Post on 22-Jan-2018
AMPA y MAPA
pruebas
diagnósticas
imprescindibles en
el Medio RuralMA María Tablado*. E Acosta Gamella**. E Montoya*. A Diéguez
Blanco***. P Prieto Bravo****
*Médicos de Familia, **Enfermera, ***MIR3 Familia, ****EIR2 Familia
Consultorio Local Perales de Tajuña. Madrid
Motivo de consulta
Mujer de 87 años ingresada en un Centro
Sociosanitario Rural
Presenta cifras tensionales medias por encima de
la normalidad para su edad en registro AMPA
realizado por enfermera con dos aparatos
homologados (mercurio, electrónico) diferentes
Se ha realizado cambio de medicación sin éxito
acorde a las cifras tensionales a expensas de
aumento de efectos secundarios (edemas,
hipotensión sintomática)
Antecedentes Personales
HTA bien controlada hasta hace 2 meses
Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección
preservada
Diabetes Mellitus
No Dislipemia. Insuficiencia Renal IIIa
Anemia de procesos crónicos
Ultimo ingreso por ITU y descompensación IC hace 5
meses
Tratamiento Habitual: Furosemida 40 1-0-0. Metformina
850 1-0-1. Enalapril 1-0-0. Hierro sucinato 40 1-0-0
Exploración y pruebas
complementarias
Exploración Física:
ACP.- Normal
Abdomen.- Normal, blando y depresible, no masas, no
megalias, puño percusión renal normal
EEII.- Edemas sin fóvea que no superan maléolos
ECG: Rs 75* QRS normal Mínima HVI por voltaje
Analítica reciente:
Hemograma con Hb 11 g/dl. Resto normal
Bioquímica: Iones normales, Aclaramiento creatinina 50
Creatinina 1.3. Colesterol y resto de bioquímica normal
Diagnostico diferencial
Hipertensión mal controlada
HTA secundaria
HTA Bata Blanca
Evolución
Se añade al tratamiento Amlodipino 10 mg con
resultado de Edema con fóvea muy sintomático
(exudado)
Se aumenta diurético:
Furosemida a expensas de la Insuficiencia
Renal
Hidroclorotiazida tampoco consigue control
Miedo a deshidratación, paciente muy
reticente a ingesta de líquidos
Con Nimodipino pese a dosis bajas ( 5 y 10 mg)
conseguimos control pero mareo continuo que
coincide con cifras tensionales muy bajas
Evolución
El autor principal tiene un MAPA Holter
No existe en el Consultorio Local y hay que derivarlo a
Hospital de Referencia (30 km x 2 viajes )
La paciente la primera noche era muy reticente (hubo
una tormenta) y se lo quitó por miedo
Se realizaron 46 determinaciones válidas (17 nocturnas
29 diurnas)
La paciente observada por personal del Centro durmió
aproximadamente de 23.00 a 8.00
130/80 mmHg
120/70 mmHg
135/85 mmHg
Evolución
HTA media 132/78
HTA media día 130/75
HTA media noche 135/82
Relación Día/ Noche < 1% -8% (Patrón Riser)
Diagnostico:
HTA de bata blanca
HTA con patrón nocturno
Cambiamos la medicación (Enalapril 20+
hidroclorotiazida 12,5) 1 por la noche y
furosemida 40 1 por la mañana
Actualmente presenta un perfecto control sin
efectos secundarios
Indicaciones MAPA Confirmación diagnóstica
Gran variabilidad entre la tensión en consulta y el
AMPA domiciliario
Sospecha de HTA de bata blanca
Sospecha de HTA enmascarada
HTA resistente que no responde al tratamiento
farmacológico convencional
Pacientes con signos o síntomas de hipotensión
durante el tratamiento antihipertensivo
En la evaluación de HTA en pacientes ancianos,
niños y adolescentes, embarazo, con alto riesgo
cardiovascular, ante la sospecha de HTA de origen
endocrino y en pacientes con enfermedad de
Parkinson
MAPA válido Sincronización adecuada al periodo real de actividad y
descanso del paciente
Las medidas pueden no ser válidas durante el ejercicio
físico, movimientos excesivos, sobrecarga emocional
La MAPA debería quedar invalidada:
Se han obtenido el 70% o menos de las medidas
programadas
Faltan datos durante más de 2 horas consecutivas
Los datos de PA se obtienen mientras los pacientes
mantienen un horario irregular de
actividad/descanso durante el periodo de
monitorización
El periodo de descanso nocturno es inferior a 6
horas o superior a 12 horas durante la
monitorización
Tomado Guías Fisterra 2017
HTA clínica aislada/ de bata
blanca Normotensión enmascarada (tensión en consulta
>140/90 mmHg, MAPA normal
Su prevalencia se estima entre el 15-30%
Sospecha:
No responder tratamiento farmacológico
habitual
Mujeres
Ancianos
Embarazadas
HTA clínica aislada/ de bata
blanca Normotensión enmascarada (tensión en consulta
>140/90 mmHg, MAPA normal
Su importancia estriba en:
La posibilidad de progresión en un corto
espacio de tiempo a HTA sostenida (hasta dos
veces más)
Su valor pronóstico a largo plazo
En estos pacientes se recomienda la evaluación
periódica de afectación de órganos diana, del
riesgo cardiovascular, modificación de los
estilos de vida y la valoración adecuada del
riesgo/beneficio del tratamiento
antihipertensivo
Patrón nocturno
Puede ocurrir tanto en sujetos normotensos como
hipertensos
Está asociada a incremento en el riesgo
cardiovascular
La normalización del patrón nocturno puede ser un
objetivo terapeútico
El mecanismo por el que se origina se ha puesto en
relación con natriuresis excesiva, hiperactividad
del sistema nervioso simpático o fallo del sistema
autonómico
Patrón nocturno Las situaciones que pueden estar asociadas a su alteración son
Enfermedad cerebrovascular
Infarto de miocardio y fallo cardiaco
Enfermedad renal crónica
Diabetes
HTA renovascular asociada a estenosis de arteria renal
Ateroesclerosis obliterante
Síndrome de apnea del sueño
Pacientes ancianos
Encamamiento
HTA maligna y encefalopatía hipertensiva
Eclampsia y preeclampsia
HTA secundaria
Limitaciones
Su disponibilidad es limitada y su coste más
elevado
Puede generar molestias al paciente
principalmente durante la noche y, en
ocasiones, los pacientes son reticentes a su
realización y/o repetición (ideal 48 horas)
El brazo donde se coloca el manguito debe
mantenerse quieto durante la medición
Su reproductibilidad no es perfecta (holter
homologados)
Limitaciones
Durante el periodo de actividad en ocasiones
el paciente esta mas en reposo de lo habitual
(hacer trampas) y se obtienen más medidas
de las deseadas en situación sedentaria
En caso de mantenerse la actividad ordinaria,
se pueden detectar medidas incorrectas
Puede ocurrir que el programa detecte como
erróneas tomas de PA que pueden
corresponder a verdaderas elevaciones o
descensos de la PA
Discusión
El Holter MAPA es una técnica que permite:
Mejorar y obtener el diagnóstico de HTA
Evitar en ocasiones el sobretratamiento (efectos secundarios e interacciones)
Evitar el infratratamiento (mantener el Riesgo Cardiovascular)
Por la alta prevalencia de la HTA y sus repercusiones y por el alto porcentaje de pacientes mal diagnosticados o no diagnosticados es imprescindible para un Centro de Salud
Técnica sencilla para Medico y Enfermera
Siempre ante tomas de Tensión Arterial que resulten raras o no congruentes con o sin tratamiento, primero plantear un AMPA ( autorregistro domiciliario ) o un MAPA (24 horas) o ambos
GRACIAS