CAPÍTULO CUATRO

Tratamiento Láser de lasCicatrices

Dr. Hilario Robledo

INTRODUCCIÓN

Las cicatrices pueden localizarse en cualquier parte y puden originarse por intervenciones quirúrgi-cas, quemaduras, traumatismos o procesos inflamatorios. La alteración epitelial desencadena una cascada de mecanismos de cicatrización de la herida que en último término dan lugar al cierre de la herida con una cica-triz. Una cicatriz plana y flexible es el producto de una curación normal de las heridas, como ya se ha visto en el capítulo ocho del libro Guía Médica Básica de la Ciencia del Láser, por proceso de reparación (no de regeneración), mediante el cual el resultado eventual no es el de la restauración anatómica sino el de un com-promiso funcional.

La cicatrización proceso de reparación, mediante el cual el resultado eventual no es el de la restau-ración anatómica sino el de un compromiso funcional. proceso de reparación, mediante el cual el resultado eventual no es el de la restauración anatómica sino el de un compromiso funcional. Es la reparación de una herida con tejido conectivo cuando falla la capacidad del tejido lesionado repararse completamente por sí mismo. Cuanta más diferenciación funcional y motfológica tenga un tejido, es menor su capacidad de regen-ración. Algunos tejidos son capaces de reparar suspérdidas de sustancias por medio de la proliferación de sus elementos tisulares que han sido respetados por el mecanismo que produjo la lesión, siempre que la pérdida no tenga una gran amplitud. La subdivisión en fases se basa en las modificaciones morfológicas básicas que se producen durante el proceso de reparación, sin que este refleje la complejidad intrínseca de este proceso.

El proceso de cicatrización de la herida puede dividirse en tres fases: 1. Inflamación (y/o Exudativa); 2. Proliferación; y 3. Maduración y Remodelación. La fase de inflamación comienza una vez que se produce la lesión junto con la activación del coágulo y la cascada del complemento. La liberación de factores quimio-tácticos (ej.: prostaglandinas, factores del complemento, interleuquinas IL-1, etc.) estimjlan la migración de las células inflamatorias como los neutrófilos y los macrófagos. Estas células inician el desbridamiento de la herida y los macrófagos liberan citoquinas y factores de crecimiento tales como factores de crecimiento transformantes (TGF-ß) y factor de crecimiento derivado de plaquetas (en inglés, PDGF, por platelet derived growth factor) (es uno de los numerosos factores de crecimiento, o proteínas que regulan el crecimiento ce-lular y la división celular. El PDGF juega un rol significativo, en especial para la angiogénesis, que implica el crecimiento de vasos sanguíneos a partir de tejido vascular existente); entre otros, que conducen a la for-mación de la matriz de la herida provisional.

La fase de proliferación se caracteriza por la migración de los fibroblastos, células endoteliales y que-ratinocitos al lugar de la herida. Los fibroblastos tienen un papel fundamental en la formación de la matriz ex-tracelular que está compuesta de colágeno III y I, fibroconectina, elastina y proteoglicanos. LOs queratinocitos comienzan la re-epitelización de la herida con reconstitución de la membrana basal. La presencia de células endoteliales en el lecho de la herida, estimulados por la hipoxia y por los factores de la angiogénesis como los factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF - Nota: Un factor de crecimiento de fibroblastos (FGF, por fibroblast growth factor) es un factor de crecimiento que aumenta el índice de actividad mitótica y síntesis de ADN facilitando la proliferación de varias células precursoras, como el condroblasto, colagenoblasto, osteo-

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Figura 4.1 - Cicatrización de la herida. Fase Inflamatoria (Trauma - 3º día)Figura 4.2 - Representación diagramática de la fase inflamatoria

Figura 4.3 - Cicatrización de la herida. Fase proliferativa o de proliferación (4º - 6º día)

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blasto, etc... que forman el tejido fibroso, de unión y soporte del cuerpo), resulta en la formación de nuevos vasos. Durante la fase de maduración se remodela la rfed de colágeno y proteoglicanos. Durante este proceso, el ácido hialurónico es reemplazado gradualmente por los glicosaminoglicanos como el sulfato de controitina y sulfato de dermatán. Los dos tipode colágeno, I y III, aumentan durante el proceso de cicatrización de la herida; sin embargo, como la cicatriz continúa madurando y remodelándose, la proporción de colágeno tipo III disminuye.

No se conoce el mecanismo preciso del desarrollo de las cicatrices hipertróficas y queloideas, por lo tanto están implicadas alteraciones múltiples en el proceso de cicatrización de la herida. El desarrollo de una cicatriz excesiva puede producirse por el depósito de una matriz excesiva, una degradación reducida o ambas. Los fibroblastos de los queloides muestran una respuesta anormal a la estimulación, produciendo unos altos niveles de colágeno, especialmente el colágeno tipo I. Por otr lado, los fibroblastos en las cicatrices hiprtrófi-

Figura 4.4 - Representación diagramática de la fase de Proliferación (4º - 6º día)

Figura 4.5 - Cicatrización de la herida. Fase de Remodelación (6º - 10º día)

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Figura 4.6 - Fase de Remodelación (6º - 10º día)

Figura 4.7 - Cicatrización de la herida. Fases de Inflamación, Proliferación y Remodelación

cas, muestran una respuesta normal cuando se exponen a los factores de crecimiento, con un aumento moderado en la síntesis de colágeno. La unión de los factores de crecimiento transformantes (TGF-ß) al colágenos au-mentado y a los depósitos de fibroconectina, también está involucrada en la patogénesis de una cicatrización excesiva. Además, las fibras de colágeno e este tipo de cicatrices están dispuestas en forma de espiral, grupos hialinizados. Habitualmente la angiogénesis regresa durante la fase de maduración o durante el proceso de cicatrización normal; sin embargo en las cicatrices hip-ertróficas y en las cicatrices queloideas, se caracterizan por la persistencia de la hiperemia debido a la presen-cia constante de nuevos vasos en el área. Otros factores que están implicados en el desarrollo de las cicatrices hipertróficas y queloideas son el ácido hialurónico, los proteoglicanos y los mastocitos entre otros.

La incidencia estimada en la población es del 4.5 - 16%, siendo los fototipos de piel oscuros (clasifi-cación de Fitzpatrick IV-VI), razas hispanas y afroamericanas las que tienen una tasa más elevada. También los pacientes en la segunda década de la vida tienen una mayor frecuencia en el desarrollo de este tipo de alter-ación cicatricial. La prevalencia en ambos sexos es la misma, afecta por igual a los hombres y a las mujeres.

Las cicatrices hipertróficas se elevan aproximadamente al mes de la lesión y se confinan consistente-mente en la misma área, en la que se produjo la lesión. Son rojas, elevadas y tienen una consistencia firme. Las cicatrices hipertróficas pueden originarse en cualquier lugar del cuerpo, sin embargo, son más susceptibles las regiones anatómicas que están bajo presión, elongación o en movimiento.

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Figura 4.8, 4.9 y 4.10 - Diferenciación entre cicatrices hipertróficas, queloideas y atróficas

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Figura 4.11 - Cicatriz hipertrófica

Figura 4.12 - Cicatriz queloidea

Por otro lado, las cicatrices queloideas son nódu-los que tienen una coloración rojo-púrpura, que se extien-den más allá del sitio original de la lesión y son frecuen-temente desfigurantes. Estas lesiones aparecen semanas o incluso años después del insulto cutáneo original. Las localizaciones más frecuente de los qeuloides son los lóbulos de las orejas, mandíbula, cara anterior del tórax, hombros y mitad superior de la espalda. Además de las lesiones cutáneas usuales que pueden originar este tipo de cicatrización, los queloides también pueden desarrol-larse después de un piercing, abrasiones, tatuajes, acné quístico y vacunaciones entre otras.

Habitualmente los queloides persisten indefinida-mente, mientras que las cicatrices hipertróficas involucio-nan con el tiempo. No obstante, no se puede predecir si al final una cicatriz hipertrófica va a regresar o no. Por otra parte, además de las preocupaciones estéticas ob-vias, pueden asociarse a estas cicatrices anormales sín-tomas como prurito y disestesias (alteración neurológica pro-pioceptiva de carácter sensitivo caracterizado por la presencia de una disminución o exageración de la sensi-bilidad), hacen que los pacientes busquen algún tipo de alternativa terapútica.

A lo largo de los años se han propuesto varios ti-pos de opciones de tratamiento, incluyendo la exéresis

quirúrgica, crioterapia, electrocirugía, radioterapia, terapia intralesional mediante corticoesteroides, fluorou-racilo (5-FU), bleomicina, mitomicina, doxorubicina, imiquimod, verapamil, tamoxifeno, tacrolimus, toxina botulínica, ácido retinoico, gel o parches de silicona, extractos de plantas y terapia compresiva. También se incluyeron a los láseres ablativos (CO2 y erbio:YAG) como un tratamiento alternativo, pero debido a la alta incidencia de recurrencia y a los efectos secundarios, se discontinuaron como tratamiento en las cicatrices hip-ertróficas. En general, el tratamiento de cicatrices hipertróficas de reciente formación es mucho más favorable que el tratamiento de las cicatrices hipertróficas antiguas y de los queloides.

Actualmente, el láser de colorante pulsado (dye laser - PDL - pulsed dye laser) es el láser que se utiliza con más frecuencia y está aceptado como el láser de elección para la mejora y el tratamiento de las cicatrices hipertróficas y queloideas.

Mecanismo de Acción

Bajo el principio de la fototermólisis selectiva, los láseres de colorante pulsado con longitudes de onda de 585 ó 595 nm que se absorben selectivamente por la hemoglobina pueden lesionar selectivamente los vasos del tejido de granulación de las cicatrices. Aunque no se descrito el mecanismo preciso por el cual los PDL mejoran las cicatrices, la teoría más aceptada es la destrucción microvascular que produce isquemia, deprivación de los nutrientes a la cicatriz y la interferencia con el depósito de colágeno. Otras teorías incluyen el incremento de los mastocitos, supresión del TGF-ß, rotura de los enlaces disulfuro y colagenolisis, entro otros.

Selección de pacientes

Los pacientes con cicatrices hipertróficas o queloideas habitualmente consultan para contemplar la posibilidad de tratamiento en relación con la apariencia inestética de la cicatriz o por los síntomas asociados.

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Figura 4.13 Cicatriz queloidea en tórax anterior tratada medianteláser de colorante pulsado - PDL

Figura 4.14 Cicatriz hipertrófica en dorso del pie tratada mediante láser de colorante pulsado - PDL

Figura 4.15 Cicatriz queloidea en deltoides tratada mediante láser de colorante pulsado - PDL

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Por lo tanto, una cicatriz hipertrófica se trata cuando produce un deterioro funcional, el paciente la considera cosméticamente desfavorable o cuando está asociada a sontomatología como prurito y disestesias.

Los factores que deben considerarse cuando se valoran las alternativas terapéuticas, como el tratamien-to mediante láser, son el fototipo de piel del paciente y el tiempo de evolución de la cicatriz.

La mayoría de las publicaciones científicas sobre el tratamiento láser de las cicatrices hipertróficas se han realizado en fototipos de piel claras (I-III según la clasificación de Fitzpatrick). El color de la piel es la característica principal que debe tenerse en cuenta cuando se valora un paciente como un candidato potencial para la terapia láser. El tono de la piel tiene una gran influencia en el resultado del tratamiento, siendo las per-

Figura 4.15 Cicatriz hipertrófica tratada mediante láser de colorante pulsado - PDL

Figura 4.16 Cicatriz queloidea en región umbilical tratada mediante láser de colorante pulsado - PDL

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Figura 4.17 Cicatriz hipertrófica tratada mediante láser PDL

Figura 4.18 Cicatriz hipertrófica de origen traumático tratada mediante láser PDL

sonas con tipos de piel clara las que tienen una mejor respuesta total con menos efec-tos secundarios como las alteraciones de la pigmentación. La valoración del fototipo de piel también se utiliza para establecer los mejores parámetros de tratamiento. Los pa-cientes con tipos de piel de Fitzpatrick IV-VI, tienen un mayor riesgo de absorción de la luz láser por la melanina epidérmica, por la tanto hay una menor absorción efectiva por el objetivo y un aumento del riesgo de alteraciones de la pigmentación, junto a la reducción de los resultados del tratamiento. Los pacientes deberían ser informados espe-

cíficamente sobre el riesgo de las alteraciones de la pigmentación que se pueden producir del tratamiento láser. Algunos autores sugieren que se deberían ajustar las fluencias y ser más bajas en los pacientes con fototipos de piel oscuras. Debido a este ajuste de los parámetros del láser, serámn necesarias más sesiones de tratamiento. En general, nosotros no recomendamos el tratamiento de los pacientes con tipos de piel oscura y cuando se tarten estos pacientes resomendamos el realizar test zonales en un esfuerzo de prever cualquier efecto adverso y que ayude a determinar los parámetros más apropiados que puedan utilizarse.

En resumen, el paciente ideal para el tratamiento de las cicatrices mediante láser son las personas con tipos de piel clara (I-III) y con cicatrices de relativamente nueva formación (6-12 meses), rojas y elevadas.

Expectativas del tratamiento de cicatrices mediante láser

En general, la mayoría de los autores están de acuerdo en que el tratamiento láser reduce la coloracón roja y la altura de la cicatriz, mejora la flexibilidad y proporciona un alivio de los síntomas como el prurito.

Alster y cols, notaron que el láser de colorante pulsado era capaz de alterar las cicatrices indicudas por el láser de argón, que eran con frecuencia eritematosas e hipertróficas. Mediante el uso de perfilometría óp-tica, demostraron una tendencia hacia una textura de la piel con una mejor textura así como una reducción del eritema. Este estudio se extendió al tratamiento de las cicatrices eritematosas e hipertróficas usando medidas objetivas, apariencia clínica (color y altura), textura de la superficie, flexibilidad de la piel y el prurito; todo lo mencionado podría mejorarse. El trabajo de Alster ha sido confirmado pot Dierickx y cols, que trataron 15 pa-cientes cicatrices eritematosas/hipertróficas y obtuvieron un media de mejora dl 77% después de de una media de 1.8 tratamientos. Goldman y Fitzpatrick también trataron 48 pacientes con unos parámetros láser similares.

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Figura 4.19 Cicatriz hipertrófica de origen traumático tratada mediante láser PDL

Las cicatrices de menos de un año de evolución y las cicatrices faciales respodieron mejor al tratamiento. Ellos obtuvieron una mejora del 88% de media con una resolución total del 20% con un promedio de 4.4 tratamien-tos.

El procedimiento láser por lo general es bien tolerado. Puede originar alguna molestia tolerable. Cuan-do se hace una valoración en la escala de dolor, la mayoría dan una puntuación de 1-2. Después del proce-dimiento la mayoría de los pacientes experimentan una sensación de escozor o ardor, que remite habitual-mente en 1-2 días. El efecto secundario que se espera comúnmente es la púrpura, que aparece inmediatamente después del tratamiento, suele acentuarse a las 24 horas y posteriormene va resolviéndose en unos 7-14 días.

La mejora inicial después del tratamiento del eritma en la cicatriz y de los síntomas suelen obervarse dentro del primer mes después del primer tratamiento. Se necesitarán múltiples sesiones dependiendo de los parámetros que han sido utilizados junto al grado de la severidad de la cicatriz. Habitualmente son necesarias unas 3-5 sesiones para lograr unos resultados satisfactorios. Las cicatrices rojas de nueva formación son las

Figura 4.20 Escala de dolor

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que mejor responden al tratamiento láser y requieren un menor número de tratamientos.

ESQUEMA DE LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

Abordaje de tratamiento

Actualmente, el láser de colorante pulsado es el láser recomendado para el tratamiento de las cicatrices hipertróficas. También, otros láseres vasculares como el láser de KTP (fosfato de titanio y potasio) a 532 nm, con la limitación de tratamiento sólo en pacientes con fototipos de piel claros (I-III), que han desarrollado re-cientemente, láseres de de última generación, spots más grandes, pulsos en meseta y únicos (fuente de aliment-ación por Iridex/Cutera®), están produciendo buenos resultados, con la limitación de su mayor absorción por la melanina epidérmica. Nosotros también proponemos en pacientes con fototipos de piel oscuras (cla-sificación de Fitzpatrick IV-VI), láseres de neodimio:YAG operando en pulsos cortos, microsegundos (0.3 µs) con spots de 5-8 mm de diámetro, 5-6 Hz, aproximadamente 1.000 pulsos por cada 10 cm2, pueden igualmente afectar a la microvasculatura del tejido conectivo de la cicatriz hipertrófica siendo mínimo el riesgo de alteraciones de la pigmentación, y al igual que los láseres PDL (colorantes pulsados), intervalados los tratamientos cada 4-6 semanas. Otros láseres que pueden servir para paliar las cicatrices hipertróficas y queloideas en estos pacientes con tipos de piel oscura y/o ayudar a los PDL, son los láseres de fotermólisis fraccional con longitudes de onda 1320, 1440 nm (láseres de Nd:YAG dopados), 1550 nm (láser de fibra de Erbio), e incluso, con las debidas precauciones, se han observado resultados inicialmente buenos en la remodelación de cicatrices mediante la utilización de láseres quirúrgicos (CO2 y erbio:YAG) con el desarrollo de piezas de mano y escáneres en modo fraccional. En cualquier caso, deben esperarase los resultados de estudios prospectivos, aleatorios y randomi-zados.

Aunque se ha establecido que las cicatrices hipertróficas pueden responder al tratamiento, el tratamien-to inicial, dento de los primeros meses, de las cicatrices podría evitar la hipertrofia en las personas que están predispuestas a las alteraciones de la cicatrización. Nouri y cols, informaron que el PDL a 585 nm es efectivo y seguro en la mejora de la calidad y de la apariencia cosmética de las cicatrices quirúrgicas comenzando el tratamiento láser el día en que se retira la sutura cutánea.

Otras modalidades de tratamiento se han utilizado solas o en combinación con los PDL, incluyendo

Figura 4.21 Cicatriz queloide en en lóbulo de la oreja tratada mediante láser PDL

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los corticoesteroides o el 5-FU intralesional. Dos estudios han comparado los efectos del láser de colorante pulsado en combinación con otras modalidades de tratamiento, en particular con los esteroides intralesionales. Alster comparó el tratamiento con PDL sólo con la terapia láser combinada con corticoesteoides intralesio-nales. Ambos tratamientos produjeron mejoría en las cicatrices y no había una diferencia significativa entre ellos. Manuskiatti y Fitzpatrick compararon el tratamiento de las cicatrices con corticoesteroides intralesion-ales solo o combinados con 5-FU o 5-FU solo o en combinación con PDL utilizando una fluencia de 5 J/cm2. Todas las áreas de tratamiento mostraron mejoría cuando se compararon con las basales. No había diferencia significativa en el resultado de los tratamientos cuando se compararon entre ellos. El mayor riesgo de efectos adversos ocurrió en el grupo de los corticoides intralesionales. Los autores concluyeron que el tratamiento con corticoides intralesionales solos o en combinación con 5-FU o de 5-FU en combinación con PDL son com-prables.

Cuando se utilizan corticoesteroides intralesionales o 5-FU en combinación con PDL, se deben tener en cuenta ciertas consideraciones. Si se van a usar los corticoesteroides intralesionales, se deben inyectar después de la terapia láser. Si se realiza la inyección antes del tratamiento láser, se blanquea el área y dis-minuye la absorción por el objeto diana, en este caso el vaso. Puede utilizarse una dosis media de 10-40 mg/mL de acetónido de triamcinolona después del tratamiento láser.

La terapia para los queloides se utiliza principalmente para mejorar la flexibilidad, altura, rojez y los síntomas asociados como el prurito y las alteraciones de la sensibilidad (disestesias), en nuestra experiencia, en la mayor parte de los casos, no para poder ofrecer al paciente expectativas de desaparición de la cicatriz, con menos tasa de respuesta que las cicatrices hipertróficas. La exéresis quirúrgica de los queloides es el pro-cedimiento principal para lograr la eliminación de la masa. En un estudio, Berman y Kaufman, han mostrado una disminución en la tasa de recidiva de los queloides resecados utilizando imiquimod tópico (análogo nu-cleosídico, que actúa como un agente antitumoral, principalmente por la inducción de interferón alfa y de otras citocinas), comenzando en el mismo día de la cirugía, 3 aplicaciones/semana por la noche (durante 6-10 h), máximo 16 semanas. En una comunicación personal por Lanigan y cols (observaciones no publicadas), ha reportado la obtención de beneficios mediante el tratamiento inicial del PDL en los queloides extirpados. En in grupo de 11 pacientes, ninguno de ellos tuvo recurrencia. El tratamiento se hizo con fluencias de 6.5-7.5 J/cm2 con un spot de 5 mm o de 6.5-6.75 J/cm2 con un spot de 7 mm. El tratamiento se repitió con un intervalo de 4-8 semanas dependiendo de la respuesta clínica. Por regla general, las cicatrices queloideas necesitan múltiples sesiones y la respuesta es impredecible. Al igual que en las cicatrices hipertróficas, el tratamiento láser de los queloides también se puede combinar con esteroides intralesionales.

Figura 4.22 Cicatriz traumática facial tratada mediante láser PDL

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Figura 4.23 Cicatriz retráctil postquemadura en labio superior. Resultado después de la terapia láser

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Figura 4.25 Resultado de cicatrices postraumáticas en región frontal tratadas mediante PDL

Figura 4.26 Cicatriz atrófica postquirúrgica tratada mediante láser de colorante pulsado - PDL

Figura 4.24 Esquema de la estrategia de tratamiento

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Historia clínica

Aún cuando el láser de colorante pulsado (PDL) ofrece muy buenos resultados en el tratamiento de las cicatrices hipertróficas y de los queloides con una perfil bajo de efectos adversos, antes del tratamiento se debería tener en cuenta la siguiente información:

Antecedentes de lAs cicAtrices o de los queloides

En la historia de la cicatriz o queloide debe determinarse cuando se produjo, su evolución y si ha ha-bido tratamientos previos. Como se ha dicho anteriormente, cuanto antes se trate la cicatriz , mejores serán los resultados. Las cicatrices hipertróficas que tengan menos de un año de evolución se consideran óptimas para el tratamiento láser. Las cicatrices de reciente formación que solamente están rojas puede que no nece-siten tratamiento alguno debido a la posibilidad de aclaramiento con el tiempo. Sin embargo, las cicatrices de reciente foramción que son rojas y empiezan a convertirse en hipertróficas con el tiempo pueden beneficiarse en gran medida del tratamiento láser inicial. Los pacientes pueden tener antecedentes de tratamientos previos fallidos en un intento de mejorar su apariencia. Los tratamientos previos como la crioterapia pueden aumentar la fibrosis del tejido cicatrizado; por tanto puede que se tengan que hacer ajustes de los parámetros del láser y del número de tratamientos cuando se tratan pacientes con historia de tratamientos anteriores.

determinAción del tipo de piel del pAciente

Se debe determinar el fototipo de piel del paciente según la clasificación de Fitzpatrick, en la que puede ser de ayuda el cuestionario de clasificación de Fitzpatrick (tabla 4.1). El mejor resultado se consigue sin duda en pacientes con fofotipos de piel claros. La mayoría de pacientes que padecen de cicatrices hipertróficas o queloideas tienen fototipos de piel oscuros (IV-VI). Como se ha explicado anteriormente, aunque estos pa-cientes pueden beneficiarse del tratamiento láser, tienen como efecto secundario un alto riesgo de alteraciones de la pigmentación. No obstante, es probable que aún habiendo informado de estos riesgos el paciente decida seguir adelante con la terapia, ya que consideran que el agobio cosmético causado por la cicatriz patológica es mucho mayor que la incomodidad de la hiperpigmentación resultante. También se ha comentado previamente, existen otras alternativas de tratamiento láser para estos pacientes como la fototermólisis fraccional.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO

Pacientes

Los pacientes que requieren tratamiento para la mejora de sus cicatrices hipertróficas o queloideas pueden cumplir con los requisitos para el tratamiento mediante láser de colorante pulsado.

Equipamiento

Además del equipo láser, se deben utilizar las gafas o escudos de protección ocular. Para prevenir el daño retiniano se deben establecer las siguientes reglas y éstas deben ser a su vez obedecidas escrupulosa-mente en las áreas donde se utilicen láseres tipo IV:

1. Carteles fuera de los quirófanos y en las salas de tratamientos advirtiendo que hay láseres en funcio-namiento.

2. Proporcionar y requerir la utilización de gafas protectoras o máscaras faciales por todas las personas que están en los quirófanos o salas de tratamiento láser.

3. Mantener fuera de las áreas láser a las personas no autorizadas.

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4. Estar seguros de que las gafas protectoras están diseñadas para proteger la vista a la/s longitud/es de onda que están en uso. El color de los cristales en las gafas no es un indicador seguro del rango de protec-ción espectral. Impreso en algún lugar, normalmente en los cristales y en las monturas de las gafas, habrá un número/s (p.ej.: 1060) que muestra la longitud de onda central dd ela banda de rechazo y otro número que muestra la densidad óptica (p.ej.: OD 6) de las gafas en la longitud de onda central. Como regla básica, si los ojos protegidos están cerca del diámetro focal (spot) de un haz de luz láser o cerca del extremo distal de una fibra óptica, la densidad óptica (OD) mínima debe ser de 7 por seguridad. Si el portador de las gafas está a una longitud focal de10 o más del objetivo quirúrgico o al menos a 4 metros del extremo distal de una fibra óptica, la divergencia distal del haz láser atenúa la densidad de energía a niveles menos peligrosos y unas gafas que tengan un densidad óptica de 3 o 4 serán suficientes.

La densidad óptica (OD) es el logaritomo ordinario (potencia 10) de la atenuación de la luz transmitida a la gafa protectora. Por ejemplo, las gafas que atenúan la luz transmitida por un factor de 1.000.000 (106) tienen una densidad óptica de 6.

Debe recordarse que, independientemente de la densidad óptica, la mayoría de las gafas protectoras o

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máscaras faciales, no resisten la energía total de un rayo láser quirúrgico en el punto focal o cerca del extremo distal de una fibra óptica más de unos pocos segundos en la mayoría de los casos. Las gafas protectoras están diseñadas para proteger los ojos de la radiación extraviada o dispersada.

Existen comercializadas gafas protectoras por los fabricantes de los láseres y por proveedores indepen-dientes como Uvex, Glendale Optical, Laser Vision, Laser Peripherals, etc. Generalmente pueden obtenerse con la adecuada corrección dióptrica en los cristales de las gafas, eliminando así la necesidad de las incómodas gafas de buzo sobre las gafas correctivas normales. Estamos en la firme convicción que las gafas protectoras para el paciente, deben ser estas gafas de buzo, cuando se tratan zonas no faciales, debido que al estar el pa-ciente en decúbito o semidecúbito, hay un espacio entre las gafas protectoras normales y la piel del paciente por donde puede entrar la radiación láser y producir lesiones oculares del paciente, que normalmente al inicio pueden pasar inadvertidas, en forma de escotomas en los láseres visibles e infrarrojos cercanos, la mayoría de los procedimientos transcutáneos que se realizan en las consultas. Cuando se tratan zonas faciales, se deben utilizar para el paciente escudos oculares metálicos no reflectantes para proteger el globo ocular del paciente y del operador. En los casos que se trate la zona periocular, deberían utilizarse escudos corneales intrapalpe-brales metálicos, lisos o pulidos en la cara donde contactan en la córnea del paciente y no reflectantes en la capa externa del escudo corneal.

Por último, las gafas protectoras deben llevar cristales laterales para la cara del usuario y escudos a la altura de las cejas. Los plásticos son menos resistentes a la perforación por la luz de un láser que los cristales de igual grosor y densidad óptica.

Algoritmo de tratamiento

El tratamiento con el láser de colorante pulsado es un procedimiento que se realiza ambulatoriamente. A continuación se intenta explicar paso a paso el proceso completo:

1. El procedimiento láser suele ser bien tolerado y con frecuencia no se requiere la utilización de anestesia. Sin embargo, si el paciente lo requiere, se puede utilizar una pomada anestésica. Debe ser aplicada 30-60 minutos antes del tratamiento y debe ocluirse mediante una cubierta plástica.

2. Se debe hacer una limpieza, con agua y jabón, del área que va a ser tratada para eliminar cualquier resíduo de pomada anestésica si se ha utilizado, maquillaje, cremas, etc, para que no puedan interferir con la absorción de la luz láser.

3. Debe valorarse la lesión que va a tratarse, incluyendo el tamaño, color, altura y flexibilidad. Es recomen-dable que la valoración siempre sea hecha por la misma persona y con los mismos parámetros o escalas. Para este propósito puede utilizarse la escala de cicatriz de Vancouver o cualquier otra escala relacionada. También deben anotarse la presencia y grado de sintomatología asociada.

4. Deben tomarse fotografías antes del tratamiento láser. Todas son importantes, pero las del inicio, antes de cualquier tratamiento, son las de referencia. Se deben tomar fotografías antes de cada sesión láser. Recomen-damos que las fotografías sean hechas con la misma cámara, a la misma distancia, en el mismo plano y con la misma luz para mantener las imágenes estandarizadas.

5. Protección ocular para el paciente y para todo el personal de la sala de tratamientos (ver sección de equi-pamiento).

6. Calibrar el láser y poner los parámetros que van a utilizarse. En general, los parámetros que nosotros uti-lizamos en nuestra clínica son con las longitudes de onda de 585 y 595 nm, anchura de pulso de 0.45 ó 0.50 ms (dependiendo de la casa fabricante), spot de 7 ó 10 mm con una fluencia de 4-4.5 J/cm2. Cuando se utilizan diámetros focales más pequeños se debe aumentar la energía. El tratamiento inicial debe realizarse con fluen-cias bajas que se ajustará dependiendo de la respuesta en las sesiones posteriores. La densidad de energía se

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Figura 4.27 Escala de Vancouver (1990)

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Figura 4.28 Tipos de cicatrices. Perry, Donna M.; McGrouther, Duncan A.; Bayat, Ardeshir. Current Tools for Nonin-vasive Objective Assessment of Skin Scars. Plastic & Reconstructive Surgery. 126(3):912-923, September 2010.

debe ajustar dependiendo de las características individuales de cada cicatriz y paciente (ej.: utilizar fluencias más bajas en pacientes con fototipos de piel oscuras).

7. Informar al paciente que se va a comenzar el tratamiento, recordarle que sentirá una sensación de pinchazos calientes tolerables durante el tratamiento.

8. Colocar la pieza de mano sobre un extremo de la cicatriz y siempre con un ángulo de 90º, comenzar el tratamiento y aplicar los pulsos con una superposición del 10% en la superficie completa de la cicatriz termi-nando en el otro extremo de la misma.

9. Las instrucciones post-tratamiento deben incluir el evitar de forma estricta la exposición a radiaciones ultra-violeta, la utilización de filtros solares tanto físicos como químicos, para evitar las alteraciones de la pigmen-tación. El área puede limpiarse normalmente con agua y jabón evitando cualquier trauma sobre el área tratada (rascar, pellizcar, frotar, deportes de contacto, etc).

El siguiente tratamiento se programará con un intervalo de 4-6 semanas.

Efectos secundarios, complicaciones y abordajes alternativos

Inmediatamente después del tratamiento el paciente experimentará una sensación de prurito o de ar-dor que puede durar desde unas horas a 2 días. El efecto secundario más común es la formación de púrpura (hematoma). El efecto púrpura, coloración violácea de la piel, se observa a menudo en los pacientes inmedi-atamente después del tratamiento con láser de colorante pulsado y que se acentúa en las primeras 24 horas. Era prácticamente inevitable con la primera generación de 585 nm impulsos láseres de colorante y se utiliza típicamente como una medida clínica de selección fluencia eficaz. Púrpura es un fenómeno transitorio que dura generalmente 7-14 días. Su incidencia se ha reducido con el desarrollo de láseres de colorante pulsado con duraciones de pulso más largas, que permiten un calentamiento más lento de los vasos cutáneos, pero para alterar la microvasculatura del tejido conectivo es necesaria la utilización de anchuras de pulso cortas.

También puede ocurrir hiperpigmentación del área tratada. Si sucede esta alteración de la pigment-ación, debe considerarse el tratamiento con agentes despigmentantes (hidoriquinona 4-6% con hidrocortisona 1-2% y ácido retinoico 0.2%; otra fórmula magistral que se utiliza como despigmentante es: hidroquinona 4-6%, ácido kójico 2%, ácido ascórbico 0.05, ácido retinoico 0.1%, hidrocortisona 2.5% y propilenglicol 4%)

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o diferir el siguiente tratamiento hasta que se haya desvanecido la pigmentación para evitar la absorción por la melanina epidérmica y asegurar un tratamiento más efectivo de la cicatriz.Temas avanzados

Como se ha comentado anteriormente, la utilización de corticoesteroides o 5-FU intralesionales además del tratamiento láser, se considera una alteranativa terapéutica para las cicatrices hipertróficas y los queloides.

Cundo se tratan cicatrices hipertróficas relativamente nuevas y rojas a algunos médicos o cirujanos láser y estéticos/cosméticos, prefieren utilizar también esteroides y/o 5-FU intralesioneales una vez que se ha realizado el tratamiento láser. Cuanto se tratan cicatrices antiguas y que no están rojas, el láser de colorante pulsado no es tan eficaz y el abordaje común es la oclusión (parches o gel de silicona) junto a los corticoides o 5-FU intralesionales. Generalmente, con este abordaje puede lograrse el aplanamiento de la cicatriz además de la mejora en la flexibilidad y de los síntomas asociados.

Se recomienda que la inyección de los fármacos intralesionales sea realizada después del tratamiento láser, de otra forma se producirá un blanqueamiento de la lesión con la consiguiente disminución del cromó-foro diana, específicamente los vasos sanguíneos (oxihemoglobina). El acetónido de triamcinolona es uno de los corticoesteroides más comúnmente utilizado para la inyección intralesional de los queloides y cicatrices hipertróficas (10-40 mg/mL). Este fármaco puede inyectarse cada 4-6 semanas hasta que se logre el efecto deseado. Se puede inyectar el 5 fluorouracilo (5-FU) a concentraciones de 45-50 mg/mL en combinación con los corticoesteroides a diferentes intervalos que van desde 3 veces por semana a una vez al mes, dependiendo del grado de induración e inflamación.

Los efectos de los corticoesteroides en el proceso de cicatrización son la inhibición de la migración de las células inflamatorias, vasoconstricción e inhibición de la proliferación de los fibroblastos y de los que-ratinocitos. El mecanismo de acción principal implicado del 5 fluorouracilo en la eficacia del tratamiento de las cicatrices hipertróficas es la inhibición de la proliferación de los fibroblastos. Ambas medicaciones, los esteroides y el 5-FU, causan dolor en el sitio de inyección, también de deben mencionar otros efectos secun-darios como la producción de púrpura en el sitio de inyección, necrosis, aparición de telangiectasias y alte-raciones de la pigmentación.

Figura 4.29 Mecanismo de acción de diferentes fármacos que se utilizan en la terpaia intralesional.

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Figuras 4.30 y 4.31 Inyección intralesional en cicatriz hipertrófica. En muchas ocasiones la cicatrices son duras, con más frecuencia en las antiguas y queloides y es necesario utilizar una pistola para inyectar la solución

Figuras 4.32 Cicatriz queloidea en pabellón auricular posterior a piercing. Tratamiento combinado mediante la inyec-ción intralesional de corticoesteroides (tiramcinolona acetónido) y láser de colorante pulsado (PDL).

Se pueden recomendar tratamientos adicionales como la aplicación de láminas o gel de silicona (Mepiform®, Mepi-tel®, Dermatix®) o vendajes compresivos para mejorar la cali-dad de las cicatrices.

Un desarrollo relativamente reciente en la tecnología láser ha sido el diseño de máquinas que emiten luz de alta in-tensidad fraccionada a través de lentes focalizadoras que pro-ducen una serie de columnas microscópicas para lesión dér-mica rodeadas de tejido irradiado pero indemne. El aparato clínico original en este campo fue introducido en el año 2003 (Fraxel®, de Reliant Technologies, Palo Alto, California, USA, posteriormente el láser Affirm y Affirm Multiplex® 2007 y 2008 por Cynosure, Westford, MA, USA), el primero con una longitud de onda de 1550 nm (fibra de erbio), hoy con una se-gunda longitud de onda de 1927 (fibra de tulio) para lesiones más superficiales, la primera generación de este láser fue en el año 2003 y la segunda generación en el 2007; el segundo láser con longitudes de onda únicas o combinadas (sistema Multiplex™) emitiendo a 1440 y/o 1320 nm (Nd:YAG dopa-dos). Estos láseres entregan columnas microscópicas de luz láser que están cercana y uniformemente alineadas. Esta finas columnas se denominan zonas de tratamiento microscópico

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(MTZ - microscopic treatment zones, tecnología CAP - combined apex pulse por Cynosure). El operador puede ajustar la energía del láser y la densidad de las MTZ (no en el láser Affirm, que es fija, 1.000 lentes focalizadoras por cm2, aunque si combinar o no las dos longitudes de onda e irradiar la zona completa de tratamiento mediante columnas de alta intensidad como se ha explicado y zonas de baja intensidad, la luz emitida por una o dos longitudes de onda que no atraviesan estas lentes convergentes).

Actualmente también están disponibles tecnologías fraccionales fundamentalmente ablativas medi-ante láseres de CO2 y erbio:YAG con longitudes de onda de 10.600 nm y 2940 nm (Encore®, Surgitouch® de Lumenis; Profile™, Joule™ de Sciton; SP Dynamis™ de Fotona) mediante escáneres y piezas de mano frac-cionales de erbio:YAG tanto ablativas como para la realización de tratamientos subablativos.

Ha habido un creciente interés de estos láseres para el tratamiento de las cicatrices de acné y ya son muchos autores los que han publicado buenos resultados en el tratamiento de esta alteración y se comienzan a publicar resultados en el tratamiento de cicatrices hipertróficas recientes y antiguas, y en pacientes con fototi-pos de piel oscuros. Alster y cols, trataron una serie de 53 pacientes con tipos de piel de I-V con cicatrices de acné atróficas de grado medio a moderado con un láser de fibra de erbio dopado a 1550 nm. La respuesta clíni-ca se determinó en cada sesión y a los seis meses de finalizado el tratamiento. La mejora clínica media fue del 51-75% en casi el 90% de los pacientes tratados después de tres meses de la última sesión. Las puntuaciones medias de mejora aumentaron proporcionalmente con cada sesión sucesiva de láser. Los efectos secundarios furon eritema y edema transitorio en la mayoría de los pacientes (1-2 días) pero no hubo despigmentación, ulceración o alteraciones cicatriciales. Los autores concluyeron que las cicatrices atróficas pueden ser tratadas con seguridad y efectivamente con el láser de fibra de erbio dopado a 1550 nm. Hasegawa y cols, obtuvieron resultados clínicos positivos en 10 pacientes con cicatrices de acné con efectos adversos mínimos. Glaich y cols, informaron un estudio piloto de restauración cutánea fraccional para el tratamiento de cicatrices hipop-igmentadas. Siete pacientes con cicatrices hipopigmentadas faciales recibieron entre dos y cuatro tratamientos con un intervalo de 4 semanas con el láser Fraxel SR™. Se tomaron fotografías digitales antes de cada uno de los tratamientos y a las 4 semanas después del último. La valoración realizada por clínicos independientes revelaron una mejoría del 51 al 75% en 6 de los 7 pacientes. De forma adicional, la mejoría clínica se observó en la textura de la piel tratada. El grado de satisfacción de los pacientes fue similar al de la valoración médica. Los efectos secundarios se limitaron a la sensación de dolor moderado durante el tratamiento y de edema con eritema moderado que se resolvió en un máximo de 2-4 días.

La experiencia hasta la fecha sugiere los láseres fraccionales son un nuevo desarrollo excitante en el tratamiento de las cicatrices atróficas e hipopigmentadas. Pueden ofrecer algunas ventajas sobre las técnicas láser ablativas disminuyendo los efectos adversos debido a su forma única de la entrega de la luz láser. Los parámetros de tratamiento óptimos no se han establecido y no está claro si son mejores las longitudes de onda ablativas o las no ablativas.

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APÉNDICE - PARÁMETROS DE DIFERENTES CASAS MÉDICAS FABRICANTES - CONSEN-TIMIENTOS INFORMADOS - INSTRUCCIONES

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Consentimiento Informado para Tratamientos de Lesiones Vasculares mediante Láseres Específicos

D/Dña.............................................................................................................................................. mayor de edad, con DNI nº...........................................teléfono....................................historia clínica..........................MANIFIESTO: Que he sido informado/a por el Dr. Hilario Robledo, médico cirujano, en fecha......../......../........del procedimiento de tratamiento mediante láser específico de lesiones vasculares, de los beneficios que se esperan y del tipo de riesgos que comporta su realización (complicaciones más frecuentes), así como de las posibles alternativas a este procedimiento.Por la presente autorizo al Dr. Hilario Robledo o cualquier colaborador o ayudante del doctor a eliminar o aclarar las dilataciones vasculares y varículas de la piel mediante su coagulación o destrucción controlada con la utilización de láser/es específicos (vasculares). Es posible que para obtener un resultado óptimo sean necesarias varias sesiones y es posible que en algún caso el resultado sea mínimo o no lo haya. Los dispositivos basados en la luz no evitan que se puedan desarrollar nuevas venas. Sin embargo, y aunque estos dispositivos son eficaces en la mayoría de los casos y según la literatura y experiencia médica obtienen en la mayoría de los casos los mejores resultados, no se puede garantizar el resultado, no se puede predecir con exactitud el número de sesiones ni el aclaramiento completo de la lesión, alteración y/o malformación vascular.La técnica está indicada en lesiones vasculares de diverso tipo como telangiectasias, malformaciones vas-culares, angiomas, hemangiomas, manchas de vino oporto - PWS y varículas de cualquier localización. El médico me ha explicado que el procedimiento puede requerir, en lesiones de mayor tamaño, la utilización de anestesia (generalmente en pomada y en ocasiones inyectada (troncular con o sin sedación oral).Se me ha advertido, prohibiéndomelo expresamente, que no debo exponerme al sol antes y después de cada sesión y que debo usar diariamente protección solar durante al menos seis meses después del procedimiento. También me ha advertido el médico que es importante conocer mis antecedentes personales de posibles alergias a medicamentos, de los medicamentos que actualmente estoy tomando y/o he tomado (fotosensi-bilizantes), alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marca-pasos o medicaciones actuales, antecedentes de herpes simple facial, antecedentes personales o familiares de queloides y alteraciones de la cicatrización o cualquier otra circunstancia. Se le proveerá con protectores oculares. Para proteger sus ojos de posibles daños, es importante que mantenga estos protectores durante todo el tratamiento.He sido informado y soy consciente de las posibles sensaciones/riesgos asociados al tratamiento:Se puede experimentar una cierta incomodidad durante el tratamiento que no es indoloro y en algunos ca-sos en días subsiguientes. Puede aparecer rojez (eritema) o hinchazón (edema) en la zona tratada. También puede aparecer algún morado, hematoma (efecto púrpura). Durante el proceso de recuperación, existe la posibilidad de cambios pigmentarios, en general de forma temporal, pero que pueden durar varios meses o en raras ocasiones ser permanentes (hiper o hipopigmentaciones), con mayor probabilidad en personas con fototipos de piel oscura (IV-VI). En las zonas tratadas pueden aparecer quemaduras, ampollas, formación de costras o sangrado y la posibilidad de infección. Raramente pueden formarse cicatrices.Se realizarán fotografías documentales. La realización del procedimiento puede ser filmada confines cientí-ficos o didácticos. Autorizo…..No autorizo….La utilización de mis fotografías con finalidad académica.CONSIENTO: Al Dr. Hilario Robledo y/o a su equipo a llevar a cabo el procedimiento referido.He leído y entendido toda la información que me ha sido presentada antes de firmar esteconsentimiento. Firma del paciente o persona autorizada Firma del facultativo

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Consentimiento Informado Láser Colorante Pulsado - Dye laserDescripción del Tratamiento: Dr. Hilario Robledo, Cirujano, Nº Colegiado Nacional: 363604489

Un tratamiento apropiado para .......................................................................................................................................es el realizado mediante el láser de colorante pulsado - dye laser (PDL - pulsed dye laser). Éstos láseres han sido apro-bados por la FDA en USA y la CE Europea para efectuar dichos tratamientos y estos láseres ya han sido utilizados en la clínica durante muchos años con éxito, por lo que es un tratamiento seguro y eficaz para la eliminación o reducción de la afección que usted padece. El láser que será utilizado es el ScleroPLUS HP, V-BEAM, V-Beam Perfecta, de Candela® - USA, todos son del tipo de láseres de colorante pulsdo - dye laser.

Procedimiento:

© Este es un documento de Consentimiento Informado para ayudar a su Cirujano a informarle sobre el tratamiento realizado mediante los láseres de colorante pulsado, tal como establece la Ley General de Sanidad publicada en el BOE del 29-4-86 -nº 102, apto. 6 del artículo 10, que dice textualmente: “...siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención...”.

© Se le realizará una historia clínica y un examen del área que va a tratarse.

© Durante al menos dos semanas antes del tratamiento evitará la exposición solar/radiaciones ultravioleta o cremas autobronceadoras. Si usted está muy bronceada/o no debería ser tratada/o. Si padece de infecciones virales tipo Her-pes en la zona a tratar, se le prescribirá una medicación una semana antes del tratamiento para reducir el riesgo de un nuevo brote.

© El día del tratamiento es conveniente que utilice un tipo de ropa y cálzado cómodos. Se le puede pedir que retire sus gafas, joyas o reloj, y se le pedirá que se ponga sobre una mesa de exploración, se colocará una etiqueta marcada sobre el área que va a ser tratada y este área será fotografiada.

© También le solicitaremos que se ponga unas gafas especiales para proteger sus ojos de las posibles exposiciones accidentales de la luz láser. El área/s de la piel serán expuestas a varias dosis de luz del sistema láser y serán de nuevo fotografiadas. Si el área no está anestesiada, puede experimentar una sensación molesta, ardor o escozor. Si se utili-zan dosis purpúricas, puede haber un cambio temporal de la coloración de la piel, como un cardenal, llamado efecto púrpura, producido por la rotura de los vasos anormales inducido por la luz láser, que su mayor intensidad sucede a las 24-48 horas de realizar el tratameinto y que se disipará completamente en 2-3 semanas. El área tratada puede estar algo inflamada y enrojecida, es una reacción normal después de la exposición láser. Usted deberá tratar con cuidado este área mediante el lavado suave, pomadas antibacterianas/antiinflamatorias y factor de protección solar mayor del 30. Los cuidados postoperatorios que deberá seguir se le facilitarán en una hoja adjunta como parte del protocolo del tratamiento específico que se le esté realizando.

© Evitará el frotar o pellizcar esta zona, la exposición solar y las cremas autobronceadoras para evitar la aparición de manchas y/o alteraciones de la pigmentación. También evitará los deportes de contacto durante la fase de cicatrización, la ingesta de aspirina o derivados del ácido acetil salicílico durante 7 días.

© Necesitará varios tratamientos para lograr el efecto total deseado con unos intervalos entre ellos de 3 a 6 semanas. La medicina/cirugía no es una ciencia exacta, por ese motivo su cirujano en el apartado reservado arriba (número de tratamientos estimados, le dará a conocer el número estimado de tratamientos que según los protocolos médicos mencionan, pero siempre pueden variar de persona a persona y de cada tipo de patología. Después de cada tratamiento, deberá volver a consulta para poder revisar el seguimiento de su proceso en los días estimados por su cirujano. El tiempo que necesita para su tratamiento y el número de ellos, dependerá del tipo de proceso que vaya a ser tratado.

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Número de TraTamieNTos esTimados PresuPuesTo de cada TTo

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO CON LÁSER AFFIRMFototermólisis fraccional

Información:

El láser Affirm de Cynosure® es el primer sistema microtermal para rejuvenecimiento que combina dos tecnologías láser de pulso infrarrojo medio combinado (CAP) “ Combined Apex Pulse” (1320 nm y 1440 nm) - sistema Multi-plex®, aprobado por la FDA en USA y la CE Europea (7 Septiembre, 2006) para la realización de tratamientos única y exclusivamente médicos cuyas indicaciones son:

- Rejuvenecimiento de la piel (Restauración Cutánea no ablativa) y Flacidez de la piel.- Reducción de la Flacidez de la caRa y cuello.- Reducción de arrugas, incluyendo las arrugas faciales, periorales y periorbitales.- Mejora de la textura de la piel y tono de la piel tratada (brazos, piernas, abdomen, etc).- Reducción de las cicatrices de acné, postraumáticas e hipertróficas.- Reducción de la discoloración.- Restauración del fotoenvejecimiento.- Eliminación de tatuajes resistentes y/o en pacientes con fototipos de piel oscuros

En su caso, la indicación de tratamiento es ....................................................................................

El número de tratamientos previstos es de: 3 - 6 : ..............................................................

Presupuesto de cada uno de los tratamientos: ......................................... Pack de 6 tratamientos: ..............................

El láser Affirm reduce los efectos del tiempo en la piel, descubirendo un rostro más radiante y joven. Con el nuevo módulo Deep Heating el Affirm trata la flacidez mediante una precisa manipulación térmica del tejido dérmico y epidérmico; así remodela el colágeno a través de la dermis papilar, promoviendo la producción de colágeno y reafir-mación del tejido.

El láser Affirm cuenta con un sistema patentado para la remodelación y estimulación del colágeno. Su exclusiva tec-nología CAP® estimula su producción en la totalidad de la zona tratada.

El intervalo entre cada uno de los tratamientos es de 1 mes (puede oscilar entre 3-6 semanas).

Procedimiento:

Se le realizará una historia clínica y un examen del área que va a tratarse.

Durante al menos dos semanas antes del tratamiento evitará la exposición solar/radiaciones ultravioleta o cremas au-tobronceadoras. Si usted está muy bronceada/o no debería ser tratada/o. Si padece de infecciones virales tipo Herpes en la zona a tratar, se le prescribirá una medicación una semana antes del tratamiento para reducir el riesgo de un nuevo brote.

El día del tratamiento es conveniente que utilice un tipo de ropa y calzado cómodos. Se le puede pedir que retire sus gafas, joyas o reloj, y se le pedirá que se ponga sobre una mesa de exploración. se colocará una etiqueta marcada

Dr. Hilario Robledo MD, PhD, FACS, PhL, ABLS, FFMACCS, FEACSCirugía General y del Aparato DigestivoDoctorado en Medicina y CirugíaFellow American College of SurgeonsAmerican Board of Laser SurgeryFellow Australasian College of Cosmetic SurgeryFellow European Academy of COsmetic SurgeryJefe Sección Cirugía General-SERGAS (exced,)Funcionario Carrera Estado (exced.)Colegiado Nº: 363604489

Centro Médico Láser Vigo - CMLVAvenida de las Camelias 31

36202 Vigo. Pontevedra. Spain.Tel.: + 34 986 485213Fax: +34 986 414142

Móvil: 616003003E-mail: hrobledo@mundo-r.com

http:// www.cmlv.eshttp://www.centrolaservigo.com

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LÁSER AFFIRM - INSTRUCCIONES PRE/POST-TRATAMIENTO

Instrucciones pretratamiento:• Evitar la exposición solar o lámparas ultravioleta al menos durante 4-6 semanas, utilice un Factor de Protección Solar > 30. No utilice cremas autobronceadoras 15 días antes. La exposición solar dis-minuye la efectividad del láser y puede aumentar la posibilidad de complicaicones postratamiento.

• Se le retirará el maquillaje o cremas antes de realizar el procedimiento láser.

• No tome medicaciones fotosensibilizadoras (medicaciones que reaccionan con la luz: crisoterapia (sales de oro), sulfamedicaciones (sulfamidas), Ciclinas (tetraciclinas), algunos antifúngicos).

• Aplicación de pomada anestésica 45-60 minutos antes del procedimiento, para insensibilizar el área a tratar (EMLA® o similar).

Instrucciones post-tratamiento:

• Inmediatamente después del tratamiento se producirá enrojecimiento y una ligera hinchazón (edema) de la zona tratada. Con el láserAffirm de Cynosure®, láser aprobado por la FDA en USA y la CE Europea y específico para la realización de tratamientos para rejuvenecimiento cutáneo), la duración de estos síntomas son de generalmente 1-2 días, durante estos días la mayoría de las personas tratadas pueden realizar su trabajo habitual.

• Aplicar una crema hidratante 3-4 veces al días (Endocare loción regeneradora 100 ml, Endocare gelcrem biorepar, Avene Hydrance ligera 40 ml, Eucerín, Nivea facial, etc.) al menos durante los dos primeros días.

• Evitar la natación o deportes de contacto durante los dos primeros días.

• No frote o rasque el área que ha sido tratada.

• Aplíquese frío cada 6-8 horas durante 10-15 minutos durante 1-2 primeros días. Esto puede lograrse con hielo en una bolsa plástica y envuelto en un paño suave. Le ayudará a reducir las molestias y disminuirá la hinchazón y el enrojecimiento. Si tiene alguna molestia puede tomar Paracetamol (Febrectal, Gelocatil, Efferalgan Xumadol, 1 comprimido/sobre cada 8 horas).

• Procure evitar baños, duchas muy calientes, saunas y ambientes calurosos durante estos dos días posteriores a su tratamiento. • Duerma con la cabeza elevada las 1-2 primeras noches.

• Utilice un jabón neutro para lavar la zona tratada. No frote ni use esponjas ásperas sobre estas áreas. Secar con una toalla limpia presionando suavemente sobre la zona y sin arrastrar inmediata-mente después del lavado.

• Evitar la exposición solar. Si no se puede evitar, aplicar una crema protectora 20-30 minutos antes de la exposición, FPS 30 o mayor para prevenir cambio de pigmentación mientras dure su trata-miento.

• Puede aplicar maquillaje y retirarlo con un paño suave y agua jabonosa.

• Si se formase alguna costra, no la arranque, aplique Diprogenta 1 aplicación cada 8 horas, deje que se desprenda por si misma, no la arranque.

• Contacte con su médico si aprecia cualquier signo de ampolla o infección (dolor, signos de in-flamación) o cualquier duda que usted tenga.

“Está contraindicado todo procedimiento mediante láser siempre que el paciente no se comprometa a seguir exactamente las instrucciones dadas por su cirujano”

Si tiene alguna duda llámenos a:986-485213986-414142616-003003

Centro Médico Láser Vigo®DR. Hilario Robledo MD, PhD, FACS, ABLS, FACCS