02. Seguro De Salud

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  • Seguro de SaludRgimen de Seguridad Social en la Ley del ISSSTEMayo, 2008

  • ContenidosObjetoModelo y programas de atencinComit de Evaluacin y Seguimiento de los Servicios de SaludServicios mdicosLicencias mdicasBeneficiariosRgimen financieroConservacin de derechos

  • Objeto

  • ObjetoProteger, promover y restaurar la salud de sus Derechohabientes, otorgando servicios de salud con calidad, oportunidad y equidad.El seguro de salud incluye los componentes de atencin mdica preventiva, atencin mdica curativa y de maternidad y rehabilitacin fsica y mental.

  • Nuevo modelo de gestin

  • Nuevo modelo de gestinSe establecer:un modelo y programas de salud en atencin a las caractersticas demogrficas, socioeconmicas y epidemiolgicas de sus derechohabientes;desarrollar una funcin prestadora de servicios de salud, separndola de las funciones de financiamiento;regionalizar los servicios ysienta las bases para la celebracin de convenios de subrogacin para la oferta de la capacidad excedente.

  • ReglamentosLa Junta Directiva aprobar los reglamentos en materia de servicios mdicos;medicin y evaluacin del desempeo mdico y financiero de los prestadores de servicios de salud del Instituto;incentivos al desempeo y a la calidad del servicio mdico;financiamiento de unidades prestadoras de servicios de salud a travs de acuerdos de gestin;surtimiento de recetas y abasto de medicamentos;oferta de capacidad excedente;Reservas financieras y actuariales del seguro de saludpara la regionalizacin de los servicios de salud;normas y procedimientos para el debido escalonamiento de los servicios;referencias y contrarreferencias;subrogacin de servicios;y los dems que considere pertinentes.

  • La Junta Directiva aprobar los siguientes Reglamentos

  • Comit de Evaluacin y Seguimiento

  • Comit de Evaluacin y SeguimientoFunciones:Evaluar los resultados y proponer medidas para la ptima prestacin de los servicios mdicos;Plantear recomendaciones para que las unidades prestadoras de servicios de salud tengan los recursos necesarios y aseguren el equilibrio financiero;Proponer reconocimientos por desempeo, de conformidad con lo que establezca el reglamento.

  • Servicios mdicos

  • Servicios mdicosATENCIN MDICA PREVENTIVAEl control de enfermedades prevenibles por vacunacin; El control de enfermedades transmisibles; Los programas de autocuidado y de deteccin oportuna de padecimientos; Educacin para la salud; Programas de combate a la drogadiccin, el alcoholismo y el tabaquismo; Salud reproductiva y planificacin familiar; Atencin materno infantil; Salud bucal; Educacin nutricional; Salud mental; Atencin primaria a la salud; Envejecimiento saludable; Prevencin y rehabilitacin de pacientes con capacidades disminuidas, y Las dems actividades que determine como tales la Junta Directiva de acuerdo con las posibilidades financieras del seguro de salud.ATENCIN MDICA CURATIVA Y REHABILITACIN FSICA Y MENTALMedicina familiar; Medicina de especialidades; Gerontolgico y geritrico; Traumatologa y urgencias; Oncolgico; Quirrgico, y Extensin hospitalaria.

  • Servicios mdicosEn caso de enfermedad el Trabajador y el Pensionado tendrn derecho a recibir atencin mdica de diagnstico, de tratamiento, odontolgica, consulta externa, quirrgica, hospitalaria, farmacutica y de rehabilitacin que sea necesaria desde el comienzo de la enfermedad y durante el plazo mximo de 52 semanas para la misma enfermedad. En el caso de enfermos ambulantes, cuyo tratamiento mdico no les impida trabajar, y en el de Pensionados, el tratamiento de una misma enfermedad se continuar hasta su curacin.

  • HospitalizacinCuando se haga la hospitalizacin del Trabajador en los trminos del reglamento respectivo, el subsidio se pagar a ste o a los Familiares Derechohabientes.Para la hospitalizacin o intervencin quirrgica se requiere el consentimiento expreso del enfermo o de algn familiar responsable, a menos que en los casos graves o de urgencia o cuando por la naturaleza de la enfermedad se imponga como indispensable esa medida. La hospitalizacin de menores de edad y dems incapaces, precisa el consentimiento de quienes ejerzan la patria potestad o la tutela o, en su defecto, del Ministerio Pblico o autoridad legalmente competente.Se suspender el pago del subsidio en caso de incumplimiento a la orden del Instituto de someterse el enfermo a hospitalizacin, o cuando se interrumpa el tratamiento sin la autorizacin debida

  • Atencin gneco obsttricaLa mujer Trabajadora, la pensionada, la cnyuge y la hija del Trabajador o Pensionado, soltera, menor de 18 aos que dependa econmicamente de stos, tendrn derecho a:Asistencia obsttrica.Ayuda para la lactancia, hasta por un lapso de 6 meses con posterioridad al nacimiento, yCon cargo al seguro de salud, una canastilla de maternidad.Para tener derecho a estas prestaciones vigencia de derechos durante 6 meses anteriores al parto. En caso contrario, la Dependencia o Entidad de su adscripcin, cubrir el costo del servicio (art. 39 y 40).

  • EnfermedadLa alteracin fsica o mental en el individuo, provocada por una lesin orgnica o funcional, permanente o transitoria, causada por agentes fsicos, qumicos o biolgicos, que puede o no imposibilitarle para el desempeo del trabajo o actividades de la vida diaria y requiere de la atencin mdica para su prevencin, curacin o rehabilitacinReglamento de Servicios Mdicos, art. 46 (ltima reforma, 16 de diciembre de 2002)

  • Licencias mdicas

  • Licencias mdicas

  • Licencias mdicas y pensin por invalidezSi al vencer la licenciacon medio sueldocontina la imposibilidaddel Trabajadorpara desempear su labor,se concederlicencia sin goce de sueldo,hasta por 52 semanas.

    Si al concluir el periodo de52 semanas sigue enfermo,el Instituto prorrogarsu tratamiento hasta por 52 semanas ms.El Instituto slo cubrirel subsidio hastapor 26 semanas.El Instituto deberdictaminar laprocedenciade la invalidez.Si el Trabajadorno rene losrequisitos paratener derechoa Pensin porinvalidez, podroptar por retirarel saldo de suCuenta Individual.

  • Beneficiarios

  • BeneficiariosEl o la cnyuge, o a falta de ste, el varn o la mujer con quien ha vivido como si fuera su cnyuge durante los 5 aos anteriores a la enfermedad o con quien tuviese uno o ms hijos(as), siempre que ambos permanezcan libres de matrimonio;Los hijos menores de 18 aos de ambos o de slo uno de los cnyuges, siempre que dependan econmicamente de alguno de ellos;Los hijos solteros mayores de 18 aos, hasta la edad de 25, que estn realizando estudios de nivel medio superior o superior, y que no tengan un trabajo;Los hijos mayores de 18 aos incapacitados fsica o psquicamente, yLos ascendientes que dependan econmicamente del Trabajador o Pensionado.

  • Rgimen financiero

  • Rgimen financiero(% del sueldo de cotizacin)

  • Cuota socialSe estima que la cuota social del seguro de salud, aportar una cantidad de 3.5 por ciento del sueldo de cotizacin.Se estima que se erogarn 6 mil 700 millones de pesos anuales por este concepto

  • Conservacin de derechosEl Trabajador dado de baja por cese, renuncia, terminacin de la obra o del tiempo para los cuales haya sido designado, as como el que disfrute de licencia sin goce de sueldo, pero que haya prestado servicios ininterrumpidos inmediatamente antes de la separacin, durante un mnimo de seis meses, conservar en los dos meses siguientes a la misma, el derecho a recibir los beneficios del seguro de salud. Del mismo derecho disfrutarn, en lo que proceda, sus Familiares Derechohabientes.

  • Gracias por su atencinhttp://prdleg.diputados.gob.mx/

    [email protected]