preguntas: cundo ocurri el problema por primera

vez?, bajo qu circunstancias apareci (antecedentes)?,

cules fueron las consecuencias de la conducta para el

individuo?, cmo fue evolucionando la conducta

problema hasta la actualidad?. Aqu, de nuevo tiene

gran importancia aplicar el anlisis funcional descriptivo

para determinar con precisin los antecedentes, las

respuestas del sujeto en aquel momento y las

consecuencias (por ejemplo, puedes describir la

situacin de forma detallada?, qu pensaste en aquel

momento y cmo te sentiste, cmo reaccion tu cuerpo y,

concretamente, qu hiciste?).

En la tabla 5.4 se presenta, de forma esquemtica, el

anlisis histrico de Cristina, haciendo especial hincapi

en aquellas reas que desempean un papel ms

importante para la conceptualizacin del caso.

2.3.2. Factores de predisposicin

Se analiza la situacin general de cada individuo,

antes del inicia del problema, con el fin de obtener

informacin sobre variables genticas, orgnicas,

ambientales (contexto social, familiar, comunitario) y los

modelos a los que ha sido expuesto. Es interesante

analizar las relaciones familiares en la infancia y en la

adolescencia (Turkat, 1986) formulando preguntas del

tipo: cules son las caractersticas (positivas, negativas)

que el paciente ha observado en cada uno de sus padres?,

en qu medida l se parece a uno de ellos o a ambos o

posee esos atri-

Formulacin de casos en psicologa clnica / 109

TABLA 5.4

Anlisis histrico resumido

Se trata de una paciente de 30 aos. Es madre soltera de una nia de 15 aos.

Su niez se desarroll en una familia totalmente desestruCturada con constantes discusiones familiares y una ca rencia importante

de afecto. Los conflictos solan venir provocados por una excesiva rigidez, fundamentalmente por parte de la madr e, al respecto de las

normas familiares, sin que existiera la posibilidad de dialogarlas o llegar a acuerdos con sus hijos, lo que deriv en una continua falta

de comunicacin y un distanciamiento notable entre sus miembros.

Con respecto a las relaciones familiares, afirma haberse sentido muy infravalorada por su madre y recuerda que uti lizaba

constantemente el castigo fsico para interaccionar con ella (llegando a perder en numerosas ocasiones el control) y en muy p ocas

ocasiones el refuerzo o los elogios (mi madre me maltrataba fsica y psicolgicamente hacindome sentir que era una hija no

deseada). Su padre era la gran figura ausente; siempre se sinti muy distanciada de l puesto que, segn afirma, l no se pr eocupaba

de relacionarse emocionalmente con ella y sus hermanos. Asimismo, las relaciones con sus hermanos se caracterizaban por la frialdad

afectiva y los celos mutuos; en la actualidad las relaciones son cordiales pero distantes.

La paciente recuerda que, ante esta situacin en casa, ella sola comportarse de forma retrada, con escasas interac- 'ciones

verbales, conductas de rebelda (ante los imperativos de sus padres) y un continuo estado de mal humor (llegu incluso a pen sar que

era adoptada, y buscaba los papeles por toda mi casa).

Siempre fue muy estudiosa y obtuvo buenas calificaciones tanto en la enseanza primaria y secundaria como univer - sitaria. En

general, refiere haber sido introvertida, con pocos amigos y con gran dificultad para expresar emociones y afecto.

Tras el temprano nacimiento de su hija (ella contaba con 15 aos), los padres se encargaron de cuidarla mientras sa caba sus

estudios adelante, hecho que la sumi en un profundo sentimiento de desesperanza, llegando incluso a tener ideas de suicidio, lo que

provoc que acudiera a la consulta de un psiquiatra que, tras el diagnstico de depresin, le prescribi un tratamiento farmacolgico

(Prozac, benzodiazepinas), que ha mantenido durante los ltimos aos.

En la actualidad,.la paciente, no mantiene ninguna relacin de pareja y vive con su hija de 15 aos, con la que mantiene una

interaccin basada en discusiones y constantes confrontaciones.

Segn refiere la paciente, realiza su actividad laboral desmotivada y sin ningn tipo de satisfaccin, aunque es exi gente y

perfeccionista en todo lo que hace. Las relaciones con sus compaeros son tensas y no sabe cmo manejar la an siedad que le produce el

contacto con ios dems.

Su tiempo libre lo dedica al canto y a practicar yoga y senderismo en excursiones organizadas.

Sus relaciones interpersonales son limitadas, sin que posea una red de amistades fija.

Los amigos de la adolescencia an los conserva y los considera como los nicos que ha tenido.

butos?, cmo fue su relacin con ambos padres?, -.qu

normas existan en su familia de origen y quin las

impona?, qu otras personas han sido significativas

para l?

De forma ms extensa, se puede investigar su historial

mdico, psiquitrico y/o teraputico previo, el desarrollo

acadmico y/o profesional y evolutivo social (infancia,

niez, adolescencia, .madurez), las experiencias sexuales,

su formacin religiosa, las relaciones sociales y otras

variables relacionadas que consideremos de inters (por

ejemplo, estilo de vida, autocontrol, imagen de uno

mismo ideal y real, recursos personales y aficiones ms

importantes).

A la hora de analizar los factores de predisposicin,

el terapeuta debe desarrollar hiptesis a prio- ri sobre la

relacin existente entre los problemas del paciente y

preguntarse: qu variables espero encontrar como

predisponentes para este tipo de problema si las

relaciones hipotetizadas son correctas? No obstante, de

nuevo, podemos intentar descubrir relaciones funcionales

significativas si aplicamos el anlisis funcional para

poder averiguar los pensamientos, sentimientos y

comportamientos del paciente ante determinados aspectos

relevantes de su historia (por ejemplo, cuando tus padres

se separaron, cmo lo viviste, qu sentiste, cmo te

com-

10 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

arfaste en aquel momento y cmo cambi tu vida raz de

aquella vivencia?). De forma general, po- jmos agrupar

los factores de predisposicin en:

a) Factores personales. Dentro de stos, el ms

importante es la naturaleza de los esquemas

cognitivos o sistemas de creencias del sujeto

aprendidos a una edad temprana, profundamente

enraizados y que parecen fomentar el desarrollo

de esquemas estables sobre uno mismo; cuanto

ms importante es un esquema para la identidad

bsica y supervivencia de un individuo, ms

difcil es de modificar. De ah la importancia que

tienen a la hora de explicar determinados

problemas psicolgicos, ya que desempean un

papel central en la percepcin e interpretacin de

los eventos cotidianos y en moldear tanto la

conducta como las respuestas emocionales. Como

afirma Bruch (1998), estos esquemas son muy

relevantes para los procesos de autorregulacin,

especialmente con respecto a las conductas

interpersonales, a las de logro y a las de

afrontamiento. El sistema de creencias personal

o los esquemas sobre uno mismo pueden

constituir principios directrices de los estilos de

vida y ser causa de los problemas psicolgicos

posteriores. Mediante el anlisis de la historia del

sujeto se pueden inferir variables relacionadas

con miedos y conflictos bsicos como, por ejem-

plo, la ansiedad de logro (en respuesta a ex-

pectativas elevadas para uno mismo por parte de

los padres) o aquellas relacionadas con la

consecucin de la independencia frente a unos

padres sobreprotectores. La comprensin de estas

cuestiones ayuda a explicar el comienzo y el

desarrollo de los sntomas. Esto es especialmente

cierto en casos complejos, como los trastornos de

la personalidad, en los que la inexistencia de

acontecimientos de naturaleza traumtica

convierte en inadecuadas las explicaciones

basadas en un principio de condicionamiento (por

ejemplo, esquemas de pensamiento favorables al

maltrato en personas que son vctimas en la

actualidad de maltrato fsico y psicolgico por

parte de su pareja que tambin, en su infancia y

adolescencia, fueron expuestos a relaciones

familiares de abuso).

b) Factores familiares. La inferencia de las va-

riables ms relevantes de la historia y de la

interaccin familiar ayuda a comprender el

desarrollo de los esquemas personales que

caracterizan al paciente.

c) Factores sociales. Es importante considerar

cmo influyen los distintos contextos sociales

en los que ha vivido el paciente a lo largo de su

vida en el desarrollo del(os) problema^)

psicolgico(s) que le afecta(n) en la actualidad.

En el caso de Cristina, se exponen en la tabla 5.5 los

factores de predisposicin obtenidos al analizar la

adquisicin y desarrollo de cada uno de los problemas

clnicos y de la historia social y familiar de la paciente.

TABLA 5.5 Resumen de los factores de predisposicin

Personales

Jaffl0irs5

r. * - ' - -

si

Sociales *

Introvertida.

Dificultad para expresar

emociones.

Autoexigente consigo misma.

Abandono emocional (llegu a pensar

que era adoptada y buscaba los papeles

por toda mi casa); no se senta querida

por sus padres y hermanos. Maltrato fsico y psicolgico de su madre

con prdida de control (mi madre me

maltrataba fsica y psicolgicamente

hacindome sentir que era una hija no

deseada).

Su relacin se caracterizaba por recibir

castigos y escasos refuerzos.

Falta de comunicacin entre todos los

miembros de la familia o discusiones

frecuentes.

Celos y odio hacia el hermano (el

preferido).

Ncleo escaso de

relaciones interper-

sonales.

Formulacin de casos en psicologa clnica i 111

2.3.3. Otros datos relevantes

Dentro del anlisis descriptivo, es importante

considerar otras reas que puedan aportar informacin

relevante para desarrollar una buena formulacin. As,

tanto el conocimiento del estilo de vida del paciente

como la conducta interpersonal y, en concreto, la forma

de relacionarse con los dems (por ejemplo, relaciones

de amistad, relaciones ntimas, relaciones en el rea

laboral) llegan a ser determinantes. El anlisis de la

faceta interpersonal permite descubrir la existencia de

conductas inadecuadas, desadaptadas e inhibidas que

pueden ;star muy relacionadas con las quejas actuales.

Tambin se puede estudiar la imagen de s mismo

ideal, real y social del paciente para comprender

las discrepancias existentes, entendiendo que esta

percepcin de uno mismo va a guardar una estrecha

relacin con el sistema de creencias personales. As,

intentaremos realizar un anlisis funcional descriptivo

partiendo de la concepcin que el paciente tiene de s

mismo en relacin con las distintas situaciones

importantes que tiene que afrontar en su vida cotidiana.

Finalmente, es importante tener informacin sobre

los recursos personales de los pacientes y sus

capacidades de afrontamiento y autocontrol (por

ejemplo, en qu situaciones este problema ha mejorado

o ha tenido ms capacidad de manejarlo?).

3. FASE INFERENCIAL DE LA

FORMULACIN CLNICA

En esta etapa de la formulacin, el clnico debe

realizar un gran esfuerzo por inferir las principales

variables que de forma operativa pueden explicar sl/los

problema(s)Tpsicolgico(s) que afecta(n) al paciente, tal

como se expresa grficamente en la figura 5.2, entrando

de lleno en la fase de resultados, que ayuda a concluir la

conceptualizacin de ios problemas clnicos organizando

toda la informacin sn un modelo conceptual amplio,

como se ver en los apartados siguientes.

La formulacin se inicia con un diagnstico segn el

DSM IV-TR (APA, 2002) y/o la CIE-10

Figura 5.2.Fase inferencial de la formulacin.

(OMS, 1992), y luego se entra de lleno en el desarrollo de

una teora psicolgica y/o modelo psicopa- tolgico sobre

los distintos problemas que afectan al paciente,

intentando encontrar las relaciones funcionales entre las

distintas variables tanto de predisposicin y adquisicin

como de mantenimiento. As pues, en esta fase inferencial

de la formulacin clnica se conjuga la adopcin de una

metodologa cate- gorial (DSM IV-TR y CIE 10) con una

funcional (formulacin clnica del caso), caracterizndose

la primera por la definicin de las variables dependientes

segn los manuales internacionales de clasificacin de las

enfermedades mentales, y la segunda, por la

especificacin de las variables independientes ex-

plicativas tanto de la adquisicin como del mante-

nimiento.

3.1. Diagnstico segn los sistemas de

clasificacin internacional

Una vez que hemos finalizado la fase descriptiva de la

formulacin clnica, en la que el objetivo fundamental

consista en describir funcionalmente los distintos

problemas psicolgicos que presentaba el paciente,

estamos en condiciones de realizar una inferencia

taxonmica siguiendo las clasificaciones internacionales

de los trastornos mentales con la finalidad de utilizar un

lenguaje comn en cuanto a la operativizacin de los

problemas psicolgicos que presenta el paciente.

Siguiendo los sistemas de clasificacin de los trastornos

mentales, el diagnstico

2 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicologicos

sibilita definir de forma consensuada la(s) variaos)

dependiente(s), considerando que para llegar ista

determinacin se adopta una aproximacin tegorial en

la que los distintos sntomas se juntan grupos (clusters)

de acuerdo con una supuesta variacin topogrfica que

se considera como prue- de la existencia de una

variable latente o subya- nte a los problemas del

paciente (Haynes y 'Brien, 2000). Para llegar a esta

conclusin, pomos apoyarnos no slo en una

aproximacin enu- erativa, sino tambin en una

metodologa funcio- .1, analizando la co vari acin

entre la topografa de 5 respuestas y las variables que

las controlan (por emplo, analizando los antecedentes,

las conse- encias y las contingencias existentes). De

ah que nbas aproximaciones puedan conjugarse, la

pri- era de ellas para definir la(s) variable(s) depen-

ente(s) y la segunda para determinar las variables

dependientes que explican esos trastornos tanto en

adquisicin como en el mantenimiento.

Aunque, en muchos-casos, no es posible llegar a ia

clasificacin taxonmica, ya que el/los proble- a(s) del

paciente no cumple(n) los criterios esta- ecidos, desde

un punto de vista clnico s podeos manejarlo en

trminos ms descriptivos, en que stintos problemas

analizados en la fase descripti- i de la formulacin

pueden dar lugar a una o a vais categoras diagnsticas

en el Eje I y en el Eje II.

i la fase descriptiva de la formulacin clnica no ndra

sentido hablar, por ejemplo, de los trastornos la

personalidad sin antes describir los problemas s

inmediatos que afectan a la vida de un pacien- , pero,

una vez finalizada la descripcin, s podeos empezar a

inferir, en primer lugar, desde un into de vista

taxonmico (lenguaje comn entre s profesionales de

la salud mental para definir los astomos mentales) y,

en segundo lugar, desde un foque funcional

(formulando las relaciones fun- onales existentes entre

el trastorno mental y las va- ables que lo explican, tal

como se expone en el si- riente apartado).

Para realizar un diagnstico adecuado podemos Ilizar

distintos mtodos: a) entrevistas diagnsti- is (por

ejemplo, CIDI, IPDE); b) entrevistas clni- is abiertas,

en las que se pretende determinar en r medida las

respuestas del paciente se ajustan a

los criterios diagnsticos, y c) entrevistas clnicas en

las que mediante la realizacin del anlisis funcional se

puede no slo comprobar si se cumple un criterio

diagnstico, sino tambin la relacin existente entre los

distintos criterios y las variables antecedentes y

consecuentes que explican un determinado trastorno.

En la tabla 5.6 se presenta el diagnstico, segn el

DSM-IV TR, de los problemas clnicos de la paciente.

3.2. Formulacin de un modelo

psicopatolgico

La formulacin clnica es el resultado final del

anlisis descriptivo llevado a cabo en.la fase anterior, y

consiste en inferir las principales variables que pueden

explicar la predisposicin, adquisicin y mantenimiento

del(os) problema(s) que afectan al paciente. Se trata de

identificar cmo se relacionan entre s las variables

dependientes (o trastornos psicolgicos) a travs de las

variables independientes que comparten, obteniendo la

relacin funcional que la psicopatologa cumple en la

vida del paciente (por ejemplo, en el rea personal,

familiar, social y de ocio).

TABLA 5.6 Diagnstico DSM V-TR para el caso de

Cristina

Eje I: Distimia

Eje II: Tratorno de la personalidad por evitacin

Eje III: Ninguna

Eje IV:

Nia introvertida.

Familia desestructurada con conflictos frecuentes y carente de afecto.

Maltrato psicolgico de la madre con prdida de control (mi

madre me haca sentir que era una hija no deseada).

Ausencia de refuerzos y abundancia de castigos.

Eje V: EEAG: 60

Eje I: Distimia

Eje II: Tratorno de la personalidad por evitacin

Eje ni: Ninguna

Eje IV: Nia introvertida.

Familia desestructurada con conflictos frecuentes y

carente de afecto.

Maltrato psicolgico de la madre con prdida de control

(mi madre me haca sentir que era una hija no deseada).

Ausencia de refuerzos y abundancia de castigos.

Eje V: EEAG: 60

run nuiduiui i uu C'ctsut) UII jsiuuiuyid uimiuct i i 1 0

Como se puede observar en a figura 5.3, la for-

mulacin es una explicacin en forma de teora y/o

modelo causal que se ajusta a la realidad de cada caso.

Para ello nos basamos en el mtodo inductivo (por

ejemplo, fase descriptiva de la formulacin clnica) y,

una vez desarrollado el modelo causal, utilizamos el

mtodo deductivo para derivar los objetivos y las

estrategias ms adecuadas de tratamiento. De hecho,

comprimimos la historia de una persona intentando

proyectar las variables de adquisicin (predisposicin)

hacia el mantenimiento. Este es un hecho crucial en el

trabajo clnico, y la forma de llegar a esta

conceptualizacin consiste en hipotetizar que si el

paciente, en la actualidad, tuviese que afrontar, por

ejemplo, situaciones estresantes de la

misma naturaleza que las que ha vivido en el pasado y

si las respuestas que ste dara en el momento actual

fuesen de la misma naturaleza que las que llev a cabo

en el momento histrico, entonces estaramos hablando

de una variable histrica con proyeccin al

mantenimiento y, a este respecto, sera una variable que

tendramos que abordar en el tratamiento.

Meyer y Turkat (1979) definieron la formulacin

como una teora clnica que debe cumplir tres condi-

ciones: a) identificar la relacin funcional entre todos

los problemas que presenta el paciente; b) explicar' por

qu se han desarrollado estas dificultades conductua-

les, y c) proporcionar predicciones sobre sus respuestas

futuras ante nuevas situaciones estimulares.

En la tabla 5.7 se presenta la formulacin clnica del

caso de Cristina en forma de teora psicolgica para

explicar los problemas psicolgicos que presenta la

paciente y en la figura 5.4 se puede observar el modelo

psicopatolgico general.

En el modelo causal presentado, se pueden observar

las distintas relaciones causales para explicar la distimia

y el trastorno de personalidad por evitacin. La relacin

funcional entre los distintos trastornos que presenta la

paciente queda establecida por las variables

independientes que los explican. En la representacin

grfica del modelo se ha adoptado una perspectiva

temporal, siguiendo la lnea de vida de la paciente,

identificando los trastornos mediante rectngulos; los

exgonos corresponden a las

FORMULACION CLINICA

TEORIA PSICOLOGICA

MODELO PSICOPATOLGICO

Figura 5.3.-Esquema de la formulacin clnica.

TABLA 5.7 Formulacin clnica del caso de Cristina

Cristina presenta un trastorno de personalidad por evitacin y un trastorno distmico, que pueden explicarse en la ad quisicin

mediante la influencia del modelo materno exigente y distante emocionalmente que ha favorecido el desarrollo de creencias de

perfeccin y exigencia y la dificultad para expresar emociones; la interaccin de estas variables ha dado lugar a la inhibicin de las

respuestas de afrontamiento que posee la paciente en su repertorio de respuestas al considerar que no sern eficaces para ma nejar las

situaciones personales y sociales (por ejemplo, hija y compaera de trabajo). El modelo paterno tambin ha funcionado como una

variable de predisposicin, ya que al haberle inculcado el valor de la responsabilidad y de las cosas bien hechas, sin la ayuda de las

recompensas instrumentales y emocionales, ha contribuido a generar en la paciente un dficit en discriminacin situacional, y a que no

percibe los logros como tales, predominando un locus de control externo y desarrollando una percepcin subjetiva de bajo control sobre

las contingencias del entorno.

Estos problemas se mantienen por un paradigma de reforzamiento negativo en el que la evitacin de las relaciones in terpersonales,

los cambios en el estado de nimo y la disminucin en el nmero de actividades gratificantes dieron lugar a una baja autoestima y una

indefensin para manejar las situaciones sociales, emocionales e instrumentales de su vida (va se la figura 5.4.).

4 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

riables de predisposicin familiar (son inmodifi- 3les)

y los crculos hacen referencia a las variables

lependientes de adquisicin y de mantenimiento, ra dar

coherencia y facilitar la comprensin del )delo, las

variables independientes pueden estar presentadas

antes o despus de las variables de- ndientes,

intentando hacer una proyeccin espante mporal

adecuada al desarrollo histrico de los 3blemas del

paciente, desde la adquisicin hasta mantenimiento.

Por ejemplo, el miedo al recha- con altos niveles de

ansiedad es una variable de mtenimiento, pero

tambin est implicada en la quisicin de los distintos

problemas de la pacien- y podemos cuantificarla

mediante la administra- jn de escalas especficas, como

el cuestionario de emor a la evaluacin negativa

(FNE) y la Escala de ansiedad y.evitacin social

(SAD) ''atson y Friend, 1969). Podenios tambin

disear experimento clnico, poniendo -a la paciente en

una de las situaciones interpersonales identifica- s en

el anlisis funcional y midiendo las respues- ; de

ansiedad subjetiva (en escalas tipo Likert de a 10

puntos), motora (deseo de evitar, medien escala tipo

Likert) y psicofisiolgica (regis

tros psicofisiolgicos). Podemos cuantificar cada una de

las variables independientes utilizando escalas adecuadas

que nos posibiliten identificar el nivel de progreso del

paciente a lo largo del tratamiento. 3.3. Validez convergente de la formulacin

Una vez desarrollados la formulacin clnica y el

modelo psicopatolgico en forma de diagrama, en el que

se especifican las distintas relaciones causales que

establece el clnico para explicar el/los trastomo(s)

psicolgico(s) que presenta el paciente, se establecen una

serie de predicciones para validar empricamente el

modelo propuesto.

En esta etapa se plantea o deduce una o varias pre-

dicciones especficas basadas en la formulacin y se

prueban empricamente con el objeto de obtener una

validacin de la formulacin del caso clnico. Por lo

tanto, puede utilizarse cualquier instrumento de eva-

luacin para probar las predicciones y obtener validez

convergente, realizando observaciones controladas de las

respuestas motoras y fisiolgicas o diseando ex-

perimentos simples en situaciones naturales o anlogas,

Figura 5.4.Modelo psicopatolgico general del caso de Cristina.

Formulacin de casos en psicologa clnica / 111>

manipulando las variables independientes cognitivas,

motoras, fisiolgicas y ambientales y controlando su

efecto en las variables dependientes cognitivas, motoras

y/o fisiolgicas (Haynes y OBrien, 1990; Meyer y

Turkat, 1979). Estas evaluaciones no son autnticos ex-

perimentos, ya que son difciles de realizar en la prctica

clnica (por ejemplo, falta de tiempo, recursos, ins-

trumentos), pero pueden dar lugar a explicaciones

alternativas de los datos que resulten de ellas. El obje-

tivo de esta estrategia no consiste en probar la formu-

lacin, sino en acumular pruebas empricas que puedan

incrementar la confianza en su validez, obteniendo datos

de diversas fuentes que aporten una mayor validez

convergente a la formulacin del caso clnico.

Si los datos obtenidos no son consistentes o si

existen posibles interpretaciones alternativas de los

mismos, entonces es necesario proseguir con la eva-

luacin clnica-conductual. Si obtenemos ms datos y

stos no son congruentes, es posible que el psiclogo

clnico no haya formulado correctamente la

psicopatologa que presenta el paciente y no tengamos

una base vlida para seleccionar el tratamiento. Por otra

parte, si los resultados arrojan pruebas convergentes

para la formulacin, es probable que el mecanismo

hipotetizado del trastorno mediante el modelo

psicopatolgico sea adecuado y pueda iniciarse un

programa de tratamiento.

En este punto es interesante administrar distintas

pruebas psicomtricas, tanto de carcter especfico

(escalas e inventarios relacionados con el trastorno que

se quiere explicar) como de carcter general (por

ejemplo, tests de personalidad y de psicopatologa), que

permitan hacer una comparacin normativa contrastando

los datos del sujeto con los obtenidos por la poblacin

clnica de referencia. Para obtener informacin ms

amplia sobre el contraste de hiptesis, consltese el

trabajo de Muoz (2003).

2.3. Relaciones causales

en psicologa clnica

Tal como se acaba de exponer, para desarrollar la

formulacin el clnico proyecta una serie de relaciones

causales en las que se especifican las variables

independientes de adquisicin y de mantenimiento.

De hecho, todo profesional suele desarrollar, a nivel

espacial, modelos implcitos sobre la psicopatologa de

los casos que maneja, y el planteamiento que acabo de

exponer consiste en hacer explcito el modelo y poder

compartirlo de forma amplia con otros profesionales y, lo

ms importante, con el propio paciente, escuchando sus

propias explicaciones e intentando comprender cmo se

relaciona la psicopatologa analizada con la vida de esta

persona en sus distintas vertientes. Generalmente

problemas distintos suelen compartir variables

explicativas comunes que nos posibilitan determinar la

funcin que la psicopatologa cumple en la vida del

paciente. Tanto los clnicos como sus pacientes suelen

pensar de forma causal, es decir, por qu ocurre una

determinada conducta problema y qu variables la

pueden explicar. Por lo tanto, tal como se propone en

este captulo, una aproximacin funcional descriptiva es

compatible con otra ms inferencial. La primera aporta la

descripcin funcional que sirve para identificar variables

independientes que ayudan, en la fase inferencial de la

formulacin clnica, a identificar relaciones causales

entre los distintos trastornos psicolgicos que presentan

los pacientes; esto lo conseguimos con el desarrollo de

modelos causales explicativos en los que las variables

independientes identificadas suelen ser el elemento

central que subyace a los distintos problemas clnicos

investigados. De hecho, una relacin causal es un juicio

que se infiere tomando en consideracin mltiples

indicadores y, al analizar estas variables, podemos llegar

a diferentes juicios clnicos. As, las condiciones que se

consideran necesarias para inferir que dos variables

tienen una relacin causal son (Hyanes y OBrien, 2000):

a) covariacin (X e Y deben covariar); b) contigidad (X

e Y deben estar asociadas en tiempo y lugar); c) ocu-

rrencia (precedencia) temporal (X debe ocurrir en el

tiempo antes que Y, si X es una causa de Y); d) nece-

sidad y conjuncin constante (X debe ocurrir siempre

que ocurra Y, si X es una causa de Y); ) conexin lgica

(debe existir una explicacin lgica para la conexin

causal), y f) descartar explicaciones alternativas para la

covariacin entre X e Y (la covariacin entre X e Y es

poco probable que se deba a un efecto comn de Z). Sin

embargo, no todas las condiciones propuestas para

desarrollar inferencias causales

116 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

on necesarias. Por ejemplo, tanto la contigidad :omo

la necesidad no son muy tiles, ya que exis- en

pruebas empricas de que algunas causas impor- antes

para explicar problemas clnicos pueden ocu- rir mucho

antes en el tiempo (proyeccin temporal le hasta el

variable causal desde la adquisicin has- a el

mantenimiento, tal como se expuso en aparta- los

anteriores), y la misma conducta problema, a ve- es, es

el resultado de diferentes combinaciones de variables

causales. Haynes y OBrien (2000) propolen cuatro

condiciones crticas para inferir que dos variables tienen

una relacin causal: a) las dos variares deben covariar,

es decir, tiene que existir una reacin funcional entre

ambas para distintas personas ) para la misma persona a

lo largo del tiempo; b) la variable causal hipotetizada

debe preceder en el tiem- ?o, de forma fiable, a la

conducta problema; c) debe existir un mecanismo lgico

para explicar la relacin ;ausal hipotetizada, y d) deben

excluirse posibles ex- )licaciones alternativas que den

cuenta de la cova- ianza observada entre las dos

variables, ya que es nuy difcil descartar el efecto de una

tercera.

2.3.1. Caractersticas de las

relaciones causales

Para desarrollar modelos explicativos causales )ara los

distintos trastornos psicolgicos tenemos que considerar

que las inferencias causales tienen una se- ie de

caractersticas (Haynes y OBrien, 2000):

a) Son subjetivas y responden a una serie de

planteamientos hipotticos del clnico para

explicar la psicopatologa de un caso.

b) Tienen un dominio limitado, pues las variables

hipotetizadas en un modelo causal sirven para ese

caso y no para otros pacientes con trastornos

similares.

c) Son dinmicas, ya que las variables indepen-

dientes hipotetizadas en un modelo causal para

un determinado trastorno psicolgico pueden

cambiar con el tiempo, es decir, una relacin

causal puede ser operativa y clnicamente

significativa en un determinado momento de la

vida del paciente y no en otro, y la magnitud del

efecto de una variable causal

puede cambiar y el mismo problema psicol-

gico puede estar influido por diferentes va-

riables causales en diferentes momentos y pe-

rodos evolutivos en la vida de la persona.

d) No son exclusivas y son de naturaleza muiti-

variada, multidmensional, condicional e

inestable; as, un modelo psicopatolgico

causal para explicar un problema y/o trastorno

psicolgico no excluye la posibilidad de que se

pueda plantear otro distinto e igualmente

vlido. De esta forma, en una sesin clnica los

distintos participantes pueden llegar a

desarrollar modelos causales distintos y/o

complementarios para un determinado

trastorno; cada uno de los modelos propuestos

puede explicar una proporcin significativa de

la varianza de un problema clnico. Por

ejemplo, un modelo cognitivo causal para

conceptualizar un trastorno de estrs pos-

traumtico puede explicar una proporcin

significativa de la varianza, y otro modelo

planteado desde un enfoque ms conductual o

desde una aproximacin neuropsicolgca

podra explicar otra parte importante de la va-

rianza y ser igualmente til para la formulacin

clnica del caso. Los modelos explicativos

causales pueden ser complementarios, pero no

todos son igualmente vlidos ni tiles para

explicar un determinado trastorno clnico, pues

no tienen suficiente apoyo emprico ni estn

elaborados de forma adecuada y son difciles de

medir.

e) Las relaciones causales tambin pueden ser no

lineales. De hecho, Haynes (1992) enumer la

existencia de diversas funciones no lineales en

el desarrollo de modelos causales: a) existen

perodos crticos que tienen lugar en una

relacin causal, cuando la magnitud del efecto

de una variable causal vara en funcin de la

edad o del perodo evolutivo en el que se

encuentra el paciente; b) discontinuidad causal,

que suele ocurrir cuando la cova- riacin entre

variables tiene lugar bajo unas condiciones pero

no en otras, y c) mesetas funcionales que se

caracterizan por la falta de relacin entre

variables cuando los valores de

Formulacin de casos en psicologa clnica / 117

una de ellas se encuentran en un determinado

rango; por ejemplo, los estresores cotidianos

pueden no tener efecto en el comportamiento si

se mantienen dentro de un rango normal de

frecuencia o magnitud.

Para una mayor compresin de las relaciones

causales en psicologa clnica se presentan en la tabla 5.8

los principales conceptos de causalidad utilizados en el

desarrollo de modelos psicopatolgcos para explicar

distintos problemas y/o trastornos psicolgicos que

manejan los psiclogos clnicos.

2.3.2. Causalidad multivariada

La causalidad multivariada no excluye la posibilidad

de que un problema y/o trastorno psicolgi

co pueda estar influido, de forma significativa, por una

nica variable causal. Sin embargo, los resultados de gran

cantidad de estudios sugieren que los problemas y/o

trastornos psicolgicos son el resultado de mltiples

variables causales que operan de forma concurrente.

Haynes y OBrien (2000) especificaron distintas formas

de desarrollar modelos causales multivariados que pueden

funcionar de forma secuencial, aditiva o interactiva

(vanse figuras 5.5, 5.6, 5.7, 5.8 y 5.9). Para ilustrar de

forma aplicada el desarrollo de modelos causales de caso

nico se pueden consultar algunos trabajos publicados con

esta metodologa, como, por ejemplo, un trastorno

obsesivo-compulsivo (Grana y Navarro, 2000), un

trastorno de estrs postraumtico (Graa y Navarro,

2000), un trastorno de la personalidad (Graa, Garca y

Muoz-Rivas, 2004) y un modelo causal-de conductas

paranoides (Haynes, 1986).

TABLA 5.8

Conceptos de causalidad y relaciones causales en psicologa clnica (tomado de Haynes y O Brien, 2000)

Causalidad mltiple La conducta problema est influida por mltiples variables.

Diferencias individuales en la causalidad Las relaciones causales suelen ser diferentes para distintas personas con el mismo problema.

Dimensiones mltiples Las variables causales tienen mltiples dimensiones (por ejemplo, frecuencia, magnitud) que

pueden cambiar los efectos causales.

Naturaleza condicional de la causalidad Las relaciones causales pueden cambiar a la hora de explicar un determinado problema

psicolgico en distintas situaciones.

Causalidad interactiva y aditiva Los problemas psicolgicos pueden explicarse en funcin del efecto aditivo e interactivo de

las variables causales.

Especificidad en el modo de respuesta Los efectos de una variable causal pueden ser diferentes a travs de las distintas .formas de

respuesta de un problema y/o trastorno psicolgico.

Naturaleza dinmica de las relaciones

causales

Las relaciones causales cambian con el tiempo.

Relaciones causales no lineales Las relaciones existentes entre las variables causales y los problemas y/o trastornos

psicolgicos pueden ser no lineales.

Causalidad recproca Las interacciones entre distintos modos de respuesta y entre modos de respuesta y el contexto

ambiental pueden influir en los problemas psicolgicos.

Nivel de especificidad de las variables

causales

Son clnicamente ms tiles las variables causales que son ms especficas y que se utilizan a

un nivel ms molecular.

Cadenas de variables causales Las variables causales para explicar un problema psicolgico pueden formar cadenas.

18 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

, FASE DE TRATAMIENTO

La planificacin del tratamiento, como acabamos e

exponer, depende fundamentalmente de la formu- acin

del caso. En el primer paso del tratamiento, tal omo

comentamos previamente, se trata de plantear y iscutir

con el paciente la formulacin que ha desa- rollado el

clnico hasta que ambos llegan a un acuerdo para poder

establecer, a partir de este paso, el plan e actuacin

teraputico y, al mismo tiempo, ponerse e acuerdo en los

objetivos teraputicos a corto y a irgo plazo. Antes de

planificar el tratamiento, es importante analizar la

motivacin hacia el cambio que

gura 5.5.Relaciones causales unidireccionales y bidireccio- .

nales (adaptado de Haynes y OBrien, 2000).

'igura 5.6.Variable causal B moderadora que afecta a la ;lacin

de la variable causal A sobre la conducta problema (adaptado de

Haynes y OBrien, 2000).

Figura 5.7.Cadena causal compuesta de vas causales mltiples

para explicar la conducta problema 1 (observar que las variables

causales B y C median el efecto de la variable causal A para

explicar el problema 2) (adaptado de Haynes y OBrien, 2000).

tiene el paciente, pudiendo seguir el modelo propuesto

por Prochaska y DiClemente (1992) y expuesto de forma

pormenorizada para el tratamiento de las

drogodependencias por Grana (1994). Esta variable

escrucial, ya que es un hecho constatado que el resultado

del proceso de intervencin psicolgica depende de la

toma de conciencia que el paciente ha elaborado para

generar el cambio y superar los problemas psicolgicos

que le estn afectando.

Tal como se expuso en la figura 5.3, la formulacin

es el punto de mxima inferencia clnica para

conceptualizar el caso (utilizacin del mtodo inductivo)

y, a partir de aqu, el clnico pone en juego el mtodo

deductivo para derivar el tratamiento, planteando

objetivos de intervencin muy operativos y retomando

los anlisis funcionales desarrollados en las fases previas

de evaluacin

Formulacin de casos en psicologa clnica / 119

Conducta

problema 2

Conducta

problema 1

Figura 5.8.Relacin bidireccional entre la variable A._y B. Dos

conductas problema distintas comparten una variable causal B

(adaptado de Haynes y OBrien, 2000).

Figura 5.9.Dos vas causales, cada una con tres variables. D y

E representan variables mediadoras o mecanismos causales

compartidos, en un caso por A, B y C, y en el otro, por F,

G y H (adaptado de Haynes y OBrien, 2000).

clnica para planificar y desarrollar el tratamiento. Es

importante tambin considerar que en todo momento el

proceso de intervencin tiene que hacer alusin a la

formulacin clnica, y el alcance de las tcnicas

de.intervencin est mediatizado por el conjunto de

variables independientes de adquisicin y de

mantenimiento, tal como se ha especificado en la figura

5.4, para el caso clnico que venimos exponiendo a lo

largo del captulo.

A continuacin, en la tabla 5.9, se especifican los

objetivos para el tratamiento que se plantean en- funcin

de las variables independientes enumeradas en el modelo

de formulacin.

5. FASE DE EVALUACIN DE RESULTADOS

En el proceso de formulacin clnica se pueden

plantear dos tipos de evaluacin, la primera relacionada

con la fase descriptiva de formulacin, en la que el

psiclogo, para probar hiptesis, puede utilizar distintos

tipos de medidas (por ejemplo, tests psicom- tricos,

escalas de evaluacin, experimentos en situaciones

clnicas, observaciones y autobservaciones), y una

segunda, relacionada con la evaluacin de la eficacia del

tratamiento clnico, una vez especificados los objetivos

teraputicos, y que se aplica a lo largo del desarrollo del

tratamiento y en el seguimiento. Tiene por objetivo

cuantificar el alcance del programa teraputico llevado a

cabo y suele realizarse teniendo en cuenta dos criterios:

a) eficacia en cuanto a la remisin de la sintomatologa

que presenta el paciente y b) eficacia en cuanto a los

cambios que se han producido en la vida del paciente en

las distintas reas de su vida (por ejemplo, personal,

familiar, social, comunitaria) (vase Muoz, 2003).

/ Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

TABLA 5.9

Objetivos de tratamiento y tcnicas de intervencin

Objetivos ; -.v. Tcnicas

Mejorar el estado de nimo y aumentar las actividades

gratificantes.

Terapia cognitiva.

* Programacin de actividades.

Una mejora en la autoestima la va a llevar a superar la prdida

subjetiva de control asociada a sentimientos de rabia, ira e

irritabilidad.

Reestructuracin cognitiva.

Autorrefuerzo encubierto.

Desarrollo de actividades gratificantes.

Control de emociones negativas.

Superar el miedo al rechazo y la evitacin de relaciones

interpersonales con aumento de la ansiedad.

Psicoeducacin.

Terapia cognitiva.

Exposicin.

Entrenamiento en asertividad.

Tcnicas de desactivacin fisiolgica.

Aumentar su capacidad para expresar emociones en el rea

familiar e interpersonal.

* Tcnicas de expresin y ventilacin emocional.

Entrenamiento en habilidades de comunicacin.

Afrontar y tomar decisiones sobre las dificultades existentes en

el rea familiar e interpersonal.

Entrenamiento en solucin de problemas y toma de decisiones.

Entrenamiento en tcnicas de autocontrol y control de la ira.

* Terapia cognitiva sustentada en las distorsiones que manifiesta en

las distintas vertientes de su vida.

Superar las creencias de perfeccin y exigencia, ya que

contribuyen al mantenimiento de los problemas clnicos.

Tcnicas de ventilacin emocional.

* Tcnicas de desactivacin fisiolgica.

CONCLUSIONES