Formato Único de Actividades Académicas, Científicas, Culturales y Deportivas

Fecha de solicitud:

Día/Mes/Año

DATOS DE LA ACTIVIDAD

Nombre de la actividad:

Licenciatura (s) que organiza la actividad:

_____ Genómica_____ Enfermería_____ Ing. Petroquímica _____ Ing. Nanotecnología

Tipo de actividad:

____ Conferencia____ Curso o taller____ Foro____ Exposición ____ Simposium____ Otro (especificar)

Fecha de inicio y termino /hora de la actividad:

Objetivo (s):

Número de Asistente: H M NECESIDADES ESPECIALES

Alumnos: ( ) ( ) ( )

Profesores: ( ) ( ) ( )

Invitados: ( ) ( ) ( ) Total=

1 de 3Carretera Estatal Libre Villahermosa-Comalcalco Km. 27+000 s/nRancherí�a Ribera Alta, C.P. 86205, Jalpa de Me�ndez, TabascoTel. (01 993) 358 15 00 ext. 5201E-mail: direccion.damjm@ujat.mxwww.ujat.mxwww.facebook.com/ujat.mx | www.twitter.com/ujat | www.youtube.com/UJATmx

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Profesor (es) responsable:

Nota: Entregar este formato en el área de Difusión y anexar formato de lista si requiere constancia.

2 de 3Carretera Estatal Libre Villahermosa-Comalcalco Km. 27+000 s/nRancherí�a Ribera Alta, C.P. 86205, Jalpa de Me�ndez, TabascoTel. (01 993) 358 15 00 ext. 5201E-mail: direccion.damjm@ujat.mxwww.ujat.mxwww.facebook.com/ujat.mx | www.twitter.com/ujat | www.youtube.com/UJATmx

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LISTA PARA CONSTANCIASGRADO ACADE< MICO NOMBRE COMPLETO CORREO ELECTRO< NICO FIRMA TIPO DE CONSTANCIA

3 de 3Carretera Estatal Libre Villahermosa-Comalcalco Km. 27+000 s/nRancherí�a Ribera Alta, C.P. 86205, Jalpa de Me�ndez, TabascoTel. (01 993) 358 15 00 ext. 5201E-mail: direccion.damjm@ujat.mxwww.ujat.mxwww.facebook.com/ujat.mx | www.twitter.com/ujat | www.youtube.com/UJATmx

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