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Papel de Enfermería frente al paciente con cáncer de tiroides, trabajo fin degrado de Claudia Manuela Arteagoitia Esteban, dirigido por Puy Garrastachu Zumarán
(publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia CreativeCommons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.
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ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA – UNIVERSIDAD
DE LA RIOJA
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL
PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
THE ROLE OF NURSING ABOUT THE PATIENT WITH THYROID
CANCER
TRABAJO DE FIN DE GRADO
CLAUDIA ARTEAGOITIA ESTEBAN
Tutora: Mª Puy Garrastachu Zumarán
Lugar de entrega: Escuela Universitaria de Enfermería de La Rioja
Fecha de entrega: 7 de junio del 2019
Curso académico: 2018-2019
Convocatoria de defensa: junio 2019
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
ÍNDICE
RESUMEN .................................................................................................................... 4
PALABRAS CLAVE ................................................................................................... 4
ABSTRACT .................................................................................................................. 5
KEY WORDS ............................................................................................................ 5
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 6
1. ANATOMOFISILOGÍA DEL TIROIDES ............................................................. 6
2. HOROMONAS METABÓLICAS TIROIDEAS .................................................... 7
SÍNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS............................................................... 8
METABOLISMO DE YODO ................................................................................ 8
EL SIMPORTADOR NA + /I – ............................................................................ 8
FORMACIÓN Y SECRECIÓN DE TIROGLOBULINA POR CÉLULAS
TIROIDEAS ........................................................................................................ 9
SECRECIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS .................................................. 9
TRANSPORTE DE LAS HORMONAS TIROIDEAS ............................................... 9
METABOLISMO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS ........................................... 10
TIROXINA (T4) ................................................................................................. 10
TIROYODOTIRONINA (T3) .............................................................................. 10
3. REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA ................................................... 10
MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS ........................... 11
4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO ................................................................................ 11
POBLACION DE RIESGO ................................................................................... 11
5. METODOS DE DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO .............................................. 12
• ECOGRAFÍA TIROIDEA ............................................................................... 12
• PAAF (Punción aspiración con aguja fina de la glándula tiroides) ................. 13
• ESTUDIOS DE LABORATORIO ................................................................... 14
• TAC (Tomografía axial computerizada) y Resonancia Magnética ................. 15
• PET .............................................................................................................. 16
• GAMMAGRAFÍA ........................................................................................... 16
OBJETIVOS ............................................................................................................ 20
METODOLOGÍA ..................................................................................................... 20
DESARROLLO ........................................................................................................... 22
6. CÁNCER DE TIROIDES .................................................................................. 22
i. CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES ........................................................ 22
ii. CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES ................................................... 23
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
2
iii. CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES ...................................................... 24
iv. CARCINOMA ANAPLÁSICO DE TIROIDES ............................................. 25
v. OTROS TUMORES TIROIDEOS .................................................................. 25
LINFOMA TIROIDEO ....................................................................................... 25
SARCOMA DE TIROIDES ............................................................................... 26
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS ..................................................... 26
7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ....................................................................... 26
TIROIDECTOMÍA TOTAL .................................................................................... 26
HEMITIROIDECTOMÍA O LOBECTOMÍA TIROIDEA .......................................... 27
TIROIDECTOMÍA CASI TOTAL ........................................................................... 27
TIROIDECTOMÍA EXTENDIDA ........................................................................... 27
LINFADECTOMÍAS ............................................................................................. 28
VACIAMIENTO GANGLIONAR DEL COMPARTIMENTO CENTRAL .................. 28
VACIAMIENTO GANGLIONAR LATEROCERVICAL O FUNCIONAL .................. 28
VACIAMIENTO TERAPEÚETICO........................................................................ 28
VACIAMIENTO PROFILÁCTICO ......................................................................... 28
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ................................................................ 28
8. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO ................................................................. 29
I. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO CON RADIOYODO 131 ................... 29
PAPEL DE ENFERMERÍA ............................................................................... 31
PREPARACION PREVIA A LA CAPTACIÓN DE RADIOYODO 131 ............ 31
MEDIDAS DE SEGURIDAD DESPUÉS DE RECIBIR EL RADIOYODO 131 32
POSIBLES COMPLICACIONES TRAS EL TRATAMIENTO CON
RADIOYODO ................................................................................................ 33
RADIACTIVIDAD Y MEDIDAS DE PROTECCIÓN ....................................... 34
CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DEL TRATAMIENTO .................. 35
II. TERAPIA DE SUSTITUCIÓN CON HORMONA TIROIDEA ......................... 35
III. RADIOTERAPIA ....................................................................................... 36
IV. QUIMIOTERAPIA ...................................................................................... 36
9. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ....................................................... 37
CONCLUSIONES ....................................................................................................... 51
ANEXOS ..................................................................................................................... 53
ANEXO I. SIGNOS DE TROUSSEAY Y CHOVSTEK (42) ..................................... 53
ANEXO II. HOJA PARA LA PUERTA DE LA HABITACION DE TRATAMIENTOS
(27) ......................................................................................................................... 54
ANEXO III. HOJA DE CONTROL DE PACIENTES INGRESADOS SOMETIDOS A
TERAPIA METABÓLICA MEDIANTE 1-131 (43) .................................................... 55
ANEXO IV. HOJA DE INSTRUCCIONES PARA LAS VISITAS (44) ....................... 56
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
3
ANEXO V. FORMULARIO PARA ESTIMACIÓN DE ALTA RADIOLÓGICA DEL
PACIENTE (45) ....................................................................................................... 57
ANEXO VI. GUÍA PARA LA DIETA BAJA EN YODO (46) ...................................... 58
ANEXO VII. DIAGRAMA DE ESTUDIO DEL NÓDULO TIROIDEO (8,47) .............. 60
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 61
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
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RESUMEN
El papel de enfermería es fundamental durante un proceso de enfermedad,
enfermería es la encargada del cuidado del paciente, y por lo tanto la instructora en
cuanto a la educación sanitaria, cumplimiento de precauciones o normas durante el
proceso.
El cáncer de tiroides es una enfermedad con mayor prevalencia en las mujeres,
pero se observa una buena respuesta al tratamiento quirúrgico y al yodo radiactivo, y
por lo general tiene un buen pronóstico.
El diagnóstico de esta patología se realiza mediante diferentes pruebas de
imagen, a través de las cuales podremos detectar la malignidad o no de la enfermedad
y con qué tipo de células tumorales nos vamos a encontrar.
El yodo radiactivo 131 respalda el tratamiento quirúrgico del carcinoma diferencia
del tiroides, y destruye los restos tisulares y lesiones metastásicas. El empleo del yodo
radiactivo está sujeta al cumplimiento de regulaciones de protección contra la
radiactividad.
Es importante que nosotras como enfermeras, detectemos a tiempo cualquier
complicación que surgiera y para ello debemos conocer las señales de aviso.
PALABRAS CLAVE
- Enfermería
- Cáncer de tiroides
- Tratamiento quirúrgico
- Yodo radiactivo
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
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ABSTRACT
Nurse’s role is fundamental during a disease process, as it is the responsible for
the patient care and, consequently, the educator in terms of health education, adherence
to precautions or rules during the disease process.
Thyroid cancer is a disease with a higher prevalence rate among women, though
a good response to the surgical treatment and to the radioiodine and, generally, a good
prognostic, can be observed.
The diagnosis of such a pathology is made through different imaging tests,
whereby we are able to detect the malignancy or not of the disease, and what kind of
tumour cells are we going to find with.
Radioiodine 131 supports the surgical treatment of the differentiated thyroid
carcinoma and destroys the tisular remains and the metastasic lesions. Radioiodine 131
use is subject to the fulfillment of safety regulatios against radiactivity.
It’s important that we as nurses detect on time any complication and, for that
reason, we must know the warning signs.
KEY WORDS
- Nursing
- Thyroid cancer
- Surgical therapy
- Radioiodine
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
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INTRODUCCIÓN
El cáncer de tiroides es la enfermedad endocrina maligna más frecuente.
Representa la causa de muerte por tumor endocrino más importante a nivel mundial y
siendo la quinta causa de muerte por cáncer en mujeres.
Actualmente su incidencia está aumentando en todo el mundo y sus
características están cambiando. El tipo papilar está aumentando, mientras que los
tumores foliculares y anaplásicos se están haciendo menos frecuentes.
En España se calcula que la incidencia anual es de 4-6 casos cada 100.000
mujeres y 2-3 casos cada 100.000 hombres. (1)
1. ANATOMOFISILOGÍA DEL TIROIDES
La glándula tiroides es un órgano situado en la región anterior del cuello. Consta de
dos lóbulos simétricos adosados a los lados de la tráquea y la laringe unidos entre sí
por el istmo. En un adulto sano el tiroides puede llegar a pesar 20 gramos. El tiroides
surge de una proliferación del suelo de la faringe en la tercera semana de gestación, la
formación desciende hasta alcanzar su situación definitiva, permaneciendo unida a su
rigen primitivo por el denominado conducto tirogloso.
La glándula tiroides dispone de una rica vascularización, a partir de las 2 arterias
tiroideas superiores que nacen de las carótidas externas y de las 2 arterias tiroideas
inferiores procedentes de la subclavia: (2)
- Tiroidea superior: es una rama de la arteria carótida externa, que desciende
hasta el extremo superior del nervio laríngeo superior y se bifurca dando lugar a
una rama anterior, que se comunica con su homóloga contralateral, y una
posterior que se une con ramas de la arteria tiroidea inferior.
- Tiroidea inferior: proviene de la arteria subclavia, recorre por delante y por detrás
al nervio laríngeo recurrente y se ramifica en dos, una superior que se une con
la rama posterior de la arteria tiroidea superior, y la rama inferior que se encarga
de brindar irrigación a la región inferior de la glándula, en algunos casos está
ausente.
Las siguientes venas se encargan del drenaje de la tiroides:
- Vena tiroidea superior, desemboca en la vena yugular interna
- Vena tiroidea media, desemboca de forma similar a la superior
- Vena tiroidea inferior, desemboca en las venas braquiocefálicas
Las principales estructuras nerviosas en relación con la glándula:
- Nervio laríngeo superior, pasa paralelo a los vasos sanguíneos tiroideos
superiores, y su función es inervar el musculo cricotiroideo, su contracción dilata
las cuerdas vocales y su lesión produce trastornos temporales y leves como la
hipofonía.
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
7
- Nervio laríngeo recurrente inferior, el cual inerva todos los músculos laríngeos
(excepto el cricotiroideo), su contusión unilateral involucra parálisis en las
cuerdas vocales produciendo la voz bitonal y su lesión bilateral, provoca afonía
y dificultad respiratoria.
Esta inervado por los sistemas adrenérgicos y colinérgico con ramas procedentes,
respectivamente e los ganglios cervicales y vago. Esta inervación regula el sistema
vasomotor y a través de este la irrigación de la glándula. Una fina red de fibras
adrenérgicas finaliza junto a las células a las células tiroideas, con las que conecta a
través de receptores específicos, demostrando una acción directa en la regulación de la
función tiroidea.
Microscópicamente, la glándula tiroides está constituida por folículos cerrados de
tamaño variable revestidos de células epiteliales cilíndricas y conteniendo la sustancia
coloide. Las células foliculares producen las hormonas tiroides, triyodotironina o T3 y la
tiroxina o T4.
Pueden identificarse otro tipo de células denominadas células C o parafoliculares
que secretan calcitonina, lo que va a regular el metabolismo del calcio.
1
2. HOROMONAS METABÓLICAS TIROIDEAS
Estas hormonas son determinantes para el desarrollo tanto mental como somático
del niño y para la actividad metabólica del adulto.
Existen 2 tipos de hormonas tiroideas activas biológicamente: la tiroxina (T4), que
corresponde al 93% de hormona secretada por la glándula tiroides y la 3,5,3’-
1 Imagen de una glándula tiroides, en la cual se ve las inervaciones y partes la cual la forman. (3)
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
8
triyodotironina (T3). Ambas esta compuestas por dos anillos bencénicos unidos por un
puente de oxígeno, uno de los cuales tiene una cadena de alanina y otro un grupo fenilo.
La diferencia entre ambas hormonas es que mientras T4 tiene 2 átomos de yodo en
el anillo del grupo fenilo, la T3 tiene solo uno. Existe otra forma, rT3, que no posee
actividad biológica. (2)
Estas hormonas poseen receptores en la mayoría de los tejidos y regulan casi todas
las funciones del metabolismo intermedio como aspectos importantes del crecimiento,
el desarrollo y las funciones de las células y órganos de nuestro organismo a lo largo de
toda la vida, incluidas las neuronas de nuestro cerebro, tienen acción colinérgica y
termorreguladora, participan en la síntesis y degradación de grasas, son útiles en la
formación de vitamina A, actúan en los mecanismos de contracción muscular y motilidad
intestinal…
El déficit de hormona tiroidea produce destacados efectos durante la maduración
fetal y también durante los primeros meses de vida.
En el adulto, su manifestación principal está relacionado con alteraciones
metabólicas lo que tiene como consecuencia cambios en el consumo de oxígeno y
también influye en la desintegración de proteínas, carbohidratos, grasas y vitaminas.
SÍNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS
METABOLISMO DE YODO
Para poder formar una cantidad normal de tiroxina se precisan al año 50 miligramos
de yodo, lo que viene siendo 150 mg/día en adultos. Si las cantidades ingeridas son
crónicamente inferiores aparece bocio, lo que implica aumento del tamaño de la
glándula.
Los yoduros ingeridos por vía oral se absorben desde el tubo digestivo hasta la
sangre. La mayoría se excreta vía renal, pero en condiciones normales una quinta parte
es retirada por las células tiroideas para la síntesis de hormonas tiroideas. Existe una
pequeña cantidad que se pierde por las heces.
Las hormonas también son metabolizadas hasta yoduros en diversos tejidos diana.
Este yoduro pasa a sangre de nuevo y es captado por la glándula tiroides o excretado
por orina.
Cuando la ingesta de yodo es inferior a los requerimientos aumenta la proporción
que es captada y utilizada en la tiroides frente a la que se elimina por la orina. Cuando
la ingesta es superior a los requerimientos se elimina una proporción mayor por la orina.
(2, 4)
EL SIMPORTADOR NA + /I –
El primer paso en la formación de hormonas tiroideas consiste en el trasporte de los
yoduros desde la sangre hasta las células y folículos tiroideos. El trasporte de yodo al
interior de la célula se produce en contra de gradiente electroquímico y tiene lugar
gracias a una proteína transmembrana localizada en la membrana basolateral de las
células foliculares denominada Na+/I- (NIS). Se produce por un proceso de transporte
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
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activo secundario, la energía es proporcionada por el trasporte de Na+ hacia el exterior
de la célula mediante la ATP-asa de Na+ y K+. Este mecanismo es capaz de producir
concentraciones intracelulares de I-, mayores que la concentración de plasmática.
El principal regulador de la actividad del NIS es la hormona estimuladora del tiroides
(TSH). (2)
FORMACIÓN Y SECRECIÓN DE TIROGLOBULINA POR CÉLULAS TIROIDEAS
La tiroglobulina (Tg) es una glucoproteína de gran peso molecular compuesta de 2
subunidades idénticas unidas por enlaces no covalentes. Se encuentra
mayoritariamente en el lumen de los folículos tiroideos.
El retículo endoplasmático y el aparato de Golgi son los encargados de sintetizar y
glicosilar la Tg y secretarla hacia folículos. Las moléculas de Tg glicosilada se
empaquetan en vesículas exocitócicas, saliendo así del aparato de Golgi al citoplasma
celular. Estas vesículas se funden en la membrana apical que bordea el lumen folicular,
liberando su contenido al mismo. Tanto la síntesis de Tg como su exocitosis al lumen
están bajo el control de la TSH. (2)
SECRECIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
La Tg permite almacenar en los folículos una cantidad de hormona tiroidea suficiente
para cubrir las necesidades normales del organismo durante 2 o 3 meses. Para poder
liberar T3 y T4, la Tg ha de ser reabsorbida por la célula tiroidea. La TG entra al
citoplasma mediante un proceso de macropinocitosis o micropinocitosis. La superficie
apical de las células tiroideas emite extensiones en forma de seudópodos que rodean
pequeñas porciones de coloide, constituyendo vesículas de pinocitosis. Estas se unen
a lisosomas del citoplasma celular dando lugar a fagolisosomas. Los lisosomas
contienen unas proteinasas, las catepsinas B, L y D, que permiten la proteólisis de la
Tg.
Respecto a la tiroxina, no toda la T4 liberada por hidrolisis sale a la sangre. Parte de
la T4 se convierte T3 gracias a la acción de una yodotironina desyodasa que tiene la
particularidad de ser estimulada por la TSH.
En condiciones normales, alrededor del 93% de la hormona tiroidea liberada por el
tiroides corresponde a T4 y solo el 7% es T3. (2)
TRANSPORTE DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
La mayor parte de las hormonas T3 y T4 están unidas a proteínas en sangre como
son la globulina fijadora de tiroxina (TBG), trastirretina (TTR), albumina y lipoproteínas.
La vida media de la TTR es de 2 días, la de la TBG 5 días y la de la albumina 13.
La concentración de T4 y T3 libres es la que determina la actividad biológica de
estas hormonas y está controlada de manera precisa. Cuando existe un aumento en la
concentración de proteínas de unión en el plasma, la concentración de hormonas libres
disminuye. Este descenso estimula la secreción de TSH hipofisaria que, a su vez
incrementa la producción de hormonas libres. (2)
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
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METABOLISMO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
TIROXINA (T4)
La producción de hormonas tiroideas se produce íntegramente en la glándula
tiroidea.
La formación de glucuronoconjugados y sulfatoconjugados de T3 y T4 tiene lugar
principalmente en el hígado y en el riñón. En el caso del hígado son excretados por la
bilis al intestino, en donde son hidrolizados, volviendo a ser absorbidos como T4 o T3,
o eliminados como tales conjugados por las heces. Esta vía es relativamente poco
importante en el ser humano.
La vía más importante de metabolización de T4 y T3 es la desyodación en cascada
de la molécula. La pérdida de un átomo de yodo en la posición 5’ de T4 da lugar a la
formación de T3, que es más activa biológicamente. (2)
TIROYODOTIRONINA (T3)
Mas del 80% de T3 se produce por desyodación extratiroidea de T4 y el resto se
forma directamente por la tiroides. La T3 se degrada mayoritariamente por desyodación
a una velocidad mucho mayor que la T4. (2)
3. REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA
La existencia de una cantidad adecuada de hormona tiroidea en el organismo se
regula a través del hipotálamo y de la adenohipófisis que controlan la secreción tiroidea.
La TSH o tirotropina, en una hormona adenohipofisaria que aumenta la secreción
de T3 y T4 por la glándula tiroidea. La TSH:
- Eleva la proteólisis de la tiroglobulina, liberándose hormonas tiroideas a sangre.
- Incrementa la actividad de la bomba de yoduro, que aumenta la captación de
yoduro en las células glandulares y su concentración en el coloide.
- Intensifica la yodación de la tirosina para formar hormonas tiroideas.
- Aumenta el tamaño y la actividad secretora de las células tiroideas.
- Eleva el número de células tiroideas.
La secreción de TSH por la hipófisis está controlada por una hormona hipotalámica,
la hormona liberadora de tirotropina (TRH), transportada hasta la adenohipófisis por la
circulación portal hipotálamo-hipofisaria.
Uno de los estímulos que más aumentan la secreción de TRH y por consiguiente la
de TSH, es la exposición al frío, en un control fisiológico de la temperatura por los
centros hipotalámicos. Sustancias como la somostatina o la dopamina también
aumentan y estimulan la cascada desde hipotálamo. Los estados de ansiedad
disminuyen la secreción de TSH.
El aumento de hormona tiroidea en sangre reduce la secreción de TSH. (2, 5)
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
11
MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Las hormonas tiroideas ejercen su acción tras su introducción en el interior de la
célula. En los últimos años han sido clonados e identificados dos tipos distintos de
receptores nucleares de las hormonas tiroideas codificados por genes localizados en
los cromosomas 17 y 3, respectivamente. La unión de la T3 con estos receptores
nucleares origina el complejo T3-TR, el cual funciona uniéndose a secuencias
específicas de DNA o elementos de respuesta que se encuentran en las zonas
reguladoras de genes que responden a las hormonas tiroideas.
Las hormonas tiroideas poseen un efecto calorígeno y también un efecto primario
sobre la membrana citoplasmática, regulando el flujo transcelular de sustratos y
cationes.
A través de los citaos mecanismos de acción de gran complejidad, las hormonas
tiroideas activan el metabolismo energético, incrementando el consumo calórico,
regulan el crecimiento y maduración de los tejidos y el recambio de prácticamente todos
los sustratos, vitaminas y hormonas. (2,5)
4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
La presentación más típica del cáncer de tiroides es el nódulo tiroideo, puede
aparecer como un bulto o masa en el cuello, hinchazón, dolor en la parte frontal del
cuello que algunas veces incluso alcanza los oídos, ronquera o cambios de voz,
problemas de deglución, dificultad para respirar o tos constante que no se debe a un
resfriado. (6)
La prevalencia aumenta con la edad de la población y depende de su detección.
La prueba de ultrasonidos de cuello se ha convertido en un procedimiento de
rutina, los nódulos de pequeño tamaño y no palpables son más frecuentes. Se les llama
también micronódulos cuando su tamaña es menos a 1 cm, la mayoría de estos no
progresa clínicamente a un nódulo maligno.
El cáncer de tiroides se manifiesta clínicamente como un nódulo solitario,
asociado o no a síntomas de hipotiroidismo y, con menos frecuencia, a hipertiroidismo;
pero lo más importante es que usualmente es asintomático en sus fases iniciales y solo
en casos avanzados de la enfermedad puede causar síntomas.
El objetivo del protocolo de diagnóstico es diferenciar entre los nódulos malignos
y benignos. Los nódulos que ya sean malignos o con sospecha de malignidad van a ser
candidatos a tratamiento quirúrgico. Es también importante detectar los signos y
síntomas de compresión en la tráquea, esófago o laringe. (7)
POBLACION DE RIESGO
Existen varios factores de riesgo bien definidos que aumentan la probabilidad de
padecer cáncer de tiroides, como el sexo, la edad, exposición previa a radiaciones
ionizantes, factores genéticos y una dieta con déficit en yodo.
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
12
Una historia previa de exposición a radiación en el cuello o contaminación interna
con radiactividad con yodo radiactivo durante la infancia o adolescencia incrementa el
riesgo de cáncer papilar de tiroides. Además, una historia familiar de varios miembros
que hayan padecido cáncer papilar de tiroides aumentará sospecha de cáncer. (6)
La sospecha de cáncer aumenta en pacientes con crecimiento significante del
nódulo en semanas en pacientes con disnea, disfagia, tos crónica o un cambio en las
características de la voz.
La edad media de diagnóstico del cáncer diferenciado de tiroides oscila entre los
40-50 años, siendo más frecuente en mujeres que en hombres. Por lo general tiene un
excelente pronóstico, consiguiendo la curación de la mayoría de los pacientes.
La población con mayor riesgo son mujeres mayores de 50 años y, en ambos sexos
a partir de los 65 años. Aquellos que hayan pasado por cirugía o radioterapia cervical,
enfermedades autoinmunes, antecedentes familiares y mujeres en el primer trimestre
de embarazo también presentan mayor riesgo. (8)
5. METODOS DE DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
La mayoría de los nódulos tiroideos son encontrados por los propios pacientes o
durante un procedimiento de imagen. Normalmente los nódulos > 1,5 cm son palpables,
pero dependiendo de la localización y constitución del cuello del paciente podrán serlo
o no. A pesar de no ser del todo exacto, la palpación nos puede hacer una idea de la
localización y del tamaño. (7)
Para complementar a esta exploración física, existen una serie de métodos de
detección que nos ayudaran a diagnosticar y clasificar los diferentes tumores tiroideos.
• ECOGRAFÍA TIROIDEA
La valoración ecográfica previa a cualquier otra intervención es de fundamental
importancia para tratar de definir la naturaleza de la lesión tiroidea, y en la mayoría de
los casos guiar la toma de la citología.
Esta técnica investiga la localización, volumen, tamaño, bordes, patrón ecogénico,
composición de la glándula, el número de lesiones y las características de estas, así
como la presencia y características de los ganglios linfáticos locales. (9)
La ecografía es el examen de imágenes con mejor relación costo-beneficio para
estudiar el tiroides. Utiliza equipos con transductores de alta resolución, con Doppler
color. Se recomienda solicitar ecografía tiroidea en pacientes con bocio, nódulos
palpables, antecedentes de cáncer de tiroides familiar, antecedentes de irradiación en
la infancia, etc.
La ecografía es fundamental en la detección de nódulos, como apoyo en la obtención
de muestras para estudio citopatológico, estadificación preoperatoria y, seguimiento
postoperatorio para detectar y confirmar recidivas cervicales precozmente. Es útil en el
diagnóstico y monitorización de enfermedades tiroideas benignas difusas y nodulares y
como apoyo a tratamientos mínimamente invasivos.
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
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La posición ideal del paciente para la exploración es el decúbito supino, con la
mayor hiperextensión del cuello. En pacientes con vértigo postural esta posición es
muy incómoda y es necesario modificar la altura de la camilla. Debe usarse gel en la
zona a examinar, que permite el desplazamiento del transductor sobre la piel y
además colabora en la calidad de la imagen por su efecto de ventana acústica.
La ecografía no es un estudio instantáneo, no debe ser rápido sino dinámico,
requiere concentración, cada centímetro recorrido con el transductor tiene información
que puede ser importante.
Presenta información morfológica general como la presencia del órgano, posición,
tamaño, forma, contornos, bordes y morfológica especifica como ecogenicidad y
ecoestructura de la glándula y de los nódulos cuando estos están presentes.
Las características ecográficas de los nódulos que sugieren malignidad son un
nódulo solido hipoecogénico o marcadamente hipoecogénico, más alto que ancho, de
bordes irregulares, microlobulados o espiculados y con microcalcificaciones. (8,10)
2
• PAAF (Punción aspiración con aguja fina de la glándula tiroides)
La punción aspiración con aguja fina de la glándula tiroides es un procedimiento en
el que se va a tomar una muestra del tiroides. Es una técnica que se realiza pinchando
con una aguja muy fina a través de la piel y a la altura del cuello para acceder a la
glándula tiroides situada en la cara anterior del cuello.
Sirve para determinar la naturaleza de diversas lesiones o enfermedades del
tiroides, especialmente para diferenciar los nódulos tiroideos benignos de los maligno.
Junto con otras pruebas, ayuda al diagnóstico definitivo o aproximativo. Esto permitirá
a su médico indicar el tratamiento más adecuado para cada paciente.
La no realización con lleva a la falta de información en el diagnóstico del proceso.
En especial si no se realiza no se podrá descartar la malignidad. Sin un diagnóstico
correcto el tratamiento puede no ser el más adecuado.
A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden
presentarse efectos indeseables. Los más frecuentes suelen ser:
2 Nódulo tiroideo solido más alto que ancho: diámetro anteroposterior (alto) mayor que el diámetro
longitudinal (ancho). Sospecha de cáncer papilar. (10)
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
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- Molestias leves en la zona de punción de breve duración.
- Hematoma en la zona de punción sin consecuencias relevantes.
- Hemorragias en el parénquima tiroideo
- Punción de las estructuras adyacentes como la tráquea y vasos sanguíneos
- Enfisema subcutáneo
- Parálisis transitoria del nervio recurrente
Es necesario advertir por parte del paciente de sus posibles alergias
medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares,
diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada, existencia de prótesis,
marcapasos, medicación actual o cualquier otra circunstancia que sea relevante y que
pueda aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones. (11,12,13)
3
• ESTUDIOS DE LABORATORIO
Se realizan pruebas de la función tiroidea como puede ser:
Tirotropina (TSH). Sirve para evaluar la función tiroidea y monitorizar el tratamiento
sustitutivo y supresor con levotiroxina, así como el tratamiento del hipertiroidismo. En
todos los pacientes se debe determinar la concentración sérica de TSH como paso
inicial para poder actuar de acuerdo con estos valores. La concentración se encontrará
elevada cuando implique hipotiroidismo por lo que se deberán estudiar las
concentraciones de T4 libre y anticuerpos antiperoxidasa. Se ha comprobado que el
riesgo de malignidad incrementa de forma paralela con las concentraciones séricas de
TSH al momento de la presentación. Y cuando por caso contrario la TSH sea baja, se
deberá estudiar las concentraciones de T4 y T3 libres, así como presencia de
anticuerpos estimulantes de receptores de TSH. (8,9)
Calcitonina. La determinación de niveles séricos de calcitonina es un método
efectivo para el diagnóstico de carcinoma medulas de tiroides. Los niveles superiores a
120 pg/mL sugieren la presencia de carcinoma medular, mientras que los niveles de 60-
120 pg/mL constituyen una zona limítrofe. Se considera que la prueba de calcitonina de
forma rutinaria en pacientes con nódulos tiroideos es costo-beneficio efectiva. (8,9)
Tiroglobulina. El papel fundamental de esta se limita al seguimiento del paciente
que se ha sometido a tiroidectomía total y subtotal y posterior radioablación. Cuando
3 PAAF tiroidea guiada por ultrasonidos
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
15
reaparece la tiroglobulina circulante en este contexto indica presencia de enfermedad
tumoral. Los niveles de tiroglobulina pueden indicar 3 aspectos: masa de tejido tiroideo
diferenciado presente, cualquier inflamación o daño del tejido y el grado de estimulación
de los receptores de TSH sérica. Niveles indetectables sugieren ausencia de tejido
tiroideo. (8,9)
Anticuerpo. La presencia de diferentes anticuerpos puede ser útil para
complementar las pruebas de función tiroidea. Como en el caso de los anticuerpos
antiperoxidasa que sugiera la tiroiditis de Hashimoto, los anticuerpos antirreceptores
TSH sugieren Graves-Basedow y los anticuerpos antitiroglobulina (Ab-Tg) que son útiles
para determinar el valor predictivo negativo de las concentraciones de tiroglobulina en
el seguimiento de pacientes sometidos a tiroidectomía total. Los cambios en la
concentración a menudo reflejan un cambio en la actividad de la enfermedad. (8,9)
Es necesario medir anticuerpos antitiroglobulina en el examen de rutina de la
enfermedad tiroidea autoinmune. En pacientes con cáncer diferenciado de tiroides con
niveles de anticuerpos antitiroglobulina detectables, las medidas seriadas de la
concentración de Ab-Tg sirven como parámetro independiente para detectar cambios
en la masa del tumor.
Cribado. Se recomienda que todos los adultos tengan una determinación de TSH
sérica a partir de los 35 años y después cada 5 años. El cribado se dirige principalmente
a la población femenina.
• TAC (Tomografía axial computerizada) y Resonancia Magnética
La tomografía axial computerizada es una técnica de alta resolución anatómica,
permite obtener imágenes radiográficas del interior del organismo en forma de cortes
trasversales o en caso necesario, en forma de imágenes tridimensionales.
Las imágenes del TAC permiten analizar estructuras internas de las distintas partes
del organismo, lo cual facilita el diagnóstico de fracturas, hemorragias internas, tumores
o infecciones en los distintos órganos.
En determinados casos puede ser necesario utilizar contraste radiológico, que
inyectado facilita el diagnóstico.
Es una prueba no dolorosa y que ofrece imágenes de gran calidad y precisión, puede
guiar para la realización de intervenciones, toma de biopsias, drenaje de abscesos,
reduciendo así la necesidad de intervenciones quirúrgicas.
Se trata de una técnica de bajo riesgo, el mayor problema que puede presentarse
es la reacción alérgica al contraste yodado. (14,15,16)
La resonancia magnética es un examen médico no invasivo que utiliza imanes
y ondas de radio potentes para crear imágenes del cuerpo, no emplea radiación
ionizante. Crea imágenes detalladas de los órganos, tejidos blandos, huesos y cualquier
estructura interna del cuerpo.
Las imágenes sola se denominan cortes, se pueden almacenar en un ordenador
o imprimir.
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16
En muchos casos, no es necesaria ninguna preparación especial, sin embargo,
se deberán retirar los objetos metálicos. Deberemos asegurarnos de que no porte
prótesis metálicos de cirugías previas o marcapasos, ya que podría causar problemas
al estar cerca de un campo magnético tan fuerte. (14,17)
La tomografía axial computerizada y la resonancia magnética se utilizan para
valorar la extensión de las lesiones tiroideas, etapificar lesiones potencialmente
malignas, pero en general no aportan más información que la recopilada mediante
ecografía tiroidea y las radiografías de tórax.
Solamente son superiores al ultrasonido en la evaluación de la extensión de una
gran lesión tiroidea, o en la búsqueda de lesiones metastásicas en tórax. En estudios
comparativos la sensibilidad para la diferenciación de un nódulo maligno es menor con
la tomografía que con la ecografía, además el costo de estos estudios es mucho mayor
que la ecografía. (9,16)
• PET
La tomografía por emisión de positrones ofrece información funcional y
morfológica de determinados tejidos, por la obtención de imágenes tomográficas de la
distribución tridimensional de ciertos radiofármacos que emiten positrones de vida
media muy corta que se incorporan al tejido que se pretende evaluar.
Utiliza cantidades muy pequeñas de material radiactivo para diagnosticar y
determinar la gravedad de la enfermedad. No es un procedimiento invasivo, y es
indoloro a excepción de la inyección intravenosa. El radiofármaco utilizado en este caso
es la FDG.
Esta indicado en pacientes con rastreo gammagráfico con radioyodo negativo,
pero con elevada sospecha de enfermedad o de metástasis. Puede detectar la aparición
temprana de una enfermedad antes de que sea evidente con otros exámenes, así como
las respuestas inmediatas de los pacientes a las intervenciones terapéuticas.
Puede haber falsas imágenes positivas por presencia de procesos inflamatorios,
infecciosos o cicatrices.
Cuanto más indiferenciado es el tumor mayor es la captación de positrones y
peor la evolución clínica. (14,17,18)
• GAMMAGRAFÍA
La medicina nuclear constituye una subespecialidad del campo de imágenes
médicas que utiliza cantidades muy pequeñas de material radioactivo para diagnosticar
y determinar la gravedad, o para tratar, una variedad de enfermedades, incluyendo
varios tipos de canceres, enfermedades cardiacas, gastrointestinales, endocrinas,
desordenes neurológicos, y otras anomalías dentro del cuerpo.
La gammagrafía tiroidea se utiliza con el fin de determinar el tamaño, forma y
posición de la glándula tiroides. (20)
La técnica consiste en la inyección intravenosa o administración vía oral en forma
de cápsula o solución del trazador radiactivo que se va a fijar en tiroides. Tras la
administración se procede a la obtención de imágenes con un intervalo de tiempo de
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
17
espera que depende del tipo de producto utilizado: tecnecio-99m que serían 15 minutos,
yodo-123 que serían 3 horas y yodo-131 que serían 24 horas. (21)
Las mujeres siempre deben informar a su médico si existiera posibilidad de que
se encuentren embarazadas o si se encuentran lactando.
Es posible que se le recomiende la suspensión previa de algunos de los
medicamentos o vitaminas y suplementos herbales que se esté tomando para que no
interfieran en la exploración. (20)
Previamente a la realización de la exploración, el personal del Servicio de
Medicina Nuclear correspondiente le informará del procedimiento y responderá a las
posibles preguntas.
La gammagrafía es una representación precisa en dos planos de la distribución
espacial de la radiactividad. La visualización de este grafico de distribución puede, al
compararse y valorarse con el examen físico del paciente, proporcionar la información
necesaria para predecir el estado patológico con buena precisión de la glándula tiroides
a estudio.
Tres de los datos más importantes en la evaluación diagnostica de los nódulos son:
sus características funcionales, el tamaño de la glándula y el grado de reemplazo o de
desplazamiento del tejido tiroideo normal por el nódulo. (14,16,19)
La gammagrafía tiroidea proporciona una información funcional la capacidad
glandular para la producción de hormonas. Esta capacidad puede estar afectada de
forma global, toda la glándula o parcial, existiendo regiones afectadas y otras de tejido
sano.
Normalmente la afectación parcial es consecuencia de la aparición de nódulos en el
seno del tejido tiroideo. Estos nódulos pueden tener una función tiroidea muy variada,
produciendo más hormona de la normal (calientes) o ninguna (fríos). Los nódulos fríos
absorben menos material radiactivo que el tejido que los rodea y estos pueden ser
benignos o malignos Es importante catalogar la función de estos nódulos para adecuar
el tratamiento y seguimiento del paciente. (22)
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
18
4
4 Imagen de gammagrafía tiroidea en la que se observa un nódulo papilar frío
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19
5
5 Imagen de rastreo del radioyodo previo a tratamiento y a los 5 días posteriores
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
20
El cáncer de tiroides representa uno de los mejores ejemplos de manejo
multidisciplinar en oncología, involucrando varias especialidades desde el diagnóstico
inicial al tratamiento definitivo. Se considera una enfermedad compleja que involucra
una cirugía de alta especialización y manejo por equipos o unidades multidisciplinares
que garanticen unos resultados óptimos de tratamiento. (8)
El profesional de enfermería es parte del equipo multidisciplinar, y como tal
colabora en la realización, seguimiento y evaluación de cada programa de salud. Estos
programas se componen de actividades cuyo fin es la promoción, prevención y
recuperación de la salud, destinadas a la comunidad, las cuales posibilitan el lograr
objetivos y metas de la salud previamente establecidos. (23)
Los planes de cuidados enfermeros, presentan los principales problemas
susceptibles de surgir a los pacientes durante el proceso, por lo tanto, se trata de
estandarizarlo y personalizarlo a cada paciente en concreto. Pretendemos con ello
homogeneizar los cuidados, trabajando coordinadamente entre la atención primaria y la
atención especializada., asegurando así una continuidad de cuidados. La valoración
continua y el seguimiento del paciente toma vital importancia para asegurar la
continuidad de los cuidados.
OBJETIVOS
Generales
- Conocer las diferentes líneas de actuación frente al cáncer de tiroides y las
posibles complicaciones que estas pueden ocasionar.
Específicos
- Identificar las posibles complicaciones derivadas de la cirugía y síntomas de
detección precoz.
- Educación sanitaria al paciente en cuanto a protección radiológica frente al
tratamiento con radioyodo 131.
- Identificar los cuidados de enfermería que precisan los pacientes sometidos a
cirugía de tiroides y su posterior tratamiento.
- Elaborar un plan de cuidados estandarizado utilizando taxonomía NANDA, NOC
y NIC, con el fin de lograr un mejor cuidado.
METODOLOGÍA
La metodología utilizada para alcanzar los objetivos planteados es una revisión
bibliográfica sobre el cáncer de tiroides y sus posibles tratamientos, con el fin de conocer
las diferentes alternativas, complicaciones y proporcionar al paciente una educación
sanitaria adecuada
La revisión bibliográfica se hará a partir de diversos artículos, manuales y
protocolos de diferentes unidades hospitalarias. Para su búsqueda bibliográfica
utilizaremos bases de datos como Pumbed, Scielo, Cuiden Plus, Google Académico,
Cochrane o Dialnet. Se han revisado manuales como el de la Asociación Española de
Cáncer de Tiroides.
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
21
Para poder llevar a cabo el plan de cuidados de enfermería, se han seguido las
instrucciones NANDA y consultado la plataforma virtual NNNConsult.
Además, se ha acudido a diversas bibliotecas, como la Biblioteca de la
Universidad de la Rioja o la Biblioteca del Hospital Universitario de Cruces, para revisar
documentación también en papel además de electrónica.
Se han utilizado palabras clave como cáncer de tiroides, enfermería, yodo
radiactivo y tratamiento quirúrgico. Aplicaremos criterios de inclusión como resúmenes,
bibliografía tanto en español como en inglés, siempre que estos estén referenciados.
Se aplican también criterios de exclusión como artículos más antiguos a 15 años,
bibliografía que este en otro idioma que no sea español o inglés y bibliografía que no
pertenezca con el tema, como el hipotiroidismo.
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
22
DESARROLLO
6. CÁNCER DE TIROIDES
Los tumores de la glándula tiroides constituyen alrededor del 1% de todas las
neoplasias del organismo. Es una patología con mayor incidencia en el género femenino
afectando en edades medias de la vida. Del 4-7% de la población posee nódulos
tiroideos palpables, pero solo un 5% de ellos son malignos.
Entre los tumores tiroideos malignos más frecuente nos encontramos:
i. CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
Es la neoplasia más frecuente y supone casi el 80% de los tumores malignos. Es un
tumor que puede aparecer a cualquier edad, pero que va a predominar entre los 20-30
y 40-50 años. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres, en cambio en la población
infantil no existe mayor incidencia por géneros. Afecta con mayor frecuencia en la raza
caucásica.
La etiología del carcinoma papilar está aún por concretar, a pesar de existir
numerosos datos sobre factores predisponentes:
Factores genéticos. Las mutaciones del oncogen ret han sido muy estudiadas y se
encuentra en relación con tumores papilares y medulares. Se ha asociado este tumor a
un tipo de antígeno leucocitario humano, el HLA-DR7. Existe una incidencia en gemelos
monocigóticos y se ha asociado en algunos casos a la poliposis adenomatosa familiar.
Factores ambientales. El exceso de yodo puede inducir el carcinoma papilar. La
exposición del cuello a radiaciones ionizantes durante la infancia aumenta el riesgo de
padecer este tipo de cáncer, pero no va a afectar al pronóstico o evolución.
Histología
El tamaño de los tumores va a variar desde microscópicos hasta masas de hasta
10 centímetros de diámetro. Lo más frecuente suele ser entre 2-3 centímetros de
diámetro. Suelen ser firmes y con un aspecto pálido, con márgenes mal definidos por lo
general. Cuando nos los encontramos encapsulados, en el 10 % de los casos, mejorara
el pronóstico.
El tumor tiene origen en las células foliculares, que sintetizan tiroxina y tiroglobulina. Se
encuentra ramificado compuesto por un eje fibrovascular y un epitelio cuboidal simple o
estratificado, con nucleolos prominentes y núcleos pálidos o en vidrio esmerilado.
Invade los vasos linfáticos y puede diseminarse hacia ganglios cervicales, lo que
ocurre en más del 50 % de los casos. La infiltración de tejidos blandos aparece en ¼
parte de los pacientes y la invasión vascular es inusual, por lo que las metástasis a
distancia son raras. En caso de que se dieran, en un 10 % de los casos, tiene mayor
predilección por el pulmón y el hueso.
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
23
Clínica
Lo más habitual es la palpación de la consistencia no blanda del nódulo. Es
posible que aparezca como una o varias adenomegalias cervicales o que aparezca
como una única masa cervical fuera de la glándula (todo tejido tiroideo lateral al musculo
esternocleidomastoideo debe considerarse maligno).
La disfagia, odinofagia, disfonía o dificultad respiratorio son síntomas que
pueden acompañar a esta patología y que pueden hacernos pensar inmediatamente en
la posibilidad de una tumoración maligna.
Tratamiento
Intervención quirúrgica con resección de la enfermedad local o de la metástasis,
seguido de una ablación con radioyodo 131 y hormona tiroidea sustitutiva. La
radioterapia tiene un efecto moderado en el cáncer avanzado.
A partir de la cirugía será necesario tomar hormona tiroidea exógena. (24)
ii. CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES
Constituye el 17-20 % de todos los tumores de tiroides, por lo tanto, es la
segunda neoplasia tiroidea más frecuente. Mayor incidencia en raza caucásica y con
amplio rango de edad (15-85 años). Tiende a afectar más a personas adultas.
Etiología
Se asocia al déficit de yodo, siendo frecuente en zonas de bocio endémico.
Las alteraciones citogenéticas y la perdida de información genética son comunes
en este tipo de tumor. Algunas moléculas que fisiológicamente regulan el crecimiento
de las células foliculares, como las interleuquinas o las citoquinas, pueden igualmente
tener un papel importante en la patogénesis del carcinoma folicular de tiroides.
Histología
Normalmente se encuentra encapsulado y solitario, con folículos bien definidos
con contenido coloide, lo que va a dificultar la discriminación del adenoma folicular. A
menudo se hallan zonas necróticas y/o hemorrágicas.
Microscópicamente, revela atipia del epitelio folicular y del estroma. Uno de los
hallazgos más importantes es la presencia de invasión vascular.
Un subtipo del carcinoma folicular es el carcinoma de células onocíticas o de
Hürthle (2-3 % de los tumores), afecta a mujeres con mayor frecuencia. Se encuentra
en diferentes situaciones patológicas de la glándula tiroides, tanto neoplásicas como no
neoplásicas.
Clínica
La forma de presentación más habitual es la masa o nódulo palpable tiroideo,
con una consistencia más dura que el papilar, siendo raras las adenopatías cervicales.
Ante una masa tiroidea y una parálisis del mismo lado sospecharemos de malignidad
del tumor inmediatamente.
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
24
Podemos encontrarnos síntomas derivados de la extensión local del tumo como
disfonía, disfagia, odinofagia…
Tratamiento
Las opciones de tratamiento son la intervención quirúrgica de la enfermedad
local o de la metástasis, seguido de la ablación con radioyodo 131 y el tratamiento con
hormona tiroidea para la supresión de la TSH.
A partir de la cirugía será necesario tomar hormona tiroidea exógena. (24)
iii. CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES
Forma alrededor del 5 % de todos los carcinomas de la glándula, es más frecuente
en mujeres y suele diagnosticarse sobre los 50-60 años.
Etiología
Existe una clara predisposición genética, está relacionado con síndromes de
neoplasias endocrinas múltiples. Suele ser una presentación temprana, son tumores
multifocales con peor pronóstico que los de aparición esporádica.
Histología
Suelen ser tumores circunscritos, no encapsulados, unilaterales, pero con
disposición multifocal. Provienen de célula parafoliculares tipo C, las cuales producen
calcitonina.
Microscópicamente aparecen nidos de células redondas u ovoideas junto con un
estroma fibrovascular intercalado y material amiloide que corresponde a procalcitonina.
Se disemina por vía linfática a los ganglios cervicales, encontrándose
adenopatías en más del 50 % de los casos en el momento del diagnóstico. A distancia
puede producir metástasis a pulmón, hígado y hueso.
Clínica
Puede presentar síntomas de la invasión local (disfonía, disfagia, odinofagia o
dificultad respiratoria), pero lo más frecuente es que presente una masa cervical
palpable. Los altos niveles de calcitonina incrementan la secreción intestinal de
electrolitos lo que provoca diarrea.
Las metástasis a distancia son más frecuentes y pueden producir síntomas como
pérdida de peso, dolor abdominal, letargia o dolor óseo.
Tratamiento
La cirugía especializada en este caso es el tratamiento más eficaz cuando el tumor
se presenta en fase inicial. No podemos decir que sea curativo, ya que este tipo de
tumor crece lentamente durante el tiempo, pero con el tratamiento adecuado puede
mantenerse asintomático durante años.
A partir de la cirugía será necesario tomar hormona tiroidea exógena.
La quimioterapia tiene una eficacia limitada en este caso. (24)
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
25
iv. CARCINOMA ANAPLÁSICO DE TIROIDES
Comprende tan solo el 1,6 % de los tumores que afectan al tiroides y su incidencia
está decayendo. Afecta en mayor frecuencia a las mujeres y en edades avanzadas.
Etiología
Se encuentra relacionado con áreas con déficit de yodo y con una patología
tiroidea previa, como puede ser un bocio preexistente o carcinomas de bajo grado.
Este tipo de tumor posee una asociación genética con oncogenes reguladores
de la trascripción, los cuales son responsables de la progresión de carcinoma papilar a
carcinoma anaplásico de tiroides.
Histología
Habitualmente son masas grandes, no encapsuladas, carnosas y de color hueso.
Se puede observar a simple vista la infiltración de estructuras adyacentes.
Microscópicamente se observan regiones de necrosis espontánea y hemorrágicas.
Es muy frecuente la invasión vascular, lo que explica la producción de metástasis
a distancia. El pulmón es el lugar en el cual se detectan metástasis con más frecuencia,
seguido del hueso y el cerebro.
Clínica
Los pacientes refieren una masa cervical de consistencia pétrea, dolorosa a la
palpación y de crecimiento rápido, provocando disfagia, odinofagia, disfonía, tos o
disnea. Son frecuentes además las adenopatías cervicales palpables.
Puede aparecer como consecuencia de la metástasis dolor óseo, déficits
neurológicos, tos, astenia, etc.
Tratamiento
A menudo estos pacientes se presentan con una masa cervical avanzada de
rápido crecimiento y con metástasis. La opción terapéutica más utilizada y con mejores
resultados es el tratamiento combinado multimodal de cirugía, quimioterapia y
radioterapia.
A veces se intenta el tratamiento con radioyodo 131 con la idea de destruir áreas
tumorales mejor diferenciadas que puedan coexistir en el tumor. (24)
v. OTROS TUMORES TIROIDEOS
LINFOMA TIROIDEO
Constituye un 2-5 % de los tumores tiroides, tiene mayor frecuencia en mujeres
y en edades comprendidas entre 50-80 años. La mayoría corresponde a linfomas No-
Hodgkin de células B o a linfomas MALT de bajo grado.
Suele presentar problemas de diagnóstico diferencial con el carcinoma aplásico,
pero este tiene una consistencia elástica. Tiene una evolución más lenta y con menos
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
26
clínica de compresión o invasión local. Variara mucho dependiendo del tamaño, la
invasión extratiroidea y la extensión mediastínica. (24)
SARCOMA DE TIROIDES
Es tumor raro y muy agresivo. (24)
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
Comprende el 1 % de todos los tumores de la glándula. Se da más habitualmente
en varones de edad avanzada, rara vez se diagnostica confinados a la glándula. Poseen
mucha agresividad y por lo tanto mal pronóstico. (24)
7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Una vez diagnosticado el carcinoma de tiroides, el paso siguiente será siempre la
intervención quirúrgica. El objetivo de la intervención es eliminar o frenar la enfermedad
y evitar la propagación del cáncer a los órganos vecinos o a distancia.
Existen varios tipos de intervención quirúrgica del tiroides, el equipo de especialista
elegirá cual es la mejor opción que tomar.
TIROIDECTOMÍA TOTAL
Es una técnica que comprende la exéresis completa de la glándula en la que van a
respetar las estructuras vasculonerviosas laríngeas y las glándulas paratiroides. Está
indicada en el tratamiento de carcinomas bien diferenciados de tiroides, carcinoma
medular tiroideo, en síndromes MEN-2 de forma profiláctica, sarcoma de la glándula
tiroides, linfoma tiroideo en estadio I y en bocios constrictivos.
Actualmente es el tratamiento de elección en la mayor parte de los pacientes ya que
disminuye el riesgo de recidiva local.
Siempre se efectuará en todos aquellos casos considerados de alto riesgo por edad,
tamaño tumoral, multifocalidad, tipo histológico, presencia de metástasis locales o a
distancia o antecedentes de irradiación cervical en la infancia.
En manos de un buen cirujano las ventajas de la tiroidectomía total frente a la
unilateral son varias:
- Es más eficaz, ya que no es infrecuente que el cáncer diferenciado de tiroides
sea multicéntrico, es decir con múltiples lesiones, en el mismo lóbulo incluso en
el contralateral.
- Reduce el riesgo de recidivas al permitir continuar con el tratamiento ablativo con
radioyodo 131 con todas las células tiroideas que pudiera haber en el organismo.
- Facilita el seguimiento ya que sino dejaríamos de poder usar la tiroglobulina
como marcador de las recidivas.
- Hay menor índice de recidiva locorregional y de reintervenciones.
- Disminuye el riesgo de que las células tiroideas resistentes a los tratamientos
dejen de captar yodo.
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
27
Por el contrario, también tiene inconvenientes:
- Se asume un mayor riesgo en la propia cirugía.
- El índice de recidiva contralateral es muy bajo y, de hecho, es más frecuente que
la recidiva sea en los ganglios adyacentes. (14,24)
HEMITIROIDECTOMÍA O LOBECTOMÍA TIROIDEA
Se extirpa el lóbulo tiroideo con la lesión o la zona más afectada por la
enfermedad, habitualmente junto con el istmo glandular. Esta indicado en biopsias de
nódulo tiroideo solitario sospechoso de malignidad, bocio multinodular con síntomas
compresivos o estéticos, adenoma toxico y en carcinoma bien diferenciado en paciente
de bajo riesgo.
Con esta técnica se evita la terapia sustitutiva hormonal y se disminuye el riesgo
de complicaciones en el lóbulo contralateral. (14,24)
TIROIDECTOMÍA CASI TOTAL
En esta técnica se deja un remanente de tejido tiroideo a nivel de las glándulas
paratiroides y el nervio laríngeo recurrente para así evitar la lesión de esta estructuras.
Se emplea en tumores malignos en los que el tratamiento complementario con yodo 131
eliminará el resto glandular. (14,24)
TIROIDECTOMÍA EXTENDIDA
Se realiza en aquellos casos en los que el tumor haya invadido estructuras vecinas
como el nervio laríngeo inferior, la tráquea, el esófago, la laringe e, incluso el mediastino
superior. Será necesario reconstruir las estructuras anteriores. (14,24)
6
6 Ejemplos de las diferentes tiroidectomías que se realizan según el caso
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
28
LINFADECTOMÍAS
En la misma intervención en la que se extirpa el tiroides, se puede vaciar algunas
de las cadenas ganglionares cervicales, bien porque se haya detectado metástasis
tiroideas, por sospecha intraoperatoria, o incluso por medida profiláctica preventiva.
Consiste en quitar los ganglios del cuello en relación con el tiroides y la parte lateral del
cuello. (14)
VACIAMIENTO GANGLIONAR DEL COMPARTIMENTO CENTRAL
Es el espacio contiguo a la glándula tiroidea y limitada por el hueso hioides por
arriba, la salida de las carótidas por abajo y entre ambas carótidas a los lados. Es un
espacio pequeño y donde la cirugía requiere máxima habilidad por parte del cirujano, ya
que es donde se encuentran los nervios recurrentes y las glándulas paratiroides.
Esta zona constituye el primer nivel de diseminación del cáncer fuera del tiroides.
(14)
VACIAMIENTO GANGLIONAR LATEROCERVICAL O FUNCIONAL
Consiste en quitar los ganglios laterales que están sobre la vena yugular y arteria
carótida, desde la mandíbula hasta la clavícula, siguiendo el musculo
esternocleidomastoideo.
Esta zona constituye el segundo nivel de diseminación del cáncer y
habitualmente las células cancerígenas provienen del compartimiento central. (14)
VACIAMIENTO TERAPEÚETICO
Cosiste en quitar los grupos ganglionares porque hay evidencia de metástasis.
Se recomienda la exéresis de los ganglios por compartimentos y se proscribe la idea de
quitar ganglios sueltos que estén o parezcan afectados. (14)
VACIAMIENTO PROFILÁCTICO
Consiste en quitar una zona ganglionar sin evidencia de afectación o metástasis.
(14)
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA
Hemorragia. La incidencia de hemorragia postquirúrgica es relativamente baja, pero
en caso de que aparezca es potencialmente grave, ya que el hematoma puede provocar
comprometer en poco tiempo la vía aérea del paciente.
La aparición en el postoperatorio de dolor, distensión cervical o disnea debe
obligarnos a descartar rápidamente la existencia de un hematoma en el lugar quirúrgico.
Es fundamental la prevención de esta circunstancia mediante una hemostasia
intraoperatoria adecuada y colocación de drenajes. Deben evitarse los vendajes que
tapen excesivamente la herida quirúrgica. (24)
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
29
Infección. Tiene lugar en menos de 1-2% de los casos y puede presentarse de
diferentes formas, desde celulitis, abscesos superficiales hasta abscesos profundos de
cuello. (24)
La clínica que suele presentar será de eritema, calor, local, dolor, fiebre, leucocitosis,
taquicardia…El tratamiento a llevar a cabo seria la terapia antimicrobiana además de la
evacuación de las colecciones purulentas. (24)
Hipoparatiroidismo. Esto se debe a la exéresis inadvertida de alguna de las
glándulas paratiroides, desvascularización, traumatismo o hipotermia de la glándula.
Algunos de los síntomas que nos deben alertar y obligar a comenzar un tratamiento
precoz son las parestesias periorales, tetania, espasmo carpo-pedal, laringoespasmo,
convulsiones, cambios de comportamiento, prolongación de la QT en ECG, etc.
El diagnostico se hace con el control postoperatorio de la calcemia total e iónica, los
signos y síntomas anteriores, la presencia de los signos Chvostek y Trousseau (Anexo
1).
La prevención del hipoparatiroidismo se basa en identificar muy bien las glándulas
paratiroides durante el acto quirúrgico y respetar su vascularización, la cual depende de
la arteria tiroidea inferior. (24)
Tormenta tirotóxica. Es extremadamente infrecuente pero potencialmente mortal.
Afecta a pacientes hipertiroideos y puede presentarse durante la intervención o en el
postoperatorio.
Aparecen signos de estimulación simpática como taquicardia, hipertermia, arritmias.
(24)
Lesión del nervio recurrente. La presentación es variable, aparece la mayoría de
las ocasiones como disfonía, disfagia y aspiración, síntomas de parálisis vocal unilateral,
etc. (24)
Lesión del nervio laríngeo superior. Por su clínica puede aparecer sin
consecuencias apreciable, este tipo de lesión es muchas veces subestimada. Los
pacientes pueden presentar síntomas como ligera disfonía, fatiga vocal, perdida de los
registros agudos o bitonalidad. (24)
8. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
I. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO CON RADIOYODO 131
Este tratamiento es una terapia metabólica en la cual se administra yodo radiactivo
para destruir las células tiroideas remanentes en nuestro organismo. Suele usarse
después de la tiroidectomía para destruir todo tejido tiroideo sano y todas las células
microscópicas tumorales que no se extirparon durante la cirugía.
El radioyodo 131 es un isotopo radiactivo que se emplea en el diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades benignas y malignas del tiroides. Su propiedad de
integrarse selectivamente al metabolismo del tiroides y emitir una señal, le permite
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describir el funcionamiento glandular mediante estudios de captación, y delimitar la
morfología y localización de los tejidos que capten yodo, a través de gammagrafía.
El radioyodo es captado por las células foliculares e induce su destrucción por la
emisión de radiación beta de corto alcance. La radiación emitida por el yodo 131 permite
visualizar la captación de isotopo por el tejido tiroideo.
La gammagrafía tiroidea con radioyodo 131 posibilita determinar la estructura de
la glándula, respecto a su forma, tamaño y posición en el cuello. Es útil en la localización
de tejido tiroideo en enfermos tratados con cirugía por carcinoma diferenciado de tiroides
y de metástasis extracervical.
Aunque se puede administras más de una vez, hablamos de ablación al primer
tratamiento que se realiza tras la cirugía. Según el riesgo de cada paciente el objetivo
de la primera dosis del radioyodo 131 puede ser:
▪ Ablación del remanente tiroideo postquirúrgico y detección de enfermedad
persistente/recurrente
▪ Terapia adyuvante para disminuir riesgos de recurrencia y mortalidad en
pacientes con enfermedad micrometastásica subclínica
▪ Terapia de enfermedad residual o metastásica clínicamente evidente
La efectividad del tratamiento depende de la preparación del paciente, las
características del tumor que padece y de la dosis de radioyodo 131 administrada.
Este tratamiento se utiliza para destruir cualquier tejido tiroideo que no se haya
extirpado mediante cirugía o para tratar algunos tipos de cáncer de tiroides que se han
diseminado a los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo.
El yodo 131 se acumula en las células tiroideas afectando levemente el resto del
cuerpo. Durante un periodo de tiempo después de su terapia, la sangre, el sudor, las
lágrimas, la saliva, la orina y las heces serán radiactivas.
La administración del radioyodo 131 debe ser efectuada por un médico calificado y
poseedor de la respectiva “autorización de operador o supervisor de instalaciones
radiactivas de primera categoría”. Este profesional será el responsable de la dosis a
administrar, de las indicaciones médicas respectivas, de las medidas de protección
radiológica tanto para el personal sanitario como de los familiares o acompañantes y del
alta del paciente.
La terapia con radioyodo 131 utiliza una forma de yodo que es radioactivo y se
administra en cápsulas. Se le administraran 2 cápsulas por separado (dependerá de la
casa comercial que lo administre), las cuales contienen dosis diferentes. La primera
cápsula es de dosis baja llamada trazador, esta dosis ayuda al médico a tomar
decisiones acerca del tratamiento. La segunda cápsula es una dosis mal alta, se llama
dosis terapéutica. (25,26,27)
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
31
PAPEL DE ENFERMERÍA
PREPARACION PREVIA A LA CAPTACIÓN DE RADIOYODO 131
Antes de someterse a un estudio de captación de radioyodo 131 es
recomendable seguir una dieta debajo contenido de yodo y evitar:
Suprimir de forma absoluta el consumo de:
- La sal yodada (sustituir por la común)
- Coles de Bruselas
Con la retirada de la hormona tiroidea, un mes antes del tratamiento suprimir:
- Leche en polvo y condensada. Leche de soja
- Pescados ahumados, bacalao salado
- Marisco
- Ajo
Evitar en lo posible:
- Todos los productos lácteos (leche, queso, yogurt, mantequilla…)
- La margarina y las yemas de huevo
- Alimentos del mar (pescado, mariscos y algas), incluyendo los elaborados que
contengan polisacáridos
- Suplementos nutricionales y complejos multivitamínicos con yodo
- Los alimentos curados y en conservas (jamón, tocino, salchichas, carne en
conserva, atún...), así como pollo o pavo marinado
- Frutos secos
- Verduras: acelgas, judías verdes
- Productos de soja, chocolate
En caso de consumir pescados que sean los de menos contenido en yodo:
- Merluza
- Dorada
- Lubina
Durante este periodo se recomienda consumir unas serie de alimentos:
- Claras de huevo, pollo, pavo y carnes frescas, sin agregar ningún ingrediente
que contenga yodo
- Pan casero hecho con sal no yodada y aceite en vez de mantequilla o leche
- Pimienta negra, hierbas frescas o deshidratadas, frutas y verduras bien lavadas,
y verduras congeladas que no tengan ingredientes con alto contenido de yodo
agregados.
- Café o té, siempre y cuando se hagan con agua destilada, y refrescos gaseosos
transparentes.
- Palomitas de maíz preparadas con aceite vegetal con sal no yodada.
En cuanto a los fármacos:
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- Previa consulta al médico responsable de su tratamiento deberá suprimir o
restringir los siguientes fármacos
o Tinturas de yodo para uso tópico como el Betadine
o Complejos vitamínicos
o Comida dietética
o Amiodarona (Trangorex)
o Benzodiacepinas (Valium, Lexatin, Tepacepan…)
o Expectorantes (Bisolvon)
- En la segunda semana previa al rastreo o al tratamiento:
o Salicilatos (Aspirina)
o Antihistamínicos (Hismanal, Celesmine, Frenadol, Couldina…) (28)
MEDIDAS DE SEGURIDAD DESPUÉS DE RECIBIR EL RADIOYODO 131
Aunque la mayor parte de la radioactividad es absorbida por el tiroides, parte de la
radiación permanece en el cuerpo y se ira liberando poco a poco, excretada por la orina
y el sudor. Para limitar la exposición a radiación a otras personas, los pacientes deben
cumplir algunas restricciones como mínimos los 3 días posteriores al tratamiento con el
radioyodo:
- Tras haber recibido la dosis terapéutica, lo pondrán en una habitación de
aislamiento de radiación hasta que el personal del servicio de Protección
Radiológica le dé el ata. La habitación tiene protección en la puerta y en las
paredes para evitar que la radiación se escape al pasillo y a otras habitaciones
así mantener otras a salvo.
- Evitar transitoriamente el contacto cercano con otros adultos, a menos de un
metro, y evitar el contacto estrecho, especialmente con niños menores de 3 años
y mujeres embarazadas. El tiempo para esta limitación varía dependiendo de la
dosis recibida y puede durar hasta 28 días.
- Evitar pasar periodos prolongados cerca de otros adultos, en lugares públicos o
transporte colectivo.
- No duerma en la misma cama con su pareja
- No compartir toalla u objetos con otras personas, y asegurar de limpiarlo todo
adecuadamente
- El tiempo estimado para reincorporarse al trabajo es de 5 días, aunque
dependerá del puesto de trabajo (en caso de trabajar en una guardería o con
niños por ejemplo, el tiempo de reincorporación será mayor
- Beber abundante agua, mínimo unos dos litros al día
- Orinar con frecuencia, descargar 2-3 veces la taza del inodoro después de la
micción y lavarse correctamente las manos.
- Durante los primeros 2 días, mientras el paciente este despierto, colocar en la
boca media cucharada de jugo de limón cada 1-2 horas y haces enjuagues
bucales o tomar caramelos masticables levemente ácidos, con el fin de provocar
el vaciamiento de las glándulas salivales y minimizar la irradiación.
- Debe comunicar que ha recibido yodo 131 si por algún motivo acude al hospital
en los 10 días siguientes a su administración.
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33
- En caso de dosis altas para el tratamiento del cáncer de tiroides, puede ser
necesario el aislamiento durante 24-48 horas en una habitación plomada
(14,27,29)
POSIBLES COMPLICACIONES TRAS EL TRATAMIENTO CON RADIOYODO
En algunos casos pueden darse complicaciones tras el tratamiento con
radioyodo 131. Estas pueden dividirse en:
Precoces (durante los días siguientes a la administración)
En general se trata de un tratamiento muy seguro y prácticamente inocuo. En
ocasiones puede aparecer dolor leve en la zona del tiroides o en las parótidas que se
trata con analgésicos habituales.
Se puede producir tiroiditis posradiación o inflamación de la zona en un 10-20 %
de los casos. Se produce principalmente cuando hay grandes restos de tejido tiroideo.
El tratamiento habitual es la aplicación de frio local y fármacos antiinflamatorios no
esteroideos, y en casos severos se añadiría corticoides.
La sialoadenitis o inflamación de las glándulas salivares se da en un 30 % de los
casos, generalmente es transitoria y autolimitada, para ello se administrará agentes
sialógenos a partir de las 24 horas de la administración del radioyodo 131.
La gastritis leve es generalmente transitoria y autolimitada, se da en un 30% de
los casos. Se administrará fármacos facilitadores del vaciamiento gástrico y
antieméticos.
Las náuseas, vómitos y alteraciones del gusto e hipospermia, en general son
poco frecuentes, transitorias y autolimitadas. Está indicada el tratamiento con
antieméticos. (14,30)
A largo plazo (durante los meses o años posteriores)
El riesgo de efectos secundarios se relaciona con la dosis de yodo administrada,
por lo que es mayor para los pacientes que recién radioyodo como tratamiento del
cáncer de tiroides.
El efecto secundario más frecuente es el hipotiroidismo, que puede aparecer
entra las 6 semanas y los 6 meses tras el tratamiento. Al destruir el tiroides, este ya no
será capaz de producir hormonas y será necesario tomar un tratamiento hormonal
sustitutivo de tiroxina.
En cuanto a la fertilidad de la mujer, se ha observado que disminuyen de forma
temporal algunos parámetros analíticos relacionados, pero no se ha demostrado que
provoque infertilidad.
Respecto a los hombres, pueden presentar disminución del número de
espermatozoides de forma temporal durante aproximadamente 2 años. Pueden darse
casos de hipospermia o azoospermia.
Algunas de las complicaciones más comunes son:
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34
Xerostomía en un 10-20 % de los casos, es la sensación subjetiva de la sequedad
de la boca por mal funcionamiento de las glándulas salivares.
Dacriocistitis y ojo seco crónico, es una complicación rara, es la inflamación del
aparato excretor del aparato lagrimal.
Neoplasia secundaria, leucemia o tumor solido en el 1 % de los casos. El periodo de
latencia para la aparición de nuevos tumores puede superar los 5años, sobre todo en
actividades acumuladas de radioyodo elevadas. No se ha descrito el desarrollo de una
segunda neoplasia tras la administración de una única dosis ablativa.
Depresión médula ósea (trombocitopenia o leucocitopenia). Depende de la actividad
administrada y generalmente es transitoria. El riesgo de depresiones severas está
incrementado en metástasis óseas múltiples y en casos de elevadas dosis de
irradiación. La depresión medular crónica es rara.
Fibrosis pulmonar se da en menos del 1 % de los pacientes con metástasis
pulmonares. Es más frecuente en pacientes sometidos a múltiples tratamientos
administrados en cortos periodos de tiempo y con actividades elevadas. (14)
RADIACTIVIDAD Y MEDIDAS DE PROTECCIÓN
El yodo en su estado habitual no es radiactivo y tiene un peso molecular de 127.
En el laboratorio se ha conseguido modificar este compuesto para uso diagnostico o
terapéutico, siendo el más habitual el yodo 131.
Hay diferentes tipos de partículas según el tipo de átomo inestable del que se
trate, y además las partículas pueden tener distinta energía. Todas las partículas
radiactivas son muy pequeñas, invisibles al microscopio, van a mucha velocidad y se
emiten en todas las direcciones. Cuando una sustancia tiene un cierto número de
átomos inestables, estos se van desintegrando poco a poco. Cada tipo de átomo se
desintegra a una velocidad distinta.
Es importante tener en cuenta que la cantidad de desintegraciones, la
radiactividad es proporcional al número de átomos inestables. Si una sustancia al cabo
de un día emite la mitad de radiactividad quiere decir que después del segundo día
emitirá la cuarta parte, tras el tercero la octava parte, después de diez días mil veces
menos y después de veinte un millón de veces menos.
Cuando hablamos de radiactividad lo habitual es que nos refiramos a rayos que
contienen millones o miles de millones de partículas, de modo que pueden llegar
muchas partículas a la vez a una misma célula. Pueden producirse muchas roturas en
la molécula de ADN y al repararse pueden producirse mutaciones.
En cambio, la radiactividad puede tener un efecto positivo sobre el cuerpo
humano. Intentaremos que los rayos choquen contra las células cancerosas y las
destruyan. Es muy difícil que los rayos solo incidan en las células cancerosas, estas
células están enfermas y por lo tanto se reparan más difícilmente que las normales y
por lo tanto son más fáciles de destruir.
Para destruir las células cancerosas, se administra una dosis de radioyodo 131
en cantidad suficiente para matar las células, pero causando el menor daño posible al
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resto del cuerpo o a otras personas. El radioyodo se va a acumular principalmente en la
tiroides, pero otra parte pequeña se absorbe en otras partes como las glándulas
salivales.
El radioyodo se fija rápidamente en las células tiroideas para destruirlas, pero
sigue emitiendo radiactividad, tarda 8 días en reducirse a la mitad. El metabolismo del
cuerpo expulsara rápidamente el yodo a través de la orina, sin embargo, la eliminación
total tarda algo más y por ello se recomienda tomar medidas de protección razonables.
Las medidas de protección frente a la radiación:
Poner un escudo, en el caso del radioyodo 131, los primeros días es necesario
recluirse en una habitación plomada con 8-9 centímetros de plomo, este disminuye el
efecto de la radiación. En la puerta de la habitación del paciente nos encontraremos con
una hoja de registro. (Anexo II)
Esperar un tiempo hasta que se haya desintegrado, por ese motivo la orina de
los primeros días tras el tratamiento tendrá que permanecer durante un tiempo en un
contenedor blindado. Tu medico indicara el tiempo recomendable durante el que debes
mantener las medidas de radioprotección.
Reducir el tiempo que se está cerca de la persona irradiada, no parece un riesgo
excesivo salvo que alargues el tiempo junto a la persona irradiada.
Alejarse de la persona irradiada en el momento de la salida de la habitación
plomada, alejarse 2 metros reducirá la dosis de radiación, por lo tanto, cuanto más
distancia más seguro será.
Sabemos que hay tejidos que tienen más capacidad de absorción como órganos
reproductivos por lo que tendremos que evitar las relaciones sexuales durante un tiempo
y es aconsejable esperar un año para poder quedarse embarazada. (14,27,30)
CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DEL TRATAMIENTO
El embarazo y la lactancia son contraindicaciones absolutas para administrar
este tratamiento, el yodo se concentra en la leche materna y es capaz de atravesar la
barrera placentaria y poder dañar el tiroides fetal.
Se debe evitar el embarazado al menos durante el año siguiente a recibir el tratamiento.
Deberá suspenderse la lactancia natural si es necesario efectuar el tratamiento con
yodo 131 (14,25,29)
II. TERAPIA DE SUSTITUCIÓN CON HORMONA TIROIDEA
La extirpación de la glándula tiroides tiene como consecuencia directa que los
pacientes dejen de generar sus propias hormonas tiroideas y por lo tanto entren en un
estado de hipotiroidismo, dado que la hormona tiroidea es necesaria para la salud de
todas las células del cuerpo.
Para que esto no suceda, hay un tratamiento hormonal sustitutivo exógeno con
levotiroxina sintética pura, T4. El objetivo de ésta es reproducir de la forma más parecida
posible el funcionamiento normal de la glándula tiroides, por lo que su función es la de
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36
reemplazar la hormona que falta. Ayuda a mantener el metabolismo normal del cuerpo
y a detener el crecimiento de cualquier célula cancerosa remanente.
La administración es oral en forma de comprimido, y será tomada para toda la vida.
Se debe de tomar en ayunas, a diario y 20-30 minutos antes de ingerir cualquier alimento
en ayunas para una mejor asimilación.
Al administrar dosis más altas de lo normal de hormona tiroidea puede mantener los
niveles de TSH muy bajos. Esto puede desacelerar el crecimiento de cualquier célula
cancerosa remanente y reducir la posibilidad de que algunos canceres de tiroides
regresen.
Cuando se comienza a tomar esta hormona, la dosis inicial se escoge basándose
en el peso del paciente, edad y otras condiciones médicas, llegando así a la dosis
estimada siempre progresivamente. Mas adelante, la dosis será ajustada en base a la
TSH hasta conseguir la función tiroidea óptima.
Los niveles de hormona tiroidea más altos de lo normal pueden causas efectos
secundarios a corto plazo. Los altos niveles de hormona tiroidea pueden causar
palpitaciones aceleradas o irregulares. A largo plazo, las altas dosis pueden causar
debilidad de los huesos. Debido a esto, las altas dosis serán reservadas para las
personas con canceres de tiroides diferenciados que tienen alto riesgo de recurrencia.
(14, 31)
III. RADIOTERAPIA
Se puede administrar radioterapia en forma externa mediante el uso de una máquina
que dirige haces de energía de alta potencia, como rayos X y protones, hacia puntos
precisos del cuerpo. Generalmente se administra durante unos minutos cada vez, 5 días
a la semana, durante 5 semanas, pero todo dependerá de cada caso.
La radioterapia de haces externos puede ser un opción si no puedes someterte a
una cirugía y el cáncer continúa creciendo después del tratamiento con yodo radiactivo.
También se puede recomendar después de la cirugía si hay riesgo de que el cáncer
reaparezca.
No suele utilizarse en pacientes con cáncer papilar, folicular y medular de tiroides,
aunque si se puede considerar la administración de irradiación después del tratamiento
estándar. (32)
IV. QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia usa medicamentos contra el cáncer que se inyectan en una vena
o musculo, o administrado vía oral. Es una terapia sistémica, es decir que el
medicamento entra al torrente sanguíneo y viaja por todo el cuerpo para alcanzar y
destruir las células cancerosas.
La quimioterapia no suele utilizarse para tratar el cáncer de tiroides, pero puede
beneficiar a algunas personas que no responden a otros tratamiento. Para las personas
que padecen cáncer anaplásico de tiroides, la quimioterapia puede combinarse con la
radioterapia externa. (32,33)
PAPEL DE ENFERMERÍA FRENTE AL PACIENTE CON CÁNCER DE TIROIDES
37
9. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Paciente mujer de 46 años de edad que acude a consulta de Endocrinología remitida
desde su médico de atención primaria. Presenta una pequeña tumoración en la región
anterior derecha del cuello, que ha aumentado de tamaño en el último mes.
Antecedente personales:
- Rinitis alérgica en tratamiento
- Ex fumadora de 1 paquete al día hasta hace 9 años
- No OH habitual
- No HTA, no DM, no DLP, no cardiopatía ni hepatopatía conocidas
- IQ previas: apendicetomía y 2 cesáreas.
Se realiza una ecografía de tiroides y se observa una imagen sólida y heteroecóica
en la glándula tiroides. Por lo que se procede a realizar una PAAF de dicho nódulo. El
resultado es carcinoma folicular de tiroides.
La paciente se someterá a diferentes pruebas diagnósticas como son un TAC
cervical, gammagrafía tiroidea, además de una analítica de sangre completa donde se
verán reflejados los niveles de TSH preferentemente con T4 libre y autoanticuerpos
antitiroideos.
Tras realizar todas las pruebas necesarias, el equipo de endocrinos decide el
tratamiento que se va a llevar a cabo.
El primer procedimiento será una intervención quirúrgica con un tiroidectomía total,
el vaciamiento ganglionar esta aun en interrogante y será decisión intraoperatoria la
extirpación de los ganglios o no. Por lo que precisara un preoperatorio previo a la
intervención: analítica sanguínea, electrocardiograma y placa de tórax, además el
anestesista cuando acuda a consulta comprobara si existiera dificultad de la vía aérea.
Posterior a la intervención y la recuperación de esta, se llevará a cabo una ablación
posquirúrgica con yodo radiactivo 131. Se le explicará a la paciente en que consiste,
pautas, recomendaciones, efectos secundarios, etc.
Se le realizará de nuevo un estudio analítico completo y el endocrinólogo pautará un
tratamiento hormonal sustitutivo acorde a las necesidades de la paciente.
No precisará ni de radioterapia ni de quimioterapia. (34,35,36,37)
A continuación se presenta un plan de cuidados realizado con la taxonomía NANDA
(diagnósticos de enfermería), NOC (resultados de enfermería) y NIC (intervenciones de
enfermería), donde vamos a protocolizar las actuaciones de enfermería según las
necesidades de cuidados que va a presentar la paciente, lo que nos va a permitir
consolidar la evaluación de las intervenciones. (38,39,40,41)
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CONCLUSIONES
Tras la revisión bibliográfica llevada a cabo y todo lo explicado a lo largo del trabajo,
como enfermeras vamos a formar parte durante todo el proceso de enfermedad del
paciente, por lo tanto, deberemos conocer los métodos de detección, todas las rutas
posibles de seguimiento y tratamiento según el grado de la patología y proporcionar
unos cuidados adecuados acorde la situación de cada paciente.
Durante el proceso de postoperatorio, deberemos conocer los signos y síntomas
para poder detectar las posibles complicaciones en cada caso y como enfrentarnos a
ellas. Proporcionaremos unos cuidados individualizados a cada paciente, conociendo
su historia clínica anterior y la patología actual.
El papel de enfermería durante el proceso de esta enfermedad es fundamental. La
enfermera va a ser la educadora del paciente en cuanto a salud, en este caso durante
el proceso del tratamiento con yodo radiactivo 131.
Deberemos de recordar al paciente que durante este tratamiento será un foco de
emisión de radiación hasta que el fármaco administrado durante el tratamiento sea
eliminado. En todo momento informaremos sobre la terapia, beneficios, efectos
secundarios, recomendaciones, cuidados y pautas a llevar a cabo.
La educación sanitaria se basa en la promoción y prevención de la salud, del
paciente y de toda la comunidad. La enfermera trabajara para mejorar los determinantes
de la salud, permitiendo aprendizaje de los hábitos de la salud previniendo las posibles
complicaciones.
Resumiendo, la enfermera se encargará de:
Durante el proceso pre y perioperatorio. La enfermera será la encargada de
recibir al paciente antes de su intervención quirúrgica, previo a entrar a quirófano
realizará una entrevista clínica, recogiendo la información del paciente que pueda
interferir en el proceso (alergias, antecedentes…).
Informaremos al paciente sobre lo que se va a poder encontrar en el quirófano y los
preparativos que se van a realizar antes de comenzar con la intervención. Durante la
intervención, la enfermera circulante de quirófano será la encargada de brindar los
cuidados durante la intervención quirúrgica.
Durante postoperatorio. Es una figura importante durante este proceso, abarca un
amplio campo de cuidados al paciente, tanto en el postoperatorio inmediato como
durante el tiempo que permanezca en planta. Se proporcionarán en todo momento
cuidados específicos, sabiendo identificar las posibles complicaciones de la patología.
Durante el tratamiento con yodo radiactivo 131. Durante este proceso el primer
contacto que tendrá el paciente con la enfermera será en la consulta de radiología,
donde realizará la preparación previa al tratamiento. Le proporcionara una educación
sanitaria aportado recomendaciones en cuanto a alimentación, factores que influyen en
la captación del yodo, precauciones durante la administración del yodo radiactivo. Otra
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enfermera que le proporcionará información durante el tratamiento será la enfermera de
planta, la cual le explicará los cuidados y pautas a llevar a cabo durante su estancia en
planta.
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ANEXOS
ANEXO I. SIGNOS DE TROUSSEAY Y CHOVSTEK (42)
El signo de Trousseau es uno de los signos de tetania observado en situaciones
de hipocalcemia. Es un espasmo visible y doloroso del carpo al aumentar la presión del
esfigmomanómetro por encima de cifras sistólicas durante 3 minutos. Es producido por
niveles de calcio en sangre bajos.
La oclusión de la arteria braquial provoca flexión de la muñeca y de las
articulaciones metacarpofalángicas, hiperextensión de los dedos y flexión de los dedos
pulgar en la palma, produciendo la postura característica.
Además, también pueden experimentar parestesia de los dedos, fasciculaciones
musculares o contracciones de los dedos, y sensación de cólicos o rigidez muscular
El signo de Chvostek es otro de los signos de tetania observado en situaciones
de hipocalcemia. El signo se refiere a una reacción anormal a la estimulación del nervio
facial.
Cuando el nervio es atrapado en el ángulo de la mandíbula, los músculos faciales
del mismo lado del rostro se contraerán momentáneamente a causa de la hipocalcemia,
lo que resulta en una hiperexcitabilidad de los nervios.
Se manifiesta cuando el medico golpea el nervio facial en la mandíbula. El signo
se manifiesta como una contracción de la nariz o los labios en el mismo lado. Esto se
debe a los nervios en el área que se hiperexcita debido a la carencia del calcio.
La presencia de estos signos puede ser útil en un diagnóstico diferencial, ya que
solo aparece en unas pocas condiciones.
7
7 A la derecha ejemplo del signo de Chvostek y a la izquierda ejemplo del signo de Trousseau
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ANEXO II. HOJA PARA LA PUERTA DE LA HABITACION DE TRATAMIENTOS (27)
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ANEXO III. HOJA DE CONTROL DE PACIENTES INGRESADOS SOMETIDOS A
TERAPIA METABÓLICA MEDIANTE 1-131 (43)
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ANEXO IV. HOJA DE INSTRUCCIONES PARA LAS VISITAS (44)
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ANEXO V. FORMULARIO PARA ESTIMACIÓN DE ALTA RADIOLÓGICA DEL
PACIENTE (45)
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