“ POR LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD EN LA ATENCION A NUESTRAS USUARIAS” Fundación Oriéntame...

““POR LA CALIDAD Y LA POR LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD EN LA SEGURIDAD EN LA

ATENCION A ATENCION A NUESTRAS USUARIAS”NUESTRAS USUARIAS”

Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva

“AL CUIDAR NUESTRAS PACIENTES, NOS CUIDAMOS A NOSOTRAS MISMAS”

Caso 1• Paciente sin datos captada en un consultorio donde

cancela la atención y la llevan a otro consultorio para ser atendida.

• El personal de apoyo la coloca en posición ginecológica, lista para la atención. Llega el proveedor que va dar la atención, pregunta qué tiempo tiene de embarazo, le informan 05 semanas.

• Inicia el procedimiento sin examen pélvico. Inicia la succión con cánula 6, pero no precisa la histerometría, obtiene sangrado, varias veces, llenando una riñonera, lo cual le causa preocupación.

Caso 1

• Sospecha de una edad gestacional mayor y decide entrar con cánula 7, al iniciar la succión siente una sensación como: “si jalara algo duro”. El proveedor se asusta y menciona que se detiene el sangrado y ya no realiza succión, la paciente no refiere dolor ni molestias según lo que el proveedor comenta.

• La paciente pasa a recuperación. No se menciona durante cuánto tiempo y se va de alta.

• El proveedor dice al personal de apoyo, que si la paciente regresa con molestias la llame de inmediato.

• Al encontrarse con quien la apoya, le informa que dejó una usuaria con “restos” y el útero desde que ingreso le pareció muy suave o blando, “muy raro”; no menciona que evacuó y revisó restos.

• El esposo de la paciente y vecinos al día siguiente acuden al consultorio informando que su esposa esta grave, internada en el hospital y buscando a la doctora que lo atendió, sin encontrarla. Ante la solicitud insistente del esposo y vecinos la técnica les entrega una tarjeta para que la ubiquen en su otro consultorio. La última información que se tiene es que la paciente falleció ese mismo día en el hospital.

Complicaciones y Complicaciones y Análisis de Causa Análisis de Causa RaízRaíz

Excelencia en salud sexual y reproductiva

Teresa DePiñeres, MD, MPH, FACOGFundación Oriéntame/Apóyame/ESAR


Complicaciones: Complicaciones: Tasa por cada 100 procedimientosTasa por cada 100 procedimientos

Hemorragia 0,007 – 2,1Perforación 0,009 – 1,6Hematometra posaborto 0,15-0,2Tejido retenido 0,29 – 2,7Endometritis postaborto 0,1 - 4,7

Paul 1999


Complicaciones Aborto:Complicaciones Aborto: MortalidadMortalidadEdad gestacional %

≤ 8 semanas 0,19-12 semanas 0,2-0,4 13-15 semanas 1,716-20 semanas 3,421+ semanas 8,9

Bartlett 2003


Riesgo anual de muerte:Riesgo anual de muerte:# por cada 100.000 eventos# por cada 100.000 eventos

Paracaídas 100

Manejar un carro 20

Embarazo al término 11,5

Aborto > 21 sem 8,9

Montar en bicicleta 0.8

Aborto 0,1

Usar píldoras anticonceptivas 0.06

Ruth Dixon-Mueller y Adrienne Germain, Four Essays on Birth Control Needs and Risks, Nueva York, Inernational Women Health Coalition, 1993, p.9

Riesgo de muerte:Riesgo de muerte:

Aborto sin riesgos menor de 9 semanas

1 en 400,000

Uso de DIU 1 en 100,000

UNF que usan PA 1 en 63,000

UF que usan PA 1 en 16,000

Parto. 1 en 10,000


Cómo se maneja una Cómo se maneja una complicación complicación

en su clínica/centro, en su clínica/centro, despuésdespués que se resuelve la que se resuelve la

complicación?complicación?


•Se habla en grupo:•Solo proveedores/todo equipo

•Se habla informalmente•Hablas con tu pareja/amiga •Se presenta formalmente•No se habla

EjemplosEjemplos::


Caso CentinelaCaso Centinela

•Muerte o lesión (física o sicológica) seria, inesperado o riesgo de ello.

•“Riesgo” = Repetición que tendría una probabilidad significativa de una complicación seria

•“Centinela” porque señalan la necesidad para investigación y respuesta inmediata


Caso CentinelaCaso Centinela

•No es sinónimo de “error médico” •No todos los eventos centinelas

ocurren por error médico ni todos los errores médicos resultan en un caso centinela


Análisis de Causa RaízAnálisis de Causa Raíz•Identificar factores causales o básicos •Enfoque en sistemas o procesos, no en el comportamiento individual

•Se puede reducir con un rediseño del proceso o del sistema


Componentes EsencialesComponentes Esenciales•Honestidad•Confidencialidad total•Evaluación sin sesgo•Con base de que todos queremos hacer bien

•No juzgar antes de tener todos los datos!!!


Preguntas: Análisis de Preguntas: Análisis de Causa RaízCausa Raíz

• Detalles de evento• Factores humanos?• Factores

materiales?• Factores de

entorno?• Recursos humanos?

• Liderazgo?–Cultura de

comunicación?

• Manejo de información?


Plan de AcciónPlan de Acción•Identifique estrategias para reducir riesgo de eventos similares

•Delinear responsabilidad:• Implementación, vigilancia • Prueba de piloto (si es apropiado) • Cronograma y medición de efectividad


Ejemplo: ObservacionesEjemplo: Observaciones

•No hay protocolo específico para manejo de ciertas emergencias

•No hay protocolo en caso de transferencia

•No hay confianza para expresar cuando no estás de acuerdo con el manejo


Ejemplo: Plan de AcciónEjemplo: Plan de Acción

•Definir protocolo de emergencia•Definir “código azul” y participantes•Identificar caja de medicamentos de emergencia•Documentar todos los detalles

GraciasGracias

El aborto no es una cuestión cerebral, ni una cuestión de salud reproductiva, el aborto es

una cuestión del corazón. Sólo hasta cuando uno entiende el corazón de la mujer, tiene

algún sentido lo que significa el aborto.

George Tiller, MD


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