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Bibiana Hoyos Ospina

Fran Rodríguez Araya

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DIARREAS

Es una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en los niños de todo el mundo, La palabra diarrea deriva del griego “diarrhoea”, que significa fluir

En términos clínicos, la diarrea se refiere tanto al aumento de la frecuencia de las deposiciones o una disminución de la consistencia de las heces

ABSORCIÓN DE AGUA:

En el intestino delgado se absorbe la gran mayoría de las necesidades de líquidos del cuerpo. El I.D contiene unos 8 litros de liquido al día esta cantidad incluyen los líquidos ingeridos y secreciones que son aportados por las glándulas salivales de los cuales:

8 litros LLEGAN A LA VALVULA ILEOCECAL 600 ml PERMANECEN Y ESTE LLEGA AL ANO 100 ml de restos de fluidos son los responsables de formar las heces La eficiencia de la absorción de agua en el intestino grueso y delgado es del 99%

condiciones normales.

MECANISMOS DE REABSORCIÓN EN EL I.D

NEUTRAL: La absorción de NaCl se presenta en todo el intestino delgado predomina el íleon Este transporte está mediado por dos sistemas sincronizados

Intercambio Na/H (intercambiador catiónico) Intercambio de Cl/HCO3 (intercambiador de aniones) Es el responsable de controlar el PH intracelular

ELECTRÓGENO: Es llamado transporte activo, bomba Na/K ATPasa Se produce en el ID también IG predomina en el colon él, Na entra a la célula a través de

un gradiente electroquímico, Sufre un daño durante las infecciones intestinales agudas, lo que resulta una diarrea

CO-TRANSPORTE: Opera en todo el intestino delgado pero NO en el colon, la absorción de sodio se acopla a

la absoción de solutos organicos como la glucosa, AA y péptidos Este mecanismo se mantiene intacto durante transtornos diarreicos agudos Por esta razón la rehidratación oral es posible durante la E.D. A

En circunstancias normales los procesos de absorción de agua y electrolitos predominan sobre la secreción, dando como resultados una absorción neta de agua.

Un desequilibrio de los mecanismos anteriormente dichos dan un resultado de diarrea.



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La gran mayoría de los episodios de diarrea duran menos de una semana, cuando la diarrea persiste por más de 14 días, se llama diarrea persistente o crónica. La diarrea persistente puede estar asociada con:

una enteropatía crónica deterioro de la curación de la mucosa disminución de la capacidad digestiva y de absorción

En los países en desarrollo, la diarrea persistente es más común en niños menores de dos años de edad, y sobre todo en los niños menores de un año.En el mundo en desarrollo, la diarrea persistente por lo general sigue un episodio agudo y por lo general se asocia con infecciones entéricas; los niños están en riesgo de desnutrición y con frecuencia tienen otras enfermedades intercurrentes, como las infecciones respiratorias.

Diarrea persistente se define como heces sueltas o acuosas que se producen al menos tres veces al día durante más de 14 días, el cambio en la consistencia de las heces es más importante que la frecuencia de las deposiciones. Normalmente, esto se traduce en un volumen de las heces de más de 10grams/kg/day en lactantes y niños pequeños, o más de 200 gramos / día en niños mayores.

En los países en desarrollo, la mayoría de los casos de diarrea persistente son provocados por infecciones entéricas. Contribuyen al desarrollo de la enteropatía crónica y diarrea persistente:

Pobre consumo de calorías y proteínas que lleva a la desnutrición La deficiencia dietética de micronutrientes como el zinc y la vitamina A. Inmunodeficiencia.

PREVALENCIA Y MORBILIDAD: En los países en desarrollo, la diarrea persistente es una condición común, pero el grado en que los episodios de diarrea se vuelven persistentes es muy variable, y el riesgo depende de muchos factores, incluyendo el enteropatógeno inicial, el estado nutricional, ubicación geográfica, y las condiciones socioeconómicas.En un informe se estima que un millón de muertes podrían evitarse anualmente por la ampliación de las medidas ya establecidas para la diarrea, incluyendo medidas preventivas, como la lactancia materna, suplementos de vitamina A, lavado de manos con jabón, mejora de saneamiento, agua potable, y la vacunación contra el rotavirus, y las medidas de tratamiento, incluyendo soluciones de rehidratación oral (SRO) y el zinc, y antibióticos para la disentería.

FISIOPATOLOGIA:



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La fisiopatología básica que subyace en todas las diarreas es la absorción incompleta de agua desde la luz intestinal, ya sea debido a:

1. una tasa reducida de absorción de agua neta (relacionada con la absorción de electrolitos o alteración de la secreción de electrolito excesivo) o

2. debido a la retención osmótica de agua en el lumen.

Tipos de diarrea:

DIARREA SECRETORA : se produce cuando los agentes patógenos producen toxinas que inhiben la absorción y el resultado en grandes flujos sin oposición de líquidos y electrolitos en el intestino delgado que se abrume la capacidad de absorción del intestino más distal. El ejemplo clásico es el cólera y E. coli enterotoxigénica.

DIARREA OSMÓTICA : se produce cuando no se puede absorber nutrientes, especialmente hidratos de carbono y azúcares, lo que causa un gradiente osmótico, sacando agua en el intestino. Esto puede ocurrir en el intestino delgado o grueso. El colon es importante, ya que la mayor parte del líquido secretado por el intestino delgado se reabsorbe en el colon. Además, los ácidos grasos de cadena pequeñas producidas por las bacterias son importantes en este proceso.

RELACIONADO MOTILIDAD: Trastornos de la motilidad son causas pocos comunes de diarrea aguda Los cambios en la motilidad gastrointestinal pueden influir en la absorción

INFLAMATORIA: Este proceso inflamatorio causa la destrucción de las células vellosas, lo que lleva a la

pérdida de líquido y electrolitos, el proceso puede conducir a la exudación de moco, proteínas y la sangre en la luz intestinal

Causa más común de diarrea inflamación es la INFECCIÓN La inflamación intestinal también puede ser causada por enfermedades crónicas o procesos inmunes , tales como la enfermedad inflamatoria intestinal y la enfermedad celíaca

DIARREA INVASORA CON SANGRE: Se diagnostica mediante la visualización de sangre en heces sea macro o

microscopicamente acompañado con fiebre, Es el resultado de una inflamación exudativa del intestino delgado distal y la mucosa del colon en respuesta a una invasión bacteriana

La SHIGELOSIS es la causa más común de diarrea invasora en niños Otras causas de diarrea incluyen salmonella enterica, campylobacter spp,

Escherichia coli



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En los países en desarrollo, la mayoría de los casos de diarrea persistente son provocadas por una infección. Algunas bacterias como Shigella sp. contienen plásmidos que son capaces de la regulación negativa de la expresión de célula huésped de péptidos antibacterianos, retrasando así la liquidación de las bacterias. Alternativamente, la infección puede causar daño intestinal que conduce a la diarrea continua. El ejemplo más común de esto es intolerancia a la lactosa resultante de la destrucción de las puntas de las vellosidades donde se encuentra la enzima lactasa. Los estudios también han demostrado que el daño intestinal conduce a una disminución en el área de superficie de absorción intestinal, que a su vez interfiere con la absorción de nutrientes especialmente azúcares.

El tercer mecanismo se retrasa la curación del intestino. En este escenario, los factores del huésped tales como el zinc o deficiencia de vitamina A, o desnutrición generalizada afectan a la respuesta del huésped a la infección, lo que resulta en una duración más larga. Los factores del huésped que afectan a la inmunidad y retrasar la recuperación también se producen en condiciones de inmunodeficiencia, como el VIH SIDA.

La infección, desnutrición, y alteraciones de la inmunidad interactúan y se agravan entre sí. Infección, la anorexia, y la retirada de alimentos o dilución reducen la ingesta de nutrientes, causando un aumento en la pérdida neta de nutrientes, alteración de la permeabilidad, la desregulación inmune, lesión de la mucosa, la microflora intestinal alterada, y déficits nutricionales, y contribuyen al ciclo vicioso que conduce a la diarrea crónica, aumentando malnutrición, y posible muerte.

Patógenos entéricos:

Una gran variedad de patógenos bacterianos han sido aisladas de heces de niños con diarrea persistente en los países en desarrollo. Algunos agentes patógenos se han asociado con episodios más prolongados, aunque los resultados de los estudios no siempre son consistentes. Entre las causas más comúnmente citados son:

E. coli en lactantes menores de seis meses. Shigella Cryptosporidium Yersinia Campylobacter. Los parásitos intestinales como la Cyclospora, Isospora, Microsporidium, Entamoeba

histolytica y Strongyloides también pueden desempeñar un papel. El rotavirus es la causa principal de diarrea con deshidratación aguda severa en los niños

pequeños, pero la mayoría de los episodios de infección por rotavirus son de corta



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duración y autolimitados. Sin embargo, el rotavirus ha sido implicado en el síndrome de diarrea prolongada en huéspedes tanto inmunodeficientes e inmunocompetentes.

Torovirus y astrovirus también se han asociado con diarrea crónica [33,34]. Algunas infecciones virales como el sarampión o el VIH causan diarrea crónica a través de la inmunosupresión.

EVALUACIÓN CLINICA

La evaluación del niño con diarrea se puede dividir en 3 componentes para orientar la gestión clínica

1. Clasificación del tipo de enfermedad diarreica 2. Estado de hidratación 3. Estado nutricional

Desnutrición - aguda y crónica desnutrición perjudica el desarrollo y la función del sistema inmunológico. Esto conduce a respuestas inmunes que son menos eficaces, pero también se asocian con un aumento generalizado de mediadores de la inflamación, lo que puede contribuir al daño tisular causado por la infección entérica. La malnutrición también afecta los mecanismos de reparación de tejidos por lo que las infecciones tienden a ser más graves y de mayor duración.

Deficiencias de nutrientes específicos, como la vitamina A y zinc, se asocian con diarrea persistente.

La lactancia materna, la lactancia materna exclusiva en especial, protege contra la diarrea a través de la exposición reducida y porque la leche materna contiene una serie de sustancias que tienen un efecto protector, como lo son la lactoferrina, lisozima, y oligosacáridos contra enteropatógenos, así como anticuerpos y la fracción celular.

Enteropatía - infecciones entéricas, la desnutrición, y los mecanismos de defensa del huésped con discapacidades interactúan para producir enteropatía crónica. La enteropatía a menudo se asocia con aumento de la permeabilidad intestinal, especialmente en niños menores de 12 meses.

Enteropatía crónica se asocia a menudo con diarrea persistente y se caracteriza por anormalidades de la mucosa del intestino delgado y la permeabilidad alterada. En casos severos, la enteropatía crónica suele presentar atrofia de las vellosidades, con cripta hipoplasia de células con una disminución de mitosis.



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La enteropatía contribuye a la desnutrición al causar mala absorción de los macronutrientes y micronutrientes, debido a la reducida área de la superficie, reducción de la producción de ácidos biliares y la función, alteración de la motilidad, y sobrecrecimiento bacteriano.

La enfermedad del VIH: La diarrea persistente se asocia comúnmente con el VIH, y ofrece un paradigma para las complejas interacciones entre el huésped inmunocomprometido, la desnutrición y la infección entérica.

Complicaciones:

Deshidratación y la sepsis.

Los niños con deshidratación leve o no se debe dar más líquidos y pueden ser manejados en el hogar.

Deshidratación moderada deben ser tratados por vía oral o por sonda nasogástrica, utilizando un fluido de rehidratación consiste en glucosa, azúcar o harina de arroz, sodio y cloruro de potasio y una base tal como bicarbonato o citrato.

La deshidratación severa, asociada con el shock hipovolémico, requiere rehidratación intravenosa

Categorizar la diarrea - El siguiente paso consiste en clasificar la diarrea sobre la base de su apariencia:

Diarrea acuosa - La mayoría de los casos de diarrea persistente en niños en los países en desarrollo son causadas por infecciones agudas con patógenos entéricos, por lo general en combinación con la desnutrición. Estos niños suelen responder a las intervenciones destinadas a mejorar la nutrición y reducir la probabilidad de reinfección. Como un ejemplo, el cólera se presenta típicamente con desarrollo de diarrea acuosa aguda en niños o adultos(a menudo con vómitos).

Diarrea con sangre - En los países en desarrollo, la mayoría de los casos de diarrea con sangre aguda son causados por Shigella spp (45 a 67 por ciento de los casos), y Campylobacter (35 a 37 por ciento de los casos). Entamoeba histolytica es el agente patógeno no bacteriano más importante, pero es responsable de menos del 3 por ciento de los episodios.

Las pruebas de laboratorio - pruebas específicas de laboratorio no es esencial para el tratamiento de la diarrea persistente en los países en desarrollo, sin embargo, algunas pruebas de laboratorio



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pueden ser útiles. En los casos en que la diarrea ha persistido más de dos semanas, las pruebas de las heces para el pH y la glucosa puede ser útil para distinguir a los niños con severa atrofia de las vellosidades de otras causas de diarrea persistente.

TRATAMIENTO - Tratamiento de la diarrea crónica incluye medidas de apoyo, la rehabilitación nutricional y la terapia de drogas.

Rehidratación

La sustitución de las pérdidas de líquido y electrolito es la principal intervención temprana. La forma ideal de rehidratación por vía oral o nasogástrica con una solución de rehidratación oral de baja osmolaridad (ORS)

Según la OMS nueva solución contiene:

75 mmol / l de glucosa 75 mEq / l de sodio 20 mEq / l de potasio osmolaridad 245 mOsm / L

Tratamiento dietético

Es el objetivo principal para el tratamiento. La mayoría de los niños responden al tratamiento dietético con alimentos disponibles localmente diseñados para proporcionar aproximadamente 150kcals/kg/day y el 10 por ciento de las calorías de la proteína. Muchos bebés y niños con diarrea crónica tienen deficiencias de disacaridasas secundarios, causados por el daño al epitelio intestinal. En consecuencia, puede ser necesaria una dieta baja en lactosa y a veces también una dieta baja en sacarosa o carbohidratos totales. Por lo general es suficiente para reducir la lactosa de la leche mezclado con cereales como el arroz o fideos y dando pequeñas comidas frecuentes. Sin embargo, una minoría de los niños se beneficia de una dieta libre de lactosa. Huevo o puré de pollo se han utilizado con éxito y son agradables al paladar. El yogur a base de dietas también se ha utilizado con éxito. Fórmulas sin lactosa son una alternativa si está disponible. No hay necesidad de limitar la ingesta de grasas y, de hecho, la grasa puede ser beneficiosa, ya que proporciona calorías útiles.

Micronutrientes y vitaminas

Micronutrientes y vitamina son parte de la rehabilitación nutricional, especialmente en niños desnutridos que viven en los países en desarrollo. Los niños con diarrea crónica y la malnutrición son a menudo deficientes en vitamina A, cinc, ácido fólico, cobre, y otras vitaminas y minerales.



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Las deficiencias en estos micronutrientes pueden poner en peligro la función del sistema inmune y tienen un efecto directo sobre la estructura y función de la mucosa.

La OMS también recomienda proporcionar al menos dos veces la cantidad diaria recomendada (RDA) de ácido fólico, vitamina A, hierro, cobre y magnesio durante dos semanas. La vitamina A y los suplementos de zinc pueden tener efectos sinérgicos. Además, los niños con sarampión concomitante o signos oftalmológicos de deficiencia de vitamina A deben ser tratados con una dosis alta de vitamina A.

Infecciones extraintestinales (infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores, infecciones del tracto urinario, sepsis, etc), comúnmente asociados a la diarrea crónica, deben ser cuidadosamente evaluados y tratados con prontitud.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Diarrea persistente se define como heces sueltas o acuosas que se producen al menos tres veces al día durante más de 14 días, donde el cambio en la consistencia de las heces es más importante que la frecuencia de las deposiciones. Normalmente, esto se traduce en un volumen de las heces de más de 10grams/kg/day en lactantes y niños pequeños, o más de 200 gramos / día en niños mayores.

En los países en desarrollo, la mayoría de los casos de diarrea persistente son causadas por una combinación de las infecciones intestinales, la desnutrición, y alteraciones de la inmunidad. Estos factores interactúan para causar una enteropatía crónica y diarrea.

El primer paso en la evaluación de un niño con diarrea persistente es para diagnosticar condiciones comórbidas que pueden causar o complicar la enfermedad diarreica, incluyendo la deshidratación, la malnutrición, las infecciones y no entéricos asociados, incluyendo la sepsis y la enfermedad del VIH.

El siguiente paso consiste en clasificar la diarrea sobre la base de su apariencia. Diarrea con sangre es muy probablemente causada por Shigella, confiere un peor pronóstico, y requiere un tratamiento antimicrobiano. Una exacerbación aguda de diarrea acuosa debe plantear la posibilidad de cólera en niños mayores de 2 años de edad.

Las pruebas de laboratorio de heces no es esencial. Cuando está disponible, puede ser útil para poner a prueba las heces para la presencia de glucosa o pH ácido, a la cultura heces con sangre para Shigella y Campylobacter, y para examinar las heces para parásitos incluyendo Giardia y Entamoeba histolytica.



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El primer paso en el tratamiento es estabilizar los niños con infección intercurrente grave o deshidratación, de acuerdo con protocolos estándar. Los niños con deshidratación leve o moderada pueden ser tratados con soluciones de rehidratación oral, los que tienen la deshidratación y choque hipovolémico o séptico severo puede requerir la reposición intravenosa.

El componente principal del tratamiento es la rehabilitación nutricional. La lactancia materna se continúa siempre que sea posible y que será completada con una dieta equilibrada de alimentos disponibles a nivel local, como una fuente de proteína de origen animal, tales como el yogur, la leche, el pollo, o el huevo. Muchos niños con enteropatía crónica tienen una intolerancia a los carbohidratos secundaria y responden mejor a una dieta baja en lactosa o baja en carbohidratos.

Se recomienda que todos los niños con diarrea crónica puede tratar con suplementos de zinc.

En general, se aconseja no tratar la diarrea empíricamente con antibióticos. Sin embargo, en los niños con diarrea con sangre, se aconseja tratamiento empírico dirigido contra Shigella. También se sugiere el tratamiento antimicrobiano en pacientes con síntomas graves y confirmados o presuntos de cólera. Los antibióticos deben ser seleccionados en base a la sensibilidad de las cepas locales. Si esta información no está disponible, se recomiendan ciprofloxacina, ceftriaxona, o pivmecilinam.

Causas:

Una serie de trastornos que causan la diarrea puede ser mortal en niños, por ejemplo:

La intususcepción

Es más común de 6 a 12 meses de edad, y la gran mayoría de los casos ocurren en los primeros dos años de vida. La mayoría de los niños con invaginación intestinal desarrollan la aparición repentina de intermitente, severo dolor abdominal, calambres, acompañado por el llanto inconsolable y elaboración de las piernas hacia el abdomen, pero algunos se presentan con diarrea con sangre. Los episodios de dolor por lo general se producen a intervalos de 15 a 20 minutos. Ellos se hacen más frecuentes y pueden ser seguidos inicialmente por la emesis de contenido gástrico. Vómitos biliosos puede desarrollarse como la obstrucción progresa.

Los ataques también pueden estar separados por períodos de apatía seguido por vómitos y el paso de "jalea de grosella" heces (que representa una mezcla de sangre y moco). Una masa abdominal en forma de salchicha se puede sentir en el lado derecho del abdomen.

La tríada descrito clásicamente de dolor, una masa abdominal palpable en forma de salchicha, y las heces grosella-jalea se ve en menos de 15 por ciento de los pacientes en el momento de la presentación.



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El síndrome urémico hemolítico

Aunque es poco común, merece ser considerado en cualquier niño con diarrea con sangre, sobre todo en los primeros cinco años de vida, ya que es una enfermedad potencialmente fatal. Se caracteriza por la triada de:

Anemia hemolítica microangiopática La trombocitopenia La insuficiencia renal aguda

Apendicitis

La apendicitis suele comenzar con dolor abdominal difuso seguida de vómitos, a menudo en asociación con el estreñimiento. El mecanismo supuesto de que se produzca la diarrea es la irritación del colon por la inflamación del apéndice.

Las tres características clínicas más predictivas son

Dolor en el cuadrante inferior derecho Rigidez de la pared abdominal La migración del dolor periumbilical al cuadrante inferior derecho

El megacolon tóxico

El megacolon tóxico puede ocurrir como una complicación de la infección por Shigella, colitis pseudomembranosa, enfermedad de Hirschsprung, o la enfermedad inflamatoria intestinal.

Diarreas secretoras congénitas

Diarreas secretoras congénita se caracteriza por diarrea acuosa profusa comienzo en o poco después del nacimiento y son raros. Son causadas por una variedad de trastornos hereditarios que interrumpen la digestión de nutrientes, la absorción, o el transporte, el desarrollo y la función enterocito, o función enteroendocrina.



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Infecciones extraintestinales

Como la otitis media, infecciones urinarias y neumonía pueden causar diarrea aguda que suele ser leve y autolimitado.

Diarrea asociada a antibióticos (DAA)

Comúnmente ocurre con muchos antibióticos, como amoxicilina, que se prescriben con frecuencia en pediatría

La sobrealimentación (particularmente con fluidos hiperosmolares) puede causar diarrea como el resultado de una mayor carga osmótica

La deficiencia de lactasa: cuando ocurre en niños más pequeños, lo que suele ser un problema transitorio, causado por lesión de la mucosa de una infección entérica

Una serie de condiciones poco comunes puede causar diarrea que suele ser crónica. Estos incluyen inmunodeficiencias primarias, diarrea relacionados con la infección por el VIH, alergias a los alimentos, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis quística, la acrodermatitis enteropática, tumores secretores, trastornos endocrinos (particularmente hipertiroidismo), y abstinencia de drogas neonatal

DIARREA AGUDA

Se define típicamente como una duración de cinco días o menos. Dos características de la enfermedad diarreica, ya sea solo o en combinación, que son particularmente útiles en la clasificación a través del diagnóstico diferencial son la presencia de fiebre y diarrea con sangre o mucosidad.

La diarrea generalmente resulta en la depleción de volumen isotónica. Aunque los trastornos electrolíticos clínicamente significativos no ocurren con frecuencia, los niños que están enfermos de apariencia o que tienen una deshidratación significativa que requiere rehidratación intravenosa deben tener los electrolitos séricos medidos.

Los bebés y niños pequeños con infecciones del tracto urinario pueden tener diarrea. Por lo tanto, un cultivo de orina se debe obtener en los niños pequeños en riesgo de infección de las vías urinarias cuando la diarrea se produce en un niño febril y no se identifica ninguna otra fuente de infección.



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Los estudios de imagen como la ecografía abdominal, tomografía computarizada abdominal, y el enema de contraste de aire también pueden ser útiles en niños con diarrea y hallazgos sugestivos de invaginación intestinal, y con menos frecuencia, la apendicitis de la siguiente manera:

La ecografía abdominal es una técnica no invasiva para identificar una invaginación intestinal. También es útil en la evaluación inicial de la apendicitis, particularmente en las niñas donde puede haber una posibilidad de torsión ovárica

Enema de contraste confirma el diagnóstico de ultrasonido y en la mayoría de los casos ofrece tratamiento de la intususcepción ileocólica.

La tomografía computarizada abdominal puede proporcionar importante información de diagnóstico en pacientes que puedan tener un proceso intraabdominal significativa, como la apendicitis.

Episodios de fiebre, diarrea y sangre:

Febril con diarrea sin sangre - La presencia de fiebre en un niño inmunocompetente con diarrea es la característica de la infección. La mayoría de niños con fiebre y diarrea sin sangre tienen enteritis viral.

Afebril con diarrea sin sangre - Muchos niños con diarrea sin sangre sin fiebre también tendrán enteritis viral. Para aquellos que toman antibióticos, tales como amoxicilina, la diarrea puede estar relacionado con el medicamento

Febril con diarrea con sangre - los niños febriles con sangre y / o mucosidad diarrea suelen tener enteritis infecciosa bacteriana.

Afebril con diarrea con sangre - los niños afebriles con diarrea con sangre representan la categoría más preocupante porque la mayoría de los pacientes con invaginación intestinal, el síndrome urémico hemolítico (SUH) y la colitis pseudomembranosa tienen esta constelación de síntomas.

DIARREA CRÓNICA

La diarrea crónica normalmente se asocia a infecciones entéricas de serie y la desnutrición. Las siguientes características históricas pueden indicar una enfermedad subyacente grave:

Una historia de pasaje tardío de meconio, estreñimiento desde su nacimiento, y distensión abdominal son compatibles con la enfermedad de Hirschsprung.

heces malabsorción y las infecciones respiratorias sugieren fibrosis quística.



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Retraso en el desarrollo, la candidiasis y la neumonía se producen en asociación con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

La diarrea es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad infantil en todo el mundo, lo que resulta en 1,4 hasta 2,5 millones de muertes al año. La pérdida de líquido intestinal causada por una gastroenteritis puede producir hipovolemia severa, shock y muerte, especialmente en niños menores de cinco años de edad.

Base fisiológica - El intestino tiene una notable capacidad de secretar y absorber agua. En adultos normales, más de 6500 ml por día de los fluidos, incluyendo tanto líquidos ingeridos y secreciones intestinales, se presentan en el tracto intestinal y reduce a una salida de heces formadas de menos de 100 ml / día. Esta absorción de agua es pasivo en función del gradiente osmótico que es dictado por el transporte de sodio a través de los tres mecanismos principales siguientes:

Na / H intercambiadores Gradiente electroquímico Transporte sodio-junto con solutos orgánicos portadores (por ejemplo, glucosa)

En las enfermedades diarreicas, se produce la interrupción de muchos de estos procesos, sin embargo, el sodio de acoplamiento de co-transporte con glucosa y otros solutos orgánicos portadores permanece intacta, incluso con la enteritis viral asociada con daño epitelial [14,15]. La preservación de este facilitado co-transporte de glucosa y sodio es la base de la terapia de rehidratación oral.

Las propiedades deseadas de sales de rehidratación oral, según lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF para el uso mundial incluyen [16]:

osmolaridad total entre 200-310 mmol / L concentraciones equimolares de glucosa y de sodio La concentración de glucosa no en exceso de 20 g / L (111 mmol / L) concentración de sodio entre 60 a 90 mEq / L Concentración de potasio entre 15 a 25 mEq / L concentración de citrato de entre 8 y 12 mmol / L concentración de cloruro de entre 50 a 80 mEq / L

Otros fluidos no fisiológicas con alto contenido de azúcar (por ejemplo, zumos de frutas y bebidas de soda) con una relación molar de la glucosa en exceso de sodio aumentarán las pérdidas diarreicas. La carga de glucosa superior no absorbido se incrementará la osmolaridad en el lumen, la disminución de la absorción de agua.



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Antes del inicio de la TRO, el niño que presenta ya sea a la oficina o la sala de urgencias con diarrea debe ser evaluado para determinar la etiología de la diarrea, y si es necesario realizar más pruebas de diagnóstico y / o intervención

TRO basado en grado de deshidratación - Una vez que la decisión se toma para comenzar la terapia de hidratación, la evaluación clínica del estado de hidratación del paciente es necesario, ya que guía las decisiones clínicas en el uso de la terapia de rehidratación oral

Fase de rehidratación - El déficit de líquido se sustituye rápidamente durante tres a cuatro horas, la vuelta del paciente a un estado normovolémica. Sales de rehidratación oral se administra en frecuencia pequeñas cantidades de líquido con una cuchara o una jeringa.

Cinco ml, administradas cada uno o dos minutos, permite de 150 a 300 ml / hora que ha de darse

Fase de mantenimiento - Mantenimiento calorías y líquidos se administran. Rapid realimentación comienza después de la finalización de la fase de rehidratación, con el objetivo de devolver al paciente a una dieta sin restricciones apropiadas para la edad.

En ambas fases, las pérdidas en curso de la diarrea y los vómitos son reemplazados con SRO. Si las pérdidas pueden ser medidas con precisión, 1 ml de sales de rehidratación oral se debe administrar por cada gramo de heces diarreicas. Alternativamente, 10 ml / kg de peso corporal de las SRO deben ser administrados para cada deposición acuosa o sueltos, y 2 ml / kg de peso corporal para cada episodio de la emesis.

No evidencia de deshidratación - Para los pacientes con diarrea pero no hay evidencia de deshidratación, TRO se utiliza para mantener la hidratación mediante la sustitución de las pérdidas de heces. Si la cantidad de deposiciones es modesto, ORS pueden no ser necesarios y continuó la alimentación apropiada para la edad (incluyendo la lactancia materna) y los líquidos adicionales pueden ser suficientes.

Deshidratación leve - deshidratación leve se define como 3 a 5 por ciento de pérdida de volumen.

fase Repleción - La hidratación debe ser restaurada mediante la administración de terapia de rehidratación oral en un volumen de 50 ml / kg o cinco cucharaditas por libra. Más de cuatro horas. Se da ORS adicional para reponer la pérdida permanente de la materia fecal, como anteriormente descritos. Nueva evaluación del estado de hidratación del paciente y la sustitución de las pérdidas en curso debe realizarse por lo menos cada dos horas.

Fase de mantenimiento - Una vez que la reposición se completa, la alimentación y los líquidos se debe iniciar lo más arriba. TRO se continúa por las pérdidas diarreicas en curso.



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Deshidratación moderada: - deshidratación moderada se define como 6 a 9 por ciento de pérdida de volumen. Cuidado de pacientes con este grado de deshidratación es el más adecuado en un entorno con supervisión médica, como la oficina del médico, la sala de emergencia o centro de cuidado urgente.

fase Repleción - La hidratación debe ser restaurada mediante la administración de terapia de rehidratación oral en un volumen de 100 mL / kg o 10 cucharaditas por libra más de cuatro horas. Se da ORS adicional para reponer la pérdida continua de heces como se describe anteriormente. Al final de cada hora, se deben calcular el estado de hidratación del paciente y continuas pérdidas de heces y vómitos, con la pérdida total por hora añadirá a la cantidad que será entregada en la próxima hora.

Fase de mantenimiento - Una vez que la reposición se completa, la alimentación y los líquidos se debe iniciar lo más arriba. TRO se continúa por las pérdidas diarreicas en curso.

Deshidratación grave: - deshidratación grave se define como el 10 por ciento o una mayor pérdida de volumen.

fase Repleción - La deshidratación severa es una emergencia médica y requiere tratamiento intravenoso emergente con una rápida infusión de 20ml/kg de solución salina isotónica. Una discusión más completa sobre el tratamiento de la deshidratación severa se puede encontrar en otras partes del programa.

Como la situación clínica del paciente se estabiliza y su / su nivel de conciencia vuelve a la normalidad, el tratamiento se puede cambiar la TRO. Una sonda nasogástrica se puede utilizar en pacientes que tienen un estado mental normal, pero puede ser demasiado débil para beber de forma apropiada el volumen necesario de fluido. La vía intravenosa debe permanecer en su lugar hasta que esté seguro de que es una transición exitosa de la TRO. Terapia TRO se inicia en un volumen de 100 ml / kg (10 cucharaditas por libra) más de cuatro horas. Se da ORS adicional para reponer la pérdida permanente de la materia fecal, como anteriormente descritos. Al final de cada hora, se deben calcular el estado de hidratación del paciente y continuas pérdidas de heces y vómitos, con la pérdida total por hora añadirá a la cantidad que será entregada en la próxima hora.

TRO se divide en la rehidratación y fases de mantenimiento.

• Rehidratación - Durante la fase de rehidratación, el déficit de líquido se sustituye rápidamente durante tres a cuatro horas. Solución de rehidratación oral se administra en pequeñas cantidades frecuentes, no más de 5 ml administrada cada uno a dos minutos con una cuchara o una jeringa, para un total de 50 ml / kg en la deshidratación leve y 100 ml / kg en la deshidratación moderada.



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Si el paciente es alimentado con leche materna, la lactancia materna se mantiene durante la fase de rehidratación y se continúa en la fase de mantenimiento.

• Mantenimiento - Durante la fase de mantenimiento, se administran calorías de mantenimiento y fluidos. Rapid realimentación comienza después de la finalización de la fase de rehidratación, con el objetivo de devolver al paciente a una dieta sin restricciones apropiadas para la edad.

pérdidas en curso de la diarrea y los vómitos son reemplazados con SRO. Si las pérdidas pueden ser medidos con precisión, 1 ml de sales de rehidratación oral se debe administrar por cada gramo de heces diarreicas. Alternativamente, se administran 10 ml / kg de peso corporal de las SRO para cada deposición acuosa o sueltos, y 2 ml / kg de peso corporal para cada episodio de la emesis.

En la deshidratación severa, se requiere la terapia intravenosa emergente con la infusión rápida de 20 ml / kg de solución salina isotónica. Una vez que el paciente está estable, ORT se puede iniciar.

ORT no debe usarse si el paciente tiene un estado mental deteriorado, íleo abdominal, o es incapaz de absorber fluidos en el tracto intestinal.

hidratación intravenosa debe iniciarse si el paciente tiene vómitos persistentes y es incapaz de tener debidamente ORT, o si la TRO no rehidratar al paciente.

En los niños con gastroenteritis y vómitos persistentes, se sugiere una dosis única de ondansetrón, ya que reduce vómitos, facilita la administración de la terapia de rehidratación oral, y disminuye la necesidad de intervenir con fluidos intravenosos (Grado 2B). Cambios de intervalos del ECG parecen ser un efecto de clase de los primeros HT3 generación, incluyendo ondansetron. El ondansetrón se debe evitar en pacientes con síndrome de QT largo congénita, y la monitorización del ECG se debe utilizar en pacientes con riesgo de prolongación del intervalo QTc, incluyendo aquellos con hipopotasemia o hipomagnesemia, insuficiencia cardíaca, bradiarritmias.

fluidos no fisiológicos (por ejemplo, soda y jugo) se deben evitar para la rehidratación.

En los Estados Unidos y otras naciones industrializadas, ORT es el tratamiento preferido para la mayoría de los niños con deshidratación leve y moderada, ya que es más seguro y menos costoso que el tratamiento intravenoso.



2013

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