Malaria en ColombiaPablo Cárdenas

Puede no parecerlo desde el frío páramo en el que vivimos los bogotanos, pero la malaria es una seria amenaza para el desarrollo del país. Con unos 408,000 casos registrados al año, Colombia suma más del 20% de todos los casos de malaria en América, según la Organización Mundial de la Salud1. Se presupone que una buena porción de los casos no son registrados. El 85% del territorio nacional está en la zona de transmisión2 de la enfermedad, y alrededor de una de cada cuatro personas en el país vive en riesgo de infección3. Sin embargo, lo más preocupante de la enfermedad no es el impacto que tiene en el presente, sino el que puede llegar a tener más adelante. Cada vez más estudios verifican que el incremento de actividades humanas como la deforestación, la alteración de hábitats y la emisión de gases que aumentan el efecto invernadero están ligados a la incidencia de esta enfermedad. Este aumento en la incidencia de la malaria, combinado con los casos cada vez más frecuentes de resistencia a medicamentos y pesticidas que exhiben los agentes patógenos de la enfermedad y los mosquitos que la transmiten, hacen de la malaria hoy en día un desastre en potencia. Por esto, es de vital importancia tener una visión global e interdisciplinaria a la hora de trazar políticas públicas y programas para combatir la malaria. Tristemente, los programas de atención y prevención de la malaria en Colombia tienen un enfoque incorrecto en este y otros sentidos, ya que hay falta de consenso acerca de la forma de implementar los planes, no se le da la importancia que merece al problema, no se prevé la futura situación de la enfermedad, y los programas no trascienden el campo de acción de la salud pública.

La malaria es una enfermedad causada por un parásito del género Plasmodium. De las más de doscientas especies diferentes, solo once están confirmadas como infecciosas en humanos, las más comunes siendo P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. knowlesii. Estos parásitos protistas entran al torrente sanguíneo y se asientan en el hígado, donde infectan hepatocitos y se replican. Después de un periodo que varía de unos pocos días hasta dos semanas, los plasmodios migran del hígado de nuevo al torrente sanguíneo, donde infectan eritrocitos y causan hemólisis en estos, luego de haberse alimentado y reproducido en su interior. Es en esta etapa en la que se manifiesta un cuadro clínico: dolores musculares y de cabeza, y luego fiebre, escalofríos y sudor excesivo muestran que el sistema inmune ha entrado en acción. El paciente sufre de anemia cuando los plasmodios han destruido suficientes eritrocitos y su sangre se torna ácida por los contenidos celulares productos de la hemólisis de todos los eritrocitos infectados. En los peores casos, los de infección por P. falciparum, los eritrocitos infectados presentan unas proteínas en la membrana celular que hacen que la sangre coagule para evitar ser eliminados en el bazo, lo cual tapona los capilares y causa fallas en todos los órganos del cuerpo. Cuando este fenómeno se da en el cerebro, se denomina malaria cerebral. El paciente entonces convulsiona y cae en coma. La muerte, en los peores casos puede ocurrir por la falla de algún órgano vital.

No obstante, las peores consecuencias de la malaria se miden en el bienestar de una comunidad: la malaria, que afecta principalmente a los niños menores de cinco años, causa problemas en el desarrollo cognitivo e incapacidad para el trabajo y el estudio. Varios estudios relacionan la incidencia de la malaria con el desarrollo económico de un país4.

Los plasmodios causantes de la malaria son transmitidos por mosquitos del género Anopheles. Estos mosquitos viven en clima tropical, razón por la cuál sólo los países tropicales están afectados por la enfermedad. Las hembras de este género necesitan sangre como fuente de proteína para desarrollar huevos, y la consiguen de los humanos por medio de picaduras. Es así como los parásitos de la malaria consiguen pasar de un organismo a otro.

Lógicamente, la incidencia de malaria está ligada a la distribución de los mosquitos Anopheles. Los mosquitos Anopheles, como ya aclaramos, prefieren climas cálidos. Por esto, muchos expertos están seriamente preocupados por el efecto que puede tener el cambio climático causado por el efecto invernadero (consecuencia de las emisiones de gases como el CO2 y el CH4 por maquinaria humana) sobre la distribución de los mosquitos Anopheles y la incidencia de la malaria. A continuación se incluye un mapa de cómo podría redistribuirse la incidencia de la malaria por P. falciparum en el mundo para el 20505. Las regiones amarillas muestran la distribución actual, las grises oscuras en donde disminuiría la malaria, las rojas, en donde aumentaría. El efecto invernadero, como bien ya se sabe, reconfigurará los fenómenos climáticos de diferentes maneras en diferentes lugares, por lo cual en algunas regiones aumentará la malaria y en otras disminuirá. Sin embargo, es difícil predecir exactamente que cambios en fenómenos climáticos se producirán por el efecto invernadero, y este mapa está producido con un simulador climático desactualizado (Hadley CM2, la versión CM3 ya salió hace más de 10 años). En cualquier caso, se debe tener en mente que la distribución geográfica de la malaria va a cambiar en los próximos años.

La OMS afirma en su informe “Human well-being and ecosystems” que la malaria es una de las 23 enfermedades infecciosas que más se deben vigilar por el cambio en

comportamiento epidemiológico causado por la alteración de ecosistemas, y de estas, la segunda que más daño hace a la especie humana después del VIH/SIDA, según el índice DALY6 (Daily-Adjusted Life Year, medida del daño que causa una enfermedad en una población, producida por la suma de los años que hubieran vivido todas las víctimas mortales de la enfermedad si hubieran llegado a la edad de esperanza de vida de su región). Según el mismo informe, los mecanismos por los que la incidencia de malaria pueden aumentar son la expansión del vector de transmisión, es decir, los Anopheles; y la invasión de nuevos nichos ecológicos por parte del vector o el patógeno en sí. Las dos actividades por las cuales estos mecanismos se están activando son la deforestación y los proyectos de manejo de agua.

La deforestación está fuertemente ligada a la incidencia de malaria en regiones rurales. Al talarse los árboles de un área, el agua de la lluvia ya no es absorbido por las raíces de éstos y se acumula en el suelo, formando charcas y pantanos. Las charcas y pantanos luego sirven de criaderos para los mosquitos. Este fenómeno se puede observar en la región amazónica del Perú, particularmente en el distrito de Loreto, donde los casos reportados de malaria aumentaron de 600 en 1992 a 120,000 en 19977, 8. Estudios muestran que la probabilidad de ser picado por un mosquito portador de la malaria es 278 veces más alta en terrenos deforestados que en donde todavía hay bosque9. Algunos investigadores relacionan esta deforestación en Loreto con la construcción de la autopista Iquitos-Nauta, que ha traído nuevos colonos buscando tomar tierra del Amazonas para vivir y sembrar. Este es tan sólo otro ejemplo de cómo los proyectos de desarrollo pueden tener consecuencias graves si no se tiene un enfoque más integral, que incluya todos los campos que pueden ser afectados.

Los proyectos de manejo de agua también están fuertemente relacionados a la incidencia de la malaria. Como ya se mencionó, los mosquitos Anopheles depositan sus huevos en charcas de agua estancada, por lo que el manejo del agua es crucial en el control de esta enfermedad. Proyectos de manejo de aguas de lluvia y control de inundaciones mal planificados pueden tener consecuencias desastrosas en la salud pública, y es la principal causa de malaria en zonas urbanas, problema que se vive en la India, particularmente en el casco urbano de Calcuta.10

La malaria en Colombia está concentrada por fuera de la región andina, por lo cual no es un problema inminente para el centro de poder en el país. La malaria es “una enfermedad de pobres”, ya que la prevención es fácil, y con tratamiento suele no complicarse. Por lo tanto, la malaria es un problema para las poblaciones de bajos recursos, en particular las de alto riesgo de infecciones como niños menores de cinco años y mujeres embarazadas11. Geográficamente, la malaria afecta sobre todo a 44 municipios en los departamentos de Córdoba, Antioquia, Chocó, Valle del Cauca y Cauca. Se ha comprobado que cada 2-7 años ocurre un brote de malaria en el país12. Varios estudios han relacionado la incidencia de malaria con los fenómenos climáticos de El Niño y La Niña13, los cuales pueden modificarse gracias al calentamiento climático. En los trágicos episodios de

invierno que se vivieron en los últimos meses se demuestra las consecuencias de una infraestructura fluvial deficiente. Las inundaciones producto de esta falla de infraestructura aumentan el riesgo de contagio de la malaria al ofrecer nuevos criaderos para los mosquitos. Aún cuando la cepa más común es la vivax, menos mortífera que la falciparum, la vivax también constituye un peligro para la salud pública, y además, existen concentraciones de falciparum localizadas: en el Pacífico, el 75% de los casos de malaria son causados por P. falciparum. Filiberto Malagón, jefe del laboratorio de malariología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, dice: “Colombia, por su parte, es un triste ejemplo de que la erradicación no está cerca: en efecto, los casos de malaria han aumentado en los últimos años, según el estudio de la Universidad Nacional de Colombia.”14

En este contexto, se revisaron algunos programas de control de la malaria en el país: el Plan Nacional de Control y Atención de la Malaria en Colombia, 2003-2006; Gestión para la Vigilancia Entomológica y Control de la Transmisión de la Malaria del 2010, y el Proyecto Malaria Colombia. La conclusión de este análisis fue que los proyectos revisados tienen un enfoque incorrecto. El Proyecto Malaria Colombia, organizado por el Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo, hace un excelente trabajo en el monitoreo y documentación de la incidencia de la malaria en las relaciones más afectadas. Sin embargo, sus labores en materia de prevención y atención se reducen a repartir mosquiteras y materiales para hacer diagnósticos15. El documento de la gestión entomológica en el 2010 también se limita a la documentación de casos, el diagnóstico, y la prevención con mosquiteras y pesticidas. El plan del 2003-2005 es un poco más comprensivo: reconoce la magnitud del problema dentro del contexto social y ambiental del país,

“En los últimos años, una serie de factores como los desplazamientos poblacionales por conflictos sociales, inseguridad y pobreza en el campo, inestabilidad en la población, variaciones climáticas y los cambios en funcionamiento de los servicios de salud han determinado en conjunto que dieran las condiciones para que se intensificara la transmisión de enfermedades, llegando a registrarse 200,000 casos en el país. El control de la malaria debe ser entonces una prioridad en los planes de atención básica de los entes territoriales en riesgo y ha sido incluido como uno de los componentes del actual Plan Nacional de Desarrollo.”16

Sin embargo, el documento no propone específicamente planes de desarrollo conjuntos en materia de infraestructura, planeación, o industria, y ni siquiera advierte a las entidades responsables de esto de la responsabilidad que tienen en el problema.

En resumen, con base en los documentos revisados, se pueden identificar cinco problemas generales en el planteamiento de los programas de prevención de la malaria en Colombia: primero, existe una falta de consenso sobre como plantear legalmente la administración de los programas: el Proyecto de Malaria Colombia establece a la descentralización de las políticas públicas como una de las causas del aumento de la malaria en los últimos años17, mientras que los planes de control recomiendan dejar en poder de cada entidad territorial el manejo de los planes de atención a la malaria18. Segundo, no se le da la importancia necesaria al problema, ya sea porque se subestima el

alcance de P. falciparum o la morbilidad de la cepa vivax. Tercero, los programas no reconocen el peligro en potencia que puede llegar a ser la malaria gracias a los cambios que se pueden dar en la distribución e incidencia de la enfermedad por las actividades ya mencionadas, sólo se preocupan por los efectos que tiene la malaria sobre Colombia en el presente. Cuarto, a pesar de que en general se reconoce que el problema de la malaria es tanto ambiental y de infraestructura como de salud pública, esto no se ve reflejado en las acciones y planes de los programas estudiados. Quinto, al centrarse sobre el aspecto de salud pública de la malaria, se está intentando controlar las consecuencias del problema, y no las causas: por ejemplo, además de mosquiteros y pesticidas, se debería hacer algo por disminuir el número de criaderos de mosquitos.

La malaria es una enfermedad con un potencial para convertirse en un problema todavía mayor dentro de poco tiempo, gracias a las actividades humanas que modifican al medio ambiente. Colombia es un país que, por sus condiciones climatológicas y sociales está muy expuesto al peligro de un cambio en la distribución de malaria. Tristemente, los programas de atención y prevención de la malaria en el país demuestran una falta de contundencia y un enfoque inadecuado sobre el problema. Es de suprema importancia, por lo tanto, trazar proyectos de prevención y atención a la malaria concretos que tengan en cuento un posible aumento en la incidencia de esta, y que tengan una visión de la malaria más allá del problema de salud pública, entendiendo también los alcances ambientales y de infraestructura que causan el problema en el primer lugar. No por ser una “enfermedad de pobres” lejana a la realidad de los centros de poder del país y en el mundo puede ignorarse esta situación.

Referencias:1, 3, 15, 17: “Anexo A – descripción de la implementación del proyecto.” Proyecto Malaria Colombia, Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo, 2009, presentado a Fondo Mundial. 1, 3, 17: p. 1, 15: p. 2. 2, 14: Malagón, Filiberto. “Latinoamérica: malaria sin fin”. National Geographic en Español, Número 1, Volumen 21, Julio del 2007. Páginas 38-39. 2, 14: p. 39.4: Conly, Gladys N. “The Impact of Malaria on Economic Development: A Case Study”. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. Septiembre de 1972.5: Climate change and malaria, scenario for 2050. (2005). In UNEP/GRID-Arendal Maps and Graphics Library. Retrieved 20:51, June 8, 2011 from http://maps.grida.no/go/graphic/climate-change-and-malaria-scenario-for-2050.6: “Ecosystems and Human Well-Being. Health synthesis.” World Health Organization. Millenium ecosystem assessment, 2011. http://www.maweb.org/documents/document.357.aspx.pdf , consultado Junio 8, 2011. 6: Tabla 1.1 “Infectious diseases and mechanisms of potential changing incidence as related to ecosystem changes”, p. 24. 7, 9: Meadows, Robin. “Malaria Linked to Deforestation” Conservation Magazine, 2008.

http://www.conservationmagazine.org/2008/07/malaria-linked-to-deforestation/, consultado Junio 8, 2011.8, 10: Finkel, Michael. “Malaria, caos en la sangre”. National Geographic en Español, Número 1, Volumen 21, Julio del 2007. Páginas 2-37. 8: p. 17. 10: p. 21.11, 12: “Guía de Vigilancia Entomológica y Control de Malaria”. República de Colombia, Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud. 2010. 11, 12: p. 21.13: Alexandre S. Gagnon, Karen E. Smoyer-Tomic and Andrew B. Bush. “The El Niño Southern Oscillation and malaria epidemics in South America”. International Journal of Biometeorology, Volume 46, Number 2, 81-89.16, 18: “Plan nacional de Vigilancia y Control de la Malaria en Colombia, 2003 – 2006” República de Colombia, Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud. 2003. 16, 18: p. 5.