Unidad IX

Depresión en la Infancia y Adolescencia

Depresión en el infant

Trastorno Bipolar

Suicidio en la infancia y adolescencia

BIBLIOGRAFIA

KLEIN, M. – “Sobre la teoría de la ansiedad y la culpa”

FREUD S. – “Duelo y melancolía” (Buscar en el apartado del blog FREUD)

D.S.M. IV “Trastornos del ánimo” (Buscar en el apartado del blog DSM)

MAHLER, M. – “Tristeza y aflicción en la primera infancia y la niñez”

MARCELLI, D. – J DE AJURRIAGUERRA – “Psicopatología del niño”: Cap. 18 La depresión en el niño

M. KLEIN - O. COMPLETAS ED. PAIDOS

SOBRE LA TEORÍA DE LA ANSIEDAD Y LA CULPA (1948)

Mis conclusiones sobre la ansiedad y la culpa se han desarrollado gradualmente a lo largo de varios años; puede ser útil recapitular los pasos por los que llegué a ellas.

I

Sobre los orígenes de la ansiedad, Freud estableció la hipótesis de que la ansiedad surge de una transformación directa de la libido. En Inhibición, síntoma y angustia revisó sus diversas teorías sobre el origen de la ansiedad. En sus propias palabras: "Me propongo reunir, con toda imparcialidad, todos los datos que tenemos sobre la ansiedad y renunciar a la idea de hacer cualquier síntesis inmediata de ellos". Volvió a decir que la ansiedad surge de la transformación directa de la libido, pero ahora parecía atribuir menos importancia a este aspecto "económico" del origen de la ansiedad. Puntualizó esta concepción en las siguientes palabras: "Todo el asunto puede ser aclarado, según creo, si nos mantenemos en el enunciado preciso de que, como resultado de la represión, el curso que se propone seguir el proceso excitatorio en el ello no ocurre de ningún modo; el yo logra inhibirlo o desviarlo. Si esto es así, desaparece el problema de 'transformación del afecto' bajo la represión". Y: "El problema de cómo surge la ansiedad en conexión con la represión puede no ser un problema simple; pero podemos mantener legítimamente la opinión de que el yo es el asiento real de la ansiedad y desechar nuestra idea anterior de que la energía catéctica de un impulso reprimido se convierte automáticamente en ansiedad".Con respecto a las manifestaciones de ansiedad en niños pequeños, Freud dijo que la ansiedad surge porque el niño "extraña a alguien a quien ama y anhela". En conexión con la ansiedad primordial de la niña, describió el temor infantil a la pérdida de amor en términos que en alguna medida parecen aplicarse a niños de ambos sexos: "Si la madre está ausente o ha retirado su amor del niño, ya no está seguro de que sus necesidades serán satisfechas y puede quedar expuesto a los más dolorosos sentimientos de tensión".En las Nuevas conferencias de introducción al psicoanálisis, refiriéndose a la teoría de que la ansiedad surge de una transformación de la libido insatisfecha, Freud dijo que esta teoría "ha encontrado cierto apoyo en algunas fobias casi universales de los niños pequeños... Las fobias de los niños y la expectativa ansiosa de la neurosis de ansiedad sirven como dos ejemplos de una forma en que surge la ansiedad neurótica; esto es, a través de una transformación directa de la libido".Dos conclusiones, a las que volveré más tarde, pueden ser extraídas de este pasaje y otros similares: a) en niños pequeños es la excitación libidinal insatisfecha lo que se convierte en ansiedad; b) el contenido más temprano de la ansiedad es el peligro que siente el niño de que sus necesidades no sean satisfechas porque la madre está ausente.

II

En lo que respecta a la culpa, Freud sostenía que tiene su origen en el complejo de Edipo y surge como secuela de éste. Sin embargo, hay párrafos en los que Freud se refirió claramente al conflicto y la culpa que surgen en un estadio mucho más temprano de la vida. Escribió: "...la culpa es la expresión del conflicto de ambivalencia, la eterna lucha entre Eros y el instinto destructivo o de muerte" (la cursiva es mía). Y también: "...una intensificación del sentimiento de culpa, resultante del conflicto innato de ambivalencia, de la eterna lucha entre las tendencias de amor y de muerte..."[1] (la cursiva es mía).Además, hablando de la opinión propuesta por algunos autores de que la frustración intensifica el sentimiento de culpa, Freud dijo: "¿Cómo debe entonces explicarse dinámica y económicamente que un incremento del sentimiento de culpa aparezca en lugar de un deseo erótico insatisfecho? Esto sólo puede suceder seguramente en forma indirecta: la amenaza a la frustración de la gratificación erótica provoca agresividad contra la persona que interfirió con la gratificación, y entonces esta tendencia a la agresión tiene que ser suprimida a su vez. Entonces, después de todo, es sólo la agresividad lo que se convierte en culpa, al ser suprimida y traspasada al superyó. Estoy convencido de que muchos procesos admitirán una explicación más simple y clara si restringimos a los instintos agresivos los descubrimientos del psicoanálisis sobre el origen del sentimiento de culpa” [2] (la cursiva es mía).

Aquí Freud estableció sin lugar a dudas que la culpa deriva de la agresividad, y esto, junto con las frases arriba citadas (''conflicto innato de ambivalencia"), señalaría que la culpa surge en un estadio muy temprano del desarrollo. Pero, enfocando globalmente las ideas de Freud, tal como las encontramos resumidas otra vez en las Nuevas conferencias de introducción al psicoanálisis, está claro que él mantenía su hipótesis de que la culpa surge como secuela del complejo de Edipo.Abraham, particularmente en su estudio de la organización libidinal [3], esclareció mucho las fases más tempranas del desarrollo. Sus descubrimientos en el campo de la sexualidad infantil estaban ligados a un nuevo enfoque sobre el origen de la ansiedad y la culpa. Abraham sugirió que"En el estadio del narcisismo con fin sexual canibalista, la primera prueba de inhibición instintiva aparece en forma de ansiedad mórbida. El proceso de superar los impulsos canibalistas está íntimamente ligado al sentimiento de culpa, que aparece en primer plano como típico fenómeno inhibitorio perteneciente al tercer estadio (primer estadio anal-sádico)".Abraham contribuyó así fundamentalmente a nuestra comprensión de los orígenes de la ansiedad y la culpa, ya que fue el primero en señalar la conexión entre ansiedad y culpa y deseos canibalistas. Comparó su breve visión del desarrollo psicosexual con un "horario de trenes expresos en el que sólo se señalaban las estaciones más importantes en las que éstos paran".Sugirió que "las paradas intermedias no pueden ser señaladas en un resumen de este tipo".

III

Mi propia labor no sólo corroboró los descubrimientos de Abraham sobre la ansiedad y la culpa y mostró su importancia en la perspectiva adecuada, sino que también los desarrolló aún más, relacionándolos con un cierto número de hechos nuevos descubiertos en los análisis de niños pequeños.Cuando analicé situaciones de ansiedad infantiles, reconocí la importancia fundamental de los impulsos y fantasías sádicas de todas las fuentes, que convergen y alcanzan su clímax en los estadios más tempranos del desarrollo. También llegué a ver que, como consecuencia de los procesos tempranos de introyección y proyección, se establecen dentro del yo, junto a objetos extremadamente "buenos'', objetos extremadamente terroríficos y persecutorios. Estas figuras están concebidas a la luz de los propios impulsos y fantasías agresivos del bebé, o sea que él proyecta su propia agresividad en las figuras internas que forman parte de su superyó temprano. A la ansiedad de estas fuentes se agrega la culpa proveniente de los impulsos agresivos del bebé contra su primer objeto amado, tanto externo como internalizado [4].En un artículo posterior [5] ilustré con un caso extremo los efectos patológicos de la ansiedad provocados en los bebés por sus impulsos destructivos, y llegué a la conclusión de que las defensas más tempranas del yo (en el desarrollo normal tanto como en el anormal), se dirigen contra la ansiedad provocada por impulsos y fantasías agresivos [6].Algunos años más tarde, en mi intento de lograr una comprensión más completa de las fantasías sádicas infantiles y de su origen, me vi llevada a aplicar la hipótesis de Freud de la lucha entre los instintos de vida y muerte al material clínico logrado en análisis de niños pequeños.Recordemos que según Freud: "La actividad de los peligrosos instintos de muerte dentro del organismo individual es manejada en formas diversas; en parte se los vuelve inofensivos al fusionarlos con componentes eróticos, en parte se los desvía hacia el mundo externo en la forma de agresión, en tanto que en su mayor parte continúan indudablemente su obra interna sin obstáculos"[7].Siguiendo esta línea de pensamiento adelanté la hipótesis [8] de que la ansiedad es provocada por el peligro que amenaza al organismo proveniente del instinto de muerte; y sugerí que ésta es la causa primaria de ansiedad. La descripción de Freud de la lucha entre los instintos de vida y de muerte (que conduce a la desviación hacia afuera de una porción del instinto de muerte y a la fusión de los dos instintos) conduciría a la conclusión de que la ansiedad se origina en el miedo a la muerte.En su artículo sobre el masoquismo [9] Freud extrajo algunas conclusiones fundamentales sobre las conexiones entre masoquismo e instinto de muerte, y consideró bajo esta luz las diversas ansiedades que surgen de la actividad del instinto de muerte vuelto hacia adentro. Entre estas ansiedades, sin embargo, no menciona el miedo a la muerte.En Inhibición, síntoma y angustia, Freud expuso sus razones para no considerar el miedo a la muerte (o miedo por la vida) como ansiedad primaria. Basó su enfoque en su observación de que "el inconsciente no parece contener nada que sustente el concepto de aniquilación de la vida".

También señaló que nada parecido a la muerte puede nunca ser vivenciado, excepto posiblemente el desmayo, y concluyó que "el miedo a la muerte debe considerarse como análogo al miedo a la castración''.Yo no comparto su enfoque porque mis observaciones analíticas muestran que hay en el inconsciente un temor a la aniquilación de la vida. Pienso también que si suponemos la existencia de un instinto de muerte, también debemos suponer que en las capas más profundas de la mente hay una reacción a este instinto en la forma de temor a la aniquilación de la vida. Así, a mi entender, el peligro que surge del trabajo interno del instinto de muerte es la primera causa de ansiedad [10]. Como la lucha entre los instintos de vida y muerte persiste a lo largo de la vida, esta fuente de ansiedad nunca se elimina e interviene como factor constante en todas las situaciones de ansiedad. Mi opinión de que la ansiedad se origina en el temor a la aniquilación deriva de la experiencia reunida en análisis de niños pequeños. Cuando en estos análisis se reviven y repiten las primeras situaciones de ansiedad del bebé, el poder inherente a un instinto en última instancia dirigido contra el yo puede ser detectado con tal fuerza que su existencia aparece más allá de toda duda. Esto sigue siendo cierto incluso cuando consideramos también el papel que juega la frustración, interna y externa, en las vicisitudes de los impulsos destructivos. No es éste el lugar para una prueba detallada que sustente mi argumentación, pero citaré a modo de ilustración un caso mencionado en El psicoanálisis de niños. Un niño de 5 años solía imaginarse que tenía toda clase de animales salvajes, tales como elefantes, leopardos, hienas y lobos, que lo ayudaban contra sus enemigos. Representaban objetos peligrosos -perseguidores- que había domesticado y podía usar como protección contra sus enemigos. Pero surgió en el análisis que representaban también su propio sadismo: cada animal representaba una fuente específica de sadismo v los órganos utilizados en conexión con esto. Los elefantes simbolizaban su sadismo muscular, sus impulsos a atropellar y patear. Los leopardos que desgarran, representaban sus dientes y uñas y las funciones de éstos en los ataques que él hacía. Los lobos simbolizaban sus excrementos investidos con propiedades destructivas. A veces se asustaba mucho pensando que los animales salvajes que había domesticado podrían volverse contra él y exterminarlo. Este temor expresaba su sensación de estar amenazado por su propia destructividad (tanto como por perseguidores internos).Como he ilustrado con este caso, el análisis de las ansiedades que surgen en los niños pequeños nos enseña mucho sobre las formas en que el miedo a la muerte existe en el inconsciente, es decir, sobre el papel que juega este miedo en diversas situaciones de ansiedad.Ya he mencionado el artículo de Freud sobre "El problema económico del masoquismo", que está basado en su descubrimiento del instinto de muerte. Tomemos la primera situación de ansiedad que Freud enumeró: "el temor de ser devorado por el animal totémico (el padre)". Esto, a mi entender, es una expresión no disfrazada del temor a la total aniquilación del yo. El temor a ser devorado por el padre deriva de la proyección de los impulsos del bebé a devorar sus objetos. De esta forma, primero el pecho de la madre (y la madre) se convierte en la mente del bebé en un objeto devorador [11], y estos temores pronto se extienden al pene del padre y al padre. Al mismo tiempo, como devorar implica desde el principio la internalización del objeto devorado, se siente el yo como conteniendo objetos devorados y devoradores. Así se construye el superyó a partir del pecho devorador (la madre), al que se agrega el pene devorador (el padre). Estas figuras internas crueles y peligrosas se convierten en representantes del instinto de muerte. Simultáneamente, el otro aspecto del superyó temprano se forma primero por el pecho bueno internalizado (al que se agrega el pene bueno del padre), que se siente como un objeto interno que alimenta y protege, y como representante del instinto de vida. El temor de ser aniquilado incluye la ansiedad de que el pecho bueno interno sea destruido, ya que este objeto se siente como indispensable para la preservación de la vida. La amenaza al yo proveniente del instinto de muerte operando interiormente está ligada a los peligros que se siente provenir de la madre y padre devoradores internalizados, y valen como miedo a la muerte.Según esta concepción, el temor a la muerte interviene desde el principio en el temor al superyó, y no es, como señalaba Freud, una "transformación final'' del temor al superyó [12].Volviéndonos hacia otra situación fundamental de peligro que Freud mencionó en su artículo sobre el masoquismo, esto es, el temor a la castración, yo sugeriría que el temor a la muerte interviene en el temor a la castración y lo refuerza, y no es ''análogo'' a él [13]. Como los genitales no son sólo la fuente de la más intensa gratificación libidinal, sino también representantes de Eros, y como la reproducción es la forma esencial de contrarrestar la muerte, la pérdida de los genitales significaría el fin del poder creativo que preserva y perpetúa la vida.

IVSi tratamos de visualizar en forma concreta la ansiedad primaria, el miedo a la aniquilación, debemos recordar el desamparo del bebé ante los peligros internos y externos. Yo sugiero que la situación primaria de peligro que surge de la actividad del instinto de muerte dentro de sí es sentida por el bebé como un ataque abrumador, como persecución. Consideremos primero en relación con esto algunos de los procesos que siguen a la desviación hacia afuera del instinto de muerte y las formas en que dichos procesos influyen en las ansiedades referidas a las situaciones externas e internas. Podemos suponer que la lucha entre los instintos de vida y muerte opera ya durante el nacimiento y acentúa la ansiedad persecutoria provocada por esta dolorosa experiencia. Parecería que esta experiencia tiene el efecto de hacer que el mundo externo, incluyendo el primer objeto externo, el pecho de la madre, parezca hostil. A esto contribuye el hecho de que el yo vuelve los impulsos destructivos contra este objeto primario. El bebé siente que la frustración por el pecho, que de hecho implica peligro para la vida, es la retaliación por sus impulsos destructivos hacia él y que el pecho frustrante lo está persiguiendo. Además, proyecta sus impulsos destructivos en el pecho, es decir, desvía hacia afuera el instinto de muerte; y de esa forma, el pecho atacado se convierte en el representante externo del instinto de muerte [14]. El pecho "malo" es también introyectado y esto intensifica, como podemos suponer, la situación de peligro interno, o sea, el temor a la actividad del instinto de muerte en el interior. Porque por la internalización del pecho"malo", la porción del instinto de muerte que ha sido desviada hacia afuera, con todos sus peligros asociados, se vuelve otra vez hacía adentro y el yo liga su temor a sus propios impulsos destructivos al objeto interno malo. Estos procesos bien pueden suceder simultáneamente y por consiguiente mí descripción de ellos no debe tomarse como explicación cronológica. Para resumir: el pecho externo frustrador (malo) se convierte, debido a la proyección, en el representante externo del instinto de muerte; a través de la introyección refuerza la situación primaria interna de peligro; esto conduce a una necesidad mayor por parte del yo de desviar (proyectar) los peligros internos (principalmente la actividad del instinto de muerte) en el mundo externo. Hay por consiguiente una fluctuación constante entre el temor a los objetos malos internos y externos, entre el instinto de muerte actuando dentro y desviado hacia afuera. Aquí vemos un aspecto importante de la interacción -desde el principio de la vida- entre proyección e introyección. Los peligros externos se experimentan a la luz de peligros internos y por consiguiente se intensifican; por otra parte, cualquier peligro que amenaza desde afuera intensifica la perpetua situación interna de peligro.Esta interacción existe en cierto grado a todo lo largo de la vida. El hecho mismo de que la lucha ha sido, en alguna medida, externalizada, alivia la ansiedad. La externalización de las situaciones internas de peligro es uno de los primeros métodos de defensa del yo contra la ansiedad y sigue siendo fundamental a lo largo del desarrollo.La actividad del instinto de muerte vuelto hacia afuera, tanto como su operación interna, no pueden ser consideradas aparte de la actividad simultánea del instinto de vida. Lado a lado con la desviación hacia afuera del instinto de muerte, el instinto de vida se liga por medio de la libido al objeto externo, el pecho gratificador (bueno), que se convierte en el representante externo del instinto de vida. La introyección de este objeto bueno refuerza el poder del instinto de vida en el interior. El pecho bueno internalizado, que se siente como fuente de la vida, forma una parte vital del yo y preservarlo se convierte en una necesidad imperiosa. La introyección de este primer objeto amado está por consiguiente inextricablemente ligada a todos los procesos engendrados por el instinto de vida. El pecho bueno internalizado y el pecho malo devorador forman el núcleo del superyó en sus aspectos bueno y malo; son los representantes dentro del yo de la lucha entre los instintos de vida y muerte.El segundo objeto parcial importante a ser introyectado es el pene del padre, al que también se atribuyen cualidades buenas y malas. Estos dos objetos peligrosos -el pecho malo y el pene malo- son los prototipos de los perseguidores internos y externos. Las experiencias de carácter doloroso, frustraciones de fuentes interna y externa que se sienten como persecución, se atribuyen primero a los objetos perseguidores externos e internos. En todas estas experiencias, la ansiedad persecutoria y la agresión se refuerzan mutuamente. Porque mientras los impulsos agresivos del bebé juegan a través de la proyección un papel fundamental en la construcción de figuras persecutorias, estas mismas figuras aumentan su ansiedad persecutoria y a su vez refuerzan sus impulsos y fantasías agresivos contra los objetos externos e internos sentidos como peligrosos.

Las perturbaciones paranoides de los adultos se basan, a mi entender, en la ansiedad persecutoria vivenciada en los primeros meses de vida. En el paciente paranoide, la esencia de sus temores de persecución es la sensación de que hay un agente hostil que está empeñado en infligirle sufrimiento, daño y finalmente aniquilación. Este agente perseguidor puede estar representado por una o por muchas personas o incluso por fuerzas de la naturaleza. El ataque temido puede tomar innumerables formas, especificas en cada caso; pero la raíz del temor persecutorio en el individuo paranoide es, creo, el temor a la aniquilación del yo; en última instancia, por el instinto de muerte.

V

Discutiré ahora más específicamente la relación entre culpa y ansiedad, y en conexión con esto reconsideraré primero algunas de las ideas de Freud y de Abraham con respecto a la ansiedad y la culpa. Freud enfocó el problema de la culpa desde dos ángulos principales. Por una parte, no cabe duda de que para él la ansiedad y la culpa están estrechamente conectadas. Por otra parte, llegó a la conclusión de que el término "culpa" sólo se aplica con respecto a manifestaciones de conciencia que son resultado del desarrollo del superyó. El superyó, como sabemos, surge según él como secuela del complejo de Edipo; en niños menores de cuatro o cinco años los términos "conciencia" y "culpa", a su entender, no se aplican aún, y la ansiedad en los primeros años de la vida es distinta de la culpa[15].Según Abraham [16], la culpa surge en la superación de los impulsos canibalistas -o sea, agresivos- durante el primer estadio sádico-anal (o sea, en una edad mucho más temprana de lo que suponía Freud); pero Abraham no consideró la diferenciación entre ansiedad y culpa. Ferenczi, que no se ocupaba tampoco de la distinción entre ansiedad y culpa, sugirió que algo cuya naturaleza se asemeja a la culpa surge durante el estadio anal. Llegó a la conclusión que puede haber una especie de precursor fisiológico del superyó, al que llama "moral esfinteriana"[17].Ernest Jones, en un artículo publicado en 1929[18], examinó la interacción entre odio, miedo y culpa. Distinguió dos fases en el desarrollo de la culpa y sugirió para el primer estadio el término estadio "prenefando'' de la culpa. Conectó esto con los estadios pregenitales sádicos del desarrollo del superyó y estableció que la culpa está "siempre e inevitablemente asociada con el impulso de odio". El segundo estadio es "...el estadio de la culpa propiamente dicha, cuya función es proteger contra los peligros externos".En mí artículo "Contribución a la psicogénesis de los estados maníaco-depresivos", establecí una diferenciación entre dos formas principales de ansiedad -ansiedad persecutoria y depresiva-, pero señalé que la distinción entre estas dos formas de ansiedad no está claramente delimitada. Tras esta restricción, creo que una diferenciación entre las dos formas de ansiedad es valiosa tanto desde el punto de vista teórico como práctico. En el artículo a que me referí más arriba, llegué a la conclusión de que la ansiedad persecutoria se relaciona principalmente con la aniquilación del yo; la ansiedad depresiva se relaciona principalmente con el daño hecho a los objetos amados internos y externos por los impulsos destructivos del sujeto. La ansiedad depresiva tiene múltiples contenidos, tales como: el objeto bueno está dañado, sufre, está deteriorándose; se convierte en objeto malo; está aniquilado, perdido, y nunca más aparecerá. Llegué también a la conclusión de que la ansiedad depresiva está estrechamente ligada con la culpa y con la tendencia a la reparación.Cuando introduje por primera vez mi concepto de la posición depresiva en el artículo a que me referí más arriba, sugerí que la ansiedad depresiva y la culpa surgen con la introyección del objeto como un todo. Mi trabajo posterior en la posición esquizo-paranoide [19], que precede a la posición depresiva, me ha llevado a la conclusión de que a pesar de que en el primer estadio predominan los impulsos destructivos y la ansiedad persecutoria, la ansiedad depresiva y la culpa juegan ya algún papel en la primera relación objetal del bebé, o sea, en su relación con el pecho de la madre.Durante la posición esquizo-paranoide, o sea durante los primeros tres o cuatro meses de vida, están en su punto culminante los procesos de escisión, que involucran la escisión del primer objeto (el pecho) tanto como de los sentimientos hacia él. El odio y la ansiedad persecutoria se ligan al pecho frustrador (malo), y el amor y el reaseguramiento al pecho gratificador (bueno). Sin embargo, incluso en este estadio dichos procesos de escisión nunca son completamente eficaces; porque desde el principio de la vida el yo tiende a integrarse y a sintetizar los diferentes aspectos del objeto. (Esta tendencia puede ser considerada como expresión del instinto de vida). Parece que hay estados transitorios de integración incluso en bebés muy

pequeños -que se vuelven más frecuentes y duraderos a medida que progresa el desarrollo- en los que el clivaje entre el pecho bueno y el malo está menos marcado.En tales estados de integración surge cierto grado de síntesis entre el amor y el odio en relación con los objetos parciales, que según mi opinión actual da origen a la ansiedad depresiva, a la culpa y al deseo de reparar el objeto amado dañado, ante todo el pecho bueno [20]. Es decir, que ahora vinculo la aparición de la ansiedad depresiva con la relación con los objetos parciales. Esta modificación es el resultado del trabajo posterior en los primeros estadios del yo y de un reconocimiento más completo del carácter gradual del desarrollo emocional del bebé. No hay cambios en mi concepción de que la base de la ansiedad depresiva es la síntesis entre impulsos destructivos y sentimientos de amor hacía un objeto.Consideremos ahora hasta adónde esta modificación influye en el concepto de posición depresiva. Yo describiría ahora esta posición de la siguiente manera: durante el período desde los tres a seis meses surge un considerable progreso en la integración del yo. Tienen lugar cambios importantes en el carácter de las relaciones objetales del bebé y de sus procesos de introyección.El bebé percibe e introyecta a la madre cada vez más como persona completa. Esto implica mayor identificación y una relación más estable con ella. Aunque estos procesos aún se centran principalmente en la madre, la relación del bebé con el padre (y con otras personas de su ambiente) sobrelleva cambios similares, y el padre también se establece en su mente como persona completa. Al mismo tiempo disminuyen en fuerza los procesos de escisión y se relacionan principalmente con objetos totales, en tanto que en el estadio anterior se conectaban principalmente con objetos parciales.Los aspectos contrastantes de los objetos y los conflictivos sentimientos, impulsos y fantasías hacía ellos, se unen más en la mente del bebé. Persiste la ansiedad persecutoria y juega su papel en la posición depresiva, pero disminuye en cantidad y la ansiedad depresiva gana primacía sobre la ansiedad persecutoria. Ya que es una persona amada (internalizada y externa) la que se siente dañada por impulsos agresivos, el bebé sufre sentimientos depresivos intensificados, más duraderos que las fugaces experiencias de ansiedad depresiva y culpa del estadio anterior. El yo más integrado se enfrenta ahora cada vez más con una realidad psíquica muy dolorosa –las quejas y reproches que emanan de la madre y el padre internalizados dañados que ahora son objetos totales, personas- y se siente compelido bajo la tensión de un mayor sufrimiento a habérselas con una realidad psíquica dolorosa. Esto lleva a la necesidad dominante de preservar, reparar o revivir los objetos amados: la tendencia a la reparación. Como método alternativo, probablemente simultáneo, de manejar estas ansiedades, el yo recurre intensamente a la defensa maníaca [21].La evolución que he descrito implica no sólo importantes cambios cuantitativos v cualitativos en los sentimientos de amor, la ansiedad depresiva y la culpa, sino también una nueva combinación de factores que constituyen la posición depresiva.Por la descripción anterior se puede ver que la modificación de mis ideas, referida a la aparición más temprana de la ansiedad depresiva y la culpa, no ha alterado esencialmente mí concepto de la posición depresiva.En este punto quisiera considerar más específicamente los procesos por los que aparecen la ansiedad depresiva, la culpa y el impulso a reparar. La base de la ansiedad depresiva es, como he descrito, el proceso por el que el yo sintetiza los impulsos destructivos y los sentimientos de amor hacia un objeto. El sentimiento de que el daño hecho al objeto amado tiene por causa los impulsos agresivos del sujeto, es para mí la esencia de la culpa. (El sentimiento de culpa del bebé puede extenderse a cualquier perjuicio que acontezca al objeto amado, incluso el daño hecho por sus objetos persecutorios.) El impulso a anular o reparar este daño proviene de sentir que el sujeto mismo lo ha causado, o sea de la culpa. Por consiguiente la tendencia reparatoria puede ser considerada como consecuencia del sentimiento de culpa.Surge ahora el problema: ¿Es la culpa un elemento de la ansiedad depresiva? ¿Son dos aspectos de un mismo proceso, o una es resultado o manifestación de la otra? En tanto que no puedo actualmente dar una respuesta precisa a este problema, yo sugeriría que la ansiedad depresiva, la culpa y el impulso a reparar se experimentan con frecuencia simultáneamente.Parece probable que la ansiedad depresiva, la culpa y la tendencia reparatoria sólo se experimenten cuando sobre los impulsos destructivos predominan los sentimientos de amor hacía el objeto. En otras palabras, podemos suponer que experiencias repetidas de amor superando al odio -en última instancia del instinto de vida superando al instinto de muerte- son una condición esencial para la capacidad del yo de integrarse a sí mismo y de sintetizar los aspectos contrastantes del objeto. En tales estados o momentos la relación con el aspecto malo del objeto, incluyendo la ansiedad persecutoria, ha retrocedido.

Sin embargo, durante los tres o cuatro primeros meses de vida, estadio en el que surgen (según mi concepción actual) la ansiedad depresiva y la culpa, los procesos de escisión y la ansiedad persecutoria están en su punto culminante. Por consiguiente la ansiedad persecutoria interfiere muy rápidamente con el progreso en la integración y las experiencias de ansiedad depresiva, culpa y reparación sólo pueden ser de carácter transitorio. En consecuencia, el objeto amado dañado puede transformarse rápidamente en perseguidor, y el impulso a reparar o revivir el objeto amado puede convertirse en la necesidad de apaciguar y aplacar al perseguidor. Pero incluso durante el estadio siguiente, la posición depresiva, en la que el yo mas integrado introyecta e instaura cada vez más la persona entera, persiste la ansiedad persecutoria. Durante este periodo, como lo he descrito, el bebé experimenta no sólo aflicción, depresión y culpa, sino también ansiedad persecutoria referida al aspecto malo del superyó; las defensas contra la ansiedad persecutoria existen lado a lado con las defensas contra la ansiedad depresiva.He señalado repetidamente que la diferenciación entre ansiedad persecutoria y depresiva está basada en un concepto límite. Sin embargo, en la práctica psicoanalítica cierto número de estudiosos han encontrado que la diferenciación entre ansiedad persecutoria v depresiva es útil para comprender y desembrollar situaciones emocionales. Veamos un caso de un cuadro típico que podemos encontrar en el análisis de pacientes depresivos: durante una sesión un paciente puede sufrir de fuertes sentimientos de culpa y desesperación por su incapacidad de reparar el daño que siente que ha causado. Entonces aparece un cambio completo: el paciente trae repentinamente material de tipo persecutorio. Acusa al analista y al análisis de no hacer otra cosa que daño y expresa quejas que retrotraen a tempranas frustraciones. Los procesos que subyacen a este cambio pueden resumirse como sigue; la ansiedad persecutoria se ha convertido en dominante, ha retrocedido el sentimiento de culpa y con él el amor al objeto parece haber desaparecido. En esta situación emocional alterada, el objeto se ha convertido en malo, no puede ser amado, y entonces los impulsos destructivos hacia él parecen justificados. Esto significa que la ansiedad persecutoria y las defensas han sido reforzadas para escapar a la carga abrumadora de la culpa y desesperación. En muchos casos, por supuesto, el paciente puede mostrar un monto considerable de ansiedad persecutoria junto con culpa, y el cambio a la predominancia de ansiedad persecutoria no siempre aparece tan dramáticamente como lo he descrito aquí. Pero en todos estos casos la diferenciación entre ansiedad persecutoria v depresiva nos ayuda a comprender los procesos que estamos tratando de analizar.La distinción teórica entre ansiedad depresiva, culpa y reparación por una parte, y ansiedad persecutoria y defensas contra ella por la otra, no sólo resulta útil en el trabajo analítico, sino que también tiene implicaciones más amplias. Esclarece muchos problemas conectados con el estudio de las emociones y conducta humanas [22]. Un campo en el que he encontrado este concepto muy esclarecedor es la observación y comprensión de los niños. Resumiré aquí brevemente las conclusiones teóricas sobre la relación entre ansiedad y culpa que he expuesto en esta sección. La culpa está inextricablemente ligada con la ansiedad (más exactamente, con una forma específica de ella, la ansiedad depresiva); conduce a la tendencia reparatoria y sirve, durante los primeros meses de vida, en conexión con los estadíos mas tempranos del superyó.

VI

La interrelación del peligro interno primario y el peligro que amenaza desde afuera esclarece el problema de la ansiedad ''objetiva" versus "neurótica". Freud definió como sigue la distinción entre ansiedad objetiva y ansiedad neurótica: "El peligro real es un peligro conocido, y la ansiedad realista es ansiedad por un peligro conocido de esta clase. La ansiedad neurótica es ansiedad ante un peligro desconocido. El peligro neurótico es así un peligro que aún tiene que ser descubierto. El análisis nos ha demostrado que es un peligro instintivo’’ [23]. Y, de nuevo: "Un peligro real es un peligro que amenaza a una persona desde un objeto externo, y un peligro neurótico es uno que lo amenaza con una exigencia instintiva"[24].Pero en algunas oportunidades Freud se refirió a la interacción entre estas dos fuentes de ansiedad [25] y la experiencia analítica general nos ha demostrado que la distinción entre ansiedad objetiva y neurótica no puede trazarse netamente. Volveré aquí al enunciado de Freud de que la causa de la ansiedad es que el niño "extraña a alguien a quien ama y anhela"[26]. Al describir el miedo fundamental del bebé a la pérdida, Freud dijo: "El no puede aún distinguir entre ausencia temporaria y pérdida permanente. En cuanto extraña a su madre se comporta como si no fuera a verla nunca más; y son necesarias repetidas experiencias

consolatorias de lo contrario, antes de que aprenda que a su desaparición sigue generalmente su reaparición [27]" (la bastardilla es mía).En otro pasaje, en que describe el temor a la pérdida de amor, Freud dijo que es"evidentemente una continuación del miedo del lactante cuando extraña a su madre.Comprenderéis qué situación de peligro real indica este tipo de ansiedad. Si la madre está ausente o ha retirado su amor del niño, ya no puede estar seguro de que sus necesidades serán satisfechas, y puede quedar expuesto a las más dolorosas sensaciones de tensión [28]" (la bastardilla es mía).Sin embargo, algunas páginas antes, en el mismo libro, Freud describió esta misma situación de peligro desde el punto de vista de la ansiedad neurótica, lo que parece demostrar que enfocaba esta situación infantil desde los dos ángulos. A mí entender, estas dos fuentes principales del miedo del bebé a la pérdida, pueden definirse como sigue: una es la completa dependencia del niño con respecto a su madre para la satisfacción de sus necesidades y el alivio de la tensión. La ansiedad que surge de esta fuente puede llamarse ansiedad objetiva. La otra fuente importante de ansiedad deriva del temor del bebé de que la madre amada haya sido destruida por sus impulsos sádicos o esté en peligro de serlo, y este miedo -que podría denominarse "ansiedad neurótica"- se relaciona con la madre como objeto externo (e interno) bueno indispensable, y contribuye a la sensación del bebé de que nunca volverá. Hay desde el principio una interacción constante entre estas dos fuentes de ansiedad, es decir, entre la ansiedad objetiva y la neurótica o, en otros términos, la ansiedad de fuente externa y la de fuente interna.Además, si el peligro externo está vinculado desde el principio con el peligro proveniente del instinto de muerte, ninguna situación de peligro que surja de fuentes externas puede ser experimentado por el niño pequeño puramente como peligro externo y conocido. Pero no es sólo el bebé el que no puede hacer tan clara diferenciación: en cierta medida la interacción entre situaciones de peligro internas y externas persiste a lo largo de toda la vida [29]. Esto se vio claramente en los análisis llevados a cabo en la época de la guerra. Incluso en adultos normales, la ansiedad provocada por las incursiones aéreas, las bombas, los incendios, etc. -esto es, por una situación de peligro "objetiva"-, sólo podía ser reducida analizando, más allá del impacto de la situación real, las diversas ansiedades tempranas que eran provocadas por ella. En muchas personas la ansiedad excesiva proveniente de estas fuentes llevó a una poderosa negación (defensa maníaca) de la situación de peligro objetiva, que se manifestaba en una aparente falta de miedo. Esto era una observación común en los niños y no podía explicarse sólo por su incompleto reconocimiento del peligro real. El análisis reveló que la situación de peligro objetivo había revivido las tempranas ansiedades fantásticas del niño en tal medida que la situación de peligro objetiva tuvo que ser negada. En otros casos, la relativa estabilidad de los niños a pesar de los peligros de la época de guerra no estaba determinada tanto por defensas maníacas como por una modificación más exitosa de las tempranas ansiedades persecutoria y depresiva, resultante en una mayor sensación de seguridad con respecto tanto al mundo interno como al externo, y en una buena relación con los padres. En estos niños, incluso cuando el padre estaba ausente, el reaseguramiento logrado por la presencia de la madre y por la vida hogareña, contrarrestaba los temores provocados por los peligros objetivos.Estas observaciones se vuelven comprensibles si recordamos que la percepción del niño pequeño de la realidad externa y los objetos externos está perpetuamente influida y coloreada por sus fantasías, y esto en cierta medida continúa a lo largo de toda la vida. Las experiencias externas que provocan ansiedad activan de inmediato, incluso en personas normales, la ansiedad derivada de fuentes intrapsíquicas. La interacción entre ansiedad objetiva y ansiedad neurótica -o, para expresarlo en otras palabras, la interacción entre ansiedad de fuente interna y de fuente externa-, corresponde a la interacción entre realidad externa y realidad psíquica.Para estimar si la ansiedad es neurótica o no, tenemos que considerar un punto al queFreud se refirió repetidas veces, la cantidad de ansiedad proveniente de fuentes internas. Este factor está sin embargo vinculado con la capacidad del yo para desarrollar defensas adecuadas contra la ansiedad, esto es, la proporción de la fuerza de la ansiedad con respecto a la fuerza del yo.

VII

Está implícito en esta presentación de mis ideas, que éstas se desarrollaron a partir de un enfoque de la agresión que difería substancialmente de la tendencia principal en el pensamiento psicoanalítico. El hecho de que Freud descubriera la agresión primero como un elemento de la sexualidad infantil -por así decirlo,

como un adjunto de la libido (sadismo)- tuvo el efecto de que por mucho tiempo el interés psicoanalítico se centrara en la libido y que la agresión se considerara más o menos como un auxiliar de la libido[30]. En 1920 surgió el descubrimiento de Freud del instinto de muerte que se manifiesta en impulsos destructivos y que opera en fusión con el instinto de vida, y le siguió en 1924 la exploración más profunda de Abraham del sadismo en el niño pequeño. Pero incluso después de estos descubrimientos, como puede observarse por el cuerpo principal de la literatura psicoanalítica, el pensamiento psicoanalítico ha seguido predominantemente interesado en la libido y las defensas contra los impulsos libidinales, y en consecuencia ha subestimado la importancia de la agresión y sus implicaciones.Desde el principio de mi labor psicoanalítica, mí interés se centró en la ansiedad y sus causas, y esto me llevó más cerca de la comprensión de la relación entre agresión y ansiedad [31].Los análisis de niños pequeños, para los que desarrollé la técnica del juego, sustentaron este enfoque, pues revelaron que la ansiedad de los niños pequeños sólo podía aliviarse analizando sus fantasías e impulsos sádicos con mayor apreciación del papel que juega la agresión en el sadismo y en la provocación de la ansiedad. Esta evaluación más completa de la importancia de la agresión me condujo a ciertas conclusiones que presenté en mí artículo "Estadios tempranos del conflicto edípico" (1927). Allí adelanté la hipótesis de que en el desarrollo infantil -tanto normal como patológico- la ansiedad y la culpa que surgen durante el primer año de vida están estrechamente conectadas con procesos de introyección y proyección, con los primeros estadíos del desarrollo del superyó y del complejo de Edipo, y que en estas ansiedades la agresión y las defensas contra ellas son de capital importancia.El trabajo posterior en esta dirección fue llevado a cabo en la Sociedad PsicoanalíticaBritánica desde alrededor de 1927 en adelante. En esta Sociedad, cierto número de psicoanalistas, trabajando en estrecha cooperación, hicieron numerosas contribuciones [32] a la comprensión del papel fundamental de la agresión en la vida mental, en tanto que, tomando el pensamiento psicoanalítico en general, un cambio de opinión en esta dirección ha aparecido sólo en contribuciones esporádicas durante los últimos diez a quince años; sin embargo, estas contribuciones han aumentado últimamente. Uno de los resultados del nuevo trabajo en la agresión fue el reconocimiento de la importante función de la tendencia reparatoria, que es una expresión del instinto de vida en su lucha contra el instinto de muerte. No sólo desde entonces se consideraron los impulsos destructivos en una perspectiva mejor, sino que se vio más claramente la interacción de los instintos de vida y muerte, y por consiguiente también el papel de la libido en todo proceso mental y emocional.A lo largo de este capítulo he puesto en claro mi opinión de que el instinto de muerte (impulsos destructivos) es el factor primario en la causación de la ansiedad. Sin embargo, también estaba implícito en mi exposición de los procesos que conducen a la ansiedad y la culpa, que el objeto primario contra el que se dirigen los impulsos destructores es el objeto de la libido, y que es por consiguiente la interacción entre agresión y libido -en última instancia, tanto la fusión como la polaridad de los dos instintos- lo que causa la ansiedad y la culpa. Otro aspecto de esta interacción es la mitigación de los impulsos destructivos por la libido. La interacción óptima de libido y agresión implica que la ansiedad provocada por la constante actividad del instinto de muerte, aunque nunca eliminada, está contrarrestada y mantenida a raya por el poder del instinto de vida.

NOTAS

[1] El malestar en la cultura, O.C. 21.[2] Loc. cit. En el mismo libro Freud aceptó mi hipótesis (expresada en mis artículos "Estadíos tempranos del conflicto edípico", 1928, y "La importancia de la formación de símbolos en el desarrollo del yo", 1930), de que la severidad del superyó resulta en alguna medida de la agresividad del niño, que es proyectada al superyó.[3] "Un breve estudio de la evolución de la libido, considerada a la luz de los trastornos mentales" (1943b).[4] Véase mi artículo "Estadíos tempranos del conflicto edípico" (1928).[5] "La importancia de la formación de símbolos en el desarrollo del yo" (1930a).[6] He tratado este problema mas extensamente y desde diversos ángulos en El psicoanálisis de niños, capítulos 8 y 9.[7] El yo y el ello, O. C., 19.[8] El psicoanálisis de niños.[9] "El problema económico del masoquismo", O. C., 19. En este artículo Freud aplicó por primera vez la nueva clasificación de los instintos a problemas clínicos. "El masoquismo moral se vuelve ahí una prueba clásica de la existencia de la fusión instintiva".[10] Véase "Notas sobre algunos mecanismos esquizoides". En 1946 llegué a la conclusión de que esta situación primaria de ansiedad juega un papel importante en la esquizofrenia.

[11] Véanse los ejemplos dados en el artículo de Isaacs (1952): el niño que dijo que el pecho de su madre lo había mordido, y la niña que pensaba que el zapato de su madre se la comería.[12] Inhibición, síntoma y angustia. O. C., 20.[13] Para una discusión detallada de las fuentes de ansiedad que interactúan con el miedo a la castración, véase mi artículo "El complejo de Edipo a la luz de las ansiedades tempranas".[14] En mi obra El psicoanálisis de niños, sugerí que las primeras dificultades de alimentación en los bebés son manifestación de temores persecutorios. (Me refería a las dificultades de alimentación que aparecen incluso aunque la leche de la madre sea abundante y aunque no pareciera haber factores externos que impidan una situación satisfactoria para la alimentación).Llegué a la conclusión de que estos temores persecutorios, cuando son excesivos, conducen a una extensa inhibición de los deseos libidinales. Véase también "Algunas conclusiones teóricas sobre la vida emocional del bebé".[15] Una referencia significativa a la conexión entre ansiedad y culpa está contenida en el siguiente pasaje: "Quizás éste sea el momento de señalar que en el fondo el sentimiento de culpa no es mas que una variedad topográfica de la ansiedad" (El malestar en la cultura). Por otra parte, Freud distingue claramente entre ansiedad y culpa. Al examinar el desarrollo del sentimiento de culpa, dice refiriéndose al uso del término "culpa" con respecto a manifestaciones tempranas de "mala conciencia": "Llamamos a este estado de ánimo mala conciencia, pero en realidad no merece este nombre, porque en este estadio el sentimiento de culpa es evidentemente sólo el miedo de perder el amor, ansiedad “social”. En un niñito nunca puede ser otra cosa, pero también en muchos adultos sólo ha cambiado en la medida en que la comunidad humana más amplia toma el lugar del padre o de ambos padres... Tiene lugar un gran cambio en cuanto por el desarrollo des superyó la autoridad ha sido internalizada. Las manifestaciones de la conciencia se elevan entonces a un nuevo nivel: para ser exactos, no deberíamos llamarlas conciencia ni sentimiento de culpa antes de esto". (Loc. cit.).[16] "Un breve estudio de la evolución de la libido" (1924b)[17] Ferenczi, "Psicoanálisis de los hábitos sexuales" (1925).[18] "Fear, Guilt and Hate".[19] "Notas sobre algunos mecanismos esquizoides".[20] Debemos recordar, sin embargo, que incluso durante este estadio el rostro y las manos de la madre, y toda su presencia física, entran cada vez más en la construcción gradual de la relación del niño con ella como persona.[21] El concepto de defensa maníaca y su más amplia aplicación a la vida mental han sido examinados con algún detalle en mis artículos "Contribución a la psicogénesis de los estadosmaníaco-depresivos" y "El duelo y su relación con los estados maníaco depresivos".[22] En su artículo "Towards a Common Aim: A Psycho-Analytical Contribution tu Ethics", R. E.Money-Kyrle aplicó la distinción entre ansiedades persecutoria y depresiva a actitudes hacia la ética en general, y hacia las convicciones políticas en particular; y desde entonces ha ampliado sus conceptos en su libro Psycho-Analisis and Politics.[23] Inhibición, síntoma y angustia. O.C. 20.[24] Loc. cit.[25] Freud se refiere a esta interacción entre ansiedad proveniente de causas internas y externas con respecto a ciertos casos de ansiedad neurótica: "El peligro es conocido y objetivo, pero la ansiedad ante él es demasiado grande, mas grande de lo que parecería adecuado... el análisis muestra que al peligro objetivo conocido se le agrega un peligro instintivo desconocido". (Loc. cit.).[26] Loc. cit.[27] Loc. cit.[28] Nuevas conferencias de introducción al psicoanálisis. O. C. 22.[29] Como señalé en mi obra El psicoanálisis de niños: "Si una persona normal sufre una grave tensión externa o interna, o cae enferma o algo le va mal en otro aspecto, podemos observar en ella la completa y plena actuación de sus mas profundas situaciones de ansiedad. Como, por consiguiente, toda persona sana puede sucumbir a una enfermedad neurótica, se sigue que nunca puede haber abandonado enteramente sus antiguas situaciones de ansiedad".[30] Véase el artículo de Paula Heimann (1952b) en que se examina esta preferencia teórica por la libido y su influencia en el desarrollo de la teoría.[31] Este fuerte énfasis en la ansiedad está presente ya en mis primeras publicaciones.[32] Véase la bibliografía citada por J. Riviere en su artículo "Sobre la génesis del conflicto psíquico en la primera infancia".

MAHLER, M. ESTUDIOS I Psicosis infantil y otros trabajosEDITORIAL PAIDOS- BUENOS AIRES – 1984 – 1ª EDICION

CAPITULO XV

TRISTEZA Y AFLICCION EN LA PRIMERA INFANCIA Y EN LA NIÑEZ:PÉRDIDA y RESTAURACION DEL OBJETO DE AMOR SIMBIOTICO (1961)

Existe una notable laguna en nuestros conocimientos sobre las relaciones entre lo que Spitz (1946) caracterizó como "depresiones anaclíticas" y otros cuadros psicóticos de la primera infancia. Mientras que las depresiones anaclíticas se dan en la segunda mitad del primer año de vida, las otras afecciones psicóticas pueden tener o no sus antecedentes en el primer año de vida; de cualquier manera, se desarrollan definidamente durante la fase de separación-individuación del desarrollo normal, es decir, desde los cinco a los trece meses.

Según Spitz, la depresión anaclítica equivale a la "paratímia primaria", que fue descrita por Abraham (1924) como el prototipo infantil de una psicosis depresiva posterior. Para Spitz se trata de una psicosis, aunque, debido a la inmadurez del aparato psíquico, los signos y síntomas difieren de los que se manifiestan en las psicosis de la vida posterior. Sostiene que en la segunda mitad del primer año de vida el yo está lo suficientemente organizado como para controlar la motilidad y expresar afectos negativos y positivos. Una perturbación extrema en estas funciones yódicas podría, pues, considerarse psicótica. Los signos principales de la depresión anaclítica en los niños observados por Spitz eran una expresión y una postura de abatimiento y disgusto por toda motilidad.

Estamos todos de acuerdo en que el agente etiológico cardinal en este síndrome, así como en otras formas de psicosis infantil, es la pérdida objetal sufrida por esos pequeños. En relación con esto, Spitz explica que después de los seis meses un niño puede buscar la presencia de un adulto y que los pequeños que han sufrido una pérdida objetal intentan recobrar el perdido mundo objetal, de la misma manera en que lo hacen los adultos. En la primera infancia esto supone encontrar un objeto sustituto. Los niños del establecimiento que estudió Spitz no tenían muchas oportunidades de encontrar un objeto sustituto, porque en realidad eran muy escasos los quo había allí para encontrar. Intervino además otro importante factor etiológico, que no podemos permitirnos minimizar: estos niños con depresión anaclítica se vieron privados de cuidados maternos durante la segunda mitad del primer año de vida. Esa es para mí la fase simbiótica del desarrollo, y considero que la relación entre el hijo y la madre que satisface necesidades durante ese periodo es un requisito para que se produzca el desarrollo normal. En artículos anteriores (véanse los caps. VI, VII, IX y X) expuse mis conceptos de las fases evolutivas -las fases de autismo normal, simbiosis normal y separación-individuación- que constituyen el núcleo de mi formulación de la psicosis infantil.

En esa fase crepuscular de la vida temprana que Freud llamó de narcisismo primario, el bebé da pocas señales de ser capaz de percibir algo más que su propio cuerpo. Parece vivir en un mundo de estímulos internos. Las primeras semanas de vida extrauterina se caracterizan por lo que Ferenczi (1913) llamó el estadio de realización alucinatoria del deseo. Mientras que el sistema enteroceptivo funciona desde el nacimiento, el sistema perceptivo consciente, el sensorio, no está todavía catectizado. Esta falta de catexia sensorial periférica sólo gradualmente es reemplazada por la percepción, especialmente la percepción a distancia, del mundo exterior. Esta primera fase de vida extrauterina, que puede considerarse una fase autística normal de la unidad madre-hijo, da paso a la fase simbiótica propiamente dicha (a partir del segundo mes de vida). En los períodos en que está despierto y siente hambre, el bebé de tres o cuatro meses parece percibir, por lo menos transitoriamente, la Gestalt de esa pequeña parte de la realidad exterior representada por el pecho, el rostro y las manos de la madre, es decir, lo que el niño percibe como los servicios que le prodiga la madre.

Deseo hacer hincapié en que la simbiosis normal implica una compleja interacción entre el bebé y la madre. La Gestalt de los servicios maternos es un componente de la Gestalt de la compañera simbiótica y tiene una cualidad afectiva en alto grado libidinizada. Esta fase de desarrollo se caracteriza por la específica respuesta sonriente que provoca el objeto simbiótico y por la angustia y el temor entre extraños que el bebé muestra alrededor de los ocho meses (Spitz, 1950 b). Nunca podrá exagerarse la importancia de estas respuestas. También haré notar que aunque el desarrollo que conduce del autismo normal a la simbiosis normal se verifica dentro de la matriz de las secuencias de gratificación y frustración orales en la situación de crianza normal, ese desarrollo depende de la satisfacción de la necesidad (y es sinónimo de ella) sólo en un sentido muy amplio. Este desarrollo comprende mucho más que la satisfacción de las necesidades orales y otras necesidades vegetativas. El yo primitivo parece poseer una pasmosa capacidad para absorber y sintetizar complejas imágenes objetales sin efectos adversos, y en ocasiones hasta con provecho. De esta manera, la Gestalt de la niñera, cuya función puede quedar relegada a la de atender la satisfacción de necesidades inmediatas, es sintetizada con la Gestalt de la madre, que acaso sólo sea accesible como un yo exterior adicional o transitorio. Y es realmente impresionante el hecho de que aunque la madre intervenga poco en los cuidados materiales del bebé, su imagen parece atraer tanta catexia que a menudo, aunque no siempre, llega a ser la representación objetal cardinal. Este importantísimo fenómeno se menciona rara vez en la bibliografía y, que yo sepa, nunca fue investigado en un estudio sistemático. En esta dirección, el artículo de Freud sobre Leonardo (1910 a) y el que publicó Helene Deutsch con el título “A Two-Year-Old's First Lave Comes to Grief” (1919) son clásicos que inducen a reflexionar.

Si bien las representaciones del objeto simbiótico son extremadamente complejas durante esta decisiva fase de desarrollo y si bien la Gestalt del objeto que satisface necesidades y de los servicios que éste prodiga es en alto grado específica, parece que el niño sólo tiene una oscura conciencia de las fronteras del sí-mismo como algo distinto de las fronteras del "objeto simbiótico". Durante la fase simbiótica el pequeño se comporta y funciona como si él y su madre fueran un omnipotente sistema (una unidad dual) dotado de una frontera común (una membrana simbiótica, por así decido).

En general, suponemos que en los últimos tramos de la fase simbiótica el narcisismo primario declina y gradualmente cede su lugar al narcisismo secundario. El pequeño toma su propio cuerpo y el de la madre como el objeto de su narcisismo secundario. Sin embargo, el concepto de narcisismo sigue siendo algún tanto oscuro en la teoría y en el uso psicoanalíticos a menos que pongamos suficiente énfasis en las vicisitudes de la pulsión agresiva.

Durante el curso del desarrollo normal, diversos sistemas de protección defienden el cuerpo del niño de las presiones orales sádicas que comienzan a constituir una potencial amenaza a la integridad corporal a partir del cuarto mes (Hoffer, 1950 a). La barrera del dolor es uno de esos sistemas. Además, Hoffer (1950 b) hizo especial hincapié en que la adecuada libidinización del cuerpo, en el seno de la relación madre-hijo, es importante para que se desarrolle la imagen del cuerpo.

Sólo cuando el cuerpo llega a ser el objeto del narcisismo secundario del pequeño, por obra de los amorosos cuidados de la madre, el objeto exterior resulta elegible para la identificación. Para citar a Hoffer (1950 a), desde los tres o cuatro meses "el narcisismo primario ya se ha modificado, pero el mundo de los objetos no ha tomado aun necesariamente una forma definida", La identificación permite al niño separarse gradualmente de la madre y dejada fuera de la hasta entonces "omnipotente órbita común" al catectizar las "fronteras del sí-mismo" (pág. 159).

La simbiosis normal prepara el camino hacia la fase de separación-individuación, la cual se superpone a la fase simbiótica y luego la reemplaza. Como resultado del ímpetu madurativo que se registra durante el segundo año de vida, el pequeño normal alcanza un grado de autonomía física relativamente avanzado. En ese momento, la función yoica autónoma de la locomoción puede constituir el paradigma más notable de la discrepancia entre el ritmo de maduración y el ritmo de desarrollo de la personalidad. (1) La locomoción permite al niño separarse físicamente -apartarse¬ de la madre, aunque puede no estar emocionalmente preparado para ese acto. El niño de dos años adquiere conciencia de su separación también de muchas otras maneras. Goza de su independencia y persevera con gran tenacidad en sus intentos de alcanzar dominio. De este modo, el yo utiliza grandes cantidades dé libido y agresión. Pero, por otro lado, algunos niños reaccionan adversamente a esta recién adquirida autonomía y se aferran más a la madre. El darse cuenta de que son entidades separadas puede provocar intensa angustia en pequeños vulnerables, quienes tratan desesperadamente de negar su separación y luchan contra la absorción por parte de la madre intensificando su oposición a los adultos de su ambiente. En el Centro de Niños Masters estamos actualmente investigando diversas reacciones de separación-individuación. (2) Este proyecto de investigación comprende el estudio intensivo de la interacción entre niños de cuatro a treinta y seis meses y sus madres. Se lo lleva a cabo en un patio de recreo natural. Allí recogemos, a través de la observación participante y no participante, material relativo al desarrollo normal, y prestamos particular atención a los pasos específicos de los varios procesos de desligamiento del objeto simbiótico, sobre los cuales sabemos tan poco. En un segundo proyecto investigamos a niños psicóticos simbióticos. Este estudio se lleva a cabo dentro de un marco terapéutico en el cual los niños y sus madres están simultáneamente presentes (véase el cap. XIII). (3)

El pequeño es capaz de experimentar con las funciones autónomas de su yo, de practicarlas y gozar de ellas únicamente si la maduración y el desarrollo de la personalidad marchan parejos. El dominio de estas funciones depara al niño un placer narcisista, secundario, como lo ha señalado Hendrick (1942). Además, semejantes experiencias lo ayudan ulteriormente a adquirir el sentido de la identidad individual.

Aquí es evidente, por lo menos desde un punto de vista teórico, que el pequeño no es capaz de hacer frente a las exigencias de la fase de separación-individuación del desarrollo si no ha sido satisfactoria la anterior fase simbiótica.

La traumatización más grave durante la fase simbiótica es la sufrida por los niños con depresión anaclítica, que fueron separados de su principal objeto de amor durante esa fase. Esos niños sufrieron verdadera pérdida del objeto y no contaron con una madre sustituta. No obstante, si volvían con su madre y si ello ocurría dentro de un plazo razonable (antes de que el yo hubiera sufrido daños irreparables) los niños se recobraban. Es interesante especular sobre cuáles sean los mecanismos que expliquen este notable potencial de recuperación en estos niños anaclíticamente deprimidos. Hay un hecho que nos deja también perplejos, aunque por otras razones: la anamnesis de los niños con psicosis autística o simbiótica no indica, o sólo muy raramente, que se haya verificado una separación de la madre de significativa duración. En la mayor parte de estos casos no hubo una verdadera pérdida del objeto simbiótico, independientemente de esas breves separaciones que casi todos los niños normales suelen experimentar durante los primeros dos o tres años de vida. Me refiero a esos traumas de separación transitoria de la madre debida al nacimiento de un hermano o a la hospitalización de la madre o del niño. Cuando estos hechos se dan durante la segunda mitad del primer año de vida, y aun después, durante la fase decisiva de separación-individuación, no hay duda de que el pequeño sufre considerablemente. Con todo, la mayor parte de los niños pequeños y de los bebés son capaces de aceptar objetos de amor sustitutos, si éstos resultan accesibles durante la ausencia de la madre. Parecen capaces de conservar la imagen mental del objeto simbiótico original. Esto les permite obtener la satisfacción de sus necesidades de una fuente transitoria y sustituta y luego restaurar la imagen original cuando se opera la reunión. Dos grupos de bebés en que ahora pienso aguzan aún más esta aparente contradicción en nuestras formulaciones pronosticas. Se trata de niños que estuvieron sometidos a cambios muy frecuentes de los objetos (simbióticos) que satisfacen necesidades. Al propio tiempo tenían que afrontar la pérdida permanente del objeto de amor original: la madre, Me refiero a los niños descritos por Anna Freud y Sophie Dann (1951) y al grupo estudiado por William Goldfarb (1945). Los niños descritos por Anna Freud y Sophie Dann habían estado en campos de concentración y habían sido brutalmente separados de sus madres. No les era posible establecer una relación simbiótica estable con la

sucesión de madres sustitutas que a su vez eran también bruscamente separadas de ellos. Los bebés de los estudios de William Goldfarb, a los que se refirió Bowlby (1951), habían sido colocados en casas de crianza y eran transferidos con gran frecuencia de una a otra de esas casas. Sin embargo, en medio de las circunstancias más adversas, estos niños fueron capaces de obtener provecho de las sustituciones del maternaje original perdido. Aunque puedan haber pagado el precio de esa pérdida objetal con trastornos neuróticos, con perturbaciones del carácter o con dificultades psicóticas en la vida posterior, esos niños nunca cortaron sus lazos con la realidad. Debemos suponer que su yo rudimentario era capaz de mantener alguna clase de huella mnémica de la satisfacción de sus necesidades llevada a cabo en otro tiempo por una fuente humana exterior, debemos suponer que continuaba operando algún vestigio de confiada expectación, que podían integrar cualquier sustituto de cuidados maternos, por magro que fuera, y que eran capaces de utilizar al máximo los recursos auto eróticos de sus propios cuerpos y probablemente también de objetos transicionales (Winnicott. 1953). En otras palabras, esos niños eran capaces de crear para sí una órbita narcisista no deshumanizada.

Aquí es especialmente pertinente la obra (1954) de Edith Jacobson relativa a la capacidad del yo para crear representaciones mentales del sí-mismo y del mundo objetal, trabajo que complementa la concepción de Anna Freud (1952 c) y de Heinz Hartmann (1952) según la cual el desarrollo del yo dependería del objeto libidinal.

A continuación trataré de aplicar el concepto de Jacobson sobre representación mental a aquellos casos, considerados de desarrollo atípico, en los cuales la psicosis no se debió a una separación verdadera del objeto simbiótico. La principal perturbación en el autismo infantil precoz -o autismo primario, como prefiero llamarlo (Furer, Mahler y Settlage, 1959)- consiste en la incapacidad del niño para percibir la Gestalt de la madre y, en consecuencia, la Gestalt de las vitales funciones que la madre cumple en su provecho. No hay percepción de dos mundos, uno interno y otro externo, distintos entre sí; el niño no parece tener conciencia de su sí-mismo como algo diferente del ambiente inanimado. El síndrome psicótico simbiótico (véase el cap. VII) representa una fijación en el segundo estadio indiferenciado de la unidad madre-hijo (o una regresión a ese estadio), que se caracteriza por la fusión delusoria, simbiótica y omnipotente con el objeto que satisface necesidades. En los casos descritos en la bibliografía psicoanalítica como atípicos, psicóticos, primariamente deprimidos, esquizofrénicos, etcétera, los autores han investigado debidamente los minuciosos detalles de los traumas infligidos en la unidad dual madre-hijo, durante la vida temprana de esos niños, por el destino o por la peculiar personalidad de la madre.

1. En un grupo de esos casos se comprobaban repetidas separaciones de la madre. Aquí resultaba inmediatamente evidente, o era reconstruido retrospectivamente por los padres, el hecho de que esos niños tenían acceso a sustitutos de los cuidados maternos originales, pero se negaban a aceptarlos. 2. En un segundo grupo se registraban abrumadores estímulos propioceptivos y penosas enfermedades junto con un impedimento de la liberación afectomotriz de las tensiones. En estos casos, la perturbación no se manifestaba antes de llegar el niño al punto culminante de la fase de separación-individuación. Cuando la afección se hacía manifiesta, los familiares se encontraban frente al hecho de que el niño había sufrido una grave ruptura con la realidad. 3. Hay un tercer grupo de niños cuya anamnesis contenía relatos a veces exagerados de los padres, movidos por un profundo sentimiento de culpa y un deseo de expiación; en ellos se hablaba de múltiples traumatizaciones infligidas al yo primitivo por un cruel descuido de las señales y las necesidades del niño. 4. En otro grupo de casos se comprobaba una anormal intimidad corporal entre madre e hijo, una primitiva, exclusiva apersonación impuesta al niño durante los primeros dieciocho meses de vida por la madre, relación que luego podía quedar bruscamente interrumpida por algún hecho funesto. Junto con esta simbiosis exclusiva, recíprocamente parasitaria, se comprobaba un extremo descuido de la necesidad de individuación que tenía el niño; es más, cualquier necesidad diferenciada que no fuera puramente vegetativa era pasada por alto. Las secuelas comprendían un oscurecimiento o extinción de la conciencia perceptiva de las secuencias de gratificación y frustración. Como cabía esperar, en tales casos la relación simbiótica era asfixiante; la relación emocional era vacía y sin goce y no ofrecía oportunidad para promover la reciprocidad y la constancia objetal. 5. El factor más notable en la quinta y última categoría de estos casos atípicos es la condición absolutamente impredecible de las actitudes maternas. En este grupo se comprueban crudos sobreestímulos y toda clase de seducciones del bebé, actitudes que alternan con brusco apartamiento y abandono, que dejan al niño librado a sus propios recursos. (4)

Al pasar revista a los casos incluidos en la bibliografía y a las historias clínicas con las que estoy personalmente familiarizada, encontré muchos ejemplos en los que la relación de la madre con el hijo era indudablemente muy deficiente. Pero haré notar, sin embargo, que también encontré muchos casos que indicaban una respuesta emocional razonable por parte de la madre y en los que además el niño parecía mostrar señales de

placentera expectativa respecto de la satisfacción de sus necesidades por obra del objeto vivo, a lo menos durante los primeros doce o dieciocho meses de su vida. Estoy pensando en ese grupo de casos de psicosis infantil temprana en los cuales, transitoriamente por lo menos, se registraba una marcada interacción simbiótica entre la madre y el hijo. Nos desconcierta además el hecho de que, aunque la mayoría de las veces comprobamos abundante traumatización de la unidad madre-hijo, hay muchos casos en los cuales esos traumas no alcanzan a justificar ni por el momento en que se produjeron, ni por su gravedad, ni por su multiplicidad, la pronunciada fragmentación y regresión del yo de estos niños.

La anterior descripción de las varias categorías de anamnesis nos permite, desde luego, llegar a ciertas conclusiones sobre la personalidad de las madres de esos niños. Indudablemente hay entre ellas una buena proporción de personalidades infantiles; también hay personalidades esquizoides y desapegadas; muchas otras impusieron al bebé sus pretensiones parasitarias simbióticas, lo estimularon en exceso y luego lo abandonaron bruscamente. Muchas de las madres habían sufrido en alguna medida depresión de posparto. Pero, en general, nos impresiona el gran número de madres que habrían sido aceptadas como miembros del amplio grupo de Winnicott de madres normales dedicadas a sus hijos. Muchas personas experimentadas que trabajan en este campo -por ejemplo, Bender, Despert, Anna Maenchen y Annemarie Weil- han llegado a la misma conclusión respecto de las llamadas "madres esquizofrenogénicas”.

De manera que vamos cobrando conciencia cada vez más del enigma que debemos afrontar. Por un lado, a pesar de los serios daños infligidos a la relación simbiótica madre-hijo, la mayor parte de los niños progresa sin romper sus lazos con la realidad. Y, por otro lado, niños atípicos cuya traumatización no fue más profunda, ni en calidad ni en cantidad, rompieron con la realidad y en un proceso de regresión volvieron a quedar librados a sí mismos, es decir, retornaron al estado autístico.

Evidentemente algún factor desconocido o combinación de factores desconocidos opera aquí. Creo que en estos casos de psicosis infantil el hecho precipitante cardinal es el colapso de ese "proceso circular", en alto grado sutil, sobre el que Emmy Sylvester (1947, 1953) llamó la atención: la relación recíproca que permite a la madre y al hijo emitir y recibir señales en lo que constituye, por decirlo así, una interreacción compatible y predecible.

Si las señales del niño no llegan a la madre porque aquél es incapaz de emitirlas, o si no son atendidas porque la madre no tiene la capacidad de reaccionar a ellas, la interreacción circular de madre-hijo asume un ritmo peligrosamente discordante. Las secuencias de gratificación y frustración son impredecibles y puede producirse una extremada desorientación en lo tocante a las tensiones internas frente a la gratificación procedente de una fuente exterior. En tales circunstancias, el niño no puede desarrollar una capacidad de confiada expectación (Benedek, 1938), una capacidad de confianza básica (Erikson, 1950), que le permitiría, a partir del tercero o cuarto mes, mantener en suspenso perturbadores impulsos a provocar una descarga inmediata de las tensiones ... y éste es el primer requisito de la formación de la estructura del yo.

Otra vicisitud de la fase de la unidad dual primera de madre-hijo (que representa la fase autística normal del desarrollo) puede deberse al hecho de que se trate al niño como a un ser puramente vegetativo, en cuyo caso no será capaz de elaborar señales que indiquen sus necesidades. Su hambre quedará acallada y saciada antes de que el bebé adquiera conciencia de la tensión interna. Además, la gratificación de las necesidades orales y otras necesidades puramente fisiológicas resultará disociada de la satisfacción más sutil y completa de esas necesidades humanas que David M. Levy (1937) llamó hambre de afecto. Quiero decir con esto que no habrá integración de las huellas mnémicas de las gratificaciones orales y otras gratificaciones puramente fisiológicas con sus acompañantes afectivo s, esto es, con la compleja Gestalt de los servicios prestados por la madre. En suma, en tales casos el bebé no tiene ningún incentivo para anticipar la liberación de tensiones por obra de un agente exterior que satisface necesidades ni posee ningún faro seguro para orientarse en el mundo exterior.

Mientras que el niño primariamente autístico no llega a desarrollar la compleja imagen mental de la compañera materna simbiótica, hay otros niños, especialmente aquellos que poseen una gran sensibilidad innata (Bergman y Escalona, 1949) y muy poca tolerancia a la frustración, que parecen desarrollar la compleja representación del objeto simbiótico y avanzar hacia la fase simbiótica. Sin embargo, parecen capaces de lograr la homeostasis sólo llevando permanentemente el objeto que satisface necesidades al medio interior, en el sentido de Hoffer. De ahí que se dé la fijación en la unidad dual simbiótica y omnipotente sin esa fluidez que corresponde a su forma normal y que debería preparar el camino para la separación- individuación. En esos casos, la representación mental del objeto simbiótico está rígida y permanentemente fijada a la' representación primitiva del sí-mismo. Cuando en el curso de la maduración el yo se encuentra frente al hecho incontrovertible de ser una entidad separada, las representaciones simbióticas fundidas del sí-mismo y el objeto no permiten el progreso hacia la individuación. Sobrevienen entonces esas catastróficas reacciones de pánico y cólera que he caracterizado como típicas del síndrome psicótico simbiótico. Así y todo, ningún organismo puede tolerar un pánico crónico, y por eso se produce la regresión al autismo secundario y a otros mecanismos simbióticos primarios y autísticos secundarios, en varias combinaciones. Las secuelas de la pérdida objetal fueron descritas por muchos autores, entre ellos por Rochlin (1953 a, 1959), Mahler y Elkisch (cáp. XI), Elkisch y Mahler (cap. XII) y Mahler (cap. X).

En una concepción bastante avanzada, Spitz equiparaba, o por lo menos comparaba, la depresión anaclítica de la infancia con la melancolía de la edad adulta. Spitz piensa que mientras en la melancolía la agresión del superyó se vuelve contra el yo, en la depresión anaclítica el superyó es todavía el objeto externo de amor, cuyo sadismo se vuelve contra el niño.

Sabemos que en la niñez se desconocen los trastornos afectivos sistematizados. Se ha establecido de manera concluyente que la inmadura estructura de la personalidad del bebé o del niño mayor no es capaz de producir un estado de depresión como el que se encuentra en los adultos (Zetzel, 1953, 1960). Pero prevalece en cambio la aflicción como reacción básica del yo. Esto implica que, apenas el yo emerge de la fase indiferenciada, aparecen los signos miméticos, gestuales y fisiológicos de la aflicción, aunque en una forma rudimentaria. La aflicción del niño es notablemente breve porque su yo no puede mantenerse sin adoptar prontas acciones defensivas contra la pérdida del objeto. No puede sobrevivir durante mucho tiempo en un mundo sin objetos (véase el cap. X). Otros mecanismos diferentes de la aflicción, como la sustitución, la negación y la represión, prevalecen muy pronto, combinados en diversas formas. Los niños se recobran de sus transitorias reacciones de duelo, por lo tanto, con mayor o menor cicatrización.

Edward Bibring (1953) señaló que tanto la angustia como la depresión son reacciones fundamentales del yo. Creo que es en general válida la definición que da Bibring de depresión, concebida como la expresión emocional de un estado de impotencia y desamparo, y creo que esa definición contribuye a hacemos comprender mejor la fluidez y vulnerabilidad del yo durante la fase en que ya están diferenciadas la oscura imagen del sí-mismo y la representación del objeto simbiótico. Bibring observa que frecuentes frustraciones de las necesidades del niño pueden movilizar primero angustia y cólera, pero que si la frustración continúa a pesar de las "señales" emitidas por el niño, la cólera inicial será reemplazada por sensaciones de agotamiento, impotencia y depresión. Lo que esta hipótesis destaca no es la frustración oral ni la ulterior fijación oral, sino la sensación de desamparo que experimenta el niño pequeño (la cual es sentida como un choque) y su fijación a esa sensación.

Freud (1926) hizo la siguiente observación sobre la aflicción:

[El bebé] no es aún capaz de distinguir la ausencia transitoria de la ausencia permanente; cuando no ve a su madre... se comporta como si nunca fuera a verla de nuevo, y son necesarias repetidas experiencias consoladoras para que el bebé aprenda a establecer que esas desapariciones de su madre son generalmente seguidas por reapariciones. La madre promueve ese conocimiento... entregándose con el hijo al familiar juego de cubrirse el rostro y luego tornar a revelárselo con gran gozo del niño. Con lo que éste queda capacitado, por así decirlo, para experimentar el anhelo sin caer en la desesperación ... Posteriormente, reiteradas situaciones en las que se experimentó gratificación convierten a la madre en el objeto que recibe, cuando surge una necesidad, una intensa catexia, una catexia que podemos llamar "vehemente" (págs. 118-119).

Podemos definir la aflicción como la reacción específica a la pérdida objetal, y la angustia como la reacción específica al peligro que entraña dicha pérdida. Esta conexión, esta afinidad entre el estado afectivo de anhelar y emociones moduladas, filtradas por el yo, como la aflicción y la depresión, fue subrayada por David Rapaport (1959) en su artículo dedicado a la memoria de Edward Bibring. Esta reacción afectiva subjetiva, que recuerda la depresión, parece consistir en los niños en un vago darse cuenta de su impotencia, en la aprensión que experimenta el yo ante la posibilidad de que el objeto libidinal no acuda en su socorro en momentos de creciente tensión interna. Pero he de hacer notar que el yo debe estar bastante estructurado para permitir un respiro suficiente a fin de que puedan movilizarse vestigios de confiada expectación, lo cual implica que el proceso secundario demore la descarga de la tensión. Sólo si se cumplen estas condiciones es posible, experimentar el afecto subjetivo del anhelo que, en mi opinión, es un precursor del afecto filtrado por el yo de la tristeza y la aflicción. Ilustraré la dinámica de este proceso refiriéndome brevemente a las conclusiones a que hemos llegado en nuestra investigación terapéutica con niños simbióticoso Esta investigación terapéutica aspira a aumentar la capacidad del niño para restaurar el objeto simbiótico que satisface necesidades; para crear, por así decido, una representación del objeto bueno. Nos interesó especialmente observar el tono general de los sentimientos del niño en sus manifestaciones afectivas y estados de ánimo durante este proceso. Es un hecho bien conocido que las respuestas afectivas del niño psicótico que se ha retirado a un mundo autístico propio, restringido y confortable, son mínimas a menos que algo venga a trastornar ese mundo autístico omnipotente y desdiferenciado. De manera que cuando la terapia y el ambiente del Centro afectan este retiro autístico del niño, se producen reacciones afectivas muy variadas, que van desde el vagabundeo y la búsqueda incesantes, (5) desde la hiperactividad, la intranquilidad, el enojo y la irritación, hasta reacciones de pánico abismal, accesos de ira, berrinches, durante los cuales el niño se golpea la cabeza, se muerde a sí mismo e incurre en otros actos de autoagresión, hasta que llega a un estado de agotamiento o de extrema apatía. Posteriormente, cuando el niño comienza a recuperar el objeto simbiótico] a catectizar su representación con libido, observamos estados de ánimo y emociones más filtrados por el yo. Estas manifestaciones marcan la primera fase del abandono y reemplazo de las defensas autísticas; marcan también el surgimiento del yo como una estructura funcional de la personalidad.

Estos procesos pudieron observarse en varios niños. Amy, de tres años y medio, solía entregarse a actividades estereotipadas y sin objeto, tales como derramar agua o esparcir arena por todas partes. Era incapaz de concentrarse y parecía mirar a través de las personas. Orinaba y defecaba apenas sentía la necesidad de esas descargas corporales y de pronto se lanzaba precipitadamente a arrebatar objetos. El cambio más ínfimo producido en el ambiente le provocaba agudos chillidos o prolongados lamentos. Amy reaccionaba a las frustraciones, por pequeñas que fueran, con desesperados arrebatos de cólera y gran hiperactividad. En el curso de nuestra investigación terapéutica, Amy desarrolló un visible apego por su terapeuta, a la que usaba del modo más primitivo como una extensión de su propio yo, como un instrumento para satisfacer necesidades. En concomitancia con este apego se comprobó que Amy retenía sus excrementos y también lograba mantener en suspenso otras tensiones. En este punto la niña, cuya conducta había oscilado hasta entonces entre una hiperactividad inquieta y un letárgico agotamiento, comenzó a exhibir, en el semblante y en los gestos, tristeza y hasta aflicción.

Al restaurar el objeto humano, la terapia había ayudado a Amy a forjarse algunas representaciones de un objeto simbiótico. Sin embargo, precisamente en esta fase del proceso terapéutico, Amy lloraba inconsolablemente al oír palabras como cuna, manta, ir a dormir, acostarse. Aunque no padecía de insomnio, nos pareció que en este punto Amy exhibía un mecanismo semejante a los que se observan transitoriamente en las perturbaciones normales del sueño de los niños normales de dos años.

En una reunión en que se discutió sobre perturbaciones del sueño en los niños (véase Friend, 1956), Anna Maenchen se refirió a "la resistencia madurativa no especificada a retirarse de toda la actividad y la autonomía de la vida de vigilia" en la niñez temprana. Marianne Kris mencionó la experiencia del doctor Frankl como asesor de un periódico de Londres. La mayor parte de las solicitudes de ayuda que recibía el doctor Frankl en lo tocante a perturbaciones del sueño se refería al grupo de los dos años de edad. La íntima conexión entre la pérdida de la relación objetal y la regresión es importante en estas transitorias perturbaciones del sueño. Es interesante señalar que tanto nosotros como otros investigadores de las psicosis infantiles comprobamos que los niños predominantemente autísticos no sufren perturbaciones del sueño, mientras que los predominantemente simbióticos tarde o temprano tienen dificultad para dormir. Maenchen piensa que el niño, "una vez retirado al interior de su caparazón autístico, deja de sentir miedo hasta que sale de su retiro". Inversamente, la aparición de perturbaciones en el sueño, según esta autora, podría indicar que se reanuda un progreso en el desarrollo del yo. En el caso de Amy, creo que su reacción de angustia y desasosiego cuando oía palabras que le recordaban el estado de regresión del yo en el sueño indicaba una creciente conciencia de la relación objetal humana. Cuando Amy comenzó a desarrollar la imagen o concepto de un objeto simbiótico, se dio cuenta del peligro que entrañaba perder la simbiosis con ese objeto durante el sueño. Cuando Michael, otro niño psicótico de tres años y medio, comenzó su tratamiento, había alcanzado un nivel de integración mucho más elevado que Amy. Cuando llegó al Centro en compañía de su "madre normal y dedicada a él", exhibía a veces la glacial expresión que es tan característica de los niños primaria o secundariamente autísticos. Respondía a su madre y generalmente estaba en contacto con ella, aunque un poco a la manera del proceso primario. Con la terapeuta se conducía de un modo análogo, a condición de que ésta adivinara sus deseos y se apresurara a satisfacerlos. Su carita se iluminaba inmediatamente cuando alguien sugería que jugaran a telefonear al papá. Entonces asumía una expresión anhelante mientras mantenía en el teléfono de juguete una imaginaria conversación. Michael ansiaba también estar en contacto con un médico que pertenecía a nuestro grupo de investigación; se arrimaba a él y quedaba cabizbajo y triste cuando aquel médico salía de la habitación. La peculiar relación simbiótica de Michael con su padre fue cediendo sólo muy gradual-mente al reexperimentar el niño la relación simbiótica con la terapeuta y luego con la madre, al externalizar representaciones disociadas del sí-mismo y del objeto y al concentrar la libido en la representación de la madre buena, mientras proyectaba su agresión a la imagen de la madre mala. Sólo cuando se aflojó aquel lazo simbiótico patológico con el padre, pudo Michael experimentar por primera vez la comunión que nunca había vivido en su relación con la madre. Durante esta fase, que comenzó después que Michael dio en escupir a las personas, las sesiones terapéuticas comprendían incesantes balbuceos, arrullos y gorjeos con su madre. Dicho sea de paso, la madre nos declaró: "Michael parece tener conmigo las mismas experiencias que tuvieron sus dos hermanos mayores cuando eran bebés". Dentro del marco de nuestra investigación, observamos que las manifestaciones emocionales de los niños psicóticos varían ampliamente y van desde fenómenos afectivos y afectomotores extremados, que se caracterizan por el predominio de la agresión no neutralizada y por procesos de descarga de tensiones, hasta emociones más amalgamadas y más filtradas por el yo, propias del proceso secundario, que Edith Jacobson (1957b) caracterizó como estados anímicos.

En la terapéutica también observamos que la restauración del objeto libidinal hace que estos niños pequeños sean susceptibles a la tristeza y la aflicción. En realidad, una vez perforada su armadura autística, se hacen particularmente vulnerables a la frustración emocional, al desamparo y a la desesperación. David Rapaport (1959) señaló, como implícitamente lo había hecho Bibring (1953), que la aflicción es una reactivación "domeñada" y genéticamente tardía de sentimientos de impotencia y desamparo. En nuestro actual marco de referencia debemos ampliar este concepto y agregarle consideraciones genéticas. La aflicción depende de la medida de catexia objetal humana que predomina a partir de la segunda mitad del primer año de vida; depende de la catexia de la Gestalt viva de la madre que satisface necesidades. En el marco terapéutico convencional, la finalidad fue hacer que el niño tornara a vivir de una manera correctiva las fases evolutivas omitidas y deformadas. Sin embargo, con demasiada frecuencia esa finalidad se ve minada por el hecho de que requiere esfuerzos y resistencia sobrehumanos por parte de la madre. Ya en 1952 me di cuenta de que era inapropiado tratar al niño psicótico que se había encerrado en su caparazón autístico secundariamente creado y que había organizado sus defensas para adaptarse y sobrevivir, sin recurrir a una plena participación del objeto simbiótico original, la madre. En aquella ocasión escribí:

Si al niño [primariamente o secundariamente] autístico se lo fuerza demasiado rápidamente al contacto social… con frecuencia cae en un estado catatónico y luego [sufre un]... fulminante proceso psicótico…; si esas reacciones catastróficas no pueden evitarse, parece que lo mejor, en el caso de estos niños autistas, es permitirles que permanezcan en su caparazón autístico, aun cuando en "un ofuscamiento de restringida orientación" sólo puedan alcanzar un grado muy limitado de ajuste a la realidad. Por supuesto que, en general, cuando se diagnostica a estos niños se pasa por alto la "afección original" y se los coloca en la categoría de débiles mentales (Cáp. VI)

En la vida de la pequeña Lotta, una niña autista que fue remitida a tratamiento a los tres años y cuatro meses,

se registró un dramático episodio. A los cuatro años y medio, después de haber establecido la niña una relación simbiótica conmigo en el segundo año de tratamiento analítico, la familia se mudó a un distante suburbio. Como consecuencia de ello, el tratamiento quedó interrumpido y cambió radicalmente el ambiente inanimado de la pequeña. Tiempo después recibí un llamado telefónico de su desesperada madre y entonces las visité. Lotta presentaba un aspecto descorazonador y trágico de extremada aflicción. Evitaba mirarme; parecía rechazar incluso la percepción de mi presencia, arrastrándose sobre sus asentaderas por el jardín, meciéndose y cubriendo de tierra, que tomaba con ambas manos, su desgreñada cabecita, gimiendo lastimeramente, pero sin derramar lágrimas y sin dar muestras de apelar a los seres humanos que la rodeaban. No empleaba ninguna de las señales que .aprendiera en la terapia y que me habían permitido satisfacer sus necesidades. El lenguaje de señales, sincrético por naturaleza pero bien libidinizado, suponía confianza y una expectación placentera. Pero ahora Lotta rechazaba cualquier intento de aproximación por parte mía o de su madre. No necesito decir que resultó sumamente difícil restablecer el contacto con Lotta cuando reinició el tratamiento.

El yo de Lotta sufrió un daño psíquico similar, aunque está vez permanente, cuando alrededor de los seis años fue colocada en un establecimiento que alojaba a niños autistas y con lesiones cerebrales orgánicas. Irónicamente, Lotta fue colocada allí después de haber alcanzado cierto adelanto en la terapia y haber adquirido un vocabulario bastante extenso aunque de tipo automático. La madre le había enseñado ese vocabulario y había sido también capaz de enseñarle ciertas operaciones mentales automatizadas que eran notables por su complejidad, incluida la lectura. Desgraciadamente Lotta llegó a un punto muerto en este aprendizaje automático y la madre, preocupada con un nuevo embarazo, no estaba en condiciones de atender a las necesidades de Lotta, que se manifestaban por un señalamiento muy deformado y muy delicado. Ambos padres decidieron que "todo era inútil".

La madre de Lotta me escribió una carta en la que me hablaba de la visita que había hecho a aquel establecimiento. La descripción que daba de Lotta parecía la de un adulto en estado de aguda melancolía. La niña no hablaba; se limitaba a implorar desesperadamente con sus ojos. Sus movimientos eran lentos e indiferentes, andaba con paso arrastrado. La madre me informaba que también se negaba a comer. Lotta fue luego llevada a su casa, donde se la hizo volver a la vida, una vida extremadamente automatizada y deslibidinizada. La madre logró adiestrada de tal manera que Lotta fue aceptada en la escuela pública de la comunidad.

Lotta fue de visita a mi consultorio cuando tenía nueve años. Sus respuestas eran automáticas; no daba señales de reconocerme como persona. Recordaba sincréticamente los más pequeños detalles del cuarto de juegos y enumeraba, a la manera del proceso primario, todos los objetos que la rodeaban. Ejecutaba una pasmosa serie de órdenes que indudablemente la madre le había dado de antemano. Por ejemplo, si yo trataba de decide algo personal, se defendía de sus impulsos agresivos internos recitando a gritos, con la voz de un vendedor callejero: "Sé siempre cortés"; "Deberías querer a todos los niños"; "Ve al pizarrón"; "Sé hacer divisiones largas, sé deletrear"; "El ascensor te llevará abajo"; "Irás a tu casa"; "Dormirás en tu casa"; Lotta empleaba estas órdenes internalizadas, pero no integradas, para dominar su angustia y su desconfianza fundamental.

Precisamente experiencias como éstas de Lotta y otras análogas nos impulsaron al doctor Furer y a mí a elaborar un método terapéutico que permite a la madre intervenir plenamente en el tratamiento, lo cual la ayuda a prestarse para que su hijo vuelva a experimentar fases de desarrollo omitidas y deformadas. En este procedimiento terapéutico tripartito el terapeuta sirve como catalizador, agente de transferencia y amortiguador entre la madre y el hijo. Este enfoque debería impedir las reacciones catastróficas e irreversibles resultantes de la desintegración de una simbiosis reciente terapéuticamente impuesta, como la que sobrevino en el caso de Lotta. En un reciente artículo, David Beres (1960) declaró sucintamente: "Sólo con el desarrollo de la capacidad para crear representaciones mentales del objeto ausente, el niño progresa desde la respuesta inmediata, sincrética, afectiva, sensoriomotriz hacia la respuesta diferida, abstracta, conceptualizada, que es característicamente humana". Esta imagen intrapsíquica, esta representación mental del objeto simbiótico transitoriamente ausente parece servir como un indispensable catalizador, por cuanto posibilita que las facultades potencialmente autónomas del yo primitivo se hagan funcionales. Yola considero la chispa que pone en marcha la capacidad del yo para el afecto humano, los contactos sociales y el desarrollo emocional. En los niños psicóticos, el fracaso de las funciones fundamentales del yo - de todas ellas o de muchas de ellas - puede atribuirse a una de las siguientes causas:

1. la incapacidad del yo' para crear la imagen intrapsíquica relativamente compleja del objeto simbiótico humano, o 2. la pérdida de una precaria representación mental del objeto simbiótico, que, por estar excesivamente ligado a la satisfacción de necesidades en el nivel simbiótico parasitario, no puede evolucionar hacia la constancia objetal y, por lo tanto, no puede afrontar las exigencias de la fase de separación-individuación.

Todos estamos familiarizados con las secuelas crónicas de estos hechos psíquicos. Lo que rara vez vemos y lo que rara vez aparece descrito en la bibliografía es el período de aflicción y duelo que, según creo, precede inevitablemente (y la anuncia) a la completa ruptura psicótica con la realidad, es decir, el retiro autístico secundario. En este capítulo también traté de mostrar que la tristeza y la aflicción son los primeros signos de un desarrollo progresivo y parecen ser los acompañantes obligados del fenómeno por el cual el niño emerge del mundo autístico, carente de vida, en virtud de la restauración del objeto libidinal.

NOTAS

1. Hartmann, Kris y Loewenstein (1946) introdujeron la útil distinción entre ellos conceptos de desarrollo y maduración,

2. Este proyecto de investigación fue patrocinado por In Field Foundation y luego fue apoyado por el Psychoanalytic Research and Development Fund Inc. y por la Taconic Founfation.

3. "La historia natural de la psicosis infantil simbiótica", patrocinada por una subvención de los Institutos Nacionales de Salud Mental del Departamento de Salud Pública de los Estados Unidos.

4. Tanto en mi trabajo clínico como en nuestro proyecto de investigación, encontramos un crecido número de casos que entrarían en estas dos últimas categorías.

5. Véase la obra de Imre Hermann (1936).

“Psicopatología del niño”MARCELLI, D. – J DE AJURRIAGUERRA

Cap. 18 La depresión en el niño