URGENCIAS MEDIO AMBIENTALES

SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL REINA SOFIA

DR. JOSE ALONSO AGUILERA

HIPOTERMIA

CONSIDERACIONES GENERALES

Temperatura corporal humana entre 36.6+/- 0.38 ºC Modificaciones por ejercicio, ciclo menstrual, medio

ambiente y patrones del sueño La medicion mas fiable la esofágica en su ¼ inferior y la

epitimpanica Fuentes de producción de calor por termogénesis tiroidea,

acción trifosfatasa adenosina, actividad músculo esquelética y metabolismo celular

Perdida de calor por radiación 60%, convecino 12%, conducción 3% y evaporación 25%

Regulación en hipotálamo anterior, hipotálamo posterior, piel y tracto gastrointestinal.

Definición y clasificación

DEFINICION. Disminución de la temperatura corporal por debajo de 35ºC.

CLASIFICACION. – Según tiempo de exposición:

• Aguda.• Subaguda.• Crónica.

– Según Tª central:• Leve: 32-35ºC.• Grave: <32ºC.

Síntomas y signos

NEUROLOGICO.

– Disminución del nivel de conciencia– Coma. A partir de 28 ºC–

CARDIOVASCULAR.

– Disminución de la tensión arterial– Disminución del gasto cardiaco– Disminución de la frecuencia cardiaca– Bradicardia sinusal. – ACXFA, flutter auricular, ritmo idioventricular. Asistolia.

Fibrilación ventricular

Síntomas y signos

PULMONARES– Bradipnea por depresión del centro respiratorio– Disminución de la PAO2– Hiperventilación alveolar– Alteración del cociente ventilacion/perfusion

METABOLICO ENDOCRINAS– Hiperglucemia– Disminución de los valores sericos de Na y K– Disminución de la insulina pancreática, aumento de la

glucogénesis y bloqueo de la acción periférica

Síntomas y signos

– Disminución de los valores de ACTH, TSH, Vasopresina y oxitocina RENALES

– Insuficiencia renal leve– Necrosis tubular aguda– Aumento inicial de la diuresis. Diuresis por frio

HEMATOLOTICAS– Hemoconcentracion– Leucopenia con granulocitopenia– Trombocitopenia– Trombosis venosas y CID

Síntomas y signos

GASTROINTESTINALES

– Pancreatitis edematosa o necrótico hemorrágica. Aumento de la amilasemia.

– Íleo paralítico– Erosiones hemorrágicas puntiformes en estomago e ileon.

Ulceras de wischnevsky INMUNIDAD

– Infecciones– Bacteriemias intestinales– Neumonía aspirativa, atelectasias y sobreinfecciones respiratorias

Síntomas y signos

ALTERACION EN LA ELIMINACION DE FARMACOS

ALTERACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

– Aumento del ph

– Disminución 1ºC por debajo de 37ºC produce

• Aumento del ph de 0.0147

• Disminución de la paO2 del 7.2%

• Disminución de la pCO2 del 4.4%

diagnostico

Historia previa de inmersión o exposición al frio Medicion de la temperatura corporal central esofágica o epitimpanica Sintomatología según temperatura corporal

– 32-35 ºC. Temblor, vasoconstricción cutánea, disminución de percusión periférica, aumento del flujo sanguíneo cerebral, aumento de la diuresis, aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, aumento de la tensión arterial

– <32ºC. Desaparición del temblor, rigidez muscular, ausencia de reflejos osteotendinosos, midriasis, disminución de la frecuencia cardiaca, respiratoria y tensión arterial

diagnostico

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

– Medicion de la temperatura

– Analítica elemental. Incluyendo función renal, coag, y hemogr.

– Gasometría arterial.

– Electrocardiograma. Aparición de la onda J de osborn

– Radiología de tórax

– Radiología de columna cervical

– TAC craneal

– Tóxicos en orina

– Cultivos de muestras sospechosas

– Función tiroidea y suprarrenal

tratamiento

Aislamiento del paciente del ambiente frio Monitorización de constantes vitales Corrección de la volemia. Fluidos cristaloides sin lactato Tratamiento y prevención de arritmias Oxigenoterapia y fisioterapia respiratoria Control de la glucemia y corrección electrolítica Profilaxis antibiótica de amplio espectro Recalentamiento del paciente

– REP. Recalentamiento externo pasivo

– REA. Recalentamiento externo activo

– RIA. Recalentamiento interno activo

tratamiento

Tratamiento de la causa desencadenante. Ahogamiento en agua fría, politraumatizados e intoxicaciones

CRITERIOS DE INGRESO– Hipotermia leve. Ingreso hospitalario

– Hipotermia grave. Ingreso en UCI

CASI AHOGAMIENTOCASI AHOGAMIENTO

CONCEPTOCONCEPTO

• AHOGAMIENTO. Muerte por asfixia secundario a inmersión AHOGAMIENTO. Muerte por asfixia secundario a inmersión en aguaen agua

• CASI AHOGAMIENTO. Paciente que sobrevive después de CASI AHOGAMIENTO. Paciente que sobrevive después de una inmersión. Se divide en:una inmersión. Se divide en:– Húmedo. Aspiración pulmonar. 90%Húmedo. Aspiración pulmonar. 90%– Seco. Laringoespasmo. 10%Seco. Laringoespasmo. 10%

• SD. INMERSION. Muerte súbita por PCR secundario a cuadro SD. INMERSION. Muerte súbita por PCR secundario a cuadro vasovagal por el agua fríavasovagal por el agua fría

• SD. HIPOVENTILACION-INMERSION. Sincope y relajación SD. HIPOVENTILACION-INMERSION. Sincope y relajación glotica secundario a presiones de O2 bajos mantenidosglotica secundario a presiones de O2 bajos mantenidos

• AHOGAMIENTO SECUNDARIO. Casi ahogamiento recuperado AHOGAMIENTO SECUNDARIO. Casi ahogamiento recuperado que se complica con insuf. Respirt. Grave entre 6-24 horas.que se complica con insuf. Respirt. Grave entre 6-24 horas.

EtiologíaEtiología

• TraumatismosTraumatismos

• ACVACV

• EpilepsiaEpilepsia

• Hipoglucemia agudaHipoglucemia aguda

• Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria

• Intoxicaciones etílicas y drogasIntoxicaciones etílicas y drogas

• Supervisión inadecuada de niñosSupervisión inadecuada de niños

Síntomas y signosSíntomas y signos

• PULMONAR. PULMONAR. – TosTos– DisneaDisnea– TaquipneaTaquipnea– EAPEAP– SDRASDRA– AtelectasiasAtelectasias– NeumoníasNeumonías– Abscesos pulmonaresAbscesos pulmonares– Neumotórax y neumomediastino. IatrogénicosNeumotórax y neumomediastino. Iatrogénicos– aspiraciónaspiración

Síntomas y signosSíntomas y signos

• NEUROLOGICONEUROLOGICO– ConvulsionesConvulsiones– Agitación psicomotrizAgitación psicomotriz– ObnubilaciónObnubilación

Según el nivel de conciencia se clasificaran en:Según el nivel de conciencia se clasificaran en:

1.1. Categoría A. Consciente y Glasgow de 15Categoría A. Consciente y Glasgow de 15

2.2. categoría B. Obnubilación y Glasgow 10/13categoría B. Obnubilación y Glasgow 10/13

3.3. Categoría C. Coma. Glasgow <6Categoría C. Coma. Glasgow <6

1.1. C 1 signos de decorticaciónC 1 signos de decorticación

2.2. C2 signos de descerebraciónC2 signos de descerebración

3. C3 sin respuesta a estímulos3. C3 sin respuesta a estímulos

Síntomas y signosSíntomas y signos

• CIRCULATORIOSCIRCULATORIOS– Arritmias supraventricularesArritmias supraventriculares– SchockSchock– Reanimación cardiopulmonarReanimación cardiopulmonar

• RENALESRENALES– Insuficiencia renal leveInsuficiencia renal leve– Necrosis tubular agudaNecrosis tubular aguda

• OTROSOTROS– Sd. FebrilSd. Febril– Infecciones, leucocitosisInfecciones, leucocitosis– CIDCID– vómitosvómitos

PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS• Analítica elemental. Analítica elemental.

• Gasometría arterialGasometría arterial

• Radiología de tóraxRadiología de tórax

• ElectrocardiogramaElectrocardiograma

• Estudio radiológico de columna cervicalEstudio radiológico de columna cervical

• Tóxicos en orinaTóxicos en orina

• TAC cranealTAC craneal

• HemocultivosHemocultivos

• Cultivos de secreciones respiratoriasCultivos de secreciones respiratorias

tratamientotratamiento

• EN EL LUGAR DEL ACCIDENTEEN EL LUGAR DEL ACCIDENTE

– Rescate del aguaRescate del agua– Permeabilizacion de via aéreaPermeabilizacion de via aérea– Corregir hipotermiaCorregir hipotermia– Oxigenoterapia y acceso venoso periféricoOxigenoterapia y acceso venoso periférico– Protección de la columna cervicalProtección de la columna cervical

tratamientotratamiento

• HOSPITALARIO. CLASIFICACION DE SIMCKOCHOSPITALARIO. CLASIFICACION DE SIMCKOC

– GRUPO I. No aspiración. Ventilación normalGRUPO I. No aspiración. Ventilación normal

– GRUPO II. Aspiración. Ventilación normalGRUPO II. Aspiración. Ventilación normal

– GRUPO III. Aspiración. Ventilación anormalGRUPO III. Aspiración. Ventilación anormal

– GRUPO IV. Parada cardiorrespiratoriaGRUPO IV. Parada cardiorrespiratoria

tratamientotratamiento

• GRUPO I.GRUPO I.– TemperaturaTemperatura– Gasometría arterialGasometría arterial– Analítica básicaAnalítica básica– Radiología de tóraxRadiología de tórax– OxigenoterapiaOxigenoterapia– Corrección de la acidosis respiratoriaCorrección de la acidosis respiratoria– Monitorización de constantes vitalesMonitorización de constantes vitales

• Alta tras control radiológico a las 24 horasAlta tras control radiológico a las 24 horas

tratamientotratamiento

• GRUPO IIGRUPO II

– Igual tratamiento que el grupo IIgual tratamiento que el grupo I– SNG mas evacuación gástricaSNG mas evacuación gástrica– Control de ctes neurológicas cada 2 horasControl de ctes neurológicas cada 2 horas– Calentamiento interno activo y externo activoCalentamiento interno activo y externo activo– FluidoterapiaFluidoterapia

• Glucosado 5% para agua saladaGlucosado 5% para agua salada

• Fisiológico isotónico para agua dulceFisiológico isotónico para agua dulce

– Corticoides iv. Profilaxis antibióticaCorticoides iv. Profilaxis antibiótica

• Si agua no contaminada y evolución favorable, alta en 48 Si agua no contaminada y evolución favorable, alta en 48 horashoras

tratamientotratamiento

• GRUPO III.GRUPO III.– Tratamiento del grupo IITratamiento del grupo II– Control de la presión venosa centralControl de la presión venosa central– Intubación Intubación – INGRESO EN UCIINGRESO EN UCI

• GRUPO IVGRUPO IV– Reanimación cardiopulmonarReanimación cardiopulmonar– Tratamiento de las arritmias ventricularesTratamiento de las arritmias ventriculares– INGRESO EN UCIINGRESO EN UCI

pronosticopronostico

• BUEN PRONOSTICOBUEN PRONOSTICO

– Recuperación rápida del nivel de conciencia. Glasgow >6Recuperación rápida del nivel de conciencia. Glasgow >6– Presión intracraneal normalPresión intracraneal normal– Estabilidad hemodinámicaEstabilidad hemodinámica– No aspiraciónNo aspiración– Agua fríaAgua fría– Primera respiración antes de 15-30 minPrimera respiración antes de 15-30 min– RCP por personal entrenadoRCP por personal entrenado– Pupilas IC/NRPupilas IC/NR– Temperatura central menor de 34 ºCTemperatura central menor de 34 ºC

pronosticopronostico

• MAL PRONOSTICOMAL PRONOSTICO

– Inmersión prolongadaInmersión prolongada– Retardo en las maniobras de RCP y duración mayor de Retardo en las maniobras de RCP y duración mayor de

25 min25 min– Asistolia a su llegada al hospitalAsistolia a su llegada al hospital– Puntuación baja de Glasgow <6.Puntuación baja de Glasgow <6.– MidriasisMidriasis– Primera respiración después de 60-120 minPrimera respiración después de 60-120 min

LESIONES POR ELECTRICIDAD

Conceptos generales

TIPOS DE CORRIENTE– Continua. DC. Rayos, baterías de coches y desfibriladores

– Alterna. AC. Utilizada en domicilios y fuentes comerciales

INTENSIDAD DE LA LESION– Clase de circuito. Resistencia

– Duración de la exposición

– Intensidad de la corriente

– Voltaje y trayecto

MECANISMOS DE LESION– Tetania muscular o arritmias

– Energía térmica

– Lesiones traumáticas por contracciones musculares

– Destrucción celular por alteración de membrana celular

Síntomas y signos

CABEZA– Cataratas

– Uveítis, iridociclitis, hemorragia vitrea,atrofia óptica y coriorretinitis

– Midriasis, anisocoria y sd. Horner

– Fracturas craneales y rotura timpánica

– Disrupción de huesecillos de la membrana timpánica

– Licuorrea

– Hemotimpano

– Sordera permanente

Síntomas y signos

CARDIACOS

– Fibrilación ventricular, bajos voltajes. Asistolia

– Infarto agudo de miocardio

– Arritmias supraventriculares

– Necrosis extensa de arterias coronarias

– Disfunción ventricular izquierda, hipocinesia global, edema pulmonar cardiogenico, disminución de la fracción de eyección

– Taquicardia sinusal, elevación transitoria del ST, prolong. QT, extrasistolia ventricular, fibrilación auricular, bloqueos de rama y AV completos

Síntomas y signos

VISCERALES– Depresión del centro respiratorio– Contracción titánica del diafragma y músculos de pared torácica– Paro cardiaco por fibrilación ventricular o asistolia– Hemotórax– Contusión pulmonar traumática– Necrosis hemorrágica del páncreas y vesícula biliar– Nauseas, vómitos y ulceras de stress

SISTEMA NERVIOSO– Perdida de conciencia– Edema cerebral y hemorragia intracraneal– Confusión, amnesia, ceguera, sordera, afasia– Lesión espinal– Neuropatía periférica. Nervios cubital y mediano

Síntomas y signos

CUTANEAS– Afectación en manos, cráneo y talones

– Quemaduras lineales en areas húmedas

– Quemaduras punteadas

– Quemaduras en pluma

– Combinación de las anteriores

EXTREMIDADES– Dislocación de articulaciones y fracturas de huesos largos

– Necrosis periostica y formación de secuestros

– Síndromes compartimentales

– Sepsis y gangrena gaseosa

– Amputaciones. Trombosis y rotura vascular

– Rabdomiolisis. Insufic. Renal.

Pruebas complementarias

Analítica elemental

Electrocardiograma

Radiología de tórax

Analítica de orina

Gasometría venosa

TAC craneal

tratamiento

Recogida de datos Desvestir y proteger de la hipotermia Monitorización de las constantes vitales SNG Oxigenoterapia Constantes neurológicas. Perfusion de fluidos iv y s. Vesical para control de diuresis Control de la PVC Administración de ringer lactato en grandes quemados Control de dolor Descartar abdomen agudo o íleo paralítico

tratamiento

Tratamiento con anti-h2 Realizar TAC craneal Descartar sd. Compartimentales en miembros Cura local de heridas con apositos antibióticos Profilaxis antitetánica con toxoide y gamma globulina Inmovilización de miembros en posición anatómica para reducir

edema y contracturas

Criterios de ingreso

INGRESO EN PLANTA– Alteración prolongada o permanente del nivel de conciencia

– Focalidad neurológica o convulsiones

– Lesiones musculares o esqueléticas

– Lesiones vasculonerviosas

– Insuficiencia renal aguda

INGRESO EN UCI– PCR recuperada

– Arritmias graves

– TCE grave. Coma

– Lesiones medulares. Grandes quemados

– Fracaso renal agudo con necesidad de hemodiálisis

Criterios de alta hospitalaria

Asintomático tras 12 horas de observación

Valoración posterior por oftalmología y dermatología

SINDROMES SINDROMES HIPERTERMICOSHIPERTERMICOS

GOLPE DE CALORGOLPE DE CALOR

DEFINICION-CLASIFICACION

DEFINICION. Aumento de la temperatura corporal secundaria a fracaso de los mecanismos termorreguladores. Asociado a cifras superiores a 40.5ºC

CLASIFICACION.– Golpe de calor clásico o pasivo ( GC )

– Golpe de calor activo ( GA )

FACTORES PREDISPONENTES– GC. Edad avanzada, enfermedad pulmonar, renal o cardiovascular.

Demencias, encamados, postoperados, deshidrataciones, malnutrición, obesidad, hipertiroidismo, enf. Psiquiatrica y fármacos

– GA. Varones, jóvenes, mala aclimatación, deportistas de fondo, militares, trabajadores aire libre, consumo de cocaína y anfetaminas

Síntomas y signos

CARDIOVASCULAR– Aumento del gasto cardiaco

– Vasodilatacion cutánea

– Vasoconstricción periférica

– Taquicardia. Hipotensión

– Cardiopatía isquemica. Insuficiencia cardiaca

RENAL-MUSCULAR Y PIEL– Proteinuria y hematuria

– Insuficiencia renal

– Mioglobinuria por rabdomiolisis y aumento CK

– Oliguria, anhidrosis y sequedad de mucosas

Síntomas y signos

GASTROINTESTINALES– Dolor epigástrico

– Ulceras de stress

– Diarrea, melenas

– Disminución del debito esplacnico

– Isquemia mesentérica

HEPATICAS– Necrosis hepática

– Fallo hepático fulminante.

– Colostasis

HEMATOLOGICAS– Hemoconcentracion. Trombocitopenia

– CID. Alteración de factores de la coagulación

Síntomas y signos

ENDOCRINOS– Hipoglucemia por estado hipermetabolico

– Disfunción suprarrenal

– Aumento de la TSH y ALDOSTERONA

BIOQUIMICA– Disminución de K,Ca,P

– Aumento de la CPK

– Hiperkaliemia secundaria

PULMONARES– Petequias y hemorragias

– Edema pulmonar y SDRA

– Taquipnea y TEP

Pruebas complementarias

Analítica convencional Gasometría arterial Electrocardiograma Radiología de tórax TAC craneal Punción lumbar Hemocultivos Sedimento de orina Tóxicos en orina

Diagnostico diferencial

Meningitis y encefalitis Sepsis Estatus epiléptico e ictus Intoxicación por drogas Delirium tremens Tormenta tiroidea Hpertermia maligna Sd. Neuroléptico maligno Deshidratación grave Lesiones hipotalamicas

tratamiento

Retirada de la ropa Humedecer piel. Baños de hielo Monitorización de constantes vitales Monitorización de la temperatura Monitorización del nivel de conciencia Evitar tiritonas con administración de diazepam Control de la PVC. Canalización de via periférica Sondaje vesical y diuresis horaria Corrección de alteraciones electrolíticas Tratamiento de las complicaciones

Criterios de ingreso y pronostico

Los paciente afectados por golpe de calor deben ser ingresados en UCI para estabilización hemodinámica y tratamiento.

FACTORES DE MAL PRONOSTICO– Coagulopatia

– Acidosis lactica

– Temperatura rectal > 42,2C

– Duración del coma mayor de 4 horas

– Fracaso renal agudo

– Hiperpotasemia

– Duración prolongada de la hipertermia

SINDROMES SINDROMES HIPERTERMICOSHIPERTERMICOS

SINDROME NEUROLEPTICO SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNOMALIGNO

Conceptos generales

Pacientes con ingesta de neurolepticos Varones 2:1 Menores de 40 años Sd. Cerebrales de naturaleza organica Administración parenteral de neurolepticos Asociacion a antidepresivos y antiparkinsonianos Prodomos de ansiedad continuado de alteración del nivel de

conciencia Inicio tras los tres primeros dias de toma del farmaco

Síntomas y signos

CRITERIOS MAYORES– Fiebre

– Rigidez muscular

– Aumento de la CPK

CRITERIOS MENORES– Taquicardia

– Hipo e hipertension arterial

– Taquipnea

– alteración del nivel de conciencia

– Diaforesis

– leucocitosis

Pruebas complementarias

Analítica convencional Analítica de orina Electrocardiograma Radiografia de tórax TAC craneal Punción lumbar Hemocultivos Tóxicos en orina

Diagnostico diferencial

Proceso infeccioso del SNC Catatonia letal Golpe de calor Hipertermia maligna atropismo

tratamiento

Suspension del neuroleptico Disminución de la hipertermia Reposicion hidrica Monitorización de las constantes vitales Sonda vesical y control de diuresis Oxigenoterapia Descartar intercurrencia de infecciones Prevencionn de enfermedad tromboembolica con heparina de bajo

peso molecular Tratamiento farmacologico con anticolinergicos, l-dopa y

bromocriptina Tratamiento de eleccion con dantroleno sodico, benzodiacepinas y

clozapina.