D R . G O N Z A L O C A M A R G OP R E S I D E N T E D E L A S O C I E D A D A R G E N T I N A D E E M E R G E N C I A SC H A I R M A N I C E M 2 0 2 0

VALORACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO.PATOLOGÍA QUE INGRESA POR EL BAJO RIESGO POTENCIALMENTE GRAVE

EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS ES MUCHAS VECES EL PRIMER CONTACTO CON EL SISTEMA DE SALUD DE LOS PACIENTES

LOS EMERGENTÓLOGOGOS VEMOS MÁS DOLORES TORÁCICOS QUE LOS CARDIOLOGOS..COMO TANTAS OTRAS COSAS

HACEMOS PREVENCION EN EL SERVICIO DE EMRGENCIAS ??

DOLOR TORACICO*Cada año se presentan en el servicio de emergencia

6.000.ooo de consultas por dolor torácico agudo en

EEUU

*Clave es diferenciar los cuadros que amenazan la vida

de los cuadros benignos

*Muchos pacientes con sindrome coronario agudo se

presentan sin dolor toracico!!

CLÍNICA EXAMEN FÍSICO EX COMPLEMENTARIOS

RX DE TÓRAX , ECG

NO NOS TENEMOS QUE OLVIDAR !!!

DOLOR TORACICO

*Grupos de estructuras que provocan dolor torácico:

Cardíaco: corazón y pericardio

Pulmonar: pulmón y pleura

Gastrointestinal: esófago y estructuras de abdomen superior

Vascular: aorta y grandes vasos

Musculoesquelético: pared torácica

DOLOR TORACICO

*Vías a través de las cuales se experimenta el dolor:

Dolor visceral: de estructuras internas: corazón , pulmones, esófago, aorta.

Dificil de localizar o definir para el paciente.

Disconfort o sensación vaga.

Dolor somático: de estructuras de la pared y pleura parietal.

Fácil de describir y localizar.

Puede ser agudo o en puñalada y aumenta con movimientos o cambios de posición

Referido: por irritación o inflamación del contenido abdominal superior.

Es una forma de dolor visceral que puede percibirse en la pared torácica, hombro y parte superior de la espalda.

DOLOR TORACICO

DOLOR TORACICO

Resultado de consultas o internaciones en el departamento de emergencia:

*El 30% de los dolores torácicos no traumáticos son síndromes coronarios agudos

*El 70% de los dolores torácicos no traumáticos no son de origen coronario

Enfermedad gastroesofágica

y biliar (42%)

Reflujo GE 30%

Trastorno de motilidad

esofágica 13%

Enfermedad ulceropeptica 10%

Litiasis vesicular 5%

DOLOR TORÁCICO NO TRAUMÁTICOS DE ORIGEN NO CORONARIO

DOLOR TORACICO

SCA: causas de errores:

*Sexo femenino

*Edad < 55 años

*Disnea sin dolor torácico

*ECG normal

DOLOR TORACICO

Causas comunes no criticas de dolor torácico:

Gastrointestinal

Colico biliar

Reflujo gastroesofágico

Enfermedad ulceropéptica

Pulmonar

Neumonía

Enfermedad pleural

Síndromes de la pared torácica

Dolor musculoesquelético

Costocondritis

Radiculopatía torácica

Enfermedad psiquiátrica

Ansiedad

Herpes Zoster

DOLOR TORACICO

Interrogatorio:

Sexo: el masculino tiene mayor prevalencia de SCA a cualquier edad

Edad: a mayor edad mayor prevalencia y severidad de SCA. Edad avanzada tiene mayor mortalidad y complicaciones

Disconfort , Dolor: típico, atípico y no anginoso

DOLOR TORACICOInterrogatorio:

Dolor: Tipo : opresivo, puntada, quemante, desgarrante,

retorcimiento, molestia, indigestión

Intensidad: escala de 1-10

Instalación: súbita , gradual

Circunstancias de aparición: reposo, esfuerzo, vómitos, tos.

Duración

Localización e irradiación

Modificadores: que aumentan o disminuyen

Asociación a síntomas

DOLOR TORACICO

Probabilidad pretest de enfermedad coronaria basada en edad, sexo y síntomas

Asintomatico Dolor torácico Angina atípica Angina tipica

no anginoso

_______________________________________________________________________________

Edad Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer

_______________________________________________________________________________

30-39 1,9 0,3 5,2 0,8 21,8 4,2 69,7 25,8

40-49 5,5 1 14,1 2,8 46,1 13,3 87,3 55,2

50-59 9,7 3,2 21,5 8,4 58,9 32,4 92 79,4

60-69 12,3 7,5 28,1 18,6 67,1 54,4 94,3 90,6

_______________________________________________________________________________

DOLOR TORACICO

Interrogatorio:

Historia previa de IAM o enfermedad coronaria:

eleva el riesgo 5 veces

Dolor similar al IAM previo o peor que la angina previa : aumenta el riesgo relativo 2,8

DOLOR TORACICOFactores de riesgo:

SCA:

Pasado o historia familiar de enfermedad coronaria

Edad : hombre > 33 años , mujer > 39 años

DBT/HTA/Tabaquismo activo o pasivo/LDL alto

Sedentarismo//Obesidad/Postmenopausia/HVI

Cocaína

Recordar: hay muchos pacientes que no tienen factores de riesgo conocidos

DOLOR TORACICO

Interrogatorio:

Según algunos estudios:” 12,2% de los pacientes sin factores de riesgo tenían IAM comparado con 21,3% de los pacientes con 4-5 factores de riesgo”

Los tradicionales factores de riesgo no ayudan a confirmar o excluir un IAM en el departamento de emergencia

DOLOR TORACICO

Interrogatorio:

Carácter del dolor:

El 40% de los pacientes con IAM se presentan con dolor atípico y el 35%de los pacientes sin IAM tienen un “dolor típico”.

El 50% de los IAM se presentaron en el servicio de emergencia sin dolor torácico: disnea, debilidad, mareos, sincope, dolor abdominal, en especial

en añosos.

DOLOR TORACICO

Interrogatorio:

Carácter del dolor:

En 14 estudios con 30.000 pacientes con síntomas sugestivos de SCA, tenían más probabilidad de IAM si: el dolor irradiaba al brazo izquierdo, hombro derecho o ambos miembros o si tenían diaforesis y menor probabilidad si tenían dolor pleurítico, agudo o en puñalada, posicional o reproducido con la palpación

DOLOR TORACICO

Interrogatorio:

Carácter del dolor:

En el grupo de probabilidad intermedia de SCA un dolor tipo quemante o tipo indigestión se asoció con IAM

Duración del dolor:

Una duración < a 5 minutos o > a 6hs disminuye la probabilidad de IAM pero no lo excluye

DOLOR TORACICO

Interrogatorio:

Alivio del dolor con nitroglicerina:

El 88% de los pacientes con dolor torácico cardíaco responden a nitritos sublinguales, el 92% de los pacientes con dolor torácico no cardíaco mejoran también con dicho tratamiento.

El alivio del dolor con nitroglicerina o con un «cocktelgastrointestinal» no permite diferenciar la etiología del dolor torácico.

PACIENTE FEMENINA DE 35 QUE CONSULTA POR TOS, EXPECTORACIÓN, PUNTADA DE COSTADO, REFIERE FIEBRE NO CUANTIFICADA Y DISNEA A MODERADOS ESFUERZOS

DOLOR TORACICO

Interrogatorio:

Medicación y drogas:

Antianginosos

Antiarritmicos

Cocaina

Alta (>2):

Edad > 60 años

DBT

Irradiación del dolor a ambos brazos, hombros o mandíbula

ICC

Similar a angina o IAM previos

Isquemia en el ECG

Moderada(<2):

Tabaquismo

Historia familiar de muerte prematura cardíaca

Historia de IAM

Dolor torácico como principal síntoma

Náuseas o vómitos

Sudoración

Sexo masculino

DOLOR TORACICO CARACTERÍSTICAS QUE ELEVAN LA PROBABILIDAD DE IAM

DOLOR TORACICO

Triage en el servicio de emergencia:

ECG inmediato a todo paciente > 30 años con dolor torácico( excluyendo infección respiratoria o trauma) o

> 50 años con taquicardia, debilidad, síncope, o disnea.

Aumentó la sensibilidad del 67 al 93% para el diagnóstico de IAM y redujo la demora del tratamiento de 37 a 26 minutos.(PETER

ROSEN)

DOLOR TORACICO

Triage en el servicio de emergencia:

ECG inmediato a todo paciente masculino > 33 años

o femenino > 39 años con dolor desde el ombligo

hasta la mandíbula a menos que tenga una causa

no cardíaca obvia.

Emergency Medicine Rosen 2013

DOLOR TORACICO

Evaluación inicial:

Interrogatorio

Examen físico

Simultaneamente:

ECG dentro de los 10 minutos de la consulta

Rx torax dentro de los 30 minutos del ingreso

TAC de torax/angioTAC /Ecocardiograma

DOLOR TORACICO

“Un ECG con isquemia no excluye la disección aórtica.

Siempre considerarlo en IAM con supradesnivel del ST inferior; la mayoría de las disecciones de la aorta ascendente comprometen la pared lateral derecha de la aorta y ocasionalmente la arteria coronaria derecha puede ocluirse”.

DOLOR TORACICO

ECG dentro de los 10 minutos de la consulta

En el IAM:

30-50% tienen hallazgos diagnósticos en el ECG

40-70% tienen hallazgos no específicos

1-10% tienen ECG normal

DOLOR TORACICO

ECG dentro de los 10 minutos de la consultaEn el IAM:

Si los hallazgos son inespecíficos o normal

ECG seriados

Comparar con ECG previos

ECG en el IAM:

Un solo ECG

Sensibilidad 60% y especificidad 90%

Hasta el 50% de los IAM el ECG inicial no es diagnóstico

DOLOR TORACICO

La observación y la repetición de estudios

tienen un valor relevante en pacientes

con dolor torácico con diagnóstico incierto

o no claro.

OTROS ESTUDIOS

*Ecografía

*TAC de torax

*Angiotomografía

*Troponina

*Dimero D

MUCHAS GRACIAS !!!!