ASC US Atypical squamous cells of uncertain significance (células escamosas atípicas de significado incierto

ASC H Atypical squamos cells, cannot discharge high grade lesion (CEA)

AGC Atypical glandular cells, células glandulares atípicas (CGA - ACG)

LIE BG Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

LIE AG Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

ACIS Adenocarcinoma in situ (endocervical)

PAPEL DEL GINECÓLOGO EN CRIBADO Y ATENCIÓN PREVENTIVA

Dr. Danilo Medina

Nomenclatura en el cribado de cáncer de cérvix

En 1925 el alemán Hans Hinsselman decidió hacer una observación directa del cuello de la matriz para determinar las lesiones que existían mediante el uso de una lámpara incandescente, sin embargo este método tenia los problemas de que podía quemar la vagina y que tampoco existía ningún instrumento para abrir la misma, por lo que el método se utilizaba rápidamente para no quemar y no se lograba ver mucho. Hinsselman es considerado el padre de la colposcopia 15 años antes de que Papanicolaou describiera las lesiones por citología.

Papanicolaou fue un griego que estudia en Rusia y en la Segunda Guerra Mundial pasa a Estados Unidos, el junto a su profesor el Dr. Traut hacen una explicación de lo que es la citología vaginal. Papanicolaou presenta su trabajo 15 años después que el Dr. Hinsselman por lo que la citología y la colposcopia toman caminos separados, en una época donde tampoco había aparecido la histología. Transcurrieron entre 30-40 años para que estas dos ramas se unieran y 25 años para que la histología se incorporara a la citología. En 1970 fue que se unieron todos los caminos.

Papanicolaou dedicó toda su vida a hacerle paps a su esposa (3500 en total), por lo que logró describir las células del cuello uterino según hora, día, ciclo menstrual, condición hormonal, etc. La citología se vuelve una necesidad diagnóstica hasta la actualidad donde ya aparecen las guías de interpretación citológica.

Guía para la interpretación citológicaLesión Citología Tamizaje HPV Colposcopia LEC

ASC US C/6 m 12 m Individual No

ASC H Insuficiente Insuficiente Siempre Individual

ACG Insuficiente No Siempre Siempre

LIE BG No aconsejado No Siempre Individual

LIE AG No No Siempre Siempre

La tinción de Papanicolaou era muy sencilla y consistía en tomar células exfoliadas del cuello de la matriz o de la vulva (actualmente se puede hacer citología por Papanicolaou de todas las células del cuerpo) y hacerles tinción nuclear de hematoxilina eosina, en la cual se deshidrataban la célula con alcohol etílico al 95% y después se rehidrataban con tinción. Con esto aparecieron dos tipos de células: las celestes (inmaduras) y las rojas (maduras), se llevó a la comprensión de que existe un proceso de maduración de las células del cérvix uterino y esto dió pie a que se empezara a conocer la biología, histología, semiología, fisiología y anatomía del cuello de la matriz.

La clasificación de Papanicolaou:

Clase 1: Negativo. NormalClase 2: Negativo. Inflamatorio/Metaplasia Clase 3: Sospechoso. Severamente inflamatorio

* Clase 3D: Displasia Leve a ModeradaClase 4: Positivo.

Clase 4a. Displasia grave, sospecha CIS. Clase 4b. Sospecha microinvasión.

Clase 5: Positivo. Claramente maligno.

En 1960 la OMS ante las diferentes opiniones de los colposcopistas y los histólogos decide hacer una nueva clasificación, aparece el Dr. Richart un histopatólogo el cual propuso que la transformación maligna que promulgó Papanicolaou era cierto por lo que acuña el termino displasia (distorsión de la maduración), en la cual la célula se eternaliza y al no morir genera tumores. Decide clasificar como displasia leve, moderada, severa, carcinoma microinvasor y carcinoma invasor.Richart considera el epitelio normal formado por 20 capas de células que a su vez se encuentra separado del tejido conectivo por una línea basal. Este epitelio se divide en tres capas desde la línea basal a la luz del tejido se considera la capa basal donde se encuentran las células más inmaduras, la capa intermedia y por último la capa externa o exfoliativa donde se encuentran cada vez más células maduras. En la displasia leve se encuentra alteración de la maduración en la capa basal con alteraciones nucleares y de la cromatina. Displasia moderada si llegaba al tercio medio y severa si llegaba al tercio externo. Si ocurre invasión al tejido conectivo se considera microinvasor.

Alrededor de 1977 se volvieron a reunir los expertos convocados por la OMS y se le cambia al nombre de neoplasia intraepitelial cervical grado I, grado II, grado III, microinvasor e invasor. Carcinoma in situ es cuando todo el tejido esta invadido pero no ha roto la membrana basal, no existe diferencia objetiva entre carcinoma in situ y NIC III. Cuando se acuñó el termino de neoplasia intraepitelial cervical aparecieron muchos otros patólogos que dijeron que entonces también existían neoplasias en otros tejidos tales como vagina (VAIN), vulva (VIN) y pene (PIN).

En 1978 el Alemán Harold Zur Hausen descubrió que el causante de las displasias era el virus del papiloma humano y lo detectó por microscopia electrónica y al día de hoy se conoce todo lo que este virus realiza dentro de la célula.

En esta imagen se observa un NIC I con alteraciones en la maduración, mitosis atípica, queratinización de células aisladas, hipercromasia nuclear.

NIC III: se observa que se afecta todo el espesor del epitelio pero la membrana basal se encuentra integra.

Carcinoma escamoso infiltrante: se observa distorsión total de la arquitectura que compromete el tejido conectivo.

Evolución de la clasificación (Otra vez!!!):

1942. Papanicolaou & Traut 1961, Viena: Comité de Nomenclatura de la OMS. (Displasias) 1967, Sociedad Internacional de Patología Cervical y Colposcopía (Richart: “El

continuo biológico evolutivo de la displasia = NIC) 1988. National Institute of Health (Bethesda) Lesión intraepitelial escamosa (LIE)

En 1988 se reúnen nuevamente en Bethesda y se cambia el termino de neoplasia por lesión ya que los NIC I, II y III no son neoplasias todavía sino lesiones epiteliales o escamosas provocadas por el VPH, se sustituye nuevamente por el termino Lesión Intraepitelial Escamosa (LIE) de bajo grado y de alto grado. Se detalló además que unas eran de bajo y otras de alto grado y se encontró que biológicamente existen 117 tipos de virus de papiloma humano de los cuales una buena cantidad son virus que van a provocar hasta en un 60% de la personas que lo porten un cáncer mientras que otro grupo de virus hasta en un 40 % de los casos llegan a remitir sin causar patología neoplásica.

Se ha detectado que los virus 6 y 11 son los virus de bajo grado y los 16 y 18 son de alto grado, además de muchos otros como el 31, 33, 55, 82, etc.

Para efectos prácticos las nomenclaturas se han mantenido en todo el mundo y muchos médicos generales o patólogos siguen usando nomenclaturas viejas pero para los Ginecólogos oncólogos prefieren usar LIE.

En la citología promovida por Papanicolaou existen varias circunstancias por las cuales se pueden cometer errores, bien tomado puede tener hasta un 40% de falsos negativos, por lo que no hay que confiar ciegamente en el informe. El Dr. Opina que todas las mujeres deberían hacerse un Papanicolaou junto con la colposcopia y si lo amerita hasta una biopsia de una vez (principalmente en los consultorios privados donde se cobra como 100 000 colones por una colposcopia), ya que ninguno de los tres métodos van a chocar entre si y mas bien todos van a ayudar.

Bethesda1988-1991

Calidad del espécimen: depende de quien lo toma, la hora que lo toma, como lo envía, como lo transporta, como lo informa el patólogo.

Satisfactorio /Satisfactorio pero limitado/ Insatisfactorio. Diagnóstico descriptivo

Dentro de límites normales Cambios celulares benignos

Infecciosos Reactivos

Alteraciones epiteliales

Escamosas Glandulares

Otras neoplasias Evaluación hormonal

Un buen extendido debe tener tanto células escamosas como glandulares, ya que debe incluir tanto exocérvix como endocérvix y por último también se hace evaluación hormonal según el contenido de estrógenos de las células.

Existen dos formas de tomar el Papanicolaou, uno es el tradicional que se hace con una lámina, la cual se rotula antes de que se haga el extendido con el liquido del cuello de la vagina, después se pone laca para fijación y por último en patología se le pone el alcohol y la tinción.

Los errores que se pueden cometer es no rotular la lámina antes de hacer el extendido, que la muestra tenga mucha sangre, colocar la laca en mucha cantidad ya que desparrama la muestra de células, dejarlo secarse, que la enfermera lo pierda, etc.El otro método se llama monocapa o Papanicolaou líquido(solo privado), se utiliza un frasco donde se pone la muestra que se toma con un cepillo sin hacer el extendido en la lámina, con este método no importa si tiene sangre o no, pueden igual existir errores como que se deje sin rotular, se extravíe, se deseque por que tenga poco liquido., etc

En Bethesda también se habló del ASCUS (células escamosas atípicas de significado incierto), lo cual es un paso antes de la LIE, cuando se le encontraba el virus se les llamó ASC H, lo cual son ASC de alto grado.

El 92% de las citologías van a ser escamosas, 5% ASC, 3% LIE alto y bajo grado y 0.1 a 0.3% AGUS. El AGUS son células de significado incierto glandulares, las cuales corresponden a endocérvix.

Hallazgos citológicos

5% 3%

92%

ASCLIE alto y bajo gradoOtros

AGUS: 0.1 a 0.3%

Bethesda entre el 1988-91 se dedicó más a describir los ASCUS y los AGUS y ya en el 2001 hubo un consenso en donde explican el porque del ASC H y ASCUS normal, debido a que dice que no puede excluir LIE de Alto Grado en 5 a 10% de los ASC y por ello asignó la categoría de ASC-H

El cribado es un tamizaje y el tamizaje es aplicar un método a toda la población de riesgo que sea barato, fácil de obtener y que no se utilicen métodos extraordinarios ni profesionales que lo hagan. Por lo tanto un Papanicolaou lo puede tomar hasta un mono pero no así la interpretación de este, en cambio la mamografía la tiene que hacer un profesional entonces no calza con la definición de tamizaje, además de que no es barato aplicado a toda la población de riesgo.

El Papanicolaou es un tamizaje sumamente importante de realizar y por lo tanto existen normas nacionales e internacionales para su realización. La norma es que una mujer después de que inicia relaciones sexuales debe hacerse su primer Papanicolaou un año después y posteriormente se debe realizar periódicamente cada año durante todo su periodo reproductivo o mientras tenga vida sexual activa. En la CCSS se le pide a la población que sea al menos una vez cada dos años por que no tiene las condiciones ni el personal para hacerlo todos los años, aun así se logra captar a una gran población en riesgo junto con las pacientes que se lo hacen a nivel privado.

Estudios de la UCR dicen que la población que más se realiza Papanicolaou son las mujeres de menos ingresos y menos nivel educativo, al contrario ocurre con las de altos ingresos y alto nivel educativo. Esto sucede porque en estos sectores las mujeres creen que no les va a dar ninguna infección por el VPH, lo mismo sucede con los hombres, aunque se ha demostrado que puede ocurrir neoplasia de pene en un 1-3% de los infectados (en la mujeres es un 70%), el hombre será portador toda su vida aunque no desarrolle enfermedad.

Dentro de las recomendaciones se sugiere hacer notas educativas, recordarle a las pacientes la importancia del Papanicolaou periódico.

Calidad del espécimen

El patólogo debe indicar si la muestra fue satisfactoria, ya que de lo contrario hay que repetirlo

Satisfactoria para evaluación 8000 a 12000 células escamosas 10 células de la Zona de Transición (incluye tanto células endocervicales/

metaplásicas) (*) Insatisfactoria para evaluación

Más de 75% frotis “oscuro” Sin rotular

El frotis “oscuro ” ocurre por ejemplo cuando las pacientes tienen leucorrea y hay una gran cantidad de leucocitos en la vagina que impiden la observación adecuada del Papanicolaou.

Interpretación del resultado

Negativo para células malignas, pero puede haber... Organismos Cambios celulares reactivos

Inflamación (reparación típica) Radiación DIU Atrofia

Anomalías celulares epiteliales Epitelio escamoso Epitelio glandular

Otras: células endometriales en mujer de más de 40

Anomalías epiteliales

Células escamosas atípicas ASC US y ASC H LIE de bajo grado: HPV, DL, NIC 1 LIE de alto grado: Displasia moderada y severa, carcinoma in situ, NIC 2 y NIC

3

Carcinoma de células escamosas Células glandulares

C. Glandulares atípicas (endocervical, endometrial o de otro) C. Gland. Atípicas a favor de neoplasia Adenocarcinoma in situ endocervical Adenocarcinoma

Muchos Papanicolaou pueden decir solamente VPH, para la opinión del Dr. la presencia del VPH es displasia leve hasta que no se compruebe lo contrario.

ASC: 10-20% tienen LIE AG y 0.1% tienen CaIV, por lo que no se recomendó eliminar la categoría.

Lesiones en mosaico, glandulares.

Resultados anormales (2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. ASCCPJAMA, 287 (16))

Células escamosas atípicas (ASC) De significado incierto Sin poder descartar LIE de alto grado

Células glandulares atípicas Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

En la atipia de células escamosas (ACE, ASC: atypical squamous cells) la conducta será individualizar y realizar colposcopia a todas.

Resultado: ASC-US, 3 conductas similares

AI: repetir citología, colposcopia o DNA de HPV AII: Determinación de HPV de alto riesgo

(+): referir a colposcopia Biopsia (-): repetir citología en 6-12 meses / repetir HPV en 12 meses,

y volver a referir a colposcopia los casos (+) (BII) Biopsia (+): manejo específico

(-): repetir citología, y si resulta de nuevo ASC-US, volver a referir a colposcopia

ASC US, las otras conductas

Citología control en 4 a 6 meses, hasta obtener 2 citologías negativas consecutivas (AII)

Si se mantiene negativa: control de rutina Si aparece nuevamente: colposcopia

Colposcopia junto con la citología Sin NIC: citología en 1 año (BII) NIC: manejo específico

Ante el resultado de un Papanicolaou alterado es necesario referir a colposcopia y realizar todos los exámenes para determinar si tiene la enfermedad y así dar el tratamiento que es individualizado.

Los hombres deberían acudir al Urólogo si sospechan que tienen lesiones, aunque estas no son tan efectivas como las citologías cervicales. Se pueden hacer determinaciones del virus mediante hibridación.

Todas las personas pueden ser vacunadas contra el VPH, el recomienda Gardasil® que contiene los tipos 6, 11, 16 y 18, son tres dosis, se aplica a toda la población de riesgo desde los 9 años hasta 45 años en la mujer no importa si es núbil o no y desde los 9 hasta los 26 años en los hombres y se quiere extender hasta los 46 años.

Existe otra vacuna que contiene los serotipos 16 y 18 únicamente, Cervarix®, ambas son iguales de efectivas en la prevención de carcinoma invasor de cérvix hasta donde se tiene evidencia de los estudios actuales, sin embargo no protege contra las lesiones de bajo grado como condilomas.