ASOCIACION DE PSIQUJATRIA

SesiOn del día 3 de abril de 1974

PERSPECTIVAS ACTUALES DE LA MEDICINA PSICOSOMATICA *

A. MARTÍNEZ PINA, H . PARDELL, E. lRAC~IE

Tras una primera fase especulativo-filosófica en algunos casos o pu­ramente antropológica en otros, la Medicina Psicosomática ha entrado en un período experimental sometido al rigor de las diferentes metodo­logías a que le impone cada una de las fuentes de las que se nutre. Es por tanto, fuente de la Psiquiatría y de la Medicina interna, situándose por ello en una peculiar encrucijada, enriqueciéndose a su vez ella mis­ma por un conjunto de áreas de la investigación biológica y psicológica, cuya descripción constituye el objeto de este trabajo. .

Hagamos inicialmente una triple sectorización de lo que en la prác­tica hoy entendemos por Medicina Psicosomática.

Medicina Psicosomática como investigación : encuentra su funda­mento en una seria de hechos experimentales incuestionables como pue­de ser el que determinadas funciones del sistema llamado autónomo se dejen condicionar instrumentalmente; segundo, que se pueda llegar a autorregular funciones fisiológicas como es reducir la tensión muscu­lar a cero, incrementar la temperatura de la mano en 5° y 2' o elevar el porcentaje del ritmo alfa a 100 % hablando y con los ojos abiertos; finalmente el hecho de que determinadas funciones fisiológicas sean consecuencias de los impactos psicosociales (life Event).

Medicina Psicosomática-Asistencia, constituyendo este enfoque otra manera de considerar la disciplina y que en la práctica se basa en aceptar bajo el epígrafe Medicina Psicosomática un abordaje de la Me­dicina en el que se imbrican los factores biológicos y psicosoclales en el diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad, y englobando a todo el conjunto de pacientes que habitualmente denominamos fun­cionales.

• Conferencia pronunciada por el primero de los autores señalados, en la Asociación de Psiquiatría de la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares, en fecha HV·74.

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Medicina Psicosoroátka - pedagogía, entendemos bajo esta deno­minación lo que realmente en los hospitales universitarios, en manua­les o estudios monográficos se enseña bajo el título de tal.

Una modestamente clara toma de postura inicial como venimos nosotros de hacer, parece necesario para no equivocarnos ni equivoca~ a nadie. Veamos a continuación lo que en el momento actual y en la literatura mundial se está produciendo o entiende en cada uno de estos tres aspectos o abordajes de la Medicina funcional.

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Gdfic.:u l.-Distribución sectorial de los principales grupos temáticos.

MEDICINA PSICOSOMÁTICA- INVESTIGACIÓN. -Para mostrarles lo que hoy se está investigando bajo el nombre de Medicina Psicosomá­tica, hemos recurrido al estudio cuali y cuantitativo de todos los traba­jos publicados en los tres últimos años de dos de las Revistas aceptadas como de prestigio en el campo de la investigación ( 1 ). De este estudio se deduce (ver gráfico n.0 1 ), que existen actualmente seis áreas prin­cipales en las cuales la investigación está concentrada. Considerando siempre la fuente antes aludida, con su mayor o menor validez, resulta que los campos más atendidos son:

l. - Trabajos que estudian las influencias que los estímulos psi­cosociales ejercen sobre el hombre (21,9 % ). 2.- Investigación endo-

(1) Psychosomatic Medicine (U.S.A.). ]ournal of Psycbosomatic Research (ReinoUnido).

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crinológica y bioquímica ( 12,7 %) . 3. - Obstetricia, Ginecología y Se­xología (9,2% ). 4. - Aparato cardiocirculatorio (8,7 % ). 5. - Me­dicina Psicosomática experimental (8,4% ). 6.- Aspectos psicopato­lógicos y psicológicos de la Neurología ( 7, 7 % ). Aparecen un conjunto más de temas que por su variedad no se dejan agrupar y constituyen éstos el 32 % de los trabajos aparecidos en las Revistas mencionadas para los años estudiados (1971-1972-1973).

Gráfico 2. - Estructura y estímulo psico-sociales. Distribución sectorial de los subgrupos.

«A continuación estudiaremos cada uno de estos seis apartados: l. En la primera área de mayor incidencia mencionada, que para

nuestros intereses vamos a denominar "estructura y estímulo l{Sicoso­ciales" (E.E.P.S .), resulta una distribución sectorial con una serie de subgrupos, como puede verse en el gráfico 2, en que también hemos recogido un apartado denominado "General" ( 18,3 %) de los trabajos que igualmente no se dejaban agrupar nítidamente. Destacan en el mencionado gráfico los estudios acerca de ecología psicosomática, según el modo como la definió RoGER (1961): "Ciencia que estudia la relación entre el hombre y el ambiente y la acción de éste sobre el hombre." Merecen una mención especialmente en el sector destacado como prefe­rente·(E.E.P.S.), los estudios de LESTER LUBWORSKY, autor distinguido en el estudio fenomenológico de detectar el conjunto de sentimientos que preceden inmediatamente a la eclosión de cualquier tipo de enfer­medad, sea psíq¡,lica o física: hostilidad, frustración, separación, ansíe-

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dad, depresión y especialmente desesperanza y desamparo (holpenness y helpenness), y en segundo lugar los trabajos de HoLMES, RAHE y otros muchos, que con escalas válidas estadísticamente hacen el estudio del conjunto de sucesos socioafectivos que un enfermo determinado ha sufrido en los seis meses inmediatamente precedentes a la aparición de la enfermedad que sufra, sea cual sea, llegando los autores a la firme proposición de que cuantos más accidentes psicoafectivos y de mayor gravedad sean éstos, tanto más posible y más grave puede ser la enfer­c~dad que aparezca (muerte de cónyuge, fracaso financiero o profesio­nal, etc.).

Gráfico 3.-Endocrinología y bioquímica. Distribución sectorial de los subgrupos.

2. El segundo sector del gráfico 1, endocrinología y bioquímica, destaca como de mayor atención para los investigadores, en el campo clínico, la obesidad, que unida a los cuantíosos estudios sobre anorexia nerviosa ocuparían un 25,7 % (ver gráfico 3); otro gran sector está ocupado por los estudios bioquímicos, sin estar estas revistas especia­lizadas en estos temas, así como de trabajos hormonales, especialmente en lo que se refiere a la secreción cortícosuprarrenal de 17-hidroxicorti­wsteroides y los ritmos circadianos, ultradianos, circanianos y ultra­ruanos.

3. En el sector de obstetricia, ginecología y sexología, preocupa especialmente y por igual tanto los problemas psicosomátícos inherentes al embarazo como la llamada enfermedad menstrual (ver gráfico 4 ).

726 ANALES DE M EDlCINA

4. En el apartado de enfermedades cardiocirculatorias, existe un acuerdo unánime en cuanto a los problemas que preocupan: los acci­dentes coronarios con todo su cortejo psiquiátrico, la hipertensión arte­rial esencial y el infarto de miocardio. Tres problemas de reciente inves­tigación más o menos cercana al sector que en este momento nos ocu­pa: los problemas psicológicos en las unidades coronarias de los hospi­tales generales, los estudios sobre aspectos psicosomáticos de la heme­diálisis y los aspectos psicológicos de los trasplantes de órganos (ver gráfico 5).

Gráfico 4. - Obstetricia, ginecología y sexologfa. Distribución sectorial de los subgrupos.

5. La experimentación psicosomática se centra sobre tres espe­cies de animales: mono, rata y perro, y los estudios que se llevan a cabo están en buena medida concentrados en la deprivación sensorial, relación madre-hijo y relaciones de pareja en general (ver gráfico 6 ).

6 . En el apartado de neurología y ciencias neurofisiológicas y psí­cofisiológicas, puede verse su dis tribución en el gráfico 7. No acaba aquí la preocupación de la investigación actual, ya que existen diez grupos más o áreas de atención sobre los cuales se trabaja, aunque con menor incidencia, en la reducida fuente que estamos usando, como son: estu­dios sobre el dolor e influencia que el estilo perceptivo del sujeto tiene sobre el umbral perceptivo del mismo, estudios sobre sueño, trabajos sobre aparato respiratorio, especialmente sobre asma, paidopsicosomá­tica, riñón, condicionamiento operante, cirugía, entrenamiento autóge-

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no, adicción a tóxicos y problemas de psicosomática del cáncer. Estas diez útlimas áreas de estudio las hemos mencionado en riguroso orden de número de trabajos publicados sobre las mismas.»

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IENSION ARTERAL )

j

Gráfico 5.- Cardio circulatorio. Distribución sectorial de los subgrupos.

MEDICINA PsrcosoMÁTICA -AsiSTENCIA. - Para cumplir con el objeto de este apartado y poder aportar una rápida estadística personal acerca de qué tipo de enfermos vemos en la práctica psicosomática del Hospital General, hemos cogido una de cada diez hisorias de entre las mil setecientas primeras del archivo hospitalario de uno de nosotros. De ello se deduce los resultados que muestra la tabla n.0 l.

T AilLA l . - Distribución de los enfermos por grupos diagnósticos

Grttpos diagnósticos

Prícosomátlco Neurótico Orgánico Psicótico Intento de suicidio Psicópata Etilismo Debilidad mental

Número de enfermos

56 53 16 12 12 7 9 5

170

Porcentaje (%)

32,9 31,1

9,4 7,05 7,05 4,1 5,2 2,9

728 ANALES DE MEDICINA

Entre los enfermos que llamamos «psicosomáticos» se encuentran corno preferentes el conjunto sindrónico de ansiedad-depresión con ele­mentos sintomatológicos somáticos, enfermo éste con mucho, el más frecuente en relación a cualquier otro tipo; le siguen en orden de fre­cuencia las algias, las neurosis bociosas, las crisis de broncoespasmo, cardiopatía con revestimiento psicógeno, cenestesias y dolor a nivel cefálico, transtornos digestivos, especialmente ulcus gástrico y colon inestable, etc. Entre los enfermos señalados como «neuróticos» en la tabla, aparece como más frecuente el paciente ansioso, ansioso-fóbico

Gl'áfico 6.-Experimentación. Distribución sectorial de los subgrupos.

y el histérico, con una expresividad clínica algo diferente a la de an­taño. Merece un especial comentario el exponer la importante propor­ción de intentos de suicidio, así como de enfermos psicóticos agudos, entre los que hay que destacar las psicosis exógenas.

Parece importante mostrar (histograma n .0 1) la distribución de los enfermos estudiados por edades, con una media de 34,2 años, una des­viación standard de 13,1, y en la que el sexo se distribuye por igual (varones, 84, y hembras, 86 ).

MEDICINA PsiCOSOMÁTICA - PEDAGOGÍA. - Para poder estudiar qué es lo que hoy se enseña prácticamente sobre Medicina Psicosomática, he recurrido a la cuarta edición en castellano y la sexta inglesa del

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tratado de Medicina interna de HARRISON, en la que el auditor que se ocupa de la medicina funcional del sistema nervioso y psiquiatría, aborda los siguientes temas de lo que se podría homologar en nues­tra nomenclatura bajo el epígrafe Medicina Psicosomática: l. Relación médico-paciente-enfermedad. 2. El desarrollo de la personalidad. 3. El dolor. 4. Ansiedad, depresión, laxitud, astenia, desmayo y síncope. 5. Síntomas polisistémicos en general (parálisis funcionales, temblor, cri­sis convulsivas, etc.). 6. Alteración de las funciones psicológicas, y 7. Delirio, Delirium y síndromes de Korsakoff (no hacemos comentario de la parte estrictamente psiquiátrica de este tratado).

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Gráfico 7.- Neurologln. Distribución sectorial de los subgrupos.

E n la obra de uno de nosotros sobre Patología Psicosomática en la ptáctica clínica, y sin reconocer pteviamente el volumen de HARRISON

al que nos refetíamos pot haber coincidido su aparición en el tiempo, encontramos una alentadota semejanza de criterios (1). Esta obra se divide en los cincos apartados que siguen:

(J) A. Mnrtínez Pina. Patologla Psicosomática en la clínica médica y psicológica. Edi­torial Científico Médica, 197.3.

730 ANALES OE ? MEDICINA

l. Semiología y exploración del paciente psicosomático, en donde se abordan las leyes generales de la enfermedad psicosomática, su dinámica y la historia clínica.

2. La angustia en Patología Psicosomática, con la potente capaci­dad operativa para producir síntomas físicos que la ansiedad posee.

3. La depresión en Patología Psicosomática, cuadro éste con ma­yor frecuencia en la práctica diaria.

4 . La psicosis en la práctica del médico general, enfermo psicóti­co menor que por sufrir una especie de paresia de la vida psíquica en general hemos propuesto el nombre de enfermo psi­quético, y de cuya frecuencia en la clínica nadie duda, aunque su diagnóstico resulte a veces laborioso.

DISTRIBUCION DE LOS ENFERMOS POR EDADES. H ISTOGRAMA

DENSIDAD DE F"RECUE NCIAS

S

r-

f--

3 n 1

i-

1

¡- 1

O 10 20 30 L.O SO 60 80 Ai'10S

Histograma 1

5. La relación médico-enfermo, de la cual en definitiva depende la corresta exploración, la mejor conducción del tratamiento y la posi bilidad de realizar una medicina a n ivel preventivo.

BIBLIOGRAFIA

HARRrsoN, W!NTRODE, TnORN, BENNET, BRAUNWALD, IssELBACnER, PETERSDORF: Medicina Interna, 4.• edición España y 6.' inglesa. La Prensa Médica Mexicana, 1973.

Psychosomatíc Medicine, 1971-1973. Joumal of Psychosomatic Research, 1971-1973. MARTfNEZ PINA, A.: Medicina Psicosomática. Ed. Científico-Médica, Barcelona, 1973.