02 Orales (1-11) - Sociedad Valenciana de Patología Digestiva · tes (18,4%): intolerancia...

TRACTO DIGESTIVO SUPERIORHEMORRAGIA DIGESTIVA Y ANTICOAGULACIÓN ORALCRÓNICAL. Herrera García, A. Escudero Sanchis, J.M. GonzalvoSorribes, L. Durbán Serrano, L. Navarro López, I. CatalánSerra, L. Martín Moraleda y M. Bixquert JiménezHospital Arnau de Vilanova. Valencia.

Introducción: El empleo de anticoagulación oral crónica se ha ex-tendido en la población. Esto ha repercutido en la aparición de com-plicaciones secundarias a dicho tratamiento, como la hemorragia di-gestiva (HD). Nuestro objetivo es conocer las característicasdemográficas y clínicas de los pacientes en tratamiento con anticoa-gulantes orales que presentan episodios de HD, así como los factoresque se relacionan con una mayor incidencia de la misma.Material y método: Se realiza estudio observacional descriptivo, enel que se incluye a 91 pacientes consecutivos ingresados por HD, es-tando en tratamiento con anticoagulantes orales y a los que se les rea-lizó endoscopia para valoración de la misma entre marzo de 2007 yseptiembre de 2008. Se recogen datos demográficos y clínicos del re-gistro informatizado de endoscopia, el programa de alta hospitalaria yla historia clínica (causa de anticoagulación, hemoglobina al ingreso,INR, hallazgos endoscópicos, estancia hospitalaria, necesidad de he-motransfusión, clínica de ingreso, complicaciones y mortalidad de losmismos). Todos los cálculos se realizaron con SPSS 15.0.Resultados: El 56% de los casos de hemorragia fueron catalogadoscomo hemorragia digestiva alta (HDA) y el 44% como hemorragiadigestiva baja (HDB). El 58,2% de los pacientes fueron varones y el41,8% mujeres. La media de edad de los pacientes fue de 74,09 ± 10,55 años, siendo la causa más frecuente de anticoagulación la fri-bilación auricular crónica (63,7%). El 20,9% eran tomadores deAINE, siendo el más frecuente el AAS 100 mg (90,1%). El 49,4% es-taban en tratamiento con IBP, la mayoría omeprazol (53,3%) a dosissimple (84%). La presentación clínica fue melenas en un 39,3%, se-guido de rectorragia en un 36%. El 36,78% de los pacientes tenía INRmayor de 3 en el momento del ingreso. La hemoglobina media al in-greso era de 9,4 ± 2,32, requiriendo el 70% hemotrasfusión, con 3,25concentrados de hematíes como media. El hallazgo endoscópico másfrecuente fue la ausencia de lesiones endoscópicas (23,3%), seguidopor lesiones agudas de mucosa gástrica (22,2%) y Diverticulosis coli(13,3%). El 8,9% de los pacientes requirió intervención quirúrgicapor sangrado recurrente. La mortalidad global fue del 7,8%, siendo el50% por edema agudo de pulmón.Conclusiones: Los pacientes en tratamiento con anticoagulantes quepresentan una HD tienen una mayor necesidad de transfusiones san-guíneas, mayor estancia hospitalaria, y una elevada tasa de complica-ciones y mortalidad, sin asociar importantes lesiones endoscópicas.

EFECTIVIDAD, SEGURIDAD Y TOLERANCIA DEL BALÓNINTRAGÁSTRICO ASOCIADO A UNA DIETA HIPOCALÓRICA PARALA REDUCCIÓN DE PESO EN PACIENTES OBESOSA. Escudero Sanchis, I. Catalán Serra, J. Gonzalvo Sorribes, M. Bixquert Jiménez, L. Navarro López, L. Herrera García, L. Durbán Serrano y A. Monforte AlbalatServicio de Digestivo. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.

Introducción: La implantación de un balón intragástrico (BI) por víaendoscópica asociado a una dieta hipocalórica es una alternativa en eltratamiento de la obesidad. El objetivo de nuestro estudio es evaluarsu efectividad, seguridad y tolerancia.Material y métodos: Se incluye de manera prospectiva a 38 pacien-tes sin contraindicaciones para la implantación del BI, desde marzode 2004 hasta enero de 2007. La retirada del balón se realizó 6 mesesdespués de la implantación. Evaluamos el peso e índice de masa cor-poral (IMC) tras la retirada del balón, a los 6 y 12 meses post-retira-da, así como la tolerancia y aparición de complicaciones durante eltratamiento. Tras la retirada del balón se realizó un cuestionario acada paciente evaluando la percepción subjetiva al tratamiento.Resultados: Después de 6 meses de tratamiento la pérdida de peso me-dia fue de 14,10 kg (0-46) y la reducción media del IMC fue de 5,23kg/m2 (0-18). A los 12 meses post-retirada del balón el 48,4% de pa-cientes mantiene o sigue perdiendo peso. Los síntomas precoces másfrecuentes fueron náuseas (71,1%) y vómitos (57,9%), con buena res-puesta a tratamiento sintomático. Presentaron complicaciones 7 pacien-tes (18,4%): intolerancia digestiva en 4 pacientes, requiriendo retiradaprecoz del balón en 3 de ellos; esofagitis moderada en 2 pacientes y per-foración gástrica complicada con shock séptico y exitus en 1 paciente.Conclusiones: 1) El balón intragástrico asociado a una dieta hipoca-lórica puede considerarse un tratamiento efectivo, seguro y bien tole-rado para el tratamiento de pacientes con obesidad mórbida. 2) Lapérdida de peso se mantiene en casi la mitad de los pacientes al añotras la retirada del balón.

COMPLICACIONES Y LIMITACIONES DE LA CÁPSULAENDOSCÓPICAM. Luján, L. Ruiz, A. Durá, P. Caselles, I. Rodríguez, E. Garcíay E. MedinaServicio Digestivo. Consorcio Hospital General Universitario deValencia.

Introducción: La cápsula endoscópica (CE) es una técnica no inva-siva. Los problemas derivados de la misma tienen una relevancia des-conocida en el manejo del paciente. La complicación más frecuentees la retención de la CE. El uso previo de laxantes o procinéticos noha mostrado mejorar sus resultados. Objetivos: Conocer la incidencia de las complicaciones y resultados in-satisfactorios con la CE y describir las medidas adoptadas para evitarlos.

Gastroenterol Hepatol. 2008;31(Supl 5):1-11 1

XXII CONGRESO DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA

Comunicaciones orales

02 Orales (1-11).qxp 11/11/08 11:33 Página 1

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Método: Análisis prospectivo de 100 CE consecutivas durante 1 añoen pacientes mayores de 18 años. Se utilizó la CE Pill Cam M2A deGiven Imaging. La preparación consistió en dieta líquida el día previoy ayunas de 8 horas. Se premedicó con un procinético (metoclorpra-mida) en pacientes ingresados. En caso de riesgo de retención de laCE, se administró previamente la Capsula Patency Agile. Los proble-mas recogidos eran técnicos (derivados del funcionamiento del equi-po) y/o clínicos (dependientes del paciente). Para cada uno de ellos seadoptaron las medidas necesarias para alcanzar el diagnóstico. Se co-locó la CE mediante gastroscopia en pacientes con cirugía gastroduo-denal previa o retraso del vaciado gástrico a pesar de ser premedica-dos con procinéticos.Resultados: Las únicas limitaciones han sido la exploración incom-pleta y la visualización inadecuada. Todos los casos de exploraciónincompleta fueron por retraso del vaciado en un área gastrointestinal.En todos estos casos se repitió la CE administrando procinéticos pre-vios y se logró completar la exploración. La visualización inadecua-da se produjo por heces o burbujas en la luz, localizada en tramos cor-tos, que permitía descartar las lesiones groseras. En éstos la CE no serepitió a menos que la exploración fuera incompleta. No hubo ningu-na complicación clínica (problemas de deglución, retención, etc.) niproblemas técnicos.

Complicaciones 0%Cápsula Patency 4%Exploración incompleta 12%

Retraso vaciado gástrico 4Retraso vaciado duodeno proximal 1Retraso vaciado intestinal hasta el colon 7

Visualización inadecuada 11%Con exploración completa 10Con exploración incompleta 1

Colocación mediante gastroscopia 5%Gastroparesia 3Cirugía gástrica 2

Preparación con procinéticos 8%Repetición de la CE 13%

Conclusiones: No hemos registrado ninguna complicación relacio-nada con la CE. Sus limitaciones son escasas, siendo la más frecuen-te la exploración incompleta del intestino delgado por retraso en suvaciado. Es conveniente analizar las características del paciente pre-vias a la realización de la CE para permitir mejorar la rentabilidaddiagnóstica de la misma y evitar repetir la exploración.

ORIGEN EXTRAINTESTINAL DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO (HDOO)M. Luján, L. Ruiz, A. Durá, P. Caselles, I. Rodríguez y E. MedinaServicio Digestivo. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

Introducción: La cápsula endoscópica (CE) ha demostrado ser unaherramienta muy útil en la evaluación del intestino delgado. Ademáspuede visualizar otras partes del tubo digestivo, aunque no sea el ob-jetivo de esta técnica. Objetivo: Describir las lesiones encontradas por CE fuera del intesti-no delgado, accesibles a la endoscopia y que podrían ser la causa quemotivó su realización.Método: Se analizan 72 CE consecutivas durante 1 año en pacientesadultos con HDOO. Se utilizaron 2 tipos de CE: 5 Endocapsulas deOlympus y 67 CE Pill Cam de Given Imaging. Se consideró como ori-gen extraintestinal de la HDOO a los hallazgos significativos que po-drían ser causa directa de la hemorragia. Se excluyeron aquellos quepresentaban simultáneamente lesiones significativas intestinales. Eranlesiones causantes de hemorragia alta (por encima de la papila) y baja(debajo de la válvula ileocecal). Todas las lesiones encontradas se con-firmaban por endoscopia y eran tratadas en el mismo acto si procedía. Resultados: Previamente a las 72 CE se realizaron 99 técnicas en-doscópicas y/o radiológicas para el diagnóstico del la HDOO (4,5pruebas por paciente). Todos los casos de hemorragia activa en el co-lon fueron por angiectasias.

Conclusiones: La CE puede aportar una importante informacióndiagnóstica fuera del intestino delgado y modificar el manejo del pa-ciente. En nuestra experiencia, la CE identifica el posible origen ex-traintestinal de la HDOO en un 15%. Son lesiones infraestimadas porla endoscopia, localizadas sobre todo en bulbo y colon. Posiblementeuna segunda endoscopia en casos seleccionados evitaría la realiza-ción de la CE y de múltiples técnicas diagnósticas innecesarias.

RESULTADOS DE LA CÁPSULA ENDOSCÓPICA EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OCULTO (HDOO) EN FUNCIÓN DE SU FORMA DE PRESENTACIÓNM. Luján, L. Ruiz, P. Suárez, A. Durá, E. García, P. Canellesy E. MedinaServicio Digestivo. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

Introducción: La HDOO es la indicación más frecuente de la cápsu-la endoscópica (CE) y altamente efectiva para esta indicación. Enfunción de su forma de presentación, la rentabilidad diagnóstica de laCE puede variar.Objetivos: Estudio descriptivo de los hallazgos de la CE en la HDOOen función de su presentación: HDOO oscura (anemia ± SOH) o ma-nifiesta (melenas, hematoquecia o rectorragia).Diseño: Se analizan 80 pacientes consecutivos durante 1 año conHDOO y resultados negativos en la ileocolonoscopia y gastroscopiaprevias. Se utilizaron dos tipos de CE: 5 Endocapsulas de Olympus y75 CE Pill Cam de Given Imaging. Se consideró que la CE era diag-nóstica si los hallazgos eran significativos (relacionados de forma di-recta con la causa de la HDOO). Resultados: Todos los casos de hemorragia activa fueron por angiec-tasias que se trataron satisfactoriamente con tratamiento endoscópi-co. Tras la sospecha por CE de enfermedad de Crohn, fueron confir-madas mediante biopsia. Sólo fue necesaria la administración previa

2 Gastroenterol Hepatol. 2008;31(Supl 5):1-11

COMUNICACIONES ORALES

Hemorragia alta Hemorragia baja

Número de pacientes (%) 11 (15%) 11 (15%)Edad 62 (30-81) 64 (44-85)Sexo 7H/4M 7H/4MIndicación

Anemia 6 (54%) 6 (54%)Melenas 5 (45%) 5 (45%)

Nº exploraciones/paciente 56 (5 por paciente) 43 (4 por paciente)Gastroscopias 19 13Colonoscopias 13 19Tránsito intestinal 7 6TAC 6 1Ecografía 6Gammagrafía 1 2RMN 2 1CE 1 1Enema opaco 1

Localización de la lesión Antro 4 Ciego 9Bulbo 7 Ascendente 2

Diagnósticos significativosAngiectasias 4 (36%) 6 (54%)Úlceras 3 (27%) 2 (18%)Múltiples erosiones 11 (100%) 2 (18%)Hemorragia activa 3 (27%)

HDOO oscura HDOO manifiesta

Número de pacientes (%) 46 (58%) 34 (42%)Edad 64 (15-87) 68 (27-89)Sexo 24M/22H 28M/6H

Ingresados/urgentes 4 (9%) 10 (29%)Diagnósticos significativos 20 (43%) 22 (48%)

Angiectasia 14 (30%) 12 (35%)Úlceras 2 (4%) 5 (15%)Sospecha de E. Crohn 3 (6%) 2 (6%)Pólipos 0 1 (3%)Varices 1 (2%) 1 (3%)Enteritis actínica 1 (3%)

Resultado negativo 27 (59%) 6 (18%)Hemorragia activa 3 (6%) 8 (23%)

Intestinal 1 5Extraintestinal 2 3



de la cápsula Patency en un caso de anemia por sospecha de estenosisque no se confirmó. No hubo ninguna complicación.Conclusiones: En nuestra experiencia, la CE tiene una alta rentabili-dad diagnóstica en la HDOO (> 40%). La posibilidad de encontrar unintestino delgado normal es mayor en la HDOO oscura que en la ma-nifiesta (59 vs 18%). La causa más frecuente de ambas formas deHDOO y de hemorragia activa en el momento de la CE es la angiec-tasia. Si la HDOO es manifiesta será más frecuente encontrar una he-morragia activa en el momento de la CE. La clínica inicial de laHDOO no predice los hallazgos de la CE.

IMPACTO DE UNA INTERVENCIÓN FORMATIVA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA EN ADULTOS: EXPERIENCIA EN NUESTRO CENTROJ. Melero1, M. Aguas1, V. Pertejo1, M.J. Artés2, L. Argüello1, V. Pons1 y T. Sala1

1Servicio de Medicina Digestiva. 2Servicio de Anatomía Patológica.Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Introducción: La esofagitis eosinofílica (EE) es una entidad clinico-patológica de reciente descripción. Clínicamente se manifiesta enadultos por disfagia a sólidos (con frecuencia como impactaciones) yse caracteriza por una inflamación crónica con denso infiltrado eosi-nofilico. Su prevalencia en adultos está subestimada por el escaso co-nocimiento de la enfermedad y su similitud clínica con la ERGE. Objetivo: Evaluar la repercusión en el proceso diagnóstico de la EEde una intervención formativa en el Servicio de Medicina Digestivadel Hospital La Fe, de Valencia.Material y métodos: Estudio prospectivo de una serie de casos de EEdiagnosticados en nuestro servicio desde junio de 2004 hasta junio de2008. Se elaboró un protocolo para el estudio de pacientes con disfa-gia de causa no identificada que incluía, entre otros, datos clínicos,analíticos, endoscopia digestiva alta con biopsias seriadas de esófagomedio y distal, estómago y duodeno. Para el diagnóstico anatomopa-tológico (AP) se estableció la presencia de ≥ 20 eosinófilos/campo(400x). Se analizaron las variables de todos los pacientes y se les dis-tribuyó en dos cohortes en función de la fecha del diagnóstico, anteso después de la intervención formativa.Resultados: Se incluyó a un total de 18 pacientes con EE. 83,3% fue-ron hombres, con una media de edad de 33,2 años (15-63). El 88,9% su-fría una enfermedad atópica (el 33,3% alergias alimentarias). Todos re-ferían disfagia (el 83,3% impactaciones alimentarias), con una mediade tiempo de evolución de 10,4 años (1-29) y una frecuencia de 1/mesen el 55,6%. Al 66,6% les condicionó cambios leves en el estilo de viday al 5,6% cambios importantes. Asociaron, además, dolor torácico(22,2%), pirosis (27,8%), vómitos (17,7%) y regurgitación (5,6%). To-dos presentaron alteraciones endoscópicas: esófago anillado (72,2%),esófago moteado (50%), estenosis (44,4%), friabilidad mucosa (44%),surcos lineales (22%) y erosiones (11%). En AP se detectó: microabs-cesos eosinófilos (39%), degranulación (83,3%), hiperplasia basal(55,5%) y papilomatosis (39%). Se compararon diferentes variables deestudio entre las 2 cohortes de pacientes referidas (tabla I).

Conclusiones: Después de la sesión formativa, los pacientes con EEfueron diagnosticados a una edad más joven, con un tiempo sintomá-tico menor y requiriendo menos exploraciones para llegar al diagnós-tico.

TRACTO DIGESTIVO INFERIORCOMPLICACIONES EN CIRUGÍA COLORRECTAL CON MANEJOPERIOPERATORIO CLÁSICO. ANÁLISIS DE LOS FACTORESPREDICTIVOSB. Tormos, I. Fabra, C. Sancho, M. Lorenzo, M. Cantos, A. Salvador, P. Albors, M.J. García-Coret y J.V. RoigServicio de Cirugía General y Digestiva. Consorcio Hospital GeneralUniversitario de Valencia (CHGUV).

Introducción: La cirugía colorrectal presenta elevada morbimortali-dad. Presentamos nuestros resultados y relaciones con diversos facto-res e índices.Material y métodos: Se analizan 121 pacientes, 80 (66%) hombres y41 (34%) mujeres, mediana de edad 72 años (17-90), intervenidos decirugía colorrectal electiva incluyendo resección con/sin anastomo-sis, manejados perioperatoriamente de forma clásica siguiendo unavía clínica convencional, desde enero de 2005 a septiembre de 2006.Se empleó el paquete estadístico SPSS-13®.Resultados: En 53,7% la cirugía fue cólica y en 46,3% rectal. El88,4% de los procesos fueron malignos. El ASA fue I o II en 58(56,2%) y III o IV en 52 (42,9%) y la media de IMC 26,9 ± 4,4 (14-38).El POSSUM fisiológico fue 20,3 ± 5,8 y el quirúrgico 13,6 ± 3,8, conriesgo estimado de mortalidad de 14,4% y de morbilidad del 46,6%.La estancia media (EM) fue 10,3 ± 5,6 días (3-39). El 48,8% de los pa-cientes presentó alguna complicación y 6 (5%) fallecieron. No hubodiferencias significativas de mortalidad respecto a edad o ASA, pero síen cuanto al IMC (33,5 vs. 27; p < 0,01). Tampoco respecto al POS-SUM fisiológico (25 vs. 20 p.; p < 0,1), ni quirúrgico, o tipo de cirugía.La EM fue menor en los no complicados (7,5 ± 2 vs.13,3 ± 6,6 días; p < 0,001). No hubo diferencias en la presencia o no de complicacio-nes respecto al ASA, IMC o POSSUM. Hubo 11 (9,1%) complica-ciones de la cicatrización tisular, 19 (15,7%) infecciosas, 7 (5,8%)cardiorrespiratorias y 21 (17,4%) de otro tipo. Las cardiorrespirato-rias y, fundamentalmente, el edema pulmonar (EAP) se produjeron deforma más frecuente en sujetos con ASA y POSSUM más elevados (p < 0,01), lo que no ocurrió en las otras. El 11,5% requirió reinter-vención quirúrgica, que no se asoció a la edad, ASA, IMC o POSSUM,pero aumentó la EM (19,4 vs. 9,1; p < 0,001). Se produjeron 6 (4,9%)dehiscencias anastomóticas (DA), 1 en cirugía cólica y 5 en rectal, conun 33% de mortalidad. Las DA no se relacionaron con la edad, IMC,ASA o POSSUM y su EM fue 25,3 vs. 9,5 días; p < 0,05 en los que notuvieron esta complicación. Dividiendo la muestra en dos períodos detiempo, los pacientes ventosearon, defecaron (día 4,8 vs. 5,7; p < 0,05)y toleraron antes ingesta oral (día 2,9 vs. 3,8; p = 0,01) en el segundo,aunque ello no se asoció a menos complicaciones ni menor EM.Conclusiones: Nuestra tasa de complicaciones tras cirugía colorrec-tal es elevada y genera importantes costes y estancias hospitalarias.Salvo las cardiorrespiratorias, no fueron predichas por la edad, ASA,comorbilidad o puntuación de riesgo, lo que sugiere que otras varia-bles, como técnica quirúrgica, manejo perioperatorio o especializa-ción, influyen notablemente en los resultados.

MEJORA EN LOS RESULTADOS DEL CÁNCER DE RECTOMEDIANTE AUTOEVALUACIÓN DE UNA VÍA CLÍNICAC. Sancho, F. Villalba, M.J. García-Coret, C. Redondo, M. Bruna, F. Puchades, J. García-Romero, J. García-Armengoly J.V. RoigServicio de Cirugía General y Digestiva. Consorcio Hospital GeneralUniversitario de Valencia (CHGUV).

Introducción: El cáncer de recto es un proceso prevalente y grave,que requiere de la coordinación de esfuerzos de los profesionales im-plicados para obtener buenos resultados. Las vías clínicas son herra-



TABLA I. Comparación de los pacientes con EE antes y después de la intervención

Total Antes de la Tras la n = 18 intervención intervención p

n = 8 n = 10

Edad media al 33,2 (15-63) 41 (23-63) 27,1 (15-52) 0,04diagnóstico (rango)Demora diagnóstica 10,5 (1-27) 16,2 (7-27) 5,5 (1-10) 0,001en años (mediana, rango)Número de impactaciones 2 (1-5) 2,8 (1-5) 1,5 (1-3) 0,01antes del diagnóstico (rango)Estenosis esofágica (n) 44,4 (8) 62,5% (5) 30% (3) nsNúmero de EDA previas 3,8 (1-10) 5,5 (4-10) 1,2 (1-2) 0,03al diagnóstico (rango)Número de exploraciones 1,7 (0-4) 2,6 (1-4) 0,9 (0-2) 0,01complementarias* (rango)

EDA: endoscopia digestiva alta; ns: no significativa. *Exploraciones complementarias: ma-nometría y/o pHmetría esofágicas, tránsito baritado, videodeglución.



mientas que permiten estandarizar unos cuidados y revisar los resul-tados mediante autoevaluación, implementándolas en un proceso demejora continua. Los objetivos del trabajo son valorar los resultadosde implementar una vía clínica basada en la mejor evidencia científi-ca y establecer variables de acción para seguir mejorando.Material y métodos: Hemos revisado los pacientes intervenidos decarcinoma de recto, desde la introducción en 2002 de una vía clínica,dividiéndolos en 3 grupos según implementaciones bianuales de lamisma. El grupo A incluye los pacientes tratados entre 2002-3, el Bentre 2004-5 y el C entre 2006-7. Se analizan indicadores de calidadcientífico-técnica y de calidad asistencial, como consumo de recursosy efectividad clínica.Resultados: Se estudian 117 casos, grupo A: 31, grupo B: 34 y grupoC: 52, sin diferencias en edad, sexo, ubicación del tumor en el recto ocomorbilidad. El estudio preoperatorio mejoró significativamentecon la introducción de TAC toraco-abdomino-pélvico en el 82% depacientes en el grupo C frente a exploraciones como ecografía abdo-minal o RX tórax, que predominaron en los A y B. Un 100% de los tu-mores del grupo C fueron estadificados mediante RMN, ecografía en-dorrectal o ambas, frente al 85% en A y B. La tasa de amputacionesde recto pasó de 45% en grupo A a 32,3% en el B y 17% en el C, pre-servándose los esfínteres en este último grupo en el 25% de los pa-cientes con tumores de tercio inferior. Los pacientes fueron tratadospor cirujanos con especial dedicación en el 50% del grupo A frente al80,4% en el C. La media de ganglios analizados fue de 5 en el grupoA, 8,6 en el B y 12 en el C y fue informado específicamente el análi-sis de margen circunferencial en el 25% del grupo A frente al 76% enel C. Las recidivas locales fueron de 10, 20 y 5,6%, respectivamente.La transfusión de hemoderivados se produjo en el 56% del grupo Afrente al 34% del C (p < 0,01). Asimismo, el ingreso en UCI o el usode sonda nasogástrica, tolerancia oral precoz o uso de analgesia epi-dural fueron significativamente menores en el grupo C (p < 0,001). Lamortalidad operatoria descendió de 10% en los grupos A y B, a 5% enel C, y las dehiscencias anastomóticas fueron, respectivamente, de 33,25 y 12%. La estancia postoperatoria se redujo de 17 a 11 días de me-dia en el período estudiado. Conclusiones: Si bien aún no alcanzamos todos los estándares de efi-ciencia en el tratamiento de este proceso, en un período relativamen-te corto de tiempo han mejorado múltiples indicadores de una formanotoria y significativa.

VALORACIÓN DE LA RECURRENCIA POSQUIRÚRGICA EN LA ENFERMEDAD DE CROHN (EC) MEDIANTE TÉCNICAS NO INVASIVAS X. Cortés1, J.M. Paredes1, A. López1, M.D. Reyes2, M.J. Martínez3, T. Ripollés3, M. Barrachina1

y E. Moreno-Osset1

1Servicio de Medicina Digestiva. 2Servicio de Medicina Nuclear.3Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Dr. Peset.Valencia.

Introducción: La ileocolonoscopia es crucial para el manejo de la re-currencia posquirúrgica en la EC; sin embargo, es una exploración in-vasiva y molesta. Técnicas no invasivas, como la ecografía abdomi-nal Doppler color (EAD) y la gammagrafía de leucocitos marcadoscon Tecnecio 99 hexametilpropilenamina (GLM), han mostrado re-sultados prometedores para detectar recurrencia endoscópica.Objetivo: Determinar la utilidad de la EAD y la GLM para determi-nar la gravedad de la recurrencia endoscópica posquirúrgica de la EC.Material y método: Estudio prospectivo, ciego, de comparación depruebas diagnósticas, de una serie de 37 pacientes con EC y resec-ción/anastomosis ileocolónica, con indicación para realizarse colonos-copia en la que se determinó la gravedad de la recurrencia según la esca-la de Rutgeers. Se realizó en 3 días: EAD valorando la recurrencia segúnel grosor de la pared del asa ileal (patológica > 4 mm) y el flujo Doppleren dicha asa (0 = no flujo; 1 = flujo escaso; 2 = flujo moderado; 3 = flu-jo intenso), y GLM determinando recurrencia según la captación del asaileal (0 = no captación; 1 = captación como médula ósea; 2 = captacióncomo hígado; 3 = captación como bazo). Se calculó la sensibilidad, es-pecificidad, valores predictivos y el área bajo la curva ROC.

Resultados: En 4 casos no se pudo visualizar la anastomosis. De los33 casos valorados endoscópicamente, 26 presentaban recurrencia(15 grave-moderada). La sensibilidad, especificidad y valores predic-tivos positivo y negativo de la EAD y de la GLM fueron: 80, 67, 67 y80%, y 73, 88, 85 y 79%, respectivamente. El área bajo la curva fuede 0,75 para la EAD y de 0,80 para la GLM, sin diferencias entre am-bas.Conclusión: La EAD y la GLM tienen utilidad en el diagnóstico de larecurrencia posquirúrgica moderada-grave, sin diferencia entre am-bas técnicas.

UTILIDAD DE LA CÁPSULA PATENCY EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CROHN CONOCIDA O SOSPECHADAI. Bradley Ferrer, V. Pons Beltrán, V. Martínez Escapa,L. Argüello Viudez, V. Pertejo Pastor y T. Sala FelisUnidad de Endoscopia Digestiva. Servicio de Medicina Digestiva.Hospital La Fe. Valencia.

Introducción: La cápsula Patency (CP) puede prevenir la retenciónde la cápsula endoscópica en pacientes de alto riesgo: síntomas obs-tructivos, enfermedad de Crohn conocida (ECC), cirugía intestinalprevia o uso crónico de AINE. Se ha descrito un mayor porcentaje deretención de cápsula endoscópica (CE) en pacientes con enfermedadde Crohn sospechada (ECS). Se desconoce la utilidad de la CP en estegrupo de pacientes.Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad de la CP en pacientes conECC o ECS candidatos a la realización de una CE.Material y métodos: Desde enero de 2003 a junio de 2008 se admi-nistró la CP a 112 pacientes (91 por ECC o ECS). Se evaluó: cirugíaintestinal previa, estenosis radiológica, síntomas obstructivos, tole-rancia a CP, tiempo de tránsito de CP, grado de degradación, locali-zación en caso de retención y tránsito de la CE cuando se administró.Se considero retención de la CP cuando no se constató su expulsióníntegra antes de las 30-40 h y la radiología simple abdominal demos-traba su permanencia en el intestino delgado.Resultados: De los 91 pacientes (52 ECC y 39 ECS) a los que se lesadministró la CP, ésta quedó retenida en 7 con ECC (13,5%) y 6 pa-cientes con ECS (15%). De los 13 pacientes con retención de CP, en6 existía cirugía intestinal por su EC; sólo en uno se realizó tránsitointestinal sin evidencia de estenosis. La CP fue deglutida por todos lospacientes sin dificultad. Sólo un paciente presentó dolor abdominal,que cedió con tratamiento sintomático y sin ingreso. Se observó dis-función de CP en un caso. En todos los pacientes en que se demostrótránsito adecuado para la CP, la CE se expulsó con normalidad. Conclusión: La CP es una técnica eficaz y segura en constatar la per-meabilidad del tránsito intestinal en pacientes con ECC o ECS.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN PSICOLÓGICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL CRÓNICAE. Carbajo1, J.M. Huguet2, L. Ruiz2, M. Latorre2, A. Monzó2, A. Tomé2 y E. Medina2

1Unidad de Psicología. 2Servicio de Patología Digestiva. 0Hospital General Universitario de Valencia.

Introducción: La enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EIIC),enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa (CU) es una enfermedadque tiene un importante impacto en la calidad de vida de los pacien-tes. La evaluación clínica de estos pacientes debería incluir aspectospsicológicos y sociales. Se ha demostrado que los problemas psicoló-gicos de los pacientes se asocian a la presencia de síntomas físicos nojustificados por la enfermedad, a un mayor uso de los servicios médi-cos y a la baja adherencia a los tratamientos. Objetivo: Poner en marcha un protocolo de actuación para aquellospacientes con EIIC en los que detectemos (durante sus visitas perió-dicas a las consultas externas de gastroenterología) algún síntoma psi-cológico (como depresión o ansiedad) o alteración importante en lacalidad de vida. Material y métodos: Se remitió a 23 pacientes a la unidad de psico-logía de nuestro centro (14 mujeres y 9 hombres), con una edad me-dia de 38 años. Todos eran pacientes ambulatorios; de ellos, 5 estabandiagnosticados de CU y 18 de EC. Ocho pacientes habían precisado





una intervención quirúrgica (todos con EC); 18 llevaban tratamientoinmunomodulador y 5, tratamientos biológicos. Calculamos los índi-ces de actividad clínica de la enfermedad (CDAI en EC y Truelovemodificado en CU) en el momento de ser incluidos en el programa yal finalizar el mismo (sólo una paciente tenía un brote de actividad enel momento de ser derivada). Al inicio del programa se realizó una va-loración psicológica individual, utilizando una entrevista semiestruc-turada y pruebas psicométricas: índice de depresión de Beck, elSCLR-90 y el cuestionario IBDQ-32 (traducido, adaptado y validadoen español) para valorar la calidad de vida. Posteriormente, a lo largode 12 sesiones, se trabajan estrategias para afrontar emociones y pen-samientos negativos, control de ansiedad, higiene y alteración delsueño, entrenamiento en asertividad y toma de decisiones. Al finali-zar el programa se realiza una nueva valoración psicológica.Resultados: En ninguno de los pacientes (excepto en la paciente queestaba en brote de su enfermedad) hubo un cambio en el índice de ac-tividad clínica tras el programa. En cuanto al índice de calidad de vida(IBDQ-32), se observó una mejoría en las puntuaciones tras la actua-ción psicológica. Al finalizar el programa la mayor parte de los pa-cientes presentó una clara mejoría del estado de ánimo (excepto uno)y hubo una reducción del estado de ansiedad en todos ellos.Conclusiones: El manejo conjunto por parte de los servicios de pato-logía digestiva y psicología de los pacientes con EIIC puede produciruna mejoría en su estado de ánimo, reducir su ansiedad y mejorar sucalidad de vida.

UTILIDAD DE LA CLÍNICA DE ALTO RIESGO DE CÁNCERDIGESTIVO COMO INSTRUMENTO ASISTENCIALC. Sánchez-Fortún Díaz y R. Jover MartínezHospital General Universitario de Alicante.

Objetivo: Evaluar y clasificar la población atendida en una clínica dealto riesgo (CAR) de cáncer digestivo. Método: Revisión de historias clínicas de los pacientes atendidos enla CAR del HGUA en el período comprendido entre enero de 2006 yoctubre de 2008. Resultados: Un total de 563 individuos ha sido atendido en nuestraCAR. De ellos, 83 casos de cáncer colorrectal (CCR) familiar hansido diagnosticados. Los casos de CCR familiar se distribuyen en: 21familias (25,3%) con síndrome de Lynch, 7 (8,4%) con poliposis ade-nomatosa familiar con mutación detectada en el gen APC, 6 (7,2%)con síndrome de poliposis hiperplásica, 4 (4,8%) con CCR heredita-rio tipo X, 4 (4,8%) con poliposis asociada a MYH, 3 casos (3,6%) decáncer gástrico familiar y 1 caso (1,2%) de síndrome de Cowden. Las37 familias restantes (44,7%) corresponden a casos de CCR familiarno sindrómico. De las 21 familias con síndrome de Lynch, 3 teníanmutación en MLH1, 3 en el gen MSH2 y 2 en MSH6; en el resto decasos no se detectó mutación. Treinta y nueve (84,8%) de los 46 ca-sos de cáncer digestivo sindrómico fueron diagnosticados a partir deun caso de cáncer. Se detectaron 2 nuevos casos de cáncer durante elseguimiento de estas 46 familias con síndrome de cáncer digestivo,siendo en ambos casos un CCR en estadio I en el seno de un síndromede Lynch. Por otro lado, se ha estudiado a 35 pacientes con poliposiscolónica atenuada. Hubo 17 casos (48,5%) de poliposis atenuada ade-nomatosa, de los cuales 3 tenían mutación en el gen APC y 1 presen-taba mutación bialélica en el gen MYH. Hubo 6 casos (17,2%) de po-liposis que cumplían criterios de síndrome de poliposis hiperplásica,en uno de los cuales había historia familiar con patrón de herencia au-tosómico dominante. En 12 de los casos (34,3%) las poliposis fueronmixtas, con presencia de pólipos adenomatosos e hiperplásicos. Delos pacientes con poliposis atenuadas, 16 (55,2%) presentaban ante-cedentes familiares de CCR, 14 (48,3%) precisaron tratamiento qui-rúrgico y en 12 de los casos (41,4%) la poliposis fue diagnosticada almismo tiempo que un CCR sincrono. Ninguno de los pacientes conpoliposis atenuada presentó CCR durante el seguimiento. Uno de loscasos de poliposis atenuada con presencia de mutación en el gen APCha podido ser controlado endoscópicamente sin necesidad de cirugía. Conclusión: La asistencia a individuos con alto riesgo de cáncer di-gestivo en una clínica de alto riesgo permite un adecuado manejo yseguimiento en casos de síndromes de cáncer familiar y poliposis co-lónica.

UTILIDAD DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA DE LAENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓN EN LA PATOLOGÍA DE INTESTINO DELGADOP. Suárez, J. Sempere, I. Bort, M. Luján, I. Rodríguez, P. Canelles, F. Quiles, E. Ortí y E. Medina. Sección de Endoscopia Digestiva. Servicio de Patología Digestiva.Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

Introducción: La enteroscopia de doble balón (EDB), junto a la cáp-sula endoscópica (CE), ha supuesto un avance importante en los últi-mos años en el estudio del intestino delgado (ID), posibilitando nosólo una aproximación diagnóstica, sino también un abordaje tera-péutico. Objetivo: Valorar la utilidad diagnóstica y terapéutica de la EDB enlos pacientes con sospecha de patología de intestino delgado (ID).Pacientes y método: Se incluyeron las 27 enteroscopias realizadascon sistema de doble balón (videoenteroscopio terapéutico: EN-450-T5. Fujinon, Japón) en el Consorcio Hospital General Universitariode Valencia entre mayo de 2007 y septiembre de 2008 que se realiza-ron a 24 pacientes, todas ellas bajo sedación profunda y con presenciade anestesista. En todos ellos se había realizado gastroscopia y colo-noscopia previa, así como cápsula endoscópica (CE) en 20 pacientes.Se seleccionó la vía de abordaje en función de los hallazgos de la CEo, en caso de carecer de ésta, de los hallazgos en técnicas de imagenprevias (TC, TID). Resultados: Se realizaron 27 enteroscopias a 24 pacientes, con unaedad media de 65 años (23-87), 15 hombres y 9 mujeres. La vía de en-trada fue oral en 22 casos y anal en 5. Duración media de la explora-ción: 86 min. No existieron incidencias durante la exploración nicomplicaciones posteriores en ningún paciente. Las indicaciones fue-ron: hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO) 21 (77,7%)–manifiesta 13 (48,1%) y oculta 8 (29,6%)–, malabsorción 3 (11,1%),sospecha de tumor intestinal en 2 (7,4%) y Sd. Peutz-Jeghers 1(3,7%). Se encontraron hallazgos patológicos en ID en 15 exploraciones(55,5%): angiodisplasias en 6, Dieulafoy yeyunal en 1, angiomatosisdifusa intestinal en 1, úlceras ileales por E. Crohn en 1, úlceras yeyu-nales 1, nódulo varicoso ileal en 1, enteritis crónica atrófica en 1, lin-fangiectasias secundarias y enteritis ulcerativa en 1, pólipos en 1, ade-nocarcinoma ileal en 1. El rendimiento diagnóstico fue del 66,6%,permitiendo diagnosticar o descartar lesiones en 18 de 27 enterosco-pias. Se realizó terapéutica en 9 de las 27 exploraciones (33,3%): ar-gon beam de todas las angiodisplasias y lesión de Dieulafoy (7), in-yección de cianocrilato en nódulo varicoso ileal (1) y polipectomía depólipo en paciente con Peutz-Jeghers (1).Conclusión: La EDB constituye una técnica útil y segura, posibili-tando un abordaje diagnóstico y terapéutico de las lesiones de ID.

APLICACIÓN Y VALIDACIÓN DE DOS TÉCNICAS DE ANÁLISIS DE METILACIÓN (METHYLIGHT Y MS-MLPA) PARA EL DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE LYNCHM.L. Pérez-Carbonell, C. Alenda, UCG Elche, E. Rojas, A. Payá y R. JoverHospital General Universitario de Alicante. Alicante.

Introducción: Alrededor de un 10% de los carcinomas colorrectales(CCR) en España se desarrolla por alteración en los genes responsa-bles de la reparación de errores de replicación del ADN (mismatch re-pair, MMR). El 15% de los CCR MMR+ se desarrolla en el contextodel síndrome de Lynch. La estrategia actual para la identificación depacientes con síndrome de Lynch consiste en la selección de pacien-tes para test genético mediante el estudio de la vía reparadora. Sin em-bargo, la mayoría de CCR MMR+ es esporádica, debido a la inacti-vación de MLH1 por hipermetilación de su promotor. El estudio demetilación en MLH1 podría permitir una diferenciación sencilla entrelos casos esporádicos y familiares, y utilizarse como técnica de criba-do para la detección del síndrome de Lynch. En este estudio se hancomparado dos técnicas de cuantificación de metilación (Methylighty MS-MLPA). La principal ventaja del método MS-MLPA es que setrata de una técnica sencilla y reproducible que no requiere pretrata-miento del ADN.





Material y métodos: Se ha seleccionado una muestra de 60 CCRMMR+ (pérdida de expresión inmunohistoquímica de MLH1 e IMS).En todos los casos incluidos en el estudio se ha realizado el estudio demutaciones en línea germinal de MLH1 mediante secuenciación di-recta y estudio de grandes reordenamientos. En esta serie también seestudió la mutación V600E del gen BRAF y se ha recogido el cum-plimiento de los criterios clínicos de Ámsterdam II y Bethesda revi-sados. Se ha aplicado la tecnología Methylight al ADN tumoral, cal-culándose un porcentaje de metilación (PMR). Con la técnica deMS-MLPA se ha obtenido el ratio de metilación. Resultados: En 8 pacientes (13,3%) se identificó mutación en líneagerminal de MLH1. Ninguno de los pacientes con mutación germi-nal presentó tumores metilados para MLH1, tanto con Methylightcomo con MS-MLPA (p < 0,001). La correlación de ambas técnicasfue del 96,7% (p < 0,001). No se identificó metilación ni mutacióngerminal en 10 casos (19,2%) y en 8 (15,4%), mediante Methylighty MS-MLPA, respectivamente. Se encontraron diferencias estadísti-camente significativas entre las técnicas de metilación y el cumpli-miento de criterios de Bethesda (Methylight p < 0,05, MS-MLPA p< 0,01) y la mutación del gen BRAF (Methylight p < 0,001, MS-MLPA p < 0,001).Conclusiones: La identificación de tumores esporádicos MMR+ me-diante las técnicas de cuantificación de metilación es eficaz y senci-lla. Las 2 técnicas estudiadas son igualmente sensibles y eficaces parala detección de metilación de MLH1.

EFICACIA DE ADALIMUMAB EN PACIENTES CON ENFERMEDADDE CROHN ACTIVA NAÏVE PARA TERAPIA BIOLÓGICAJ.R. Molés, N. Maroto, F. Grau, J. Borrás, R. Alós, J. Primo y J. HinojosaUnidad de Digestivo. Servicio de Medicina Interna y Cirugía General.Servicio de Farmacia. Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia.

Adalimumab es un anticuerpo monoclonal anti-TNF humanizado quees eficaz en la inducción de la remisión y prevención de la recidiva enpacientes con enfermedad de Crohn luminal (EC) activa refractaria atratamiento médico convencional. Asimismo, puede estar indicadocomo primera opción de tratamiento para controlar la actividad de laenfermedad obviando el uso de corticoides.Objetivo: Analizar la eficacia de adalimumab como opción inicial enla inducción de la remisión en una cohorte de pacientes con EC acti-va y sin tratamiento biológico previo.Pacientes y método: Se incluye a 11 pacientes con enfermedad deCrohn (tabla I). Todos los pacientes recibieron adalimumab sc 160/80mg de inducción y 40 mg/2 semanas de mantenimiento. La actividadclínica de la enfermedad se valoró con el CDAI, la perianal por el ín-dice de Present-Rutgeerts y la biológica mediante PCR, VSG, fibri-nógeno y plaquetas. Se consideró remisión clínica CDAI < 150 y res-puesta clínica una reducción en 100 puntos del CDAI. Se analizó laeficacia clínica en las semanas 4, 12 y 24. Se registraron los efectossecundarios.

Tipo perianal: 1 úlcera canal, 1 fístula supraesfinteriana, 2 fístulas in-teresfinterianas bajas.Resultados: En la tabla II se expresan los resultados. La PCR basalmedia fue de 42 mg/l (15-135), 4 semanas 12 mg/l (1-21), 12 semanas3 mg/l (0-5).En la semana 8 se produjo una recidiva clínica y en la semana 14 sesuspendió un tratamiento por TEP. El 37% de los pacientes refirió se-

quedad cutánea. Se asoció azatioprina a 3 de los pacientes con enfer-medad perianal.Conclusiones: 1. Adalimumab (160/80 mg) es eficaz en inducir la re-misión en pacientes con EC luminal activa sin tratamiento biológicoprevio y como primera opción terapéutica. 2. Los pacientes respon-dedores mantienen la respuesta a los 6 meses (40 mg/2 s).

ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA PARA UN CORRECTO DESPISTAJEDE LA COLITIS MICROSCÓPICAG.E. Rodríguez González1, B. Beltrán Niclos1, M.J. ArtesMartínez2, I. Ferrer Bradley1, M. Rodríguez Soler1, V. Pons Beltran1, V. Pertejo Pastor1, L. Argüello Viudez1

y T. Sala Felis1

1Servicio Medicina Digestiva. 2Servicio de Anatomía Patológica.Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Introducción: La colitis microscópica (CM) es una entidad caracte-rizada por diarrea acuosa, crónica o intermitente, con colonoscopianormal. Para su diagnóstico requiere la realización de biopsias, sien-do aconsejable la toma seriada de las mismas para mejor orientacióndel patólogo.Objetivos: 1) Valorar la estrategia diagnóstica tradicional ante la CMen el Servicio de Medicina Digestiva del Hospital La Fe. 2) Imple-mentar en el servicio la recomendación de tomar biopsias seriadasante toda colonoscopia normal solicitada por diarrea. 3) Evaluar elimpacto de la intervención en la rentabilidad respecto al diagnósticode CM.Metodología: 1) Análisis retrospectivo de la tasa de colonoscopiassolicitadas por diarrea, durante el período de enero a agosto del año2004. Evaluación de la tasa de biopsias seriadas realizadas en colo-noscopias con diagnóstico de exploración normal (incluyendo en estegrupo colonoscopias con hallazgos de divertículos o pólipos benignosaislados) y diagnóstico confirmado de CM. 2) Intervención: sesióninformativa dirigida a los endoscopistas del servicio sobre CM y la re-comendación de tomar biopsias seriadas ante toda colonoscopia nor-mal solicitada por diarrea. Se contacta con el Servicio de AnatomíaPatológica para revisar criterios diagnósticos de la CM. 3) Análisis dela tasa de biopsias seriadas y la rentabilidad diagnóstica para CM trasla intervención (período de enero a agosto de 2008).Resultados:

El número de CM detectadas aumentó considerablemente, eviden-ciando que un 35% de las biopsias identifica la patología. Realizaruna intervención informativa a los miembros del servicio incrementóen un 42% la tasa de biopsias seriadas en colonoscopias normales. Conclusiones:– La realización de biopsias seriadas en las colonoscopias normalessolicitadas por diarrea es necesaria para un correcto despistaje diag-nóstico de la CM. – Una intervención dirigida a informar al equipo endoscopista consi-gue un adecuado, pero no completo, aumento de la tasa de realizaciónde biopsias seriadas. Se debe valorar la realización de sesiones infor-mativas periódicas que mantenga la motivación para la realización debiopsias.



Edad 38 (15-59)Sexo 9 hombres/2 mujeresTabaco 1 activo/ 2 Ex / 8 noCirugía 4Clasificación MontrealA1/A2/A3 1/9/1L1/L2/L3/L4 4/0/6/1

L3+p (4)B1/B2/B3 5/1/5

Tratamiento asociado previoAzatioprina 3Corticoides 0

TABLA I

TABLA II

EC Luminal Remisión Respuesta

Semana 4 8/11 (73%) 3/11 (27%)Semana 12 10/11 (91%) ———-Semana 24 9/11 (82%) ————EC perianalSemana 4 3/4 (75%) ? (25%)Semana 12 3/4 (75%)Semana 24 3/4 (75%)

Colonoscopias Colonoscopias BiopsiasAño indicación:

normales seriadasCM

diarrea

2004 85 53(62%) 8(15%) 2(25%)2008 136 97(71%) 55(57%) 19(34,5%)



EFECTIVIDAD DE LA 6 MERCAPTOPURINA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL, PREVIAMENTEINTOLERANTES A AZATIOPRINA: INFLUENCIA DE LOS NIVELESDE TIOPURIN METILTRANSFERASA (TPMT)A. Nevárez, G. Bastida, M. Yago, J.L. Melero, M. Aguas, B. Beltrán, M. Iborra, P. Nos y J. PonceHospital La Fe. Valencia.

Los inmunomoduladores tiopurínicos o tiopurinas (azatioprina o 6-mercaptopurina) han mostrado su utilidad para inducir y mantenerla remisión, tanto en pacientes con colitis ulcerosa (CU) como conenfermedad de Crohn (EC). Este grupo farmacológico es actual-mente la piedra angular del tratamiento de la enfermedad inflama-toria intestinal (EII). Sin embargo, es importante conocer que estegrupo de fármacos no es útil en todos los pacientes, debido a inefi-cacia clínica o a la necesidad de retirarlos por sus efectos secunda-rios. Se ha descrito que hasta un 10-15% de los pacientes tratadoscon tiopurinas deben abandonar el tratamiento debido a sus efectosadversos. Una estrategia útil para optimizar el tratamiento sería lasustitución de azatioprina por mercaptopurina en caso de apariciónde efectos secundarios.Objetivos: Evaluar la incidencia de toxicidad gastrointestinal en unacohorte de pacientes con EII, valorar las variables clínicas asociadascon su aparición y valorar la tolerancia a 6 mercaptopurina en pacien-tes previamente intolerantes a azatioprina.Materiales y métodos: Incluimos de forma prospectiva a un totalde 92 pacientes que recibieron inmunosupresores tiopurínicos en-tre junio de 2006 y junio de 2008. En todos los pacientes se regis-traron exámenes de laboratorio, niveles de TPMT y se interrogóespecíficamente al paciente sobre cualquier efecto secundario dela medicación. En un inicio todos los pacientes fueron tratados conazatioprina (AZA); si se presentaba intolerancia gastrointestinalse reintrodujo AZA en menor dosis. Si se confirmaba la intoleran-cia gastrointestinal se introducía 6 mercaptopurina (6MP). Se rea-lizó un seguimiento de los pacientes durante 12 meses. Los datosrecolectados incluían la razón por la retirada de AZA, tiempo deaparición de los efectos adversos y resultado del tratamiento con6MP.Resultados: Un total de 92 pacientes con enfermedad inflamatoriaintestinal se incluyó en el estudio (58 con EC, 24 con CU). La edadmedia fue de 36,8 años (DE 10,97) y 38,47 años (DE 13,6), respec-tivamente. La indicación principal para el tratamiento con inmuno-supresores tiopurínicos fue la corticodependencia. La actividad dela TPMT fue evaluada en todos los pacientes antes del inicio del tra-tamiento con AZA. El valor medio de la actividad fue de 19,65 U/ml(rango 6,60–35,7 U/ml). Un total de 63% de pacientes (58 pacien-tes) presentó reacciones adversas a la AZA, en los primeros 3,42meses. El efecto adverso más común fue de intolerancia gastroin-testinal, presente en 30 pacientes (33%). 25 pacientes descontinua-ron el tratamiento con AZA en un tiempo promedio de 1,5 meses(rango 0,36 a 6,51 meses). Los factores asociados con la intoleran-cia gastrointestinal fueron el género femenino (p = 0,003), nivelesbajos de TPMT (p = 0,048) y uso concomitante de infliximab (p =0,023). 15 de los 30 pacientes toleraron la reintroducción a AZA, losotros 15 descontinuaron el tratamiento con AZA. Los niveles deTPMT en estos pacientes fueron mayores que los que continuaroncon AZA (p = 0,04). En los pacientes intolerantes al tratamiento conAZA, la tasa de tolerabilidad a la MP fue de 38% (5 de 13); uno delos pacientes se perdió durante el estudio y otro se negó a usar 6MP.No se encontró ninguna relación con las variables estudiadas y la to-lerancia a 6MP.Conclusiones: Aunque una introducción más lenta y progresiva po-dría mejorar la tolerancia gastrointestinal a la azatioprina, un porcen-taje muy importante de pacientes experimenta efectos gastrointesti-nales adversos. Posiblemente existan varios mecanismos de accióndiferentes en la aparición de intolerancia gastrointestinal; los deriva-dos metilados producidos durante la degradación de azatioprina po-drían tener un papel importante en su génesis. La 6-mercaptopurina essegura en un porcentaje importante de pacientes que no toleran la aza-tioprina.

CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CROHN Y RECURRENCIA ENDOSCÓPICA POSQUIRÚRGICA.INFLUENCIA DE LA AZATIOPRINA SOBRE LAS LESIONESENDOSCÓPICAS Y LA CALIDAD DE VIDAG. Benavent, G. Bastida, C. Vinaixa, M. García, P. Nos, M. Aguas, B. Beltrán, M. Iborra y J. PonceServicio de Medicina Digestiva. Hospital La Fe. Valencia.

Introducción: La enfermedad de Crohn (EC) afecta negativamente lacalidad de vida (CV). Un 70% de los pacientes con EC es intervenido,la recurrencia posquirúrgica representa un problema en el manejo dela EC. La recurrencia endoscópica (RE) es un hecho precoz que pre-cede la recurrencia clínica. Las tiopurinas son los fármacos más utili-zados para tratar la progresión de la RE. Objetivos: Analizar la CV de los pacientes con EC y RE y analizar lainfluencia del tratamiento con tiopurinas sobre la CV y sobre las le-siones endoscópicas. Métodos: Todos los pacientes con EC que se sometieron a cirugía fue-ron evaluados endoscópicamente a los 12 meses. Se consideró que elpaciente tenía RE en caso de un índice de Rutgeerts ≥ 1. En caso de REse inició tratamiento con azatioprina (2,5 mg/kg). Los pacientes fueronevaluados al inicio del tratamiento y a los 6 y 12 meses. Se valoraron ín-dices de actividad (CDAI), medidas de CV y datos endoscópicos. Seconsideraron los pacientes en remisión si tenían un CDAI < de 150 ycuración mucosa en caso de un índice de Rutgeerts = 0. La CV se utili-zó mediante un cuestionario genérico (SF-36) y otro específico(IBDQ). Se incluyó a 18 pacientes consecutivos: 10 (53%) hombrescon edad media de 36 años. Resultados: Al inicio del tratamiento los pacientes obtuvieron pun-tuaciones en el SF-36 inferiores a los valores de referencia de la po-blación general española, excepto la función física. La puntuación ba-sal del IBDQ fue de 5, rango 3,17-6,47, con valores inferiores en las5 dimensiones al compararlos con pacientes inactivos (Eur J Gasoen-terol Hepatol. 2001;567-72). Tras 6 meses, 17/18 pacientes permane-cían en remisión clínica. Hubo mejoría en la puntuación global delIBDQ (5,54, rango 2,89-6,78) y en todas las dimensiones del IBDQ ydel SF-36, aunque sin diferencias estadísticamente significativas.Ocho pacientes aceptaron una colonoscopia; sólo 4 (50%) alcanzaronla curación mucosa. La CV fue independiente de las lesiones endos-cópicas. Doce pacientes alcanzaron 12 meses de seguimiento, 10(83%) en remisión clínica. La puntuación del IBDQ (5,9, rango 3,19-6,89) mejoró en relación a la puntuación basal, con diferencias signi-ficativas en síntomas intestinales, función social y función emocio-nal. Todas las dimensiones del SF-36 mejoraron haciéndolascomparables con la población general española. Las diferencias obtu-vieron significación estadística en la función física, rol físico, dolorcorporal, salud general, vitalidad, función social y salud mental. Oncede los 12 pacientes se sometieron a colonoscopia, 7/12 (58%) presen-taron curación mucosa. La mejoría de la CV fue independiente de lacuración mucosa. Conclusiones: Los pacientes con EC y con RE tienen una percepciónde CV disminuida; el tratamiento con azatioprina podría tener unefecto positivo sobre la CV de estos pacientes, aunque el hecho de queno tenga relación con la curación mucosa no apoya esta afirmación.

HÍGADO Y PÁNCREASREACCIONES ADVERSAS ASOCIADAS AL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C CRÓNICA CON RIBAVIRINA Y PEGINTERFERÓNALFA 2A. Zaragoza1, T. Faus2, J.M. Ténias3 y J.J. Ramírez1

1Unidad Digestivo. Servicio de Medicina Interna. 2Servicio Farmacia.3Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Lluís Alcanyís. Xàtiva. Va-lencia.Objetivo: Describir y analizar la incidencia de reacciones adversas(RAM) asociadas al tratamiento de la hepatitis C crónica con ribavi-rina y peginterferon alfa2a/b.Métodos: Análisis retrospectivo de las historias clínicas de pacien-tes adultos tratados con ribavirina (RBV) y peginterferón alfa 2a/b.





El período de estudio (2001-2006) comprende los períodos de trata-miento (24 semanas para genotipos 2 y 3; 48 semanas para los ge-notipos 1,4 y 5) y de seguimiento (24 semanas tras fin de tratamien-to). La dosificación de RBV para los genotipos 2 y 3 fue de 800mg/día y para el resto de genotipos 1.000-1.200 mg/día, ajustadaspor peso (< 75 kg, > 75 kg). Las dosis de PEG alfa 2a fueron fijas(180 mcg/semana) y las de PEG alfa 2b se ajustaron por peso, a ra-zón de 1,5 mcg/kg/semana. Las variables de respuesta bioquímica altratamiento (GOT, GPT, GGT) así como los parámetros hematoló-gicos (Hb, plaquetas, neutrófilos, leucocitos) se determinaron a las4, 8, 12, 24 y 48 semanas de tratamiento. Algunos pacientes requi-rieron controles más frecuentes. Cada 3 meses se realizó una analí-tica general con determinación de lípidos, ácido úrico, glucosa, se-dimento y función tiroidea. Todas estas analíticas se repitieron a las24 semanas tras finalizar el tratamiento (respuesta sostenida). Larespuesta virológica (PCR) se determinó previamente al inicio deltratamiento, y a las 24 semanas de finalizar el mismo en todos lospacientes, y además, a las 12 y 24 semanas de tratamiento en pa-cientes con genotipos 1, 4 y 5. Las RAM detectadas se describen portipo, frecuencia y severidad, agrupándose en RAM hematológicas yno hematológicas. Las RAM hematológicas se clasifican en: ane-mia: severa Hb ≤ 8g/dl, moderada Hb 8-10 g/dl, leve Hb 10-11 g/dlen mujeres y 11-12 g/dl en varones. Trombopenia: severa < 55.000x 103 cel/ml, moderada 55.000-75.000 x103 cel/ml y leve 75.000-100.000 x 103 cel/ml. Neutropenia: severa < 750 x 103 cel/ml y mo-derada 750-900 x 103 cel/ml. Las RAM no hematológicas se agru-pan en: cuadro pseudogripal (dolor osteomuscular, fiebre,escalofríos, astenia), RAM gastrointestinales (GI) (diarrea, estreñi-miento, epigastralgia, pirosis y anorexia), neuropsiquiátricas (in-somnio, irritabilidad, ansiedad, depresión, somnolencia, cefalea,parestesias), RAM endocrinas (tiroideas, hiperglucemia, hiperuri-cemia, hipertrigliceridemia), musculoesqueléticas (mialgia, dorsal-gia, cervicalgia), respiratorias (disnea, tos), dermatológicas (pruri-to, rash, urticaria), reacción local, sequedad, alopecia, pérdida depeso (> 10%), faringitis/afonía y otras.Resultados: El estudio incluye un total de 94 pacientes. 45,7%mujeres; edad > de 40: 70,2%. Genotipo VHC 1-4-5 (84%), 2 y 3(16%). Biopsia hepática: 73,4% Grado de fibrosis hepática (Esca-la Knodell): F0 13%, F1 32%, F2 25% F3 17%, F4 13%. PacientesNAIVE 69,1%. Carga viral previa al tratamiento > 500.000 UI/mlen 73,4%. Antecedentes clínicos-analíticos: depresión 5,3%;exADPV 7,4%; diabetes 7,9% (diabetes 1: 3,2%, diabetes 2:4,3%); etilismo (abstención > 6 meses) 17%; alteraciones tiroide-as 15% .Anticuerpos antinucleares (ANA) negativos en 69,1%. Fi-nalizan tratamiento el 54,3% de pacientes, se suspendió en el45,7%, 55,8% (24) por ineficacia, en el 20,9% (9) por RAM, en el9,3% (4) por decisión facultativa y en 14% (6) abandono por partedel paciente. Se modificaron dosis en 52.1% de los pacientes, enestos 26% la RB, 40,8 el PEG y en 32,7 ambos. Las causas de cam-bios de dosis fueron: RAM hematológicas en 34,7% (17), RAM nohematológicas en 49% (24) y ambas en 16,3%(8). Las causas desuspensión de tratamiento por RAM fueron: por RAM hematoló-gicas en tres casos (anemia, leucopenia y plaquetopenia). PorRAM no hematológicas en 6 casos. El inicio de las RAM en el87,7% fue en los primeros dos meses. El 88,3% de pacientes pre-sentaron alteraciones hematológicas. La anemia fue moderada oleve en la mayoría de los pacientes. Solamente un paciente pre-sentó una anemia severa en la semana 36 de tratamiento. La pla-quetopenia fue leve o moderada en la mayoría. 2,1% de los pa-cientes presentaron plaquetopenia severa en la 4ª semana, 1,1% enla 12ª y 1,1% en la 24ª. La neutropenia fue moderada-severa cuan-do se presentó, un 5,3% con neutropenia severa en la 4ª semana,un 7,4% en la 12ª, 4,3% en 24ª y 1,1% en la 36ª. La plaquetopeniafue severa en 2,1% de pacientes en la 4ª semana, en 1,1% en la 12ª,en 1,1% en la 24ª. El 95,7% de los pacientes presentaron RAM nohematológicas. Neuropsiquiátricas 82,2%, cuadro pseudogripal65,6%, dermatológicas 62,2%, GI 43,3%, endocrinas 32,1%, mus-culoesqueléticas 23,3%, respiratorias 21,1%, reacción local 19%,sequedad 23,3%, alopecia 14,4%, pérdida de peso 45,6% (17,3%más de un 10%), faringitis/afonía 7,8%, infecciones 17,8%, aste-

nia 23,3% y otras: vértigo, cardiopatía isquémica, epistaxis, palpi-taciones, impotencia, proteinuria. El fármaco que con mas fre-cuencia se empleó para el tratamiento de las RAM fue el paraceta-mol, en un 23,3% de los pacientes durante todo el tratamiento y en12,2% solamente al inicio. Un 8,9% tomaron paracetamol y ben-zodiacepinas, un 5,6% antihistamínicos. Todas las RAM fueronreversibles tras finalizar el tratamiento, excepto la RAM más se-vera (obligó a suspender tratamiento a la semana 29) que se pre-sentó como síndrome febril con adenopatías diagnosticado de sar-coidosis ganglionar (mesentérica) y hepática o pseudotumorhepático asociado que tras tratamiento con corticoides y tubercu-lostáticos se encuentra asintomática y un paciente con hipotiroi-dismo que sigue precisando tratamiento dos años después. Una pa-ciente presentó un cuadro de poliartritis al finalizar tratamientoque remitió con esteroides. En 38 casos se recogió información la-boral, en el 21% hubo baja durante el tratamiento.Conclusiones: 1. Se detecta una frecuencia elevada de RAM duranteel tratamiento con PEG y RBV aunque una baja frecuencia de RAMseveras que lleven a suspensión. 2. La frecuencia de suspensión porRAM es similar a la descrita en los estudios publicados (5-15%). 3. Elmanejo más adecuado de las RAM podría evitar la suspensión del tra-tamiento en algunos pacientes.

BibliografíaFried M, Mitchell L, Shiffman L, Rajender R, Coleman S, et al. Pe-ginterferon alfa-2a plus ribavirina for chronic hepatitis C virus infec-tion. N Engl J Med. 2002;347:975-82.Hadziyannis S, Sette H, Morgan T, Balan V, et al. Peginterferon-alfa2a and ribavirina combination therapy in chronic hepatitis C. AnnIntern Med. 2004;140:346-55.

ESTUDIO MEDIANTE RESONANCIA MAGNÉTICA DE LA VARIACIÓN DE TAMAÑO DE LA HIPERPLASIA NODULAR FOCAL HEPÁTICAA. del Val1, L. Martí-Bonmatí2, I. Ortiz1, C. Ramírez2, P. Bartumeus2 y E. Moreno-Osset1

1Servicio de Medicina Digestiva. 2Servicio de Radiodiagnóstico.Hospital Universitario Dr. Peset. Universitat de València.

Introducción: La hiperplasia nodular focal (HNF) es el segundo tu-mor hepático benigno más común tras el hemangioma y se detectamayoritariamente en mujeres jóvenes. Los métodos de imagen soncruciales tanto en el diagnóstico como en el seguimiento. Existe esca-sa información sobre si esta lesión puede experimentar cambios a lolargo del tiempo.Objetivo: Evaluar las variaciones en el tamaño de una serie de pa-cientes diagnosticados de HNF. Material y métodos: Se han incluido 20 pacientes con diagnóstico fi-nal de HNF que aceptaron la realización de una segunda resonanciamagnética (RM) de control. Se les practicó un estudio dinámico utili-zando gadolinio como contraste. Las lesiones fueron medidas en mi-límetros en cada una de las 2 RM dinámicas para calcular el porcen-taje de variación entre ambas (diferencia ente los diámetros máximosde las lesiones en el estudio inicial y de control). Se consideró que ha-bía existido una variación significativa de tamaño cuando se aprecióun cambio mayor del 15%. Resultados: La media de edad fue de 38 años (18-63), 17 mujeres(85%). El total de lesiones analizadas fue de 35, en 12 pacientes úni-ca (60%), en 4 doble (20%), en 3 triple (15%) y un solo caso presen-taba 6 (5%). El intervalo medio entre las 2 RM fue de 925 días (±521). El diámetro medio de las HNF únicas fue de 4,55 ± 2,81 cm, delas dobles 2,8 ± 1,37 cm y de las triples 2,07 ± 0,37 cm. En solo 6 le-siones (17%) se detectó una variación significativa en su diámetromáximo, en 4, reducción y en 2, aumento. Tras revisar las historias deestos pacientes no se pudo identificar ningún evento clínico que pu-diera explicar la variación de tamaño. Conclusión: La HNF puede experimentar una variación significativade tamaño en una pequeña proporción de pacientes (17%). La granmayoría de estas lesiones permanece estable, lo que justifica una ac-titud expectante.





HEPATITIS FULMINANTE: INDICACIONES Y RESULTADOS DEL TRASPLANTE HEPÁTICOM. García Estela, I. Conde Amiel, V. Aguilera Sancho-Tello, A. Rubín Suárez, M. Berenguer Haym y M. PrietoHospital Universitario La Fe. Valencia.

Introducción: La insuficiencia hepática aguda grave (IHAG) es unaentidad poco frecuente con elevada morbimortalidad. El trasplantehepático (TH) ha mejorado su pronóstico. Nuestro objetivo fue deter-minar las indicaciones y resultados del TH por IHAG en nuestro me-dio, así como los posibles factores predictores de mortalidad. Material y métodos: Se estudiaron retrospectivamente pacientestrasplantados hepáticos por IHAG desde 1991 hasta 2007 en nuestrohospital. Se analizaron datos epidemiológicos, clínicos y analíticosdel pre y post-trasplante. Se analizó la supervivencia global del pa-ciente y del injerto, así como las variables pre-TH asociadas con lamortalidad. Se comparó a los pacientes de etiología vírica respecto alresto. Resultados: 41 pacientes fueron sometidos a TH por IHAG. La pre-valencia ha aumentado con el tiempo (0,04% hasta 1995 frente a5,3% de 2004 a 2007). La mediana de edad fue de 39 años, 49% va-rones. La etiología más frecuente fue la vírica (34%) frente a autoin-mune (7,3%), criptogénica (29,3%) y tóxico-medicamentosa(29,3%), con presentación aguda (41%) y encefalopatía III-IV/IV(73%). Más de un 1/3 de los pacientes presentaba insuficiencia renaly respiratoria pre-TH. Casi todos los donantes fueron compatibles. Lasupervivencia al 5º y 10º año fue del 75%, con una mortalidad globaldel 24,4%, en el 1º mes post-TH, por complicaciones infecciosas. Lascomplicaciones precoces post-TH más frecuentes fueron: infecciones(32%), insuficiencia renal (29%) y disfunción inicial del injerto(36%), y tardías: complicaciones biliares (30%) e hipertensión arte-rial (46%). La diabetes pre-trasplante fue la única variable asociadacon mortalidad (p = 0,002). La evolución post-TH fue peor en los pa-cientes con etiología vírica frente al resto: disfunción del injerto 57 vs26%, p = 0,04, re-TH 21 vs 0%, p = 0,04. Conclusión: El TH permite mejorar la supervivencia de estos pa-cientes. La identificación de factores pronósticos pre-TH es funda-mental para una correcta selección de pacientes. La etiología víricatiene peor evolución post-TH.

CARCINOMA HEPATOCELULAR TRATADO CON RADIOFRECUENCIA. FACTORES PREDICTIVOS DE RECURRENCIA LOCAL Y A DISTANCIAI. Ortiz1 A. del Val1, J.M. Tenias2, X. Cortes1, F. Maia1, H. Cuchillo1 y E. Moreno-Osset1

1Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario Dr. Peset.Universitat de Valencia. 2Unidad de Apoyo a la Investigación. Hospital La Mancha Centro. Alcázar de San Juan.

Introducción: La ablación térmica mediante radiofrecuencia (RF) esuna terapia muy eficaz del carcinoma hepatocelular (CHC) pero lasrecurrencias local y a distancia son frecuentes, incluso después de ha-ber logrado una necrosis completa.Objetivo: Identificar factores predictivos de recurrencia local y a dis-tancia del CHC que ha sido sometido a RF como terapia inicial. Material y métodos: Se incluyó de forma prospectiva a un total de 40pacientes con CHC estadio A (BCLC) tratados con RF. Además, 17pacientes (42,5%) precisaron terapia complementaria mediante qui-mioembolización transarterial. El diámetro medio del tumor fue 3,2cm (desviación estándar, DE: 1,2 cm). El tiempo medio de segui-miento fue de 34,2 meses (DE: 19,7 meses). Se recogieron datos ana-líticos (GOT, GPT, GGT, albúmina, índice de Quick, recuento pla-quetar y alfa-fetoproteina), variables relacionadas con el tumor(localización, diámetro, número de lesiones), variables relacionadascon la hepatopatía (etiología, estadio de Child-Pugh), datos relacio-nados con el tratamiento recibido (número de sesiones de RF, trata-miento con quimioembolización), método diagnóstico del CHC, cri-bado para CHC, tiempo de seguimiento y aparición de recurrenciatumoral local y a distancia. Se definió como recurrencia local la de-tección mediante TC de un área de tumor viable adyacente al tumortratado. Se definió como recurrencia a distancia la aparición de nue-

vos tumores intrahepáticos distantes al tumor inicial. Se estimaron lostiempos hasta la recurrencia y exitus mediante el método de Kaplan-Meier junto con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Los fac-tores pronósticos se identificaron mediante regresión de Cox. Resultados: La edad media fue de 70,4 años (DE: 7,2 años), 27 hom-bres (67,5%). La respuesta inmediata a la terapia fue completa en 31casos (77,5%), parcial en 5 (12,5%) y enfermedad estable en 4 (10%).Al final del seguimiento, 9 pacientes tuvieron recurrencia local(23,1%) y 18 recurrencia a distancia. (46,2%). La mediana de tiempohasta la recurrencia a distancia fue de 29 meses (IC 95% 0-69 meses).La mediana de tiempo hasta la recurrencia local fue > 81 meses. Lamediana de tiempo de supervivencia de la serie completa fue de 56meses (IC 95% 45-67 meses). Tras la regresión de Cox, los factorespronósticos independientes de mortalidad fueron la edad, la recurren-cia a distancia y una albúmina < 2,8 g/dl. Las variables predictoras in-dependientes de recurrencia a distancia fueron la recurrencia local yla albúmina < 2,8 g/dl. No se identificó ninguna variable predictiva derecurrencia local.Conclusión: La RF resultó una terapia muy eficaz en el control delCHC inicial pero se observó una discreta tasa de recurrencia local y al-tas tasas de recurrencia a distancia. Unos niveles bajos de albúmina y larecurrencia local fueron factores predictivos de recurrencia a distancia.

NUESTRA EXPERIENCIA TRAS 1.000 EXPLORACIONES CON FIBROSCAN. ANÁLISIS DE RESULTADOSA. Escudero, F. Rodríguez, M.A. Serra, J.A. del Olmo, L. Aparisi, A. Wassel y J.M. RodrigoServicio de Hepatología. Hospital Clínico Universitario de Valencia.Universitat de València.

Objetivo: Analizar la elasticidad hepática en pacientes con diferentesdiagnósticos de hepatopatía. Influencia de los resultados según etio-logía, operador, índice de masa corporal (BMI) y respuesta al trata-miento entre los pacientes con hepatopatía por virus C (VHC).Material y métodos: Se realizaron 1.005 exploraciones desde di-ciembre de 2007 a julio de 2008, correspondientes a 951 pacientes(975 pruebas fueron válidas; de ellas, 926 eran de nuestro servicio).Se analizó el resultado del fibroscan en relación a las diferentes etio-logías, intensidad de fibrosis según biopsia reciente (< 1 año), al BMIy a los resultados del tratamiento antiviral en los pacientes VHC+. Atodos se les realizó fibroscan con técnica habitual, obteniendo 10 me-diciones válidas. Si tras realizar 20 mediciones no se conseguía medi-ción correcta se abandonaba la prueba considerándola “no válida” otambién si el índice intercuartil era > 30%. La exploración fue reali-zada por 5 operadores. El estudio estadístico se procesó con programaSPSS13.Resultados: La edad media de los pacientes era de 51,58 ± 12,43años (rango 25-85). 30 exploraciones no válidas de 1.005 (2,9%): lacausa principal del fallo fue el sobrepeso (BMI válidos 25,9 ± 4 y fa-llidos 31,0 ± 5,3; p = 0,008).Resultados de las exploraciones válidas: 926 de ellos la distribuciónfue la siguiente: por VHC el 68%; VHB el 9%, por alcohol 9,1%, sín-drome metabólico 2,4%, y otras el 11,3%. El peso medio era de 72 ±13 Kg, talla de 1,66 ± 0,09 m con BMI de 25,9 ± 3,9. En el subgrupode 87 pacientes con biopsia reciente (< 1 año) la medición de elastici-dad, mostró una buena correlación con las siguientes medias: Estadio0: 6,7 ± 2,6 kpa, Estadio 1: 6,7 ± 2,4 kpa, Estadio 2: 7,9 ± 3,8 kpa, Es-tadio 3: 11,3 ± 6,7 kpa y Estadio 4: 27,4 ± 3,5 kpa. Resultados simila-res se observan en 63 pacientes VHC + y biopsia reciente. No existí-an diferencias interoperadores (F: 1.162 p = 0,326). En los 150pacientes con VHC y respuesta sostenida a tratamiento antiviral haymejoría en las mediciones de elasticidad con respecto a la biopsia pre-via al tratamiento, observando los siguientes valores: 6,4 ± 3, 5,4 ±1,5, 5,3 ± 1,4, 6,2 ± 2,2, 7,0 ± 3,1, según la biopsia previa al trata-miento mostrase E0, E1, E2, E3 o E4, respectivamente. El intervaloentre el final de tratamiento y realización de la prueba era superior alaño. Los pacientes en tratamiento antiviral VHC muestran mejoríasignificativa de elasticidad ya en los primeros meses (p = 0,035).Conclusiones: 1. La prueba con fibroscan es un método válido conescasa variabilidad interobservador. 2. Se observa buena relacion tan-





to en la ausencia de fibrosis como en fibrosis avanzada. 3. Existe unamejoría de la fibrosis en pacientes con respuesta sostenida a trata-miento antiviral incluso en fases avanzadas. Por ello, el fibroscan esun buen método para el control evolutivo de la fibrosis. 4. Durante eltratamiento de VHC ya se observa mejoría de fibrosis en fases tem-pranas.

LA TRASLOCACIÓN BACTERIANA INDUCE LA SÍNTESIS DECITOCINAS PROINFLAMATORIAS Y EMPEORA LA CIRCULACIÓNHIPERDINÁMICA Y EL GRADO DE DISFUNCIÓN ENDOTELIALINTRAHEPÁTICA EN PACIENTES CON CIRROSIS Y ASCITISP. Bellot1, J.C. García-Pagán2, R. Francés1, J.G. Abraldes2, J.M. González-Navajas1, M. Pérez-Mateo1, J. Bosch2 y J. Such1

1Unidad de Hepatología. Hospital General Universitario de Alicante.2Laboratorio de Hemodinámica Hepática. Servicio de Hepatología.IMDIM. IDIBAPS. Hospital Clínic de Barcelona.

En pacientes con cirrosis hepática las infecciones bacterianas, debidoa la liberación de citoquinas inflamatorias, ocasionan un deterioro dela hemodinámica sistémica y esplácnica. La traslocación de bacteriasdesde el intestino es un paso previo importante en el desarrollo de in-fección en pacientes cirróticos, si bien en la mayoría de las ocasionesson eliminadas por el sistema inmune sin que se desarrolle ésta. Lapresencia de fragmentos de ADN bacteriano (ADNbact) en ausenciade infección ha mostrado ser un marcador indirecto de traslocaciónbacteriana, además de ser capaz de provocar “per se” una respuestainflamatoria. Objetivos: Investigar la relación entre traslocación bacteriana (esti-mada por la presencia de ADNbact en plasma), respuesta inflamato-ria y alteraciones hemodinámicas sistémicas y hepáticas en pacientescirróticos. Pacientes y métodos: Se incluyó a 72 pacientes con cirrosis sin evi-dencia de infección bacteriana activa (52 de ellos con ascitis), a losque se les realizó una determinación de ADNbact (broad-range PCRdel gen 16S y posterior secuenciación de nucleótidos), determinaciónde nitratos y nitritos (NOx), factor de necrosis tumoral alfa (TNFα),lipopolysaccharide binding protein (LBP), hemocultivos y estudiohemodinámico, con cateterismo cardiopulmonar y determinación delgradiente de presión venosa hepática (GPVH) basal y a los 30 mintras un dieta oral de 600 kcal. Resultados: 20 pacientes presentaron ADNbact en plasma (15 per-teneciente a bacilos Gram– y 5 a bacterias Gram+) y en 52 la deter-minación de ADNbact fue negativa. Sólo se detectó ADNbact enpacientes con ascitis. Por ello, el estudio se centró en los pacientescon ascitis ADNbact(+) (n = 20) y ADNbact(-) (n = 32). No existie-ron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a laedad, sexo, etiología de la cirrosis ni en el grado de insuficiencia he-pática. Sin embargo, los pacientes ascitis ADNbact(+) tenían unosniveles de LBP y TNFα significativamente superiores que los pa-cientes ADNbact(-) (LBP = 87 ± 30 vs 47 ± 22 µg/mL; p = 0,001 yTNFα = 406 ± 115 vs 179 ± 73 µg/mL, p = 0,0001). Ello se asociócon unos niveles más elevados de NOx (36,8 ± 11,3 vs 29,4 ± 12,7µg/mL; p = 0,07). La presión arterial media y la resistencia vascularsistémica fue significativamente inferior en los pacientes ADN-bact(+) con respecto a los ADNbact(-) (PAM = 76 ± 10 vs. 86 ± 11mmHg; p = 0,002 e IRVS = 1.248 ± 359 vs 1.521 ± 396dyn*seg*m2*cm-5, respectivamente; p = 0,02), sin diferencias signi-ficativas en el gasto cardíaco, frecuencia cardíaca ni en GPVH ba-sal. En el grupo con ADNbact(+) se observó un mayor incrementodel GPVH tras la ingesta con respecto al grupo ADNbact(-)(∆GPVH(%) = 16 ± 10% vs 9 ± 8%; p = 0,02), sin observar diferen-cias significativas en cuanto al flujo sanguíneo hepático ni a la re-sistencia hepática estimada. También se pudo observar una correla-ción significativa entre el incremento posprandial del GPVH y lacarga de ADN bacteriano plasmática (r = 0,65, p < 0,01). Conclusiones: Este estudio apoya la hipótesis de que en los pacien-tes cirróticos con ascitis, el paso de productos bacterianos desde elintestino a la circulación contribuye a agravar la vasodilatación sis-témica y la disfunción endotelial hepática, probablemente a travésde una activación de citoquinas inflamatorias y aumento del óxidonítrico.

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS CRÓNICA B: NUESTRA EXPERIENCIA CON LAMIVUDINAI. Rodríguez, A. Monzó, C. González, C. Carbonell, R. Cors,J.J. Urquijo y M. DiagoConsorcio Hospital General Universitario de Valencia.

Introducción: El tratamiento de la hepatitis crónica B ha experimen-tado grandes cambios en los últimos años. Disponemos de nuevos fár-macos: interferón, interferón pegilado, análogos de los nucleósi-dos/nucleótidos (lamivudina, adefovir, entecavir, telvibudina y másrecientemente tenofovir). Existe el problema de generación de resis-tencias y aparición de mutaciones con estos tratamientos. Se cuestio-na qué fármaco es el de primera elección en función de su potencia ysu perfil de resistencia. Pretendemos valorar la aparición de resisten-cias a lamivudina en nuestros pacientes con hepatitis crónica B quecumplían requisitos de tratamiento.Material y métodos: Hemos revisado de forma retrospectiva 145 pa-cientes con hepatitis crónica B atendidos en las consultas externas delServicio de Digestivo del Hospital General de Valencia desde 1992.Analizamos la tasa de resistencia a lamivudina (medida de forma in-directa con aumento de la carga viral tras negtivización) en cada añode tratamiento. Se ha realizado control de los pacientes en tratamien-to cada 3 meses con carga viral.Resultados: De los 145 pacientes analizados, 101 eran hombres(69,7%) y 44 mujeres (30,3%). Un 40,7% (59 pacientes) estaba reci-biendo o había recibido algún tipo de tratamiento durante el segui-miento. De éstos, 38 (64,4%) iniciaron tratamiento con lamivudina y21 (35,6% de pacientes) con otros fármacos (interferón, interferón pe-gilado, entecavir, adefovir y telvibudina). De los pacientes que inicia-ron tratamiento con lamivudina se añadió un segundo fármaco por au-mento de la carga viral (> 2.000 copias –600 UI–) a 22 pacientes(57,9%). La tasa de resistencia a lamivudina fue de 2,86% (1 caso)durante el primer año de tratamiento, de 31,25% (10 casos) en el se-gundo año de tratamiento, de 22,22% (4 casos) en el tercer año de tra-tamiento, de 30,77% (4 casos) en el cuarto año, de 14,29% (1 caso)en el quinto año, de 25% (1 caso) en el octavo y de 50% (1 caso) en elnoveno año de tratamiento. El tiempo medio de aparición de resisten-cia a lamivudina y adición de un segundo fármaco fue de 33,45 meses(rango de 7 a 99 meses). 16 pacientes (42,1%) continúan con lamivu-dina en monoterapia en respuesta completa, con un seguimiento me-dio de 50,61 meses (rango de 4 a 256 meses). Conclusiones: La lamivudina es un fármaco eficaz en el tratamientode la hepatitis crónica B, pero el desarrollo de resistencias, sobre todoa partir del segundo año de tratamiento, hace cuestionable su usocomo fármaco de primera línea.

TUMORES DE PÁNCREAS Y PERIAMPULARES:MORBIMORTALIDAD, FUNCIONALISMO Y SUPERVIVENCIA.EXPERIENCIA DE LOS ÚLTIMOS DIEZ AÑOSL. Sabater, L. Aparisi, J. Calvete, E. Muñoz, R. Cánovas, S. Roselló, E. Rodríguez, C. Sala, B. Camps, J. Sastre y S. Lledó Hospital Clínico Universitario de Valencia. Universidad de Valencia.

Objetivos: Evaluar la morbimortalidad postoperatoria, el estado fun-cional y la supervivencia a largo plazo de los pacientes con tumoresde páncreas o periampulares intervenidos quirúrgicamente por unmismo equipo. Pacientes y métodos: Se ha incluido, prospectivamente, a 160 pa-cientes intervenidos entre febrero de 1998 y febrero de 2008 en elHospital Clínico Universitario de Valencia. La edad media fue de 61años, siendo el 53% varones y el 46% mujeres, con un índice de masacorporal (IMC) prequirúrgico de 27 ± 4 kg/m2. Se han realizado 80duodenopancreatectomías cefálicas (DPC) (50%), 30 reseccionescórporo-caudales (RCC) (18,7%), 7 duodeno-pancreatectomías tota-les (DPT) (4,4%), 4 resecciones centrales (2,5%) y 3 ampulectomías(1,8%). En 36 pacientes (22,5%) no se consiguió la extirpación del tu-mor realizando diferentes tipos de derivaciones biliodigestivas (n =27) o únicamente laparotomía exploratoria (n = 9). El diagnóstico his-topatológico ha sido: adenocarcinoma ductal (56%), ampuloma(15,7%), adenocarcinoma duodenal (4,4%), adenocarcinoma muci-





noso (3,8%), cistadenoma (3,1%), tumor sólido-quístico (3,8%), y otros (13,7%). Se han valorado las complicaciones postoperatoriasy la mortalidad hospitalaria. La valoración funcional pancreática y eldescenso del IMC se ha realizado en los pacientes resecados, la endo-crina mediante sobrecarga oral de glucosa y la exocrina mediante lavaloración de grasas totales en heces de 72 h y elastasa fecal (E-1, N> 200 µg/g). La supervivencia se ha calculado mediante tablas demortalidad. Resultados: La resecabilidad fue del 77,5%. De los pacientes reseca-dos (n = 124), en 76 pacientes (61%) no existió morbilidad, mientrasque 48 pacientes (39%) presentaron las siguientes complicaciones: 13abscesos intraabdominales (10%), 7 infecciones de herida (5,6%), 7VGR (5,6%), 6 fístulas pancreáticas (5%), 5 fístulas biliares (5,5%), 4hemoperitoneos (3,2%), 4 fístulas gastro-yeyunales (4,6%). En 3 ca-sos estas complicaciones requirieron reintervención (2,4%). La morta-lidad de las resecciones ha sido de 5 pacientes (4%). La estancia mediafue de 17 días (r = 7-81). El estado funcional, según la técnica quirúr-gica, ha resultado: en las DPC una disfunción endocrina en el 41%,con DMID en 38,5%, esteatorrea en 58,6%, mediana de E-1 de 4,3 (r= 0-227) y descenso del IMC del 14%; en las RCC, disfunción endo-crina en el 53,6%, con DMID en 25%, esteatorrea en el 21,7%, E-1 172(r = 0,1-538) y descenso del IMC del 9,8%; ninguno de los pacientescon resección segmentaria presentó alteración de la función endocrinao exocrina, mientras que todos los casos con DPT tuvieron una severaalteración. En los pacientes con derivaciones o laparotomía la morbi-lidad postoperatoria fue del 27,7%, destacando un 8% de infeccionesde herida, un 5,5% de abscesos y un 5,5% de hemorragia digestiva. Laestancia media fue de 10 días (r = 3-91). La mortalidad en este grupofue del 8,3%. La supervivencia a 2 y 5 años en los resecados por ade-nocarcinoma ductal fue de 42 y 10%; en los ampulomas fue de 77 y53%; en los adenocarcinomas mucinosos fue de 83 y 33% y en los ade-nocarcinomas duodenales fue del 100% a los 5 años. Conclusiones: En nuestra serie, la morbilidad de la cirugía resectivapancreática es alta, aunque la mortalidad postoperatoria es muy baja.Las alteraciones de la función exocrina y endocrina son muy frecuen-tes y dependen del tipo de resección. A pesar de estar gravadas confrecuentes complicaciones y alteraciones funcionales, la cirugía re-sectiva permite conseguir supervivencias a largo plazo en determina-dos casos.

UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA REALZADA CON CONTRASTE EN LA DETECCIÓN DE NECROSIS PANCREÁTICA Y EN ELESTADIAJE DE PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA

I. Castelló1, A. López1, F. Maia1, T. Ripollés2, M.J. Martínez2

y E. Moreno-Osset1

1Servicios de Medicina Digestiva y 2Radiología. Hospital UniversitarioDr. Peset. Valencia.

Introducción: La tomografía computerizada realzada con contraste(TCC) tiene una gran precisión en la detección precoz de necrosispancreática (NP) y en el estadiaje de la pancreatitis aguda (PA). Coneste propósito, la ecografía realzada con contraste (ERC) puede seruna alternativa a la utilización de la TCC. El objetivo de este estudioes comprobar la utilidad de la ERC en la detección de NP y en el es-tadiaje de pacientes con PA.Métodos: Estudio de cohortes prospectivo en el que se incluye a 25pacientes (13 mujeres y 12 hombres; edad media [DS]: 61 [15] años;rango: 29-85 años) con PA y TCC clínicamente indicada según loscriterios habituales. La TCC se realizó a las 48-96 h después del in-greso y la ERC se realizó durante las 48 h posteriores a la TCC. Lasimágenes de la TCC y ERC se analizaron utilizando un índice de gra-vedad por TC (IGTC) y un índice de gravedad ecográfico (IGE), res-pectivamente. Se calculó la sensibilidad (Sn), la especificidad (Sp), elvalor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN),el área bajo la curva ROC de la ERC para detectar NP y el coeficien-te de correlación de Spearman entre el IGTC y el IGE.Resultados: La etiología más frecuente de la PA fue biliar en 16(64%) pacientes, seguida de alcohol en 5 (20%) pacientes. Según loscriterios de Atlanta, la PA fue leve en 15 (60%) pacientes y grave en10 (40%) pacientes. Se objetivó NP en 7 (28%) pacientes. La Sn, Sp,el VPP y el VPN de la ERC para la detección de NP fueron, respecti-vamente, 88, 100, 100 y 95%. El área bajo la curva ROC fue de 0,937(95% IC = 0,832-1,041). Hubo una gran correlación (r = 0,901 p <0,01) entre el porcentaje de necrosis detectada en ambas técnicas.Conclusión: La ERC ha demostrado ser una técnica capaz de demos-trar con un elevado nivel de confianza la presencia de NP, así comouna gran precisión en el estadiaje de la enfermedad en pacientes conPA. Es por ello que en estos pacientes la ERC podría ser una alterna-tiva a la utilización de la TCC.






XXII CONGRESO DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA

INVAGINACIÓN INTESTINAL EN EL ADULTOM. Cantos, C. Sancho, I. Fabra, A. Vázquez, R. Fabra y J.V. RoigServicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Consorcio HospitalGeneral Universitario de Valencia. Valencia.

Objetivo: Revisión y puesta al día de la invaginación intestinal en eladulto, su diagnóstico y tratamiento.Material y métodos: Estudio retrospectivo de todos los pacientesmayores de 18 años con diagnóstico postoperatorio de invaginaciónintestinal en nuestro hospital, entre 1992 y 2008.Resultados: En los últimos 16 años se han intervenido 11 pacientes (8hombres y 3 mujeres) con diagnóstico postoperatorio de invaginaciónintestinal, siendo la edad media de los pacientes de 50 años (21-81). Lamayoría (90,9%) presentó síntomas de síndrome obstructivo mecáni-co, en 2 pacientes (18,1%) se acompañó de hemorragia digestiva bajay en un caso había presencia de masa abdominal. El diagnóstico preo-peratorio por imagen se obtuvo en 5 casos (45%), y todos ellos a travésde una TC. Las otras pruebas realizadas (radiografía simple de abdo-men y ultrasonidos) no llegaron al diagnóstico. Se efectuó un tránsitointestinal en un paciente que también fue diagnóstico y, posteriormen-te, una TC que lo confirmó (neoplasia invaginante). Todos los pacien-tes fueron intervenidos de forma urgente. Las invaginaciones fueronileoileales en el 36,4%, ileocólicas en el 27,2%, yeyunoyeyunales en el27,2% y yeyunoileales en el 9%. Se realizó hemicolectomía derechaen 2 casos (18%), resección segmentaria en 5 (45%), polipectomía en1 (9%) y en 3 casos (27%) se realizó reducción abierta de la invagina-ción. El estudio anatomopatológico evidenció como cabeza de invagi-nación: pólipo inflamatorio en 3 pacientes, adenocarcinoma mucinosoen 1, linfoma T en 1 y metástasis de melanoma en 1 paciente; en 2 ca-sos no se identificó cabeza de invaginación. Se reintervino a 2 pacien-tes, uno por oclusión adherencial y otro por evisceración, falleciendoeste último posteriormente por insuficiencia respiratoria aguda en elcontexto de diseminación generalizada de melanoma, una de cuyasmetástasis fue cabeza de invaginación. Además, en el postoperatorioinmediato, murieron otros 2 pacientes, uno por accidente cerebrovas-cular, y otro por shock séptico. Comentarios: La invaginación intestinal es un proceso poco frecuenteen el adulto (5%) y representa el 1% de las obstrucciones intestinales.La presentación clínica más frecuente es la obstrucción completa querequiere cirugía urgente, por lo que el diagnóstico preoperatorio de estapatología es infrecuente. Las pruebas con mayor sensibilidad y especi-ficidad para su diagnóstico preoperatorio son la ecografía y la TC. Laalta probabilidad de lesión orgánica de la pared intestinal hace que latécnica quirúrgica de elección, en la mayoría de los casos, sea la resec-ción intestinal. La decisión de realizar reducción abierta o resección de-pende de los hallazgos intraoperatorios.

¿CUÁNDO SE DEBE REALIZAR LA COLECISTECTOMÍA EN PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA BILIAR CONCOLECCIONES? RESULTADOS DE UN MANEJO CONSERVADORE. de Madaria, J. Martínez, G. Soler, M.D. Picó, L. Sempere y M. Pérez-MateoHospital General Universitario de Alicante.

Introducción: El seguimiento clínico y por imagen permite evitar enmuchos casos el tratamiento invasivo de las colecciones y seudoquis-

tes secundarios a pancreatitis aguda (PA). Se ha descrito que la cole-cistectomía precoz en estos pacientes presenta mayor frecuencia decomplicaciones. Una actitud conservadora, por otra parte, expone alpaciente con PA biliar a la recidiva al demorarse la colecistectomía. Objetivos: Establecer la seguridad del manejo conservador de la PAbiliar con colecciones. Material y métodos: Estudio de cohortes retrospectivo. Se incluyó atodos los pacientes con PA biliar ingresados en los años 2003 y 2004en nuestro servicio con formación de colecciones agudas, dados dealta sin colecistectomía. Solamente se trató de forma invasiva las co-lecciones o pseudoquistes sintomáticos o con tendencia a crecer. Serealizó colecistectomía al desaparecer las colecciones en pruebas deimagen. Resultados: Se atendió a 162 pacientes con PA biliar. Veinticuatropacientes (15%) cumplían los criterios de inclusión. En 1 paciente(4,2%) se realizó esfinterotomía endoscópica por coledocolitiasis.Requirieron tratamiento invasivo de pseudoquiste 3 pacientes(12,5%), todos ellos con cirugía. En 20 pacientes (83,3%) las colec-ciones se resolvieron espontáneamente. Globalmente, el 25% de lospacientes tuvo una complicación biliopancreática previa a colecistec-tomía: PA en 4 pacientes (16,6%), colecistitis aguda en 1 (4,2%) y có-lico biliar en 1 (4,2%). Se realizó colecistectomía en 16 pacientes(66,6%) tras una espera media de 8 + 6,9 meses.Conclusiones: El manejo conservador de pacientes con coleccionestras PA biliar se asocia a alta resolución espontánea de las mismas y aun riesgo elevado de complicaciones biliopancreáticas por demora enla colecistectomía.

UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA ABDOMINAL DOPPLER CON CONTRASTE (EDC) EN EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN ESTENOSANTE (ECE)M. Muñoz1, X. Cortés1, J.M. Paredes1, T. Ripollés2, M.J. Martínez2, M. Barrachina1 y E. Moreno-Osset1

1Servicio de Medicina Digestiva. 2Servicio de Radiología. Hospital Universitario Dr. Peset. Universitat de València.

Objetivo: Valorar la utilidad del manejo de la ECE mediante el em-pleo de EDC para evaluar la naturaleza inflamatoria y el tratamientocon anti-TNF en caso de detectarse estenosis inflamatoria.Métodos: Se han revisado los datos de forma retrospectiva de 10 pa-cientes con ECE (cuadro oclusivo y detección de estenosis en ecogra-fía con dilatación de asas proximales, sin signos de enfermedad fistu-lizante). Todos ellos han sido evaluados mediante ecografía conadministración de contraste intravenoso Sonovue® y determinacióndel realce de la estenosis (calificado como nulo, medio o intenso). Seadministró tratamiento con anti-TNF en los casos de corticodepen-dencia o corticorrefractariedad que presentaban en la ecografía realcemedio-intenso. Se definió como buena respuesta al tratamiento aque-llos pacientes que no presentaron nuevos episodios obstructivos al re-tirar el tratamiento con corticoides en el período de seguimiento. Sevaloró la sensibilidad de la EDC para detectar estenosis inflamatoriasegún la naturaleza de la pieza quirúrgica en los pacientes que hanprecisado intervención quirúrgica o con la buena respuesta al trata-miento.Resultados: En los 10 pacientes (5 mujeres; edad media -DE-: 41-11- años) se detectaron 10 estenosis con una longitud media (ran-

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go) de 6,22 (4-11) cm, presentando realce medio-intenso en las 10estenosis. Dos pacientes fueron tratados con corticoides con bue-na respuesta. De los 8 pacientes que recibieron tratamiento anti-TNF, 5 respondieron satisfactoriamente (retirada de corticoides yausencia de episodios oclusivos) y 3 pacientes precisaron ser in-tervenidos quirúrgicamente en un período de seguimiento mediode 5 meses. El estudio anatomopatológico de las estenosis revelóalteraciones compatibles con inflamación en 2 de los 3 pacientesy fibrosis en 1. La sensibilidad de la EDC fue del 100%, al com-parar con los datos de la evolución del paciente y la pieza quirúr-gica.Conclusión: El manejo de la ECE con EDC y anti-TNF consigueevitar la cirugía en un 50% de los pacientes de nuestra serie. LaEDC presenta una excelente sensibilidad para detectar estenosis in-flamatorias.

GENOTIPO VHC EMERGENTE EN LA PROVINCIA DE CASTELLÓNJ. Pitarch García1, A. Palau Canós1, C.J. Téllez-Castillo2, M. Gil-Fortuño2, F.J. Pardo Serrano2 y V. Ripollés Vilar1

1Servicio de Digestivo. 2Laboratorio de Microbiología y Parasitología.Hospital General de Castellón.

El virus de la hepatitis C (VHC) es responsable de infecciones hepá-ticas agudas que evolucionan hacia la cronicidad, constituyendo unade las principales causas de cirrosis hepática y hepatocarcinoma. Elconsumo de alcohol, la inmunodeficiencia, la coinfección por el virusde la hepatitis B (VHB), por el virus de la inmunodeficiencia humana(VIH),el sexo masculino y edad de contagio superior a 40 años, sonfactores que condicionan una evolución más rápida de esta hepatitiscrónica hacia la cirrosis. Para el cribado en la población general deriesgo se han utilizado habitualmente métodos serológicos (enzi-moinmunoensayos), quedando las técnicas de amplificación genéticapara confirmar, cuantificar y tipificar el ARN viral. La detección degenotipos se ha postulado de utilidad para predecir la respuesta al tra-tamiento y para el conocimiento epidemiológico de la infección. Ennuestro medio son más frecuentes los genotipos 1 al 4, siendo excep-cionales el resto, si bien esta situación puede cambiar debido a la in-migración.Se presenta el caso de un varón 31 años de edad, de origen asiático,sin antecedentes patológicos, no consumidor de alcohol ni drogasde abuso que, tras ser valorado en atención primaria por molestiasdigestivas, se observa leve aumento de transaminasas (GOT 40UI/l), resultando positiva la serología frente a VHC. La ecografíaabdominal objetiva colelitiasis. Es remitido a la consulta de diges-tivo para valoración, obteniéndose los siguientes resultados: con-firmación de anticuerpos frente a VHC, con carga viral (CV) VHCde 13.800.000 UI/ml y genotipo 6a; serología negativa frente aVIH y VHB. Se realizó una biopsia hepática, encontrándose hepa-titis activa, grado 4 de actividad inflamatoria y estadio 3 de fibrosiscon índice de Knodell de 14. Ante estos hallazgos, se inició trata-miento con interferón pegilado y ribavirina a dosis de 180 pg/se-mana y 1.000 mg/día, respectivamente. El tratamiento se prolongódurante 24 semanas. El control de carga viral en plasma al primer ytercer mes de tratamiento mostró valores indetectables (< 10UI/ml), alcanzando la respuesta virológica al final del tratamientoy posteriormente la RVS.La presencia de genotipo 6 VHC está descrita en el sur de China,Hong Kong, Taiwán, Macao y sureste asiático (Singapur, Mala-sia, Vietnam, Tailandia). En el sur de China el genotipo 6 es el se-gundo más común después del 1b. En nuestro país es excepcional.En un estudio sobre prevalencia de genotipos del VHC en Españadesde 1996 a 2004 no se detectó ningún caso de hepatitis produci-da por este genotipo. Algunos estudios proponen que un trata-miento similar en duración al aplicado a los genotipos 2 y 3 (24semanas) podría ser suficiente. Este fue el esquema terapéuticoseleccionado en nuestro paciente, logrando la RVS. Debido al fe-nómeno migratorio en nuestro país, se requiere una vigilancia epi-demiológica ante la posibilidad de nuevos genotipos emergentes yposibles mutaciones del VHC para un correcto y eficaz manejo te-rapeútico.

PAPEL DEL GLUCAGÓN EN LA DESIMPACTACIÓN DE LOS BOLOS ALIMENTICIOS ESOFÁGICOSJ.M. Huguet, L. Ruiz, A.B. Durá, M. Latorre y E. MedinaServicio de Patología Digestiva. Hospital General Universitario de Valencia.

Introducción: La ingesta de cuerpos extraños o impactaciones ali-mentarias es la segunda causa de endoscopia de urgencia en nues-tro medio. El glucagón intravenoso (iv) ha demostrado su eficaciaen la relajación del esfínter esofágico inferior sin inhibir las con-tracciones esofágicas normales, motivo por el cual se ha utilizadopor algunos autores en la desimpactación de bolos alimentariosesofágicos.Material y métodos: Se revisan 15 pacientes atendidos en el Servi-cio de Urgencias del Hospital General Universitario de Valencia, des-de enero de 2007 hasta el 31 de agosto de 2008, por impactación debolos alimenticios a nivel esofágico en los que se utilizó glucagónprevio a la desimpactación endoscópica. La dosis de glucagón utili-zada fue de 1 mg iv. A todos los pacientes, tras una anamnesis y ex-ploración adecuadas y ante la sospecha de impactación esofágica, seles realizaba una radiografía de tórax. Posteriormente se administrabael glucagón y tras un tiempo de espera se realizaba la endoscopia di-gestiva alta.Resultados: En el 60% de los pacientes (9/15) desapareció clínica-mente la sensación de impactación, lo cual se corroboró en todos alrealizar la endoscopia. De éstos, el 22% (2/9) tenía lesiones esofági-cas (esofagitis péptica) que pudieron favorecer la impactación. En el40% (6/15) no se produjo la desimpactación tras el glucagón, consi-guiéndose esta al realizar la endoscopia. En el 83% de los casos queno respondieron al glucagón existía una lesión esofágica que favore-cía la impactación del bolo (esofagitis, anillo preherniario, tumores).Sólo se observaron 2 casos de sensación nauseosa, sin otras compli-caciones.Conclusiones: El glucagón iv previo a la endoscopia digestiva alta enla impactación de bolo alimentario esofágico es seguro y eficaz en loscasos en los que no existen lesiones esofágicas subyacentes, por loque debería tenerse en cuenta en aquellos servicios de urgencias enlos que no se dispone de endoscopia de urgencia.

HEPATOMEGALIA, ARTRALGIAS Y EDEMASJ. Calvo Catalá, C. Campos Fernández, A. Baixauli Rubio, M. I. González-Cruz, A. Rueda Cid, D. Pastor Cubillo y J. Pérez SilvestreReumatología y Metabolismo Óseo. Hospital General Universitario de Valencia.

Caso clínico: Mujer de 51 años de edad en estudio por su médico decabecera por hepatomegalia y que se remite a nuestra policlínica pordolor e inflamación bilateral y simétrica en articulaciones grandes:rodillas, tobillos, codos y hombros. Refiere edemas bilaterales y dis-nea progresiva. Antecedente de túnel carpiano constatado con EMG.La paciente presenta afectación de su estado general con palidez cu-táneomucosa, macroglosia evidente y edemas importantes maleoloti-biales. Auscultación: tonos rítmicos a 104 ppm, sin soplos. Disminu-ción de murmullo vesicular en 1/3 inferior de ambos hemitórax.Abdomen blando y depresible con hepatomegalia blanda y dolorosade 3 cm. Signo hepatoyugular negativo. Analítica: leucocitos: 5.300con fórmula normal. Hb 10,1. Hcto 34. Plaquetas 300.000. VS 80.Creatinina 1,9. Urea 75. Proteínas totales 5,7 gr/l; albúmina 2,9 gr/l;gammaglobulina 0,6 gr/l; IEF: IgA 130, IgM 20. Beta dos microglo-bulina 3,122. Fe, IST y ferritina, normales. Sedimento con 20HPC y2,84 gr de proteínas en 24 horas. En orina, se detecta paraproteína deBences Jones positiva. Radiología: cardiomegalia y derrame pleuralbilateral. Mapa óseo normal. Ecocardio: insuficiencia tricuspídea li-gera con engrosamiento de tricuspídea y mitral, ausencia de dilata-ción y sin detectar alteraciones en refringencia. Eco abdominal: he-patomegalia y aumento ecogenicidad ambos riñones. ECG.Potenciales de bajo voltaje. Biopsia grasa subcutánea abdominal:positividad tinción rojo congo. Con el diagnóstico de amiloidosis pri-maria, se inicia tratamiento con colchicina, además de tratamiento


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sintomático, si bien presenta una evolución desfavorable de su sín-drome nefrótico y fallece con un cuadro de insuficiencia cardíaca. Laamiloidosis se define por el depósito extracelular de un material pro-teico de estructura fibrilar al microscopio electrónico y con tendenciaa invadir órganos y destruirlos. La infiltración amiloide afecta a piel,músculos (especialmente el miocardio), articulaciones, vainas tendi-nosas y nervios periféricos. Son posibles otras localizaciones viscera-les: renal, hepática. Debemos considerar este cuadro en el estudio deuna hepatomegalia, sobre todo ante los síntomas y signos acompa-ñantes, como los que refería la paciente.

MALROTACIÓN INTESTINAL COMO CAUSA DE CRISISSUBOCLUSIVASB. Tormos1, G. Martín1, J. García del Caño2 y J. Aguiló2

1Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2Hospital LluísAlcanyís. Xàtiva.

Introducción: La malrotación intestinal es una patología infrecuen-te, pudiendo pasar inadvertida por la ausencia de sintomatología aso-ciada. Suele manifestarse durante el primer año de vida, aunque eneste período puede permanecer silente dando clínica ya en la edadadulta. Aquí, la sintomatología digestiva puede resultar inespecífica,aunque existen cuadros graves asociados a isquemia intestinal secun-daria a la formación de un vólvulo de intestino delgado. Otro cuadroabdominal agudo a destacar en estos pacientes sería el relacionadocon patología apendicular, cuya localización aberrante retrasa eldiagnóstico. Caso clínico: Presentamos el caso de una paciente de 25 años, sin an-tecedentes de interés, que acude en varias ocasiones al servicio de ur-gencias por epigastralgia postingesta, irradiada en cinturón a espalda,que no mejora con tratamiento conservador, asociado a náuseas y vó-mitos, pero sin alteraciones del hábito intestinal. A la exploración fí-sica la paciente presenta un abdomen blando y depresible, dolorosode forma difusa pero sin irritación peritoneal. Ante la normalidad dela analítica sanguínea, orina, radiografía y ecografía abdominales, lapaciente es remitida al servicio de patología digestiva para completarel estudio. Se realiza una gastroscopia informada como compatiblecon la normalidad, un coprocultivo sin hallazgos y nueva analíticasanguínea incluyendo autoanticuerpos, también de característicasnormales. Se decide finalmente practicar tránsito intestinal y TC ab-dominal, que revelan la existencia de una malrotación intestinal, pre-sentando paquete de asas de intestino delgado alojadas en hemiabdo-men derecho, hallándose el colon en posición izquierda, así comoalgún asa dilatada. Diagnóstico: Malrotación intestinal con crisis suboclusivas secunda-rias a bridas congénitas. La paciente es remitida al servicio de cirugíageneral donde es intervenida de forma programada, confirmando in-traoperatoriamente la malrotación y las estenosis secundarias a bri-das; se practica adhesiolisis y apendicectomía reglada.Conclusión: Pese a ser una patología poco frecuente, debe tenersepresente ante cuadros suboclusivos en pacientes sin intervencionesabdominales previas, así como también ante abdomen agudo secun-dario a isquemia intestinal en paciente joven sin factores de riesgoasociados.

PERFORACIÓN ESOFÁGICA COMO COMPLICACIÓN DE UNAENDOSCOPIA TERAPÉUTICAB. Tormos, C. Mulas, F. Villalba, M.J. García-Coret, R. Guijarro, J.M. Galbis, J.A. Tuset, J.M. Huguet, M. Luján, J. Sempere, E. Medina y J.V. RoigConsorcio Hospital General Universitario de Valencia.

Introducción: La perforación esofágica responde a una etiologíamuy variada, siendo la yatrogenia la causa más frecuente debidoal auge de técnicas que requieren instrumentación a este nivel. Enel caso de las endoscopias diagnósticas, cada vez resulta menosfrecuente, pero en el caso de las terapéuticas, su frecuencia au-menta sobre todo si se asocian dilataciones esofágicas. En nues-tro hospital existe una incidencia del 4,2% (en el caso de dilata-ciones neumáticas para el tratamiento de la acalasia), siendo la


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mayoría microperforaciones que han podido resolverse de formaconservadora. Caso clínico: Presentamos el caso de una paciente de 60 años, diag-nosticada de acalasia, sin otros antecedentes personales de interés,que es remitida a nuestro hospital para tratamiento. Se procede a di-latación neumática bajo control endoscópico, presentando la pacien-te dolor torácico intenso y disnea leve seguidamente a la ingestión delíquidos tras 2 h de la endoscopia. Ante la sospecha de una perfora-ción esofágica, se realiza analítica, radiografía de tórax, tránsito eso-fagogástrico y TC, que revelan la existencia de una perforación librea mediastino en tercio inferior del esófago, junto a imágenes compa-tibles con mediastinitis. Ante la gravedad del cuadro, se decide in-tervenir a la paciente, realizando cierre de la perforación con coloca-ción de drenajes torácicos e ingreso en la unidad de cuidadosintensivos. A los 20 días la paciente fue trasladada a la sala, siendodada de alta a los pocos días, estando asintomática en la actualidad,sin presentar disfagia tras un seguimiento de 6 meses.Conclusión: La perforación esofágica es una lesión grave que re-quiere actuación inmediata, con diagnóstico e instauración del tra-tamiento de forma temprana, siendo esto determinante para el pro-nóstico.

TROMBOANGEITIS OBLITERANTE MESENTÉRICA COMO DESENCADENANTE DE ABDOMEN AGUDOC. Redondo Cano, A. García Vilanova, B. Tormos Tronqual, J. Todol Faubell, C. Mulas y J.V. Roig VilaServicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital General Universitario de Valencia.

Introducción: La enfermedad de Buerger, o tromboangeitis oblite-rante, es una vasculopatía inflamatoria poco frecuente; no se conocesu causa, pero se ha demostrado una alta incidencia en varones jóve-nes fumadores, produciendo episodios de vasculitis con trombosis,normalmente en vasos de pequeño y mediano calibre de las extremi-dades. Presentamos a continuación el caso de un paciente con una raramanifestación mesentérica. Caso clínico: Paciente masculino de 35 años de edad, con importan-te hábito tabáquico. Estaba siendo controlado por el servicio de ciru-gía vascular, debido a episodios repetitivos de isquemia en miembrosinferiores; había sido diagnosticado de enfermedad de Buerger luegode haber descartado un estado de hipercoagulabilidad o enfermedadreumatológica, aconsejándole la supresión del tabaquismo. Acudepor cuadro agudo de dolor abdominal de 3 días de evolución, iniciorápido en hemiabdomen inferior sin fiebre o nauseas, no refería ante-cedentes de dolores similares y no estaba relacionado con la ingesta;el dolor empezó de forma difusa pero posteriormente se focalizaba enfosa iliaca derecha. A la exploración física, evidenciaba un cuadro deirritación peritoneal focalizada en FID, con signo de Blumberg posi-tivo, sugestivo de apendicitis aguda; la analítica sanguínea mostrabauna leucocitosis con predominio de formas inmaduras, así como ele-vación de reactantes de fase aguda; una ecografía de urgencias evi-denció abundante líquido libre en fosa ilíaca derecha y en hipogastrio,además de un segmento de intestino delgado patético; no se logróidentificar el apéndice ileocecal. Durante este período, el pacienteevoluciona desfavorablemente, el dolor se hace más difuso y aumen-ta de intensidad, por lo que se decide intervención quirúrgica urgente.Durante la intervención objetivamos isquemia mesentérica con ne-crosis de 10 cm de íleon terminal y de ciego, por lo que se practicó unaileocectomia con anastomosis primaria manual; el paciente se some-tió a relaparotomía a las 48 h de la intervención, comprobando la vi-talidad del intestino restante. En el estudio histológico de la pieza re-secada, identificamos trombos en venas y arterias mesentéricasterminales, así como una inflamación de la íntima, mientras que lasotras capas de la pared vascular se encontraban intactas. Discusión: La tromboangeitis obliterante, o enfermedad de Buerger,es una enfermedad de difícil diagnóstico y manejo, debiendo utilizarcasi exclusivamente criterios clínicos para su identificación. La evo-lución habitual de esta enfermedad comprende el desarrollo de múlti-ples y recidivantes episodios de trombosis vasoclusiva, principal-mente en extremidades. Los casos de afectación cerebral, coronaria y



mesentérica son escasos; sin embargo, debemos tener en cuenta estaenfermedad durante el diagnóstico del dolor abdominal, sobre todo enpacientes de alto riesgo, para así conseguir un diagnóstico temprano yun manejo adecuado.

PAPILOMATOSIS DE VÍAS BILIARES INTRA Y EXTRAHEPÁTICASJ.L. Zaragosí1; A. Zaragosí1, C. Zaragoza1, J. Zaragosí1, I. Moreno1 y A. Morera2

1Servicio Médico-Quirúrgico de Aparato Digestivo. 2Servicio deAnatomía Patológica. Hospital Casa de Salud. Valencia.

Introducción: La papilomatosis de las vías biliares intra y extrahe-páticas (PVBIE) es una afección rara caracterizada por episodios deictericia obstructiva y colangitis recidivantes por tumores benignos,adenomas papilares, con alto potencial de malignidad (25-80%). Sutratamiento sigue siendo controvertido, desde el curetaje hasta el tras-plante hepático (THO). Según Imurios, Liver Trans. 2007;1045-8, seaportaron unos 60 casos mundiales, de los cuales se sometieron aTHO 6 (10%). Caroli fue el primero que la describió.Objetivo: Presentar dos casos de PVBIE con indicación de THO, en-tre 31.030 historias clínicas (0,066%).Material y método: Caso 1 (1990): mujer de 59 años con subicteri-cia intermitente, crisis colangíticas, coluria, acolia y anorexia. Eco-grafía: colelitiasis, colédoco ancho con imágenes ecogénicas con ysin sombra posterior y dilatación de vías intrahepáticas. Tratamiento:colecistectomía, colangiografía transcística (múltiples masas en víasbiliares), coledocotomía, curetaje de 3 masas blandas, amarillentaspor papilomatosis benigna. Tubo de Kher. Postoperatorio próximobueno. Ante recidiva se indicó THO, que fue aceptado, suspendién-dose la intervención por metástasis en porta. Falleció a los 2 años.Caso 2 (2008): mujer de 73 años con antecedentes de ictericia obs-tructiva. Analítica colestásica, marcadores tumorales negativos. Eco-grafía: dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas. Tras intentopor vía endoscópica y drenaje biliar externo radiológico, se operaapreciando masas papilomatosas intracoledocales con algún foco ma-ligno. Curetaje y colédoco-duodenostomía. Al año colangio RM nor-mal. Ante recidiva la PET-TAC no evidencia focos de malignidad adistancia y es trasplantada (7-10-08)Conclusiones: 1. La PVBIE es una afección rara, benigna con altoriesgo de trasformación maligna. 2. El curetaje es insuficiente. 3. Sediagnostica más precozmente con técnicas de imagen. 4. Aumentanlos casos indicados para THO.

EFECTOS SECUNDARIOS DE AZATIOPRINA Y MERCAPTOPURINA RELACIONADOS CON LA ACTIVIDAD DE LA TIOPURIN METILTRANSFERASA (TPMT)

I. Rodríguez, M. Latorre, L. Ruiz, J.M. Huguet, A. Monzó, P. Suárez, A. Durá, L. Ferrer, A. Tusset, A. Tomé y E. MedinaServicio de Digestivo. Sección de Gastroenterología. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

Introduccion: Azatioprina (AZA) y mercaptopurina (MP) son fárma-cos tiopurínicos utilizados para el control de la actividad inflamatoriaen la enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa (CU). La actividadde la enzima tiopurinmetiltransferasa (TPMT) es fundamental en laacumulación intracelular de los metabolitos derivados de la 6-tioguani-na, que son los activos biológicamente. Los pacientes que carecen deesta actividad desarrollan toxicidad grave por estos fármacos. Objetivo: Valoración de los efectos secundarios de AZA y MP conrelación a la actividad de TPMT.Material y métodos: Estudio retrospectivo, con 59 pacientes (43 conEC y 16 con CU), que iniciaron tratamiento 33 de ellos con AZA y 26con MP, desde enero de 2000 a mayo 2008. Se realizó a todos los pa-cientes medición de valores de actividad de TPMT, junto con analíti-cas y visitas clínicas periódicas. Se valoró la correlación entre losefectos secundarios (intolerancia gastrointestinal, mielotoxicidad,hepatitis y pancreatitis), con la actividad de TPMT. Resultados: La edad media de los pacientes fue de 36 años (rango,18-72), con valores medios de TPMT de 13.98 U/ml (r: 12.21-25.9).Ningún paciente tenía valores inferiores a 5 U/ml de TMPT, el 5,08%de los pacientes tenia niveles intermedios (5-13.7 U/ml) y el 94,91%valores altos. Aparecieron efectos secundarios en 24 pacientes, peroúnicamente fue necesaria la retirada del fármaco en 7 pacientes, en 2pacientes se cambio de AZA a MP y en el resto se disminuyó la dosis.Todos los pacientes con niveles intermedios de TPMT presentaronefectos secundarios. Tiempo medio en producirse dichos efectos fuede 11,2 meses, rango 1-36. Los efectos secundarios fueron: 20% náu-seas o vómitos, 11,86% mielotoxicidad, 15,25% hepatotoxicidad,1,6% pancreatitis y 1,6% parestesias.Conclusiones: La determinación de la actividad de TPMT puedeayudarnos a minimizar el riesgo de efectos secundarios en los pacien-tes, sobre todo en pacientes con valores intermedios en los que debe-mos ajustar la dosis y vigilar estrechamente.


PÓSTERS




TALLER DE TRABAJO: APARATO DIGESTIVO Y EMBARAZO

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades hepáticas que ocurren durante el emba-razo constituyen un reto diagnóstico y terapéutico tantopara los ginecólogos como también para los hepatólogos.Durante el embarazo se pueden dar muchas alteracionesfisiológicas en la biología hepática, que se deben diferen-ciar de las entidades realmente patológicas (tabla I) y quepueden confundir al clínico que atiende estas patologíasdurante el embarazo. Además, las decisiones diagnósticasy terapéuticas deben ser tomadas teniendo en cuenta lasalud de la madre y también la del feto, lo cual dificulta elmanejo clínico de estas pacientes. Y, por último, algunasde estas enfermedades pueden presentarse en un principiocomo una alteración hepática leve y acabar teniendo con-secuencias catastróficas para la madre y/o el feto. Portodo ello, este tipo de patologías es, en algunos casos, dedifícil manejo clínico.Las enfermedades hepáticas durante el embarazo son relati-vamente frecuentes; así pues, en un estudio prospectivo rea-lizado en el Reino Unido, se observó una incidencia del 3%de enfermedades hepáticas durante el embarazo1. Las enfer-medades hepáticas pueden ocurrir durante todo el embara-zo, y el trimestre donde se desarrollan es de utilidad para sudiagnóstico. Dentro del espectro de enfermedades hepáticas durante elembarazo, debemos considerar 3 grandes categorías: 1)las enfermedades hepáticas específicas del embarazo; 2)las enfermedades hepáticas agudas que ocurren concomi-tantemente con el embarazo y, por último, 3) enfermeda-des hepáticas crónicas que pueden complicar el embarazo(p. ej., la cirrosis hepática).A pesar de que las enfermedades específicas del embara-zo son el tipo de alteración hepática más frecuente duran-te el embarazo, no se debe olvidar que otras enfermeda-des hepáticas pueden también ocurrir concomitantemente,como por ejemplo las hepatitis víricas, o la patología li-tiásica de la vía biliar. Por lo tanto, ante una paciente em-barazada con alteración de las transaminasas deberemosrealizar un estudio diagnóstico completo para descartarotras causas de hepatopatía que también están presentesen la población general (p. ej., hepatitis virales, hepatitisautoinmune, esteatosis hepática, etc.).

ENFERMEDADES HEPÁTICAS ESPECÍFICAS DEL EMBARAZO

Las enfermedades hepáticas específicas del embarazo sedividen en 2 categorías, según su asociación o no con lapreeclampsia. Las enfermedades relacionadas con la pree-clampsia son: la propia preeclampsia, el síndrome HELLPy el hígado graso agudo del embarazo (HGAE). Las otras2 enfermedades que no se relacionan con la preeclampsiason la hiperemesis gravídica y la colestasis intrahepáticadel embarazo.

Hiperemesis gravídica

La presencia de náuseas, con o sin vómitos, ocurre en un50-90% de todos los embarazos. Las náuseas típicas delembarazo aparecen desde la sexta semana del embarazo,alcanzan su pico máximo en la semana 9 y disminuyen sufrecuencia a partir de la semana 16. La hiperemesis gra-vídica es considerada como la manifestación más gravedentro del espectro clínico de las náuseas y vómitos delembarazo, aunque la delimitación entre leve o grave noestá del todo bien establecida. Una definición objetivacomúnmente utilizada es la presencia de vómitos persis-tentes, junto con la disminución de más del 5% del pesocorporal anterior al embarazo, y la presencia de

Enfermedades hepáticas durante el embarazoPablo Bellot García y José María Palazón Azorín

Unidad Hepática. Hospital General y Universitario de Alicante. Alicante.

TABLA I. Cambios fisiológicos en las pruebas hepáticasdurante el embarazo normal

Test Rango normal

Bilirrubina Sin cambios o ligeramente disminuidaTransaminasas Sin cambiosTiempo de protrombina Sin cambiosFosfatasa alcalina Aumenta de 2 a 4 vecesFibrinógeno Aumenta un 50%Proteinograma Aumento en α y β-globulinasα-feto proteína Aumento moderado, especialmente

en gemelosLeucocitos AumentadosCeruloplasmina AumentadaColesterol Aumenta 2 vecesTriglicéridos AumentadosGamma-globulinas DisminuidasHemoglobina Descenso en el tercer trimestre

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cetonuria2. La incidencia de este cuadro no está bien do-cumentada y varía entre un 0,3-2% de los embarazos se-gún las series de casos3-6. Esta variabilidad depende fun-damentalmente según la definición empleada dehiperemesis gravídica y según el grupo étnico estudiadoen las distintas series. Por ejemplo, la incidencia de hipe-remesis gravídica en un estudio realizado en el sudesteasiático fue de hasta un 10,8%7. La etiopatogenia de lahiperemesis gravídica se desconoce pero se han postula-do varias teorías. Se han implicado factores psicológicos,definidos como un trastorno de conversión o somatiza-ción, o como respuesta a una situación de estrés8. Sin em-bargo, ningún estudio ha demostrado diferencias en lospatrones psicológicos de las pacientes con hiperemesis deaquellas que no la presentan. Otros factores que se hanpostulado son las alteraciones hormonales que se produ-cen durante el embarazo. Durante el primer trimestre, seproduce un aumento plasmático de la gonadotropina co-riónica (GCH), hormona que se ha observado especial-mente elevada en mujeres con hiperemesis gravídica9.Además, se ha descrito como la hiperemesis es más fre-cuente en mujeres con enfermedades trofoblásticas gesta-cionales, como por ejemplo el embarazo molar, donde es-tán claramente aumentados los niveles de GCH. Sinembargo, no se ha establecido una relación consistenteentre los niveles de GCH y la hiperemesis gravídica. Porultimo, otras teorías menos aceptadas inciden sobre fac-tores patogénicos, como las alteraciones en el vaciamien-to gástrico, la infección por H. pylori10, déficits nutricio-nales y factores genéticos11.Los principales factores de riesgo establecidos para la hi-peremesis gravídica son la diabetes gestacional, la patolo-gía psiquiátrica, el embarazo gemelar, el hipertiroidismo,los antecedentes de embarazo molar, los antecedentes detrastornos digestivos y la edad de la madre inferior a 20años12. Por otro lado, parece que la edad materna superiora 35 años y el hecho de ser fumadora son factores protec-tores para desarrollar la enfermedad. Desde el punto de vista del hígado, se ha observado unaelevación de las transaminasas hasta en un 50% de las pa-cientes, especialmente en aquellas en las que la enferme-dad tiene una presentación más tardía y en aquellas conmás vómitos y con una mayor cetonuria. Habitualmente,es más frecuente observar una elevación (hasta 20 vecesel límite normal) más acusada de la alanin-amino-transfe-rasa (ALT) que de la aspartato-amino-transferasa (AST).Las náuseas y vómitos típicos del embarazo no cursancon alteraciones hepáticas, por lo que esta alteración ana-lítica es típica de la hiperemesis gravídica, aunque se de-ben descartar otras causas de hipertransaminasemia quecursen con vómitos, como son las hepatitis virales o elcólico biliar. Las alteraciones hepáticas se suelen corregirtras la resolución de los vómitos y la rehidratación de lapaciente. Otra alteración asociada a la hiperemesis es la presenciade un hipertiroidismo, habitualmente leve. En un estudiose objetivó que hasta el 60% de las pacientes con hipere-mesis gravídica presentaba una supresión de la TSH,frente al 9% de un grupo control, y que algunas de estas

BELLOT GARCÍA P ET AL. ENFERMEDADES HEPÁTICAS DURANTE EL EMBARAZO

mujeres presentaban niveles plasmáticos elevados de T4

libre, reuniendo así criterios de hipertiroidismo13.El diagnóstico de este tipo de trastorno es clínico y sedebe sospechar ante cualquier gestante que presente, du-rante el primer trimestre, náuseas, vómitos persistentes,con pérdida ponderal del 5% del peso previo al embarazo,y una alteración hepática que no sea secundaria a otrascausas que se puedan descartar en una analítica sanguí-nea. Por tanto, habitualmente no es necesaria la realiza-ción de una biopsia hepática para el diagnóstico de la hi-peremesis gravídica. El tratamiento consiste principalmente en medidas de so-porte, como la rehidratación con fluidos endovenosos ysuplementos vitamínicos, especialmente tiamina. Habi-tualmente, tras un par de días de dieta absoluta, fluidosendovenosos y antieméticos, las pacientes suelen mejorary comienzan a tolerar una dieta blanda. En algunos casosrefractarios al tratamiento inicial de soporte y antieméticose han empleado corticoides con resultados contradicto-rios14,15. Dado que el uso crónico de los corticoides no esinocuo en el primer trimestre del embarazo (mayor riesgode parto prematuro y de presentar paladar hendido) se re-comienda este tratamiento como último recurso terapéuti-co (fig. 1).La hiperemesis gravídica se ha asociado en el pasado conuna relevante morbilidad, e incluso mortalidad. Actual-mente, la disponibilidad de medidas, como la administra-ción de fluidos endovenosos y la nutrición parenteral, handisminuido considerablemente la morbilidad y las com-plicaciones, siendo la mortalidad prácticamente inexisten-te. A pesar de la gravedad de la enfermedad, no se handemostrado diferencias en el peso o en la edad gestacio-nal entre los niños de madres afectadas por la hiperemesisgravídica16,17. Esta enfermedad suele recurrir en embara-zos sucesivos, con un riesgo entre un 15-20%, según lasdistintas series de casos18,19.

Colestasis intrahepática del embarazo

La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) se caracte-riza por la presencia de prurito y elevación de las sales bi-liares, que aparece en el segundo y tercer trimestre del em-barazo, desapareciendo tras el parto. Esta enfermedadrecidiva de manera típica en sucesivos embarazos. La inci-dencia de la CIE varía considerablemente según los dife-rentes estudios epidemiológicos, variando desde un 0,1hasta un 15,6%. En estos estudios se han observado varia-ciones geográficas que reflejan diferencias entre distintosgrupos étnicos en cuanto a la susceptibilidad a presentaruna colestasis intrahepática. La CIE es más frecuente enBolivia y Chile, siendo la incidencia más elevada entre losindios araucanos. También se ha observado un incrementoen la incidencia en los países escandinavos y en los esta-dos bálticos. La CIE es la segunda causa de ictericia en lasmujeres gestantes, por detrás de las hepatitis virales. La CIE está asociada con alteraciones en el transporte desales biliares a través de la membrana canalicular. Laetiología de este trastorno es multifactorial, siendo la con-




junción de factores genéticos, hormonales y exógenos laque juega un papel etiopatogénico en los individuos afec-tados por la enfermedad. Las hormonas sexuales tienenconocidos efectos colestásicos en modelos experimenta-les y en humanos debido, principalmente, a una inhibi-ción de la bomba transportadora de ácidos biliares en lamembrana canalicular. Se han descrito asociaciones epi-demiológicas entre la CIE y los niveles plasmáticos de es-trógenos que inducen a pensar que existe una relaciónetiopatogénica. Por ejemplo, la CIE habitualmente ocurreen el tercer trimestre del embarazo, donde los niveles deestrógenos son más elevados. Además, la CIE es más fre-cuente en embarazos gemelares, donde también los nive-les de estrógenos circulantes son más elevados que en losembarazos únicos. Esta enfermedad también se ha asocia-do con alteraciones en el metabolismo de la progesterona.El aumento de los niveles circulantes de metabolitos deprogesterona puede saturar el sistema de transporte hepá-tico utilizado para la excreción biliar de estas sustanciasen mujeres predispuestas genéticamente.El hecho de que existan casos familiares y la incidenciatan elevada de esta enfermedad en algunos grupos étnicosha sugerido la existencia de factores genéticos que predis-pongan al desarrollo de la CIE. Se han realizado análisisgenéticos en familiares de mujeres que han presentadoCIE, observando mutaciones en el gen MDR3 (ABCB4).El gen MDR3 codifica una proteína transportadora defosfolípidos en la membrana canalicular y su mutaciónpuede resultar en una pérdida completa de su función y laelevación plasmática de los ácidos biliares como efectosecundario. Hasta la fecha se han detectado 10 mutacio-nes en el gen MDR3 en la colestasis intrahepática del em-barazo, estimándose que estas mutaciones suponen la



causa de un 15% de todas las CIE20-22. Esto se debe a queel sustrato genético de esta enfermedad es muy complejo,y probablemente otras mutaciones en genes que codificanotras proteínas transportadoras de la membrana canalicu-lar están involucradas en la etiopatogenia de la CIE23,24

(fig. 2).Se ha postulado la existencia de factores ambientales quepueden jugar un papel en la etiopatogenia de esta enfer-medad. Por ejemplo, el hecho de que la CIE únicamenterecurre en un 40-70% de los embarazos con una intensi-dad variable y la existencia de una gran variabilidad esta-cional en los casos de CIE (es más frecuente en invierno)son observaciones que apoyan la implicación de factoresambientales. Además, un estudio realizado en Chile haimplicado la deficiencia de selenio en la dieta de mujeresgestantes con CIE25. La manifestación clínica inicial y fundamental es la apari-ción de prurito, especialmente en las palmas de manos ypies, de empeoramiento nocturno y que suele preceder ala aparición de alteraciones analíticas. Habitualmente, elcuadro se inicia alrededor de la 25.ª a la 32.ª semana degestación. Es raro encontrar la presencia de dolor abdo-minal, encefalopatía y/o otros signos de insuficiencia he-pática. La ictericia aparece únicamente en un 10-25% delos casos y, habitualmente, 2-4 semanas después del ini-cio del prurito. Desde el punto de vista de las alteracionesanalíticas, las transaminasas suelen estar moderadamenteelevadas (10-20 veces el valor normal), la bilirrubina nosuele elevarse más de 5 mg/dl, la fosfatasa alcalina estáelevada, como en todo embarazo normal, por la actividadde la isoenzima placentaria y, curiosamente, los nivelesde gamma-glutamil-transferasa (GGT) no suelen estar au-mentados como en otros casos de colestasis. El marcador

Doxilamina 10 mg+ Vit B6 10 mg/8 h

Añadir Prometazina 12,5-25 mg/4 hVO o rectal o Dimenhidranato

100 mg/6 h VO

No deshidrataciónañadir cualquiera de los

siguientes:

Metoclopramida 5-10 mg/8 h

Ondasetrón 8 mg/12 h

Prometazina 12,5-25 mg/4 h

DeshidrataciónFluidoterapia

Suplemtentos vitamínicos

Añadir al tratamiento:Metoclopramida 5-10 mg/8 hOndasetrón 8 mg/12 hPrometazina 12,5-25 mg/4 h

Metilprednisolona 16 mg/8 h ×3 días (a partir de la semana 10)Pauta descendente

Fig. 1. Algoritmo terapéutico de las náu-seas y vómitos durante el embarazo.



más específico y sensible de CIE es la presencia de unosácidos biliares plasmáticos superiores a 10 µmol/l. El diagnostico de la CIE es de presunción, basándoseprincipalmente en la clínica de la enfermedad. El diag-nóstico es claro, especialmente si la paciente presentóprurito en otras gestaciones previas y desapareció tras elparto. La aparición de prurito, síntoma cardinal de la CIE,ayuda a distinguir otras causas de hepatopatía que puedencompartir similares alteraciones analíticas, como el sín-drome HELLP o la preeclampsia. El diagnostico diferen-cial de la CIE es amplio y engloba desde otras enferme-dades típicas del embarazo (tabla II) a la patologíalitiásica biliar y/o hepatitis virales26. El tratamiento de la CIE se basa en 2 pilares: el trata-miento sintomático para la madre y la vigilancia estrechae inducción precoz del parto para el feto, cuando sea posi-



ble. Es un hecho casi patognomónico de la CIE la resolu-ción del prurito y de las alteraciones hepáticas tras el par-to, sin mortalidad asociada para la madre. Dentro del pri-mer pilar de tratamiento, el ácido ursodeoxicólico(UDCA) a dosis de 10-15 mg/kg de peso es el tratamientode elección para la CIE. El uso de UDCA en pequeñosensayos clínicos aleatorizados se ha asociado con un ali-vio sintomático del prurito y con una mejoría de las alte-raciones analíticas hepáticas. El UDCA es un fármaco se-guro durante el embarazo, sin evidencia en la literatura deefectos adversos en el feto ni en la madre. De hecho, exis-te un estudio donde se han utilizado dosis elevadas deUDCA (1,5-2 g/día), observándose una reducción de losniveles fetales y maternos de ácidos biliares sin objetivarningún efecto adverso para el feto27. Se han empleadootros tratamientos, como la resincolestiramina28, la dexa-

TABLA II. Diagnostico diferencial entre la colestasis intrahepática del embarazo (CIE), el síndrome HELLP y el hígado graso agudo del embarazo (HGAE)

CIE HELLP HGAE

Prevalencia (% embarazos) 0,2-2% 0,1% 0,005-0,01%Inicio 25-32 sem 28-36 sem o posparto 28-40 sem o pospartoPreeclampsia No Sí 50%Clínica Prurito, ictericia leve, Hemólisis, trombocitopenia, Fallo hepático, coagulopatía,

↑ ácidos biliares dolor abdominal, hematomas hepáticos encefalopatía, hipoglicemiaTransaminasas ↑ 10-20 veces valor normal ↑ 10-20 veces valor normal 300-500 UI/ml o > 1.000 UI/mlBilirrubina < 5 mg/dl < 5 mg/dl a menos que haya < 5 mg/dl pero mayor

necrosis masiva si enfermedad más graveEcografía hepática Normal Infartos hepáticos, hematomas, Esteatosis hepática

laceraciones hepáticasHistología Normal o colestasis leve Necrosis en parches o extensa Esteatosis microvesicular de pred.

+ infartos hemorrágicos centrolobulillar (zona 3)Mortalidad materna 0% 1-25% 7-18%Mortalidad fetal/perinatal 0,4-1,4% 11% 9-23%Recidiva en otras gestaciones 45-70% 4-19% Si LCHAD: 20-70%Diagnóstico diferencial Hepatitis, coledocolitiasis, CBP, Hepatitis, SHU, PTT, Hepatitis virales graves

hepatotoxicidad coledocolitiasis (A, B y E), IHAG, HELLP, toxicidad farmacológica

CBP: cirrosis biliar primaria; SHU: síndrome hemolítico urémico; PTT: púrpura trombótica trombocitopénica; IHAG: insuficencia hepática aguda grave; LCHAD: longchain hidroxiacyl-CoA deshydrogenase.

Factores hormonales Factores genéticos Factores ambientales

¿Déficit de Selenio?

Circulación sistémica

ConjugaciónExcreción biliar

Captación

NTCPFXRα

MDR3

MRP2

BSEPÁcidosbiliares

Síntesis

CYP7A1

CYP8B1

Hepatocito

–

–Fosfatidilcolina

Canalículo biliar

Vesícula biliar

Luz intestinal

Fig. 2. Fisiopatogenia de la colestasis in-trahepática del embarazo. La CIE se pro-duce por la interacción de 3 factores. Enprimer lugar, los estrógenos son un inhibi-dor conocido de la bomba de excreción desales biliares en la membrana canaliculardel hepatocito (BSEP), lo que condiciona-ría una elevación de las sales biliares (fac-tores hormonales). En segundo lugar, sehan observado en esta enfermedad muta-ciones del gen que codifica la proteínaMDR3, la cual es una proteína que inter-viene en la excreción de fosfolípidos a labilis. La bilis formada sin fosfolípidos estóxica para las células del canalículo bi-liar, provocando una colestasis hepatoce-lular (factores genéticos). Y, por último, sesospecha que puedan haber factores am-bientales aunque este último mecanismo noestá lo suficientemente estudiado.



metasona29 y S-adenosil-L-metionina30, sin observar unamayor eficacia que el UDCA. El segundo pilar se basa enla monitorización estrecha del feto y la inducción del par-to precozmente. El pronóstico del feto no es tan favorablecomo el de la madre. La CIE se asocia con una insufi-ciencia crónica de la placenta que puede provocar unaanoxia fetal. Por este motivo es importante una monitori-zación estrecha del feto y ante cualquier signo de sufri-miento fetal se debe inducir el parto si la maduración pul-monar es adecuada. Las complicaciones más frecuentespara el feto son el parto prematuro, la tinción meconialdel líquido amniótico y, por tanto, un mayor riesgo dedistrés respiratorio en el neonato. La incidencia del partoprematuro varía según las series, pudiendo llegar hasta el60% en embarazos únicos y del 100% de los embarazosgemelares. La tinción meconial aparece en aproximada-mente un 24% de los casos, complicándose con distrésrespiratorio hasta en el 28% de los casos31. La muerte fe-tal ocurre en un 2-5% de los casos, según las series publi-cadas32,33. En un estudio prospectivo realizado en Sueciase observó una correlación entre los niveles plasmáticosmaternos de ácidos biliares y la incidencia de complica-ciones fetales, como el feto prematuro, la asfixia fetal y latinción meconial del líquido amniótico. En este estudio,no se observaron complicaciones fetales en gestantes conniveles de ácidos biliares inferiores a 40 µmol/l34. Sin em-bargo, se necesitan más estudios prospectivos que confir-men la utilidad de este punto de corte a la hora de valorarla interrupción del embarazo en gestantes con CIE. Dehecho, existen casos publicados de muerte fetal en ges-tantes con niveles bajos de ácidos biliares en tratamientocon UDCA35. Además, los resultados de las determinacio-nes de ácidos biliares pueden tardar varios días, por loque en algunos casos es una herramienta poco prácticapara la estratificación inmediata del riesgo neonatal. Apesar de una vigilancia estrecha no se pueden prevenir to-das las complicaciones fetales por anoxia, por lo que serecomienda la interrupción del embarazo tan pronto comolos pulmones hayan madurado36. La evolución despuésdel parto es buena, con resolución de la CIE en el 100%de los casos y una tasa de recurrencia en sucesivas gesta-ciones del 45-70% de los casos.

Preeclampsia

La preeclampsia es un síndrome que se caracteriza por laaparición de una hipertensión arterial y proteinuria signi-ficativa a partir de la semana 20 de gestación. La pre-clampsia se debe, fundamentalmente, a una alteración dela función endotelial que afecta principalmente al riñón,si bien también territorios vasculares de otros órganospueden ser afectados, como el cerebro, el hígado y la pla-centa. En esta revisión nos centraremos en la afectaciónhepática de este síndrome. La afectación del hígado es in-frecuente en este síndrome, y si aparece es siempre signode gravedad con una considerable morbimortalidad peri-natal. Sin embargo, la preeclampsia es la causa más fre-cuente de alteración hepática durante el embarazo. El me-

canismo fisiopatológico que interviene en la lesión hepá-tica es similar al que ocurre en el riñón: presencia de va-sospasmo y precipitación de depósitos de fibrina en el te-rritorio vascular hepático37. Esta alteración vascularexplica los hallazgos típicos en las biopsias hepáticas delas pacientes afectas con preeclampsia, como la necrosisperiportal y las lesiones isquémicas. Las manifestacioneshepáticas de la preeclampsia incluyen la elevación de lastransaminasas, dolor en hipocondrio derecho, y en los ca-sos más graves la hemorragia subcapsular o la rotura he-morrágica de la cápsula hepática. Las transaminasas seelevan de forma variable, observándose elevaciones leveshasta elevaciones más acusadas como 20 veces su valornormal. No existe tratamiento específico para la afecta-ción hepática de la preclampsia y su presencia es indicati-va de un cuadro grave de preeclampsia y de la necesidadde una inducción del parto inmediata para prevenir el de-sarrollo de una eclampsia, rotura de la cápsula hepática onecrosis hepática aguda grave.

Síndrome HELLP

El síndrome HELLP es considerado, probablemente, unade las manifestaciones más graves del espectro clínico dela preeclampsia. Sin embargo, su relación con la pree-clampsia es controvertida, ya que en un 20% de los casosno hay antecedentes de hipertensión ni proteinuria. Portanto, algunos autores consideran este síndrome como unaenfermedad distinta de la preeclampsia38. Su incidencia esde 1 caso por cada 1.000 gestaciones y ocurre en un 10-20% de las preeclampsias consideradas graves. El síndro-me HELLP se caracteriza, como su acrónimo en inglés in-dica, por una hemólisis (hemolysis), elevación de lastransaminasas hepáticas (elevated liver test) y plaquetope-nia (low platelets count). El síndrome HELLP ocurre fun-damentalmente en el tercer trimestre del embarazo (entrela semana 28 y 36 de gestación). En un 30% de los casosel síndrome aparece después del parto, típicamente en lasprimeras 48 h de éste39. Desde el punto de vista fisiopato-lógico, esta enfermedad se caracteriza por la presencia deuna anemia hemolítica microangiopática asociada a unalesión vascular endotelial, precipitación de depósitos defibrina, una activación y consumo de las plaquetas pareci-do a una coagulación intravascular diseminada (CID). To-dos estos mecanismos provocan en el hígado infartos di-fusos hemorrágicos, áreas de necrosis hepática quecuando confluyen se pueden complicar con laceracionesde la cápsula hepática, hematomas parenquimatosos degran tamaño y sangrado intraperitoneal masivo, agravadopor las alteraciones de la coagulación. El factor desenca-denante de este proceso se desconoce. Una de las teoríasimplica la liberación de ciertas proteínas de la placentacon actividad apoptoica, las cuales dañan a las células he-páticas40. Se ha observado en algunos fetos de mujeresque han padecido este síndrome un déficit de la coenzimaA-deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena larga(LCHAD), que es la causa principal del hígado graso agu-do del embarazo41.





El cuadro clínico del HELLP es indistinguible de la pree-clampsia, caracterizándose por la presencia de una hiper-tensión arterial, proteinuria, edemas, dolor abdominalepigástrico o en hipocondrio derecho, malestar general,náuseas o vómitos, cefalea y alteraciones de la visión.Aunque se debe recordar que la presencia de hipertensiónarterial y/o proteinuria no se observa en todos los casosde HELLP. El dolor abdominal, las náuseas, vómitos y laelevación de las transaminasas pueden confundirnos conuna hepatitis de origen viral. El diagnóstico de HELLP sedebe realizar de forma precoz, debido al alto riesgo decomplicaciones graves para el feto y la madre y porque eltratamiento de elección es, en la mayoría de los casos, lainducción precoz del parto. Para el diagnóstico se requie-re la presencia de las 3 alteraciones analíticas principales:1) hemólisis (esquistocitos en la extensión de sangre peri-férica, LDH elevada y aumento de la bilirrubina indirec-ta); 2) elevación de las transaminasas, y 3) presencia deplaquetopenia. La elevación de las transaminasas es va-riable, observándose elevaciones leves hasta elevacionesde más de 20 veces el valor normal. El recuento plaqueta-rio tiene significación pronóstica, así pues se consideraun síndrome HELLP grave cuando la cifra de plaquetases inferior a 50.000/µl, moderado entre 50.000-100.000plaquetas/µl y leve cuado están entre 100.000 y150.000/µl. Las pruebas de imagen, como la TAC abdo-minal o la resonancia magnética pueden ser útiles para eldiagnóstico de las complicaciones hepáticas. En un estu-dio se realizó una TAC abdominal o RM hepática a 34pacientes con criterios de HELLP, detectándose altera-ciones hepáticas en un 45% de las pacientes. En este es-tudio, las alteraciones radiológicas más frecuentes fueronel hematoma subcapsular y la hemorragia intraparenqui-matosa. Ninguna de estas complicaciones se correlacionócon el grado de disfunción hepática42, por lo que se reco-mienda realizar una TAC abdominal o RM hepática atoda paciente gestante con HELLP que presente dolor ab-dominal en hipocondrio derecho o epigástrico, dolor cer-vical o en hombro derecho y/o con hipotensión arterialpersistente. El diagnóstico diferencial se debe realizar es-pecialmente con el hígado graso agudo del embarazo.Este último suele diferenciarse del HELLP por el mayorgrado de insuficiencia hepática que presenta, manifestadapor hipoglicemia, alargamiento del tiempo de protrombi-na y el fallo renal. La prueba diagnostica gold standardpara el diagnóstico diferencial entre estas 2 enfermedadeses la biopsia hepática, pero no se recomienda su uso dadoque el tratamiento de las 2 enfermedades es el mismo: in-terrupción del embarazo. Otras alteraciones en las que sedebe realizar el diagnóstico diferencial son las hepatitisvirales, la coledocolitiasis y otras enfermedades hemato-lógicas, como la púrpura trombótica trombocitopénica(PTT), el síndrome hemolítico-urémico (SHU) y el sín-drome antifosfolipídico.En el manejo de una paciente con HELLP, se debe prime-ro estabilizar a la madre, luego determinar el estado delfeto y por último decidir cuándo se debe realizar la induc-ción del parto o la cesárea. Las gestantes de menos de 34semanas de gestación y con inestabilidad hemodinámica

deben ser valoradas en conjunto por un ginecólogo, hepa-tólogo y por un neonatólogo en centros de tercer nivel,que dispongan de una unidad de cuidados maternos y unaunidad de cuidados intensivos para neonatos. El pilar deltratamiento es la finalización del embarazo, ya sea por in-ducción del parto, si las condiciones clínicas lo permiten,o la realización de una cesárea. Existe consenso entre losexpertos de finalizar inmediatamente el embarazo si laedad gestacional de la paciente es mayor o igual a 34 se-manas, si existen signos de sufrimiento en la monitoriza-ción fetal y/o si existe una afectación grave de la enfer-medad: fallo multiorgánico, coagulación intravasculardiseminada, infarto hemorrágico, fallo renal o desprendi-miento prematuro de placenta. Se puede finalizar el em-barazo mediante la inducción del parto por vía vaginal sila paciente no presenta complicaciones de cariz obstétriconi alteraciones importantes de la coagulación (CID). Sinembargo, una proporción importante de las pacientes conHELLP requiere una cesárea para finalizar el parto (40-50%). Existe una mayor controversia de cómo tratar a lasgestantes de menos de 34 semanas cuando tanto la madrecomo el feto están estables. La mayoría de expertos reco-mienda la administración de corticoides para acelerar lamaduración fetal. Algunos de estos autores recomiendanla finalización del embarazo después de una tanda de cor-ticoides, si es posible, mientras que otros expertos reco-miendan la monitorización estrecha de estas gestantes enel hospital y la finalización del embarazo en las siguientesindicaciones: si se documenta la maduración pulmonarfetal, si la gestación llega a la semana 34, si existe afecta-ción grave de la enfermedad para la madre o si existendatos de sufrimiento fetal. Se debe realizar un tratamientode soporte en todas las gestantes mediante el control de lapresión arterial, la administración de sulfato de magnesiocomo profilaxis de las convulsiones, reposo en cama yadoptar una posición en decúbito lateral izquierdo, lo cualmejora la hemodinámica cardíaca en estas pacientes, en-tre otras medidas43.

Hígado graso agudo del embarazo

El hígado graso agudo del embarazo (HGAE) es una en-fermedad hepática específica del embarazo muy infre-cuente pero que suele ser muy grave tanto para la madrecomo para el feto. Ocurre casi exclusivamente en el tercertrimestre del embarazo y dada su extrema gravedad re-quiere un diagnóstico y tratamiento precoz para prevenirla muerte de la madre y del feto. Su incidencia es afortu-nadamente muy baja, siendo de un caso entre 7.000-16.000 embarazos44,45. La etiopatogenia de esta enferme-dad se asocia con una alteración en la ß-oxidación deácidos grasos en la mitocondria de los hepatocitos. En mujeres que han sufrido un HGAE, se han documenta-do mutaciones en el feto en una de las enzimas que inter-vienen en la beta-oxidación de ácidos grasos, en concretode la LCHAD (long chain hidroxiacyl-CoA deshydroge-nase)46. Durante el embarazo, el feto con déficit deLCHAD produce una gran cantidad de ácidos grasos, los





cuales son tóxicos para el hígado, provocando así una in-filtración grasa microvesicular progresiva, la cual puedeconducir a una insuficiencia hepática aguda grave en eltercer trimestre del embarazo (fig. 3). El perfil clínico característico es una paciente que presen-ta, primero, un cuadro de una o dos semanas de evoluciónde náuseas, vómitos, dolor abdominal epigástrico o en hi-pocondrio derecho y anorexia. Posteriormente, el cuadroclínico se acompaña progresivamente con la aparición deictericia, ascitis, edemas y, finalmente, un fallo hepáticoagudo con encefalopatía hepática. El HGAE se producecasi exclusivamente a partir de la semana 28 a la 40 deembarazo. Aproximadamente un 50% de las pacientespresenta signos de preeclampsia previamente o durante eldesarrollo de esta enfermedad. Dentro de las complica-ciones de esta enfermedad se han descrito casos de infec-ción bacteriana, insuficiencia renal, pancreatitis, hipogli-cemia y hemoperitoneo o sangrado vaginal debido a lacoagulopatía asociada. Desde el punto de vista de las alte-raciones analíticas, las pacientes afectas presentan unaelevación de las transaminasas, que puede ser desde leve

a niveles por encima de 1.000 UI/ml (media de 300-500UI/ml). La bilirrubina no suele estar elevada por encimade valores superiores a 5 mg/dl, pero valores más eleva-dos se pueden observar si existe fallo hepático grave.Otras alteraciones son la leucocitosis, la plaquetopenia,las alteraciones de la coagulación con o sin CID, la acido-sis metabólica, la insuficiencia renal, la hipoglicemia yniveles elevados de amonio plasmático. El diagnóstico depresunción del HGAE se basa en la presencia de hallaz-gos clínicos y analíticos compatibles, siendo suficiente enla mayoría de los casos para el diagnóstico. La pruebadiagnostica gold standard es la biopsia hepática, quemuestra un patrón característico con infiltración grasa delos hepatocitos. Las vesículas grasas se distribuyen uni-formemente alrededor del núcleo dando al citoplasma unaspecto espumoso (foamy hepatocytes). La infiltracióngrasa es microvesicular y de predominio centrolobulillar(zona 3 del lobulillo). También es frecuente observar unainflamación moderada en los espacios porta junto con co-lestasis. En la práctica clínica no se suele realizar la biop-sia para confirmar el diagnóstico debido a que es un pro-



Fig. 3. Etiopatogenia del hígado graso agudo del embarazo. Durante la ß-oxidación los ácidos grasos en forma de moléculas acil-CoA son oxidadosen la mitocondria en 4 reacciones enzimáticas, dando lugar a acetil-CoA y coenzimas reducidos (FADH y NADH). En el HGAE se produce una mu-tación en el feto en la enzima LCHAD que interviene en este proceso, por lo que se acumulan ácidos grasos de cadena larga (ß-hidroxiacil-CoA) enel hígado de la madre, provocando una esteatosis microvesicular o hígado graso agudo.

Ciclo de Krebs

CoA

Acetil-CoA

4

CoA

Coenzima A

CoA

LCHAD

3

CoA

NADH

NAD

β-ketoacyl-CoA

β-hydroxiacyl-CoA

Mutación LCHAD

β-hydroxiacyl-CoA

Tiolasa

EnoylCoADH

CoA

Hígadograso agudo

AcyCoADH

FAD

Acyl-CoA

CoA

2

FADH

1

∆-trans-enoy-CoA



cedimiento invasivo, y a que el riesgo de complicacioneshemorrágicas está aumentado por la coagulopatía asocia-da a la enfermedad. El diagnóstico diferencial debe plan-tearse con las hepatitis virales agudas con insuficienciahepática grave asociada (virus de la hepatitis A, B y E) ycon el síndrome HELLP. El cuadro clínico de estas 2 en-tidades es frecuentemente indiferenciable del de laHGAE. El manejo de esta enfermedad se basa en el diagnósticoprecoz y la inmediata interrupción del embarazo. Las pa-cientes con HGAE deben ser ingresadas en centros detercer nivel que dispongan de una UCI de neonatos y uni-dades de cuidados intensivos con experiencia en el mane-jo de pacientes con insuficiencia hepática aguda grave.La interrupción del embarazo se suele realizar habitual-mente por cesárea debido fundamentalmente a la rapidezcon la que se puede terminar el embarazo con este proce-dimiento, lo cual es fundamental para el pronóstico, tantodel feto como de la madre. De hecho, hasta la fecha no sehan descrito casos de mujeres con HGAE que se hayanresuelto antes del parto o de la interrupción del embara-zo. En algunos casos seleccionados se puede realizar in-ducción del parto por vía vaginal, siempre que se puedallevar a cabo en menos de 24 h desde el diagnóstico de laenfermedad (en casos de feto a término con inicio del tra-bajo del parto y estado general de la gestante conserva-do). La ventaja fundamentalmente del parto por vía vagi-nal es la disminución de la incidencia de la hemorragiagrave intraperitoneal ya que se recomienda su realizaciónsi la paciente presenta un INR por debajo de 1,5 y unosvalores de plaquetas por encima de 50.000/µl. Se reco-mienda la administración de antibióticos profilácticospara evitar las infecciones uterinas. Tras el parto la ma-dre debe ser trasladada a una unidad de cuidados intensi-vos con experiencia en el manejo de la insuficiencia he-pática aguda grave para tratamiento intensivo de lascomplicaciones (intubación y ventilación mecánica por elcoma hepático, hemodiálisis o hemodiafiltración si pre-senta insuficiencia renal, nutrición parenteral si existierapancreatitis). Habitualmente, a los 2-3 días después de lainterrupción del embarazo se produce una mejoría clínicay analítica con disminución de las cifras de transaminasasy mejoría de la encefalopatía. En los casos muy graves,especialmente en aquellas mujeres que presentan compli-caciones graves de la enfermedad (encefalopatía, hipogli-cemia, coagulopatía, etc.) o en aquellas que empeorandespués de la interrupción del embarazo, deben ser tras-ladadas a centros de tercer nivel donde se disponga detrasplante hepático. La recuperación total del cuadro pue-de ocurrir en unos días o incluso en meses, pero ésta escompleta, sin signos de enfermedad hepática crónica.Con el manejo actual y las mejoras en el tratamiento desoporte la mortalidad materna ha disminuido, siendo dealrededor del 7-18%, con una mortalidad fetal del 9-23%.Las infecciones y las hemorragias son las complicacionesmás graves en esta enfermedad, por lo que se debe reali-zar un tratamiento intensivo con antibióticos profilácticosy la corrección de la coagulopatía con plasma fresco con-gelado, factor protrombínico o incluso factor VII recom-

binante ante la existencia de una hemorragia. El trans-plante hepático tiene un papel limitado en esta enferme-dad dado que la gran mayoría de las pacientes se recupe-ra tras la interrupción del embarazo, pero debe serconsiderado en las pacientes que presentan un deterioroprogresivo de la función hepática con fallo hepático ful-minante a los 2 días de la cesárea sin signos clínicos oanalíticos de regeneración hepática. La gran mayoría de las pacientes que han padecido unHGAE no se vuelven a quedar embarazadas, ya sea porelección de la paciente ante el efecto tan devastador dela enfermedad sobre el organismo o bien porque han re-querido una histerectomía para control de una hemorra-gia posparto. Las mujeres que son portadoras de la muta-ción de LCHAD presentan un riesgo del 20-70% derecidiva del HGAE en sucesivas gestaciones. Todos losneonatos de pacientes que han padecido HGAE debenser testados para mutaciones de las enzimas que intervie-nen en la β-oxidación de ácidos grasos, ya que el diag-nóstico precoz y el tratamiento (dieta pobre en grasas,rica en carbohidratos y sustitución de los ácidos grasosde cadena larga por ácidos grasos de cadena media) pre-vienen muchas de las complicaciones de estas enferme-dades (muerte súbita del lactante, hepatopatías, cardio-miopatías y alteraciones neuromusculares).

HEPATOPATÍAS AGUDAS QUE OCURRENCONCOMITANTEMENTE EN EL EMBARAZO

Hepatitis virales

Las hepatitis virales debidas a los virus de la hepatitis A,B, C y E, junto con el virus del herpes simple, citomegalo-virus y virus de Ebstein-Barr, suponen la causa del 40%de las ictericias en mujeres embarazadas en EE.UU.47. Laincidencia de hepatitis virales es igual en mujeres embara-zadas que en mujeres no gestantes. La hepatitis aguda Aocurre aproximadamente en 1 de cada 1.000 pacientes



TABLA III.Categorías de riesgo para el feto de la FDA paramedicamentos de uso durante el embarazo

Categorías de teratogenia de la FDACategoría AEstudios controlados en gestantes no han demostrado riesgo para elfeto. Medicamentos considerados «seguros»Categoría BEn animales no han demostrado riesgo de malformaciones, pero noexisten estudios controlados en mujeres gestantes. El uso de estosmedicamentos se acepta, generalmente, durante el embarazoCategoría CSin estudios en humanos ni animales, o en animales han demostradooriginar malformaciones, pero estudios controlados en gestantes nohan detectado casosCategoría DEvidencia de riesgo fetal, pero en determinadas patologías maternaslos beneficios pueden superar a los riesgosCategoría XEvidencia de riesgo fetal. Los riesgos superan a cualquier beneficio.Medicamentos de alto riesgo, absolutamente contraindicadosdurante el embarazo



gestantes, la hepatitis aguda B en 2 de cada 1.000 mujeresgestantes y la hepatitis E es rarísima en nuestro medio. Porlo general, el curso clínico de las hepatitis agudas víricases igual que en pacientes no gestantes, y no suele plantearproblemas clínicos o de consideración. Las excepciones aesta regla son las siguientes: existe una mayor incidenciade partos prematuros en mujeres gestantes infectadas porel virus de la hepatitis A en el tercer trimestre; la hepatitispor virus E, la cual es endémica en zonas de África, Asiay Centroamérica, se asocia con una alta tasa de hepatitisfulminante cuando se produce en el tercer trimestre delembarazo. Y, por último, la hepatitis por herpes simple sepuede presentar como una hepatitis anictérica fulminantetambién en el tercer trimestre. La instauración rápida detratamiento con aciclovir o vidarabina puede resultar en lacuración de la hepatitis herpética y la mejora de la mortali-dad asociada a este cuadro. En general, el tratamiento delas hepatitis virales es sintomático y no es una indicaciónpara la interrupción del embarazo (inducción del parto ocesárea) ni para el cese de la lactancia materna. El únicocaso en el que se puede producir daños congénitos en elfeto es en los casos de una infección por citomegalovirusdurante el primer trimestre. Todas las mujeres gestantes son testadas para el virus de lahepatitis B en su primera visita al ginecólogo durante el em-barazo. A aquellas mujeres no inmunizadas contra el virusB y que se encuentran en el grupo de riesgo (conductas se-xuales de riesgo, adicta a drogas por vía parenteral) se reco-mienda la vacunación sin que exista peligro para el feto. Enlas mujeres con infección por el virus B, el riesgo de trans-misión perinatal al feto es especialmente alto en aquellascon una hepatitis aguda en el tercer trimestre con HBeAg(50-80%), menor en pacientes con hepatitis crónica Anti-HBe positivo (25%) y muy bajo en portadoras asintomáti-cas (HBsAg positivas) (menor del 5%). Los niños infecta-dos durante el parto tienen una tasa de cronicidad de lahepatitis especialmente alto (cerca del 80-90% presentanuna persistencia del HBsAg). Por lo tanto, es prioritario rea-lizar una prevención de la transmisión materno-fetal me-diante la administración de gammaglobulina hiperinmune B(0,5 ml) al neonato inmediatamente al parto y posterior-mente la vacunación contra el virus B (1.ª dosis al 2.º día,2.ª dosis al mes y la 3.ª dosis al 6.º mes del nacimiento). La incidencia de infección crónica por virus C en mujeresembarazadas ronda entre el 1 y el 2,5%, según las seriespublicadas48,49. Como en otros tipos de hepatitis virales, elembarazo no supone un factor de agravamiento de la he-patitis crónica por virus C. La transmisión materno-fetalde esta infección, según un estudio epidemiológico italia-no realizado en más de 120.000 mujeres embarazadas (delas que 370 presentaban anticuerpos contra el virus C),fue del 5,1%50. No se ha descrito relación entre la tasa detransmisión materno-fetal y variables, como el genotipodel virus C, el método empleado en el parto (cesárea oparto vaginal) o la lactancia materna. Los neonatos de gestantes que han padecido un episodiode hepatitis A en el tercer trimestre deben recibir inmuno-profilaxis con gammaglobulina hiperinmune a las 48 hdel parto.

HEPATOPATÍAS CRÓNICAS DURANTE EL EMBARAZO

Cirrosis hepática

El embarazo es una situación poco frecuente en las muje-res con cirrosis hepática, principalmente por 2 motivos: lacirrosis se desarrolla habitualmente después de la edad re-productiva de la mujer, de hecho la incidencia de cirrosisen mujeres en edad fértil es muy baja (45 casos de cirro-sis/100.000 mujeres en edad fértil), y porque la cirrosisconlleva una serie de alteraciones hormonales que provo-can un estado de infertilidad en la mujer cirrótica. Sinembargo, en las dos últimas décadas, gracias a las mejo-ras del tratamiento de las complicaciones de la cirrosis ya los nuevos tratamientos para la infertilidad, se ha obser-vado un aumento del número de concepciones y embara-zos a término en mujeres cirróticas. Sin embargo, a pesarde la mejora en el manejo de la cirrosis, la mortalidadmaterna por complicaciones de la hipertensión portal si-gue siendo elevada (alrededor del 10,5%).La mayoría de las complicaciones durante el embarazo enuna gestante cirrótica son derivadas de un agravamientode la hipertensión portal. Durante el embarazo se produceuna serie de cambios fisiológicos, como el aumento delvolumen intravascular, que aumenta a su vez el flujo ve-noso portal. Al mismo tiempo, también se produce unacompresión de la vena cava inferior por el feto que au-menta la resistencia en las venas colaterales del sistemaportal. Estos 2 cambios sumados provocan un aumentosignificativo del grado de hipertensión portal. El empeora-miento de la hipertensión portal afecta a varios órganos dela economía, provocando un amplio abanico de complica-ciones durante el embarazo. Así, la hipertensión portal de-sencadena en el tracto digestivo la aparición de varicesesofágicas con el consiguiente riesgo de sangrado digesti-vo y episodios de translocación de gérmenes desde el trac-to digestivo hacia otros órganos, fenómeno implicado enla patogenia de la PBE. En el riñón se produce una activa-ción del sistema renina-angiotensina-aldosterona, con laconsiguiente reabsorción de Na+ en los túbulos renales y laaparición de ascitis. El empeoramiento de la hipertensiónportal provoca una vasodilatación esplácnica, una hipovo-lemia efectiva en dicho territorio y una vasoconstricciónarterial renal, la cual puede desencadenar un fracaso renal,situación conocida como síndrome hepatorrenal. A niveldel bazo, el aumento del flujo arterial esplénico aumentael riesgo de desarrollar aneurismas de la arteria esplénicay el riesgo de hemoperitoneo. El hiperesplenismo asocia-do a la hipertensión portal provoca una plaquetopenia, quejunto con el resto de alteraciones de la coagulación de lacirrosis aumentan el riesgo de sangrado uterino durante elparto (fig. 4).La hemorragia por varices esofágicas es la complicaciónmás frecuente y grave en las pacientes gestantes. Se pro-duce fundamentalmente durante el segundo y tercer tri-mestre, donde el grado de expansión de la volemia plas-mática es mayor y también la compresión de la venacava inferior, por el crecimiento del feto. La prevalencia





de la hemorragia por varices esofágicas depende delgrado de severidad de la hepatopatía. Así, en las pacien-tes cirróticas compensadas la prevalencia de la hemorra-gia por varices esofágicas es de entre un 18 y un 32%,según las series de casos publicadas, aumentado hasta el50% en aquellas pacientes con hipertensión portal clíni-camente significativa y, finalmente, de hasta un 78% enaquellas mujeres con varices esofágicas diagnosticadaspreviamente al embarazo51,52. La mortalidad asociada aesta complicación es del 18-50%, según las series53.El tratamiento de la hemorragia por varices esofágicasen pacientes gestantes se basa fundamentalmente en eltratamiento endoscópico mediante la ligadura con ban-das. La gastroscopia parece un procedimiento seguro du-rante el embarazo, siendo el mayor riesgo el de la hipo-xia fetal si se realiza sedación farmacológica y por lapostura de la madre durante el procedimiento, aunque nose han documentado casos de partos prematuros o mal-formaciones fetales en mujeres a las que se les ha reali-zado una endoscopia digestiva. El tratamiento farmaco-lógico de la hemorragia por varices está contraindicadodurante el embarazo por sus efectos adversos sobre elfeto. La somatostatina y el octeótrido (análogo de la so-matostatina empleado en EE.UU. para el tratamiento dela hemorragia por varices esofágicas) son inhibidores dela hormona del crecimiento y su efecto vasoconstrictorpuede provocar una disminución de la perfusión placen-taria (categoría B/C). La terlipresina, análogo de la vaso-presina, también está contraindicada por su efecto vaso-constrictor, que aumenta el riesgo de desprendimientoprematuro de placenta, la hipoxia fetal y la isquemia pe-riférica y miocárdica (categoría X). Por todo ello, el tra-tamiento de primera elección ante una gestante con san-grado variceal es la realización de una gastroscopiaurgente y ligadura de las varices esofágicas.Aunque el TIPS está generalmente contraindicado duran-te el embarazo por el riesgo para el feto que conlleva laexposición a radiaciones ionizantes, su uso puede ser re-comendado ante hemorragias incontrolables con trata-

miento endoscópico. Está estimado que el riesgo de mal-formaciones fetales no aumenta considerablemente hastaque no se sobrepasan los 150 mGy y que es prácticamen-te nulo con dosis inferiores a 50 mGy. Hasta la fecha sólohay documentados 3 casos en los que se practicó un TIPSpara el control de hemorragias refractarias a tratamientoendoscópico54-56. En los 3 casos, la madre sobrevivió a lahemorragia por varices y en uno de los 3 el neonato falle-ció por un distrés respiratorio secundario a un parto pre-maturo, sin relación con el procedimiento del TIPS.Se recomienda que a toda mujer cirrótica se le realice unagastroscopia previa al embarazo, o en el segundo trimes-tre, para valorar la presencia de varices esofágicas de caraa iniciar tratamiento profiláctico primario. El tratamientode la profilaxis de la hemorragia por varices en gestanteses controvertido. Por una parte, los betabloqueantes tienenconocidos efectos adversos para el feto (categoría C de laFDA). Sin embargo, dada la gran morbimortalidad de unahemorragia por varices, su uso podría estar indicado enmujeres con varices grandes con puntos rojos, donde elriesgo de sangrado es muy alto. Otra opción es la realiza-ción de ligadura endoscópica profiláctica en mujeres convarices esofágicas previa al embarazo (situación ideal) odurante el segundo trimestre si la endoscopia de screeningse realiza durante la gestación. Otro tema controvertido en el manejo de las mujeres concirrosis e hipertensión portal es cómo manejar el alum-bramiento. El riesgo de sangrado por varices esofágicases especialmente elevado durante el parto por el aumentode la presión intraabdominal durante las maniobras deValsalva. Por tanto, muchos ginecólogos abogan por larealización de una cesárea o parto vaginal con fórcepsbajo anestesia epidural para disminuir el riesgo de hemo-rragia variceal durante el parto. Sin embrago, durante lacesárea existe una mayor riesgo de hemoperitoneo por larotura de alguna colateral venosa de la pared abdominal. Las descompensaciones ascíticas ocurren raramente du-rante el embarazo, debido al aumento de la presión in-traabdominal, que actúa oponiendo una resistencia a la



Fig. 4. Complicaciones de la hiperten-sión portal durante el embarazo. Lahipertensión portal es un síndrome queafecta a varios sistemas del organis-mo. A nivel del tracto gastrointestinalfavorece el desarrollo de varices eso-fágicas y, por tanto, de hemorragia di-gestiva; además, la hipertensión portalfavorece la traslocación de bacterias yproductos bacterianos, que es el meca-nismo fisiopatológico de la mayoría deinfecciones en la cirrosis, incluyendola peritonitis bacteriana espontánea(PBE). A nivel renal se produce unaactivación del sistema renina-angio-tensina aldosterona con la disminu-ción de excreción renal de sodio y laformación de ascitis y/o síndrome he-patorrenal (SHR). A nivel del bazo,durante el embarazo aumenta la posibilidad de desarrollo y rotura de aneurismas de la arteria esplénica. Finalmente, a nivel del sistema nerviosocentral (SNC), la hipertensión portal juega un papel fundamental en la patogenia de la encefalopatía hepática. Todas estas complicaciones se puedenobservar en la mujer cirrótica tanto si es gestante como si no.

VaricesTraslocaciónbacteriana

PBE

AscitisSHR

Aneurisma a.esplénica

Plaquetopenia

Encefalopatíahepática

Tracto GI Riñón Bazo

Bazo

SNC

Complicaciones de la hipertensión portaldurante el embarazo



extravasación de líquido desde la circulación esplácnica.Si se presenta, el tratamiento consiste en una dieta hipo-sódica y diuréticos, al igual que en mujeres no gestan-tes. No se han descrito casos de peritonitis bacterianaespontánea durante el embarazo, pero si se presentasealguno el tratamiento consiste en la administración decefalosporinas de tercera generación. La encefalopatía hepática es otra de las complicacionesclásicas de la hipertensión portal. Al igual que en pacien-tes no gestantes, la encefalopatía se puede desencadenarante una serie de factores, como la administración de diu-réticos, hemorragia digestiva alta, la hiponatremia y laadministración de benzodiazepinas. El tratamiento deelección en mujeres gestantes es también la lactulosa y/otratamiento antibiótico. La rotura del aneurisma de la arteria esplénica es unacomplicación cuya frecuencia está aumentada durante elembarazo en mujeres con cirrosis hepática, estimándoseun riesgo del 2,6% en este grupo de pacientes. De he-cho, del total de las roturas de aneurismas esplénicos, el20% se produce durante el embarazo (70% de éstas en eltercer trimestre). Esta complicación, habitualmente, cur-sa con una hemorragia intraperitoneal de rápida instau-ración y shock hipovolémico, con una mortalidad ma-terno-fetal de alrededor del 80%57. El mecanismo por elcual se producen los aneurismas de la arteria esplénicase desconoce, pero se piensa que el flujo arterial aumen-tado por la cirrosis y el embarazo puede jugar un papelen la patogenia de estas lesiones, así como también laelasticidad alterada de los vasos sanguíneos por el hipe-restrogenismo. El manejo de estas complicaciones sonla esplenectomía, la embolización del aneurisma o la co-locación de un stent intraarterial. Las 2 últimas opcionesson las preferibles en pacientes con hipertensión portal,ya que la abundante circulación colateral en estos pa-cientes dificulta la realización de una intervención qui-rúrgica. Otra de las complicaciones relativamente frecuentes enlas mujeres cirróticas embarazadas es la hemorragia vagi-nal posparto, la cual se estima que se produce en un 7-10% de los casos. Esto es debido, en parte, a las alteracio-nes de la coagulación que presentan habitualmente lospacientes cirróticos. El tratamiento es el mismo que en lasgestantes no cirróticas: transfusión de hemoderivadospara la corrección de la coagulopatía, administración deoxitocina y la ligadura de los vasos sangrantes o histerec-tomía si fracasa el tratamiento conservador. La tasa de aborto espontáneo en mujeres cirróticas estáaumentada con respecto a mujeres no cirróticas, siendo,según las series, del 30 al 40%. El aborto en estas pacien-tes acontece en relación a complicaciones, como la hemo-rragia digestiva, el fallecimiento de la madre, retraso delcrecimiento intrauterino y complicaciones maternas du-rante el parto. En aquellos embarazos que llegan a térmi-no, el riesgo de prematuridad está aumentado, con unatasa superior al 25%. La mortalidad perinatal tambiénestá aumentada, siendo alrededor del 18%. Probablemen-te, actualmente la morbimortalidad fetal de pacientes ci-rróticas sea menor, ya que estos datos han sido extraídos

de series de casos antiguas, cuando no se disponía de lasmedidas de reanimación neonatal que hay hoy en día.

Hepatitis crónicas

La complicación más relevante de las hepatitis crónicasdurante el embarazo es la transmisión vertical materno-fetal. En áreas endémicas, la transmisión vertical es lacausa responsable de la mayoría de infectados crónica-mente por el virus B. Esto es debido a la alta tasa de cro-nificación de la infección cuando un sistema inmune in-maduro, como es el caso de los neonatos, se expone alvirus B. De hecho, en el período neonatal, el 80-90% delos niños expuestos al virus cronifican la infección,mientras que esto sólo pasa en el 5% de los adultos ex-puestos. La transmisión se produce, principalmente, portransmisión placentaria, si bien también se puede produ-cir durante el parto o la lactancia. Para evitar la transmi-sión, al igual que en las hepatitis agudas por virus B, sedebe administrar gammaglobulina hiperinmune anti-B alneonato antes de las 12 h del alumbramiento y, posterior-mente, la vacunación contra el virus B. Esta actitud tera-péutica tiene una eficacia del 90% a la hora de evitar latransmisión vertical. El riesgo de transmisión es directa-mente proporcional a la carga viral del virus B en plasmamaterno, por lo que algunos autores abogan por el trata-miento con antivirales en el tercer trimestre en mujerescon carga viral muy elevada. Existen en la literatura mé-dica 2 estudios que han evaluado el uso de lamivudina enel embarazo; en uno de ellos se administraba lamivudinaen el tercer trimestre, junto con la profilaxis habitual(gammaglobulina y vacunación), y se comparaba conuna cohorte retrospectiva de mujeres con hepatitis cróni-ca por VHB a las que se trataba con la profilaxishabitual58. En este estudio se observó una transmisiónvertical en mujeres tratadas con lamivudina, comparadocon el grupo de la profilaxis habitual del 12,5 vs 28%,respectivamente. En el otro estudio, realizado en China,se incluyó a pacientes que antes del embarazo ya estabanbajo tratamiento con lamivudina y se compararon con ungrupo histórico. En este otro estudio la tasa de transmi-sión en el grupo tratado con lamivudina fue del 0%, y losautores lo comparaban con un grupo tratado únicamentecon inmunoprofilaxis activa (vacunación contra el virusB), en el que la tasa de transmisión era de alrededor del70%59. La lamivudina, a pesar de estar catalogada por laFDA como categoría C, es un fármaco que se ha experi-mentado ampliamente en mujeres embarazadas infecta-das por el VIH, sin evidenciar ningún efecto adversopara la madre o el feto durante su uso60. La telvivudinaes otro fármaco antiviral que no ha mostrado riesgo deteratogenicidad en estudios animales y que también sepuede utilizar en el embarazo (categoría B). Actualmen-te, no existen estudios aleatorizados con un gran númerode pacientes que apoyen el uso de tratamiento antiviralsistemáticamente durante el embarazo, por lo que la de-cisión de administrarlo dependerá del criterio del médicoy de la paciente.





La transmisión materno-fetal de la hepatitis crónica porvirus C es, en cambio, más baja que la del virus B, siendodel 4-10%, según las series61. El riesgo es mayor en muje-res gestantes con carga viral elevada, al igual que en lasgestantes con hepatitis crónica B. Actualmente no existeninguna medida terapéutica eficaz para disminuir el ries-go de transmisión del virus C. La realización de una cesá-rea, al igual que en el virus B, no parece disminuir el ries-go de transmisión del virus C62.Existe controversia sobre si la infección crónica por virusC durante el embarazo tiene efectos deletéreos sobre elfeto63,64, la evolución normal del embarazo o si tras el em-barazo aumentan la necroinflamación y la fibrosis hepáti-ca65.

Hepatitis autoinmune

La hepatitis autoinmune, desde el punto de vista teórico,debe mejorar con el embarazo debido a los cambios hor-monales y al cambio de expresión de citoquinas en el quepredomina la respuesta T helper 2, la cual se asocia confenómenos de inmunotolerancia. Sin embargo, en un nú-mero significativo de pacientes la hepatitis autoinmune sepuede exacerbar durante el embarazo, con una tasa de re-cidiva de la hepatitis autoinmune del 12-21%66. La tasa derecidiva posparto varía desde el 12,5 hasta el 85%. Estagran variabilidad de la frecuencia de recidiva de la hepati-tis se debe a que en muchos casos la terapia inmusupreso-ra, o bien se mantenía o bien se suspendía durante el em-barazo en las series de casos analizados. En las seriesantiguas se describen varias complicaciones materno-feta-les en gestantes con hepatitis autoinmune. En la serie des-crita más reciente, Schramm et al describen en 49 mujerescon hepatitis autoinmune una tasa de aborto del 17%, unatasa de recidiva de la hepatitis autoinmune del 21% duran-te el embarazo y del 52% después del embarazo67. Dado elriesgo de recidiva de la hepatitis se recomienda el uso detratamiento inmunosupresor durante el embarazo. Los cor-ticoides son seguros durante el embarazo (categoría B),mientras que la azatioprina se ha asociado a malformacio-nes fetales y retraso del crecimiento (categoría C). Sin em-bargo, la azatioprina ha sido utilizada exitosamente duran-te el embarazo en mujeres con enfermedad inflamatoriaintestinal y artritis reumatoide, con beneficios que com-pensan con creces su potencial teratógeno68. A pesar deque es posible un embarazo sin complicaciones en estegrupo de pacientes, se debe realizar una monitorizaciónestrecha de estas pacientes ante las posibles complicacio-nes para el feto o la madre.

Otras enfermedades hepáticas

En pacientes con enfermedad de Wilson compensada, sedebe continuar con el tratamiento médico ya que su sus-pensión durante el embarazo se asocia a la aparición decrisis hemolíticas, fallo hepático fulminante y muerte. Nose recomienda el tratamiento con D-penicilamina por sus

conocidos efectos teratogénicos, aunque hay casos descri-tos de gestaciones sin malformaciones fetales con dosisbajas de D-penicilamina (25-50% de la dosis). Parece serque el mecanismo por el que estos tratamientos son tera-togénicos es por su potente acción quelante del cobre, lacual impide que éste llegue al feto. El cobre es un oligoe-lemento esencial durante el proceso de embriogénesis,por lo que un tratamiento muy agresivo de la enfermedadde Wilson puede ser un factor importante para la apari-ción de malformaciones fetales. El tratamiento de elec-ción probablemente en mujeres con enfermedad de Wil-son sea el acetato de zinc o la trientina a dosis bajas. Unestudio prospectivo, en el que se evaluó la seguridad y laeficacia, demostró que el acetato de zinc es un fármacoseguro y eficaz en el tratamiento de la enfermedad deWilson en mujeres gestantes por su acción quelante delcobre, más fisiológica y menos intensa69. Existe escasa información sobre embarazo y otras enfer-medades hepáticas, como la hemocromatosis o las cirro-sis biliares primarias, debido a que son enfermedades quesuelen cursar con infertilidad y se desarrollan habitual-mente en edades avanzadas.

Embarazo y trasplante hepático

Aunque no es muy frecuente, existen casos de embarazos atérmino en pacientes con antecedentes de trasplante hepá-tico. Los niños de mujeres trasplantadas de hígado presen-tan un mayor riesgo de prematuridad (35 vs. 11%) y bajopeso al nacimiento (34 vs. 8,4%), comparado con la pobla-ción general. La tasa de alteraciones congénitas en estosniños durante el embarazo es igual a la de la población ge-neral. Sin embargo, un estudio reciente muestra una aso-ciación entre el micofenolato, el aborto en el primer tri-mestre y anomalías fetales70. Las complicaciones maternasestán aumentadas en pacientes con trasplante hepático; así,existe un mayor riesgo de hipertensión arterial, preeclamp-sia y la necesidad de realizar una cesárea. El riesgo de hi-pertensión arterial es mayor en mujeres con tratamiento in-munosupresor con ciclosporina, seguido de tacrolimus ycorticoides. El riesgo de rechazo durante el embarazo noes diferente de las mujeres no gestantes. Los expertos re-comiendan posponer el embarazo al menos 1 año desde eltrasplante, donde habitualmente la función de injerto esóptima, la medicación inmunosupresora requerida paraevitar el rechazo y la tasa de infecciones oportunistas sonmenores.

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INTRODUCCIÓN

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una entidadcon una alta prevalencia de pacientes en edades reproduc-tivas. La presencia de actividad inflamatoria, y en ocasio-nes los fármacos utilizados, influye en la fertilidad, el em-barazo y el período de puerperio y lactancia de nuestrospacientes. A su vez, existe la posibilidad de que los cam-bios hormonales y anatómicos del embarazo influyan enla evolución de la EII. La falta de estudios controladoshace que el clínico se enfrente ante tomas de decisionesdelicadas rodeadas de una importante sensibilidad del pa-ciente y su familia. La presente revisión intenta crear unavisión global de la evidencia actual existente en la interre-lación de embarazo y EII.

EVOLUCIÓN DE LA GESTACIÓN EN PACIENTES CONENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Aunque la incidencia global de abortos espontáneos enmujeres con EII parece ser similar a la población general,dentro de la EII encontramos una mayor incidencia deabortos tras el diagnóstico de la EII y en la enfermedad deCrohn1,2. Esta mayor incidencia podría estar relacionadadirectamente con factores propios de la EII, pero se re-quieren estudios prospectivos para validar esta relación.La relación de la EII con las malformaciones congénitaspermanece aún en debate. Un reciente metaanálisis mues-tra un mayor riesgo de malformaciones congénitas en pa-cientes con colitis ulcerosa, pero no en aquellos con en-fermedad de Crohn3. Ante estos resultados, los autoresrecomiendan prudencia debido a la gran heterogeneidadentre los estudios analizados.Existe un gran número de estudios que muestran cifrasde mortalidad neonatal en los hijos de pacientes con EII,similares a la población general pero con un aumento enla prematuridad (OR 1,87; IC 95%: 1,52-2,31) y en elbajo peso del neonato (OR 2,1; OC 95%: 1,38-3,19)3-6.Tanto la prematuridad como el bajo peso al nacer se rela-cionan de forma directa con la actividad de la EII7-9. Elriesgo de bajo peso al nacer es mayor en los hijos de pa-cientes con enfermedad de Crohn que con colitis ulcero-

sa, donde el estudio mediante metaanálisis no muestrauna relación con significación estadística3. Aunque exis-ten estudios que también muestran una asociación entreel uso de fármacos aceptados para el control de la EII yuna mala evolución de la gestación, esta relación perma-nece en debate debido a la ausencia de estudios prospec-tivos7,10,11. Parece razonable pensar que la actividad de laenfermedad y el tipo de EII actúan como factores de con-fusión en esta relación, debido a que la actividad de laEII y la enfermedad de Crohn se asocian a la prescrip-ción de mayor número de fármacos (fundamentalmentefármacos inmunomoduladores)7,10. Pero un estudio re-trospectivo reciente en pacientes con enfermedad deCrohn ha vuelto a sembrar dudas11. Este estudio describeun aumento del riesgo de parto pretérmino en pacientesbajo tratamiento con azatioprina o 6-mercaptopurina traseliminar los factores de confusión.

EFECTO DEL EMBARAZO EN LA ENFERMEDADINFLAMATORIA INTESTINAL

El factor fundamental que predice la evolución de la EIIdurante la gestación es la actividad de ésta en el momentode la concepción. Múltiples estudios han demostrado quelas pacientes con EII en remisión en la concepción presen-tan tasas de recidivas similares a las de las pacientes nogestantes, y que aquellas pacientes con actividad en la con-cepción tienden a mantener la actividad o a empeorar12-15.En las pacientes en remisión que presentan brotes de acti-vidad durante el embarazo, estos tienden a presentarse enel primer trimestre en la colitis ulcerosa y en el primer tri-mestre y el puerperio en la enfermedad de Crohn. Más queen factores hormonales, esta relación parece estar basadaen los abandonos de tratamiento y los cambios en el hábitode fumar16. La disminución significativa del hábito de fu-mar durante la gestación se ha asociado a una disminuciónde la actividad en la enfermedad de Crohn17.Dos estudios realizados sobre una misma población mos-traron una mayor frecuencia de debuts durante gestacio-nes de colitis ulcerosa que de enfermedad de Crohn (coli-tis ulcerosa, 7,6%: 16/209; enfermedad de Crohn 1,25%:1/80)12,14. El mayor debut de colitis ulcerosa durante la

Embarazo y enfermedad inflamatoria intestinalLaura Sempere Robles

Unidad de Gastroenterología. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante.


gestación podría ser explicado por el abandono del hábitode fumar en las mujeres embarazadas, acción relacionadacon el debut de la enfermedad18.Para asegurar una concepción en remisión, la paciente de-berá estar en remisión en los meses previos. No existe unconsenso sobre el tiempo que la paciente debe permane-cer en remisión, previo a la concepción, para asegurar unabuena evolución, pero parece razonable que éste no seainferior a 3 meses.

PARTO EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIAINTESTINAL

Por las características de la enfermedad y los tratamientosutilizados en la EII, el tipo de parto y la asistencia médicade la madre y el niño deben ser programados en las sema-nas previas.En relación al tipo de parto, sólo existen dos indicacionesde cesárea electiva recomendada por los gastroenterólo-gos: la enfermedad de Crohn perianal activa y un partocomplicado en una paciente con reservorio ileoanal19-21.Fuera de estas indicaciones el parto vaginal no influye ne-gativamente en la evolución de la EII y por la tanto la de-cisión del tipo de parto se hará de acuerdo con la situa-ción obstétrica.Las madres que hayan recibido tratamiento con predniso-na a dosis superiores a 20 mg al día (o equivalentes) du-rante más de 3 semanas en los 6 meses previos al parto,pueden presentar insuficiencia del eje hipotálamo-hipofi-sario-suprarrenal, por lo que deberán recibir tratamientocon corticosteroides durante el parto y en el puerperio in-mediato22. En las pacientes que hayan recibido una dosisinferior de corticosteroides en este período de tiempo, sedeberá realizar en el tercer trimestre un test de estimula-ción con ACTH para valorar la integridad del eje.Los niños de madres que han recibido tratamiento concorticosteroides deberán ser vigilados en el posparto conel fin de diagnosticar de forma precoz una insuficienciasuprarrenal, aunque la probabilidad de desarrollo de éstaes muy baja23,24. La mayor probabilidad de parto pretér-mino y bajo peso del neonato en la EII hace aconsejable,sobre todo en las pacientes de riesgo (EII activa o enfer-medad de Crohn), dar a luz en un centro con unidad decuidados intensivos neonatales.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DURANTELA GESTACIÓN

El embarazo induce cambios fisiológicos en algunos pará-metros analíticos en sangre, que son necesarios conocerdado que muchos de ellos son utilizados en la práctica clíni-ca diaria para valorar la actividad de la EII25. La velocidadde sedimentación globular aumenta en 2-3 veces su valornormal, por aumento del volumen globular. La hemoglobi-na desciende hasta valores de 11-12 g/dl. La cifra de leuco-citos puede estar ligeramente aumentada, aumentando estacifra en gran medida durante el parto. Las proteínas totalesy la albúmina descienden; esta última puede alcanzar undescenso de hasta 1 g/dl sobre su valor normal.

SEMPERE ROBLES L. EMBARAZO Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Las pruebas de imagen con radiación ionizante (radiolo-gía simple, estudios baritados y tomografía computeriza-da), sólo se emplearan en casos imprescindibles donde sesospeche megacolon tóxico, obstrucción o perforación in-testinal y no exista una alternativa no ionizante26. Siemprehabrá que intentar buscar pruebas alternativas no ionizan-tes, sobre todo en aquellas gestaciones dentro de las pri-meras 17 semanas donde los efectos de la radiación sobrelos órganos en formación son mayores27. Entre las prue-bas de imagen no ionizantes destacan la ultrasonografía yla resonancia magnética. La ultrasonografía es una pruebasegura en el embarazo, que aunque su validez se ve perju-dicada por la gestación, en manos expertas nos puede darinformación sobre la afectación mural y posibles compli-caciones intraabdominales (absceso, líquido libre intrape-ritoneal)28,29. La resonancia magnética es una prueba se-gura en la que no se han detectado daños fetales, aunquela experiencia en el primer trimestre y con el uso de gado-linio es limitada30. Constituye una opción muy interesantetanto en los casos de abdomen agudo como en los casosen los que se necesita valorar la magnitud y la extensiónde la EII31,32.La gammagrafía con leucocitos marcados con tecnecio-99m-HMPAO está contraindicada durante el embarazodebido a que la placenta humana capta el radiofármaco yla posibilidad de radiación fetal es directa33.La rectosigmoidoscopia en una prueba segura, que sepuede realizar en los 3 trimestres del embarazo sin apenasriesgo materno o fetal34,35. La experiencia en la realiza-ción de colonoscopias completas a embarazadas es mu-cho menor, y aunque no se ha objetivado un aumento delriesgo de complicaciones, se debe realizar sólo en aque-llos casos donde sea estrictamente necesaria36. Se reco-mienda realizar las preparaciones con enemas de agua, yaque existe muy poca experiencia con las preparacionesorales y existe la posibilidad de hipocalcemia y trastornosen la calcificación de los huesos del neonato con el uso delos enemas de fosfato37.

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA ENFERMEDADINFLAMATORIA INTESTINAL DURANTE LA GESTACIÓN

Como hemos visto, el mantenimiento de la paciente enremisión es el factor principal para presentar una gesta-ción sin complicaciones. A su vez, la concepción en remi-sión predice un curso benigno de la EII durante la gesta-ción. Será pues necesario mantener a la paciente enremisión tanto durante el período previo a la gestacióncomo durante ella. Para mantener esta remisión necesita-mos recursos farmacológicos. A modo general, la mayoría de los fármacos atraviesa labarrera placentaria y por lo tanto existe la posibilidad depresentar efectos deletéreos en el feto. La obligación delgastroenterólogo es conocer la seguridad de los fármacosempleados en la EII para evitar daños irreversibles, tantoen la madre como en el niño. Existen muy pocos estudioscontrolados en mujeres gestantes que evalúen la seguri-dad de los fármacos. Por eso, la Food and Drug Adminis-





TABLA II. Riesgo fetal y materno de los fármacos empleados en la EII

Fármaco Riesgo fetal (clasificación FDA) Riesgo materno Comentarios

Salazopirina38,39 B No Interfiere en el metabolismo de los folato: administrar conjuntamente con 2 mg de ácido fólico/día

Mesalazina (oral y tópica)40,41 B No A dosis altas (4 gr/día), se ha descrito nefritis intersticial del feto42: no administrar dosis elevadas por períodos largos

Corticosteroides24 C (prednisona B) HTA, diabetes gestacional, Labio leporino y paladar hendido46: evitar su uso en rotura prematura el período de concepción y el primer trimestre

de membranas43-45 Dudoso retraso en el crecimiento intrauterino47,48

Bajo riesgo de insuficiencia suprarrenal neonatal23:vigilancia del neonato

Budesonida49 C No conocido Poca experiencia. Recientemente se ha publicado un único estudio con budesonida oral en mujeres, que demuestra seguridad del fármaco durante el embarazo (probable FDA B)49

Corticosteroides tópicos C No conocido Poca experiencia

Azatioprina/6-Mercaptopurina10,11 D Similares a la población Mayor riesgo de bajo peso del neonato y no gestante malformaciones congénitas, pero las dudas sobre

la interferencia de la actividad de la EII y la experiencia actual hace que se recomiende continuar su uso por las consecuencias en la EII que puede conllevar su retirada50

Ciclosporina51,52 C Similares a la población Mayor riesgo de abortos espontáneos y partos no gestante, pero se deberá pretérmino

prestar especial atención a HTA, nefrotoxicidad e hipomagnesemia

Metotrexato53 X Similares a la población no gestante Sus potentes efectos teratogénicos, mutagénicos y abortivos requieren un período de lavado previo a la concepción de, al menos, 6 meses

Infliximab54,55 B No Paso transplacentario de anticuerpos fundamentalmenteen el tercer trimestre56: no administrar en el tercer trimestre para poder administrar el calendario vacunal al neonato

Adalimumab57-60 B Escasa experiencia Escasa experiencia, aunque en animales y en los casos publicados en humanos no se han descrito problemas

Metronidazol61 B No Pocos estudios en tratamientos prolongados: administrar durante períodos cortos de tiempo

Ciprofloxacino62 C No Alteraciones articulares animales inmaduros63: administrar períodos cortos de tiempo y fuera del primer trimestre

Probióticos No evaluados No evaluados

Colestiramina50 B No

Loperamida64 B No Existen casos publicados de malformaciones congénitas: evitar su uso en el primer trimestre

TABLA I. Clasificación del riesgo fetal de la FDA

Definición Clase Indicación

A Estudios controlados en mujeres han demostrado que no hay riesgo Uso aceptado durante el embarazopara el feto durante el primer trimestre de embarazo (y tampoco hay evidencia de riesgo en el tercer trimestre). Conclusión: la posibilidad de daño fetal es remota

B Estudios sobre animales gestantes no han demostrado riesgo fetal, Uso aceptado durante el embarazopero no existen estudios controlados en mujeres gestantes, o los estudios sobre animales han mostrado efectos adversos que no se han confirmado en estudios controlados en mujeres en el primer trimestre de embarazo (sin existir evidencia de riesgo en restantes trimestres). Conclusión: no hay descritos riesgos para el feto humano

C Estudios en animales gestantes han demostrado efectos adversos fetales, Si el beneficio potencial justifica el riesgo no existiendo estudios controlados en mujeres gestantes, o no se dispone potencial para el fetode estudios en animales y humanos. Conclusión: no se pueden descartar riesgos para el feto humano

D Existe evidencia positiva de riesgo fetal humano. Si la vida de la madre está en peligro o la enfermedadConclusión: hay indicios de riesgo fetal es grave y no existe otra alternativa terapéutica

X Estudios en animales y humanos han demostrado El fármaco está contraindicadoanomalías fetales. Conclusión: hay claros indicios de riesgo fetal, que superan cualquier beneficio


tration de EE.UU. (FDA) clasifica los fármacos en 5 cate-gorías, en función del riesgo fetal que conlleva su uso se-gún las evidencias científicas actuales (tabla I). En la toma de decisión de las opciones farmacológicas en elperíodo de concepción y de gestación, se le debe explicar ala paciente la necesidad de alcanzar y mantener la remisión,así como los riesgos fetales y maternos que conllevan lostratamientos. La decisión final será siempre de la paciente.La tabla II resume el riesgo fetal y materno de los distin-tos fármacos empleados en la EII.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDADINFLAMATORIA INTESTINAL DURANTE LA GESTACIÓN

La cirugía abdominal en la mujer embarazada conllevariesgo de aborto y parto pretérmino65. Con esta premisa, enla mujer embarazada las cirugías electivas se deberán reali-zar tras el parto, mientras que las cirugías de urgencia sedeben realizar siempre por el riesgo materno que implicaríaun tratamiento conservador. En la EII se aplicará la mismaestrategia. Se consideran indicación de cirugía de urgenciaen la mujer embarazada con EII las mismas indicacionesque en la población con EII no gestante (brote grave resis-tente a tratamiento inmunosupresor, megacolon tóxico re-sistente a tratamiento médico, hemorragia masiva, perfora-ción intestinal, obstrucción intestinal sin respuesta atratamiento médico y absceso intraabdominal con afecta-ción del estado general y sin respuesta al drenaje percutá-neo). El riesgo de aborto y parto prematuro en mujeres conEII sometidas a cirugía varía mucho en función de la indi-cación quirúrgica66,67. A pesar de los riesgos fetales, el gas-troenterólogo debe intentar no posponer la cirugía más alláde lo necesario, ya que la vida de la madre en estas cir-cunstancias de urgencia también corre peligro y su deterio-ro clínico empeora la situación fetal68.

MANEJO NUTRICIONAL DE LA GESTANTE CONENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Durante el embarazo se incrementa el metabolismo basalen un 20%25. Este incremento en las necesidades energéti-cas se asocia a un incremento en las necesidades de amino-ácidos, calcio, hierro y ácido fólico. En condiciones nor-males, a excepción del ácido fólico necesario para prevenirdefectos en el tubo neural, las madres no van a requerir su-plementos nutricionales ni vitamínicos. La EII, sobre todoaquella con actividad, y la enfermedad de Crohn, puedencausar desnutrición, déficit de hierro, calcio, vitamina B12 yácido fólico69. Estos déficits también se pueden desencade-nar o agravar con el aumento de los requerimientos duranteel embarazo. Deberemos pues identificar a las pacientes deriesgo, seguirlas de cerca y pautar suplementos de hierro,calcio, vitamina B12 y dosis altas de ácido fólico (5mg/día)70. En caso de detectarse desnutrición, tanto calóri-ca como proteica, se solicitará valoración por el servicio denutrición. El uso de nutrición enteral y parenteral se hamostrado seguro en el embarazo71,72.



CONCLUSIONES

– Las pacientes con EII presentan un riesgo elevado detener partos pretérmino y neonatos de bajo peso. Esteriesgo es mayor en mujeres que presentan actividad de laEII durante la gestación y en la enfermedad de Crohn.– La actividad de la EII en el momento de la concepción de-termina la evolución de enfermedad durante el embarazo.– Las únicas indicaciones de cesárea, desde el punto devista de la gastroenterología, son la enfermedad perianalactiva y parto complicado en una paciente con reservorioileoanal.– Se debe limitar en lo posible el uso de pruebas de ima-gen ionizantes en la mujer embarazada. La ultrasonogra-fía y la resonancia magnética constituyen una importantealternativa diagnóstica.– La rectosigmoidoscopia con preparación con enemas deagua es una prueba segura en el embarazo.– Se debe consensuar el tratamiento médico con la pa-ciente con deseos de procrear, explicando la importanciade mantener la remisión y los potenciales riesgos fetales ymaternos de los fármacos empleados para tal fin.– Es muy recomendable protocolizar la asistencia de muje-res con EII previa a la concepción y durante la gestación,con el objetivo de buscar y mantener la remisión de la EII.Tras la concepción se remitirá a unidades de embarazo dealto riesgo a aquellas pacientes con factores de mal pronós-tico (enfermedad de Crohn, EII activa, EII en tratamientocon corticosteroides o inmunomoduladores) y se incentiva-rá la eliminación de hábitos nocivos para la gestación.

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LITIASIS BILIAR Y EMBARAZO

Cambios fisiológicos en el embarazo que predisponen a colelitiasis

Hay una asociación grande entre embarazo y forma-ción de litiasis biliar (LB). Ello se ha relacionado concambios hormonales: inicialmente aumenta el estradioltras la concepción y, posteriormente, aumenta la pro-gesterona sobre la décima semana de gestación. Sepiensa que el estrógeno aumenta la litogenicidad de labilis aumentando su saturación de colesterol1. Mujeresposmenopáusicas y en pacientes con cáncer de próstataa los que se administra estrógenos exógenos tienen ma-yores probabilidades de LB1. También modelos anima-les apoyan este papel del estrógeno2. El ratio de losácidos biliares quenodeoxicólico y cólico, importantespara la solubilidad del colesterol, también está alteradoen el embarazo: decrece el quenodeoxicólico en rela-ción con el cólico, aumentando la litogenicidad de labilis3. La progesterona produce relajación de músculoliso, éstasis biliar, disminución de motilidad de la vesí-cula y aumento del tono del esfínter de Oddi1,4. En unestudio en mujeres posmenopáusicas se objetivó, trasel inicio de tratamiento hormonal sustitutivo, una dis-minución del 20% de la fracción de eyección de la ve-sícula y un aumento del volumen residual y de ayunode la vesícula5. En embarazadas se han descrito losmismos resultados6,7.

Factores de riesgo clínicos para el desarrollo de litiasis biliar en el embarazo

En un estudio retrospectivo poblacional se describieroncomo factores de riesgo para hospitalización por patolo-gía biliar en embarazadas: raza materna (india americanao hispanas), edad (menor edad, mayor probabilidad de in-greso por LB), sobrepeso previo o gran ganancia de pesoen el embarazo y edad gestacional8.

Historia natural de la litiasis biliar en el embarazo

Valdivieso estudió la historia natural de la LB en el em-barazo con ecografía en 980 mujeres en el puerperio in-mediato y 150 mujeres control de la misma edad nulípa-ras9. El 12% de las puérperas tenía LB frente al 1,3% delos controles. De 70 pacientes puérperas con vesículafuncionante, un tercio tuvo cólico biliar. En un tercio delas pacientes asintomáticas se disolvieron las LB. Ma-ringhini siguió con ecografía a 272 embarazadas desdeel primer trimestre de gestación10. En un 25% de ellas sediagnosticó barro biliar no presente previamente y en un2,2%, colelitiasis de novo. En el 28% de las pacientescon LB ésta fue sintomática (cólico biliar) y se relacio-nó con litiasis, no con barro biliar. El barro biliar desa-pareció en el 61% tras seguimiento medio de 5 meses, ylas litiasis en el 28% tras 10 meses de seguimiento me-dio. En un estudio retrospectivo poblacional de Ko8, di-rigido a los ingresos hospitalarios por patología biliar enembarazadas (a término) y puérperas (primer año trasparto), en el 0,5% de todos los casos se diagnosticó pa-tología biliar: 75,8% colelitiasis, 15,9% coledocolitiasis,7,5% colangitis aguda, 8,6% colecistitis aguda y 13,6%pancreatitis aguda.

PANCREATITIS AGUDA EN EL EMBARAZO

Epidemiología

Se ha descrito una incidencia de 1 caso por 1.000 a 4.500embarazos11-15. En el estudio de Hernández, el último pu-blicado tiene una incidencia del 0,02%15.

Momento del embarazo

En el estudio de Hernández, de Boston, en 200715 el mo-mento de mayor frecuencia de PA fue el segundo trimes-tre. En otros estudios la incidencia de PA aumenta con

Litiasis biliar, pancreatitis aguda y CPRE en el embarazoEnrique de Madaria

Unidad de Patología Pancreática. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante.

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una mayor edad gestacional, siendo más frecuente en eltercer trimestre12,14,16.

Etiología

La principal causa de PA en el embarazo es la LB, dadoslos cambios fisiológicos de este estado que predisponen asu formación, como ya se ha comentado. En un estudiopoblacional la etiología biliar fue el doble de frecuente enembarazadas que en controles17. Otra etiología en la queinfluye el embarazo es la hipertrigliceridemia. Los nive-les de triglicéridos aumentan al doble o triple de su nivelbasal a lo largo del embarazo18, por lo que podría ser es-perable un aumento de la incidencia de PA por esta causa.En series occidentales de PA en embarazadas su presen-cia es testimonial; sin embargo, en un estudio retrospecti-vo de un grupo de Taiwán se describía un 43% de emba-razadas con PA por hiperlipemia sin presencia de LB19.Otras etiologías son similares a las que causan PA en po-blación general, siendo las más frecuentes la alcohólica eidiopática.

Gravedad

En series actuales la mortalidad materna es nula12,15. LaPA, al igual que en la población general, es más frecuen-temente leve, sin describirse casos graves en las publica-ciones más recientes12,15. La mayor serie de PA grave enembarazadas es la de Robertson et al20, que describe 4 ca-sos: una paciente con necrosis pancreática infectada querequirió necrosectomía, 2 con pseudoquistes que precisa-ron cirugía y 1 con absceso pancreático tratado con dre-naje percutáneo.

Recurrencia y necesidad de tratamiento profiláctico

Todos los datos que se conocen sobre recurrencia de PAbiliar provienen de estudios retrospectivos; no se ha reali-zado ningún estudio controlado. Hay básicamente 3 abor-dajes de una embarazada con PA biliar para evitar su re-currencia: la actitud conservadora ante la posibilidad deefectos indeseables del tratamiento profiláctico sobre elfeto, la esfinterotomía endoscópica para tratamiento decoledocolitiasis y profilaxis de recurrencia y la colecistec-tomía (preferentemente por laparoscopia). En el estudiode Hernández et al15 se realizó CPRE a 6 pacientes con 2esfinterotomías (en segundo y tercer trimestre) y 6 cole-cistectomías (1 abierta, 5 en segundo trimestre y 1 en eltercero), sin detectarse efectos secundarios en la madre ofeto. La recurrencia en pacientes con tratamiento inicial-mente conservador fue del 50%, mientras que en pacien-tes intervenidos ésta fue nula. En otros estudios la recu-rrencia de síntomas biliares o PA biliar en pacientes conmanejo conservador se encuentra entre un 50 y un 70%antes del parto21,22. Hay múltiples trabajos que muestranque la colecistectomía laparoscópica es segura en el se-

DE MADARIA E. LITIASIS BILIAR, PANCREATITIS AGUDA Y CPRE EN EL EMBARAZO

gundo y tercer trimestre, e incluso en una revisión siste-mática de la literatura se concluye, con un nivel de evi-dencia II, que la cirugía laparoscópica para el tratamientode enfermedades abdominales es segura para la madre yel feto en cualquier trimestre del embarazo23. Se consideraactualmente que manejar de forma conservadora una LBsintomática en el embarazo aumenta la morbimortalidadmaterno-fetal23. La CPRE también se ha mostrado segura(véase más adelante en «Endoscopia y embarazo»), y es-taría indicada en el caso de coledocolitiasis. No se dispo-ne de estudios que comparen esfinterotomía endoscópicacon colecistectomía laparoscópica como profilaxis secun-daria de PA en embarazadas; tampoco hay una clara reco-mendación acerca de si se debe realizar colecistectomíadurante la gestación en pacientes en las que se ha realiza-do una esfinterotomía. La esfinterotomía endoscópica,aunque previene con eficacia nuevos episodios de pan-creatitis, no impide que ocurran complicaciones, como elcólico biliar o la colecistitis aguda24.

Efectos sobre el feto

En estudios antiguos la mortalidad fetal era importante,llegando al 50% en algunos estudios. En publicacionesmás recientes se describe una mortalidad de entre 2,3 y4,7%, con una frecuencia de parto pretérmino de entre13,9 y 19%12,15.

ENDOSCOPIA Y EMBARAZO

Los riesgos potenciales de la endoscopia en el embarazoson la hipoxia fetal por fármacos usados en la sedación yla exposición a radiación, sin que haya evidencia de quela endoscopia precipite parto prematuro25. En la endosco-pia a embarazadas no hay que usar sedación y hay queirradiar lo menos posible; fuera de ello la endoscopia pa-rece segura en el embarazo, aunque se aconseja demorar-la en lo posible al segundo trimestre25. Se debe colocar ala embarazada de forma que no haya compresión de cavainferior por el útero grávido, lo que podría descender elflujo sanguíneo uterino y provocar hipoxia fetal25. En2005 se publicó una guía de práctica clínica de la Ameri-can Society for Gastrointestinal Endoscopy26. En ésta secitan los siguientes principios generales: que sea una indi-cación realmente necesaria, demorar en lo posible la en-doscopia al segundo trimestre, usar la mínima dosis desedación, usar en lo posible fármacos en categoría A o Bde la FDA, minimizar el tiempo de exploración, posicio-nar a la pacientes en inclinación pélvica izquierda o late-ral izquierda para evitar compresión cava o aorta, confir-mar los sonidos fetales antes de la sedación y tras elprocedimiento endoscópico, tener soporte obstétrico dis-ponible. Contraindicada si abrucio placentae, parto inmi-nente, rotura de membranas o preeclampsia. Jamidar describió 29 CPRE en 23 pacientes embarazadas,sólo 3 de ellas diagnósticas27. Sólo se objetivó una com-plicación, una pancreatitis aguda, y no se detectaron efec-tos adversos sobre el feto. Than et al28 revisaron 15 CPRE




en embarazadas; el tiempo medio de fluoroscopia fue de3,2 min, con una exposición media fetal a radiación de310 mrad, por debajo del nivel de peligro para teratogeni-cidad. Barthel describió 3 casos de PA biliar en embara-zadas en las que en CPRE no se objetivaron coledocoli-tiasis, y en las que se realizó esfinterotomía profilácticapara evitar la recurrencia de la PA21. Una de estas 3 pa-cientes padeció una pancreatitis post-CPRE. Durante la CPRE el feto debe ser protegido de la radia-ción con ayuda de sábanas de plomo en pelvis y abdomeninferior. La fluoroscopia debe ser breve y se debe focali-zar la radiación en la zona de interés. El objetivo es unaexposición fetal de menos de 5-10 rad, umbral de terato-genicidad25. La canulación del colédoco se puede confir-mar sin fluoroscopia aspirando bilis por la cánula. LaCPRE en embarazadas debe llevarse a cabo por endosco-pistas expertos en esta técnica. La sedación debe hacersecon fármacos de la categoría A, B o C de la FDA. La pe-tidina es un fármaco de clase B; se deben evitar benzodia-cepinas (clase D)25.

CONCLUSIONES

– El embarazo se asocia a cambios fisiológicos que pre-disponen al desarrollo de litiasis biliar.– Son factores de riesgo para complicaciones de origenbiliar en embarazadas la raza, edad (materna y gestacio-nal) y el sobrepeso.– La litiasis biliar es la principal causa de pancreatitisaguda en embarazadas.– La pancreatitis aguda en embarazadas se asocia en laactualidad con una baja morbimortalidad para la madre yel feto.– En una paciente embarazada con patología biliar sedebe realizar una colecistectomía laparoscópica. En casode coledocolitiasis se aconseja CPRE. – La CPRE en el embarazo es segura, siempre que se to-men todas las medidas posibles para producir una bajaexposición del feto a la radiación y se utilicen fármacosadecuados.

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Abraldes, J.G., 10Aguas, M., 3, 7Aguilera Sancho-Tello, V., 9Aguiló, J., 14Albors, P., 3Alenda, C., 5Alós, R., 6Aparisi, L., 9, 10Argüello, L., 3Argüello Viudez, L., 4, 6Artés, M.J., 3Artes Martínez, M.J., 6

Baixauli Rubio, A., 13Barrachina, M., 4, 12Bartumeus, P., 8Bastida, G., 7Bellot, P., 10Beltrán, B., 7Beltrán Niclos, B., 6Benavent, G., 7Berenguer Haym, M., 9Bixquert Jiménez, M., 1Borrás, J., 6Bort, I., 5Bosch, J., 10Bradley Ferrer, I., 4Bruna, M., 3

Calvete, J., 10Calvo Catalá, J., 13Campos Fernández, C., 13Camps, B., 10Canelles, P., 2, 5Cánovas, R., 10Cantos, M., 3, 12Carbajo, E., 4Carbonell, C., 10Caselles, P., 1, 2Castelló, I., 11Catalán Serra, I., 1Conde Amiel, I., 9Cors, R., 10Cortés, X., 4, 9, 12Cuchillo, H., 9

de Madaria, E., 12del Olmo, J.A., 9del Val, A., 8, 9Diago, M., 10Durá, A., 1, 2Durá, A.B., 13Durbán Serrano, L., 1

Escudero, A., 9Escudero Sanchis, A., 1

Fabra, I., 3, 12Fabra, R., 12Ferrer Bradley, I., 6Francés, R., 10

Galbis, J.M., 14García, E., 1, 2García, M., 7García-Armengol, J., 3García-Coret, M.J., 3, 14García del Caño, J., 14García Estela, M., 9García-Pagán, J.C., 10García-Romero, J., 3García Vilanova, A., 14Gil-Fortuño, M., 13González, C., 10González-Cruz, M.I., 13González-Navajas, J.M., 10Gonzalvo Sorribes, J., 1Gonzalvo Sorribes, J.M., 1Grau, F., 6Guijarro, R., 14

Herrera García, L., 1Hinojosa, J., 6Huguet, J.M., 4, 13, 14

Iborra, M., 7

Jover, R., 5Jover Martínez, R., 5

Latorre, M., 4, 13Lledó, S., 10López, A., 4, 11Lorenzo, M., 3Luján, M., 1, 2, 5, 14

Maia, F., 9, 11Maroto, N., 6Martí-Bonmatí, L., 8Martín, G., 14Martín Moraleda, L., 1Martínez, J., 12Martínez, M.J., 4, 11, 12

Martínez Escapa, V., 4Medina, E., 1, 2, 4, 5, 13, 14Melero, J., 3Melero, J.L., 7Molés, J.R., 6Monforte Albalat, A., 1Monzó, A., 4, 10Moreno, I., 15Moreno-Osset, E., 4, 8, 9, 11,

12Morera, A., 15Mulas, C., 14Muñoz, E., 10Muñoz, M., 12

Navarro López, L., 1Nevárez, A., 7Nos, P., 7

Ortí, E., 5

Palau Canós, A., 13Pardo Serrano, F.J., 13Paredes, J.M., 4, 12Pastor Cubillo, D., 13Payá, A., 5Pérez-Carbonell, M.L., 5Pérez-Mateo, M., 10, 12Pérez Silvestre, J., 13Pertejo, V., 3Pertejo Pastor, V., 4, 6Picó, M.D., 12Pitarch García, J., 13Ponce, J., 7Pons, V., 3Pons Beltrán, V., 4, 6Prieto, M., 9Primo, J., 6Puchades, F., 3

Quiles, F., 5

Ramírez, C., 8Redondo, C., 3Redondo Cano, C., 14Reyes, M.D., 4Ripollés, T., 4, 11, 12Ripollés Vilar, V., 13Rodrigo, J.M., 9Rodríguez, E., 10Rodríguez, F., 9

Rodríguez, I., 1, 2, 5, 10Rodríguez González, G.E.,

6Rodríguez Soler, M., 6Roig, J.V., 3, 12, 14Roig Vila, J.V., 14Rojas, E., 5Roselló, S., 10Rubín Suárez, A., 9Rueda Cid, A., 13Ruiz, L., 1, 2, 4, 13

Sabater, L., 10Sala, C., 10Sala, T., 3Sala Felis, T., 4, 6Salvador, A., 3Sánchez-Fortún Díaz, C., 5Sancho, C., 3, 12Sastre, J., 10Sempere, J., 5, 14Sempere, L., 12Serra, M.A., 9Soler, G., 12Suárez, P., 2, 5Such, J., 10

Téllez-Castillo, C.J., 13Tenias, J.M., 9Todol Faubell, J., 14Tomé, A., 4Tormos, B., 3, 14Tormos Tronqual, B., 14Tuset, J.A., 14

Urquijo, J.J., 10

Vázquez, A., 12Villalba, F., 3, 14Vinaixa, C., 7

Wassel, A., 9

Yago, M., 7

Zaragosí, A., 15Zaragosí, J., 15Zaragosí, J.L., 15Zaragoza, C., 15

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La Sociedad Valenciana de Patología Digestiva agradece la colaboración de las entidades que han participado en la exposición comercial del Congreso.

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