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Muerte materna Hemorragia obstétrica 25% 75% hemorragia posparto 80% por causas obstétricas directas Hipertensión gestacional Cardiopatía en el embarazo 10-25%
Hígado graso en el embarazo 1 en 7000 a 15000 embarazos Esteatosis hepática microvesicular Tercer trimestre Nulíparas 40-50% Gemelar Mortalidad materna 3-12% Mortalidad fetal 15-66%
Cualquier momento de embarazo
Hígado graso en el embarazo Nauseas y vómito, dolor abdominal superior,
malestar general, anorexia, ictericia, hipertensión, proteinuria.
Cuando hay mayor daño hepático: asterixis, encefalopatìa, ascitis, esplenomegalia, hipertensión portal, colangitis, hemorragias, alteraciones de la coagulación, muerte.
Carrete M. Urgencias en ginecología y obstetricia. FISCAM. Toledo 2003:
Cualquier momento de embarazo
Hígado graso en el embarazo Plaquetas 100000-150000 TP y TPT prolongados ALT y AST más de 500UI/L (hasta 10veces
superior) Bilirrubina más de 5mg/dL Estudios de imagen poco sensibles Diagnóstico por biopsia (puerperio)
Carrete M. Urgencias en ginecología y obstetricia. FISCAM. Toledo 2003:
Cualquier momento de embarazo
Hígado graso en el embarazo Diagnostico diferencial
Si tiene prurito: hepatitis viral, enfermedad biliar . Tratamiento: Resolución del embarazo Recurrencia rara en futuras gestaciones
Cualquier momento de embarazo
ETEV 2do y 3er trimestre Incidencia 0.08/1000 mujeres/mes durante
embarazo 2.7-20/1000 durante puerperio Embarazo estado fisiológico
Hipercoagubilidad Estasis venosa Alteraciones de pared vascular
Cualquier momento de embarazo
Carrete M. Urgencias en ginecología y obstetricia. FISCAM. Toledo 2003:
ETEV Dolor muscular, hinchazón, dilatación venosa
superficial, cordón venoso, signo de Hommans. Superficial: eritema, aumento de temperatura. Proximal: cianosis, dolor, flegmasia cerulea
dolens Aumentan : II VII, VIII, X y fibrinogeno Disminuye la proteína S –inhibitoria-
Cualquier momento de embarazo
Carrete M. Urgencias en ginecología y obstetricia. FISCAM. Toledo 2003:
ETEV USG doppler S95% E96% Dimeros D VPN 100%
Si es positivo USG doppler
Diagnóstico diferencial: Celulitis, trauma muscular, hematomas.
Cualquier momento de embarazo
Carrete M. Urgencias en ginecología y obstetricia. FISCAM. Toledo 2003:
Tratamiento Heparina
convencional TPT 1.5-2 1 bolo 5000U Perfusión 1000U/h Revalorar bolos en 24-
48h
H. Bajo peso molecular
Depende presentación 50kg=0.4ml Agregar 0.1ml por
cada 10kg
Carrete M. Urgencias en ginecología y obstetricia. FISCAM. Toledo 2003:
Embolia pulmonar Posparto Disnea, taquipnea, dolor torácico, intranquilidad,
tos, taquicardia, hemoptisis, temp mayor a 37.
40% resuelven espontáneamente, 40% in situ, 20% migran.
Cualquier momento de embarazo
Carrete M. Urgencias en ginecología y obstetricia. FISCAM. Toledo 2003:
Embolia pulmonar Posparto Disnea, taquipnea, dolor torácico, intranquilidad,
tos 50%, taquicardia, hemoptisis, temp mayor a 37.
40% resuelven espontáneamente, 40% in situ, 20% migran.
Diagnóstico diferencial: asma, neumonía, edema pulmonar
Cualquier momento de embarazo
Carrete M. Urgencias en ginecología y obstetricia. FISCAM. Toledo 2003:
Embolia pulmonar Electrocardiograma Tele de tórax Gasometría Gamagrafía pulmonar, angiografía pulmonar Tomografia helicoidal
Cualquier momento de embarazo
Carrete M. Urgencias en ginecología y obstetricia. FISCAM. Toledo 2003:
Tratamiento Anticoagulación
Con heparina: bolo inicial de 10-15000U
Perfusión continua de en solución salina,15-20 U/Kg/h
Control TPT
PO2 materna 70 mmHg Ventilación a presión
positiva
Carrete M. Urgencias en ginecología y obstetricia. FISCAM. Toledo 2003:
Cualquier momento de embarazo
Tratamiento Sedantes y
analgésicos Aminofilina: disminuir
el broncoespasmo reflejo
Hipotensión o de embolismo pulmonar masivo, con insuficiencia cardiaca derecha: líquidos que aumenten la precarga.
Carrete M. Urgencias en ginecología y obstetricia. FISCAM. Toledo 2003:
Cualquier momento de embarazo
Tratamiento Antibiótico
Embolia séptica
Reposo en cama Laxantes
Anticoagulación Estreptoquinasa
Cirugía
Carrete M. Urgencias en ginecología y obstetricia. FISCAM. Toledo 2003:
Cualquier momento de embarazo
Crisis tiroidea Ocurre en el 1% de hipertiroideas. Resultado fatal en 20-30% embarazadas Precipitan:
Infección, preeclampsia, TP, cesárea.
Interrupcion inmedita del embarazo.
Cualquier momento de embarazo
Cardiopatía Clase III y IV NYHA Gasto cardiaco aumenta 30-50% 24-26SDG mayor RIESGO 60-80% posparto Clase I y II: complicación MENOR al 1% Bajo riesgo: asintomática, leve, función
ventilatoria normal
Cualquier momento de embarazo
Cardiopatía Clase III y IV NYHA Clase III y IV alto riesgo:
Miocardiopatia puerperal 20% IAM 14% Disección aórtica 14% Hipertensión pulmonar 20% Endocarditis 20%
Cualquier momento de embarazo
Cardiopatía Clase III y IV NYHA Cardiopatía adquirida
Cadiomiopatía dilatada 15-60% Estenosis aórtica descompensada 17% Valvulopatias CIII y IV o fibrilación auricular 5%
Cualquier momento de embarazo
Cardiopatía Clase III y IV NYHA Cardiopatía congénita
Hipertensión pulmonar y Sindrome de Eissenmenger 25-53%
Síndrome de Marfán 50% Coartación aórtica 9%
Cualquier momento de embarazo
Cardiopatía Clase III y IV NYHA Mortalidad 2-4%
embarazadas con prótesis mecánica con tratamiento anticoagulante
1% con bioprotesis.
Cualquier momento de embarazo
Cardiopatía Clase III y IV NYHA Predictores de mayor morbimortalidad
Disfución ventricular Arritmias Clase funcional avanzada Cianosis Enfermedad obstructiva de corazón derecho
Estenosis aortica/mitral Hipertrófica obstructivag
Cualquier momento de embarazo
Cardiopatía Enfermedad valvular reumática
La más frecuente en países en desarrollo Buena tolerancia en embarazo/puerperio
Endocarditis infecciosa Rara 0.006% Mortalidad materna 30% Mortalidad fetal 29%
Cualquier momento de embarazo
Cardiopatía Hijos con riesgo de cardiopatía 2-20% Ecocardiografìa fetal 18-22SDG
Sospecha de endocarditis VSG aumentado y leucocitosis Electrocadiograma (P-R alargado) Hemocultivo (3 o más con intervalo de 1h)
Cualquier momento de embarazo
Hemorragia cerebral
Mayor a 160/110mmHg
Intraparenquimatosa Subaracnoidea Causas: Aneurismas, Malformaciones, HAS,
Coagulopatías, Neoplasias
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOComplicaciones de preeclampsia severa
Romero J, Tena G, Jiménez G. Preeclampsia. Enfermedades hipertensivas del embarazo. México 2009
Hemorragia cerebral Intraparenquimatosa
Preeclampsia-eclampsia Subaracnoidea
Malformaciones Ruptura de aneurisma
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOComplicaciones de preeclampsia severa
Hemorragia cerebral síntomas
Somnolencia, confusión mental, estupor y coma. Hiperreflexia osteotendinosa/Clonos Focalización y lateralización Apnea Ceguera transitoria –rara- edema retiniano,
deprendimiento de retina Cefalea en casco o frontal, intensa, pulstil con
vertigo 60-80%
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Édouard D. Prééclampsie. Eclampsie. Encycl Med Chir. E 36 980 A 10, 2003, 16p
Complicaciones de preeclampsia severa
Hemorragia cerebral Diagnóstico
Siempre realizar TAC/RMN Eclampsia Coma prolongado Apariciòn de signos de focalización RMN diferenciar hemorragia vs trombosis
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Édouard D. Prééclampsie. Eclampsie. Encycl Med Chir. E 36 980 A 10, 2003, 16p
Complicaciones de preeclampsia severa
Síndrome de HELLP 2% de las preeclampsias
Ruptura hepática 0.8% Multiparas y añosas
Mortalidad materna y perinatal 30% 12-18% no presenta hipertensión ni proteinuria
EPIGASTRALGIA 90%-100% Dolor en barra constante Asociado a nauseas y vómito
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Édouard D. Prééclampsie. Eclampsie. Encycl Med Chir. E 36 980 A 10, 2003, 16pRomero J, Tena G, Jiménez G. Preeclampsia. Enfermedades hipertensivas del embarazo. México 2009
Complicaciones de preeclampsia severa
Síndrome de HELLP Isquemia visceral
Microangiopatìa y lesión endotelial Pancreatitis origen vascular
Hemolisis Anemia aguda
Orina obscura (vino de Oporto)
Citolisis hepática Necrosis periportal con depositos fibrinosos
instrasinusoidales Hematoma, ascitis
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Édouard D. Prééclampsie. Eclampsie. Encycl Med Chir. E 36 980 A 10, 2003, 16p
Complicaciones de preeclampsia severa
Síndrome de HELLP Diagnóstico
Bilirrubina total más 1.2mg/dL Transaminasas séricas más de 70U/L DHL más de 600U/L Plaquetas menos 100000mm3
Sólo 2: síndrome incompleto
Elevación de Dimero D Disminución de antitrombina III
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Édouard D. Prééclampsie. Eclampsie. Encycl Med Chir. E 36 980 A 10, 2003, 16p
Complicaciones de preeclampsia severa
Síndrome de HELLP Mayor mortalidad
Epigastralgia Hipertensión grave Eclampsia Plaquetas menor 50000mm3 TGO mayor 150U/L Creatinina Mayor 1mg DPPNI 16%, Hematoma retroplacentario 4% Proteinuria: más precoz mayor riesgo de muerte fetal
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Édouard D. Prééclampsie. Eclampsie. Encycl Med Chir. E 36 980 A 10, 2003, 16p
Complicaciones de preeclampsia severa
Síndrome de HELLP Diagnóstico diferencial
Síndrome hemolítico urémico Púrpura trombocitopénica trombótico Trombofilias congénitas y adquiridas Hígado graso agudo del embarazo
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOComplicaciones de preeclampsia severa
Hematoma o ruptura hepática HELLP 95%
Lóbulo derecho Epigastralgia Dolor en barra CSD Irradiación hombro derecho Nauseas, vómito Distensión abdominal Choque hipovolémico Ascitis masiva
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Édouard D. Prééclampsie. Eclampsie. Encycl Med Chir. E 36 980 A 10, 2003, 16pRomero J, Tena G, Jiménez G. Preeclampsia. Enfermedades hipertensivas del embarazo. México 2009
Complicaciones de preeclampsia severa
Hematoma o ruptura hepática Lóbulo derecho del hígado Rápida evolución
Sufrimiento fetal DPPNI Hipotensión arterial Choque hipovolémico
Mortalidad materna y perinatal 50%
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Romero J, Tena G, Jiménez G. Preeclampsia. Enfermedades hipertensivas del embarazo. México 2009
Complicaciones de preeclampsia severa
Hematoma o ruptura hepática TAC más especifica Toda paciente con preeclampsia severa y/o
síndrome de HELLP USG hepático Valorar TAC
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOComplicaciones de preeclampsia severa
Hematoma o ruptura hepática tratamiento
Cirujano, intensivista, obstetra y anestesiólogo LAPE, incisión de sínfisis de pubis a sínfisis
xifoidea Ligadura arteria hepática Empaquetamiento 48-72h Drenaje abdominal UCI
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOComplicaciones de preeclampsia severa
Coagulación intravascular diseminada Activación masiva, generalizada y permanente
del sistema de coagulación secundario: DPPNI Embolia de líquido amniótico Sepsia Feto muerto Choque hipovolémico secundario a hemorragia Hígado graso del embarazo
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOComplicaciones de preeclampsia severa
Coagulación intravascular diseminada Sospechar en pacientes con sangrado y
preeclampsia severa o Síndrome de HELLP. Presencia de sangrado excesivo con
Trombocitopenia menor 100000mm3 Fibrinogeno menor a 300mg/dL
Productos líticos de fibrina mayor 40mcg/ml
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOComplicaciones de preeclampsia severa
Coagulación intravascular diseminada Sospechar en pacientes con sangrado y
preeclampsia severa o Síndrome de HELLP. Presencia de sangrado excesivo con
Trombocitopenia menor 100000mm3 Fibrinogeno menor a 300mg/dL
Productos líticos de fibrina mayor 40mcg/ml
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOComplicaciones de preeclampsia severa
Eclampsia Diagnóstico diferencial
Enfermedad vascular cerebral Epilepsia Tumores cerebrales Trastornos metabólicos
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOComplicaciones de preeclampsia severa
Eclampsia Tratamiento
Sulfato de magnesio 4-6grs en 20min, 1-2gr por hora.
Fenitoina 15-25mg/kg (100mg IV o IM c/4hrs) Diazepam 5-10mg… 2-4mg/h
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOComplicaciones de preeclampsia severa
Eclampsia Interrupción
Hasta estabilización de hemodinámica
Ventilación mecánica Crisis convulsivas repetidas Dificultad respiratoria en el periodo posictal En cesárea de urgencias
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOComplicaciones de preeclampsia severa
Placenta previa Sangrado indoloro, activo. No hay actividad uterina
Finales del 2do trimestre y tercer trimestre
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOHemorragia obstétrica
Placenta previa Diagnóstico
Placenta previa USG obstétrico
Sensibilidad 87.5% Especificidad 98.8% VPP 93.3% VPN 97.6%
USG endovaginal recomendado
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOHemorragia obstétrica
Placenta acreta Diagnóstico
USG endovaginal recomendado Placenta acreta
USG obstétrico Sensibilidad 82.4% Especificidad 96.8% VPP 87.5% VPN 96.8%
USG doppler Flujo lacunal focal o difuso Lagos vasculares con flujo aumentado Interfase serosa vejiga hipervascularizada
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOHemorragia obstétrica
Placenta previa Interrupción
Sangrado activo, semana 28-34: cesárea urgente Sin sangrado, cesárea a las 36SDG
Manejo sin urgencia quirúrgica: Esquema de madurez pulmonar fetal Reposo y hospitalización
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOHemorragia obstétrica
DPPNI
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOHemorragia obstétrica
Hemorragia 78% Dolor a la palpación uterina 66% Repercusión fetal 60% Polisistolia o Hipertonía uterina 34% Rojo vinoso
DPPNI factores de riesgo
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOHemorragia obstétrica
Miomatosis uterina Hipertensión crónica y preeclampsia Multiparidad Antecedentes de DPPNI Cordón umbilical corto Sobredistensión uterina Descompresión brusca Trombofilias Tabaquismo
DPPNI USG
Zonas anecoicas retroplacentarias Zonas anecoicas intraplacentarias Grosor placentarios Anomalías del borde placentario Alteraciones de la configuración de la placenta
USG ?
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOHemorragia obstétrica
DPPNI Las formas clínicas del DPPNI pueden
clasificarse: Grado 0:
Diagnosticada al realizar el examen de la placenta en el momento del alumbramiento
Grado I: Metrorragia es escasa y la zona de desprendimiento es
inferior al 30%. Discreta hipertonía. Escasa o nula repercusión fetal.
DPPNI Las formas clínicas del DPPNI pueden
clasificarse: Grado II:
El desprendimiento abarca del 30 al 50 % de la placenta, puede haber sufrimiento o muerte fetal.
Grado III: Cursa con una área de desprendimiento de la placenta
superior al 50%, hemorragia es importante y aparece hipertonía manifiesta.
Ruptura uterina Dolor súbito Datos de irritación peritoneal Hiperdinamia e hipertonía
RCTG datos de hipoxia fetal Partes fetales en abdomen
COMPLICIONES POSTERIORESHemorragia obstétrica
Ruptura uterina factores de riesgo
Utero cicatrizal Hiperestimulación
Multiparidad
COMPLICIONES POSTERIORESHemorragia obstétrica
Encycl Med Chir. E 36 980 A 10, 2003, 16p
Atonía uterina Responsable 50% hemorragia del
alumbramiento 4% de las muertes maternas Signos
Hemorragia abundante Útero flácido Poca o nula respuesta al estimulo manual
COMPLICIONES POSTERIORESHemorragia obstétrica
Atonía uterina factores de riesgo
Hiperdistensión uterina Hiperestimulación uterina Parto precipitado Multiparidad Amnionitis Acretismo placentario Utero de Couvelaire
COMPLICIONES POSTERIORESHemorragia obstétrica
Inversión uterinaque requiera intervención quirúrgica
Complicación que ocasiona hemorragia grave 2 Causas Factores de riesgo
acretismo Atonia debilidad congénita del útero inserción en el fondo extracción manual brevedad del cordón
COMPLICIONES POSTERIORES
Inversión uterinaque requiera intervención quirúrgica
Diagnóstico Dolor intenso Hemorragia grave Masa roja que protruye
COMPLICIONES POSTERIORES
Inversión uterinaque requiera intervención quirúrgica
Tratamiento 2 fases
Corregir la inversión estabilización hemodinámica
2 vías
COMPLICIONES POSTERIORES
Paciente de 34 años. G 2 CI.
AHF. APP sin importancia para el padecimiento actual.
Cesárea previa hace 3 a por oligohidramnios. Vivo y sano de 37 sdg.
Acude a urgencias por presentar EMBARAZO DE 34 SDG, cefalea intensidad 4/10 acompañado de nauseas, fosfenos y acufenos de 4 hrs de evolución. Niega otra sintomatología. Percibe movimientos fetales.
TA 140/95 mm Hg FC 76 FR 18 Temp 36.5
Consciente, tranquila, buena coloración de tegumentos, cardiopulmonar sin compromiso aparente, abdomen con fondo uterino de 28 cm, feto único vivo cefálico, longitudinal FCF 145 lpm, tacto vaginal cervix posterior , cerrado, sin perdidas transvaginales, extremidades sin edema reflejos osteotendinosos normales.
Estudios complementarios:
BH Hb 12. Hto 38. PQ 102 QS Glu 76 Ac úrico 8.5. Creat. 0.8 PFH TGO 54 TGP 78. DHL 244 EGO prot 100 mg. Leucocitos abundantes.