Post on 29-Oct-2018
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTOLOGO
TEMA:
Carillas de composite en el sector anterior mediante técnica de
estratificación
AUTOR(A):
Paul Stefanno Alvarez Robles
TUTOR(A):
Dra. Gloria Concha
Guayaquil, Mayo del 2016
II
APROBACIÓN DE LA TUTORIA
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: CARILLAS DE COMPOSITE EN EL SECTOR ANTERIOR MEDIANTE
TECNICA DE ESTRATIFICACIÓN, presentado por el Sr. ALVAREZ ROBLES
PAUL STEFANNO del cual he sido su tutora, para su evaluación y sustentación,
como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo.
Guayaquil, mayo del 2016.
…………………………………..
Dra. Gloria Concha
Nombre del tutor/a
CC: 0922003306
III
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que le trabajo de Grado previo a la obtención
del Título de Odontólogo/a, es original y cumple con las exigencias
académicas de la Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.
……………………………………. ……………………………………
Dr. Mario Ortiz San Martin. MSc. Dr. Miguel Álvarez Avilés. MSc.
Decano Subdecano
….………………………………….
Dr. Patricio Proaño Yela. MSc.
Gestor de Titulación
IV
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, ALVAREZ ROBLES PAUL STEFANNO, con cédula de identidad
N°0950024315, declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología
de la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no
contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que este se
encuentre referenciado.
Guayaquil, mayo del 2016.
ALVAREZ ROBLES PAUL STEFANNO
Nombre del estudiante
CC 0950024315
V
DEDICATORIA
Este presente trabajo se lo dedico a las personas que hicieron posible esto, ya
que sin el apoyo de ellos no estuviese aquí, y son mis padres. Ellos han sido mi
respaldo y mi inspiración. Las palabras son pocas para describir toda la gratitud
que siento y solo me queda decir, gracias.
VI
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer primero a Dios por regalarme el milagro de la vida y permitir que
pueda alcanzar mis metas y sueños propuestos, también quiero agradecer a mi
familia y a todos los docentes que desligados del egoísmo y con el más puro
deseo de enseñar, impartieron todos sus conocimientos con el fin de crear
profesionales capaces para el futuro de nuestra patria y del mundo entero. Y
también a todos mis amigos que me acompañaron en este corto periodo de
aprendizaje, gracias por su solidaridad y su apoyo.
VII
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Mario Ortiz San Martín, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión
de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo … CARILLAS DE
COMPOSITE EN EL SECTOR ANTERIOR MEDIANTE TECNICA DE
ESTRATIFICACIÓN, realizado como requisito previo para la obtención del título
de Odontólogo a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, mayo del 2016.
ALVAREZ ROBLES PAUL STEFANNO
Nombre del estudiante
CC: 0950024315
VIII
ÍNDICE GENERAL
A. PÁGINAS PRELIMINARES
Carátula………………………………………………………………………………...…..I
Aprobación por el tutor…………………………………………………………………...II
Certificado de aprobación……………………………………………………………….III
Declaración de autoría de la investigación……………………………………………IV
Dedicatoria……...………………………………………………………………….……..V
Agradecimiento……………………………………………………………………..…...VI
Cesión de derechos de autor a la Universidad de Guayaquil…………………….VII
Índice General……………………………………………………………………...…..VIII
Índice de figuras o fotos…………………………………………………………...……X
Resumen………………………………………………………………………………...XII
Abstract………………………………………………………………………………....XIII
B. TEXTO
1. Introducción…………………………………………………………………………….1
2. Objetivo………………………………………………………………………………..25
3. Desarrollo del caso…………………………………………………………………..26
3.1 Historia Clínica del paciente……………………………………………………….26
3.1.1 Identificación del paciente……………………………………………………….26
3.1.2 Motivo de consulta………………………………………………………………..26
3.1.3 Anamnesis…………………………………………………………………………26
3.2 Odontograma………………………………………………………………………..27
IX
3.3 Imágenes de RX, modelos de estudio, fotos extraorales e intraorales……….28
3.4 Diagnóstico…………………………………………………………………………..37
4. Pronóstico……………………………………………………………………………..37
5. Planes de Tratamiento……………………………………………………………….37
5.1 Tratamiento………………………………………………………………………….37
6. Discusión………………………………………………………………………………55
7. Conclusiones………………………………………………………………………….56
Referencias Bibliográficas
Anexos
X
INDICE DE FIGURAS O FOTOS
Figura 1: Odontograma ................................................................................................................ 27
Foto 2: Imagen frontal .................................................................................................................. 28
Foto 3: Imagen lateral derecha .................................................................................................. 29
Foto 4: Imagen lateral izquierda .................................................................................................. 29
Foto 5: Imagen oclusal superior .................................................................................................. 30
Foto 6: Imagen oclusal inferior .................................................................................................... 30
Foto 7: Imagen en oclusión de ambas arcadas ........................................................................ 31
Foto 8: Imagen en oclusión lateral derecha .............................................................................. 31
Foto 9: Imagen en oclusión lateral izquierda ............................................................................ 32
Foto 10: Modelos de estudio (vista frontal) ............................................................................... 32
Foto 11: Modelos de estudio (vista lateral izquierda) .............................................................. 33
Foto 12: Modelos de estudio (vista lateral derecha) ................................................................ 33
Foto 13: Modelos de estudio (vista oclusal) .............................................................................. 34
Foto 14: Modelos de estudio (vista posterior) ........................................................................... 34
Foto 15: Modelos de estudio montados en oclusador (vista frontal) ..................................... 35
Foto 16: Modelos de estudio montados en oclusador (vista lateral izquierda) .................... 35
Foto 17: Modelos de estudio montados en oclusador (vista lateral derecha) ..................... 36
Foto 18: Imagen Inicial ................................................................................................................. 38
Foto 19: Encerado de diagnóstico .............................................................................................. 38
Foto 20: Guía palatina de silicona .............................................................................................. 39
Foto 21: Matriz de silicona para verificar espacio en el momento del tallado ..................... 39
Foto 22: Selección de los tonos de resina ................................................................................. 40
Foto 23: Eliminación de las carillas de resinas ......................................................................... 41
Foto 24: Carillas de resinas eliminadas ..................................................................................... 41
Foto 25: Verificación de espacio para evitar sobrecontorneados. ......................................... 42
XI
Foto 26: Señalización de las zonas donde hay menos espacio para el material
restaurador. .................................................................................................................................... 42
Foto 27: Dientes realizados los desgastes compensatorios .................................................. 43
Foto 28: Aislamiento absoluto ..................................................................................................... 43
Foto 29: Grabado ácido total ....................................................................................................... 44
Foto 30: Aplicación del adhesivo ................................................................................................ 44
Foto 31: Confección de la pared patina con esmalte neutro .................................................. 45
Foto 32: Vista de la pared palatina sin guía silicona ................................................................ 45
Foto 33: Aplicación de resina efecto blanco ............................................................................. 46
Foto 34: Aplicación de dentina A3 para la confeccion de los mamelones ........................... 46
Foto 35: Confección de las paredes proximales con Esmalte Neutro .................................. 47
Foto 36: Aplicación de la segunda capa de dentina ................................................................ 47
Foto 37: Aplicación de la última capa con Esmalte Neutro .................................................... 48
Foto 38: Se realizó el mismo procedimiento con los laterales ............................................... 48
Foto 39: Ajustes interproximales con banda de lija de poliéster. ........................................... 49
Foto 40: Nivelación del contorno, eliminando así posibles sobrecontornedos. ................... 49
Foto 41: Delimitación de las líneas de transición. .................................................................... 50
Foto 42: Pulido superficial, previo a la texturización. ............................................................... 50
Foto 43: Delimitación de las caracterizaciones con lápiz. ...................................................... 51
Foto 44: Desgate de las zonas marcadas con lápiz. ............................................................... 51
Foto 45: Reducción de las caracterizaciones con punta de silicona de grano medio. ....... 52
Foto 46: Pulido con punta de silicona de grano fino. ............................................................... 52
Foto 47: Abrillantado con cepillo de carburo de sílice. ............................................................ 53
Foto 48: Caso clínico terminado ................................................................................................. 53
Foto 49: PRE-OPERATORIO ...................................................................................................... 54
Foto 50: TRANS-OPERATORIO ................................................................................................. 54
Foto 51: POST- OPERATORIO .................................................................................................. 54
XII
RESUMEN
En el presente caso, tenemos una paciente con carillas de resina pigmentadas,
fracturadas y desajustadas en los incisivos centrales y lateral superior, por tal
motivo se realizaron carillas de resinas. Las carillas fueron confeccionadas con el
auxilio de matrices de silicona, la primera se la utilizó para verificar el espacio
remanente para la incorporación del material, y la segunda para la confección de
las paredes palatinas de los dientes a restaurar. Para la colocación del material
restaurador se lo manejo una técnica de estratificación por capas con el objetivo
de lograr mimetizar el material restaurador con el diente, y posteriormente se
realizó la texturización respectiva del diente obteniendo restauraciones estéticas y
funcionales. Concluyendo que el resultado de la restauración dependerá de que el
clínico tenga un basto conocimiento y practica de su sistema de para poder
realizar restauraciones imperceptibles al ojo clínico.
Palabras Claves:
Estratificación, carillas, resina, matriz de silicona, estética.
XIII
ABSTRACT
In this case, we have a patient with pigmented resin veneers, fractured and
maladjusted in central and lateral incisors the upper. For this reason veneers
resins were made. Veneers are performed with the aid of silicone matrices, the
first is used to verify the remaining space both for the incorporation of the material,
and the second for making walls of the palatine teeth to restore. Restaurateur for
affixing the material handling technique stratification layers with the goal of
mimicking the restorative material to the tooth, and then the respective tooth
texturing was performed to obtain aesthetic and functional restorations.
KEY WORDS
Stratification, veneres, resin, mock-up, aesthetics.
1
1. INTRODUCCIÓN
La odontología restauradora a lo largo del tiempo ha pasado de ser una práctica
en la cual las preparaciones dentarias era un factor preponderante para la
longevidad de la misma, a una práctica mínimamente invasiva, en la que se
respeta al máximo las estructuras dentarias y a más de eso brindarnos excelentes
resultados estéticos.
“Durante décadas, la concepción de la odontología restauradora se fundamentó
en los conceptos preconizados por Black, que valoraba la resistencia del material
de restauración en detrimento de la estructura dental sana. Los tallados cavitarios
se extendían más allá del tejido cariado (extensión preventiva) y debían presentar
formas geométricas retentivas ya que los materiales más utilizados en esa época,
principalmente los metales no tenían la capacidad de unirse al diente.” (Hirata,
2011)
Todo esto fue posible gracias a los nuevos avances tecnológicos en cuanto a
biomateriales, los cuales mediante los conceptos de adhesión nos permitieron
realizar preparaciones más conservadoras al momento de restaurar.
ADHESIÓN DENTAL
Buonocore en 1955 introdujo el concepto de tratar el esmalte químicamente con
ácido fosfórico al 85% por 30 segundos, de esta manera creaba microretenciones
mecánicas en el esmalte dentario aumentando así su energía superficial.
A raíz de las investigaciones de Buonocore se realizaron más investigaciones que
despejaron otras interrogantes haciendo más preciso el fundamento de adhesión,
como la concentración del ácido, el tiempo de grabado y el aislamiento del campo
operatorio. (Buonocore, 1955)
Posteriormente Fusayama logró incorporar la técnica de grabado total, abarcando
tanto esmalte como dentina ya que los investigadores de aquella época objetaban
afirmando que el ácido fosfórico causaba una inflamación a la pulpa dental, pero
2
posteriormente se logró comprobar que no era precisamente el ácido el causante
de la sensibilidad postoperatoria, sino que tenía que ver con la mala
desadaptación marginal. (Fusayama, 1980)
“el concepto «técnica adhesiva» describe el método para la obtención de una
unión adhesiva entre el esmalte dental o la dentina y los materiales de resina:
dicha unión adhesiva se logra básicamente mediante la utilización de los
denominados sistemas adhesivos.” (Flury, 2012)
A más de los biomateriales han surgido nuevos instrumentos y técnicas que son
indispensables al momento de restaurar que más adelante las mencionaremos
más detalladamente.
RESINAS COMPUESTAS
Las restauraciones directas mediante el uso de composites es una alternativa
eficaz al momento de devolver la funcionalidad y la estética a una pieza dentaria.
Desde la aparición de los primeros composites a mediados del siglo XX hasta la
actualidad han venido mejorando sus propiedades tanto físicas como estéticas
que han permitido que sea un material de elección al momento de restaurar.
Los primeros sistemas de resinas estaban compuestas a base de polimeti
metacrilato (PMMA) como matriz orgánica. Estas resinas presentaban una buena
manipulación y se asemejaban a los colores de los dientes pero como
desventajas principales era que la matriz orgánica no tenía una buena adhesión a
las partuiculas de carga inorgánica (Douglas Rodriguez, Natalie Pereira, 2008)
En 1960 el Dr. Ray L. Bowen marco una nueva era en el campo odontológico al
innovar con una nueva matriz orgánica que era el Bisfenol-Glicidil-Metacrilato y un
agente de unión. A partir de aquí, las posteriores investigaciones fueron
mejorando las propiedades propiedades tanto físicas como estéticas.
Composición de las resinas compuestas
Las resinas compuestas están estructuradas por 3 componentes principales que
son: matriz orgánica, matriz inorgánica y agente de unión.
3
Matriz orgánica
La matriz orgánica más utilizada hoy en día es el Bisfenol-Glicidil-Metacrilato (Bis-
GMA). Este es un monómero de alto peso molecular, que como ventaja tiene que
presenta una baja contracción a la polimerización, menor volatibilidad y menor
difusividad en los tejidos (Douglas Rodriguez, Natalie Pereira, 2008)
Pero como desventaja de su alto peso molecular es que este compromete su
manipulación, aumentando su viscosidad. para superar estos inconvenientes se le
incorporaron monómeros de bajo peso molecular como el TEGMA (trietilenglicol
dimetacrilato), EDMA (etilenglicol dimetacrilato) o MMA (metil metacrilato) que son
llamados diluyentes (Hirata, 2011).
Actualmente se ha desarrollado monómeros alternativos al Bis-GMA como el Bis-
EMA, que tiene la particularidad de presentar un mayor peso molecular lo que le
confiere menor grado de contracción, y a causa de la sustitución de un grupo
hidroxilo sus molecular se deslizan más fácilmente dando una menor viscosidad,
disminuyendo la incorporación de monómeros diluyentes (Hirata, 2011).
Matriz inorgánica
La matriz inorgánica consiste en las partículas de carga o de relleno inorgánica,
las cuales les van a conferir a la resina estabilidad dimensional, resistencia,
disminuye la contracción a la polimerización, la sorción acuosa y el coeficiente de
expansión térmica, lo cual va a proporcionar aumentando de resistencia a la
abrasión, tracción y compresión, aumentando su módulo de elasticidad (Douglas
Rodriguez, Natalie Pereira, 2008).
Las partículas de carga más utilizadas como material de relleno son el sílice, en
tamaño aproximado de 0.04 micras (microparticulas), las cuales son obtenidas por
procesos piroliticos o de precipitacion (Douglas Rodriguez, Natalie Pereira, 2008).
Otras partículas que tamnbien se usan son las partículas de circonio-silice o
vidrios y cerámicas que contienen materiales pesados como el bario (Ba),
estroncio (Sr) y el circonio (Zr) (Hirata, 2011).
4
Agente de unión
Las primeras resinas compuestas que salieron al mercado tenían como
desventaja que sus partículas inorgánicas no se adherían la matriz inorgánica,
ocasionando cambios en la estabilidad dimensional por perdida del material. En
base a esto el Dr. Bowen incorporó un agente de unión, que lo que hacía es fijar
las partículas de carga a la matriz orgánica (Bis-GMA).
El agente de unión que se usó y se usa actualmente es el silano. El silano al ser
una molecula bifuncional tiene la particularidad de que en su cadena estructural
presentar en uno de sus extremos un grupo silano (Si-OH), que se une a las
partículas de relleno a través de puentes de hidrogeno y en otro de sus extremos
presenta un gripo metacrilato que se une a la matriz orgánica mediante enlace
covalente (Douglas Rodriguez, Natalie Pereira, 2008).
Clasificación de las resinas
El principal problema con los antiguos sistemas de resinas (macroparticuladas y
microparticuladas) eran que, en el caso de las resinas de macropartículas, por el
tamaño de sus partículas de carga que oscilaban de 10 a 50 µm, brindaban una
superficie irregular y en un corto periodo de tiempo existía una desadaptación
marginal en la interfaz diente resina dando lugar a fracturas y con un pobre pulido.
Pese a todos estos inconvenientes salieron al mercado las resinas
microparticuladas las cuales a diferencia de las resinas de macropatriculas por su
tamaño de partículas más pequeñas nos brindaban un mejor acabado y pulido
pero el inconveniente era que esto comprometía sus propiedades físicas
haciéndolas propensas a fracturas y a la abrasión.
Hoy en día contamos con resinas hibridas y nanohibridas las cuales combinan las
propiedades físicas de las de macropartículadas con los resultados estéticos de
las microparticuladas, siendo de estas 2 las de nanoparticulas las que mejores
resultados tiene al momento de restaurar con mejor acabado, pulido,
maleabilidad, resistencia a las fuerzas masticatorias, abrasión y sobre todo
resultados ópticos como mejor traslucidez, opalescencia y fluorescencia las
5
cuales nos brindan diferentes resultados entre las distintas casas comerciales
(Hirata, 2011).
ESTÉTICA, PERCEPCIÓN DE LA BELLEZA
Hoy en día la sociedad está ensimismada por la “belleza”, dejándonos llevar en
ciertas ocasiones por la apariencia. Consideramos que una agradable sonrisa es
una gran carta de presentación. El concepto de belleza está ligado a la
percepción de cada individuo en particular, pero gracias a la influencia social y las
nuevas tendencias globalizadas parece ser que la percepción de lo que
consideramos “bello” es simplemente una influencia social y no algo absoluto,
pero de igual manera la percepción de belleza difiere significativamente de un
individuo a otro. Hegel, filósofo del siglo XIX, afirma: “…la belleza, como sustancia
de la imaginación y de la percepción, no puede ser una ciencia exacta”. En otras
palabras, lo que a uno le puede considerar agradable al otro individuo no. (Sidney
Kina, 2008)
A pesar de que la belleza no es un concepto absoluto la odontología restauradora
ha tratado de suplir ante esta demanda y con todos los avances en cuanto a esta
práctica, hoy en día podemos satisfacer esta demanda para dar tratamientos casi
imperceptibles.
Restaurar en el sector anterior implica tener un amplio conocimiento acerca de las
características anatómicas, morfológicas y funcionales a más de los materiales
restauradores y de la técnica adecuada para devolverle la estética y
funcionabilidad que tiene que estar íntimamente ligadas por ser una zona que
demanda los niveles de estética más exigentes por su localización.
ANÁLISIS FACIAL
Pero para restaurar en el sector anterior no basta solo con elegir la mejor resina, a
más de eso hay que valorar y conocer todos los componentes de referencia de la
6
sonrisa el cual nos ayudará a valorar la simetría del paciente y en base a esto,
realizar la reconstrucción.
Dentro de estos parámetros que debemos valorar antes de restaurar tenemos las
líneas de referencia, con las cuales vamos a valorar las relaciones faciales.
Los planos faciales son los que nos van a determinar la simetría facial, entre los
cuales tenemos las líneas horizontales que comprenden: la línea interpupilar,
línea gingival, línea incisal. Por lo general se toma de referencia la línea
interpupilar la cual deberá ser paralela a la línea incisal u oclusal, para así conferir
armonía al rostro. Pero pequeñas inclinaciones con convergencia o divergencia
de las líneas no tienen mayor importancia y no requieren correcciones. (Sidney
Kina, 2008).
Las verticales que se refiere directamente a la línea media de la cara, el cual se lo
obtiene trazando una línea entre los dos arcos oculares, pasando por la glabela,
punta de la nariz y la extremidad de la barbilla. Pero estos puntos no representan
una referencia fiable porque difieren a menudo del eje principal (Fradeani, 2012).
Por otra parte David Rickett nos dice lo siguiente: “Desafortunadamente, los
puntos de referencia bilaterales (ojos, orejas, etc.) no son exactamente simétricos:
se encuentran en una ligera desviación nasal, y pequeñas diferencias en la
cantidad de apertura ocular. Esto hace que se valore la dificultad de la línea
media facial” (Ricketts & Bartlett, 2013)
ANÁLISIS DENTOLABIAL
Al hablar de armonía facial o de la sonrisa nos referimos a interrelacionar todos
los componentes que esta los compone, de nada sirve realizar una excelente
restauración si esta no está en plena armonía con los componentes subyacentes
integran parte de la sonrisa. Este análisis es fundamental para determinar la
posición del labio con respecto al diente, identificando el tipo de sonrisa que el
paciente posee y así tomar las medidas pertinentes para lograr obtener una
estética adecuada en caso que esta deba ser modificada por algún proceso
restaurativo o quirúrgico.
7
Linea del labio superior
La línea del labio superior nos va a permitir identificar el tipo de sonrisa que tiene
el paciente (alta, media y baja), es decir el grado de exposición dental que este
presenta. La sonrisa alta es aquella que expone todo el diente y parte de la encía,
la sonrisa media es la que expone solo el 75% de la estructura dentaria y la
sonrisa baja es la que expone menos del 75%. (Conceicao, 2008)
Línea del labio inferior
La línea del labio inferior la podemos definir como la línea que dibuja el labio
inferior y que en el mejor de los casos debe ser paralela a la línea formada por los
incisivos y caninos.
Fradeani nos dice lo siguiente: “La convexidad de la curvatura incisiva, junto con
las proporciones ideales de los dientes, produce una simetría irradiante. …La
relación entre las 2 curvas, perfectamente trazadas por los márgenes incisivos
superiores y el labio inferior, puede variar de un paciente a otro. En muchos
casos, se encuentra cierta separación entre el borde incisivo y el labio inferior;
este tipo de relación es conocida como sin contacto.” (Fradeani, 2012)
Exposición dental en reposo
Otro aspecto que hay que valorar es la exposición dental en reposo. Cuando la
mandíbula está en posición de reposo, los labios están levemente relajados,
quedando visible una pequeña parte de los incisivos maxilares, que va desde el 1
a 5 mm, variando de acuerdo a la altura de los labios, sexo y edad. (Fradeani,
2012)
Por lo general con el pasar de los años esta exposición dental es cada vez menor
producto a la abrasión de los dientes, por lo que es normal encontrar pacientes de
edad avanzada con muy poco o nada de exposición dental, llevando a una mayor
exposición de los incisivos mandibulares, siendo estos los que definirán la estética
del paciente. (Fradeani, 2012)
8
ANÁLISIS DENTAL
El análisis del complejo dental comprende en establecer la forma, tamaño y color
de los dientes el cual va a estar ligado a la formar de la cara o de la personalidad.
Dentro de la forma de los dientes hay un completo debate en cuanto a los factores
predisponentes de los mismos y hoy en día existen dos teorías que son las que
más relevancia tiene que son: el Visagismo y la teoría de William.
El artículo de (Braulio Paolucci, 2012) define el visagismo como “…la creación de
una imagen personalizada que expresa el sentido de una persona de identidad. El
método utilizado para aplicar este concepto es derivado de la asociación de los
principios del lenguaje artístico visual con disciplinas como la psicología,
neurobiología, la antropología y la sociología. Visagismo hace posible determinar
que las emociones y rasgos de personalidad pacientes desean expresar a través
de su apariencia y, específica a la odontología, a través de su sonrisa”.
Según el visagismo la forma de los dientes es un conjunto de componentes a más
de físicos intervienen los factores psicológicos, neurológicos y conductuales.
Por otro lado, el Dr. William en su artículo “A new classification of human tooth
forms with a special reference to a new system of artificial teeth” relacionó la
forma de los dientes con la forma de la cara denominándola Ley de la armonía de
William, estableciendo tres tipos de dientes: cuadrados, triangulares y ovoideos
(WILLIAMS, 1914).
Forma triangular
Se caracterizan por presentar sus líneas externas con una marcada convergencia
en cervical y una gran divergencia hacia incisal con ángulos pronunciados.
Forma cuadrada
Este tipo de dientes presentan sus líneas externas prácticamente paralelas,
creando un área cervical amplia al igual que el área incisal.
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Forma ovoide
Presentan sus líneas externas redondeadas con convergencia en dirección
cervical e incisal con ángulos redondeados (Conceicao, 2008).
William descarto las teorías contemporáneas a su época, como la relación de los
dientes con el temperamento y con la raza. Comprobó que esas teorías eran muy
inexactas, poco específicas y no daban buenos resultados estéticos.
Hoy en día la teoría de La ley de la armonía de William es bien aceptada por la
comunidad odontológica por ser una técnica fácil y viable para elegir el tipo de
diente de cada paciente en específico.
Proporción
Con respecto al tamaño de los dientes, sea establecido que los incisivos centrales
por ser dientes dominantes medira del 75 al 80% de su anchura, seguido el
incisivo lateral que mediara el 60% de su anchura (Conceicao, 2008).
La variación del tamaño de los dientes es influenciada por el sexo, raza y el
ambiente. En un estudio realizado de determinó que el diámetro mesiodistal es
mucho mayor en hombre que en mujeres. Por otra parte, según el grupo étnico se
demostró que las personas afroamericanas tienden a tener un mayor diámetro
mesiodistal de los dientes comparados con las personas de raza caucásica
seguidos de los japoneses (Fernandes TMF, Sathler R, Natalício GL, Henriques
JFC, Pinzan A., 2013).
LUZ & COLOR
La concepción del color como un aspecto aislado en el campo de la odontología
se compone de fundamentos tanto fisiológicos como psicológicos.
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Pero primero tenemos que comprender: ¿Qué es la luz?, ¿Qué es el color y cuál
es la relación entre ellos?
Hirata nos relata que “…es como una especie de energía que nos hace ver. En
rigor de la ciencia, como una radiación electromagnética cuya longitud de onda
corresponde a la zona de sensibilidad del ojo humano, que se sitúa entre la franja
de los rayos infrarrojos (IR) y los ultravioletas (UV)” (Hirata, 2011).
Por otra parte, Baratieri nos dice que: “Antes que nada debe quedar claro que
cualquier discusión sobre color debe iniciarse por la relación de color y luz, al final
sin luz no existe color”. (Baratieri L. , 2011).
Entonces podemos contextualizar a la luz como una radiación electromagnética
de diferentes longitudes de onda, que sensibilizan unas células especializadas en
nuestra retina que van a enviar esa información al cerebro convirtiéndose en el
color propiamente dicho. El espectro de luz visible va de los 380 hasta los 760
nm, este es el rango de longitudes de onda que podemos percibir, más allá de
eso o menos de eso es totalmente imperceptible para nuestro ojo humano.
La retina se compone de células especializadas las cuales son las encargadas de
percibir estas radiaciones electromagnéticas, que son los conos y los bastoncillos.
Los conos van a ser los responsables de la imagen colorida (cromática) , ya que
los bastones en cantidad superior a los conos, nos permite la visión en blanco y
negro (Marques, 2006).
Componentes de la percepción del color
No podemos intentar definir al color como un objeto asilado sino más bien como
un conjunto de aspectos íntimamente relacionados que nos van a permitir dar la
percepción del color.
Según los distintos autores nos datan de una manera diferentes en cuantos a los
factores que influyen en esta percepción (Fig. 1).
11
Fuente lumínica Objeto Observador (Marques, 2006)
Longitud de onda
Percepción por el
ojo humano
Componentes
psicológicos (Hirata, 2011)
Luz
Objeto o cuerpo
sometido a la
acción de la luz
Observador
(Baratieri L. ,
2011)
Luz Ojo humano
Conciencia
psicológica y
cultura
(Sidney Kina,
2008)
Tabla 1 Cuadro comparativo de los componentes del color según distintos autores.
Fuente: Propia de la investigación.
Tenemos como primer componente a la luz o espectro de luz visible, la cual
variara dentro de las longitudes de onda que esta posee. La fuente de luz puede
ser clasificada en:
Fuente de luz primaria: todo aquel objeto que puede emitir luz propia como
el sol, una vela, un foco, etc.
Fuente de luz secundaria: son cuerpos iluminados o que emiten luz de una
fuente primaria por ejemplo la luna.
Estos tipos de luces al incidir en los dientes pueden desempañar algunos
fenómenos en forma de reflexión, refracción y absorción, siendo estos los
responsables de la belleza natural observada en los dientes (Marques, 2006).
Otro de los componentes de la percepción del color es el ojo humano. Como ya
mencionamos la retina está compuesta por conos y bastoncillos que son células
especializadas en percibir las radiaciones electromagnéticas correspondientes al
espectro de luz visible transformándolo en un impulso eléctrico que
posteriormente llegara al cerebro para su respectivo procesamiento.
12
Los bastones distribuidos en toda la retina se encuentran en un numero de 100
millones o más, son los encargados de detectar el número de fotones, es decir
cuánto de luz llegan a ellas, independientemente de la longitud de onda de la
radiación. Por otro lado, los conos en un numero de 7 millones se distribuyen en
fondo y centro de la retina son mucho menos sensibles que los conos, y estos al
igual que los bastones van a detectar el número de fotones que llegan a ellas,
pero este número detectado es diferente y se las clasifica según su longitud de
onda.
Y por último tenemos el componente psicológico, ya que la percepción del color
es una sensación producida por nuestro cerebro y que puede cambiar
sustancialmente la calidad y la percepción de lo que se ve.
Israel Pedrosa comenta ¨…podemos mencionar el hecho de una sábana blanca
siempre parecernos blanca, tanto bajo la luz incandescente amarilla como bajo luz
violácea de mercurio, cuando en realidad, es tan violácea como la luz de mercurio
que la ilumina. …En la mayoría de las veces, no atentamos para la diferencia de
coloración y seguimos considerando la sábana blanca, por una codificación del
cerebro, que incorpora los objetos como una de sus características físicas, el
color presentado por ellos cuando iluminados por la luz solar, transformando en
valor subjetivo los colores permanentes de los cuerpos naturales¨ (Pedrosa,
1995).
Es decir que la percepción puede ser alterada por conceptos preestablecidos, de
un objeto en específico y caemos en la percepción un color viciado. Kira nos dice
que ¨El hecho de que la percepción subjetiva del color sea una constante, se debe
repensar en nuestra clínica diaria. No es raro encontrar ¨vicios¨ en la
determinación de los colores de los dientes naturales en una tendencia de verlos
e interpretarlos siempre en el mismo tono y color, independientemente de la
riqueza de matices, brillos y traslucidez proporcionados por la naturaleza¨.
13
Dimensiones del color
Unos de los principales problemas en cuanto al color se basa en su identificación
y comunicación, pero gracias al artista americano Albert Munsell, estableció 3
distintas dimensiones al color para su identificación que son matiz, croma y valor.
Matiz
Se matiz se lo puede definir como la dimensión que distingue una familia de color
de otra (Baratieri L. , 2011). En otras palabras, es la sensación que nos permite
diferenciar las distintas longitudes de ondas del espectro de luz visible.
Croma
El croma se lo puede entender como la pureza de un determinado matiz, es decir
el grado de saturación o también la cantidad de pigmento en una escala de matiz.
(Sidney Kina, 2008)
Valor
El valor lo podemos definir como el grado de luminosidad de un objeto. Hirata nos
indica que “el valor también denominado brillo o luminsidad, representa la
cantidad de blanco y negro de un cuerpo, pasando por la escala de varios tonos
de gris. …La visión humana posee una cantidad de bastones (sensores para el
blanco y el negro) mucho mayor que la cantidad de conos (sensores para los
colores) …Por ese motivo, los pacientes reconocen de inmediato los errores de
valor o luminosidad, esto es, restauraciones grisáceas o blanquecinas.”
Opalescencia
El esmalte dental es un tejido que se presenta traslucido, es decir, que las rayos
de luz lo atraviesan parcialmente. La particularidad que del esmalte es que ocurre
un fenómeno optoco llamdo oplascencia, que clínicamente se lo puede apreciar
14
en zonas como el tercio incisal donde predomina el esmalte dental observándose
de colores verde, violeta y azul.
Este fenómeno óptico se da por que los cristales de hidroxiapatita del esmalte, se
presentan en un tamaño de 0,02 a 0,04 micras siendo selectivos para los
diferentes longitudes de onda del espectro de luz visible, dejando pasar las ondas
largas (roja, naranja) de luz, y reflejando las ondas cortas (verde, violeta y azul),
dando un efecto azul grisáceo (Cristian Higashi, Giovana Gomes, Eugenio Garcia,
Osnara Gomes, João Gomes, 2011).
Fluorescencia
La fluorescencia es la capacidad de los cuerpos de reflejar luz de espectro visible
absorbiendo luz de espectro no visible. En este caso el esmalte y la dentina
poseen esta propiedad, pero se la aprecia mejor en la dentina por presentar
mayor cantidad de pigmentación orgánica fotosensible a los rayos luminosos
(Cristian Higashi, Giovana Gomes, Eugenio Garcia, Osnara Gomes, João Gomes,
2011).
SELECCIÓN DEL COLOR
La selección del color va a ser uno de los procedimientos claves para asegurar el
éxito en una restauración.
Hay que tener en cuenta las 3 dimensiones que integra un color, ya que no basta
solo con elegir su familia (matiz) sino que hay que considerar también su grado de
saturación (croma) y su luminosidad (valor), de acuerdo a los 3 tercios que integra
la corona clínica de un diente (cervical, medio e incisal), ya que puede variar de
acuerdo a su ubicación.
La toma de los tonos para la restauración deberá realizarse antes del aislamiento
absoluto por lo que ocurre una deshidratación del diente y se torna más blanco o
claro que los demás, es decir aumenta su luminosidad. (Conceicao, 2008)
15
Para seleccionar el tono dentina tomaremos en cuenta el tercio cervical, ya que
este tercio presenta menos cantidad de esmalte y nos reproduce mejor el tono de
la dentina. Es recomendable seleccionar un tono más saturado de dentina ya que
con la posterior incorporación de la capa de esmalte la restauración tiende a
aclarador un poco más, dependiendo del tono de esmalte seleccionado.
Para seleccionar el tono de esmalte hay que tener en cuenta la edad del paciente,
Hirata nos comenta que “…el diente más joven presenta mayor cantidad de
esmalte en comparación con el más viejo. El esmalte de un diente joven no es
muy traslúcido debido a la gran cantidad de esmalte presente, y posee valor alto.
El esmalte de un diente más viejo es más fino y traslúcido e incluso llega a ser
trasparente. Posee por consiguiente un valor bajo” (Hirata, 2011). En otras
palabras, cuando nos toque seleccionar el tono de esmalte en un paciente joven
el tono va a ser mucho más claro por el mayor espesor de esmalte y en un
paciente adulto o adulto avanzado el tono de esmalte va a ser más grisáceo y
traslúcido por la menor cantidad de esmalte.
El tono de esmalte lo vamos a seleccionar en el tercio medio del diente, y siempre
se debe escoger de uno a tres tonos más claros que el color dentina.
Y el tono traslúcido lo vamos a seleccionar en el tercio incisal del diente o al nivel
de los rebordes marginales que es donde hay mayor cantidad de esmalte.
Una vez seleccionados los tonos con los que vamos a restaurar procedemos a
hacer el aislamiento absoluto, el aislamiento deberá extenderse un dinet
adyacente al dinete a restaurar, de esta manera podremos apreciar el color,
simetría, perfil de emergencia y facilitará la utilización de las bandas celuloides
cuando se quiera restablecer el punto de contacto por distal del diente a tratar.
La preparación del diente la en caso de necesitarla se la realizar con fresa
troncocónica de punca redondeada la cual nos permitirá realizar una terminación
tipo chanfer en cervical, que es a más indicada para estos casos y se lo hará con
el auxilio de un hilo retractor, acompañado de una sustancia astringente.
En caso de que no se necesite una preparación dentaria, se le realizara un
pequeño desgaste en toda la superficie del diente con un disco abrasivo para
16
eliminar la capa de esmalte aprismático ubicado en la superficie del esmalte, lo
cual va a favorecer la adhesión de la restauración.
Realizado el tallado procedemos al grabado ácido con ácido fosfórico al 35% por
15 segundos, de esta manera lograremos abrir la cabeza de los prismas del
esmalte aunmentando su energía superficial.
Una vez grabado se procede a la colocación del adhesivo, el cual es una resina
de sin carga inorgánica de baja viscosidad, que penetrara en las microretenciones
mecánicas realizado por el grabado ácido, creando tags de retención mecánica.
MORFOLOGÍA DENTAL
Es de vital importancia interiorizar todos los detalles y caracteirsticas presentes en
los diferentes grupos dentarios al momento de restaurar en el sector anterior, para
que nuestras restauraciones vayan encaminadas a la reproducción de todos los
detalles que le conferirán naturalidad a la pieza dentaria.
En este caso nos enfocaremos en el sector anterior, conociendo todas los detalles
anatómicos que son impresindibles para obtener resturaciones estéticas.
Incisivo central
Superficie vestibular presenta 3 crestas (Lóbulos de crecimiento) y 2
concavidades.
Área cervical triangular, con su vértice superior (cenit) en posición distal en
relación al eje central del diente.
Perfil mesial básicamente recto o un poco convexo, con contacto
interproximal en el tercio incisal.
Perfil distal convexo, con un poco mas de contacto apical comparado con
el contacto mesial.
Borde incisal ligeramente convexo en adolescentes y recto con inclinación
vestíbulo-lingual en adultos.
Angulo mesioincisal recto o un poco redondeado.
17
Angulo distoincisal redondeado.
Altura: 10,4 a 11,2 mm aproximadamente.
Ancho: 8,3 a 9,3 mm aproximadamente (Fradeani, 2012).
Incisivo lateral
Superficie vestibular presenta 3 crestas (Lóbulos de crecimiento) y 2
concavidades.
Área cervical triangular, con su cenit en posición distal en relación al eje
central del diente.
Perfil similar al incisivo central solo que más pequeño.
Área de contacto distal más apical que mesial.
Convexidad y redindez más marcada, comparadas con las del incisivo
central.
Margen distal incisal distintivamente redondeado. (Fradeani, 2012)
Canino
Prominencia marcada del lóbulos central vestibular.
Área cervical ligeramente cóncava mesial y distalmente.
Marcada convexidad en el ángulo distoincisal.
Posible asimetría axial.
Posible asimetría de los niveles gingivales de los 2 caninos, debido a las
diferentes inclinaciones vestíbulo-linguales.
La punta de la cúspide frecuentemente desgastada. (Fradeani, 2012)
18
MATRICES DE SILICONA
Cuando queremos realizar una restauración en el sector anterior tipo carilla,
debemos tener un espacio de por lo menos 3 mm para poder combinar los
distintos tonos de nuestro sistema de resinas. Realizar este tipo de medición,
intuitivamente podemos terminar sobrecontorneando nuestras restauraciones.
Para prevenir este tipo de errores podemos auxiliarnos de una matriz de silicona,
la cual nos va a permitir valorar el espacio que hay entre en encerado y la los
dientes a restaurar y si es necesario realizar la preparación.
En cuanto al tallado en restauraciones con resinas compuestas no es tan
necesario, si contamos con un espacio adecuado que permita la estratificación, ya
que para este tipo de restauraciones no nos validamos de la preparación dentaria
sino de los mecanismos de adhesión que lo mencionamos anteriormente, por lo
cual podemos hacer desgastes mucho más conservadores a diferencia de las
preparaciones cerámicas.
En caso que sea necesario hacer algún tipo de desgaste para salvaguardar el
perfil de emergencia se deberá confeccionar la matriz de silicona.
Para confeccionar una matriz de silicona se la realizara con silicona de adición, la
cual por su rigidez y fiel copia de los detalles anatómicos nos va a dar una matriz
mucho más exacta, además de tener una buena estabilidad dimensional que nos
permitirá confeccionarla con un día de anticipación y no veremos cambios
estructurales.
La matriz de silicona deberá reproducir un diente adyacente de cada lado de los
dientes que será tallados y se los llamará (dientes de referencia). En casos de
preparaciones de poco número de dientes la matriz de silicona podrá tener un
espesor de 7 a 10 mm, pero en caso de mayor numero de dientes el espesor de
la matriz silicona deberá ser mayor de 10 mm, y con respecto a la altura deberá
extenderse 10 mm sobre el tejido gingival. (Sidney Kina, 2008).
Todas estas indicaciones le van a conferir estabilidad a la matriz silicona,
previniendo que se flexione y se deforme durante su uso (Sidney Kina, 2008).
19
Otra de las matrices siliconas que nos van a facilitar el acto operatorio es la guía
de silicona, con la cual podremos reproducir la pared palatina de nuestra
restauración.
Para realizar una guía silicona lo primero que debemos hacer es realizar una
impresión del arco dentario a restaurar y realizar el encerado de diagnóstico
respectivo para conseguir la forma deseada para la restauración.
A continuación, se realiza una impresión de las superficies palatinas de los
dientes anteriores, involucrando los bordes incisales, puede ser con silicona de
adición o condensación. La impresión será cortada con una hoja de bisturí, con la
precaución de que no invada la región del borde incisal. De esta manera
obtendremos una matriz que nos permitirá reproducir la forma confeccionada en
el encerado de diagnóstico (Baratieri L. , 2011).
TÉCNICA DE ESTRATIFICACIÓN EN RESINA
Antes de ejemplificar la técnica de estratificación, tenemos que comprender ¿Qué
es la estratificación y en qué consiste?
La palabra estratificar deriva del latín “stratum” que significa lecho o cobertor de
cama, que alude a la cubierta de una cama que posee varias capas. En Geología
designa los estratos de un terreno, que se disponen en forma de capas de masas
minerales, o capas sedimentarias.
Según el RAE la define como “disponer de estratatos” lo que quiere decir que es
una disposición de capas y no de un cuerpo absoluto.
Por otra parte, el Dr. César Lamas lo define como “La estratificación por capas
anatómicas consiste en la aplicación sucesiva de incrementos de resina
compuesta de tal manera que logre mimetizar lo mejor posible a las piezas
dentarias; así se utilizan diferentes opacidades de resina compuesta para simular
los diferentes tejidos dentarios para obtener resultados más naturales”.
Esta técnica de estratificación fue descrita por Baratieri y Dietsch en 1995 los
cuales ya identificaban las 3 dimensiones del color para la percepción estética
20
que son: matiz, croma y valor. Y la selección de color se basaban en colores
dentina y esmalte. (Baratieri, 1955)
Para esto debemos comprender la función de los tonos de los tejidos dentarios. El
Dr. Sanzio Marques nos dice lo siguiente “en dientes naturales el elemento
determinante del color es la dentina. El esmalte actúa como un filtro que modula
el color de la dentina y suele aumentar la calidad estética del diente”
Es necesario conocer nuestro sistema de resinas, si es el que determina el color
de fuera hacia dentro o viceversa. Por lo general los sistemas resinas que
determina el color de afuera hacia dentro son los que poseen colores esmaltes
cromáticos, es decir, con color, los cuales le confieren otra tonalidad a la
restauración a más del color dentina y se los suele usar en la última capa para
conferir el color final de la restauración. Y también existen los sistemas de
resinas con esmaltes acromáticos o moduladores los cuales nos determinaran el
color de adentro hacia fuera, al igual que en la estructura dentaria. (Marquez,
2011)
Previo a la colocación de resina debemos realizar el respectivo aislamiento
absoluto lo que nos ayudará en el control de la humedad y nos brindará un mejor
campo visual. Podremos realizar un aislamiento modificado el cual consiste en
colocar el dique de goma con sus respectivos clamps que llegan hasta el primero
o segundo molar. Una vez colocado, con una tijera cortamos sobre todos los
orificios que comprende el aislamiento, exceptuando los dientes sonde van a ir los
clamps. Como resultado nos quedara dos lenguetas, las cuales las vamos a
adosar, una al labio superior, en el cual lo vamos a enrollar y la otra al paladar,
fijándolas con cianocrilato (Suárez, 2009).
Para realizar los incrementos de resina debemos seguir una secuencia específica
para cada caso en particular. En el caso de carillas con reconstrucción del borde
incisal debemos comenzar reconstruyendo primero la pared palatina con la ayuda
de una guía silicona y posteriormente vamos incorporando los demás tonos como
dentina, esmalte, traslúcido y resinas de efecto (Manauta, 2013).
Hirata nos propone un esquema de estratificación para este tipo de
reconstrucciones que consiste en:
21
“Una capa de resina de efecto transparente neutro
Una capa de dentina
Un halo blanco opaco con resinas de efecto blanco.
Un efecto incisal con resina de efecto azul, gris o transparente.
Una capa de esmalte cromático.
Una capa de esmalte acromático (excepto para los sistemas que no
poseen esmaltes cromáticos: salterear el item5)” (Hirata, 2011)
No se debe colocar la misma cantidad de resina esmalte que el esmalte del diente
natural ya que aquellos no tienen el mismo índice de refracción y dará una
apariencia grisácea. El incremento de esmalte deberá ser de 0.3 y no de 0.7 que
es el espesor del esmalte en el diente. (Conceicao, 2008)
AJUSTES DE FORMA Y CONTORNO
Una vez realizada la técnica de estratificación, el siguiente paso es darle la
simetría a los dientes restaurados a través de ajustes en su contorno, delimitando
la forma, altura y las zonas espejo.
Lo primero que se realiza es la delimitación de los bordes incisales, cervicales y
las caras vestibulares para que queden simétrico con los del lado opuesto, y esto
lo hacemos con la ayuda de un disco abrasivo de grano grueso.
Área plana del diente
Las caras vestibulares de los incisivos generalmente presentas áreas planas o
áreas de reflejo, que son zonas en donde se va a reflejar la luz, las cuales están
delimitadas por las líneas de transición.
22
La luz incide directamente en estas zonas, delimitadas por las líneas de
transición, en donde la luz es reflejada, fuera de estas líneas la luz se deflexiona,
es decir, se refleja en otras direcciones. (Fradeani, 2012)
A través de las áreas planas o áreas de reflejo de la luz podremos creas ilusiones
ópticas al observador. Por ejemplo, podemos dar la sensación de que un diente
es más estrecho con el simple hecho de desplazar las líneas de transición más
hacia el centro, y pasa lo mismo en el caso que queramos dar la impresión de un
diente más grande, simplemente aplanamos la superficie vestibular y
desplazamos las líneas de transición hacia las caras proximales aumentando el
área de reflejo, de esta manera el diente tendrá una mayor área de reflexión de
luz dado la ilusión de que el diente es más grande. (Hirata, 2011)
Estas áreas planas nos van a jugar un papel importante en el acabado de nuestra
restauración ya que si estas no coinciden con su diente homólogo va a dar la
impresión de que uno es más grande que otro.
Para la delimitación del área de reflejo lo vamos a hacer demarcando con grafito
las líneas de transición y con el auxilio de un compás lo transmitiremos al diente
homólogo tratando de buscar simetría. Una vez demarcadas las áreas de reflejo
realizaremos los desgastes respectivos con discos flexibles abrasivos de
granulación gruesa. (Baratieri L. , 2011)
Procedemos a realizar el ajuste oclusal y el acabo de la superficie palatina de esta
manera prevenimos futuras fracturas o despostillamientos del material.
De ahí preparamos la superficie vestibular para realizar las respectivas
caracterizaciones con una punta de silicona de granulación mediana.
TEXTURIZACIÓN
El objetivo de la texturización es conferirle naturalidad al diente a través de las
caracterizaciones primarias y secundarias que son propias de los dientes
naturales.
23
Por lo general en denticiones jóvenes podemos apreciar todos los detalles
morfológicos que estos presentan, ya que en denticiones adultas a partir de los
40-50 años van desapareciendo por motivo de la abrasión (Fradeani, 2012).
La texturización comprende la macro y micro textura, las cuales las vamos a
realizar en tiempos distintos.
Macrotextura
La macrotextura comprende la reproducción de los lóbulos de desarrollo que son
3, y los confeccionaremos realizando 2 depresiones sutiles que van a extenderse
hasta un poco antes de la unión del tercio medio con el tercio cervical.
Este desgaste lo haremos con una fresa punta de lápiz o cónica de grano
extrafino con punta redondeada (Baratieri L. , 2011). Una vez elegida la fresa
comenzaremos a realizar los desgastes con movimientos pendulares, esto le da
una apariencia más natural ya que los surcos de desarrollo se presentan como
depresiones leves mas no como canaletas acentuadas (Hirata, 2011).
Microtextura
La superficie vestibular de los dientes no son superficies lisas sino que se
encuentran marcadas por pequeños surcos (periquima) que los atraviesan en
sentido mesio-distal, formando elevaciones que se denominan periquimatias.
Estos pequeños surcos tienen un espesor variable de 5 a 150 micrómetros,
siendo más marcados en el tercio cervical (José Navajas, Rosa Pulgar, Cristina
Martín, Cristina Navajas, 2009).
Estos pequeños surcos los vamos a realizar con puntas diamantadas de
granulación fina, teniendo el cuidado de no ejercer mucha presión para evitar
profundizar excesivamente. Los surcos los realizaremos en sentido horizontal
sobre el tercio cervical y medio. (Baratieri L. , 2011)
24
Todas estas caracterizaciones las vamos a disminuir con una punta de silicona de
granulación mediana y posteriormente con una punta de silicona de grano fino
para darle el brillo a las carillas.
Para darle el brillo final ultilizamos un cepillo de carburo de sílice o discos de
fieltro acompañado de pasta abrillantadora (Hirata, 2011).
25
2. OBJETIVO
Lograr mimetizar el material de restauración al estrato dental mediante la técnica
de estratificación, para así devolverle la estética y funcionabilidad a las piezas
dentarias.
26
3. DESARROLLO DEL CASO
3.1. HISTORIA CLINICA
3.1.1. Identificación del paciente
Nombre: Josselyn Maryam Loor Parra
Edad: 23
No. Historia clínica: 81561
Estado civil: soltera
Dirección: Los Rios – Quevedo, parroquia 7 de octubre entre la 2da y 3ra calle
“c”.
3.1.2. Motivo de consulta: “quiero cambiarme las carillas de resina”
3.1.3. Anamnesis:
Antecedentes familiares: no refiere antecedentes
Historia de la enfermedad actual: Asintomático
INTERROGATORIO POR SISTEMAS
Sistema Respiratorio: Normal
Sistema Cardiovascular: Normal
Sistema Digestivo: Normal
Sistema Nervioso: Normal
27
EXAMEN FISICO GENERAL Y CLINICO
Temperatura: 37 grados C.
Sistema respiratorio
Ruidos respiratorios: Normal (x) Anormal ( )
No presenta ruidos respiratorios.
Frecuencia respiratoria: 17 R. x min.
Sistema cardiovascular
Pulso: 80 x min. Presión arterial: 118/ 81 mg/Hg
Examen físico segmentario
Asimetría: no presenta asimetría facial.
Palpación: Tono muscular normal, ausencia de ganglios inflamados.
ATM: normal
3.2. ODONTOGRAMA
Figura 1: Odontograma
28
3.3. IMÁGENES DE RX, MODELOS DE ESTUDIO, FOTOS
INTRAORALES, EXTRAORALES
IMAGEN FRONTAL Y LATERAL.
Foto 2: Imagen frontal
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Tipo facial: Mesofacial
29
Foto 3: Imagen lateral derecha
Fuente: Propia de la investigación.
Foto 4: Imagen lateral izquierda
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Perfil: recto
Autor: Paul Alvarez Robles
Perfil: Recto
30
FOTOS INTRAORALES: OCLUSALES
ARCADA SUPERIOR:
Foto 5: Imagen oclusal superior
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
ARCADA INFERIOR:
Foto 6: Imagen oclusal inferior
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
31
IMAGEN FRONTAL AMBAS ARCADAS EN OCLUSIÓN:
Foto 7: Imagen en oclusión de ambas arcadas
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
IMAGEN LATERAL DERECHA E IZQUIERDA
Foto 8: Imagen en oclusión lateral derecha
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
32
Foto 9: Imagen en oclusión lateral izquierda
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
MODELOS DE ESTUDIO
Foto 10: Modelos de estudio (vista frontal)
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
33
Foto 11: Modelos de estudio (vista lateral izquierda)
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Foto 12: Modelos de estudio (vista lateral derecha)
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
34
Foto 13: Modelos de estudio (vista oclusal)
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Foto 14: Modelos de estudio (vista posterior)
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
35
MODELOS DE ESTUDIO EN OCLUSADOR
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Foto 16: Modelos de estudio montados en oclusador (vista lateral izquierda)
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Foto 15: Modelos de estudio montados en oclusador (vista frontal)
36
Foto 17: Modelos de estudio montados en oclusador (vista lateral derecha)
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
37
3.4. Diagnóstico
Caries: 15, 33
Restauraciones defectuosas: 11, 21, 22, 46
4. Pronóstico
El pronóstico es favorable ya que la paciente no remite ningún problema de
oclusión y las restauraciones defectuosas en el sector anterior no presenta
recidiva cariosa solo fracturas a nivel del margen cervical.
5. Planes de tratamiento
Carillas de resina
Carillas de porcelana
Coronas de porcelana
6. Tratamiento
Carillas de resina en los cuatro incisivos superiores ultilizando la técnica de
estratificación.
38
FOTO INICIAL
Paciente del sexo femenino presenta carillas de resinas pigmentadas, fracturadas
y desadaptadas a nivel cervical de las piezas 11, 21, 22.
Foto 18: Imagen Inicial
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
ENCERADO DE DIAGNÓSTICO
Foto 19: Encerado de diagnóstico
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
39
MATRICES DE SILICONA
Foto 20: Guía palatina de silicona
Fuente: Propia de la investigación..
Autor: Paul Alvarez Robles
Foto 21: Matriz de silicona para verificar espacio en el momento del tallado
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Matriz de silicona para la reproducción de la pared palatina de los dientes a restaurar.
Matriz de silicona para verificar el tallado dental.
40
SELECCIÓN DE LOS TONOS ESMALTE Y DENTINA
Se lo realizó la toma del tono dentina por cervical ya que es la zona que menos
esmalte presenta y nos da una percepción más exacta y el tono esmalte se lo
tomó por incisal ya que esta desprovista de dentina.
Foto 22: Selección de los tonos de resina
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
•Tono Dentina: A3
•Tono esmalte: EN
(Enamel Neutral)
41
PREPARACIÓN DENTAL
En este paso se procedió al retiro de las carillas de resina defectuosas dejando
solamente el estrato dental.
Foto 23: Eliminación de las carillas de resinas
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Foto 24: Carillas de resinas eliminadas
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Tallado con fresa multihojas, ya que esta solo no desgasta la estructura dentaria, de esta manera se realiza un trabajo más conservador.
42
Foto 25: Verificación de espacio para evitar sobrecontorneados.
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Foto 26: Señalización de las zonas donde hay menos espacio para el material restaurador.
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Se verificó el espacio necesario para el material de restauración con la ayuda de una guía de silicona para realizar los desgastes selectivos.
Nótese que las zonas con menos espacio para el material restaurador (flechas amarillas) son marcadas con lápiz para su posterior ajuste.
43
FINAL DE LA PREPARACION DENTAL
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
AISLAMIENTO ABSOLUTO
Foto 28: Aislamiento absoluto
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Foto 27: Dientes realizados los desgastes compensatorios
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GRABADO ÁCIDO TOTAL
Foto 29: Grabado ácido total
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
APLICACIÓN DEL ADHESIVO
Foto 30: Aplicación del adhesivo
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Grabado ácido total con ácido fosfórico al 35%.
45
ESTRATIFICACIÓN DE RESINA
Foto 31: Confección de la pared patina con esmalte neutro
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Foto 32: Vista de la pared palatina sin guía silicona
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Colocación de la primera capa de resina EN (Esmalte Neutro) para confeccionar la pared palatina con la ayuda de una matriz silicona.
46
Foto 33: Aplicación de resina efecto blanco
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Aplicación del resina de efecto blanco para simular el halo opaco en el tercio incisal.
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Aplicación de la primera capa de dentina en en tercio incisal dandoole forma a los mamelones.
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Foto 34: Aplicación de dentina A3 para la confeccion de los mamelones
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Foto 35: Confección de las paredes proximales con Esmalte Neutro
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Foto 36: Aplicación de la segunda capa de dentina
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Aplicación del tono esmalte en paredes proximales
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Aplicación de la segunda capa de dentina, A3 dentin por cervical – A2 dentin por el tercio medio e incisal
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Foto 37: Aplicación de la última capa con Esmalte Neutro
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Foto 38: Se realizó el mismo procedimiento con los laterales
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Aplicación de la capa de esmalte.
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De igual manera se volvió a repetir la secuencia de tonos pero esta vez con los laterales
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AJUSTES INTERPROXILES Y DE CONTORNO
Foto 39: Ajustes interproximales con banda de lija de poliéster.
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Foto 40: Nivelación del contorno, eliminando así posibles sobrecontornedos.
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Ajuste de los contactos de interproximales con banda de poliéster.
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Con un disco de grano grueso se realiza los degastes pertinentes con el fin de obtener simetría deseada y la altura de los bordes incisales.
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Foto 41: Delimitación de las líneas de transición.
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Foto 42: Pulido superficial, previo a la texturización.
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Con la ayuda de un lápiz y un compás se delimita las áreas de espejo, que es la zona en donde se va a reflejar la luz, la cual debe ser del mismo tamaño que su diente homólogo, de lo contrario dará la apariencia de que un diente es más grande que otro.
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Pulido de la superficie con una punta de silicona de grano medio para realizar las posteriores caracterizaciones
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Foto 43: Delimitación de las caracterizaciones con lápiz.
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Foto 44: Desgate de las zonas marcadas con lápiz.
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Delimitación de los lóbulos de crecimiento (líneas verticales) y de los periquimaties (líneas horizontales)
Las caracterizaciones se las realizará con una fresa de diamante de grano fino, con leves movimientos ondulatorios sobre las áreas marcadas.
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Foto 45: Reducción de las caracterizaciones con punta de silicona de grano medio.
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Foto 46: Pulido con punta de silicona de grano fino.
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Disminución de las caracterizaciones con una punta de silicona de grano medio.
Pulido con punta de silicona de grano fino.
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Foto 47: Abrillantado con cepillo de carburo de sílice.
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
TERMINADO
Foto 48: Caso clínico terminado
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Brillo final con cepillo de carburo de sílice.
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Foto 49: PRE-OPERATORIO
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Foto 50: TRANS-OPERATORIO
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
Foto 51: POST- OPERATORIO
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Paul Alvarez Robles
PRE-OPERATORIO
TRANS-OPERATORIO
POST-OPERATORIO
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7. Discusión
Los resultados obtenidos con la técnica de estratificación fueron satisfactorios,
obtuvimos una excelente mimetización de la resina con el estrato dental y con la
ayuda de las matrices de silicona, nos permitieron reproducir con más precisión lo
obtenido en el encerado de diagnóstico dando un resultado lo más cercano a lo
propuesto.
Hoy en día existen otras técnicas en las cuales disminuyen los pasos operatorios
obviando el encerado de diagnóstico, realizándolo directamente en boca con
resina fotopolimerizada sin crear adhesión. (Lara, 2011)
Las ventajas son inminentes ya que el paciente no tendrá que volver a una
segunda cita para que les confeccione las carillas, sino que se podrá realizar todo
en la misma cita, pero como desventaja es que esto prolonga mucho más el
tiempo operatorio con el paciente, y no es lo mismo hacer un mock-up en boca
que fuera de ella. Cuando trabajamos fuera de boca realizamos un trabajo mucho
más minucioso y preciso, tenemos una menos visión desde todos los ángulos que
queramos colocar el modelo de estudio, lo que no pasa cuando trabajamos
directamente con el paciente.
La selección de la técnica dependerá de la experiencia y de la habilidad del
operador, ya que con ambas técnicas se obtiene los mismos resultados.
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8. Conclusiones
Las restauraciones directas con resinas compuestas son una buena opción al
momento de restaurar con la premisa de obtener resultados tanto estéticos como
funcionales satisfactorios. Con los nuevos avances en cuanto a su composición
han permitido dar brindar una mayor longevidad y mejor acabado. El principal
problema que se presenta al momento de restaurar es la selección de tonos
adecuados para lograr mimetizar el material al diente a restaurar, pero con el
conocimiento adecuado de los distintos componentes que influyen a la hora de
hacer los incrementos y con una buena secuencia de acabado y pulido se puede
lograr restauraciones imperceptibles.
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ANEXOS
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RADIOGRAFIA PANORAMICA
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS, VIDEOS,
FILMACIONES O ENTREVISTA.
Yo JOSSELYN MARYAM LOOR PARRA, con cédula de identidad N°
1306240846, autorizo a los estudiantes para que tomen fotografías, cintas de
video, películas y grabaciones de sonido de mi persona o para que me realicen
una entrevista y puedan ser copiadas, publicadas ya sea en forma impresa sólo
con fines académicos.
Firma……………………………………………………………
Fecha…………………………………………………………..