Mujer de 45 años de edad de profesión enfermera

Sin antecedentes patológicos

El 09/09/2003 presenta un accidente laboral: Herida punzante con una aguja contaminada con sangre de una fuente conocida anti-HCV positiva (paciente en hemodiálisis crónica)

LB: “mientras colocaba sin guantes una vía periférica con la paciente desorientada y excitada me hice una herida punzante con el mandril (16G), que luego sangro”

Paciente LB

Que determinaciones de laboratorio solicitarían?

LB 09-09-03

Hematocrito 42%

Glóbulos blancos 8900

Plaquetas 226000

AST (40) 22

ALT (35) 23

Anti-HIV (-)

HBsAg (-)

Anti-HBc (-)

Anti-HBs(+) 140 mUI/ml

Anti-HCV (-)

Fuente de Contagio

09-09-03

AST (40) 64

ALT (35) 77

Anti-HIV (-)

HBsAg (-)

Anti-HBc (+)

Anti-HBs(+) 226 mUI/ml

Anti-HCV (+)

Genotipo HCV 2bHCV-RNA cuan- tativo: Amplicor®

950.000UI/ml

Que piensan sobre el riego de infección por HCV con este accidente?

Bajo

Alto

Intermedio

El riesgo de transmisión es elevado cuando:La viremia de la fuente es >500.000UI/mlEl accidente ocurre con una aguja huecaCuando no hay barreras (guantes)Con material fresco (sangre recientemente extraída)

Autor y Año de Estudio

Pacientes Expuestos

Porcentaje de Infectados

Hernández 1992 n=81 0%Sodeyama 1993 n=92 3%Kiyosawa 1991 n=110 4%Mitsui 1992 n=68 10%

Transmisión de la Infección por HCV Luego de la Exposición Accidental

(heridas con agujas contaminadas)

El 12/11/2003 (2 meses después del accidente laboral) se repite serologías:

09-09-03 12-11-03Bilirrubina Total - -

AST (40) 22 -

ALT (35) 23 -

Anti-HIV (-) (-)

HBsAg/Anti-HBc (-) (-)

Anti-HBs(+) 140 mUI/ml

(+) 138 mUI/ml

Anti-HCV (-) (-)

Que piensan ahora sobre las chances de infección?

Son bajas

Ya no hay chances de infección (nulas)

Todavía existe riego, los controles deben seguir hasta pasados los 6 - 12 meses post-exposición

Solicitarían algún otro estudio diagnóstico?

HCV-RNA cualitativa o cuantitativa

El día 10/03/2004 (6 meses luego del accidente laboral) la paciente se encuentra clínicamente asintomática, con un examen físico normal un nuevo control muestra:

09-09-03 12-11-03 10-03-04

Bilirrubina Total - - -

AST (40) 22 - 63

ALT (35) 23 - 175

Anti-HIV (-) (-) (-)

HBsAg/Anti-HBc (-) (-) (-)

Anti-HBs(+) 140 mUI/ml

(+) 138 mUI/ml

(+) 133 mUI/ml

Anti-HCV (-) (-)(+)

RP 91

Que estudios solicitarían para estudiar la infección aguda HCV?

HCV-RNA cualitativa HCV-RNA cualitativa

Genotipo viral

HCV-RNA cuantitativa

09-09-03 12-11-03 10-03-04 05-04-04

Bilirrubina Total - - - 1

AST (40) 22 - 63 204

ALT (35) 23 - 175 347

Anti-HIV (-) (-) (-) (-)

HBsAg/Anti-HBc (-) (-) (-) (-)

Anti-HBs(+) 140 mUI/ml

(+) 138 mUI/ml

(+) 133 mUI/ml

(+) 138 mUI/ml

Anti-HCV (-) (-)(+)

RP 91(+) RP 143

HCV-RNA PCR - - - (+)

Genotipo - - - 2b

HCV-RNA Cuant (Amplicor®)

- - -4380

UI/ml

Cual sería su conducta en este momento?

Realizar una biopsia hepática y según el resultado decidir tratamiento

Tratar sin demoras

Esperar al menos 12-16 semanas por la elevada chance de eliminación espontánea

No tratar hasta que la hepatitis crónica tenga fibrosis importante (estadio 2)

Por que tratar en este caso...La infección es resultado de un accidente laboral

Cursa en forma asintomática

La bibliografía abala fuertemente el tto

35

71

0

20

40

60

80

No Tratamiento Trataminto

Respuesta virológica sostenida (%)

n=162n=81

Licata J Hepatol 2003•Metanalisis(12 estudios)•Usando diferentes esquemas de IFN•Eliminación espontánea vs tratamiento

Los que quieren tratar, con que régimen terapéutico lo harían? Interferón común -2a o 2b : Dosis habitual o con inducción Asociado o no a ribavirina Durante 24 o 48 semanas

Interferón peguilado -2a o 2b: Asociado o no a ribavirina Durante 24 o 48 semanas

Eficacia de Diferentes Esquemas de Tratamiento Antiviral en la Hepatitis Aguda HCV

73

98 94

IFN IFN ind PEGIFN

RVS (%)

Viladomiu Hepatology 1992 Jaeckel N Engl J Med 2001 Santantonio J Hepatol 2005

Cuales serían las normativas del tratamiento:Si usamos IFN común -2a o 2b: Regímenes de inducción 5 MU/día (4 Semanas)

5 MU/3x Sem. (20Semanas)

Si usamos PEGIFN -2a o 2b : 180 g o 1,5 g/Kg por Semana (24 Semanas)

No es necesario combinar con Ribavirina

El régimen óptimo aún no ha sido definido

Que laboratorios son necesarios realizar antes de comenzar tratamiento antiviral?

Genotipo

Carga viral (no indispensable en genotipo 2)

Hemograma completo

Función renal, medio interno, uricemia

TSH

Les Cuento lo que hice ...

7 meses y 20 días luego del accidente laboral (30/04/2004) comienza tratamiento antiviral:

Interferón peguilado -2a 180 g/sem durante 24 semanas

Tolera bien el tratamiento, siendo el cumplimiento del 100% (no requiere reducción o suspensión)

Determinarían la respuesta virológica temprana (carga viral a las 12 semanas)?

NO

Cuando y que estudios solicitarían para determinar la respuesta al tratamiento?

Debemos solicitar HCV-RNA por PCR (cualitativa)

Al final del tratamiento

A las 24 semanas luego de finalizado el mismo (respuesta virológica sostenida)

Exposición viral

ALT normal

ALT

(U

I/m

l)

2 4 6

PEG IFN

8 10

Meses de evolución

Anti-HCV

HCV RNA

12 19

FIN TTO RVS