01/07/20151 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Dr. Luis Hidalgo Profesor Principal De Ginecologia y...
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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Dr. Luis Hidalgo
Profesor Principal De Ginecologia y Obstetricia
Facultad de CCMM
UG y UCSG
2014
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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Presencia de sangrado excesivo y prolongado que se presenta durante un ciclo o de manera periódica
Todo sangrado que no corresponde a un ciclo menstrual normal, teniendo como elemento clínico
guía el algoritmo menstrual del último año.
ORGANICA: Cuando existe base orgánica de lesión. DISFUNCIONAL: Cuando el trastorno carece de causa anatómica u orgánica de lesión, y es debida a un trastorno menstrual.
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HUA: FISIOPATOLOGIA
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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ORGANICA
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO: Aborto: amenaza de aborto, aborto irreversible Embarazo ectópico Mola
INFECCIONES ETS: Vulvovaginitis, cervicitis, endometritis Condilomas, lesiones ulcerativas
TRAUMATISMOS Abuso sexual, masturbación, tampones ALTERACIONES ANATOMICAS Miomas uterinos, Tumores funcionales, pólipos
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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ORGANICA
ENFERMEDADES SISTEMICAS: Discrasias sanguíneas: púrpura trombocitopénica,
enf. De Von Willebrand, déficit de protrombina, hiperesplenismo, anemia aplásica, leucemia, déficit de factores de coagulación,sepsis grave.
Disfunción tiroidea, suprarrenal, cirrosis, nefropatía (diálisis).
FARMACOLOGICAS Anticonceptivos hormonales: inyectables
mensuales, ACO (minidosis), ACO a base de progestinas: oral, inyectable, implantes (depoprovera, norplant)
Anticoagulantes Fármacos psicotrópicos DIU
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HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
OVULATORIA
ANOVULATORIA
OVULATORIA
Menstrual disfuncional
Cuerpo lúteo persistente
Descamación irregular del endometrio
Ciclos cortos
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HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
ANOVULATORIOS “FISIOLOGICAS”: Perimenarquia Perimenopausia
PATOLOGICAS: “CENTRALES”: Inmadurez del eje H-H-O (90%) Alteraciones traumáticas, tóxicas e infecciosas Síndrome de Stein-Leventhal Factores psicógenos: stress, ansiedad, traumas,
emocionales Farmacodependencia
MANEJO DE LA H.U.A.
A traves de la historia clinica, examen fisico, y elementos auxiliares de diagnostico, descartar base organica de lesion y de acuerdo a ello instaurar el tratamiento.
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ELEMENTOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
LABORATORIO CLINICO EXAMENES BASICOS
Biometria hemática Grupo sanguíneo y factor RH Coagulograma: TP, TTP, Plaquetas, FibrinógenoSi la hemorragia es grave, persistente o el estudio inicial es
anormal Antigeno del factor de V. Willebrand Actividad del factor VIII, XI Estudios de agregación plaquetaria Punción medularSi sospecha enfermedades sistémicas o endocrinopatías Bioquímicos Hepatograma Hormonales
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ELEMENTOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO POR IMAGENES Ecografía bidimensional y
tridimensional Histerosonografía Ecodopler TAC Y RMN
ENDOSCOPIA Vaginoscopía Histeroscopía Laparoscopia
PATOLOGIA Citología Colposcopia y Biopsia dirigida
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EVALUACION DIAGNOSTICA
H. U. D. OVULATORIA
ASPECTOS CLINICOS BASICOS: El sangrado es de aspecto menstrual. No suele ir precedida de oligomenorrea o amenorrea. Salvo la hemorragia menstrual, el flujo menstrual no
suele presentar características hemorrágicas Usualmente va precedida de síntomas
premenstruales y/o dismenorrea
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HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
HEMORRAGIA MENSTRUAL DISFUNCIONALFISIOPATOLOGIA Con respecto a la HUAD por alteraciones de factores intrínsecos del
endometrio tenemos: 1.- Morfología Vascular Anormal. 2.- Defectos de coagulación locales: * fibrinólisis aumentada * síntesis de prostaciclina * secreción de heparina * anomalías plaquetarias 3.- Anomalías en la función y número de lisosomas. 4.- Metabolismo alterado del ácido araquidónico. * secreción de prostaciclina * secreción de PGE2. * posible alteración de los leucotrienos. 5.- Alteraciones de la producción local de citoquinas. * alteraciones de la función migratoria de los leucotrienos. * alteraciones de citoquinas producidas localmente como
interleuquinas, factor de necrosis tumoral, interferon y perforinas 6.- Alteraciones de las proteinasas y antiproteinasa como metalo-proteinasas
de matriz.
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MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Hemorragia menstrual disfuncional. Descartar coagulopatía. Se requiere estudios de cribado de la
coagulación. Enfermedad de Von Willebrand trastorno más
frecuente. Tratamiento: Análogos de la vasopresina:
Desmopresina ( 0.3 mcg/kg ): Incremento sustancial de Factor VIII y Factor de Von Willebrand.
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MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Hemorragia menstrual disfuncional. Información; aliento Suplemento de hierro AINES: Disminuyen intensidad del sangrado
en 20-40 %. Acido mefenámico, Ibuprofeno, Naproxeno Acido tranexámico: 0.5-1g. cada 8 horas Anticonceptivos orales combinados 3-6
ciclos
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MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL OVULATORIA
CUERPO LUTEO PERSISTENTE (Enf. De Halban) Descartar embarazo ectópico Reposo absoluto Primolut- nor ( Nortetisterona ) 10 mg 2/día por 20
días; esperar la menstruación y administrar anovulatorios por 3 ciclos
Reposo absoluto 2 semanas Si existe dolor agudo y/o signos de hemorragia
interna: cirugía (laparotomía o laparoscopia)
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MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
DESCAMACION IRREGULAR DEL ENDOMETRIO Se confirma por biopsia o eventualmente post
presunción clínica Dos fases: primera practicar legrado
“hormonal”: Primosiston: una IM, lo cual suspende el sangrado. Terminado el mismo, esperar regla y venida esta fase dos: anovulatorios 3-4 ciclos
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MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
ANOVULATORIA.
CARACTERISTICAS CLINICAS DEL SANGRADO GENITAL ANOVULATORIO:
La sangre no presenta aspecto menstrual No suelen existir síntomas premenstruales y/o
dismenorrea Suelen ir precedidos de oligomenorrea o
amenorrea En su mayoría se presentan en edades extremas de
la vida reproductiva La hemorragia suele ser abundante, en ocasiones
muy severa
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HUA EN LA ADOLESCENCIA Problema clínico frecuente (50% de consultas ginecológicas; segunda
luego de las leucorreas). Causa de 10 a 25% (todas HUA). Un estudio realizado en 331
mujeres reportó 15.4 % de trastornos menstruales vinculados a HUA. Otros (Swaky et al.1990 ) informan hasta 52.36 %.
Un estudio a 90 niñas sanas durante 5 años postmenarquia encontró que cifras de E2, P, FSH y LH estaban por debajo de las correspondientes a adultas normales en el primer año. Para el 5to año todos los valores normales excepto la P que persistía en 20% anormal.
Los ciclos menstruales pueden variar en los 3 años posteriores a menarquia, luego tienden a regularizarse.
55 a 82 % de ciclos anovulatorios en primeros 2 años, hacia el cuarto año solo 20 % persistían como tales.
Wagner C et al. Características del ciclo menstrual. 2002. Noriega et al. Med. UNAB. 2005.
Minjarez D et al. Temas actuales de Gin. y Obstet. 2000Chuong CJ et al. Am J Obstet Gynecol 1996.- WHO.J Adolesc Health Care 1986
Gidwani GP. Et al. J Reprod Med 1984
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MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
ADOLESCENTE SIN ACTIVIDAD SEXUAL CON SANGRADO LEVE A MODERADO
Estudios hematimétricos, G.S. y coagulograma Soporte psicoemocional Calendario menstrual AINES. Hierro y ácido fólico Progestágenos del 16 al 25 día del ciclo ACO
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MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
ADOLESCENTE SIN ACTIVIDAD SEXUAL CON SANGRADO MODERADO A SEVERO
Estudios hematimétricos, G.S. y coagulograma Hematócrito bajo 28%: Internación. Colocación de vía, evaluar signos vitales, transfusión TERAPEUTICA Acido Tranexamico: 500 mg cada 6-8 hors, 2-3/d
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MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
ADOLESCENTE SIN ACTIVIDAD SEXUAL CON SANGRADO MODERADO A SEVERO
Premarin (EEC): 1.25-2.5 mg c/6hr primeras 24 hrs; luego disminuir progresivamente; cuando ha disminuido a 1.25 mg diario, MPA (provera) 10 mg simultáneamente por 10 días; esperar la regla y de allí en adelante administrar el progestágeno del 14 al 25vo día del ciclo, y así sucesivamente por 4-6 ciclos y evaluar.
ACO: 4 tab cada 6 hasta 24 horas de parar el sangrado ( no mas de 48 hs ), luego 3 diarias por 3 dias, 2 por 2 dias y una por 21 dias; luego deprivación , espera 7 días y continuar con dosis usual 3-6 ciclos o más.
Acido tranexamico
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MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
ADOLESCENTE DE CUALQUIER EDAD CON SANGRADO DE SEVERA INTENSIDAD CON O SIN
ACTIVIDAD SEXUAL
Legrado uterino diagnóstico y terapéutico Enviar muestra a patología y esperar resultado Si el resultado informa hiperplasia de endometrio sin
atipias en mujeres con deseo reproductivo: inducción de ovulación: Clomifeno, gonadotropinas
Sin deseos reproductivos: anovulatorios Alternativa: aMP 10 mg. del día 14 al 25 por 6 ciclos
(día uno = al primer día del legrado)
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EVALUACION Y MANEJO DE LA HUA EN LA EDAD ADULTA
DESCARTAR BASE ORGANICA DE LESION A TRAVES DE LA HC, EXAMEN FISICO Y ELEMENTOS AUX. DE
DIAGNOSTICO
Legrado uterino diagnóstico y terapéutico ( en especial sies mayor de 35 anos ).
Enviar muestra a patología y esperar resultado Si el resultado informa hiperplasia de endometrio sin
atipias en mujeres con deseo reproductivo: inducción de ovulación: Clomifeno, gonadotropinas
Sin deseos reproductivos: anovulatorios aMP 10 mg. del día 14 al 25 por 6 ciclos (día uno = al
primer día del legrado)
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EVALUACION Y MANEJO DE LA HUA EN LA EDAD ADULTA
SI LA BIOPSIA DE ENDOMETRIO PRESENTA HIPERPLASIA CON ATIPIAS
Procedimiento a seguir: Histerectomía. Alternativa: Ablación por Histeroscopia.
Deseo reproductivo: Progestágenos en altas dosis: Acetato de megestrol 40 a 80 mg diarios o
MPA 40-60 mg. diarios por 3 a 6 meses.
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EVALUACION Y MANEJO DE LA HUA EN LA PERIMENOPAUSIA
DEPENDE DE LA ETAPA DEL CLIMATERIO, DE LA INTENSIDAD DEL SANGRADO Y EL ESTADO
HEMODINAMICO Y DEL DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO
Hemorragia Ovulatoria. AINES, ACO. Hiperplasia sin atipias Sintomática: E/28días, asociado a progestágenos
últimos 12 días. No sintomática: progestágenos 12 días ciclo. Necesidades reproductivas: ACO baja dosis DIU con LNG.
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EVALUACION Y MANEJO DE LA HUA EN LA PERIMENOPAUSIA
DEPENDE DE LA ETAPA DEL CLIMATERIO, DE LA INTENSIDAD DEL SANGRADO Y EL ESTADO
HEMODINAMICO Y DEL DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO
Menopausia Endometrio proliferativo o hiperplasia sin atipias. Sintomática: E/28días, asociado a progestágenos
últimos 12 días. No sintomática o intolerancia a E.: progestágenos 12
días ciclo. Asociación estrógeno/progestágeno continua. Postmenopausia. Antes de 5 años: Idem menopausia Luego de 5 años. Observación
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EVALUACION Y MANEJO DE LA HUA EN LA PERIMENOPAUSIA
DEPENDE DE LA ETAPA DEL CLIMATERIO, DE LA INTENSIDAD DEL SANGRADO Y EL
ESTADO HEMODINAMICO Y DEL DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO
Hemorragia con atipias:
Histerectomia
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EVALUACION Y MANEJO DE LA HUA EN LA EDAD ADULTA Y PERIMENOPAUSIA
SI LA BIOPSIA DE ENDOMETRIO PRESENTA ENDOMETRIO SECRETOR
Procedimiento a seguir: AINES Anovulatorios.
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EVALUACION Y MANEJO
A toda paciente con H.U.A. en la perimenopausia, deberá descartarse base orgánica de lesión a través de una H.C. y E.F. minucioso.
La biopsia de endometrio no debe ser omitida.
Para no olvidar:
20 % de las HUA en la perimenopausia son causadas por lesiones premalignas o malignas ( Seltzer et al 1990 )
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MUCHAS GRACIAS
CASO CLINICO
44 anos, casada, 3 hijos, 2 partos eutocicos, ligadura hace 13, ant, personales y GO no relevantes; hipertensa, toma betadipin una diaria;En 02/012 presenta oligomenorrea y aparente sint. Premenopausica; le prescribieron Gynodian- Depot IM; en 12/2012 consulta por menometrorragia precedido de oligomenorrea; al examen: utero fibroadenomiosico, anexos normales;Hto 25%;Se aplica Primosiston IM y Venofer. Sangrado cede y se medica provera 10 mg 12 dias cad mes 6 ciclos.retorna el 13/01/013 y expresa buena respuesta y decide suspender. En marzo mancha en 3 ocasiones y desde el 27/03 menorragia que no cede. Cual sera la conducta a seguir:;
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CASO CLINICO
Conducta a seguir: Legrado uterino diagnostico Premarin 1.25 mg cada 6 horas DIU con levonorgestrel ( Mirena ) Histerectomia Acido Tranexamico: 500 mg cada 6 horas
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CASO CLINICO
En caso de no ceder el sangrado le conducta preferible sera:
Ablacion endometrial Histerectomia Analogos de GnRH un ano MPG 150 mg casa 3 meses un ano Acetato de Ulipristol 3 meses
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