01. Procedimiento de Investigacion de Incidentes(DSMA)
-
Upload
liftec-eirl-grueros -
Category
Documents
-
view
32 -
download
8
description
Transcript of 01. Procedimiento de Investigacion de Incidentes(DSMA)
© DSMA Repsol 2011
Investigación de incidentes
1. Procedimiento de investigación de incidentes
2© DSMA Repsol 2011
Índice general0. Introducción
1. Procedimiento de investigación de incidentes.
2. Introducción a la Metodología Análisis Causa Raíz
3.1. Realidad y definición de incidente
3.2. Definición de incidente en Repsol YPF
4. El principio Causa – Efecto
5. Análisis Causa – Efecto
6. Evidencias
7. Soluciones efectivas
8. Conclusiones
9. Gestión de la comisión investigadora
10. Entrevistas
11. Error humano
12. HGI
13. Módulo de investigación de GAMA
14. Caso práctico
15. Conclusiones
3© DSMA Repsol 2011
Índice capítulo
1. Procedimiento de investigación de incidentes
1.0. ¿Por qué?
1.1. ¿Qué es un incidente?
1.2. Objetivo de la investigación
1.3. Proceso de investigación de incidentes
1.4. Pasos de la investigación
1.5. Informe final de investigación
1.6. Funciones y responsabilidades
1.7. Formación y capacitación
1.8. Resumen
“Es de suma importancia para quien desee alcanzar certeza en su investigación saber dudar a tiempo”
Aristóteles
4© DSMA Repsol 2011
1.0. ¿Por qué?
• SCOR N-04: Comunicación, investigación y registro de accidentes e incidentes.
• Uso desigual de la actual Guía de investigación de incidentes
• 2 metodologías distintas en función del potencial del incidente.
• Inexistencia de soporte informático que facilite la investigación, su registro en GAMA y su trazabilidad.
Necesidad de establecer metodología única para todo Repsol YPF
PROCEDIMIENTO
5© DSMA Repsol 2011
1.0. ¿Por qué?
Septiembre 2009
1º borrador
Diciembre 2009 29/11/ 2010
Evaluación con Grupo de Trabajo
Envío norma a CMN
Proc. Proc.
aprobadoaprobadoBorrador
consensuado con GT
Metodologías investigación
Septiembre 2010
Comentarios UUN Últimos comentarios
15/12/201129/112010
Proc.
aprobado
15/12/2010
Entrada
vigor
Adquisición de competencias
Plena vigencia
• 5 ediciones corporativas
• ¿? ediciones negocios
Adquisición de competencias
6© DSMA Repsol 2011
1.0. ¿Por qué?
Documentos relacionados
7© DSMA Repsol 2011
1.1. ¿Qué es un incidente?
Incidente
Acontecimiento puntual no deseado, con ocasión del trabajo o actividad de la compañía, en el que están involucrados personal, activos, el medio ambiente o la imagen de la compañía y que deriva o puede derivar en:
• Daños a las personas o deterioro de su salud
• Daños a los activos de la compañía
• Daños al medio ambiente
• Daños a la imagen de la compañía
Un incidente puede contener una combinación cualquiera de accidentes y cuasiaccidentes
Accidente Combinación de daños resultantes de un incidente que superan un umbral mínimo y cumplen una serie de requisitos
CuasiaccidenteCombinación de daños reales o potenciales resultantes de un incidente que cumplen ciertos requisitos pero no superan los umbrales para ser considerados accidentes
8© DSMA Repsol 2011
1.2. Objetivo de la investigación
Analizar los escenarios que condujeron a la ocurrencia del incidente para:
• identificar las causas que contribuyeron a provocarlo, y
• actuar sobre las causas identificadas (o alguna de ellas) para evitar que
incidentes similares vuelvan a ocurrir
Preguntas básicas de toda investigación
9© DSMA Repsol 2011
1.3. Proceso de investigación de incidentes
10© DSMA Repsol 2011
¿Qué, cuándo, dónde?
Importancia, Riesgo
1.4. Pasos de la investigación
DEFINICIÓN
INCIDENTERecursos necesarios
Incidente definido
Árbol causas basado en evidencias
(diagrama causa-efecto)
Incidente definidoINVESTIGACIÓN
INCIDENTERed de causas
Brainstorming
Red de causasPROPOSICIÓN
SOLUCIONESSAM
Asociación SAM- Causas Raíz
SAMIDENTIFICACIÓN
CAUSAS RAÍZCausas Raíz
Agrupación causas raíz
Causas RaízIDENTIFICACIÓN
ERRORES SISTEMÁTICOSTipología errores SMA
Ge
sti
ón
in
cid
en
tes
Incidente
Ge
sti
ón
SM
A
Co
mp
añ
ía
11© DSMA Repsol 2011
1.4.1. Definición del incidente. ¿Qué incidentes se deben investigar?
• Incidentes de alto potencial
• Riesgo moderado, alto, urgente o extremo
• Incidentes que hayan causado accidentes
• Los incidentes que hayan causado accidentes, pero al evaluar su riesgo, éste sea menor,
se investigarán de acuerdo a los criterios establecidos para la investigación de nivel
moderado
• Incidentes que no cumplen los requisitos para ser investigados
• La unidad de negocio puede decidir investigarlos
• No es obligatoria la metodología descrita en el procedimiento
1.4. Pasos de la investigación
12© DSMA Repsol 2011
1.4.1. Definición del incidente. Riesgo y asignación de recursos
Qué, cuándo, dónde, importancia, riesgo
• Riesgo: Metodología CEL
• Asignación de recursos
CONSECUENCIAS (C)
Daños a las personas
Daños a la propiedad y pérdida de Bº. Costes de remediación ambiental (€)
Medioambiente Nivel de difusión; reputación
VALOR
Menores Incidente sin baja
5 k- 100 k €
Incidencia ambiental no relevante o en zona sin contención garantizada que provoca un daño ambiental local dentro de los límites de la propiedad
Sin difusión 1,7
Moderadas
Hasta 30 días de baja. <1% de prob. de 1 muerte
100 k – 1 M €
Daño ambiental relevante que excede los niveles de referencia de calidad ambiental o que es capaz de generar una denuncia y no tiene efectos permanentes
Crisis de nivel verde 3
Serias
Más de 30 días de baja. <10% de prob. de 1 muerte
1 M € - 10 M €
Daño ambiental grave que puede afectar al entorno de la propiedad, que supera en amplias zonas los niveles de referencia de calidad ambiental y puede afectar a terceros
Crisis de nivel amarillo 7
Muy serias
Puede causar una muerte o lesiones permanentes
10 M € - 100 M €
Daño ambiental muy grave. Se requiere a la compañía medidas de corrección y/o compensación importantes, excede en amplias zonas los niveles de referencia de calidad ambiental; alta probabilidad de daño residual permanente
Crisis de nivel rojo 16
Desastrosas Puede causar entre 2 y 9 muertes
100 M€ - 1000M€ Daño ambiental catastrófico; pérdidas de recursos y servicios ambientales. Daños permanentes
Afectación internacional en forma transitoria
40
Catastróficas Puede causar 10 ó mas muertes
> 1000 M €
Daño ambiental catastrófico y de gran extensión; pérdidas extensivas de recursos y servicios ambientales. Daños permanentes
Afectación internacional en forma permanente
100
PROBABILIDAD (P) VALOR Prácticamente imposible 10-5 0,3 Altamente improbable 10-4 0,6 Remotamente posible 10-3 1,2 Poco usual 10-2 2,5 Posible 10-1 5 Casi seguro 100 10
Ambito de evaluación
Sect
or e
spec
ífico
de
ac
tivid
ad a
niv
el m
undi
al
Sect
or e
spec
ífico
de
ac
tivid
ad e
n R
epso
l YPF
Segú
n el
áre
a de
ne
goci
o/ac
tiv
idad
EXPOSICIÓN (E) VALOR
X X Muy rara Frecuencia: 10-3/año No se espera que ocurra 0,3 X X X Rara Frecuencia: 10-2/año Es posible que ocurra 0,6
X X Poco usual Frecuencia: 10-1/año Se espera que ocurra al menos una vez 1,2
X X Ocasional Frecuencia: 100/año Ocurre con frecuencia anual 2,5 X Frecuente Frecuencia: 101/año Algunas veces al año 5 X Muy frecuente Frecuencia: 102/año Más de una vez al mes 10
1.4. Pasos de la investigación
13© DSMA Repsol 2011
Tipo R = ExPxC Actuaciones necesarias
Riesgo menor R ≤ 14
Evaluar la necesidad de medidas correctoras con el objetivo de mejora continua. Se implantarán aquellas medidas que supongan una baja inversión.
Riesgo moderado
14 < R ≤ 35
Medidas correctoras de prioridad normal (pueden ser implementadas después de la puesta en marcha). Todas las medidas cuyo beneficio supere su coste deben ser implementadas Nivel inferior de autorización
Riesgo alto 35 < R ≤ 82
Medidas correctoras de prioridad alta (deben ser implementadas antes de la puesta en marcha). Revisión previa puesta en marcha. Deben evaluarse, registrarse e implantarse, siempre que sea razonablemente posible, las medidas de reducción de riesgo necesarias para reducirlo, al menos, a niveles moderados El riesgo debe ser reevaluado después de aplicar las medidas de prevención y/o mitigación. Nivel superior de autorización
Riesgo urgente 82 < R ≤
350
Medidas correctoras de prioridad inmediata. Deben evaluarse y registrarse e implantarse las medidas de reducción de riesgo necesarias para reducir el riesgo a niveles de riesgo inferiores. Se requiere registro y verificación para asegurar que se resuelven en tiempo y forma adecuadas. Se requiere autorización del Comité de Negocio para continuar con la actividad con este nivel de riesgo
Riesgo extremo
R > 350
Evaluar suspender la actividad si no se toman medidas para rebajar el nivel de riesgo. Se requiere la autorización del Comité de Dirección para continuar con la actividad con este nivel de riesgo.
Investigación nivel moderado
No requiere formación comisión investigadora
Investigación nivel altoRequiere formación comisión investigadora
• 3 ≤ participantes ≤ 5 (mínimo posible)• Aportar conocimiento de la actividad• Si urgente o extremo personal experto de otras unidades propuesto por unidad que investiga y acordado con unidad de procedencia
Investigación a criterio UN Si no han causado accidentes
1.4. Pasos de la investigación
1.4.1. Definición de incidente. Resumen
14© DSMA Repsol 2011
1.4.2. Investigación del incidente. Red de causas
Una vez definido el incidente y asignados los recursos, el siguiente paso es la investigación propiamente dicha.
• Establecer red de causas
• Establecer la(s) consecuencia(s) final(es) a investigar
• Brainstorming “gestionado”
• Diagrama causa-efecto (HGI)
• Todas las causas deben estar soportadas en evidencias
• Hechos concretos y objetivos antes que en interpretaciones y juicios de valor
1.4. Pasos de la investigación
Brainstorming
15© DSMA Repsol 2011
1.4.2. Investigación del incidente. Resumen
Diagrama causa-efecto HGI
1.4. Pasos de la investigación
BrainstormingConsecuencia final Red de causas
16© DSMA Repsol 2011
1.4.3. Proposición de soluciones
Una vez definido la red de causas el siguiente paso es proponer acciones que eviten que el incidente o incidentes similares ocurran
• Recorrer el diagrama causa efecto desde los finales de las ramas hasta el daño
• Brainstorming “gestionado”
• Revisar, afinar y valorar cada una de las soluciones propuestas
• Prevenir la recurrencia del incidente
• Poder ser gestionadas directamente por Repsol YPF
• Alcanzar los objetivos y metas marcados
• La solución propuesta no origina o puede originar otros incidentes
• El coste de la solución es proporcional a su beneficio
1.4. Pasos de la investigación
Brainstorming
17© DSMA Repsol 2011
1.4.3. Proposición de soluciones. Solicitud Acción Mejora (SAM)
Una vez valorada la lista de soluciones se debe seleccionar el conjunto óptimo:
• desde el punto de vista de viabilidad técnica, económica y jurídica• desde el punto de vista de viabilidad de implantación, analizando las posibles incompatibilidades, entre ellas o con los equipos e instalaciones y los posibles “nuevos riesgos” incorporados al activo.
De todas las soluciones propuestas, únicamente las SAM se proponen como acciones efectivas para evitar que incidentes similares vuelvan a ocurrir
1.4. Pasos de la investigación
18© DSMA Repsol 2011
1.4.4. Identificación de causas raíz
Causa raíz es la causa concreta sobre la que se ha definido una Solicitud de Acción de Mejora que evita la recurrencia de incidentes similares al que se está investigando
1.4. Pasos de la investigación
19© DSMA Repsol 2011
1.4.5. Identificación de errores sistemáticos
Las causas identificadas durante la investigación tienen una tipología de error sistemática que se produce en la compañía grupos/tipologías de causa raíz (GCR)
1.4. Pasos de la investigación
20© DSMA Repsol 2011
1.4.5. Identificación de errores sistemáticos. GCR
1.4. Pasos de la investigación
21© DSMA Repsol 2011
1.4.5. Identificación de errores sistemáticos. Gestión de compañía
1.4. Pasos de la investigación
23© DSMA Repsol 2011
1.5.1. Contenido
• Definición del incidente
• Valoración del riesgo
• Causas raíz identificadas y clasificación de causas raíz
• Solicitudes de acciones de mejora
• Criterios de valoración del riesgo
• Niveles de referencia
Las solicitudes de acciones de mejora se enviarán al gestor o gestores de acciones de mejora
1.5. Informe final de investigación
GAMA
24© DSMA Repsol 2011
1.5.2. Difusión
“Cada unidad definirá las personas que deben recibir los informes de investigación de incidentes de forma que se cumplan los requisitos de la norma 343-NO032MG. Gestión de incidentes”
1.5. Informe final de investigación
GAMA
25© DSMA Repsol 2011
1.6. Funciones y responsabilidades
26© DSMA Repsol 2011
1.6.1. Validador comunicación
• En el caso de que el incidente no cumpla los requisitos para ser investigado, solicitar, de acuerdo con las áreas implicadas y la mejor información disponible, las acciones de mejora
1.6. Funciones y responsabilidades
27© DSMA Repsol 2011
1.6.2. Unidad/centro
• Definir a los líderes de las investigaciones
• Asegurar los recursos
• Establecer criterios más restrictivos, si lo estiman oportuno
• Definir el nivel de difusión de las investigaciones
• Comprobar requisitos de capacitación
• Proponer personal experto y acordar su participación con la unidad en la que éste trabaje (riesgo urgente o extremo)
• Adaptar las funciones y responsabilidades a su estructura y recursos
1.6. Funciones y responsabilidades
28© DSMA Repsol 2011
1.6.3. Líder de la investigación
• Realizar la valoración del incidente
• Asignar el nivel de investigación y definir los recursos necesarios
• Designar al coordinador de la investigación
• Seleccionar a los participantes de la comisión investigadora
• Informar a la Unidad/centro
• Asegurar que la investigación se lleva a cabo de acuerdo al presente procedimiento
• Revisar y validar el proceso completo de investigación
• Validar y asegurar la distribución del informe de investigación
• Consultar con Servicios Jurídicos (investigación por Autoridad Competente)
1.6. Funciones y responsabilidades
“GESTOR” DE LA INVESTIGACIÓN
29© DSMA Repsol 2011
1.6.4. Coordinador de la investigación
• Conocer la metodología
• Definir el incidente
• Impartir formación básica a los participantes en la comisión investigadora
• Investigar
• Informar al líder del progreso de la investigación
• Introducir en GAMA toda la información generada durante la investigación
• Proponer las SAM y realizar el informe de investigación
• Exponer resultados de la investigación a partes interesadas
1.6. Funciones y responsabilidades
“EJECUTOR” DE LA INVESTIGACIÓN
30© DSMA Repsol 2011
1.7. Formación y capacitación
31© DSMA Repsol 2011
¿Qué, cuándo, dónde?
Importancia, Riesgo
1.8. Resumen
DEFINICIÓN
INCIDENTERecursos necesarios
Incidente definido
Árbol causas basado en evidencias
(diagrama causa-efecto)
Incidente definidoINVESTIGACIÓN
INCIDENTERed de causas
Brainstorming
Red de causasPROPOSICIÓN
SOLUCIONESSAM
Asociación SAM- Causas Raíz
SAMIDENTIFICACIÓN
CAUSAS RAÍZCausas Raíz
Agrupación causas raíz
Causas RaízIDENTIFICACIÓN
ERRORES SISTEMÁTICOSTipología errores SMA
Ge
sti
ón
in
cid
en
tes
Incidente
Ge
sti
ón
SM
A
Co
mp
añ
ía
32© DSMA Repsol 2011