TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Dr. Jess Gonzlez T. Mdico-NeumlogoHospital Nacional Hiplito Unanue

Evolucin Histrica de la Qumioterapia en TBC 1891 R.Koch:

1 intento de Tx Tuberculina (EV)

1944 Waksman: Curso de TBC se modifica con SM .

Se logra conversion bacteriologica 14% 1946 Lehman

Aparicin PAS asociado a SM Se logra conversin bacteriologica 70 % Limitaciones : Grandes dosis Efectos G Instestinales 1949, 1951: INH 1952 Robitzet E Aparicin Hidracida del acido

Nictinico

Evolucin Histrica de la Qumioterapia en TBC 1968 ETB:

Mejor tolerabilidad La quimioterapia: Se acerca a puntos Curacin exitosa 90 % Baja toxicida Complacencia de los pacientes problema: 18 24 meses tratamiento

aceptables

1980 RMP :

Se introduce a los regimenes teraputicos asociado a INH y a PZA duracin de 9 y 6 meses utilizando fases continuas intermitentes demostrando efectividad y aceptacin en los pacientes Quimioterapia moderna de la TBC

Fundamentos en quimioterapia moderna de TBC

El tratamiento ms idneo debe

reunir las siguientes caractersticas:

Asociacin de frmacos Alto poder bactericida Alto poder esterilizante Bajo numero de recidivas Bajo costo Buena aceptacin y adherencia En condiciones de Programa DOTS Nunca monoterapia encubierta

MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS

H, R, Z, S, ESe tienen en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosos: * Capacidad bactericida * Capacidad esterilizante * Capacidad de prevenir la resistencia

FUNDAMENTOS Tiempo suficiente de tratamiento y con el menor nmero de tomas que asegure un bajo porcentaje de recadas Tratamientos con asociacin de medicamentos de alta eficacia que eviten la seleccin de mutantes resistentes, y por lo tanto la aparicin de fracasos. Reacciones adversas mnimas que permita ser ms aceptable por los enfermos. Administracin de medicamentos bajo

estricta supervisin que garantice el cumplimiento del tratamiento.

FUNDAMENTOSEl tratamiento farmacolgico considera dos fases: Inicio con una fase de ataque intensivo (diaria) para reducir rpidamente la

poblacin bacilar inicial y prevenir la resistencia (fase bactericida)

Continuacin con una fase de consolidacin (bisemanal) por tiempo

suficiente, para la eliminacin de los bacilos persistentes (fase esterilizante)

Resolucin Ministerial Nro 579-2010/MINSA 16 de Julio del 2010 Resuelve modificar el sub numeral 7.

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS (RM: 383-2006/MINSA)

EL TRATAMIENTO DEBE SER SUPERVISADO Y

OBLIGATORIO LA OBSERVACION DIRECTA DE TOMA DE MEDICAMENTOS POR EL PESONAL DE SALUD.

RIFAMPICINA (R) Bactericida: bacilos extra e intracelulares Con alimentos su absorcion disminuye Seguro en: embarazo o lactancia No requiere ajuste en insuficiencia renal Atraviesa la barrera hematoencefalica Cambia de color las secreciones (anaranjado)

ISONICIDA (H)Bactericida (bacilos de multiplicacin rpida). Es mejor absorbida con estmago vacio. No ingerir junto con antiacidos. Atravieza la barrera hematoencefalica. Seguro en embarazo y lactancia. Junto a la Rifampicina constituyen el NUCLEO BASICO para el tratamiento de la TB sensible.

PIRAZINAMIDA (Z)semidormida o Bactericida (poblacin bacilardormida) contenida dentro de macrfagos o ambiente acidos de los focos caseosos. Se puede tomar con o sin alimentos. Rash cutneo por exposicion al sol. Atraviesa la barrera hematoencefalica. La OMS recomienda su uso en gestantes. La hiperuricemia se incrementa en pacientes con insuficiencia renal.

ETAMBUTOL (E) Bacteriosttico. Su funcin en el Tx es proteger contra el desarrollo de

resistencia a la Rifampicina. Se puede ingerir con o sin alimentos. Los anticidos interfieren en su absorcin. Seguro en embarazo y lactancia.

ESTREPTOMICINA (S) Unica droga de 1* linea: uso parenteral. Bactericida: poblacin extracelular. Actua en pH neutro. Pobre penetracin en la barrera hematoenceflica. Puede ocacionar nefro ototoxicidad. Droga alternativa al etambutol cuando produce

neuritis ptica.

Medicamentos antituberculosis de segunda lnea Se utilizan en pacientes con TB resistente. Tienen efectos mas toxicos. Su accin terapetica requiere uso prolongado. Tiempo mnimo 18 meses.

Clasificacin de medicamentos para manejo de la tuberculosis MDR Grupo 1: Algunos frmacos orales de primera lnea,

segn prueba de sensibilidad. Grupo2: incluye inyectables (S-K-A-C)

La amikacina y capreomicina uso restringido. . Grupo 3: comprende quinolonas (moxifloxacino,

levofloxacino, ciporfloxacino).Moxifloxacino uso restringido

Clasificacin de medicamentos para manejo de la tuberculosis MDR Grupo 4: incluye ( ethionamida, cicloserina y PAS).

Son menos tolerados. Grupo 5: otros(amoxic/Ac. Clavulmico,

claritromicina, thioridazina, linezolid, imipenen/cilastina, meropenen, isonicida a altas dosis, thiocetazona.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS CONSIDERACIONES

Condicin bacteriolgica inicial por baciloscopa o cultivo. Antecedente de tratamiento previo: nuevos (NT) y antes tratados (AT). Localizacin de la enfermedad: pulmonar o extrapulmonar. La gravedad y pronstico de la enfermedad. Presencia de co morbilidad o inmunodepresin. Antecedentes de RAFA Asegurar el envo y recepcin de muestras para prueba de sensibilidad.

Esta definicin permitir el empleo de regmenes teraputicos diferenciados que garanticen lograr una eficacia teraputica del 99% y una eficiencia del tratamiento superior al 90%.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS

ESQUEMA UNO :2HREZ/4H2R2Las letras (H,R,E,Z) Siglas de los frmacos. Nmeros delantes de las siglas indica los meses que durar el Tx con estos frmacos. La lnea oblcua nos indica el cambio de fase El subindice indica el nmeros de veces que tomar por semana.

ESQUEMA UNO PRIMERA FASE:

Duracin: 2 meses (50 dosis) Frecuencia: diario excepto Domingos y feriados. SEGUNDA FASE:

Duracin: 4 meses (32 dosis) Frecuencia: dos veces por semana.

DOSIFICACION FARMACOSFRMACO Rifampicina10 Mximo DIARIA mg/kg 600 mg mg/kg 300 mg mg/kg 1500 mg mg/kg 1200 mg mg/kg 1000 mg BISEMANAL 10 Mximo 15 Mximo 60 Mximo 50 Mximo 20-25 Mximo

Isoniazida

5 Mximo

Pirazinamida

25 - 30 Mximo

Etambutol

20 Mximo

Estreptomicina

15 Mximo

INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO Todo paciente NUNCA TRATADO con Dx de

tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo cultivo positivo o negativo) independiente de la condicion de VIH/SIDA Tenga prueba de sensibilidad (menos de 3 meses)

indique que es PANSENSIBLE.

INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO Paciente ANTES TRATADO (recaida o abandono

recuperado por primera vez) :*solicitar prueba de sensibilidad (PS)antes de iniciar tratamiento.

Antes tratado con PS que indique pansensible a H-R:

Esquema Uno. Antes tratado que indique TB MDR individualizado basado en su PS.

CONDUCTA EN PACIENTES ANTES TRATADOPaciente con primera recada o primer abandono Esquema UNO

Solicitar BK cultivo y PS Si la recada de TB es menor de 6 meses recibir tx TB

MDR estandarizado

INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO Paciente multitratados ( segunda recaida o mas y 2

abandonos o mas): S el ltimo episodio fue mas de 2 aos: Esquema UNO. S el ltimo episodio fue hace menos de 2 aos: Retratamiento estandarizado. En ambos se solicitar BK cultivo y PS (se reevaluara con estos resultados)..

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE (TBMDR) Se aplicar en las DISA/DIRESA previamente

calificada por la ESN PCT. La mejor opcin para manejo de TB MDR es el retratamiento individualizado basado en la PS.

RECOMENDACIONES GENERALES TB MDR ANTES DE RECIBIR TRATAMIENTO Pedir BK cultivo y PS antes de iniciar retratamiento. Obtener resultado de PS de caso indice Obtenido la PS informar al consultor y CERI, para cambios si es necesario. El mdico y enfermera: responsable de PS Seguimientos mensual: RAFAS o fracasos. No prolongar el Tx por mas de 24 meses sin previa solicitud al CERI y CERN de aprobacin

Consideracion para elaborar esquema individualizado Nucleo bsico: Fluorquinolona (moxifloxacino,

levofloxacino, ciprofloxacino) + imyectable (kana, capreo, amika, estreptomicina) Agregar 2 o mas drogas de segunda linea oral (cicloserina, ethionamida, PAS). Agregar drogas de primera linea: E y Z (PS).

.

DURACION DE Tx TB MDR 18 MESES: Lesin pulmonar mnima(menos del 50% del nico pulmn comprometido) No cavitada, tratamiento en forma regular Sin antecedentes de Tx previo Sin co-morbilidad, conversion de BK cultivo al 6to mes Tx Sin cirugia toraxica terapeutica Con resistencia unicamente a H R 19 a 24 meses: para el resto de pacientes

INDICACIONES PARA RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR

Fracaso al esquema UNO demostrado con BK C(+) al

4to mes de Tx y cuenta con PS. Dx. De TB activa con antecedentes de 2 tratamientos previos completos con BK C (+) Paciente en esquema UNO con sospecha de TB MDR.

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO DE LA TB

MDR Nutricin Cirugia Corticoides Reposo fsico Terapia psicologica y social.

RECOMENDACIN PREVIA A TRATAMIENTO Evaluar cada caso cuidadosamente. Detectar si paciente esta en grupo de riesgo. De ser as solicitar exmenes basales. Instruir al personal y al paciente sobre posibilidad de RAFA, sobre todo en primera fase. Ajuste de dosis al peso. Hospitalizacin a pacientes de alto riesgo.

QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE?RAFA COMUN ISONIACIDA Neuropata perifrica. Hepatitis. FARMACO RAFA INFRECUENTE Convulsiones, Depresin SNC, Psicosis, Pelagra, Rash, Urticaria, Erupcin Cutanea, Hipersensibilidad, Reac. Lupoide, Agranulocitosis, Trombocitopenia, A. Hemolitica, Artralgias, Algo distrofia, Epigastralgia, Eosinofilia, Neuritis optica, ANA positivo, Vasculitis.

QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE?FARMACO RIFAMPICINA RAFA COMUN Anorexia. Nauseas. Vomitos. Dolor abdominal. Diarrea. Hepatitis. Color anaranjado secreciones. RAFA INFRECUENTE IRA, Oliguria transitoria. Shock, Trombocitopenia, A. Hemolitica, Hipersensibilidad, Erupcin Cutanea, S. Gripal, Colitis pseudom., Crisis pseudoadrenal, Disnea, Pseudoasma, Pancreatitis, Ginecomastia.

QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE?RAFA COMUN PIRAZINAMIDA Dolor articular. Hepatitis. FARMACO RAFA INFRECUENTE Nauseas, Vomitos, Erupcin Cutanea, A. Sideroblastica, Transaminemia, Hiperuricemia, Fiebre. (Control estricto de glicemia en diabeticos).

QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE?FARMACOETAMBUTOL

RAFA COMUN Neuritis Optica.

RAFA INFRECUENTE Erupcin Cutanea, Dolor articular, Hiperuricemia, Neuropatia perifrica, Hepatitis, Hipersensibilidad, Agudeza visual, Nauseas, Vomitos, Pleuritis, Desorientacin, Alucinaciones.

QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE?FARMACOESTREPTOMICINA

KANAMICINA

RAFA RAFA INFRECUENTE COMUN Erupcin Cutanea, A. Dao auditivo y Hemolitica, A. Aplasica, vestibular. Albuminuria, Agranulocitosis, Trombocitopenia, Reac. Lupoide, Absceso esteril, Hipersensibilidad, Vomitos, Cefalea, Vertigos, Tinnitus. Parestesias.

QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE?Frmaco RAFA COMUN RAFA INFRECUENTE

Capreomicina Dolor en sitio Ototoxicidad y De inyeccin Nefrotoxicidad Eosinofilia, Hipersensibilidad Interaccin a drogas: Bloqueo Neuromuscular con Anestesicos

QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE?FARMACOCIPROFLOXACINA

Alteracin de sueo y animo.

RAFA COMUN Anorexia. Nausea. Vomito. Diarrea. Dolor Abdomen. Cefalea.

RAFA INFRECUENTE Mareo, Confusin, Convulsiones, Hipersenbilidad, Erupcin Cutanea, Prurito, Tendinitis, Ruptura tendon aquiles, Artralgia, Mialgia, Transt. Hematologicos, De visin, Gusto y Olfato, Transaminemia.

QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE?FARMACOETIONAMIDA

RAFA COMUN Anorexia. Nausea. Sabor metalico. Eructos sulfurosos.

RAFA INFRECUENTE Vomitos, Salivacin, Cefalea, Alucinaciones, Neuropatia periferica, Depresin, Impotencia, Hipoglicemia, Hepatitis, Ginecomastia, Transtornos mestruales, Acne, Artralgias, Hipotiroidismo, Fotosensibilidad

QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE?FARMACOCicloserina

RAFA COMUNTremor, Cefalea, Irritabilidad

RAFA INFRECUENTEPsicosis, Convusiones periferica, Hepersensibilidad Interaccin a Drogas: Fenitoina, Alcohol (riesgo de convulsiones)

Acido Paraminosalicilico

Nauseas, vomitos, Hepatitis diarrea, Hipersensibilidad, Interaccin a Drogas: Hipotiroidismo Disminuye acetilacin(AL USAR CON ETIONAMIDA )de INH

QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE?FARMACO RAFA COMUN RAFA INFRECUENTEDolor abdominal, diarrea,

Claritromicina Bien tolerado

sabor metalico,ototoxicidad. Interaccin a Drogas: Niveles de Teofilina y Carbamazepina. No uso de Terfenadina

Clofazimine

Decoloracin de piel Fototoxicidad, mala y ojos nauseas, vomitos, absorcin, distress diarrea. abdominal severo.

MANEJO CLINICO DE RAFA QUE HACER ANTE UNA RAFA?

DIAGNOSTICO PRECOZ Y OPORTUNO. EVALUAR SUSPENSION DE EL O LOS FARMACOS EN FORMA TEMPORAL O DEFINITIVA. ESTABLECER SI RAFA SE DEBE A TRATAMIENTO O CUADRO INTERCURRENTE. MANEJO CON ESPECIALISTAS, SI CASO LO AMERITA. EN RAFA LEVE O MODERADA, SINTOMATICOS, DISMINUIR DOSIS Y VALORAR SUSPENSION. EN RAFA GRAVE HOSPITALIZACION Y SUSPENDER TRATAMIENTO HASTA MEJORIA CLINICA Y DE LABORATORIO.

RAFA : RETOFARMACO E H Z R S K DiA 1 (mg) 100 25 125 50 125 DIA 2 (mg) 200 50 250 150 250 DiA 3 (mg) 400 100 500 300 500 DIA 4 (Dosis/Kg) 20 mg 5 mg. 25 mg 10 mg 15 mg

TUBERCULOSIS PULMONAR MULTIDROGORRESISTENTE

(TBC MDR)

DEFINICION: ES UNA FORMA CLINICO BACTERIOLOGICA DE PRESENTACION DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR PRODUCIDO POR CEPAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, RESISTENTE A LOS AGENTES ANTIBACILARES DE MAYOR EFECTO TERAPEUTICO COMO LA ISONIACIDA Y RIFAMPICINA.

PREVENCION DIAGNOSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO

OPORTUNO DE TBC P ACTIVA. VACUNACION BCG CONTROL DE CONTACTOS QUIMIOPROFILAXIS EDUCACION PARA LA SALUD

HOSPITAL NACIONAL HIPLITO UNNUE

1949 - 2011