Post on 08-Jun-2022
UNIVERSIDAD DE ALCALAacute DE HENARES FACULTAD DE MEDICINA
PROFILAXIS DE LA INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA POSTOPERATORIA EN CIRUGIacuteA
ABDOMINAL MAYOR ELECTIVA CON SOLUCIOacuteN
SALINA ISOTOacuteNICA INTRAVENOSA
Tesis Doctoral
Presentada por Ana Beleacuten Serrano Romero
Para optar al grado de Doctor
Esta Tesis Doctoral ha sido realizada en el Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal
bajo la codireccioacuten del Dr Fernando Liantildeo Garciacutea (Servicio de Nefrologiacutea
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal) y del Dr Javier Zamora Romero
(Senior Lecturer in Biostatistics - Queen Mary University London Unidad de
Bioestadiacutestica Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal)
MADRID 2014
Don Fernando Liantildeo Garciacutea Doctor en Medicina y Cirugiacutea y
Don Javier Zamora Romero Doctor en Biologiacutea
CERTIFICAN
Que Dontildea Ana Beleacuten Serrano Romero Licenciada en Medicina por la Universidad
Autoacutenoma de Madrid ha realizado bajo su direccioacuten el trabajo titulado ldquoProfilaxis de la
insuficiencia renal aguda postoperatoria en cirugiacutea abdominal mayor electiva con solucioacuten
salina isotoacutenica intravenosardquo que presenta como Tesis Doctoral para obtener el grado Doctor
por la Universidad de Alcalaacute
En Madrid a 5 de Marzo de 2014
Directores
Fdo Dr Fernando Liantildeo Garciacutea
Fdo Dr Javier Zamora
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal de Madrid
Coacutedigo del Protocolo Nefrane001
Registros del estudio
EUDRA CT 2005-004755-35
ldquoClinical trials govrdquo NCT00953940
Dedico esta tesis a mi hijo Pablo con el deseo y la ilusioacuten de que ad-
quiera la capacidad de trabajo y de superacioacuten que a miacute me han
transmitido mis padres
Tambieacuten a Jorge mi marido quien ha elaborado la base de datos in-
formaacutetica utilizada Gracias por su constante ayuda y por todo el
tiempo que nos ha quitado esta tesis
Y a mis padres y hermanas por su amor incondicional Tengo la cer-
teza de que se sentiraacuten orgullosos de que ahora sea doblemente doc-
tora
AGRADECIMIENTOS
AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer a todos cuantos habeis hecho posible esta tesis pues se trata
de un trabajo del que me siento muy orgullosa y ha sido fruto de mucho esfuer-
zo y muchas maacutes horas Esta tesis se ha realizado gracias a la colaboracioacuten de
un grupo de personas sin las cuales eacutesta hubiese sido imposible Por ello apro-
vecho este espacio para los agradecimientos y para recordar de manera especial
A los pacientes que han participado en este estudio contribuyendo al desarro-
llo cientiacutefico en el campo de la IRA perioperatoria
Al personal de enfermeriacutea de las plantas de hospitalizacioacuten quiruacutergica del
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal de Madrid sobre todo de las plantas 3ordf
9ordf 10ordf y 11ordf izquierda y al personal de la UVI de la 9ordf por su valiosa ayuda con
la extraccioacuten de muestras de sangre necesaria para las analiacuteticas de este estu-
dio Gracias tambieacuten por contar con vuestra amistad
A los cirujanos generales del mismo Centro por facilitarme siempre la entre-
vista con los pacientes
A Jose Manuel del Rey adjunto del Servicio de Bioquiacutemica del Hospital Ra-
moacuten y Cajal por su accesibilidad sugerencias y paciencia
A Itziar de Pablo y Maria Angeles Gaacutelvez del CEIC del Hospital Universitario
Ramoacuten y Cajal de Madrid por su inestimable ayuda y orientacioacuten desde el
inicio sin las cuales este trabajo nunca habriacutea podido ponerse en marcha
A Ana Castro mi inseparable amiga y compantildeera de fatigas por su trabajo
como data manager y por estar dispuesta a ayudar en cualquier momento
A Alfonso Muriel por su paciencia sabiduriacutea y buena predisposicioacuten durante
todos estos antildeos Sin eacutel auacuten seguiriacutea analizando los resultados
AGRADECIMIENTOS
A Juan Avellanosa Roberto Hiller Adriaacuten Mira Rauacutel Villalba Pilar Cobeta
Bea Prada Nuriacutea Maneacute Eva Ureta y sobre todo a Jorge Vera por su participa-
cioacuten en la difiacutecil tarea de reclutar pacientes
A mis amigos de la novena por su apoyo y aacutenimo todos estos antildeos y por estar
siempre a mi lado
A Maria Soledad Asuero por su estiacutemulo y ayuda constante y por la lectura
criacutetica de esta tesis
A Angel Candela por su amistad y por su apoyo infinito desde que era meacutedico
residente Gracias por su ayuda en la correccioacuten de esta tesis y por los consejos
sabios que me ha dado siempre
A Javier Zamora por codirigirme esta tesis y por guiarme desde los comienzos
de este proyecto tanto en el disentildeo como en el anaacutelisis estadiacutestico del mismo
A Fernando Liantildeo mi amigo y maestro Por su paciencia tiempo trabajo e
ilusioacuten Gracias por haberme mostrado el mundo de la investigacioacuten meacutedica y
haberme ensentildeado con tu ejemplo que eacutesta soacutelo merece la pena si va dirigida
al cuidado oacuteptimo de nuestros pacientes Personas como tuacute hacen posible una
medicina de excelencia y por todo ello una vez maacutes te doy las gracias
Quiero agradecer tambieacuten al Instituto de Salud Carlos III por concedernos un
Proyecto de Investigacioacuten en Salud (FIS ECO00790461) y al programa estatal
de ayudas puacuteblicas (Ministerio de Sanidad y asuntos sociales EC10-103)
cuyas aportaciones han servido para la financiacioacuten parcial de este ensayo cliacuteni-
co
Muchas gracias a todos
CONTENIDOS
ldquoPara ser exitoso no tienes que hacer cosas extraordinarias Haz co-
sas ordinarias extraordinariamente bienrdquo
CONTENIDOS
AGRADECIMIENTOS 9
CONTENIDOS 13
ABREVIATURAS 21
INTRODUCCIOacuteN 27
1- Concepto definicioacuten y clasificacioacuten de la insuficiencia renal
aguda (IRA) 27
11- Concepto de IRA 29
12 - Definicioacuten de IRA 30
13 - La estandarizacioacuten de la IRA Las clasificaciones funcionales
30
131- Clasificacioacuten RIFLE 30
132- Clasificacioacuten AKIN 31
133- Clasificacioacuten KDIGO 33
134- Clasificacioacuten cineacutetica de la creatinina 33
14- Insuficiencia renal aguda frente ldquoacute kidney injuryrdquo
consideraciones idiomaacutetica 33
2- Carga de la enfermedad 36
21- Epidemiologiacutea 36
22- Duracioacuten de la estancia hospitalaria 37
23- Mortalidad 38
24- Evolucioacuten de la IRA 39
25- Coste 41
3- Fisiopatologiacutea general 41
31- Generalidades 41
32- Circulacioacuten endotelio y musculo liso vascular 44
33- Inflamacioacuten 44
CONTENIDOS
34- Epitelio Tubular 46
4- IRA asociada a cirugiacutea 48
41- Aspectos generales 48
42- IRA asociada a cirugiacutea cardiacuteaca 53
43- IRA en cirugiacutea abdominal 55
44- IRA inducida por contrastes radioloacutegicos 56
45- IRA en otros contextos hospitalarios 58
5- Marcadores de IRA 58
51- Marcadores convencionales 59
52- Nuevos biomarcadores 60
521- Lipocalina asociada a la gelatinasa de los
neutroacutefilos(NGAL) 61
522- Cistatina C 61
523- KIM-1 62
524- IL-8 63
525-NAG (N-acetil-B-D-glucosaminidasa) 63
526- Feuiacuten-A 63
6- Estrategias publicadas para profilaxis de la IRA 67
61- Mantener el volumen intravascular 67
62- Optimizacioacuten de la fluidoterapia perioperatoria 68
63- Mantener una perfusioacuten renal adecuada 70
631- Regulacioacuten intriacutenseca 71
632- Balance tubuloglomerular y feedback 71
633- Regulacioacuten hormonal 71
634- Regulacioacuten neuronal 72
64- Evitar la administracioacuten de faacutermacos nefrotoacutexicos 73
65- Estrategia farmacoloacutegica 75
651- Dopamina y anaacutelogos 75
CONTENIDOS
652- Diureacuteticos 75
653- Bloqueantes de los canales de calcio 76
654- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
76
655- Peacuteptido atrial natriureacutetico 76
656- Estatinas 77
657- N-acetilcisteiacutena 77
658- Antagonistas de la adenosina 77
659- ldquoInsulin grothw factorrdquo 77
6510- EPO 78
66 - Terapia renal sustitutiva 78
RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS 79
HIPOacuteTESIS 83
OBJETIVOS 87
1- Objetivo principal 89
2- Objetivos secundarios 89
PACIENTES Y MEacuteTODOS 91
1- Disentildeo 93
2-Participantes 94
21- Criterios de seleccioacuten de los pacientes 94
211- Criterios de inclusioacuten 94
212- Criterios de exclusioacuten 94
22- Procedencia de los participantes 95
3- Grupos de estudio e intervenciones para los grupos 97
4- Variables analizadas 97
41- Generalidades 97
42- Detalle de las variables estudiadas 97
5- Tamantildeo muestral 100
CONTENIDOS
51- Determinacioacuten del tamantildeo muestral 100
52- Anaacutelisis intermedio y reglas de interrupcioacuten 100
6- Aleatorizacioacuten 101
7- Mecanismos de la ocultacioacuten de la asignacioacuten 101
8- Implementacioacuten 101
9- Enmascaramiento 102
10-Meacutetodos estadiacutesticos 102
101- Comparacioacuten de las variables estudiadas en los dos grupos
102
102- Meacutetodos de anaacutelisis adicionales como anaacutelisis de subgrupos
y anaacutelisis ajustados 102
RESULTADOS 105
1-Flujo de participantes 107
2-Reclutamiento 108
3-Datos basales 109
31- Manejo general preoperatorio 109
4-Poblaciones de anaacutelisis 111
5-Resultados principales 113
51 Manejo intraoperatorio 113
52 Manejo postquiruacutergico 113
53 Anaacutelisis del objetivo principal 115
54 Anaacutelisis de los objetivos secundarios 123
55 Evolucioacuten 136
56 Indices pronoacutesticos 136
57 Analiacuteticas durante el postoperatorio 136
6- Anaacutelisis secundario 145
7- Acontecimientos adversos 145
CONTENIDOS
DISCUSIOacuteN 149
1- Interpretacioacuten de los resultados 151
11- Resumen de los resultados claves 151
12- Posibles mecanismos y explicaciones de los resultados 156
13- Comparacioacuten con otros trabajos similares 160
14- Limitaciones del estudio 162
15- Implicaciones para futuras investigaciones 164
16- Implicaciones cliacutenicas 165
17- Interpretacioacuten general de los resultados en el contexto de la
evidencia actual 165
CONCLUSIONES 167
BIBLIOGRAFIA 171
ANEXOS 199
ANEXO I Indices pronoacutesticos 201
ANEXO II Cuaderno de recogida de datos 202
ANEXO III Hoja de consentimiento informado 223
ANEXO IV Comunicaciones 231
ANEXO V Aprobacioacuten del CEIC y de la AEMPS 236
ANEXO VI Registros del estudio 239
ANEXO VII Futilidad del Estudio Cliacutenico 242
ABREVIATURAS
ABREVIATURAS
23
ADQI ndash ldquoAdequate Dialysis Quality Initiativerdquo
ADNc ndash Acido desoxirribonucleico complementario
AEMPS ndash Agencia espantildeola del medicamento y productos sanitarios
AINEs ndash Antiinflamatorios no esteroideos
AKI ndash ldquoAcute kidney injuryrdquo
AKIN ndash ldquoAcute Kidney Injury Networkrdquo
AL ndash Anesteacutesico local
APACHE ndash ldquoAcute Physiologyc And Chronic Health Evaluationrdquo
ARA II ndash Antagonista de los receptors de angiotensina II
ARFS - ldquo Acute Renal Failure Syndromerdquo
ARI - ldquo Acute Renal Injuryrdquo
ASA ndash ldquoAmerican Society of Anesthesiologistsrdquo
CEC ndash Circulacioacuten extracorpoacuterea
CEIC ndash Comiteacute de Ensayos e Investigacioacuten Cliacutenica
CI ndash Consentimiento informado
CIERM ndash Comiteacute Internacional de Editores de Revistas Meacutedicas
COMT ndash ldquoCatechol-o-methyltransferaserdquo
CRD ndash Cuaderno de Recogida de Datos
Crs ndash Creatinina Seacuterica
CYR61 ndash ldquoCysteine rich proteiacutenrdquo
DA1 ndash Dopamineacutergico A1 (receptor)
DM ndash Diabetes mellitus
DRA ndash Dantildeo renal agudo
DVA ndash Drogas vasoactivas
EC ndash Ensayo Cliacutenico
EDTA ndash ldquoEthylenediaminetetraacetic Acidrdquo
EFNa ndash Excrecioacuten fraccional de sodio
EPOC ndash Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
EPOrhu ndash Eritropoyetina recombinante humana
ERAS - ldquoEnhaced recovery after surgeryrdquo
ERC ndash Enfermedad renal croacutenica
FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
FRA ndash Fracaso renal agudo
FRAS ndash Fallo Renal Agudo Severo
ABREVIATURAS
24
FSR ndash Flujo sanguiacuteneo renal
GC ndash Gasto cardiaco
GOT ndash ldquoGlutamic Oxaloacetic Transaminaserdquo
GPT ndash ldquoGlutamic Pyruvic Transaminaserdquo
GSTά - ldquoGlutathionine ndashS- transferaserdquo
HAD ndash Hormona antidiureacutetica
HTA ndash Hipertensioacuten arterial
IAM ndash Infarto agudo de miocardio
ICC ndash Insuficiencia cardiaca congestiva
IECAs ndash Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
IGFBP7 ldquoInsulin like growth factor binding protein ldquo
IL-6 ndash Interleucina 6
IL-18 ndash Interleucina 18
IMC ndash Indice de masa corporal
IRA ndash Insuficiencia renal aguda
IRC ndash Insuficiencia renal croacutenica
IRS ndash Indice renal simplificado
ISI ndash Indice de severidad individual
KDIGO ndash ldquoKidney Disease Improving Global Outcomesrdquo
KIM-1 ndash ldquoKidney injury molecule-1rdquo
MCP-1 - ldquoMolybdenumcofactor carrier protein-1rdquo
MMP9 - ldquoMatrix metalloproteinase 9rdquo
MRDR ndash ldquoModification of diet in renal diseaserdquo
NAG ndash N - acetil-glucosaminidasa
NGAL ndash Lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutroacutefilos
NHE - ldquoNa+ H+ hydrogen exchanger3rdquo
NIC ndash Nefropatiacutea inducida por contrastes
NTA ndash Necrosis tubular aguda
PAN ndash Peacuteptido Atrial natriureacutetico
PIA ndash Presioacuten intraabdominal
PCN ndash Peacuteptido Cerebral natriureacutetico
PCR ndash Proteiacutena C reactiva
PGD2 ndash Prostaglandina D2
PGE2 ndash Prostaglandina E2
ABREVIATURAS
25
PGI2 ndash Prostaglandina I2
QX ndash Cirugiacutea
RBP - ldquoRetinol binding proteinrdquo
RIFLE ndash ldquoRisk Injury Failure loss End systemrdquo
RFA ndash Reactantes de fase aguda
SAPS 3 ndash ldquoSimplified Acute Physiology Scorerdquo 3
SARFS ndash ldquoSevere acute renal failure syndromerdquo
SDRA ndash Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto
SFMO ndash Siacutendrome de Fracaso Multiorgaacutenico
SOFA ndash ldquoSequential organ failure assessmentrdquo
SRAA ndash Sistema renina angiotensina aldosterona
TAM ndash Tensioacuten arterial media
TEP ndash Tromboembolismo pulmonar
TIMP-2 rdquoTissue inhibitor of metalloproteinase-2rdquo
TIVA ndash ldquoTotal intravenous anesthesiardquo
TFG ndash Tasa de filtrado glomerular
TGF- β ndash ldquoTissue growth factor βrdquo
TNF-ά - ldquoTumor necrosis factor άrdquo
TRS ndash Terapia renal sustitutiva
TX ndash Trasplante
UCI ndash Unidad de cuidados intensivos
En algunas abreviaturas hemos mantenido las siglas inglesas al uso en la lite-
ratura meacutedica Ej EDTA ethylenediaminetetraacetic acid
INTRODUCCIOacuteN
INTRODUCCIOacuteN
29
1- Concepto definicioacuten y clasificacioacuten de la insuficiencia renal aguda (IRA)
11 - Concepto de IRA
La IRA es un siacutendrome cliacutenico secundario a muacuteltiples etiologiacuteas que se caracte-
riza por un deterioro brusco de la funcion renal que altera la homeostasis del
organismo se asocia frecuentemente con un descenso de la diuresis y tiene co-
mo expresioacuten comuacuten un aumento de la concentracioacuten de los productos nitroge-
nados en sangre(1 2) Para el funcionamiento renal son necesarias tres premisas
una perfusioacuten sanguiacutenea adecuada la integridad del pareacutenquima renal y la
permeabilidad de las viacuteas excretoras La alteracioacuten suacutebita de cualquiera de estos
elementos puede ocasionar un deterioro de la funcioacuten renal denominado IRA o
fracaso renal agudo (FRA) Dependiendo del elemento funcional alterado la IRA
se etiquetaraacute como prerrenal si lo que falla es la perfusioacuten renal como paren-
quimatosa o intriacutenseca si la alteracioacuten radica en las estructuras renales y de obs-
tructiva o post-renal si el flujo urinario estaacute interrumpido (figura 1)(3)
Figura 1- Clasificacioacuten etiopatogeacutenica del fracaso renal agudo FRA - fracaso renal
agudo Fg - filtrado glomerular (modificada de referencia 3)
Causas bruscas que afecten
Inducen Llamado
La perfusioacuten renal
Las estructuras parenquimatosas
El flujo urinario
Fg
FRA
Prerrenal
Parenquimatoso
Obstructivo
INTRODUCCIOacuteN
30
12 - Definicioacuten de IRA
En medicina definir implica imponer liacutemites metodoloacutegicos a un concepto La
IRA se definiacutea en funcioacuten de incrementos diferentes y poco consensuados en la
concentracioacuten de productos nitrogenados en sangre del descenso de la tasa de
filtrado glomerular (TFG) yo del volumen de diuresis En el antildeo 2003 Metha y
cols(4) pusieron en evidencia la coexistencia de muacuteltiples definiciones diferentes
de IRA Dicha especie de Babel conllevaba la imposibilidad de que los resultados
publicados pudieran extrapolarse o compararse entre siacute dificultando el progre-
so en este campo Esta falta de consenso impuso la necesidad de estandarizar la
definicioacuten de IRA Dicho proceso lo iniciaron un antildeo despueacutes Bellomo y cols en
un artiacuteculo donde proponen una clasificacioacuten funcional en tres niveles de gra-
vedad progresiva de la IRA Este sistema denominado RIFLE(5) es el maacutes utili-
zado en la actualidad
13 - La estandarizacioacuten de la IRA Las clasificaciones funciona-les
Tras el trabajo anterior a lo largo de los uacuteltimos 8 antildeos se ha producido una
aceleracioacuten en los intentos normativos de la IRA En este breve periodo han
aparecido tres nuevas clasificaciones funcionales ademaacutes de RIFLE AKIN(6)
cineacutetica de la creatinina(7) y KDIGO(8)
131- Clasificacioacuten RIFLE
Es el acroacutenimo de las palabras inglesas correspondientes a riesgo (Risk) dantildeo
(Injury) fallo (Failure) peacuterdida (prolongada de la funcioacuten renal) (Loss) y fin -
irreversible de la funcioacuten renal- (End) (tabla 1) Es un sistema desarrollado du-
rante la 2ordf conferencia de consenso de la ldquoAdequate Dialysis Quality Initiativerdquo
(ADQI) celebrada en Vicenza en 2002(5) Los paraacutemetros utilizados para estrati-
ficar el deterioro agudo de la funcioacuten renal son El descenso del filtrado glome-
rular basal el incremento de la creatinina seacuterica (Crs) yo la disminucioacuten de la
diuresis en el caso de los tres primeros elementos del acroacutenimo RIF y la peacuterdi-
da de la funcioacuten renal y el tiempo de evolucioacuten en los dos uacuteltimos LE Los valo-
res correspondientes a cada nivel del sistema aparecen en la Tabla 1 Para clas-
INTRODUCCIOacuteN
31
ficar a un paciente se debe utilizar el peor criterio que le situacutee en un estadio de
mayor gravedad La especificidad diagnoacutestica del sistema RIFLE aumenta con-
forme nos desplazamos por las letras del acroacutenimo hacia la derecha mientras
que la sensibilidad lo hace en sentido contrario Hasta el momento ha sido el
sistema maacutes utilizado Se ha empleado tanto en enfermos ingresados en planta
de hospitalizacioacuten(9) como en pacientes criacuteticos(10 11) o en estudios epidemioloacute-
gicos(12 - 15) Tambieacuten se ha comprobado su validez en otros contextos cliacutenicos
como quemaduras(16) y cirugiacutea cardiacuteaca(17) Esta clasificacioacuten ademaacutes de la gra-
vedad funcional ha demostrado su utilidad como estimacioacuten pronoacutestica(18) rela-
cionaacutendose el grado de deterioro funcional con la mortalidad intrahospitalaria y
en las unidades de cuidados intensivos (UCIs)(19 20) con la necesidad de terapia
renal sustitutiva (TRS)(20) y con la evolucioacuten a largo plazo(20) Existe tambieacuten
una adaptacioacuten de RIFLE para la poblacioacuten pediaacutetrica(21)
Sin embargo a pesar de los aspectos positivos que conlleva la clasificacioacuten RI-
FLE pronto se observoacute una ausencia de concordancia entre los incrementos en
la concentracioacuten de Crs y el descenso de la TFG utilizados en los tres estadios
iniciales Asiacute se vioacute que un incremento del 150 en la Crs corresponde a un des-
censo del 33 en la TFG (y no del 25 como se sugirioacute para el estadio R)
mientras que una elevacioacuten del 300 se corresponde con un descenso del 67
(y no del 75 propuesto para el estadio F) Este hecho junto a la publicacioacuten
casi simultaacutenea de dos trabajos que poniacutean de manifiesto la importancia pro-
noacutestica de pequentildeas elevaciones de la Crs(22 23) motivaron la aparicioacuten de otras
clasificaciones para este siacutendrome que se detallan a continuacioacuten
132- Clasificacioacuten AKIN
Es una clasificacioacuten consensuada por la ldquoAcute Kidney Injury Networkrdquo un
nuevo grupo de trabajo formado por la mayoriacutea de los autores que constituyeron
la ldquoADQIrdquo auspiciados ahora por las sociedades internacionales de nefrologiacutea y
cuidados intensivos(6)
La clasificacioacuten ldquoAKINrdquo es una modificacioacuten del sistema ldquoRIFLErdquo que siendo
coincidente con eacuteste en lo esencial se diferencia en los siguientes aspectos 1) Se
centra en el grado de deterioro agudo de la funcioacuten renal olvidaacutendose de los as-
pectos evolutivos clases L y E de RIFLE que se pierden 2) Utiliza niveles de
deterioro funcional identificados por nuacutemeros y no letras Con ligeras diferen
INTRODUCCIOacuteN
32
cias sus niveles 1 2 y 3 se corresponden con las letras R I y F de la anterior cla-
sificacioacuten (tabla 1) 3) Deja de emplear el descenso del filtrado glomerular En
esta clasificacioacuten el incremento agudo de la creatinina debe ocurrir en menos de
48 horas sin que este incremento sea necesariamente con respecto a la Crs ba-
sal Ademaacutes incorpora la consideracioacuten de que pequentildeos incrementos agudos de
la creatinina seacuterica iguales o superiores a 03 mgdl son indicativos de IRA
que tambieacuten se alcanza si se produce un aumento de la creatinina superior al
150 respecto a la basal Establece asiacutemismo que con independencia del volu-
men de diuresis y del aumento de creatinina cualquier paciente que precise diaacute-
lisis alcanza el nivel 3 el maacuteximo de la clasificacioacuten Para que pueda hacerse el
diagnoacutestico de IRA hay que descartar una causa prerrenal con hidratacioacuten pre-
via
Debido a su aparicioacuten posterior las publicaciones que utilizan la clasificacioacuten
AKIN no son tan frecuentes Sin embargo con ella se ha demostrado tambieacuten
una adecuada correspondencia entre el nivel de gravedad y la evolucioacuten de los
pacientes en UCIs(24-26) cirugiacutea cardiaca(27) y en el trasplante de meacutedula oacutesea(28)
En teoriacutea la definicioacuten y clasificacioacuten AKIN buscaba ampliar la capacidad de
detectar el siacutendrome es decir aumentar su sensibilidad En la praacutectica no estaacute
claro que lo haya conseguido El nuacutemero de publicaciones que han comparado
ambos sistemas es reducido y la mayoriacutea se han realizado en el aacutembito de los
cuidados intensivos Un estudio realizado por Bagshaw y cols(24) donde analiza-
ron maacutes de 120000 pacientes de una base de datos australiana encontraron
diferencias de clasificacioacuten en menos del 1 de los pacientes El comportamien-
to respecto a la prediccioacuten de mortalidad fue similar con ambos sistemas No
obstante un estudio maacutes reciente que analizoacute la base de datos utilizada para
desarrollar SAPS 3 (maacutes de 14000 pacientes) sugiere que el sistema RIFLE es
maacutes sensible(29) No obstante en el momento actual no parece que ninguno de
los 2 sistemas tenga una clara superioridad (al menos en teacuterminos de sensibili-
dad) con respecto al otro La incidencia global de IRA es similar cuando se utili-
zan los criterios RIFLE y AKIN aunque difiere la de los distintos estadios(30)
Ambos sistemas han supuesto un gran avance en la clasificacioacuten y estandariza-
cioacuten de la IRA pero tambieacuten presentan inconvenientes comunes(31) 1) basarse
en un marcador de funcioacuten renal como la creatinina seacuterica que se eleva de for-
ma tardiacutea y no refleja el momento en el que se produce la lesioacuten y 2) hacer si-
INTRODUCCIOacuteN
33
noacutenima la terminologiacutea inglesa de ldquoacute kidney injuryrdquo con necrosis tubular
aguda olvidando que la IRA es un siacutendrome(2)
133- Clasificacioacuten KDIGO
La ldquoNational Kidney Foundationrdquo a traveacutes del grupo de trabajo ldquoKidney Disease
Improving Global Outcomesrdquo (KDIGO) ha publicado en 2012 una guiacutea de praacutec-
tica cliacutenica para la IRA donde eacutesta se define en funcioacuten del nivel de aumento de
creatinina en relacioacuten al tiempo que tarda en producirse yo al volumen de diu-
resis (Tabla 1)(8) Tambieacuten propone manteniendo tres niveles de gravedad del
deterioro funcional una nueva clasificacioacuten de la IRA basada en las dos clasifi-
caciones anteriores (Tabla 1) Un avance importante de esta clasificacioacuten es la
recuperacioacuten del concepto de siacutendrome que se habiacutea perdido en los sistemas
RIFLE y AKIN recomendando determinar la causatipo de la IRA siempre que
sea posible Es esperable que el empleo de la clasificacioacuten KDIGO se generalice
en la praacutectica cliacutenica y en los estudios epidemioloacutegicos futuros
134- Clasificacioacuten cineacutetica de la creatinina
La clasificacioacuten de la IRA mediante la cineacutetica de la Crs(7) difiere ligeramente de
las anteriores Se basa en la demostracioacuten de que los cambios absolutos de la
Crs son capaces de detectar la caiacuteda del filtrado glomerular antes que los cam-
bios porcentuales especialmente en sujetos con IRC previa Esto implicariacutea una
deteccioacuten maacutes precoz y posiblemente un aumento de la sensibilidad para un
periodo concreto Al igual que las clasificaciones anteriores tiene tres estadios
identificados seguacuten los incrementos absolutos de la creatinina seacuterica (03 mgdl
05 mgdl 1 mgdl y 15 mgdl) en intervalos de tiempo definidos (24 y 48h)
tal y como se representa la tabla 1 Este sistema no considera la influencia del
tratamiento renal sustitutivo ni recoge la diuresis
14- Insuficiencia renal aguda frente ldquoacute kidney injuryrdquo
consideraciones idiomaacuteticas
Como explican Liantildeo y cols en diversas publicaciones(1 32) en nuestro idioma no
existen razones que justifiquen sustituir el teacutermino insuficiencia renal aguda por
INTRODUCCIOacuteN
34
el ldquoacute kidney injuryrdquo anglosajoacuten y por eso hemos mantenido aquel en esta
tesis
Tabla 1 Clasificaciones RIFLE(5) AKIN(6) Cineacutetica de la creatinina(7) y KDIGO(8)
Tabla 1A-RIFLE(5)
Estadiacuteo Incremento de Crs Descenso TFG Diuresis
R Crs x 15 gt 25 lt 05 mlkgh durante
6h
I Crs x 2 gt 50 lt 05 mlkgh durante
12h
F Crs x 3 o bien si Crs basal ge 4 mgdL
un aumento ge 05 mgdL
gt 75 lt 03 mlkgh durante
24h
o anuria en 12h
ADULTOS (los cambios pueden producirse en 7 diacuteas)
Tabla 1B-AKIN(6)
Estadiacuteo Incremento de Crs Diuresis
1 Crs ge 03 mgdL oacute Cr x 15 lt 05 mlkgh durante
6h
2 Crs x 2 lt 05 mlkgh durante
12h
3 Crs x 3 o bien Crs ge 4 mgdL con aumento ge 05 mgdL
o bien paciente con TRS
lt 03 mlkgh durante
24h
o anuria en 12h
(Los cambios deben ocurrir en 24 oacute 48h)
INTRODUCCIOacuteN
35
Continuacioacuten tabla1
Tabla 1CCLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL DE LA IRA SEGUacuteN LA KDIGO(8)
Estadio Incremento de Crs Diuresis
1 15-19 veces la basal oacute ge 03 mgdl
lt 05 mlkgh durante
6 horas
2 20-29 veces la basal
lt 05 mlkgh durante
ge12 horas
3 ge 3 veces la basal o Aumento de la Crs ge 49 mgdl oacute
Inicio de TRS
oacute en enfermos lt 18 antildeos descenso del Fg-e a lt 35
mlmin173 m2
lt 03 mlkgh durante
ge24 horas
o
Anuria durante ge 12
horas
(las variaciones pueden ocurrir en 48h o 7 diacuteas)
Tabla 1D Clasificacioacuten Cineacutetica(7)
Estadiacuteo Incremento Crs en 24H Cr en 48H
1 03 mgdL 05 mgdL
2 05 mgdL 1 mgdL
3 1 mgdL 15 mgdL
(las modificaciones de la Crs acontecen en 48h)
INTRODUCCIOacuteN
36
2- Carga de la enfermedad
Un problema meacutedico alcanza importancia sociosanitaria cuando su incidencia y
prevalencia son elevadas la mortalidad alta la recuperacioacuten de la enfermedad
incompleta y sus costes cuantiosos A la vista de estas premisas la IRA es un
problema importante(33)
21- Epidemiologiacutea
La incidencia de IRA ha aumentado progresivamente desde la deacutecada de los 90
(34 35) mantenieacutendose al alza en los uacuteltimos antildeos Asiacute Susantitaphong y cols pu-
blican en 2013 que la IRA en todo el mundo se observa en 1 de cada 5 pacientes
adultos hospitalizados(33) Esto es debido a cambios
a) En los pacientes que cada vez son maacutes antildeosos presentan mayor comorbili-
dad y tienen menor reserva orgaacutenica(36 37)
b) Asociados al propio desarrollo de la medicina que conlleva un incremento de
situaciones cliacutenicas con riesgo de desarrollar IRA como son cirugiacuteas agresivas
trasplantes de oacuterganos soacutelidos proliferacioacuten de teacutecnicas radioloacutegicas que utili-
zan contrastes y la generalizacioacuten de los cuidados criacuteticos entre otras(37)
c) En los criterios diagnoacutesticos de la IRA que al ser maacutes sensibles que los claacutesi-
cos aumentan el nuacutemero de pacientes con esos criterios(12 22) y
d) En la metodologiacutea donde la utilizacioacuten de grandes bases de datos adminis-
trativas se ha impuesto recientemente permitiendo que se analice maacutes exahaus-
tivamente la incidencia de este siacutendrome (35 38 39 40)
La desarmonizacioacuten en la definicioacuten de IRA que existiacutea en el pasado ha sido la
responsable de que la incidencia de IRA haya sido tan dispar al comparar unas
publicaciones con otras Por ello podemos encontrar trabajos en los que se esti-
ma la incidencia de IRA hospitalaria en torno al 2(41) hasta otros trabajos
maacutes recientes que empleando la clasificacioacuten RIFLE elevan la incidencia de
IRA hasta casi un 20(9) Hoste y colaboradores ponen en mayor evidencia la
falta de estandarizacioacuten en la definicioacuten de IRA encontrando valores de inciden-
cia que oscilan entre el 1 y el 44 (figura 2) dependiendo de la clasificacioacuten
empleada (42) Por otro lado Hsu y colaboradores demuestran que la IRA que no
requiere diaacutelisis ha aumentado del antildeo 1996 al 2003 de 3227 a 5224 casos por
INTRODUCCIOacuteN
37
100000 personas y antildeo mientras que el incremento de IRA con necesidad de
diaacutelisis ha sido de 195 a 295 casos por 100000 personas y antildeo(43)
Con respecto a los pacientes ingresados en UCI la incidencia de IRA variacutea de-
pendiendo de la serie consultada y de coacutemo se haya definido este siacutendrome de
tal manera que puede oscilar entre un 57 (44) o entre 1 al 25(11) seguacuten algu-
nos autores y hasta el 358 (10) seguacuten otros En cualquier caso la tendencia a
aumentar la incidencia de la IRA es indiscutible Dos estudios norteamericanos
que abarcan los uacuteltimos 22 antildeos muestran un incremento anual de los casos de
IRA en torno al 10(35 40)
El tipo de IRA depende en gran parte del lugar donde se produzca eacutesta En el
medio extrahospitalario predominan las de causa obstructiva las vasculitis
glomerulonefritis y otras formas asociadas a enfermedades sisteacutemicas(34) En el
hospital la NTA es la forma maacutes frecuente de IRA siendo casi la forma exclusi-
va entre los enfermos ingresados en las UCIs(45 46) En este contexto la sepsis la
ventilacioacuten mecaacutenica la cirugiacutea previa los procesos asociados con alteracioacuten
hemodinaacutemica y los agentes nefrotoacutexicos de forma aislada o asociada son los
responsables del fallo renal(43 - 47) Por su parte estudios epidemioloacutegicos recien-
tes realizados mediante el anaacutelisis de grandes bases de datos han demostrado
que ciertas patologiacuteas croacutenicas principalmente la insuficiencia cardiaca y la en-
fermedad renal croacutenica(38) la existencia basal de proteinuria(48) asiacute como la
edad avanzada(38 49) son factores predisponentes para desarrollar fracaso renal
agudo
Shusterman y cols realizaron un estudio de casos control para evaluar los poten-
ciales factores de riesgo de IRA hospitalaria encontraacutendose que la depleccioacuten de
volumen era el factor de riesgo maacutes importante (41)
22- Duracioacuten de la estancia hospitalaria
La estancia hospitalaria puede ser utilizada como un indicador de gravedad de
una enfermedad y como una evaluacioacuten indirecta de su coste La estancia de los
enfermos con IRA tanto la hospitalaria en general(22) como en UCIs(42) es
siempre mayor que la de los enfermos sin alteracioacuten aguda de la funcioacuten renal
Por otra parte tambieacuten se ha demostrado que entre los pacientes con IRA
cuanto mayor es el grado de deterioro funcional maacutes prolongado es el ingreso
INTRODUCCIOacuteN
38
hospitalario lo que conlleva un mayor consumo de recursos(14 19 22 42) La dura-
cioacuten de la IRA tambieacuten influye en el pronoacutestico y a mayor duracioacuten se incre-
menta el riesgo de mortalidad de los pacientes que la padecen(42 50)
Figura 2 Diferentes definiciones de IRA y su efecto sobre la incidencia y los resul-
tados La misma cohorte se clasifica de IRA por nueve definiciones distintas tal y como se indi-
ca en el eje horizontal incremento absoluto de Crs ge 03mgdl ge 05mgdl ge05mgdl si Crs
basal lt 2mgdl o ge 1mgdl si la Crs basalgt2mgdl y lt 5mgdl 1mgdl y 2mgdl o aumento rela-
tivo del 25 50 100 o 50 hasta pico miacutenimo de 2mgdl RR = riesgo relativo En eje de la
izquierda se representa el porcentaje de IRA en columnas que corresponden a las diferentes
definiciones de IRA En el eje de la derecha se representan los puntos que corresponden a la
mortalidad expresada en riesgo relativo( Modificada de la referencia 42)
23- Mortalidad
La IRA se asocia con una elevada mortalidad(22 23 51 52) en cualquier contexto
cliacutenico donde se analice En series generales de enfermos hospitalizados la mor-
talidad de los pacientes con IRA es muy elevada cercana al 30(33 42 52) En las
UCIs esta cifra puede ser auacuten mayor alrededor del 80 aunque existe una gran
variabilidad entre los trabajos publicados (rango del 28 al 90)(11) La pre-
IRA() Mortalidad (RR)
ge03 mgml ge05mgdl ge05mgdl O ge 1mgdl
ge1mgdl ge2mgdl 25 50 100 50 y Crsge2mgdl
20
16
12
8
4
0
INTRODUCCIOacuteN
39
gunta de si la tasa de mortalidad ha descendido a lo largo de los uacuteltimos antildeos
en relacioacuten con los avances meacutedicos no puede responderse con facilidad En
una revisioacuten sistemaacutetica de los artiacuteculos publicados desde 1956 Ympa y cols
encuentran que la tasa de mortalidad se ha mantenido constante y en torno al
50(53) Sin embargo otros autores analizando la informacioacuten de dos grandes
bases de datos administrativas americanas de sendos periodos de 15 y 10 antildeos
sugieren un descenso de la mortalidad en enfermos con IRA tanto entre los que
necesitaron TRS de forma aguda como entre los que no precisaron soporte dia-
liacutetico(40 54) En los pacientes ingresados en UCI la mortalidad de la IRA parece
estar disminuyendo en los uacuteltimos antildeos cuando se ajusta para la severidad de
las enfermedades y de la disfuncioacuten orgaacutenica aunque las cifras generales siguen
siendo elevadas en este contexto cliacutenico (en torno al 50)( 55)
La mortalidad de la IRA tambieacuten se relaciona con la intensidad del deterioro de
la funcioacuten renal En un estudio realizado en Pittsburgh se observoacute que la morta-
lidad entre los pacientes que desarrollaron IRA aumentaba conforme lo haciacutea el
nivel de deterioro funcional valorado con la clasificacioacuten RIFLE (R 88 I
114 F 263) y que eacutesta era significativamente mayor a la observada entre
los pacientes sin IRA (55)(19) La misma relacioacuten se observa en presencia de
sepsis (56)
24- Evolucioacuten de la IRA
Con independencia de la evolucioacuten vital tras el desarrollo de IRA pueden ocu-
rrir varios supuestos Uno que la funcioacuten renal mejore recuperando los valores
basales de la Crs y otro que la funcioacuten renal no mejore o incluso empeore pro-
gresivamente hasta llegar a una enfermedad renal en estadio final(57) Los datos
publicados en este contexto tambieacuten son controvertidos
Felipe (58) realizoacute un anaacutelisis de las series americanas de IRA publicadas en los
antildeos 80 y 90 En ellas entre el 10 y 30 de los pacientes nunca se recuperaron
de la IRA y precisaron continuar en diaacutelisis de forma croacutenica Sin embargo la
mayoriacutea de las series no facilitaban datos de la funcioacuten renal basal de esos pa-
cientes no pudiendo descartarse la presencia de ERC previa al dantildeo renal Es-
tudios maacutes recientes provenientes de cohortes europeas(59-61) y Canada(62) donde
solo se incluiacutean IRA secundarias a NTA mostraron que de los pacientes super-
INTRODUCCIOacuteN
40
vivientes al alta el 57 habiacutean recuperado totalmente su funcioacuten renal basal
mientras que en el 33 de ellos la recuperacioacuten habiacutea sido parcial precisando
TRS el 10 (61)
Estudios experimentales en animales demuestran que la IRA puede causar un
dantildeo permanente en la microvasculatura que conlleva anormalidades en la es-
tructura y en la funcioacuten renal(63 64) En humanos se han publicado trabajos en
los que se demuestra que los enfermos que han padecido IRA incluso aunque
recuperen aparentemente la funcioacuten renal normalizando las cifras de Crs pre-
sentan una disminucioacuten en la supervivencia a largo plazo(62 65) Esta superviven-
cia todaviacutea es menor si no se recupera dicha funcioacuten(57 66) Sabemos que entre
los pacientes con IRA una importante proporcioacuten de los mismos ya presenta-
ban ERC en el momento de la reagudizacioacuten de la disfuncioacuten renal En esta po-
blacioacuten el riesgo de desarrollar una enfermedad renal en estadio final es supe-
rior respecto a los individuos sanos(59)
Recientemente se ha publicado un trabajo en el que se han desarrollado tres
modelos predictivos de progresioacuten de IRA a ERC estadio 4 en los pacientes que
han sobrevivido a un episodio de IRA(67) Los predictores utilizados en esos mo-
delos han sido el sexo edad raza presencia de diabetes TFGe necesidad de
terapia renal sustitutiva hemoglobina y albuacutemina Las conclusiones principales
a las que han llegado los autores son por un lado que los pacientes que requie-
ren diaacutelisis y despueacutes se recuperan tienen un alto riesgo de progresar a enfer-
medad renal croacutenica y por otro que la gravedad de la IRA sufrida es un predic-
tor potente de progresioacuten a enfermedad renal croacutenica posterior Estos modelos
deberiacutean ser utilizados para identificar los pacientes de maacuteximo riesgo ya que se
beneficiariacutean de un seguimiento adicional tras el alta hospitalaria pues a largo
plazo tambieacuten se ha visto que el haber padecido IRA se asocia con resultados
negativos(68) En otro estudio multiceacutentrico en el que se reclutaron maacutes de
29000 pacientes de UCI el 138 de la poblacioacuten con IRA desarrolloacute una en-
fermedad renal en estadio final (RIFLE E) necesitando TRS en el momento del
alta(44)
La IRA ademaacutes de producir fibrosis en el rintildeoacuten tambieacuten puede inducir dantildeo en
otros oacuterganos o sistemas como el corazoacuten (apoptosis) y pulmoacuten (peacuterdida de la
integridad vascular) tal como han publicado recientemente Basile y sus colabo-
INTRODUCCIOacuteN
41
radores en estudios experimentales(63) y Coca y cols en un metanaacutelisis recien-
te(51)
De todos estos datos que objetivan un incremento de la incidencia de IRA y de la
posibilidad de evolucionar hacia ERC se infiere que el nuacutemero de enfermos que
pueden llegar a necesitar TRS croacutenica como consecuencia de una IRA es eleva-
do Si ademaacutes tenemos en cuenta los gastos que esta terapeuacutetica conlleva es
faacutecil entender que la IRA es un problema importante de salud para el cual se
deberiacutean encontrar urgentemente actuaciones preventivas eficaces(33)
25- Coste
Estudios focalizados en el anaacutelisis directo del coste confirman que la IRA se
asocia a un elevado consumo de recursos Este consumo es proporcional a la
gravedad de la misma(42) En Estados Unidos se calcula que entre los pacientes
hospitalizados unos 17 millones se complican anualmente con IRA generando
un coste adicional de 10 billones de doacutelares(51) Probablemente Chertow y cols
hayan sido los autores que con mayor claridad han relacionado conjuntamente
el nivel de deterioro funcional de la IRA con los efectos que se observan en
cuanto a mortalidad duracioacuten de la estancia hospitalaria e incremento del gas-
to(22) A modo de ejemplo saber que un incremento de 05 mgdl en la creatini-
na seacuterica basal puede suponer 65 veces mayor probabilidad de muerte 35 diacuteas
maacutes de ingreso hospitalario y unos 7500 doacutelares extra de gasto hospitalario
Otros autores han demostrado que en los pacientes que desarrollan IRA durante
el periodo postoperatorio el coste es mayor que en los pacientes sin IRA siendo
el coste proporcionalmente mayor seguacuten la gravedad de la IRA(69 - 71)
3- Fisiopatologiacutea general
31- Generalidades
A lo largo de los uacuteltimos 70 antildeos se han escrito millares de artiacuteculos sobre la
fisiopatologiacutea de IRA Entre los primeros trabajos destacan los de Oliver(72) que
encontroacute la presencia de necrosis en las ceacutelulas tubulares y la formacioacuten de ci-
lindros intratubulares que impediacutean el flujo urinario lo que junto a la peacuterdida
INTRODUCCIOacuteN
42
de la integridad de la membrana basal tubular o tubulorrexis favoreciacutea el flujo
retrogrado del filtrado glomerular hacia el intersticio Estas alteraciones se en-
contraron tanto el tuacutebulo proximal como en el distal Cuando la causa es de ori-
gen isqueacutemico son maacutes intensas en el primero aunque tambieacuten se aprecian con
etiologiacuteas toacutexicas Los estudios de Oliver dieron lugar al concepto anatomopato-
loacutegico de necrosis tubular aguda que se extendioacute raacutepidamente y pronto se tras-
ladoacute a la cliacutenica para definir la forma paradigmaacutetica de la IRA secundaria a
agresiones hemodinaacutemicas o toacutexicas Sin embargo en las biopsias realizadas a
estos pacientes no siempre se encontraban datos de NTA(73)
Los antildeos siguientes se centraron en el estudio de la participacioacuten del sistema
nervioso simpaacutetico de la interaccioacuten glomerulo-tubular (ldquofeedbackrdquo) ambos
con efectos vasoconstrictores y de diferentes moleacuteculas unas con caracteriacutesticas
endocrinas con capacidad para regular la presioacuten arterial y la redistribucioacuten del
volumen sanguiacuteneo corporal y otras con accioacuten paracrina o yuxtacrina que ade-
maacutes de efecto sobre la circulacioacuten intrarrenal facilitaban la interrelacioacuten entre
las diferentes estirpes celulares presentes a nivel renal(74 75)
Investigaciones posteriores han permitido alumbrar nuevos conocimientos co-
mo el papel crucial de la apoptosis en esta patologiacutea y los mecanismos molecula-
res que rigen la respuesta celular al estreacutes En esta tesis se resume la fisiopato-
logiacutea asociada con la isquemia-reperfusioacuten (IR) renal que es el escenario que
creemos con maacutes frecuencia se observa en la IRA perioperatoria Para facilitar la
integracioacuten de los procesos involucrados en esta fisiopatologiacutea que pueden re-
sultar complejos se deben hacer las siguientes consideraciones generales
a) El mantenimiento del FSR es esencial para mantener la funcioacuten del oacuter-
gano Cualquier causa que produzca una reduccioacuten del mismo puede ori-
ginar una IRA (Figura 3)
b) El curso del deterioro funcional renal por IR es dinaacutemico y pasa por di-
ferentes fases que tienen un correlato histoloacutegico- anatoacutemico (Figura 4)
c) En todas las fases de la IR existen sustancias yo mecanismos favorece-
dores del dantildeo y otras reparadoras del mismo El predominio de las pri-
meras o de las segundas condiciona la situacioacuten en cada momento y su
evolucioacuten
INTRODUCCIOacuteN
43
d) La afectacioacuten renal por IR es diversa participando no soacutelo las ceacutelulas
epiteliales tubulares sino las ceacutelulas endoteliales los fenoacutemenos tromboacute-
ticos de los capilares peritubulares y el sistema inmunitario
e) Los diferentes elementos celulares involucrados se relacionan entre siacute in-
fluyendo unos sobre los otros a traveacutes de interleuquinas generacioacuten de
moleacuteculas vasoactivas de radicales libres de oxiacutegeno Dicha comunica-
cioacuten se observa desde el inicio de la agresioacuten que ocasiona el dantildeo pluri-
celular hasta que concluye el proceso de reparacioacuten
Figura 3 Causas de IRA relacionada con disminucioacuten sisteacutemica o regional del flu-
jo sanguiacuteneo renal
ICC - Insuficiencia cardiaca congestiva FSR - flujo sanguiacuteneo renal IECAs - Inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina AINEs - Antiinflamatorios no esteroideos IRA - Insufi-
ciencia renal aguda SHU - siacutendrome hemoliacutetico ureacutemico PTT - puacuterpura tromboacutetica tromboci-
topeacutenica (Modificada de la referencia 76)
Sepsis IRA
Reduccioacuten
generalizada o
localizada del
FSR
Medicacioacuten
Ciclosporina A
Tacroacutelimus
IECAs
AINEs
Radiocontrastes
Anfotericina B
Volumen efectivo
intravascular
disminuido
ICC
Cirrosis
Nefrosis
Peritonitis
Depleccioacuten de volumen
intravascular e hipotensioacuten
Tracto gastrointestinal renal peacuter-
didas deacutermicas hemorragia
Siacutendrome
hepatorrenal
Enfermedad
Renal Vascular
Vaso grande
Trombosis arterial renal
Oclusioacuten renal quiruacutergica
Estenosis arteria renal
Pequentildeo Vaso
Vasculitis
Ateroembolismo
SHU
PTT
Hipertensioacuten maligna
Esclerodermia
Preeclampsia
Anemia falciforme
Hipercalcemia
Rechazo de trasplante
INTRODUCCIOacuteN
44
32- Circulacioacuten endotelio y muacutesculo liso vascular
Una disminucioacuten del FSR puede ocasionar un descenso del filtrado glomerular
Sin embargo durante la IRA no es infrecuente encontrar un FSR relativamente
conservado que pese a todo se acompantildee de deterioro funcional renal Este ha-
llazgo se explica por una redistribucioacuten del FSR que se reduce a niveles extre-
mos a nivel de la meacutedula externa (un aacuterea renal basalmente hipoacutexica pero me-
taboacutelicamente muy activa) donde se hallan el segmento 3 del tuacutebulo contornea-
do proximal y la porcioacuten gruesa del asa de Henle(75-78) La hipoxia de las ceacutelulas
endoteliales es la responsable de la liberacioacuten de sustancias vasoconstrictoras
(endotelina 1 angiotensina II tromboxano A2 entre otras) que actuacutean sobre las
ceacutelulas musculares lisas del vaso y potencian la vasoconstriccioacuten arteriolar Al
mismo tiempo la vasodilatacioacuten que se produce por acetilcolina bradiquinina u
oacutexido niacutetrico disminuye La vasoconstriccioacuten a su vez facilita la agregacioacuten pla-
quetaria y trombosis de los capilares peritubulares de la meacutedula externa agra-
vando asiacute la hipoxia que perpetuacutea el dantildeo de las ceacutelulas endoteliales que se
hinchan y aumentan la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten tubular VCAM 1 e
ICAM 1 Esto promueve la extravasacioacuten de leucocitos y macroacutefagos al intersti-
cio aumentando el dantildeo de las ceacutelulas epiteliales tubulares(76 79) Estas uacuteltimas
acaban cerrando un ciacuterculo vicioso al verter hacia el intersticio y a los capilares
citoquinas y quimioquinas que a su vez empeoran la lesioacuten endotelial y la in-
flamacioacuten del intersticio(75)
33- Inflamacioacuten
En la uacuteltima deacutecada el sistema inmune estaacute adquiriendo un papel importante
en la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de la IR(80) El componente innato que
comprende neutroacutefilos monocitosmacroacutefagos ceacutelulas dendriacuteticas y ceacutelulas
ldquonatural killerrdquo interviene de forma no especiacutefica en la respuesta precoz al da-
ntildeo El componente adaptativo que se inicia a las pocas horas de la IR en res-
puesta a antiacutegenos especiacuteficos suele durar varios dias Este componente conlleva
la maduracioacuten de las ceacutelulas dendriacuteticas y su presentacioacuten del antiacutegeno la proli-
feracioacuten y activacioacuten de los linfocitos T y las interacciones de los linfocitos B y T
(Figura 5)
INTRODUCCIOacuteN
45
Como ocurriacutea a nivel del endotelio las ceacutelulas epiteliales tambieacuten contribuyen
en la respuesta inflamatoria asociada a la IR mediante la generacioacuten de cito-
quinas proinflamatorias y quimiotaacutecticas como TNF-α MCP-1 IL-8 IL-6 TGF-
β o la expresioacuten en las propias ceacutelulas epiteliales de receptores Toll-like (TLRs)
complemento y sus receptores que tambieacuten atraen ceacutelulas inflamatorias
Figura 4 Fisopatologiacutea de la IRA Relacioacuten entre las fases cliacutenicas y las fases celulares de
la IRA y el impacto temporal en la funcioacuten representada como TFG La azoemia prerrenal existe
cuando la reduccioacuten del FSR causa una reduccioacuten de la TFG Una variedad de adaptaciones celu-
lares y vasculares mantienen la integridad celular del epitelio renal durante esta fase La fase de
iniciacioacuten ocurre cuando una reduccioacuten mayor en el FSR resulta en dantildeo celular particularmen-
te las ceacutelulas del epitelio tubular renal seguido de un descenso de la TFG Los procesos vascula-
res e inflamatorios que contribuyen a que progrese el dantildeo celular y el descenso de la TFG con-
tribuyen a la fase de extensioacuten propuesta Durante la fase de mantenimiento la TFG alcanza el
punto maacutes bajo y estable En esta fase el proceso de regeneracioacuten se inicia para restablecer la
integridad del oacutergano La fase de recuperacioacuten estaacute marcada por el retorno de la funcioacuten normal
celular y del oacutergano que resulta en una mejora de la TFG (modificada de la referencia 77)
INTRODUCCIOacuteN
46
Los macroacutefagos presentan un papel dual en esta respuesta ya que contribuyen a
perpetuar el dantildeo mediante la liberacioacuten de radicales libres de oxiacutegeno en una
primera etapa (macroacutefagos M1) y a la reparacioacuten tisular maacutes adelante (macroacutefa-
gos M2) Un proceso en el que participan ademaacutes inhibidores de la inflamacioacuten
como la hemo-oxigenasa -1 de las ceacutelulas epiteliales la proteiacutena Tamm-Horsfall
o moleacuteculas como las resolvinas o la proteiacutena D1 de marcado caraacutecter antiinfla-
matorio
Figura 5 Participacioacuten del sistema inmune en la fisiopatologiacutea de la IRA (modifi-
cada de referencia 76) Respuesta inmune a la IR renal con maduracioacuten de las ceacutelulas dendriacute-
ticas y presentacioacuten del antiacutegeno con proliferacioacuten y activacioacuten de los linfocitos T y de los lin-
focitos T y de las interacciones de los linfocitos B y linfocitos T
34- El epitelio tubular
Como se indica al inicio de esta seccioacuten el dantildeo de las ceacutelulas epiteliales tubula-
res fue el primero que se describioacute y quizaacute el maacutes conocido La primera altera-
cioacuten que se observa durante el proceso de IR es la peacuterdida del borde en cepillo
de las ceacutelulas tubulares proximales producido por la alteracioacuten del citoesqueleto
de las microvellosidades Este hecho se acompantildea de la peacuterdida de polaridad de
las moleacuteculas de adhesioacuten celular y de la sodio-potasio ATPasa(80 81) Ambas de
localizacioacuten basolateral en condiciones normales se traslocan hacia el borde
luminal perdieacutendose la funcionalidad tubular y la adhesioacuten celular tanto de la
membrana basal como de la intercelular Desde aquiacute el proceso sigue inexorable
Matriz
extracelular
Ceacutelulas NKT
Macrofago Ceacutelula
T
Fibroblasto
Proliferacioacuten
Reclutamiento
inmune celular
Citoquinas
Recrutamiento ceacutelulas inmunes
Interaccioacuten ceacutelulas
Inmunes proli-
feracioacuten Neutroacutefilo
Miofibroblasto
Tuacutebulo renal
Ceacutelulas epiteliales dantildeadas
Muerte celular
Matriz
extracelular
Fibroblasto
Macroacutefago Ceacutelula T Neutroacutefilo
Citoquinas
Reclutamiento
Cels inmunes
CelsNKT
Interaccioacuten
Cels Inmunes
Proliferacioacuten
Miofibroblasto
Dantildeo
tubular
Dantildeo celular
epitelial Muerte celular
INTRODUCCIOacuteN
47
Luz tubular
Epitelio normal con
borde en cepillo
Isquemia y Reperfusioacuten
Calcio
Radicales de oxiacutegeno
Depleccioacuten de purinas
Fosfolipasas
Peacuterdida de la
polaridad y del
borde en
cepillo
Proliferacioacuten diferenciacioacuten
y reestablecimiento de la
polaridad
Extensioacuten y diferenciacioacuten de
ceacutelulas viables
Muerte celular
Descamacioacuten de ceacutelulas
viables y muertas con
obstruccioacuten
de la luz
hacia la muerte por necrosis y apoptosis de las ceacutelulas tubulares La descama-
cioacuten a la luz tubular de las mismas y de otras ceacutelulas viables que carecen de an-
claje a la membrana basal ocasionan junto a la proteiacutena de Tomm-Harsfal ci-
lindros intratubulares En este momento se observan aacutereas denudadas de la
membrana basal junto a mitosis de ceacutelulas viables proacuteximas a ellas que prolife-
rando migraraacuten para cubrir las zonas acelulares con nuevas ceacutelulas viables Fi-
nalmente se recupera la polaridad basolateral perdida se reestablece el citoes-
queleto reaparecen las microvellosidades y con ello la funcioacuten tubular(82) (fi-
gura6) Habitualmente los mecanismos de reparacioacuten suelen triunfar pero en
otras ocasiones se desencadenan mecanismos de perpetuacioacuten de los dantildeos in-
flamatorios y microvasculares que pueden condicionar aacutereas de fibrosis con
atrofia tubular y conducen a una ERC(63 76)
Figura6 Papel del epitelio tubular en la fisiopatologiacutea de la IRA (modificada de referencia 82)
INTRODUCCIOacuteN
48
4- IRA asociada a cirugiacutea
41- Aspectos generales
Los procedimientos quiruacutergicos representan una parte muy importante de la
actividad hospitalaria En Espantildea en el antildeo 2010 se realizaron 4657900 inter-
venciones quiruacutergicas de las que 3400000 requirieron hospitalizacioacuten(83) An-
te este volumen de actividad no sorprende que se puedan producir complicacio-
nes entre las que se encuentra la IRA Estas complicaciones derivan tanto de la
cirugiacutea como de la anestesia pues ambas pueden desencadenar respuestas que
influyan nocivamente sobre las funciones renales Desconocer este hecho pue-
de ocasionar en los pacientes sobrecargas de volumen situaciones de hipovo-
lemia y trastornos electroliacuteticos y del equilibrio aacutecido-base que deriven en una
disfuncioacuten renal
La IRA perioperatoria es un problema frecuente que representa la segunda cau-
sa de IRA hospitalaria(84) tras la sepsis yo las alteraciones hemodinaacutemicas que
son la primera causa(15) A pesar de que entre el 18 y 47 de los casos de IRA
hospitalaria ocurren asociados a cirugiacutea(84) en la literatura meacutedica se dispone de
escasa informacioacuten al respecto En la deacutecada de los noventa en un estudio epi-
demioloacutegico realizado en Madrid ya se publicoacute la relacioacuten existente entre IRA y
cirugiacutea(34) En los pacientes quiruacutergicos el riesgo de sufrir IRA se estima en
torno al 1 aunque ciertas cirugiacuteas especificas como la cardiaca la vascular o
el trasplante hepaacutetico tienen un riesgo mucho mayor de padecer esta complica-
cioacuten(84-89)Concretamente la incidencia IRA se ha estudiado ampliamente en la
cirugiacutea cardiacuteaca Sin embargo hasta fecha reciente la IRA en cirugiacutea abdominal
mayor ha sido escasamente analizada a pesar de ser una de las que con mayor
frecuencia asocia IRA(86) No obstante en los uacuteltimos antildeos hay maacutes trabajos que
la incluyen
La necesidad elevada de cuidados criacuteticos postoperatorios contribuye a aumen-
tar la incidencia de IRA Esta complicacioacuten asociada con un incremento de la
mortalidad a corto(22) y largo plazo(68) con la duracioacuten de la estancia(22) el au-
mento de los costes hospitalarios(22) y la posibilidad de progresioacuten hacia la
ERC(67) hace prioritaria su prevencioacuten
La IRA que se asocia a cirugiacutea tiene una etiologiacutea prerrenal en el 90 de los ca-
sos seguacuten algunos autores(84) mientras que otros(89) piensan que la primera cau-
INTRODUCCIOacuteN
49
sa es la NTA Las variables que condicionan la IRA perioperatoria pueden inci-
dir antes durante y despueacutes de la intervencioacuten(87 88) Dependen de forma geneacute-
rica de a) el paciente su comorbilidad previa y la enfermedad de base asiacute como
del estado de hidratacioacuten y volemia(85 86) b) el caraacutecter del acto quiruacutergico (ur-
gente programado)(85) c) el tipo de cirugiacutea (abdominal cardiacahellip)(89) y d) las
alteraciones hemodinaacutemicas que ocurran durante y tras la cirugiacutea que puedan
disminuir la perfusioacuten renal y de la posible administracioacuten de faacutermacos nefrotoacute-
xicos y de los agentes anesteacutesicos que se utilicen que puedan modificar la auto-
rregulacioacuten renal(89-91)
Todas las variables citadas producen tanto durante la anestesia general como
en la regional una disminucioacuten reversible del flujo sanguiacuteneo renal del flujo
urinario y de la excrecioacuten urinaria de sodio(91) Estas modificaciones suelen ser
menos marcadas durante la anestesia regional La mayoriacutea de estos cambios
estaacuten mediados por respuestas autonoacutemicas y hormonales (activacioacuten simpaacuteti-
ca del sistema renina angiotensina aldosterona vasopresina etc) Estos efectos
se pueden evitar al menos parcialmente si se mantienen normales el volumen
intravascular y la presioacuten arterial(88 89)
Ademaacutes de las alteraciones generales producidas por la anestesia tambieacuten la
respuesta neuroendocrina al estreacutes la hipovolemia asociada a las peacuterdidas in-
traoperatorias y ciertos procedimientos quiruacutergicos pueden alterar de forma
especiacutefica e importante la fisiologiacutea renal(84 87 89) Este es el caso de la cirugiacutea
con derivacioacuten cardiopulmonar en la que intervienen una gran cantidad de fac-
tores fisiopatoloacutegicos intra y postoperatorios(92) de la cirugiacutea vascular(93) en la
que un porcentaje elevado de pacientes ya presentan ERC previa a la interven-
cioacuten (lo que supone un factor de riesgo para presentar IRA postoperatoria) y en
la cirugiacutea laparoscoacutepica al insuflar el neumoperitoneo y producir una elevacioacuten
de la presioacuten intraabdominal con probable compromiso del flujo sanguiacuteneo es-
plaacutecnico(94) Todos estos supuestos se acompantildean de una serie de connotaciones
fisiopatoloacutegicas que resumimos en la tabla 2
Josephs y colaboradores han publicado una lista de factores de riesgo de IRA
asociado a diferentes tipos de cirugiacuteas(87) (Tabla 3) Asiacute mismo Reddy y cols(95)
han demostrado que la incidencia de IRA postoperatoria es directamente pro-
porcional al nuacutemero de factores de riesgo que presenta el paciente en el periodo
perioperatorio Carmichael en una revisioacuten sistemaacutetica publica que el factor de
INTRODUCCIOacuteN
50
riesgo preoperatorio que maacutes se asocia a IRA es la enfermedad renal previa co-
nocida(84)
Tabla 2 Fisiopatologiacutea de la IRA seguacuten el tipo de cirugiacutea
CAUSAS DE IRA CAUSA FISIOPATOLOacuteGICA DE
IRA TIPO DE IRA
Relacionadas con el pacien-
te
Edad avanzada IRC
Patologiacutea de base (cirrosis ICC
siacutendrome nefroacutetico)
Grupos de riesgo(84)
Predisposicioacuten geneacutetica (88)
Reserva funcional reducida
Isquemia
NTA isqueacutemica
Relacionadas con la
Anestesia general
Faacutermacos anesteacutesicos
Faacutermacos nefrotoacutexicos(96) (algu-
nos gases halogenados amino-
glucoacutesidos y anfotericida B)
IECAS y AINES
Faacutermacos
HTA maligna
Depresioacuten cardiaca e hipotensioacuten
FSR y TFG bajos Oliguria Baja
EFNa Activacioacuten del SRAA y del
sistema simpaacutetico
Toxicidad renal
Disfuncioacuten de los mecanismos
adaptativos renales Bajo FSR
Disfuncioacuten inmune
IRA prerre-
nalNTA isqueacutemi-
ca
NTA toacutexica
Nefritis intersti-
cial
IRA vascular o
toacutexica
Relacionadas con la aneste-
sia regional
Bloqueo central con anesteacutesicos
locales
Bloqueo simpaacutetico Hipotensioacuten
FSR y TFG bajos Oliguria EFNa
baja Activacioacuten del SRAA
IRA prerre-
nalNTA isqueacutemica
Relacionadas con todas las
cirugiacuteas
Respuestas de estreacutes con activacioacuten
simpaacutetica y disminucioacuten de FSR
Larga duracioacuten Rabdomiolisis
IRA prerre-
nalNTA isqueacutemi-
ca
NTA toacutexica
INTRODUCCIOacuteN
51
Cirugiacutea laparoscoacutepica Aumenta la PIA Compresioacuten Venas
cava inferior y renal Retorno venoso
bajo GC y FSR compresioacuten renal y
activacioacuten del SRAA
Oliguria reversi-
ble
Cirugiacutea con derivacioacuten car-
diopulmonar (92)
Isquemia-reperfusioacuten (complemen-
to shock cardiogeacutenico hipovolemia
embolismo arterial)
Factores metaboacutelicos
Activacioacuten neurohormonal (simpaacute-
tico y SRAA)
Inflamacioacuten (RFA albuacutemina IL6)
Estreacutes oxidativo con liberacioacuten de
mediadores
NTA isqueacutemica-
toacutexica
Cirugiacutea Aortica Clampado aoacutertico (simpaacutetico y
SRAA)
Hipovolemia por sangrado
NTA isqueacutemica
Neurocirugiacutea Alteracioacuten de ADH
Hipotensioacuten por embolismo aeacutereo
sangrado enclavamiento
Poliuria por dia-
betes insiacutepida
IRA prerrenal-
NTA isqueacutemica
Cirugiacutea ortopeacutedica y trauma-
toloacutegica
Hipovolemia por sangrado
Hipotensioacuten por siacutendrome de im-
plantacioacuten de cemento oacuteseo o TEP)
IRA prerrenal
NTA isqueacutemica
FSR ndash Flujo sanguiacuteneo renal TFG ndash Tasa de filtrado glomerular IECAs ndash Inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina AINEs ndash Antiinflamatorios no esteroideos EFNa - Ex-
crecioacuten fraccional de sodio PIA ndash presioacuten intraabdominal SRAA ndash Sistema renina angiotensina
aldosterona ADH ndash hormona antidiureacutetica TEP ndash Tromboembolismo pulmonar GC ndash Gasto
cardiaco RFA ndash Reactantes de fase aguda
INTRODUCCIOacuteN
52
Tabla 3 Factores de riesgo para IRA perioperatoria
Tipo de cirugiacutea Reddy y cols (95) Josephs y cols (87)
Cardiaca y Vascular
Inestabilidad hemodinaacutemica
ICC
Derivacioacuten Ao-Co
Clampaje aoacutertico
QX vascular mayor
HTA
Infeccioacuten-sepsis
FMO
Edad avanzada
Funcioacuten renal
DM mal controlada
ICC
FE baja
Enfermedad vascular peri-
feacuterica
Baloacuten contrapulsacioacuten
intraAo
HipotermiaCEC
Sindrome bajo GC
DVA preoperatorias
Derivacioacuten Ao-Co gt100-
120 minutos
Transfusioacuten excesiva
IAM
QX urgente
QX abierta
Cirugiacutea abdominal
Gastrointestinalendocrina
Renal
TX
Oliguria (lt400mlh)
Crs gt47 mgdl
Enfermedad renal preexistente
Otras
Cirrosis
QX biliar
DM
Ictericia obstructiva
TX hepaacutetico
Albumina lt32mgdl
Crs gt 15mgdl
DM
CH transfundidos
Hipotensioacuten
Acidosis laacutectica severa
Dopamina prolongada
Reintervencioacuten
Infeccioacuten bacteriana
postQX
Derivacioacuten gaacutestrica
IECAs preQX
ARA II preQX
IMC gt 30
Hiperlipidemia
INTRODUCCIOacuteN
53
Laparoscoacutepica Sexo masculino
IMC elevado
Decuacutebito lateral
gt 4 horas
Otros Edad avanzada
Trauma
Transfusioacuten masiva de sangre
Edad avanzada
Hepatopatiacutea
IMC elevado
Enfermedad vascular peri-
feacuterica
EPOC
QX urgente
DVA Media de los bolos
administrados
Administracioacuten de furose-
mida
Administracioacuten de manitol
ICC - Insuficiencia cardiaca congestiva Ao - Aortico Co - coronaria QX - cirugiacutea HTA - hiperten-
sioacuten arterial TX - trasplante DM - Diabetes mellitus IECAs - Inhibidores de la enzima convertido-
ra de angiotensina ARA II - Anti receptor de angiotensina II IMC - Indice de masa corporal CH -
Concentrados de hematiacutees EPOC - Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica FMO - Fracaso
multiorgaacutenico CEC - Circulacioacuten extracorpoacuterea GC - Gasto cardiaco DVA - Drogas vasoactivas
IAM - Infarto agudo de miocardio FE - Fraccioacuten de eyeccioacuten
42- IRA asociada a cirugiacutea cardiacuteaca
La cirugiacutea cardiaca ha sido la cirugiacutea maacutes estudiada en la literatura meacutedica en
relacioacuten con el fallo renal El rango de incidencia de IRA oscila seguacuten las series
estudiadas entre el 03-297 de los pacientes sometidos a este tipo de ciru-
giacutea(97) Estas diferencias responden a la utilizacioacuten de definiciones de IRA no
estandarizadas y a la disparidad en las caracteriacutesticas basales de los pacientes y
de los diferentes tipos de cirugiacuteas cardiacas realizadas(97 98)(Figura 7) Entre el
2 y el 45 de los enfermos que desarollan IRA en este contexto requieren TRS
y en este grupo la mortalidad aumenta hasta un 50-60(99 100)
INTRODUCCIOacuteN
54
9
Figura 7 IRA tras procedimientos de cirugiacutea cardiaca Media diaria (diamantes)
y pico de valores de Crs (triangulos) relativos al periodo preoperatorio y a los diez primeros diacuteas
del postoperatorio de diferentes procedimientos de cirugiacutea cardiacuteaca(98)
Los mecanismos fisiopatoloacutegicos generales asociados a la IRA durante el perio-
peratorio de una cirugiacutea cardiacuteaca incluyen factores exoacutegenos (nefrotoacutexicos)
toxinas endoacutegenas factores metaboacutelicos (diabetes obesidad) isquemia-
reperfusioacuten (activacioacuten del complemento radicales libres de oxiacutegenohellip) activa-
cioacuten neurohormonal (activacioacuten renina-angiotensina y del sistema simpaacutetico)
inflamacioacuten (como componente de la enfermedad ateroescleroacutetica) y estreacutes oxi-
dativo(92 98) Algunos autores recomiendan clasificar la IRA en esta poblacioacuten
en ldquotempranardquo si aparece en los primeros siete diacuteas tras la cirugiacutea y en ldquotardiacuteardquo
si ocurre entre los 7 y 30 diacuteas postcirugiacutea cardiacuteaca ya que las causas de cada una
de ellas pueden ser diferente(97) En la temprana son maacutes frecuentes las causas
hemodinaacutemicas seguidas de las nefrotoacutexicas mientras que la tardiacutea guarda maacutes
relacioacuten con la sepsis(37) Por su parte factores geneacuteticos como la homocigosis
COMT LL pueden contribuir al desarrollo de shock e IRA tras cirugiacutea cardia-
ca(101)
Patrones de IRA tras procedimientos de Cirugiacutea cardiaca
Reduccioacuten ~ 50 de TFG
Pico medio
Variaciones (del basal a 10 diacuteas postciru-giacutea)
n = 134
Aoacutertica
PortAcc
n = 214
Mitral
PortAcc
n = 87
Mitral
Mdn st
n = 411
OPCAB
n = 4421
CABG
No urgente
n = 8358
Todas
CABG
n = 1331
Todas las
vaacutelvulas
n = 1091
Aoacutertica
Mdn st
n = 879
GABG
+
Valvula
n = 64
TX
cardiaco
n = 158
doble TX
pulmonar
INTRODUCCIOacuteN
55
Existen modelos para estimar el pronoacutestico de los pacientes con IRA tras la ci-
rugiacutea cardiaca Estos modelos pueden ayudarnos a corregir las variables modifi-
cables a poner en marcha estrategias preventivas y a mejorar la factibilidad de
los estudios de medidas preventivas yo tratamientos al aplicarlos a subgrupos
de poblacioacuten con mayor riesgo ademaacutes de informar mejor al paciente
El primero de estos modelos fue publicado por Chertow(99) y estaacute basado en una
muestra de maacutes de 43000 pacientes validado posteriormente en EEUU y en
Europa En 2005 Thakar y cols (102) desarrollaron un ldquoscorerdquo cliacutenico (Cleveland
Score) basado en una gran cohorte de pacientes (gt 33000) correspondientes a
un centro uacutenico Un antildeo maacutes tarde Mehta y cols(103) utilizando una base de datos
de la sociedad de cirujanos toraacutecicos publicaron una herramienta de uso en la
cabecera del paciente que predeciacutea el riesgo de hemodiaacutelisis tras cirugiacutea cardia-
ca En el antildeo 2007 aparecieron dos nuevos modelos Wijeysundera y cols (104)
desarrollaron y validaron el iacutendice renal simplificado (Simplified renal index
(SRI)) en pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca con derivacioacuten cardiopulmonar
en dos hospitales canadienses y finalmente Palomba y cols(105) disentildearon el indi-
ce de IRA tras cirugiacutea cardiaca (ldquoacute kidney injury after cardiac surgeryrdquo
(AKICS)) basado en una cohorte de pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca en un
centro brasilentildeo Este uacuteltimo modelo a diferencia de lo que hacen el resto de
modelos AKICS puede predecir formas menos graves (que no precisan TRS) de
IRA(106)
43- IRA en cirugiacutea abdominal
De todas las cirugiacuteas la abdominal es una de las que con maacutes frecuencia se aso-
cia a IRA postoperatoria(85 86) A pesar de ello existen pocos trabajos publicados
al respecto a excepcioacuten de la cirugiacutea vascular abdominal que suele englobarse
en el teacutermino de cirugiacutea cardiovascular Aunque la fisiopatologiacutea de la IRA en la
cirugiacutea abdominal no se conoce en su totalidad la alteracioacuten en la autorregula-
cioacuten producida por los faacutermacos anesteacutesicos la respuesta neurohormonal al es-
treacutes y al traumatismo junto a posibles peacuterdidas hemaacuteticas son factores etiopa-
togeacutenicos a considerar Ademaacutes hay que conocer que en la actualidad la mayo-
riacutea de los pacientes sometidos a estas cirugiacuteas son frecuentemente ancianos con
cierto grado de deshidratacioacuten condicionado en parte por el ayuno preoperato-
INTRODUCCIOacuteN
56
rio y las preparaciones evacuantes de colon todos ellos factores de riesgo para el
dantildeo renal
Tras el trabajo de Khetherpal y cols en el antildeo 2007(86) parece posible predecir la
aparicioacuten de la IRA asociada a la cirugiacutea general Aplicando un modelo de regre-
sioacuten logiacutestica en 75952 pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal identificaron
11 variables independientes con las que predecir la aparicioacuten de IRA Son las que
siguen Edad gt de 56 antildeos sexo masculino cirugiacutea urgente cirugiacutea intraperito-
neal diabetes mellitus en tratamiento con ADO e insulina insuficiencia cardia-
ca ascitis HTA IRC leve e IRC moderada previa a la cirugiacutea Con ellos estable-
cieron un iacutendice con 5 clases de riesgo dependiente del nuacutemero de variables pre-
sentes en el paciente En la Clase I (de cero a dos factores de riesgo) la inciden-
cia de IRA fue de 02 mientras que en la clase V (seis o maacutes factores) la inci-
dencia de IRA ascendia al 89(85 86) La capacidad discriminativa de este iacutendi-
ce medido por el aacuterea bajo la curva ROC es de 080 plusmn 001
Que nosotros conozcamos no existe ninguacuten trabajo prospectivo y aleatorizado
realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor en el que se haya
demostrado una pauta eficaz para prevenir la IRA asociada a esta cirugiacutea No
obstante algunos autores han publicado que en cirugiacutea de pacientes con ictericia
obstructiva la administracioacuten preoperatoria de 3 litros de cristaloides disminuye
la incidencia de IRA y la mortalidad asociada (88)
44- IRA inducida por contrastes radioloacutegicos
La nefropatiacutea inducida por contrastes (NIC) es el nombre que recibe la IRA que
aparece tras la administracioacuten intravascular de los contrastes yodados emplea-
dos en las teacutecnicas de imagen Su incidencia se estima entre el 3 y el 16 de los
pacientes que precisan exploraciones radioloacutegicas con uso intravascular de estos
medios(107 108) La NIC es la tercera causa de IRA en los enfermos hospitaliza-
dos(107 108 - 110) demostraacutendose que alarga la estancia hospitalaria e incrementa
la morbimortalidad de los pacientes y los costes de su cuidado(115) La NIC no
suele ser grave pero auacuten asiacute el 1 de estos pacientes requiere TRS(111)
Los factores involucrados en su desarrollo son variados Unos se relacionan con
caracteriacutesticas del contraste osmolalidad viscosidad contenido de yodo su
capacidad de disociacioacuten ioacutenica volumen administrado velocidad de adminis-
tracioacuten y viacutea de perfusioacuten utilizada Otros se relacionan con el enfermo espe-
INTRODUCCIOacuteN
57
cialmente con la presencia de enfermedad renal croacutenica previa con el estado de
la volemia con el uso de diureacuteticos de inhibidores del SRA de AINEs o de anti-
bioacuteticos nefrotoacutexicos coincidiendo con la exploracioacuten La diabetes mellitus el
mieloma muacuteltiple la cirrosis hepaacutetica o la coexistencia de sepsis tambieacuten pre-
disponen a la NIC Puede emplearse el modelo pronoacutestico de Mehran para pre-
decir la aparicioacuten de NIC (96)
Los mecanismos fisiopatoloacutegicos que median el dantildeo en la NIC se relacionan
fundamentalmente con la hipoxia medular producida por vasoconstriccioacuten se-
cundaria a la liberacioacuten de adenosina y endotelina La toxicidad directa de los
contrastes sobre las ceacutelulas tubulares y la generacioacuten de radicales libres de oxiacute-
geno son mecanismos adicionales(111 112)
Las razones anteriores y el hecho de que conozcamos el momento de adminis-
tracioacuten del contraste nos situacutea como ocurre con la cirugiacutea programada en una
situacioacuten cuasi experimental en la que se pueden investigar medidas profilaacutecti-
cas para la IRA Las estudiadas en este contexto han sido numerosas como La
administracioacuten de diureacuteticos dopamina inhibidores de los canales del calcio
teofilina o n-acetilcisteiacutena entre otras Algunas como los diureacuteticos y la dopa-
mina facilitaban la aparicioacuten de NIC(113) otras como la teofilina y los inhibidores
de los canales de calcio no se han generalizado debido a la escasa evidencia cien-
tiacutefica(114 115) y la n-acetilcisteiacutena sustancia inocua y barata que se usa con fre-
cuencia auacuten no ha podido demostrar inequiacutevocamente su utilidad si se usa de
forma aislada sin hidratacioacuten concomitante(116) El empleo de teacutecnicas depurati-
vas renales realizadas simultaacuteneamente con la administracioacuten del contraste yo-
dado o inmediatamente despueacutes con el objetivo de prevenir su toxicidad en
pacientes en riesgo tambieacuten se han empleado con fines profilaacutecticos sin alcan-
zar mayor eacutexito (117) En la actualidad la prevencioacuten de la NIC en pacientes con
riesgo de padecerla se basa en tres conceptos 1) evitar la utilizacioacuten de dichas
sustancias salvo circunstancias de estricta necesidad 2) emplear contrastes de
ldquobaja osmolalidadrdquo (600mOsmoll) o mejor iso-osmolares y 3) asegurar una
hidratacioacuten adecuada del paciente antes e inmediatamente despueacutes de la inyec-
cioacuten del contraste Desde que Solomon y cols(113) demostraron la utilidad de esta
uacuteltima medida todos los protocolos profilaacutecticos que se han publicado incluyen
la hidratacioacuten del paciente Esta medida se realizoacute inicialmente con solucioacuten
glucosalina con cloruro soacutedico al 045(113) Con posterioridad la solucioacuten con
INTRODUCCIOacuteN
58
cloruro soacutedico al 09 demostroacute mayor eficacia(108) Desde hace una deacutecada
basados en el potencial efecto barredor de los radicales libres de oxiacutegeno del
bicarbonato soacutedico algunos autores se inclinan por emplear soluciones intra-
venosas de esta sustancia manteniendo un contenido en sodio similar al em-
pleado en las soluciones salinas(118 119)
45- IRA en otros contextos hospitalarios
La incidencia de IRA en los pacientes ingresados en UCI oscila del 30-70 (20
120) Esta incidencia parece cada vez maacutes alta debido a la mayor edad y comorbi-
lidad de los enfermos a la realizacioacuten maacutes frecuente de pruebas diagnoacutesticas
invasivas cirugiacuteas maacutes complejas y al desarrollo de IRA en el contexto de fallo
multiorgaacutenico(44 55 98 120) Alrededor del 5 de los enfermos en UCI con IRA
necesita TRS(120) La sepsis es la etiologiacutea maacutes frecuente en este contexto (35-
50)(44 121) Ademaacutes cuando se aplican los iacutendices SOFA y APACHE II los en-
fermos con sepsis que desarrollan IRA en la UCI estaacuten maacutes graves que los pa-
cientes sin sepsis(121) La mortalidad de los pacientes ingresados en UCI que pre-
sentan IRA grave se estima proacutexima al 80(11 45) Su fisiopatologiacutea no estaacute clara
pero parece que lo maacutes probable es que se deba a una combinacioacuten de factores
inmunoloacutegicos toacutexicos e inflamatorios que afecten a la microvasculatura y a las
ceacutelulas tubulares(122) En cualquier caso maniobras terapeuacuteticas implementadas
en la uacuteltima deacutecada terapia anticoagulante resucitacioacuten precoz tratamiento de
la hiperglucemia corticoides ventilacioacuten mecaacutenica de corta duracioacuten y varios
tipos de TRS parecen tener un efecto favorable tanto en la incidencia de IRA
como en la mortalidad asociada(123)
El padecer IRA tambieacuten empeora los resultados en otros escenarios Asiacute la dis-
funcioacuten renal tiene serias consecuencias en la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacute-
nica en la desconexioacuten del respirador y en la mortalidad de los pacientes onco-
loacutegicos criacuteticamente enfermos(124)
5- Marcadores de IRA
La causa maacutes importante del escaso progreso y desarrollo de tratamientos para
la IRA ha sido la inexistencia de herramientas que permitan un diagnoacutestico
precoz y una estimacioacuten pronoacutestica de este siacutendrome Desafortunadamente la
Crs marcador claacutesico de IRA carece de precocidad y de alta especificad en el
INTRODUCCIOacuteN
59
diagnoacutestico de este siacutendrome por ello la Crs es una mala herramienta para indi-
carnos el inicio de una posible estrategia terapauacutetica (Figura 9) Estas deficien-
cias en los estaacutendares actuales de diagnoacutestico de IRA hacen mandatario la buacutes-
queda urgente de nuevos biomarcadores de IRA
51- Marcadores convencionales
De forma claacutesica el diagnoacutestico de IRA se sospecha cuando se aprecia un des-
censo brusco de la diuresis y se confirma cuando se observa un incremento
tambieacuten agudo de la concentracioacuten de Crs o una disminucioacuten del filtrado glo-
merular(1 125) Estos criterios particularmente los dos primeros siguen utilizaacuten-
dose en las nuevas clasificaciones diagnosticas de IRA siendo la concentracioacuten
de Crs el maacutes generalizado en la literatura para definir el siacutendrome(126) La de-
terminacioacuten de Crs tiene aspectos favorables como su bajo coste la familiaridad
del meacutedico al interpretarla y su especificidad diagnoacutestica sindroacutemica Sin em-
bargo adolece de la precocidad de prediccioacuten aspecto clave en el diagnoacutestico de
la IRA(127) Sabemos que el aumento de Crs que ocurre en la IRA se produce con
retraso respecto al momento en que ha disminuido la diuresis o se ha producido
un descenso del filtrado glomerular de manera que el uso de posibles trata-
mientos con frecuencia llegan tarde pues ya se ha producido un dantildeo estructu-
ral(120 128) Otros factores como las diferencias observadas en la concentracioacuten
de Crs en relacioacuten con la edad el sexo la raza o el estado nutricional al igual
que el aumento de la secrecioacuten tubular de creatinina en presencia de insuficien-
cia renal o interferencias en su determinacioacuten (faacutermacos cetoacidosis o ictericia
en algunos meacutetodos) deben tenerse tambieacuten en cuenta cuando interpretamos
los valores de Crs en la IRA(129)
La medida del FG(130) en el contexto de la IRA se ha utilizado en contadas oca-
siones en la literatura y aunque podriacutea hacerse colectando la diuresis en cortos
periodos de tiempo esta praacutectica no se ha generalizado En situaciones metaboacute-
licamente estables (normalidad o la ERC estable) el FG se puede estimar de
forma eficaz empleando diversas ecuaciones si se conoce el valor de la Crs y ha
demostrado ser eficaz(131) Sin embargo esta aproximacioacuten no es adecuada en la
IRA donde los cambios metaboacutelicos se producen con rapidez(5) La determina-
cioacuten del FG por medio de inulina isoacutetopos o contrastes yodados no es uacutetil en la
praacutectica cotidiana
INTRODUCCIOacuteN
60
Aunque las concentraciones de urea y aacutecido uacuterico estaacuten elevadas en la IRA los
factores que las condicionan son auacuten mayores que los que influyen sobre la Crs
por lo que no se utilizan para su diagnoacutestico Diversos iacutendices diagnoacutesticos (ra-
zones entre las concentraciones plasmaacuteticas de urea y Crs la excrecioacuten fraccio-
nal de sodio o el iacutendice de fallo renal agudo) la determinacioacuten del sodio urinario
o la osmolalidad urinaria pese a su utilidad en el diagnostico diferencial en la
IRA(132 133) no son biomarcadores Por su parte el anaacutelisis de la proteinuria y
del sedimento urinario vaacutelidos para el establecimiento de la causa de la IRA y
para estimar la evolucioacuten tardiacutea tampoco pueden considerarse marcadores es-
peciacuteficos de la misma(48)
52- Nuevos biomarcadores
Los nuevos biomarcadores de IRA ademaacutes de ser no invasivos y sencillos de
0btener pretenden compartir estos objetivos (125 134 - 136) (figura 8) 1) Diagnos-
ticar precozmente el fallo renal (IRA IRA sobre ERC) 2) Ayudar a identificar
la localizacioacuten primaria del dantildeo renal (tuacutebulo proximal tuacutebulo distal intersti-
cio vasculatura) 3) Diferenciar IRA de otras formas de enfermedad renal agu-
da (infeccioacuten urinaria glomerulonefritis nefritis intersticial) 4) Predecir la du-
racioacuten del fallo renal 5) Estratificar riesgo y pronoacutestico respecto a la necesidad
de terapia renal sustitutiva estancia hospitalaria y mortalidad y 6) Permitir
monitorizar el tratamiento y modificar eacuteste en funcioacuten del valor o tipo de bio-
marcador Los biomarcadores plasmaacuteticos de IRA maacutes prometedores son la Cis-
tatina C y NGAL
Los que se miden en orina se clasifican en tres grupos(137) 1) Enzimas liberadas
por las ceacutelulas tubulares renales disfuncionantes dantildeadas o en necroapoptosis
(γ glutamil transpeptidasa alanina amino peptidasa GSTα GST Π NAG
CYR61) 2) Proteiacutenas de bajo peso molecular excretadas en orina porque no se
han podido reabsorber en el tuacutebulo proximal (α1 y β2 microglobulina proteiacutenas
ligadas al retinol Cistatina C) y 3) Proteiacutenas producidas especiacuteficamente en el
rintildeoacuten durante el curso de la IRA (NGAL CYR61 KIM1 IL8F-actin NHE3)
Entre los biomarcadores maacutes utilizados hasta la fecha destacan los siguien-
tes(135 138) (Tabla 4)
INTRODUCCIOacuteN
61
521- Lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutroacutefilos (NGAL
siderocalina LCN2)
Es una proteiacutena unida a la gelatinasa de los neutroacutefilos que se expresa habi-
tualmente aunque a niveles muy bajos en muchos tejidos humanos (rintildeoacuten
pulmoacuten estomago y coacutelon) Se induce cuando existe un dantildeo epitelial Desde el
punto de vista fisiopatoloacutegico se produce una regulacioacuten al alza tras la lesioacuten
Parece uno de los marcadores maacutes precoces tras la isquemia renal o el dantildeo por
nefrotoacutexicos(139) Muchos estudios ya han confirmado estos resultados en distin-
tos contextos cliacutenicos Asiacute en nintildeos intervenidos de cirugiacutea cardiaca los niveles
en orina de NGAL a las 2h han demostrado una sensibilidad y especificidad cer-
cana al 100 para predecir IRA en esta poblacioacuten y se correlacionan con la du-
racioacuten y la gravedad de IRA con la estancia hospitalaria y con la mortali-
dad(140) Lo mismo se ha observado en adultos que desarrollan IRA y presentan
elevacioacuten de este marcador entre 1-3 horas tras la cirugiacutea cardiacuteaca(141) Se ha
comprobado que eacuteste tambieacuten es un marcador de retraso en el funcionamiento
del injerto renal tras el trasplante teniendo valor predictivo de IRA desde el diacutea
cero(142) La NGAL se ha evaluado como predictor de IRA en pacientes que reci-
ben contrastes radioloacutegicos(143) y en pacientes ingresados en UCI con resultados
positivos(144 - 146) Por sus propiedades predictivas NGAL tambieacuten esta siendo
utilizado como biomarcador en estudios intervencionistas sirviendo como ele-
mento de referencia para iniciar y monitorizar nuevas terapias y como biomar-
cador cuando se usan nefrotoacutexicos(139) En la actualidad se considera que NGAL
tanto en plasma como en orina es un predictor potente de IRA(125 134 136
147)aunque su eficacia en poblacioacuten adulta no llega a ser tan alta como en pa-
cientes pediaacutetricos
No obstante sus valores pueden verse alterados si existe enfermedad renal pre-
via yo infecciones HTA croacutenica anemia hipoxia inflamacioacuten sisteacutemica y
neoplasias(139)
522- Cistatina C
Es una proteiacutena que se sintetiza por todas las ceacutelulas nucleadas y se libera a la
sangre de forma constante Se filtra libremente se reabsorbe completamente y
no se secreta en la orina en condiciones normales No se ve afectada por la edad
sexo raza o masa muscular(148 -150) Tiene la peculiaridad de ser un marcador
INTRODUCCIOacuteN
62
tanto de funcioacuten como de lesioacuten Cuando lo que se lesiona es el glomeacuterulo deja
de filtrarse y se acumula Por otro lado si lo que se produce es una lesioacuten en el
TCP (el maacutes sensible a la isquemia) deja de reabsorberse a ese nivel y aparece en
orina doacutende en condiciones normales es indetectableAlgunos autores han pu-
blicado que la determinacioacuten seacuterica de cistatina C en pacientes criacuteticos predice
la aparicioacuten de IRA 1-2 diacuteas antes que se eleve la creatinina seacuterica(149 151) Sin
embargo otros aseguran que la cistatina C en plasma no es un predictor precoz
(primeras horas) de IRA tras cirugiacutea cardiaca en pacientes adultos pero siacute lo es
cuando este biomarcador se mide en orina(152) La elevacioacuten precoz y persistente
de la misma se correlaciona con el desarrollo y severidad de IRA(153)
La cistatina C se ha comparado con NGAL en la prediccioacuten de IRA tras cirugiacutea
cardiaca ambos predijeron IRA a las 12h pero NGAL superoacute a la cistatina C
con mejores tiempos(154) La consideracioacuten conjunta de estos dos biomarcado-
res pueden representar una combinacioacuten del dantildeo renal funcional y estructural
ya que la cistatina C en sangre es un biomarcador de la reduccioacuten del filtrado
glomerular pero no del dantildeo tubular(136) Ambos son biomarcadores promete-
dores para la deteccioacuten precoz de IRA en diversos contextos cliacutenicos incluyendo
cirugiacutea cardiaca la NIC en el retraso en la funcioacuten del injerto tras el trasplante
renal y la sepsis(155 - 159)
523- KIM-1
Es una glicoproetiacutena transmembrana especiacutefica del rintildeoacuten pero no de IRA Esta
moleacutecula se expresa mayoritariamente en las ceacutelulas del tuacutebulo proximal en re-
generacioacuten que se estan desdiferenciando y proliferando del tuacutebulo proximal
Transforma las ceacutelulas del epitelio tubular en fagocitos limitando la respuesta
inflamatoria Es una proteiacutena que se detecta en orina tras la isquemia de las ceacute-
lulas del tuacutebulo proximal Es un marcador especiacutefico de IRA isqueacutemico (NTA) y
no de azoemia prerrenal ni de enfermedad renal croacutenica ni de NIC(160) Se utili-
za tanto en nintildeos como en adultos intervenidos de cirugiacutea cardiaca para la de-
teccioacuten de IRA 2-24h tras derivacioacuten cardiopulmonar aunque su capacidad
diagnoacutestica (sensibilidad y especificidad) aumenta cuando se combina con otros
biomarcadores Los niveles urinarios de KIM-1 pueden predecir la disfuncioacuten
del injerto en los pacientes sometidos a trasplante renal Es uno de los biomar-
cadores de lesioacuten tubular proximal maacutes prometedores gracias a su alta especifi-
INTRODUCCIOacuteN
63
cidad y su sensibilidad para detectar precozmente varias formas de dantildeo tubular
(isquemia y toacutexicos) Podriacutea llegar a ser la ldquotroponina del rintildeoacutenrdquo
524- IL-18
Es una citoquina proinflamatoria que puede medirse en orina tras isquemia
aguda en el tuacutebulo proximal Los niveles de este biomarcador pueden elevarse
hasta 48h antes de lo que lo hace la creatinina seacuterica Niveles elevados en orina
tienen una sensibilidad y especificidad mayor del 90 para el diagnoacutestico de
IRA establecida y por tanto parece una excelente herramienta para diferenciar
entre NTA y otros tipos de enfermedad renal ya que no se modifica en la enfer-
medad renal croacutenica ni en la insuficiencia renal prerrenal ni en la infeccioacuten
urinaria(136) Los niveles de IL-18 en orina pueden utilizarse para hacer un diag-
noacutestico precoz de IRA Se ha comprobado su utilidad para diagnoacutestico de dis-
funcioacuten del injerto renal tras las 24h de la cirugiacutea Tambieacuten se han utilizado co-
mo predictor independiente de mortalidad en pacientes con SDRA ingresados
en UCI y que desarrollan IRA(161) Sin embargo una respuesta sisteacutemica inflama-
toria aumenta la IL-8 independientemente de si existe IRA por lo que la utiliza-
cioacuten de este biomarcador todaviacutea es controvertida y se requieren maacutes estudios
que diluciden su comportamiento
525- NAG (N-acetil-B-D-glucosaminidasa)
Es una enzima lisosomal del borde en cepillo del tuacutebulo proximal renal que se
utilizada como indicador de dantildeo del tubo proximal renal(162163) Algunos nefro-
toacutexicos y metales pueden inhibir su actividad(162)
526- Fetuiacuten-A(138 168)
Parece que puede ser un marcador precoz de IRA pero su uso es de momento
experimental
La lista de biomarcadores para el diagnoacutestico y pronoacutestico de la IRA crece de
forma considerable Ademaacutes de los referidos existen otros biomarcadores no tan
difundidos como RBP(164) MMP-9(165) y ά2 microglobulina(166) entre otros Algu-
nos de ellos quedan citados en la Tabla 4 Existen ya disponibles asociaciones
de dos biomarcadores en un mismo kit diagnoacutestico que se comercializa como
Nefrochekreg (167) y se trata de una mezcla de IG FBP7 y de TIMP-2
INTRODUCCIOacuteN
64
La cistatina C IL-18 y KIM-1 en orina parecen los mejores marcadores para
hacer diagnoacutestico diferencial de la IRA establecida mientras que NAG KIM-1 y
la IL-18 en orina predicen su evolucioacuten(125) Sin embargo debido a la heteroge-
neidad de las situaciones cliacutenicas que se relacionan con IRA y a la secuencia
temporal(120) en las proteiacutenas urinarias tras el dantildeo renal una ldquoproteiacutena uacutenicardquo
es muy poco probable que sea un buen marcador de este siacutendrome(168) Por ello
la evolucioacuten maacutes probable hacia el futuro seraacute la aparicioacuten de un panel de bio-
marcadores que combinen sus mejores caracteriacutesticas para hacer un diagnoacutestico
precoz Gracias tambieacuten a este panel podremos medir la duracioacuten de la IRA
distinguir su etiopatogenia y predecir su pronoacutestico en cuanto a necesidad de
diaacutelisis y mortalidad (162) Malyszko y cols han publicado cuaacuteles seriacutean los bio-
marcadores de IRA a utilizar seguacuten los diferentes contextos cliacutenicos(138) Este
abordaje aporta una esperanza para el diagnoacutestico precoz y la posibilidad de
instaurar medidas profilaacutecticas de este siacutendrome (figura 8)
Figura 8 Modelo conceptual de IRA El nuevo modelo conceptual de IRA incorpora cambios en la
estructura y en la funcioacuten renal Se ilustra la relacioacuten inversa que existe entre los cambios en la funcioacuten
renal y la estructura renal con respecto a los marcadores de lesioacuten Riesgo incorpora tanto a los pacientes
susceptibles como las exposiciones Cuando las susceptibilidades son grandes la exposicioacuten debe ser limi-
tada y todaviacutea puede ocurrir la IRA (Modificada de referencia 169)
Complicaciones
TFG
Normal Riesgo Estadio1 Estadio 2 Estadio 3 Muerte
Dantildeo
Prevencioacuten Tratamiento precoz ERC
Diaacutelisis
Supervivencia
Tratamiento
personalizado
Fase 1 Identificacioacuten
del riesgo
Fase 2 Deteccioacuten
precoz del dantildeo
dantildeo
Fase 3 Monitorizacioacuten del
dantildeo y de la reparacioacuten
Fase 4
Resultado
Biomarcadores de lesioacuten
de varias estructuras renales
Crs diuresis y otros
Marcadores funcionales
INTRODUCCIOacuteN
65
Figura 9 (modificado de la referencia 120) Resumen del perfil temporal de los nuevos
biomarcadores de dantildeo renal y de los marcadores convencionales de funcioacuten renal
en relacioacuten al dantildeo agudo
Deteccioacuten
precoz
Deteccioacuten
habitual
TIEMPO
Creatinina
DANtildeO
AGUDO
Valo
r d
el b
iom
arc
ad
or
INTRODUCCIOacuteN
66
Tabla 4 Biomarcadores para deteccioacuten precoz de la IRA ( Modificado de las referencias
135 y 138)
Biomarcador Dantildeo asociado
Cistatina C Dantildeo tubular proximal
KIM -1 Isquemia y nefrotoacutexicos
NGAL Isquemia y nefrotoacutexicos
NHE3 Isquemia IRA prerrenal y postorrenal
Citoquinas
(IL-6 -8 -18)
Toxicidad retraso de funcionamiento
del injerto
F Actin Isquemia y retraso del funcionamiento
del injerto
α-GST Dantildeo tubular proximal toxicidad por
ciclosporina
Π-GST Dantildeo tubular distal rechazo agudo
L-FABP Isquemia y nefrotoxicidad
Fetuin-A (138168) Fase experimental
IGFBP-7 (167) IRA en pacientes criacuteticos
TIMP-2 (167) IRA en pacientes criacuteticos
RBP (164) Miacutenimo fallo tubular renal
MMP9 (165) FMO primeras 6h tras trauma o infec-
cioacuten
α 2 microglobulina (166)
α 1 microglobulina
Nefrotoxicidad e hipoxia
Dantildeo tubular proximal
NAG Dantildeo tuacutebulo proximal renal
KIM = ldquo Kidney injury moleculerdquo NGAL = ldquoNeutrophil gelatinase-associated lipoclinrdquo NHE3 =
α-GST = ldquoα glutathione transferaserdquo Π-GST = ldquoΠ glutathione transferaserdquo L-FABP = ldquoLiver
type fatty acid binding proteiacutenrdquo IGFBP-7 = ldquoInsulin-like growth factor binding proteiacutena 7rdquo
TIMP2 = ldquoTissue inhibitor of metalloproteinases 2rdquo NAG= ldquoN-acetyl-B-D-Glucosaminidasardquo
RBP = ldquoRetinol binding proteiacutenrdquo MMP9 = ldquomatrix metalloproteinase9rdquo
INTRODUCCIOacuteN
67
6- Estrategias publicadas para profilaxis de la IRA
Dada la alta incidencia de IRA sus consecuencias a corto y largo plazo y los cos-
tes asociados evitar su aparicioacuten se ha convertido en una prioridad En el perio-
do perioperatorio el anestesioacutelogo tiene un papel importante en la profilaxis de
la IRA ya que es el responsable de la monitorizacioacuten hemodinaacutemica y del mane-
jo de la volemia del paciente asiacute como de la administracioacuten de gran cantidad de
faacutermacos potencialmente nefrotoacutexicos La identificacioacuten de los factores de ries-
go de IRA y el mantenimiento de la normovolemia preservando la adecuada
perfusioacuten renal son los elementos clave para la prevencioacuten de este siacutendrome(89
92 170) Los epiacutegrafes que revisamos a continuacioacuten se refieren a las estrategias
publicadas hasta la fecha para proteger la funcioacuten renal en los pacientes que se
someten a cirugiacutea A efectos didaacutecticos se desglosan en seis aunque realmente
estas estrategias se solapan unas con otras
61- Mantener el volumen intravascular
Preservar la normovolemia es la primera medida profilaacutectica para la IRA en el
paciente quiruacutergico aunque este objetivo es difiacutecil de conseguir Podemos asu-
mir que existe normovolemia cuando el volumen de sangre intravascular es tal
que asegura perfundir adecuadamente los tejidos (y por tanto mantener un FSR
normal) Medir el estado de la volemia no es una tarea faacutecil(171) y errores en su
estimacioacuten pueden conducir a terapias equivocadas Tanto la hipovolemia como
la hipervolemia pueden resultar dantildeinas y hay que evitarlas (Figura 10)(172 173)
Los enfermos que van a ser intervenidos pueden encontrarse en cualquiera de
esos dos supuestos y la labor del anestesioacutelogo debe ser diagnosticarlo cuanto
antes para poder hacer un manejo hemodinaacutemico oacuteptimo(89 174) Diversos traba-
jos han demostrado que cuando mantenemos la normovolemia el riesgo de pre-
sentar IRA es menor(175 176) De forma claacutesica y muy simplificada se puede decir
que para que un enfermo este normovoleacutemico durante el intraoperatorio hay
que mantener en rangos normales el valor de los paraacutemetros hemodinaacutemicos
habituales (tensioacuten arterial presioacuten venosa central y el volumen de diuresis en-
tre otros) Sin embargo actualmente sabemos que esto no es suficiente Para
asegurar un estado normovoleacutemico del paciente deberiacuteamos utilizar protocolos
INTRODUCCIOacuteN
68
basados en la respuesta hemodinaacutemica tras la administracioacuten intravenosa de
volumen(177) En ese sentido se ha demostrado que la terapia de fluidos guiada
por objetivos reduce la estancia hospitalaria en los pacientes sometidos a cirugiacutea
mayor(178) e incluso evita la aparicioacuten de IRA(176) Un manejo similar se utiliza en
el tratamiento del shock por objetivos(174)
Figura 10 Efectos asociados a la hipervolemia y a la hipovolemia(Modificado de la
referencia 179)
62- Optimizacioacuten de la fluidoterapia perioperatoria
La fluidoterapia intravenosa es un componente del cuidado perioperatorio en
los pacientes quiruacutergicos que hasta ahora se ha realizado en base a poca evi-
dencia y mucho dogma El intereacutes cientiacutefico por la fluidoterapia perioperatoria
ha resurgido en este nuevo siglo ya que se ha evidenciado que el manejo oacuteptimo
de los fluidos en el periodo perioperatorio es un determinante importante en el
Acidosis hipercloreacutemica
EAP y disminucioacuten intercambio
gaseoso
Edema esplaacutecnico
Aumento PIA
Disminucioacuten flujos sanguiacuteneo
renal y esplaacutecnico
Disminucioacuten oxigenacioacuten tisular
Acidosis intramucosa
Ileo
Empeoramiento de cicatrizacioacuten
de la herida
Deshiscencia anastomoacutetica
Disminucioacuten de la movilidad
Coagulopatiacutea
Compromiso microcirculatorio
Radicales de oxiacutegeno
Disfuncioacuten mitocondrial
Disfuncioacuten endotelial
FMO Hipovolemia Hipervolemia
Normovolemia
Volumen sanguiacuteneo
circulante reducido
Aumento de complica-
ciones cardiopulmona-
res
Perfusioacuten renal dismi-
nuida
Coagulacioacuten alterada
Compromiso de la mi
ndashcrocirculacioacuten
Hipoxemia
Liberacioacuten de radicales
de oxiacutegeno
Disfuncioacuten mitocon-
drial
Disfuncioacuten endotelial
FMO
Morb
ilid
ad
post
op
erato
ria
INTRODUCCIOacuteN
69
resultado de la cirugiacutea(180) Uno de los dogmas ha sido mantener un ayuno pro-
longado (8h) previo a la cirugiacutea Esta actuacioacuten ademaacutes de producir una resis-
tencia a la insulina es la responsable de que el paciente llegue a quiroacutefano de-
pleccionado de volumen(181) especialmente si se ha administrado una solucioacuten
evacuante de coacutelon(182) medida que aunque es habitual en este tipo de cirugiacutea
tampoco ha demostrado efecto positivo en el resultado de la cirugiacutea Por otro
lado tambieacuten ha existido la postura de administrar en el perioperatorio gran
cantidad de fluidos que contienen sal como la solucioacuten salina isotoacutenica aso-
ciandose con resultados quiruacutergicos negativos(183-185) El grupo de trabajo
ERAS(ldquoenhanced recovery after surgeryrdquo) ha reconocido la importancia de op-
timizar el aporte de fluidos y evitar la sobrecarga de volumen para mejorar los
resultados quiruacutergicos(186) En la actualidad se aconseja que el balance hiacutedrico
en los pacientes sea lo maacutes cercano posible a cero para evitar tanto la sobrecar-
ga de volumen como la deshidratacioacuten(183 187 188)
Sin embargo los datos son contradictorios Mientras que varios estudios realiza-
dos encuentran que en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal electiva la uti-
lizacioacuten intraoperatoria de un reacutegimen de fluidoterapia restrictivo reduce las
complicaciones postoperatorias y acorta la estancia hospitalaria(185189-191) otros
demuestran lo contrario(192 193) Intentando clarificar esta discrepancia Va-
radhan y cols(183) realizaron un metanaacutelisis cuya conclusioacuten es que efectivamen-
te lo oacuteptimo es mantener un balance hiacutedridrico en torno a cero administrando
la cantidad de fluidos necesaria para conseguirlo Por tanto reemplazar los liacute-
quidos perdidos durante el perioperatorio evitando la sobrecarga de volumen(172
194) parece ser la clave para conseguir mejores resultados postoperatorios(184)
Claacutesicamente el balance hiacutedrico intraoperatorio se obteniacutea restando a los apor-
tes las peacuterdidas estimadas Los aportes totales son los correspondientes a los
requerimientos de mantenimiento a las peacuterdidas preoperatorias y a la peacuterdida
de fluidos que ocasiona la herida quiruacutergica El caacutelculo de cada una de ellas
puede encontrarse en la literatura meacutedica(195)
El problema tambieacuten radica en que no todos los autores se ponen de acuerdo en
coacutemo estimar la peacuterdida de liacutequidos en el paciente que estaacute siendo intervenido
Por todo ello el tema de la fluidoterapia intraoperatoria sigue siendo muy con-
trovertido Estos problemas como veremos maacutes adelante nos llevan a pensar
que se deberiacutea reemplazarse el concepto de ldquobalancerdquo que no hace otra cosa que
INTRODUCCIOacuteN
70
confundirnos por el de ldquorespuesta del paciente a la administracioacuten de fluidosrdquo
Este uacuteltimo concepto sirve para individualizar la necesidad de hidratacioacuten de
cada paciente y es seguramente mucho maacutes acertado
Es dificil decir cuaacutel es el fluido ideal para el mantenimiento y resucitacioacuten de los
pacientes en riesgo de desarrollar IRA(196)
Los fluidos de mantenimiento maacutes utilizados en quiroacutefano son las soluciones
cristaloides y dentro de este grupo el suero salino isotoacutenico (09) y las solu-
ciones balanceadas de ringer lactado La solucioacuten salina isotoacutenica ha sido hasta
ahora el cristaloide maacutes utilizado y sin embargo existe poca evidencia para su
uso(197) Entre sus efectos adversos maacutes frecuentes se encuentran la acidosis hi-
percloreacutemica(198) el estado hiperosmolar(199) y disminucioacuten del FSR y de la TFG
lo que exacerba la retencioacuten de sodio(200) Al comparar la solucioacuten salina isotoacute-
nica con el ringer lactado se comprueba que este uacuteltimo consigue mejor balance
aacutecido-base menor peacuterdida de sangre mejor funcioacuten renal menores nauacuteseas y
voacutemitos y probablemente mejor supervivencia(198) Las soluciones salinas hiper-
toacutenicas deben utilizarse con precaucioacuten en los pacientes con riesgo de IRA Las
soluciones coloides tienen peor perfil en los pacientes con lesioacuten renal o en ries-
go de IRA y a veces pueden incluso favorecer la aparicioacuten de IRA (nefropatiacutea
osmoacutetica) y por ello no suelen ser de primera eleccioacuten en esta poblacioacuten(201)
aunque se pueden administrar durante la resucitacioacuten de estos enfermos(202 203)
Si se utilizan deberiacutean ser coloides isooncoacuteticos de bajo peso molecular
En suma la hidratacioacuten perioperatoria pretende disminuir el riesgo de producir
IRA asegurando un FSR adecuado para evitar el estimulo vasoconstrictor y li-
mitar la exposicioacuten a posibles nefrotoacutexicos mejorando el volumen de diuresis(84)
Para la realizacioacuten de este ensayo cliacutenico decidimos utilizar cloruro soacutedico iso-
toacutenico a 15mlKgh durante 12h previas a la cirugiacutea abdominal programada
Esta es una pauta similar a las que ya han demostrado su eficacia para prevenir
la NIC(204 205)
63- Mantener una perfusioacuten renal adecuada
La regulacioacuten del FSR se consigue por los siguientes mecanismos que son la
base conceptual de todas las estrategias farmacoloacutegicas probadas para la pre-
vencioacuten de la IRA
INTRODUCCIOacuteN
71
631- Regulacioacuten intriacutenseca
La autorregulacioacuten del FSR ocurre normalmente entre cifras de TAM de 80 y
180 mmHg El FSR decrece cuando la TAM es menor de 70mmHg Aunque el
mecanismo exacto no se conoce se cree que es debido a un efecto miogeacutenico
intriacutenseco de las arteriolas aferentes debido a cambios en la presioacuten arterial
Dentro de los liacutemites de presioacuten citados el FSR y la TFG son relativamente
constantes gracias a la vasodilatacioacuten o vasoconstriccioacuten de la arteriola aferente
Fuera de esos liacutemites el FSR es dependiente de la presioacuten arterial La filtracioacuten
glomerular cesa cuando la TAM cae por debajo de 40-50mmHg
632- Balance tubuloglomerular
Cambios en la tasa de flujo tubular renal afectan a la TFG de tal forma que in-
crementos en el flujo tubular tienden a reducir la TFG mientras que descenso
en el flujo favorece el aumento de la TFG Este mecanismo juega un papel im-
portante manteniendo constante la TFG por encima de un amplio rango de pre-
siones de perfusioacuten Aunque el mecanismo no es claramente entendible la maacute-
cula parece ser la responsable del feedback tubuloglomerular induciendo cam-
bios reflejos en el tono de la arteriola aferente y en la permeabilidad capilar
glomerular La angiotensina II probablemente juega un papel permisivo en este
mecanismo La liberacioacuten local de adenosina (que ocurre en respuesta a la ex-
pansioacuten de volumen) puede inhibir la liberacioacuten de renina y dilatar la arteriola
aferente
633- Regulacioacuten hormonal
El aumento en la presioacuten de la arteriola aferente estimula la liberacioacuten de renina
y la formacioacuten de angiotensina II Esta uacuteltima produce una vasoconstriccioacuten
arterial generalizada que secundariamente reduce el FSR Tanto las arteriolas
aferentes como las eferentes estaacuten constrentildeidas pero debido a que la arteriola
eferente es maacutes pequentildea su resistencia es mayor lo que tiende a preservar la
TFG Niveles muy altos de angiotensina II constrintildeen marcadamente ambas ar-
teriolas disminuyendo la TFG Las catecolaminas adrenales (adrenalina y nora-
drenalina) incrementan directa y prefentemente el tono de la arteriola aferente
pero la disminucioacuten marcada de la TFG se minimiza de forma indirecta a traveacutes
de la activacioacuten del eje renina-angiotensina II Parte de la preservacioacuten de la
TFG durante el aumento de aldosterona o catecolaminas parece estar mediado
al menos en parte por la siacutentesis de prostaglandinas inducida por angiotensina y
INTRODUCCIOacuteN
72
es bloqueada por los inhibidores de la siacutentesis de prostaglandinas (AINEs) La
siacutentesis renal de las prostaglandinas renales vasodilatadoras (PGD2 PGE2 Y
PGI2) es un mecanismo protector importante durante los periodos de hipoten-
sioacuten e isquemia renal
El peacuteptido atrial natriureacutetico (PAN) se libera desde los miocitos de la auriacutecula en
respuesta a su distensioacuten Este antagoniza la accioacuten vasoconstrictora de la nora-
drenalina y de la angiotensina II Parece que de forma preferente dilata la arte-
riola aferente constrintildee la arteriola eferente y relaja las ceacutelulas mesangiales
aumentando de forma efectiva la TFG El PAN tambieacuten inhibe la liberacioacuten de
aldosterona liberada por renina-angiotensina II y antagoniza la accioacuten de la al-
dosterona en el tuacutebulo colector distal(206 207)
634-Regulacioacuten neuronal
Los nervios simpaacuteticos inervan el aparato yuxtaglomerular (β1) la vasculatura
renal (α1) Esta inervacioacuten es probablemente la responsable de la reduccioacuten de
la TFG inducida por estreacutes Los receptores alfa1 aumentan la reabsorcioacuten de so-
dio en el tuacutebulo proximal mientras que los receptores alfa2 disminuyen su
reabsorcioacuten y promueven la excrecioacuten de agua Dopamina y fenoldopam dilatan
las arteriolas aferente y eferente activando los receptores D1 La activacioacuten pre-
sinaacuteptica postganglionar simpaacutetica de los receptores D2 tambieacuten puede vasodi-
latar las arteriolas a traveacutes de la inhibicioacuten de noradrenalina La dopamina que
se sintetiza en el tuacutebulo proximal reduce la reabsorcioacuten proximal de sodio Al-
gunas fibras colineacutergicas tambieacuten estaacuten presentes en este mecanismo aunque es
pobremente entendido
En el periodo perioperatorio los mecanismos que aseguran la autorregulacioacuten
renal pueden verse alterados al igual que el resto de factores que regulan el
FSR haciendo que eacuteste pueda verse tambieacuten peligrosamente afectado Mencioacuten
especial recibe la cirugiacutea laparoscoacutepica Se han descrito en la literatura meacutedica 4
mecanismos que explican el posible dantildeo renal en relacioacuten con este abordaje
quiruacutergico y son La compresioacuten del pareacutenquima renal y de los vasos que conlle-
va una activacioacuten de SRAA la liberacioacuten de HAD la acidosis respiratoria que
conduce a una vasoconstriccioacuten y la hipoperfusioacuten cortical por una mayor
afluencia de sangre a la meacutedula renal (shunt)
INTRODUCCIOacuteN
73
En este EC no se han incluido pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal cuyo
abordaje ha sido laparoscoacutepico con el fin de no introducir ninguacuten efecto poten-
cialmente nocivo para la funcioacuten renal(94)
64- Evitar la administracioacuten de faacutermacos nefrotoacutexicos
Recibe el nombre de agente nefrotoacutexico toda estructura quiacutemica presente en el
pareacutenquima renal capaz de producir perturbaciones y desequilibrios en sus as-
pectos morfoloacutegicos yo fisioloacutegicos y que conducen a lesioacuten o disfuncioacuten de este
oacutergano Por sus caracteriacutesticas funcionales los rintildeones entran en contacto con
una gran cantidad de faacutermacos y sustancias quiacutemicas que circulan por la sangre
Los procesos que intervienen en la concentracioacuten de la orina sirven tambieacuten
para concentrar los toacutexicos Estos llegan finalmente al liacutequido tubular por filtra-
cioacuten glomerular o una vez que se ha favorecido su penetracioacuten por difusioacuten
pasiva a traveacutes de las ceacutelulas tubulares Por ello puede ocurrir que un agente
quiacutemico cuya concentracioacuten no llegue a ser dantildeina en el plasma si alcance una
concentracion toacutexica en los rintildeones
Existen muchos faacutermacos sustancias quiacutemicas ambientales y metales que pue-
den causar nefrotoxicidad con lesiones de localizacioacuten especiacutefica pudiendo cau-
sar IRA Su evolucioacuten puede ser muy variable desde la recuperacioacuten completa
hasta la aparicioacuten de lesiones renales permanentes que pueden obligar a trata-
mientos con diaacutelisis o incluso al transplante renal Aunque potencialmente he-
mos de considerar que cualquier faacutermaco puede tener un efecto deleteacutereo sobre
el rintildeoacuten los que constan en la Tabla 5 son los grupos maacutes caracteriacutesticos Mu-
chos de los faacutermacos descritos como nefrotoacutexicos son utilizados a diario duran-
te el periodo perioperatorio Es el caso de los antibioacuteticos antiinflamatorios
anesteacutesicos fluidos intravenosos (almidones diureacuteticos osmoacuteticos) antifibrino-
liacuteticoshellipetc Debemos siempre minimizar su administracioacuten y en caso de que
estos faacutermacos no puedan sustituirse por otros que no sean nefrotoacutexicos habraacute
que ajustar la dosis a la funcioacuten renal valorando la concentracioacuten plasmaacutetica
del toacutexico y ademaacutes monitorizar la funcioacuten renal
INTRODUCCIOacuteN
74
Tabla 5 Faacutermacos nefrotoacutexicos
FAacuteRMACOS
AINES
(aspirina indometacina otros)
IRA en pocas horas muchas veces fun-
cional tras su administracioacuten
Nefropatiacutea analgeacutesica croacutenica e irreversi-
ble
Nefritis intersticial con recuperacioacuten en 1-
3 meses
Antibioacuteticos
(Aminoglucoacutesidos cefalosporinas tetracicli-
nas vancomicina otros)
Descenso FSR
NTA
Nefritis intersticial
Siacutendrome de Fanconi
Antineoplaacutesicos
(Cisplatino otros)
NTA
Siacutendrome de lisis tumoral
Trastornos tubulares
Contrastes radioloacutegicos
(Iodo hipuramato otros)
NIC
Anesteacutesicos
(Agentes halogenados)(208 209)
Compuesto A-nefrotoxicidad
Otros
(Antifibrinoliacuteticos almidonesotros)
Obstruccioacuten de viacuteas urinarias
Nefropatiacutea osmoacutetica
Inmunosupresores
(Ciclosporina A Tacroacutelimus)
Descenso del FSR
Fibrosis intersticial
Algunos faacutermacos como los hipotensores en particular los IECAs y ARA II y los
AINEs pueden ejercer un efecto adverso sobre la funcioacuten renal por su efecto so-
bre la hemodinaacutemica intrarrenal no por accioacuten toacutexica directa
INTRODUCCIOacuteN
75
65 - Estrategia farmacoloacutegica
Se han utilizado muacuteltiples faacutermacos en el periodo perioperatorio con la inten-
cioacuten de prevenir yo tratar la disfuncioacuten renal asociada a la cirugiacutea pero la ma-
yoriacutea de ellos con poco eacutexito(210) Las maacutes estudiadas han sido
651- Dopamina y anaacutelogos
Dopamina La administracioacuten de dopamina a dosis bajas para prevenir o tra-
tar la disfuncioacuten renal en pacientes en riesgo de IRA ha sido una praacutectica habi-
tual Sin embargo esta estrategia no previene la IRA ni la necesidad de diaacutelisis
ni la mortalidad asociada a la misma Por tanto su utilizacioacuten rutinaria para ese
fin deberiacutea desaparecer(211 212) Algunos autores han demostrado que incluso
puede ser dantildeina(213)
Fenoldopam Es un faacutermaco anaacutelogo de la dopamina Es selectivo de los re-
ceptores dopamineacutergicos A1 (DA1) Existen numerosos estudios que sugieren un
efecto renoprotector tras la cirugiacutea cardiacuteaca(214 - 216) En una revisioacuten sistemaacutetica
se demuestra que tras su administracioacuten en perfusioacuten continua durante maacutes de
24h se asocia a menor estancia en UCI menor necesidad de terapia renal susti-
tutiva y menor mortalidad global(217) Otros trabajos realizados con fenoldopam
para prevenir IRA tras cirugiacutea cardiaca en pacientes con catecolaminas por bajo
GC han conseguido que su incidencia sea cero en el grupo en el que se utilizoacute
este faacutermaco(218) Hasta la fecha que nosotros conozcamos no existe ninguacuten
trabajo realizado en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal (no vascular)
tratados con fenoldopam con la intencioacuten de prevenir la IRA perioperatoria
652- Diureacuteticos
Furosemida Es un diureacutetico de asa que disminuye la demanda metaboacutelica de
las ceacutelulas del tuacutebulo renal al bloquear la bomba Na+K + ATPasa y reducir el
consumo de ATP De esta manera se disminuye el requerimiento de oxiacutegeno y
aumenta su resistencia a la isquemia Ha sido ampliamente utilizado cuando
aparece oliguria con la esperanza de que la induccioacuten de la diuresis proteja al
rintildeoacuten(215) Sin embargo hasta el momento no hay evidencia cientiacutefica para re-
comendar la administracioacuten de diureacuteticos de asa en la profilaxis de la IRA en
cirugiacutea cardiaca ni en la nefropatiacutea asociada a contrastes ni en la IRA de otra
INTRODUCCIOacuteN
76
etiologiacutea(219 220) Es maacutes se ha observado que inducir la diuresis con furosemida
sin expandir previamente la volemia puede producir dantildeo renal(213 221)
Manitol Es un diureacutetico osmoacutetico Aumenta el flujo sanguiacuteneo renal al liberar
prostaglandinas y peacuteptido atrial natriureacutetico Este agente ha sido utilizado am-
pliamente como profilaacutectico para minimizar el riesgo de IRA en pacientes con
inestabilidad hemodinaacutemica(222) en la nefropatiacutea inducida por contrastes(223) en
la cirugiacutea cardiacuteaca(224) y en la cirugiacutea aoacutertica(225) pero en ninguno de ellos se ha
demostrado efecto beneficioso ni prevencioacuten de la IRA postoperatoria(215) Su
uso puede producir nefropatiacutea osmoacutetica(215)
653- Bloqueantes de los canales de calcio
Ejercen un efecto directo sobre la vasculatura preservando la autorregulacioacuten y
facilitando la recuperacioacuten del flujo sanguiacuteneo renal la TFG y la natriuresis(215)
En pacientes sometidos a trasplante renal se ha confirmado su beneficio(226) Sin
embargo estos faacutermacos no deben utilizarse de forma rutinaria para la preven-
cioacuten de la IRA perioperatoria pues no existe evidencia cientiacutefica que lo ava-
le(213)
654- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
La activacioacuten del eje renina- angiotensina juega un papel importante en el desa-
rrollo de la IRA perioperatoria asiacute como en su progresioacuten a ERC Por ello la
inhibicioacuten de esta respuesta podriacutea ser un pilar baacutesico en su prevencioacuten(227)
Aunque estos faacutermacos reducen la proteinuria y la progresioacuten a enfermedad re-
nal croacutenica(228) potencialmente podriacutean inducir IRA funcional
655- Peacuteptido atrial natriureacutetico
El peacuteptido atrial natriureacutetico (PAN) el peacuteptido cerebral natriureacutetico (PCN) y sus
anaacutelogos tienen un efecto diureacutetico natriureacutetico vasodilatador e inhibidor de
los efectos de la aldosterona(229) Tambieacuten aumentan la TFG Existe evidencia
cada vez mayor de que poseen efecto renoprotector cuando se administran a
pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca(23o - 232) Sin embargo no se ha demostra-
do que este efecto beneficioso se traduzca en una prevencioacuten de la IRA y por
tanto no puede recomendarse su utilizacioacuten de forma rutinaria en la cirugiacutea ab-
dominal(233)
INTRODUCCIOacuteN
77
656- Estatinas
Las estatinas tienen efecto antiinflamatorio al bloquear la llegada de ceacutelulas in-
flamatorias al rintildeoacuten y la disminucioacuten en la expresioacuten de mediadores inflamato-
rios como la IL-6 y la PCR Poseen tambieacuten efecto antioxidante y mejoran la
funcioacuten endotelial liberando oacutexido niacutetrico Estudios en animales han comproba-
do que la administracioacuten de estatinas antes de un evento isqueacutemico reduce sig-
nificativamente la incidencia de IRA En humanos tambieacuten se han demostrado
que la administracioacuten perioperatoria de estatinas disminuye el riesgo de IRA
tras la realizacioacuten de cirugiacutea cardiaca y cirugiacutea mayor electiva(234) reduciendo la
mortalidad perioperatoria(235) La incidencia de IRA postoperatoria es menor en
los pacientes con medicacioacuten habitual croacutenica de estatinas si las reanudan pre-
cozmente tras la cirugiacutea cardiaca(236)
657- N-acetilcisteiacutena
Es un faacutermaco antioxidante que ha demostrado su efecto protector en la NIC en
los pacientes de alto riesgo(237 238) Sin embargo en la literatura los datos exis-
tentes no demuestran este efecto ni en la cirugiacutea cardiaca ni abdominal(239 - 242)
658- Antagonistas de la adenosina (teofilina)
Los trabajos publicados con este faacutermaco son discordantes aunque parece que
los pacientes en los que se ha utilizado teofilina la elevacioacuten de la creatinina
seacuterica se ha elevado menos tras la administracioacuten de contraste con respecto al
grupo control pero no hay estudios realizados en la poblacioacuten quiruacutergica(213)
659- ldquoInsulin grothw factorrdquo
A finales de los noventa se sugirioacute que este factor podiacutea disminuir la incidencia
de IRA en pacientes de riesgo(243) pero su uso no se ha generalizado con estos
fines profilaacutecticos
En el futuro nuevas estrategias farmacoloacutegicas ahora en fase de estudio(227)
como la terapia con ceacutelulas madres estromales podriacutean ser capaces de preservar
la funcioacuten renal en el periodo perioperatorio(244)
INTRODUCCIOacuteN
78
6510- EPO
La eritropoyetina recombinante humana (EPOhu) posee un efecto renoprotec-
tor que va maacutes allaacute de su efecto hematopoyeacutetico en los pacientes con IRC Este
faacutermaco juega un rol importante como antiapoptoacutetico antiinflamatorio y anti-
oxidante en muchos modelos animales de enfermedad renal En un trabajo pu-
blicado recientemente se observoacute que su administracioacuten intravenosa antes de la
cirugiacutea cardiacuteaca disminuye tanto la incidencia de IRA asociada a esta cirugiacutea
como el NGAl urinario consiguiendo reducir la estancia hospitalaria global y la
de UCI(245)
66 -Terapia Renal Sustitutiva
Varios estudios realizados en un nuacutemero pequentildeo de pacientes con ERC some-
tidos a angioplastia coronaria en los que se utilizoacute TRS profilaacutecticamente para
disminuir la concentracioacuten del medio de contraste y prevenir el empeoramiento
de la funcioacuten renal sugieren un efecto beneficioso(246 - 248) que debe confirmarse
con futuros estudios
RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS
RESUMEN Y ENUNCIADO
81
RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS
Como ya se ha expuesto anteriormente la IRA puede ser un siacutendrome grave
muy prevalente que asocia una elevada morbimortalidad una estancia hospita-
laria prolongada y altiacutesimos costes por lo que supone un problema sanitario de
gran importancia Por eso encontrar una prevencioacuten eficaz se ha convertido en
un reto para la medicina actual Hasta el momento en la bibliografiacutea disponi-
ble no existe evidencia fiable para recomendar ninguna de las intervenciones
profilaacutecticas de IRA en el periodo perioperatorio de una cirugiacutea abdominal ma-
yor(249) por lo que se necesitan grandes estudios aleatorizados y prospectivos
para llenar esta laguna de conocimiento
El reacutegimen preventivo que mejores resultados ha demostrado de forma global
ha sido la hidratacioacuten previa a la exposicioacuten del agente nefrotoacutexico en la NIC
Nuestro grupo ha utilizado una pauta de hidratacioacuten similar a la utilizada en la
prevencioacuten de la NIC para ver si con ella tambieacuten es posible la profilaxis de la
IRA tras cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica
HIPOacuteTESIS
85
HIPOacuteTESIS
Las hipoacutetesis de esta tesis son
De eficacia
La administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a
15mlkgh 12h antes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no lapa-
roscoacutepica es eficaz en la disminucioacuten de la incidencia de IRA post-
operatoria
De seguridad
La administracioacuten intravenosa de dicha solucioacuten salina isotoacutenica en
esta poblacioacuten carece de efectos adversos por lo que se considera
una terapia segura
Para la demostracioacuten de esta tesis se ha planteado un riguroso estudio experi-
mental controlado y aleatorizado (Ensayo Cliacutenico) cuyas caracteriacutesticas metodo-
loacutegicas se describen en las siguientes secciones
OBJETIVOS
89
OBJETIVOS
1- Objetivo principal
Determinar si la administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15
mlkghora 12h antes de la cirugiacutea disminuye la incidencia de IRA seguacuten RI-
FLE y AKIN en la primera semana tras la cirugiacutea abdominal mayor electiva no
laparoscoacutepica
2- Objetivos secundarios
Determinar la incidencia de IRA postoperatoria (seguacuten RIFLE y AKIN)
en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no
laparoscoacutepica durante la hospitalizacioacuten
Determinar la necesidad de TRS en los pacientes sometidos a cirugiacutea
abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica durante su ingreso
hospitalario
Determinar la necesidad de ingreso en UCI en los pacientes sometidos a
cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica durante su ingreso
hospitalario
Determinar la tasa de mortalidad al alta de los pacientes sometidos a
cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica
Determinar la aparicioacuten de efectos adversos y su importancia cliacutenica
PACIENTES Y MEacuteTODOS
93
PACIENTES Y METODOS
1- Disentildeo
Para la demostracioacuten de esta tesis se ha planteado un EC en fase III abierto
uniceacutentrico prospectivo y aleatorizado en el que los pacientes fueron asignados
a dos brazos posibles a) un grupo de tratamiento y b) un grupo control
Un EC es un estudio experimental analiacutetico prospectivo aleatorizado contro-
lado y si es posible doble ciego(250)
Los EC surgen como respuesta cientiacutefica a la necesidad eacutetica de garantizar la
eficacia y la seguridad de los tratamientos que reciben los pacientes y propor-
cionan un meacutetodo controlado objetivo y reproducible para medir los efectos de
un tratamiento sobre la salud permitiendo de esta forma establecer una opi-
nioacuten objetiva sobre su utilidad Esta forma de estudio cliacutenico que posee el nivel
de evidencia maacutes alto para demostrar que el procedimiento meacutedico que se reali-
za es el maacutes adecuado con los conocimientos cientiacuteficos que existen en ese mo-
mento y lo que lo diferencia del estudio observacional es su condicioacuten experi-
mental En el EC el investigador interviene en el curso normal del aconteci-
miento ya que asigna los sujetos del estudio a uno de los grupos de la interven-
cioacuten Son siempre prospectivos es decir se planifican y luego se realizan si-
guiendo la evolucioacuten del sujeto a lo largo del tiempo El EC se puede realizar en
fase I II III y IV dependiendo de cuan avanzado esteacute el medicamento que se
pretende testar en cuanto a farmacocineacutetica farmacodinamia eficacia y seguri-
dad(250)
Los ensayos cliacutenicos se deben realizar en condiciones de respeto a los derechos
fundamentales de la persona y a los postulados eacuteticos que afectan a la investiga-
cioacuten biomeacutedica de acuerdo con el contenido de los coacutedigos eacuteticos como el Coacutedi-
go de Nuremberg(251) el Convenio de Oviedo(252) y la Declaracioacuten de Helsin-
ki(253) De forma paralela al desarrollo de la bioeacutetica y sus coacutedigos se ha ido
desarrollando legislacioacuten especiacutefica en la que se contemplan muchos de los
principios eacuteticos ya comentados(254) En nuestro paiacutes ninguacuten EC puede ser rea-
lizado sin informe previo de un Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)
debidamente acreditado por la autoridad sanitaria competente En concordan-
cia con lo anterior el Comiteacute Internacional de editores de Revistas Meacutedicas
(CIERM) considera necesario que los EC sean registrados en bases de datos
puacuteblicas(255) El objetivo es mejorar la credibilidad de los trabajos finalmente
publicados y garantizar que la metodologiacutea empleada los resultados y la infor-
PACIENTES Y METODOS
94
macioacuten cientiacutefica generada por estos estudios puedan estar libremente disponi-
bles para ser analizados por la comunidad cientiacutefica internacional(256) El regis-
tro de los mismos debe ser universal puacuteblico faacutecilmente accesible y gratuito
Debe permanecer abierto de forma prospectiva para permitir actualizar todos
los datos y debe estar gestionado por una organizacioacuten sin aacutenimo de lucro
Cada EC tiene un nuacutemero de registro uacutenico que debe figurar al final del resumen
del estudio El registro norteamericano ClinicalTrialgov cumple todos los requi-
sitos del CIERM y en eacutel estaacute registrado nuestro EC (Anexo V) Tambieacuten lo estaacute
en la base de datos europea EudraCT que aunque no cumple con todos los re-
quisitos del CIERM es una base de datos muy uacutetil para los investigadores euro-
peos (Anexo V)
Tras el inicio de este Ensayo Cliacutenico no ha sido necesario realizar ninguacuten cam-
bio en la metodologiacutea
2-Participantes
21- Criterios de seleccioacuten de los pacientes
Los participantes han sido pacientes adultos programados para cirugiacutea abdo-
minal mayor electiva no laparoscoacutepica que habiendo dado su CI expliacutecito (ver
anexo III con las hojas de Informacioacuten al paciente) cumpliacutean ademaacutes
los siguientes criterios de inclusioacuten y ninguno de exclusioacuten
211- Criterios de inclusioacuten
a) Ser mayor de 18 antildeos b) Estar en plenitud de sus facultades mentales
y c) En el momento de la entrevista tener un ASA comprendido entre 2 y
4
212- Criterios de exclusioacuten
a) Tener menos de 18 antildeos b) Ser mujer embarazada c) Indicacioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica d) Haber recibido aporte hidrosalino preoperato-
rio intravenoso no contemplado en el protocolo del estudio e) Cirugiacutea
menor (sinus pilonidal hernioplastias drenaje de abscesos y otros simi-
lares) f) Cirugiacutea urgente g) Padecer enfermedad renal croacutenica con Crs
basal ge30 mgdl h) Pacientes con ASA 1 y 5 e i) Presentar patologiacuteas
que pudieran complicarse con la administracioacuten de fluidos intravenosos
PACIENTES Y METODOS
95
como la insuficiencia cardiaca (grados de la NYHA III-IV) yo hepatopa-
tias con descompensacioacuten hidroacutepica o antecedente de siacutendrome hepato-
rrenal
22- Procedencia de los participantes
Los pacientes incluidos estuvieron adscritos al Servicio de Cirugiacutea General y Di-
gestivo del Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal de Madrid Este fue el uacutenico
centro que participoacute en este estudio
3- Grupos de estudio e intervenciones para los grupos
Se establecieron dos grupos
Grupo A Fue el grupo experimental de intervencioacuten A los pacientes que per-
tenecieron al mismo se les administroacute una solucioacuten salina isotoacutenica (ClNa 09)
intravenosa suministrada por la farmacia del hospital (Grifols vidrio de 500ml
o Bieffe merital Baxter de 500ml) a una dosis de 15 mlKgh en perfusioacuten con-
tinua durante las 12h previas a la cirugiacutea
Grupo B Fue el grupo control Los enfermos incluidos en este grupo no reci-
bieron tratamiento profilaacutectico con solucioacuten salina isotoacutenica
A excepcioacuten de la hidratacioacuten preoperatoria ambos grupos recibieron el mismo
manejo preoperatorio durante su estancia hospitalaria adecuado siempre a las
necesidades individuales seguacuten criterio de sus meacutedicos Cuando el paciente era
asignado al grupo A ademaacutes de los cuidados preoperatorios habituales recibiacutea
la solucioacuten salina isotoacutenica previamente detallada En caso de asignarse al grupo
B el paciente solo recibiacutea un manejo convencional que consistiacutea en mantenerle
en ayunas 8h antes de la cirugiacutea durante la noche permitieacutendole realizar una
dieta normal hasta ese momento Los enfermos que por alguna razoacuten recibieron
fluidoterapia de cualquier tipo incluyendo nutricioacuten parenteral total durante
este tiempo se excluyeron del estudio En cualquiera de los grupos los pacientes
podiacutean recibir soluciones evacuantes de colon a criterio del Servicio de Cirugiacutea
PACIENTES Y METODOS
96
Figura 11 Flujo de pacientes propuesto
CI = consentimiento informado
Pacientes candidatos a
cirugiacutea programada
Cumplen criterios de
inclusioacuten
Presentacioacuten
del estudio
Poblacioacuten reclutada
(CI firmado)
Pacientes
Aleatorizados
Pacientes que
se niegan a
participar
perdidos
Grupo control
Grupo intervencioacuten
Cirugiacutea programada Cirugiacutea programada
Pacientes que cum-
plen criterios de
exclusioacuten
Tratamiento
convencional
Ayunas 8h previas
a cirugiacutea
ClNa 09iv a
15mlkgh
12h antes cirugiacutea
Tratamiento
convencional
Ayunas 8h previas
a cirugiacutea
Aleatorizacioacuten
Pacientes
Control
Pacientes
Tratamiento
PACIENTES Y METODOS
97
4- Variables analizadas
41- Generalidades Para analizar el objetivo principal utilizamos la creatinina seacuterica Definimos IRA
de acuerdo a las definiciones de las clasificaciones RIFLE y AKIN (apartado 1
de la introduccioacuten de esta tesis) La Crs se determinoacute por protocolo antes de la
cirugiacutea a las 24 48 y 72 horas y a los 7 y 21 diacuteas y al alta La realizacioacuten de
pruebas analiacuteticas adicionales se hizo de acuerdo a las necesidades individuales
de cada paciente
El objetivo secundario mortalidad se consideroacute a lo largo del ingreso analizan-
do el porcentaje de pacientes fallecidos
Para analizar el resto de objetivos secundarios necesidad de TRS yo de UCI
utilizamos como variable el porcentaje de pacientes que precisaron de UCI y0
de TRS durante el periodo de estudio
Las caracteriacutesticas demograacuteficas antropomeacutetricas iacutendice de comorbilidad de
Charlson ASA iacutendices pronoacutestico el tipo de cirugiacutea tratamiento perioperato-
rio asiacute como los datos analiacuteticos y la evolucioacuten tambieacuten se analizaron
A efectos praacutecticos las variables se recogieron en el cuaderno de recogida de da-
tos (CRD) creado al efecto en el que se agruparon 15 secciones identificadas por
las letras A a T (Anexo II)
42- Detalle de las variables estudiadas (tal y como aparecen en
el CRD)
A) Datos de filiacioacuten
Coacutedigo del paciente
Area sanitaria
B) Datos demograacuteficos y antropomeacutetricos
Sexo
Edad
Peso
Talla
C) Fechas de
Ingreso en Hospital
PACIENTES Y METODOS
98
Ingreso en UCI (si precisoacute)
Alta Hospital
Alta de UCI (si precisoacute UCI)
Cirugiacutea
Exitus (si ocurrioacute)
D) Indice de comorbilidad de Charlson en preoperatorio(257)
E) Clasificacioacuten ASA(258)
F) Tratamiento y exploraciones radioloacutegicas previos a la cirugiacutea (sino)
AINES
IECAS
ARA II
DIURETICOS
ANTIARRITMICOS
ADO
INSULINA
OTROS
Exploracioacuten radioloacutegica con contraste en las 72h previas(sino)
G) Enfermedad quiruacutergica de base
H) Cirugiacutea
Tipo Esofaacutegica gaacutestrica colorrectal hepatoespleacutenica biliopancreaacutetica
otras
Duracioacuten En horas y minutos
Estabilidad hemodinaacutemica (sino) Considerando inestabilidad hemodi-
naacutemica cuando la TAs disminuye por debajo de 100mmHg a pesar de re-
sucitacioacuten con volumen yo faacutermacos vasoactivos
Necesidad de faacutermacos vasoactivos intraoperatorios (sino y tipo)
Necesidad de transfusioacuten (sino y nordm de unidades)
Balance intraoperatorio Es el resultado de la diferencia entre los fluidos
que se administran por viacutea intravenosa y la peacuterdida estimada de volumen
del enfermo durante la cirugiacutea(259) El dato correspondiente al balance se
obtiene de la graacutefica de anestesia que estaacute incluida en la historia cliacutenica
del paciente Ver detalles en el CRD
PACIENTES Y METODOS
99
Preparacioacuten intestinal (sino) con solucioacuten evacuante yo enemas de
limpieza
Profilaxis antibioacutetica (sino y faacutermaco)
AINES intraoperatorios (sino y tipo)
Tipo de anestesia Anestesia total intravenosaInhalatoriaBalanceada
I) Tratamiento postquiruacutergico
Protector gaacutestrico (sino)
Analgesia tipo (AINESopioidesotros)
Antibioterapia (sino y tipo)
Faacutermacos vasoactivos (sino)
Heparinas (sino)
Antiemeacuteticos (sino)
Antihipertensivos (sino)
Antidiabeacuteticos orales (sino)
Insulina (sino)
Otros (sino)
J) Indice APACHE II(260)
A las 24h de la cirugiacutea
A las 72h de la cirugiacutea
K) ISI(261)
A las 24h de la cirugiacutea
A las 72h de la cirugiacutea
L) Indice de SOFA(262)
A las 24h de la cirugiacutea
A las 72h de la cirugiacutea
M) Datos analiacuteticos
Ver detalles en paacuteginas 15 y 16 del CRD
N) Funcioacuten renal
Para describir la funcioacuten renal se valoraran las siguientes variables
Creatinina seacuterica (Crs)
Aclaramiento de creatinina estimado por Cockcroft(263)
Aclaramiento de creatinina estimado por MRDR(264)
PACIENTES Y METODOS
100
Cistatina C seacuterica
Aclaramiento estimado con Cistatina C(265)
La funcioacuten renal se calculoacute antes de la cirugiacutea a las 24 48 y 72 horas a los 7 y 21
diacuteas y el diacutea del alta hospitalaria Tambieacuten se calcularon estas variables en fun-
cioacuten de la cliacutenica del paciente entre los 7 y 21 diacuteas y el alta
T) Necesidad de TRS(sino)
5- Tamantildeo muestral
51- Determinacioacuten del tamantildeo muestral
En el momento de disentildear este estudio existiacutea escasa informacioacuten sobre la tasa
de enfermos con deterioro de la funcioacuten renal en cirugiacutea abdominal Por dicho
motivo realizamos un estudio piloto en el antildeo 2004(266) que consistioacute en el anaacute-
lisis de una serie retrospectiva de 100 pacientes consecutivos ingresados en UCI
que teniacutean al menos dos determinaciones de Crs y habiacutean sido intervenidos de
cirugiacutea abdominal no laparoscoacutepica Siguiendo una clasificacioacuten similar a RI-
FLE el 7 de estos enfermos presentoacute alteracioacuten de la funcioacuten renal Para el EC
se planteoacute que el tratamiento profilaacutectico reduciriacutea esa incidencia del 7 al 2
(es decir una reduccioacuten absoluta del 5 y relativa del 71) Para comprobar di-
cha hipoacutetesis en un contraste bilateral con un nivel de significacioacuten del 5 y
una potencia del 80 se estimaron necesarios 269 pacientes en cada grupo
Calculando unas peacuterdidas en el seguimiento de aproximadamente un 10 se
consideroacute preciso incluir 300 sujetos por grupo 600 pacientes en total
52- Anaacutelisis intermedio y reglas de interrupcioacuten
En el momento de disentildear el EC se acordoacute realizar un anaacutelisis intermedio
cuando se hubiera reclutado la mitad de los pacientes estimados (n=300) El
objetivo principal de este anaacutelisis era comparar las proporciones de eventos de
IRA en ambos grupos del estudio en la primera semana del postoperatorio Los
resultados de este anaacutelisis intermedio se valorariacutean por un comiteacute externo inde-
pendiente de monitorizacioacuten de datos y a la vista de los mismos y de acuerdo a
las reglas de parada habituales que fijan el nivel de significacioacuten para el uacutenico
anaacutelisis intermedio en un alfa=00054 (Regla de Pocock) el comiteacute indepen-
diente de monitorizacioacuten podriacutea recomendar la suspensioacuten del ensayo si se
PACIENTES Y METODOS
101
hubiera demostrado la superioridad manifiesta de una de las ramas ensayadas
la suspensioacuten por motivos de seguridad o suspenderlo por motivos de futilidad
es decir si el ensayo tuviera escasa probabilidades de alcanzar resultados con-
cluyentes
De igual forma en todo momento cualquier paciente pudo libremente suspen-
der su participacioacuten en el estudio El meacutedico investigador podiacutea tambieacuten decidir
la retirada del estudio de alguacuten enfermo si su situacioacuten cliacutenica yo su seguridad
asiacute lo aconsejaban
6- Aleatorizacioacuten
Para garantizar el equilibrio entre las ramas la Unidad de Bioestadiacutestica Cliacutenica
del Hospital Ramoacuten y Cajal creoacute mediante un software especiacutefico (nQuery ver-
sioacuten 70) una lista de aleatorizacioacuten por bloques de 6 El grupo asignado a cada
paciente se introdujo en un sobre opaco y cerrado numerado de forma consecu-
tiva que se abriacutea en el momento en que un paciente era incluido en el estudio
7-Mecanismos de la ocultacioacuten de la asignacioacuten
En conformidad con los criterios exigibles a las normas de buena praacutectica cliacuteni-
ca cada sobre conteniacutea una ficha explicativa indicando que el enfermo estaba
incluido en un ensayo cliacutenico e informando del grupo (tratamientocontrol) al
que habiacutea sido asignado Esta ficha se adjuntoacute en la historia cliacutenica El disentildeo
del estudio no permitioacute ocultar el tratamiento una vez que se habiacutean abierto los
sobres En este sentido el ensayo fue abierto (no ciego) (ver seccioacuten 9)
8- Implementacioacuten
Cada diacutea un investigador valoraba los pacientes que iban a ser sometidos a ci-
rugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica el diacutea siguiente y comprobaba
si alguno de los posibles pacientes cumpliacutean los criterios de inclusioacuten y ninguno
de exclusioacuten Tras esta comprobacioacuten entrevistaba al paciente candidato para
informarle acerca del estudio Si el paciente aceptaba participar en el mismo
firmaba el CI y procediacutea a la apertura del sobre numerado correspondiente Una
vez conocido el grupo al que perteneciacutea el paciente se procediacutea a la preparacioacuten
de la intervencioacuten o del control por parte de uno de los investigadores colabora-
dores de nuestro grupo
PACIENTES Y METODOS
102
9- Enmascaramiento
Es un estudio abierto en el que no se realizoacute ninguna teacutecnica de enmascara-
miento ya que el grupo control no recibioacute la hidratacioacuten y el grupo de interven-
cioacuten siacute
10- Meacutetodos estadiacutesticos
101- Comparacioacuten de las variables estudiadas en los dos gru-
pos
El estudio se ha realizado por intencioacuten de tratar Para el anaacutelisis de la variable
principal de eficacia de este EC se realizoacute la comparacioacuten de las proporciones de
eventos de fracaso renal agudo los diacuteas establecidos en el protocolo entre ambas
ramas del ensayo Para dicha comparacioacuten se realizoacute una prueba univariante de
chi cuadrado En el caso de que las frecuencias esperadas en las tablas de doble
entrada fuesen inferiores a 5 en maacutes de un 20 de las celdas se empleariacutea la
prueba exacta de Fisher
Las variables categoacutericas se han descrito mediante las frecuencias absolutas y
relativas Las variables cuantitativas mediante media y desviacioacuten tiacutepica o me-
diana y rango intercuartiacutelico en caso de distribuciones asimeacutetricas Las compa-
raciones entre grupos se hicieron mediante pruebas de t-de Student (apareadas
o muestras independientes seguacuten cada caso) o sus correspondientes alternativas
no parameacutetricas (U de Mann-Whitney o Wilcoxon) en caso de distribuciones de
probabilidad no normales Las pruebas de normalidad se basaron en el estadiacutes-
tico de Kolmogorov-Smirnov
En los casos en que no tuvimos recogidos todos los valores de una variable se
realizoacute una estrategia de imputacioacuten que consistioacute en quedarse con el peor valor
obtenido de esa variable durante el estudio
102- Meacutetodos de anaacutelisis adicionales como anaacutelisis de subgru-
pos y anaacutelisis ajustados
Se planteoacute con fines exploratorios analizar el posible efecto confusor de algunas
variables como edad sexo administracioacuten de AINEs y la presencia de diabetes
mellitus sobre la eficacia del tratamiento profilaacutectico en la prevencioacuten de even-
tos de IRA mediante modelos de regresioacuten logiacutestica multivariable La estrategia
PACIENTES Y METODOS
103
para dicho anaacutelisis fue de modelizacioacuten hacia atraacutes y eliminacioacuten de variables
desde un modelo maacuteximo Para evaluar la presencia de confusioacuten se utilizoacute el
criterio habitual consistente en observar modificaciones del efecto del trata-
miento profilaacutectico superiores al 10 cuando se tengan en consideracioacuten los
distintos potenciales confusores Para todos los anaacutelisis mencionados en este
apartado se realizaron contrastes bilaterales con un nivel de significacioacuten del
5
En las tablas correspondientes a los resultados de este EC se muestran la media
y desviacioacuten tiacutepica (Dt) en las variables cuantitativas salvo que se indique lo
contrario Los datos que aparecen reflejados con un asterisco () muestran los
valores correspondientes al nuacutemero y su porcentaje [n ()]
Todos los anaacutelisis se realizaron utilizando el programa estadiacutestico Stata en su
versioacuten IC12
RESULTADOS
RESULTADOS
107
Los resultados que se presentan a continuacioacuten son los obtenidos tras el anaacutelisis
intermedio que se realizoacute en febrero de 2012 cuando habiacuteamos reclutado la
mitad de los pacientes previstos incluir en el estudio El Comiteacute externo de mo-
nitorizacioacuten de datos que evaluoacute estos resultados informoacute que la incidencia
real de IRA era menor que la esperada y dada la igualdad observada entre los
dos grupos valorados junto al hecho de que todos los iacutetems considerados esta-
ban bien equilibrados la continuacioacuten del EC seriacutea futil Por ello se establecioacute la
futilidad del estudio y eacuteste finalizoacute prematuramente sin reclutar todos los pa-
cientes estimados inicialmente (Anexo VII)
Los resultados finales corresponden al anaacutelisis de 336 pacientes 36 pacientes
maacutes del anaacutelisis intermedio Estos uacuteltimos son los que se reclutaron durante el
tiempo que se organizoacute el Comiteacute externo y se confirmoacute la futilidad del Ensayo
En ese momento se dioacute por concluida la fase de reclutamiento
1-Flujo de participantes
Valoramos inicialmente 769 sujetos De ellos 433 quedaron excluidos 307 al no
cumplir criterios de inclusioacuten o cumplir alguno de exclusioacuten 116 se negaron a
participar en el estudio y 10 se desestimaron por cancelacioacuten de la cirugiacutea pro-
gramada De los 336 pacientes que finalmente se reclutaron tras la aleatoriza-
cioacuten 170 se asignaron al grupo control y 166 al grupo de tratamiento
Completaron el estudio 166 pacientes del grupo control y 162 del grupo trata-
miento (ver diagrama de flujo de pacientes en la Figura 12) El anaacutelisis estadiacutes-
tico se realizoacute por intencioacuten de tratar asumiendo que todos los pacientes del
grupo intervencioacuten recibieron el tratamiento y no asiacute los pacientes del grupo
control Una vez comenzado el estudio y hecha la aleatorizacioacuten 7 pacientes (3
del grupo control y 4 del grupo de tratamiento) se excluyeron del anaacutelisis por-
que finalmente no fueron intervenidos quiruacutergicamente (Figura 12) Los moti-
vos por los que no se realizoacute la cirugiacutea programada fueron retraso de la fecha
quiruacutergica enfermedad intercurrente alteracioacuten de las pruebas de coagulacioacuten
y suspensioacuten de la misma por el propio cirujano por cambio en la indicacioacuten
quiruacutergica en el uacuteltimo momento realizaacutendose cirugiacutea laparoscoacutepica en lugar de
cirugiacutea abierta Perdimos un sobre de aleatorizacioacuten correspondiente al grupo
control por lo que en este grupo se ha considerado para el estudio un paciente
RESULTADOS
108
menos Por tanto a efectos del anaacutelisis se han considerado 166 enfermos del
grupo control y 162 del grupo tratamiento 328 pacientes en total
Siete pacientes (5 del grupo de intervencioacuten y 2 del control) abandonaron el es-
tudio una vez comenzado negaacutendose a que se les realizaran maacutes extracciones de
sangre para las analiacuteticas previstas por protocolo Sin embargo para el anaacutelisis
estadiacutestico se utilizoacute la informacioacuten recogida hasta ese momento
2-Reclutamiento
El primer paciente se reclutoacute el 5 de junio de 2006 y el uacuteltimo el 14 de febrero de
2011 A todos los pacientes incluidos se les hizo un seguimiento desde el diacutea de
la inclusioacuten hasta el alta hospitalaria o el fallecimiento de los mismos
Figura 12 Flujo de pacientes
PACIENTES VALORADOS
769
PACIENTES RECLUTADOS
336
CONTROL
170
TRATAMIENTO
166
Excluidos 307
Negativa 116
Perdidos 10
(no se opera)
PROFILAXIS DEL FRACASO RENAL AGUDO PERIOPERATORIO
EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL ELECTIVA
aleatorizacioacuten
CONTROL
166
Completaron el estudio
TRATAMIENTO
162
Completaron el estudio
3 no intervenidos
1 caso perdido4 no intervenidos
433
RESULTADOS
109
3-Datos basales
Antes de la cirugiacutea las dos poblaciones analizadas fueron semejantes en lo que
atantildee a edad sexo datos antropomeacutetricos presioacuten arterial comorbilidad (ex-
presada por el iacutendice de Charlson) y preparacioacuten intestinal previa a la misma
Por eso se consideroacute que las caracteriacutesticas basales analizadas estaban balan-
ceadas en los dos grupos de estudio (Tabla 6) Tampoco el estado fiacutesico basal
estimado con la clasificacioacuten ASA mostroacute diferencias entre los grupos estudia-
dos Todos los pacientes incluidos en este EC excepto uno fueron de raza caucaacute-
sica En cuanto al tipo de cirugiacutea en conjunto no hubo diferencias entre las dos
poblaciones analizadas aunque la hepatoespleacutenica se realizoacute con maacutes frecuencia
en el grupo control (139 en el grupo control frente al 87 en el grupo de tra-
tamiento) Al analizar la medicacioacuten pautada la semana previa a la cirugiacutea se
vioacute que los faacutermacos antiarriacutetmicos se administraron con maacutes frecuencia en el
grupo de intervencioacuten mientras que con el resto de medicacioacuten no se encontra-
ron diferencias en las poblaciones analizadas De los 328 pacientes reclutados
185 recibieron preparacioacuten intestinal con alguacuten tipo de solucioacuten evacuante Su
distribucioacuten tambieacuten fue equilibrada en ambos grupos de estudioLas caracteriacutes-
ticas analiacuteticas basales fueron semejantes en 21 de los 24 paraacutemetros conside-
rados en el estudio Las concentraciones basales de transferrina y proteiacutenas to-
tales fueron menores en el grupo de intervencioacuten que en el control mientras
que la urea precirugiacutea fue mayor en el grupo de tratamiento Estas diferencias
fueron estadiacutesticamente significativas pero cliacutenicamente poco relevantes Las
concentraciones de creatinina seacuterica basal (095 plusmn 021) fueron ideacutenticas en am-
bos grupos Tampoco hubo diferencia significativa en las dos poblaciones de
estudio en cuanto a la Cistatina C ni la TFG basal estimada por distintas ecua-
ciones (MDRD Cockroft y Cistatina)(264 263 265) (Tabla 7)
31- Manejo general preoperatorio
Todos los pacientes permanecieron en ayunas al menos 8 horas antes de la ci-
rugiacutea Por indicacioacuten de los cirujanos 185 enfermos (93 en el grupo de trata-
miento y 92 en el control) recibieron preparacioacuten evacuante coloacutenica antes de
la intervencioacuten Como se refiere en la seccioacuten de pacientes y meacutetodos ninguacuten
sujeto recibioacute liacutequidos intravenosos antes de la cirugiacutea con excepcioacuten de los
RESULTADOS
110
Tabla 6 Caracteriacutesticas basales
Global
(n=328)
Salino
(n=162)
Control
(n=166)
P
Edad (antildeos) 633(153) 646(149) 620(156) 0119
Sexo
Hombre
Mujer
179(5457)
149(4543)
84(5185)
78(4815)
95(5723)
71(4277)
0328
Peso (Kg) 708(135) 705(137) 711(133) 0591
Talla (cm) 1636(90) 1636(92) 1636(88) 0851
IMC (kgm2) 264(44) 263(47) 264(40) 0641
Pliegue tricipital (mm) 165(104) 171(108) 159(100) 0441
Periacutemetro abd (cm) 961(189) 957(148) 966(223) 0637
TA (mmHg) Sistoacutelica Diastoacutelica
1255(172) 717(93)
1251(173) 716(92)
1259(171)
718(95)
0722
0840
Iacutendice de Charlson 54(30) 55(29) 53(32) 0296 ASA 0356 (desconocido) 11(335) 6(370) 5(301) I 1(030) 0(000) 1(060) II 193(5884) 89(5494) 104(6265) III 122(3720) 67(4136) 55(3313) IV 1(030) 0(000) 1(060) V
0(00) 0(000) 0(000)
Tipo Cirugiacutea Esofaacutegica Gaacutestrica Colo-rectal Hepato-espleacutenica Biliarpancreaacutetica Otras
10(305)
49(1494) 182(5549) 37(1128) 22(671) 28(854)
5(309)
28(1728) 90(5556) 14(864) 9(556)
16(988)
5(301)
21(1265) 92(5542) 23(1386) 13(783) 12(723)
0485
TTo antes cirugiacutea
Ninguno 111(338)
47(290)
64(386)
0068
Alguno de los siguien-tes grupos farmacoloacute-gicos
AINES IECAS ARA II Diureticos Antiarritmicos Otros (ADO in-sulina estatinas)
22(67) 47(143) 10(30) 17(52) 23(70)
187(570)
11(68) 21(127) 4(25) 7(43)
16(99) 99(610)
11(66) 26(160)
6(36) 10(60) 7(42)
88(530)
0953 0380 0546 0487
0045 0139
Preparacioacuten intestinal
185(564) 93(574) 92(554) 0717
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco () Periacutemetro abd - periacutemetro abdominal
RESULTADOS
111
adscritos al brazo de intervencioacuten que recibieron solucioacuten salina isotoacutenica de
acuerdo al protocolo (15 mlkgh durante las 12 h previas a la cirugiacutea) En este
grupo la media del volumen de fluidos administrados preoperatoriamente fue
de 12898 ml con una desviacioacuten tiacutepica de 24511ml
4-Poblaciones de anaacutelisis
Los pacientes aleatorizados fueron 336 pero ocho se excluyeron del estudio por
las razones comentadas anteriormente (Figura 12) por lo que a efectos del anaacute-
lisis estadiacutestico hay que contabilizar 328 La Crs (variable principal) no ha podi-
do recogerse en la totalidad de los pacientes todos los diacuteas de seguimiento por
diferentes motivos principalmente porque no se extrajeron dichas analiacuteticas
Para el anaacutelisis de los datos relacionados con la la variable principal y para reali-
zar un anaacutelisis de acuerdo a los principios de intencioacuten de tratar se ha realiza-
do una maniobra de imputacioacuten de datos que consiste en sustituir un valor peacuter-
dido (si lo hay) por el peor valor de esa variable En esta tesis se presentan en
diferentes tablas tanto los datos reales como los imputados Por ello en este anaacute-
lisis ldquonrdquo deberiacutea ser siempre 328 sin embargo esto no siempre ocurre La expli-
cacioacuten a este hecho es que en alguacuten paciente la Crs soacutelo se ha registrado previacutea a
la cirugiacutea y no se ha recogido en ninguacuten otro momento despueacutes de tal forma
que en esos pacientes no se puede realizar la maniobra de imputacioacuten (ver las
tablas con numeracioacuten ldquobisrdquo que siguen) Estos pacientes corresponden a los
que se negaron a que se les realizara maacutes extracciones de sangre despueacutes de la
cirugiacutea pero que ya estaban incluidos en el estudio Tenemos el caso de un pa-
ciente que no tiene registrado el valor de la Crs basal por lo que en eacutel no hemos
podido valorar si desarrolla IRA postoperatoria
Con respecto a otras variables hay que tener en cuenta que desde el inicio no se
programoacute la realizacioacuten de algunas analiacuteticas a las 24 48h y 21 diacuteas del estudio
por lo que no estaacuten registrados los valores de estas variables esos diacuteas
RESULTADOS
112
Tabla 7 Datos analiacuteticos basales
N
Global Salino Control Diferencia
[intervalo]
P
Hematocrito []
319 382(50) 380(52) 384(49) 04(-0715) 0435
Hemoglobina (gdl)
320 128(18) 127(19) 130(18) 02(-0206) 0242
Prealbuacutemina (mgdl)
272 296(1250) 365(1760) 226(68) -139(436158) 0263
Albuacutemina(gdl)
274 41(10) 40(06) 42(13) 02(0004) 0110
Transferrina (mgdl)
272 2448(552) 2356(585) 2543(500) 187(57316) 0007
Proteiacutenas ligadas a re-tinol (mgdl)
272 39(16) 38(12) 40(19) 02(-0106) 0781
Prottotales (gdl)
301 72(54) 67(07) 77 (75) 10(-0222) 0031
Colesterol (mgdl)
288 1897(717) 1817(426) 1978(914) 161(-04326) 0065
GOT (UL)
308 298(506) 306(491) 290(522) -16(-12997) 0742
GPT (UL)
311 309(629) 336(786) 284(430) -53(-19387) 0290
Bilirrubi-na(mgdl)
304 10(18) 09(16) 10(20) 01(-0305) 0849
Urea seacuterica (mgdl)
294 360(129) 385(148) 335(103) -50(-79-21) 0007
Crs (mgdl)
327 095(021) 095(021) 095(021) 00(-005004) 0769
Gluce-mia(mgdl)
322 1137(396) 1131(352) 1142(435) 11(-7697) 0579
Osmolaridad (mmolKg)
259 2883(306) 2853(420) 2913(104) 60(-14134) 0734
Na (mML)
318 1394(30) 1397(28) 1391(32) -06(-1301) 0114
K (mML)
312 40(04) 40(04) 40(04) 00(-0101) 0807
Bicarbonato (mEqL)
277 300(237) 301(247) 300(227) -01(-5754) 0514
Cista C (mgL)
258 08(02) 08(02) 08(02) 00(-0100) 0530
Act Pro-trombina []
303 1014(537) 989(127) 1039(748) 49(-72170) 0168
INR
309 10(01) 10(01) 10(01) 000(-0000) 0077
TFG-e MDRD
327 796(199) 786(202) 806(196) 20(-2363) 0228
TFG ndashe Co-ckroft-Gault
325 780(291) 763(298) 797(284) 20(-2364) 0350
TFG-e cistati-na C
258 1099(365) 1084(371) 1114(359) 30(-59119) 0384
Diferencia es control ndash salino Intervalo es valor miacutenimo- valor maacuteximo Se representa media
y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un asterisco ()
RESULTADOS
113
5-Resultados principales
51- Manejo intraoperatorio
La duracioacuten media de la cirugiacutea fue de 20353 minutos (miacutenimo de 60 minutos
y maacutexima de 660 minutos) sin que existiese diferencia significativa entre los
dos grupos de estudio al realizar la comparacioacuten
De igual modo ambos grupos estudiados presentaron caracteriacutesticas balancea-
das respecto a estabilidad hemodinaacutemica y necesidad de faacutermacos vasoactivas
durante la cirugiacutea El 213 de la poblacioacuten global estudiada necesitoacute transfu-
sioacuten intraoperatoria con alguna unidad de concentrado de hematiacutees Este por-
centaje fue equilibrado al estudiar por separado el grupo tratamiento y el grupo
control El tipo de anestesia utilizado se describe en la Tabla 8 donde se puede
observar que no existe disbalance entre los grupos estudiados respecto a las teacutec-
nicas anesteacutesicas empleadas Tampoco existe diferencia con respecto a la reali-
zacioacuten de la profilaxis antibioacutetica ni con la administracioacuten de AINEs intraope-
ratorios En el grupo control la peacuterdida de liacutequido intraoperatorio estimada fue
significativamente mayor al compararla con el grupo de intervencioacuten que habiacutea
sido tratado con hidratacioacuten preoperatoria La reposicioacuten de fluidos en el grupo
control tambieacuten fue mayor aunque esta diferencia no fue significativa Como
resultado el balance global fue significativamente menor para el grupo control
con una variacioacuten media 319 ml
52- Manejo postquiruacutergico
En el periodo postoperatorio los enfermos recibieron los cuidados habituales
indicados por sus meacutedicos en ambos grupos de estudio sin que se realizase nin-
guna intervencioacuten por nuestra parte en este periodo A todos los pacientes se les
administraron liacutequidos intravenosos al menos durante las primeras 6-8h y esta
pauta se sustituyoacute por tolerancia oral en cuanto fue posible en cada enfermo
Ciento cuarenta y seis pacientes (445) fueron ingresados en UCI 68 (409)
pertenecientes al grupo control y 78 (481) al de intervencioacuten Con respecto al
tratamiento analgeacutesico administrado durante el postoperatorio no hubo dife-
rencias entre los dos grupos de estudio El 893 de los pacientes recibioacute AI-
NEs En lo referente a los faacutermacos antiemeacuteticos faacutermacos vasoactivos hepari-
RESULTADOS
114
na antidiabeacuteticos orales antihipertensivos e insulina tampoco se observaron
diferencias significativas En el 701 de los pacientes se administroacute alguacuten anti-
bioacutetico en alguacuten momento del periodo postoperatorio Estos se distribuyeron de
forma equilibrada en los dos grupos de estudio excepto las quinolonas que se
administraron con maacutes frecuencia en el grupo de tratamiento (Tabla 9)
Tabla 8 Manejo anesteacutesico
Global (n=328)
Salino (n=162)
Control (n=166)
P
Duracioacuten cirugiacutea (minutos)
20353(101)
20133(104)
20560(98)
0725
Estabilidad hemodinaacutemi-ca
301(918)
146(901)
155(934)
0284
Faacutermacos vaso activos
7(21) 6(37) 1(06) 0052
Necesidad de trasfusioacuten Nordm de concentrados de hematiacutees no 1-3 ge 4
70(213)
257(7859) 60(1835) 10(306)
33(204)
128(7950) 27(1677) 6(373)
37(223)
129(7771) 33(1988)
4(241)
0672
0629
Otros faacutermacos Furosemida
AINES
35(107)
106(323)
16(99)
52(321)
19(114)
54(325)
0645
0933
Tipo de Anestesia TIVA Inhalatoria Balanceada Desconocido
141(4299) 7(213)
167(5091) 13(396)
69(4259) 5(309)
79(4877) 9(556)
72(4337) 2(120)
88(5301) 4(241)
0295
BALANCE a) Peacuterdidas estimadas (ml) b) Reposicioacuten
1) Cristaloides(ml) 2) Coloides (ml)
Balance (b-a) (ml)
34466(1821)
34409(18589) 28099(17557) 4853(6363) -298(11955)
31565(17579)
32895(17394) 27370(17782)
4441(5391) 1330(10943)
37474(18486)
35616(19420) 28810(17359)
5253(7175) -1864(12693)
0001
0208 0306 0549 0006
Profilaxis antibioacutetica
307(936)
149(920)
158(952)
0236
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco () TIVA - ldquoTotal intravenous anesthesiardquo
RESULTADOS
115
Tabla 9 Manejo postquiruacutergico
Global (n=328)
Salino (n=162)
Control (n=166)
P
Ingreso en UCI
146(445)
78(481)
68(409)
0103
Protector gaacutestrico
291(887)
141(870)
150(903)
0341
Analgesia AINEs Opioides Otros
293(893)
260(793)
40(122)
146(901)
132(815)
19(117)
147(886)
128(771)
21(127)
0645
0329
0799 Antibioterapia Aminoglucoacutesidos Glucopeacuteptidos Betalactaacutemicos Quinolonas Otros
230(701)
89(271)
5(15)
132(402)
9(27)
95(290)
114(704)
43(265)
3(19)
68(419)
8(49)
48(296)
116(699)
46(277)
2(12)
64(385)
1(06)
47(283)
0923
0812
0633
0528
0016
0793
Heparinas
265(808) 132(815) 133(801) 0754
Antiemeacuteticos
256(780)
126(778)
130(783)
0907
Antihipertensivos
76(232)
44(272)
32(193)
0091
ADO 14(43) 8(49) 6(36) 0553 Insulina
47(143)
29(179)
18(108)
0068
DVA
9(27)
6(37)
3(18)
0293
Otros
208(634)
107(661)
101(608)
0328
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco () UCI - unidad de cuidados intensivos ADO - antidiabeacuteticos orales DVA - drogas va-
soactivas
53- Anaacutelisis del objetivo principal
El objetivo principal de este estudio es comprobar si la administracioacuten intrave-
nosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15 mlkg12h previa a la cirugiacutea abdominal
electiva disminuye la incidencia de IRA en la primera semana de la cirugiacutea
RESULTADOS
116
A tal efecto a) Analizamos las variaciones en la concentracioacuten de Crs y del fil-
trado glomerular a las 24 48 72h y 7 diacuteas de la cirugiacutea y entre las 72h y los 7
diacuteas siempre que la situacioacuten cliacutenica del paciente lo hubiera requerido y b)
Identificamos los casos que desarrollaron IRA seguacuten la clasificaciones RIFLE y
AKIN Tanto para RIFLE como para AKIN utilizamos los criterios referidos a
incrementos de la Crs y solamente para RIFLE antildeadimos el descenso del filtrado
glomerular Dado que la diuresis no pudo recogerse adecuadamente durante la
hospitalizacioacuten en la planta en un nuacutemero importante de casos (Tabla 10) no
la consideramos para la estimacioacuten de la IRA en ninguna de estas clasificacio-
nes En la Tabla 11 se detallan los incrementos de Crs a las 24 48 72h y 7 diacuteas
de la intervencioacuten no observaacutendose diferencias significativas en ninguacuten mo-
mento entre los dos grupos Para minimizar artefactos derivados de la ausencia
de alguacuten dato se repitioacute el anaacutelisis mediante la teacutecnia de imputacioacuten de datos
(ver pacientes y meacutetodos) En el caso de las variaciones de la Crs (Tabla 11) no
encontramos diferencias entre lo observado y lo imputado (Tabla 11 bis) La
TFG se ha estimado seguacuten las foacutermulas de MDRD(264) Cockroft(263) y Cistatina
C(265) en los mismos tiempos (tabla 12)
Existe una disminucioacuten significativa de la TFG a las 72h en el grupo de trata-
miento tanto con MDRD como con Cockroft Sin embargo esta disminucioacuten no
se demuestra al estimar la TFG con la Cistatina C Para estas variables la impu-
tacioacuten de datos tampoco cambioacute los resultados
Cuando se representa el incremento de Cistatina C seacuterica a las 24h respecto al
incremento de la creatinina seacuterica a las 24 48 y 72h de la cirugiacutea no se observa
una precocidad en la elevacioacuten de la cistatina C con respecto a la creatinina
Tampoco se observoacute precocidad en la elevacioacuten de Cistatina C a las 48h con res-
pecto a la creatinina seacuterica a las 72h (Figura 13)
En alguacuten momento durante la primera semana del postoperatorio hasta 14 pa-
cientes han desarrollado IRA seguacuten RIFLE (Tabla 13) 7 en el grupo de inter-
vencioacuten y 7 en el control El estadio R ha sido el maacutes frecuente con esta clasifi-
cacioacuten Al emplear AKIN (Tabla 14) han sido 28 los pacientes que desarrolla-
ron IRA en la primera semana del postoperatorio De ellos 17 pertenecieron al
grupo de intervencioacuten y 11 al grupo control Esta diferencia tampoco ha sido
RESULTADOS
117
significativa estadiacutesticamente por lo que no puede demostrarse nuestra hipoacutete-
sis de eficacia Al aplicar la estrategia de imputacioacuten de datos tampoco se obser-
varon modificaciones en los resultados
Tabla 10 Volumen diario de diuresis
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia es Control ndash Salino Intervalo es Valor
Miacutenimo-Valor Maacuteximo n - nuacutemero de pacientes
N
Global
N
Salino
N Control
Diferencia [intervalo]
P
Volumen diuresis 24h
48h
72h
7d
(ml)
255
241
207
85
22852 (14281) 22306 (9975) 21936 (9671) 19231
(9098)
129
121
102
42
2203 (11027) 22699
(10720) 21137 (8671) 20707 (9887)
126
120
105
43
23690 (16985) 21910 (9192) 22711
(10536) 17790 (8113)
1657 [-185 516]
-788 [-33111734]
1574 [ -1064207]
2917 [-675924]
0408
0804
0369
0199
RESULTADOS
118
Tabla 11 Variaciones de la Crs respecto al basal
Global Salino Control Diferencia P
N N N [Rango]
Δ Crs 24h (mgdl)
289 -009 (019)
149 -009 (019)
140 -009 (018)
00 [-004005]
0474
Δ Crs 48h (mgdl)
278 -006 (024)
135 -003 (028)
143 -008 (019)
-005 [-010001]
0380
Δ Crs 72h (mgdl)
281 -006 (024)
140 -004 (028)
141 -009 (018)
-005 [-010001]
0072
Δ Crs 7d (mgdl) 228
-001 (036)
112 001
(026) 116
-002 (043)
-003 [-012007]
0115
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Δ Crs - incremento de Crs Diferencia es Control ndash
Salino Intervalo es Valor Miacutenimo-Valor Maacuteximo N - nuacutemero de pacientes
Tabla 11 bis Variaciones de la Crs respecto al basal Anaacutelisis con estrategia de impu-
tacioacuten de datos
N Global
Salino
Control
Diferencia
[Rango]
P
Δ Crs 24h (mgdl) 319 -01(02) -01(02) -01(02) -00[0000] 0697
Δ Crs 48h (mgdl) 319 -01(02) 00(03) 01(02) -01[-0100] 0086
Δ Crs 72h (mgdl) 319 -01(02) -00(03) -01(02) -01[0100] 0082
Δ Crs 7d (mgdl) 319 -00(03) 00(03) 00(04) 00[-0100] 0031
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Δ Crs - incremento de Crs Diferencia es Control ndash
Salino Intervalo es Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N - nuacutemero de pacientes
RESULTADOS
119
Tabla 12 Variaciones en el filtrado glomerular
TFG N Global N Salino N Control Diferencia
[Rango] P
MDRD 24h 48h 72h 7d
289 278 281 228
918(297)
888(259) 891(275) 865(300)
149
135 140
111
919(336)
864(269) 863(292) 838(326)
140
143 141
116
918(249)
910(248) 920(254) 890(272)
-01[-7067] 47[-14108] 57[-07121] 52[-26130]
0596 0125 0032 0086
Cockroft 24h 48h 72h 7d
287 276 279 227
878(351)
860(352) 859(355) 818(334)
148
134 139
111
861(358) 829(349) 814(348) 776(315)
139
142 140
116
897(343) 889(353) 904(357) 857(347)
37[-44118] 60[-23143] 90[07173] 81[-06167]
0205 0153 0023 0073
Cistatina 24h 48h 72h 7d
185 209
221 152
1410(523)
1334(477 1317(520) 1143(415)
93
98
111 77
1330(482) 1322(479) 1296(454) 1117(383)
92
111 110 75
1490(552)
1344(478) 1339(580) 1169(446)
160[10309] 22[-108152] 43[-94181] 53[-79185]
0067 0681 0943 0400
TFG (foacutermula MDRD)= 186 x (Crs) -1154 x (edad) ndash0203 x 0742 si mujer TFG (foacutermula CG)= (140 ndash edad) x peso(creatinina x 72) x 085 si mujerTFG (foacutermula Cistatina C Larsson)= 133 x (CistC08)(-1328) x 0996(edad x 0932 si mujer)Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia = Control ndash Salino Rango= Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N ndash nuacutemero de pacientes
Tabla 12 bis Variaciones en el filtrado glomerular Anaacutelisis con estrategia de impu-
tacioacuten de datos
TFG Global Salino Control Diferencia P
N N N [Rango]
MDRD
24h 48h 72h 7d
319 319 319 319
912(287) 883(259) 890(274) 850(283)
158 158 158 158
913(287) 857(271) 866(292) 828(310)
161 161 161 161
911(240) 909(245) 914(254) 872(253)
-02[-6561] 52[-05109] 47[-13107] 44[-18106]
0618 0055 0070 0069
Cockroft
24h 48h 72h 7d
317 317 317 317
873(346) 853(344) 858(349) 820(339)
157 157 157 157
857(355) 817(343) 824(349) 786(333)
160 160 160 160
888(337) 887(343) 890(348) 854(343)
31[-45107] 70[-06145] 66[-11143] 68[06143]
0242 0059 0074 0059
Cistatina C
24h 48h 72h 7d
303 303 303 303
1137(408) 1351(500) 1311(511) 1263(518)
148 148 148 148
1346(472) 1329(495) 1274(446) 1216(451)
155 155 155 155
1396(528) 1372(506) 1346(565) 1307(573)
50[-63163] 44[-69156] 72[-43187] 92[-25208]
0653 0535 0583 0208
TFG (foacutermula MDRD)= 186 x (Crs) -1154 x (edad) ndash0203 x 0742 si mujer TFG (foacutermula CG)= (140 ndash edad) x peso(creatinina x 72) x 085 si mujerTFG (foacutermula Cistatina C Larsson)= 133 x (CistC08)(-1328) x 0996(edad x 0932 si mujer)Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia = Control ndash Salino Rango= Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N- nuacutemero de pacientes
RESULTADOS
120
Figura 13 Incremento de Cistatina C a las 24h frente al incremento de Creatinina seacuterica a las 24 48 y 72h Los puntos corresponden a los 8 pacientes que desarrollaron IRA se-guacuten AKIN en los tres primeros diacuteas tras la cirugiacutea
-1-
8-
6-
4-
20
24
68
1
Incre
men
to C
ista
tina
24 h
ora
s
-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1
Incremento Creatinina 48 horas
Incremento Cistatina vs incremento Creatinina
-1-
8-
6-
4-
20
24
68
1
Incr
em
en
to C
ista
tina
24 h
ora
s
-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1
Incremento Creatinina 72 horas
Incremento Cistatina vs incremento Creatinina
Incremento Creatinina 24 horas
Incr
emen
to C
ista
tin
a 2
4 h
ora
s
RESULTADOS
121
Tabla 13 IRA seguacuten la clasificacioacuten RIFLE en la primera semana postcirugiacutea
RIFLE Global
(N=289) Salino
(N=149) Control (N=140)
P
IRA los primeros 7 diacuteas
14(48)
7(47)
7(50)
0895
R alguacuten momento
12(41)
7(47)
5(36)
0640
I alguacuten momento
3(09)
1(07)
2(13)
0599
F alguacuten momento
2(07)
1(07)
1(07)
0965
Leyenda en paacuteg 123
Tabla 13bis IRA seguacuten la clasificacioacuten RIFLE en la primera semana postcirugiacutea
Anaacutelisis con estrategia de imputacioacuten de datos
RIFLE Global
(N=319) Salino
(N=158) Control (N=161)
P
IRA Los primeros 7 diacuteas
14(44)
7(43)
7(44)
0971
R Alguacuten momento
12(41)
7(47)
5(36)
0534
I Alguacuten momento
3(09)
1(06)
2(13)
0551
F Alguacuten momento
2(06)
1(06)
1(07)
0989
Leyenda en paacuteg 123
RESULTADOS
122
Tabla 14 IRA seguacuten la clasificacioacuten AKIN en la primera semana postcirugiacutea
Leyenda en paacuteg 123
Tabla 14 bis IRA seguacuten la clasificacioacuten AKIN en la primera semana postcirugiacutea
Anaacutelisis con estrategia de imputacioacuten de datos
Leyenda en paacuteg 123
AKIN Global
(N=289) Salino
(N=149) Control (N=140)
P
1 2 3 Los primeros 7 diacuteas
28(97)
17(114)
11(79)
0215
Estadio 1 En alguacuten momento
26(90)
17(114)
9(64)
0092
Estadio 2 En alguacuten momento
3(10)
2(13)
1(07)
0551
Estadio 3 En alguacuten momento
2(07)
1(07)
1(07)
0989
AKIN Global
(N=319) Salino
(N=158) Control (N=161)
P
1 2 3 Los 7 diacuteas primeros diacuteas
28(88)
17(108)
11(68)
0215
Estadio 1 En alguacuten momento
26(82)
17(108)
9(56)
0551
Estadio 2 En alguacuten momento
3(09)
2(13)
1(06)
0551
Estadio 3 En alguacuten momento
2(06)
1(06)
1(06)
0989
RESULTADOS
123
Continuacioacuten Tabla 13 Leyenda
Se consideroacute IRA seguacuten criterios RIFLE ( paacutegina 34 ) excluyendo el volumen de diuresis que no
se consideroacute
R = Incremento sobre basal ge 150-200 o descenso de la TFG gt 25
I = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt200-300 o descenso de la TFG gt 50
F =Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt 300 o descenso de TFG gt 75 o elevacioacuten de
la Crs gt 05mgdl si Creatinina seacuterica basal ge4mgdl (ge354micromoll)
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco ()
Continuacioacuten Tabla 14 bis Leyenda
Se consideroacute IRA seguacuten criterios AKIN ( paacutegina 34 ) excluyendo el volumen de diuresis que no
se consideroacute
Estadio 1= Incremento Creatinina seacuterica ge03mgdl
Incremento sobre basal ge 150-200
Estadio 2 = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt200-300
Estadio3 = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt 300 o Creatinina seacuterica basal ge4mgdl
(ge354micromoll) tras incremento de 05mgdl o tratamiento con TRS
Se representa N y ()
54- Anaacutelisis de los objetivos secundarios
Incidencia de la IRA precoz La incidencia global de IRA en nuestra serie de
pacientes en la primera semana tras la cirugiacutea es del 48 (14 pacientes) seguacuten
RIFLE y del del 97 (28 pacientes) seguacuten AKIN Al utilizar la clasificacioacuten RI-
FLE no se ha objetivado diferencia significativa entre los dos grupos de estudio
siendo la frecuencia de IRA en el grupo tratamiento de 47 y en el grupo con-
trol de 50 Esta diferencia tampoco ha resultado significativa al emplear la
clasificacioacuten AKIN (114 en el grupo de tratamiento y 79 en el control) De
todos los pacientes que han desarrollado IRA seguacuten RIFLE el 857 ha presen-
tado el estadio maacutes leve de la enfermedad (ldquoRrdquo) mientras que al emplear AKIN
el estadio maacutes leve (ldquo1rdquo) ha correspondido al 928 del total La mayoriacutea de los
pacientes con IRA diagnosticados en la primera semana tras la cirugiacutea son pa-
cientes con IRA leve (estadios ldquoRrdquo ordquo1rdquo seguacuten RIFLE o AKIN respectivamente)
RESULTADOS
124
En la Tabla 15 se recoge un resumen de todos los casos que desarrollaron IRA
en los primeros 7 diacuteas tras la cirugiacutea Ahiacute se indica el tipo de cirugiacutea el grado de
deterioro funcional alcanzado con las clasificaciones RIFLE y AKIN la necesi-
dad de ingreso en UCI y de TRS la mortalidad y la evolucioacuten funcional
Incidencia de la IRA tardiacutea De los 6 pacientes (183 de la poblacioacuten de
nuestro estudio) que han desarrollado IRA tardiacutea cinco perteneciacutean al grupo de
tratamiento y 1 al grupo control sin que esta diferencia haya sido estadiacutestica-
mente significativa En 2 pacientes la IRA fue grave
Si analizamos la incidencia de IRA durante todo el ingreso hospitalario el nuacute-
mero de eventos asciende a 34 (104) con la clasificacioacuten AKIN (21 del grupo
de intervencioacuten y 13 del grupo control) y a 20 (61) con la clasificacioacuten RIFLE
(12 del grupo intervencioacuten y 8 del grupo control) sin que esta diferencia haya
sido estadiacutesticamente significativa(Tablas 16A y 16B) Tres pacientes con IRA
han presentado dehiscencia de suturas desarrollando sepsis y 4 han precisado
reintervencioacuten quiruacutergica (Tabla 15)
Necesidad de UCI El 44 5 de los pacientes del estudio ha precisado ingre-
so en UCI sin encontrarse diferencia significativa entre los dos grupos de estu-
dio (481 del grupo tratamiento y 409 del grupo control) La mediana de la
estancia en UCI es de un diacutea tanto para la globalidad de los pacientes como pa-
ra los dos grupos de estudio por separado con una ldquoprdquo que no fue significativa
El 95 de los pacientes de nuestra poblacioacuten requirieron un ingreso en UCI le 3
diacuteas sin que este valor fuera estadiacutesticamente diferente para los dos grupos de
estudio indicando que la mayoriacutea de estos enfermos no estaban muy graves Un
15 de la poblacioacuten de nuestro estudio requirioacute ingreso en UCI ge a 15 diacuteas
(Tabla 17)
De los pacientes diagnosticados de IRA precoz con RIFLE un 571 precisoacute
ingreso UCI siendo este valor ideacutentico para los dos grupos de estudio Al em-
plear la clasificacioacuten AKIN la necesidad de UCI se redujo a un 536 y aunque
hubo diferencias entre el grupo de tratamiento y el grupo control estas diferen-
cias no fueron estadiacutesticamente significativas (Tablas 16A y 16B)
RESULTADOS
125
Necesidad de TRS y mortalidad Ocho pacientes (24) de nuestro estudio
fallecieron Al emplear la clasificacioacuten RIFLE cuatro de ellos (2 del grupo de
tratamiento y 2 del control) habiacutean sido diagnosticados de IRA precoz y
2(ambos del grupo de tratamiento) de IRA tardiacutea La tasa de mortalidad en los
pacientes diagnosticados de IRA en la primera semana de la cirugiacutea fue del 286
(286 del grupo de tratamiento y 285 del grupo control) sin que esta dife-
rencia fuese estadiacutesticamente significativa La tasa de mortalidad en los pacien-
tes con IRA tardiacutea fue del 333 perteneciendo todos ellos al grupo de trata-
miento De los 8 pacientes fallecidos seis han presentado alguacuten grado de IRA
seguacuten RIFLE durante el ingreso Al utilizar la clasificacioacuten AKIN fallecieron 6
pacientes con IRA precoz (4 del grupo de tratamiento y 2 del grupo control) y 2
pacientes con IRA tardiacutea (ambos del grupo de tratamiento) La tasa de mortali-
dad en pacientes diagnosticados de IRA en la primera semana de la cirugiacutea fue
del 214 (235 del grupo de tratamiento y 18 2 del grupo control) sin que
esta diferencia fuese estadiacutesticamente significativa La tasa de mortalidad en los
pacientes con IRA tardiacutea fue del 333 perteneciendo todos ellos al grupo de
tratamiento Con AKIN todos los pacientes fallecidos han presentado alguacuten gra-
do de IRA durante el ingreso hospitalario
De los 14 pacientes que desarrollaron IRA seguacuten RIFLE en la primera semana
tras la cirugiacutea 3 pacientes (214) (2 del grupo de tratamiento y 1 del grupo
control) precisaron TRS Con respecto a los 6 pacientes que desarrollaron IRA
tardiacutea 2 pacientes (40) ambos del grupo de tratamiento precisaron TRS De
los 28 pacientes que desarrollaron IRA seguacuten AKIN en la primera semana tras
la cirugiacutea 4 pacientes (143) (3 del grupo de tratamiento y 1 del grupo control)
precisaron TRS Con respecto a los 6 pacientes que desarrollaron IRA tardiacutea 2
pacientes (333) ambos del grupo de tratamiento precisaron TRS En total el
183 de la poblacioacuten de nuestro estudio necesitoacute TRS (Tablas 16A y 16B)
En la Tabla 18 se recoge un resumen de todos los casos que presentaron IRA
tanto precoz como tardiacutea doacutende se indica el grado de deterioro funcional alcan-
zado con las clasificaciones RIFLE y AKIN asiacute como los iacutendices de gravedad y
comorbilidad
126
Tabla 15 Descripcioacuten de pacientes diagnosticados de IRA precoz(primera semana postcirugiacutea) con las clasificaciones RIFLE y AKIN
Coacutedigo Grupo SexoEdad
(antildeos) Cirugiacutea (causa)
RIFLE (t)
AKIN (t)
UCI TRS Evolucioacuten Funcioacuten
renal Exitus Comentario
1 Tto 32 Colectomiacutea (benigna)
R (6) 1 (6d) No No Recuperacioacuten
total en 24meses
No
--
94 Tto 80 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten
total al alta No --
120 Tt0 48 Tumor retroperito-
neal (maligna)
No 1 (24h) Si No Recuperacioacuten total a 1 antildeo
No --
150 Tto 77 Gastrectomiacutea
(maligna) No (7d) F (11d)
1 (7d) 3 (11d)
Si Si Exitus Si FMO+Sepsis+
dehiscencia
174 Tto 83 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (72h) No No Recuperacioacuten
total al alta No --
186 Tto 73 Colectomiacutea (maligna)
R (24h) F (48h)
1 (24h) 3 (48h)
Si Si ERC con TRS Si Dos episodios
de IRA
219 Tto 64 Colectomiacutea+ hepatectomiacutea
(maligna)
No (72h) R (7d) F (21d)
1 (72h) 1 (7d)
3 (21d) Si Si Exitus Si --
224 Tto 60 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten
total al alta No --
240 Tto 78 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) No No Recuperacioacuten
total a 16 meses
No --
244 Tto 77 Colectomiacutea (maligna)
No (72h) R (7d)
1 (72h) 1 (7d)
Si No Recuperacioacuten
total al alta No
Sesis+FMO Reinterven-
cioacuten
t = momento en el que se diagnostica la IRA seguacuten RIFLE yo AKIN d = diacutea y h = horas AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos Tt0 ndash Tratamiento C ndash
control UCI ndash Unidad de cuidados intensivos TRS ndash Terapia renal sustitutiva FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
127
Continuacioacuten tabla 15
Coacutedigo Grupo SexoEdad
(antildeos) Cirugiacutea (causa)
RIFLE (t)
AKIN (t)
UCI TRS Evolucioacuten Funcioacuten
renal Exitus Comentario
245 Tto 74 Coledocoduo Denostomiacutea
(benigna) No 1 (72h) No No
Recuperacioacuten total al alta
No --
250 Tto 68 Gastrectomiacutea
(maligna) No 1 (24h) No No
Recuperacioacuten total al alta
No --
267 Tto 88 Colectomiacutea (maligna)
No (48h) R (19d)
1 (48h) 1 (19d)
Si No exitus Si --
279 Tto 62 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten total a 40 dias
No --
306 Tto 67 Colectomiacutea (maligna)
I (7) 2 (7) No No Recuperacioacuten
total al alta No --
329
Tto 62 Colectomia + Hepa-
tectomiacutea (maligna)
R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
Siacute No Recuperacioacuten
total al alta No --
330 Tto 79 Colectomiacutea (benigna)
R (7d) 1 (7d) Si No Recuperacioacuten
total No --
6 C 57 Eventracion No 1 (7d) No No recuperacioacuten
total alta No --
22 C 70 Colectomiacutea (benigna)
No 1 (72h) No No recuperacioacuten total 2meses
No --
32 C 73 Colecistectomiacutea
(benigna) R (24h) 1 (24h) No No
ERC-1 a los 2 antildeos
No --
t = momento en el que se diagnostica la IRA seguacuten RIFLE yo AKIN d = diacutea y h = horas AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos Tt0 ndash Tratamiento C ndash
control UCI ndash Unidad de cuidados intensivos TRS ndash Terapia renal sustitutiva FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico ERC ndash Enfermedad renal croacutenica
128
Continuacioacuten tabla 15
Coacutedigo Grupo Sexoedad
(antildeos) Cirugiacutea
RIFLE (t)
AKIN (t)
UCI TRS Evolucioacuten Funcioacuten
renal Exitus Comentario
53 C 69 Colectomiacutea (maligno)
R (24h) 1 (24h) No No Recupera-
cioacuten total al alta
No Dehiscencia
Reintervenida
113 C 70 Colectomia + Cis-
tectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recupercioacuten
total 1mes No --
124 C 72 Colectomiacutea (maligna)
F (7d) 3 (7d) No Si ERC estadio
2 No --
166 C 87 Gastrectomiacutea
(maligna) R (7d) 1 (7d) Si No Exitus Si --
188 C 77 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (72h) No No Recupera-
cioacuten total al alta
No --
218 C 71 Colectomia (maligna)
R (7d) 1 (7d) No No Recupera-
cioacuten total al alta
No --
221 C 69 Gastrectomiacutea
(maligna) R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
Si No Exitus
Si
Sepsis+ dehiscecia+
FMO
310 C 39 Gastrectomiacutea
(maligna) R (6d) 1 (6d) Si No
Recupera-cioacuten total
No --
t = momento en el que se diagnostica la IRA seguacuten RIFLE yo AKIN d = diacutea y h = horas AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos Tt0 ndash Tratamiento C ndash
control UCI ndash Unidad de cuidados criacuteticos TRS ndash Terapia renal sustitutiva ERC ndash Enfermedad renal croacutenica FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
129
Tabla 16A Necesidad de UCI de TRS y Tasa de mortalidad en la poblacioacuten total en los pacientes con IRA precoz (7 primeros diacuteas) y tar-
diacutea y en todos los pacientes con IRA en alguacuten momento del ingreso seguacuten AKIN
Los datos se representan como n y ()
Poblacioacuten total IRA Precoz (AKIN) IRA Tardiacutea (AKIN)
IRA Total(AKIN)
Global (n=328)
TTo (n=162)
C (n=166)
P Global (n=28)
TTo (n=17)
C (n=11)
P Global (n=6)
TTo (n=5)
C (n=1)
P Global (n=34)
TTo (n=21)
C (n=13)
P
UCI 146 (445) 78(481) 68(409) 0231 15(536) 11(647) 4(364) 0459 6(100) 5(100) 1(100) 1000 21(618) 16(714) 5(461) 0635
TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 4(143) 3(176) 1(91) 0937 2(333) 2(40) 0(00) 0438 6(176) 5(238) 1(77) 0389
Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 6(214) 4(235) 2(182) 0736 2(333) 2(40) 0(00) 0438 8(235) 6(286) 2(154) 0378
130
Tabla 16B Necesidad de UCI de TRS y Tasa de mortalidad en la poblacioacuten total en los pacientes con IRA precoz (7 primeros diacuteas) y tar-
diacutea en todos los pacientes con IRA en alguacuten momento del ingreso seguacuten RIFLE
Los datos se representa como n y ()
Nota Todos los enfermos que fallecieron en ambos grupos tuvieron IRA La clasificacioacuten AKIN detectoacute los 8 pacientes que fallecieron RIFLE solo detecto 6
casos
Poblacioacuten total IRA Precoz (RIFLE) IRA Tardiacutea (RIFLE) IRA Total (RIFLE)
Global (n=328)
TTo (n=162)
C (n=166)
P Global (n=14)
TTo (n=7)
C (n=7)
P Global (n=6)
TTo (n=5)
C (n=1)
P Global (n=20)
TTo (n=12)
C (n=8)
P
UCI 146(445) 78(481) 68(409) 0231 8(571) 4(571) 4(571) 1000 6(100) 5(100) 1(100) 1000 13(65) 8(666) 5(625) 0636
TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 3(214) 2(286) 1(143) 0515 2(333) 2(40) 0(00) 0361 5(25) 4(333) 1(125) 0523
Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 4(286) 2(286) 2(285) 1000 2(333) 2(40) 0(00) 0361 6(30) 4(333) 2(25) 0979
131
RESULTADOS
Tabla 17 Duracioacuten de la estancias hospitalaria y en UCI
Global
(n=328)
Salino
(n=162)
Control
(n=166) P
Duracioacuten de la estan-
cia hospitalaria en
diacuteas
[(Mediana(P25p75)]
Estancia
Hospitalaria
le 3 diacuteas
4 a 7 diacuteas
7 a 14 diacuteas
gt 15 diacuteas
14(926)
40(1220)
36(1098)
109(3323)
143(4368)
15(1028)
22(1358)
12(741)
57(3519)
71(4383)
14(925)
18(1084)
24(1446)
52(3133)
72(4337)
0130
0240
Duracioacuten de la estan-
cia en UCI en
diacuteas[(Mediana(P25p75)]
Estancia en UVI
0 diacuteas
1-3 diacuteas
4 a 7 diacuteas
7 a 14 diacuteas
ge 15 diacuteas
1(12)
182(573)
132(402)
5(152)
4(122)
5(152)
1(12)
98(605)
73(451)
0(000)
2(123)
3(185)
1(12)
84(506)
59(355)
5(301)
2(120)
1(120)
0480
0077
Se representan los datos en mediana y percentiles 25 y 75 (P25p75) o n y () en aquellas va-
riables marcadas con un asterisco ()
132
132
Tabla 18 Pacientes con IRA en cualquier momento del postoperatorio Comorbilidad e iacutendices pronoacutesticos
Coacutedigo Grupo RIFLE (a) AKIN (a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI
1 Tto R (6d) 1(6d)
-- 2 0 24h 2 72h 2
24h 0 72h 0
24h 0066 72h 0066
75 Tto F (8d) 3 (8d)
-- 2 4 24h 8 72h 8
24h 2 72h 2
24h 0085 72h 0085
94 Tto No 1 (7d)
-- 3 8 24h 9 72h 8
24h 1 72h 1
24h 0312 72h 0203
120 Tto No 1(24h)
-- 2 3 24h 4 72h 2
24h 1 72h 0
24h 0184 72h 0184
150 Tto F (11d) 3 (11d)
Dehiscencia Sepsis y FMO
3 6 24h 11 72h 11
24h 1 72h 1
24h 0085 72h 0085
174 Tto No 1(72h)
-- 2 8 24h 11 72h 8
24h 1 72h 1
24h 0312 72h 0312
183 Tto No (10d) R (11d)
I (exitus)
1 (10d) 2 (11d)
2 (exitus)
-- 3 14
24h 8 72h 9
24h 2 72h 3
24h0280 72h0280
186 Tto R (24h) F (48h)
1 (24h) 3 (48h)
Dos episodios de IRA 2 6
24h 10 72h 19
24h 0 72h 0
24h 0303 72h 0303
219 Tto No (72h)
R (7d) F (21d)
1 (72h) 2 (7d) 3 (21d)
-- 3 3
24h 7 72h 14
24h 3 72h 4
24h 0248 72h 0248
224 Tto No 1 (7d)
-- 2 5 24h 8 72h 8
24h 0 72h 0
24h 0248 72h 0248
240 Tto No 1(7d)
-- 2 7 24h 9 72h 8
24h 1 72h 1
24h 0280 72h 0280
(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control FMO - fracaso multiorgaacutenico
133
Continuacioacuten tabla 18
Coacutedigo Grupo RIFLE (a) AKIN (a) Comentarios ASA Charlson APACHE SOFA ISI
244 Tto No (72h)
I (7d) 1(72h) 1 (7d)
Reintervenido Sepsis y FMO
3 4 24h 8 72h 11
24h 2 72h 0
24h 0194 72h 0194
245 Tto No 1 (72h)
-- 2 5 24h 10 72h 10
24h 1 72h 1
24h 0194 72h 0194
250 Tto No 1 (24h)
-- 3 7 24h 12 72h 12
24h 2 72h 2
24h 0162 72h 0162
267 Tto No (48h) R (19d)
1 (48h) 1 (19d)
-- 3 9
24h 14 72h 16
24h 1 72h 1
24h 0226 72h 0226
279 Tto No 1(7d)
-- 3 5
24h 12 72h 12
24h 0 72h 0
24h 0162 72h 0162
304 Tto No (8d) 1 (8d)
-- 2 6
24h 7 72h 7
24h 2 72h 3
24h 0402 72h 0280
306 Tto I (7d) 2 (7d)
--
2 5
24h 7 72h 11
24h 0 72h 0
24h 0162 72h 0162
316 Tto R (11d) 2 (11d)
-- 3 3 24h 7 72h 5
24h 1 72h 1
24h 013 72h 013
329 Tto R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
-- 2 9
24h 12 72h 12
24h 1 72h 1
24h 0194 72h 0194
330 Tto R (7d) 1 (7)
-- 3 4 24h 10 72h 8
24h 0 72h 0
24h 0389 72h 0280
(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
134
Continuacioacuten tabla 18
Codigo Grupo RIFLE (a) AKIN(a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI
6 C No 1(7d)
-- 2 3 24h 7 72h 7
24h 0 72h 0
24h 013 72h 013
22 C No 1 (7d)
-- 2 5
24h 7 72h 7
24h 0 72h 0
24h 0248 72h 0248
32 C R (24h) 1 (24h)
-- 2 4 24h 9 72h 11
24h 2 72h 2
24h 0194 72h 0194
53 C R (24h) 1 (24h) Dehiscencia
Reintervenido 2 5
24h 10 72h 7
24h 2 72h 1
24h 0248 72h 0248
113 C No 1 (7d)
-- 3 6
24h 7 72h 7
24h 0 72h 1
24h 0162 72h 0162
124 C No (72h)
F(7d)
1(72h) 3 (7d)
IRA por gen-tamicina y
AINEs
2 4 24h 7 72h 9
24h 1 72h 1
24h 0194 72h 0194
147 C R (13d) 1 (13d)
-- 3 5 24h 11 72h 12
24h 3 72h 3
24h 0162 72h 0162
166 C R (7d) 1 (7d)
-- 3 10 24h 11 72h 11
24h 1 72h 1
24h 0408 72h 0408
188 C No 1 (72h)
-- 2 4 24h 7 72h 10
24h 0 72h 0
24h 0194 72h 0194
218 C R (7d) 1 (7d)
-- 2 6 24h 9 72h 9
24h 0 72h 0
24h 0194 72h 0194
(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control
135
Continuacioacuten tabla 18
Coacutedigo Grupo RIFLE
(a) AKIN(a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI
221 C R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
-- 2 10
24h 13 72h 13
24h 4 72h 4
24h 0162 72h 0162
305 C I (8d)
F (21d) 2 (8d) 3 (21d)
-- 3 9
24h 9 72h 12
24h 3 72h 3
24h 0194 72h o194
310 C R (6d) 1 (6d)
-- 2 3
24h 4 72h 2
24h 2 72h 0
24h 0066 72h 0066
(a) momento en el que aparece la IRA (d)- diacutea y (h) - horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control
RESULTADOS
136
55- Evolucioacuten
De los 28 pacientes que con AKIN se diagnosticaron de IRA en el postoperatorio
inmediato 20 (714 ) (13 del grupo tratamiento y 7 del control) consiguieron
recuperar ldquoad integrumrdquo la funcioacuten renal total en alguacuten momento de su evolu-
cioacuten (uno de ellos a los 36 meses) (Tabla 15) Catorce pacientes (50) ya pre-
sentaron una recuperacioacuten total de su funcioacuten renal en el momento del alta a
domicilio Tres pacientes diagnosticados de IRA precoz (1 del grupo de trata-
miento y 2 del grupo control) han desarrollado una ERC pero ninguno de ellos
precisa actualmente TRS De los 6 pacientes diagnosticados con AKIN de IRA
tardiacutea solamente dos (ambos del grupo de tratamiento) consiguieron una re-
cuperacioacuten total de su funcioacuten renal Dos de estos fallecieron manteniendo una
funcioacuten renal alterada y los dos pacientes que restan (1 del grupo de tratamiento
y 1 del grupo control) mantienen en la actualidad una ERC que no precisa TRS
56- Indices pronoacutesticos
La puntuacioacuten de los iacutendices pronoacutesticos ISI (Tabla 19) SOFA (Tabla 20) y
APACHE II (Tabla 21) en el conjunto de pacientes incluidos en nuestro trabajo
a las 24h y a las 72 h del ingreso hospitalario ha sido equilibrada al comparar
los dos grupos de estudio tanto en pacientes de UCI como en los ingresados en
planta La media de ISI ha sido o2 para todos los grupos en todos los tiempos
La media de SOFA 08 a las 24h y 06 a las 72h y la de APACHE II 77 a las 24h y
78 a las 72h Aunque no se ha demostrado diferencia significativa entre los dos
grupos de estudio al analizar los iacutendices pronoacutesticos siacute se ha comprobado que la
tendencia es que ISI y SOFA son mayores en los pacientes ingresados en UCI
mientras que con los valores de APACHE II ocurre al contrario Al evaluar estos
iacutendices pronoacutesticos en los pacientes que han desarrollado IRA en el periodo pre-
coz observamos que se trata de enfermos que no estaacuten muy graves De hecho
soacutelo 13 pacientes (464) de los que hicieron IRA han presentado un APACHE
II gt 10 dos pacientes (71) un APACHE II gt 15 y ninguacuten paciente ha llegado a
un APACHE II de 20 Con el iacutendice SOFA soacutelo 2 pacientes (71) han alcanzado
una puntuacioacuten de 4 De igual modo ocurre con ISI El valor maacutes alto ha sido de
0408 en solo 1 paciente (36)
RESULTADOS
137
Tabla 19 Evolucioacuten de ISI
ISI N Global Salino Control P
A las 24h Global
327 020(010) 020(010) 020(010) 0226
Enfermos ingresados en UCI
021(010) 022(010) 020(010)
Enfermos ingresados en planta
020(009) 020(010) 020(007)
A las 72h Global
327 021(009) 020(010) 020(010) 0249
Enfermos ingresados en UCI
021(010) 022(010) 020(009)
Enfermos ingresa dos en planta
020(008) 020(010) 020(007)
Se representa media y ( Desviacioacuten tiacutepica)
Tabla 20 Evolucioacuten SOFA
SOFA N Global Salino Control P
A las 24h General
327 080(140) 060(100) 070(130) 0772
Enfermos ingresados en UCI
096(160) 086(136) 108(183)
Enfermos ingresados en planta
056(100) 058(083) 058(121)
A las 72h General
327 060(1200) 060(100) 070(130) 0925
Enfermos ingresados en UCI
081(140) 068(116) 096(166)
Enfermos ingresados
en planta
042(080) 042(074) 045(089)
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
138
Tabla 21 Evolucioacuten de APACHE II
APACHE II N Global Salino Control p
A las 24h Global 327 77(31) 79(31) 750(320) 0152 Enfermos ingresados en UCI
76(29)
79(26)
73(32)
Enfermos ingresados en planta
77(34)
80(36)
76(32)
A las 72h Global 327 78(32) 81(32) 750(31) 0202 Enfermos ingresados en UCI
76(28)
80(27)
72(30)
Enfermos ingresados en planta
82(37)
82(38)
78(33)
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
57- Analiacuteticas durante el postoperatorio
En esta Tesis se establecioacute por protocolo que durante el periodo postoperatorio
se realizariacutean extracciones de sangre para determinaciones analiacuteticas a las 24
48 72 horas y en los diacuteas 7 y 21 si el paciente seguiacutea ingresado y al alta No se
han programado las mismas analiacuteticas todos los diacuteas Se dioacute prioridad a la que
incluyen la variable principal mientras que se ha reducido el resto de analiacuteticas
seguacuten las necesidades de cada paciente En las tablas siguientes (Tablas 22 a
27) se muestran los datos analiacuteticos desde las primeras 24h hasta el alta del
paciente A excepcioacuten del colesterol y de la actividad de protrombina que han
sido maacutes altos en el grupo de intervencioacuten a los 7 diacuteas y la actividad de protrom-
bina maacutes alta junto a la TFG estimada por MDRD y Cockcroft maacutes baja en el
grupo de tratamiento a las 72h el resto de paraacutemetros analiacuteticos valorados no
han mostrado diferencias significativas en ninguacuten otro momento del seguimien-
to entre los dos grupos de estudio
RESULTADOS
139
Tabla 22 Datos analiacuteticos a las 24h postcirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
295 344(46) 345(49) 343(42) 0875
Hemoglobina (gdl)
296 115(16) 115(17) 115(15) 0597
Prottotales (gdl)
244 49(08) 49(09) 50(08) 0107
Colesterol (mgdl)
211 1111(363) 1076(327) 1150(396) 0407
GOT (UL) 245
748(1648) 583(1087) 913(2058) 0152
GPT (UL) 245
789(1681) 629(1185) 951(2057) 0128
Bilirrubina(mgdl) 245
11(16) 10(14) 12(17) 0065
Urea seacuterica
(mgdl)
235 288(153) 284(140) 291(166) 0946
Crs (mgdl) 289
087(026) 087(029) 087(023) 0685
Glucemia(mgdl) 289
1308(406) 1320(381) 1295(432) 0296
Osmolaridad (mmolKg)
188 2822(136) 2815(156) 2829(114) 0521
Na (mML) 291
1368(33) 1369(31) 1367(35) 0477
K (mML) 291
39(05) 39(05) 39(05) 0250
Bicarbonato (mEqL)
232 259(30) 260(30) 258(31) 0514
Cistatina C (mgL) 185
07(03) 07(03) 07(02) 0087
Act Protrombi-na()
273 863(794) 937(1088) 786(225) 0456
INR 278
12(01) 11(02) 12(01) 0185
TFG-e MDRD 289
918(297) 919(336) 918(249) 0596
TFG ndashe Cockroft-Gault
287
878(351) 861(358) 897(343) 0204
TFG-e cistatina C 185 1410(523) 1330(482) 1490(552) 0067
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
140
Tabla 23 Datos analiacuteticos a las 48h post-cirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
270 326(52) 329(56) 323(48) 0370
Hemoglobina (gdl)
273 110(21) 110(17) 110(24) 0769
Prottotales (gdl) 262
50(08) 49(07) 50(08) 0219
Colesterol (mgdl) 240
1075(328) 1061(296) 1087(357) 0946
GOT (UL) 266
504(1317) 379(607) 621(1733) 0060
GPT (UL) 267
686(1856) 534(1093) 829(2358) 0339
Bilirrubina(mgdl) 264
08(12) 07(11) 09(13) 0473
Urea seacuterica (mgdl)
252 303(148) 308(148) 298(148) 0444
Crs (mgdl) 278
090(031) 092(036) 087(025) 0410
Glucemia(mgdl) 276
1247(501) 1245(453) 1248(544) 0925
Osmolaridad (mmolKg)
212 2846(228) 2829(311) 2862(113) 0979
Na (mML) 276
1379(40) 1381(34) 1377(44) 0588
K (mML) 276
40(22) 42(31) 39(05) 0322
Bicarbonato (mEqL)
247 276(168) 264(32) 286(230) 0895
Cistatina C (mgL) 209
07(02) 07(02) 07(02) 0835
Act Protrombina []
260 945(1696) 1062(2414) 834(235) 0121
INR 263
12(08) 11(02) 12(10) 0210
TFG-e MDRD 278
888(259) 864(269) 910(248) 0125
TFG ndashe Cockroft-Gault
276
860(352) 829(349) 889(353) 0153
TFG-e cistatina C 209 1334(477) 1322(479) 1344(478) 0681
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
141
Tabla 24 Datos analiacuteticos a las 72h post-cirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
283 335(182) 350(253) 319(46) 0176
Hemoglobina (gdl)
283 108(15) 110(16) 107(14) 0392
Prealbuacutemina (mgdl)
219 177(723) 178(756) 176(691) 0401
Albuacutemina(gdl)
220 28(05) 27(05) 29(06) 0131
Transferrina (mgdl)
328 1017(779) 1013(759) 1022(800) 0871
Proteiacutenas ligadas a retinol (mgdl)
220 19(09) 20(10) 19(07) 0970
Prottotales (gdl)
266 52(07) 51(07) 52(07) 0303
Colesterol (mgdl)
249 1152(347) 1142(306) 1162(384) 0998
GOT (UL)
271 357(767) 295(409) 418(1002) 0958
GPT (UL)
272 530(1420) 398(779) 659(1841) 0382
Bilirrubi-na(mgdl)
272 07(11) 06(09) 08(13) 0548
Urea seacuterica (mgdl)
262 333(185) 348(208) 317(159) 0330
Crs (mgdl)
281 089(029) 092(035) 086(023) 0303
Glucemia(mgdl)
281 1177(362) 1176(374) 1177(351) 0754
Osmolaridad (mmolKg)
227 2868(94) 2873(94) 2864(93) 0418
Na (mML)
281 1387(31) 1388(31) 1385(31) 0625
K (mML)
281 39(05) 39(05) 39(05) 0610
Bicarbonato (mEqL)
263 275(164) 267(36) 283(229) 0342
Cistatina C (mgL)
221 07(03) 07(03) 07(02) 0697
Act Protrombina []
264 1081(1776) 1262(2502) 902(237) 0038
INR
264 11(01) 10(01) 11(01) 0094
TFG-e MDRD
281 887(28) 855(300) 920(254) 0020
TFG ndashe Cockroft-Gault
279 859(355) 814(348) 904(357) 0023
TFG-e cistatina C 221 1317(520) 1296(454) 1339(580) 0943
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
142
Tabla 25 Datos analiacuteticos a los 7 diacuteas postcirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
227 332(47) 336(44) 327(49) 0071
Hemoglobina (gdl)
227 115(69) 112(15) 118(95) 0107
Prealbuacutemina (mgdl)
146 150(64) 151(60) 150(68 0782
Albuacutemina(gdl)
153 33(39) 30(05) 36(53) 0441
Transferrina (mgdl)
144 1653(465) 1632(426) 1672(499) 0909
Proteiacutenas ligadas a retinol (mgdl)
148 33(19) 33(15) 33(22) 0549
Prottotales (gdl)
202 56(12) 56(15) 57(09) 0604
Colesterol (mgdl)
172 1452(475) 1502(371) 1405(551) 0014
GOT (UL)
207 333(298) 336(321) 329(276) 0453
GPT (UL)
208 439(476) 412(426) 465(519) 0791
Bilirrubi-na(mgdl)
202 08(10) 07(05) 08(13) 0859
Urea seacuterica (mgdl)
195 401(250) 418(281) 384(215) 0317
Crs (mgdl)
228 094(041) 095(035) 093(046) 0421
Glucemia(mgdl)
226 1187(402) 1178(355) 1196(444) 0765
Osmolaridad (mmolKg)
152 2894(206) 2889(135) 2898(255) 0867
Na (mML)
226 1389(34) 1388(34) 1391(35) 0419
K (mML)
225 40(05) 40(06) 40(05) 0682
Bicarbonato (mEqL)
181 295(197) 279(36) 311(276) 0499
Cistatina C (mgL)
152 08(05) 08(03) 09(06) 0400
Act Protrombina []
204 979(649) 1039(899) 923(246) 0045
INR
209 10(02) 10(02) 11(02) 0111
TFG-e MDRD
228 865(300) 838(326) 890(272) 0086
TFG ndashe Cockroft-Gault
226 818(334) 776(315) 857(347) 0073
TFG-e cistatina C 152 1143(415) 1117(383) 1169(446) 0400
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
143
Tabla 26 Datos analiacuteticos a los 21 diacuteas postcirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
38 317(37) 315(35) 319(40) 0630
Hemoglobina (gdl)
38 105(13) 105(13) 106(12) 0693
Prottotales (gdl)
27 61(10) 59(10) 63(11) 0343
Colesterol (mgdl)
17 1323(538) 1500(544) 1166(510) 0289
GOT (UL)
32 366(302) 321(292) 417(316) 0162
GPT (UL)
32 396(354) 314(182) 489(472) 0290
Bilirrubina(mgdl)
31 23(81) 08(05) 41(121) 0751
Urea seacuterica (mgdl)
29 511(354) 559(379) 466(336) 0600
Crs (mgdl)
38 12(12) 10(06) 14(17) 0609
Glucemia(mgdl)
38 1147(279) 1136(259) 1160(306) 0599
Osmolaridad (mmolKg)
16 2901(136) 2896(88) 2906(178) 0958
Na (mML)
40 1386(43) 1393(35) 1378(51) 0080
K (mML)
39 42(05) 41(05) 42(04) 0438
Bicarbonato (mEqL)
21 277(58) 269(46) 288(76) 0828
Cistatina C (mgL)
- - - - -
Act Protrombina []
31 763(193) 737(243) 791(121) 0649
INR
31 12(06) 14(08) 11(01) 0582
TFG-e MDRD
38 851(377) 882(373) 821(389) 0759
TFG ndashe Cockroft-Gault
36 810(441) 854(453) 768(437) 0627
TFG-e cistatina C - - - - -
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
144
Tabla 27 Datos analiacuteticos al alta
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
82 324(42) 323(37) 326(48) 0603
Hemoglobina (gdl)
81 109(13) 108(11) 110(15) 0502
Prealbuacutemina (mgdl)
26 170(41) 166(41) 174(42) 0857
Albuacutemina(gdl) [(X(DS)]
26 33(05) 33(05) 34(04) 0797
Transferrina (mgdl)
24 1771(329) 1693(397) 1826(272) 0558
Proteiacutenas ligadas a retinol (mgdl)
25 35(11) 36(11) 34(11) 0584
Prottotales (gdl)
51 61(08) 60(08) 62(07) 0303
Colesterol (mgdl)
32 1542(470) 1586(359) 1512(541) 0420
GOT (UL)
58 292(219) 345(275) 235(116) 0105
GPT (UL)
57 428(498) 530(642) 314(221) 0182
Bilirrubina(mgdl)
57 07(09) 09(12) 05(03) 0344
Urea seacuterica (mgdl)
49 403(322) 473(426) 330(125) 0515
Crs (mgdl)
82 10(05) 10(05) 10(05) 0856
Glucemia(mgdl)
83 1128(389) 1126(334) 1131(437) 0299
Osmolaridad (mmolKg)
32 2854(112) 2846(139) 2860(90) 100
Na (mML)
80 1382(38) 1376(43) 1389(31) 0510
K (mML)
80 41(06) 42(05) 41(06) 0954
Bicarbonato (mEqL)
38 286(38) 285(42) 288(32) 0930
Cistatina C (mgL)
- - - - -
Act Protrombina []
56 874(234) 874(247) 873(224) 0844
INR
55 12(05) 11(04) 12(05) 0572
TFG-e MDRD
82 830(287) 857(346) 803(214) 0498
TFG ndashe Cockroft-Gault
80 828(390) 871(424) 785(353) 0263
TFG-e cistatina C
- - - - -
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
145
6- Anaacutelisis secundarios
Dado que no se ha demostrado la hipoacutetesis de eficacia de esta tesis no ha sido
necesaria la realizacioacuten de otros anaacutelisis secundarios tal y como estaba previsto
en el disentildeo de este estudio
7- Acontecimientos adversos
Los efectos adversos maacutes prevalentes observados durante este estudio se deta-
llan en la Tabla 28 La infeccioacuten de la herida quiruacutergica la hipopotasemia el
sangrado postquiruacutergico y el siacutendrome confusional agudo han sido maacutes frecuen-
tes en el grupo de intervencioacuten siendo esta diferencia estadiacutesticamente signifi-
cativa solamente en el caso de infeccioacuten de la herida quiruacutergica pero sin que esta
diferencia tenga relevancia cliacutenica La anemia la fiebre la hiponatremia las
nauacuteseas-voacutemitos la diarrea la extravasacioacuten de una via y el dolor han apareci-
do con maacutes frecuencia en el grupo control aunque esta diferencia soacutelo es signi-
ficativa para el dolor y sobre todo para los grados maacutes leves del mismo Otros
efectos adversos han sido muy poco frecuentes y en ninguno de ellos se ha de-
mostrado una diferencia significativa entre los dos grupos estudiados (Tabla
29)
Los efectos adversos maacutes graves han sido la insuficiencia cardiaca la angina la
dehiscencia de suturas y el shock seacuteptico perteneciendo todos ellos a efectos-
muy poco frecuentes (lt 1 ge 10 seguacuten la medDRA) y con similar distribucioacuten
en los dos grupos de estudio
Tabla 28 Efectos adversos maacutes frecuentes
Efecto 2ario e
intensidad
Global
N=328
Salino
N=162
Control
N=166 P
Anemia Grado 1 Grado 2 Grado 3
88(268) 80(244)
8(24) 0(00)
43(265) 37(228)
6(37) 0(00)
45(271) 43(259)
2(12) 0(00)
0098
Fiebre Grado 1 Grado 2 Grado 3
119(363) 92(280) 26(79) 1(03)
57(352) 44(271) 12(74) 1(06)
62(373) 48(289) 14(84) 0(00)
0084
RESULTADOS
146
Hiponatremia Grado 1 Grado 2 Grado 3
23(70) 22(67) 0(00) 1(03)
8(49) 7(43) 0(00) 1(06)
15(90) 15(90) 0(00) 0(00)
0058
Hipopotasemia Grado 1 Grado 2 Grado 3
28(85) 27(82) 1(03) 0(00)
16(99) 15(92) 1(06) 0(00)
12(72) 12(72) 0(00) 0(00)
0115
Nauacuteseas-Voacutemitos Grado 1 Grado 2 Grado 3
37(113) 33(100)
4(13) 0(00)
15(92) 13(80) 2(12) 0(00)
22(132) 20(120)
2(12) 0(00)
0073
Infecc Herida Grado 1 Grado 2 Grado 3
35(107) 20(61) 15(46) 0(00)
22(136) 10(61) 12(74) 0(00)
13(78) 10(60) 3(18) 0(00)
0039
Dolor Grado 1 Grado 2 Grado 3
28(85) 21(64) 5(15) 2(06)
5(31) 3(18) 1(06) 1(06)
23(138) 18(108)
4(24) 1(06)
0001
Sangrado Postqx Grado 1 Grado 2 Grado 3
14(43) 10(30) 3(10) 1(03)
9(55) 7(43) 2(12) 0(00)
5(30) 3(18) 1(06) 1(06)
0112
Hiperglucemia Grado 1 Grado 2 Grado 3
14(43) 12(37) 2(06) 0(00)
7(43) 6(37) 1(06) 0(00)
7(42) 6(36) 1(06) 0(00)
0214
Diarrea Grado 1 Grado 2 Grado 3
10(30) 8(24) 2(06) 0(00)
4(25) 3(18) 1(06) 0(00)
6(36) 5(30) 1(06) 0(00)
0212
Extravasacioacuten viacutea Grado 1 Grado 2 Grado 3
22(67) 22(67) 0(00) 0(00)
10(62) 10(62) 0(00) 0(00)
12(72) 12(72) 0(00) 0(00)
0164
Siacutendrome Confusio-nal agudo Grado 1 Grado 2 Grado 3
10(30)
5(15) 5(15) 0(00)
7(43) 2(12) 5(31) 0(00)
3(18) 3(18) 0(00) 0(00)
0110
Los datos se presentan en nuacutemero de casos y (porcentaje)
Grado 1 leve ocasiona ligeras molestias que no interfieren en su actividad
Grado 2 moderada suficiente como para reducir o afectar su actividad
Grado 3 grave incapacidad para llevar a cabo su actividad cotidiana
RESULTADOS
147
Tabla 29 Efectos adversos poco frecuentes
Global
(n=328)
Salino
(n=162)
Control
(n=166) P
Cutaacuteneos Urticaria Rash cutaacuteneo Prurito Eczema Flictenas Escara de decuacutebito
13(39) 3(09) 2(06) 5(15) 1(03) 1(03) 1(03)
8(49) 3(185) 0(00) 3(185) 1(06) 1(06) 0(00)
5(30) 0(00) 2(12) 2(12) 0(00) 0(00) 1(06)
0777
Metaboacutelicos Hipernatremia Hipoglucemia
3(09) 2(06) 1(03)
0(00) 0(00) 0(00)
3(18) 2(12) 1(06)
0103
Hemodinaacutemicos Hipotensioacuten HTA Arritmias (FA taquicardia) Insuficiencia cardiaca Angina
32(97) 16(49) 6(18) 6(18) 3(09) 1(03)
18(111) 6(37) 5(31) 4(25) 2(12) 1(06)
14(84) 10(60) 1(06) 2(12) 1(06) 0(00)
0235
Respiratorios Tos Disnea Insuficiencia respiratoria Infeccioacuten respiratoria (neumoniacutea secreciones bronquiales) Derrame pleural Atelectasia Broncoespasmo Traqueotomiacutea
29(87) 2(06) 6(18) 2(06) 13(39)
3(09) 1(03) 1(03) 1(03)
14(85) 1(06) 2(12) 0(00) 7(43)
1(06) 1(06) 1(06) 1(06)
15(90) 1(06) 4(24) 2(12) 6(36)
2(12) 0(00) 0(00) 0(00)
0693
Gastrointestinales Epigastralgiapirosis Dehiscencia de suturas Fiacutestulas Obstruccioacutensuboclusioacuten retraso funcionamiento colostomia Hematoma abdominal Abdomen agudo Ascitis Estenosis de la sutura Evisceracioacuteneventracioacuten Seromahematoma herida Fecaloma Empaquetamiento Hemorragia digestiva al-tabaja
36(99) 3(09) 3(09) 6(18) 7(21)
3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 3(09) 2(06) 1(03) 1(03) 4(12)
15(91) 1(06) 2(12) 1(06) 4(25)
2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 0(00) 0(00) 0(00) 1(06)
21(126) 2(12) 1(06) 5(30) 3(18)
1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 1(06) 1(06) 3(18)
0555
Neuroloacutegicos Depresioacuten Insomnio Caida al suelo Ansiedad Ictus isqueacutemico Peacuterdida de fuerza en
12(33) 3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 2(06) 2(03)
6(36) 1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06)
6(36) 2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06) 1(06)
0768
RESULTADOS
148
miembros Crisis comicial Edema cerebral
1(03) 1(03)
1(06) 1(06)
0(00) 0(00)
Infecciosos Shock seacuteptico Peritonitis Absceso sacro Celulitis ITU
20(6) 2(06) 10(30) 2(06) 2(06) 4(12)
11(675) 1(06) 4(25) 2(12) 1(06) 3(185)
9(54) 1(06) 6(36) 0(00) 1(06) 1(06)
1000
Vasculares Flebitis TVP Edema de EEII
15(45) 11(33) 1(03) 3(09)
9(55) 6(37) 1(06) 2(12)
6(36) 5(30) 0(00) 1(06)
0793
Hematoloacutegicas Plaquetopenia Coagulopatiacutea Eosinofilia
5(15) 2(06) 2(06) 1(03)
2(12) 0(00) 1(06) 1(06)
3(18) 2(12) 1(06) 0(00)
0665
Urinarias Uropatiacutea obstructiva Hematuria
2(06) 1(03) 1(03)
1(06) 1(06) 0(00)
1(06) 0(00) 1(06)
1000
Los datos se presentan en nuacutemero de casos y (porcentaje)
DISCUSIOacuteN
DISCUSION
151
1- Interpretacioacuten de los resultados
11 - Resumen de los resultados claves
De los 328 pacientes incluidos en nuestro trabajo 48 de los mismos seguacuten
RIFLE ha desarrollado IRA en la primera semana tras la la cirugiacutea abdominal
mayor electiva no laparoscoacutepica Sin embargo al utilizar la clasificacioacuten AKIN
el porcentaje de los pacientes que ha desarrollado IRA se eleva hasta el 97
demostrando que AKIN es una clasificacioacuten con maacutes sensibilidad que RIFLE
Tanto el grupo hidratado como el grupo control han presentado caracteriacutesticas
basales similares en cuanto a sexo edad datos antropomeacutetricos comorbilidad
tratamiento previo preparacioacuten coloacutenica y tipo de cirugiacutea por lo que ambas po-
blaciones son homogeacuteneas
Con respecto a los datos analiacuteticos basales a excepcioacuten de la transferrina las
proteiacutenas totales y la urea el resto de datos han sido semejantes en los dos gru-
pos de estudio El valor de la transferrina y de las proteiacutenas totales ha sido me-
nor en el grupo de intervencioacuten que en el control mientras que la urea ha sido
mayor en el grupo de tratamiento siendo esta diferencia estadiacutesticamente signi-
ficativa Tanto la transferrina como las proteiacutenas totales se utilizan para valorar
el estado nutricional de un paciente Esta diferencia encontrada es un artefacto
debido al nuacutemero de comparaciones y pensamos que no tiene relevancia cliacutenica
Ocurre lo mismo con el valor de la urea seacuterica basal
No ha habido diferencias en cuanto a incidencia de IRA entre el grupo de inter-
vencioacuten y el grupo control por lo que la hidratacioacuten que proponemos en el pe-
riodo preoperatorio no ha resultado eficaz para prevenir la IRA en este contexto
La IRA hospitalaria oscila entre un 5- 18(9 41) dependiendo de las fuentes con-
sultadas y de la definicioacuten de IRA empleada siendo su incidencia progresiva-
mente mayor en los uacuteltimos antildeos(33 35 40) En el aacutembito quiruacutergico la IRA es
una complicacioacuten grave y supone entre el 18-47 (84 267) de todos los pacientes
con IRA hospitalaria Un estudio retrospectivo(266) realizado por nuestro grupo
y en nuestro Centro estimoacute la incidencia de IRA postoperatoria en un 7 La
poblacioacuten estudiada en aquel momento correspondioacute a pacientes sometidos a
DISCUSION
152
cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica que requirieron (por el motivo que
fuese) ingreso en UCI como maacuteximo de 48h
Al utilizar RIFLE (clasificacioacuten similar a la que se empleoacute para estimar la inci-
dencia en nuestro estudio piloto) la incidencia de IRA encontrada ha sido infe-
rior a la esperada a la vista de los datos de aquel estudio Dada la mayor sensibi-
lidad de la clasificacioacuten AKIN la incidencia de IRA obtenida con ella ha sido
mayor distanciaacutendose de lo encontrado por otros autores(84 85) No es faacutecil
comparar los datos publicados acerca de la incidencia de IRA postoperatoria
con los datos obtenidos en nuestro trabajo En la mayoriacutea de estudios publica-
dos en la literatura meacutedica no se especifica el tipo de cirugiacutea realizada y a veces
tampoco se utiliza una definicioacuten de IRA estandarizada Algunos autores em-
plean el teacutermino de ldquocirugiacutea mayor no cardiacardquo para incluir una gran variedad
de cirugiacuteas tambieacuten vasculares que poco tienen que ver entre siacute(86) Todas estas
razones son las responsables de que la comparacioacuten entre estos estudios epide-
mioloacutegiocos nos den tan poca informacioacuten uacutetil y haga imposible extrapolar los
resultados
La gravedad del deterioro funcional renal en los casos que presentaron IRA fue
similar en el grupo de tratamiento y en el grupo control Esta similitud se obser-
voacute tanto cuando se empleoacute la clasificacioacuten RIFLE como cuando se utilizoacute AKIN
Con AKIN hemos clasificado a 26 pacientes de IRA en el grado maacutes leve (1)
mientras que con RIFLE (R) soacutelo hemos clasificado 12 pacientes siendo este
estadio de menor gravedad el que marca la diferente sensibilidad de las dos cla-
sificaciones En nuestra Tesis no hemos tenido ninguacuten paciente con IRA en es-
tadio ni ldquoLrdquo ni ldquoErdquo
Nuestra hipoacutetesis de eficacia que proponiacutea la administracioacuten de solucioacuten salina
isotoacutenica para prevenir la IRA precoz en el postoperatorio de cirugiacutea abdominal
mayor no laparoscoacutepica en pacientes con funcioacuten renal previa normal puede
descartarse dado que la incidencia y la gravedad del dantildeo funcional fueron se-
mejantes en los dos grupos considerados
En esta Tesis la variacioacuten media de la Crs respecto a las 24h 48h 72h y 7 diacuteas
de la cirugiacutea en relacioacuten con los valores basales fue similar en los dos grupos de
DISCUSION
153
estudio Sin embargo al analizar en esos tiempos la TFG media estimada por
MDRD y por Cockroft se ha encontrado una diferencia significativa a las 72h
entre estos grupos demostrando una mayor TFG en el grupo de intervencioacuten
prehidratado con solucioacuten salina isotoacutenica respecto al grupo control no prehi-
dratado Pero cuando la TFG se ha estimado con la Cistatina C esta diferencia
no se ha encontrado a las 72h ni en ninguacuten otro tiempo estudiado Estos datos
apuntan a que la TFG media estimada tanto con MDRD como con Cockroft es
maacutes sensible para valorar cambios en el filtrado glomerular que la TFG estima-
da con cistatina C No obstante aunque esta diferencia es estadiacutesticamente sig-
nificativa a nivel global en el incremento medio de la TFG tiene poca relevancia
cliacutenica Aunque en otros contextos la cistatina C muestra una correlacioacuten eleva-
da con la TFG y para algunos autores es el paraacutemetro de eleccioacuten para estimar la
TFG su uso en la IRA una situacioacuten funcionalmente inestable no se ha estu-
diado adecuadamente(131 268) Con respecto al volumen de diuresis no se ha ob-
servado ninguna diferencia significativa entre los grupos estudiados Hay que
considerar que el volumen de diuresis ha sido una variable poco recogida debi-
do a la amplitud de la muestra de pacientes sobre todo a medida que va pasan-
do el tiempo de ingreso en los que la diuresis no se ha recogido ni medido en la
planta Por tanto este valor no se ha considerado para estimar la incidencia de
IRA con ninguna de las clasificaciones utilizadas No obstante los datos regis-
trados de esta variable demuestran que la distribucioacuten ha sido equilibrada en
los dos grupos
Para hacer el diagnoacutestico de IRA hemos utilizado las clasificaciones RIFLE y
AKIN pues son las maacutes utilizadas y han sido validadas en diversos contextos
cliacutenicos(5 6 9 24) No hemos utilizado expliacutecitamente la clasificacioacuten KDIGO por-
que ha sido recientemente publicada(8) Sin embargo al haber considerado los
casos de IRA teniendo en cuenta ambas clasificaciones podemos considerar
que los casos identificados como IRA en esta Tesis cumplen los criterios de
KDIGO No utilizamos la cineacutetica de la creatinina por ser un sistema de uso me-
nos generalizado
A efectos praacutecticos tambieacuten hemos presentado los resultados relacionados con
la variable principal (Crs) en dos grandes grupos Uno que corresponde a los
acontecidos los primeros 7 diacuteas tras la cirugiacutea y otro que incluye los resultados
DISCUSION
154
que ocurren desde ese diacutea al alta del paciente a su domicilio De esta forma po-
demos separar los casos de IRA precoz relacionados directamente con la ciru-
giacutea alteraciones hemodinaacutemicas y factores nefrotoacutexicos de los de la IRA tardiacutea
que tienen que ver maacutes con complicaciones de la cirugiacutea como sepsis yo FMO
y que pensamos seriacutean difiacutecilmente prevenibles con nuestra intervencioacuten(37)
La mortalidad global de la poblacioacuten de estudio ha sido del 24 sin que se ha-
ya demostrado diferencia entre los dos grupos La mortalidad en el subgrupo de
pacientes con IRA analizando todo el periodo de ingreso hospitalario fue de
235 si consideramos 34 pacientes con IRA seguacuten AKIN y de 30 si conside-
ramos 20 pacientes con IRA seguacuten RIFLE Las cifras publicadas en la literatura
son maacutes altas en torno al 50 y depende de los diferentes trabajos publicados
asiacute como de la gravedad de la misma(11 42) esta diferencia puede radicar en que a
todos nuestros pacientes se les sometioacute a cirugiacuteas programadas mientras que
otros trabajos incluyen tambieacuten enfermos con cirugiacuteas urgentes De los 8 pa-
cientes que han fallecido en nuestro estudio todos habiacutean desarrollado alguacuten
grado de IRA seguacuten AKIN
Seis de los pacientes con IRA (176 si consideramos AKIN) y cinco (25 si
consideramos RIFLE) han necesitado TRS en alguacuten momento del ingreso sin
que esta diferencia entre las dos ramas del estudio sea significativa Por tanto un
18 de nuestra cohorte ha precisado tratamiento sustitutivo Mientras que la
tasa de TRS en pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca reglada se estima en un
2 (37) la necesidad de dicho tratamiento en pacientes intervenidos de forma
programada de cirugiacutea abdominal compleja no laparoscoacutepica se desconoce
Nuestros datos son los primeros publicados al respecto en relacioacuten en una po-
blacioacuten con funcioacuten renal basal normal
En cuanto a la necesidad de UCI y tiempo de estancia en esta Unidad tampoco
ha habido diferencias signficativas entre los grupos de estudio
Con respecto a las analiacuteticas correspondientes al periodo postoperatorio no ha
habido diferencias entre el grupo de intervencioacuten y el grupo control a excepcioacuten
del colesterol y la actividad de protrombina al seacuteptimo diacutea y la actividad de pro-
trombina maacutes alta junto a menor TFG (MDRD y Cockroft) en el grupo de inter-
DISCUSION
155
vencioacuten a las 72h ambos valores maacutes elevados en el grupo prehidratado con p lt
005 aunque la trascendencia cliacutenica de esta diferencia no parece relevante
En los uacuteltimos antildeos y como ya hemos comentado con anterioridad en esta Tesis
se estaacute dando mucha importancia a la identificacioacuten temprana de la IRA con el
objetivo de intentar mejorar la evolucioacuten cliacutenica de los pacientes que la pade-
cen(134 137) Para ello el empleo de un panel de biomarcadores en plasma yo en
orina que permitan un diagnoacutestico y una intervencioacuten precoces parece funda-
mental para conseguir dicho objetivo A este respecto hemos intentado analizar
el valor de la Cistatina C plasmaacutetica como biomarcador de IRA postoperatoria
en una poblacioacuten de cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica Sin
embargo una vez concluido este trabajo y analizado los valores medidos en
plasma no hemos podido demostrar diferencia entre los dos grupos de estudio
Tampoco hemos podido demostrar que la elevacioacuten de la Cistatina C en los pa-
cientes que desarrollan IRA en los tres primeros diacuteas tras esta cirugiacutea ocurra
antes que la elevacioacuten de la creatinina seacuterica por lo que no hemos demostrado
su precocidad en el diagnostico de IRA postoperatoria (Figura 13)
El abordaje laparoscoacutepico se ha asociado a disfuncioacuten renal Son cuatro(94) los
mecanismos que explican el posible dantildeo renal durante este abordaje quiruacutergi-
co El aumento de la presioacuten intraabdominal por el neumoperitoneo con la
compresioacuten del pareacutenquima renal y de los vasos que conlleva una activacioacuten de
SRAA la liberacioacuten de HAD la acidosis respiratoria que conduce a una vaso-
constriccioacuten y la hipoperfusioacuten cortical debido a la mayor afluencia de sangre a
la meacutedula renal Para evitar artefactos en la interpretacioacuten de los resultados en
esta Tesis no se han incluido pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal cuyo
abordaje haya sido por viacutea laparoscoacutepica
De todos los efectos adversos ocurridos uacutenicamente la infeccioacuten de la herida
quiruacutergica y el dolor han demostrado una diferencia significativa entre los dos
grupos de estudio La infeccioacuten de la herida quiruacutergica ha sido maacutes frecuente en
el grupo de intervencioacuten que en el grupo control Esta diferencia aunque es es-
tadiacutesticamente significativa no tuvo transcendencia cliacutenica Con respecto al do-
lor durante el postoperatorio aunque tambieacuten se ha demostrado una diferencia
DISCUSION
156
estadiacutesticamente significativa siendo maacutes frecuente en el grupo control no pa-
rece que cliacutenicamente esta diferencia sea importante maacuteximo cuando la dife-
rencia ha sido maacutes notable para los grados menores de dolor es decir para el
dolor leve que ocasiona ligeras molestias y no interfiere con la actividad normal
del paciente
Tal como se requeriacutea por el disentildeo del estudio se realizoacute un anaacutelisis intermedio
cuando alcanzamos los 300 pacientes reclutados
El hecho de no encontrar diferencias significativas de incidencia de
IRA postoperatoria entre los dos grupos analizados unido a la baja
incidencia de la misma hizo que un comiteacute externo considerara futil
continuar el estudio Por ello eacuteste finalizoacute sin completar el recluta-
miento de todos los pacientes que inicialmente se estimaron necesa-
rios Por tanto la hipoacutetesis de eficacia de esta Tesis que presuponiacutea una dismi-
nucioacuten de la IRA tras cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica al realizar una
hidratacioacuten intravenosa preoperatoria no ha quedado demostrada No obstan-
te podemos afirmar que la administracioacuten preoperatoria de solucioacuten salina iso-
toacutenica por viacutea intravenosa aunque no ha tenido el efecto preventivo esperado
tampoco tuvo un efecto negativo de importancia cliacutenica en estos pacientes y por
tanto la hipoacutetesis de seguridad siacute ha sido demostrada
No existen publicados hasta la fecha estudios aleatorizados y prospectivos cuyo
objetivo principal sea la profilaxis de la IRA asociada a la cirugiacutea abdominal ma-
yor no laparoscoacutepica con hidratacioacuten intravenosa previa a la cirugiacutea Este estu-
dio es el primero que ha analizado si una pauta de hidratacioacuten intravenosa an-
tes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica previene la IRA
12- Posibles mecanismos y explicaciones de los resultados
Son varios los motivos que pueden justificar estos resultados Una explicacioacuten
puede ser que la incidencia real de IRA postoperatoria obtenida es menor a la
que estimoacute nuestro grupo en un estudio piloto antes de comenzar con este
EC(266) Es posible que el disentildeo estadiacutestico y la estimacioacuten de la ldquonrdquo necesaria
realizado en base a ese dato pudiera haber provocado que el estudio se hubiera
disentildeado con menor potencia estadiacutestica que la necesaria y la magnitud del efec-
DISCUSION
157
to que podriacutea obtenerse con la profilaxis seriacutea menor que el previsto Probable-
mente la poblacioacuten del estudio piloto y la de este EC fueran diferentes y no
equiparables pues aquella incluye uacutenicamente pacientes de UCI mientras que
la de este estudio incluyoacute todos los pacientes intervenidos con independencia
del lugar de hospitalizacioacuten y cuidado en el postoperatorio inmediato Sin em-
bargo al analizar en los pacientes que precisaron UCI la aparicioacuten de IRA seguacuten
RIFLE en la primera semana del postoperatorio encontramos que la incidencia
es de 41 un valor praacutecticamente igual al encontrado en el conjunto de nuestra
poblacioacuten (ingresados en UCI + ingresados en planta) Este hecho puede deber-
se a que en nuestra poblacioacuten de estudio la gravedad de los pacientes de UCI era
muy baja y podiacutea equipararse a la de los pacientes hospitalizados en planta
Otra posible explicacioacuten es que no hayamos seleccionado de forma adecuada los
pacientes que podriacutean haberse beneficiado de la hidratacioacuten preoperatoria Ac-
tualmente la evidencia cientiacutefica sugiere evitar tanto la hipovolemia como la hi-
pervolemia para la prevencioacuten de la IRA perioperatoria(179) Sin embargo medir
la volemia en un paciente es muy difiacutecil(171) y no se hace de forma rutinaria en los
pacientes quiruacutergicos Tampoco la cliacutenica claacutesica de hipotensioacuten taquicardia y
oliguria que acompantildean a la hipovolemia nos ayuda mucho pues estos signos a
veces soacutelo aparecen cuando la hipovolemia es importante y se ha perdido maacutes
del 10 del volumen circulante Se ha comprobado en voluntarios sanos que
pueden perder hasta el 25 del volumen de la sangre total sin que haya un
cambio significativo en la frecuencia cardiaca ni la presioacuten arterial mientras
que en el mismo sujeto una monitorizacioacuten avanzada es capaz de mostrar una
reduccioacuten significativa en el volumen sistoacutelico(179) Las teacutecnicas estaacuteticas de mo-
nitorizacioacuten hemodinaacutemica tradicionales no son uacutetiles para conocer el estado de
la volemia En este sentido la PVC ha demostrado ser un predictor muy pobre de
valoracioacuten de la respuesta a la administracioacuten de volumen de tal forma que una
revisioacuten sistemaacutetica reciente(269) recomienda no utilizarla de forma rutinaria
para este fin en los pacientes de UCI ni de quiroacutefano Sin embargo para nuestro
estudio posiblemente habriacutea sido mejor intentar medir la tendencia de este va-
lor teniendo en cuenta este haacutendicap y asumiendo cierto error al dar por hecho
que todos los pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor estaacuten hipovoleacutemi-
cos debido al ayuno a factores de riesgo yo a la utilizacioacuten de soluciones eva-
DISCUSION
158
cuantes de colon Probablemente los pacientes beneficiados habriacutean sido aque-
llos con una hipovolemiacutea subcliacutenica o incluso aquellos que estando normovo-
leacutemicos pudieran mejorar su volumen sistoacutelico tras la administracioacuten de flui-
dos es decir todos aquellos pacientes situados a la izquierda de la curva de
Frank-Starling(179) donde el incremento de la volemia es capaz de aumentar el
volumen sistoacutelico (figura 17)
Figura 17 Curva Frank-Starling (modificado referencia 179) Cambio del volumen sistoacutelico
dependiendo del volumen intravascular administrado
A posteriori pensamos que la hidratacioacuten preoperatoria deberiacutea haberse reali-
zado para conseguir como objetivo pacientes situados de forma oacuteptima en dicha
curva Para que esto hubiese sido posible tendriacuteamos que haber monitorizado
su respuesta hemodinaacutemica no solamente durante la cirugiacutea si no 12h antes de
la misma que es cuando se realiza nuestra intervencioacuten e idealmente durante
todo el periodo postoperatorio
En los uacuteltimos antildeos se han desarrollado meacutetodos poco invasivos para monitori-
zar la volemia y evaluar coacutemo se modifica eacutesta tras el aporte de fluidos intrave-
nosos(270) Cuando disentildeamos este EC estos dispositivos no estaban disponibles
Volumen intravascular
Vo
lum
en s
istoacute
lico
DISCUSION
159
en nuestro Centro y aunque comenzaban a utilizarse en otros paiacuteses europeos
de forma rutinaria en nuestro paiacutes esto era impensable Durante el tiempo qui-
ruacutergico fue el anestesioacutelogo responsable quien administroacute una fluidoterapia in-
traoperatoria en base al estado del paciente y los conocimientos teoacutericos claacutesi-
cos(259) Nosotros realizamos una hidratacioacuten 12 horas previas a la cirugiacutea sola-
mente al grupo de intervencioacuten pensando que como se ha demostrado en otros
contextos (NIC rabdomiolisis)(108 113 203) seriacutea suficiente para demostrar el
efecto beneficioso Con todo una monitorizacioacuten excesiva a todos los pacientes
hubiera limitado el reclutamiento de los mismos y exigido la dedicacioacuten exclusi-
va al estudio de un anestesioacutelogo lo que lo hubiera hecho inviable el trabajo da-
da la ausencia de financiacioacuten para la totalidad de recursos humanos necesarios
Otro motivo que puede explicar que no se hayan encontrado diferencias signifi-
cativas de incidencia de IRA postoperatoria en los dos grupos de estudio es que
durante la cirugiacutea la administracioacuten de fluidos se realizoacute libremente por el anes-
tesioacutelogo responsable y sin someterse a ninguacuten protocolo de tal forma que el
probable efecto preventivo de la hidratacioacuten del grupo tratamiento podriacutea igua-
larse a la del grupo control si estos pacientes reciben mayor aporte de fluidos
en el periodo intra y postoperatorio inmediato En nuestro estudio con respecto
al tiempo intraoperatorio los pacientes del grupo control recibieron mayor can-
tidad de fluidos (cristaloides y coloides) aunque esta diferencia no fue significa-
tiva (3289 ml en el grupo tratado frente a 3561 ml en el grupo control) Sin em-
bargo la peacuterdida de fluidos estimada durante la cirugiacutea tambieacuten fue mayor en el
grupo control siendo esta diferencia estadiacutesticamente significativa (3156 ml en
el grupo tratamiento frente a 3747 ml en el grupo control) Si tenemos en cuenta
el balance intraoperatorio que resulta de la diferencia entre los liacutequidos admi-
nistrados y las peacuterdidas estimadas observamos que en el grupo control el ba-
lance es negativo al compararlo con el grupo de tratamiento Aunque esta dife-
rencia tiene significancia estadiacutestica (p = 0006) pensamos que estos nuacutemeros
no tienen relevancia cliacutenica pues la diferencia media de voluacutemenes entre los dos
grupos fue de 3194 ml Por tanto no parece que este hecho haya influido en el
resultado Hubiese sido muy interesante conocer la cantidad de fluidos que re-
cibieron los pacientes en el periodo postoperatorio inmediato para valorar si en
DISCUSION
160
efecto el grupo control recibioacute mayor aporte hecho que siacute hubiese podido diluir
el efecto de nuestra profilaxis Sin embargo este dato no ha sido recogido
Durante los uacuteltimos dos antildeos de este EC la utilizacioacuten de teacutecnicas de monitori-
zacioacuten hemodinaacutemica maacutes avanzadas y menos invasivas (Eco Doppler transeso-
faacutegico monitorizacioacuten basada en la morfologiacutea de la onda de la presioacuten arterial)
nos han permitido realizar probablemente un manejo de liacutequidos maacutes adecua-
do(270) seguacuten unos objetivos hemodinaacutemicos marcados encaminadas al mante-
nimiento de la normovolemia perioperatoria del paciente Es posible que este
manejo haya podido modificar la incidencia de IRA postoperatoria en nuestro
hospital un hecho decisivo en la reduccioacuten de la incidencia de IRA perioperato-
ria y por tanto en su profilaxis en nuestro Centro
El escaso empleo de agentes nefrotoacutexicos en el periodo preoperatorio (ya no soacute-
lo antibioacuteticos si no contrastes radioloacutegicos) en ambos grupos tambieacuten podriacutea
ser un motivo de baja incidencia de IRA
13 - Comparacioacuten con otros trabajos similares
Hace maacutes de dos deacutecadas que se publicoacute la asociacioacuten entre IRA hospitalaria y
cirugiacutea(34) Desde entonces han continuado apareciendo trabajos al respecto(33
84 88 271) Mientras la cirugiacutea cardiaca ha sido ampliamente estudiada en relacioacuten
con la IRA (92 98 105) la abdominal no se ha estudiado con tanta frecuencia en la
literatura meacutedica(86 170) Como ya hemos explicado en la introduccioacuten de esta
tesis a veces los autores incluyen la cirugiacutea abdominal en el teacutermino amplio de
ldquocirugiacutea no cardiacardquo lo que hace difiacutecil saber con claridad de queacute tipo de cirugiacutea
se trata Dentro del teacutermino de cirugiacutea abdominal se incluye muchas veces la
cirugiacutea vascular que conlleva con frecuencia la administracioacuten de contrastes ra-
dioloacutegicos durante el periodo perioperatorio Es por tanto este un grupo hete-
rogeacuteneo de cirugiacuteas
Se han estudiado diversas estrategias encaminadas a la profilaxis de la IRA aso-
ciada a cirugiacutea sin haber encontrado hasta el momento una que sea totalmente
efectiva en este contexto Sin embargo con respecto a la NIC una gran cantidad
de estudios han puesto de manifiesto que la hidratacioacuten previa a la exposicioacuten
del contraste es la estrategia maacutes eficaz para su prevencioacuten Asiacute lo refleja el me-
DISCUSION
161
tanaacutelisis realizado por Ho y colaboradores(272) y otros trabajos publicados(204
273) Existen estudios en los que distintas pautas y tipos de fluidoterapia han
demostrado resultados positivos en la prevencioacuten de esta nefropatiacutea(273 274)
Mueller y cols en 2002 en un estudio prospectivo y aleatorizado realizado con
1620 pacientes sometidos a angioplastia coronaria publicaron que la hidrata-
cioacuten con solucioacuten salina isotoacutenica fue superior para prevenir la NIC comparada
con solucioacuten salina hipotoacutenica(204) Ho y Morgan(272) demostraron que el bicar-
bonato soacutedico isotoacutenico es efectivo y seguro para reducir la NIC En la literatura
meacutedica tambieacuten se han publicado estudios comparando diferentes tipos de
fluidos con diferentes concentraciones de sodio en solucioacuten(275) Otros autores
sugieren que el bicarbonato soacutedico es mejor que la solucioacuten salina isotoacutenica para
prevenir la NIC aunque esta uacuteltima tambieacuten es efectiva (274 - 276) Estos resulta-
dos no mejoran si se antildeade N-acetilcisteina a esa hidratacioacuten(276) Los mecanis-
mos exactos por los que la expansioacuten con volumen protege el desarrollo de NIC
(inhibicioacuten de respuesta humoral dilucionaletc) son desconocidos en su totali-
dad y ya han sido expuestos anteriormente
Ademaacutes de la NIC sabemos tambieacuten que se ha utilizado la hidratacioacuten preope-
ratoria como prevencioacuten del fallo renal en distintos tipos de cirugiacutea cardiovas-
cular obteniendo diferentes resultados(176 277) Aunque no todos los procedi-
mientos cardiovasculares quiruacutergicos se asocian a IRA con la misma intensi-
dad(98) si parece que de forma global en los pacientes sometidos a cirugiacutea car-
diaca con derivacioacuten cardiopulmonar la incidencia de IRA es menor cuando se
administra hidratacioacuten previa a la cirugiacutea(214) En el contexto de la cirugiacutea car-
diacuteaca tambieacuten se ha recomendado que la fluidoterapia debe estar basada en
unos objetivos hemodinaacutemicas que aseguren la normovolemia del paciente con
la finalidad de disminuir la IRA(214) Algunos autores han sugerido que la admis-
tracioacuten intravenosa de un bolo de bicarbonato soacutedico seguido de una perfusioacuten
continuacutea disminuye la incidencia de fallo renal agudo en estos pacientes(277) y
este efecto beneficioso es mayor si se utiliza bicarbonato en vez de solucioacuten sali-
na fisioloacutegica(278) lo que unido al efecto barredor de los radicales libres de oxiacute-
geno podriacutea sugerir el uso de bicarbonato soacutedico en el aacutembito quiruacutergico No
obstante recientemente se han publicado datos que niegan este efecto nefropro-
tector del bicarbonato en la cirugiacutea cardiacuteaca por lo que su administracioacuten profi-
laacutectica no estaacute tan clara(279)
DISCUSION
162
Con respecto a la cirugiacutea abdominal existen pocos trabajos que estudien la pre-
vencioacuten de la IRA comparando diferentes fluiacutedos entre siacute yo con placebo(196) La
literatura recomienda de forma geneacuterica y refiriendose a esta cirugiacutea con el
teacutermino ldquocirugiacutea mayor no cardiacardquo (170) realizar una adecuada expansioacuten de la
volemia utilizando fluidos intravenosos evitando la hipovolemia y la hipervo-
lemia sin concretar nada maacutes en sus recomendaciones(89 95 170 175)
Otro problema que nos encontramos cuando revisamos trabajos de cirugiacutea ab-
dominal es que se emplean de forma frecuente para referirse a la fluidoterapia
teacuterminos como administracioacuten de volumen criterio ldquorestrictivordquoy ldquoliberalrdquo sin
que eacutestos esten bien definidos lo que impide conocer con exactitud la cantidad
real del fluido administrado siendo muy difiacutecil evaluar los resultados y compa-
rar unos estudios con otros Se antildeade ademaacutes a estos resultados controvertidos
la escasez de datos sobre la funcioacuten renal basal en estas publicaciones lo que
hace auacuten maacutes difiacutecil la interpretacioacuten de su utilidad en la prevencioacuten de la IRA
asociada a cirugiacutea abdominal
Aunque Merten y cols(118) habiacutean apuntado un posible efecto superior del bicar-
bonato soacutedico iv sobre la prehidratacioacuten con solucioacuten salina isotoacutenica en la pre-
vencioacuten de la NIC su uso en el momento de disentildear esta Tesis no se habiacutea gene-
ralizado ni tampoco confirmado esa observacioacuten por lo que no nosotros no lo
consideramos
Que nosotros conozcamos hasta la fecha no existe publicado ninguacuten estudio
prospectivo y aleatorizado realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdomi-
nal mayor electiva no laparoscoacutepica en el que se haya probado una pauta de hi-
dratacioacuten como profilaxis de la IRA En este aspecto nuestro trabajo es muy no-
vedoso pues es el primero realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal
exclusivamente que propone como profilaxis de la IRA un reacutegimen de hidrata-
cioacuten intravenosa prequiruacutergico
14- Limitaciones del estudio
El hecho de no incluir pacientes intervenidos de urgencias nos permitioacute excluir
situaciones complicadas donde la sepsis u otros mecanismos presentes pudieran
ocasionar interferencias en la interpretacioacuten de los resultados
DISCUSION
163
Las limitaciones que tiene este estudio son las que siguen
141- Utilizar una incidencia de IRA estimada en pacientes con in-
greso en UCI para calcular el tamantildeo muestral necesario en nuestro
EC Dado que la incidencia de IRA en pacientes con ingreso en UCI suele ser
mayor que la de pacientes ingresados en planta aceptar un valor del 7 podriacutea
haber sobreestimado el nuacutemero de pacientes que estando ingresados en planta
ha desarrollado IRA Esta diferencia entre la incidencia encontrada en el estudio
piloto y la observada en las primeras 72h en nuestro de nuestro EC condicionoacute
la interrupcioacuten prematura del EC
En nuestro estudio piloto la incidencia de IRA se calculoacute con una clasificacioacuten
similar a RIFLE En aquel entonces no utilizamos la clasificacioacuten RIFLE porque
estaba recieacuten publicada y todaviacutea ho habiacutea sido ampliamente validada
142- Dar por hecho que los pacientes sometidos a cirugiacutea abdomi-
nal mayor electiva no laparoscoacutepica presentan siempre cierto grado
de hipovolemia durante el preoperatorio inmediato y la causa de
IRA tras cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica es la hi-
povolemia cuando muy probablemente su etiologiacutea sea multifacto-
rial
La hipovolemia en esta poblacioacuten puede ser debida al periodo prolongado (8h)
en ayunas previo a la cirugiacutea a la administracioacuten de soluciones evacuantes de
coacutelon y a factores de riesgo propios de cada paciente (85 86) como la edad o la
toma croacutenica de diureacuteticos En base a esta informacioacuten deberiacuteamos haber arbi-
trado una manera de seleccionar los pacientes que se hubiesen beneficiado de la
administracioacuten de fluidos Estos pacientes son los situados en la izquierda en la
curva de Frank Starling y solo en eacutestos deberiacuteamos haber realizado la profilaxis
propuesta
143-No intervenir en la pauta de hidratacioacuten durante el periodo
intra ni postoperatorio Durante la cirugiacutea el anestesioacutelogo fue el responsa-
ble de la eleccioacuten del tipo y cantidad de fluidos administrados en cada paciente
Durante el periodo postoperatorio fue el cirujano encargado quien indicoacute la
pauta de fluidoterapia a seguir en cada sujeto En ninguna de las dos situaciones
DISCUSION
164
se tuvo en cuenta el grupo de estudio en el que se habiacutean incluido estos pacien-
tes y la fluidoterapia durante estos periodos se hizo teniendo en cuenta las nece-
sidades de cada paciente por sus meacutedicos responsables Esta actuacioacuten ha podi-
do permitir que finalmente los pacientes del grupo control hayan podido reci-
bir mayor cantidad de liacutequidos en el postoperatorio que los del grupo de inter-
vencioacuten por lo que el efecto de la hidratacioacuten preoperatoria (intervencioacuten) po-
driacutea haberse anulado Sabemos que el balance de liacutequidos del periodo quiruacutergi-
co a pesar de demostrar una diferencia significativa a favor del grupo tratado
no es relevante cliacutenicamente Sin embargo no tenemos informacioacuten acerca del
balance durante el periodo postoperatorio
144-Tratarse de un estudio uniceacutentrico por lo que no tiene validez
externa
145-No haber utilizado los voluacutemenes de diuresis para el caacutelculo de
la incidencia de IRA En esta Tesis hemos empleado las clasificaciones RI-
FLE y AKIN para el diagnoacutestico de IRA utilizando uacutenicamente el incremento de
la Crs y el descenso de la TFG seguacuten correspondiacutea Las diuresis no las hemos
considerado como ocurre en muchos trabajos publicados al respecto porque ha
sido imposible medirlas y registrarlas en la totalidad de los pacientes Tambieacuten
sabemos que el volumen de diuresis se modifica de forma notable con la admi-
nistracioacuten de diureacuteticos y esto hubiese limitado la interpretacioacuten de los resulta-
dos
15- Implicaciones para futuras investigaciones
La hidratacioacuten perioperatoria encaminada a conseguir la normovolemiacutea parece
un pilar fundamental en la prevencioacuten de la IRA postoperatoria y asiacute ha sido
demostrado en cirugiacutea cardiaca En la cirugiacutea del trasplante renal una situacioacuten
en la que a veces los pacientes estan ligeramente depleccionados de volumen si
se ha realizado una hemodiaacutelisis preoperatoria se ha comprobado que en los
enfermos en los que se evitoacute realizar un balance negativo quedando con un cier-
to exceso de volumen la funcioacuten renal precoz tras el trasplante era mejor Para
los estudios realizados con pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal tendriacutea-
mos que seleccionar a los pacientes de mayor riesgo (seguacuten nos aconseja la lite-
DISCUSION
165
ratura meacutedica con las escalas de riesgo ayunas de 8horas edad avanzada y co-
morbilidad asociada administracioacuten de solucioacuten evacuante tipo de cirugiacuteaetc)
En estos pacientes deberiacuteamos monitorizar obligatoriamente su respuesta he-
modinaacutemica al aporte de liacutequidos y tener como objetivo el conseguir optimizar
su volemia
Dada la ausencia de estudios prospectivos previos sobre la incidencia de IRA en
cirugiacutea abdominal mayor programada no laparoscoacutepica los datos obtenidos en
esta Tesis podraacuten ser utilizados como referencia en estudios posteriores
Habriacutea que disentildear estudios con el objetivo de esclarecer la fisiopatologiacutea de la
IRA asociada a cirugiacutea abdominal mayor para que este conocimiento permita
orientarnos hacia una estrategia maacutes efectiva de prevencioacuten
Es posible que la profilaxis de la IRA perioperatoria se consiga con la adminis-
tracioacuten de estatinas yo con la alcalinizacioacuten urinaria con bicarbonato soacutedico ya
que es la pauta de hidratacioacuten maacutes prometedora pero para demostrarlo se nece-
sitan maacutes estudios aleatorizados que comprueben estos datos
16- Implicaciones cliacutenicas
Puesto que esta Tesis es un EC y su capacidad para demostrar hipoacutetesis es la
mayor existente podemos afirmar una vez analizados los datos del mismo que
la administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15mlkgh 12h
antes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica no es eficaz co-
mo profilaxis de la IRA postoperatoria en cirugiacutea abdominal mayor electiva no
laparoscoacutepica Asiacute mismo esta pauta ha demostrado no provocar efectos adver-
sos de relevancia cliacutenica por lo que es una medicacioacuten segura
17- Interpretacioacuten general de los resultados en el contexto de la
evidencia actual
No debe realizarse profilaxis de la IRA en la cirugiacutea abdominal mayor electiva
no laparoscoacutepica con la administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica intravenosa
12h antes de la misma En la nefropatiacutea inducida por contraste la prevencioacuten si
se ha conseguido con una pauta similar
166
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
169
1- Nuestro estudio no ha demostrado eficacia en la prevencioacuten de la IRA en pa-
cientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica tras la
administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica en perfusioacuten continua
durante las 12horas previas a dicha cirugiacutea Esta ausencia de efecto tambieacuten se
ha demostrado tanto en
11- la necesidad de terapia renal sustitutiva
12- la necesidad de UCI para estos pacientes durante su ingreso hospita-
lario como
13- la tasa de mortalidad durante el ingreso
2-La frecuencia observada de IRA con la clasificacioacuten RIFLE en los pacientes
sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica es baja
3- Utilizando la clasificacioacuten AKIN la frecuencia observada de IRA postopera-
toria es mayor que con RIFLE quedando demostrada asiacute la mayor sensibilidad
de aquella clasificacioacuten al menos en esta poblacioacuten
4- La gravedad de la IRA postoperatoria en nuestro estudio ha sido baja clasifi-
caacutendose la mayoriacutea de casos en los estadios maacutes leves
5- El 18 seguacuten AKIN y el 30 seguacuten RIFLE de los casos de IRA postoperato-
ria han sido tardiacuteos y muy probablemente poco relacionados con las alteracio-
nes hemodinaacutemicas ocurridas en el periodo intraoperatorio por tanto difiacutecil-
mente modificables con la profilaxis que propone nuestro grupo
6- En este trabajo ha quedado demostrada la seguridad de la administracioacuten
intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15 mlkgh 12 horas antes de la ciru-
giacutea ya que en ninguno de los grupos de estudio han aparecido efectos adversos
cliacutenicamente relevantes
7- No hemos podido demostrar que el incremento de la Cistatina C en los pa-
cientes con IRA sea maacutes precoz que la elevacioacuten de la creatinina seacuterica
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C Murray PT Bailey MJ Bellomo R Bagshaw SM A prophylactic peri-
operative sodium bicarbonate to prevent acute kidney injury following open
heart surgery A trial multicenter double-blinded randomized controlled trial
PLoS Med 10(4) e1001426doi101371jounalpmed1001426
199
ANEXOS
ANEXOS
201
ANEXO I Indices pronoacutesticos
ASA ldquophysical status classification systemrdquo(257)
Se utiliza para valorar el estado fiacutesico del paciente previo a la cirugiacutea
o I- Sano Paciente sin afectacioacuten orgaacutenica fisioloacutegica bioquiacutemica o psi-
quiaacutetrica El proceso patoloacutegico para la intervecioacuten estaacute localizado y no
produce alteracioacuten sisteacutemica
o II- Enfermedad sisteacutemica leve Afectacioacuten sisteacutemica causada por el
proceso patoloacutegico u otra afectacioacuten fisiopatoloacutegica
o III- Enfermedad sisteacutemica grave sin limitacioacuten funcional Afecta-
cioacuten sisteacutemica grave o severa de cualquier causa
o IV- Enfermedad sisteacutemica grave con amenaza de la vida Las al-
teraciones sisteacutemicas no son siempre corregibles con la intervencioacuten
o V- Paciente moribundo Situacioacuten desesperada en la que el paciente
tiene pocas posibilidades de sobrevivir
APACHE II(259)Es uno de los sistemas maacutes frecuentemente utilizados para
cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnoacutestico Ver
en CRD
ISI(260)
Es un iacutendice pronoacutestico de IRA cuyo autor pertenece a nuestro grupo Ver en
CRD
SOFA(261)
Es un buen predictor del pronoacutestico en el paciente criacutetico Nos da la informacioacuten
relacionada con el grado y progresioacuten de la disfuncioacuten orgaacutenica Independien-
temente de su puntuacioacuten inicial un aumento en este iacutendice en las primeras
48h predice una mortalidad de al menos el 50 Ver en CRD
CHARLSON(256)
Este iacutendice define diversas condiciones cliacutenicas que predicen la mortalidad al
antildeo en los pacientes quiruacutergicos Ver en CRD
ANEXOS
202
ANEXO II Cuaderno de Recogida de datos
PROFILAXIS DEL FRACASO RENAL AGUDO
PERIOPERATORIO UN PROYECTO DEL HOS-
PITAL RAMOacuteN Y CAJAL
Coacutedigo del paciente ___________________________
Area Sanitaria_____________________________
Sexo Hombre Mujer
Edad antildeos
Peso Kg
Talla cm
ANEXOS
203
1- FECHA DE (ddmmaa)
Ingreso Hospital 201 Alta Hospital 201
Ingreso en UCI 201 Alta UCI 201
Cirugiacutea 201 Exitus 201
2- POSTOPERATORIO (0= NO 1= SIacute)
En planta
En UVI
3- INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON (0=NO 1= SIacute pueden co-
existir varios)
IAM (con cliacutenica excluir cambios ECG aislados)
Insuficiencia cardiaca izda o congestiva
Enfermedad vascular perifeacuterica (incluye aneurisma de Ao 6cm)
ACVA leve sin lesioacuten neuroloacutegica residual o TIA
Demencia
Enfermedad Pulmonar croacutenica
Enfermedad tejido conectivo
Enfermedad ulcerosa peacuteptica
Enfermedad hepaacutetica leve ( sin hipertensioacuten portal incluir hepatitis croacutenica)
Diabetes sin fallo orgaacutenico terminal (excluir si controlada con dieta)
Hemiplejia
IRC ( Ccr basal entre 15-3mgdl uacutenicamente)
DM con alguacuten fallo orgaacutenico severo (retinopatiacutea nefropatiacutea neuropatiacutea)
Tumor sin metaacutestasis
Leucemia (aguda o croacutenica)
Linfoma
Enfermedad hepaacutetica moderada o severa
Tumor metastaacutetico sogravelido
SIDA ( no portadores de HIV)
RESULTADO_______________________
ANEXOS
204
4- TRATAMIENTO RECIBIDO LA UacuteLTIMA SEMANA ANTES DE LA CIRU-
GIacuteA (0=NO 1=SIacute)
Para indicar siacute debe haber tomado la medicacioacuten al menos tres diacuteas
AINES
IECAS
ARA II
DIUREacuteTICOS
ANTIARRIacuteTMICOS
ADO
INSULINA
Exploracioacuten radioloacutegica con contraste intravenosoarterial en las 72h previas a la cirugiacutea
OTROS __________________________________________
5- ENFERMEDAD QUIRUacuteRGICA DE BASE (indiacutequela y antildeada los AP)
6- CIRUGIacuteA (0=NO 1=SIacute especificar)
Abierta
Tipo (0) = No (1)= Siacute (especificar)
Esofaacutegica ____________________________
Gaacutestrica ____________________________
Coloacutenicarectal ____________________________
Hepaacuteticaespleacutenica ____________________________
Viacutea biliarpancreaacutetica _____________________________
Duracioacuten hs y min
Estabilidad hemodinaacutemica
Necesidad de d vasoactivas
Dopa______ gkmin Noradrenalina______gkmin
ANEXOS
205
Necesidad de furosemida _____ mg
Necesidad de transfusioacuten Nordm de concentrados_______
Balance a) Peacuterdidas T cc
b) Reposicioacuten cc Cristaloides cc
Coloides cc
C Hematiacutees unidades
c) Balance (a-b) cc
Preparacioacuten intestinal _________________________
Profilaxis antibioacutetica
- antibioacutetico _________________ dosis _____mg
- antibioacutetico _________________ dosis _____mg
AINES intraoperatorios
- AINE ___________________ dosis _____ mg
- AINE ___________________ dosis _____ mg
Tipo de Anestesia (0=NO 1=SIacute especificar)
TIVA
Gaseosa
Balanceada
7- TRATAMIENTO POSTQUIRUacuteRGICO ( 0= NO 1= SIacute especificar)
iquestContinua el paciente formando parte del estudio
(Si no continua cumplimentar hoja ldquoFINALIZACIOacuteN DEL ESTUDIOrdquo)
Protector gaacutestrico _________________
Analgesia tipo
AINES _______________________________________________________
OPIOIDES ______________________________________________________
Otros _________________________________________________________
Antibioterapia
a) Penicilinas G R a penicilasa de amplio espectro _______________________
b) Cefalosporinas __________________________________________________
c) Nuevos B-lactaacutemicos (aztreonamimipenem) __________________________
d) Aminoglucoacutesidos ______________________________________________
ANEXOS
206
e) Lincosaminas (clindamicina) ______________________________________
f) Anfenicoles (cloranfenicol) ______________________________________
g) Sulfamidas (incluida cotrimoxazol) ________________________________
h) Macroacutelidos (eritromicina) ________________________________________
i) Glucopeacuteptidos (vancoteicoplanina) __________________________________
j) Nitroimidazoles (metronidazol) __________________________________
k) Quinolonas (floxacinos) ______________________________________
Heparinas ___________________________
Antiemeacuteticos ___________________________
Antihipertensivos _____________________
Antidiabeacuteticos orales _____________________
Insulina ______________________________
Aminas ______________________________
Otros _________________________________________
8- APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
iquestContinua el paciente formando parte del estudio ( 0= NO 1= SIacute especificar)
(Si no continua cumplimentar hoja ldquoFINALIZACIOacuteN DEL ESTUDIOrdquo)
APACHE I A las 24h de la cirugiacutea (haga un ciacuterculo donde corresponda)
FC (24h)________lpm
FR (24h)________rpm
ANEXOS
207
Tordf (24h) ________ordmC
Escala de Glasgow
Apertura ocular (E)
Espontaacutenea4
Estiacutemulo Al verbal (al pediacuterselo)3
Al Recibir un Estiacutemulo doloroso2
No responde1
Respuesta verbal (V)
Orientado5
Confuso4
Palabras inapropiadas3
Sonidos incomprensibles2
No responde1
Codificacioacuten de variables para el componente APS del iacutendice APACHE I
Por exceso Por defecto
4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura 41 39-409
385-389
36-384 34-359 32-339 30-319 299
Tensioacuten arterial me-dia
160 130-159 110-129 70-109 50-69 49
Frecuencia cardiaca 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39
Frecuencia respirato-ria
50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9
Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2 (mm Hg)
500 350-499 200-349 lt 200 a) FIO2 -aDO2
Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2 (mm Hg)
gt 70 61-70 55-60 lt 55 b) FIO2 lt 05 soacutelo PaO2
pH arterial 76-769 75-759 733-749
725-732
715-724
lt 715
Na seacuterico (mMolL) 180 160-179 155-159 150-154 130-149
120-129
111-119 110
K seacuterico (mMolL) 6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 lt 25
Creatinina seacuterica (mg100 ml) Puntuacutea doble en FRA
35 2-34 15-19 06-14 lt 06
Valor hematocrito ()
60 50-599 46-499 30-459 20-299
lt 20
Leucocitos (to-talmm3) (en miles) 40 20-399 15-199 3-149 1-29 lt 1
Escala de Glasgow del Coma Antildeadir a los puntos de las otras variables 15 menos el valor de la EGC del enfermo (EGC normal 15)
ANEXOS
208
Respuesta motora (M)
Cumple Oacuterdenes Expresadas por voz6
Localiza el Estiacutemulo doloroso5
Retira ante el Estiacutemulo doloroso4
Respuesta en flexioacuten (postura de decorticacioacuten)3
Respuesta en extensioacuten (postura de descerebracioacuten)2
No responde1
Glasgow ___________________ Entre 15 y 13 Normal
12 y 8 Somnolencia
lt que 7 Coma
Codificacioacuten de la edad para APACHE I
Puntuacioacuten por edad
Edad 45-54 55-64 65-74 75
Puntos 0 2 3 5 6
Codificacioacuten relacionada con la
comorbilidad para APACHE I
Puntuacioacuten
Si el ingreso es no quiruacutergi-
co o quiruacutergico urgente 5
Si el ingreso es por cirugiacutea
electiva 2
Soacutelo si el enfermo presenta insuficiencia severa de alguacuten sistema orgaacutenico de los in-
cluidos en las definiciones que siguen o estaacute inmuno-comprometido antes del ingreso en
el que se calcula el APACHE II En ausencia de estos trastornos se puntuacutea como cero
HEPAacuteTICO Cirrosis diagnosticada por biopsia e hipertensioacuten portal episodios previos
de hemorragia digestiva por HTP o de encefalopatiacutea o coma hepaacuteticos CARDIOVAS-
CULAR Clase IV de la New York Heart Association RESPIRATORIO restriccioacuten u
obstruccioacuten croacutenicas severas que le impidan subir escaleras o realizar las tareas domeacutes-
ticas o que tengan documentadas de forma croacutenica hipoxia hipercapnia policitemia
hipertensioacuten pulmonar grave (gt40 mmHg) o dependencia respiratoria RENAL necesi-
dad de diaacutelisis perioacutedicas INMUNOLOacuteGICO Tratamientos inmunosupresores previos
como radioterapia quimioterapia o dosis altas de Esteroides o tengan enfermedades
que por si puedan predisponer a la infeccioacuten como leucemias linfomas o SIDA
Puntuacioacuten APACHE I APS+ Edad + Comorbilidad
RESULTADO __________________
ANEXOS
209
APACHE II A las 72 horas de la cirugiacutea Haga un ciacuterculo donde corresponda
iquestContinua el paciente formando parte del estudio ( 0= NO 1= SIacute especificar)
(Si no continua cumplimentar hoja ldquoFINALIZACIOacuteN DEL ESTUDIOrdquo)
FC (72h)________lpm
FR (72h)________rpm
Tordf (72h) ________ordmC
Codificacioacuten de variables para el componente APS del iacutendice APACHE II
Por exceso Por defecto 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura
41 39-409 385-
389 36-384 34-359
32-
339 30-319
299
Tensioacuten arterial media 160 130-159 110-129 70-109 50-69 49 Frecuencia cardiaca 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39 Frecuencia respiratoria 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2
(mm Hg) 500 350-499 200-349 lt 200
a) FIO2 -aDO2
Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2
(mm Hg) gt 70 61-70 55-60 lt 55
b) FIO2 lt 05 soacutelo PaO2
pH arterial
76-769 75-
759 733-749
725-
732
715-
724
lt
715 Na seacuterico (mMolL)
180 160-179 155-159 150-
154 130-149
120-
129
111-
119 110
K seacuterico (mMolL)
6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 lt
25 Creatinina seacuterica (mg100 ml)
Puntuacutea doble en FRA 35 2-34 15-19 06-14 lt 06
Valor hematocrito () 60 50-599 46-499 30-459
20-
299 lt 20
Leucocitos (totalmm3) (en
miles) 40 20-399 15-199 3-149 1-29 lt 1
Escala de Glasgow del Coma Antildeadir a los puntos de las otras variables 15 menos el valor de la EGC del enfermo
(EGC normal 15)
ANEXOS
210
RESULTADO _______________________________
9- ISI (Iacutendice de Severidad Individual)
ISI a las 24h de la cirugiacutea (0= NO 1=SIacute)
Oliguria
Respiracioacuten asistida
Ictericia (BilT 2mgdl)
Hipotensioacuten mantenida (TAlt 100mHg en 10h usando drogas vasoactivas)
Nivel de conciencia Normal Sedado Coma profundo (Glasgow le8)
Codificacioacuten de la edad para APACHE II
Puntuacioacuten por edad
Edad 45-54 55-64 65-74 75
Puntos 0 2 3 5 6
Codificacioacuten relacionada con la
comorbilidad para APACHE II
Puntuacioacuten
Si el ingreso es no quiruacutergico
o quiruacutergico urgente 5
Si el ingreso es por cirugiacutea
electiva 2
ISI = 0032 (edad en deacutecadas) ndash 0086 (sexo varoacuten) ndash 0109 (nefrotoacutexico) +
0109(oliguria) +
+ 0116(hipotensioacuten) + 0122(ictericia) + 0150(coma) ndash 0154(consciencia) +
+ 0182(respiracioacuten asistida) + 0210
ANEXOS
211
RESULTADO __________________________
ISI a las 72h de la cirugiacutea (0= NO 1=SIacute)
Oliguria
Respiracioacuten asistida
Ictericia (BilT 2mgdl)
Hipotensioacuten mantenida ( TAlt 100mHg en 10h usando drogas vasoactivas)
Nivel de conciencia Normal Sedado Coma profundo (Glasgow le 7)
RESULTADO _________________________________
10- ASA (al ingreso)
SISTEMA DE CLASIFICACIOacuteN ASA
Sistema de clasificacioacuten que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para esti-mar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente
Clase I Paciente saludable no sometido a cirugiacutea electiva
Clase II Paciente con enfermedad sisteacutemica leve controlada y no incapacitante Puede o no relacionarse con la causa de la intervencioacuten
Clase III Paciente con enfermedad sisteacutemica grave pero no incapacitante Por ejemplo cardiopatiacutea severa o descompensada diabetes mellitus no compensada acompa-ntildeada de alteraciones orgaacutenicas vasculares sisteacutemicas (micro y macroangiopatiacutea diabeacutetica) insuficiencia respiratoria de moderada a severa angor pectoris infarto al miocardio antiguo etc
Clase IV Paciente con enfermedad sisteacutemica grave e incapacitante que constituye ademaacutes amenaza constante para la vida y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugiacutea Por ejemplo insuficiencias cardiaca respiratoria y renal severas (des-compensadas) angina persistente miocarditis activa diabetes mellitus descom-pensada con complicaciones severas en otros oacuterganos etc
Clase V Se trata del enfermo terminal o moribundo cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas con o sin tratamiento quiruacutergico Por ejemplo ruptura de aneurisma aoacutertico con choque hipovoleacutemico severo traumatismo craneoencefaacutelico con edema cerebral severo embolismo pulmonar masivo etc La mayoriacutea de es-tos pacientes requieren la cirugiacutea como meacutedida heroica con anestesia muy super-ficial
1- 2- 3- 4- 5-
ANEXOS
212
11- SOFA (Sepsis- related Organ Failure Score)
SOFA a las 24 de la cirugiacutea
Codificacioacuten de variables cliacutenicas para el iacutendice SOFA
Variable 0 1 2 3 4
Respiratorio
PaO2FiO2
gt 400 400 300 200 (con soporte respirato-
rio)
100 (con soporte respirato-
rio)
Coagulacioacuten
Plaquetas( x103mm
3)
gt150 150 100 50 20
Hiacutegado
Bilirrubina (mgdl)
(moll)
lt12
(lt20)
12-19
(20-32)
20-59
(33-101)
60-119
(102-204)
gt 120
(gt 204)
Cardiovascular
Hipoten-sioacuten
No
TAMlt70
mmHg
Dopamina 5
o
Dobutamina (cualquier do-
sis)
Dopamina gt 5
o
Epinefrina 01
o
Norepinefrina
01
Dopamina gt 15
o
Epinefrina gt 01
o
Norepinefrina gt
01
Sistema Nervioso Cen-
tral Puntuacioacuten de la escala de
Glasgow
15
13-14
10-12
6-9
lt 6
Rintildeoacuten
Creatinina mgdl
o volumen de orina
lt12 12-19 20-34
35-49
o lt 500 mldiacutea
gt 50
o lt 200 mldiacutea
Los faacutermacos vasoactivos deben administrarse al menos durante una hora Las dosis se expresan
en gkgmin
RESULTADO______________________
ANEXOS
213
SOFA a las 72 horas de la cirugiacutea
Codificacioacuten de variables cliacutenicas para el iacutendice SOFA
Variable 0 1 2 3 4
Respiratorio
PaO2FiO2
gt 400 400 300 200 (con soporte respirato-
rio)
100 (con soporte respirato-
rio)
Coagulacioacuten
Plaquetas( x103mm
3)
gt150 150 100 50 20
Hiacutegado
Bilirrubina (mgdl)
(moll)
lt12
(lt20)
12-19
(20-32)
20-59
(33-101)
60-119
(102-204)
gt 120
(gt 204)
Cardiovascular
Hipoten-sioacuten
No
TAMlt70
mmHg
Dopamina 5
o
Dobutamina (cualquier do-
sis)
Dopamina gt 5
o
Epinefrina 01
o
Norepinefrina
01
Dopamina gt 15
o
Epinefrina gt 01
o
Norepinefrina gt
01
Sistema Nervioso Cen-
tral Puntuacioacuten de la escala de
Glasgow
15
13-14
10-12
6-9
lt 6
Rintildeoacuten
Creatinina mgdl
o volumen de orina
lt12 12-19 20-34
35-49
o lt 500 mldiacutea
gt 50
o lt 200 mldiacutea
ANEXOS
214
12- RECOGIDA DE DATOS
preoperatorio 24h 48h 72h 7d 21d ALTA
Hemograma
Hto
Hgb
Plaquetas
Leucocitos
Prealbuacutemina
Albuacutemina
Transferrina
Prot li retinol
Proteinas T
Colesterol
GOT
GPT
BilirrubinaT
Urea seacuterica
Creatinina
seacuterica
Glucemia
Osm plasm
Nak
Bicarbonatos
(venosos)
Diuresisd
Cistatina C
Act protom
INR
Talla
Peso
Pliegue trici
TA
P abdominal
ANEXOS
215
13- FUNCIOacuteN RENAL PREVIA A LA CIRUGIacuteA
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si africanoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LAS 24H
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LAS 48H
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
ANEXOS
216
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LAS 72H
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LOS 7 diacuteas
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si africanoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
ANEXOS
217
FUNCIOacuteN RENAL A LOS 21 diacuteas
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si africanoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL AL ALTA
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
218
VVAALLOORRAACCIIOacuteOacuteNN DDEE AACCOONNTTEECCIIMMIIEENNTTOOSS AADDVVEERRSSOOSS
ACONTECIMIENTO
ADVERSO
Fecha inicio Fecha fin Intermitente1 INTENSIDAD
2 GRAVEDAD
3 RELACION
CAUSAL4
ESPERABILIDAD5 ACTITUD
6
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute No
1 Siempre que ocurran varios episodios del mismo acontecimiento adverso en cortos intervalos de tiempo se consideraraacute eacuteste como intermitente y se reflejaraacute la fecha de inicio del primer episodio y la fecha de fin del uacuteltimo episodio
2 Leve (ligeras molestias que no interfieren en su actividad) Moderada (suficiente como para reducir o afectar su actividad cotidiana) Grave (incapacidad para trabajar o llevar a cabo su actividad cotidiana)
3 Gravedad muerte (1) amenaza para la vida (2) hospitalizacioacuten o prolongacioacuten de la hospitalizacioacuten (3) Meacutedicamente importante (4) otros (5) En caso positivo incluir el coacutedigo que corresponda al criterio de gravedad Si es RAGI cumplimentar fomulario dCIOMs
4 Probable Posible (se consideraraacuten como relacionados a efectos de notificacioacuten) Improbable No relacionado (se consideraraacuten como no relacionados a efectos de notificacioacuten)
5 Esperabilidad seguacuten Ficha Teacutecnica del medicamento
6 Actitud tomada Ninguna Tratamiento (si se necesita tratamiento concomitante se debe anotar en la paacutegina de tratamientos concomitantes) abandono del estudio (en caso positivo se debe anotar en la paacutegina de finalizacioacuten del estudio)
Firma del investigador Fecha
219
ANEXOS
RREEGGIISSTTRROO TTRRAATTAAMMIIEENNTTOOSS CCOONNCCOOMMIITTAANNTTEESS
PAUTA INICIO FINAL iquestContinua al fi-
nal del estudio
MOTIVO DEL
TTO
FARMACO Dosis
uacutenica
Posolo-
giacutea
Fecha Fecha
(SI NO)
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Indicar la especialidad farmaceacuteutica comercial y el nombre del principio activo que contiene Comentarios
Firma del investigador Fecha
220
ANEXOS
HHOOJJAA DDEE FFIINNAALLIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEELL EESSTTUUDDIIOO
iquestHa completado el paciente el estudio SIacute NO
En caso de no haber completado el estudio anotar las causas y la fecha de abandono o retirada
FECHA CAUSA de AbandonoRetirada
___ __ ___
___ __ ___
Fecha de finalizacioacuten del estudio ______ ______ 20-----
diacutea mes antildeo
El investigador principal certifica que ha examinado cada paacutegina de es-
te cuadernillo y que la informacioacuten contenida es una reproduccioacuten completa y ve-
raz de los datos del sujeto que el estudio se ha realizado de acuerdo con el pro-
tocolo y que antes de empezar el estudio se consiguioacute el consentimiento informa-
do de cada uno de los voluntarios por escrito
Firma del investigador principal
221
ANEXOS
DDEESSVVIIAACCIIOONNEESS DDEE PPRROOTTOOCCOOLLOO
Firma del investigador Fecha
PPAacuteAacuteGGIINNAA PPAARRAacuteAacuteMMEETTRROO CCOOMMEENNTTAARRIIOO
222
ANEXOS
IINNFFOORRMMEE DDEE EEXXIITTUUSS
Fecha del fallecimiento [ _________ ]
Causa de la muerte [__]
1 relacionada con la enfermedad en estudio SCOP
2 no relacionada con la enfermedad en estudio SCOP
Especificar la causa_________________________________
Firma del investigador Fecha
223
ANEXOS
ANEXO III Hoja de consentimiento informado
INFORMACIOacuteN A LAS PERSONAS PARTICIPANTES EN EL PROTOCOLO DE
PREVENCIOacuteN DEL FRACASO RENAL AGUDO PERIOPERATORIO
Nos dirigimos a Usted para informarle sobre el desarrollo del ensayo cliacutenico en el que se le
propone participar Nuestra intencioacuten es tan solo que usted reciba la informacioacuten correcta y
suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no participar en este estudio Para
ello lea esta hoja informativa con atencioacuten y nosotros le aclararemos las dudas que le pue-
dan surgir despueacutes de la explicacioacuten o si fuera necesario puede ponerse en contacto con el
investigador principalpromotor en la siguiente direccioacuten o teleacutefono
Dr Fernando Liantildeo
Tels 91-3368815
91-3368000 (busca 341 si no lo llevara en ese momento dejar el mensaje)
Fax 91-3368800
Correo-elianofyahooes
iquestQueacute es el fracaso renal agudo
Es una enfermedad grave que se produce porque los rintildeones dejan de funcionar de forma
brusca Su intensidad es variable y suele aparecer asociado con otras complicaciones y
enfermedades graves y su mortalidad es elevada Cuando el deterioro de la funcioacuten renal se
produce aumenta la mortalidad de las enfermedades por las que un enfermo acude al hos-
pital
El objetivo del estudio es disminuir la incidencia de fracaso renal agudo asociado a la
cirugiacutea abdominal aumentando la hidratacioacuten previa a dicha cirugiacutea Realmente no se co-
noce la incidencia de fracaso renal agudo asociado a este tipo de cirugiacutea pero siacute se sabe
que cuando aparece constituye un problema grave En otras situaciones acompantildeadas de
fracaso renal agudo la hidratacioacuten ha demostrado ser una buena medida preventiva Si Us-
ted acepta participar en este estudio podriacutea contribuir al conocimiento y mejora de otras
personas en su misma situacioacuten Participar en el estudio no garantiza que usted tenga un
beneficio derivado del tratamiento pero tampoco creemos que le plantee ninguacuten problema
224
ANEXOS
iquestCon queacute frecuencia se produce deterioro de la funcioacuten renal en la cirugiacutea abdominal No
se conoce con exactitud pero estudios previos sugieren que en un 7 de los casos interve-
nidos y que este deterioro seriacutea grave en un 2 de las cirugiacuteas abdominales no urgentes
Este protocolo pretende valorar si una medida preventiva sencilla disminuye el riesgo de
que la funcioacuten renal se altere en los diacuteas que siguen a la cirugiacutea
iquestQueacute medida preventiva proponemos Hidratar con una solucioacuten salina isotoacutenica (conoci-
da popularmente como ldquosuerordquo) a un grupo de personas que van a ser intervenidas de ciru-
giacutea abdominal no urgente La administracioacuten se haraacute por viacutea intravenosa 8 a 12 horas antes
de la cirugiacutea
iquest Por queacute se propone administrar solucioacuten salina isotoacutenica Porque en otras circunstancias
la hidratacioacuten de estas caracteriacutesticas ha demostrado ser eficaz en prevenir el deterioro de
la funcioacuten renal
iquest Si Ud acepta participar en el estudio va a recibir con seguridad solucioacuten salina antes de la
cirugiacutea Lo que se intenta verificar es que esa solucioacuten tenga realmente un efecto benefi-
cioso Por tanto unos pacientes recibiraacuten ese ldquosuerordquo y otros no
iquestQuieacuten determina que UD si acepta participar en el estudio va a recibir o no solucioacuten sa-
lina intravenosa En el momento en que le informamos no lo sabe nadie La decisioacuten no la
hace ninguacuten meacutedico pues para garantizar la imparcialidad del estudio la decisioacuten se hace
extrayendo el contenido de un sobre cerrado y opaco que determina quieacuten recibe la hidra-
tacioacuten previa a la cirugiacutea y quieacuten no
iquestEl meacutedico que me informa no influye en la decisioacuten de quien recibe la hidratacioacuten previa
No le reiteramos que no Sin embargo siacute que le valoraraacute previamente por si Ud tuviera
alguna enfermedad donde la administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica pudiera tener al-
guacuten inconveniente En este caso Ud no participariacutea en el estudio
A nivel personal iquestVoy a obtener alguacuten beneficio Como hemos dicho antes para eso se
hace el estudio y no se puede asegurar Tampoco creemos que pueda plantear complicacio-
nes Los enfermos en los que existe una posibilidad remota conocida de que se pudieran
producir no se incluiraacuten en el protocolo
iquest Alguien va a recibir alguna compensacioacuten econoacutemica por este estudio No el protocolo
es una iniciativa del Hospital Ramoacuten y Cajal para tratar de mejorar la asistencia No existe
ninguacuten apoyo financiero para el estudio y por tanto nadie ni meacutedico ni pacientes recibiraacuten
ninguna retribucioacuten econoacutemica ni ninguacuten otro personal por llevar a cabo este estudio
225
ANEXOS
Entonces iquestqueacute beneficios van a derivarse de este trabajo Conocer si es posible con la
administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica disminuir la incidencia de disfuncioacuten renal en
los pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal programada
Si la respuesta fuera positiva muchas personas en un futuro podriacutean beneficiarse de esta
medida
Tras esta presentacioacuten le ampliamos algunos aspectos
1- RESUMEN DEL ESTUDIO
El ensayo cliacutenico que se va a llevar a cabo es un estudio que pretende determinar si
la administracioacuten intravenosa de suero salino preoperatoriamente disminuye la in-
cidencia de fracaso renal en las primeras 48h tras la cirugiacutea abdominal
Para ello se administraraacute de forma continua liquido intravenoso (ldquo suero sa-
linordquo1000-1500 cc seguacuten su peso) 12h antes de la cirugiacutea y se realizaraacuten toma de
datos antropomeacutetricos asiacute como la realizacioacuten de analiacuteticas previas y posteriores a
la cirugiacutea
2- BENEFICIOS Y RIESGOS DEL ESTUDIO
El beneficio que esperamos obtener es al menos reponer el volumen perdido tras la
preparacioacuten intestinal previa y durante la cirugiacutea con la consiguiente prevencioacuten de
la insuficiencia renal secundaria a dicha peacuterdida y estudiar si de este modo se redu-
ce la morbimortalidad Existen estudios cliacutenicos hechos con pacientes que se ope-
ran de cirugiacutea cardiaca que muestran una menor mortalidad en los que no sufrieron
fracaso renal agudo
Los riesgos son los derivados de la enfermedad del paciente asiacute como del tipo de ci-
rugiacutea que se vaya a realizar Estos riesgos son independientes del estudio Los ries-
gos asociados a la solucioacuten salina isotoacutenica administrada como se propone en este
estudio son escasos praacutecticamente no se preveacute dado que no se incluiraacuten en el mis-
mo enfermos en situacioacuten de insuficiencia cardiaca fallo renal insuficiencia respi-
ratoria o descompensacioacuten hidroacutepica de una hepatopatiacutea
Durante la administracioacuten del ldquosuero salinordquo tendraacute canalizada una viacutea perifeacuterica con
las consecuentes molestiacuteas o complicaciones que eso puede asociar En cualquier caso
aunque Ud no quiera libremente adherirse al estudio va a precisar una canalizacioacuten veno-
sa pues es necesaria para la anestesia y cirugiacutea
226
ANEXOS
3- ALTERNATIVAS
Habraacute dos grupos de estudio uno que recibiraacute la reposicioacuten de ldquosuerordquo tal y como se ha
explicado previamente y otro grupo control que no recibiraacute tal reposicioacuten Los grupos se
designaraacuten de forma aleatoria por azar Existe un 50 de posibilidad de recibir uno u otro
tipo de tratamiento
Los pacientes que no deseen colaborar en este ensayo cliacutenico seraacuten tratados seguacuten la for-
ma habitual de trabajo que corresponde a este hospital
4 INFORMACIOacuteN
Para que el paciente pueda participar en el estudio deberaacute cumplir todos los criterios de
inclusioacuten especificados en el protocolo del ensayo y ninguno de exclusioacuten El paciente estaacute
recibiendo informacioacuten por escrito pero tambieacuten recibiraacute informacioacuten adicional oral mo-
mento en el que podraacute aclarar todas sus dudas referentes a cualquier aspecto del estudio y
asiacute estando de acuerdo firmar la hoja de consentimiento que le adjuntamos No obstante si
eacuteste desea ampliar dicha informacioacuten puede ponerse en contacto con el Dr Fernando Liantildeo
en el teleacutefono 91-3368815 o con la Dra Serrano en el teleacutefono 91-3368838 Si tiene alguna
duda adicional puede ponerse en contacto con el Servicio de atencioacuten al paciente del Hos-
pital Ramoacuten y Cajal
5- VOLUNTARIEDAD Y CONFIDENCIALIDAD
Si decide participar en este estudio debe saber que lo hace voluntariamente y que PODRAacute
asiacute mismo ABANDONARLO EN CUALQUIER MOMENTO sin que por ello se altere la
relacioacuten meacutedico-paciente ni se produzca perjuicio en su tratamiento Tambieacuten debe saber
que puede ser excluido del ensayo si los investigadores del estudio lo consideran oportuno
ya sea por motivos de seguridad por cualquier acontecimiento adverso que se produzca o
porque consideren que no esta
cumpliendo con los procedimientos establecidos ya que usted al firmar la hoja de consen-
timiento adjunta se compromete a cumplir con los procedimientos del estudio que se le
han expuesto
Todos los datos que usted nos facilitaraacute quedaraacuten archivados en nuestro servicio Estos
seraacuten incluidos en una base de datos que sigue la Ley 151999 de proteccioacuten de Datos de
Caraacutecter Personal Asiacute mismo la transmisioacuten de datos se haraacute con las medidas de seguridad
adecuadas en cumplimiento de dicha ley y el RD 99499 Tampoco se revelaraacute su identi-
227
ANEXOS
dad si se publican los resultados del estudio En caso de duda respecto a sus derechos debe
dirigirse al comiteacute eacutetico de investigacioacuten cliacutenica o al defensor del paciente
El paciente tiene el derecho de acceso rectificacioacuten y cancelacioacuten de su adhesioacuten a nuestro
estudio
6- En este estudio en concreto no habraacute NINGUacuteN TIPO DE COMPENSACIOacuteN ECO-
NOacuteMICA para los investigadores principales ni los colaboradores ya que no existe promo-
tor externo del estudio Del mismo modo ninguacuten paciente que desee participar en el mis-
mo recibiraacute compensacioacuten econoacutemica El estudio no supondraacute ninguacuten coste para el pacien-
te
228
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO POR ESCRITO SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea
Tiacutetulo del ensayo ldquoProfilaxis del fracaso renal agudo perioperatorio Un pro-
yecto del hospital Ramoacuten y Cajal de Madridrdquo
Yo (nombre y apellidos)
He leiacutedo la hoja de informacioacuten que se me ha entregado
He podido hacer preguntas sobre el estudio
He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
He hablado con
Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio
EL PACIENTE EL INVESTIGADOR
Fdo Fdo
Fecha Fecha
229
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO ORAL ANTE TESTIGOS SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea
Tiacutetulo del ensayo ldquoProfilaxis del fracaso renal agudo perioperatorio Un pro-
yecto del hospital Ramoacuten y Cajal de Madridrdquo
Yo (nombre y apellidos) declaro bajo mi responsabilidad que (nombre del
participante en el ensayo)
Ha recibido la hoja de informacioacuten que se le ha entregado sobre el es-
tudio
Ha podido hacer preguntas sobre el estudio
Ha recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
Ha sido informado por
Comprende que su participacioacuten es voluntaria
Comprende que puede retirarse del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
Y ha expresado libremente su conformidad para participar en el estudio
EL TESTIGO EL INVESTIGADOR
Fdo Fdo
Fecha Fecha
230
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea
Tiacutetulo del ensayo ldquoProfilaxis del fracaso renal agudo perioperatorio Un pro-
yecto del hospital Ramoacuten y Cajal de Madridrdquo
Yo (nombre y apellidos) en calidad de (relacioacuten con el paciente) de (nombre
del participante)
He leiacutedo la hoja de informacioacuten que se me ha entregado
He podido hacer preguntas sobre el estudio
He recibido respuestas satisfactorias a mis preguntas
He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
He hablado con
Comprendo que la participacioacuten es voluntaria
Comprendo que puede retirarse del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en sus cuidados meacutedicos
En mi presencia (nombre del participante) se ha dado toda la informacioacuten per-
tinente adaptada a su nivel de entendimiento y estaacute de acuerdo en participar
Y presto mi conformidad con que (nombre del participante) participe en este
estudio
EL REPRESENTANTE EL INVESTIGADOR
Fdo Fdo
Fecha Fecha
231
ANEXOS
ANEXO IV Comunicaciones
1-Comunicacioacuten oral en la VII Reunioacuten de la Sociedad Madrilentildea de
Nefrologiacutea Antildeo 2011
232
ANEXOS
233
ANEXOS
2- Comunicacioacuten tipo Poacutester en 1ordf Reunioacuten de la Sociedad Madrilentildea
de nefrologiacutea Aranjuez Mayo 2005
234
ANEXOS
3- Comunicacioacuten POSTER en ASN Kidney week Antildeo 2011
235
ANEXOS
236
ANEXOS
ANEXO V Aprobacioacuten del Comiteacute de ensayos e investigacioacuten
cliacutenica (CEIC) y de la Agencia espantildeola del medicamento y
productos sanitarios (AEMPS)
Aprobacioacuten del CEIC
237
ANEXOS
Aprobacioacuten de la AEMPS
238
ANEXOS
239
ANEXOS
ANEXO VI Registros del estudio ClinicalTrialsgov
240
ANEXOS
241
ANEXOS
Registro en EudraCT
242
ANEXOS
ANEXO VII Futilidad del Ensayo Cliacutenico
(Copia de la documentacioacuten valorada por el Comiteacute externo de monito-
rizacioacuten de datos)
243
ANEXOS
244
ANEXOS
245
ANEXOS
Don Fernando Liantildeo Garciacutea Doctor en Medicina y Cirugiacutea y
Don Javier Zamora Romero Doctor en Biologiacutea
CERTIFICAN
Que Dontildea Ana Beleacuten Serrano Romero Licenciada en Medicina por la Universidad
Autoacutenoma de Madrid ha realizado bajo su direccioacuten el trabajo titulado ldquoProfilaxis de la
insuficiencia renal aguda postoperatoria en cirugiacutea abdominal mayor electiva con solucioacuten
salina isotoacutenica intravenosardquo que presenta como Tesis Doctoral para obtener el grado Doctor
por la Universidad de Alcalaacute
En Madrid a 5 de Marzo de 2014
Directores
Fdo Dr Fernando Liantildeo Garciacutea
Fdo Dr Javier Zamora
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal de Madrid
Coacutedigo del Protocolo Nefrane001
Registros del estudio
EUDRA CT 2005-004755-35
ldquoClinical trials govrdquo NCT00953940
Dedico esta tesis a mi hijo Pablo con el deseo y la ilusioacuten de que ad-
quiera la capacidad de trabajo y de superacioacuten que a miacute me han
transmitido mis padres
Tambieacuten a Jorge mi marido quien ha elaborado la base de datos in-
formaacutetica utilizada Gracias por su constante ayuda y por todo el
tiempo que nos ha quitado esta tesis
Y a mis padres y hermanas por su amor incondicional Tengo la cer-
teza de que se sentiraacuten orgullosos de que ahora sea doblemente doc-
tora
AGRADECIMIENTOS
AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer a todos cuantos habeis hecho posible esta tesis pues se trata
de un trabajo del que me siento muy orgullosa y ha sido fruto de mucho esfuer-
zo y muchas maacutes horas Esta tesis se ha realizado gracias a la colaboracioacuten de
un grupo de personas sin las cuales eacutesta hubiese sido imposible Por ello apro-
vecho este espacio para los agradecimientos y para recordar de manera especial
A los pacientes que han participado en este estudio contribuyendo al desarro-
llo cientiacutefico en el campo de la IRA perioperatoria
Al personal de enfermeriacutea de las plantas de hospitalizacioacuten quiruacutergica del
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal de Madrid sobre todo de las plantas 3ordf
9ordf 10ordf y 11ordf izquierda y al personal de la UVI de la 9ordf por su valiosa ayuda con
la extraccioacuten de muestras de sangre necesaria para las analiacuteticas de este estu-
dio Gracias tambieacuten por contar con vuestra amistad
A los cirujanos generales del mismo Centro por facilitarme siempre la entre-
vista con los pacientes
A Jose Manuel del Rey adjunto del Servicio de Bioquiacutemica del Hospital Ra-
moacuten y Cajal por su accesibilidad sugerencias y paciencia
A Itziar de Pablo y Maria Angeles Gaacutelvez del CEIC del Hospital Universitario
Ramoacuten y Cajal de Madrid por su inestimable ayuda y orientacioacuten desde el
inicio sin las cuales este trabajo nunca habriacutea podido ponerse en marcha
A Ana Castro mi inseparable amiga y compantildeera de fatigas por su trabajo
como data manager y por estar dispuesta a ayudar en cualquier momento
A Alfonso Muriel por su paciencia sabiduriacutea y buena predisposicioacuten durante
todos estos antildeos Sin eacutel auacuten seguiriacutea analizando los resultados
AGRADECIMIENTOS
A Juan Avellanosa Roberto Hiller Adriaacuten Mira Rauacutel Villalba Pilar Cobeta
Bea Prada Nuriacutea Maneacute Eva Ureta y sobre todo a Jorge Vera por su participa-
cioacuten en la difiacutecil tarea de reclutar pacientes
A mis amigos de la novena por su apoyo y aacutenimo todos estos antildeos y por estar
siempre a mi lado
A Maria Soledad Asuero por su estiacutemulo y ayuda constante y por la lectura
criacutetica de esta tesis
A Angel Candela por su amistad y por su apoyo infinito desde que era meacutedico
residente Gracias por su ayuda en la correccioacuten de esta tesis y por los consejos
sabios que me ha dado siempre
A Javier Zamora por codirigirme esta tesis y por guiarme desde los comienzos
de este proyecto tanto en el disentildeo como en el anaacutelisis estadiacutestico del mismo
A Fernando Liantildeo mi amigo y maestro Por su paciencia tiempo trabajo e
ilusioacuten Gracias por haberme mostrado el mundo de la investigacioacuten meacutedica y
haberme ensentildeado con tu ejemplo que eacutesta soacutelo merece la pena si va dirigida
al cuidado oacuteptimo de nuestros pacientes Personas como tuacute hacen posible una
medicina de excelencia y por todo ello una vez maacutes te doy las gracias
Quiero agradecer tambieacuten al Instituto de Salud Carlos III por concedernos un
Proyecto de Investigacioacuten en Salud (FIS ECO00790461) y al programa estatal
de ayudas puacuteblicas (Ministerio de Sanidad y asuntos sociales EC10-103)
cuyas aportaciones han servido para la financiacioacuten parcial de este ensayo cliacuteni-
co
Muchas gracias a todos
CONTENIDOS
ldquoPara ser exitoso no tienes que hacer cosas extraordinarias Haz co-
sas ordinarias extraordinariamente bienrdquo
CONTENIDOS
AGRADECIMIENTOS 9
CONTENIDOS 13
ABREVIATURAS 21
INTRODUCCIOacuteN 27
1- Concepto definicioacuten y clasificacioacuten de la insuficiencia renal
aguda (IRA) 27
11- Concepto de IRA 29
12 - Definicioacuten de IRA 30
13 - La estandarizacioacuten de la IRA Las clasificaciones funcionales
30
131- Clasificacioacuten RIFLE 30
132- Clasificacioacuten AKIN 31
133- Clasificacioacuten KDIGO 33
134- Clasificacioacuten cineacutetica de la creatinina 33
14- Insuficiencia renal aguda frente ldquoacute kidney injuryrdquo
consideraciones idiomaacutetica 33
2- Carga de la enfermedad 36
21- Epidemiologiacutea 36
22- Duracioacuten de la estancia hospitalaria 37
23- Mortalidad 38
24- Evolucioacuten de la IRA 39
25- Coste 41
3- Fisiopatologiacutea general 41
31- Generalidades 41
32- Circulacioacuten endotelio y musculo liso vascular 44
33- Inflamacioacuten 44
CONTENIDOS
34- Epitelio Tubular 46
4- IRA asociada a cirugiacutea 48
41- Aspectos generales 48
42- IRA asociada a cirugiacutea cardiacuteaca 53
43- IRA en cirugiacutea abdominal 55
44- IRA inducida por contrastes radioloacutegicos 56
45- IRA en otros contextos hospitalarios 58
5- Marcadores de IRA 58
51- Marcadores convencionales 59
52- Nuevos biomarcadores 60
521- Lipocalina asociada a la gelatinasa de los
neutroacutefilos(NGAL) 61
522- Cistatina C 61
523- KIM-1 62
524- IL-8 63
525-NAG (N-acetil-B-D-glucosaminidasa) 63
526- Feuiacuten-A 63
6- Estrategias publicadas para profilaxis de la IRA 67
61- Mantener el volumen intravascular 67
62- Optimizacioacuten de la fluidoterapia perioperatoria 68
63- Mantener una perfusioacuten renal adecuada 70
631- Regulacioacuten intriacutenseca 71
632- Balance tubuloglomerular y feedback 71
633- Regulacioacuten hormonal 71
634- Regulacioacuten neuronal 72
64- Evitar la administracioacuten de faacutermacos nefrotoacutexicos 73
65- Estrategia farmacoloacutegica 75
651- Dopamina y anaacutelogos 75
CONTENIDOS
652- Diureacuteticos 75
653- Bloqueantes de los canales de calcio 76
654- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
76
655- Peacuteptido atrial natriureacutetico 76
656- Estatinas 77
657- N-acetilcisteiacutena 77
658- Antagonistas de la adenosina 77
659- ldquoInsulin grothw factorrdquo 77
6510- EPO 78
66 - Terapia renal sustitutiva 78
RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS 79
HIPOacuteTESIS 83
OBJETIVOS 87
1- Objetivo principal 89
2- Objetivos secundarios 89
PACIENTES Y MEacuteTODOS 91
1- Disentildeo 93
2-Participantes 94
21- Criterios de seleccioacuten de los pacientes 94
211- Criterios de inclusioacuten 94
212- Criterios de exclusioacuten 94
22- Procedencia de los participantes 95
3- Grupos de estudio e intervenciones para los grupos 97
4- Variables analizadas 97
41- Generalidades 97
42- Detalle de las variables estudiadas 97
5- Tamantildeo muestral 100
CONTENIDOS
51- Determinacioacuten del tamantildeo muestral 100
52- Anaacutelisis intermedio y reglas de interrupcioacuten 100
6- Aleatorizacioacuten 101
7- Mecanismos de la ocultacioacuten de la asignacioacuten 101
8- Implementacioacuten 101
9- Enmascaramiento 102
10-Meacutetodos estadiacutesticos 102
101- Comparacioacuten de las variables estudiadas en los dos grupos
102
102- Meacutetodos de anaacutelisis adicionales como anaacutelisis de subgrupos
y anaacutelisis ajustados 102
RESULTADOS 105
1-Flujo de participantes 107
2-Reclutamiento 108
3-Datos basales 109
31- Manejo general preoperatorio 109
4-Poblaciones de anaacutelisis 111
5-Resultados principales 113
51 Manejo intraoperatorio 113
52 Manejo postquiruacutergico 113
53 Anaacutelisis del objetivo principal 115
54 Anaacutelisis de los objetivos secundarios 123
55 Evolucioacuten 136
56 Indices pronoacutesticos 136
57 Analiacuteticas durante el postoperatorio 136
6- Anaacutelisis secundario 145
7- Acontecimientos adversos 145
CONTENIDOS
DISCUSIOacuteN 149
1- Interpretacioacuten de los resultados 151
11- Resumen de los resultados claves 151
12- Posibles mecanismos y explicaciones de los resultados 156
13- Comparacioacuten con otros trabajos similares 160
14- Limitaciones del estudio 162
15- Implicaciones para futuras investigaciones 164
16- Implicaciones cliacutenicas 165
17- Interpretacioacuten general de los resultados en el contexto de la
evidencia actual 165
CONCLUSIONES 167
BIBLIOGRAFIA 171
ANEXOS 199
ANEXO I Indices pronoacutesticos 201
ANEXO II Cuaderno de recogida de datos 202
ANEXO III Hoja de consentimiento informado 223
ANEXO IV Comunicaciones 231
ANEXO V Aprobacioacuten del CEIC y de la AEMPS 236
ANEXO VI Registros del estudio 239
ANEXO VII Futilidad del Estudio Cliacutenico 242
ABREVIATURAS
ABREVIATURAS
23
ADQI ndash ldquoAdequate Dialysis Quality Initiativerdquo
ADNc ndash Acido desoxirribonucleico complementario
AEMPS ndash Agencia espantildeola del medicamento y productos sanitarios
AINEs ndash Antiinflamatorios no esteroideos
AKI ndash ldquoAcute kidney injuryrdquo
AKIN ndash ldquoAcute Kidney Injury Networkrdquo
AL ndash Anesteacutesico local
APACHE ndash ldquoAcute Physiologyc And Chronic Health Evaluationrdquo
ARA II ndash Antagonista de los receptors de angiotensina II
ARFS - ldquo Acute Renal Failure Syndromerdquo
ARI - ldquo Acute Renal Injuryrdquo
ASA ndash ldquoAmerican Society of Anesthesiologistsrdquo
CEC ndash Circulacioacuten extracorpoacuterea
CEIC ndash Comiteacute de Ensayos e Investigacioacuten Cliacutenica
CI ndash Consentimiento informado
CIERM ndash Comiteacute Internacional de Editores de Revistas Meacutedicas
COMT ndash ldquoCatechol-o-methyltransferaserdquo
CRD ndash Cuaderno de Recogida de Datos
Crs ndash Creatinina Seacuterica
CYR61 ndash ldquoCysteine rich proteiacutenrdquo
DA1 ndash Dopamineacutergico A1 (receptor)
DM ndash Diabetes mellitus
DRA ndash Dantildeo renal agudo
DVA ndash Drogas vasoactivas
EC ndash Ensayo Cliacutenico
EDTA ndash ldquoEthylenediaminetetraacetic Acidrdquo
EFNa ndash Excrecioacuten fraccional de sodio
EPOC ndash Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
EPOrhu ndash Eritropoyetina recombinante humana
ERAS - ldquoEnhaced recovery after surgeryrdquo
ERC ndash Enfermedad renal croacutenica
FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
FRA ndash Fracaso renal agudo
FRAS ndash Fallo Renal Agudo Severo
ABREVIATURAS
24
FSR ndash Flujo sanguiacuteneo renal
GC ndash Gasto cardiaco
GOT ndash ldquoGlutamic Oxaloacetic Transaminaserdquo
GPT ndash ldquoGlutamic Pyruvic Transaminaserdquo
GSTά - ldquoGlutathionine ndashS- transferaserdquo
HAD ndash Hormona antidiureacutetica
HTA ndash Hipertensioacuten arterial
IAM ndash Infarto agudo de miocardio
ICC ndash Insuficiencia cardiaca congestiva
IECAs ndash Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
IGFBP7 ldquoInsulin like growth factor binding protein ldquo
IL-6 ndash Interleucina 6
IL-18 ndash Interleucina 18
IMC ndash Indice de masa corporal
IRA ndash Insuficiencia renal aguda
IRC ndash Insuficiencia renal croacutenica
IRS ndash Indice renal simplificado
ISI ndash Indice de severidad individual
KDIGO ndash ldquoKidney Disease Improving Global Outcomesrdquo
KIM-1 ndash ldquoKidney injury molecule-1rdquo
MCP-1 - ldquoMolybdenumcofactor carrier protein-1rdquo
MMP9 - ldquoMatrix metalloproteinase 9rdquo
MRDR ndash ldquoModification of diet in renal diseaserdquo
NAG ndash N - acetil-glucosaminidasa
NGAL ndash Lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutroacutefilos
NHE - ldquoNa+ H+ hydrogen exchanger3rdquo
NIC ndash Nefropatiacutea inducida por contrastes
NTA ndash Necrosis tubular aguda
PAN ndash Peacuteptido Atrial natriureacutetico
PIA ndash Presioacuten intraabdominal
PCN ndash Peacuteptido Cerebral natriureacutetico
PCR ndash Proteiacutena C reactiva
PGD2 ndash Prostaglandina D2
PGE2 ndash Prostaglandina E2
ABREVIATURAS
25
PGI2 ndash Prostaglandina I2
QX ndash Cirugiacutea
RBP - ldquoRetinol binding proteinrdquo
RIFLE ndash ldquoRisk Injury Failure loss End systemrdquo
RFA ndash Reactantes de fase aguda
SAPS 3 ndash ldquoSimplified Acute Physiology Scorerdquo 3
SARFS ndash ldquoSevere acute renal failure syndromerdquo
SDRA ndash Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto
SFMO ndash Siacutendrome de Fracaso Multiorgaacutenico
SOFA ndash ldquoSequential organ failure assessmentrdquo
SRAA ndash Sistema renina angiotensina aldosterona
TAM ndash Tensioacuten arterial media
TEP ndash Tromboembolismo pulmonar
TIMP-2 rdquoTissue inhibitor of metalloproteinase-2rdquo
TIVA ndash ldquoTotal intravenous anesthesiardquo
TFG ndash Tasa de filtrado glomerular
TGF- β ndash ldquoTissue growth factor βrdquo
TNF-ά - ldquoTumor necrosis factor άrdquo
TRS ndash Terapia renal sustitutiva
TX ndash Trasplante
UCI ndash Unidad de cuidados intensivos
En algunas abreviaturas hemos mantenido las siglas inglesas al uso en la lite-
ratura meacutedica Ej EDTA ethylenediaminetetraacetic acid
INTRODUCCIOacuteN
INTRODUCCIOacuteN
29
1- Concepto definicioacuten y clasificacioacuten de la insuficiencia renal aguda (IRA)
11 - Concepto de IRA
La IRA es un siacutendrome cliacutenico secundario a muacuteltiples etiologiacuteas que se caracte-
riza por un deterioro brusco de la funcion renal que altera la homeostasis del
organismo se asocia frecuentemente con un descenso de la diuresis y tiene co-
mo expresioacuten comuacuten un aumento de la concentracioacuten de los productos nitroge-
nados en sangre(1 2) Para el funcionamiento renal son necesarias tres premisas
una perfusioacuten sanguiacutenea adecuada la integridad del pareacutenquima renal y la
permeabilidad de las viacuteas excretoras La alteracioacuten suacutebita de cualquiera de estos
elementos puede ocasionar un deterioro de la funcioacuten renal denominado IRA o
fracaso renal agudo (FRA) Dependiendo del elemento funcional alterado la IRA
se etiquetaraacute como prerrenal si lo que falla es la perfusioacuten renal como paren-
quimatosa o intriacutenseca si la alteracioacuten radica en las estructuras renales y de obs-
tructiva o post-renal si el flujo urinario estaacute interrumpido (figura 1)(3)
Figura 1- Clasificacioacuten etiopatogeacutenica del fracaso renal agudo FRA - fracaso renal
agudo Fg - filtrado glomerular (modificada de referencia 3)
Causas bruscas que afecten
Inducen Llamado
La perfusioacuten renal
Las estructuras parenquimatosas
El flujo urinario
Fg
FRA
Prerrenal
Parenquimatoso
Obstructivo
INTRODUCCIOacuteN
30
12 - Definicioacuten de IRA
En medicina definir implica imponer liacutemites metodoloacutegicos a un concepto La
IRA se definiacutea en funcioacuten de incrementos diferentes y poco consensuados en la
concentracioacuten de productos nitrogenados en sangre del descenso de la tasa de
filtrado glomerular (TFG) yo del volumen de diuresis En el antildeo 2003 Metha y
cols(4) pusieron en evidencia la coexistencia de muacuteltiples definiciones diferentes
de IRA Dicha especie de Babel conllevaba la imposibilidad de que los resultados
publicados pudieran extrapolarse o compararse entre siacute dificultando el progre-
so en este campo Esta falta de consenso impuso la necesidad de estandarizar la
definicioacuten de IRA Dicho proceso lo iniciaron un antildeo despueacutes Bellomo y cols en
un artiacuteculo donde proponen una clasificacioacuten funcional en tres niveles de gra-
vedad progresiva de la IRA Este sistema denominado RIFLE(5) es el maacutes utili-
zado en la actualidad
13 - La estandarizacioacuten de la IRA Las clasificaciones funciona-les
Tras el trabajo anterior a lo largo de los uacuteltimos 8 antildeos se ha producido una
aceleracioacuten en los intentos normativos de la IRA En este breve periodo han
aparecido tres nuevas clasificaciones funcionales ademaacutes de RIFLE AKIN(6)
cineacutetica de la creatinina(7) y KDIGO(8)
131- Clasificacioacuten RIFLE
Es el acroacutenimo de las palabras inglesas correspondientes a riesgo (Risk) dantildeo
(Injury) fallo (Failure) peacuterdida (prolongada de la funcioacuten renal) (Loss) y fin -
irreversible de la funcioacuten renal- (End) (tabla 1) Es un sistema desarrollado du-
rante la 2ordf conferencia de consenso de la ldquoAdequate Dialysis Quality Initiativerdquo
(ADQI) celebrada en Vicenza en 2002(5) Los paraacutemetros utilizados para estrati-
ficar el deterioro agudo de la funcioacuten renal son El descenso del filtrado glome-
rular basal el incremento de la creatinina seacuterica (Crs) yo la disminucioacuten de la
diuresis en el caso de los tres primeros elementos del acroacutenimo RIF y la peacuterdi-
da de la funcioacuten renal y el tiempo de evolucioacuten en los dos uacuteltimos LE Los valo-
res correspondientes a cada nivel del sistema aparecen en la Tabla 1 Para clas-
INTRODUCCIOacuteN
31
ficar a un paciente se debe utilizar el peor criterio que le situacutee en un estadio de
mayor gravedad La especificidad diagnoacutestica del sistema RIFLE aumenta con-
forme nos desplazamos por las letras del acroacutenimo hacia la derecha mientras
que la sensibilidad lo hace en sentido contrario Hasta el momento ha sido el
sistema maacutes utilizado Se ha empleado tanto en enfermos ingresados en planta
de hospitalizacioacuten(9) como en pacientes criacuteticos(10 11) o en estudios epidemioloacute-
gicos(12 - 15) Tambieacuten se ha comprobado su validez en otros contextos cliacutenicos
como quemaduras(16) y cirugiacutea cardiacuteaca(17) Esta clasificacioacuten ademaacutes de la gra-
vedad funcional ha demostrado su utilidad como estimacioacuten pronoacutestica(18) rela-
cionaacutendose el grado de deterioro funcional con la mortalidad intrahospitalaria y
en las unidades de cuidados intensivos (UCIs)(19 20) con la necesidad de terapia
renal sustitutiva (TRS)(20) y con la evolucioacuten a largo plazo(20) Existe tambieacuten
una adaptacioacuten de RIFLE para la poblacioacuten pediaacutetrica(21)
Sin embargo a pesar de los aspectos positivos que conlleva la clasificacioacuten RI-
FLE pronto se observoacute una ausencia de concordancia entre los incrementos en
la concentracioacuten de Crs y el descenso de la TFG utilizados en los tres estadios
iniciales Asiacute se vioacute que un incremento del 150 en la Crs corresponde a un des-
censo del 33 en la TFG (y no del 25 como se sugirioacute para el estadio R)
mientras que una elevacioacuten del 300 se corresponde con un descenso del 67
(y no del 75 propuesto para el estadio F) Este hecho junto a la publicacioacuten
casi simultaacutenea de dos trabajos que poniacutean de manifiesto la importancia pro-
noacutestica de pequentildeas elevaciones de la Crs(22 23) motivaron la aparicioacuten de otras
clasificaciones para este siacutendrome que se detallan a continuacioacuten
132- Clasificacioacuten AKIN
Es una clasificacioacuten consensuada por la ldquoAcute Kidney Injury Networkrdquo un
nuevo grupo de trabajo formado por la mayoriacutea de los autores que constituyeron
la ldquoADQIrdquo auspiciados ahora por las sociedades internacionales de nefrologiacutea y
cuidados intensivos(6)
La clasificacioacuten ldquoAKINrdquo es una modificacioacuten del sistema ldquoRIFLErdquo que siendo
coincidente con eacuteste en lo esencial se diferencia en los siguientes aspectos 1) Se
centra en el grado de deterioro agudo de la funcioacuten renal olvidaacutendose de los as-
pectos evolutivos clases L y E de RIFLE que se pierden 2) Utiliza niveles de
deterioro funcional identificados por nuacutemeros y no letras Con ligeras diferen
INTRODUCCIOacuteN
32
cias sus niveles 1 2 y 3 se corresponden con las letras R I y F de la anterior cla-
sificacioacuten (tabla 1) 3) Deja de emplear el descenso del filtrado glomerular En
esta clasificacioacuten el incremento agudo de la creatinina debe ocurrir en menos de
48 horas sin que este incremento sea necesariamente con respecto a la Crs ba-
sal Ademaacutes incorpora la consideracioacuten de que pequentildeos incrementos agudos de
la creatinina seacuterica iguales o superiores a 03 mgdl son indicativos de IRA
que tambieacuten se alcanza si se produce un aumento de la creatinina superior al
150 respecto a la basal Establece asiacutemismo que con independencia del volu-
men de diuresis y del aumento de creatinina cualquier paciente que precise diaacute-
lisis alcanza el nivel 3 el maacuteximo de la clasificacioacuten Para que pueda hacerse el
diagnoacutestico de IRA hay que descartar una causa prerrenal con hidratacioacuten pre-
via
Debido a su aparicioacuten posterior las publicaciones que utilizan la clasificacioacuten
AKIN no son tan frecuentes Sin embargo con ella se ha demostrado tambieacuten
una adecuada correspondencia entre el nivel de gravedad y la evolucioacuten de los
pacientes en UCIs(24-26) cirugiacutea cardiaca(27) y en el trasplante de meacutedula oacutesea(28)
En teoriacutea la definicioacuten y clasificacioacuten AKIN buscaba ampliar la capacidad de
detectar el siacutendrome es decir aumentar su sensibilidad En la praacutectica no estaacute
claro que lo haya conseguido El nuacutemero de publicaciones que han comparado
ambos sistemas es reducido y la mayoriacutea se han realizado en el aacutembito de los
cuidados intensivos Un estudio realizado por Bagshaw y cols(24) donde analiza-
ron maacutes de 120000 pacientes de una base de datos australiana encontraron
diferencias de clasificacioacuten en menos del 1 de los pacientes El comportamien-
to respecto a la prediccioacuten de mortalidad fue similar con ambos sistemas No
obstante un estudio maacutes reciente que analizoacute la base de datos utilizada para
desarrollar SAPS 3 (maacutes de 14000 pacientes) sugiere que el sistema RIFLE es
maacutes sensible(29) No obstante en el momento actual no parece que ninguno de
los 2 sistemas tenga una clara superioridad (al menos en teacuterminos de sensibili-
dad) con respecto al otro La incidencia global de IRA es similar cuando se utili-
zan los criterios RIFLE y AKIN aunque difiere la de los distintos estadios(30)
Ambos sistemas han supuesto un gran avance en la clasificacioacuten y estandariza-
cioacuten de la IRA pero tambieacuten presentan inconvenientes comunes(31) 1) basarse
en un marcador de funcioacuten renal como la creatinina seacuterica que se eleva de for-
ma tardiacutea y no refleja el momento en el que se produce la lesioacuten y 2) hacer si-
INTRODUCCIOacuteN
33
noacutenima la terminologiacutea inglesa de ldquoacute kidney injuryrdquo con necrosis tubular
aguda olvidando que la IRA es un siacutendrome(2)
133- Clasificacioacuten KDIGO
La ldquoNational Kidney Foundationrdquo a traveacutes del grupo de trabajo ldquoKidney Disease
Improving Global Outcomesrdquo (KDIGO) ha publicado en 2012 una guiacutea de praacutec-
tica cliacutenica para la IRA donde eacutesta se define en funcioacuten del nivel de aumento de
creatinina en relacioacuten al tiempo que tarda en producirse yo al volumen de diu-
resis (Tabla 1)(8) Tambieacuten propone manteniendo tres niveles de gravedad del
deterioro funcional una nueva clasificacioacuten de la IRA basada en las dos clasifi-
caciones anteriores (Tabla 1) Un avance importante de esta clasificacioacuten es la
recuperacioacuten del concepto de siacutendrome que se habiacutea perdido en los sistemas
RIFLE y AKIN recomendando determinar la causatipo de la IRA siempre que
sea posible Es esperable que el empleo de la clasificacioacuten KDIGO se generalice
en la praacutectica cliacutenica y en los estudios epidemioloacutegicos futuros
134- Clasificacioacuten cineacutetica de la creatinina
La clasificacioacuten de la IRA mediante la cineacutetica de la Crs(7) difiere ligeramente de
las anteriores Se basa en la demostracioacuten de que los cambios absolutos de la
Crs son capaces de detectar la caiacuteda del filtrado glomerular antes que los cam-
bios porcentuales especialmente en sujetos con IRC previa Esto implicariacutea una
deteccioacuten maacutes precoz y posiblemente un aumento de la sensibilidad para un
periodo concreto Al igual que las clasificaciones anteriores tiene tres estadios
identificados seguacuten los incrementos absolutos de la creatinina seacuterica (03 mgdl
05 mgdl 1 mgdl y 15 mgdl) en intervalos de tiempo definidos (24 y 48h)
tal y como se representa la tabla 1 Este sistema no considera la influencia del
tratamiento renal sustitutivo ni recoge la diuresis
14- Insuficiencia renal aguda frente ldquoacute kidney injuryrdquo
consideraciones idiomaacuteticas
Como explican Liantildeo y cols en diversas publicaciones(1 32) en nuestro idioma no
existen razones que justifiquen sustituir el teacutermino insuficiencia renal aguda por
INTRODUCCIOacuteN
34
el ldquoacute kidney injuryrdquo anglosajoacuten y por eso hemos mantenido aquel en esta
tesis
Tabla 1 Clasificaciones RIFLE(5) AKIN(6) Cineacutetica de la creatinina(7) y KDIGO(8)
Tabla 1A-RIFLE(5)
Estadiacuteo Incremento de Crs Descenso TFG Diuresis
R Crs x 15 gt 25 lt 05 mlkgh durante
6h
I Crs x 2 gt 50 lt 05 mlkgh durante
12h
F Crs x 3 o bien si Crs basal ge 4 mgdL
un aumento ge 05 mgdL
gt 75 lt 03 mlkgh durante
24h
o anuria en 12h
ADULTOS (los cambios pueden producirse en 7 diacuteas)
Tabla 1B-AKIN(6)
Estadiacuteo Incremento de Crs Diuresis
1 Crs ge 03 mgdL oacute Cr x 15 lt 05 mlkgh durante
6h
2 Crs x 2 lt 05 mlkgh durante
12h
3 Crs x 3 o bien Crs ge 4 mgdL con aumento ge 05 mgdL
o bien paciente con TRS
lt 03 mlkgh durante
24h
o anuria en 12h
(Los cambios deben ocurrir en 24 oacute 48h)
INTRODUCCIOacuteN
35
Continuacioacuten tabla1
Tabla 1CCLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL DE LA IRA SEGUacuteN LA KDIGO(8)
Estadio Incremento de Crs Diuresis
1 15-19 veces la basal oacute ge 03 mgdl
lt 05 mlkgh durante
6 horas
2 20-29 veces la basal
lt 05 mlkgh durante
ge12 horas
3 ge 3 veces la basal o Aumento de la Crs ge 49 mgdl oacute
Inicio de TRS
oacute en enfermos lt 18 antildeos descenso del Fg-e a lt 35
mlmin173 m2
lt 03 mlkgh durante
ge24 horas
o
Anuria durante ge 12
horas
(las variaciones pueden ocurrir en 48h o 7 diacuteas)
Tabla 1D Clasificacioacuten Cineacutetica(7)
Estadiacuteo Incremento Crs en 24H Cr en 48H
1 03 mgdL 05 mgdL
2 05 mgdL 1 mgdL
3 1 mgdL 15 mgdL
(las modificaciones de la Crs acontecen en 48h)
INTRODUCCIOacuteN
36
2- Carga de la enfermedad
Un problema meacutedico alcanza importancia sociosanitaria cuando su incidencia y
prevalencia son elevadas la mortalidad alta la recuperacioacuten de la enfermedad
incompleta y sus costes cuantiosos A la vista de estas premisas la IRA es un
problema importante(33)
21- Epidemiologiacutea
La incidencia de IRA ha aumentado progresivamente desde la deacutecada de los 90
(34 35) mantenieacutendose al alza en los uacuteltimos antildeos Asiacute Susantitaphong y cols pu-
blican en 2013 que la IRA en todo el mundo se observa en 1 de cada 5 pacientes
adultos hospitalizados(33) Esto es debido a cambios
a) En los pacientes que cada vez son maacutes antildeosos presentan mayor comorbili-
dad y tienen menor reserva orgaacutenica(36 37)
b) Asociados al propio desarrollo de la medicina que conlleva un incremento de
situaciones cliacutenicas con riesgo de desarrollar IRA como son cirugiacuteas agresivas
trasplantes de oacuterganos soacutelidos proliferacioacuten de teacutecnicas radioloacutegicas que utili-
zan contrastes y la generalizacioacuten de los cuidados criacuteticos entre otras(37)
c) En los criterios diagnoacutesticos de la IRA que al ser maacutes sensibles que los claacutesi-
cos aumentan el nuacutemero de pacientes con esos criterios(12 22) y
d) En la metodologiacutea donde la utilizacioacuten de grandes bases de datos adminis-
trativas se ha impuesto recientemente permitiendo que se analice maacutes exahaus-
tivamente la incidencia de este siacutendrome (35 38 39 40)
La desarmonizacioacuten en la definicioacuten de IRA que existiacutea en el pasado ha sido la
responsable de que la incidencia de IRA haya sido tan dispar al comparar unas
publicaciones con otras Por ello podemos encontrar trabajos en los que se esti-
ma la incidencia de IRA hospitalaria en torno al 2(41) hasta otros trabajos
maacutes recientes que empleando la clasificacioacuten RIFLE elevan la incidencia de
IRA hasta casi un 20(9) Hoste y colaboradores ponen en mayor evidencia la
falta de estandarizacioacuten en la definicioacuten de IRA encontrando valores de inciden-
cia que oscilan entre el 1 y el 44 (figura 2) dependiendo de la clasificacioacuten
empleada (42) Por otro lado Hsu y colaboradores demuestran que la IRA que no
requiere diaacutelisis ha aumentado del antildeo 1996 al 2003 de 3227 a 5224 casos por
INTRODUCCIOacuteN
37
100000 personas y antildeo mientras que el incremento de IRA con necesidad de
diaacutelisis ha sido de 195 a 295 casos por 100000 personas y antildeo(43)
Con respecto a los pacientes ingresados en UCI la incidencia de IRA variacutea de-
pendiendo de la serie consultada y de coacutemo se haya definido este siacutendrome de
tal manera que puede oscilar entre un 57 (44) o entre 1 al 25(11) seguacuten algu-
nos autores y hasta el 358 (10) seguacuten otros En cualquier caso la tendencia a
aumentar la incidencia de la IRA es indiscutible Dos estudios norteamericanos
que abarcan los uacuteltimos 22 antildeos muestran un incremento anual de los casos de
IRA en torno al 10(35 40)
El tipo de IRA depende en gran parte del lugar donde se produzca eacutesta En el
medio extrahospitalario predominan las de causa obstructiva las vasculitis
glomerulonefritis y otras formas asociadas a enfermedades sisteacutemicas(34) En el
hospital la NTA es la forma maacutes frecuente de IRA siendo casi la forma exclusi-
va entre los enfermos ingresados en las UCIs(45 46) En este contexto la sepsis la
ventilacioacuten mecaacutenica la cirugiacutea previa los procesos asociados con alteracioacuten
hemodinaacutemica y los agentes nefrotoacutexicos de forma aislada o asociada son los
responsables del fallo renal(43 - 47) Por su parte estudios epidemioloacutegicos recien-
tes realizados mediante el anaacutelisis de grandes bases de datos han demostrado
que ciertas patologiacuteas croacutenicas principalmente la insuficiencia cardiaca y la en-
fermedad renal croacutenica(38) la existencia basal de proteinuria(48) asiacute como la
edad avanzada(38 49) son factores predisponentes para desarrollar fracaso renal
agudo
Shusterman y cols realizaron un estudio de casos control para evaluar los poten-
ciales factores de riesgo de IRA hospitalaria encontraacutendose que la depleccioacuten de
volumen era el factor de riesgo maacutes importante (41)
22- Duracioacuten de la estancia hospitalaria
La estancia hospitalaria puede ser utilizada como un indicador de gravedad de
una enfermedad y como una evaluacioacuten indirecta de su coste La estancia de los
enfermos con IRA tanto la hospitalaria en general(22) como en UCIs(42) es
siempre mayor que la de los enfermos sin alteracioacuten aguda de la funcioacuten renal
Por otra parte tambieacuten se ha demostrado que entre los pacientes con IRA
cuanto mayor es el grado de deterioro funcional maacutes prolongado es el ingreso
INTRODUCCIOacuteN
38
hospitalario lo que conlleva un mayor consumo de recursos(14 19 22 42) La dura-
cioacuten de la IRA tambieacuten influye en el pronoacutestico y a mayor duracioacuten se incre-
menta el riesgo de mortalidad de los pacientes que la padecen(42 50)
Figura 2 Diferentes definiciones de IRA y su efecto sobre la incidencia y los resul-
tados La misma cohorte se clasifica de IRA por nueve definiciones distintas tal y como se indi-
ca en el eje horizontal incremento absoluto de Crs ge 03mgdl ge 05mgdl ge05mgdl si Crs
basal lt 2mgdl o ge 1mgdl si la Crs basalgt2mgdl y lt 5mgdl 1mgdl y 2mgdl o aumento rela-
tivo del 25 50 100 o 50 hasta pico miacutenimo de 2mgdl RR = riesgo relativo En eje de la
izquierda se representa el porcentaje de IRA en columnas que corresponden a las diferentes
definiciones de IRA En el eje de la derecha se representan los puntos que corresponden a la
mortalidad expresada en riesgo relativo( Modificada de la referencia 42)
23- Mortalidad
La IRA se asocia con una elevada mortalidad(22 23 51 52) en cualquier contexto
cliacutenico donde se analice En series generales de enfermos hospitalizados la mor-
talidad de los pacientes con IRA es muy elevada cercana al 30(33 42 52) En las
UCIs esta cifra puede ser auacuten mayor alrededor del 80 aunque existe una gran
variabilidad entre los trabajos publicados (rango del 28 al 90)(11) La pre-
IRA() Mortalidad (RR)
ge03 mgml ge05mgdl ge05mgdl O ge 1mgdl
ge1mgdl ge2mgdl 25 50 100 50 y Crsge2mgdl
20
16
12
8
4
0
INTRODUCCIOacuteN
39
gunta de si la tasa de mortalidad ha descendido a lo largo de los uacuteltimos antildeos
en relacioacuten con los avances meacutedicos no puede responderse con facilidad En
una revisioacuten sistemaacutetica de los artiacuteculos publicados desde 1956 Ympa y cols
encuentran que la tasa de mortalidad se ha mantenido constante y en torno al
50(53) Sin embargo otros autores analizando la informacioacuten de dos grandes
bases de datos administrativas americanas de sendos periodos de 15 y 10 antildeos
sugieren un descenso de la mortalidad en enfermos con IRA tanto entre los que
necesitaron TRS de forma aguda como entre los que no precisaron soporte dia-
liacutetico(40 54) En los pacientes ingresados en UCI la mortalidad de la IRA parece
estar disminuyendo en los uacuteltimos antildeos cuando se ajusta para la severidad de
las enfermedades y de la disfuncioacuten orgaacutenica aunque las cifras generales siguen
siendo elevadas en este contexto cliacutenico (en torno al 50)( 55)
La mortalidad de la IRA tambieacuten se relaciona con la intensidad del deterioro de
la funcioacuten renal En un estudio realizado en Pittsburgh se observoacute que la morta-
lidad entre los pacientes que desarrollaron IRA aumentaba conforme lo haciacutea el
nivel de deterioro funcional valorado con la clasificacioacuten RIFLE (R 88 I
114 F 263) y que eacutesta era significativamente mayor a la observada entre
los pacientes sin IRA (55)(19) La misma relacioacuten se observa en presencia de
sepsis (56)
24- Evolucioacuten de la IRA
Con independencia de la evolucioacuten vital tras el desarrollo de IRA pueden ocu-
rrir varios supuestos Uno que la funcioacuten renal mejore recuperando los valores
basales de la Crs y otro que la funcioacuten renal no mejore o incluso empeore pro-
gresivamente hasta llegar a una enfermedad renal en estadio final(57) Los datos
publicados en este contexto tambieacuten son controvertidos
Felipe (58) realizoacute un anaacutelisis de las series americanas de IRA publicadas en los
antildeos 80 y 90 En ellas entre el 10 y 30 de los pacientes nunca se recuperaron
de la IRA y precisaron continuar en diaacutelisis de forma croacutenica Sin embargo la
mayoriacutea de las series no facilitaban datos de la funcioacuten renal basal de esos pa-
cientes no pudiendo descartarse la presencia de ERC previa al dantildeo renal Es-
tudios maacutes recientes provenientes de cohortes europeas(59-61) y Canada(62) donde
solo se incluiacutean IRA secundarias a NTA mostraron que de los pacientes super-
INTRODUCCIOacuteN
40
vivientes al alta el 57 habiacutean recuperado totalmente su funcioacuten renal basal
mientras que en el 33 de ellos la recuperacioacuten habiacutea sido parcial precisando
TRS el 10 (61)
Estudios experimentales en animales demuestran que la IRA puede causar un
dantildeo permanente en la microvasculatura que conlleva anormalidades en la es-
tructura y en la funcioacuten renal(63 64) En humanos se han publicado trabajos en
los que se demuestra que los enfermos que han padecido IRA incluso aunque
recuperen aparentemente la funcioacuten renal normalizando las cifras de Crs pre-
sentan una disminucioacuten en la supervivencia a largo plazo(62 65) Esta superviven-
cia todaviacutea es menor si no se recupera dicha funcioacuten(57 66) Sabemos que entre
los pacientes con IRA una importante proporcioacuten de los mismos ya presenta-
ban ERC en el momento de la reagudizacioacuten de la disfuncioacuten renal En esta po-
blacioacuten el riesgo de desarrollar una enfermedad renal en estadio final es supe-
rior respecto a los individuos sanos(59)
Recientemente se ha publicado un trabajo en el que se han desarrollado tres
modelos predictivos de progresioacuten de IRA a ERC estadio 4 en los pacientes que
han sobrevivido a un episodio de IRA(67) Los predictores utilizados en esos mo-
delos han sido el sexo edad raza presencia de diabetes TFGe necesidad de
terapia renal sustitutiva hemoglobina y albuacutemina Las conclusiones principales
a las que han llegado los autores son por un lado que los pacientes que requie-
ren diaacutelisis y despueacutes se recuperan tienen un alto riesgo de progresar a enfer-
medad renal croacutenica y por otro que la gravedad de la IRA sufrida es un predic-
tor potente de progresioacuten a enfermedad renal croacutenica posterior Estos modelos
deberiacutean ser utilizados para identificar los pacientes de maacuteximo riesgo ya que se
beneficiariacutean de un seguimiento adicional tras el alta hospitalaria pues a largo
plazo tambieacuten se ha visto que el haber padecido IRA se asocia con resultados
negativos(68) En otro estudio multiceacutentrico en el que se reclutaron maacutes de
29000 pacientes de UCI el 138 de la poblacioacuten con IRA desarrolloacute una en-
fermedad renal en estadio final (RIFLE E) necesitando TRS en el momento del
alta(44)
La IRA ademaacutes de producir fibrosis en el rintildeoacuten tambieacuten puede inducir dantildeo en
otros oacuterganos o sistemas como el corazoacuten (apoptosis) y pulmoacuten (peacuterdida de la
integridad vascular) tal como han publicado recientemente Basile y sus colabo-
INTRODUCCIOacuteN
41
radores en estudios experimentales(63) y Coca y cols en un metanaacutelisis recien-
te(51)
De todos estos datos que objetivan un incremento de la incidencia de IRA y de la
posibilidad de evolucionar hacia ERC se infiere que el nuacutemero de enfermos que
pueden llegar a necesitar TRS croacutenica como consecuencia de una IRA es eleva-
do Si ademaacutes tenemos en cuenta los gastos que esta terapeuacutetica conlleva es
faacutecil entender que la IRA es un problema importante de salud para el cual se
deberiacutean encontrar urgentemente actuaciones preventivas eficaces(33)
25- Coste
Estudios focalizados en el anaacutelisis directo del coste confirman que la IRA se
asocia a un elevado consumo de recursos Este consumo es proporcional a la
gravedad de la misma(42) En Estados Unidos se calcula que entre los pacientes
hospitalizados unos 17 millones se complican anualmente con IRA generando
un coste adicional de 10 billones de doacutelares(51) Probablemente Chertow y cols
hayan sido los autores que con mayor claridad han relacionado conjuntamente
el nivel de deterioro funcional de la IRA con los efectos que se observan en
cuanto a mortalidad duracioacuten de la estancia hospitalaria e incremento del gas-
to(22) A modo de ejemplo saber que un incremento de 05 mgdl en la creatini-
na seacuterica basal puede suponer 65 veces mayor probabilidad de muerte 35 diacuteas
maacutes de ingreso hospitalario y unos 7500 doacutelares extra de gasto hospitalario
Otros autores han demostrado que en los pacientes que desarrollan IRA durante
el periodo postoperatorio el coste es mayor que en los pacientes sin IRA siendo
el coste proporcionalmente mayor seguacuten la gravedad de la IRA(69 - 71)
3- Fisiopatologiacutea general
31- Generalidades
A lo largo de los uacuteltimos 70 antildeos se han escrito millares de artiacuteculos sobre la
fisiopatologiacutea de IRA Entre los primeros trabajos destacan los de Oliver(72) que
encontroacute la presencia de necrosis en las ceacutelulas tubulares y la formacioacuten de ci-
lindros intratubulares que impediacutean el flujo urinario lo que junto a la peacuterdida
INTRODUCCIOacuteN
42
de la integridad de la membrana basal tubular o tubulorrexis favoreciacutea el flujo
retrogrado del filtrado glomerular hacia el intersticio Estas alteraciones se en-
contraron tanto el tuacutebulo proximal como en el distal Cuando la causa es de ori-
gen isqueacutemico son maacutes intensas en el primero aunque tambieacuten se aprecian con
etiologiacuteas toacutexicas Los estudios de Oliver dieron lugar al concepto anatomopato-
loacutegico de necrosis tubular aguda que se extendioacute raacutepidamente y pronto se tras-
ladoacute a la cliacutenica para definir la forma paradigmaacutetica de la IRA secundaria a
agresiones hemodinaacutemicas o toacutexicas Sin embargo en las biopsias realizadas a
estos pacientes no siempre se encontraban datos de NTA(73)
Los antildeos siguientes se centraron en el estudio de la participacioacuten del sistema
nervioso simpaacutetico de la interaccioacuten glomerulo-tubular (ldquofeedbackrdquo) ambos
con efectos vasoconstrictores y de diferentes moleacuteculas unas con caracteriacutesticas
endocrinas con capacidad para regular la presioacuten arterial y la redistribucioacuten del
volumen sanguiacuteneo corporal y otras con accioacuten paracrina o yuxtacrina que ade-
maacutes de efecto sobre la circulacioacuten intrarrenal facilitaban la interrelacioacuten entre
las diferentes estirpes celulares presentes a nivel renal(74 75)
Investigaciones posteriores han permitido alumbrar nuevos conocimientos co-
mo el papel crucial de la apoptosis en esta patologiacutea y los mecanismos molecula-
res que rigen la respuesta celular al estreacutes En esta tesis se resume la fisiopato-
logiacutea asociada con la isquemia-reperfusioacuten (IR) renal que es el escenario que
creemos con maacutes frecuencia se observa en la IRA perioperatoria Para facilitar la
integracioacuten de los procesos involucrados en esta fisiopatologiacutea que pueden re-
sultar complejos se deben hacer las siguientes consideraciones generales
a) El mantenimiento del FSR es esencial para mantener la funcioacuten del oacuter-
gano Cualquier causa que produzca una reduccioacuten del mismo puede ori-
ginar una IRA (Figura 3)
b) El curso del deterioro funcional renal por IR es dinaacutemico y pasa por di-
ferentes fases que tienen un correlato histoloacutegico- anatoacutemico (Figura 4)
c) En todas las fases de la IR existen sustancias yo mecanismos favorece-
dores del dantildeo y otras reparadoras del mismo El predominio de las pri-
meras o de las segundas condiciona la situacioacuten en cada momento y su
evolucioacuten
INTRODUCCIOacuteN
43
d) La afectacioacuten renal por IR es diversa participando no soacutelo las ceacutelulas
epiteliales tubulares sino las ceacutelulas endoteliales los fenoacutemenos tromboacute-
ticos de los capilares peritubulares y el sistema inmunitario
e) Los diferentes elementos celulares involucrados se relacionan entre siacute in-
fluyendo unos sobre los otros a traveacutes de interleuquinas generacioacuten de
moleacuteculas vasoactivas de radicales libres de oxiacutegeno Dicha comunica-
cioacuten se observa desde el inicio de la agresioacuten que ocasiona el dantildeo pluri-
celular hasta que concluye el proceso de reparacioacuten
Figura 3 Causas de IRA relacionada con disminucioacuten sisteacutemica o regional del flu-
jo sanguiacuteneo renal
ICC - Insuficiencia cardiaca congestiva FSR - flujo sanguiacuteneo renal IECAs - Inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina AINEs - Antiinflamatorios no esteroideos IRA - Insufi-
ciencia renal aguda SHU - siacutendrome hemoliacutetico ureacutemico PTT - puacuterpura tromboacutetica tromboci-
topeacutenica (Modificada de la referencia 76)
Sepsis IRA
Reduccioacuten
generalizada o
localizada del
FSR
Medicacioacuten
Ciclosporina A
Tacroacutelimus
IECAs
AINEs
Radiocontrastes
Anfotericina B
Volumen efectivo
intravascular
disminuido
ICC
Cirrosis
Nefrosis
Peritonitis
Depleccioacuten de volumen
intravascular e hipotensioacuten
Tracto gastrointestinal renal peacuter-
didas deacutermicas hemorragia
Siacutendrome
hepatorrenal
Enfermedad
Renal Vascular
Vaso grande
Trombosis arterial renal
Oclusioacuten renal quiruacutergica
Estenosis arteria renal
Pequentildeo Vaso
Vasculitis
Ateroembolismo
SHU
PTT
Hipertensioacuten maligna
Esclerodermia
Preeclampsia
Anemia falciforme
Hipercalcemia
Rechazo de trasplante
INTRODUCCIOacuteN
44
32- Circulacioacuten endotelio y muacutesculo liso vascular
Una disminucioacuten del FSR puede ocasionar un descenso del filtrado glomerular
Sin embargo durante la IRA no es infrecuente encontrar un FSR relativamente
conservado que pese a todo se acompantildee de deterioro funcional renal Este ha-
llazgo se explica por una redistribucioacuten del FSR que se reduce a niveles extre-
mos a nivel de la meacutedula externa (un aacuterea renal basalmente hipoacutexica pero me-
taboacutelicamente muy activa) donde se hallan el segmento 3 del tuacutebulo contornea-
do proximal y la porcioacuten gruesa del asa de Henle(75-78) La hipoxia de las ceacutelulas
endoteliales es la responsable de la liberacioacuten de sustancias vasoconstrictoras
(endotelina 1 angiotensina II tromboxano A2 entre otras) que actuacutean sobre las
ceacutelulas musculares lisas del vaso y potencian la vasoconstriccioacuten arteriolar Al
mismo tiempo la vasodilatacioacuten que se produce por acetilcolina bradiquinina u
oacutexido niacutetrico disminuye La vasoconstriccioacuten a su vez facilita la agregacioacuten pla-
quetaria y trombosis de los capilares peritubulares de la meacutedula externa agra-
vando asiacute la hipoxia que perpetuacutea el dantildeo de las ceacutelulas endoteliales que se
hinchan y aumentan la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten tubular VCAM 1 e
ICAM 1 Esto promueve la extravasacioacuten de leucocitos y macroacutefagos al intersti-
cio aumentando el dantildeo de las ceacutelulas epiteliales tubulares(76 79) Estas uacuteltimas
acaban cerrando un ciacuterculo vicioso al verter hacia el intersticio y a los capilares
citoquinas y quimioquinas que a su vez empeoran la lesioacuten endotelial y la in-
flamacioacuten del intersticio(75)
33- Inflamacioacuten
En la uacuteltima deacutecada el sistema inmune estaacute adquiriendo un papel importante
en la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de la IR(80) El componente innato que
comprende neutroacutefilos monocitosmacroacutefagos ceacutelulas dendriacuteticas y ceacutelulas
ldquonatural killerrdquo interviene de forma no especiacutefica en la respuesta precoz al da-
ntildeo El componente adaptativo que se inicia a las pocas horas de la IR en res-
puesta a antiacutegenos especiacuteficos suele durar varios dias Este componente conlleva
la maduracioacuten de las ceacutelulas dendriacuteticas y su presentacioacuten del antiacutegeno la proli-
feracioacuten y activacioacuten de los linfocitos T y las interacciones de los linfocitos B y T
(Figura 5)
INTRODUCCIOacuteN
45
Como ocurriacutea a nivel del endotelio las ceacutelulas epiteliales tambieacuten contribuyen
en la respuesta inflamatoria asociada a la IR mediante la generacioacuten de cito-
quinas proinflamatorias y quimiotaacutecticas como TNF-α MCP-1 IL-8 IL-6 TGF-
β o la expresioacuten en las propias ceacutelulas epiteliales de receptores Toll-like (TLRs)
complemento y sus receptores que tambieacuten atraen ceacutelulas inflamatorias
Figura 4 Fisopatologiacutea de la IRA Relacioacuten entre las fases cliacutenicas y las fases celulares de
la IRA y el impacto temporal en la funcioacuten representada como TFG La azoemia prerrenal existe
cuando la reduccioacuten del FSR causa una reduccioacuten de la TFG Una variedad de adaptaciones celu-
lares y vasculares mantienen la integridad celular del epitelio renal durante esta fase La fase de
iniciacioacuten ocurre cuando una reduccioacuten mayor en el FSR resulta en dantildeo celular particularmen-
te las ceacutelulas del epitelio tubular renal seguido de un descenso de la TFG Los procesos vascula-
res e inflamatorios que contribuyen a que progrese el dantildeo celular y el descenso de la TFG con-
tribuyen a la fase de extensioacuten propuesta Durante la fase de mantenimiento la TFG alcanza el
punto maacutes bajo y estable En esta fase el proceso de regeneracioacuten se inicia para restablecer la
integridad del oacutergano La fase de recuperacioacuten estaacute marcada por el retorno de la funcioacuten normal
celular y del oacutergano que resulta en una mejora de la TFG (modificada de la referencia 77)
INTRODUCCIOacuteN
46
Los macroacutefagos presentan un papel dual en esta respuesta ya que contribuyen a
perpetuar el dantildeo mediante la liberacioacuten de radicales libres de oxiacutegeno en una
primera etapa (macroacutefagos M1) y a la reparacioacuten tisular maacutes adelante (macroacutefa-
gos M2) Un proceso en el que participan ademaacutes inhibidores de la inflamacioacuten
como la hemo-oxigenasa -1 de las ceacutelulas epiteliales la proteiacutena Tamm-Horsfall
o moleacuteculas como las resolvinas o la proteiacutena D1 de marcado caraacutecter antiinfla-
matorio
Figura 5 Participacioacuten del sistema inmune en la fisiopatologiacutea de la IRA (modifi-
cada de referencia 76) Respuesta inmune a la IR renal con maduracioacuten de las ceacutelulas dendriacute-
ticas y presentacioacuten del antiacutegeno con proliferacioacuten y activacioacuten de los linfocitos T y de los lin-
focitos T y de las interacciones de los linfocitos B y linfocitos T
34- El epitelio tubular
Como se indica al inicio de esta seccioacuten el dantildeo de las ceacutelulas epiteliales tubula-
res fue el primero que se describioacute y quizaacute el maacutes conocido La primera altera-
cioacuten que se observa durante el proceso de IR es la peacuterdida del borde en cepillo
de las ceacutelulas tubulares proximales producido por la alteracioacuten del citoesqueleto
de las microvellosidades Este hecho se acompantildea de la peacuterdida de polaridad de
las moleacuteculas de adhesioacuten celular y de la sodio-potasio ATPasa(80 81) Ambas de
localizacioacuten basolateral en condiciones normales se traslocan hacia el borde
luminal perdieacutendose la funcionalidad tubular y la adhesioacuten celular tanto de la
membrana basal como de la intercelular Desde aquiacute el proceso sigue inexorable
Matriz
extracelular
Ceacutelulas NKT
Macrofago Ceacutelula
T
Fibroblasto
Proliferacioacuten
Reclutamiento
inmune celular
Citoquinas
Recrutamiento ceacutelulas inmunes
Interaccioacuten ceacutelulas
Inmunes proli-
feracioacuten Neutroacutefilo
Miofibroblasto
Tuacutebulo renal
Ceacutelulas epiteliales dantildeadas
Muerte celular
Matriz
extracelular
Fibroblasto
Macroacutefago Ceacutelula T Neutroacutefilo
Citoquinas
Reclutamiento
Cels inmunes
CelsNKT
Interaccioacuten
Cels Inmunes
Proliferacioacuten
Miofibroblasto
Dantildeo
tubular
Dantildeo celular
epitelial Muerte celular
INTRODUCCIOacuteN
47
Luz tubular
Epitelio normal con
borde en cepillo
Isquemia y Reperfusioacuten
Calcio
Radicales de oxiacutegeno
Depleccioacuten de purinas
Fosfolipasas
Peacuterdida de la
polaridad y del
borde en
cepillo
Proliferacioacuten diferenciacioacuten
y reestablecimiento de la
polaridad
Extensioacuten y diferenciacioacuten de
ceacutelulas viables
Muerte celular
Descamacioacuten de ceacutelulas
viables y muertas con
obstruccioacuten
de la luz
hacia la muerte por necrosis y apoptosis de las ceacutelulas tubulares La descama-
cioacuten a la luz tubular de las mismas y de otras ceacutelulas viables que carecen de an-
claje a la membrana basal ocasionan junto a la proteiacutena de Tomm-Harsfal ci-
lindros intratubulares En este momento se observan aacutereas denudadas de la
membrana basal junto a mitosis de ceacutelulas viables proacuteximas a ellas que prolife-
rando migraraacuten para cubrir las zonas acelulares con nuevas ceacutelulas viables Fi-
nalmente se recupera la polaridad basolateral perdida se reestablece el citoes-
queleto reaparecen las microvellosidades y con ello la funcioacuten tubular(82) (fi-
gura6) Habitualmente los mecanismos de reparacioacuten suelen triunfar pero en
otras ocasiones se desencadenan mecanismos de perpetuacioacuten de los dantildeos in-
flamatorios y microvasculares que pueden condicionar aacutereas de fibrosis con
atrofia tubular y conducen a una ERC(63 76)
Figura6 Papel del epitelio tubular en la fisiopatologiacutea de la IRA (modificada de referencia 82)
INTRODUCCIOacuteN
48
4- IRA asociada a cirugiacutea
41- Aspectos generales
Los procedimientos quiruacutergicos representan una parte muy importante de la
actividad hospitalaria En Espantildea en el antildeo 2010 se realizaron 4657900 inter-
venciones quiruacutergicas de las que 3400000 requirieron hospitalizacioacuten(83) An-
te este volumen de actividad no sorprende que se puedan producir complicacio-
nes entre las que se encuentra la IRA Estas complicaciones derivan tanto de la
cirugiacutea como de la anestesia pues ambas pueden desencadenar respuestas que
influyan nocivamente sobre las funciones renales Desconocer este hecho pue-
de ocasionar en los pacientes sobrecargas de volumen situaciones de hipovo-
lemia y trastornos electroliacuteticos y del equilibrio aacutecido-base que deriven en una
disfuncioacuten renal
La IRA perioperatoria es un problema frecuente que representa la segunda cau-
sa de IRA hospitalaria(84) tras la sepsis yo las alteraciones hemodinaacutemicas que
son la primera causa(15) A pesar de que entre el 18 y 47 de los casos de IRA
hospitalaria ocurren asociados a cirugiacutea(84) en la literatura meacutedica se dispone de
escasa informacioacuten al respecto En la deacutecada de los noventa en un estudio epi-
demioloacutegico realizado en Madrid ya se publicoacute la relacioacuten existente entre IRA y
cirugiacutea(34) En los pacientes quiruacutergicos el riesgo de sufrir IRA se estima en
torno al 1 aunque ciertas cirugiacuteas especificas como la cardiaca la vascular o
el trasplante hepaacutetico tienen un riesgo mucho mayor de padecer esta complica-
cioacuten(84-89)Concretamente la incidencia IRA se ha estudiado ampliamente en la
cirugiacutea cardiacuteaca Sin embargo hasta fecha reciente la IRA en cirugiacutea abdominal
mayor ha sido escasamente analizada a pesar de ser una de las que con mayor
frecuencia asocia IRA(86) No obstante en los uacuteltimos antildeos hay maacutes trabajos que
la incluyen
La necesidad elevada de cuidados criacuteticos postoperatorios contribuye a aumen-
tar la incidencia de IRA Esta complicacioacuten asociada con un incremento de la
mortalidad a corto(22) y largo plazo(68) con la duracioacuten de la estancia(22) el au-
mento de los costes hospitalarios(22) y la posibilidad de progresioacuten hacia la
ERC(67) hace prioritaria su prevencioacuten
La IRA que se asocia a cirugiacutea tiene una etiologiacutea prerrenal en el 90 de los ca-
sos seguacuten algunos autores(84) mientras que otros(89) piensan que la primera cau-
INTRODUCCIOacuteN
49
sa es la NTA Las variables que condicionan la IRA perioperatoria pueden inci-
dir antes durante y despueacutes de la intervencioacuten(87 88) Dependen de forma geneacute-
rica de a) el paciente su comorbilidad previa y la enfermedad de base asiacute como
del estado de hidratacioacuten y volemia(85 86) b) el caraacutecter del acto quiruacutergico (ur-
gente programado)(85) c) el tipo de cirugiacutea (abdominal cardiacahellip)(89) y d) las
alteraciones hemodinaacutemicas que ocurran durante y tras la cirugiacutea que puedan
disminuir la perfusioacuten renal y de la posible administracioacuten de faacutermacos nefrotoacute-
xicos y de los agentes anesteacutesicos que se utilicen que puedan modificar la auto-
rregulacioacuten renal(89-91)
Todas las variables citadas producen tanto durante la anestesia general como
en la regional una disminucioacuten reversible del flujo sanguiacuteneo renal del flujo
urinario y de la excrecioacuten urinaria de sodio(91) Estas modificaciones suelen ser
menos marcadas durante la anestesia regional La mayoriacutea de estos cambios
estaacuten mediados por respuestas autonoacutemicas y hormonales (activacioacuten simpaacuteti-
ca del sistema renina angiotensina aldosterona vasopresina etc) Estos efectos
se pueden evitar al menos parcialmente si se mantienen normales el volumen
intravascular y la presioacuten arterial(88 89)
Ademaacutes de las alteraciones generales producidas por la anestesia tambieacuten la
respuesta neuroendocrina al estreacutes la hipovolemia asociada a las peacuterdidas in-
traoperatorias y ciertos procedimientos quiruacutergicos pueden alterar de forma
especiacutefica e importante la fisiologiacutea renal(84 87 89) Este es el caso de la cirugiacutea
con derivacioacuten cardiopulmonar en la que intervienen una gran cantidad de fac-
tores fisiopatoloacutegicos intra y postoperatorios(92) de la cirugiacutea vascular(93) en la
que un porcentaje elevado de pacientes ya presentan ERC previa a la interven-
cioacuten (lo que supone un factor de riesgo para presentar IRA postoperatoria) y en
la cirugiacutea laparoscoacutepica al insuflar el neumoperitoneo y producir una elevacioacuten
de la presioacuten intraabdominal con probable compromiso del flujo sanguiacuteneo es-
plaacutecnico(94) Todos estos supuestos se acompantildean de una serie de connotaciones
fisiopatoloacutegicas que resumimos en la tabla 2
Josephs y colaboradores han publicado una lista de factores de riesgo de IRA
asociado a diferentes tipos de cirugiacuteas(87) (Tabla 3) Asiacute mismo Reddy y cols(95)
han demostrado que la incidencia de IRA postoperatoria es directamente pro-
porcional al nuacutemero de factores de riesgo que presenta el paciente en el periodo
perioperatorio Carmichael en una revisioacuten sistemaacutetica publica que el factor de
INTRODUCCIOacuteN
50
riesgo preoperatorio que maacutes se asocia a IRA es la enfermedad renal previa co-
nocida(84)
Tabla 2 Fisiopatologiacutea de la IRA seguacuten el tipo de cirugiacutea
CAUSAS DE IRA CAUSA FISIOPATOLOacuteGICA DE
IRA TIPO DE IRA
Relacionadas con el pacien-
te
Edad avanzada IRC
Patologiacutea de base (cirrosis ICC
siacutendrome nefroacutetico)
Grupos de riesgo(84)
Predisposicioacuten geneacutetica (88)
Reserva funcional reducida
Isquemia
NTA isqueacutemica
Relacionadas con la
Anestesia general
Faacutermacos anesteacutesicos
Faacutermacos nefrotoacutexicos(96) (algu-
nos gases halogenados amino-
glucoacutesidos y anfotericida B)
IECAS y AINES
Faacutermacos
HTA maligna
Depresioacuten cardiaca e hipotensioacuten
FSR y TFG bajos Oliguria Baja
EFNa Activacioacuten del SRAA y del
sistema simpaacutetico
Toxicidad renal
Disfuncioacuten de los mecanismos
adaptativos renales Bajo FSR
Disfuncioacuten inmune
IRA prerre-
nalNTA isqueacutemi-
ca
NTA toacutexica
Nefritis intersti-
cial
IRA vascular o
toacutexica
Relacionadas con la aneste-
sia regional
Bloqueo central con anesteacutesicos
locales
Bloqueo simpaacutetico Hipotensioacuten
FSR y TFG bajos Oliguria EFNa
baja Activacioacuten del SRAA
IRA prerre-
nalNTA isqueacutemica
Relacionadas con todas las
cirugiacuteas
Respuestas de estreacutes con activacioacuten
simpaacutetica y disminucioacuten de FSR
Larga duracioacuten Rabdomiolisis
IRA prerre-
nalNTA isqueacutemi-
ca
NTA toacutexica
INTRODUCCIOacuteN
51
Cirugiacutea laparoscoacutepica Aumenta la PIA Compresioacuten Venas
cava inferior y renal Retorno venoso
bajo GC y FSR compresioacuten renal y
activacioacuten del SRAA
Oliguria reversi-
ble
Cirugiacutea con derivacioacuten car-
diopulmonar (92)
Isquemia-reperfusioacuten (complemen-
to shock cardiogeacutenico hipovolemia
embolismo arterial)
Factores metaboacutelicos
Activacioacuten neurohormonal (simpaacute-
tico y SRAA)
Inflamacioacuten (RFA albuacutemina IL6)
Estreacutes oxidativo con liberacioacuten de
mediadores
NTA isqueacutemica-
toacutexica
Cirugiacutea Aortica Clampado aoacutertico (simpaacutetico y
SRAA)
Hipovolemia por sangrado
NTA isqueacutemica
Neurocirugiacutea Alteracioacuten de ADH
Hipotensioacuten por embolismo aeacutereo
sangrado enclavamiento
Poliuria por dia-
betes insiacutepida
IRA prerrenal-
NTA isqueacutemica
Cirugiacutea ortopeacutedica y trauma-
toloacutegica
Hipovolemia por sangrado
Hipotensioacuten por siacutendrome de im-
plantacioacuten de cemento oacuteseo o TEP)
IRA prerrenal
NTA isqueacutemica
FSR ndash Flujo sanguiacuteneo renal TFG ndash Tasa de filtrado glomerular IECAs ndash Inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina AINEs ndash Antiinflamatorios no esteroideos EFNa - Ex-
crecioacuten fraccional de sodio PIA ndash presioacuten intraabdominal SRAA ndash Sistema renina angiotensina
aldosterona ADH ndash hormona antidiureacutetica TEP ndash Tromboembolismo pulmonar GC ndash Gasto
cardiaco RFA ndash Reactantes de fase aguda
INTRODUCCIOacuteN
52
Tabla 3 Factores de riesgo para IRA perioperatoria
Tipo de cirugiacutea Reddy y cols (95) Josephs y cols (87)
Cardiaca y Vascular
Inestabilidad hemodinaacutemica
ICC
Derivacioacuten Ao-Co
Clampaje aoacutertico
QX vascular mayor
HTA
Infeccioacuten-sepsis
FMO
Edad avanzada
Funcioacuten renal
DM mal controlada
ICC
FE baja
Enfermedad vascular peri-
feacuterica
Baloacuten contrapulsacioacuten
intraAo
HipotermiaCEC
Sindrome bajo GC
DVA preoperatorias
Derivacioacuten Ao-Co gt100-
120 minutos
Transfusioacuten excesiva
IAM
QX urgente
QX abierta
Cirugiacutea abdominal
Gastrointestinalendocrina
Renal
TX
Oliguria (lt400mlh)
Crs gt47 mgdl
Enfermedad renal preexistente
Otras
Cirrosis
QX biliar
DM
Ictericia obstructiva
TX hepaacutetico
Albumina lt32mgdl
Crs gt 15mgdl
DM
CH transfundidos
Hipotensioacuten
Acidosis laacutectica severa
Dopamina prolongada
Reintervencioacuten
Infeccioacuten bacteriana
postQX
Derivacioacuten gaacutestrica
IECAs preQX
ARA II preQX
IMC gt 30
Hiperlipidemia
INTRODUCCIOacuteN
53
Laparoscoacutepica Sexo masculino
IMC elevado
Decuacutebito lateral
gt 4 horas
Otros Edad avanzada
Trauma
Transfusioacuten masiva de sangre
Edad avanzada
Hepatopatiacutea
IMC elevado
Enfermedad vascular peri-
feacuterica
EPOC
QX urgente
DVA Media de los bolos
administrados
Administracioacuten de furose-
mida
Administracioacuten de manitol
ICC - Insuficiencia cardiaca congestiva Ao - Aortico Co - coronaria QX - cirugiacutea HTA - hiperten-
sioacuten arterial TX - trasplante DM - Diabetes mellitus IECAs - Inhibidores de la enzima convertido-
ra de angiotensina ARA II - Anti receptor de angiotensina II IMC - Indice de masa corporal CH -
Concentrados de hematiacutees EPOC - Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica FMO - Fracaso
multiorgaacutenico CEC - Circulacioacuten extracorpoacuterea GC - Gasto cardiaco DVA - Drogas vasoactivas
IAM - Infarto agudo de miocardio FE - Fraccioacuten de eyeccioacuten
42- IRA asociada a cirugiacutea cardiacuteaca
La cirugiacutea cardiaca ha sido la cirugiacutea maacutes estudiada en la literatura meacutedica en
relacioacuten con el fallo renal El rango de incidencia de IRA oscila seguacuten las series
estudiadas entre el 03-297 de los pacientes sometidos a este tipo de ciru-
giacutea(97) Estas diferencias responden a la utilizacioacuten de definiciones de IRA no
estandarizadas y a la disparidad en las caracteriacutesticas basales de los pacientes y
de los diferentes tipos de cirugiacuteas cardiacas realizadas(97 98)(Figura 7) Entre el
2 y el 45 de los enfermos que desarollan IRA en este contexto requieren TRS
y en este grupo la mortalidad aumenta hasta un 50-60(99 100)
INTRODUCCIOacuteN
54
9
Figura 7 IRA tras procedimientos de cirugiacutea cardiaca Media diaria (diamantes)
y pico de valores de Crs (triangulos) relativos al periodo preoperatorio y a los diez primeros diacuteas
del postoperatorio de diferentes procedimientos de cirugiacutea cardiacuteaca(98)
Los mecanismos fisiopatoloacutegicos generales asociados a la IRA durante el perio-
peratorio de una cirugiacutea cardiacuteaca incluyen factores exoacutegenos (nefrotoacutexicos)
toxinas endoacutegenas factores metaboacutelicos (diabetes obesidad) isquemia-
reperfusioacuten (activacioacuten del complemento radicales libres de oxiacutegenohellip) activa-
cioacuten neurohormonal (activacioacuten renina-angiotensina y del sistema simpaacutetico)
inflamacioacuten (como componente de la enfermedad ateroescleroacutetica) y estreacutes oxi-
dativo(92 98) Algunos autores recomiendan clasificar la IRA en esta poblacioacuten
en ldquotempranardquo si aparece en los primeros siete diacuteas tras la cirugiacutea y en ldquotardiacuteardquo
si ocurre entre los 7 y 30 diacuteas postcirugiacutea cardiacuteaca ya que las causas de cada una
de ellas pueden ser diferente(97) En la temprana son maacutes frecuentes las causas
hemodinaacutemicas seguidas de las nefrotoacutexicas mientras que la tardiacutea guarda maacutes
relacioacuten con la sepsis(37) Por su parte factores geneacuteticos como la homocigosis
COMT LL pueden contribuir al desarrollo de shock e IRA tras cirugiacutea cardia-
ca(101)
Patrones de IRA tras procedimientos de Cirugiacutea cardiaca
Reduccioacuten ~ 50 de TFG
Pico medio
Variaciones (del basal a 10 diacuteas postciru-giacutea)
n = 134
Aoacutertica
PortAcc
n = 214
Mitral
PortAcc
n = 87
Mitral
Mdn st
n = 411
OPCAB
n = 4421
CABG
No urgente
n = 8358
Todas
CABG
n = 1331
Todas las
vaacutelvulas
n = 1091
Aoacutertica
Mdn st
n = 879
GABG
+
Valvula
n = 64
TX
cardiaco
n = 158
doble TX
pulmonar
INTRODUCCIOacuteN
55
Existen modelos para estimar el pronoacutestico de los pacientes con IRA tras la ci-
rugiacutea cardiaca Estos modelos pueden ayudarnos a corregir las variables modifi-
cables a poner en marcha estrategias preventivas y a mejorar la factibilidad de
los estudios de medidas preventivas yo tratamientos al aplicarlos a subgrupos
de poblacioacuten con mayor riesgo ademaacutes de informar mejor al paciente
El primero de estos modelos fue publicado por Chertow(99) y estaacute basado en una
muestra de maacutes de 43000 pacientes validado posteriormente en EEUU y en
Europa En 2005 Thakar y cols (102) desarrollaron un ldquoscorerdquo cliacutenico (Cleveland
Score) basado en una gran cohorte de pacientes (gt 33000) correspondientes a
un centro uacutenico Un antildeo maacutes tarde Mehta y cols(103) utilizando una base de datos
de la sociedad de cirujanos toraacutecicos publicaron una herramienta de uso en la
cabecera del paciente que predeciacutea el riesgo de hemodiaacutelisis tras cirugiacutea cardia-
ca En el antildeo 2007 aparecieron dos nuevos modelos Wijeysundera y cols (104)
desarrollaron y validaron el iacutendice renal simplificado (Simplified renal index
(SRI)) en pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca con derivacioacuten cardiopulmonar
en dos hospitales canadienses y finalmente Palomba y cols(105) disentildearon el indi-
ce de IRA tras cirugiacutea cardiaca (ldquoacute kidney injury after cardiac surgeryrdquo
(AKICS)) basado en una cohorte de pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca en un
centro brasilentildeo Este uacuteltimo modelo a diferencia de lo que hacen el resto de
modelos AKICS puede predecir formas menos graves (que no precisan TRS) de
IRA(106)
43- IRA en cirugiacutea abdominal
De todas las cirugiacuteas la abdominal es una de las que con maacutes frecuencia se aso-
cia a IRA postoperatoria(85 86) A pesar de ello existen pocos trabajos publicados
al respecto a excepcioacuten de la cirugiacutea vascular abdominal que suele englobarse
en el teacutermino de cirugiacutea cardiovascular Aunque la fisiopatologiacutea de la IRA en la
cirugiacutea abdominal no se conoce en su totalidad la alteracioacuten en la autorregula-
cioacuten producida por los faacutermacos anesteacutesicos la respuesta neurohormonal al es-
treacutes y al traumatismo junto a posibles peacuterdidas hemaacuteticas son factores etiopa-
togeacutenicos a considerar Ademaacutes hay que conocer que en la actualidad la mayo-
riacutea de los pacientes sometidos a estas cirugiacuteas son frecuentemente ancianos con
cierto grado de deshidratacioacuten condicionado en parte por el ayuno preoperato-
INTRODUCCIOacuteN
56
rio y las preparaciones evacuantes de colon todos ellos factores de riesgo para el
dantildeo renal
Tras el trabajo de Khetherpal y cols en el antildeo 2007(86) parece posible predecir la
aparicioacuten de la IRA asociada a la cirugiacutea general Aplicando un modelo de regre-
sioacuten logiacutestica en 75952 pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal identificaron
11 variables independientes con las que predecir la aparicioacuten de IRA Son las que
siguen Edad gt de 56 antildeos sexo masculino cirugiacutea urgente cirugiacutea intraperito-
neal diabetes mellitus en tratamiento con ADO e insulina insuficiencia cardia-
ca ascitis HTA IRC leve e IRC moderada previa a la cirugiacutea Con ellos estable-
cieron un iacutendice con 5 clases de riesgo dependiente del nuacutemero de variables pre-
sentes en el paciente En la Clase I (de cero a dos factores de riesgo) la inciden-
cia de IRA fue de 02 mientras que en la clase V (seis o maacutes factores) la inci-
dencia de IRA ascendia al 89(85 86) La capacidad discriminativa de este iacutendi-
ce medido por el aacuterea bajo la curva ROC es de 080 plusmn 001
Que nosotros conozcamos no existe ninguacuten trabajo prospectivo y aleatorizado
realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor en el que se haya
demostrado una pauta eficaz para prevenir la IRA asociada a esta cirugiacutea No
obstante algunos autores han publicado que en cirugiacutea de pacientes con ictericia
obstructiva la administracioacuten preoperatoria de 3 litros de cristaloides disminuye
la incidencia de IRA y la mortalidad asociada (88)
44- IRA inducida por contrastes radioloacutegicos
La nefropatiacutea inducida por contrastes (NIC) es el nombre que recibe la IRA que
aparece tras la administracioacuten intravascular de los contrastes yodados emplea-
dos en las teacutecnicas de imagen Su incidencia se estima entre el 3 y el 16 de los
pacientes que precisan exploraciones radioloacutegicas con uso intravascular de estos
medios(107 108) La NIC es la tercera causa de IRA en los enfermos hospitaliza-
dos(107 108 - 110) demostraacutendose que alarga la estancia hospitalaria e incrementa
la morbimortalidad de los pacientes y los costes de su cuidado(115) La NIC no
suele ser grave pero auacuten asiacute el 1 de estos pacientes requiere TRS(111)
Los factores involucrados en su desarrollo son variados Unos se relacionan con
caracteriacutesticas del contraste osmolalidad viscosidad contenido de yodo su
capacidad de disociacioacuten ioacutenica volumen administrado velocidad de adminis-
tracioacuten y viacutea de perfusioacuten utilizada Otros se relacionan con el enfermo espe-
INTRODUCCIOacuteN
57
cialmente con la presencia de enfermedad renal croacutenica previa con el estado de
la volemia con el uso de diureacuteticos de inhibidores del SRA de AINEs o de anti-
bioacuteticos nefrotoacutexicos coincidiendo con la exploracioacuten La diabetes mellitus el
mieloma muacuteltiple la cirrosis hepaacutetica o la coexistencia de sepsis tambieacuten pre-
disponen a la NIC Puede emplearse el modelo pronoacutestico de Mehran para pre-
decir la aparicioacuten de NIC (96)
Los mecanismos fisiopatoloacutegicos que median el dantildeo en la NIC se relacionan
fundamentalmente con la hipoxia medular producida por vasoconstriccioacuten se-
cundaria a la liberacioacuten de adenosina y endotelina La toxicidad directa de los
contrastes sobre las ceacutelulas tubulares y la generacioacuten de radicales libres de oxiacute-
geno son mecanismos adicionales(111 112)
Las razones anteriores y el hecho de que conozcamos el momento de adminis-
tracioacuten del contraste nos situacutea como ocurre con la cirugiacutea programada en una
situacioacuten cuasi experimental en la que se pueden investigar medidas profilaacutecti-
cas para la IRA Las estudiadas en este contexto han sido numerosas como La
administracioacuten de diureacuteticos dopamina inhibidores de los canales del calcio
teofilina o n-acetilcisteiacutena entre otras Algunas como los diureacuteticos y la dopa-
mina facilitaban la aparicioacuten de NIC(113) otras como la teofilina y los inhibidores
de los canales de calcio no se han generalizado debido a la escasa evidencia cien-
tiacutefica(114 115) y la n-acetilcisteiacutena sustancia inocua y barata que se usa con fre-
cuencia auacuten no ha podido demostrar inequiacutevocamente su utilidad si se usa de
forma aislada sin hidratacioacuten concomitante(116) El empleo de teacutecnicas depurati-
vas renales realizadas simultaacuteneamente con la administracioacuten del contraste yo-
dado o inmediatamente despueacutes con el objetivo de prevenir su toxicidad en
pacientes en riesgo tambieacuten se han empleado con fines profilaacutecticos sin alcan-
zar mayor eacutexito (117) En la actualidad la prevencioacuten de la NIC en pacientes con
riesgo de padecerla se basa en tres conceptos 1) evitar la utilizacioacuten de dichas
sustancias salvo circunstancias de estricta necesidad 2) emplear contrastes de
ldquobaja osmolalidadrdquo (600mOsmoll) o mejor iso-osmolares y 3) asegurar una
hidratacioacuten adecuada del paciente antes e inmediatamente despueacutes de la inyec-
cioacuten del contraste Desde que Solomon y cols(113) demostraron la utilidad de esta
uacuteltima medida todos los protocolos profilaacutecticos que se han publicado incluyen
la hidratacioacuten del paciente Esta medida se realizoacute inicialmente con solucioacuten
glucosalina con cloruro soacutedico al 045(113) Con posterioridad la solucioacuten con
INTRODUCCIOacuteN
58
cloruro soacutedico al 09 demostroacute mayor eficacia(108) Desde hace una deacutecada
basados en el potencial efecto barredor de los radicales libres de oxiacutegeno del
bicarbonato soacutedico algunos autores se inclinan por emplear soluciones intra-
venosas de esta sustancia manteniendo un contenido en sodio similar al em-
pleado en las soluciones salinas(118 119)
45- IRA en otros contextos hospitalarios
La incidencia de IRA en los pacientes ingresados en UCI oscila del 30-70 (20
120) Esta incidencia parece cada vez maacutes alta debido a la mayor edad y comorbi-
lidad de los enfermos a la realizacioacuten maacutes frecuente de pruebas diagnoacutesticas
invasivas cirugiacuteas maacutes complejas y al desarrollo de IRA en el contexto de fallo
multiorgaacutenico(44 55 98 120) Alrededor del 5 de los enfermos en UCI con IRA
necesita TRS(120) La sepsis es la etiologiacutea maacutes frecuente en este contexto (35-
50)(44 121) Ademaacutes cuando se aplican los iacutendices SOFA y APACHE II los en-
fermos con sepsis que desarrollan IRA en la UCI estaacuten maacutes graves que los pa-
cientes sin sepsis(121) La mortalidad de los pacientes ingresados en UCI que pre-
sentan IRA grave se estima proacutexima al 80(11 45) Su fisiopatologiacutea no estaacute clara
pero parece que lo maacutes probable es que se deba a una combinacioacuten de factores
inmunoloacutegicos toacutexicos e inflamatorios que afecten a la microvasculatura y a las
ceacutelulas tubulares(122) En cualquier caso maniobras terapeuacuteticas implementadas
en la uacuteltima deacutecada terapia anticoagulante resucitacioacuten precoz tratamiento de
la hiperglucemia corticoides ventilacioacuten mecaacutenica de corta duracioacuten y varios
tipos de TRS parecen tener un efecto favorable tanto en la incidencia de IRA
como en la mortalidad asociada(123)
El padecer IRA tambieacuten empeora los resultados en otros escenarios Asiacute la dis-
funcioacuten renal tiene serias consecuencias en la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacute-
nica en la desconexioacuten del respirador y en la mortalidad de los pacientes onco-
loacutegicos criacuteticamente enfermos(124)
5- Marcadores de IRA
La causa maacutes importante del escaso progreso y desarrollo de tratamientos para
la IRA ha sido la inexistencia de herramientas que permitan un diagnoacutestico
precoz y una estimacioacuten pronoacutestica de este siacutendrome Desafortunadamente la
Crs marcador claacutesico de IRA carece de precocidad y de alta especificad en el
INTRODUCCIOacuteN
59
diagnoacutestico de este siacutendrome por ello la Crs es una mala herramienta para indi-
carnos el inicio de una posible estrategia terapauacutetica (Figura 9) Estas deficien-
cias en los estaacutendares actuales de diagnoacutestico de IRA hacen mandatario la buacutes-
queda urgente de nuevos biomarcadores de IRA
51- Marcadores convencionales
De forma claacutesica el diagnoacutestico de IRA se sospecha cuando se aprecia un des-
censo brusco de la diuresis y se confirma cuando se observa un incremento
tambieacuten agudo de la concentracioacuten de Crs o una disminucioacuten del filtrado glo-
merular(1 125) Estos criterios particularmente los dos primeros siguen utilizaacuten-
dose en las nuevas clasificaciones diagnosticas de IRA siendo la concentracioacuten
de Crs el maacutes generalizado en la literatura para definir el siacutendrome(126) La de-
terminacioacuten de Crs tiene aspectos favorables como su bajo coste la familiaridad
del meacutedico al interpretarla y su especificidad diagnoacutestica sindroacutemica Sin em-
bargo adolece de la precocidad de prediccioacuten aspecto clave en el diagnoacutestico de
la IRA(127) Sabemos que el aumento de Crs que ocurre en la IRA se produce con
retraso respecto al momento en que ha disminuido la diuresis o se ha producido
un descenso del filtrado glomerular de manera que el uso de posibles trata-
mientos con frecuencia llegan tarde pues ya se ha producido un dantildeo estructu-
ral(120 128) Otros factores como las diferencias observadas en la concentracioacuten
de Crs en relacioacuten con la edad el sexo la raza o el estado nutricional al igual
que el aumento de la secrecioacuten tubular de creatinina en presencia de insuficien-
cia renal o interferencias en su determinacioacuten (faacutermacos cetoacidosis o ictericia
en algunos meacutetodos) deben tenerse tambieacuten en cuenta cuando interpretamos
los valores de Crs en la IRA(129)
La medida del FG(130) en el contexto de la IRA se ha utilizado en contadas oca-
siones en la literatura y aunque podriacutea hacerse colectando la diuresis en cortos
periodos de tiempo esta praacutectica no se ha generalizado En situaciones metaboacute-
licamente estables (normalidad o la ERC estable) el FG se puede estimar de
forma eficaz empleando diversas ecuaciones si se conoce el valor de la Crs y ha
demostrado ser eficaz(131) Sin embargo esta aproximacioacuten no es adecuada en la
IRA donde los cambios metaboacutelicos se producen con rapidez(5) La determina-
cioacuten del FG por medio de inulina isoacutetopos o contrastes yodados no es uacutetil en la
praacutectica cotidiana
INTRODUCCIOacuteN
60
Aunque las concentraciones de urea y aacutecido uacuterico estaacuten elevadas en la IRA los
factores que las condicionan son auacuten mayores que los que influyen sobre la Crs
por lo que no se utilizan para su diagnoacutestico Diversos iacutendices diagnoacutesticos (ra-
zones entre las concentraciones plasmaacuteticas de urea y Crs la excrecioacuten fraccio-
nal de sodio o el iacutendice de fallo renal agudo) la determinacioacuten del sodio urinario
o la osmolalidad urinaria pese a su utilidad en el diagnostico diferencial en la
IRA(132 133) no son biomarcadores Por su parte el anaacutelisis de la proteinuria y
del sedimento urinario vaacutelidos para el establecimiento de la causa de la IRA y
para estimar la evolucioacuten tardiacutea tampoco pueden considerarse marcadores es-
peciacuteficos de la misma(48)
52- Nuevos biomarcadores
Los nuevos biomarcadores de IRA ademaacutes de ser no invasivos y sencillos de
0btener pretenden compartir estos objetivos (125 134 - 136) (figura 8) 1) Diagnos-
ticar precozmente el fallo renal (IRA IRA sobre ERC) 2) Ayudar a identificar
la localizacioacuten primaria del dantildeo renal (tuacutebulo proximal tuacutebulo distal intersti-
cio vasculatura) 3) Diferenciar IRA de otras formas de enfermedad renal agu-
da (infeccioacuten urinaria glomerulonefritis nefritis intersticial) 4) Predecir la du-
racioacuten del fallo renal 5) Estratificar riesgo y pronoacutestico respecto a la necesidad
de terapia renal sustitutiva estancia hospitalaria y mortalidad y 6) Permitir
monitorizar el tratamiento y modificar eacuteste en funcioacuten del valor o tipo de bio-
marcador Los biomarcadores plasmaacuteticos de IRA maacutes prometedores son la Cis-
tatina C y NGAL
Los que se miden en orina se clasifican en tres grupos(137) 1) Enzimas liberadas
por las ceacutelulas tubulares renales disfuncionantes dantildeadas o en necroapoptosis
(γ glutamil transpeptidasa alanina amino peptidasa GSTα GST Π NAG
CYR61) 2) Proteiacutenas de bajo peso molecular excretadas en orina porque no se
han podido reabsorber en el tuacutebulo proximal (α1 y β2 microglobulina proteiacutenas
ligadas al retinol Cistatina C) y 3) Proteiacutenas producidas especiacuteficamente en el
rintildeoacuten durante el curso de la IRA (NGAL CYR61 KIM1 IL8F-actin NHE3)
Entre los biomarcadores maacutes utilizados hasta la fecha destacan los siguien-
tes(135 138) (Tabla 4)
INTRODUCCIOacuteN
61
521- Lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutroacutefilos (NGAL
siderocalina LCN2)
Es una proteiacutena unida a la gelatinasa de los neutroacutefilos que se expresa habi-
tualmente aunque a niveles muy bajos en muchos tejidos humanos (rintildeoacuten
pulmoacuten estomago y coacutelon) Se induce cuando existe un dantildeo epitelial Desde el
punto de vista fisiopatoloacutegico se produce una regulacioacuten al alza tras la lesioacuten
Parece uno de los marcadores maacutes precoces tras la isquemia renal o el dantildeo por
nefrotoacutexicos(139) Muchos estudios ya han confirmado estos resultados en distin-
tos contextos cliacutenicos Asiacute en nintildeos intervenidos de cirugiacutea cardiaca los niveles
en orina de NGAL a las 2h han demostrado una sensibilidad y especificidad cer-
cana al 100 para predecir IRA en esta poblacioacuten y se correlacionan con la du-
racioacuten y la gravedad de IRA con la estancia hospitalaria y con la mortali-
dad(140) Lo mismo se ha observado en adultos que desarrollan IRA y presentan
elevacioacuten de este marcador entre 1-3 horas tras la cirugiacutea cardiacuteaca(141) Se ha
comprobado que eacuteste tambieacuten es un marcador de retraso en el funcionamiento
del injerto renal tras el trasplante teniendo valor predictivo de IRA desde el diacutea
cero(142) La NGAL se ha evaluado como predictor de IRA en pacientes que reci-
ben contrastes radioloacutegicos(143) y en pacientes ingresados en UCI con resultados
positivos(144 - 146) Por sus propiedades predictivas NGAL tambieacuten esta siendo
utilizado como biomarcador en estudios intervencionistas sirviendo como ele-
mento de referencia para iniciar y monitorizar nuevas terapias y como biomar-
cador cuando se usan nefrotoacutexicos(139) En la actualidad se considera que NGAL
tanto en plasma como en orina es un predictor potente de IRA(125 134 136
147)aunque su eficacia en poblacioacuten adulta no llega a ser tan alta como en pa-
cientes pediaacutetricos
No obstante sus valores pueden verse alterados si existe enfermedad renal pre-
via yo infecciones HTA croacutenica anemia hipoxia inflamacioacuten sisteacutemica y
neoplasias(139)
522- Cistatina C
Es una proteiacutena que se sintetiza por todas las ceacutelulas nucleadas y se libera a la
sangre de forma constante Se filtra libremente se reabsorbe completamente y
no se secreta en la orina en condiciones normales No se ve afectada por la edad
sexo raza o masa muscular(148 -150) Tiene la peculiaridad de ser un marcador
INTRODUCCIOacuteN
62
tanto de funcioacuten como de lesioacuten Cuando lo que se lesiona es el glomeacuterulo deja
de filtrarse y se acumula Por otro lado si lo que se produce es una lesioacuten en el
TCP (el maacutes sensible a la isquemia) deja de reabsorberse a ese nivel y aparece en
orina doacutende en condiciones normales es indetectableAlgunos autores han pu-
blicado que la determinacioacuten seacuterica de cistatina C en pacientes criacuteticos predice
la aparicioacuten de IRA 1-2 diacuteas antes que se eleve la creatinina seacuterica(149 151) Sin
embargo otros aseguran que la cistatina C en plasma no es un predictor precoz
(primeras horas) de IRA tras cirugiacutea cardiaca en pacientes adultos pero siacute lo es
cuando este biomarcador se mide en orina(152) La elevacioacuten precoz y persistente
de la misma se correlaciona con el desarrollo y severidad de IRA(153)
La cistatina C se ha comparado con NGAL en la prediccioacuten de IRA tras cirugiacutea
cardiaca ambos predijeron IRA a las 12h pero NGAL superoacute a la cistatina C
con mejores tiempos(154) La consideracioacuten conjunta de estos dos biomarcado-
res pueden representar una combinacioacuten del dantildeo renal funcional y estructural
ya que la cistatina C en sangre es un biomarcador de la reduccioacuten del filtrado
glomerular pero no del dantildeo tubular(136) Ambos son biomarcadores promete-
dores para la deteccioacuten precoz de IRA en diversos contextos cliacutenicos incluyendo
cirugiacutea cardiaca la NIC en el retraso en la funcioacuten del injerto tras el trasplante
renal y la sepsis(155 - 159)
523- KIM-1
Es una glicoproetiacutena transmembrana especiacutefica del rintildeoacuten pero no de IRA Esta
moleacutecula se expresa mayoritariamente en las ceacutelulas del tuacutebulo proximal en re-
generacioacuten que se estan desdiferenciando y proliferando del tuacutebulo proximal
Transforma las ceacutelulas del epitelio tubular en fagocitos limitando la respuesta
inflamatoria Es una proteiacutena que se detecta en orina tras la isquemia de las ceacute-
lulas del tuacutebulo proximal Es un marcador especiacutefico de IRA isqueacutemico (NTA) y
no de azoemia prerrenal ni de enfermedad renal croacutenica ni de NIC(160) Se utili-
za tanto en nintildeos como en adultos intervenidos de cirugiacutea cardiaca para la de-
teccioacuten de IRA 2-24h tras derivacioacuten cardiopulmonar aunque su capacidad
diagnoacutestica (sensibilidad y especificidad) aumenta cuando se combina con otros
biomarcadores Los niveles urinarios de KIM-1 pueden predecir la disfuncioacuten
del injerto en los pacientes sometidos a trasplante renal Es uno de los biomar-
cadores de lesioacuten tubular proximal maacutes prometedores gracias a su alta especifi-
INTRODUCCIOacuteN
63
cidad y su sensibilidad para detectar precozmente varias formas de dantildeo tubular
(isquemia y toacutexicos) Podriacutea llegar a ser la ldquotroponina del rintildeoacutenrdquo
524- IL-18
Es una citoquina proinflamatoria que puede medirse en orina tras isquemia
aguda en el tuacutebulo proximal Los niveles de este biomarcador pueden elevarse
hasta 48h antes de lo que lo hace la creatinina seacuterica Niveles elevados en orina
tienen una sensibilidad y especificidad mayor del 90 para el diagnoacutestico de
IRA establecida y por tanto parece una excelente herramienta para diferenciar
entre NTA y otros tipos de enfermedad renal ya que no se modifica en la enfer-
medad renal croacutenica ni en la insuficiencia renal prerrenal ni en la infeccioacuten
urinaria(136) Los niveles de IL-18 en orina pueden utilizarse para hacer un diag-
noacutestico precoz de IRA Se ha comprobado su utilidad para diagnoacutestico de dis-
funcioacuten del injerto renal tras las 24h de la cirugiacutea Tambieacuten se han utilizado co-
mo predictor independiente de mortalidad en pacientes con SDRA ingresados
en UCI y que desarrollan IRA(161) Sin embargo una respuesta sisteacutemica inflama-
toria aumenta la IL-8 independientemente de si existe IRA por lo que la utiliza-
cioacuten de este biomarcador todaviacutea es controvertida y se requieren maacutes estudios
que diluciden su comportamiento
525- NAG (N-acetil-B-D-glucosaminidasa)
Es una enzima lisosomal del borde en cepillo del tuacutebulo proximal renal que se
utilizada como indicador de dantildeo del tubo proximal renal(162163) Algunos nefro-
toacutexicos y metales pueden inhibir su actividad(162)
526- Fetuiacuten-A(138 168)
Parece que puede ser un marcador precoz de IRA pero su uso es de momento
experimental
La lista de biomarcadores para el diagnoacutestico y pronoacutestico de la IRA crece de
forma considerable Ademaacutes de los referidos existen otros biomarcadores no tan
difundidos como RBP(164) MMP-9(165) y ά2 microglobulina(166) entre otros Algu-
nos de ellos quedan citados en la Tabla 4 Existen ya disponibles asociaciones
de dos biomarcadores en un mismo kit diagnoacutestico que se comercializa como
Nefrochekreg (167) y se trata de una mezcla de IG FBP7 y de TIMP-2
INTRODUCCIOacuteN
64
La cistatina C IL-18 y KIM-1 en orina parecen los mejores marcadores para
hacer diagnoacutestico diferencial de la IRA establecida mientras que NAG KIM-1 y
la IL-18 en orina predicen su evolucioacuten(125) Sin embargo debido a la heteroge-
neidad de las situaciones cliacutenicas que se relacionan con IRA y a la secuencia
temporal(120) en las proteiacutenas urinarias tras el dantildeo renal una ldquoproteiacutena uacutenicardquo
es muy poco probable que sea un buen marcador de este siacutendrome(168) Por ello
la evolucioacuten maacutes probable hacia el futuro seraacute la aparicioacuten de un panel de bio-
marcadores que combinen sus mejores caracteriacutesticas para hacer un diagnoacutestico
precoz Gracias tambieacuten a este panel podremos medir la duracioacuten de la IRA
distinguir su etiopatogenia y predecir su pronoacutestico en cuanto a necesidad de
diaacutelisis y mortalidad (162) Malyszko y cols han publicado cuaacuteles seriacutean los bio-
marcadores de IRA a utilizar seguacuten los diferentes contextos cliacutenicos(138) Este
abordaje aporta una esperanza para el diagnoacutestico precoz y la posibilidad de
instaurar medidas profilaacutecticas de este siacutendrome (figura 8)
Figura 8 Modelo conceptual de IRA El nuevo modelo conceptual de IRA incorpora cambios en la
estructura y en la funcioacuten renal Se ilustra la relacioacuten inversa que existe entre los cambios en la funcioacuten
renal y la estructura renal con respecto a los marcadores de lesioacuten Riesgo incorpora tanto a los pacientes
susceptibles como las exposiciones Cuando las susceptibilidades son grandes la exposicioacuten debe ser limi-
tada y todaviacutea puede ocurrir la IRA (Modificada de referencia 169)
Complicaciones
TFG
Normal Riesgo Estadio1 Estadio 2 Estadio 3 Muerte
Dantildeo
Prevencioacuten Tratamiento precoz ERC
Diaacutelisis
Supervivencia
Tratamiento
personalizado
Fase 1 Identificacioacuten
del riesgo
Fase 2 Deteccioacuten
precoz del dantildeo
dantildeo
Fase 3 Monitorizacioacuten del
dantildeo y de la reparacioacuten
Fase 4
Resultado
Biomarcadores de lesioacuten
de varias estructuras renales
Crs diuresis y otros
Marcadores funcionales
INTRODUCCIOacuteN
65
Figura 9 (modificado de la referencia 120) Resumen del perfil temporal de los nuevos
biomarcadores de dantildeo renal y de los marcadores convencionales de funcioacuten renal
en relacioacuten al dantildeo agudo
Deteccioacuten
precoz
Deteccioacuten
habitual
TIEMPO
Creatinina
DANtildeO
AGUDO
Valo
r d
el b
iom
arc
ad
or
INTRODUCCIOacuteN
66
Tabla 4 Biomarcadores para deteccioacuten precoz de la IRA ( Modificado de las referencias
135 y 138)
Biomarcador Dantildeo asociado
Cistatina C Dantildeo tubular proximal
KIM -1 Isquemia y nefrotoacutexicos
NGAL Isquemia y nefrotoacutexicos
NHE3 Isquemia IRA prerrenal y postorrenal
Citoquinas
(IL-6 -8 -18)
Toxicidad retraso de funcionamiento
del injerto
F Actin Isquemia y retraso del funcionamiento
del injerto
α-GST Dantildeo tubular proximal toxicidad por
ciclosporina
Π-GST Dantildeo tubular distal rechazo agudo
L-FABP Isquemia y nefrotoxicidad
Fetuin-A (138168) Fase experimental
IGFBP-7 (167) IRA en pacientes criacuteticos
TIMP-2 (167) IRA en pacientes criacuteticos
RBP (164) Miacutenimo fallo tubular renal
MMP9 (165) FMO primeras 6h tras trauma o infec-
cioacuten
α 2 microglobulina (166)
α 1 microglobulina
Nefrotoxicidad e hipoxia
Dantildeo tubular proximal
NAG Dantildeo tuacutebulo proximal renal
KIM = ldquo Kidney injury moleculerdquo NGAL = ldquoNeutrophil gelatinase-associated lipoclinrdquo NHE3 =
α-GST = ldquoα glutathione transferaserdquo Π-GST = ldquoΠ glutathione transferaserdquo L-FABP = ldquoLiver
type fatty acid binding proteiacutenrdquo IGFBP-7 = ldquoInsulin-like growth factor binding proteiacutena 7rdquo
TIMP2 = ldquoTissue inhibitor of metalloproteinases 2rdquo NAG= ldquoN-acetyl-B-D-Glucosaminidasardquo
RBP = ldquoRetinol binding proteiacutenrdquo MMP9 = ldquomatrix metalloproteinase9rdquo
INTRODUCCIOacuteN
67
6- Estrategias publicadas para profilaxis de la IRA
Dada la alta incidencia de IRA sus consecuencias a corto y largo plazo y los cos-
tes asociados evitar su aparicioacuten se ha convertido en una prioridad En el perio-
do perioperatorio el anestesioacutelogo tiene un papel importante en la profilaxis de
la IRA ya que es el responsable de la monitorizacioacuten hemodinaacutemica y del mane-
jo de la volemia del paciente asiacute como de la administracioacuten de gran cantidad de
faacutermacos potencialmente nefrotoacutexicos La identificacioacuten de los factores de ries-
go de IRA y el mantenimiento de la normovolemia preservando la adecuada
perfusioacuten renal son los elementos clave para la prevencioacuten de este siacutendrome(89
92 170) Los epiacutegrafes que revisamos a continuacioacuten se refieren a las estrategias
publicadas hasta la fecha para proteger la funcioacuten renal en los pacientes que se
someten a cirugiacutea A efectos didaacutecticos se desglosan en seis aunque realmente
estas estrategias se solapan unas con otras
61- Mantener el volumen intravascular
Preservar la normovolemia es la primera medida profilaacutectica para la IRA en el
paciente quiruacutergico aunque este objetivo es difiacutecil de conseguir Podemos asu-
mir que existe normovolemia cuando el volumen de sangre intravascular es tal
que asegura perfundir adecuadamente los tejidos (y por tanto mantener un FSR
normal) Medir el estado de la volemia no es una tarea faacutecil(171) y errores en su
estimacioacuten pueden conducir a terapias equivocadas Tanto la hipovolemia como
la hipervolemia pueden resultar dantildeinas y hay que evitarlas (Figura 10)(172 173)
Los enfermos que van a ser intervenidos pueden encontrarse en cualquiera de
esos dos supuestos y la labor del anestesioacutelogo debe ser diagnosticarlo cuanto
antes para poder hacer un manejo hemodinaacutemico oacuteptimo(89 174) Diversos traba-
jos han demostrado que cuando mantenemos la normovolemia el riesgo de pre-
sentar IRA es menor(175 176) De forma claacutesica y muy simplificada se puede decir
que para que un enfermo este normovoleacutemico durante el intraoperatorio hay
que mantener en rangos normales el valor de los paraacutemetros hemodinaacutemicos
habituales (tensioacuten arterial presioacuten venosa central y el volumen de diuresis en-
tre otros) Sin embargo actualmente sabemos que esto no es suficiente Para
asegurar un estado normovoleacutemico del paciente deberiacuteamos utilizar protocolos
INTRODUCCIOacuteN
68
basados en la respuesta hemodinaacutemica tras la administracioacuten intravenosa de
volumen(177) En ese sentido se ha demostrado que la terapia de fluidos guiada
por objetivos reduce la estancia hospitalaria en los pacientes sometidos a cirugiacutea
mayor(178) e incluso evita la aparicioacuten de IRA(176) Un manejo similar se utiliza en
el tratamiento del shock por objetivos(174)
Figura 10 Efectos asociados a la hipervolemia y a la hipovolemia(Modificado de la
referencia 179)
62- Optimizacioacuten de la fluidoterapia perioperatoria
La fluidoterapia intravenosa es un componente del cuidado perioperatorio en
los pacientes quiruacutergicos que hasta ahora se ha realizado en base a poca evi-
dencia y mucho dogma El intereacutes cientiacutefico por la fluidoterapia perioperatoria
ha resurgido en este nuevo siglo ya que se ha evidenciado que el manejo oacuteptimo
de los fluidos en el periodo perioperatorio es un determinante importante en el
Acidosis hipercloreacutemica
EAP y disminucioacuten intercambio
gaseoso
Edema esplaacutecnico
Aumento PIA
Disminucioacuten flujos sanguiacuteneo
renal y esplaacutecnico
Disminucioacuten oxigenacioacuten tisular
Acidosis intramucosa
Ileo
Empeoramiento de cicatrizacioacuten
de la herida
Deshiscencia anastomoacutetica
Disminucioacuten de la movilidad
Coagulopatiacutea
Compromiso microcirculatorio
Radicales de oxiacutegeno
Disfuncioacuten mitocondrial
Disfuncioacuten endotelial
FMO Hipovolemia Hipervolemia
Normovolemia
Volumen sanguiacuteneo
circulante reducido
Aumento de complica-
ciones cardiopulmona-
res
Perfusioacuten renal dismi-
nuida
Coagulacioacuten alterada
Compromiso de la mi
ndashcrocirculacioacuten
Hipoxemia
Liberacioacuten de radicales
de oxiacutegeno
Disfuncioacuten mitocon-
drial
Disfuncioacuten endotelial
FMO
Morb
ilid
ad
post
op
erato
ria
INTRODUCCIOacuteN
69
resultado de la cirugiacutea(180) Uno de los dogmas ha sido mantener un ayuno pro-
longado (8h) previo a la cirugiacutea Esta actuacioacuten ademaacutes de producir una resis-
tencia a la insulina es la responsable de que el paciente llegue a quiroacutefano de-
pleccionado de volumen(181) especialmente si se ha administrado una solucioacuten
evacuante de coacutelon(182) medida que aunque es habitual en este tipo de cirugiacutea
tampoco ha demostrado efecto positivo en el resultado de la cirugiacutea Por otro
lado tambieacuten ha existido la postura de administrar en el perioperatorio gran
cantidad de fluidos que contienen sal como la solucioacuten salina isotoacutenica aso-
ciandose con resultados quiruacutergicos negativos(183-185) El grupo de trabajo
ERAS(ldquoenhanced recovery after surgeryrdquo) ha reconocido la importancia de op-
timizar el aporte de fluidos y evitar la sobrecarga de volumen para mejorar los
resultados quiruacutergicos(186) En la actualidad se aconseja que el balance hiacutedrico
en los pacientes sea lo maacutes cercano posible a cero para evitar tanto la sobrecar-
ga de volumen como la deshidratacioacuten(183 187 188)
Sin embargo los datos son contradictorios Mientras que varios estudios realiza-
dos encuentran que en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal electiva la uti-
lizacioacuten intraoperatoria de un reacutegimen de fluidoterapia restrictivo reduce las
complicaciones postoperatorias y acorta la estancia hospitalaria(185189-191) otros
demuestran lo contrario(192 193) Intentando clarificar esta discrepancia Va-
radhan y cols(183) realizaron un metanaacutelisis cuya conclusioacuten es que efectivamen-
te lo oacuteptimo es mantener un balance hiacutedridrico en torno a cero administrando
la cantidad de fluidos necesaria para conseguirlo Por tanto reemplazar los liacute-
quidos perdidos durante el perioperatorio evitando la sobrecarga de volumen(172
194) parece ser la clave para conseguir mejores resultados postoperatorios(184)
Claacutesicamente el balance hiacutedrico intraoperatorio se obteniacutea restando a los apor-
tes las peacuterdidas estimadas Los aportes totales son los correspondientes a los
requerimientos de mantenimiento a las peacuterdidas preoperatorias y a la peacuterdida
de fluidos que ocasiona la herida quiruacutergica El caacutelculo de cada una de ellas
puede encontrarse en la literatura meacutedica(195)
El problema tambieacuten radica en que no todos los autores se ponen de acuerdo en
coacutemo estimar la peacuterdida de liacutequidos en el paciente que estaacute siendo intervenido
Por todo ello el tema de la fluidoterapia intraoperatoria sigue siendo muy con-
trovertido Estos problemas como veremos maacutes adelante nos llevan a pensar
que se deberiacutea reemplazarse el concepto de ldquobalancerdquo que no hace otra cosa que
INTRODUCCIOacuteN
70
confundirnos por el de ldquorespuesta del paciente a la administracioacuten de fluidosrdquo
Este uacuteltimo concepto sirve para individualizar la necesidad de hidratacioacuten de
cada paciente y es seguramente mucho maacutes acertado
Es dificil decir cuaacutel es el fluido ideal para el mantenimiento y resucitacioacuten de los
pacientes en riesgo de desarrollar IRA(196)
Los fluidos de mantenimiento maacutes utilizados en quiroacutefano son las soluciones
cristaloides y dentro de este grupo el suero salino isotoacutenico (09) y las solu-
ciones balanceadas de ringer lactado La solucioacuten salina isotoacutenica ha sido hasta
ahora el cristaloide maacutes utilizado y sin embargo existe poca evidencia para su
uso(197) Entre sus efectos adversos maacutes frecuentes se encuentran la acidosis hi-
percloreacutemica(198) el estado hiperosmolar(199) y disminucioacuten del FSR y de la TFG
lo que exacerba la retencioacuten de sodio(200) Al comparar la solucioacuten salina isotoacute-
nica con el ringer lactado se comprueba que este uacuteltimo consigue mejor balance
aacutecido-base menor peacuterdida de sangre mejor funcioacuten renal menores nauacuteseas y
voacutemitos y probablemente mejor supervivencia(198) Las soluciones salinas hiper-
toacutenicas deben utilizarse con precaucioacuten en los pacientes con riesgo de IRA Las
soluciones coloides tienen peor perfil en los pacientes con lesioacuten renal o en ries-
go de IRA y a veces pueden incluso favorecer la aparicioacuten de IRA (nefropatiacutea
osmoacutetica) y por ello no suelen ser de primera eleccioacuten en esta poblacioacuten(201)
aunque se pueden administrar durante la resucitacioacuten de estos enfermos(202 203)
Si se utilizan deberiacutean ser coloides isooncoacuteticos de bajo peso molecular
En suma la hidratacioacuten perioperatoria pretende disminuir el riesgo de producir
IRA asegurando un FSR adecuado para evitar el estimulo vasoconstrictor y li-
mitar la exposicioacuten a posibles nefrotoacutexicos mejorando el volumen de diuresis(84)
Para la realizacioacuten de este ensayo cliacutenico decidimos utilizar cloruro soacutedico iso-
toacutenico a 15mlKgh durante 12h previas a la cirugiacutea abdominal programada
Esta es una pauta similar a las que ya han demostrado su eficacia para prevenir
la NIC(204 205)
63- Mantener una perfusioacuten renal adecuada
La regulacioacuten del FSR se consigue por los siguientes mecanismos que son la
base conceptual de todas las estrategias farmacoloacutegicas probadas para la pre-
vencioacuten de la IRA
INTRODUCCIOacuteN
71
631- Regulacioacuten intriacutenseca
La autorregulacioacuten del FSR ocurre normalmente entre cifras de TAM de 80 y
180 mmHg El FSR decrece cuando la TAM es menor de 70mmHg Aunque el
mecanismo exacto no se conoce se cree que es debido a un efecto miogeacutenico
intriacutenseco de las arteriolas aferentes debido a cambios en la presioacuten arterial
Dentro de los liacutemites de presioacuten citados el FSR y la TFG son relativamente
constantes gracias a la vasodilatacioacuten o vasoconstriccioacuten de la arteriola aferente
Fuera de esos liacutemites el FSR es dependiente de la presioacuten arterial La filtracioacuten
glomerular cesa cuando la TAM cae por debajo de 40-50mmHg
632- Balance tubuloglomerular
Cambios en la tasa de flujo tubular renal afectan a la TFG de tal forma que in-
crementos en el flujo tubular tienden a reducir la TFG mientras que descenso
en el flujo favorece el aumento de la TFG Este mecanismo juega un papel im-
portante manteniendo constante la TFG por encima de un amplio rango de pre-
siones de perfusioacuten Aunque el mecanismo no es claramente entendible la maacute-
cula parece ser la responsable del feedback tubuloglomerular induciendo cam-
bios reflejos en el tono de la arteriola aferente y en la permeabilidad capilar
glomerular La angiotensina II probablemente juega un papel permisivo en este
mecanismo La liberacioacuten local de adenosina (que ocurre en respuesta a la ex-
pansioacuten de volumen) puede inhibir la liberacioacuten de renina y dilatar la arteriola
aferente
633- Regulacioacuten hormonal
El aumento en la presioacuten de la arteriola aferente estimula la liberacioacuten de renina
y la formacioacuten de angiotensina II Esta uacuteltima produce una vasoconstriccioacuten
arterial generalizada que secundariamente reduce el FSR Tanto las arteriolas
aferentes como las eferentes estaacuten constrentildeidas pero debido a que la arteriola
eferente es maacutes pequentildea su resistencia es mayor lo que tiende a preservar la
TFG Niveles muy altos de angiotensina II constrintildeen marcadamente ambas ar-
teriolas disminuyendo la TFG Las catecolaminas adrenales (adrenalina y nora-
drenalina) incrementan directa y prefentemente el tono de la arteriola aferente
pero la disminucioacuten marcada de la TFG se minimiza de forma indirecta a traveacutes
de la activacioacuten del eje renina-angiotensina II Parte de la preservacioacuten de la
TFG durante el aumento de aldosterona o catecolaminas parece estar mediado
al menos en parte por la siacutentesis de prostaglandinas inducida por angiotensina y
INTRODUCCIOacuteN
72
es bloqueada por los inhibidores de la siacutentesis de prostaglandinas (AINEs) La
siacutentesis renal de las prostaglandinas renales vasodilatadoras (PGD2 PGE2 Y
PGI2) es un mecanismo protector importante durante los periodos de hipoten-
sioacuten e isquemia renal
El peacuteptido atrial natriureacutetico (PAN) se libera desde los miocitos de la auriacutecula en
respuesta a su distensioacuten Este antagoniza la accioacuten vasoconstrictora de la nora-
drenalina y de la angiotensina II Parece que de forma preferente dilata la arte-
riola aferente constrintildee la arteriola eferente y relaja las ceacutelulas mesangiales
aumentando de forma efectiva la TFG El PAN tambieacuten inhibe la liberacioacuten de
aldosterona liberada por renina-angiotensina II y antagoniza la accioacuten de la al-
dosterona en el tuacutebulo colector distal(206 207)
634-Regulacioacuten neuronal
Los nervios simpaacuteticos inervan el aparato yuxtaglomerular (β1) la vasculatura
renal (α1) Esta inervacioacuten es probablemente la responsable de la reduccioacuten de
la TFG inducida por estreacutes Los receptores alfa1 aumentan la reabsorcioacuten de so-
dio en el tuacutebulo proximal mientras que los receptores alfa2 disminuyen su
reabsorcioacuten y promueven la excrecioacuten de agua Dopamina y fenoldopam dilatan
las arteriolas aferente y eferente activando los receptores D1 La activacioacuten pre-
sinaacuteptica postganglionar simpaacutetica de los receptores D2 tambieacuten puede vasodi-
latar las arteriolas a traveacutes de la inhibicioacuten de noradrenalina La dopamina que
se sintetiza en el tuacutebulo proximal reduce la reabsorcioacuten proximal de sodio Al-
gunas fibras colineacutergicas tambieacuten estaacuten presentes en este mecanismo aunque es
pobremente entendido
En el periodo perioperatorio los mecanismos que aseguran la autorregulacioacuten
renal pueden verse alterados al igual que el resto de factores que regulan el
FSR haciendo que eacuteste pueda verse tambieacuten peligrosamente afectado Mencioacuten
especial recibe la cirugiacutea laparoscoacutepica Se han descrito en la literatura meacutedica 4
mecanismos que explican el posible dantildeo renal en relacioacuten con este abordaje
quiruacutergico y son La compresioacuten del pareacutenquima renal y de los vasos que conlle-
va una activacioacuten de SRAA la liberacioacuten de HAD la acidosis respiratoria que
conduce a una vasoconstriccioacuten y la hipoperfusioacuten cortical por una mayor
afluencia de sangre a la meacutedula renal (shunt)
INTRODUCCIOacuteN
73
En este EC no se han incluido pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal cuyo
abordaje ha sido laparoscoacutepico con el fin de no introducir ninguacuten efecto poten-
cialmente nocivo para la funcioacuten renal(94)
64- Evitar la administracioacuten de faacutermacos nefrotoacutexicos
Recibe el nombre de agente nefrotoacutexico toda estructura quiacutemica presente en el
pareacutenquima renal capaz de producir perturbaciones y desequilibrios en sus as-
pectos morfoloacutegicos yo fisioloacutegicos y que conducen a lesioacuten o disfuncioacuten de este
oacutergano Por sus caracteriacutesticas funcionales los rintildeones entran en contacto con
una gran cantidad de faacutermacos y sustancias quiacutemicas que circulan por la sangre
Los procesos que intervienen en la concentracioacuten de la orina sirven tambieacuten
para concentrar los toacutexicos Estos llegan finalmente al liacutequido tubular por filtra-
cioacuten glomerular o una vez que se ha favorecido su penetracioacuten por difusioacuten
pasiva a traveacutes de las ceacutelulas tubulares Por ello puede ocurrir que un agente
quiacutemico cuya concentracioacuten no llegue a ser dantildeina en el plasma si alcance una
concentracion toacutexica en los rintildeones
Existen muchos faacutermacos sustancias quiacutemicas ambientales y metales que pue-
den causar nefrotoxicidad con lesiones de localizacioacuten especiacutefica pudiendo cau-
sar IRA Su evolucioacuten puede ser muy variable desde la recuperacioacuten completa
hasta la aparicioacuten de lesiones renales permanentes que pueden obligar a trata-
mientos con diaacutelisis o incluso al transplante renal Aunque potencialmente he-
mos de considerar que cualquier faacutermaco puede tener un efecto deleteacutereo sobre
el rintildeoacuten los que constan en la Tabla 5 son los grupos maacutes caracteriacutesticos Mu-
chos de los faacutermacos descritos como nefrotoacutexicos son utilizados a diario duran-
te el periodo perioperatorio Es el caso de los antibioacuteticos antiinflamatorios
anesteacutesicos fluidos intravenosos (almidones diureacuteticos osmoacuteticos) antifibrino-
liacuteticoshellipetc Debemos siempre minimizar su administracioacuten y en caso de que
estos faacutermacos no puedan sustituirse por otros que no sean nefrotoacutexicos habraacute
que ajustar la dosis a la funcioacuten renal valorando la concentracioacuten plasmaacutetica
del toacutexico y ademaacutes monitorizar la funcioacuten renal
INTRODUCCIOacuteN
74
Tabla 5 Faacutermacos nefrotoacutexicos
FAacuteRMACOS
AINES
(aspirina indometacina otros)
IRA en pocas horas muchas veces fun-
cional tras su administracioacuten
Nefropatiacutea analgeacutesica croacutenica e irreversi-
ble
Nefritis intersticial con recuperacioacuten en 1-
3 meses
Antibioacuteticos
(Aminoglucoacutesidos cefalosporinas tetracicli-
nas vancomicina otros)
Descenso FSR
NTA
Nefritis intersticial
Siacutendrome de Fanconi
Antineoplaacutesicos
(Cisplatino otros)
NTA
Siacutendrome de lisis tumoral
Trastornos tubulares
Contrastes radioloacutegicos
(Iodo hipuramato otros)
NIC
Anesteacutesicos
(Agentes halogenados)(208 209)
Compuesto A-nefrotoxicidad
Otros
(Antifibrinoliacuteticos almidonesotros)
Obstruccioacuten de viacuteas urinarias
Nefropatiacutea osmoacutetica
Inmunosupresores
(Ciclosporina A Tacroacutelimus)
Descenso del FSR
Fibrosis intersticial
Algunos faacutermacos como los hipotensores en particular los IECAs y ARA II y los
AINEs pueden ejercer un efecto adverso sobre la funcioacuten renal por su efecto so-
bre la hemodinaacutemica intrarrenal no por accioacuten toacutexica directa
INTRODUCCIOacuteN
75
65 - Estrategia farmacoloacutegica
Se han utilizado muacuteltiples faacutermacos en el periodo perioperatorio con la inten-
cioacuten de prevenir yo tratar la disfuncioacuten renal asociada a la cirugiacutea pero la ma-
yoriacutea de ellos con poco eacutexito(210) Las maacutes estudiadas han sido
651- Dopamina y anaacutelogos
Dopamina La administracioacuten de dopamina a dosis bajas para prevenir o tra-
tar la disfuncioacuten renal en pacientes en riesgo de IRA ha sido una praacutectica habi-
tual Sin embargo esta estrategia no previene la IRA ni la necesidad de diaacutelisis
ni la mortalidad asociada a la misma Por tanto su utilizacioacuten rutinaria para ese
fin deberiacutea desaparecer(211 212) Algunos autores han demostrado que incluso
puede ser dantildeina(213)
Fenoldopam Es un faacutermaco anaacutelogo de la dopamina Es selectivo de los re-
ceptores dopamineacutergicos A1 (DA1) Existen numerosos estudios que sugieren un
efecto renoprotector tras la cirugiacutea cardiacuteaca(214 - 216) En una revisioacuten sistemaacutetica
se demuestra que tras su administracioacuten en perfusioacuten continua durante maacutes de
24h se asocia a menor estancia en UCI menor necesidad de terapia renal susti-
tutiva y menor mortalidad global(217) Otros trabajos realizados con fenoldopam
para prevenir IRA tras cirugiacutea cardiaca en pacientes con catecolaminas por bajo
GC han conseguido que su incidencia sea cero en el grupo en el que se utilizoacute
este faacutermaco(218) Hasta la fecha que nosotros conozcamos no existe ninguacuten
trabajo realizado en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal (no vascular)
tratados con fenoldopam con la intencioacuten de prevenir la IRA perioperatoria
652- Diureacuteticos
Furosemida Es un diureacutetico de asa que disminuye la demanda metaboacutelica de
las ceacutelulas del tuacutebulo renal al bloquear la bomba Na+K + ATPasa y reducir el
consumo de ATP De esta manera se disminuye el requerimiento de oxiacutegeno y
aumenta su resistencia a la isquemia Ha sido ampliamente utilizado cuando
aparece oliguria con la esperanza de que la induccioacuten de la diuresis proteja al
rintildeoacuten(215) Sin embargo hasta el momento no hay evidencia cientiacutefica para re-
comendar la administracioacuten de diureacuteticos de asa en la profilaxis de la IRA en
cirugiacutea cardiaca ni en la nefropatiacutea asociada a contrastes ni en la IRA de otra
INTRODUCCIOacuteN
76
etiologiacutea(219 220) Es maacutes se ha observado que inducir la diuresis con furosemida
sin expandir previamente la volemia puede producir dantildeo renal(213 221)
Manitol Es un diureacutetico osmoacutetico Aumenta el flujo sanguiacuteneo renal al liberar
prostaglandinas y peacuteptido atrial natriureacutetico Este agente ha sido utilizado am-
pliamente como profilaacutectico para minimizar el riesgo de IRA en pacientes con
inestabilidad hemodinaacutemica(222) en la nefropatiacutea inducida por contrastes(223) en
la cirugiacutea cardiacuteaca(224) y en la cirugiacutea aoacutertica(225) pero en ninguno de ellos se ha
demostrado efecto beneficioso ni prevencioacuten de la IRA postoperatoria(215) Su
uso puede producir nefropatiacutea osmoacutetica(215)
653- Bloqueantes de los canales de calcio
Ejercen un efecto directo sobre la vasculatura preservando la autorregulacioacuten y
facilitando la recuperacioacuten del flujo sanguiacuteneo renal la TFG y la natriuresis(215)
En pacientes sometidos a trasplante renal se ha confirmado su beneficio(226) Sin
embargo estos faacutermacos no deben utilizarse de forma rutinaria para la preven-
cioacuten de la IRA perioperatoria pues no existe evidencia cientiacutefica que lo ava-
le(213)
654- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
La activacioacuten del eje renina- angiotensina juega un papel importante en el desa-
rrollo de la IRA perioperatoria asiacute como en su progresioacuten a ERC Por ello la
inhibicioacuten de esta respuesta podriacutea ser un pilar baacutesico en su prevencioacuten(227)
Aunque estos faacutermacos reducen la proteinuria y la progresioacuten a enfermedad re-
nal croacutenica(228) potencialmente podriacutean inducir IRA funcional
655- Peacuteptido atrial natriureacutetico
El peacuteptido atrial natriureacutetico (PAN) el peacuteptido cerebral natriureacutetico (PCN) y sus
anaacutelogos tienen un efecto diureacutetico natriureacutetico vasodilatador e inhibidor de
los efectos de la aldosterona(229) Tambieacuten aumentan la TFG Existe evidencia
cada vez mayor de que poseen efecto renoprotector cuando se administran a
pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca(23o - 232) Sin embargo no se ha demostra-
do que este efecto beneficioso se traduzca en una prevencioacuten de la IRA y por
tanto no puede recomendarse su utilizacioacuten de forma rutinaria en la cirugiacutea ab-
dominal(233)
INTRODUCCIOacuteN
77
656- Estatinas
Las estatinas tienen efecto antiinflamatorio al bloquear la llegada de ceacutelulas in-
flamatorias al rintildeoacuten y la disminucioacuten en la expresioacuten de mediadores inflamato-
rios como la IL-6 y la PCR Poseen tambieacuten efecto antioxidante y mejoran la
funcioacuten endotelial liberando oacutexido niacutetrico Estudios en animales han comproba-
do que la administracioacuten de estatinas antes de un evento isqueacutemico reduce sig-
nificativamente la incidencia de IRA En humanos tambieacuten se han demostrado
que la administracioacuten perioperatoria de estatinas disminuye el riesgo de IRA
tras la realizacioacuten de cirugiacutea cardiaca y cirugiacutea mayor electiva(234) reduciendo la
mortalidad perioperatoria(235) La incidencia de IRA postoperatoria es menor en
los pacientes con medicacioacuten habitual croacutenica de estatinas si las reanudan pre-
cozmente tras la cirugiacutea cardiaca(236)
657- N-acetilcisteiacutena
Es un faacutermaco antioxidante que ha demostrado su efecto protector en la NIC en
los pacientes de alto riesgo(237 238) Sin embargo en la literatura los datos exis-
tentes no demuestran este efecto ni en la cirugiacutea cardiaca ni abdominal(239 - 242)
658- Antagonistas de la adenosina (teofilina)
Los trabajos publicados con este faacutermaco son discordantes aunque parece que
los pacientes en los que se ha utilizado teofilina la elevacioacuten de la creatinina
seacuterica se ha elevado menos tras la administracioacuten de contraste con respecto al
grupo control pero no hay estudios realizados en la poblacioacuten quiruacutergica(213)
659- ldquoInsulin grothw factorrdquo
A finales de los noventa se sugirioacute que este factor podiacutea disminuir la incidencia
de IRA en pacientes de riesgo(243) pero su uso no se ha generalizado con estos
fines profilaacutecticos
En el futuro nuevas estrategias farmacoloacutegicas ahora en fase de estudio(227)
como la terapia con ceacutelulas madres estromales podriacutean ser capaces de preservar
la funcioacuten renal en el periodo perioperatorio(244)
INTRODUCCIOacuteN
78
6510- EPO
La eritropoyetina recombinante humana (EPOhu) posee un efecto renoprotec-
tor que va maacutes allaacute de su efecto hematopoyeacutetico en los pacientes con IRC Este
faacutermaco juega un rol importante como antiapoptoacutetico antiinflamatorio y anti-
oxidante en muchos modelos animales de enfermedad renal En un trabajo pu-
blicado recientemente se observoacute que su administracioacuten intravenosa antes de la
cirugiacutea cardiacuteaca disminuye tanto la incidencia de IRA asociada a esta cirugiacutea
como el NGAl urinario consiguiendo reducir la estancia hospitalaria global y la
de UCI(245)
66 -Terapia Renal Sustitutiva
Varios estudios realizados en un nuacutemero pequentildeo de pacientes con ERC some-
tidos a angioplastia coronaria en los que se utilizoacute TRS profilaacutecticamente para
disminuir la concentracioacuten del medio de contraste y prevenir el empeoramiento
de la funcioacuten renal sugieren un efecto beneficioso(246 - 248) que debe confirmarse
con futuros estudios
RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS
RESUMEN Y ENUNCIADO
81
RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS
Como ya se ha expuesto anteriormente la IRA puede ser un siacutendrome grave
muy prevalente que asocia una elevada morbimortalidad una estancia hospita-
laria prolongada y altiacutesimos costes por lo que supone un problema sanitario de
gran importancia Por eso encontrar una prevencioacuten eficaz se ha convertido en
un reto para la medicina actual Hasta el momento en la bibliografiacutea disponi-
ble no existe evidencia fiable para recomendar ninguna de las intervenciones
profilaacutecticas de IRA en el periodo perioperatorio de una cirugiacutea abdominal ma-
yor(249) por lo que se necesitan grandes estudios aleatorizados y prospectivos
para llenar esta laguna de conocimiento
El reacutegimen preventivo que mejores resultados ha demostrado de forma global
ha sido la hidratacioacuten previa a la exposicioacuten del agente nefrotoacutexico en la NIC
Nuestro grupo ha utilizado una pauta de hidratacioacuten similar a la utilizada en la
prevencioacuten de la NIC para ver si con ella tambieacuten es posible la profilaxis de la
IRA tras cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica
HIPOacuteTESIS
85
HIPOacuteTESIS
Las hipoacutetesis de esta tesis son
De eficacia
La administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a
15mlkgh 12h antes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no lapa-
roscoacutepica es eficaz en la disminucioacuten de la incidencia de IRA post-
operatoria
De seguridad
La administracioacuten intravenosa de dicha solucioacuten salina isotoacutenica en
esta poblacioacuten carece de efectos adversos por lo que se considera
una terapia segura
Para la demostracioacuten de esta tesis se ha planteado un riguroso estudio experi-
mental controlado y aleatorizado (Ensayo Cliacutenico) cuyas caracteriacutesticas metodo-
loacutegicas se describen en las siguientes secciones
OBJETIVOS
89
OBJETIVOS
1- Objetivo principal
Determinar si la administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15
mlkghora 12h antes de la cirugiacutea disminuye la incidencia de IRA seguacuten RI-
FLE y AKIN en la primera semana tras la cirugiacutea abdominal mayor electiva no
laparoscoacutepica
2- Objetivos secundarios
Determinar la incidencia de IRA postoperatoria (seguacuten RIFLE y AKIN)
en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no
laparoscoacutepica durante la hospitalizacioacuten
Determinar la necesidad de TRS en los pacientes sometidos a cirugiacutea
abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica durante su ingreso
hospitalario
Determinar la necesidad de ingreso en UCI en los pacientes sometidos a
cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica durante su ingreso
hospitalario
Determinar la tasa de mortalidad al alta de los pacientes sometidos a
cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica
Determinar la aparicioacuten de efectos adversos y su importancia cliacutenica
PACIENTES Y MEacuteTODOS
93
PACIENTES Y METODOS
1- Disentildeo
Para la demostracioacuten de esta tesis se ha planteado un EC en fase III abierto
uniceacutentrico prospectivo y aleatorizado en el que los pacientes fueron asignados
a dos brazos posibles a) un grupo de tratamiento y b) un grupo control
Un EC es un estudio experimental analiacutetico prospectivo aleatorizado contro-
lado y si es posible doble ciego(250)
Los EC surgen como respuesta cientiacutefica a la necesidad eacutetica de garantizar la
eficacia y la seguridad de los tratamientos que reciben los pacientes y propor-
cionan un meacutetodo controlado objetivo y reproducible para medir los efectos de
un tratamiento sobre la salud permitiendo de esta forma establecer una opi-
nioacuten objetiva sobre su utilidad Esta forma de estudio cliacutenico que posee el nivel
de evidencia maacutes alto para demostrar que el procedimiento meacutedico que se reali-
za es el maacutes adecuado con los conocimientos cientiacuteficos que existen en ese mo-
mento y lo que lo diferencia del estudio observacional es su condicioacuten experi-
mental En el EC el investigador interviene en el curso normal del aconteci-
miento ya que asigna los sujetos del estudio a uno de los grupos de la interven-
cioacuten Son siempre prospectivos es decir se planifican y luego se realizan si-
guiendo la evolucioacuten del sujeto a lo largo del tiempo El EC se puede realizar en
fase I II III y IV dependiendo de cuan avanzado esteacute el medicamento que se
pretende testar en cuanto a farmacocineacutetica farmacodinamia eficacia y seguri-
dad(250)
Los ensayos cliacutenicos se deben realizar en condiciones de respeto a los derechos
fundamentales de la persona y a los postulados eacuteticos que afectan a la investiga-
cioacuten biomeacutedica de acuerdo con el contenido de los coacutedigos eacuteticos como el Coacutedi-
go de Nuremberg(251) el Convenio de Oviedo(252) y la Declaracioacuten de Helsin-
ki(253) De forma paralela al desarrollo de la bioeacutetica y sus coacutedigos se ha ido
desarrollando legislacioacuten especiacutefica en la que se contemplan muchos de los
principios eacuteticos ya comentados(254) En nuestro paiacutes ninguacuten EC puede ser rea-
lizado sin informe previo de un Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)
debidamente acreditado por la autoridad sanitaria competente En concordan-
cia con lo anterior el Comiteacute Internacional de editores de Revistas Meacutedicas
(CIERM) considera necesario que los EC sean registrados en bases de datos
puacuteblicas(255) El objetivo es mejorar la credibilidad de los trabajos finalmente
publicados y garantizar que la metodologiacutea empleada los resultados y la infor-
PACIENTES Y METODOS
94
macioacuten cientiacutefica generada por estos estudios puedan estar libremente disponi-
bles para ser analizados por la comunidad cientiacutefica internacional(256) El regis-
tro de los mismos debe ser universal puacuteblico faacutecilmente accesible y gratuito
Debe permanecer abierto de forma prospectiva para permitir actualizar todos
los datos y debe estar gestionado por una organizacioacuten sin aacutenimo de lucro
Cada EC tiene un nuacutemero de registro uacutenico que debe figurar al final del resumen
del estudio El registro norteamericano ClinicalTrialgov cumple todos los requi-
sitos del CIERM y en eacutel estaacute registrado nuestro EC (Anexo V) Tambieacuten lo estaacute
en la base de datos europea EudraCT que aunque no cumple con todos los re-
quisitos del CIERM es una base de datos muy uacutetil para los investigadores euro-
peos (Anexo V)
Tras el inicio de este Ensayo Cliacutenico no ha sido necesario realizar ninguacuten cam-
bio en la metodologiacutea
2-Participantes
21- Criterios de seleccioacuten de los pacientes
Los participantes han sido pacientes adultos programados para cirugiacutea abdo-
minal mayor electiva no laparoscoacutepica que habiendo dado su CI expliacutecito (ver
anexo III con las hojas de Informacioacuten al paciente) cumpliacutean ademaacutes
los siguientes criterios de inclusioacuten y ninguno de exclusioacuten
211- Criterios de inclusioacuten
a) Ser mayor de 18 antildeos b) Estar en plenitud de sus facultades mentales
y c) En el momento de la entrevista tener un ASA comprendido entre 2 y
4
212- Criterios de exclusioacuten
a) Tener menos de 18 antildeos b) Ser mujer embarazada c) Indicacioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica d) Haber recibido aporte hidrosalino preoperato-
rio intravenoso no contemplado en el protocolo del estudio e) Cirugiacutea
menor (sinus pilonidal hernioplastias drenaje de abscesos y otros simi-
lares) f) Cirugiacutea urgente g) Padecer enfermedad renal croacutenica con Crs
basal ge30 mgdl h) Pacientes con ASA 1 y 5 e i) Presentar patologiacuteas
que pudieran complicarse con la administracioacuten de fluidos intravenosos
PACIENTES Y METODOS
95
como la insuficiencia cardiaca (grados de la NYHA III-IV) yo hepatopa-
tias con descompensacioacuten hidroacutepica o antecedente de siacutendrome hepato-
rrenal
22- Procedencia de los participantes
Los pacientes incluidos estuvieron adscritos al Servicio de Cirugiacutea General y Di-
gestivo del Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal de Madrid Este fue el uacutenico
centro que participoacute en este estudio
3- Grupos de estudio e intervenciones para los grupos
Se establecieron dos grupos
Grupo A Fue el grupo experimental de intervencioacuten A los pacientes que per-
tenecieron al mismo se les administroacute una solucioacuten salina isotoacutenica (ClNa 09)
intravenosa suministrada por la farmacia del hospital (Grifols vidrio de 500ml
o Bieffe merital Baxter de 500ml) a una dosis de 15 mlKgh en perfusioacuten con-
tinua durante las 12h previas a la cirugiacutea
Grupo B Fue el grupo control Los enfermos incluidos en este grupo no reci-
bieron tratamiento profilaacutectico con solucioacuten salina isotoacutenica
A excepcioacuten de la hidratacioacuten preoperatoria ambos grupos recibieron el mismo
manejo preoperatorio durante su estancia hospitalaria adecuado siempre a las
necesidades individuales seguacuten criterio de sus meacutedicos Cuando el paciente era
asignado al grupo A ademaacutes de los cuidados preoperatorios habituales recibiacutea
la solucioacuten salina isotoacutenica previamente detallada En caso de asignarse al grupo
B el paciente solo recibiacutea un manejo convencional que consistiacutea en mantenerle
en ayunas 8h antes de la cirugiacutea durante la noche permitieacutendole realizar una
dieta normal hasta ese momento Los enfermos que por alguna razoacuten recibieron
fluidoterapia de cualquier tipo incluyendo nutricioacuten parenteral total durante
este tiempo se excluyeron del estudio En cualquiera de los grupos los pacientes
podiacutean recibir soluciones evacuantes de colon a criterio del Servicio de Cirugiacutea
PACIENTES Y METODOS
96
Figura 11 Flujo de pacientes propuesto
CI = consentimiento informado
Pacientes candidatos a
cirugiacutea programada
Cumplen criterios de
inclusioacuten
Presentacioacuten
del estudio
Poblacioacuten reclutada
(CI firmado)
Pacientes
Aleatorizados
Pacientes que
se niegan a
participar
perdidos
Grupo control
Grupo intervencioacuten
Cirugiacutea programada Cirugiacutea programada
Pacientes que cum-
plen criterios de
exclusioacuten
Tratamiento
convencional
Ayunas 8h previas
a cirugiacutea
ClNa 09iv a
15mlkgh
12h antes cirugiacutea
Tratamiento
convencional
Ayunas 8h previas
a cirugiacutea
Aleatorizacioacuten
Pacientes
Control
Pacientes
Tratamiento
PACIENTES Y METODOS
97
4- Variables analizadas
41- Generalidades Para analizar el objetivo principal utilizamos la creatinina seacuterica Definimos IRA
de acuerdo a las definiciones de las clasificaciones RIFLE y AKIN (apartado 1
de la introduccioacuten de esta tesis) La Crs se determinoacute por protocolo antes de la
cirugiacutea a las 24 48 y 72 horas y a los 7 y 21 diacuteas y al alta La realizacioacuten de
pruebas analiacuteticas adicionales se hizo de acuerdo a las necesidades individuales
de cada paciente
El objetivo secundario mortalidad se consideroacute a lo largo del ingreso analizan-
do el porcentaje de pacientes fallecidos
Para analizar el resto de objetivos secundarios necesidad de TRS yo de UCI
utilizamos como variable el porcentaje de pacientes que precisaron de UCI y0
de TRS durante el periodo de estudio
Las caracteriacutesticas demograacuteficas antropomeacutetricas iacutendice de comorbilidad de
Charlson ASA iacutendices pronoacutestico el tipo de cirugiacutea tratamiento perioperato-
rio asiacute como los datos analiacuteticos y la evolucioacuten tambieacuten se analizaron
A efectos praacutecticos las variables se recogieron en el cuaderno de recogida de da-
tos (CRD) creado al efecto en el que se agruparon 15 secciones identificadas por
las letras A a T (Anexo II)
42- Detalle de las variables estudiadas (tal y como aparecen en
el CRD)
A) Datos de filiacioacuten
Coacutedigo del paciente
Area sanitaria
B) Datos demograacuteficos y antropomeacutetricos
Sexo
Edad
Peso
Talla
C) Fechas de
Ingreso en Hospital
PACIENTES Y METODOS
98
Ingreso en UCI (si precisoacute)
Alta Hospital
Alta de UCI (si precisoacute UCI)
Cirugiacutea
Exitus (si ocurrioacute)
D) Indice de comorbilidad de Charlson en preoperatorio(257)
E) Clasificacioacuten ASA(258)
F) Tratamiento y exploraciones radioloacutegicas previos a la cirugiacutea (sino)
AINES
IECAS
ARA II
DIURETICOS
ANTIARRITMICOS
ADO
INSULINA
OTROS
Exploracioacuten radioloacutegica con contraste en las 72h previas(sino)
G) Enfermedad quiruacutergica de base
H) Cirugiacutea
Tipo Esofaacutegica gaacutestrica colorrectal hepatoespleacutenica biliopancreaacutetica
otras
Duracioacuten En horas y minutos
Estabilidad hemodinaacutemica (sino) Considerando inestabilidad hemodi-
naacutemica cuando la TAs disminuye por debajo de 100mmHg a pesar de re-
sucitacioacuten con volumen yo faacutermacos vasoactivos
Necesidad de faacutermacos vasoactivos intraoperatorios (sino y tipo)
Necesidad de transfusioacuten (sino y nordm de unidades)
Balance intraoperatorio Es el resultado de la diferencia entre los fluidos
que se administran por viacutea intravenosa y la peacuterdida estimada de volumen
del enfermo durante la cirugiacutea(259) El dato correspondiente al balance se
obtiene de la graacutefica de anestesia que estaacute incluida en la historia cliacutenica
del paciente Ver detalles en el CRD
PACIENTES Y METODOS
99
Preparacioacuten intestinal (sino) con solucioacuten evacuante yo enemas de
limpieza
Profilaxis antibioacutetica (sino y faacutermaco)
AINES intraoperatorios (sino y tipo)
Tipo de anestesia Anestesia total intravenosaInhalatoriaBalanceada
I) Tratamiento postquiruacutergico
Protector gaacutestrico (sino)
Analgesia tipo (AINESopioidesotros)
Antibioterapia (sino y tipo)
Faacutermacos vasoactivos (sino)
Heparinas (sino)
Antiemeacuteticos (sino)
Antihipertensivos (sino)
Antidiabeacuteticos orales (sino)
Insulina (sino)
Otros (sino)
J) Indice APACHE II(260)
A las 24h de la cirugiacutea
A las 72h de la cirugiacutea
K) ISI(261)
A las 24h de la cirugiacutea
A las 72h de la cirugiacutea
L) Indice de SOFA(262)
A las 24h de la cirugiacutea
A las 72h de la cirugiacutea
M) Datos analiacuteticos
Ver detalles en paacuteginas 15 y 16 del CRD
N) Funcioacuten renal
Para describir la funcioacuten renal se valoraran las siguientes variables
Creatinina seacuterica (Crs)
Aclaramiento de creatinina estimado por Cockcroft(263)
Aclaramiento de creatinina estimado por MRDR(264)
PACIENTES Y METODOS
100
Cistatina C seacuterica
Aclaramiento estimado con Cistatina C(265)
La funcioacuten renal se calculoacute antes de la cirugiacutea a las 24 48 y 72 horas a los 7 y 21
diacuteas y el diacutea del alta hospitalaria Tambieacuten se calcularon estas variables en fun-
cioacuten de la cliacutenica del paciente entre los 7 y 21 diacuteas y el alta
T) Necesidad de TRS(sino)
5- Tamantildeo muestral
51- Determinacioacuten del tamantildeo muestral
En el momento de disentildear este estudio existiacutea escasa informacioacuten sobre la tasa
de enfermos con deterioro de la funcioacuten renal en cirugiacutea abdominal Por dicho
motivo realizamos un estudio piloto en el antildeo 2004(266) que consistioacute en el anaacute-
lisis de una serie retrospectiva de 100 pacientes consecutivos ingresados en UCI
que teniacutean al menos dos determinaciones de Crs y habiacutean sido intervenidos de
cirugiacutea abdominal no laparoscoacutepica Siguiendo una clasificacioacuten similar a RI-
FLE el 7 de estos enfermos presentoacute alteracioacuten de la funcioacuten renal Para el EC
se planteoacute que el tratamiento profilaacutectico reduciriacutea esa incidencia del 7 al 2
(es decir una reduccioacuten absoluta del 5 y relativa del 71) Para comprobar di-
cha hipoacutetesis en un contraste bilateral con un nivel de significacioacuten del 5 y
una potencia del 80 se estimaron necesarios 269 pacientes en cada grupo
Calculando unas peacuterdidas en el seguimiento de aproximadamente un 10 se
consideroacute preciso incluir 300 sujetos por grupo 600 pacientes en total
52- Anaacutelisis intermedio y reglas de interrupcioacuten
En el momento de disentildear el EC se acordoacute realizar un anaacutelisis intermedio
cuando se hubiera reclutado la mitad de los pacientes estimados (n=300) El
objetivo principal de este anaacutelisis era comparar las proporciones de eventos de
IRA en ambos grupos del estudio en la primera semana del postoperatorio Los
resultados de este anaacutelisis intermedio se valorariacutean por un comiteacute externo inde-
pendiente de monitorizacioacuten de datos y a la vista de los mismos y de acuerdo a
las reglas de parada habituales que fijan el nivel de significacioacuten para el uacutenico
anaacutelisis intermedio en un alfa=00054 (Regla de Pocock) el comiteacute indepen-
diente de monitorizacioacuten podriacutea recomendar la suspensioacuten del ensayo si se
PACIENTES Y METODOS
101
hubiera demostrado la superioridad manifiesta de una de las ramas ensayadas
la suspensioacuten por motivos de seguridad o suspenderlo por motivos de futilidad
es decir si el ensayo tuviera escasa probabilidades de alcanzar resultados con-
cluyentes
De igual forma en todo momento cualquier paciente pudo libremente suspen-
der su participacioacuten en el estudio El meacutedico investigador podiacutea tambieacuten decidir
la retirada del estudio de alguacuten enfermo si su situacioacuten cliacutenica yo su seguridad
asiacute lo aconsejaban
6- Aleatorizacioacuten
Para garantizar el equilibrio entre las ramas la Unidad de Bioestadiacutestica Cliacutenica
del Hospital Ramoacuten y Cajal creoacute mediante un software especiacutefico (nQuery ver-
sioacuten 70) una lista de aleatorizacioacuten por bloques de 6 El grupo asignado a cada
paciente se introdujo en un sobre opaco y cerrado numerado de forma consecu-
tiva que se abriacutea en el momento en que un paciente era incluido en el estudio
7-Mecanismos de la ocultacioacuten de la asignacioacuten
En conformidad con los criterios exigibles a las normas de buena praacutectica cliacuteni-
ca cada sobre conteniacutea una ficha explicativa indicando que el enfermo estaba
incluido en un ensayo cliacutenico e informando del grupo (tratamientocontrol) al
que habiacutea sido asignado Esta ficha se adjuntoacute en la historia cliacutenica El disentildeo
del estudio no permitioacute ocultar el tratamiento una vez que se habiacutean abierto los
sobres En este sentido el ensayo fue abierto (no ciego) (ver seccioacuten 9)
8- Implementacioacuten
Cada diacutea un investigador valoraba los pacientes que iban a ser sometidos a ci-
rugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica el diacutea siguiente y comprobaba
si alguno de los posibles pacientes cumpliacutean los criterios de inclusioacuten y ninguno
de exclusioacuten Tras esta comprobacioacuten entrevistaba al paciente candidato para
informarle acerca del estudio Si el paciente aceptaba participar en el mismo
firmaba el CI y procediacutea a la apertura del sobre numerado correspondiente Una
vez conocido el grupo al que perteneciacutea el paciente se procediacutea a la preparacioacuten
de la intervencioacuten o del control por parte de uno de los investigadores colabora-
dores de nuestro grupo
PACIENTES Y METODOS
102
9- Enmascaramiento
Es un estudio abierto en el que no se realizoacute ninguna teacutecnica de enmascara-
miento ya que el grupo control no recibioacute la hidratacioacuten y el grupo de interven-
cioacuten siacute
10- Meacutetodos estadiacutesticos
101- Comparacioacuten de las variables estudiadas en los dos gru-
pos
El estudio se ha realizado por intencioacuten de tratar Para el anaacutelisis de la variable
principal de eficacia de este EC se realizoacute la comparacioacuten de las proporciones de
eventos de fracaso renal agudo los diacuteas establecidos en el protocolo entre ambas
ramas del ensayo Para dicha comparacioacuten se realizoacute una prueba univariante de
chi cuadrado En el caso de que las frecuencias esperadas en las tablas de doble
entrada fuesen inferiores a 5 en maacutes de un 20 de las celdas se empleariacutea la
prueba exacta de Fisher
Las variables categoacutericas se han descrito mediante las frecuencias absolutas y
relativas Las variables cuantitativas mediante media y desviacioacuten tiacutepica o me-
diana y rango intercuartiacutelico en caso de distribuciones asimeacutetricas Las compa-
raciones entre grupos se hicieron mediante pruebas de t-de Student (apareadas
o muestras independientes seguacuten cada caso) o sus correspondientes alternativas
no parameacutetricas (U de Mann-Whitney o Wilcoxon) en caso de distribuciones de
probabilidad no normales Las pruebas de normalidad se basaron en el estadiacutes-
tico de Kolmogorov-Smirnov
En los casos en que no tuvimos recogidos todos los valores de una variable se
realizoacute una estrategia de imputacioacuten que consistioacute en quedarse con el peor valor
obtenido de esa variable durante el estudio
102- Meacutetodos de anaacutelisis adicionales como anaacutelisis de subgru-
pos y anaacutelisis ajustados
Se planteoacute con fines exploratorios analizar el posible efecto confusor de algunas
variables como edad sexo administracioacuten de AINEs y la presencia de diabetes
mellitus sobre la eficacia del tratamiento profilaacutectico en la prevencioacuten de even-
tos de IRA mediante modelos de regresioacuten logiacutestica multivariable La estrategia
PACIENTES Y METODOS
103
para dicho anaacutelisis fue de modelizacioacuten hacia atraacutes y eliminacioacuten de variables
desde un modelo maacuteximo Para evaluar la presencia de confusioacuten se utilizoacute el
criterio habitual consistente en observar modificaciones del efecto del trata-
miento profilaacutectico superiores al 10 cuando se tengan en consideracioacuten los
distintos potenciales confusores Para todos los anaacutelisis mencionados en este
apartado se realizaron contrastes bilaterales con un nivel de significacioacuten del
5
En las tablas correspondientes a los resultados de este EC se muestran la media
y desviacioacuten tiacutepica (Dt) en las variables cuantitativas salvo que se indique lo
contrario Los datos que aparecen reflejados con un asterisco () muestran los
valores correspondientes al nuacutemero y su porcentaje [n ()]
Todos los anaacutelisis se realizaron utilizando el programa estadiacutestico Stata en su
versioacuten IC12
RESULTADOS
RESULTADOS
107
Los resultados que se presentan a continuacioacuten son los obtenidos tras el anaacutelisis
intermedio que se realizoacute en febrero de 2012 cuando habiacuteamos reclutado la
mitad de los pacientes previstos incluir en el estudio El Comiteacute externo de mo-
nitorizacioacuten de datos que evaluoacute estos resultados informoacute que la incidencia
real de IRA era menor que la esperada y dada la igualdad observada entre los
dos grupos valorados junto al hecho de que todos los iacutetems considerados esta-
ban bien equilibrados la continuacioacuten del EC seriacutea futil Por ello se establecioacute la
futilidad del estudio y eacuteste finalizoacute prematuramente sin reclutar todos los pa-
cientes estimados inicialmente (Anexo VII)
Los resultados finales corresponden al anaacutelisis de 336 pacientes 36 pacientes
maacutes del anaacutelisis intermedio Estos uacuteltimos son los que se reclutaron durante el
tiempo que se organizoacute el Comiteacute externo y se confirmoacute la futilidad del Ensayo
En ese momento se dioacute por concluida la fase de reclutamiento
1-Flujo de participantes
Valoramos inicialmente 769 sujetos De ellos 433 quedaron excluidos 307 al no
cumplir criterios de inclusioacuten o cumplir alguno de exclusioacuten 116 se negaron a
participar en el estudio y 10 se desestimaron por cancelacioacuten de la cirugiacutea pro-
gramada De los 336 pacientes que finalmente se reclutaron tras la aleatoriza-
cioacuten 170 se asignaron al grupo control y 166 al grupo de tratamiento
Completaron el estudio 166 pacientes del grupo control y 162 del grupo trata-
miento (ver diagrama de flujo de pacientes en la Figura 12) El anaacutelisis estadiacutes-
tico se realizoacute por intencioacuten de tratar asumiendo que todos los pacientes del
grupo intervencioacuten recibieron el tratamiento y no asiacute los pacientes del grupo
control Una vez comenzado el estudio y hecha la aleatorizacioacuten 7 pacientes (3
del grupo control y 4 del grupo de tratamiento) se excluyeron del anaacutelisis por-
que finalmente no fueron intervenidos quiruacutergicamente (Figura 12) Los moti-
vos por los que no se realizoacute la cirugiacutea programada fueron retraso de la fecha
quiruacutergica enfermedad intercurrente alteracioacuten de las pruebas de coagulacioacuten
y suspensioacuten de la misma por el propio cirujano por cambio en la indicacioacuten
quiruacutergica en el uacuteltimo momento realizaacutendose cirugiacutea laparoscoacutepica en lugar de
cirugiacutea abierta Perdimos un sobre de aleatorizacioacuten correspondiente al grupo
control por lo que en este grupo se ha considerado para el estudio un paciente
RESULTADOS
108
menos Por tanto a efectos del anaacutelisis se han considerado 166 enfermos del
grupo control y 162 del grupo tratamiento 328 pacientes en total
Siete pacientes (5 del grupo de intervencioacuten y 2 del control) abandonaron el es-
tudio una vez comenzado negaacutendose a que se les realizaran maacutes extracciones de
sangre para las analiacuteticas previstas por protocolo Sin embargo para el anaacutelisis
estadiacutestico se utilizoacute la informacioacuten recogida hasta ese momento
2-Reclutamiento
El primer paciente se reclutoacute el 5 de junio de 2006 y el uacuteltimo el 14 de febrero de
2011 A todos los pacientes incluidos se les hizo un seguimiento desde el diacutea de
la inclusioacuten hasta el alta hospitalaria o el fallecimiento de los mismos
Figura 12 Flujo de pacientes
PACIENTES VALORADOS
769
PACIENTES RECLUTADOS
336
CONTROL
170
TRATAMIENTO
166
Excluidos 307
Negativa 116
Perdidos 10
(no se opera)
PROFILAXIS DEL FRACASO RENAL AGUDO PERIOPERATORIO
EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL ELECTIVA
aleatorizacioacuten
CONTROL
166
Completaron el estudio
TRATAMIENTO
162
Completaron el estudio
3 no intervenidos
1 caso perdido4 no intervenidos
433
RESULTADOS
109
3-Datos basales
Antes de la cirugiacutea las dos poblaciones analizadas fueron semejantes en lo que
atantildee a edad sexo datos antropomeacutetricos presioacuten arterial comorbilidad (ex-
presada por el iacutendice de Charlson) y preparacioacuten intestinal previa a la misma
Por eso se consideroacute que las caracteriacutesticas basales analizadas estaban balan-
ceadas en los dos grupos de estudio (Tabla 6) Tampoco el estado fiacutesico basal
estimado con la clasificacioacuten ASA mostroacute diferencias entre los grupos estudia-
dos Todos los pacientes incluidos en este EC excepto uno fueron de raza caucaacute-
sica En cuanto al tipo de cirugiacutea en conjunto no hubo diferencias entre las dos
poblaciones analizadas aunque la hepatoespleacutenica se realizoacute con maacutes frecuencia
en el grupo control (139 en el grupo control frente al 87 en el grupo de tra-
tamiento) Al analizar la medicacioacuten pautada la semana previa a la cirugiacutea se
vioacute que los faacutermacos antiarriacutetmicos se administraron con maacutes frecuencia en el
grupo de intervencioacuten mientras que con el resto de medicacioacuten no se encontra-
ron diferencias en las poblaciones analizadas De los 328 pacientes reclutados
185 recibieron preparacioacuten intestinal con alguacuten tipo de solucioacuten evacuante Su
distribucioacuten tambieacuten fue equilibrada en ambos grupos de estudioLas caracteriacutes-
ticas analiacuteticas basales fueron semejantes en 21 de los 24 paraacutemetros conside-
rados en el estudio Las concentraciones basales de transferrina y proteiacutenas to-
tales fueron menores en el grupo de intervencioacuten que en el control mientras
que la urea precirugiacutea fue mayor en el grupo de tratamiento Estas diferencias
fueron estadiacutesticamente significativas pero cliacutenicamente poco relevantes Las
concentraciones de creatinina seacuterica basal (095 plusmn 021) fueron ideacutenticas en am-
bos grupos Tampoco hubo diferencia significativa en las dos poblaciones de
estudio en cuanto a la Cistatina C ni la TFG basal estimada por distintas ecua-
ciones (MDRD Cockroft y Cistatina)(264 263 265) (Tabla 7)
31- Manejo general preoperatorio
Todos los pacientes permanecieron en ayunas al menos 8 horas antes de la ci-
rugiacutea Por indicacioacuten de los cirujanos 185 enfermos (93 en el grupo de trata-
miento y 92 en el control) recibieron preparacioacuten evacuante coloacutenica antes de
la intervencioacuten Como se refiere en la seccioacuten de pacientes y meacutetodos ninguacuten
sujeto recibioacute liacutequidos intravenosos antes de la cirugiacutea con excepcioacuten de los
RESULTADOS
110
Tabla 6 Caracteriacutesticas basales
Global
(n=328)
Salino
(n=162)
Control
(n=166)
P
Edad (antildeos) 633(153) 646(149) 620(156) 0119
Sexo
Hombre
Mujer
179(5457)
149(4543)
84(5185)
78(4815)
95(5723)
71(4277)
0328
Peso (Kg) 708(135) 705(137) 711(133) 0591
Talla (cm) 1636(90) 1636(92) 1636(88) 0851
IMC (kgm2) 264(44) 263(47) 264(40) 0641
Pliegue tricipital (mm) 165(104) 171(108) 159(100) 0441
Periacutemetro abd (cm) 961(189) 957(148) 966(223) 0637
TA (mmHg) Sistoacutelica Diastoacutelica
1255(172) 717(93)
1251(173) 716(92)
1259(171)
718(95)
0722
0840
Iacutendice de Charlson 54(30) 55(29) 53(32) 0296 ASA 0356 (desconocido) 11(335) 6(370) 5(301) I 1(030) 0(000) 1(060) II 193(5884) 89(5494) 104(6265) III 122(3720) 67(4136) 55(3313) IV 1(030) 0(000) 1(060) V
0(00) 0(000) 0(000)
Tipo Cirugiacutea Esofaacutegica Gaacutestrica Colo-rectal Hepato-espleacutenica Biliarpancreaacutetica Otras
10(305)
49(1494) 182(5549) 37(1128) 22(671) 28(854)
5(309)
28(1728) 90(5556) 14(864) 9(556)
16(988)
5(301)
21(1265) 92(5542) 23(1386) 13(783) 12(723)
0485
TTo antes cirugiacutea
Ninguno 111(338)
47(290)
64(386)
0068
Alguno de los siguien-tes grupos farmacoloacute-gicos
AINES IECAS ARA II Diureticos Antiarritmicos Otros (ADO in-sulina estatinas)
22(67) 47(143) 10(30) 17(52) 23(70)
187(570)
11(68) 21(127) 4(25) 7(43)
16(99) 99(610)
11(66) 26(160)
6(36) 10(60) 7(42)
88(530)
0953 0380 0546 0487
0045 0139
Preparacioacuten intestinal
185(564) 93(574) 92(554) 0717
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco () Periacutemetro abd - periacutemetro abdominal
RESULTADOS
111
adscritos al brazo de intervencioacuten que recibieron solucioacuten salina isotoacutenica de
acuerdo al protocolo (15 mlkgh durante las 12 h previas a la cirugiacutea) En este
grupo la media del volumen de fluidos administrados preoperatoriamente fue
de 12898 ml con una desviacioacuten tiacutepica de 24511ml
4-Poblaciones de anaacutelisis
Los pacientes aleatorizados fueron 336 pero ocho se excluyeron del estudio por
las razones comentadas anteriormente (Figura 12) por lo que a efectos del anaacute-
lisis estadiacutestico hay que contabilizar 328 La Crs (variable principal) no ha podi-
do recogerse en la totalidad de los pacientes todos los diacuteas de seguimiento por
diferentes motivos principalmente porque no se extrajeron dichas analiacuteticas
Para el anaacutelisis de los datos relacionados con la la variable principal y para reali-
zar un anaacutelisis de acuerdo a los principios de intencioacuten de tratar se ha realiza-
do una maniobra de imputacioacuten de datos que consiste en sustituir un valor peacuter-
dido (si lo hay) por el peor valor de esa variable En esta tesis se presentan en
diferentes tablas tanto los datos reales como los imputados Por ello en este anaacute-
lisis ldquonrdquo deberiacutea ser siempre 328 sin embargo esto no siempre ocurre La expli-
cacioacuten a este hecho es que en alguacuten paciente la Crs soacutelo se ha registrado previacutea a
la cirugiacutea y no se ha recogido en ninguacuten otro momento despueacutes de tal forma
que en esos pacientes no se puede realizar la maniobra de imputacioacuten (ver las
tablas con numeracioacuten ldquobisrdquo que siguen) Estos pacientes corresponden a los
que se negaron a que se les realizara maacutes extracciones de sangre despueacutes de la
cirugiacutea pero que ya estaban incluidos en el estudio Tenemos el caso de un pa-
ciente que no tiene registrado el valor de la Crs basal por lo que en eacutel no hemos
podido valorar si desarrolla IRA postoperatoria
Con respecto a otras variables hay que tener en cuenta que desde el inicio no se
programoacute la realizacioacuten de algunas analiacuteticas a las 24 48h y 21 diacuteas del estudio
por lo que no estaacuten registrados los valores de estas variables esos diacuteas
RESULTADOS
112
Tabla 7 Datos analiacuteticos basales
N
Global Salino Control Diferencia
[intervalo]
P
Hematocrito []
319 382(50) 380(52) 384(49) 04(-0715) 0435
Hemoglobina (gdl)
320 128(18) 127(19) 130(18) 02(-0206) 0242
Prealbuacutemina (mgdl)
272 296(1250) 365(1760) 226(68) -139(436158) 0263
Albuacutemina(gdl)
274 41(10) 40(06) 42(13) 02(0004) 0110
Transferrina (mgdl)
272 2448(552) 2356(585) 2543(500) 187(57316) 0007
Proteiacutenas ligadas a re-tinol (mgdl)
272 39(16) 38(12) 40(19) 02(-0106) 0781
Prottotales (gdl)
301 72(54) 67(07) 77 (75) 10(-0222) 0031
Colesterol (mgdl)
288 1897(717) 1817(426) 1978(914) 161(-04326) 0065
GOT (UL)
308 298(506) 306(491) 290(522) -16(-12997) 0742
GPT (UL)
311 309(629) 336(786) 284(430) -53(-19387) 0290
Bilirrubi-na(mgdl)
304 10(18) 09(16) 10(20) 01(-0305) 0849
Urea seacuterica (mgdl)
294 360(129) 385(148) 335(103) -50(-79-21) 0007
Crs (mgdl)
327 095(021) 095(021) 095(021) 00(-005004) 0769
Gluce-mia(mgdl)
322 1137(396) 1131(352) 1142(435) 11(-7697) 0579
Osmolaridad (mmolKg)
259 2883(306) 2853(420) 2913(104) 60(-14134) 0734
Na (mML)
318 1394(30) 1397(28) 1391(32) -06(-1301) 0114
K (mML)
312 40(04) 40(04) 40(04) 00(-0101) 0807
Bicarbonato (mEqL)
277 300(237) 301(247) 300(227) -01(-5754) 0514
Cista C (mgL)
258 08(02) 08(02) 08(02) 00(-0100) 0530
Act Pro-trombina []
303 1014(537) 989(127) 1039(748) 49(-72170) 0168
INR
309 10(01) 10(01) 10(01) 000(-0000) 0077
TFG-e MDRD
327 796(199) 786(202) 806(196) 20(-2363) 0228
TFG ndashe Co-ckroft-Gault
325 780(291) 763(298) 797(284) 20(-2364) 0350
TFG-e cistati-na C
258 1099(365) 1084(371) 1114(359) 30(-59119) 0384
Diferencia es control ndash salino Intervalo es valor miacutenimo- valor maacuteximo Se representa media
y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un asterisco ()
RESULTADOS
113
5-Resultados principales
51- Manejo intraoperatorio
La duracioacuten media de la cirugiacutea fue de 20353 minutos (miacutenimo de 60 minutos
y maacutexima de 660 minutos) sin que existiese diferencia significativa entre los
dos grupos de estudio al realizar la comparacioacuten
De igual modo ambos grupos estudiados presentaron caracteriacutesticas balancea-
das respecto a estabilidad hemodinaacutemica y necesidad de faacutermacos vasoactivas
durante la cirugiacutea El 213 de la poblacioacuten global estudiada necesitoacute transfu-
sioacuten intraoperatoria con alguna unidad de concentrado de hematiacutees Este por-
centaje fue equilibrado al estudiar por separado el grupo tratamiento y el grupo
control El tipo de anestesia utilizado se describe en la Tabla 8 donde se puede
observar que no existe disbalance entre los grupos estudiados respecto a las teacutec-
nicas anesteacutesicas empleadas Tampoco existe diferencia con respecto a la reali-
zacioacuten de la profilaxis antibioacutetica ni con la administracioacuten de AINEs intraope-
ratorios En el grupo control la peacuterdida de liacutequido intraoperatorio estimada fue
significativamente mayor al compararla con el grupo de intervencioacuten que habiacutea
sido tratado con hidratacioacuten preoperatoria La reposicioacuten de fluidos en el grupo
control tambieacuten fue mayor aunque esta diferencia no fue significativa Como
resultado el balance global fue significativamente menor para el grupo control
con una variacioacuten media 319 ml
52- Manejo postquiruacutergico
En el periodo postoperatorio los enfermos recibieron los cuidados habituales
indicados por sus meacutedicos en ambos grupos de estudio sin que se realizase nin-
guna intervencioacuten por nuestra parte en este periodo A todos los pacientes se les
administraron liacutequidos intravenosos al menos durante las primeras 6-8h y esta
pauta se sustituyoacute por tolerancia oral en cuanto fue posible en cada enfermo
Ciento cuarenta y seis pacientes (445) fueron ingresados en UCI 68 (409)
pertenecientes al grupo control y 78 (481) al de intervencioacuten Con respecto al
tratamiento analgeacutesico administrado durante el postoperatorio no hubo dife-
rencias entre los dos grupos de estudio El 893 de los pacientes recibioacute AI-
NEs En lo referente a los faacutermacos antiemeacuteticos faacutermacos vasoactivos hepari-
RESULTADOS
114
na antidiabeacuteticos orales antihipertensivos e insulina tampoco se observaron
diferencias significativas En el 701 de los pacientes se administroacute alguacuten anti-
bioacutetico en alguacuten momento del periodo postoperatorio Estos se distribuyeron de
forma equilibrada en los dos grupos de estudio excepto las quinolonas que se
administraron con maacutes frecuencia en el grupo de tratamiento (Tabla 9)
Tabla 8 Manejo anesteacutesico
Global (n=328)
Salino (n=162)
Control (n=166)
P
Duracioacuten cirugiacutea (minutos)
20353(101)
20133(104)
20560(98)
0725
Estabilidad hemodinaacutemi-ca
301(918)
146(901)
155(934)
0284
Faacutermacos vaso activos
7(21) 6(37) 1(06) 0052
Necesidad de trasfusioacuten Nordm de concentrados de hematiacutees no 1-3 ge 4
70(213)
257(7859) 60(1835) 10(306)
33(204)
128(7950) 27(1677) 6(373)
37(223)
129(7771) 33(1988)
4(241)
0672
0629
Otros faacutermacos Furosemida
AINES
35(107)
106(323)
16(99)
52(321)
19(114)
54(325)
0645
0933
Tipo de Anestesia TIVA Inhalatoria Balanceada Desconocido
141(4299) 7(213)
167(5091) 13(396)
69(4259) 5(309)
79(4877) 9(556)
72(4337) 2(120)
88(5301) 4(241)
0295
BALANCE a) Peacuterdidas estimadas (ml) b) Reposicioacuten
1) Cristaloides(ml) 2) Coloides (ml)
Balance (b-a) (ml)
34466(1821)
34409(18589) 28099(17557) 4853(6363) -298(11955)
31565(17579)
32895(17394) 27370(17782)
4441(5391) 1330(10943)
37474(18486)
35616(19420) 28810(17359)
5253(7175) -1864(12693)
0001
0208 0306 0549 0006
Profilaxis antibioacutetica
307(936)
149(920)
158(952)
0236
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco () TIVA - ldquoTotal intravenous anesthesiardquo
RESULTADOS
115
Tabla 9 Manejo postquiruacutergico
Global (n=328)
Salino (n=162)
Control (n=166)
P
Ingreso en UCI
146(445)
78(481)
68(409)
0103
Protector gaacutestrico
291(887)
141(870)
150(903)
0341
Analgesia AINEs Opioides Otros
293(893)
260(793)
40(122)
146(901)
132(815)
19(117)
147(886)
128(771)
21(127)
0645
0329
0799 Antibioterapia Aminoglucoacutesidos Glucopeacuteptidos Betalactaacutemicos Quinolonas Otros
230(701)
89(271)
5(15)
132(402)
9(27)
95(290)
114(704)
43(265)
3(19)
68(419)
8(49)
48(296)
116(699)
46(277)
2(12)
64(385)
1(06)
47(283)
0923
0812
0633
0528
0016
0793
Heparinas
265(808) 132(815) 133(801) 0754
Antiemeacuteticos
256(780)
126(778)
130(783)
0907
Antihipertensivos
76(232)
44(272)
32(193)
0091
ADO 14(43) 8(49) 6(36) 0553 Insulina
47(143)
29(179)
18(108)
0068
DVA
9(27)
6(37)
3(18)
0293
Otros
208(634)
107(661)
101(608)
0328
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco () UCI - unidad de cuidados intensivos ADO - antidiabeacuteticos orales DVA - drogas va-
soactivas
53- Anaacutelisis del objetivo principal
El objetivo principal de este estudio es comprobar si la administracioacuten intrave-
nosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15 mlkg12h previa a la cirugiacutea abdominal
electiva disminuye la incidencia de IRA en la primera semana de la cirugiacutea
RESULTADOS
116
A tal efecto a) Analizamos las variaciones en la concentracioacuten de Crs y del fil-
trado glomerular a las 24 48 72h y 7 diacuteas de la cirugiacutea y entre las 72h y los 7
diacuteas siempre que la situacioacuten cliacutenica del paciente lo hubiera requerido y b)
Identificamos los casos que desarrollaron IRA seguacuten la clasificaciones RIFLE y
AKIN Tanto para RIFLE como para AKIN utilizamos los criterios referidos a
incrementos de la Crs y solamente para RIFLE antildeadimos el descenso del filtrado
glomerular Dado que la diuresis no pudo recogerse adecuadamente durante la
hospitalizacioacuten en la planta en un nuacutemero importante de casos (Tabla 10) no
la consideramos para la estimacioacuten de la IRA en ninguna de estas clasificacio-
nes En la Tabla 11 se detallan los incrementos de Crs a las 24 48 72h y 7 diacuteas
de la intervencioacuten no observaacutendose diferencias significativas en ninguacuten mo-
mento entre los dos grupos Para minimizar artefactos derivados de la ausencia
de alguacuten dato se repitioacute el anaacutelisis mediante la teacutecnia de imputacioacuten de datos
(ver pacientes y meacutetodos) En el caso de las variaciones de la Crs (Tabla 11) no
encontramos diferencias entre lo observado y lo imputado (Tabla 11 bis) La
TFG se ha estimado seguacuten las foacutermulas de MDRD(264) Cockroft(263) y Cistatina
C(265) en los mismos tiempos (tabla 12)
Existe una disminucioacuten significativa de la TFG a las 72h en el grupo de trata-
miento tanto con MDRD como con Cockroft Sin embargo esta disminucioacuten no
se demuestra al estimar la TFG con la Cistatina C Para estas variables la impu-
tacioacuten de datos tampoco cambioacute los resultados
Cuando se representa el incremento de Cistatina C seacuterica a las 24h respecto al
incremento de la creatinina seacuterica a las 24 48 y 72h de la cirugiacutea no se observa
una precocidad en la elevacioacuten de la cistatina C con respecto a la creatinina
Tampoco se observoacute precocidad en la elevacioacuten de Cistatina C a las 48h con res-
pecto a la creatinina seacuterica a las 72h (Figura 13)
En alguacuten momento durante la primera semana del postoperatorio hasta 14 pa-
cientes han desarrollado IRA seguacuten RIFLE (Tabla 13) 7 en el grupo de inter-
vencioacuten y 7 en el control El estadio R ha sido el maacutes frecuente con esta clasifi-
cacioacuten Al emplear AKIN (Tabla 14) han sido 28 los pacientes que desarrolla-
ron IRA en la primera semana del postoperatorio De ellos 17 pertenecieron al
grupo de intervencioacuten y 11 al grupo control Esta diferencia tampoco ha sido
RESULTADOS
117
significativa estadiacutesticamente por lo que no puede demostrarse nuestra hipoacutete-
sis de eficacia Al aplicar la estrategia de imputacioacuten de datos tampoco se obser-
varon modificaciones en los resultados
Tabla 10 Volumen diario de diuresis
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia es Control ndash Salino Intervalo es Valor
Miacutenimo-Valor Maacuteximo n - nuacutemero de pacientes
N
Global
N
Salino
N Control
Diferencia [intervalo]
P
Volumen diuresis 24h
48h
72h
7d
(ml)
255
241
207
85
22852 (14281) 22306 (9975) 21936 (9671) 19231
(9098)
129
121
102
42
2203 (11027) 22699
(10720) 21137 (8671) 20707 (9887)
126
120
105
43
23690 (16985) 21910 (9192) 22711
(10536) 17790 (8113)
1657 [-185 516]
-788 [-33111734]
1574 [ -1064207]
2917 [-675924]
0408
0804
0369
0199
RESULTADOS
118
Tabla 11 Variaciones de la Crs respecto al basal
Global Salino Control Diferencia P
N N N [Rango]
Δ Crs 24h (mgdl)
289 -009 (019)
149 -009 (019)
140 -009 (018)
00 [-004005]
0474
Δ Crs 48h (mgdl)
278 -006 (024)
135 -003 (028)
143 -008 (019)
-005 [-010001]
0380
Δ Crs 72h (mgdl)
281 -006 (024)
140 -004 (028)
141 -009 (018)
-005 [-010001]
0072
Δ Crs 7d (mgdl) 228
-001 (036)
112 001
(026) 116
-002 (043)
-003 [-012007]
0115
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Δ Crs - incremento de Crs Diferencia es Control ndash
Salino Intervalo es Valor Miacutenimo-Valor Maacuteximo N - nuacutemero de pacientes
Tabla 11 bis Variaciones de la Crs respecto al basal Anaacutelisis con estrategia de impu-
tacioacuten de datos
N Global
Salino
Control
Diferencia
[Rango]
P
Δ Crs 24h (mgdl) 319 -01(02) -01(02) -01(02) -00[0000] 0697
Δ Crs 48h (mgdl) 319 -01(02) 00(03) 01(02) -01[-0100] 0086
Δ Crs 72h (mgdl) 319 -01(02) -00(03) -01(02) -01[0100] 0082
Δ Crs 7d (mgdl) 319 -00(03) 00(03) 00(04) 00[-0100] 0031
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Δ Crs - incremento de Crs Diferencia es Control ndash
Salino Intervalo es Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N - nuacutemero de pacientes
RESULTADOS
119
Tabla 12 Variaciones en el filtrado glomerular
TFG N Global N Salino N Control Diferencia
[Rango] P
MDRD 24h 48h 72h 7d
289 278 281 228
918(297)
888(259) 891(275) 865(300)
149
135 140
111
919(336)
864(269) 863(292) 838(326)
140
143 141
116
918(249)
910(248) 920(254) 890(272)
-01[-7067] 47[-14108] 57[-07121] 52[-26130]
0596 0125 0032 0086
Cockroft 24h 48h 72h 7d
287 276 279 227
878(351)
860(352) 859(355) 818(334)
148
134 139
111
861(358) 829(349) 814(348) 776(315)
139
142 140
116
897(343) 889(353) 904(357) 857(347)
37[-44118] 60[-23143] 90[07173] 81[-06167]
0205 0153 0023 0073
Cistatina 24h 48h 72h 7d
185 209
221 152
1410(523)
1334(477 1317(520) 1143(415)
93
98
111 77
1330(482) 1322(479) 1296(454) 1117(383)
92
111 110 75
1490(552)
1344(478) 1339(580) 1169(446)
160[10309] 22[-108152] 43[-94181] 53[-79185]
0067 0681 0943 0400
TFG (foacutermula MDRD)= 186 x (Crs) -1154 x (edad) ndash0203 x 0742 si mujer TFG (foacutermula CG)= (140 ndash edad) x peso(creatinina x 72) x 085 si mujerTFG (foacutermula Cistatina C Larsson)= 133 x (CistC08)(-1328) x 0996(edad x 0932 si mujer)Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia = Control ndash Salino Rango= Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N ndash nuacutemero de pacientes
Tabla 12 bis Variaciones en el filtrado glomerular Anaacutelisis con estrategia de impu-
tacioacuten de datos
TFG Global Salino Control Diferencia P
N N N [Rango]
MDRD
24h 48h 72h 7d
319 319 319 319
912(287) 883(259) 890(274) 850(283)
158 158 158 158
913(287) 857(271) 866(292) 828(310)
161 161 161 161
911(240) 909(245) 914(254) 872(253)
-02[-6561] 52[-05109] 47[-13107] 44[-18106]
0618 0055 0070 0069
Cockroft
24h 48h 72h 7d
317 317 317 317
873(346) 853(344) 858(349) 820(339)
157 157 157 157
857(355) 817(343) 824(349) 786(333)
160 160 160 160
888(337) 887(343) 890(348) 854(343)
31[-45107] 70[-06145] 66[-11143] 68[06143]
0242 0059 0074 0059
Cistatina C
24h 48h 72h 7d
303 303 303 303
1137(408) 1351(500) 1311(511) 1263(518)
148 148 148 148
1346(472) 1329(495) 1274(446) 1216(451)
155 155 155 155
1396(528) 1372(506) 1346(565) 1307(573)
50[-63163] 44[-69156] 72[-43187] 92[-25208]
0653 0535 0583 0208
TFG (foacutermula MDRD)= 186 x (Crs) -1154 x (edad) ndash0203 x 0742 si mujer TFG (foacutermula CG)= (140 ndash edad) x peso(creatinina x 72) x 085 si mujerTFG (foacutermula Cistatina C Larsson)= 133 x (CistC08)(-1328) x 0996(edad x 0932 si mujer)Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia = Control ndash Salino Rango= Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N- nuacutemero de pacientes
RESULTADOS
120
Figura 13 Incremento de Cistatina C a las 24h frente al incremento de Creatinina seacuterica a las 24 48 y 72h Los puntos corresponden a los 8 pacientes que desarrollaron IRA se-guacuten AKIN en los tres primeros diacuteas tras la cirugiacutea
-1-
8-
6-
4-
20
24
68
1
Incre
men
to C
ista
tina
24 h
ora
s
-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1
Incremento Creatinina 48 horas
Incremento Cistatina vs incremento Creatinina
-1-
8-
6-
4-
20
24
68
1
Incr
em
en
to C
ista
tina
24 h
ora
s
-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1
Incremento Creatinina 72 horas
Incremento Cistatina vs incremento Creatinina
Incremento Creatinina 24 horas
Incr
emen
to C
ista
tin
a 2
4 h
ora
s
RESULTADOS
121
Tabla 13 IRA seguacuten la clasificacioacuten RIFLE en la primera semana postcirugiacutea
RIFLE Global
(N=289) Salino
(N=149) Control (N=140)
P
IRA los primeros 7 diacuteas
14(48)
7(47)
7(50)
0895
R alguacuten momento
12(41)
7(47)
5(36)
0640
I alguacuten momento
3(09)
1(07)
2(13)
0599
F alguacuten momento
2(07)
1(07)
1(07)
0965
Leyenda en paacuteg 123
Tabla 13bis IRA seguacuten la clasificacioacuten RIFLE en la primera semana postcirugiacutea
Anaacutelisis con estrategia de imputacioacuten de datos
RIFLE Global
(N=319) Salino
(N=158) Control (N=161)
P
IRA Los primeros 7 diacuteas
14(44)
7(43)
7(44)
0971
R Alguacuten momento
12(41)
7(47)
5(36)
0534
I Alguacuten momento
3(09)
1(06)
2(13)
0551
F Alguacuten momento
2(06)
1(06)
1(07)
0989
Leyenda en paacuteg 123
RESULTADOS
122
Tabla 14 IRA seguacuten la clasificacioacuten AKIN en la primera semana postcirugiacutea
Leyenda en paacuteg 123
Tabla 14 bis IRA seguacuten la clasificacioacuten AKIN en la primera semana postcirugiacutea
Anaacutelisis con estrategia de imputacioacuten de datos
Leyenda en paacuteg 123
AKIN Global
(N=289) Salino
(N=149) Control (N=140)
P
1 2 3 Los primeros 7 diacuteas
28(97)
17(114)
11(79)
0215
Estadio 1 En alguacuten momento
26(90)
17(114)
9(64)
0092
Estadio 2 En alguacuten momento
3(10)
2(13)
1(07)
0551
Estadio 3 En alguacuten momento
2(07)
1(07)
1(07)
0989
AKIN Global
(N=319) Salino
(N=158) Control (N=161)
P
1 2 3 Los 7 diacuteas primeros diacuteas
28(88)
17(108)
11(68)
0215
Estadio 1 En alguacuten momento
26(82)
17(108)
9(56)
0551
Estadio 2 En alguacuten momento
3(09)
2(13)
1(06)
0551
Estadio 3 En alguacuten momento
2(06)
1(06)
1(06)
0989
RESULTADOS
123
Continuacioacuten Tabla 13 Leyenda
Se consideroacute IRA seguacuten criterios RIFLE ( paacutegina 34 ) excluyendo el volumen de diuresis que no
se consideroacute
R = Incremento sobre basal ge 150-200 o descenso de la TFG gt 25
I = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt200-300 o descenso de la TFG gt 50
F =Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt 300 o descenso de TFG gt 75 o elevacioacuten de
la Crs gt 05mgdl si Creatinina seacuterica basal ge4mgdl (ge354micromoll)
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco ()
Continuacioacuten Tabla 14 bis Leyenda
Se consideroacute IRA seguacuten criterios AKIN ( paacutegina 34 ) excluyendo el volumen de diuresis que no
se consideroacute
Estadio 1= Incremento Creatinina seacuterica ge03mgdl
Incremento sobre basal ge 150-200
Estadio 2 = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt200-300
Estadio3 = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt 300 o Creatinina seacuterica basal ge4mgdl
(ge354micromoll) tras incremento de 05mgdl o tratamiento con TRS
Se representa N y ()
54- Anaacutelisis de los objetivos secundarios
Incidencia de la IRA precoz La incidencia global de IRA en nuestra serie de
pacientes en la primera semana tras la cirugiacutea es del 48 (14 pacientes) seguacuten
RIFLE y del del 97 (28 pacientes) seguacuten AKIN Al utilizar la clasificacioacuten RI-
FLE no se ha objetivado diferencia significativa entre los dos grupos de estudio
siendo la frecuencia de IRA en el grupo tratamiento de 47 y en el grupo con-
trol de 50 Esta diferencia tampoco ha resultado significativa al emplear la
clasificacioacuten AKIN (114 en el grupo de tratamiento y 79 en el control) De
todos los pacientes que han desarrollado IRA seguacuten RIFLE el 857 ha presen-
tado el estadio maacutes leve de la enfermedad (ldquoRrdquo) mientras que al emplear AKIN
el estadio maacutes leve (ldquo1rdquo) ha correspondido al 928 del total La mayoriacutea de los
pacientes con IRA diagnosticados en la primera semana tras la cirugiacutea son pa-
cientes con IRA leve (estadios ldquoRrdquo ordquo1rdquo seguacuten RIFLE o AKIN respectivamente)
RESULTADOS
124
En la Tabla 15 se recoge un resumen de todos los casos que desarrollaron IRA
en los primeros 7 diacuteas tras la cirugiacutea Ahiacute se indica el tipo de cirugiacutea el grado de
deterioro funcional alcanzado con las clasificaciones RIFLE y AKIN la necesi-
dad de ingreso en UCI y de TRS la mortalidad y la evolucioacuten funcional
Incidencia de la IRA tardiacutea De los 6 pacientes (183 de la poblacioacuten de
nuestro estudio) que han desarrollado IRA tardiacutea cinco perteneciacutean al grupo de
tratamiento y 1 al grupo control sin que esta diferencia haya sido estadiacutestica-
mente significativa En 2 pacientes la IRA fue grave
Si analizamos la incidencia de IRA durante todo el ingreso hospitalario el nuacute-
mero de eventos asciende a 34 (104) con la clasificacioacuten AKIN (21 del grupo
de intervencioacuten y 13 del grupo control) y a 20 (61) con la clasificacioacuten RIFLE
(12 del grupo intervencioacuten y 8 del grupo control) sin que esta diferencia haya
sido estadiacutesticamente significativa(Tablas 16A y 16B) Tres pacientes con IRA
han presentado dehiscencia de suturas desarrollando sepsis y 4 han precisado
reintervencioacuten quiruacutergica (Tabla 15)
Necesidad de UCI El 44 5 de los pacientes del estudio ha precisado ingre-
so en UCI sin encontrarse diferencia significativa entre los dos grupos de estu-
dio (481 del grupo tratamiento y 409 del grupo control) La mediana de la
estancia en UCI es de un diacutea tanto para la globalidad de los pacientes como pa-
ra los dos grupos de estudio por separado con una ldquoprdquo que no fue significativa
El 95 de los pacientes de nuestra poblacioacuten requirieron un ingreso en UCI le 3
diacuteas sin que este valor fuera estadiacutesticamente diferente para los dos grupos de
estudio indicando que la mayoriacutea de estos enfermos no estaban muy graves Un
15 de la poblacioacuten de nuestro estudio requirioacute ingreso en UCI ge a 15 diacuteas
(Tabla 17)
De los pacientes diagnosticados de IRA precoz con RIFLE un 571 precisoacute
ingreso UCI siendo este valor ideacutentico para los dos grupos de estudio Al em-
plear la clasificacioacuten AKIN la necesidad de UCI se redujo a un 536 y aunque
hubo diferencias entre el grupo de tratamiento y el grupo control estas diferen-
cias no fueron estadiacutesticamente significativas (Tablas 16A y 16B)
RESULTADOS
125
Necesidad de TRS y mortalidad Ocho pacientes (24) de nuestro estudio
fallecieron Al emplear la clasificacioacuten RIFLE cuatro de ellos (2 del grupo de
tratamiento y 2 del control) habiacutean sido diagnosticados de IRA precoz y
2(ambos del grupo de tratamiento) de IRA tardiacutea La tasa de mortalidad en los
pacientes diagnosticados de IRA en la primera semana de la cirugiacutea fue del 286
(286 del grupo de tratamiento y 285 del grupo control) sin que esta dife-
rencia fuese estadiacutesticamente significativa La tasa de mortalidad en los pacien-
tes con IRA tardiacutea fue del 333 perteneciendo todos ellos al grupo de trata-
miento De los 8 pacientes fallecidos seis han presentado alguacuten grado de IRA
seguacuten RIFLE durante el ingreso Al utilizar la clasificacioacuten AKIN fallecieron 6
pacientes con IRA precoz (4 del grupo de tratamiento y 2 del grupo control) y 2
pacientes con IRA tardiacutea (ambos del grupo de tratamiento) La tasa de mortali-
dad en pacientes diagnosticados de IRA en la primera semana de la cirugiacutea fue
del 214 (235 del grupo de tratamiento y 18 2 del grupo control) sin que
esta diferencia fuese estadiacutesticamente significativa La tasa de mortalidad en los
pacientes con IRA tardiacutea fue del 333 perteneciendo todos ellos al grupo de
tratamiento Con AKIN todos los pacientes fallecidos han presentado alguacuten gra-
do de IRA durante el ingreso hospitalario
De los 14 pacientes que desarrollaron IRA seguacuten RIFLE en la primera semana
tras la cirugiacutea 3 pacientes (214) (2 del grupo de tratamiento y 1 del grupo
control) precisaron TRS Con respecto a los 6 pacientes que desarrollaron IRA
tardiacutea 2 pacientes (40) ambos del grupo de tratamiento precisaron TRS De
los 28 pacientes que desarrollaron IRA seguacuten AKIN en la primera semana tras
la cirugiacutea 4 pacientes (143) (3 del grupo de tratamiento y 1 del grupo control)
precisaron TRS Con respecto a los 6 pacientes que desarrollaron IRA tardiacutea 2
pacientes (333) ambos del grupo de tratamiento precisaron TRS En total el
183 de la poblacioacuten de nuestro estudio necesitoacute TRS (Tablas 16A y 16B)
En la Tabla 18 se recoge un resumen de todos los casos que presentaron IRA
tanto precoz como tardiacutea doacutende se indica el grado de deterioro funcional alcan-
zado con las clasificaciones RIFLE y AKIN asiacute como los iacutendices de gravedad y
comorbilidad
126
Tabla 15 Descripcioacuten de pacientes diagnosticados de IRA precoz(primera semana postcirugiacutea) con las clasificaciones RIFLE y AKIN
Coacutedigo Grupo SexoEdad
(antildeos) Cirugiacutea (causa)
RIFLE (t)
AKIN (t)
UCI TRS Evolucioacuten Funcioacuten
renal Exitus Comentario
1 Tto 32 Colectomiacutea (benigna)
R (6) 1 (6d) No No Recuperacioacuten
total en 24meses
No
--
94 Tto 80 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten
total al alta No --
120 Tt0 48 Tumor retroperito-
neal (maligna)
No 1 (24h) Si No Recuperacioacuten total a 1 antildeo
No --
150 Tto 77 Gastrectomiacutea
(maligna) No (7d) F (11d)
1 (7d) 3 (11d)
Si Si Exitus Si FMO+Sepsis+
dehiscencia
174 Tto 83 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (72h) No No Recuperacioacuten
total al alta No --
186 Tto 73 Colectomiacutea (maligna)
R (24h) F (48h)
1 (24h) 3 (48h)
Si Si ERC con TRS Si Dos episodios
de IRA
219 Tto 64 Colectomiacutea+ hepatectomiacutea
(maligna)
No (72h) R (7d) F (21d)
1 (72h) 1 (7d)
3 (21d) Si Si Exitus Si --
224 Tto 60 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten
total al alta No --
240 Tto 78 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) No No Recuperacioacuten
total a 16 meses
No --
244 Tto 77 Colectomiacutea (maligna)
No (72h) R (7d)
1 (72h) 1 (7d)
Si No Recuperacioacuten
total al alta No
Sesis+FMO Reinterven-
cioacuten
t = momento en el que se diagnostica la IRA seguacuten RIFLE yo AKIN d = diacutea y h = horas AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos Tt0 ndash Tratamiento C ndash
control UCI ndash Unidad de cuidados intensivos TRS ndash Terapia renal sustitutiva FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
127
Continuacioacuten tabla 15
Coacutedigo Grupo SexoEdad
(antildeos) Cirugiacutea (causa)
RIFLE (t)
AKIN (t)
UCI TRS Evolucioacuten Funcioacuten
renal Exitus Comentario
245 Tto 74 Coledocoduo Denostomiacutea
(benigna) No 1 (72h) No No
Recuperacioacuten total al alta
No --
250 Tto 68 Gastrectomiacutea
(maligna) No 1 (24h) No No
Recuperacioacuten total al alta
No --
267 Tto 88 Colectomiacutea (maligna)
No (48h) R (19d)
1 (48h) 1 (19d)
Si No exitus Si --
279 Tto 62 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten total a 40 dias
No --
306 Tto 67 Colectomiacutea (maligna)
I (7) 2 (7) No No Recuperacioacuten
total al alta No --
329
Tto 62 Colectomia + Hepa-
tectomiacutea (maligna)
R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
Siacute No Recuperacioacuten
total al alta No --
330 Tto 79 Colectomiacutea (benigna)
R (7d) 1 (7d) Si No Recuperacioacuten
total No --
6 C 57 Eventracion No 1 (7d) No No recuperacioacuten
total alta No --
22 C 70 Colectomiacutea (benigna)
No 1 (72h) No No recuperacioacuten total 2meses
No --
32 C 73 Colecistectomiacutea
(benigna) R (24h) 1 (24h) No No
ERC-1 a los 2 antildeos
No --
t = momento en el que se diagnostica la IRA seguacuten RIFLE yo AKIN d = diacutea y h = horas AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos Tt0 ndash Tratamiento C ndash
control UCI ndash Unidad de cuidados intensivos TRS ndash Terapia renal sustitutiva FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico ERC ndash Enfermedad renal croacutenica
128
Continuacioacuten tabla 15
Coacutedigo Grupo Sexoedad
(antildeos) Cirugiacutea
RIFLE (t)
AKIN (t)
UCI TRS Evolucioacuten Funcioacuten
renal Exitus Comentario
53 C 69 Colectomiacutea (maligno)
R (24h) 1 (24h) No No Recupera-
cioacuten total al alta
No Dehiscencia
Reintervenida
113 C 70 Colectomia + Cis-
tectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recupercioacuten
total 1mes No --
124 C 72 Colectomiacutea (maligna)
F (7d) 3 (7d) No Si ERC estadio
2 No --
166 C 87 Gastrectomiacutea
(maligna) R (7d) 1 (7d) Si No Exitus Si --
188 C 77 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (72h) No No Recupera-
cioacuten total al alta
No --
218 C 71 Colectomia (maligna)
R (7d) 1 (7d) No No Recupera-
cioacuten total al alta
No --
221 C 69 Gastrectomiacutea
(maligna) R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
Si No Exitus
Si
Sepsis+ dehiscecia+
FMO
310 C 39 Gastrectomiacutea
(maligna) R (6d) 1 (6d) Si No
Recupera-cioacuten total
No --
t = momento en el que se diagnostica la IRA seguacuten RIFLE yo AKIN d = diacutea y h = horas AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos Tt0 ndash Tratamiento C ndash
control UCI ndash Unidad de cuidados criacuteticos TRS ndash Terapia renal sustitutiva ERC ndash Enfermedad renal croacutenica FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
129
Tabla 16A Necesidad de UCI de TRS y Tasa de mortalidad en la poblacioacuten total en los pacientes con IRA precoz (7 primeros diacuteas) y tar-
diacutea y en todos los pacientes con IRA en alguacuten momento del ingreso seguacuten AKIN
Los datos se representan como n y ()
Poblacioacuten total IRA Precoz (AKIN) IRA Tardiacutea (AKIN)
IRA Total(AKIN)
Global (n=328)
TTo (n=162)
C (n=166)
P Global (n=28)
TTo (n=17)
C (n=11)
P Global (n=6)
TTo (n=5)
C (n=1)
P Global (n=34)
TTo (n=21)
C (n=13)
P
UCI 146 (445) 78(481) 68(409) 0231 15(536) 11(647) 4(364) 0459 6(100) 5(100) 1(100) 1000 21(618) 16(714) 5(461) 0635
TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 4(143) 3(176) 1(91) 0937 2(333) 2(40) 0(00) 0438 6(176) 5(238) 1(77) 0389
Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 6(214) 4(235) 2(182) 0736 2(333) 2(40) 0(00) 0438 8(235) 6(286) 2(154) 0378
130
Tabla 16B Necesidad de UCI de TRS y Tasa de mortalidad en la poblacioacuten total en los pacientes con IRA precoz (7 primeros diacuteas) y tar-
diacutea en todos los pacientes con IRA en alguacuten momento del ingreso seguacuten RIFLE
Los datos se representa como n y ()
Nota Todos los enfermos que fallecieron en ambos grupos tuvieron IRA La clasificacioacuten AKIN detectoacute los 8 pacientes que fallecieron RIFLE solo detecto 6
casos
Poblacioacuten total IRA Precoz (RIFLE) IRA Tardiacutea (RIFLE) IRA Total (RIFLE)
Global (n=328)
TTo (n=162)
C (n=166)
P Global (n=14)
TTo (n=7)
C (n=7)
P Global (n=6)
TTo (n=5)
C (n=1)
P Global (n=20)
TTo (n=12)
C (n=8)
P
UCI 146(445) 78(481) 68(409) 0231 8(571) 4(571) 4(571) 1000 6(100) 5(100) 1(100) 1000 13(65) 8(666) 5(625) 0636
TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 3(214) 2(286) 1(143) 0515 2(333) 2(40) 0(00) 0361 5(25) 4(333) 1(125) 0523
Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 4(286) 2(286) 2(285) 1000 2(333) 2(40) 0(00) 0361 6(30) 4(333) 2(25) 0979
131
RESULTADOS
Tabla 17 Duracioacuten de la estancias hospitalaria y en UCI
Global
(n=328)
Salino
(n=162)
Control
(n=166) P
Duracioacuten de la estan-
cia hospitalaria en
diacuteas
[(Mediana(P25p75)]
Estancia
Hospitalaria
le 3 diacuteas
4 a 7 diacuteas
7 a 14 diacuteas
gt 15 diacuteas
14(926)
40(1220)
36(1098)
109(3323)
143(4368)
15(1028)
22(1358)
12(741)
57(3519)
71(4383)
14(925)
18(1084)
24(1446)
52(3133)
72(4337)
0130
0240
Duracioacuten de la estan-
cia en UCI en
diacuteas[(Mediana(P25p75)]
Estancia en UVI
0 diacuteas
1-3 diacuteas
4 a 7 diacuteas
7 a 14 diacuteas
ge 15 diacuteas
1(12)
182(573)
132(402)
5(152)
4(122)
5(152)
1(12)
98(605)
73(451)
0(000)
2(123)
3(185)
1(12)
84(506)
59(355)
5(301)
2(120)
1(120)
0480
0077
Se representan los datos en mediana y percentiles 25 y 75 (P25p75) o n y () en aquellas va-
riables marcadas con un asterisco ()
132
132
Tabla 18 Pacientes con IRA en cualquier momento del postoperatorio Comorbilidad e iacutendices pronoacutesticos
Coacutedigo Grupo RIFLE (a) AKIN (a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI
1 Tto R (6d) 1(6d)
-- 2 0 24h 2 72h 2
24h 0 72h 0
24h 0066 72h 0066
75 Tto F (8d) 3 (8d)
-- 2 4 24h 8 72h 8
24h 2 72h 2
24h 0085 72h 0085
94 Tto No 1 (7d)
-- 3 8 24h 9 72h 8
24h 1 72h 1
24h 0312 72h 0203
120 Tto No 1(24h)
-- 2 3 24h 4 72h 2
24h 1 72h 0
24h 0184 72h 0184
150 Tto F (11d) 3 (11d)
Dehiscencia Sepsis y FMO
3 6 24h 11 72h 11
24h 1 72h 1
24h 0085 72h 0085
174 Tto No 1(72h)
-- 2 8 24h 11 72h 8
24h 1 72h 1
24h 0312 72h 0312
183 Tto No (10d) R (11d)
I (exitus)
1 (10d) 2 (11d)
2 (exitus)
-- 3 14
24h 8 72h 9
24h 2 72h 3
24h0280 72h0280
186 Tto R (24h) F (48h)
1 (24h) 3 (48h)
Dos episodios de IRA 2 6
24h 10 72h 19
24h 0 72h 0
24h 0303 72h 0303
219 Tto No (72h)
R (7d) F (21d)
1 (72h) 2 (7d) 3 (21d)
-- 3 3
24h 7 72h 14
24h 3 72h 4
24h 0248 72h 0248
224 Tto No 1 (7d)
-- 2 5 24h 8 72h 8
24h 0 72h 0
24h 0248 72h 0248
240 Tto No 1(7d)
-- 2 7 24h 9 72h 8
24h 1 72h 1
24h 0280 72h 0280
(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control FMO - fracaso multiorgaacutenico
133
Continuacioacuten tabla 18
Coacutedigo Grupo RIFLE (a) AKIN (a) Comentarios ASA Charlson APACHE SOFA ISI
244 Tto No (72h)
I (7d) 1(72h) 1 (7d)
Reintervenido Sepsis y FMO
3 4 24h 8 72h 11
24h 2 72h 0
24h 0194 72h 0194
245 Tto No 1 (72h)
-- 2 5 24h 10 72h 10
24h 1 72h 1
24h 0194 72h 0194
250 Tto No 1 (24h)
-- 3 7 24h 12 72h 12
24h 2 72h 2
24h 0162 72h 0162
267 Tto No (48h) R (19d)
1 (48h) 1 (19d)
-- 3 9
24h 14 72h 16
24h 1 72h 1
24h 0226 72h 0226
279 Tto No 1(7d)
-- 3 5
24h 12 72h 12
24h 0 72h 0
24h 0162 72h 0162
304 Tto No (8d) 1 (8d)
-- 2 6
24h 7 72h 7
24h 2 72h 3
24h 0402 72h 0280
306 Tto I (7d) 2 (7d)
--
2 5
24h 7 72h 11
24h 0 72h 0
24h 0162 72h 0162
316 Tto R (11d) 2 (11d)
-- 3 3 24h 7 72h 5
24h 1 72h 1
24h 013 72h 013
329 Tto R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
-- 2 9
24h 12 72h 12
24h 1 72h 1
24h 0194 72h 0194
330 Tto R (7d) 1 (7)
-- 3 4 24h 10 72h 8
24h 0 72h 0
24h 0389 72h 0280
(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
134
Continuacioacuten tabla 18
Codigo Grupo RIFLE (a) AKIN(a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI
6 C No 1(7d)
-- 2 3 24h 7 72h 7
24h 0 72h 0
24h 013 72h 013
22 C No 1 (7d)
-- 2 5
24h 7 72h 7
24h 0 72h 0
24h 0248 72h 0248
32 C R (24h) 1 (24h)
-- 2 4 24h 9 72h 11
24h 2 72h 2
24h 0194 72h 0194
53 C R (24h) 1 (24h) Dehiscencia
Reintervenido 2 5
24h 10 72h 7
24h 2 72h 1
24h 0248 72h 0248
113 C No 1 (7d)
-- 3 6
24h 7 72h 7
24h 0 72h 1
24h 0162 72h 0162
124 C No (72h)
F(7d)
1(72h) 3 (7d)
IRA por gen-tamicina y
AINEs
2 4 24h 7 72h 9
24h 1 72h 1
24h 0194 72h 0194
147 C R (13d) 1 (13d)
-- 3 5 24h 11 72h 12
24h 3 72h 3
24h 0162 72h 0162
166 C R (7d) 1 (7d)
-- 3 10 24h 11 72h 11
24h 1 72h 1
24h 0408 72h 0408
188 C No 1 (72h)
-- 2 4 24h 7 72h 10
24h 0 72h 0
24h 0194 72h 0194
218 C R (7d) 1 (7d)
-- 2 6 24h 9 72h 9
24h 0 72h 0
24h 0194 72h 0194
(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control
135
Continuacioacuten tabla 18
Coacutedigo Grupo RIFLE
(a) AKIN(a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI
221 C R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
-- 2 10
24h 13 72h 13
24h 4 72h 4
24h 0162 72h 0162
305 C I (8d)
F (21d) 2 (8d) 3 (21d)
-- 3 9
24h 9 72h 12
24h 3 72h 3
24h 0194 72h o194
310 C R (6d) 1 (6d)
-- 2 3
24h 4 72h 2
24h 2 72h 0
24h 0066 72h 0066
(a) momento en el que aparece la IRA (d)- diacutea y (h) - horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control
RESULTADOS
136
55- Evolucioacuten
De los 28 pacientes que con AKIN se diagnosticaron de IRA en el postoperatorio
inmediato 20 (714 ) (13 del grupo tratamiento y 7 del control) consiguieron
recuperar ldquoad integrumrdquo la funcioacuten renal total en alguacuten momento de su evolu-
cioacuten (uno de ellos a los 36 meses) (Tabla 15) Catorce pacientes (50) ya pre-
sentaron una recuperacioacuten total de su funcioacuten renal en el momento del alta a
domicilio Tres pacientes diagnosticados de IRA precoz (1 del grupo de trata-
miento y 2 del grupo control) han desarrollado una ERC pero ninguno de ellos
precisa actualmente TRS De los 6 pacientes diagnosticados con AKIN de IRA
tardiacutea solamente dos (ambos del grupo de tratamiento) consiguieron una re-
cuperacioacuten total de su funcioacuten renal Dos de estos fallecieron manteniendo una
funcioacuten renal alterada y los dos pacientes que restan (1 del grupo de tratamiento
y 1 del grupo control) mantienen en la actualidad una ERC que no precisa TRS
56- Indices pronoacutesticos
La puntuacioacuten de los iacutendices pronoacutesticos ISI (Tabla 19) SOFA (Tabla 20) y
APACHE II (Tabla 21) en el conjunto de pacientes incluidos en nuestro trabajo
a las 24h y a las 72 h del ingreso hospitalario ha sido equilibrada al comparar
los dos grupos de estudio tanto en pacientes de UCI como en los ingresados en
planta La media de ISI ha sido o2 para todos los grupos en todos los tiempos
La media de SOFA 08 a las 24h y 06 a las 72h y la de APACHE II 77 a las 24h y
78 a las 72h Aunque no se ha demostrado diferencia significativa entre los dos
grupos de estudio al analizar los iacutendices pronoacutesticos siacute se ha comprobado que la
tendencia es que ISI y SOFA son mayores en los pacientes ingresados en UCI
mientras que con los valores de APACHE II ocurre al contrario Al evaluar estos
iacutendices pronoacutesticos en los pacientes que han desarrollado IRA en el periodo pre-
coz observamos que se trata de enfermos que no estaacuten muy graves De hecho
soacutelo 13 pacientes (464) de los que hicieron IRA han presentado un APACHE
II gt 10 dos pacientes (71) un APACHE II gt 15 y ninguacuten paciente ha llegado a
un APACHE II de 20 Con el iacutendice SOFA soacutelo 2 pacientes (71) han alcanzado
una puntuacioacuten de 4 De igual modo ocurre con ISI El valor maacutes alto ha sido de
0408 en solo 1 paciente (36)
RESULTADOS
137
Tabla 19 Evolucioacuten de ISI
ISI N Global Salino Control P
A las 24h Global
327 020(010) 020(010) 020(010) 0226
Enfermos ingresados en UCI
021(010) 022(010) 020(010)
Enfermos ingresados en planta
020(009) 020(010) 020(007)
A las 72h Global
327 021(009) 020(010) 020(010) 0249
Enfermos ingresados en UCI
021(010) 022(010) 020(009)
Enfermos ingresa dos en planta
020(008) 020(010) 020(007)
Se representa media y ( Desviacioacuten tiacutepica)
Tabla 20 Evolucioacuten SOFA
SOFA N Global Salino Control P
A las 24h General
327 080(140) 060(100) 070(130) 0772
Enfermos ingresados en UCI
096(160) 086(136) 108(183)
Enfermos ingresados en planta
056(100) 058(083) 058(121)
A las 72h General
327 060(1200) 060(100) 070(130) 0925
Enfermos ingresados en UCI
081(140) 068(116) 096(166)
Enfermos ingresados
en planta
042(080) 042(074) 045(089)
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
138
Tabla 21 Evolucioacuten de APACHE II
APACHE II N Global Salino Control p
A las 24h Global 327 77(31) 79(31) 750(320) 0152 Enfermos ingresados en UCI
76(29)
79(26)
73(32)
Enfermos ingresados en planta
77(34)
80(36)
76(32)
A las 72h Global 327 78(32) 81(32) 750(31) 0202 Enfermos ingresados en UCI
76(28)
80(27)
72(30)
Enfermos ingresados en planta
82(37)
82(38)
78(33)
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
57- Analiacuteticas durante el postoperatorio
En esta Tesis se establecioacute por protocolo que durante el periodo postoperatorio
se realizariacutean extracciones de sangre para determinaciones analiacuteticas a las 24
48 72 horas y en los diacuteas 7 y 21 si el paciente seguiacutea ingresado y al alta No se
han programado las mismas analiacuteticas todos los diacuteas Se dioacute prioridad a la que
incluyen la variable principal mientras que se ha reducido el resto de analiacuteticas
seguacuten las necesidades de cada paciente En las tablas siguientes (Tablas 22 a
27) se muestran los datos analiacuteticos desde las primeras 24h hasta el alta del
paciente A excepcioacuten del colesterol y de la actividad de protrombina que han
sido maacutes altos en el grupo de intervencioacuten a los 7 diacuteas y la actividad de protrom-
bina maacutes alta junto a la TFG estimada por MDRD y Cockcroft maacutes baja en el
grupo de tratamiento a las 72h el resto de paraacutemetros analiacuteticos valorados no
han mostrado diferencias significativas en ninguacuten otro momento del seguimien-
to entre los dos grupos de estudio
RESULTADOS
139
Tabla 22 Datos analiacuteticos a las 24h postcirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
295 344(46) 345(49) 343(42) 0875
Hemoglobina (gdl)
296 115(16) 115(17) 115(15) 0597
Prottotales (gdl)
244 49(08) 49(09) 50(08) 0107
Colesterol (mgdl)
211 1111(363) 1076(327) 1150(396) 0407
GOT (UL) 245
748(1648) 583(1087) 913(2058) 0152
GPT (UL) 245
789(1681) 629(1185) 951(2057) 0128
Bilirrubina(mgdl) 245
11(16) 10(14) 12(17) 0065
Urea seacuterica
(mgdl)
235 288(153) 284(140) 291(166) 0946
Crs (mgdl) 289
087(026) 087(029) 087(023) 0685
Glucemia(mgdl) 289
1308(406) 1320(381) 1295(432) 0296
Osmolaridad (mmolKg)
188 2822(136) 2815(156) 2829(114) 0521
Na (mML) 291
1368(33) 1369(31) 1367(35) 0477
K (mML) 291
39(05) 39(05) 39(05) 0250
Bicarbonato (mEqL)
232 259(30) 260(30) 258(31) 0514
Cistatina C (mgL) 185
07(03) 07(03) 07(02) 0087
Act Protrombi-na()
273 863(794) 937(1088) 786(225) 0456
INR 278
12(01) 11(02) 12(01) 0185
TFG-e MDRD 289
918(297) 919(336) 918(249) 0596
TFG ndashe Cockroft-Gault
287
878(351) 861(358) 897(343) 0204
TFG-e cistatina C 185 1410(523) 1330(482) 1490(552) 0067
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
140
Tabla 23 Datos analiacuteticos a las 48h post-cirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
270 326(52) 329(56) 323(48) 0370
Hemoglobina (gdl)
273 110(21) 110(17) 110(24) 0769
Prottotales (gdl) 262
50(08) 49(07) 50(08) 0219
Colesterol (mgdl) 240
1075(328) 1061(296) 1087(357) 0946
GOT (UL) 266
504(1317) 379(607) 621(1733) 0060
GPT (UL) 267
686(1856) 534(1093) 829(2358) 0339
Bilirrubina(mgdl) 264
08(12) 07(11) 09(13) 0473
Urea seacuterica (mgdl)
252 303(148) 308(148) 298(148) 0444
Crs (mgdl) 278
090(031) 092(036) 087(025) 0410
Glucemia(mgdl) 276
1247(501) 1245(453) 1248(544) 0925
Osmolaridad (mmolKg)
212 2846(228) 2829(311) 2862(113) 0979
Na (mML) 276
1379(40) 1381(34) 1377(44) 0588
K (mML) 276
40(22) 42(31) 39(05) 0322
Bicarbonato (mEqL)
247 276(168) 264(32) 286(230) 0895
Cistatina C (mgL) 209
07(02) 07(02) 07(02) 0835
Act Protrombina []
260 945(1696) 1062(2414) 834(235) 0121
INR 263
12(08) 11(02) 12(10) 0210
TFG-e MDRD 278
888(259) 864(269) 910(248) 0125
TFG ndashe Cockroft-Gault
276
860(352) 829(349) 889(353) 0153
TFG-e cistatina C 209 1334(477) 1322(479) 1344(478) 0681
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
141
Tabla 24 Datos analiacuteticos a las 72h post-cirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
283 335(182) 350(253) 319(46) 0176
Hemoglobina (gdl)
283 108(15) 110(16) 107(14) 0392
Prealbuacutemina (mgdl)
219 177(723) 178(756) 176(691) 0401
Albuacutemina(gdl)
220 28(05) 27(05) 29(06) 0131
Transferrina (mgdl)
328 1017(779) 1013(759) 1022(800) 0871
Proteiacutenas ligadas a retinol (mgdl)
220 19(09) 20(10) 19(07) 0970
Prottotales (gdl)
266 52(07) 51(07) 52(07) 0303
Colesterol (mgdl)
249 1152(347) 1142(306) 1162(384) 0998
GOT (UL)
271 357(767) 295(409) 418(1002) 0958
GPT (UL)
272 530(1420) 398(779) 659(1841) 0382
Bilirrubi-na(mgdl)
272 07(11) 06(09) 08(13) 0548
Urea seacuterica (mgdl)
262 333(185) 348(208) 317(159) 0330
Crs (mgdl)
281 089(029) 092(035) 086(023) 0303
Glucemia(mgdl)
281 1177(362) 1176(374) 1177(351) 0754
Osmolaridad (mmolKg)
227 2868(94) 2873(94) 2864(93) 0418
Na (mML)
281 1387(31) 1388(31) 1385(31) 0625
K (mML)
281 39(05) 39(05) 39(05) 0610
Bicarbonato (mEqL)
263 275(164) 267(36) 283(229) 0342
Cistatina C (mgL)
221 07(03) 07(03) 07(02) 0697
Act Protrombina []
264 1081(1776) 1262(2502) 902(237) 0038
INR
264 11(01) 10(01) 11(01) 0094
TFG-e MDRD
281 887(28) 855(300) 920(254) 0020
TFG ndashe Cockroft-Gault
279 859(355) 814(348) 904(357) 0023
TFG-e cistatina C 221 1317(520) 1296(454) 1339(580) 0943
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
142
Tabla 25 Datos analiacuteticos a los 7 diacuteas postcirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
227 332(47) 336(44) 327(49) 0071
Hemoglobina (gdl)
227 115(69) 112(15) 118(95) 0107
Prealbuacutemina (mgdl)
146 150(64) 151(60) 150(68 0782
Albuacutemina(gdl)
153 33(39) 30(05) 36(53) 0441
Transferrina (mgdl)
144 1653(465) 1632(426) 1672(499) 0909
Proteiacutenas ligadas a retinol (mgdl)
148 33(19) 33(15) 33(22) 0549
Prottotales (gdl)
202 56(12) 56(15) 57(09) 0604
Colesterol (mgdl)
172 1452(475) 1502(371) 1405(551) 0014
GOT (UL)
207 333(298) 336(321) 329(276) 0453
GPT (UL)
208 439(476) 412(426) 465(519) 0791
Bilirrubi-na(mgdl)
202 08(10) 07(05) 08(13) 0859
Urea seacuterica (mgdl)
195 401(250) 418(281) 384(215) 0317
Crs (mgdl)
228 094(041) 095(035) 093(046) 0421
Glucemia(mgdl)
226 1187(402) 1178(355) 1196(444) 0765
Osmolaridad (mmolKg)
152 2894(206) 2889(135) 2898(255) 0867
Na (mML)
226 1389(34) 1388(34) 1391(35) 0419
K (mML)
225 40(05) 40(06) 40(05) 0682
Bicarbonato (mEqL)
181 295(197) 279(36) 311(276) 0499
Cistatina C (mgL)
152 08(05) 08(03) 09(06) 0400
Act Protrombina []
204 979(649) 1039(899) 923(246) 0045
INR
209 10(02) 10(02) 11(02) 0111
TFG-e MDRD
228 865(300) 838(326) 890(272) 0086
TFG ndashe Cockroft-Gault
226 818(334) 776(315) 857(347) 0073
TFG-e cistatina C 152 1143(415) 1117(383) 1169(446) 0400
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
143
Tabla 26 Datos analiacuteticos a los 21 diacuteas postcirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
38 317(37) 315(35) 319(40) 0630
Hemoglobina (gdl)
38 105(13) 105(13) 106(12) 0693
Prottotales (gdl)
27 61(10) 59(10) 63(11) 0343
Colesterol (mgdl)
17 1323(538) 1500(544) 1166(510) 0289
GOT (UL)
32 366(302) 321(292) 417(316) 0162
GPT (UL)
32 396(354) 314(182) 489(472) 0290
Bilirrubina(mgdl)
31 23(81) 08(05) 41(121) 0751
Urea seacuterica (mgdl)
29 511(354) 559(379) 466(336) 0600
Crs (mgdl)
38 12(12) 10(06) 14(17) 0609
Glucemia(mgdl)
38 1147(279) 1136(259) 1160(306) 0599
Osmolaridad (mmolKg)
16 2901(136) 2896(88) 2906(178) 0958
Na (mML)
40 1386(43) 1393(35) 1378(51) 0080
K (mML)
39 42(05) 41(05) 42(04) 0438
Bicarbonato (mEqL)
21 277(58) 269(46) 288(76) 0828
Cistatina C (mgL)
- - - - -
Act Protrombina []
31 763(193) 737(243) 791(121) 0649
INR
31 12(06) 14(08) 11(01) 0582
TFG-e MDRD
38 851(377) 882(373) 821(389) 0759
TFG ndashe Cockroft-Gault
36 810(441) 854(453) 768(437) 0627
TFG-e cistatina C - - - - -
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
144
Tabla 27 Datos analiacuteticos al alta
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
82 324(42) 323(37) 326(48) 0603
Hemoglobina (gdl)
81 109(13) 108(11) 110(15) 0502
Prealbuacutemina (mgdl)
26 170(41) 166(41) 174(42) 0857
Albuacutemina(gdl) [(X(DS)]
26 33(05) 33(05) 34(04) 0797
Transferrina (mgdl)
24 1771(329) 1693(397) 1826(272) 0558
Proteiacutenas ligadas a retinol (mgdl)
25 35(11) 36(11) 34(11) 0584
Prottotales (gdl)
51 61(08) 60(08) 62(07) 0303
Colesterol (mgdl)
32 1542(470) 1586(359) 1512(541) 0420
GOT (UL)
58 292(219) 345(275) 235(116) 0105
GPT (UL)
57 428(498) 530(642) 314(221) 0182
Bilirrubina(mgdl)
57 07(09) 09(12) 05(03) 0344
Urea seacuterica (mgdl)
49 403(322) 473(426) 330(125) 0515
Crs (mgdl)
82 10(05) 10(05) 10(05) 0856
Glucemia(mgdl)
83 1128(389) 1126(334) 1131(437) 0299
Osmolaridad (mmolKg)
32 2854(112) 2846(139) 2860(90) 100
Na (mML)
80 1382(38) 1376(43) 1389(31) 0510
K (mML)
80 41(06) 42(05) 41(06) 0954
Bicarbonato (mEqL)
38 286(38) 285(42) 288(32) 0930
Cistatina C (mgL)
- - - - -
Act Protrombina []
56 874(234) 874(247) 873(224) 0844
INR
55 12(05) 11(04) 12(05) 0572
TFG-e MDRD
82 830(287) 857(346) 803(214) 0498
TFG ndashe Cockroft-Gault
80 828(390) 871(424) 785(353) 0263
TFG-e cistatina C
- - - - -
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
145
6- Anaacutelisis secundarios
Dado que no se ha demostrado la hipoacutetesis de eficacia de esta tesis no ha sido
necesaria la realizacioacuten de otros anaacutelisis secundarios tal y como estaba previsto
en el disentildeo de este estudio
7- Acontecimientos adversos
Los efectos adversos maacutes prevalentes observados durante este estudio se deta-
llan en la Tabla 28 La infeccioacuten de la herida quiruacutergica la hipopotasemia el
sangrado postquiruacutergico y el siacutendrome confusional agudo han sido maacutes frecuen-
tes en el grupo de intervencioacuten siendo esta diferencia estadiacutesticamente signifi-
cativa solamente en el caso de infeccioacuten de la herida quiruacutergica pero sin que esta
diferencia tenga relevancia cliacutenica La anemia la fiebre la hiponatremia las
nauacuteseas-voacutemitos la diarrea la extravasacioacuten de una via y el dolor han apareci-
do con maacutes frecuencia en el grupo control aunque esta diferencia soacutelo es signi-
ficativa para el dolor y sobre todo para los grados maacutes leves del mismo Otros
efectos adversos han sido muy poco frecuentes y en ninguno de ellos se ha de-
mostrado una diferencia significativa entre los dos grupos estudiados (Tabla
29)
Los efectos adversos maacutes graves han sido la insuficiencia cardiaca la angina la
dehiscencia de suturas y el shock seacuteptico perteneciendo todos ellos a efectos-
muy poco frecuentes (lt 1 ge 10 seguacuten la medDRA) y con similar distribucioacuten
en los dos grupos de estudio
Tabla 28 Efectos adversos maacutes frecuentes
Efecto 2ario e
intensidad
Global
N=328
Salino
N=162
Control
N=166 P
Anemia Grado 1 Grado 2 Grado 3
88(268) 80(244)
8(24) 0(00)
43(265) 37(228)
6(37) 0(00)
45(271) 43(259)
2(12) 0(00)
0098
Fiebre Grado 1 Grado 2 Grado 3
119(363) 92(280) 26(79) 1(03)
57(352) 44(271) 12(74) 1(06)
62(373) 48(289) 14(84) 0(00)
0084
RESULTADOS
146
Hiponatremia Grado 1 Grado 2 Grado 3
23(70) 22(67) 0(00) 1(03)
8(49) 7(43) 0(00) 1(06)
15(90) 15(90) 0(00) 0(00)
0058
Hipopotasemia Grado 1 Grado 2 Grado 3
28(85) 27(82) 1(03) 0(00)
16(99) 15(92) 1(06) 0(00)
12(72) 12(72) 0(00) 0(00)
0115
Nauacuteseas-Voacutemitos Grado 1 Grado 2 Grado 3
37(113) 33(100)
4(13) 0(00)
15(92) 13(80) 2(12) 0(00)
22(132) 20(120)
2(12) 0(00)
0073
Infecc Herida Grado 1 Grado 2 Grado 3
35(107) 20(61) 15(46) 0(00)
22(136) 10(61) 12(74) 0(00)
13(78) 10(60) 3(18) 0(00)
0039
Dolor Grado 1 Grado 2 Grado 3
28(85) 21(64) 5(15) 2(06)
5(31) 3(18) 1(06) 1(06)
23(138) 18(108)
4(24) 1(06)
0001
Sangrado Postqx Grado 1 Grado 2 Grado 3
14(43) 10(30) 3(10) 1(03)
9(55) 7(43) 2(12) 0(00)
5(30) 3(18) 1(06) 1(06)
0112
Hiperglucemia Grado 1 Grado 2 Grado 3
14(43) 12(37) 2(06) 0(00)
7(43) 6(37) 1(06) 0(00)
7(42) 6(36) 1(06) 0(00)
0214
Diarrea Grado 1 Grado 2 Grado 3
10(30) 8(24) 2(06) 0(00)
4(25) 3(18) 1(06) 0(00)
6(36) 5(30) 1(06) 0(00)
0212
Extravasacioacuten viacutea Grado 1 Grado 2 Grado 3
22(67) 22(67) 0(00) 0(00)
10(62) 10(62) 0(00) 0(00)
12(72) 12(72) 0(00) 0(00)
0164
Siacutendrome Confusio-nal agudo Grado 1 Grado 2 Grado 3
10(30)
5(15) 5(15) 0(00)
7(43) 2(12) 5(31) 0(00)
3(18) 3(18) 0(00) 0(00)
0110
Los datos se presentan en nuacutemero de casos y (porcentaje)
Grado 1 leve ocasiona ligeras molestias que no interfieren en su actividad
Grado 2 moderada suficiente como para reducir o afectar su actividad
Grado 3 grave incapacidad para llevar a cabo su actividad cotidiana
RESULTADOS
147
Tabla 29 Efectos adversos poco frecuentes
Global
(n=328)
Salino
(n=162)
Control
(n=166) P
Cutaacuteneos Urticaria Rash cutaacuteneo Prurito Eczema Flictenas Escara de decuacutebito
13(39) 3(09) 2(06) 5(15) 1(03) 1(03) 1(03)
8(49) 3(185) 0(00) 3(185) 1(06) 1(06) 0(00)
5(30) 0(00) 2(12) 2(12) 0(00) 0(00) 1(06)
0777
Metaboacutelicos Hipernatremia Hipoglucemia
3(09) 2(06) 1(03)
0(00) 0(00) 0(00)
3(18) 2(12) 1(06)
0103
Hemodinaacutemicos Hipotensioacuten HTA Arritmias (FA taquicardia) Insuficiencia cardiaca Angina
32(97) 16(49) 6(18) 6(18) 3(09) 1(03)
18(111) 6(37) 5(31) 4(25) 2(12) 1(06)
14(84) 10(60) 1(06) 2(12) 1(06) 0(00)
0235
Respiratorios Tos Disnea Insuficiencia respiratoria Infeccioacuten respiratoria (neumoniacutea secreciones bronquiales) Derrame pleural Atelectasia Broncoespasmo Traqueotomiacutea
29(87) 2(06) 6(18) 2(06) 13(39)
3(09) 1(03) 1(03) 1(03)
14(85) 1(06) 2(12) 0(00) 7(43)
1(06) 1(06) 1(06) 1(06)
15(90) 1(06) 4(24) 2(12) 6(36)
2(12) 0(00) 0(00) 0(00)
0693
Gastrointestinales Epigastralgiapirosis Dehiscencia de suturas Fiacutestulas Obstruccioacutensuboclusioacuten retraso funcionamiento colostomia Hematoma abdominal Abdomen agudo Ascitis Estenosis de la sutura Evisceracioacuteneventracioacuten Seromahematoma herida Fecaloma Empaquetamiento Hemorragia digestiva al-tabaja
36(99) 3(09) 3(09) 6(18) 7(21)
3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 3(09) 2(06) 1(03) 1(03) 4(12)
15(91) 1(06) 2(12) 1(06) 4(25)
2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 0(00) 0(00) 0(00) 1(06)
21(126) 2(12) 1(06) 5(30) 3(18)
1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 1(06) 1(06) 3(18)
0555
Neuroloacutegicos Depresioacuten Insomnio Caida al suelo Ansiedad Ictus isqueacutemico Peacuterdida de fuerza en
12(33) 3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 2(06) 2(03)
6(36) 1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06)
6(36) 2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06) 1(06)
0768
RESULTADOS
148
miembros Crisis comicial Edema cerebral
1(03) 1(03)
1(06) 1(06)
0(00) 0(00)
Infecciosos Shock seacuteptico Peritonitis Absceso sacro Celulitis ITU
20(6) 2(06) 10(30) 2(06) 2(06) 4(12)
11(675) 1(06) 4(25) 2(12) 1(06) 3(185)
9(54) 1(06) 6(36) 0(00) 1(06) 1(06)
1000
Vasculares Flebitis TVP Edema de EEII
15(45) 11(33) 1(03) 3(09)
9(55) 6(37) 1(06) 2(12)
6(36) 5(30) 0(00) 1(06)
0793
Hematoloacutegicas Plaquetopenia Coagulopatiacutea Eosinofilia
5(15) 2(06) 2(06) 1(03)
2(12) 0(00) 1(06) 1(06)
3(18) 2(12) 1(06) 0(00)
0665
Urinarias Uropatiacutea obstructiva Hematuria
2(06) 1(03) 1(03)
1(06) 1(06) 0(00)
1(06) 0(00) 1(06)
1000
Los datos se presentan en nuacutemero de casos y (porcentaje)
DISCUSIOacuteN
DISCUSION
151
1- Interpretacioacuten de los resultados
11 - Resumen de los resultados claves
De los 328 pacientes incluidos en nuestro trabajo 48 de los mismos seguacuten
RIFLE ha desarrollado IRA en la primera semana tras la la cirugiacutea abdominal
mayor electiva no laparoscoacutepica Sin embargo al utilizar la clasificacioacuten AKIN
el porcentaje de los pacientes que ha desarrollado IRA se eleva hasta el 97
demostrando que AKIN es una clasificacioacuten con maacutes sensibilidad que RIFLE
Tanto el grupo hidratado como el grupo control han presentado caracteriacutesticas
basales similares en cuanto a sexo edad datos antropomeacutetricos comorbilidad
tratamiento previo preparacioacuten coloacutenica y tipo de cirugiacutea por lo que ambas po-
blaciones son homogeacuteneas
Con respecto a los datos analiacuteticos basales a excepcioacuten de la transferrina las
proteiacutenas totales y la urea el resto de datos han sido semejantes en los dos gru-
pos de estudio El valor de la transferrina y de las proteiacutenas totales ha sido me-
nor en el grupo de intervencioacuten que en el control mientras que la urea ha sido
mayor en el grupo de tratamiento siendo esta diferencia estadiacutesticamente signi-
ficativa Tanto la transferrina como las proteiacutenas totales se utilizan para valorar
el estado nutricional de un paciente Esta diferencia encontrada es un artefacto
debido al nuacutemero de comparaciones y pensamos que no tiene relevancia cliacutenica
Ocurre lo mismo con el valor de la urea seacuterica basal
No ha habido diferencias en cuanto a incidencia de IRA entre el grupo de inter-
vencioacuten y el grupo control por lo que la hidratacioacuten que proponemos en el pe-
riodo preoperatorio no ha resultado eficaz para prevenir la IRA en este contexto
La IRA hospitalaria oscila entre un 5- 18(9 41) dependiendo de las fuentes con-
sultadas y de la definicioacuten de IRA empleada siendo su incidencia progresiva-
mente mayor en los uacuteltimos antildeos(33 35 40) En el aacutembito quiruacutergico la IRA es
una complicacioacuten grave y supone entre el 18-47 (84 267) de todos los pacientes
con IRA hospitalaria Un estudio retrospectivo(266) realizado por nuestro grupo
y en nuestro Centro estimoacute la incidencia de IRA postoperatoria en un 7 La
poblacioacuten estudiada en aquel momento correspondioacute a pacientes sometidos a
DISCUSION
152
cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica que requirieron (por el motivo que
fuese) ingreso en UCI como maacuteximo de 48h
Al utilizar RIFLE (clasificacioacuten similar a la que se empleoacute para estimar la inci-
dencia en nuestro estudio piloto) la incidencia de IRA encontrada ha sido infe-
rior a la esperada a la vista de los datos de aquel estudio Dada la mayor sensibi-
lidad de la clasificacioacuten AKIN la incidencia de IRA obtenida con ella ha sido
mayor distanciaacutendose de lo encontrado por otros autores(84 85) No es faacutecil
comparar los datos publicados acerca de la incidencia de IRA postoperatoria
con los datos obtenidos en nuestro trabajo En la mayoriacutea de estudios publica-
dos en la literatura meacutedica no se especifica el tipo de cirugiacutea realizada y a veces
tampoco se utiliza una definicioacuten de IRA estandarizada Algunos autores em-
plean el teacutermino de ldquocirugiacutea mayor no cardiacardquo para incluir una gran variedad
de cirugiacuteas tambieacuten vasculares que poco tienen que ver entre siacute(86) Todas estas
razones son las responsables de que la comparacioacuten entre estos estudios epide-
mioloacutegiocos nos den tan poca informacioacuten uacutetil y haga imposible extrapolar los
resultados
La gravedad del deterioro funcional renal en los casos que presentaron IRA fue
similar en el grupo de tratamiento y en el grupo control Esta similitud se obser-
voacute tanto cuando se empleoacute la clasificacioacuten RIFLE como cuando se utilizoacute AKIN
Con AKIN hemos clasificado a 26 pacientes de IRA en el grado maacutes leve (1)
mientras que con RIFLE (R) soacutelo hemos clasificado 12 pacientes siendo este
estadio de menor gravedad el que marca la diferente sensibilidad de las dos cla-
sificaciones En nuestra Tesis no hemos tenido ninguacuten paciente con IRA en es-
tadio ni ldquoLrdquo ni ldquoErdquo
Nuestra hipoacutetesis de eficacia que proponiacutea la administracioacuten de solucioacuten salina
isotoacutenica para prevenir la IRA precoz en el postoperatorio de cirugiacutea abdominal
mayor no laparoscoacutepica en pacientes con funcioacuten renal previa normal puede
descartarse dado que la incidencia y la gravedad del dantildeo funcional fueron se-
mejantes en los dos grupos considerados
En esta Tesis la variacioacuten media de la Crs respecto a las 24h 48h 72h y 7 diacuteas
de la cirugiacutea en relacioacuten con los valores basales fue similar en los dos grupos de
DISCUSION
153
estudio Sin embargo al analizar en esos tiempos la TFG media estimada por
MDRD y por Cockroft se ha encontrado una diferencia significativa a las 72h
entre estos grupos demostrando una mayor TFG en el grupo de intervencioacuten
prehidratado con solucioacuten salina isotoacutenica respecto al grupo control no prehi-
dratado Pero cuando la TFG se ha estimado con la Cistatina C esta diferencia
no se ha encontrado a las 72h ni en ninguacuten otro tiempo estudiado Estos datos
apuntan a que la TFG media estimada tanto con MDRD como con Cockroft es
maacutes sensible para valorar cambios en el filtrado glomerular que la TFG estima-
da con cistatina C No obstante aunque esta diferencia es estadiacutesticamente sig-
nificativa a nivel global en el incremento medio de la TFG tiene poca relevancia
cliacutenica Aunque en otros contextos la cistatina C muestra una correlacioacuten eleva-
da con la TFG y para algunos autores es el paraacutemetro de eleccioacuten para estimar la
TFG su uso en la IRA una situacioacuten funcionalmente inestable no se ha estu-
diado adecuadamente(131 268) Con respecto al volumen de diuresis no se ha ob-
servado ninguna diferencia significativa entre los grupos estudiados Hay que
considerar que el volumen de diuresis ha sido una variable poco recogida debi-
do a la amplitud de la muestra de pacientes sobre todo a medida que va pasan-
do el tiempo de ingreso en los que la diuresis no se ha recogido ni medido en la
planta Por tanto este valor no se ha considerado para estimar la incidencia de
IRA con ninguna de las clasificaciones utilizadas No obstante los datos regis-
trados de esta variable demuestran que la distribucioacuten ha sido equilibrada en
los dos grupos
Para hacer el diagnoacutestico de IRA hemos utilizado las clasificaciones RIFLE y
AKIN pues son las maacutes utilizadas y han sido validadas en diversos contextos
cliacutenicos(5 6 9 24) No hemos utilizado expliacutecitamente la clasificacioacuten KDIGO por-
que ha sido recientemente publicada(8) Sin embargo al haber considerado los
casos de IRA teniendo en cuenta ambas clasificaciones podemos considerar
que los casos identificados como IRA en esta Tesis cumplen los criterios de
KDIGO No utilizamos la cineacutetica de la creatinina por ser un sistema de uso me-
nos generalizado
A efectos praacutecticos tambieacuten hemos presentado los resultados relacionados con
la variable principal (Crs) en dos grandes grupos Uno que corresponde a los
acontecidos los primeros 7 diacuteas tras la cirugiacutea y otro que incluye los resultados
DISCUSION
154
que ocurren desde ese diacutea al alta del paciente a su domicilio De esta forma po-
demos separar los casos de IRA precoz relacionados directamente con la ciru-
giacutea alteraciones hemodinaacutemicas y factores nefrotoacutexicos de los de la IRA tardiacutea
que tienen que ver maacutes con complicaciones de la cirugiacutea como sepsis yo FMO
y que pensamos seriacutean difiacutecilmente prevenibles con nuestra intervencioacuten(37)
La mortalidad global de la poblacioacuten de estudio ha sido del 24 sin que se ha-
ya demostrado diferencia entre los dos grupos La mortalidad en el subgrupo de
pacientes con IRA analizando todo el periodo de ingreso hospitalario fue de
235 si consideramos 34 pacientes con IRA seguacuten AKIN y de 30 si conside-
ramos 20 pacientes con IRA seguacuten RIFLE Las cifras publicadas en la literatura
son maacutes altas en torno al 50 y depende de los diferentes trabajos publicados
asiacute como de la gravedad de la misma(11 42) esta diferencia puede radicar en que a
todos nuestros pacientes se les sometioacute a cirugiacuteas programadas mientras que
otros trabajos incluyen tambieacuten enfermos con cirugiacuteas urgentes De los 8 pa-
cientes que han fallecido en nuestro estudio todos habiacutean desarrollado alguacuten
grado de IRA seguacuten AKIN
Seis de los pacientes con IRA (176 si consideramos AKIN) y cinco (25 si
consideramos RIFLE) han necesitado TRS en alguacuten momento del ingreso sin
que esta diferencia entre las dos ramas del estudio sea significativa Por tanto un
18 de nuestra cohorte ha precisado tratamiento sustitutivo Mientras que la
tasa de TRS en pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca reglada se estima en un
2 (37) la necesidad de dicho tratamiento en pacientes intervenidos de forma
programada de cirugiacutea abdominal compleja no laparoscoacutepica se desconoce
Nuestros datos son los primeros publicados al respecto en relacioacuten en una po-
blacioacuten con funcioacuten renal basal normal
En cuanto a la necesidad de UCI y tiempo de estancia en esta Unidad tampoco
ha habido diferencias signficativas entre los grupos de estudio
Con respecto a las analiacuteticas correspondientes al periodo postoperatorio no ha
habido diferencias entre el grupo de intervencioacuten y el grupo control a excepcioacuten
del colesterol y la actividad de protrombina al seacuteptimo diacutea y la actividad de pro-
trombina maacutes alta junto a menor TFG (MDRD y Cockroft) en el grupo de inter-
DISCUSION
155
vencioacuten a las 72h ambos valores maacutes elevados en el grupo prehidratado con p lt
005 aunque la trascendencia cliacutenica de esta diferencia no parece relevante
En los uacuteltimos antildeos y como ya hemos comentado con anterioridad en esta Tesis
se estaacute dando mucha importancia a la identificacioacuten temprana de la IRA con el
objetivo de intentar mejorar la evolucioacuten cliacutenica de los pacientes que la pade-
cen(134 137) Para ello el empleo de un panel de biomarcadores en plasma yo en
orina que permitan un diagnoacutestico y una intervencioacuten precoces parece funda-
mental para conseguir dicho objetivo A este respecto hemos intentado analizar
el valor de la Cistatina C plasmaacutetica como biomarcador de IRA postoperatoria
en una poblacioacuten de cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica Sin
embargo una vez concluido este trabajo y analizado los valores medidos en
plasma no hemos podido demostrar diferencia entre los dos grupos de estudio
Tampoco hemos podido demostrar que la elevacioacuten de la Cistatina C en los pa-
cientes que desarrollan IRA en los tres primeros diacuteas tras esta cirugiacutea ocurra
antes que la elevacioacuten de la creatinina seacuterica por lo que no hemos demostrado
su precocidad en el diagnostico de IRA postoperatoria (Figura 13)
El abordaje laparoscoacutepico se ha asociado a disfuncioacuten renal Son cuatro(94) los
mecanismos que explican el posible dantildeo renal durante este abordaje quiruacutergi-
co El aumento de la presioacuten intraabdominal por el neumoperitoneo con la
compresioacuten del pareacutenquima renal y de los vasos que conlleva una activacioacuten de
SRAA la liberacioacuten de HAD la acidosis respiratoria que conduce a una vaso-
constriccioacuten y la hipoperfusioacuten cortical debido a la mayor afluencia de sangre a
la meacutedula renal Para evitar artefactos en la interpretacioacuten de los resultados en
esta Tesis no se han incluido pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal cuyo
abordaje haya sido por viacutea laparoscoacutepica
De todos los efectos adversos ocurridos uacutenicamente la infeccioacuten de la herida
quiruacutergica y el dolor han demostrado una diferencia significativa entre los dos
grupos de estudio La infeccioacuten de la herida quiruacutergica ha sido maacutes frecuente en
el grupo de intervencioacuten que en el grupo control Esta diferencia aunque es es-
tadiacutesticamente significativa no tuvo transcendencia cliacutenica Con respecto al do-
lor durante el postoperatorio aunque tambieacuten se ha demostrado una diferencia
DISCUSION
156
estadiacutesticamente significativa siendo maacutes frecuente en el grupo control no pa-
rece que cliacutenicamente esta diferencia sea importante maacuteximo cuando la dife-
rencia ha sido maacutes notable para los grados menores de dolor es decir para el
dolor leve que ocasiona ligeras molestias y no interfiere con la actividad normal
del paciente
Tal como se requeriacutea por el disentildeo del estudio se realizoacute un anaacutelisis intermedio
cuando alcanzamos los 300 pacientes reclutados
El hecho de no encontrar diferencias significativas de incidencia de
IRA postoperatoria entre los dos grupos analizados unido a la baja
incidencia de la misma hizo que un comiteacute externo considerara futil
continuar el estudio Por ello eacuteste finalizoacute sin completar el recluta-
miento de todos los pacientes que inicialmente se estimaron necesa-
rios Por tanto la hipoacutetesis de eficacia de esta Tesis que presuponiacutea una dismi-
nucioacuten de la IRA tras cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica al realizar una
hidratacioacuten intravenosa preoperatoria no ha quedado demostrada No obstan-
te podemos afirmar que la administracioacuten preoperatoria de solucioacuten salina iso-
toacutenica por viacutea intravenosa aunque no ha tenido el efecto preventivo esperado
tampoco tuvo un efecto negativo de importancia cliacutenica en estos pacientes y por
tanto la hipoacutetesis de seguridad siacute ha sido demostrada
No existen publicados hasta la fecha estudios aleatorizados y prospectivos cuyo
objetivo principal sea la profilaxis de la IRA asociada a la cirugiacutea abdominal ma-
yor no laparoscoacutepica con hidratacioacuten intravenosa previa a la cirugiacutea Este estu-
dio es el primero que ha analizado si una pauta de hidratacioacuten intravenosa an-
tes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica previene la IRA
12- Posibles mecanismos y explicaciones de los resultados
Son varios los motivos que pueden justificar estos resultados Una explicacioacuten
puede ser que la incidencia real de IRA postoperatoria obtenida es menor a la
que estimoacute nuestro grupo en un estudio piloto antes de comenzar con este
EC(266) Es posible que el disentildeo estadiacutestico y la estimacioacuten de la ldquonrdquo necesaria
realizado en base a ese dato pudiera haber provocado que el estudio se hubiera
disentildeado con menor potencia estadiacutestica que la necesaria y la magnitud del efec-
DISCUSION
157
to que podriacutea obtenerse con la profilaxis seriacutea menor que el previsto Probable-
mente la poblacioacuten del estudio piloto y la de este EC fueran diferentes y no
equiparables pues aquella incluye uacutenicamente pacientes de UCI mientras que
la de este estudio incluyoacute todos los pacientes intervenidos con independencia
del lugar de hospitalizacioacuten y cuidado en el postoperatorio inmediato Sin em-
bargo al analizar en los pacientes que precisaron UCI la aparicioacuten de IRA seguacuten
RIFLE en la primera semana del postoperatorio encontramos que la incidencia
es de 41 un valor praacutecticamente igual al encontrado en el conjunto de nuestra
poblacioacuten (ingresados en UCI + ingresados en planta) Este hecho puede deber-
se a que en nuestra poblacioacuten de estudio la gravedad de los pacientes de UCI era
muy baja y podiacutea equipararse a la de los pacientes hospitalizados en planta
Otra posible explicacioacuten es que no hayamos seleccionado de forma adecuada los
pacientes que podriacutean haberse beneficiado de la hidratacioacuten preoperatoria Ac-
tualmente la evidencia cientiacutefica sugiere evitar tanto la hipovolemia como la hi-
pervolemia para la prevencioacuten de la IRA perioperatoria(179) Sin embargo medir
la volemia en un paciente es muy difiacutecil(171) y no se hace de forma rutinaria en los
pacientes quiruacutergicos Tampoco la cliacutenica claacutesica de hipotensioacuten taquicardia y
oliguria que acompantildean a la hipovolemia nos ayuda mucho pues estos signos a
veces soacutelo aparecen cuando la hipovolemia es importante y se ha perdido maacutes
del 10 del volumen circulante Se ha comprobado en voluntarios sanos que
pueden perder hasta el 25 del volumen de la sangre total sin que haya un
cambio significativo en la frecuencia cardiaca ni la presioacuten arterial mientras
que en el mismo sujeto una monitorizacioacuten avanzada es capaz de mostrar una
reduccioacuten significativa en el volumen sistoacutelico(179) Las teacutecnicas estaacuteticas de mo-
nitorizacioacuten hemodinaacutemica tradicionales no son uacutetiles para conocer el estado de
la volemia En este sentido la PVC ha demostrado ser un predictor muy pobre de
valoracioacuten de la respuesta a la administracioacuten de volumen de tal forma que una
revisioacuten sistemaacutetica reciente(269) recomienda no utilizarla de forma rutinaria
para este fin en los pacientes de UCI ni de quiroacutefano Sin embargo para nuestro
estudio posiblemente habriacutea sido mejor intentar medir la tendencia de este va-
lor teniendo en cuenta este haacutendicap y asumiendo cierto error al dar por hecho
que todos los pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor estaacuten hipovoleacutemi-
cos debido al ayuno a factores de riesgo yo a la utilizacioacuten de soluciones eva-
DISCUSION
158
cuantes de colon Probablemente los pacientes beneficiados habriacutean sido aque-
llos con una hipovolemiacutea subcliacutenica o incluso aquellos que estando normovo-
leacutemicos pudieran mejorar su volumen sistoacutelico tras la administracioacuten de flui-
dos es decir todos aquellos pacientes situados a la izquierda de la curva de
Frank-Starling(179) donde el incremento de la volemia es capaz de aumentar el
volumen sistoacutelico (figura 17)
Figura 17 Curva Frank-Starling (modificado referencia 179) Cambio del volumen sistoacutelico
dependiendo del volumen intravascular administrado
A posteriori pensamos que la hidratacioacuten preoperatoria deberiacutea haberse reali-
zado para conseguir como objetivo pacientes situados de forma oacuteptima en dicha
curva Para que esto hubiese sido posible tendriacuteamos que haber monitorizado
su respuesta hemodinaacutemica no solamente durante la cirugiacutea si no 12h antes de
la misma que es cuando se realiza nuestra intervencioacuten e idealmente durante
todo el periodo postoperatorio
En los uacuteltimos antildeos se han desarrollado meacutetodos poco invasivos para monitori-
zar la volemia y evaluar coacutemo se modifica eacutesta tras el aporte de fluidos intrave-
nosos(270) Cuando disentildeamos este EC estos dispositivos no estaban disponibles
Volumen intravascular
Vo
lum
en s
istoacute
lico
DISCUSION
159
en nuestro Centro y aunque comenzaban a utilizarse en otros paiacuteses europeos
de forma rutinaria en nuestro paiacutes esto era impensable Durante el tiempo qui-
ruacutergico fue el anestesioacutelogo responsable quien administroacute una fluidoterapia in-
traoperatoria en base al estado del paciente y los conocimientos teoacutericos claacutesi-
cos(259) Nosotros realizamos una hidratacioacuten 12 horas previas a la cirugiacutea sola-
mente al grupo de intervencioacuten pensando que como se ha demostrado en otros
contextos (NIC rabdomiolisis)(108 113 203) seriacutea suficiente para demostrar el
efecto beneficioso Con todo una monitorizacioacuten excesiva a todos los pacientes
hubiera limitado el reclutamiento de los mismos y exigido la dedicacioacuten exclusi-
va al estudio de un anestesioacutelogo lo que lo hubiera hecho inviable el trabajo da-
da la ausencia de financiacioacuten para la totalidad de recursos humanos necesarios
Otro motivo que puede explicar que no se hayan encontrado diferencias signifi-
cativas de incidencia de IRA postoperatoria en los dos grupos de estudio es que
durante la cirugiacutea la administracioacuten de fluidos se realizoacute libremente por el anes-
tesioacutelogo responsable y sin someterse a ninguacuten protocolo de tal forma que el
probable efecto preventivo de la hidratacioacuten del grupo tratamiento podriacutea igua-
larse a la del grupo control si estos pacientes reciben mayor aporte de fluidos
en el periodo intra y postoperatorio inmediato En nuestro estudio con respecto
al tiempo intraoperatorio los pacientes del grupo control recibieron mayor can-
tidad de fluidos (cristaloides y coloides) aunque esta diferencia no fue significa-
tiva (3289 ml en el grupo tratado frente a 3561 ml en el grupo control) Sin em-
bargo la peacuterdida de fluidos estimada durante la cirugiacutea tambieacuten fue mayor en el
grupo control siendo esta diferencia estadiacutesticamente significativa (3156 ml en
el grupo tratamiento frente a 3747 ml en el grupo control) Si tenemos en cuenta
el balance intraoperatorio que resulta de la diferencia entre los liacutequidos admi-
nistrados y las peacuterdidas estimadas observamos que en el grupo control el ba-
lance es negativo al compararlo con el grupo de tratamiento Aunque esta dife-
rencia tiene significancia estadiacutestica (p = 0006) pensamos que estos nuacutemeros
no tienen relevancia cliacutenica pues la diferencia media de voluacutemenes entre los dos
grupos fue de 3194 ml Por tanto no parece que este hecho haya influido en el
resultado Hubiese sido muy interesante conocer la cantidad de fluidos que re-
cibieron los pacientes en el periodo postoperatorio inmediato para valorar si en
DISCUSION
160
efecto el grupo control recibioacute mayor aporte hecho que siacute hubiese podido diluir
el efecto de nuestra profilaxis Sin embargo este dato no ha sido recogido
Durante los uacuteltimos dos antildeos de este EC la utilizacioacuten de teacutecnicas de monitori-
zacioacuten hemodinaacutemica maacutes avanzadas y menos invasivas (Eco Doppler transeso-
faacutegico monitorizacioacuten basada en la morfologiacutea de la onda de la presioacuten arterial)
nos han permitido realizar probablemente un manejo de liacutequidos maacutes adecua-
do(270) seguacuten unos objetivos hemodinaacutemicos marcados encaminadas al mante-
nimiento de la normovolemia perioperatoria del paciente Es posible que este
manejo haya podido modificar la incidencia de IRA postoperatoria en nuestro
hospital un hecho decisivo en la reduccioacuten de la incidencia de IRA perioperato-
ria y por tanto en su profilaxis en nuestro Centro
El escaso empleo de agentes nefrotoacutexicos en el periodo preoperatorio (ya no soacute-
lo antibioacuteticos si no contrastes radioloacutegicos) en ambos grupos tambieacuten podriacutea
ser un motivo de baja incidencia de IRA
13 - Comparacioacuten con otros trabajos similares
Hace maacutes de dos deacutecadas que se publicoacute la asociacioacuten entre IRA hospitalaria y
cirugiacutea(34) Desde entonces han continuado apareciendo trabajos al respecto(33
84 88 271) Mientras la cirugiacutea cardiaca ha sido ampliamente estudiada en relacioacuten
con la IRA (92 98 105) la abdominal no se ha estudiado con tanta frecuencia en la
literatura meacutedica(86 170) Como ya hemos explicado en la introduccioacuten de esta
tesis a veces los autores incluyen la cirugiacutea abdominal en el teacutermino amplio de
ldquocirugiacutea no cardiacardquo lo que hace difiacutecil saber con claridad de queacute tipo de cirugiacutea
se trata Dentro del teacutermino de cirugiacutea abdominal se incluye muchas veces la
cirugiacutea vascular que conlleva con frecuencia la administracioacuten de contrastes ra-
dioloacutegicos durante el periodo perioperatorio Es por tanto este un grupo hete-
rogeacuteneo de cirugiacuteas
Se han estudiado diversas estrategias encaminadas a la profilaxis de la IRA aso-
ciada a cirugiacutea sin haber encontrado hasta el momento una que sea totalmente
efectiva en este contexto Sin embargo con respecto a la NIC una gran cantidad
de estudios han puesto de manifiesto que la hidratacioacuten previa a la exposicioacuten
del contraste es la estrategia maacutes eficaz para su prevencioacuten Asiacute lo refleja el me-
DISCUSION
161
tanaacutelisis realizado por Ho y colaboradores(272) y otros trabajos publicados(204
273) Existen estudios en los que distintas pautas y tipos de fluidoterapia han
demostrado resultados positivos en la prevencioacuten de esta nefropatiacutea(273 274)
Mueller y cols en 2002 en un estudio prospectivo y aleatorizado realizado con
1620 pacientes sometidos a angioplastia coronaria publicaron que la hidrata-
cioacuten con solucioacuten salina isotoacutenica fue superior para prevenir la NIC comparada
con solucioacuten salina hipotoacutenica(204) Ho y Morgan(272) demostraron que el bicar-
bonato soacutedico isotoacutenico es efectivo y seguro para reducir la NIC En la literatura
meacutedica tambieacuten se han publicado estudios comparando diferentes tipos de
fluidos con diferentes concentraciones de sodio en solucioacuten(275) Otros autores
sugieren que el bicarbonato soacutedico es mejor que la solucioacuten salina isotoacutenica para
prevenir la NIC aunque esta uacuteltima tambieacuten es efectiva (274 - 276) Estos resulta-
dos no mejoran si se antildeade N-acetilcisteina a esa hidratacioacuten(276) Los mecanis-
mos exactos por los que la expansioacuten con volumen protege el desarrollo de NIC
(inhibicioacuten de respuesta humoral dilucionaletc) son desconocidos en su totali-
dad y ya han sido expuestos anteriormente
Ademaacutes de la NIC sabemos tambieacuten que se ha utilizado la hidratacioacuten preope-
ratoria como prevencioacuten del fallo renal en distintos tipos de cirugiacutea cardiovas-
cular obteniendo diferentes resultados(176 277) Aunque no todos los procedi-
mientos cardiovasculares quiruacutergicos se asocian a IRA con la misma intensi-
dad(98) si parece que de forma global en los pacientes sometidos a cirugiacutea car-
diaca con derivacioacuten cardiopulmonar la incidencia de IRA es menor cuando se
administra hidratacioacuten previa a la cirugiacutea(214) En el contexto de la cirugiacutea car-
diacuteaca tambieacuten se ha recomendado que la fluidoterapia debe estar basada en
unos objetivos hemodinaacutemicas que aseguren la normovolemia del paciente con
la finalidad de disminuir la IRA(214) Algunos autores han sugerido que la admis-
tracioacuten intravenosa de un bolo de bicarbonato soacutedico seguido de una perfusioacuten
continuacutea disminuye la incidencia de fallo renal agudo en estos pacientes(277) y
este efecto beneficioso es mayor si se utiliza bicarbonato en vez de solucioacuten sali-
na fisioloacutegica(278) lo que unido al efecto barredor de los radicales libres de oxiacute-
geno podriacutea sugerir el uso de bicarbonato soacutedico en el aacutembito quiruacutergico No
obstante recientemente se han publicado datos que niegan este efecto nefropro-
tector del bicarbonato en la cirugiacutea cardiacuteaca por lo que su administracioacuten profi-
laacutectica no estaacute tan clara(279)
DISCUSION
162
Con respecto a la cirugiacutea abdominal existen pocos trabajos que estudien la pre-
vencioacuten de la IRA comparando diferentes fluiacutedos entre siacute yo con placebo(196) La
literatura recomienda de forma geneacuterica y refiriendose a esta cirugiacutea con el
teacutermino ldquocirugiacutea mayor no cardiacardquo (170) realizar una adecuada expansioacuten de la
volemia utilizando fluidos intravenosos evitando la hipovolemia y la hipervo-
lemia sin concretar nada maacutes en sus recomendaciones(89 95 170 175)
Otro problema que nos encontramos cuando revisamos trabajos de cirugiacutea ab-
dominal es que se emplean de forma frecuente para referirse a la fluidoterapia
teacuterminos como administracioacuten de volumen criterio ldquorestrictivordquoy ldquoliberalrdquo sin
que eacutestos esten bien definidos lo que impide conocer con exactitud la cantidad
real del fluido administrado siendo muy difiacutecil evaluar los resultados y compa-
rar unos estudios con otros Se antildeade ademaacutes a estos resultados controvertidos
la escasez de datos sobre la funcioacuten renal basal en estas publicaciones lo que
hace auacuten maacutes difiacutecil la interpretacioacuten de su utilidad en la prevencioacuten de la IRA
asociada a cirugiacutea abdominal
Aunque Merten y cols(118) habiacutean apuntado un posible efecto superior del bicar-
bonato soacutedico iv sobre la prehidratacioacuten con solucioacuten salina isotoacutenica en la pre-
vencioacuten de la NIC su uso en el momento de disentildear esta Tesis no se habiacutea gene-
ralizado ni tampoco confirmado esa observacioacuten por lo que no nosotros no lo
consideramos
Que nosotros conozcamos hasta la fecha no existe publicado ninguacuten estudio
prospectivo y aleatorizado realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdomi-
nal mayor electiva no laparoscoacutepica en el que se haya probado una pauta de hi-
dratacioacuten como profilaxis de la IRA En este aspecto nuestro trabajo es muy no-
vedoso pues es el primero realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal
exclusivamente que propone como profilaxis de la IRA un reacutegimen de hidrata-
cioacuten intravenosa prequiruacutergico
14- Limitaciones del estudio
El hecho de no incluir pacientes intervenidos de urgencias nos permitioacute excluir
situaciones complicadas donde la sepsis u otros mecanismos presentes pudieran
ocasionar interferencias en la interpretacioacuten de los resultados
DISCUSION
163
Las limitaciones que tiene este estudio son las que siguen
141- Utilizar una incidencia de IRA estimada en pacientes con in-
greso en UCI para calcular el tamantildeo muestral necesario en nuestro
EC Dado que la incidencia de IRA en pacientes con ingreso en UCI suele ser
mayor que la de pacientes ingresados en planta aceptar un valor del 7 podriacutea
haber sobreestimado el nuacutemero de pacientes que estando ingresados en planta
ha desarrollado IRA Esta diferencia entre la incidencia encontrada en el estudio
piloto y la observada en las primeras 72h en nuestro de nuestro EC condicionoacute
la interrupcioacuten prematura del EC
En nuestro estudio piloto la incidencia de IRA se calculoacute con una clasificacioacuten
similar a RIFLE En aquel entonces no utilizamos la clasificacioacuten RIFLE porque
estaba recieacuten publicada y todaviacutea ho habiacutea sido ampliamente validada
142- Dar por hecho que los pacientes sometidos a cirugiacutea abdomi-
nal mayor electiva no laparoscoacutepica presentan siempre cierto grado
de hipovolemia durante el preoperatorio inmediato y la causa de
IRA tras cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica es la hi-
povolemia cuando muy probablemente su etiologiacutea sea multifacto-
rial
La hipovolemia en esta poblacioacuten puede ser debida al periodo prolongado (8h)
en ayunas previo a la cirugiacutea a la administracioacuten de soluciones evacuantes de
coacutelon y a factores de riesgo propios de cada paciente (85 86) como la edad o la
toma croacutenica de diureacuteticos En base a esta informacioacuten deberiacuteamos haber arbi-
trado una manera de seleccionar los pacientes que se hubiesen beneficiado de la
administracioacuten de fluidos Estos pacientes son los situados en la izquierda en la
curva de Frank Starling y solo en eacutestos deberiacuteamos haber realizado la profilaxis
propuesta
143-No intervenir en la pauta de hidratacioacuten durante el periodo
intra ni postoperatorio Durante la cirugiacutea el anestesioacutelogo fue el responsa-
ble de la eleccioacuten del tipo y cantidad de fluidos administrados en cada paciente
Durante el periodo postoperatorio fue el cirujano encargado quien indicoacute la
pauta de fluidoterapia a seguir en cada sujeto En ninguna de las dos situaciones
DISCUSION
164
se tuvo en cuenta el grupo de estudio en el que se habiacutean incluido estos pacien-
tes y la fluidoterapia durante estos periodos se hizo teniendo en cuenta las nece-
sidades de cada paciente por sus meacutedicos responsables Esta actuacioacuten ha podi-
do permitir que finalmente los pacientes del grupo control hayan podido reci-
bir mayor cantidad de liacutequidos en el postoperatorio que los del grupo de inter-
vencioacuten por lo que el efecto de la hidratacioacuten preoperatoria (intervencioacuten) po-
driacutea haberse anulado Sabemos que el balance de liacutequidos del periodo quiruacutergi-
co a pesar de demostrar una diferencia significativa a favor del grupo tratado
no es relevante cliacutenicamente Sin embargo no tenemos informacioacuten acerca del
balance durante el periodo postoperatorio
144-Tratarse de un estudio uniceacutentrico por lo que no tiene validez
externa
145-No haber utilizado los voluacutemenes de diuresis para el caacutelculo de
la incidencia de IRA En esta Tesis hemos empleado las clasificaciones RI-
FLE y AKIN para el diagnoacutestico de IRA utilizando uacutenicamente el incremento de
la Crs y el descenso de la TFG seguacuten correspondiacutea Las diuresis no las hemos
considerado como ocurre en muchos trabajos publicados al respecto porque ha
sido imposible medirlas y registrarlas en la totalidad de los pacientes Tambieacuten
sabemos que el volumen de diuresis se modifica de forma notable con la admi-
nistracioacuten de diureacuteticos y esto hubiese limitado la interpretacioacuten de los resulta-
dos
15- Implicaciones para futuras investigaciones
La hidratacioacuten perioperatoria encaminada a conseguir la normovolemiacutea parece
un pilar fundamental en la prevencioacuten de la IRA postoperatoria y asiacute ha sido
demostrado en cirugiacutea cardiaca En la cirugiacutea del trasplante renal una situacioacuten
en la que a veces los pacientes estan ligeramente depleccionados de volumen si
se ha realizado una hemodiaacutelisis preoperatoria se ha comprobado que en los
enfermos en los que se evitoacute realizar un balance negativo quedando con un cier-
to exceso de volumen la funcioacuten renal precoz tras el trasplante era mejor Para
los estudios realizados con pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal tendriacutea-
mos que seleccionar a los pacientes de mayor riesgo (seguacuten nos aconseja la lite-
DISCUSION
165
ratura meacutedica con las escalas de riesgo ayunas de 8horas edad avanzada y co-
morbilidad asociada administracioacuten de solucioacuten evacuante tipo de cirugiacuteaetc)
En estos pacientes deberiacuteamos monitorizar obligatoriamente su respuesta he-
modinaacutemica al aporte de liacutequidos y tener como objetivo el conseguir optimizar
su volemia
Dada la ausencia de estudios prospectivos previos sobre la incidencia de IRA en
cirugiacutea abdominal mayor programada no laparoscoacutepica los datos obtenidos en
esta Tesis podraacuten ser utilizados como referencia en estudios posteriores
Habriacutea que disentildear estudios con el objetivo de esclarecer la fisiopatologiacutea de la
IRA asociada a cirugiacutea abdominal mayor para que este conocimiento permita
orientarnos hacia una estrategia maacutes efectiva de prevencioacuten
Es posible que la profilaxis de la IRA perioperatoria se consiga con la adminis-
tracioacuten de estatinas yo con la alcalinizacioacuten urinaria con bicarbonato soacutedico ya
que es la pauta de hidratacioacuten maacutes prometedora pero para demostrarlo se nece-
sitan maacutes estudios aleatorizados que comprueben estos datos
16- Implicaciones cliacutenicas
Puesto que esta Tesis es un EC y su capacidad para demostrar hipoacutetesis es la
mayor existente podemos afirmar una vez analizados los datos del mismo que
la administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15mlkgh 12h
antes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica no es eficaz co-
mo profilaxis de la IRA postoperatoria en cirugiacutea abdominal mayor electiva no
laparoscoacutepica Asiacute mismo esta pauta ha demostrado no provocar efectos adver-
sos de relevancia cliacutenica por lo que es una medicacioacuten segura
17- Interpretacioacuten general de los resultados en el contexto de la
evidencia actual
No debe realizarse profilaxis de la IRA en la cirugiacutea abdominal mayor electiva
no laparoscoacutepica con la administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica intravenosa
12h antes de la misma En la nefropatiacutea inducida por contraste la prevencioacuten si
se ha conseguido con una pauta similar
166
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
169
1- Nuestro estudio no ha demostrado eficacia en la prevencioacuten de la IRA en pa-
cientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica tras la
administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica en perfusioacuten continua
durante las 12horas previas a dicha cirugiacutea Esta ausencia de efecto tambieacuten se
ha demostrado tanto en
11- la necesidad de terapia renal sustitutiva
12- la necesidad de UCI para estos pacientes durante su ingreso hospita-
lario como
13- la tasa de mortalidad durante el ingreso
2-La frecuencia observada de IRA con la clasificacioacuten RIFLE en los pacientes
sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica es baja
3- Utilizando la clasificacioacuten AKIN la frecuencia observada de IRA postopera-
toria es mayor que con RIFLE quedando demostrada asiacute la mayor sensibilidad
de aquella clasificacioacuten al menos en esta poblacioacuten
4- La gravedad de la IRA postoperatoria en nuestro estudio ha sido baja clasifi-
caacutendose la mayoriacutea de casos en los estadios maacutes leves
5- El 18 seguacuten AKIN y el 30 seguacuten RIFLE de los casos de IRA postoperato-
ria han sido tardiacuteos y muy probablemente poco relacionados con las alteracio-
nes hemodinaacutemicas ocurridas en el periodo intraoperatorio por tanto difiacutecil-
mente modificables con la profilaxis que propone nuestro grupo
6- En este trabajo ha quedado demostrada la seguridad de la administracioacuten
intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15 mlkgh 12 horas antes de la ciru-
giacutea ya que en ninguno de los grupos de estudio han aparecido efectos adversos
cliacutenicamente relevantes
7- No hemos podido demostrar que el incremento de la Cistatina C en los pa-
cientes con IRA sea maacutes precoz que la elevacioacuten de la creatinina seacuterica
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199
ANEXOS
ANEXOS
201
ANEXO I Indices pronoacutesticos
ASA ldquophysical status classification systemrdquo(257)
Se utiliza para valorar el estado fiacutesico del paciente previo a la cirugiacutea
o I- Sano Paciente sin afectacioacuten orgaacutenica fisioloacutegica bioquiacutemica o psi-
quiaacutetrica El proceso patoloacutegico para la intervecioacuten estaacute localizado y no
produce alteracioacuten sisteacutemica
o II- Enfermedad sisteacutemica leve Afectacioacuten sisteacutemica causada por el
proceso patoloacutegico u otra afectacioacuten fisiopatoloacutegica
o III- Enfermedad sisteacutemica grave sin limitacioacuten funcional Afecta-
cioacuten sisteacutemica grave o severa de cualquier causa
o IV- Enfermedad sisteacutemica grave con amenaza de la vida Las al-
teraciones sisteacutemicas no son siempre corregibles con la intervencioacuten
o V- Paciente moribundo Situacioacuten desesperada en la que el paciente
tiene pocas posibilidades de sobrevivir
APACHE II(259)Es uno de los sistemas maacutes frecuentemente utilizados para
cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnoacutestico Ver
en CRD
ISI(260)
Es un iacutendice pronoacutestico de IRA cuyo autor pertenece a nuestro grupo Ver en
CRD
SOFA(261)
Es un buen predictor del pronoacutestico en el paciente criacutetico Nos da la informacioacuten
relacionada con el grado y progresioacuten de la disfuncioacuten orgaacutenica Independien-
temente de su puntuacioacuten inicial un aumento en este iacutendice en las primeras
48h predice una mortalidad de al menos el 50 Ver en CRD
CHARLSON(256)
Este iacutendice define diversas condiciones cliacutenicas que predicen la mortalidad al
antildeo en los pacientes quiruacutergicos Ver en CRD
ANEXOS
202
ANEXO II Cuaderno de Recogida de datos
PROFILAXIS DEL FRACASO RENAL AGUDO
PERIOPERATORIO UN PROYECTO DEL HOS-
PITAL RAMOacuteN Y CAJAL
Coacutedigo del paciente ___________________________
Area Sanitaria_____________________________
Sexo Hombre Mujer
Edad antildeos
Peso Kg
Talla cm
ANEXOS
203
1- FECHA DE (ddmmaa)
Ingreso Hospital 201 Alta Hospital 201
Ingreso en UCI 201 Alta UCI 201
Cirugiacutea 201 Exitus 201
2- POSTOPERATORIO (0= NO 1= SIacute)
En planta
En UVI
3- INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON (0=NO 1= SIacute pueden co-
existir varios)
IAM (con cliacutenica excluir cambios ECG aislados)
Insuficiencia cardiaca izda o congestiva
Enfermedad vascular perifeacuterica (incluye aneurisma de Ao 6cm)
ACVA leve sin lesioacuten neuroloacutegica residual o TIA
Demencia
Enfermedad Pulmonar croacutenica
Enfermedad tejido conectivo
Enfermedad ulcerosa peacuteptica
Enfermedad hepaacutetica leve ( sin hipertensioacuten portal incluir hepatitis croacutenica)
Diabetes sin fallo orgaacutenico terminal (excluir si controlada con dieta)
Hemiplejia
IRC ( Ccr basal entre 15-3mgdl uacutenicamente)
DM con alguacuten fallo orgaacutenico severo (retinopatiacutea nefropatiacutea neuropatiacutea)
Tumor sin metaacutestasis
Leucemia (aguda o croacutenica)
Linfoma
Enfermedad hepaacutetica moderada o severa
Tumor metastaacutetico sogravelido
SIDA ( no portadores de HIV)
RESULTADO_______________________
ANEXOS
204
4- TRATAMIENTO RECIBIDO LA UacuteLTIMA SEMANA ANTES DE LA CIRU-
GIacuteA (0=NO 1=SIacute)
Para indicar siacute debe haber tomado la medicacioacuten al menos tres diacuteas
AINES
IECAS
ARA II
DIUREacuteTICOS
ANTIARRIacuteTMICOS
ADO
INSULINA
Exploracioacuten radioloacutegica con contraste intravenosoarterial en las 72h previas a la cirugiacutea
OTROS __________________________________________
5- ENFERMEDAD QUIRUacuteRGICA DE BASE (indiacutequela y antildeada los AP)
6- CIRUGIacuteA (0=NO 1=SIacute especificar)
Abierta
Tipo (0) = No (1)= Siacute (especificar)
Esofaacutegica ____________________________
Gaacutestrica ____________________________
Coloacutenicarectal ____________________________
Hepaacuteticaespleacutenica ____________________________
Viacutea biliarpancreaacutetica _____________________________
Duracioacuten hs y min
Estabilidad hemodinaacutemica
Necesidad de d vasoactivas
Dopa______ gkmin Noradrenalina______gkmin
ANEXOS
205
Necesidad de furosemida _____ mg
Necesidad de transfusioacuten Nordm de concentrados_______
Balance a) Peacuterdidas T cc
b) Reposicioacuten cc Cristaloides cc
Coloides cc
C Hematiacutees unidades
c) Balance (a-b) cc
Preparacioacuten intestinal _________________________
Profilaxis antibioacutetica
- antibioacutetico _________________ dosis _____mg
- antibioacutetico _________________ dosis _____mg
AINES intraoperatorios
- AINE ___________________ dosis _____ mg
- AINE ___________________ dosis _____ mg
Tipo de Anestesia (0=NO 1=SIacute especificar)
TIVA
Gaseosa
Balanceada
7- TRATAMIENTO POSTQUIRUacuteRGICO ( 0= NO 1= SIacute especificar)
iquestContinua el paciente formando parte del estudio
(Si no continua cumplimentar hoja ldquoFINALIZACIOacuteN DEL ESTUDIOrdquo)
Protector gaacutestrico _________________
Analgesia tipo
AINES _______________________________________________________
OPIOIDES ______________________________________________________
Otros _________________________________________________________
Antibioterapia
a) Penicilinas G R a penicilasa de amplio espectro _______________________
b) Cefalosporinas __________________________________________________
c) Nuevos B-lactaacutemicos (aztreonamimipenem) __________________________
d) Aminoglucoacutesidos ______________________________________________
ANEXOS
206
e) Lincosaminas (clindamicina) ______________________________________
f) Anfenicoles (cloranfenicol) ______________________________________
g) Sulfamidas (incluida cotrimoxazol) ________________________________
h) Macroacutelidos (eritromicina) ________________________________________
i) Glucopeacuteptidos (vancoteicoplanina) __________________________________
j) Nitroimidazoles (metronidazol) __________________________________
k) Quinolonas (floxacinos) ______________________________________
Heparinas ___________________________
Antiemeacuteticos ___________________________
Antihipertensivos _____________________
Antidiabeacuteticos orales _____________________
Insulina ______________________________
Aminas ______________________________
Otros _________________________________________
8- APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
iquestContinua el paciente formando parte del estudio ( 0= NO 1= SIacute especificar)
(Si no continua cumplimentar hoja ldquoFINALIZACIOacuteN DEL ESTUDIOrdquo)
APACHE I A las 24h de la cirugiacutea (haga un ciacuterculo donde corresponda)
FC (24h)________lpm
FR (24h)________rpm
ANEXOS
207
Tordf (24h) ________ordmC
Escala de Glasgow
Apertura ocular (E)
Espontaacutenea4
Estiacutemulo Al verbal (al pediacuterselo)3
Al Recibir un Estiacutemulo doloroso2
No responde1
Respuesta verbal (V)
Orientado5
Confuso4
Palabras inapropiadas3
Sonidos incomprensibles2
No responde1
Codificacioacuten de variables para el componente APS del iacutendice APACHE I
Por exceso Por defecto
4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura 41 39-409
385-389
36-384 34-359 32-339 30-319 299
Tensioacuten arterial me-dia
160 130-159 110-129 70-109 50-69 49
Frecuencia cardiaca 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39
Frecuencia respirato-ria
50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9
Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2 (mm Hg)
500 350-499 200-349 lt 200 a) FIO2 -aDO2
Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2 (mm Hg)
gt 70 61-70 55-60 lt 55 b) FIO2 lt 05 soacutelo PaO2
pH arterial 76-769 75-759 733-749
725-732
715-724
lt 715
Na seacuterico (mMolL) 180 160-179 155-159 150-154 130-149
120-129
111-119 110
K seacuterico (mMolL) 6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 lt 25
Creatinina seacuterica (mg100 ml) Puntuacutea doble en FRA
35 2-34 15-19 06-14 lt 06
Valor hematocrito ()
60 50-599 46-499 30-459 20-299
lt 20
Leucocitos (to-talmm3) (en miles) 40 20-399 15-199 3-149 1-29 lt 1
Escala de Glasgow del Coma Antildeadir a los puntos de las otras variables 15 menos el valor de la EGC del enfermo (EGC normal 15)
ANEXOS
208
Respuesta motora (M)
Cumple Oacuterdenes Expresadas por voz6
Localiza el Estiacutemulo doloroso5
Retira ante el Estiacutemulo doloroso4
Respuesta en flexioacuten (postura de decorticacioacuten)3
Respuesta en extensioacuten (postura de descerebracioacuten)2
No responde1
Glasgow ___________________ Entre 15 y 13 Normal
12 y 8 Somnolencia
lt que 7 Coma
Codificacioacuten de la edad para APACHE I
Puntuacioacuten por edad
Edad 45-54 55-64 65-74 75
Puntos 0 2 3 5 6
Codificacioacuten relacionada con la
comorbilidad para APACHE I
Puntuacioacuten
Si el ingreso es no quiruacutergi-
co o quiruacutergico urgente 5
Si el ingreso es por cirugiacutea
electiva 2
Soacutelo si el enfermo presenta insuficiencia severa de alguacuten sistema orgaacutenico de los in-
cluidos en las definiciones que siguen o estaacute inmuno-comprometido antes del ingreso en
el que se calcula el APACHE II En ausencia de estos trastornos se puntuacutea como cero
HEPAacuteTICO Cirrosis diagnosticada por biopsia e hipertensioacuten portal episodios previos
de hemorragia digestiva por HTP o de encefalopatiacutea o coma hepaacuteticos CARDIOVAS-
CULAR Clase IV de la New York Heart Association RESPIRATORIO restriccioacuten u
obstruccioacuten croacutenicas severas que le impidan subir escaleras o realizar las tareas domeacutes-
ticas o que tengan documentadas de forma croacutenica hipoxia hipercapnia policitemia
hipertensioacuten pulmonar grave (gt40 mmHg) o dependencia respiratoria RENAL necesi-
dad de diaacutelisis perioacutedicas INMUNOLOacuteGICO Tratamientos inmunosupresores previos
como radioterapia quimioterapia o dosis altas de Esteroides o tengan enfermedades
que por si puedan predisponer a la infeccioacuten como leucemias linfomas o SIDA
Puntuacioacuten APACHE I APS+ Edad + Comorbilidad
RESULTADO __________________
ANEXOS
209
APACHE II A las 72 horas de la cirugiacutea Haga un ciacuterculo donde corresponda
iquestContinua el paciente formando parte del estudio ( 0= NO 1= SIacute especificar)
(Si no continua cumplimentar hoja ldquoFINALIZACIOacuteN DEL ESTUDIOrdquo)
FC (72h)________lpm
FR (72h)________rpm
Tordf (72h) ________ordmC
Codificacioacuten de variables para el componente APS del iacutendice APACHE II
Por exceso Por defecto 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura
41 39-409 385-
389 36-384 34-359
32-
339 30-319
299
Tensioacuten arterial media 160 130-159 110-129 70-109 50-69 49 Frecuencia cardiaca 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39 Frecuencia respiratoria 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2
(mm Hg) 500 350-499 200-349 lt 200
a) FIO2 -aDO2
Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2
(mm Hg) gt 70 61-70 55-60 lt 55
b) FIO2 lt 05 soacutelo PaO2
pH arterial
76-769 75-
759 733-749
725-
732
715-
724
lt
715 Na seacuterico (mMolL)
180 160-179 155-159 150-
154 130-149
120-
129
111-
119 110
K seacuterico (mMolL)
6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 lt
25 Creatinina seacuterica (mg100 ml)
Puntuacutea doble en FRA 35 2-34 15-19 06-14 lt 06
Valor hematocrito () 60 50-599 46-499 30-459
20-
299 lt 20
Leucocitos (totalmm3) (en
miles) 40 20-399 15-199 3-149 1-29 lt 1
Escala de Glasgow del Coma Antildeadir a los puntos de las otras variables 15 menos el valor de la EGC del enfermo
(EGC normal 15)
ANEXOS
210
RESULTADO _______________________________
9- ISI (Iacutendice de Severidad Individual)
ISI a las 24h de la cirugiacutea (0= NO 1=SIacute)
Oliguria
Respiracioacuten asistida
Ictericia (BilT 2mgdl)
Hipotensioacuten mantenida (TAlt 100mHg en 10h usando drogas vasoactivas)
Nivel de conciencia Normal Sedado Coma profundo (Glasgow le8)
Codificacioacuten de la edad para APACHE II
Puntuacioacuten por edad
Edad 45-54 55-64 65-74 75
Puntos 0 2 3 5 6
Codificacioacuten relacionada con la
comorbilidad para APACHE II
Puntuacioacuten
Si el ingreso es no quiruacutergico
o quiruacutergico urgente 5
Si el ingreso es por cirugiacutea
electiva 2
ISI = 0032 (edad en deacutecadas) ndash 0086 (sexo varoacuten) ndash 0109 (nefrotoacutexico) +
0109(oliguria) +
+ 0116(hipotensioacuten) + 0122(ictericia) + 0150(coma) ndash 0154(consciencia) +
+ 0182(respiracioacuten asistida) + 0210
ANEXOS
211
RESULTADO __________________________
ISI a las 72h de la cirugiacutea (0= NO 1=SIacute)
Oliguria
Respiracioacuten asistida
Ictericia (BilT 2mgdl)
Hipotensioacuten mantenida ( TAlt 100mHg en 10h usando drogas vasoactivas)
Nivel de conciencia Normal Sedado Coma profundo (Glasgow le 7)
RESULTADO _________________________________
10- ASA (al ingreso)
SISTEMA DE CLASIFICACIOacuteN ASA
Sistema de clasificacioacuten que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para esti-mar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente
Clase I Paciente saludable no sometido a cirugiacutea electiva
Clase II Paciente con enfermedad sisteacutemica leve controlada y no incapacitante Puede o no relacionarse con la causa de la intervencioacuten
Clase III Paciente con enfermedad sisteacutemica grave pero no incapacitante Por ejemplo cardiopatiacutea severa o descompensada diabetes mellitus no compensada acompa-ntildeada de alteraciones orgaacutenicas vasculares sisteacutemicas (micro y macroangiopatiacutea diabeacutetica) insuficiencia respiratoria de moderada a severa angor pectoris infarto al miocardio antiguo etc
Clase IV Paciente con enfermedad sisteacutemica grave e incapacitante que constituye ademaacutes amenaza constante para la vida y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugiacutea Por ejemplo insuficiencias cardiaca respiratoria y renal severas (des-compensadas) angina persistente miocarditis activa diabetes mellitus descom-pensada con complicaciones severas en otros oacuterganos etc
Clase V Se trata del enfermo terminal o moribundo cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas con o sin tratamiento quiruacutergico Por ejemplo ruptura de aneurisma aoacutertico con choque hipovoleacutemico severo traumatismo craneoencefaacutelico con edema cerebral severo embolismo pulmonar masivo etc La mayoriacutea de es-tos pacientes requieren la cirugiacutea como meacutedida heroica con anestesia muy super-ficial
1- 2- 3- 4- 5-
ANEXOS
212
11- SOFA (Sepsis- related Organ Failure Score)
SOFA a las 24 de la cirugiacutea
Codificacioacuten de variables cliacutenicas para el iacutendice SOFA
Variable 0 1 2 3 4
Respiratorio
PaO2FiO2
gt 400 400 300 200 (con soporte respirato-
rio)
100 (con soporte respirato-
rio)
Coagulacioacuten
Plaquetas( x103mm
3)
gt150 150 100 50 20
Hiacutegado
Bilirrubina (mgdl)
(moll)
lt12
(lt20)
12-19
(20-32)
20-59
(33-101)
60-119
(102-204)
gt 120
(gt 204)
Cardiovascular
Hipoten-sioacuten
No
TAMlt70
mmHg
Dopamina 5
o
Dobutamina (cualquier do-
sis)
Dopamina gt 5
o
Epinefrina 01
o
Norepinefrina
01
Dopamina gt 15
o
Epinefrina gt 01
o
Norepinefrina gt
01
Sistema Nervioso Cen-
tral Puntuacioacuten de la escala de
Glasgow
15
13-14
10-12
6-9
lt 6
Rintildeoacuten
Creatinina mgdl
o volumen de orina
lt12 12-19 20-34
35-49
o lt 500 mldiacutea
gt 50
o lt 200 mldiacutea
Los faacutermacos vasoactivos deben administrarse al menos durante una hora Las dosis se expresan
en gkgmin
RESULTADO______________________
ANEXOS
213
SOFA a las 72 horas de la cirugiacutea
Codificacioacuten de variables cliacutenicas para el iacutendice SOFA
Variable 0 1 2 3 4
Respiratorio
PaO2FiO2
gt 400 400 300 200 (con soporte respirato-
rio)
100 (con soporte respirato-
rio)
Coagulacioacuten
Plaquetas( x103mm
3)
gt150 150 100 50 20
Hiacutegado
Bilirrubina (mgdl)
(moll)
lt12
(lt20)
12-19
(20-32)
20-59
(33-101)
60-119
(102-204)
gt 120
(gt 204)
Cardiovascular
Hipoten-sioacuten
No
TAMlt70
mmHg
Dopamina 5
o
Dobutamina (cualquier do-
sis)
Dopamina gt 5
o
Epinefrina 01
o
Norepinefrina
01
Dopamina gt 15
o
Epinefrina gt 01
o
Norepinefrina gt
01
Sistema Nervioso Cen-
tral Puntuacioacuten de la escala de
Glasgow
15
13-14
10-12
6-9
lt 6
Rintildeoacuten
Creatinina mgdl
o volumen de orina
lt12 12-19 20-34
35-49
o lt 500 mldiacutea
gt 50
o lt 200 mldiacutea
ANEXOS
214
12- RECOGIDA DE DATOS
preoperatorio 24h 48h 72h 7d 21d ALTA
Hemograma
Hto
Hgb
Plaquetas
Leucocitos
Prealbuacutemina
Albuacutemina
Transferrina
Prot li retinol
Proteinas T
Colesterol
GOT
GPT
BilirrubinaT
Urea seacuterica
Creatinina
seacuterica
Glucemia
Osm plasm
Nak
Bicarbonatos
(venosos)
Diuresisd
Cistatina C
Act protom
INR
Talla
Peso
Pliegue trici
TA
P abdominal
ANEXOS
215
13- FUNCIOacuteN RENAL PREVIA A LA CIRUGIacuteA
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si africanoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LAS 24H
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LAS 48H
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
ANEXOS
216
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LAS 72H
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LOS 7 diacuteas
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si africanoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
ANEXOS
217
FUNCIOacuteN RENAL A LOS 21 diacuteas
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si africanoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL AL ALTA
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
218
VVAALLOORRAACCIIOacuteOacuteNN DDEE AACCOONNTTEECCIIMMIIEENNTTOOSS AADDVVEERRSSOOSS
ACONTECIMIENTO
ADVERSO
Fecha inicio Fecha fin Intermitente1 INTENSIDAD
2 GRAVEDAD
3 RELACION
CAUSAL4
ESPERABILIDAD5 ACTITUD
6
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute No
1 Siempre que ocurran varios episodios del mismo acontecimiento adverso en cortos intervalos de tiempo se consideraraacute eacuteste como intermitente y se reflejaraacute la fecha de inicio del primer episodio y la fecha de fin del uacuteltimo episodio
2 Leve (ligeras molestias que no interfieren en su actividad) Moderada (suficiente como para reducir o afectar su actividad cotidiana) Grave (incapacidad para trabajar o llevar a cabo su actividad cotidiana)
3 Gravedad muerte (1) amenaza para la vida (2) hospitalizacioacuten o prolongacioacuten de la hospitalizacioacuten (3) Meacutedicamente importante (4) otros (5) En caso positivo incluir el coacutedigo que corresponda al criterio de gravedad Si es RAGI cumplimentar fomulario dCIOMs
4 Probable Posible (se consideraraacuten como relacionados a efectos de notificacioacuten) Improbable No relacionado (se consideraraacuten como no relacionados a efectos de notificacioacuten)
5 Esperabilidad seguacuten Ficha Teacutecnica del medicamento
6 Actitud tomada Ninguna Tratamiento (si se necesita tratamiento concomitante se debe anotar en la paacutegina de tratamientos concomitantes) abandono del estudio (en caso positivo se debe anotar en la paacutegina de finalizacioacuten del estudio)
Firma del investigador Fecha
219
ANEXOS
RREEGGIISSTTRROO TTRRAATTAAMMIIEENNTTOOSS CCOONNCCOOMMIITTAANNTTEESS
PAUTA INICIO FINAL iquestContinua al fi-
nal del estudio
MOTIVO DEL
TTO
FARMACO Dosis
uacutenica
Posolo-
giacutea
Fecha Fecha
(SI NO)
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Indicar la especialidad farmaceacuteutica comercial y el nombre del principio activo que contiene Comentarios
Firma del investigador Fecha
220
ANEXOS
HHOOJJAA DDEE FFIINNAALLIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEELL EESSTTUUDDIIOO
iquestHa completado el paciente el estudio SIacute NO
En caso de no haber completado el estudio anotar las causas y la fecha de abandono o retirada
FECHA CAUSA de AbandonoRetirada
___ __ ___
___ __ ___
Fecha de finalizacioacuten del estudio ______ ______ 20-----
diacutea mes antildeo
El investigador principal certifica que ha examinado cada paacutegina de es-
te cuadernillo y que la informacioacuten contenida es una reproduccioacuten completa y ve-
raz de los datos del sujeto que el estudio se ha realizado de acuerdo con el pro-
tocolo y que antes de empezar el estudio se consiguioacute el consentimiento informa-
do de cada uno de los voluntarios por escrito
Firma del investigador principal
221
ANEXOS
DDEESSVVIIAACCIIOONNEESS DDEE PPRROOTTOOCCOOLLOO
Firma del investigador Fecha
PPAacuteAacuteGGIINNAA PPAARRAacuteAacuteMMEETTRROO CCOOMMEENNTTAARRIIOO
222
ANEXOS
IINNFFOORRMMEE DDEE EEXXIITTUUSS
Fecha del fallecimiento [ _________ ]
Causa de la muerte [__]
1 relacionada con la enfermedad en estudio SCOP
2 no relacionada con la enfermedad en estudio SCOP
Especificar la causa_________________________________
Firma del investigador Fecha
223
ANEXOS
ANEXO III Hoja de consentimiento informado
INFORMACIOacuteN A LAS PERSONAS PARTICIPANTES EN EL PROTOCOLO DE
PREVENCIOacuteN DEL FRACASO RENAL AGUDO PERIOPERATORIO
Nos dirigimos a Usted para informarle sobre el desarrollo del ensayo cliacutenico en el que se le
propone participar Nuestra intencioacuten es tan solo que usted reciba la informacioacuten correcta y
suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no participar en este estudio Para
ello lea esta hoja informativa con atencioacuten y nosotros le aclararemos las dudas que le pue-
dan surgir despueacutes de la explicacioacuten o si fuera necesario puede ponerse en contacto con el
investigador principalpromotor en la siguiente direccioacuten o teleacutefono
Dr Fernando Liantildeo
Tels 91-3368815
91-3368000 (busca 341 si no lo llevara en ese momento dejar el mensaje)
Fax 91-3368800
Correo-elianofyahooes
iquestQueacute es el fracaso renal agudo
Es una enfermedad grave que se produce porque los rintildeones dejan de funcionar de forma
brusca Su intensidad es variable y suele aparecer asociado con otras complicaciones y
enfermedades graves y su mortalidad es elevada Cuando el deterioro de la funcioacuten renal se
produce aumenta la mortalidad de las enfermedades por las que un enfermo acude al hos-
pital
El objetivo del estudio es disminuir la incidencia de fracaso renal agudo asociado a la
cirugiacutea abdominal aumentando la hidratacioacuten previa a dicha cirugiacutea Realmente no se co-
noce la incidencia de fracaso renal agudo asociado a este tipo de cirugiacutea pero siacute se sabe
que cuando aparece constituye un problema grave En otras situaciones acompantildeadas de
fracaso renal agudo la hidratacioacuten ha demostrado ser una buena medida preventiva Si Us-
ted acepta participar en este estudio podriacutea contribuir al conocimiento y mejora de otras
personas en su misma situacioacuten Participar en el estudio no garantiza que usted tenga un
beneficio derivado del tratamiento pero tampoco creemos que le plantee ninguacuten problema
224
ANEXOS
iquestCon queacute frecuencia se produce deterioro de la funcioacuten renal en la cirugiacutea abdominal No
se conoce con exactitud pero estudios previos sugieren que en un 7 de los casos interve-
nidos y que este deterioro seriacutea grave en un 2 de las cirugiacuteas abdominales no urgentes
Este protocolo pretende valorar si una medida preventiva sencilla disminuye el riesgo de
que la funcioacuten renal se altere en los diacuteas que siguen a la cirugiacutea
iquestQueacute medida preventiva proponemos Hidratar con una solucioacuten salina isotoacutenica (conoci-
da popularmente como ldquosuerordquo) a un grupo de personas que van a ser intervenidas de ciru-
giacutea abdominal no urgente La administracioacuten se haraacute por viacutea intravenosa 8 a 12 horas antes
de la cirugiacutea
iquest Por queacute se propone administrar solucioacuten salina isotoacutenica Porque en otras circunstancias
la hidratacioacuten de estas caracteriacutesticas ha demostrado ser eficaz en prevenir el deterioro de
la funcioacuten renal
iquest Si Ud acepta participar en el estudio va a recibir con seguridad solucioacuten salina antes de la
cirugiacutea Lo que se intenta verificar es que esa solucioacuten tenga realmente un efecto benefi-
cioso Por tanto unos pacientes recibiraacuten ese ldquosuerordquo y otros no
iquestQuieacuten determina que UD si acepta participar en el estudio va a recibir o no solucioacuten sa-
lina intravenosa En el momento en que le informamos no lo sabe nadie La decisioacuten no la
hace ninguacuten meacutedico pues para garantizar la imparcialidad del estudio la decisioacuten se hace
extrayendo el contenido de un sobre cerrado y opaco que determina quieacuten recibe la hidra-
tacioacuten previa a la cirugiacutea y quieacuten no
iquestEl meacutedico que me informa no influye en la decisioacuten de quien recibe la hidratacioacuten previa
No le reiteramos que no Sin embargo siacute que le valoraraacute previamente por si Ud tuviera
alguna enfermedad donde la administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica pudiera tener al-
guacuten inconveniente En este caso Ud no participariacutea en el estudio
A nivel personal iquestVoy a obtener alguacuten beneficio Como hemos dicho antes para eso se
hace el estudio y no se puede asegurar Tampoco creemos que pueda plantear complicacio-
nes Los enfermos en los que existe una posibilidad remota conocida de que se pudieran
producir no se incluiraacuten en el protocolo
iquest Alguien va a recibir alguna compensacioacuten econoacutemica por este estudio No el protocolo
es una iniciativa del Hospital Ramoacuten y Cajal para tratar de mejorar la asistencia No existe
ninguacuten apoyo financiero para el estudio y por tanto nadie ni meacutedico ni pacientes recibiraacuten
ninguna retribucioacuten econoacutemica ni ninguacuten otro personal por llevar a cabo este estudio
225
ANEXOS
Entonces iquestqueacute beneficios van a derivarse de este trabajo Conocer si es posible con la
administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica disminuir la incidencia de disfuncioacuten renal en
los pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal programada
Si la respuesta fuera positiva muchas personas en un futuro podriacutean beneficiarse de esta
medida
Tras esta presentacioacuten le ampliamos algunos aspectos
1- RESUMEN DEL ESTUDIO
El ensayo cliacutenico que se va a llevar a cabo es un estudio que pretende determinar si
la administracioacuten intravenosa de suero salino preoperatoriamente disminuye la in-
cidencia de fracaso renal en las primeras 48h tras la cirugiacutea abdominal
Para ello se administraraacute de forma continua liquido intravenoso (ldquo suero sa-
linordquo1000-1500 cc seguacuten su peso) 12h antes de la cirugiacutea y se realizaraacuten toma de
datos antropomeacutetricos asiacute como la realizacioacuten de analiacuteticas previas y posteriores a
la cirugiacutea
2- BENEFICIOS Y RIESGOS DEL ESTUDIO
El beneficio que esperamos obtener es al menos reponer el volumen perdido tras la
preparacioacuten intestinal previa y durante la cirugiacutea con la consiguiente prevencioacuten de
la insuficiencia renal secundaria a dicha peacuterdida y estudiar si de este modo se redu-
ce la morbimortalidad Existen estudios cliacutenicos hechos con pacientes que se ope-
ran de cirugiacutea cardiaca que muestran una menor mortalidad en los que no sufrieron
fracaso renal agudo
Los riesgos son los derivados de la enfermedad del paciente asiacute como del tipo de ci-
rugiacutea que se vaya a realizar Estos riesgos son independientes del estudio Los ries-
gos asociados a la solucioacuten salina isotoacutenica administrada como se propone en este
estudio son escasos praacutecticamente no se preveacute dado que no se incluiraacuten en el mis-
mo enfermos en situacioacuten de insuficiencia cardiaca fallo renal insuficiencia respi-
ratoria o descompensacioacuten hidroacutepica de una hepatopatiacutea
Durante la administracioacuten del ldquosuero salinordquo tendraacute canalizada una viacutea perifeacuterica con
las consecuentes molestiacuteas o complicaciones que eso puede asociar En cualquier caso
aunque Ud no quiera libremente adherirse al estudio va a precisar una canalizacioacuten veno-
sa pues es necesaria para la anestesia y cirugiacutea
226
ANEXOS
3- ALTERNATIVAS
Habraacute dos grupos de estudio uno que recibiraacute la reposicioacuten de ldquosuerordquo tal y como se ha
explicado previamente y otro grupo control que no recibiraacute tal reposicioacuten Los grupos se
designaraacuten de forma aleatoria por azar Existe un 50 de posibilidad de recibir uno u otro
tipo de tratamiento
Los pacientes que no deseen colaborar en este ensayo cliacutenico seraacuten tratados seguacuten la for-
ma habitual de trabajo que corresponde a este hospital
4 INFORMACIOacuteN
Para que el paciente pueda participar en el estudio deberaacute cumplir todos los criterios de
inclusioacuten especificados en el protocolo del ensayo y ninguno de exclusioacuten El paciente estaacute
recibiendo informacioacuten por escrito pero tambieacuten recibiraacute informacioacuten adicional oral mo-
mento en el que podraacute aclarar todas sus dudas referentes a cualquier aspecto del estudio y
asiacute estando de acuerdo firmar la hoja de consentimiento que le adjuntamos No obstante si
eacuteste desea ampliar dicha informacioacuten puede ponerse en contacto con el Dr Fernando Liantildeo
en el teleacutefono 91-3368815 o con la Dra Serrano en el teleacutefono 91-3368838 Si tiene alguna
duda adicional puede ponerse en contacto con el Servicio de atencioacuten al paciente del Hos-
pital Ramoacuten y Cajal
5- VOLUNTARIEDAD Y CONFIDENCIALIDAD
Si decide participar en este estudio debe saber que lo hace voluntariamente y que PODRAacute
asiacute mismo ABANDONARLO EN CUALQUIER MOMENTO sin que por ello se altere la
relacioacuten meacutedico-paciente ni se produzca perjuicio en su tratamiento Tambieacuten debe saber
que puede ser excluido del ensayo si los investigadores del estudio lo consideran oportuno
ya sea por motivos de seguridad por cualquier acontecimiento adverso que se produzca o
porque consideren que no esta
cumpliendo con los procedimientos establecidos ya que usted al firmar la hoja de consen-
timiento adjunta se compromete a cumplir con los procedimientos del estudio que se le
han expuesto
Todos los datos que usted nos facilitaraacute quedaraacuten archivados en nuestro servicio Estos
seraacuten incluidos en una base de datos que sigue la Ley 151999 de proteccioacuten de Datos de
Caraacutecter Personal Asiacute mismo la transmisioacuten de datos se haraacute con las medidas de seguridad
adecuadas en cumplimiento de dicha ley y el RD 99499 Tampoco se revelaraacute su identi-
227
ANEXOS
dad si se publican los resultados del estudio En caso de duda respecto a sus derechos debe
dirigirse al comiteacute eacutetico de investigacioacuten cliacutenica o al defensor del paciente
El paciente tiene el derecho de acceso rectificacioacuten y cancelacioacuten de su adhesioacuten a nuestro
estudio
6- En este estudio en concreto no habraacute NINGUacuteN TIPO DE COMPENSACIOacuteN ECO-
NOacuteMICA para los investigadores principales ni los colaboradores ya que no existe promo-
tor externo del estudio Del mismo modo ninguacuten paciente que desee participar en el mis-
mo recibiraacute compensacioacuten econoacutemica El estudio no supondraacute ninguacuten coste para el pacien-
te
228
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO POR ESCRITO SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea
Tiacutetulo del ensayo ldquoProfilaxis del fracaso renal agudo perioperatorio Un pro-
yecto del hospital Ramoacuten y Cajal de Madridrdquo
Yo (nombre y apellidos)
He leiacutedo la hoja de informacioacuten que se me ha entregado
He podido hacer preguntas sobre el estudio
He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
He hablado con
Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio
EL PACIENTE EL INVESTIGADOR
Fdo Fdo
Fecha Fecha
229
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO ORAL ANTE TESTIGOS SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea
Tiacutetulo del ensayo ldquoProfilaxis del fracaso renal agudo perioperatorio Un pro-
yecto del hospital Ramoacuten y Cajal de Madridrdquo
Yo (nombre y apellidos) declaro bajo mi responsabilidad que (nombre del
participante en el ensayo)
Ha recibido la hoja de informacioacuten que se le ha entregado sobre el es-
tudio
Ha podido hacer preguntas sobre el estudio
Ha recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
Ha sido informado por
Comprende que su participacioacuten es voluntaria
Comprende que puede retirarse del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
Y ha expresado libremente su conformidad para participar en el estudio
EL TESTIGO EL INVESTIGADOR
Fdo Fdo
Fecha Fecha
230
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea
Tiacutetulo del ensayo ldquoProfilaxis del fracaso renal agudo perioperatorio Un pro-
yecto del hospital Ramoacuten y Cajal de Madridrdquo
Yo (nombre y apellidos) en calidad de (relacioacuten con el paciente) de (nombre
del participante)
He leiacutedo la hoja de informacioacuten que se me ha entregado
He podido hacer preguntas sobre el estudio
He recibido respuestas satisfactorias a mis preguntas
He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
He hablado con
Comprendo que la participacioacuten es voluntaria
Comprendo que puede retirarse del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en sus cuidados meacutedicos
En mi presencia (nombre del participante) se ha dado toda la informacioacuten per-
tinente adaptada a su nivel de entendimiento y estaacute de acuerdo en participar
Y presto mi conformidad con que (nombre del participante) participe en este
estudio
EL REPRESENTANTE EL INVESTIGADOR
Fdo Fdo
Fecha Fecha
231
ANEXOS
ANEXO IV Comunicaciones
1-Comunicacioacuten oral en la VII Reunioacuten de la Sociedad Madrilentildea de
Nefrologiacutea Antildeo 2011
232
ANEXOS
233
ANEXOS
2- Comunicacioacuten tipo Poacutester en 1ordf Reunioacuten de la Sociedad Madrilentildea
de nefrologiacutea Aranjuez Mayo 2005
234
ANEXOS
3- Comunicacioacuten POSTER en ASN Kidney week Antildeo 2011
235
ANEXOS
236
ANEXOS
ANEXO V Aprobacioacuten del Comiteacute de ensayos e investigacioacuten
cliacutenica (CEIC) y de la Agencia espantildeola del medicamento y
productos sanitarios (AEMPS)
Aprobacioacuten del CEIC
237
ANEXOS
Aprobacioacuten de la AEMPS
238
ANEXOS
239
ANEXOS
ANEXO VI Registros del estudio ClinicalTrialsgov
240
ANEXOS
241
ANEXOS
Registro en EudraCT
242
ANEXOS
ANEXO VII Futilidad del Ensayo Cliacutenico
(Copia de la documentacioacuten valorada por el Comiteacute externo de monito-
rizacioacuten de datos)
243
ANEXOS
244
ANEXOS
245
ANEXOS
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal de Madrid
Coacutedigo del Protocolo Nefrane001
Registros del estudio
EUDRA CT 2005-004755-35
ldquoClinical trials govrdquo NCT00953940
Dedico esta tesis a mi hijo Pablo con el deseo y la ilusioacuten de que ad-
quiera la capacidad de trabajo y de superacioacuten que a miacute me han
transmitido mis padres
Tambieacuten a Jorge mi marido quien ha elaborado la base de datos in-
formaacutetica utilizada Gracias por su constante ayuda y por todo el
tiempo que nos ha quitado esta tesis
Y a mis padres y hermanas por su amor incondicional Tengo la cer-
teza de que se sentiraacuten orgullosos de que ahora sea doblemente doc-
tora
AGRADECIMIENTOS
AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer a todos cuantos habeis hecho posible esta tesis pues se trata
de un trabajo del que me siento muy orgullosa y ha sido fruto de mucho esfuer-
zo y muchas maacutes horas Esta tesis se ha realizado gracias a la colaboracioacuten de
un grupo de personas sin las cuales eacutesta hubiese sido imposible Por ello apro-
vecho este espacio para los agradecimientos y para recordar de manera especial
A los pacientes que han participado en este estudio contribuyendo al desarro-
llo cientiacutefico en el campo de la IRA perioperatoria
Al personal de enfermeriacutea de las plantas de hospitalizacioacuten quiruacutergica del
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal de Madrid sobre todo de las plantas 3ordf
9ordf 10ordf y 11ordf izquierda y al personal de la UVI de la 9ordf por su valiosa ayuda con
la extraccioacuten de muestras de sangre necesaria para las analiacuteticas de este estu-
dio Gracias tambieacuten por contar con vuestra amistad
A los cirujanos generales del mismo Centro por facilitarme siempre la entre-
vista con los pacientes
A Jose Manuel del Rey adjunto del Servicio de Bioquiacutemica del Hospital Ra-
moacuten y Cajal por su accesibilidad sugerencias y paciencia
A Itziar de Pablo y Maria Angeles Gaacutelvez del CEIC del Hospital Universitario
Ramoacuten y Cajal de Madrid por su inestimable ayuda y orientacioacuten desde el
inicio sin las cuales este trabajo nunca habriacutea podido ponerse en marcha
A Ana Castro mi inseparable amiga y compantildeera de fatigas por su trabajo
como data manager y por estar dispuesta a ayudar en cualquier momento
A Alfonso Muriel por su paciencia sabiduriacutea y buena predisposicioacuten durante
todos estos antildeos Sin eacutel auacuten seguiriacutea analizando los resultados
AGRADECIMIENTOS
A Juan Avellanosa Roberto Hiller Adriaacuten Mira Rauacutel Villalba Pilar Cobeta
Bea Prada Nuriacutea Maneacute Eva Ureta y sobre todo a Jorge Vera por su participa-
cioacuten en la difiacutecil tarea de reclutar pacientes
A mis amigos de la novena por su apoyo y aacutenimo todos estos antildeos y por estar
siempre a mi lado
A Maria Soledad Asuero por su estiacutemulo y ayuda constante y por la lectura
criacutetica de esta tesis
A Angel Candela por su amistad y por su apoyo infinito desde que era meacutedico
residente Gracias por su ayuda en la correccioacuten de esta tesis y por los consejos
sabios que me ha dado siempre
A Javier Zamora por codirigirme esta tesis y por guiarme desde los comienzos
de este proyecto tanto en el disentildeo como en el anaacutelisis estadiacutestico del mismo
A Fernando Liantildeo mi amigo y maestro Por su paciencia tiempo trabajo e
ilusioacuten Gracias por haberme mostrado el mundo de la investigacioacuten meacutedica y
haberme ensentildeado con tu ejemplo que eacutesta soacutelo merece la pena si va dirigida
al cuidado oacuteptimo de nuestros pacientes Personas como tuacute hacen posible una
medicina de excelencia y por todo ello una vez maacutes te doy las gracias
Quiero agradecer tambieacuten al Instituto de Salud Carlos III por concedernos un
Proyecto de Investigacioacuten en Salud (FIS ECO00790461) y al programa estatal
de ayudas puacuteblicas (Ministerio de Sanidad y asuntos sociales EC10-103)
cuyas aportaciones han servido para la financiacioacuten parcial de este ensayo cliacuteni-
co
Muchas gracias a todos
CONTENIDOS
ldquoPara ser exitoso no tienes que hacer cosas extraordinarias Haz co-
sas ordinarias extraordinariamente bienrdquo
CONTENIDOS
AGRADECIMIENTOS 9
CONTENIDOS 13
ABREVIATURAS 21
INTRODUCCIOacuteN 27
1- Concepto definicioacuten y clasificacioacuten de la insuficiencia renal
aguda (IRA) 27
11- Concepto de IRA 29
12 - Definicioacuten de IRA 30
13 - La estandarizacioacuten de la IRA Las clasificaciones funcionales
30
131- Clasificacioacuten RIFLE 30
132- Clasificacioacuten AKIN 31
133- Clasificacioacuten KDIGO 33
134- Clasificacioacuten cineacutetica de la creatinina 33
14- Insuficiencia renal aguda frente ldquoacute kidney injuryrdquo
consideraciones idiomaacutetica 33
2- Carga de la enfermedad 36
21- Epidemiologiacutea 36
22- Duracioacuten de la estancia hospitalaria 37
23- Mortalidad 38
24- Evolucioacuten de la IRA 39
25- Coste 41
3- Fisiopatologiacutea general 41
31- Generalidades 41
32- Circulacioacuten endotelio y musculo liso vascular 44
33- Inflamacioacuten 44
CONTENIDOS
34- Epitelio Tubular 46
4- IRA asociada a cirugiacutea 48
41- Aspectos generales 48
42- IRA asociada a cirugiacutea cardiacuteaca 53
43- IRA en cirugiacutea abdominal 55
44- IRA inducida por contrastes radioloacutegicos 56
45- IRA en otros contextos hospitalarios 58
5- Marcadores de IRA 58
51- Marcadores convencionales 59
52- Nuevos biomarcadores 60
521- Lipocalina asociada a la gelatinasa de los
neutroacutefilos(NGAL) 61
522- Cistatina C 61
523- KIM-1 62
524- IL-8 63
525-NAG (N-acetil-B-D-glucosaminidasa) 63
526- Feuiacuten-A 63
6- Estrategias publicadas para profilaxis de la IRA 67
61- Mantener el volumen intravascular 67
62- Optimizacioacuten de la fluidoterapia perioperatoria 68
63- Mantener una perfusioacuten renal adecuada 70
631- Regulacioacuten intriacutenseca 71
632- Balance tubuloglomerular y feedback 71
633- Regulacioacuten hormonal 71
634- Regulacioacuten neuronal 72
64- Evitar la administracioacuten de faacutermacos nefrotoacutexicos 73
65- Estrategia farmacoloacutegica 75
651- Dopamina y anaacutelogos 75
CONTENIDOS
652- Diureacuteticos 75
653- Bloqueantes de los canales de calcio 76
654- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
76
655- Peacuteptido atrial natriureacutetico 76
656- Estatinas 77
657- N-acetilcisteiacutena 77
658- Antagonistas de la adenosina 77
659- ldquoInsulin grothw factorrdquo 77
6510- EPO 78
66 - Terapia renal sustitutiva 78
RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS 79
HIPOacuteTESIS 83
OBJETIVOS 87
1- Objetivo principal 89
2- Objetivos secundarios 89
PACIENTES Y MEacuteTODOS 91
1- Disentildeo 93
2-Participantes 94
21- Criterios de seleccioacuten de los pacientes 94
211- Criterios de inclusioacuten 94
212- Criterios de exclusioacuten 94
22- Procedencia de los participantes 95
3- Grupos de estudio e intervenciones para los grupos 97
4- Variables analizadas 97
41- Generalidades 97
42- Detalle de las variables estudiadas 97
5- Tamantildeo muestral 100
CONTENIDOS
51- Determinacioacuten del tamantildeo muestral 100
52- Anaacutelisis intermedio y reglas de interrupcioacuten 100
6- Aleatorizacioacuten 101
7- Mecanismos de la ocultacioacuten de la asignacioacuten 101
8- Implementacioacuten 101
9- Enmascaramiento 102
10-Meacutetodos estadiacutesticos 102
101- Comparacioacuten de las variables estudiadas en los dos grupos
102
102- Meacutetodos de anaacutelisis adicionales como anaacutelisis de subgrupos
y anaacutelisis ajustados 102
RESULTADOS 105
1-Flujo de participantes 107
2-Reclutamiento 108
3-Datos basales 109
31- Manejo general preoperatorio 109
4-Poblaciones de anaacutelisis 111
5-Resultados principales 113
51 Manejo intraoperatorio 113
52 Manejo postquiruacutergico 113
53 Anaacutelisis del objetivo principal 115
54 Anaacutelisis de los objetivos secundarios 123
55 Evolucioacuten 136
56 Indices pronoacutesticos 136
57 Analiacuteticas durante el postoperatorio 136
6- Anaacutelisis secundario 145
7- Acontecimientos adversos 145
CONTENIDOS
DISCUSIOacuteN 149
1- Interpretacioacuten de los resultados 151
11- Resumen de los resultados claves 151
12- Posibles mecanismos y explicaciones de los resultados 156
13- Comparacioacuten con otros trabajos similares 160
14- Limitaciones del estudio 162
15- Implicaciones para futuras investigaciones 164
16- Implicaciones cliacutenicas 165
17- Interpretacioacuten general de los resultados en el contexto de la
evidencia actual 165
CONCLUSIONES 167
BIBLIOGRAFIA 171
ANEXOS 199
ANEXO I Indices pronoacutesticos 201
ANEXO II Cuaderno de recogida de datos 202
ANEXO III Hoja de consentimiento informado 223
ANEXO IV Comunicaciones 231
ANEXO V Aprobacioacuten del CEIC y de la AEMPS 236
ANEXO VI Registros del estudio 239
ANEXO VII Futilidad del Estudio Cliacutenico 242
ABREVIATURAS
ABREVIATURAS
23
ADQI ndash ldquoAdequate Dialysis Quality Initiativerdquo
ADNc ndash Acido desoxirribonucleico complementario
AEMPS ndash Agencia espantildeola del medicamento y productos sanitarios
AINEs ndash Antiinflamatorios no esteroideos
AKI ndash ldquoAcute kidney injuryrdquo
AKIN ndash ldquoAcute Kidney Injury Networkrdquo
AL ndash Anesteacutesico local
APACHE ndash ldquoAcute Physiologyc And Chronic Health Evaluationrdquo
ARA II ndash Antagonista de los receptors de angiotensina II
ARFS - ldquo Acute Renal Failure Syndromerdquo
ARI - ldquo Acute Renal Injuryrdquo
ASA ndash ldquoAmerican Society of Anesthesiologistsrdquo
CEC ndash Circulacioacuten extracorpoacuterea
CEIC ndash Comiteacute de Ensayos e Investigacioacuten Cliacutenica
CI ndash Consentimiento informado
CIERM ndash Comiteacute Internacional de Editores de Revistas Meacutedicas
COMT ndash ldquoCatechol-o-methyltransferaserdquo
CRD ndash Cuaderno de Recogida de Datos
Crs ndash Creatinina Seacuterica
CYR61 ndash ldquoCysteine rich proteiacutenrdquo
DA1 ndash Dopamineacutergico A1 (receptor)
DM ndash Diabetes mellitus
DRA ndash Dantildeo renal agudo
DVA ndash Drogas vasoactivas
EC ndash Ensayo Cliacutenico
EDTA ndash ldquoEthylenediaminetetraacetic Acidrdquo
EFNa ndash Excrecioacuten fraccional de sodio
EPOC ndash Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
EPOrhu ndash Eritropoyetina recombinante humana
ERAS - ldquoEnhaced recovery after surgeryrdquo
ERC ndash Enfermedad renal croacutenica
FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
FRA ndash Fracaso renal agudo
FRAS ndash Fallo Renal Agudo Severo
ABREVIATURAS
24
FSR ndash Flujo sanguiacuteneo renal
GC ndash Gasto cardiaco
GOT ndash ldquoGlutamic Oxaloacetic Transaminaserdquo
GPT ndash ldquoGlutamic Pyruvic Transaminaserdquo
GSTά - ldquoGlutathionine ndashS- transferaserdquo
HAD ndash Hormona antidiureacutetica
HTA ndash Hipertensioacuten arterial
IAM ndash Infarto agudo de miocardio
ICC ndash Insuficiencia cardiaca congestiva
IECAs ndash Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
IGFBP7 ldquoInsulin like growth factor binding protein ldquo
IL-6 ndash Interleucina 6
IL-18 ndash Interleucina 18
IMC ndash Indice de masa corporal
IRA ndash Insuficiencia renal aguda
IRC ndash Insuficiencia renal croacutenica
IRS ndash Indice renal simplificado
ISI ndash Indice de severidad individual
KDIGO ndash ldquoKidney Disease Improving Global Outcomesrdquo
KIM-1 ndash ldquoKidney injury molecule-1rdquo
MCP-1 - ldquoMolybdenumcofactor carrier protein-1rdquo
MMP9 - ldquoMatrix metalloproteinase 9rdquo
MRDR ndash ldquoModification of diet in renal diseaserdquo
NAG ndash N - acetil-glucosaminidasa
NGAL ndash Lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutroacutefilos
NHE - ldquoNa+ H+ hydrogen exchanger3rdquo
NIC ndash Nefropatiacutea inducida por contrastes
NTA ndash Necrosis tubular aguda
PAN ndash Peacuteptido Atrial natriureacutetico
PIA ndash Presioacuten intraabdominal
PCN ndash Peacuteptido Cerebral natriureacutetico
PCR ndash Proteiacutena C reactiva
PGD2 ndash Prostaglandina D2
PGE2 ndash Prostaglandina E2
ABREVIATURAS
25
PGI2 ndash Prostaglandina I2
QX ndash Cirugiacutea
RBP - ldquoRetinol binding proteinrdquo
RIFLE ndash ldquoRisk Injury Failure loss End systemrdquo
RFA ndash Reactantes de fase aguda
SAPS 3 ndash ldquoSimplified Acute Physiology Scorerdquo 3
SARFS ndash ldquoSevere acute renal failure syndromerdquo
SDRA ndash Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto
SFMO ndash Siacutendrome de Fracaso Multiorgaacutenico
SOFA ndash ldquoSequential organ failure assessmentrdquo
SRAA ndash Sistema renina angiotensina aldosterona
TAM ndash Tensioacuten arterial media
TEP ndash Tromboembolismo pulmonar
TIMP-2 rdquoTissue inhibitor of metalloproteinase-2rdquo
TIVA ndash ldquoTotal intravenous anesthesiardquo
TFG ndash Tasa de filtrado glomerular
TGF- β ndash ldquoTissue growth factor βrdquo
TNF-ά - ldquoTumor necrosis factor άrdquo
TRS ndash Terapia renal sustitutiva
TX ndash Trasplante
UCI ndash Unidad de cuidados intensivos
En algunas abreviaturas hemos mantenido las siglas inglesas al uso en la lite-
ratura meacutedica Ej EDTA ethylenediaminetetraacetic acid
INTRODUCCIOacuteN
INTRODUCCIOacuteN
29
1- Concepto definicioacuten y clasificacioacuten de la insuficiencia renal aguda (IRA)
11 - Concepto de IRA
La IRA es un siacutendrome cliacutenico secundario a muacuteltiples etiologiacuteas que se caracte-
riza por un deterioro brusco de la funcion renal que altera la homeostasis del
organismo se asocia frecuentemente con un descenso de la diuresis y tiene co-
mo expresioacuten comuacuten un aumento de la concentracioacuten de los productos nitroge-
nados en sangre(1 2) Para el funcionamiento renal son necesarias tres premisas
una perfusioacuten sanguiacutenea adecuada la integridad del pareacutenquima renal y la
permeabilidad de las viacuteas excretoras La alteracioacuten suacutebita de cualquiera de estos
elementos puede ocasionar un deterioro de la funcioacuten renal denominado IRA o
fracaso renal agudo (FRA) Dependiendo del elemento funcional alterado la IRA
se etiquetaraacute como prerrenal si lo que falla es la perfusioacuten renal como paren-
quimatosa o intriacutenseca si la alteracioacuten radica en las estructuras renales y de obs-
tructiva o post-renal si el flujo urinario estaacute interrumpido (figura 1)(3)
Figura 1- Clasificacioacuten etiopatogeacutenica del fracaso renal agudo FRA - fracaso renal
agudo Fg - filtrado glomerular (modificada de referencia 3)
Causas bruscas que afecten
Inducen Llamado
La perfusioacuten renal
Las estructuras parenquimatosas
El flujo urinario
Fg
FRA
Prerrenal
Parenquimatoso
Obstructivo
INTRODUCCIOacuteN
30
12 - Definicioacuten de IRA
En medicina definir implica imponer liacutemites metodoloacutegicos a un concepto La
IRA se definiacutea en funcioacuten de incrementos diferentes y poco consensuados en la
concentracioacuten de productos nitrogenados en sangre del descenso de la tasa de
filtrado glomerular (TFG) yo del volumen de diuresis En el antildeo 2003 Metha y
cols(4) pusieron en evidencia la coexistencia de muacuteltiples definiciones diferentes
de IRA Dicha especie de Babel conllevaba la imposibilidad de que los resultados
publicados pudieran extrapolarse o compararse entre siacute dificultando el progre-
so en este campo Esta falta de consenso impuso la necesidad de estandarizar la
definicioacuten de IRA Dicho proceso lo iniciaron un antildeo despueacutes Bellomo y cols en
un artiacuteculo donde proponen una clasificacioacuten funcional en tres niveles de gra-
vedad progresiva de la IRA Este sistema denominado RIFLE(5) es el maacutes utili-
zado en la actualidad
13 - La estandarizacioacuten de la IRA Las clasificaciones funciona-les
Tras el trabajo anterior a lo largo de los uacuteltimos 8 antildeos se ha producido una
aceleracioacuten en los intentos normativos de la IRA En este breve periodo han
aparecido tres nuevas clasificaciones funcionales ademaacutes de RIFLE AKIN(6)
cineacutetica de la creatinina(7) y KDIGO(8)
131- Clasificacioacuten RIFLE
Es el acroacutenimo de las palabras inglesas correspondientes a riesgo (Risk) dantildeo
(Injury) fallo (Failure) peacuterdida (prolongada de la funcioacuten renal) (Loss) y fin -
irreversible de la funcioacuten renal- (End) (tabla 1) Es un sistema desarrollado du-
rante la 2ordf conferencia de consenso de la ldquoAdequate Dialysis Quality Initiativerdquo
(ADQI) celebrada en Vicenza en 2002(5) Los paraacutemetros utilizados para estrati-
ficar el deterioro agudo de la funcioacuten renal son El descenso del filtrado glome-
rular basal el incremento de la creatinina seacuterica (Crs) yo la disminucioacuten de la
diuresis en el caso de los tres primeros elementos del acroacutenimo RIF y la peacuterdi-
da de la funcioacuten renal y el tiempo de evolucioacuten en los dos uacuteltimos LE Los valo-
res correspondientes a cada nivel del sistema aparecen en la Tabla 1 Para clas-
INTRODUCCIOacuteN
31
ficar a un paciente se debe utilizar el peor criterio que le situacutee en un estadio de
mayor gravedad La especificidad diagnoacutestica del sistema RIFLE aumenta con-
forme nos desplazamos por las letras del acroacutenimo hacia la derecha mientras
que la sensibilidad lo hace en sentido contrario Hasta el momento ha sido el
sistema maacutes utilizado Se ha empleado tanto en enfermos ingresados en planta
de hospitalizacioacuten(9) como en pacientes criacuteticos(10 11) o en estudios epidemioloacute-
gicos(12 - 15) Tambieacuten se ha comprobado su validez en otros contextos cliacutenicos
como quemaduras(16) y cirugiacutea cardiacuteaca(17) Esta clasificacioacuten ademaacutes de la gra-
vedad funcional ha demostrado su utilidad como estimacioacuten pronoacutestica(18) rela-
cionaacutendose el grado de deterioro funcional con la mortalidad intrahospitalaria y
en las unidades de cuidados intensivos (UCIs)(19 20) con la necesidad de terapia
renal sustitutiva (TRS)(20) y con la evolucioacuten a largo plazo(20) Existe tambieacuten
una adaptacioacuten de RIFLE para la poblacioacuten pediaacutetrica(21)
Sin embargo a pesar de los aspectos positivos que conlleva la clasificacioacuten RI-
FLE pronto se observoacute una ausencia de concordancia entre los incrementos en
la concentracioacuten de Crs y el descenso de la TFG utilizados en los tres estadios
iniciales Asiacute se vioacute que un incremento del 150 en la Crs corresponde a un des-
censo del 33 en la TFG (y no del 25 como se sugirioacute para el estadio R)
mientras que una elevacioacuten del 300 se corresponde con un descenso del 67
(y no del 75 propuesto para el estadio F) Este hecho junto a la publicacioacuten
casi simultaacutenea de dos trabajos que poniacutean de manifiesto la importancia pro-
noacutestica de pequentildeas elevaciones de la Crs(22 23) motivaron la aparicioacuten de otras
clasificaciones para este siacutendrome que se detallan a continuacioacuten
132- Clasificacioacuten AKIN
Es una clasificacioacuten consensuada por la ldquoAcute Kidney Injury Networkrdquo un
nuevo grupo de trabajo formado por la mayoriacutea de los autores que constituyeron
la ldquoADQIrdquo auspiciados ahora por las sociedades internacionales de nefrologiacutea y
cuidados intensivos(6)
La clasificacioacuten ldquoAKINrdquo es una modificacioacuten del sistema ldquoRIFLErdquo que siendo
coincidente con eacuteste en lo esencial se diferencia en los siguientes aspectos 1) Se
centra en el grado de deterioro agudo de la funcioacuten renal olvidaacutendose de los as-
pectos evolutivos clases L y E de RIFLE que se pierden 2) Utiliza niveles de
deterioro funcional identificados por nuacutemeros y no letras Con ligeras diferen
INTRODUCCIOacuteN
32
cias sus niveles 1 2 y 3 se corresponden con las letras R I y F de la anterior cla-
sificacioacuten (tabla 1) 3) Deja de emplear el descenso del filtrado glomerular En
esta clasificacioacuten el incremento agudo de la creatinina debe ocurrir en menos de
48 horas sin que este incremento sea necesariamente con respecto a la Crs ba-
sal Ademaacutes incorpora la consideracioacuten de que pequentildeos incrementos agudos de
la creatinina seacuterica iguales o superiores a 03 mgdl son indicativos de IRA
que tambieacuten se alcanza si se produce un aumento de la creatinina superior al
150 respecto a la basal Establece asiacutemismo que con independencia del volu-
men de diuresis y del aumento de creatinina cualquier paciente que precise diaacute-
lisis alcanza el nivel 3 el maacuteximo de la clasificacioacuten Para que pueda hacerse el
diagnoacutestico de IRA hay que descartar una causa prerrenal con hidratacioacuten pre-
via
Debido a su aparicioacuten posterior las publicaciones que utilizan la clasificacioacuten
AKIN no son tan frecuentes Sin embargo con ella se ha demostrado tambieacuten
una adecuada correspondencia entre el nivel de gravedad y la evolucioacuten de los
pacientes en UCIs(24-26) cirugiacutea cardiaca(27) y en el trasplante de meacutedula oacutesea(28)
En teoriacutea la definicioacuten y clasificacioacuten AKIN buscaba ampliar la capacidad de
detectar el siacutendrome es decir aumentar su sensibilidad En la praacutectica no estaacute
claro que lo haya conseguido El nuacutemero de publicaciones que han comparado
ambos sistemas es reducido y la mayoriacutea se han realizado en el aacutembito de los
cuidados intensivos Un estudio realizado por Bagshaw y cols(24) donde analiza-
ron maacutes de 120000 pacientes de una base de datos australiana encontraron
diferencias de clasificacioacuten en menos del 1 de los pacientes El comportamien-
to respecto a la prediccioacuten de mortalidad fue similar con ambos sistemas No
obstante un estudio maacutes reciente que analizoacute la base de datos utilizada para
desarrollar SAPS 3 (maacutes de 14000 pacientes) sugiere que el sistema RIFLE es
maacutes sensible(29) No obstante en el momento actual no parece que ninguno de
los 2 sistemas tenga una clara superioridad (al menos en teacuterminos de sensibili-
dad) con respecto al otro La incidencia global de IRA es similar cuando se utili-
zan los criterios RIFLE y AKIN aunque difiere la de los distintos estadios(30)
Ambos sistemas han supuesto un gran avance en la clasificacioacuten y estandariza-
cioacuten de la IRA pero tambieacuten presentan inconvenientes comunes(31) 1) basarse
en un marcador de funcioacuten renal como la creatinina seacuterica que se eleva de for-
ma tardiacutea y no refleja el momento en el que se produce la lesioacuten y 2) hacer si-
INTRODUCCIOacuteN
33
noacutenima la terminologiacutea inglesa de ldquoacute kidney injuryrdquo con necrosis tubular
aguda olvidando que la IRA es un siacutendrome(2)
133- Clasificacioacuten KDIGO
La ldquoNational Kidney Foundationrdquo a traveacutes del grupo de trabajo ldquoKidney Disease
Improving Global Outcomesrdquo (KDIGO) ha publicado en 2012 una guiacutea de praacutec-
tica cliacutenica para la IRA donde eacutesta se define en funcioacuten del nivel de aumento de
creatinina en relacioacuten al tiempo que tarda en producirse yo al volumen de diu-
resis (Tabla 1)(8) Tambieacuten propone manteniendo tres niveles de gravedad del
deterioro funcional una nueva clasificacioacuten de la IRA basada en las dos clasifi-
caciones anteriores (Tabla 1) Un avance importante de esta clasificacioacuten es la
recuperacioacuten del concepto de siacutendrome que se habiacutea perdido en los sistemas
RIFLE y AKIN recomendando determinar la causatipo de la IRA siempre que
sea posible Es esperable que el empleo de la clasificacioacuten KDIGO se generalice
en la praacutectica cliacutenica y en los estudios epidemioloacutegicos futuros
134- Clasificacioacuten cineacutetica de la creatinina
La clasificacioacuten de la IRA mediante la cineacutetica de la Crs(7) difiere ligeramente de
las anteriores Se basa en la demostracioacuten de que los cambios absolutos de la
Crs son capaces de detectar la caiacuteda del filtrado glomerular antes que los cam-
bios porcentuales especialmente en sujetos con IRC previa Esto implicariacutea una
deteccioacuten maacutes precoz y posiblemente un aumento de la sensibilidad para un
periodo concreto Al igual que las clasificaciones anteriores tiene tres estadios
identificados seguacuten los incrementos absolutos de la creatinina seacuterica (03 mgdl
05 mgdl 1 mgdl y 15 mgdl) en intervalos de tiempo definidos (24 y 48h)
tal y como se representa la tabla 1 Este sistema no considera la influencia del
tratamiento renal sustitutivo ni recoge la diuresis
14- Insuficiencia renal aguda frente ldquoacute kidney injuryrdquo
consideraciones idiomaacuteticas
Como explican Liantildeo y cols en diversas publicaciones(1 32) en nuestro idioma no
existen razones que justifiquen sustituir el teacutermino insuficiencia renal aguda por
INTRODUCCIOacuteN
34
el ldquoacute kidney injuryrdquo anglosajoacuten y por eso hemos mantenido aquel en esta
tesis
Tabla 1 Clasificaciones RIFLE(5) AKIN(6) Cineacutetica de la creatinina(7) y KDIGO(8)
Tabla 1A-RIFLE(5)
Estadiacuteo Incremento de Crs Descenso TFG Diuresis
R Crs x 15 gt 25 lt 05 mlkgh durante
6h
I Crs x 2 gt 50 lt 05 mlkgh durante
12h
F Crs x 3 o bien si Crs basal ge 4 mgdL
un aumento ge 05 mgdL
gt 75 lt 03 mlkgh durante
24h
o anuria en 12h
ADULTOS (los cambios pueden producirse en 7 diacuteas)
Tabla 1B-AKIN(6)
Estadiacuteo Incremento de Crs Diuresis
1 Crs ge 03 mgdL oacute Cr x 15 lt 05 mlkgh durante
6h
2 Crs x 2 lt 05 mlkgh durante
12h
3 Crs x 3 o bien Crs ge 4 mgdL con aumento ge 05 mgdL
o bien paciente con TRS
lt 03 mlkgh durante
24h
o anuria en 12h
(Los cambios deben ocurrir en 24 oacute 48h)
INTRODUCCIOacuteN
35
Continuacioacuten tabla1
Tabla 1CCLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL DE LA IRA SEGUacuteN LA KDIGO(8)
Estadio Incremento de Crs Diuresis
1 15-19 veces la basal oacute ge 03 mgdl
lt 05 mlkgh durante
6 horas
2 20-29 veces la basal
lt 05 mlkgh durante
ge12 horas
3 ge 3 veces la basal o Aumento de la Crs ge 49 mgdl oacute
Inicio de TRS
oacute en enfermos lt 18 antildeos descenso del Fg-e a lt 35
mlmin173 m2
lt 03 mlkgh durante
ge24 horas
o
Anuria durante ge 12
horas
(las variaciones pueden ocurrir en 48h o 7 diacuteas)
Tabla 1D Clasificacioacuten Cineacutetica(7)
Estadiacuteo Incremento Crs en 24H Cr en 48H
1 03 mgdL 05 mgdL
2 05 mgdL 1 mgdL
3 1 mgdL 15 mgdL
(las modificaciones de la Crs acontecen en 48h)
INTRODUCCIOacuteN
36
2- Carga de la enfermedad
Un problema meacutedico alcanza importancia sociosanitaria cuando su incidencia y
prevalencia son elevadas la mortalidad alta la recuperacioacuten de la enfermedad
incompleta y sus costes cuantiosos A la vista de estas premisas la IRA es un
problema importante(33)
21- Epidemiologiacutea
La incidencia de IRA ha aumentado progresivamente desde la deacutecada de los 90
(34 35) mantenieacutendose al alza en los uacuteltimos antildeos Asiacute Susantitaphong y cols pu-
blican en 2013 que la IRA en todo el mundo se observa en 1 de cada 5 pacientes
adultos hospitalizados(33) Esto es debido a cambios
a) En los pacientes que cada vez son maacutes antildeosos presentan mayor comorbili-
dad y tienen menor reserva orgaacutenica(36 37)
b) Asociados al propio desarrollo de la medicina que conlleva un incremento de
situaciones cliacutenicas con riesgo de desarrollar IRA como son cirugiacuteas agresivas
trasplantes de oacuterganos soacutelidos proliferacioacuten de teacutecnicas radioloacutegicas que utili-
zan contrastes y la generalizacioacuten de los cuidados criacuteticos entre otras(37)
c) En los criterios diagnoacutesticos de la IRA que al ser maacutes sensibles que los claacutesi-
cos aumentan el nuacutemero de pacientes con esos criterios(12 22) y
d) En la metodologiacutea donde la utilizacioacuten de grandes bases de datos adminis-
trativas se ha impuesto recientemente permitiendo que se analice maacutes exahaus-
tivamente la incidencia de este siacutendrome (35 38 39 40)
La desarmonizacioacuten en la definicioacuten de IRA que existiacutea en el pasado ha sido la
responsable de que la incidencia de IRA haya sido tan dispar al comparar unas
publicaciones con otras Por ello podemos encontrar trabajos en los que se esti-
ma la incidencia de IRA hospitalaria en torno al 2(41) hasta otros trabajos
maacutes recientes que empleando la clasificacioacuten RIFLE elevan la incidencia de
IRA hasta casi un 20(9) Hoste y colaboradores ponen en mayor evidencia la
falta de estandarizacioacuten en la definicioacuten de IRA encontrando valores de inciden-
cia que oscilan entre el 1 y el 44 (figura 2) dependiendo de la clasificacioacuten
empleada (42) Por otro lado Hsu y colaboradores demuestran que la IRA que no
requiere diaacutelisis ha aumentado del antildeo 1996 al 2003 de 3227 a 5224 casos por
INTRODUCCIOacuteN
37
100000 personas y antildeo mientras que el incremento de IRA con necesidad de
diaacutelisis ha sido de 195 a 295 casos por 100000 personas y antildeo(43)
Con respecto a los pacientes ingresados en UCI la incidencia de IRA variacutea de-
pendiendo de la serie consultada y de coacutemo se haya definido este siacutendrome de
tal manera que puede oscilar entre un 57 (44) o entre 1 al 25(11) seguacuten algu-
nos autores y hasta el 358 (10) seguacuten otros En cualquier caso la tendencia a
aumentar la incidencia de la IRA es indiscutible Dos estudios norteamericanos
que abarcan los uacuteltimos 22 antildeos muestran un incremento anual de los casos de
IRA en torno al 10(35 40)
El tipo de IRA depende en gran parte del lugar donde se produzca eacutesta En el
medio extrahospitalario predominan las de causa obstructiva las vasculitis
glomerulonefritis y otras formas asociadas a enfermedades sisteacutemicas(34) En el
hospital la NTA es la forma maacutes frecuente de IRA siendo casi la forma exclusi-
va entre los enfermos ingresados en las UCIs(45 46) En este contexto la sepsis la
ventilacioacuten mecaacutenica la cirugiacutea previa los procesos asociados con alteracioacuten
hemodinaacutemica y los agentes nefrotoacutexicos de forma aislada o asociada son los
responsables del fallo renal(43 - 47) Por su parte estudios epidemioloacutegicos recien-
tes realizados mediante el anaacutelisis de grandes bases de datos han demostrado
que ciertas patologiacuteas croacutenicas principalmente la insuficiencia cardiaca y la en-
fermedad renal croacutenica(38) la existencia basal de proteinuria(48) asiacute como la
edad avanzada(38 49) son factores predisponentes para desarrollar fracaso renal
agudo
Shusterman y cols realizaron un estudio de casos control para evaluar los poten-
ciales factores de riesgo de IRA hospitalaria encontraacutendose que la depleccioacuten de
volumen era el factor de riesgo maacutes importante (41)
22- Duracioacuten de la estancia hospitalaria
La estancia hospitalaria puede ser utilizada como un indicador de gravedad de
una enfermedad y como una evaluacioacuten indirecta de su coste La estancia de los
enfermos con IRA tanto la hospitalaria en general(22) como en UCIs(42) es
siempre mayor que la de los enfermos sin alteracioacuten aguda de la funcioacuten renal
Por otra parte tambieacuten se ha demostrado que entre los pacientes con IRA
cuanto mayor es el grado de deterioro funcional maacutes prolongado es el ingreso
INTRODUCCIOacuteN
38
hospitalario lo que conlleva un mayor consumo de recursos(14 19 22 42) La dura-
cioacuten de la IRA tambieacuten influye en el pronoacutestico y a mayor duracioacuten se incre-
menta el riesgo de mortalidad de los pacientes que la padecen(42 50)
Figura 2 Diferentes definiciones de IRA y su efecto sobre la incidencia y los resul-
tados La misma cohorte se clasifica de IRA por nueve definiciones distintas tal y como se indi-
ca en el eje horizontal incremento absoluto de Crs ge 03mgdl ge 05mgdl ge05mgdl si Crs
basal lt 2mgdl o ge 1mgdl si la Crs basalgt2mgdl y lt 5mgdl 1mgdl y 2mgdl o aumento rela-
tivo del 25 50 100 o 50 hasta pico miacutenimo de 2mgdl RR = riesgo relativo En eje de la
izquierda se representa el porcentaje de IRA en columnas que corresponden a las diferentes
definiciones de IRA En el eje de la derecha se representan los puntos que corresponden a la
mortalidad expresada en riesgo relativo( Modificada de la referencia 42)
23- Mortalidad
La IRA se asocia con una elevada mortalidad(22 23 51 52) en cualquier contexto
cliacutenico donde se analice En series generales de enfermos hospitalizados la mor-
talidad de los pacientes con IRA es muy elevada cercana al 30(33 42 52) En las
UCIs esta cifra puede ser auacuten mayor alrededor del 80 aunque existe una gran
variabilidad entre los trabajos publicados (rango del 28 al 90)(11) La pre-
IRA() Mortalidad (RR)
ge03 mgml ge05mgdl ge05mgdl O ge 1mgdl
ge1mgdl ge2mgdl 25 50 100 50 y Crsge2mgdl
20
16
12
8
4
0
INTRODUCCIOacuteN
39
gunta de si la tasa de mortalidad ha descendido a lo largo de los uacuteltimos antildeos
en relacioacuten con los avances meacutedicos no puede responderse con facilidad En
una revisioacuten sistemaacutetica de los artiacuteculos publicados desde 1956 Ympa y cols
encuentran que la tasa de mortalidad se ha mantenido constante y en torno al
50(53) Sin embargo otros autores analizando la informacioacuten de dos grandes
bases de datos administrativas americanas de sendos periodos de 15 y 10 antildeos
sugieren un descenso de la mortalidad en enfermos con IRA tanto entre los que
necesitaron TRS de forma aguda como entre los que no precisaron soporte dia-
liacutetico(40 54) En los pacientes ingresados en UCI la mortalidad de la IRA parece
estar disminuyendo en los uacuteltimos antildeos cuando se ajusta para la severidad de
las enfermedades y de la disfuncioacuten orgaacutenica aunque las cifras generales siguen
siendo elevadas en este contexto cliacutenico (en torno al 50)( 55)
La mortalidad de la IRA tambieacuten se relaciona con la intensidad del deterioro de
la funcioacuten renal En un estudio realizado en Pittsburgh se observoacute que la morta-
lidad entre los pacientes que desarrollaron IRA aumentaba conforme lo haciacutea el
nivel de deterioro funcional valorado con la clasificacioacuten RIFLE (R 88 I
114 F 263) y que eacutesta era significativamente mayor a la observada entre
los pacientes sin IRA (55)(19) La misma relacioacuten se observa en presencia de
sepsis (56)
24- Evolucioacuten de la IRA
Con independencia de la evolucioacuten vital tras el desarrollo de IRA pueden ocu-
rrir varios supuestos Uno que la funcioacuten renal mejore recuperando los valores
basales de la Crs y otro que la funcioacuten renal no mejore o incluso empeore pro-
gresivamente hasta llegar a una enfermedad renal en estadio final(57) Los datos
publicados en este contexto tambieacuten son controvertidos
Felipe (58) realizoacute un anaacutelisis de las series americanas de IRA publicadas en los
antildeos 80 y 90 En ellas entre el 10 y 30 de los pacientes nunca se recuperaron
de la IRA y precisaron continuar en diaacutelisis de forma croacutenica Sin embargo la
mayoriacutea de las series no facilitaban datos de la funcioacuten renal basal de esos pa-
cientes no pudiendo descartarse la presencia de ERC previa al dantildeo renal Es-
tudios maacutes recientes provenientes de cohortes europeas(59-61) y Canada(62) donde
solo se incluiacutean IRA secundarias a NTA mostraron que de los pacientes super-
INTRODUCCIOacuteN
40
vivientes al alta el 57 habiacutean recuperado totalmente su funcioacuten renal basal
mientras que en el 33 de ellos la recuperacioacuten habiacutea sido parcial precisando
TRS el 10 (61)
Estudios experimentales en animales demuestran que la IRA puede causar un
dantildeo permanente en la microvasculatura que conlleva anormalidades en la es-
tructura y en la funcioacuten renal(63 64) En humanos se han publicado trabajos en
los que se demuestra que los enfermos que han padecido IRA incluso aunque
recuperen aparentemente la funcioacuten renal normalizando las cifras de Crs pre-
sentan una disminucioacuten en la supervivencia a largo plazo(62 65) Esta superviven-
cia todaviacutea es menor si no se recupera dicha funcioacuten(57 66) Sabemos que entre
los pacientes con IRA una importante proporcioacuten de los mismos ya presenta-
ban ERC en el momento de la reagudizacioacuten de la disfuncioacuten renal En esta po-
blacioacuten el riesgo de desarrollar una enfermedad renal en estadio final es supe-
rior respecto a los individuos sanos(59)
Recientemente se ha publicado un trabajo en el que se han desarrollado tres
modelos predictivos de progresioacuten de IRA a ERC estadio 4 en los pacientes que
han sobrevivido a un episodio de IRA(67) Los predictores utilizados en esos mo-
delos han sido el sexo edad raza presencia de diabetes TFGe necesidad de
terapia renal sustitutiva hemoglobina y albuacutemina Las conclusiones principales
a las que han llegado los autores son por un lado que los pacientes que requie-
ren diaacutelisis y despueacutes se recuperan tienen un alto riesgo de progresar a enfer-
medad renal croacutenica y por otro que la gravedad de la IRA sufrida es un predic-
tor potente de progresioacuten a enfermedad renal croacutenica posterior Estos modelos
deberiacutean ser utilizados para identificar los pacientes de maacuteximo riesgo ya que se
beneficiariacutean de un seguimiento adicional tras el alta hospitalaria pues a largo
plazo tambieacuten se ha visto que el haber padecido IRA se asocia con resultados
negativos(68) En otro estudio multiceacutentrico en el que se reclutaron maacutes de
29000 pacientes de UCI el 138 de la poblacioacuten con IRA desarrolloacute una en-
fermedad renal en estadio final (RIFLE E) necesitando TRS en el momento del
alta(44)
La IRA ademaacutes de producir fibrosis en el rintildeoacuten tambieacuten puede inducir dantildeo en
otros oacuterganos o sistemas como el corazoacuten (apoptosis) y pulmoacuten (peacuterdida de la
integridad vascular) tal como han publicado recientemente Basile y sus colabo-
INTRODUCCIOacuteN
41
radores en estudios experimentales(63) y Coca y cols en un metanaacutelisis recien-
te(51)
De todos estos datos que objetivan un incremento de la incidencia de IRA y de la
posibilidad de evolucionar hacia ERC se infiere que el nuacutemero de enfermos que
pueden llegar a necesitar TRS croacutenica como consecuencia de una IRA es eleva-
do Si ademaacutes tenemos en cuenta los gastos que esta terapeuacutetica conlleva es
faacutecil entender que la IRA es un problema importante de salud para el cual se
deberiacutean encontrar urgentemente actuaciones preventivas eficaces(33)
25- Coste
Estudios focalizados en el anaacutelisis directo del coste confirman que la IRA se
asocia a un elevado consumo de recursos Este consumo es proporcional a la
gravedad de la misma(42) En Estados Unidos se calcula que entre los pacientes
hospitalizados unos 17 millones se complican anualmente con IRA generando
un coste adicional de 10 billones de doacutelares(51) Probablemente Chertow y cols
hayan sido los autores que con mayor claridad han relacionado conjuntamente
el nivel de deterioro funcional de la IRA con los efectos que se observan en
cuanto a mortalidad duracioacuten de la estancia hospitalaria e incremento del gas-
to(22) A modo de ejemplo saber que un incremento de 05 mgdl en la creatini-
na seacuterica basal puede suponer 65 veces mayor probabilidad de muerte 35 diacuteas
maacutes de ingreso hospitalario y unos 7500 doacutelares extra de gasto hospitalario
Otros autores han demostrado que en los pacientes que desarrollan IRA durante
el periodo postoperatorio el coste es mayor que en los pacientes sin IRA siendo
el coste proporcionalmente mayor seguacuten la gravedad de la IRA(69 - 71)
3- Fisiopatologiacutea general
31- Generalidades
A lo largo de los uacuteltimos 70 antildeos se han escrito millares de artiacuteculos sobre la
fisiopatologiacutea de IRA Entre los primeros trabajos destacan los de Oliver(72) que
encontroacute la presencia de necrosis en las ceacutelulas tubulares y la formacioacuten de ci-
lindros intratubulares que impediacutean el flujo urinario lo que junto a la peacuterdida
INTRODUCCIOacuteN
42
de la integridad de la membrana basal tubular o tubulorrexis favoreciacutea el flujo
retrogrado del filtrado glomerular hacia el intersticio Estas alteraciones se en-
contraron tanto el tuacutebulo proximal como en el distal Cuando la causa es de ori-
gen isqueacutemico son maacutes intensas en el primero aunque tambieacuten se aprecian con
etiologiacuteas toacutexicas Los estudios de Oliver dieron lugar al concepto anatomopato-
loacutegico de necrosis tubular aguda que se extendioacute raacutepidamente y pronto se tras-
ladoacute a la cliacutenica para definir la forma paradigmaacutetica de la IRA secundaria a
agresiones hemodinaacutemicas o toacutexicas Sin embargo en las biopsias realizadas a
estos pacientes no siempre se encontraban datos de NTA(73)
Los antildeos siguientes se centraron en el estudio de la participacioacuten del sistema
nervioso simpaacutetico de la interaccioacuten glomerulo-tubular (ldquofeedbackrdquo) ambos
con efectos vasoconstrictores y de diferentes moleacuteculas unas con caracteriacutesticas
endocrinas con capacidad para regular la presioacuten arterial y la redistribucioacuten del
volumen sanguiacuteneo corporal y otras con accioacuten paracrina o yuxtacrina que ade-
maacutes de efecto sobre la circulacioacuten intrarrenal facilitaban la interrelacioacuten entre
las diferentes estirpes celulares presentes a nivel renal(74 75)
Investigaciones posteriores han permitido alumbrar nuevos conocimientos co-
mo el papel crucial de la apoptosis en esta patologiacutea y los mecanismos molecula-
res que rigen la respuesta celular al estreacutes En esta tesis se resume la fisiopato-
logiacutea asociada con la isquemia-reperfusioacuten (IR) renal que es el escenario que
creemos con maacutes frecuencia se observa en la IRA perioperatoria Para facilitar la
integracioacuten de los procesos involucrados en esta fisiopatologiacutea que pueden re-
sultar complejos se deben hacer las siguientes consideraciones generales
a) El mantenimiento del FSR es esencial para mantener la funcioacuten del oacuter-
gano Cualquier causa que produzca una reduccioacuten del mismo puede ori-
ginar una IRA (Figura 3)
b) El curso del deterioro funcional renal por IR es dinaacutemico y pasa por di-
ferentes fases que tienen un correlato histoloacutegico- anatoacutemico (Figura 4)
c) En todas las fases de la IR existen sustancias yo mecanismos favorece-
dores del dantildeo y otras reparadoras del mismo El predominio de las pri-
meras o de las segundas condiciona la situacioacuten en cada momento y su
evolucioacuten
INTRODUCCIOacuteN
43
d) La afectacioacuten renal por IR es diversa participando no soacutelo las ceacutelulas
epiteliales tubulares sino las ceacutelulas endoteliales los fenoacutemenos tromboacute-
ticos de los capilares peritubulares y el sistema inmunitario
e) Los diferentes elementos celulares involucrados se relacionan entre siacute in-
fluyendo unos sobre los otros a traveacutes de interleuquinas generacioacuten de
moleacuteculas vasoactivas de radicales libres de oxiacutegeno Dicha comunica-
cioacuten se observa desde el inicio de la agresioacuten que ocasiona el dantildeo pluri-
celular hasta que concluye el proceso de reparacioacuten
Figura 3 Causas de IRA relacionada con disminucioacuten sisteacutemica o regional del flu-
jo sanguiacuteneo renal
ICC - Insuficiencia cardiaca congestiva FSR - flujo sanguiacuteneo renal IECAs - Inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina AINEs - Antiinflamatorios no esteroideos IRA - Insufi-
ciencia renal aguda SHU - siacutendrome hemoliacutetico ureacutemico PTT - puacuterpura tromboacutetica tromboci-
topeacutenica (Modificada de la referencia 76)
Sepsis IRA
Reduccioacuten
generalizada o
localizada del
FSR
Medicacioacuten
Ciclosporina A
Tacroacutelimus
IECAs
AINEs
Radiocontrastes
Anfotericina B
Volumen efectivo
intravascular
disminuido
ICC
Cirrosis
Nefrosis
Peritonitis
Depleccioacuten de volumen
intravascular e hipotensioacuten
Tracto gastrointestinal renal peacuter-
didas deacutermicas hemorragia
Siacutendrome
hepatorrenal
Enfermedad
Renal Vascular
Vaso grande
Trombosis arterial renal
Oclusioacuten renal quiruacutergica
Estenosis arteria renal
Pequentildeo Vaso
Vasculitis
Ateroembolismo
SHU
PTT
Hipertensioacuten maligna
Esclerodermia
Preeclampsia
Anemia falciforme
Hipercalcemia
Rechazo de trasplante
INTRODUCCIOacuteN
44
32- Circulacioacuten endotelio y muacutesculo liso vascular
Una disminucioacuten del FSR puede ocasionar un descenso del filtrado glomerular
Sin embargo durante la IRA no es infrecuente encontrar un FSR relativamente
conservado que pese a todo se acompantildee de deterioro funcional renal Este ha-
llazgo se explica por una redistribucioacuten del FSR que se reduce a niveles extre-
mos a nivel de la meacutedula externa (un aacuterea renal basalmente hipoacutexica pero me-
taboacutelicamente muy activa) donde se hallan el segmento 3 del tuacutebulo contornea-
do proximal y la porcioacuten gruesa del asa de Henle(75-78) La hipoxia de las ceacutelulas
endoteliales es la responsable de la liberacioacuten de sustancias vasoconstrictoras
(endotelina 1 angiotensina II tromboxano A2 entre otras) que actuacutean sobre las
ceacutelulas musculares lisas del vaso y potencian la vasoconstriccioacuten arteriolar Al
mismo tiempo la vasodilatacioacuten que se produce por acetilcolina bradiquinina u
oacutexido niacutetrico disminuye La vasoconstriccioacuten a su vez facilita la agregacioacuten pla-
quetaria y trombosis de los capilares peritubulares de la meacutedula externa agra-
vando asiacute la hipoxia que perpetuacutea el dantildeo de las ceacutelulas endoteliales que se
hinchan y aumentan la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten tubular VCAM 1 e
ICAM 1 Esto promueve la extravasacioacuten de leucocitos y macroacutefagos al intersti-
cio aumentando el dantildeo de las ceacutelulas epiteliales tubulares(76 79) Estas uacuteltimas
acaban cerrando un ciacuterculo vicioso al verter hacia el intersticio y a los capilares
citoquinas y quimioquinas que a su vez empeoran la lesioacuten endotelial y la in-
flamacioacuten del intersticio(75)
33- Inflamacioacuten
En la uacuteltima deacutecada el sistema inmune estaacute adquiriendo un papel importante
en la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de la IR(80) El componente innato que
comprende neutroacutefilos monocitosmacroacutefagos ceacutelulas dendriacuteticas y ceacutelulas
ldquonatural killerrdquo interviene de forma no especiacutefica en la respuesta precoz al da-
ntildeo El componente adaptativo que se inicia a las pocas horas de la IR en res-
puesta a antiacutegenos especiacuteficos suele durar varios dias Este componente conlleva
la maduracioacuten de las ceacutelulas dendriacuteticas y su presentacioacuten del antiacutegeno la proli-
feracioacuten y activacioacuten de los linfocitos T y las interacciones de los linfocitos B y T
(Figura 5)
INTRODUCCIOacuteN
45
Como ocurriacutea a nivel del endotelio las ceacutelulas epiteliales tambieacuten contribuyen
en la respuesta inflamatoria asociada a la IR mediante la generacioacuten de cito-
quinas proinflamatorias y quimiotaacutecticas como TNF-α MCP-1 IL-8 IL-6 TGF-
β o la expresioacuten en las propias ceacutelulas epiteliales de receptores Toll-like (TLRs)
complemento y sus receptores que tambieacuten atraen ceacutelulas inflamatorias
Figura 4 Fisopatologiacutea de la IRA Relacioacuten entre las fases cliacutenicas y las fases celulares de
la IRA y el impacto temporal en la funcioacuten representada como TFG La azoemia prerrenal existe
cuando la reduccioacuten del FSR causa una reduccioacuten de la TFG Una variedad de adaptaciones celu-
lares y vasculares mantienen la integridad celular del epitelio renal durante esta fase La fase de
iniciacioacuten ocurre cuando una reduccioacuten mayor en el FSR resulta en dantildeo celular particularmen-
te las ceacutelulas del epitelio tubular renal seguido de un descenso de la TFG Los procesos vascula-
res e inflamatorios que contribuyen a que progrese el dantildeo celular y el descenso de la TFG con-
tribuyen a la fase de extensioacuten propuesta Durante la fase de mantenimiento la TFG alcanza el
punto maacutes bajo y estable En esta fase el proceso de regeneracioacuten se inicia para restablecer la
integridad del oacutergano La fase de recuperacioacuten estaacute marcada por el retorno de la funcioacuten normal
celular y del oacutergano que resulta en una mejora de la TFG (modificada de la referencia 77)
INTRODUCCIOacuteN
46
Los macroacutefagos presentan un papel dual en esta respuesta ya que contribuyen a
perpetuar el dantildeo mediante la liberacioacuten de radicales libres de oxiacutegeno en una
primera etapa (macroacutefagos M1) y a la reparacioacuten tisular maacutes adelante (macroacutefa-
gos M2) Un proceso en el que participan ademaacutes inhibidores de la inflamacioacuten
como la hemo-oxigenasa -1 de las ceacutelulas epiteliales la proteiacutena Tamm-Horsfall
o moleacuteculas como las resolvinas o la proteiacutena D1 de marcado caraacutecter antiinfla-
matorio
Figura 5 Participacioacuten del sistema inmune en la fisiopatologiacutea de la IRA (modifi-
cada de referencia 76) Respuesta inmune a la IR renal con maduracioacuten de las ceacutelulas dendriacute-
ticas y presentacioacuten del antiacutegeno con proliferacioacuten y activacioacuten de los linfocitos T y de los lin-
focitos T y de las interacciones de los linfocitos B y linfocitos T
34- El epitelio tubular
Como se indica al inicio de esta seccioacuten el dantildeo de las ceacutelulas epiteliales tubula-
res fue el primero que se describioacute y quizaacute el maacutes conocido La primera altera-
cioacuten que se observa durante el proceso de IR es la peacuterdida del borde en cepillo
de las ceacutelulas tubulares proximales producido por la alteracioacuten del citoesqueleto
de las microvellosidades Este hecho se acompantildea de la peacuterdida de polaridad de
las moleacuteculas de adhesioacuten celular y de la sodio-potasio ATPasa(80 81) Ambas de
localizacioacuten basolateral en condiciones normales se traslocan hacia el borde
luminal perdieacutendose la funcionalidad tubular y la adhesioacuten celular tanto de la
membrana basal como de la intercelular Desde aquiacute el proceso sigue inexorable
Matriz
extracelular
Ceacutelulas NKT
Macrofago Ceacutelula
T
Fibroblasto
Proliferacioacuten
Reclutamiento
inmune celular
Citoquinas
Recrutamiento ceacutelulas inmunes
Interaccioacuten ceacutelulas
Inmunes proli-
feracioacuten Neutroacutefilo
Miofibroblasto
Tuacutebulo renal
Ceacutelulas epiteliales dantildeadas
Muerte celular
Matriz
extracelular
Fibroblasto
Macroacutefago Ceacutelula T Neutroacutefilo
Citoquinas
Reclutamiento
Cels inmunes
CelsNKT
Interaccioacuten
Cels Inmunes
Proliferacioacuten
Miofibroblasto
Dantildeo
tubular
Dantildeo celular
epitelial Muerte celular
INTRODUCCIOacuteN
47
Luz tubular
Epitelio normal con
borde en cepillo
Isquemia y Reperfusioacuten
Calcio
Radicales de oxiacutegeno
Depleccioacuten de purinas
Fosfolipasas
Peacuterdida de la
polaridad y del
borde en
cepillo
Proliferacioacuten diferenciacioacuten
y reestablecimiento de la
polaridad
Extensioacuten y diferenciacioacuten de
ceacutelulas viables
Muerte celular
Descamacioacuten de ceacutelulas
viables y muertas con
obstruccioacuten
de la luz
hacia la muerte por necrosis y apoptosis de las ceacutelulas tubulares La descama-
cioacuten a la luz tubular de las mismas y de otras ceacutelulas viables que carecen de an-
claje a la membrana basal ocasionan junto a la proteiacutena de Tomm-Harsfal ci-
lindros intratubulares En este momento se observan aacutereas denudadas de la
membrana basal junto a mitosis de ceacutelulas viables proacuteximas a ellas que prolife-
rando migraraacuten para cubrir las zonas acelulares con nuevas ceacutelulas viables Fi-
nalmente se recupera la polaridad basolateral perdida se reestablece el citoes-
queleto reaparecen las microvellosidades y con ello la funcioacuten tubular(82) (fi-
gura6) Habitualmente los mecanismos de reparacioacuten suelen triunfar pero en
otras ocasiones se desencadenan mecanismos de perpetuacioacuten de los dantildeos in-
flamatorios y microvasculares que pueden condicionar aacutereas de fibrosis con
atrofia tubular y conducen a una ERC(63 76)
Figura6 Papel del epitelio tubular en la fisiopatologiacutea de la IRA (modificada de referencia 82)
INTRODUCCIOacuteN
48
4- IRA asociada a cirugiacutea
41- Aspectos generales
Los procedimientos quiruacutergicos representan una parte muy importante de la
actividad hospitalaria En Espantildea en el antildeo 2010 se realizaron 4657900 inter-
venciones quiruacutergicas de las que 3400000 requirieron hospitalizacioacuten(83) An-
te este volumen de actividad no sorprende que se puedan producir complicacio-
nes entre las que se encuentra la IRA Estas complicaciones derivan tanto de la
cirugiacutea como de la anestesia pues ambas pueden desencadenar respuestas que
influyan nocivamente sobre las funciones renales Desconocer este hecho pue-
de ocasionar en los pacientes sobrecargas de volumen situaciones de hipovo-
lemia y trastornos electroliacuteticos y del equilibrio aacutecido-base que deriven en una
disfuncioacuten renal
La IRA perioperatoria es un problema frecuente que representa la segunda cau-
sa de IRA hospitalaria(84) tras la sepsis yo las alteraciones hemodinaacutemicas que
son la primera causa(15) A pesar de que entre el 18 y 47 de los casos de IRA
hospitalaria ocurren asociados a cirugiacutea(84) en la literatura meacutedica se dispone de
escasa informacioacuten al respecto En la deacutecada de los noventa en un estudio epi-
demioloacutegico realizado en Madrid ya se publicoacute la relacioacuten existente entre IRA y
cirugiacutea(34) En los pacientes quiruacutergicos el riesgo de sufrir IRA se estima en
torno al 1 aunque ciertas cirugiacuteas especificas como la cardiaca la vascular o
el trasplante hepaacutetico tienen un riesgo mucho mayor de padecer esta complica-
cioacuten(84-89)Concretamente la incidencia IRA se ha estudiado ampliamente en la
cirugiacutea cardiacuteaca Sin embargo hasta fecha reciente la IRA en cirugiacutea abdominal
mayor ha sido escasamente analizada a pesar de ser una de las que con mayor
frecuencia asocia IRA(86) No obstante en los uacuteltimos antildeos hay maacutes trabajos que
la incluyen
La necesidad elevada de cuidados criacuteticos postoperatorios contribuye a aumen-
tar la incidencia de IRA Esta complicacioacuten asociada con un incremento de la
mortalidad a corto(22) y largo plazo(68) con la duracioacuten de la estancia(22) el au-
mento de los costes hospitalarios(22) y la posibilidad de progresioacuten hacia la
ERC(67) hace prioritaria su prevencioacuten
La IRA que se asocia a cirugiacutea tiene una etiologiacutea prerrenal en el 90 de los ca-
sos seguacuten algunos autores(84) mientras que otros(89) piensan que la primera cau-
INTRODUCCIOacuteN
49
sa es la NTA Las variables que condicionan la IRA perioperatoria pueden inci-
dir antes durante y despueacutes de la intervencioacuten(87 88) Dependen de forma geneacute-
rica de a) el paciente su comorbilidad previa y la enfermedad de base asiacute como
del estado de hidratacioacuten y volemia(85 86) b) el caraacutecter del acto quiruacutergico (ur-
gente programado)(85) c) el tipo de cirugiacutea (abdominal cardiacahellip)(89) y d) las
alteraciones hemodinaacutemicas que ocurran durante y tras la cirugiacutea que puedan
disminuir la perfusioacuten renal y de la posible administracioacuten de faacutermacos nefrotoacute-
xicos y de los agentes anesteacutesicos que se utilicen que puedan modificar la auto-
rregulacioacuten renal(89-91)
Todas las variables citadas producen tanto durante la anestesia general como
en la regional una disminucioacuten reversible del flujo sanguiacuteneo renal del flujo
urinario y de la excrecioacuten urinaria de sodio(91) Estas modificaciones suelen ser
menos marcadas durante la anestesia regional La mayoriacutea de estos cambios
estaacuten mediados por respuestas autonoacutemicas y hormonales (activacioacuten simpaacuteti-
ca del sistema renina angiotensina aldosterona vasopresina etc) Estos efectos
se pueden evitar al menos parcialmente si se mantienen normales el volumen
intravascular y la presioacuten arterial(88 89)
Ademaacutes de las alteraciones generales producidas por la anestesia tambieacuten la
respuesta neuroendocrina al estreacutes la hipovolemia asociada a las peacuterdidas in-
traoperatorias y ciertos procedimientos quiruacutergicos pueden alterar de forma
especiacutefica e importante la fisiologiacutea renal(84 87 89) Este es el caso de la cirugiacutea
con derivacioacuten cardiopulmonar en la que intervienen una gran cantidad de fac-
tores fisiopatoloacutegicos intra y postoperatorios(92) de la cirugiacutea vascular(93) en la
que un porcentaje elevado de pacientes ya presentan ERC previa a la interven-
cioacuten (lo que supone un factor de riesgo para presentar IRA postoperatoria) y en
la cirugiacutea laparoscoacutepica al insuflar el neumoperitoneo y producir una elevacioacuten
de la presioacuten intraabdominal con probable compromiso del flujo sanguiacuteneo es-
plaacutecnico(94) Todos estos supuestos se acompantildean de una serie de connotaciones
fisiopatoloacutegicas que resumimos en la tabla 2
Josephs y colaboradores han publicado una lista de factores de riesgo de IRA
asociado a diferentes tipos de cirugiacuteas(87) (Tabla 3) Asiacute mismo Reddy y cols(95)
han demostrado que la incidencia de IRA postoperatoria es directamente pro-
porcional al nuacutemero de factores de riesgo que presenta el paciente en el periodo
perioperatorio Carmichael en una revisioacuten sistemaacutetica publica que el factor de
INTRODUCCIOacuteN
50
riesgo preoperatorio que maacutes se asocia a IRA es la enfermedad renal previa co-
nocida(84)
Tabla 2 Fisiopatologiacutea de la IRA seguacuten el tipo de cirugiacutea
CAUSAS DE IRA CAUSA FISIOPATOLOacuteGICA DE
IRA TIPO DE IRA
Relacionadas con el pacien-
te
Edad avanzada IRC
Patologiacutea de base (cirrosis ICC
siacutendrome nefroacutetico)
Grupos de riesgo(84)
Predisposicioacuten geneacutetica (88)
Reserva funcional reducida
Isquemia
NTA isqueacutemica
Relacionadas con la
Anestesia general
Faacutermacos anesteacutesicos
Faacutermacos nefrotoacutexicos(96) (algu-
nos gases halogenados amino-
glucoacutesidos y anfotericida B)
IECAS y AINES
Faacutermacos
HTA maligna
Depresioacuten cardiaca e hipotensioacuten
FSR y TFG bajos Oliguria Baja
EFNa Activacioacuten del SRAA y del
sistema simpaacutetico
Toxicidad renal
Disfuncioacuten de los mecanismos
adaptativos renales Bajo FSR
Disfuncioacuten inmune
IRA prerre-
nalNTA isqueacutemi-
ca
NTA toacutexica
Nefritis intersti-
cial
IRA vascular o
toacutexica
Relacionadas con la aneste-
sia regional
Bloqueo central con anesteacutesicos
locales
Bloqueo simpaacutetico Hipotensioacuten
FSR y TFG bajos Oliguria EFNa
baja Activacioacuten del SRAA
IRA prerre-
nalNTA isqueacutemica
Relacionadas con todas las
cirugiacuteas
Respuestas de estreacutes con activacioacuten
simpaacutetica y disminucioacuten de FSR
Larga duracioacuten Rabdomiolisis
IRA prerre-
nalNTA isqueacutemi-
ca
NTA toacutexica
INTRODUCCIOacuteN
51
Cirugiacutea laparoscoacutepica Aumenta la PIA Compresioacuten Venas
cava inferior y renal Retorno venoso
bajo GC y FSR compresioacuten renal y
activacioacuten del SRAA
Oliguria reversi-
ble
Cirugiacutea con derivacioacuten car-
diopulmonar (92)
Isquemia-reperfusioacuten (complemen-
to shock cardiogeacutenico hipovolemia
embolismo arterial)
Factores metaboacutelicos
Activacioacuten neurohormonal (simpaacute-
tico y SRAA)
Inflamacioacuten (RFA albuacutemina IL6)
Estreacutes oxidativo con liberacioacuten de
mediadores
NTA isqueacutemica-
toacutexica
Cirugiacutea Aortica Clampado aoacutertico (simpaacutetico y
SRAA)
Hipovolemia por sangrado
NTA isqueacutemica
Neurocirugiacutea Alteracioacuten de ADH
Hipotensioacuten por embolismo aeacutereo
sangrado enclavamiento
Poliuria por dia-
betes insiacutepida
IRA prerrenal-
NTA isqueacutemica
Cirugiacutea ortopeacutedica y trauma-
toloacutegica
Hipovolemia por sangrado
Hipotensioacuten por siacutendrome de im-
plantacioacuten de cemento oacuteseo o TEP)
IRA prerrenal
NTA isqueacutemica
FSR ndash Flujo sanguiacuteneo renal TFG ndash Tasa de filtrado glomerular IECAs ndash Inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina AINEs ndash Antiinflamatorios no esteroideos EFNa - Ex-
crecioacuten fraccional de sodio PIA ndash presioacuten intraabdominal SRAA ndash Sistema renina angiotensina
aldosterona ADH ndash hormona antidiureacutetica TEP ndash Tromboembolismo pulmonar GC ndash Gasto
cardiaco RFA ndash Reactantes de fase aguda
INTRODUCCIOacuteN
52
Tabla 3 Factores de riesgo para IRA perioperatoria
Tipo de cirugiacutea Reddy y cols (95) Josephs y cols (87)
Cardiaca y Vascular
Inestabilidad hemodinaacutemica
ICC
Derivacioacuten Ao-Co
Clampaje aoacutertico
QX vascular mayor
HTA
Infeccioacuten-sepsis
FMO
Edad avanzada
Funcioacuten renal
DM mal controlada
ICC
FE baja
Enfermedad vascular peri-
feacuterica
Baloacuten contrapulsacioacuten
intraAo
HipotermiaCEC
Sindrome bajo GC
DVA preoperatorias
Derivacioacuten Ao-Co gt100-
120 minutos
Transfusioacuten excesiva
IAM
QX urgente
QX abierta
Cirugiacutea abdominal
Gastrointestinalendocrina
Renal
TX
Oliguria (lt400mlh)
Crs gt47 mgdl
Enfermedad renal preexistente
Otras
Cirrosis
QX biliar
DM
Ictericia obstructiva
TX hepaacutetico
Albumina lt32mgdl
Crs gt 15mgdl
DM
CH transfundidos
Hipotensioacuten
Acidosis laacutectica severa
Dopamina prolongada
Reintervencioacuten
Infeccioacuten bacteriana
postQX
Derivacioacuten gaacutestrica
IECAs preQX
ARA II preQX
IMC gt 30
Hiperlipidemia
INTRODUCCIOacuteN
53
Laparoscoacutepica Sexo masculino
IMC elevado
Decuacutebito lateral
gt 4 horas
Otros Edad avanzada
Trauma
Transfusioacuten masiva de sangre
Edad avanzada
Hepatopatiacutea
IMC elevado
Enfermedad vascular peri-
feacuterica
EPOC
QX urgente
DVA Media de los bolos
administrados
Administracioacuten de furose-
mida
Administracioacuten de manitol
ICC - Insuficiencia cardiaca congestiva Ao - Aortico Co - coronaria QX - cirugiacutea HTA - hiperten-
sioacuten arterial TX - trasplante DM - Diabetes mellitus IECAs - Inhibidores de la enzima convertido-
ra de angiotensina ARA II - Anti receptor de angiotensina II IMC - Indice de masa corporal CH -
Concentrados de hematiacutees EPOC - Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica FMO - Fracaso
multiorgaacutenico CEC - Circulacioacuten extracorpoacuterea GC - Gasto cardiaco DVA - Drogas vasoactivas
IAM - Infarto agudo de miocardio FE - Fraccioacuten de eyeccioacuten
42- IRA asociada a cirugiacutea cardiacuteaca
La cirugiacutea cardiaca ha sido la cirugiacutea maacutes estudiada en la literatura meacutedica en
relacioacuten con el fallo renal El rango de incidencia de IRA oscila seguacuten las series
estudiadas entre el 03-297 de los pacientes sometidos a este tipo de ciru-
giacutea(97) Estas diferencias responden a la utilizacioacuten de definiciones de IRA no
estandarizadas y a la disparidad en las caracteriacutesticas basales de los pacientes y
de los diferentes tipos de cirugiacuteas cardiacas realizadas(97 98)(Figura 7) Entre el
2 y el 45 de los enfermos que desarollan IRA en este contexto requieren TRS
y en este grupo la mortalidad aumenta hasta un 50-60(99 100)
INTRODUCCIOacuteN
54
9
Figura 7 IRA tras procedimientos de cirugiacutea cardiaca Media diaria (diamantes)
y pico de valores de Crs (triangulos) relativos al periodo preoperatorio y a los diez primeros diacuteas
del postoperatorio de diferentes procedimientos de cirugiacutea cardiacuteaca(98)
Los mecanismos fisiopatoloacutegicos generales asociados a la IRA durante el perio-
peratorio de una cirugiacutea cardiacuteaca incluyen factores exoacutegenos (nefrotoacutexicos)
toxinas endoacutegenas factores metaboacutelicos (diabetes obesidad) isquemia-
reperfusioacuten (activacioacuten del complemento radicales libres de oxiacutegenohellip) activa-
cioacuten neurohormonal (activacioacuten renina-angiotensina y del sistema simpaacutetico)
inflamacioacuten (como componente de la enfermedad ateroescleroacutetica) y estreacutes oxi-
dativo(92 98) Algunos autores recomiendan clasificar la IRA en esta poblacioacuten
en ldquotempranardquo si aparece en los primeros siete diacuteas tras la cirugiacutea y en ldquotardiacuteardquo
si ocurre entre los 7 y 30 diacuteas postcirugiacutea cardiacuteaca ya que las causas de cada una
de ellas pueden ser diferente(97) En la temprana son maacutes frecuentes las causas
hemodinaacutemicas seguidas de las nefrotoacutexicas mientras que la tardiacutea guarda maacutes
relacioacuten con la sepsis(37) Por su parte factores geneacuteticos como la homocigosis
COMT LL pueden contribuir al desarrollo de shock e IRA tras cirugiacutea cardia-
ca(101)
Patrones de IRA tras procedimientos de Cirugiacutea cardiaca
Reduccioacuten ~ 50 de TFG
Pico medio
Variaciones (del basal a 10 diacuteas postciru-giacutea)
n = 134
Aoacutertica
PortAcc
n = 214
Mitral
PortAcc
n = 87
Mitral
Mdn st
n = 411
OPCAB
n = 4421
CABG
No urgente
n = 8358
Todas
CABG
n = 1331
Todas las
vaacutelvulas
n = 1091
Aoacutertica
Mdn st
n = 879
GABG
+
Valvula
n = 64
TX
cardiaco
n = 158
doble TX
pulmonar
INTRODUCCIOacuteN
55
Existen modelos para estimar el pronoacutestico de los pacientes con IRA tras la ci-
rugiacutea cardiaca Estos modelos pueden ayudarnos a corregir las variables modifi-
cables a poner en marcha estrategias preventivas y a mejorar la factibilidad de
los estudios de medidas preventivas yo tratamientos al aplicarlos a subgrupos
de poblacioacuten con mayor riesgo ademaacutes de informar mejor al paciente
El primero de estos modelos fue publicado por Chertow(99) y estaacute basado en una
muestra de maacutes de 43000 pacientes validado posteriormente en EEUU y en
Europa En 2005 Thakar y cols (102) desarrollaron un ldquoscorerdquo cliacutenico (Cleveland
Score) basado en una gran cohorte de pacientes (gt 33000) correspondientes a
un centro uacutenico Un antildeo maacutes tarde Mehta y cols(103) utilizando una base de datos
de la sociedad de cirujanos toraacutecicos publicaron una herramienta de uso en la
cabecera del paciente que predeciacutea el riesgo de hemodiaacutelisis tras cirugiacutea cardia-
ca En el antildeo 2007 aparecieron dos nuevos modelos Wijeysundera y cols (104)
desarrollaron y validaron el iacutendice renal simplificado (Simplified renal index
(SRI)) en pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca con derivacioacuten cardiopulmonar
en dos hospitales canadienses y finalmente Palomba y cols(105) disentildearon el indi-
ce de IRA tras cirugiacutea cardiaca (ldquoacute kidney injury after cardiac surgeryrdquo
(AKICS)) basado en una cohorte de pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca en un
centro brasilentildeo Este uacuteltimo modelo a diferencia de lo que hacen el resto de
modelos AKICS puede predecir formas menos graves (que no precisan TRS) de
IRA(106)
43- IRA en cirugiacutea abdominal
De todas las cirugiacuteas la abdominal es una de las que con maacutes frecuencia se aso-
cia a IRA postoperatoria(85 86) A pesar de ello existen pocos trabajos publicados
al respecto a excepcioacuten de la cirugiacutea vascular abdominal que suele englobarse
en el teacutermino de cirugiacutea cardiovascular Aunque la fisiopatologiacutea de la IRA en la
cirugiacutea abdominal no se conoce en su totalidad la alteracioacuten en la autorregula-
cioacuten producida por los faacutermacos anesteacutesicos la respuesta neurohormonal al es-
treacutes y al traumatismo junto a posibles peacuterdidas hemaacuteticas son factores etiopa-
togeacutenicos a considerar Ademaacutes hay que conocer que en la actualidad la mayo-
riacutea de los pacientes sometidos a estas cirugiacuteas son frecuentemente ancianos con
cierto grado de deshidratacioacuten condicionado en parte por el ayuno preoperato-
INTRODUCCIOacuteN
56
rio y las preparaciones evacuantes de colon todos ellos factores de riesgo para el
dantildeo renal
Tras el trabajo de Khetherpal y cols en el antildeo 2007(86) parece posible predecir la
aparicioacuten de la IRA asociada a la cirugiacutea general Aplicando un modelo de regre-
sioacuten logiacutestica en 75952 pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal identificaron
11 variables independientes con las que predecir la aparicioacuten de IRA Son las que
siguen Edad gt de 56 antildeos sexo masculino cirugiacutea urgente cirugiacutea intraperito-
neal diabetes mellitus en tratamiento con ADO e insulina insuficiencia cardia-
ca ascitis HTA IRC leve e IRC moderada previa a la cirugiacutea Con ellos estable-
cieron un iacutendice con 5 clases de riesgo dependiente del nuacutemero de variables pre-
sentes en el paciente En la Clase I (de cero a dos factores de riesgo) la inciden-
cia de IRA fue de 02 mientras que en la clase V (seis o maacutes factores) la inci-
dencia de IRA ascendia al 89(85 86) La capacidad discriminativa de este iacutendi-
ce medido por el aacuterea bajo la curva ROC es de 080 plusmn 001
Que nosotros conozcamos no existe ninguacuten trabajo prospectivo y aleatorizado
realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor en el que se haya
demostrado una pauta eficaz para prevenir la IRA asociada a esta cirugiacutea No
obstante algunos autores han publicado que en cirugiacutea de pacientes con ictericia
obstructiva la administracioacuten preoperatoria de 3 litros de cristaloides disminuye
la incidencia de IRA y la mortalidad asociada (88)
44- IRA inducida por contrastes radioloacutegicos
La nefropatiacutea inducida por contrastes (NIC) es el nombre que recibe la IRA que
aparece tras la administracioacuten intravascular de los contrastes yodados emplea-
dos en las teacutecnicas de imagen Su incidencia se estima entre el 3 y el 16 de los
pacientes que precisan exploraciones radioloacutegicas con uso intravascular de estos
medios(107 108) La NIC es la tercera causa de IRA en los enfermos hospitaliza-
dos(107 108 - 110) demostraacutendose que alarga la estancia hospitalaria e incrementa
la morbimortalidad de los pacientes y los costes de su cuidado(115) La NIC no
suele ser grave pero auacuten asiacute el 1 de estos pacientes requiere TRS(111)
Los factores involucrados en su desarrollo son variados Unos se relacionan con
caracteriacutesticas del contraste osmolalidad viscosidad contenido de yodo su
capacidad de disociacioacuten ioacutenica volumen administrado velocidad de adminis-
tracioacuten y viacutea de perfusioacuten utilizada Otros se relacionan con el enfermo espe-
INTRODUCCIOacuteN
57
cialmente con la presencia de enfermedad renal croacutenica previa con el estado de
la volemia con el uso de diureacuteticos de inhibidores del SRA de AINEs o de anti-
bioacuteticos nefrotoacutexicos coincidiendo con la exploracioacuten La diabetes mellitus el
mieloma muacuteltiple la cirrosis hepaacutetica o la coexistencia de sepsis tambieacuten pre-
disponen a la NIC Puede emplearse el modelo pronoacutestico de Mehran para pre-
decir la aparicioacuten de NIC (96)
Los mecanismos fisiopatoloacutegicos que median el dantildeo en la NIC se relacionan
fundamentalmente con la hipoxia medular producida por vasoconstriccioacuten se-
cundaria a la liberacioacuten de adenosina y endotelina La toxicidad directa de los
contrastes sobre las ceacutelulas tubulares y la generacioacuten de radicales libres de oxiacute-
geno son mecanismos adicionales(111 112)
Las razones anteriores y el hecho de que conozcamos el momento de adminis-
tracioacuten del contraste nos situacutea como ocurre con la cirugiacutea programada en una
situacioacuten cuasi experimental en la que se pueden investigar medidas profilaacutecti-
cas para la IRA Las estudiadas en este contexto han sido numerosas como La
administracioacuten de diureacuteticos dopamina inhibidores de los canales del calcio
teofilina o n-acetilcisteiacutena entre otras Algunas como los diureacuteticos y la dopa-
mina facilitaban la aparicioacuten de NIC(113) otras como la teofilina y los inhibidores
de los canales de calcio no se han generalizado debido a la escasa evidencia cien-
tiacutefica(114 115) y la n-acetilcisteiacutena sustancia inocua y barata que se usa con fre-
cuencia auacuten no ha podido demostrar inequiacutevocamente su utilidad si se usa de
forma aislada sin hidratacioacuten concomitante(116) El empleo de teacutecnicas depurati-
vas renales realizadas simultaacuteneamente con la administracioacuten del contraste yo-
dado o inmediatamente despueacutes con el objetivo de prevenir su toxicidad en
pacientes en riesgo tambieacuten se han empleado con fines profilaacutecticos sin alcan-
zar mayor eacutexito (117) En la actualidad la prevencioacuten de la NIC en pacientes con
riesgo de padecerla se basa en tres conceptos 1) evitar la utilizacioacuten de dichas
sustancias salvo circunstancias de estricta necesidad 2) emplear contrastes de
ldquobaja osmolalidadrdquo (600mOsmoll) o mejor iso-osmolares y 3) asegurar una
hidratacioacuten adecuada del paciente antes e inmediatamente despueacutes de la inyec-
cioacuten del contraste Desde que Solomon y cols(113) demostraron la utilidad de esta
uacuteltima medida todos los protocolos profilaacutecticos que se han publicado incluyen
la hidratacioacuten del paciente Esta medida se realizoacute inicialmente con solucioacuten
glucosalina con cloruro soacutedico al 045(113) Con posterioridad la solucioacuten con
INTRODUCCIOacuteN
58
cloruro soacutedico al 09 demostroacute mayor eficacia(108) Desde hace una deacutecada
basados en el potencial efecto barredor de los radicales libres de oxiacutegeno del
bicarbonato soacutedico algunos autores se inclinan por emplear soluciones intra-
venosas de esta sustancia manteniendo un contenido en sodio similar al em-
pleado en las soluciones salinas(118 119)
45- IRA en otros contextos hospitalarios
La incidencia de IRA en los pacientes ingresados en UCI oscila del 30-70 (20
120) Esta incidencia parece cada vez maacutes alta debido a la mayor edad y comorbi-
lidad de los enfermos a la realizacioacuten maacutes frecuente de pruebas diagnoacutesticas
invasivas cirugiacuteas maacutes complejas y al desarrollo de IRA en el contexto de fallo
multiorgaacutenico(44 55 98 120) Alrededor del 5 de los enfermos en UCI con IRA
necesita TRS(120) La sepsis es la etiologiacutea maacutes frecuente en este contexto (35-
50)(44 121) Ademaacutes cuando se aplican los iacutendices SOFA y APACHE II los en-
fermos con sepsis que desarrollan IRA en la UCI estaacuten maacutes graves que los pa-
cientes sin sepsis(121) La mortalidad de los pacientes ingresados en UCI que pre-
sentan IRA grave se estima proacutexima al 80(11 45) Su fisiopatologiacutea no estaacute clara
pero parece que lo maacutes probable es que se deba a una combinacioacuten de factores
inmunoloacutegicos toacutexicos e inflamatorios que afecten a la microvasculatura y a las
ceacutelulas tubulares(122) En cualquier caso maniobras terapeuacuteticas implementadas
en la uacuteltima deacutecada terapia anticoagulante resucitacioacuten precoz tratamiento de
la hiperglucemia corticoides ventilacioacuten mecaacutenica de corta duracioacuten y varios
tipos de TRS parecen tener un efecto favorable tanto en la incidencia de IRA
como en la mortalidad asociada(123)
El padecer IRA tambieacuten empeora los resultados en otros escenarios Asiacute la dis-
funcioacuten renal tiene serias consecuencias en la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacute-
nica en la desconexioacuten del respirador y en la mortalidad de los pacientes onco-
loacutegicos criacuteticamente enfermos(124)
5- Marcadores de IRA
La causa maacutes importante del escaso progreso y desarrollo de tratamientos para
la IRA ha sido la inexistencia de herramientas que permitan un diagnoacutestico
precoz y una estimacioacuten pronoacutestica de este siacutendrome Desafortunadamente la
Crs marcador claacutesico de IRA carece de precocidad y de alta especificad en el
INTRODUCCIOacuteN
59
diagnoacutestico de este siacutendrome por ello la Crs es una mala herramienta para indi-
carnos el inicio de una posible estrategia terapauacutetica (Figura 9) Estas deficien-
cias en los estaacutendares actuales de diagnoacutestico de IRA hacen mandatario la buacutes-
queda urgente de nuevos biomarcadores de IRA
51- Marcadores convencionales
De forma claacutesica el diagnoacutestico de IRA se sospecha cuando se aprecia un des-
censo brusco de la diuresis y se confirma cuando se observa un incremento
tambieacuten agudo de la concentracioacuten de Crs o una disminucioacuten del filtrado glo-
merular(1 125) Estos criterios particularmente los dos primeros siguen utilizaacuten-
dose en las nuevas clasificaciones diagnosticas de IRA siendo la concentracioacuten
de Crs el maacutes generalizado en la literatura para definir el siacutendrome(126) La de-
terminacioacuten de Crs tiene aspectos favorables como su bajo coste la familiaridad
del meacutedico al interpretarla y su especificidad diagnoacutestica sindroacutemica Sin em-
bargo adolece de la precocidad de prediccioacuten aspecto clave en el diagnoacutestico de
la IRA(127) Sabemos que el aumento de Crs que ocurre en la IRA se produce con
retraso respecto al momento en que ha disminuido la diuresis o se ha producido
un descenso del filtrado glomerular de manera que el uso de posibles trata-
mientos con frecuencia llegan tarde pues ya se ha producido un dantildeo estructu-
ral(120 128) Otros factores como las diferencias observadas en la concentracioacuten
de Crs en relacioacuten con la edad el sexo la raza o el estado nutricional al igual
que el aumento de la secrecioacuten tubular de creatinina en presencia de insuficien-
cia renal o interferencias en su determinacioacuten (faacutermacos cetoacidosis o ictericia
en algunos meacutetodos) deben tenerse tambieacuten en cuenta cuando interpretamos
los valores de Crs en la IRA(129)
La medida del FG(130) en el contexto de la IRA se ha utilizado en contadas oca-
siones en la literatura y aunque podriacutea hacerse colectando la diuresis en cortos
periodos de tiempo esta praacutectica no se ha generalizado En situaciones metaboacute-
licamente estables (normalidad o la ERC estable) el FG se puede estimar de
forma eficaz empleando diversas ecuaciones si se conoce el valor de la Crs y ha
demostrado ser eficaz(131) Sin embargo esta aproximacioacuten no es adecuada en la
IRA donde los cambios metaboacutelicos se producen con rapidez(5) La determina-
cioacuten del FG por medio de inulina isoacutetopos o contrastes yodados no es uacutetil en la
praacutectica cotidiana
INTRODUCCIOacuteN
60
Aunque las concentraciones de urea y aacutecido uacuterico estaacuten elevadas en la IRA los
factores que las condicionan son auacuten mayores que los que influyen sobre la Crs
por lo que no se utilizan para su diagnoacutestico Diversos iacutendices diagnoacutesticos (ra-
zones entre las concentraciones plasmaacuteticas de urea y Crs la excrecioacuten fraccio-
nal de sodio o el iacutendice de fallo renal agudo) la determinacioacuten del sodio urinario
o la osmolalidad urinaria pese a su utilidad en el diagnostico diferencial en la
IRA(132 133) no son biomarcadores Por su parte el anaacutelisis de la proteinuria y
del sedimento urinario vaacutelidos para el establecimiento de la causa de la IRA y
para estimar la evolucioacuten tardiacutea tampoco pueden considerarse marcadores es-
peciacuteficos de la misma(48)
52- Nuevos biomarcadores
Los nuevos biomarcadores de IRA ademaacutes de ser no invasivos y sencillos de
0btener pretenden compartir estos objetivos (125 134 - 136) (figura 8) 1) Diagnos-
ticar precozmente el fallo renal (IRA IRA sobre ERC) 2) Ayudar a identificar
la localizacioacuten primaria del dantildeo renal (tuacutebulo proximal tuacutebulo distal intersti-
cio vasculatura) 3) Diferenciar IRA de otras formas de enfermedad renal agu-
da (infeccioacuten urinaria glomerulonefritis nefritis intersticial) 4) Predecir la du-
racioacuten del fallo renal 5) Estratificar riesgo y pronoacutestico respecto a la necesidad
de terapia renal sustitutiva estancia hospitalaria y mortalidad y 6) Permitir
monitorizar el tratamiento y modificar eacuteste en funcioacuten del valor o tipo de bio-
marcador Los biomarcadores plasmaacuteticos de IRA maacutes prometedores son la Cis-
tatina C y NGAL
Los que se miden en orina se clasifican en tres grupos(137) 1) Enzimas liberadas
por las ceacutelulas tubulares renales disfuncionantes dantildeadas o en necroapoptosis
(γ glutamil transpeptidasa alanina amino peptidasa GSTα GST Π NAG
CYR61) 2) Proteiacutenas de bajo peso molecular excretadas en orina porque no se
han podido reabsorber en el tuacutebulo proximal (α1 y β2 microglobulina proteiacutenas
ligadas al retinol Cistatina C) y 3) Proteiacutenas producidas especiacuteficamente en el
rintildeoacuten durante el curso de la IRA (NGAL CYR61 KIM1 IL8F-actin NHE3)
Entre los biomarcadores maacutes utilizados hasta la fecha destacan los siguien-
tes(135 138) (Tabla 4)
INTRODUCCIOacuteN
61
521- Lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutroacutefilos (NGAL
siderocalina LCN2)
Es una proteiacutena unida a la gelatinasa de los neutroacutefilos que se expresa habi-
tualmente aunque a niveles muy bajos en muchos tejidos humanos (rintildeoacuten
pulmoacuten estomago y coacutelon) Se induce cuando existe un dantildeo epitelial Desde el
punto de vista fisiopatoloacutegico se produce una regulacioacuten al alza tras la lesioacuten
Parece uno de los marcadores maacutes precoces tras la isquemia renal o el dantildeo por
nefrotoacutexicos(139) Muchos estudios ya han confirmado estos resultados en distin-
tos contextos cliacutenicos Asiacute en nintildeos intervenidos de cirugiacutea cardiaca los niveles
en orina de NGAL a las 2h han demostrado una sensibilidad y especificidad cer-
cana al 100 para predecir IRA en esta poblacioacuten y se correlacionan con la du-
racioacuten y la gravedad de IRA con la estancia hospitalaria y con la mortali-
dad(140) Lo mismo se ha observado en adultos que desarrollan IRA y presentan
elevacioacuten de este marcador entre 1-3 horas tras la cirugiacutea cardiacuteaca(141) Se ha
comprobado que eacuteste tambieacuten es un marcador de retraso en el funcionamiento
del injerto renal tras el trasplante teniendo valor predictivo de IRA desde el diacutea
cero(142) La NGAL se ha evaluado como predictor de IRA en pacientes que reci-
ben contrastes radioloacutegicos(143) y en pacientes ingresados en UCI con resultados
positivos(144 - 146) Por sus propiedades predictivas NGAL tambieacuten esta siendo
utilizado como biomarcador en estudios intervencionistas sirviendo como ele-
mento de referencia para iniciar y monitorizar nuevas terapias y como biomar-
cador cuando se usan nefrotoacutexicos(139) En la actualidad se considera que NGAL
tanto en plasma como en orina es un predictor potente de IRA(125 134 136
147)aunque su eficacia en poblacioacuten adulta no llega a ser tan alta como en pa-
cientes pediaacutetricos
No obstante sus valores pueden verse alterados si existe enfermedad renal pre-
via yo infecciones HTA croacutenica anemia hipoxia inflamacioacuten sisteacutemica y
neoplasias(139)
522- Cistatina C
Es una proteiacutena que se sintetiza por todas las ceacutelulas nucleadas y se libera a la
sangre de forma constante Se filtra libremente se reabsorbe completamente y
no se secreta en la orina en condiciones normales No se ve afectada por la edad
sexo raza o masa muscular(148 -150) Tiene la peculiaridad de ser un marcador
INTRODUCCIOacuteN
62
tanto de funcioacuten como de lesioacuten Cuando lo que se lesiona es el glomeacuterulo deja
de filtrarse y se acumula Por otro lado si lo que se produce es una lesioacuten en el
TCP (el maacutes sensible a la isquemia) deja de reabsorberse a ese nivel y aparece en
orina doacutende en condiciones normales es indetectableAlgunos autores han pu-
blicado que la determinacioacuten seacuterica de cistatina C en pacientes criacuteticos predice
la aparicioacuten de IRA 1-2 diacuteas antes que se eleve la creatinina seacuterica(149 151) Sin
embargo otros aseguran que la cistatina C en plasma no es un predictor precoz
(primeras horas) de IRA tras cirugiacutea cardiaca en pacientes adultos pero siacute lo es
cuando este biomarcador se mide en orina(152) La elevacioacuten precoz y persistente
de la misma se correlaciona con el desarrollo y severidad de IRA(153)
La cistatina C se ha comparado con NGAL en la prediccioacuten de IRA tras cirugiacutea
cardiaca ambos predijeron IRA a las 12h pero NGAL superoacute a la cistatina C
con mejores tiempos(154) La consideracioacuten conjunta de estos dos biomarcado-
res pueden representar una combinacioacuten del dantildeo renal funcional y estructural
ya que la cistatina C en sangre es un biomarcador de la reduccioacuten del filtrado
glomerular pero no del dantildeo tubular(136) Ambos son biomarcadores promete-
dores para la deteccioacuten precoz de IRA en diversos contextos cliacutenicos incluyendo
cirugiacutea cardiaca la NIC en el retraso en la funcioacuten del injerto tras el trasplante
renal y la sepsis(155 - 159)
523- KIM-1
Es una glicoproetiacutena transmembrana especiacutefica del rintildeoacuten pero no de IRA Esta
moleacutecula se expresa mayoritariamente en las ceacutelulas del tuacutebulo proximal en re-
generacioacuten que se estan desdiferenciando y proliferando del tuacutebulo proximal
Transforma las ceacutelulas del epitelio tubular en fagocitos limitando la respuesta
inflamatoria Es una proteiacutena que se detecta en orina tras la isquemia de las ceacute-
lulas del tuacutebulo proximal Es un marcador especiacutefico de IRA isqueacutemico (NTA) y
no de azoemia prerrenal ni de enfermedad renal croacutenica ni de NIC(160) Se utili-
za tanto en nintildeos como en adultos intervenidos de cirugiacutea cardiaca para la de-
teccioacuten de IRA 2-24h tras derivacioacuten cardiopulmonar aunque su capacidad
diagnoacutestica (sensibilidad y especificidad) aumenta cuando se combina con otros
biomarcadores Los niveles urinarios de KIM-1 pueden predecir la disfuncioacuten
del injerto en los pacientes sometidos a trasplante renal Es uno de los biomar-
cadores de lesioacuten tubular proximal maacutes prometedores gracias a su alta especifi-
INTRODUCCIOacuteN
63
cidad y su sensibilidad para detectar precozmente varias formas de dantildeo tubular
(isquemia y toacutexicos) Podriacutea llegar a ser la ldquotroponina del rintildeoacutenrdquo
524- IL-18
Es una citoquina proinflamatoria que puede medirse en orina tras isquemia
aguda en el tuacutebulo proximal Los niveles de este biomarcador pueden elevarse
hasta 48h antes de lo que lo hace la creatinina seacuterica Niveles elevados en orina
tienen una sensibilidad y especificidad mayor del 90 para el diagnoacutestico de
IRA establecida y por tanto parece una excelente herramienta para diferenciar
entre NTA y otros tipos de enfermedad renal ya que no se modifica en la enfer-
medad renal croacutenica ni en la insuficiencia renal prerrenal ni en la infeccioacuten
urinaria(136) Los niveles de IL-18 en orina pueden utilizarse para hacer un diag-
noacutestico precoz de IRA Se ha comprobado su utilidad para diagnoacutestico de dis-
funcioacuten del injerto renal tras las 24h de la cirugiacutea Tambieacuten se han utilizado co-
mo predictor independiente de mortalidad en pacientes con SDRA ingresados
en UCI y que desarrollan IRA(161) Sin embargo una respuesta sisteacutemica inflama-
toria aumenta la IL-8 independientemente de si existe IRA por lo que la utiliza-
cioacuten de este biomarcador todaviacutea es controvertida y se requieren maacutes estudios
que diluciden su comportamiento
525- NAG (N-acetil-B-D-glucosaminidasa)
Es una enzima lisosomal del borde en cepillo del tuacutebulo proximal renal que se
utilizada como indicador de dantildeo del tubo proximal renal(162163) Algunos nefro-
toacutexicos y metales pueden inhibir su actividad(162)
526- Fetuiacuten-A(138 168)
Parece que puede ser un marcador precoz de IRA pero su uso es de momento
experimental
La lista de biomarcadores para el diagnoacutestico y pronoacutestico de la IRA crece de
forma considerable Ademaacutes de los referidos existen otros biomarcadores no tan
difundidos como RBP(164) MMP-9(165) y ά2 microglobulina(166) entre otros Algu-
nos de ellos quedan citados en la Tabla 4 Existen ya disponibles asociaciones
de dos biomarcadores en un mismo kit diagnoacutestico que se comercializa como
Nefrochekreg (167) y se trata de una mezcla de IG FBP7 y de TIMP-2
INTRODUCCIOacuteN
64
La cistatina C IL-18 y KIM-1 en orina parecen los mejores marcadores para
hacer diagnoacutestico diferencial de la IRA establecida mientras que NAG KIM-1 y
la IL-18 en orina predicen su evolucioacuten(125) Sin embargo debido a la heteroge-
neidad de las situaciones cliacutenicas que se relacionan con IRA y a la secuencia
temporal(120) en las proteiacutenas urinarias tras el dantildeo renal una ldquoproteiacutena uacutenicardquo
es muy poco probable que sea un buen marcador de este siacutendrome(168) Por ello
la evolucioacuten maacutes probable hacia el futuro seraacute la aparicioacuten de un panel de bio-
marcadores que combinen sus mejores caracteriacutesticas para hacer un diagnoacutestico
precoz Gracias tambieacuten a este panel podremos medir la duracioacuten de la IRA
distinguir su etiopatogenia y predecir su pronoacutestico en cuanto a necesidad de
diaacutelisis y mortalidad (162) Malyszko y cols han publicado cuaacuteles seriacutean los bio-
marcadores de IRA a utilizar seguacuten los diferentes contextos cliacutenicos(138) Este
abordaje aporta una esperanza para el diagnoacutestico precoz y la posibilidad de
instaurar medidas profilaacutecticas de este siacutendrome (figura 8)
Figura 8 Modelo conceptual de IRA El nuevo modelo conceptual de IRA incorpora cambios en la
estructura y en la funcioacuten renal Se ilustra la relacioacuten inversa que existe entre los cambios en la funcioacuten
renal y la estructura renal con respecto a los marcadores de lesioacuten Riesgo incorpora tanto a los pacientes
susceptibles como las exposiciones Cuando las susceptibilidades son grandes la exposicioacuten debe ser limi-
tada y todaviacutea puede ocurrir la IRA (Modificada de referencia 169)
Complicaciones
TFG
Normal Riesgo Estadio1 Estadio 2 Estadio 3 Muerte
Dantildeo
Prevencioacuten Tratamiento precoz ERC
Diaacutelisis
Supervivencia
Tratamiento
personalizado
Fase 1 Identificacioacuten
del riesgo
Fase 2 Deteccioacuten
precoz del dantildeo
dantildeo
Fase 3 Monitorizacioacuten del
dantildeo y de la reparacioacuten
Fase 4
Resultado
Biomarcadores de lesioacuten
de varias estructuras renales
Crs diuresis y otros
Marcadores funcionales
INTRODUCCIOacuteN
65
Figura 9 (modificado de la referencia 120) Resumen del perfil temporal de los nuevos
biomarcadores de dantildeo renal y de los marcadores convencionales de funcioacuten renal
en relacioacuten al dantildeo agudo
Deteccioacuten
precoz
Deteccioacuten
habitual
TIEMPO
Creatinina
DANtildeO
AGUDO
Valo
r d
el b
iom
arc
ad
or
INTRODUCCIOacuteN
66
Tabla 4 Biomarcadores para deteccioacuten precoz de la IRA ( Modificado de las referencias
135 y 138)
Biomarcador Dantildeo asociado
Cistatina C Dantildeo tubular proximal
KIM -1 Isquemia y nefrotoacutexicos
NGAL Isquemia y nefrotoacutexicos
NHE3 Isquemia IRA prerrenal y postorrenal
Citoquinas
(IL-6 -8 -18)
Toxicidad retraso de funcionamiento
del injerto
F Actin Isquemia y retraso del funcionamiento
del injerto
α-GST Dantildeo tubular proximal toxicidad por
ciclosporina
Π-GST Dantildeo tubular distal rechazo agudo
L-FABP Isquemia y nefrotoxicidad
Fetuin-A (138168) Fase experimental
IGFBP-7 (167) IRA en pacientes criacuteticos
TIMP-2 (167) IRA en pacientes criacuteticos
RBP (164) Miacutenimo fallo tubular renal
MMP9 (165) FMO primeras 6h tras trauma o infec-
cioacuten
α 2 microglobulina (166)
α 1 microglobulina
Nefrotoxicidad e hipoxia
Dantildeo tubular proximal
NAG Dantildeo tuacutebulo proximal renal
KIM = ldquo Kidney injury moleculerdquo NGAL = ldquoNeutrophil gelatinase-associated lipoclinrdquo NHE3 =
α-GST = ldquoα glutathione transferaserdquo Π-GST = ldquoΠ glutathione transferaserdquo L-FABP = ldquoLiver
type fatty acid binding proteiacutenrdquo IGFBP-7 = ldquoInsulin-like growth factor binding proteiacutena 7rdquo
TIMP2 = ldquoTissue inhibitor of metalloproteinases 2rdquo NAG= ldquoN-acetyl-B-D-Glucosaminidasardquo
RBP = ldquoRetinol binding proteiacutenrdquo MMP9 = ldquomatrix metalloproteinase9rdquo
INTRODUCCIOacuteN
67
6- Estrategias publicadas para profilaxis de la IRA
Dada la alta incidencia de IRA sus consecuencias a corto y largo plazo y los cos-
tes asociados evitar su aparicioacuten se ha convertido en una prioridad En el perio-
do perioperatorio el anestesioacutelogo tiene un papel importante en la profilaxis de
la IRA ya que es el responsable de la monitorizacioacuten hemodinaacutemica y del mane-
jo de la volemia del paciente asiacute como de la administracioacuten de gran cantidad de
faacutermacos potencialmente nefrotoacutexicos La identificacioacuten de los factores de ries-
go de IRA y el mantenimiento de la normovolemia preservando la adecuada
perfusioacuten renal son los elementos clave para la prevencioacuten de este siacutendrome(89
92 170) Los epiacutegrafes que revisamos a continuacioacuten se refieren a las estrategias
publicadas hasta la fecha para proteger la funcioacuten renal en los pacientes que se
someten a cirugiacutea A efectos didaacutecticos se desglosan en seis aunque realmente
estas estrategias se solapan unas con otras
61- Mantener el volumen intravascular
Preservar la normovolemia es la primera medida profilaacutectica para la IRA en el
paciente quiruacutergico aunque este objetivo es difiacutecil de conseguir Podemos asu-
mir que existe normovolemia cuando el volumen de sangre intravascular es tal
que asegura perfundir adecuadamente los tejidos (y por tanto mantener un FSR
normal) Medir el estado de la volemia no es una tarea faacutecil(171) y errores en su
estimacioacuten pueden conducir a terapias equivocadas Tanto la hipovolemia como
la hipervolemia pueden resultar dantildeinas y hay que evitarlas (Figura 10)(172 173)
Los enfermos que van a ser intervenidos pueden encontrarse en cualquiera de
esos dos supuestos y la labor del anestesioacutelogo debe ser diagnosticarlo cuanto
antes para poder hacer un manejo hemodinaacutemico oacuteptimo(89 174) Diversos traba-
jos han demostrado que cuando mantenemos la normovolemia el riesgo de pre-
sentar IRA es menor(175 176) De forma claacutesica y muy simplificada se puede decir
que para que un enfermo este normovoleacutemico durante el intraoperatorio hay
que mantener en rangos normales el valor de los paraacutemetros hemodinaacutemicos
habituales (tensioacuten arterial presioacuten venosa central y el volumen de diuresis en-
tre otros) Sin embargo actualmente sabemos que esto no es suficiente Para
asegurar un estado normovoleacutemico del paciente deberiacuteamos utilizar protocolos
INTRODUCCIOacuteN
68
basados en la respuesta hemodinaacutemica tras la administracioacuten intravenosa de
volumen(177) En ese sentido se ha demostrado que la terapia de fluidos guiada
por objetivos reduce la estancia hospitalaria en los pacientes sometidos a cirugiacutea
mayor(178) e incluso evita la aparicioacuten de IRA(176) Un manejo similar se utiliza en
el tratamiento del shock por objetivos(174)
Figura 10 Efectos asociados a la hipervolemia y a la hipovolemia(Modificado de la
referencia 179)
62- Optimizacioacuten de la fluidoterapia perioperatoria
La fluidoterapia intravenosa es un componente del cuidado perioperatorio en
los pacientes quiruacutergicos que hasta ahora se ha realizado en base a poca evi-
dencia y mucho dogma El intereacutes cientiacutefico por la fluidoterapia perioperatoria
ha resurgido en este nuevo siglo ya que se ha evidenciado que el manejo oacuteptimo
de los fluidos en el periodo perioperatorio es un determinante importante en el
Acidosis hipercloreacutemica
EAP y disminucioacuten intercambio
gaseoso
Edema esplaacutecnico
Aumento PIA
Disminucioacuten flujos sanguiacuteneo
renal y esplaacutecnico
Disminucioacuten oxigenacioacuten tisular
Acidosis intramucosa
Ileo
Empeoramiento de cicatrizacioacuten
de la herida
Deshiscencia anastomoacutetica
Disminucioacuten de la movilidad
Coagulopatiacutea
Compromiso microcirculatorio
Radicales de oxiacutegeno
Disfuncioacuten mitocondrial
Disfuncioacuten endotelial
FMO Hipovolemia Hipervolemia
Normovolemia
Volumen sanguiacuteneo
circulante reducido
Aumento de complica-
ciones cardiopulmona-
res
Perfusioacuten renal dismi-
nuida
Coagulacioacuten alterada
Compromiso de la mi
ndashcrocirculacioacuten
Hipoxemia
Liberacioacuten de radicales
de oxiacutegeno
Disfuncioacuten mitocon-
drial
Disfuncioacuten endotelial
FMO
Morb
ilid
ad
post
op
erato
ria
INTRODUCCIOacuteN
69
resultado de la cirugiacutea(180) Uno de los dogmas ha sido mantener un ayuno pro-
longado (8h) previo a la cirugiacutea Esta actuacioacuten ademaacutes de producir una resis-
tencia a la insulina es la responsable de que el paciente llegue a quiroacutefano de-
pleccionado de volumen(181) especialmente si se ha administrado una solucioacuten
evacuante de coacutelon(182) medida que aunque es habitual en este tipo de cirugiacutea
tampoco ha demostrado efecto positivo en el resultado de la cirugiacutea Por otro
lado tambieacuten ha existido la postura de administrar en el perioperatorio gran
cantidad de fluidos que contienen sal como la solucioacuten salina isotoacutenica aso-
ciandose con resultados quiruacutergicos negativos(183-185) El grupo de trabajo
ERAS(ldquoenhanced recovery after surgeryrdquo) ha reconocido la importancia de op-
timizar el aporte de fluidos y evitar la sobrecarga de volumen para mejorar los
resultados quiruacutergicos(186) En la actualidad se aconseja que el balance hiacutedrico
en los pacientes sea lo maacutes cercano posible a cero para evitar tanto la sobrecar-
ga de volumen como la deshidratacioacuten(183 187 188)
Sin embargo los datos son contradictorios Mientras que varios estudios realiza-
dos encuentran que en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal electiva la uti-
lizacioacuten intraoperatoria de un reacutegimen de fluidoterapia restrictivo reduce las
complicaciones postoperatorias y acorta la estancia hospitalaria(185189-191) otros
demuestran lo contrario(192 193) Intentando clarificar esta discrepancia Va-
radhan y cols(183) realizaron un metanaacutelisis cuya conclusioacuten es que efectivamen-
te lo oacuteptimo es mantener un balance hiacutedridrico en torno a cero administrando
la cantidad de fluidos necesaria para conseguirlo Por tanto reemplazar los liacute-
quidos perdidos durante el perioperatorio evitando la sobrecarga de volumen(172
194) parece ser la clave para conseguir mejores resultados postoperatorios(184)
Claacutesicamente el balance hiacutedrico intraoperatorio se obteniacutea restando a los apor-
tes las peacuterdidas estimadas Los aportes totales son los correspondientes a los
requerimientos de mantenimiento a las peacuterdidas preoperatorias y a la peacuterdida
de fluidos que ocasiona la herida quiruacutergica El caacutelculo de cada una de ellas
puede encontrarse en la literatura meacutedica(195)
El problema tambieacuten radica en que no todos los autores se ponen de acuerdo en
coacutemo estimar la peacuterdida de liacutequidos en el paciente que estaacute siendo intervenido
Por todo ello el tema de la fluidoterapia intraoperatoria sigue siendo muy con-
trovertido Estos problemas como veremos maacutes adelante nos llevan a pensar
que se deberiacutea reemplazarse el concepto de ldquobalancerdquo que no hace otra cosa que
INTRODUCCIOacuteN
70
confundirnos por el de ldquorespuesta del paciente a la administracioacuten de fluidosrdquo
Este uacuteltimo concepto sirve para individualizar la necesidad de hidratacioacuten de
cada paciente y es seguramente mucho maacutes acertado
Es dificil decir cuaacutel es el fluido ideal para el mantenimiento y resucitacioacuten de los
pacientes en riesgo de desarrollar IRA(196)
Los fluidos de mantenimiento maacutes utilizados en quiroacutefano son las soluciones
cristaloides y dentro de este grupo el suero salino isotoacutenico (09) y las solu-
ciones balanceadas de ringer lactado La solucioacuten salina isotoacutenica ha sido hasta
ahora el cristaloide maacutes utilizado y sin embargo existe poca evidencia para su
uso(197) Entre sus efectos adversos maacutes frecuentes se encuentran la acidosis hi-
percloreacutemica(198) el estado hiperosmolar(199) y disminucioacuten del FSR y de la TFG
lo que exacerba la retencioacuten de sodio(200) Al comparar la solucioacuten salina isotoacute-
nica con el ringer lactado se comprueba que este uacuteltimo consigue mejor balance
aacutecido-base menor peacuterdida de sangre mejor funcioacuten renal menores nauacuteseas y
voacutemitos y probablemente mejor supervivencia(198) Las soluciones salinas hiper-
toacutenicas deben utilizarse con precaucioacuten en los pacientes con riesgo de IRA Las
soluciones coloides tienen peor perfil en los pacientes con lesioacuten renal o en ries-
go de IRA y a veces pueden incluso favorecer la aparicioacuten de IRA (nefropatiacutea
osmoacutetica) y por ello no suelen ser de primera eleccioacuten en esta poblacioacuten(201)
aunque se pueden administrar durante la resucitacioacuten de estos enfermos(202 203)
Si se utilizan deberiacutean ser coloides isooncoacuteticos de bajo peso molecular
En suma la hidratacioacuten perioperatoria pretende disminuir el riesgo de producir
IRA asegurando un FSR adecuado para evitar el estimulo vasoconstrictor y li-
mitar la exposicioacuten a posibles nefrotoacutexicos mejorando el volumen de diuresis(84)
Para la realizacioacuten de este ensayo cliacutenico decidimos utilizar cloruro soacutedico iso-
toacutenico a 15mlKgh durante 12h previas a la cirugiacutea abdominal programada
Esta es una pauta similar a las que ya han demostrado su eficacia para prevenir
la NIC(204 205)
63- Mantener una perfusioacuten renal adecuada
La regulacioacuten del FSR se consigue por los siguientes mecanismos que son la
base conceptual de todas las estrategias farmacoloacutegicas probadas para la pre-
vencioacuten de la IRA
INTRODUCCIOacuteN
71
631- Regulacioacuten intriacutenseca
La autorregulacioacuten del FSR ocurre normalmente entre cifras de TAM de 80 y
180 mmHg El FSR decrece cuando la TAM es menor de 70mmHg Aunque el
mecanismo exacto no se conoce se cree que es debido a un efecto miogeacutenico
intriacutenseco de las arteriolas aferentes debido a cambios en la presioacuten arterial
Dentro de los liacutemites de presioacuten citados el FSR y la TFG son relativamente
constantes gracias a la vasodilatacioacuten o vasoconstriccioacuten de la arteriola aferente
Fuera de esos liacutemites el FSR es dependiente de la presioacuten arterial La filtracioacuten
glomerular cesa cuando la TAM cae por debajo de 40-50mmHg
632- Balance tubuloglomerular
Cambios en la tasa de flujo tubular renal afectan a la TFG de tal forma que in-
crementos en el flujo tubular tienden a reducir la TFG mientras que descenso
en el flujo favorece el aumento de la TFG Este mecanismo juega un papel im-
portante manteniendo constante la TFG por encima de un amplio rango de pre-
siones de perfusioacuten Aunque el mecanismo no es claramente entendible la maacute-
cula parece ser la responsable del feedback tubuloglomerular induciendo cam-
bios reflejos en el tono de la arteriola aferente y en la permeabilidad capilar
glomerular La angiotensina II probablemente juega un papel permisivo en este
mecanismo La liberacioacuten local de adenosina (que ocurre en respuesta a la ex-
pansioacuten de volumen) puede inhibir la liberacioacuten de renina y dilatar la arteriola
aferente
633- Regulacioacuten hormonal
El aumento en la presioacuten de la arteriola aferente estimula la liberacioacuten de renina
y la formacioacuten de angiotensina II Esta uacuteltima produce una vasoconstriccioacuten
arterial generalizada que secundariamente reduce el FSR Tanto las arteriolas
aferentes como las eferentes estaacuten constrentildeidas pero debido a que la arteriola
eferente es maacutes pequentildea su resistencia es mayor lo que tiende a preservar la
TFG Niveles muy altos de angiotensina II constrintildeen marcadamente ambas ar-
teriolas disminuyendo la TFG Las catecolaminas adrenales (adrenalina y nora-
drenalina) incrementan directa y prefentemente el tono de la arteriola aferente
pero la disminucioacuten marcada de la TFG se minimiza de forma indirecta a traveacutes
de la activacioacuten del eje renina-angiotensina II Parte de la preservacioacuten de la
TFG durante el aumento de aldosterona o catecolaminas parece estar mediado
al menos en parte por la siacutentesis de prostaglandinas inducida por angiotensina y
INTRODUCCIOacuteN
72
es bloqueada por los inhibidores de la siacutentesis de prostaglandinas (AINEs) La
siacutentesis renal de las prostaglandinas renales vasodilatadoras (PGD2 PGE2 Y
PGI2) es un mecanismo protector importante durante los periodos de hipoten-
sioacuten e isquemia renal
El peacuteptido atrial natriureacutetico (PAN) se libera desde los miocitos de la auriacutecula en
respuesta a su distensioacuten Este antagoniza la accioacuten vasoconstrictora de la nora-
drenalina y de la angiotensina II Parece que de forma preferente dilata la arte-
riola aferente constrintildee la arteriola eferente y relaja las ceacutelulas mesangiales
aumentando de forma efectiva la TFG El PAN tambieacuten inhibe la liberacioacuten de
aldosterona liberada por renina-angiotensina II y antagoniza la accioacuten de la al-
dosterona en el tuacutebulo colector distal(206 207)
634-Regulacioacuten neuronal
Los nervios simpaacuteticos inervan el aparato yuxtaglomerular (β1) la vasculatura
renal (α1) Esta inervacioacuten es probablemente la responsable de la reduccioacuten de
la TFG inducida por estreacutes Los receptores alfa1 aumentan la reabsorcioacuten de so-
dio en el tuacutebulo proximal mientras que los receptores alfa2 disminuyen su
reabsorcioacuten y promueven la excrecioacuten de agua Dopamina y fenoldopam dilatan
las arteriolas aferente y eferente activando los receptores D1 La activacioacuten pre-
sinaacuteptica postganglionar simpaacutetica de los receptores D2 tambieacuten puede vasodi-
latar las arteriolas a traveacutes de la inhibicioacuten de noradrenalina La dopamina que
se sintetiza en el tuacutebulo proximal reduce la reabsorcioacuten proximal de sodio Al-
gunas fibras colineacutergicas tambieacuten estaacuten presentes en este mecanismo aunque es
pobremente entendido
En el periodo perioperatorio los mecanismos que aseguran la autorregulacioacuten
renal pueden verse alterados al igual que el resto de factores que regulan el
FSR haciendo que eacuteste pueda verse tambieacuten peligrosamente afectado Mencioacuten
especial recibe la cirugiacutea laparoscoacutepica Se han descrito en la literatura meacutedica 4
mecanismos que explican el posible dantildeo renal en relacioacuten con este abordaje
quiruacutergico y son La compresioacuten del pareacutenquima renal y de los vasos que conlle-
va una activacioacuten de SRAA la liberacioacuten de HAD la acidosis respiratoria que
conduce a una vasoconstriccioacuten y la hipoperfusioacuten cortical por una mayor
afluencia de sangre a la meacutedula renal (shunt)
INTRODUCCIOacuteN
73
En este EC no se han incluido pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal cuyo
abordaje ha sido laparoscoacutepico con el fin de no introducir ninguacuten efecto poten-
cialmente nocivo para la funcioacuten renal(94)
64- Evitar la administracioacuten de faacutermacos nefrotoacutexicos
Recibe el nombre de agente nefrotoacutexico toda estructura quiacutemica presente en el
pareacutenquima renal capaz de producir perturbaciones y desequilibrios en sus as-
pectos morfoloacutegicos yo fisioloacutegicos y que conducen a lesioacuten o disfuncioacuten de este
oacutergano Por sus caracteriacutesticas funcionales los rintildeones entran en contacto con
una gran cantidad de faacutermacos y sustancias quiacutemicas que circulan por la sangre
Los procesos que intervienen en la concentracioacuten de la orina sirven tambieacuten
para concentrar los toacutexicos Estos llegan finalmente al liacutequido tubular por filtra-
cioacuten glomerular o una vez que se ha favorecido su penetracioacuten por difusioacuten
pasiva a traveacutes de las ceacutelulas tubulares Por ello puede ocurrir que un agente
quiacutemico cuya concentracioacuten no llegue a ser dantildeina en el plasma si alcance una
concentracion toacutexica en los rintildeones
Existen muchos faacutermacos sustancias quiacutemicas ambientales y metales que pue-
den causar nefrotoxicidad con lesiones de localizacioacuten especiacutefica pudiendo cau-
sar IRA Su evolucioacuten puede ser muy variable desde la recuperacioacuten completa
hasta la aparicioacuten de lesiones renales permanentes que pueden obligar a trata-
mientos con diaacutelisis o incluso al transplante renal Aunque potencialmente he-
mos de considerar que cualquier faacutermaco puede tener un efecto deleteacutereo sobre
el rintildeoacuten los que constan en la Tabla 5 son los grupos maacutes caracteriacutesticos Mu-
chos de los faacutermacos descritos como nefrotoacutexicos son utilizados a diario duran-
te el periodo perioperatorio Es el caso de los antibioacuteticos antiinflamatorios
anesteacutesicos fluidos intravenosos (almidones diureacuteticos osmoacuteticos) antifibrino-
liacuteticoshellipetc Debemos siempre minimizar su administracioacuten y en caso de que
estos faacutermacos no puedan sustituirse por otros que no sean nefrotoacutexicos habraacute
que ajustar la dosis a la funcioacuten renal valorando la concentracioacuten plasmaacutetica
del toacutexico y ademaacutes monitorizar la funcioacuten renal
INTRODUCCIOacuteN
74
Tabla 5 Faacutermacos nefrotoacutexicos
FAacuteRMACOS
AINES
(aspirina indometacina otros)
IRA en pocas horas muchas veces fun-
cional tras su administracioacuten
Nefropatiacutea analgeacutesica croacutenica e irreversi-
ble
Nefritis intersticial con recuperacioacuten en 1-
3 meses
Antibioacuteticos
(Aminoglucoacutesidos cefalosporinas tetracicli-
nas vancomicina otros)
Descenso FSR
NTA
Nefritis intersticial
Siacutendrome de Fanconi
Antineoplaacutesicos
(Cisplatino otros)
NTA
Siacutendrome de lisis tumoral
Trastornos tubulares
Contrastes radioloacutegicos
(Iodo hipuramato otros)
NIC
Anesteacutesicos
(Agentes halogenados)(208 209)
Compuesto A-nefrotoxicidad
Otros
(Antifibrinoliacuteticos almidonesotros)
Obstruccioacuten de viacuteas urinarias
Nefropatiacutea osmoacutetica
Inmunosupresores
(Ciclosporina A Tacroacutelimus)
Descenso del FSR
Fibrosis intersticial
Algunos faacutermacos como los hipotensores en particular los IECAs y ARA II y los
AINEs pueden ejercer un efecto adverso sobre la funcioacuten renal por su efecto so-
bre la hemodinaacutemica intrarrenal no por accioacuten toacutexica directa
INTRODUCCIOacuteN
75
65 - Estrategia farmacoloacutegica
Se han utilizado muacuteltiples faacutermacos en el periodo perioperatorio con la inten-
cioacuten de prevenir yo tratar la disfuncioacuten renal asociada a la cirugiacutea pero la ma-
yoriacutea de ellos con poco eacutexito(210) Las maacutes estudiadas han sido
651- Dopamina y anaacutelogos
Dopamina La administracioacuten de dopamina a dosis bajas para prevenir o tra-
tar la disfuncioacuten renal en pacientes en riesgo de IRA ha sido una praacutectica habi-
tual Sin embargo esta estrategia no previene la IRA ni la necesidad de diaacutelisis
ni la mortalidad asociada a la misma Por tanto su utilizacioacuten rutinaria para ese
fin deberiacutea desaparecer(211 212) Algunos autores han demostrado que incluso
puede ser dantildeina(213)
Fenoldopam Es un faacutermaco anaacutelogo de la dopamina Es selectivo de los re-
ceptores dopamineacutergicos A1 (DA1) Existen numerosos estudios que sugieren un
efecto renoprotector tras la cirugiacutea cardiacuteaca(214 - 216) En una revisioacuten sistemaacutetica
se demuestra que tras su administracioacuten en perfusioacuten continua durante maacutes de
24h se asocia a menor estancia en UCI menor necesidad de terapia renal susti-
tutiva y menor mortalidad global(217) Otros trabajos realizados con fenoldopam
para prevenir IRA tras cirugiacutea cardiaca en pacientes con catecolaminas por bajo
GC han conseguido que su incidencia sea cero en el grupo en el que se utilizoacute
este faacutermaco(218) Hasta la fecha que nosotros conozcamos no existe ninguacuten
trabajo realizado en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal (no vascular)
tratados con fenoldopam con la intencioacuten de prevenir la IRA perioperatoria
652- Diureacuteticos
Furosemida Es un diureacutetico de asa que disminuye la demanda metaboacutelica de
las ceacutelulas del tuacutebulo renal al bloquear la bomba Na+K + ATPasa y reducir el
consumo de ATP De esta manera se disminuye el requerimiento de oxiacutegeno y
aumenta su resistencia a la isquemia Ha sido ampliamente utilizado cuando
aparece oliguria con la esperanza de que la induccioacuten de la diuresis proteja al
rintildeoacuten(215) Sin embargo hasta el momento no hay evidencia cientiacutefica para re-
comendar la administracioacuten de diureacuteticos de asa en la profilaxis de la IRA en
cirugiacutea cardiaca ni en la nefropatiacutea asociada a contrastes ni en la IRA de otra
INTRODUCCIOacuteN
76
etiologiacutea(219 220) Es maacutes se ha observado que inducir la diuresis con furosemida
sin expandir previamente la volemia puede producir dantildeo renal(213 221)
Manitol Es un diureacutetico osmoacutetico Aumenta el flujo sanguiacuteneo renal al liberar
prostaglandinas y peacuteptido atrial natriureacutetico Este agente ha sido utilizado am-
pliamente como profilaacutectico para minimizar el riesgo de IRA en pacientes con
inestabilidad hemodinaacutemica(222) en la nefropatiacutea inducida por contrastes(223) en
la cirugiacutea cardiacuteaca(224) y en la cirugiacutea aoacutertica(225) pero en ninguno de ellos se ha
demostrado efecto beneficioso ni prevencioacuten de la IRA postoperatoria(215) Su
uso puede producir nefropatiacutea osmoacutetica(215)
653- Bloqueantes de los canales de calcio
Ejercen un efecto directo sobre la vasculatura preservando la autorregulacioacuten y
facilitando la recuperacioacuten del flujo sanguiacuteneo renal la TFG y la natriuresis(215)
En pacientes sometidos a trasplante renal se ha confirmado su beneficio(226) Sin
embargo estos faacutermacos no deben utilizarse de forma rutinaria para la preven-
cioacuten de la IRA perioperatoria pues no existe evidencia cientiacutefica que lo ava-
le(213)
654- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
La activacioacuten del eje renina- angiotensina juega un papel importante en el desa-
rrollo de la IRA perioperatoria asiacute como en su progresioacuten a ERC Por ello la
inhibicioacuten de esta respuesta podriacutea ser un pilar baacutesico en su prevencioacuten(227)
Aunque estos faacutermacos reducen la proteinuria y la progresioacuten a enfermedad re-
nal croacutenica(228) potencialmente podriacutean inducir IRA funcional
655- Peacuteptido atrial natriureacutetico
El peacuteptido atrial natriureacutetico (PAN) el peacuteptido cerebral natriureacutetico (PCN) y sus
anaacutelogos tienen un efecto diureacutetico natriureacutetico vasodilatador e inhibidor de
los efectos de la aldosterona(229) Tambieacuten aumentan la TFG Existe evidencia
cada vez mayor de que poseen efecto renoprotector cuando se administran a
pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca(23o - 232) Sin embargo no se ha demostra-
do que este efecto beneficioso se traduzca en una prevencioacuten de la IRA y por
tanto no puede recomendarse su utilizacioacuten de forma rutinaria en la cirugiacutea ab-
dominal(233)
INTRODUCCIOacuteN
77
656- Estatinas
Las estatinas tienen efecto antiinflamatorio al bloquear la llegada de ceacutelulas in-
flamatorias al rintildeoacuten y la disminucioacuten en la expresioacuten de mediadores inflamato-
rios como la IL-6 y la PCR Poseen tambieacuten efecto antioxidante y mejoran la
funcioacuten endotelial liberando oacutexido niacutetrico Estudios en animales han comproba-
do que la administracioacuten de estatinas antes de un evento isqueacutemico reduce sig-
nificativamente la incidencia de IRA En humanos tambieacuten se han demostrado
que la administracioacuten perioperatoria de estatinas disminuye el riesgo de IRA
tras la realizacioacuten de cirugiacutea cardiaca y cirugiacutea mayor electiva(234) reduciendo la
mortalidad perioperatoria(235) La incidencia de IRA postoperatoria es menor en
los pacientes con medicacioacuten habitual croacutenica de estatinas si las reanudan pre-
cozmente tras la cirugiacutea cardiaca(236)
657- N-acetilcisteiacutena
Es un faacutermaco antioxidante que ha demostrado su efecto protector en la NIC en
los pacientes de alto riesgo(237 238) Sin embargo en la literatura los datos exis-
tentes no demuestran este efecto ni en la cirugiacutea cardiaca ni abdominal(239 - 242)
658- Antagonistas de la adenosina (teofilina)
Los trabajos publicados con este faacutermaco son discordantes aunque parece que
los pacientes en los que se ha utilizado teofilina la elevacioacuten de la creatinina
seacuterica se ha elevado menos tras la administracioacuten de contraste con respecto al
grupo control pero no hay estudios realizados en la poblacioacuten quiruacutergica(213)
659- ldquoInsulin grothw factorrdquo
A finales de los noventa se sugirioacute que este factor podiacutea disminuir la incidencia
de IRA en pacientes de riesgo(243) pero su uso no se ha generalizado con estos
fines profilaacutecticos
En el futuro nuevas estrategias farmacoloacutegicas ahora en fase de estudio(227)
como la terapia con ceacutelulas madres estromales podriacutean ser capaces de preservar
la funcioacuten renal en el periodo perioperatorio(244)
INTRODUCCIOacuteN
78
6510- EPO
La eritropoyetina recombinante humana (EPOhu) posee un efecto renoprotec-
tor que va maacutes allaacute de su efecto hematopoyeacutetico en los pacientes con IRC Este
faacutermaco juega un rol importante como antiapoptoacutetico antiinflamatorio y anti-
oxidante en muchos modelos animales de enfermedad renal En un trabajo pu-
blicado recientemente se observoacute que su administracioacuten intravenosa antes de la
cirugiacutea cardiacuteaca disminuye tanto la incidencia de IRA asociada a esta cirugiacutea
como el NGAl urinario consiguiendo reducir la estancia hospitalaria global y la
de UCI(245)
66 -Terapia Renal Sustitutiva
Varios estudios realizados en un nuacutemero pequentildeo de pacientes con ERC some-
tidos a angioplastia coronaria en los que se utilizoacute TRS profilaacutecticamente para
disminuir la concentracioacuten del medio de contraste y prevenir el empeoramiento
de la funcioacuten renal sugieren un efecto beneficioso(246 - 248) que debe confirmarse
con futuros estudios
RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS
RESUMEN Y ENUNCIADO
81
RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS
Como ya se ha expuesto anteriormente la IRA puede ser un siacutendrome grave
muy prevalente que asocia una elevada morbimortalidad una estancia hospita-
laria prolongada y altiacutesimos costes por lo que supone un problema sanitario de
gran importancia Por eso encontrar una prevencioacuten eficaz se ha convertido en
un reto para la medicina actual Hasta el momento en la bibliografiacutea disponi-
ble no existe evidencia fiable para recomendar ninguna de las intervenciones
profilaacutecticas de IRA en el periodo perioperatorio de una cirugiacutea abdominal ma-
yor(249) por lo que se necesitan grandes estudios aleatorizados y prospectivos
para llenar esta laguna de conocimiento
El reacutegimen preventivo que mejores resultados ha demostrado de forma global
ha sido la hidratacioacuten previa a la exposicioacuten del agente nefrotoacutexico en la NIC
Nuestro grupo ha utilizado una pauta de hidratacioacuten similar a la utilizada en la
prevencioacuten de la NIC para ver si con ella tambieacuten es posible la profilaxis de la
IRA tras cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica
HIPOacuteTESIS
85
HIPOacuteTESIS
Las hipoacutetesis de esta tesis son
De eficacia
La administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a
15mlkgh 12h antes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no lapa-
roscoacutepica es eficaz en la disminucioacuten de la incidencia de IRA post-
operatoria
De seguridad
La administracioacuten intravenosa de dicha solucioacuten salina isotoacutenica en
esta poblacioacuten carece de efectos adversos por lo que se considera
una terapia segura
Para la demostracioacuten de esta tesis se ha planteado un riguroso estudio experi-
mental controlado y aleatorizado (Ensayo Cliacutenico) cuyas caracteriacutesticas metodo-
loacutegicas se describen en las siguientes secciones
OBJETIVOS
89
OBJETIVOS
1- Objetivo principal
Determinar si la administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15
mlkghora 12h antes de la cirugiacutea disminuye la incidencia de IRA seguacuten RI-
FLE y AKIN en la primera semana tras la cirugiacutea abdominal mayor electiva no
laparoscoacutepica
2- Objetivos secundarios
Determinar la incidencia de IRA postoperatoria (seguacuten RIFLE y AKIN)
en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no
laparoscoacutepica durante la hospitalizacioacuten
Determinar la necesidad de TRS en los pacientes sometidos a cirugiacutea
abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica durante su ingreso
hospitalario
Determinar la necesidad de ingreso en UCI en los pacientes sometidos a
cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica durante su ingreso
hospitalario
Determinar la tasa de mortalidad al alta de los pacientes sometidos a
cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica
Determinar la aparicioacuten de efectos adversos y su importancia cliacutenica
PACIENTES Y MEacuteTODOS
93
PACIENTES Y METODOS
1- Disentildeo
Para la demostracioacuten de esta tesis se ha planteado un EC en fase III abierto
uniceacutentrico prospectivo y aleatorizado en el que los pacientes fueron asignados
a dos brazos posibles a) un grupo de tratamiento y b) un grupo control
Un EC es un estudio experimental analiacutetico prospectivo aleatorizado contro-
lado y si es posible doble ciego(250)
Los EC surgen como respuesta cientiacutefica a la necesidad eacutetica de garantizar la
eficacia y la seguridad de los tratamientos que reciben los pacientes y propor-
cionan un meacutetodo controlado objetivo y reproducible para medir los efectos de
un tratamiento sobre la salud permitiendo de esta forma establecer una opi-
nioacuten objetiva sobre su utilidad Esta forma de estudio cliacutenico que posee el nivel
de evidencia maacutes alto para demostrar que el procedimiento meacutedico que se reali-
za es el maacutes adecuado con los conocimientos cientiacuteficos que existen en ese mo-
mento y lo que lo diferencia del estudio observacional es su condicioacuten experi-
mental En el EC el investigador interviene en el curso normal del aconteci-
miento ya que asigna los sujetos del estudio a uno de los grupos de la interven-
cioacuten Son siempre prospectivos es decir se planifican y luego se realizan si-
guiendo la evolucioacuten del sujeto a lo largo del tiempo El EC se puede realizar en
fase I II III y IV dependiendo de cuan avanzado esteacute el medicamento que se
pretende testar en cuanto a farmacocineacutetica farmacodinamia eficacia y seguri-
dad(250)
Los ensayos cliacutenicos se deben realizar en condiciones de respeto a los derechos
fundamentales de la persona y a los postulados eacuteticos que afectan a la investiga-
cioacuten biomeacutedica de acuerdo con el contenido de los coacutedigos eacuteticos como el Coacutedi-
go de Nuremberg(251) el Convenio de Oviedo(252) y la Declaracioacuten de Helsin-
ki(253) De forma paralela al desarrollo de la bioeacutetica y sus coacutedigos se ha ido
desarrollando legislacioacuten especiacutefica en la que se contemplan muchos de los
principios eacuteticos ya comentados(254) En nuestro paiacutes ninguacuten EC puede ser rea-
lizado sin informe previo de un Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)
debidamente acreditado por la autoridad sanitaria competente En concordan-
cia con lo anterior el Comiteacute Internacional de editores de Revistas Meacutedicas
(CIERM) considera necesario que los EC sean registrados en bases de datos
puacuteblicas(255) El objetivo es mejorar la credibilidad de los trabajos finalmente
publicados y garantizar que la metodologiacutea empleada los resultados y la infor-
PACIENTES Y METODOS
94
macioacuten cientiacutefica generada por estos estudios puedan estar libremente disponi-
bles para ser analizados por la comunidad cientiacutefica internacional(256) El regis-
tro de los mismos debe ser universal puacuteblico faacutecilmente accesible y gratuito
Debe permanecer abierto de forma prospectiva para permitir actualizar todos
los datos y debe estar gestionado por una organizacioacuten sin aacutenimo de lucro
Cada EC tiene un nuacutemero de registro uacutenico que debe figurar al final del resumen
del estudio El registro norteamericano ClinicalTrialgov cumple todos los requi-
sitos del CIERM y en eacutel estaacute registrado nuestro EC (Anexo V) Tambieacuten lo estaacute
en la base de datos europea EudraCT que aunque no cumple con todos los re-
quisitos del CIERM es una base de datos muy uacutetil para los investigadores euro-
peos (Anexo V)
Tras el inicio de este Ensayo Cliacutenico no ha sido necesario realizar ninguacuten cam-
bio en la metodologiacutea
2-Participantes
21- Criterios de seleccioacuten de los pacientes
Los participantes han sido pacientes adultos programados para cirugiacutea abdo-
minal mayor electiva no laparoscoacutepica que habiendo dado su CI expliacutecito (ver
anexo III con las hojas de Informacioacuten al paciente) cumpliacutean ademaacutes
los siguientes criterios de inclusioacuten y ninguno de exclusioacuten
211- Criterios de inclusioacuten
a) Ser mayor de 18 antildeos b) Estar en plenitud de sus facultades mentales
y c) En el momento de la entrevista tener un ASA comprendido entre 2 y
4
212- Criterios de exclusioacuten
a) Tener menos de 18 antildeos b) Ser mujer embarazada c) Indicacioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica d) Haber recibido aporte hidrosalino preoperato-
rio intravenoso no contemplado en el protocolo del estudio e) Cirugiacutea
menor (sinus pilonidal hernioplastias drenaje de abscesos y otros simi-
lares) f) Cirugiacutea urgente g) Padecer enfermedad renal croacutenica con Crs
basal ge30 mgdl h) Pacientes con ASA 1 y 5 e i) Presentar patologiacuteas
que pudieran complicarse con la administracioacuten de fluidos intravenosos
PACIENTES Y METODOS
95
como la insuficiencia cardiaca (grados de la NYHA III-IV) yo hepatopa-
tias con descompensacioacuten hidroacutepica o antecedente de siacutendrome hepato-
rrenal
22- Procedencia de los participantes
Los pacientes incluidos estuvieron adscritos al Servicio de Cirugiacutea General y Di-
gestivo del Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal de Madrid Este fue el uacutenico
centro que participoacute en este estudio
3- Grupos de estudio e intervenciones para los grupos
Se establecieron dos grupos
Grupo A Fue el grupo experimental de intervencioacuten A los pacientes que per-
tenecieron al mismo se les administroacute una solucioacuten salina isotoacutenica (ClNa 09)
intravenosa suministrada por la farmacia del hospital (Grifols vidrio de 500ml
o Bieffe merital Baxter de 500ml) a una dosis de 15 mlKgh en perfusioacuten con-
tinua durante las 12h previas a la cirugiacutea
Grupo B Fue el grupo control Los enfermos incluidos en este grupo no reci-
bieron tratamiento profilaacutectico con solucioacuten salina isotoacutenica
A excepcioacuten de la hidratacioacuten preoperatoria ambos grupos recibieron el mismo
manejo preoperatorio durante su estancia hospitalaria adecuado siempre a las
necesidades individuales seguacuten criterio de sus meacutedicos Cuando el paciente era
asignado al grupo A ademaacutes de los cuidados preoperatorios habituales recibiacutea
la solucioacuten salina isotoacutenica previamente detallada En caso de asignarse al grupo
B el paciente solo recibiacutea un manejo convencional que consistiacutea en mantenerle
en ayunas 8h antes de la cirugiacutea durante la noche permitieacutendole realizar una
dieta normal hasta ese momento Los enfermos que por alguna razoacuten recibieron
fluidoterapia de cualquier tipo incluyendo nutricioacuten parenteral total durante
este tiempo se excluyeron del estudio En cualquiera de los grupos los pacientes
podiacutean recibir soluciones evacuantes de colon a criterio del Servicio de Cirugiacutea
PACIENTES Y METODOS
96
Figura 11 Flujo de pacientes propuesto
CI = consentimiento informado
Pacientes candidatos a
cirugiacutea programada
Cumplen criterios de
inclusioacuten
Presentacioacuten
del estudio
Poblacioacuten reclutada
(CI firmado)
Pacientes
Aleatorizados
Pacientes que
se niegan a
participar
perdidos
Grupo control
Grupo intervencioacuten
Cirugiacutea programada Cirugiacutea programada
Pacientes que cum-
plen criterios de
exclusioacuten
Tratamiento
convencional
Ayunas 8h previas
a cirugiacutea
ClNa 09iv a
15mlkgh
12h antes cirugiacutea
Tratamiento
convencional
Ayunas 8h previas
a cirugiacutea
Aleatorizacioacuten
Pacientes
Control
Pacientes
Tratamiento
PACIENTES Y METODOS
97
4- Variables analizadas
41- Generalidades Para analizar el objetivo principal utilizamos la creatinina seacuterica Definimos IRA
de acuerdo a las definiciones de las clasificaciones RIFLE y AKIN (apartado 1
de la introduccioacuten de esta tesis) La Crs se determinoacute por protocolo antes de la
cirugiacutea a las 24 48 y 72 horas y a los 7 y 21 diacuteas y al alta La realizacioacuten de
pruebas analiacuteticas adicionales se hizo de acuerdo a las necesidades individuales
de cada paciente
El objetivo secundario mortalidad se consideroacute a lo largo del ingreso analizan-
do el porcentaje de pacientes fallecidos
Para analizar el resto de objetivos secundarios necesidad de TRS yo de UCI
utilizamos como variable el porcentaje de pacientes que precisaron de UCI y0
de TRS durante el periodo de estudio
Las caracteriacutesticas demograacuteficas antropomeacutetricas iacutendice de comorbilidad de
Charlson ASA iacutendices pronoacutestico el tipo de cirugiacutea tratamiento perioperato-
rio asiacute como los datos analiacuteticos y la evolucioacuten tambieacuten se analizaron
A efectos praacutecticos las variables se recogieron en el cuaderno de recogida de da-
tos (CRD) creado al efecto en el que se agruparon 15 secciones identificadas por
las letras A a T (Anexo II)
42- Detalle de las variables estudiadas (tal y como aparecen en
el CRD)
A) Datos de filiacioacuten
Coacutedigo del paciente
Area sanitaria
B) Datos demograacuteficos y antropomeacutetricos
Sexo
Edad
Peso
Talla
C) Fechas de
Ingreso en Hospital
PACIENTES Y METODOS
98
Ingreso en UCI (si precisoacute)
Alta Hospital
Alta de UCI (si precisoacute UCI)
Cirugiacutea
Exitus (si ocurrioacute)
D) Indice de comorbilidad de Charlson en preoperatorio(257)
E) Clasificacioacuten ASA(258)
F) Tratamiento y exploraciones radioloacutegicas previos a la cirugiacutea (sino)
AINES
IECAS
ARA II
DIURETICOS
ANTIARRITMICOS
ADO
INSULINA
OTROS
Exploracioacuten radioloacutegica con contraste en las 72h previas(sino)
G) Enfermedad quiruacutergica de base
H) Cirugiacutea
Tipo Esofaacutegica gaacutestrica colorrectal hepatoespleacutenica biliopancreaacutetica
otras
Duracioacuten En horas y minutos
Estabilidad hemodinaacutemica (sino) Considerando inestabilidad hemodi-
naacutemica cuando la TAs disminuye por debajo de 100mmHg a pesar de re-
sucitacioacuten con volumen yo faacutermacos vasoactivos
Necesidad de faacutermacos vasoactivos intraoperatorios (sino y tipo)
Necesidad de transfusioacuten (sino y nordm de unidades)
Balance intraoperatorio Es el resultado de la diferencia entre los fluidos
que se administran por viacutea intravenosa y la peacuterdida estimada de volumen
del enfermo durante la cirugiacutea(259) El dato correspondiente al balance se
obtiene de la graacutefica de anestesia que estaacute incluida en la historia cliacutenica
del paciente Ver detalles en el CRD
PACIENTES Y METODOS
99
Preparacioacuten intestinal (sino) con solucioacuten evacuante yo enemas de
limpieza
Profilaxis antibioacutetica (sino y faacutermaco)
AINES intraoperatorios (sino y tipo)
Tipo de anestesia Anestesia total intravenosaInhalatoriaBalanceada
I) Tratamiento postquiruacutergico
Protector gaacutestrico (sino)
Analgesia tipo (AINESopioidesotros)
Antibioterapia (sino y tipo)
Faacutermacos vasoactivos (sino)
Heparinas (sino)
Antiemeacuteticos (sino)
Antihipertensivos (sino)
Antidiabeacuteticos orales (sino)
Insulina (sino)
Otros (sino)
J) Indice APACHE II(260)
A las 24h de la cirugiacutea
A las 72h de la cirugiacutea
K) ISI(261)
A las 24h de la cirugiacutea
A las 72h de la cirugiacutea
L) Indice de SOFA(262)
A las 24h de la cirugiacutea
A las 72h de la cirugiacutea
M) Datos analiacuteticos
Ver detalles en paacuteginas 15 y 16 del CRD
N) Funcioacuten renal
Para describir la funcioacuten renal se valoraran las siguientes variables
Creatinina seacuterica (Crs)
Aclaramiento de creatinina estimado por Cockcroft(263)
Aclaramiento de creatinina estimado por MRDR(264)
PACIENTES Y METODOS
100
Cistatina C seacuterica
Aclaramiento estimado con Cistatina C(265)
La funcioacuten renal se calculoacute antes de la cirugiacutea a las 24 48 y 72 horas a los 7 y 21
diacuteas y el diacutea del alta hospitalaria Tambieacuten se calcularon estas variables en fun-
cioacuten de la cliacutenica del paciente entre los 7 y 21 diacuteas y el alta
T) Necesidad de TRS(sino)
5- Tamantildeo muestral
51- Determinacioacuten del tamantildeo muestral
En el momento de disentildear este estudio existiacutea escasa informacioacuten sobre la tasa
de enfermos con deterioro de la funcioacuten renal en cirugiacutea abdominal Por dicho
motivo realizamos un estudio piloto en el antildeo 2004(266) que consistioacute en el anaacute-
lisis de una serie retrospectiva de 100 pacientes consecutivos ingresados en UCI
que teniacutean al menos dos determinaciones de Crs y habiacutean sido intervenidos de
cirugiacutea abdominal no laparoscoacutepica Siguiendo una clasificacioacuten similar a RI-
FLE el 7 de estos enfermos presentoacute alteracioacuten de la funcioacuten renal Para el EC
se planteoacute que el tratamiento profilaacutectico reduciriacutea esa incidencia del 7 al 2
(es decir una reduccioacuten absoluta del 5 y relativa del 71) Para comprobar di-
cha hipoacutetesis en un contraste bilateral con un nivel de significacioacuten del 5 y
una potencia del 80 se estimaron necesarios 269 pacientes en cada grupo
Calculando unas peacuterdidas en el seguimiento de aproximadamente un 10 se
consideroacute preciso incluir 300 sujetos por grupo 600 pacientes en total
52- Anaacutelisis intermedio y reglas de interrupcioacuten
En el momento de disentildear el EC se acordoacute realizar un anaacutelisis intermedio
cuando se hubiera reclutado la mitad de los pacientes estimados (n=300) El
objetivo principal de este anaacutelisis era comparar las proporciones de eventos de
IRA en ambos grupos del estudio en la primera semana del postoperatorio Los
resultados de este anaacutelisis intermedio se valorariacutean por un comiteacute externo inde-
pendiente de monitorizacioacuten de datos y a la vista de los mismos y de acuerdo a
las reglas de parada habituales que fijan el nivel de significacioacuten para el uacutenico
anaacutelisis intermedio en un alfa=00054 (Regla de Pocock) el comiteacute indepen-
diente de monitorizacioacuten podriacutea recomendar la suspensioacuten del ensayo si se
PACIENTES Y METODOS
101
hubiera demostrado la superioridad manifiesta de una de las ramas ensayadas
la suspensioacuten por motivos de seguridad o suspenderlo por motivos de futilidad
es decir si el ensayo tuviera escasa probabilidades de alcanzar resultados con-
cluyentes
De igual forma en todo momento cualquier paciente pudo libremente suspen-
der su participacioacuten en el estudio El meacutedico investigador podiacutea tambieacuten decidir
la retirada del estudio de alguacuten enfermo si su situacioacuten cliacutenica yo su seguridad
asiacute lo aconsejaban
6- Aleatorizacioacuten
Para garantizar el equilibrio entre las ramas la Unidad de Bioestadiacutestica Cliacutenica
del Hospital Ramoacuten y Cajal creoacute mediante un software especiacutefico (nQuery ver-
sioacuten 70) una lista de aleatorizacioacuten por bloques de 6 El grupo asignado a cada
paciente se introdujo en un sobre opaco y cerrado numerado de forma consecu-
tiva que se abriacutea en el momento en que un paciente era incluido en el estudio
7-Mecanismos de la ocultacioacuten de la asignacioacuten
En conformidad con los criterios exigibles a las normas de buena praacutectica cliacuteni-
ca cada sobre conteniacutea una ficha explicativa indicando que el enfermo estaba
incluido en un ensayo cliacutenico e informando del grupo (tratamientocontrol) al
que habiacutea sido asignado Esta ficha se adjuntoacute en la historia cliacutenica El disentildeo
del estudio no permitioacute ocultar el tratamiento una vez que se habiacutean abierto los
sobres En este sentido el ensayo fue abierto (no ciego) (ver seccioacuten 9)
8- Implementacioacuten
Cada diacutea un investigador valoraba los pacientes que iban a ser sometidos a ci-
rugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica el diacutea siguiente y comprobaba
si alguno de los posibles pacientes cumpliacutean los criterios de inclusioacuten y ninguno
de exclusioacuten Tras esta comprobacioacuten entrevistaba al paciente candidato para
informarle acerca del estudio Si el paciente aceptaba participar en el mismo
firmaba el CI y procediacutea a la apertura del sobre numerado correspondiente Una
vez conocido el grupo al que perteneciacutea el paciente se procediacutea a la preparacioacuten
de la intervencioacuten o del control por parte de uno de los investigadores colabora-
dores de nuestro grupo
PACIENTES Y METODOS
102
9- Enmascaramiento
Es un estudio abierto en el que no se realizoacute ninguna teacutecnica de enmascara-
miento ya que el grupo control no recibioacute la hidratacioacuten y el grupo de interven-
cioacuten siacute
10- Meacutetodos estadiacutesticos
101- Comparacioacuten de las variables estudiadas en los dos gru-
pos
El estudio se ha realizado por intencioacuten de tratar Para el anaacutelisis de la variable
principal de eficacia de este EC se realizoacute la comparacioacuten de las proporciones de
eventos de fracaso renal agudo los diacuteas establecidos en el protocolo entre ambas
ramas del ensayo Para dicha comparacioacuten se realizoacute una prueba univariante de
chi cuadrado En el caso de que las frecuencias esperadas en las tablas de doble
entrada fuesen inferiores a 5 en maacutes de un 20 de las celdas se empleariacutea la
prueba exacta de Fisher
Las variables categoacutericas se han descrito mediante las frecuencias absolutas y
relativas Las variables cuantitativas mediante media y desviacioacuten tiacutepica o me-
diana y rango intercuartiacutelico en caso de distribuciones asimeacutetricas Las compa-
raciones entre grupos se hicieron mediante pruebas de t-de Student (apareadas
o muestras independientes seguacuten cada caso) o sus correspondientes alternativas
no parameacutetricas (U de Mann-Whitney o Wilcoxon) en caso de distribuciones de
probabilidad no normales Las pruebas de normalidad se basaron en el estadiacutes-
tico de Kolmogorov-Smirnov
En los casos en que no tuvimos recogidos todos los valores de una variable se
realizoacute una estrategia de imputacioacuten que consistioacute en quedarse con el peor valor
obtenido de esa variable durante el estudio
102- Meacutetodos de anaacutelisis adicionales como anaacutelisis de subgru-
pos y anaacutelisis ajustados
Se planteoacute con fines exploratorios analizar el posible efecto confusor de algunas
variables como edad sexo administracioacuten de AINEs y la presencia de diabetes
mellitus sobre la eficacia del tratamiento profilaacutectico en la prevencioacuten de even-
tos de IRA mediante modelos de regresioacuten logiacutestica multivariable La estrategia
PACIENTES Y METODOS
103
para dicho anaacutelisis fue de modelizacioacuten hacia atraacutes y eliminacioacuten de variables
desde un modelo maacuteximo Para evaluar la presencia de confusioacuten se utilizoacute el
criterio habitual consistente en observar modificaciones del efecto del trata-
miento profilaacutectico superiores al 10 cuando se tengan en consideracioacuten los
distintos potenciales confusores Para todos los anaacutelisis mencionados en este
apartado se realizaron contrastes bilaterales con un nivel de significacioacuten del
5
En las tablas correspondientes a los resultados de este EC se muestran la media
y desviacioacuten tiacutepica (Dt) en las variables cuantitativas salvo que se indique lo
contrario Los datos que aparecen reflejados con un asterisco () muestran los
valores correspondientes al nuacutemero y su porcentaje [n ()]
Todos los anaacutelisis se realizaron utilizando el programa estadiacutestico Stata en su
versioacuten IC12
RESULTADOS
RESULTADOS
107
Los resultados que se presentan a continuacioacuten son los obtenidos tras el anaacutelisis
intermedio que se realizoacute en febrero de 2012 cuando habiacuteamos reclutado la
mitad de los pacientes previstos incluir en el estudio El Comiteacute externo de mo-
nitorizacioacuten de datos que evaluoacute estos resultados informoacute que la incidencia
real de IRA era menor que la esperada y dada la igualdad observada entre los
dos grupos valorados junto al hecho de que todos los iacutetems considerados esta-
ban bien equilibrados la continuacioacuten del EC seriacutea futil Por ello se establecioacute la
futilidad del estudio y eacuteste finalizoacute prematuramente sin reclutar todos los pa-
cientes estimados inicialmente (Anexo VII)
Los resultados finales corresponden al anaacutelisis de 336 pacientes 36 pacientes
maacutes del anaacutelisis intermedio Estos uacuteltimos son los que se reclutaron durante el
tiempo que se organizoacute el Comiteacute externo y se confirmoacute la futilidad del Ensayo
En ese momento se dioacute por concluida la fase de reclutamiento
1-Flujo de participantes
Valoramos inicialmente 769 sujetos De ellos 433 quedaron excluidos 307 al no
cumplir criterios de inclusioacuten o cumplir alguno de exclusioacuten 116 se negaron a
participar en el estudio y 10 se desestimaron por cancelacioacuten de la cirugiacutea pro-
gramada De los 336 pacientes que finalmente se reclutaron tras la aleatoriza-
cioacuten 170 se asignaron al grupo control y 166 al grupo de tratamiento
Completaron el estudio 166 pacientes del grupo control y 162 del grupo trata-
miento (ver diagrama de flujo de pacientes en la Figura 12) El anaacutelisis estadiacutes-
tico se realizoacute por intencioacuten de tratar asumiendo que todos los pacientes del
grupo intervencioacuten recibieron el tratamiento y no asiacute los pacientes del grupo
control Una vez comenzado el estudio y hecha la aleatorizacioacuten 7 pacientes (3
del grupo control y 4 del grupo de tratamiento) se excluyeron del anaacutelisis por-
que finalmente no fueron intervenidos quiruacutergicamente (Figura 12) Los moti-
vos por los que no se realizoacute la cirugiacutea programada fueron retraso de la fecha
quiruacutergica enfermedad intercurrente alteracioacuten de las pruebas de coagulacioacuten
y suspensioacuten de la misma por el propio cirujano por cambio en la indicacioacuten
quiruacutergica en el uacuteltimo momento realizaacutendose cirugiacutea laparoscoacutepica en lugar de
cirugiacutea abierta Perdimos un sobre de aleatorizacioacuten correspondiente al grupo
control por lo que en este grupo se ha considerado para el estudio un paciente
RESULTADOS
108
menos Por tanto a efectos del anaacutelisis se han considerado 166 enfermos del
grupo control y 162 del grupo tratamiento 328 pacientes en total
Siete pacientes (5 del grupo de intervencioacuten y 2 del control) abandonaron el es-
tudio una vez comenzado negaacutendose a que se les realizaran maacutes extracciones de
sangre para las analiacuteticas previstas por protocolo Sin embargo para el anaacutelisis
estadiacutestico se utilizoacute la informacioacuten recogida hasta ese momento
2-Reclutamiento
El primer paciente se reclutoacute el 5 de junio de 2006 y el uacuteltimo el 14 de febrero de
2011 A todos los pacientes incluidos se les hizo un seguimiento desde el diacutea de
la inclusioacuten hasta el alta hospitalaria o el fallecimiento de los mismos
Figura 12 Flujo de pacientes
PACIENTES VALORADOS
769
PACIENTES RECLUTADOS
336
CONTROL
170
TRATAMIENTO
166
Excluidos 307
Negativa 116
Perdidos 10
(no se opera)
PROFILAXIS DEL FRACASO RENAL AGUDO PERIOPERATORIO
EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL ELECTIVA
aleatorizacioacuten
CONTROL
166
Completaron el estudio
TRATAMIENTO
162
Completaron el estudio
3 no intervenidos
1 caso perdido4 no intervenidos
433
RESULTADOS
109
3-Datos basales
Antes de la cirugiacutea las dos poblaciones analizadas fueron semejantes en lo que
atantildee a edad sexo datos antropomeacutetricos presioacuten arterial comorbilidad (ex-
presada por el iacutendice de Charlson) y preparacioacuten intestinal previa a la misma
Por eso se consideroacute que las caracteriacutesticas basales analizadas estaban balan-
ceadas en los dos grupos de estudio (Tabla 6) Tampoco el estado fiacutesico basal
estimado con la clasificacioacuten ASA mostroacute diferencias entre los grupos estudia-
dos Todos los pacientes incluidos en este EC excepto uno fueron de raza caucaacute-
sica En cuanto al tipo de cirugiacutea en conjunto no hubo diferencias entre las dos
poblaciones analizadas aunque la hepatoespleacutenica se realizoacute con maacutes frecuencia
en el grupo control (139 en el grupo control frente al 87 en el grupo de tra-
tamiento) Al analizar la medicacioacuten pautada la semana previa a la cirugiacutea se
vioacute que los faacutermacos antiarriacutetmicos se administraron con maacutes frecuencia en el
grupo de intervencioacuten mientras que con el resto de medicacioacuten no se encontra-
ron diferencias en las poblaciones analizadas De los 328 pacientes reclutados
185 recibieron preparacioacuten intestinal con alguacuten tipo de solucioacuten evacuante Su
distribucioacuten tambieacuten fue equilibrada en ambos grupos de estudioLas caracteriacutes-
ticas analiacuteticas basales fueron semejantes en 21 de los 24 paraacutemetros conside-
rados en el estudio Las concentraciones basales de transferrina y proteiacutenas to-
tales fueron menores en el grupo de intervencioacuten que en el control mientras
que la urea precirugiacutea fue mayor en el grupo de tratamiento Estas diferencias
fueron estadiacutesticamente significativas pero cliacutenicamente poco relevantes Las
concentraciones de creatinina seacuterica basal (095 plusmn 021) fueron ideacutenticas en am-
bos grupos Tampoco hubo diferencia significativa en las dos poblaciones de
estudio en cuanto a la Cistatina C ni la TFG basal estimada por distintas ecua-
ciones (MDRD Cockroft y Cistatina)(264 263 265) (Tabla 7)
31- Manejo general preoperatorio
Todos los pacientes permanecieron en ayunas al menos 8 horas antes de la ci-
rugiacutea Por indicacioacuten de los cirujanos 185 enfermos (93 en el grupo de trata-
miento y 92 en el control) recibieron preparacioacuten evacuante coloacutenica antes de
la intervencioacuten Como se refiere en la seccioacuten de pacientes y meacutetodos ninguacuten
sujeto recibioacute liacutequidos intravenosos antes de la cirugiacutea con excepcioacuten de los
RESULTADOS
110
Tabla 6 Caracteriacutesticas basales
Global
(n=328)
Salino
(n=162)
Control
(n=166)
P
Edad (antildeos) 633(153) 646(149) 620(156) 0119
Sexo
Hombre
Mujer
179(5457)
149(4543)
84(5185)
78(4815)
95(5723)
71(4277)
0328
Peso (Kg) 708(135) 705(137) 711(133) 0591
Talla (cm) 1636(90) 1636(92) 1636(88) 0851
IMC (kgm2) 264(44) 263(47) 264(40) 0641
Pliegue tricipital (mm) 165(104) 171(108) 159(100) 0441
Periacutemetro abd (cm) 961(189) 957(148) 966(223) 0637
TA (mmHg) Sistoacutelica Diastoacutelica
1255(172) 717(93)
1251(173) 716(92)
1259(171)
718(95)
0722
0840
Iacutendice de Charlson 54(30) 55(29) 53(32) 0296 ASA 0356 (desconocido) 11(335) 6(370) 5(301) I 1(030) 0(000) 1(060) II 193(5884) 89(5494) 104(6265) III 122(3720) 67(4136) 55(3313) IV 1(030) 0(000) 1(060) V
0(00) 0(000) 0(000)
Tipo Cirugiacutea Esofaacutegica Gaacutestrica Colo-rectal Hepato-espleacutenica Biliarpancreaacutetica Otras
10(305)
49(1494) 182(5549) 37(1128) 22(671) 28(854)
5(309)
28(1728) 90(5556) 14(864) 9(556)
16(988)
5(301)
21(1265) 92(5542) 23(1386) 13(783) 12(723)
0485
TTo antes cirugiacutea
Ninguno 111(338)
47(290)
64(386)
0068
Alguno de los siguien-tes grupos farmacoloacute-gicos
AINES IECAS ARA II Diureticos Antiarritmicos Otros (ADO in-sulina estatinas)
22(67) 47(143) 10(30) 17(52) 23(70)
187(570)
11(68) 21(127) 4(25) 7(43)
16(99) 99(610)
11(66) 26(160)
6(36) 10(60) 7(42)
88(530)
0953 0380 0546 0487
0045 0139
Preparacioacuten intestinal
185(564) 93(574) 92(554) 0717
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco () Periacutemetro abd - periacutemetro abdominal
RESULTADOS
111
adscritos al brazo de intervencioacuten que recibieron solucioacuten salina isotoacutenica de
acuerdo al protocolo (15 mlkgh durante las 12 h previas a la cirugiacutea) En este
grupo la media del volumen de fluidos administrados preoperatoriamente fue
de 12898 ml con una desviacioacuten tiacutepica de 24511ml
4-Poblaciones de anaacutelisis
Los pacientes aleatorizados fueron 336 pero ocho se excluyeron del estudio por
las razones comentadas anteriormente (Figura 12) por lo que a efectos del anaacute-
lisis estadiacutestico hay que contabilizar 328 La Crs (variable principal) no ha podi-
do recogerse en la totalidad de los pacientes todos los diacuteas de seguimiento por
diferentes motivos principalmente porque no se extrajeron dichas analiacuteticas
Para el anaacutelisis de los datos relacionados con la la variable principal y para reali-
zar un anaacutelisis de acuerdo a los principios de intencioacuten de tratar se ha realiza-
do una maniobra de imputacioacuten de datos que consiste en sustituir un valor peacuter-
dido (si lo hay) por el peor valor de esa variable En esta tesis se presentan en
diferentes tablas tanto los datos reales como los imputados Por ello en este anaacute-
lisis ldquonrdquo deberiacutea ser siempre 328 sin embargo esto no siempre ocurre La expli-
cacioacuten a este hecho es que en alguacuten paciente la Crs soacutelo se ha registrado previacutea a
la cirugiacutea y no se ha recogido en ninguacuten otro momento despueacutes de tal forma
que en esos pacientes no se puede realizar la maniobra de imputacioacuten (ver las
tablas con numeracioacuten ldquobisrdquo que siguen) Estos pacientes corresponden a los
que se negaron a que se les realizara maacutes extracciones de sangre despueacutes de la
cirugiacutea pero que ya estaban incluidos en el estudio Tenemos el caso de un pa-
ciente que no tiene registrado el valor de la Crs basal por lo que en eacutel no hemos
podido valorar si desarrolla IRA postoperatoria
Con respecto a otras variables hay que tener en cuenta que desde el inicio no se
programoacute la realizacioacuten de algunas analiacuteticas a las 24 48h y 21 diacuteas del estudio
por lo que no estaacuten registrados los valores de estas variables esos diacuteas
RESULTADOS
112
Tabla 7 Datos analiacuteticos basales
N
Global Salino Control Diferencia
[intervalo]
P
Hematocrito []
319 382(50) 380(52) 384(49) 04(-0715) 0435
Hemoglobina (gdl)
320 128(18) 127(19) 130(18) 02(-0206) 0242
Prealbuacutemina (mgdl)
272 296(1250) 365(1760) 226(68) -139(436158) 0263
Albuacutemina(gdl)
274 41(10) 40(06) 42(13) 02(0004) 0110
Transferrina (mgdl)
272 2448(552) 2356(585) 2543(500) 187(57316) 0007
Proteiacutenas ligadas a re-tinol (mgdl)
272 39(16) 38(12) 40(19) 02(-0106) 0781
Prottotales (gdl)
301 72(54) 67(07) 77 (75) 10(-0222) 0031
Colesterol (mgdl)
288 1897(717) 1817(426) 1978(914) 161(-04326) 0065
GOT (UL)
308 298(506) 306(491) 290(522) -16(-12997) 0742
GPT (UL)
311 309(629) 336(786) 284(430) -53(-19387) 0290
Bilirrubi-na(mgdl)
304 10(18) 09(16) 10(20) 01(-0305) 0849
Urea seacuterica (mgdl)
294 360(129) 385(148) 335(103) -50(-79-21) 0007
Crs (mgdl)
327 095(021) 095(021) 095(021) 00(-005004) 0769
Gluce-mia(mgdl)
322 1137(396) 1131(352) 1142(435) 11(-7697) 0579
Osmolaridad (mmolKg)
259 2883(306) 2853(420) 2913(104) 60(-14134) 0734
Na (mML)
318 1394(30) 1397(28) 1391(32) -06(-1301) 0114
K (mML)
312 40(04) 40(04) 40(04) 00(-0101) 0807
Bicarbonato (mEqL)
277 300(237) 301(247) 300(227) -01(-5754) 0514
Cista C (mgL)
258 08(02) 08(02) 08(02) 00(-0100) 0530
Act Pro-trombina []
303 1014(537) 989(127) 1039(748) 49(-72170) 0168
INR
309 10(01) 10(01) 10(01) 000(-0000) 0077
TFG-e MDRD
327 796(199) 786(202) 806(196) 20(-2363) 0228
TFG ndashe Co-ckroft-Gault
325 780(291) 763(298) 797(284) 20(-2364) 0350
TFG-e cistati-na C
258 1099(365) 1084(371) 1114(359) 30(-59119) 0384
Diferencia es control ndash salino Intervalo es valor miacutenimo- valor maacuteximo Se representa media
y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un asterisco ()
RESULTADOS
113
5-Resultados principales
51- Manejo intraoperatorio
La duracioacuten media de la cirugiacutea fue de 20353 minutos (miacutenimo de 60 minutos
y maacutexima de 660 minutos) sin que existiese diferencia significativa entre los
dos grupos de estudio al realizar la comparacioacuten
De igual modo ambos grupos estudiados presentaron caracteriacutesticas balancea-
das respecto a estabilidad hemodinaacutemica y necesidad de faacutermacos vasoactivas
durante la cirugiacutea El 213 de la poblacioacuten global estudiada necesitoacute transfu-
sioacuten intraoperatoria con alguna unidad de concentrado de hematiacutees Este por-
centaje fue equilibrado al estudiar por separado el grupo tratamiento y el grupo
control El tipo de anestesia utilizado se describe en la Tabla 8 donde se puede
observar que no existe disbalance entre los grupos estudiados respecto a las teacutec-
nicas anesteacutesicas empleadas Tampoco existe diferencia con respecto a la reali-
zacioacuten de la profilaxis antibioacutetica ni con la administracioacuten de AINEs intraope-
ratorios En el grupo control la peacuterdida de liacutequido intraoperatorio estimada fue
significativamente mayor al compararla con el grupo de intervencioacuten que habiacutea
sido tratado con hidratacioacuten preoperatoria La reposicioacuten de fluidos en el grupo
control tambieacuten fue mayor aunque esta diferencia no fue significativa Como
resultado el balance global fue significativamente menor para el grupo control
con una variacioacuten media 319 ml
52- Manejo postquiruacutergico
En el periodo postoperatorio los enfermos recibieron los cuidados habituales
indicados por sus meacutedicos en ambos grupos de estudio sin que se realizase nin-
guna intervencioacuten por nuestra parte en este periodo A todos los pacientes se les
administraron liacutequidos intravenosos al menos durante las primeras 6-8h y esta
pauta se sustituyoacute por tolerancia oral en cuanto fue posible en cada enfermo
Ciento cuarenta y seis pacientes (445) fueron ingresados en UCI 68 (409)
pertenecientes al grupo control y 78 (481) al de intervencioacuten Con respecto al
tratamiento analgeacutesico administrado durante el postoperatorio no hubo dife-
rencias entre los dos grupos de estudio El 893 de los pacientes recibioacute AI-
NEs En lo referente a los faacutermacos antiemeacuteticos faacutermacos vasoactivos hepari-
RESULTADOS
114
na antidiabeacuteticos orales antihipertensivos e insulina tampoco se observaron
diferencias significativas En el 701 de los pacientes se administroacute alguacuten anti-
bioacutetico en alguacuten momento del periodo postoperatorio Estos se distribuyeron de
forma equilibrada en los dos grupos de estudio excepto las quinolonas que se
administraron con maacutes frecuencia en el grupo de tratamiento (Tabla 9)
Tabla 8 Manejo anesteacutesico
Global (n=328)
Salino (n=162)
Control (n=166)
P
Duracioacuten cirugiacutea (minutos)
20353(101)
20133(104)
20560(98)
0725
Estabilidad hemodinaacutemi-ca
301(918)
146(901)
155(934)
0284
Faacutermacos vaso activos
7(21) 6(37) 1(06) 0052
Necesidad de trasfusioacuten Nordm de concentrados de hematiacutees no 1-3 ge 4
70(213)
257(7859) 60(1835) 10(306)
33(204)
128(7950) 27(1677) 6(373)
37(223)
129(7771) 33(1988)
4(241)
0672
0629
Otros faacutermacos Furosemida
AINES
35(107)
106(323)
16(99)
52(321)
19(114)
54(325)
0645
0933
Tipo de Anestesia TIVA Inhalatoria Balanceada Desconocido
141(4299) 7(213)
167(5091) 13(396)
69(4259) 5(309)
79(4877) 9(556)
72(4337) 2(120)
88(5301) 4(241)
0295
BALANCE a) Peacuterdidas estimadas (ml) b) Reposicioacuten
1) Cristaloides(ml) 2) Coloides (ml)
Balance (b-a) (ml)
34466(1821)
34409(18589) 28099(17557) 4853(6363) -298(11955)
31565(17579)
32895(17394) 27370(17782)
4441(5391) 1330(10943)
37474(18486)
35616(19420) 28810(17359)
5253(7175) -1864(12693)
0001
0208 0306 0549 0006
Profilaxis antibioacutetica
307(936)
149(920)
158(952)
0236
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco () TIVA - ldquoTotal intravenous anesthesiardquo
RESULTADOS
115
Tabla 9 Manejo postquiruacutergico
Global (n=328)
Salino (n=162)
Control (n=166)
P
Ingreso en UCI
146(445)
78(481)
68(409)
0103
Protector gaacutestrico
291(887)
141(870)
150(903)
0341
Analgesia AINEs Opioides Otros
293(893)
260(793)
40(122)
146(901)
132(815)
19(117)
147(886)
128(771)
21(127)
0645
0329
0799 Antibioterapia Aminoglucoacutesidos Glucopeacuteptidos Betalactaacutemicos Quinolonas Otros
230(701)
89(271)
5(15)
132(402)
9(27)
95(290)
114(704)
43(265)
3(19)
68(419)
8(49)
48(296)
116(699)
46(277)
2(12)
64(385)
1(06)
47(283)
0923
0812
0633
0528
0016
0793
Heparinas
265(808) 132(815) 133(801) 0754
Antiemeacuteticos
256(780)
126(778)
130(783)
0907
Antihipertensivos
76(232)
44(272)
32(193)
0091
ADO 14(43) 8(49) 6(36) 0553 Insulina
47(143)
29(179)
18(108)
0068
DVA
9(27)
6(37)
3(18)
0293
Otros
208(634)
107(661)
101(608)
0328
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco () UCI - unidad de cuidados intensivos ADO - antidiabeacuteticos orales DVA - drogas va-
soactivas
53- Anaacutelisis del objetivo principal
El objetivo principal de este estudio es comprobar si la administracioacuten intrave-
nosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15 mlkg12h previa a la cirugiacutea abdominal
electiva disminuye la incidencia de IRA en la primera semana de la cirugiacutea
RESULTADOS
116
A tal efecto a) Analizamos las variaciones en la concentracioacuten de Crs y del fil-
trado glomerular a las 24 48 72h y 7 diacuteas de la cirugiacutea y entre las 72h y los 7
diacuteas siempre que la situacioacuten cliacutenica del paciente lo hubiera requerido y b)
Identificamos los casos que desarrollaron IRA seguacuten la clasificaciones RIFLE y
AKIN Tanto para RIFLE como para AKIN utilizamos los criterios referidos a
incrementos de la Crs y solamente para RIFLE antildeadimos el descenso del filtrado
glomerular Dado que la diuresis no pudo recogerse adecuadamente durante la
hospitalizacioacuten en la planta en un nuacutemero importante de casos (Tabla 10) no
la consideramos para la estimacioacuten de la IRA en ninguna de estas clasificacio-
nes En la Tabla 11 se detallan los incrementos de Crs a las 24 48 72h y 7 diacuteas
de la intervencioacuten no observaacutendose diferencias significativas en ninguacuten mo-
mento entre los dos grupos Para minimizar artefactos derivados de la ausencia
de alguacuten dato se repitioacute el anaacutelisis mediante la teacutecnia de imputacioacuten de datos
(ver pacientes y meacutetodos) En el caso de las variaciones de la Crs (Tabla 11) no
encontramos diferencias entre lo observado y lo imputado (Tabla 11 bis) La
TFG se ha estimado seguacuten las foacutermulas de MDRD(264) Cockroft(263) y Cistatina
C(265) en los mismos tiempos (tabla 12)
Existe una disminucioacuten significativa de la TFG a las 72h en el grupo de trata-
miento tanto con MDRD como con Cockroft Sin embargo esta disminucioacuten no
se demuestra al estimar la TFG con la Cistatina C Para estas variables la impu-
tacioacuten de datos tampoco cambioacute los resultados
Cuando se representa el incremento de Cistatina C seacuterica a las 24h respecto al
incremento de la creatinina seacuterica a las 24 48 y 72h de la cirugiacutea no se observa
una precocidad en la elevacioacuten de la cistatina C con respecto a la creatinina
Tampoco se observoacute precocidad en la elevacioacuten de Cistatina C a las 48h con res-
pecto a la creatinina seacuterica a las 72h (Figura 13)
En alguacuten momento durante la primera semana del postoperatorio hasta 14 pa-
cientes han desarrollado IRA seguacuten RIFLE (Tabla 13) 7 en el grupo de inter-
vencioacuten y 7 en el control El estadio R ha sido el maacutes frecuente con esta clasifi-
cacioacuten Al emplear AKIN (Tabla 14) han sido 28 los pacientes que desarrolla-
ron IRA en la primera semana del postoperatorio De ellos 17 pertenecieron al
grupo de intervencioacuten y 11 al grupo control Esta diferencia tampoco ha sido
RESULTADOS
117
significativa estadiacutesticamente por lo que no puede demostrarse nuestra hipoacutete-
sis de eficacia Al aplicar la estrategia de imputacioacuten de datos tampoco se obser-
varon modificaciones en los resultados
Tabla 10 Volumen diario de diuresis
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia es Control ndash Salino Intervalo es Valor
Miacutenimo-Valor Maacuteximo n - nuacutemero de pacientes
N
Global
N
Salino
N Control
Diferencia [intervalo]
P
Volumen diuresis 24h
48h
72h
7d
(ml)
255
241
207
85
22852 (14281) 22306 (9975) 21936 (9671) 19231
(9098)
129
121
102
42
2203 (11027) 22699
(10720) 21137 (8671) 20707 (9887)
126
120
105
43
23690 (16985) 21910 (9192) 22711
(10536) 17790 (8113)
1657 [-185 516]
-788 [-33111734]
1574 [ -1064207]
2917 [-675924]
0408
0804
0369
0199
RESULTADOS
118
Tabla 11 Variaciones de la Crs respecto al basal
Global Salino Control Diferencia P
N N N [Rango]
Δ Crs 24h (mgdl)
289 -009 (019)
149 -009 (019)
140 -009 (018)
00 [-004005]
0474
Δ Crs 48h (mgdl)
278 -006 (024)
135 -003 (028)
143 -008 (019)
-005 [-010001]
0380
Δ Crs 72h (mgdl)
281 -006 (024)
140 -004 (028)
141 -009 (018)
-005 [-010001]
0072
Δ Crs 7d (mgdl) 228
-001 (036)
112 001
(026) 116
-002 (043)
-003 [-012007]
0115
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Δ Crs - incremento de Crs Diferencia es Control ndash
Salino Intervalo es Valor Miacutenimo-Valor Maacuteximo N - nuacutemero de pacientes
Tabla 11 bis Variaciones de la Crs respecto al basal Anaacutelisis con estrategia de impu-
tacioacuten de datos
N Global
Salino
Control
Diferencia
[Rango]
P
Δ Crs 24h (mgdl) 319 -01(02) -01(02) -01(02) -00[0000] 0697
Δ Crs 48h (mgdl) 319 -01(02) 00(03) 01(02) -01[-0100] 0086
Δ Crs 72h (mgdl) 319 -01(02) -00(03) -01(02) -01[0100] 0082
Δ Crs 7d (mgdl) 319 -00(03) 00(03) 00(04) 00[-0100] 0031
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Δ Crs - incremento de Crs Diferencia es Control ndash
Salino Intervalo es Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N - nuacutemero de pacientes
RESULTADOS
119
Tabla 12 Variaciones en el filtrado glomerular
TFG N Global N Salino N Control Diferencia
[Rango] P
MDRD 24h 48h 72h 7d
289 278 281 228
918(297)
888(259) 891(275) 865(300)
149
135 140
111
919(336)
864(269) 863(292) 838(326)
140
143 141
116
918(249)
910(248) 920(254) 890(272)
-01[-7067] 47[-14108] 57[-07121] 52[-26130]
0596 0125 0032 0086
Cockroft 24h 48h 72h 7d
287 276 279 227
878(351)
860(352) 859(355) 818(334)
148
134 139
111
861(358) 829(349) 814(348) 776(315)
139
142 140
116
897(343) 889(353) 904(357) 857(347)
37[-44118] 60[-23143] 90[07173] 81[-06167]
0205 0153 0023 0073
Cistatina 24h 48h 72h 7d
185 209
221 152
1410(523)
1334(477 1317(520) 1143(415)
93
98
111 77
1330(482) 1322(479) 1296(454) 1117(383)
92
111 110 75
1490(552)
1344(478) 1339(580) 1169(446)
160[10309] 22[-108152] 43[-94181] 53[-79185]
0067 0681 0943 0400
TFG (foacutermula MDRD)= 186 x (Crs) -1154 x (edad) ndash0203 x 0742 si mujer TFG (foacutermula CG)= (140 ndash edad) x peso(creatinina x 72) x 085 si mujerTFG (foacutermula Cistatina C Larsson)= 133 x (CistC08)(-1328) x 0996(edad x 0932 si mujer)Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia = Control ndash Salino Rango= Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N ndash nuacutemero de pacientes
Tabla 12 bis Variaciones en el filtrado glomerular Anaacutelisis con estrategia de impu-
tacioacuten de datos
TFG Global Salino Control Diferencia P
N N N [Rango]
MDRD
24h 48h 72h 7d
319 319 319 319
912(287) 883(259) 890(274) 850(283)
158 158 158 158
913(287) 857(271) 866(292) 828(310)
161 161 161 161
911(240) 909(245) 914(254) 872(253)
-02[-6561] 52[-05109] 47[-13107] 44[-18106]
0618 0055 0070 0069
Cockroft
24h 48h 72h 7d
317 317 317 317
873(346) 853(344) 858(349) 820(339)
157 157 157 157
857(355) 817(343) 824(349) 786(333)
160 160 160 160
888(337) 887(343) 890(348) 854(343)
31[-45107] 70[-06145] 66[-11143] 68[06143]
0242 0059 0074 0059
Cistatina C
24h 48h 72h 7d
303 303 303 303
1137(408) 1351(500) 1311(511) 1263(518)
148 148 148 148
1346(472) 1329(495) 1274(446) 1216(451)
155 155 155 155
1396(528) 1372(506) 1346(565) 1307(573)
50[-63163] 44[-69156] 72[-43187] 92[-25208]
0653 0535 0583 0208
TFG (foacutermula MDRD)= 186 x (Crs) -1154 x (edad) ndash0203 x 0742 si mujer TFG (foacutermula CG)= (140 ndash edad) x peso(creatinina x 72) x 085 si mujerTFG (foacutermula Cistatina C Larsson)= 133 x (CistC08)(-1328) x 0996(edad x 0932 si mujer)Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia = Control ndash Salino Rango= Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N- nuacutemero de pacientes
RESULTADOS
120
Figura 13 Incremento de Cistatina C a las 24h frente al incremento de Creatinina seacuterica a las 24 48 y 72h Los puntos corresponden a los 8 pacientes que desarrollaron IRA se-guacuten AKIN en los tres primeros diacuteas tras la cirugiacutea
-1-
8-
6-
4-
20
24
68
1
Incre
men
to C
ista
tina
24 h
ora
s
-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1
Incremento Creatinina 48 horas
Incremento Cistatina vs incremento Creatinina
-1-
8-
6-
4-
20
24
68
1
Incr
em
en
to C
ista
tina
24 h
ora
s
-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1
Incremento Creatinina 72 horas
Incremento Cistatina vs incremento Creatinina
Incremento Creatinina 24 horas
Incr
emen
to C
ista
tin
a 2
4 h
ora
s
RESULTADOS
121
Tabla 13 IRA seguacuten la clasificacioacuten RIFLE en la primera semana postcirugiacutea
RIFLE Global
(N=289) Salino
(N=149) Control (N=140)
P
IRA los primeros 7 diacuteas
14(48)
7(47)
7(50)
0895
R alguacuten momento
12(41)
7(47)
5(36)
0640
I alguacuten momento
3(09)
1(07)
2(13)
0599
F alguacuten momento
2(07)
1(07)
1(07)
0965
Leyenda en paacuteg 123
Tabla 13bis IRA seguacuten la clasificacioacuten RIFLE en la primera semana postcirugiacutea
Anaacutelisis con estrategia de imputacioacuten de datos
RIFLE Global
(N=319) Salino
(N=158) Control (N=161)
P
IRA Los primeros 7 diacuteas
14(44)
7(43)
7(44)
0971
R Alguacuten momento
12(41)
7(47)
5(36)
0534
I Alguacuten momento
3(09)
1(06)
2(13)
0551
F Alguacuten momento
2(06)
1(06)
1(07)
0989
Leyenda en paacuteg 123
RESULTADOS
122
Tabla 14 IRA seguacuten la clasificacioacuten AKIN en la primera semana postcirugiacutea
Leyenda en paacuteg 123
Tabla 14 bis IRA seguacuten la clasificacioacuten AKIN en la primera semana postcirugiacutea
Anaacutelisis con estrategia de imputacioacuten de datos
Leyenda en paacuteg 123
AKIN Global
(N=289) Salino
(N=149) Control (N=140)
P
1 2 3 Los primeros 7 diacuteas
28(97)
17(114)
11(79)
0215
Estadio 1 En alguacuten momento
26(90)
17(114)
9(64)
0092
Estadio 2 En alguacuten momento
3(10)
2(13)
1(07)
0551
Estadio 3 En alguacuten momento
2(07)
1(07)
1(07)
0989
AKIN Global
(N=319) Salino
(N=158) Control (N=161)
P
1 2 3 Los 7 diacuteas primeros diacuteas
28(88)
17(108)
11(68)
0215
Estadio 1 En alguacuten momento
26(82)
17(108)
9(56)
0551
Estadio 2 En alguacuten momento
3(09)
2(13)
1(06)
0551
Estadio 3 En alguacuten momento
2(06)
1(06)
1(06)
0989
RESULTADOS
123
Continuacioacuten Tabla 13 Leyenda
Se consideroacute IRA seguacuten criterios RIFLE ( paacutegina 34 ) excluyendo el volumen de diuresis que no
se consideroacute
R = Incremento sobre basal ge 150-200 o descenso de la TFG gt 25
I = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt200-300 o descenso de la TFG gt 50
F =Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt 300 o descenso de TFG gt 75 o elevacioacuten de
la Crs gt 05mgdl si Creatinina seacuterica basal ge4mgdl (ge354micromoll)
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco ()
Continuacioacuten Tabla 14 bis Leyenda
Se consideroacute IRA seguacuten criterios AKIN ( paacutegina 34 ) excluyendo el volumen de diuresis que no
se consideroacute
Estadio 1= Incremento Creatinina seacuterica ge03mgdl
Incremento sobre basal ge 150-200
Estadio 2 = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt200-300
Estadio3 = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt 300 o Creatinina seacuterica basal ge4mgdl
(ge354micromoll) tras incremento de 05mgdl o tratamiento con TRS
Se representa N y ()
54- Anaacutelisis de los objetivos secundarios
Incidencia de la IRA precoz La incidencia global de IRA en nuestra serie de
pacientes en la primera semana tras la cirugiacutea es del 48 (14 pacientes) seguacuten
RIFLE y del del 97 (28 pacientes) seguacuten AKIN Al utilizar la clasificacioacuten RI-
FLE no se ha objetivado diferencia significativa entre los dos grupos de estudio
siendo la frecuencia de IRA en el grupo tratamiento de 47 y en el grupo con-
trol de 50 Esta diferencia tampoco ha resultado significativa al emplear la
clasificacioacuten AKIN (114 en el grupo de tratamiento y 79 en el control) De
todos los pacientes que han desarrollado IRA seguacuten RIFLE el 857 ha presen-
tado el estadio maacutes leve de la enfermedad (ldquoRrdquo) mientras que al emplear AKIN
el estadio maacutes leve (ldquo1rdquo) ha correspondido al 928 del total La mayoriacutea de los
pacientes con IRA diagnosticados en la primera semana tras la cirugiacutea son pa-
cientes con IRA leve (estadios ldquoRrdquo ordquo1rdquo seguacuten RIFLE o AKIN respectivamente)
RESULTADOS
124
En la Tabla 15 se recoge un resumen de todos los casos que desarrollaron IRA
en los primeros 7 diacuteas tras la cirugiacutea Ahiacute se indica el tipo de cirugiacutea el grado de
deterioro funcional alcanzado con las clasificaciones RIFLE y AKIN la necesi-
dad de ingreso en UCI y de TRS la mortalidad y la evolucioacuten funcional
Incidencia de la IRA tardiacutea De los 6 pacientes (183 de la poblacioacuten de
nuestro estudio) que han desarrollado IRA tardiacutea cinco perteneciacutean al grupo de
tratamiento y 1 al grupo control sin que esta diferencia haya sido estadiacutestica-
mente significativa En 2 pacientes la IRA fue grave
Si analizamos la incidencia de IRA durante todo el ingreso hospitalario el nuacute-
mero de eventos asciende a 34 (104) con la clasificacioacuten AKIN (21 del grupo
de intervencioacuten y 13 del grupo control) y a 20 (61) con la clasificacioacuten RIFLE
(12 del grupo intervencioacuten y 8 del grupo control) sin que esta diferencia haya
sido estadiacutesticamente significativa(Tablas 16A y 16B) Tres pacientes con IRA
han presentado dehiscencia de suturas desarrollando sepsis y 4 han precisado
reintervencioacuten quiruacutergica (Tabla 15)
Necesidad de UCI El 44 5 de los pacientes del estudio ha precisado ingre-
so en UCI sin encontrarse diferencia significativa entre los dos grupos de estu-
dio (481 del grupo tratamiento y 409 del grupo control) La mediana de la
estancia en UCI es de un diacutea tanto para la globalidad de los pacientes como pa-
ra los dos grupos de estudio por separado con una ldquoprdquo que no fue significativa
El 95 de los pacientes de nuestra poblacioacuten requirieron un ingreso en UCI le 3
diacuteas sin que este valor fuera estadiacutesticamente diferente para los dos grupos de
estudio indicando que la mayoriacutea de estos enfermos no estaban muy graves Un
15 de la poblacioacuten de nuestro estudio requirioacute ingreso en UCI ge a 15 diacuteas
(Tabla 17)
De los pacientes diagnosticados de IRA precoz con RIFLE un 571 precisoacute
ingreso UCI siendo este valor ideacutentico para los dos grupos de estudio Al em-
plear la clasificacioacuten AKIN la necesidad de UCI se redujo a un 536 y aunque
hubo diferencias entre el grupo de tratamiento y el grupo control estas diferen-
cias no fueron estadiacutesticamente significativas (Tablas 16A y 16B)
RESULTADOS
125
Necesidad de TRS y mortalidad Ocho pacientes (24) de nuestro estudio
fallecieron Al emplear la clasificacioacuten RIFLE cuatro de ellos (2 del grupo de
tratamiento y 2 del control) habiacutean sido diagnosticados de IRA precoz y
2(ambos del grupo de tratamiento) de IRA tardiacutea La tasa de mortalidad en los
pacientes diagnosticados de IRA en la primera semana de la cirugiacutea fue del 286
(286 del grupo de tratamiento y 285 del grupo control) sin que esta dife-
rencia fuese estadiacutesticamente significativa La tasa de mortalidad en los pacien-
tes con IRA tardiacutea fue del 333 perteneciendo todos ellos al grupo de trata-
miento De los 8 pacientes fallecidos seis han presentado alguacuten grado de IRA
seguacuten RIFLE durante el ingreso Al utilizar la clasificacioacuten AKIN fallecieron 6
pacientes con IRA precoz (4 del grupo de tratamiento y 2 del grupo control) y 2
pacientes con IRA tardiacutea (ambos del grupo de tratamiento) La tasa de mortali-
dad en pacientes diagnosticados de IRA en la primera semana de la cirugiacutea fue
del 214 (235 del grupo de tratamiento y 18 2 del grupo control) sin que
esta diferencia fuese estadiacutesticamente significativa La tasa de mortalidad en los
pacientes con IRA tardiacutea fue del 333 perteneciendo todos ellos al grupo de
tratamiento Con AKIN todos los pacientes fallecidos han presentado alguacuten gra-
do de IRA durante el ingreso hospitalario
De los 14 pacientes que desarrollaron IRA seguacuten RIFLE en la primera semana
tras la cirugiacutea 3 pacientes (214) (2 del grupo de tratamiento y 1 del grupo
control) precisaron TRS Con respecto a los 6 pacientes que desarrollaron IRA
tardiacutea 2 pacientes (40) ambos del grupo de tratamiento precisaron TRS De
los 28 pacientes que desarrollaron IRA seguacuten AKIN en la primera semana tras
la cirugiacutea 4 pacientes (143) (3 del grupo de tratamiento y 1 del grupo control)
precisaron TRS Con respecto a los 6 pacientes que desarrollaron IRA tardiacutea 2
pacientes (333) ambos del grupo de tratamiento precisaron TRS En total el
183 de la poblacioacuten de nuestro estudio necesitoacute TRS (Tablas 16A y 16B)
En la Tabla 18 se recoge un resumen de todos los casos que presentaron IRA
tanto precoz como tardiacutea doacutende se indica el grado de deterioro funcional alcan-
zado con las clasificaciones RIFLE y AKIN asiacute como los iacutendices de gravedad y
comorbilidad
126
Tabla 15 Descripcioacuten de pacientes diagnosticados de IRA precoz(primera semana postcirugiacutea) con las clasificaciones RIFLE y AKIN
Coacutedigo Grupo SexoEdad
(antildeos) Cirugiacutea (causa)
RIFLE (t)
AKIN (t)
UCI TRS Evolucioacuten Funcioacuten
renal Exitus Comentario
1 Tto 32 Colectomiacutea (benigna)
R (6) 1 (6d) No No Recuperacioacuten
total en 24meses
No
--
94 Tto 80 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten
total al alta No --
120 Tt0 48 Tumor retroperito-
neal (maligna)
No 1 (24h) Si No Recuperacioacuten total a 1 antildeo
No --
150 Tto 77 Gastrectomiacutea
(maligna) No (7d) F (11d)
1 (7d) 3 (11d)
Si Si Exitus Si FMO+Sepsis+
dehiscencia
174 Tto 83 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (72h) No No Recuperacioacuten
total al alta No --
186 Tto 73 Colectomiacutea (maligna)
R (24h) F (48h)
1 (24h) 3 (48h)
Si Si ERC con TRS Si Dos episodios
de IRA
219 Tto 64 Colectomiacutea+ hepatectomiacutea
(maligna)
No (72h) R (7d) F (21d)
1 (72h) 1 (7d)
3 (21d) Si Si Exitus Si --
224 Tto 60 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten
total al alta No --
240 Tto 78 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) No No Recuperacioacuten
total a 16 meses
No --
244 Tto 77 Colectomiacutea (maligna)
No (72h) R (7d)
1 (72h) 1 (7d)
Si No Recuperacioacuten
total al alta No
Sesis+FMO Reinterven-
cioacuten
t = momento en el que se diagnostica la IRA seguacuten RIFLE yo AKIN d = diacutea y h = horas AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos Tt0 ndash Tratamiento C ndash
control UCI ndash Unidad de cuidados intensivos TRS ndash Terapia renal sustitutiva FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
127
Continuacioacuten tabla 15
Coacutedigo Grupo SexoEdad
(antildeos) Cirugiacutea (causa)
RIFLE (t)
AKIN (t)
UCI TRS Evolucioacuten Funcioacuten
renal Exitus Comentario
245 Tto 74 Coledocoduo Denostomiacutea
(benigna) No 1 (72h) No No
Recuperacioacuten total al alta
No --
250 Tto 68 Gastrectomiacutea
(maligna) No 1 (24h) No No
Recuperacioacuten total al alta
No --
267 Tto 88 Colectomiacutea (maligna)
No (48h) R (19d)
1 (48h) 1 (19d)
Si No exitus Si --
279 Tto 62 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten total a 40 dias
No --
306 Tto 67 Colectomiacutea (maligna)
I (7) 2 (7) No No Recuperacioacuten
total al alta No --
329
Tto 62 Colectomia + Hepa-
tectomiacutea (maligna)
R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
Siacute No Recuperacioacuten
total al alta No --
330 Tto 79 Colectomiacutea (benigna)
R (7d) 1 (7d) Si No Recuperacioacuten
total No --
6 C 57 Eventracion No 1 (7d) No No recuperacioacuten
total alta No --
22 C 70 Colectomiacutea (benigna)
No 1 (72h) No No recuperacioacuten total 2meses
No --
32 C 73 Colecistectomiacutea
(benigna) R (24h) 1 (24h) No No
ERC-1 a los 2 antildeos
No --
t = momento en el que se diagnostica la IRA seguacuten RIFLE yo AKIN d = diacutea y h = horas AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos Tt0 ndash Tratamiento C ndash
control UCI ndash Unidad de cuidados intensivos TRS ndash Terapia renal sustitutiva FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico ERC ndash Enfermedad renal croacutenica
128
Continuacioacuten tabla 15
Coacutedigo Grupo Sexoedad
(antildeos) Cirugiacutea
RIFLE (t)
AKIN (t)
UCI TRS Evolucioacuten Funcioacuten
renal Exitus Comentario
53 C 69 Colectomiacutea (maligno)
R (24h) 1 (24h) No No Recupera-
cioacuten total al alta
No Dehiscencia
Reintervenida
113 C 70 Colectomia + Cis-
tectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recupercioacuten
total 1mes No --
124 C 72 Colectomiacutea (maligna)
F (7d) 3 (7d) No Si ERC estadio
2 No --
166 C 87 Gastrectomiacutea
(maligna) R (7d) 1 (7d) Si No Exitus Si --
188 C 77 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (72h) No No Recupera-
cioacuten total al alta
No --
218 C 71 Colectomia (maligna)
R (7d) 1 (7d) No No Recupera-
cioacuten total al alta
No --
221 C 69 Gastrectomiacutea
(maligna) R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
Si No Exitus
Si
Sepsis+ dehiscecia+
FMO
310 C 39 Gastrectomiacutea
(maligna) R (6d) 1 (6d) Si No
Recupera-cioacuten total
No --
t = momento en el que se diagnostica la IRA seguacuten RIFLE yo AKIN d = diacutea y h = horas AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos Tt0 ndash Tratamiento C ndash
control UCI ndash Unidad de cuidados criacuteticos TRS ndash Terapia renal sustitutiva ERC ndash Enfermedad renal croacutenica FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
129
Tabla 16A Necesidad de UCI de TRS y Tasa de mortalidad en la poblacioacuten total en los pacientes con IRA precoz (7 primeros diacuteas) y tar-
diacutea y en todos los pacientes con IRA en alguacuten momento del ingreso seguacuten AKIN
Los datos se representan como n y ()
Poblacioacuten total IRA Precoz (AKIN) IRA Tardiacutea (AKIN)
IRA Total(AKIN)
Global (n=328)
TTo (n=162)
C (n=166)
P Global (n=28)
TTo (n=17)
C (n=11)
P Global (n=6)
TTo (n=5)
C (n=1)
P Global (n=34)
TTo (n=21)
C (n=13)
P
UCI 146 (445) 78(481) 68(409) 0231 15(536) 11(647) 4(364) 0459 6(100) 5(100) 1(100) 1000 21(618) 16(714) 5(461) 0635
TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 4(143) 3(176) 1(91) 0937 2(333) 2(40) 0(00) 0438 6(176) 5(238) 1(77) 0389
Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 6(214) 4(235) 2(182) 0736 2(333) 2(40) 0(00) 0438 8(235) 6(286) 2(154) 0378
130
Tabla 16B Necesidad de UCI de TRS y Tasa de mortalidad en la poblacioacuten total en los pacientes con IRA precoz (7 primeros diacuteas) y tar-
diacutea en todos los pacientes con IRA en alguacuten momento del ingreso seguacuten RIFLE
Los datos se representa como n y ()
Nota Todos los enfermos que fallecieron en ambos grupos tuvieron IRA La clasificacioacuten AKIN detectoacute los 8 pacientes que fallecieron RIFLE solo detecto 6
casos
Poblacioacuten total IRA Precoz (RIFLE) IRA Tardiacutea (RIFLE) IRA Total (RIFLE)
Global (n=328)
TTo (n=162)
C (n=166)
P Global (n=14)
TTo (n=7)
C (n=7)
P Global (n=6)
TTo (n=5)
C (n=1)
P Global (n=20)
TTo (n=12)
C (n=8)
P
UCI 146(445) 78(481) 68(409) 0231 8(571) 4(571) 4(571) 1000 6(100) 5(100) 1(100) 1000 13(65) 8(666) 5(625) 0636
TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 3(214) 2(286) 1(143) 0515 2(333) 2(40) 0(00) 0361 5(25) 4(333) 1(125) 0523
Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 4(286) 2(286) 2(285) 1000 2(333) 2(40) 0(00) 0361 6(30) 4(333) 2(25) 0979
131
RESULTADOS
Tabla 17 Duracioacuten de la estancias hospitalaria y en UCI
Global
(n=328)
Salino
(n=162)
Control
(n=166) P
Duracioacuten de la estan-
cia hospitalaria en
diacuteas
[(Mediana(P25p75)]
Estancia
Hospitalaria
le 3 diacuteas
4 a 7 diacuteas
7 a 14 diacuteas
gt 15 diacuteas
14(926)
40(1220)
36(1098)
109(3323)
143(4368)
15(1028)
22(1358)
12(741)
57(3519)
71(4383)
14(925)
18(1084)
24(1446)
52(3133)
72(4337)
0130
0240
Duracioacuten de la estan-
cia en UCI en
diacuteas[(Mediana(P25p75)]
Estancia en UVI
0 diacuteas
1-3 diacuteas
4 a 7 diacuteas
7 a 14 diacuteas
ge 15 diacuteas
1(12)
182(573)
132(402)
5(152)
4(122)
5(152)
1(12)
98(605)
73(451)
0(000)
2(123)
3(185)
1(12)
84(506)
59(355)
5(301)
2(120)
1(120)
0480
0077
Se representan los datos en mediana y percentiles 25 y 75 (P25p75) o n y () en aquellas va-
riables marcadas con un asterisco ()
132
132
Tabla 18 Pacientes con IRA en cualquier momento del postoperatorio Comorbilidad e iacutendices pronoacutesticos
Coacutedigo Grupo RIFLE (a) AKIN (a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI
1 Tto R (6d) 1(6d)
-- 2 0 24h 2 72h 2
24h 0 72h 0
24h 0066 72h 0066
75 Tto F (8d) 3 (8d)
-- 2 4 24h 8 72h 8
24h 2 72h 2
24h 0085 72h 0085
94 Tto No 1 (7d)
-- 3 8 24h 9 72h 8
24h 1 72h 1
24h 0312 72h 0203
120 Tto No 1(24h)
-- 2 3 24h 4 72h 2
24h 1 72h 0
24h 0184 72h 0184
150 Tto F (11d) 3 (11d)
Dehiscencia Sepsis y FMO
3 6 24h 11 72h 11
24h 1 72h 1
24h 0085 72h 0085
174 Tto No 1(72h)
-- 2 8 24h 11 72h 8
24h 1 72h 1
24h 0312 72h 0312
183 Tto No (10d) R (11d)
I (exitus)
1 (10d) 2 (11d)
2 (exitus)
-- 3 14
24h 8 72h 9
24h 2 72h 3
24h0280 72h0280
186 Tto R (24h) F (48h)
1 (24h) 3 (48h)
Dos episodios de IRA 2 6
24h 10 72h 19
24h 0 72h 0
24h 0303 72h 0303
219 Tto No (72h)
R (7d) F (21d)
1 (72h) 2 (7d) 3 (21d)
-- 3 3
24h 7 72h 14
24h 3 72h 4
24h 0248 72h 0248
224 Tto No 1 (7d)
-- 2 5 24h 8 72h 8
24h 0 72h 0
24h 0248 72h 0248
240 Tto No 1(7d)
-- 2 7 24h 9 72h 8
24h 1 72h 1
24h 0280 72h 0280
(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control FMO - fracaso multiorgaacutenico
133
Continuacioacuten tabla 18
Coacutedigo Grupo RIFLE (a) AKIN (a) Comentarios ASA Charlson APACHE SOFA ISI
244 Tto No (72h)
I (7d) 1(72h) 1 (7d)
Reintervenido Sepsis y FMO
3 4 24h 8 72h 11
24h 2 72h 0
24h 0194 72h 0194
245 Tto No 1 (72h)
-- 2 5 24h 10 72h 10
24h 1 72h 1
24h 0194 72h 0194
250 Tto No 1 (24h)
-- 3 7 24h 12 72h 12
24h 2 72h 2
24h 0162 72h 0162
267 Tto No (48h) R (19d)
1 (48h) 1 (19d)
-- 3 9
24h 14 72h 16
24h 1 72h 1
24h 0226 72h 0226
279 Tto No 1(7d)
-- 3 5
24h 12 72h 12
24h 0 72h 0
24h 0162 72h 0162
304 Tto No (8d) 1 (8d)
-- 2 6
24h 7 72h 7
24h 2 72h 3
24h 0402 72h 0280
306 Tto I (7d) 2 (7d)
--
2 5
24h 7 72h 11
24h 0 72h 0
24h 0162 72h 0162
316 Tto R (11d) 2 (11d)
-- 3 3 24h 7 72h 5
24h 1 72h 1
24h 013 72h 013
329 Tto R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
-- 2 9
24h 12 72h 12
24h 1 72h 1
24h 0194 72h 0194
330 Tto R (7d) 1 (7)
-- 3 4 24h 10 72h 8
24h 0 72h 0
24h 0389 72h 0280
(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
134
Continuacioacuten tabla 18
Codigo Grupo RIFLE (a) AKIN(a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI
6 C No 1(7d)
-- 2 3 24h 7 72h 7
24h 0 72h 0
24h 013 72h 013
22 C No 1 (7d)
-- 2 5
24h 7 72h 7
24h 0 72h 0
24h 0248 72h 0248
32 C R (24h) 1 (24h)
-- 2 4 24h 9 72h 11
24h 2 72h 2
24h 0194 72h 0194
53 C R (24h) 1 (24h) Dehiscencia
Reintervenido 2 5
24h 10 72h 7
24h 2 72h 1
24h 0248 72h 0248
113 C No 1 (7d)
-- 3 6
24h 7 72h 7
24h 0 72h 1
24h 0162 72h 0162
124 C No (72h)
F(7d)
1(72h) 3 (7d)
IRA por gen-tamicina y
AINEs
2 4 24h 7 72h 9
24h 1 72h 1
24h 0194 72h 0194
147 C R (13d) 1 (13d)
-- 3 5 24h 11 72h 12
24h 3 72h 3
24h 0162 72h 0162
166 C R (7d) 1 (7d)
-- 3 10 24h 11 72h 11
24h 1 72h 1
24h 0408 72h 0408
188 C No 1 (72h)
-- 2 4 24h 7 72h 10
24h 0 72h 0
24h 0194 72h 0194
218 C R (7d) 1 (7d)
-- 2 6 24h 9 72h 9
24h 0 72h 0
24h 0194 72h 0194
(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control
135
Continuacioacuten tabla 18
Coacutedigo Grupo RIFLE
(a) AKIN(a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI
221 C R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
-- 2 10
24h 13 72h 13
24h 4 72h 4
24h 0162 72h 0162
305 C I (8d)
F (21d) 2 (8d) 3 (21d)
-- 3 9
24h 9 72h 12
24h 3 72h 3
24h 0194 72h o194
310 C R (6d) 1 (6d)
-- 2 3
24h 4 72h 2
24h 2 72h 0
24h 0066 72h 0066
(a) momento en el que aparece la IRA (d)- diacutea y (h) - horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control
RESULTADOS
136
55- Evolucioacuten
De los 28 pacientes que con AKIN se diagnosticaron de IRA en el postoperatorio
inmediato 20 (714 ) (13 del grupo tratamiento y 7 del control) consiguieron
recuperar ldquoad integrumrdquo la funcioacuten renal total en alguacuten momento de su evolu-
cioacuten (uno de ellos a los 36 meses) (Tabla 15) Catorce pacientes (50) ya pre-
sentaron una recuperacioacuten total de su funcioacuten renal en el momento del alta a
domicilio Tres pacientes diagnosticados de IRA precoz (1 del grupo de trata-
miento y 2 del grupo control) han desarrollado una ERC pero ninguno de ellos
precisa actualmente TRS De los 6 pacientes diagnosticados con AKIN de IRA
tardiacutea solamente dos (ambos del grupo de tratamiento) consiguieron una re-
cuperacioacuten total de su funcioacuten renal Dos de estos fallecieron manteniendo una
funcioacuten renal alterada y los dos pacientes que restan (1 del grupo de tratamiento
y 1 del grupo control) mantienen en la actualidad una ERC que no precisa TRS
56- Indices pronoacutesticos
La puntuacioacuten de los iacutendices pronoacutesticos ISI (Tabla 19) SOFA (Tabla 20) y
APACHE II (Tabla 21) en el conjunto de pacientes incluidos en nuestro trabajo
a las 24h y a las 72 h del ingreso hospitalario ha sido equilibrada al comparar
los dos grupos de estudio tanto en pacientes de UCI como en los ingresados en
planta La media de ISI ha sido o2 para todos los grupos en todos los tiempos
La media de SOFA 08 a las 24h y 06 a las 72h y la de APACHE II 77 a las 24h y
78 a las 72h Aunque no se ha demostrado diferencia significativa entre los dos
grupos de estudio al analizar los iacutendices pronoacutesticos siacute se ha comprobado que la
tendencia es que ISI y SOFA son mayores en los pacientes ingresados en UCI
mientras que con los valores de APACHE II ocurre al contrario Al evaluar estos
iacutendices pronoacutesticos en los pacientes que han desarrollado IRA en el periodo pre-
coz observamos que se trata de enfermos que no estaacuten muy graves De hecho
soacutelo 13 pacientes (464) de los que hicieron IRA han presentado un APACHE
II gt 10 dos pacientes (71) un APACHE II gt 15 y ninguacuten paciente ha llegado a
un APACHE II de 20 Con el iacutendice SOFA soacutelo 2 pacientes (71) han alcanzado
una puntuacioacuten de 4 De igual modo ocurre con ISI El valor maacutes alto ha sido de
0408 en solo 1 paciente (36)
RESULTADOS
137
Tabla 19 Evolucioacuten de ISI
ISI N Global Salino Control P
A las 24h Global
327 020(010) 020(010) 020(010) 0226
Enfermos ingresados en UCI
021(010) 022(010) 020(010)
Enfermos ingresados en planta
020(009) 020(010) 020(007)
A las 72h Global
327 021(009) 020(010) 020(010) 0249
Enfermos ingresados en UCI
021(010) 022(010) 020(009)
Enfermos ingresa dos en planta
020(008) 020(010) 020(007)
Se representa media y ( Desviacioacuten tiacutepica)
Tabla 20 Evolucioacuten SOFA
SOFA N Global Salino Control P
A las 24h General
327 080(140) 060(100) 070(130) 0772
Enfermos ingresados en UCI
096(160) 086(136) 108(183)
Enfermos ingresados en planta
056(100) 058(083) 058(121)
A las 72h General
327 060(1200) 060(100) 070(130) 0925
Enfermos ingresados en UCI
081(140) 068(116) 096(166)
Enfermos ingresados
en planta
042(080) 042(074) 045(089)
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
138
Tabla 21 Evolucioacuten de APACHE II
APACHE II N Global Salino Control p
A las 24h Global 327 77(31) 79(31) 750(320) 0152 Enfermos ingresados en UCI
76(29)
79(26)
73(32)
Enfermos ingresados en planta
77(34)
80(36)
76(32)
A las 72h Global 327 78(32) 81(32) 750(31) 0202 Enfermos ingresados en UCI
76(28)
80(27)
72(30)
Enfermos ingresados en planta
82(37)
82(38)
78(33)
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
57- Analiacuteticas durante el postoperatorio
En esta Tesis se establecioacute por protocolo que durante el periodo postoperatorio
se realizariacutean extracciones de sangre para determinaciones analiacuteticas a las 24
48 72 horas y en los diacuteas 7 y 21 si el paciente seguiacutea ingresado y al alta No se
han programado las mismas analiacuteticas todos los diacuteas Se dioacute prioridad a la que
incluyen la variable principal mientras que se ha reducido el resto de analiacuteticas
seguacuten las necesidades de cada paciente En las tablas siguientes (Tablas 22 a
27) se muestran los datos analiacuteticos desde las primeras 24h hasta el alta del
paciente A excepcioacuten del colesterol y de la actividad de protrombina que han
sido maacutes altos en el grupo de intervencioacuten a los 7 diacuteas y la actividad de protrom-
bina maacutes alta junto a la TFG estimada por MDRD y Cockcroft maacutes baja en el
grupo de tratamiento a las 72h el resto de paraacutemetros analiacuteticos valorados no
han mostrado diferencias significativas en ninguacuten otro momento del seguimien-
to entre los dos grupos de estudio
RESULTADOS
139
Tabla 22 Datos analiacuteticos a las 24h postcirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
295 344(46) 345(49) 343(42) 0875
Hemoglobina (gdl)
296 115(16) 115(17) 115(15) 0597
Prottotales (gdl)
244 49(08) 49(09) 50(08) 0107
Colesterol (mgdl)
211 1111(363) 1076(327) 1150(396) 0407
GOT (UL) 245
748(1648) 583(1087) 913(2058) 0152
GPT (UL) 245
789(1681) 629(1185) 951(2057) 0128
Bilirrubina(mgdl) 245
11(16) 10(14) 12(17) 0065
Urea seacuterica
(mgdl)
235 288(153) 284(140) 291(166) 0946
Crs (mgdl) 289
087(026) 087(029) 087(023) 0685
Glucemia(mgdl) 289
1308(406) 1320(381) 1295(432) 0296
Osmolaridad (mmolKg)
188 2822(136) 2815(156) 2829(114) 0521
Na (mML) 291
1368(33) 1369(31) 1367(35) 0477
K (mML) 291
39(05) 39(05) 39(05) 0250
Bicarbonato (mEqL)
232 259(30) 260(30) 258(31) 0514
Cistatina C (mgL) 185
07(03) 07(03) 07(02) 0087
Act Protrombi-na()
273 863(794) 937(1088) 786(225) 0456
INR 278
12(01) 11(02) 12(01) 0185
TFG-e MDRD 289
918(297) 919(336) 918(249) 0596
TFG ndashe Cockroft-Gault
287
878(351) 861(358) 897(343) 0204
TFG-e cistatina C 185 1410(523) 1330(482) 1490(552) 0067
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
140
Tabla 23 Datos analiacuteticos a las 48h post-cirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
270 326(52) 329(56) 323(48) 0370
Hemoglobina (gdl)
273 110(21) 110(17) 110(24) 0769
Prottotales (gdl) 262
50(08) 49(07) 50(08) 0219
Colesterol (mgdl) 240
1075(328) 1061(296) 1087(357) 0946
GOT (UL) 266
504(1317) 379(607) 621(1733) 0060
GPT (UL) 267
686(1856) 534(1093) 829(2358) 0339
Bilirrubina(mgdl) 264
08(12) 07(11) 09(13) 0473
Urea seacuterica (mgdl)
252 303(148) 308(148) 298(148) 0444
Crs (mgdl) 278
090(031) 092(036) 087(025) 0410
Glucemia(mgdl) 276
1247(501) 1245(453) 1248(544) 0925
Osmolaridad (mmolKg)
212 2846(228) 2829(311) 2862(113) 0979
Na (mML) 276
1379(40) 1381(34) 1377(44) 0588
K (mML) 276
40(22) 42(31) 39(05) 0322
Bicarbonato (mEqL)
247 276(168) 264(32) 286(230) 0895
Cistatina C (mgL) 209
07(02) 07(02) 07(02) 0835
Act Protrombina []
260 945(1696) 1062(2414) 834(235) 0121
INR 263
12(08) 11(02) 12(10) 0210
TFG-e MDRD 278
888(259) 864(269) 910(248) 0125
TFG ndashe Cockroft-Gault
276
860(352) 829(349) 889(353) 0153
TFG-e cistatina C 209 1334(477) 1322(479) 1344(478) 0681
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
141
Tabla 24 Datos analiacuteticos a las 72h post-cirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
283 335(182) 350(253) 319(46) 0176
Hemoglobina (gdl)
283 108(15) 110(16) 107(14) 0392
Prealbuacutemina (mgdl)
219 177(723) 178(756) 176(691) 0401
Albuacutemina(gdl)
220 28(05) 27(05) 29(06) 0131
Transferrina (mgdl)
328 1017(779) 1013(759) 1022(800) 0871
Proteiacutenas ligadas a retinol (mgdl)
220 19(09) 20(10) 19(07) 0970
Prottotales (gdl)
266 52(07) 51(07) 52(07) 0303
Colesterol (mgdl)
249 1152(347) 1142(306) 1162(384) 0998
GOT (UL)
271 357(767) 295(409) 418(1002) 0958
GPT (UL)
272 530(1420) 398(779) 659(1841) 0382
Bilirrubi-na(mgdl)
272 07(11) 06(09) 08(13) 0548
Urea seacuterica (mgdl)
262 333(185) 348(208) 317(159) 0330
Crs (mgdl)
281 089(029) 092(035) 086(023) 0303
Glucemia(mgdl)
281 1177(362) 1176(374) 1177(351) 0754
Osmolaridad (mmolKg)
227 2868(94) 2873(94) 2864(93) 0418
Na (mML)
281 1387(31) 1388(31) 1385(31) 0625
K (mML)
281 39(05) 39(05) 39(05) 0610
Bicarbonato (mEqL)
263 275(164) 267(36) 283(229) 0342
Cistatina C (mgL)
221 07(03) 07(03) 07(02) 0697
Act Protrombina []
264 1081(1776) 1262(2502) 902(237) 0038
INR
264 11(01) 10(01) 11(01) 0094
TFG-e MDRD
281 887(28) 855(300) 920(254) 0020
TFG ndashe Cockroft-Gault
279 859(355) 814(348) 904(357) 0023
TFG-e cistatina C 221 1317(520) 1296(454) 1339(580) 0943
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
142
Tabla 25 Datos analiacuteticos a los 7 diacuteas postcirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
227 332(47) 336(44) 327(49) 0071
Hemoglobina (gdl)
227 115(69) 112(15) 118(95) 0107
Prealbuacutemina (mgdl)
146 150(64) 151(60) 150(68 0782
Albuacutemina(gdl)
153 33(39) 30(05) 36(53) 0441
Transferrina (mgdl)
144 1653(465) 1632(426) 1672(499) 0909
Proteiacutenas ligadas a retinol (mgdl)
148 33(19) 33(15) 33(22) 0549
Prottotales (gdl)
202 56(12) 56(15) 57(09) 0604
Colesterol (mgdl)
172 1452(475) 1502(371) 1405(551) 0014
GOT (UL)
207 333(298) 336(321) 329(276) 0453
GPT (UL)
208 439(476) 412(426) 465(519) 0791
Bilirrubi-na(mgdl)
202 08(10) 07(05) 08(13) 0859
Urea seacuterica (mgdl)
195 401(250) 418(281) 384(215) 0317
Crs (mgdl)
228 094(041) 095(035) 093(046) 0421
Glucemia(mgdl)
226 1187(402) 1178(355) 1196(444) 0765
Osmolaridad (mmolKg)
152 2894(206) 2889(135) 2898(255) 0867
Na (mML)
226 1389(34) 1388(34) 1391(35) 0419
K (mML)
225 40(05) 40(06) 40(05) 0682
Bicarbonato (mEqL)
181 295(197) 279(36) 311(276) 0499
Cistatina C (mgL)
152 08(05) 08(03) 09(06) 0400
Act Protrombina []
204 979(649) 1039(899) 923(246) 0045
INR
209 10(02) 10(02) 11(02) 0111
TFG-e MDRD
228 865(300) 838(326) 890(272) 0086
TFG ndashe Cockroft-Gault
226 818(334) 776(315) 857(347) 0073
TFG-e cistatina C 152 1143(415) 1117(383) 1169(446) 0400
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
143
Tabla 26 Datos analiacuteticos a los 21 diacuteas postcirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
38 317(37) 315(35) 319(40) 0630
Hemoglobina (gdl)
38 105(13) 105(13) 106(12) 0693
Prottotales (gdl)
27 61(10) 59(10) 63(11) 0343
Colesterol (mgdl)
17 1323(538) 1500(544) 1166(510) 0289
GOT (UL)
32 366(302) 321(292) 417(316) 0162
GPT (UL)
32 396(354) 314(182) 489(472) 0290
Bilirrubina(mgdl)
31 23(81) 08(05) 41(121) 0751
Urea seacuterica (mgdl)
29 511(354) 559(379) 466(336) 0600
Crs (mgdl)
38 12(12) 10(06) 14(17) 0609
Glucemia(mgdl)
38 1147(279) 1136(259) 1160(306) 0599
Osmolaridad (mmolKg)
16 2901(136) 2896(88) 2906(178) 0958
Na (mML)
40 1386(43) 1393(35) 1378(51) 0080
K (mML)
39 42(05) 41(05) 42(04) 0438
Bicarbonato (mEqL)
21 277(58) 269(46) 288(76) 0828
Cistatina C (mgL)
- - - - -
Act Protrombina []
31 763(193) 737(243) 791(121) 0649
INR
31 12(06) 14(08) 11(01) 0582
TFG-e MDRD
38 851(377) 882(373) 821(389) 0759
TFG ndashe Cockroft-Gault
36 810(441) 854(453) 768(437) 0627
TFG-e cistatina C - - - - -
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
144
Tabla 27 Datos analiacuteticos al alta
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
82 324(42) 323(37) 326(48) 0603
Hemoglobina (gdl)
81 109(13) 108(11) 110(15) 0502
Prealbuacutemina (mgdl)
26 170(41) 166(41) 174(42) 0857
Albuacutemina(gdl) [(X(DS)]
26 33(05) 33(05) 34(04) 0797
Transferrina (mgdl)
24 1771(329) 1693(397) 1826(272) 0558
Proteiacutenas ligadas a retinol (mgdl)
25 35(11) 36(11) 34(11) 0584
Prottotales (gdl)
51 61(08) 60(08) 62(07) 0303
Colesterol (mgdl)
32 1542(470) 1586(359) 1512(541) 0420
GOT (UL)
58 292(219) 345(275) 235(116) 0105
GPT (UL)
57 428(498) 530(642) 314(221) 0182
Bilirrubina(mgdl)
57 07(09) 09(12) 05(03) 0344
Urea seacuterica (mgdl)
49 403(322) 473(426) 330(125) 0515
Crs (mgdl)
82 10(05) 10(05) 10(05) 0856
Glucemia(mgdl)
83 1128(389) 1126(334) 1131(437) 0299
Osmolaridad (mmolKg)
32 2854(112) 2846(139) 2860(90) 100
Na (mML)
80 1382(38) 1376(43) 1389(31) 0510
K (mML)
80 41(06) 42(05) 41(06) 0954
Bicarbonato (mEqL)
38 286(38) 285(42) 288(32) 0930
Cistatina C (mgL)
- - - - -
Act Protrombina []
56 874(234) 874(247) 873(224) 0844
INR
55 12(05) 11(04) 12(05) 0572
TFG-e MDRD
82 830(287) 857(346) 803(214) 0498
TFG ndashe Cockroft-Gault
80 828(390) 871(424) 785(353) 0263
TFG-e cistatina C
- - - - -
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
145
6- Anaacutelisis secundarios
Dado que no se ha demostrado la hipoacutetesis de eficacia de esta tesis no ha sido
necesaria la realizacioacuten de otros anaacutelisis secundarios tal y como estaba previsto
en el disentildeo de este estudio
7- Acontecimientos adversos
Los efectos adversos maacutes prevalentes observados durante este estudio se deta-
llan en la Tabla 28 La infeccioacuten de la herida quiruacutergica la hipopotasemia el
sangrado postquiruacutergico y el siacutendrome confusional agudo han sido maacutes frecuen-
tes en el grupo de intervencioacuten siendo esta diferencia estadiacutesticamente signifi-
cativa solamente en el caso de infeccioacuten de la herida quiruacutergica pero sin que esta
diferencia tenga relevancia cliacutenica La anemia la fiebre la hiponatremia las
nauacuteseas-voacutemitos la diarrea la extravasacioacuten de una via y el dolor han apareci-
do con maacutes frecuencia en el grupo control aunque esta diferencia soacutelo es signi-
ficativa para el dolor y sobre todo para los grados maacutes leves del mismo Otros
efectos adversos han sido muy poco frecuentes y en ninguno de ellos se ha de-
mostrado una diferencia significativa entre los dos grupos estudiados (Tabla
29)
Los efectos adversos maacutes graves han sido la insuficiencia cardiaca la angina la
dehiscencia de suturas y el shock seacuteptico perteneciendo todos ellos a efectos-
muy poco frecuentes (lt 1 ge 10 seguacuten la medDRA) y con similar distribucioacuten
en los dos grupos de estudio
Tabla 28 Efectos adversos maacutes frecuentes
Efecto 2ario e
intensidad
Global
N=328
Salino
N=162
Control
N=166 P
Anemia Grado 1 Grado 2 Grado 3
88(268) 80(244)
8(24) 0(00)
43(265) 37(228)
6(37) 0(00)
45(271) 43(259)
2(12) 0(00)
0098
Fiebre Grado 1 Grado 2 Grado 3
119(363) 92(280) 26(79) 1(03)
57(352) 44(271) 12(74) 1(06)
62(373) 48(289) 14(84) 0(00)
0084
RESULTADOS
146
Hiponatremia Grado 1 Grado 2 Grado 3
23(70) 22(67) 0(00) 1(03)
8(49) 7(43) 0(00) 1(06)
15(90) 15(90) 0(00) 0(00)
0058
Hipopotasemia Grado 1 Grado 2 Grado 3
28(85) 27(82) 1(03) 0(00)
16(99) 15(92) 1(06) 0(00)
12(72) 12(72) 0(00) 0(00)
0115
Nauacuteseas-Voacutemitos Grado 1 Grado 2 Grado 3
37(113) 33(100)
4(13) 0(00)
15(92) 13(80) 2(12) 0(00)
22(132) 20(120)
2(12) 0(00)
0073
Infecc Herida Grado 1 Grado 2 Grado 3
35(107) 20(61) 15(46) 0(00)
22(136) 10(61) 12(74) 0(00)
13(78) 10(60) 3(18) 0(00)
0039
Dolor Grado 1 Grado 2 Grado 3
28(85) 21(64) 5(15) 2(06)
5(31) 3(18) 1(06) 1(06)
23(138) 18(108)
4(24) 1(06)
0001
Sangrado Postqx Grado 1 Grado 2 Grado 3
14(43) 10(30) 3(10) 1(03)
9(55) 7(43) 2(12) 0(00)
5(30) 3(18) 1(06) 1(06)
0112
Hiperglucemia Grado 1 Grado 2 Grado 3
14(43) 12(37) 2(06) 0(00)
7(43) 6(37) 1(06) 0(00)
7(42) 6(36) 1(06) 0(00)
0214
Diarrea Grado 1 Grado 2 Grado 3
10(30) 8(24) 2(06) 0(00)
4(25) 3(18) 1(06) 0(00)
6(36) 5(30) 1(06) 0(00)
0212
Extravasacioacuten viacutea Grado 1 Grado 2 Grado 3
22(67) 22(67) 0(00) 0(00)
10(62) 10(62) 0(00) 0(00)
12(72) 12(72) 0(00) 0(00)
0164
Siacutendrome Confusio-nal agudo Grado 1 Grado 2 Grado 3
10(30)
5(15) 5(15) 0(00)
7(43) 2(12) 5(31) 0(00)
3(18) 3(18) 0(00) 0(00)
0110
Los datos se presentan en nuacutemero de casos y (porcentaje)
Grado 1 leve ocasiona ligeras molestias que no interfieren en su actividad
Grado 2 moderada suficiente como para reducir o afectar su actividad
Grado 3 grave incapacidad para llevar a cabo su actividad cotidiana
RESULTADOS
147
Tabla 29 Efectos adversos poco frecuentes
Global
(n=328)
Salino
(n=162)
Control
(n=166) P
Cutaacuteneos Urticaria Rash cutaacuteneo Prurito Eczema Flictenas Escara de decuacutebito
13(39) 3(09) 2(06) 5(15) 1(03) 1(03) 1(03)
8(49) 3(185) 0(00) 3(185) 1(06) 1(06) 0(00)
5(30) 0(00) 2(12) 2(12) 0(00) 0(00) 1(06)
0777
Metaboacutelicos Hipernatremia Hipoglucemia
3(09) 2(06) 1(03)
0(00) 0(00) 0(00)
3(18) 2(12) 1(06)
0103
Hemodinaacutemicos Hipotensioacuten HTA Arritmias (FA taquicardia) Insuficiencia cardiaca Angina
32(97) 16(49) 6(18) 6(18) 3(09) 1(03)
18(111) 6(37) 5(31) 4(25) 2(12) 1(06)
14(84) 10(60) 1(06) 2(12) 1(06) 0(00)
0235
Respiratorios Tos Disnea Insuficiencia respiratoria Infeccioacuten respiratoria (neumoniacutea secreciones bronquiales) Derrame pleural Atelectasia Broncoespasmo Traqueotomiacutea
29(87) 2(06) 6(18) 2(06) 13(39)
3(09) 1(03) 1(03) 1(03)
14(85) 1(06) 2(12) 0(00) 7(43)
1(06) 1(06) 1(06) 1(06)
15(90) 1(06) 4(24) 2(12) 6(36)
2(12) 0(00) 0(00) 0(00)
0693
Gastrointestinales Epigastralgiapirosis Dehiscencia de suturas Fiacutestulas Obstruccioacutensuboclusioacuten retraso funcionamiento colostomia Hematoma abdominal Abdomen agudo Ascitis Estenosis de la sutura Evisceracioacuteneventracioacuten Seromahematoma herida Fecaloma Empaquetamiento Hemorragia digestiva al-tabaja
36(99) 3(09) 3(09) 6(18) 7(21)
3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 3(09) 2(06) 1(03) 1(03) 4(12)
15(91) 1(06) 2(12) 1(06) 4(25)
2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 0(00) 0(00) 0(00) 1(06)
21(126) 2(12) 1(06) 5(30) 3(18)
1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 1(06) 1(06) 3(18)
0555
Neuroloacutegicos Depresioacuten Insomnio Caida al suelo Ansiedad Ictus isqueacutemico Peacuterdida de fuerza en
12(33) 3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 2(06) 2(03)
6(36) 1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06)
6(36) 2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06) 1(06)
0768
RESULTADOS
148
miembros Crisis comicial Edema cerebral
1(03) 1(03)
1(06) 1(06)
0(00) 0(00)
Infecciosos Shock seacuteptico Peritonitis Absceso sacro Celulitis ITU
20(6) 2(06) 10(30) 2(06) 2(06) 4(12)
11(675) 1(06) 4(25) 2(12) 1(06) 3(185)
9(54) 1(06) 6(36) 0(00) 1(06) 1(06)
1000
Vasculares Flebitis TVP Edema de EEII
15(45) 11(33) 1(03) 3(09)
9(55) 6(37) 1(06) 2(12)
6(36) 5(30) 0(00) 1(06)
0793
Hematoloacutegicas Plaquetopenia Coagulopatiacutea Eosinofilia
5(15) 2(06) 2(06) 1(03)
2(12) 0(00) 1(06) 1(06)
3(18) 2(12) 1(06) 0(00)
0665
Urinarias Uropatiacutea obstructiva Hematuria
2(06) 1(03) 1(03)
1(06) 1(06) 0(00)
1(06) 0(00) 1(06)
1000
Los datos se presentan en nuacutemero de casos y (porcentaje)
DISCUSIOacuteN
DISCUSION
151
1- Interpretacioacuten de los resultados
11 - Resumen de los resultados claves
De los 328 pacientes incluidos en nuestro trabajo 48 de los mismos seguacuten
RIFLE ha desarrollado IRA en la primera semana tras la la cirugiacutea abdominal
mayor electiva no laparoscoacutepica Sin embargo al utilizar la clasificacioacuten AKIN
el porcentaje de los pacientes que ha desarrollado IRA se eleva hasta el 97
demostrando que AKIN es una clasificacioacuten con maacutes sensibilidad que RIFLE
Tanto el grupo hidratado como el grupo control han presentado caracteriacutesticas
basales similares en cuanto a sexo edad datos antropomeacutetricos comorbilidad
tratamiento previo preparacioacuten coloacutenica y tipo de cirugiacutea por lo que ambas po-
blaciones son homogeacuteneas
Con respecto a los datos analiacuteticos basales a excepcioacuten de la transferrina las
proteiacutenas totales y la urea el resto de datos han sido semejantes en los dos gru-
pos de estudio El valor de la transferrina y de las proteiacutenas totales ha sido me-
nor en el grupo de intervencioacuten que en el control mientras que la urea ha sido
mayor en el grupo de tratamiento siendo esta diferencia estadiacutesticamente signi-
ficativa Tanto la transferrina como las proteiacutenas totales se utilizan para valorar
el estado nutricional de un paciente Esta diferencia encontrada es un artefacto
debido al nuacutemero de comparaciones y pensamos que no tiene relevancia cliacutenica
Ocurre lo mismo con el valor de la urea seacuterica basal
No ha habido diferencias en cuanto a incidencia de IRA entre el grupo de inter-
vencioacuten y el grupo control por lo que la hidratacioacuten que proponemos en el pe-
riodo preoperatorio no ha resultado eficaz para prevenir la IRA en este contexto
La IRA hospitalaria oscila entre un 5- 18(9 41) dependiendo de las fuentes con-
sultadas y de la definicioacuten de IRA empleada siendo su incidencia progresiva-
mente mayor en los uacuteltimos antildeos(33 35 40) En el aacutembito quiruacutergico la IRA es
una complicacioacuten grave y supone entre el 18-47 (84 267) de todos los pacientes
con IRA hospitalaria Un estudio retrospectivo(266) realizado por nuestro grupo
y en nuestro Centro estimoacute la incidencia de IRA postoperatoria en un 7 La
poblacioacuten estudiada en aquel momento correspondioacute a pacientes sometidos a
DISCUSION
152
cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica que requirieron (por el motivo que
fuese) ingreso en UCI como maacuteximo de 48h
Al utilizar RIFLE (clasificacioacuten similar a la que se empleoacute para estimar la inci-
dencia en nuestro estudio piloto) la incidencia de IRA encontrada ha sido infe-
rior a la esperada a la vista de los datos de aquel estudio Dada la mayor sensibi-
lidad de la clasificacioacuten AKIN la incidencia de IRA obtenida con ella ha sido
mayor distanciaacutendose de lo encontrado por otros autores(84 85) No es faacutecil
comparar los datos publicados acerca de la incidencia de IRA postoperatoria
con los datos obtenidos en nuestro trabajo En la mayoriacutea de estudios publica-
dos en la literatura meacutedica no se especifica el tipo de cirugiacutea realizada y a veces
tampoco se utiliza una definicioacuten de IRA estandarizada Algunos autores em-
plean el teacutermino de ldquocirugiacutea mayor no cardiacardquo para incluir una gran variedad
de cirugiacuteas tambieacuten vasculares que poco tienen que ver entre siacute(86) Todas estas
razones son las responsables de que la comparacioacuten entre estos estudios epide-
mioloacutegiocos nos den tan poca informacioacuten uacutetil y haga imposible extrapolar los
resultados
La gravedad del deterioro funcional renal en los casos que presentaron IRA fue
similar en el grupo de tratamiento y en el grupo control Esta similitud se obser-
voacute tanto cuando se empleoacute la clasificacioacuten RIFLE como cuando se utilizoacute AKIN
Con AKIN hemos clasificado a 26 pacientes de IRA en el grado maacutes leve (1)
mientras que con RIFLE (R) soacutelo hemos clasificado 12 pacientes siendo este
estadio de menor gravedad el que marca la diferente sensibilidad de las dos cla-
sificaciones En nuestra Tesis no hemos tenido ninguacuten paciente con IRA en es-
tadio ni ldquoLrdquo ni ldquoErdquo
Nuestra hipoacutetesis de eficacia que proponiacutea la administracioacuten de solucioacuten salina
isotoacutenica para prevenir la IRA precoz en el postoperatorio de cirugiacutea abdominal
mayor no laparoscoacutepica en pacientes con funcioacuten renal previa normal puede
descartarse dado que la incidencia y la gravedad del dantildeo funcional fueron se-
mejantes en los dos grupos considerados
En esta Tesis la variacioacuten media de la Crs respecto a las 24h 48h 72h y 7 diacuteas
de la cirugiacutea en relacioacuten con los valores basales fue similar en los dos grupos de
DISCUSION
153
estudio Sin embargo al analizar en esos tiempos la TFG media estimada por
MDRD y por Cockroft se ha encontrado una diferencia significativa a las 72h
entre estos grupos demostrando una mayor TFG en el grupo de intervencioacuten
prehidratado con solucioacuten salina isotoacutenica respecto al grupo control no prehi-
dratado Pero cuando la TFG se ha estimado con la Cistatina C esta diferencia
no se ha encontrado a las 72h ni en ninguacuten otro tiempo estudiado Estos datos
apuntan a que la TFG media estimada tanto con MDRD como con Cockroft es
maacutes sensible para valorar cambios en el filtrado glomerular que la TFG estima-
da con cistatina C No obstante aunque esta diferencia es estadiacutesticamente sig-
nificativa a nivel global en el incremento medio de la TFG tiene poca relevancia
cliacutenica Aunque en otros contextos la cistatina C muestra una correlacioacuten eleva-
da con la TFG y para algunos autores es el paraacutemetro de eleccioacuten para estimar la
TFG su uso en la IRA una situacioacuten funcionalmente inestable no se ha estu-
diado adecuadamente(131 268) Con respecto al volumen de diuresis no se ha ob-
servado ninguna diferencia significativa entre los grupos estudiados Hay que
considerar que el volumen de diuresis ha sido una variable poco recogida debi-
do a la amplitud de la muestra de pacientes sobre todo a medida que va pasan-
do el tiempo de ingreso en los que la diuresis no se ha recogido ni medido en la
planta Por tanto este valor no se ha considerado para estimar la incidencia de
IRA con ninguna de las clasificaciones utilizadas No obstante los datos regis-
trados de esta variable demuestran que la distribucioacuten ha sido equilibrada en
los dos grupos
Para hacer el diagnoacutestico de IRA hemos utilizado las clasificaciones RIFLE y
AKIN pues son las maacutes utilizadas y han sido validadas en diversos contextos
cliacutenicos(5 6 9 24) No hemos utilizado expliacutecitamente la clasificacioacuten KDIGO por-
que ha sido recientemente publicada(8) Sin embargo al haber considerado los
casos de IRA teniendo en cuenta ambas clasificaciones podemos considerar
que los casos identificados como IRA en esta Tesis cumplen los criterios de
KDIGO No utilizamos la cineacutetica de la creatinina por ser un sistema de uso me-
nos generalizado
A efectos praacutecticos tambieacuten hemos presentado los resultados relacionados con
la variable principal (Crs) en dos grandes grupos Uno que corresponde a los
acontecidos los primeros 7 diacuteas tras la cirugiacutea y otro que incluye los resultados
DISCUSION
154
que ocurren desde ese diacutea al alta del paciente a su domicilio De esta forma po-
demos separar los casos de IRA precoz relacionados directamente con la ciru-
giacutea alteraciones hemodinaacutemicas y factores nefrotoacutexicos de los de la IRA tardiacutea
que tienen que ver maacutes con complicaciones de la cirugiacutea como sepsis yo FMO
y que pensamos seriacutean difiacutecilmente prevenibles con nuestra intervencioacuten(37)
La mortalidad global de la poblacioacuten de estudio ha sido del 24 sin que se ha-
ya demostrado diferencia entre los dos grupos La mortalidad en el subgrupo de
pacientes con IRA analizando todo el periodo de ingreso hospitalario fue de
235 si consideramos 34 pacientes con IRA seguacuten AKIN y de 30 si conside-
ramos 20 pacientes con IRA seguacuten RIFLE Las cifras publicadas en la literatura
son maacutes altas en torno al 50 y depende de los diferentes trabajos publicados
asiacute como de la gravedad de la misma(11 42) esta diferencia puede radicar en que a
todos nuestros pacientes se les sometioacute a cirugiacuteas programadas mientras que
otros trabajos incluyen tambieacuten enfermos con cirugiacuteas urgentes De los 8 pa-
cientes que han fallecido en nuestro estudio todos habiacutean desarrollado alguacuten
grado de IRA seguacuten AKIN
Seis de los pacientes con IRA (176 si consideramos AKIN) y cinco (25 si
consideramos RIFLE) han necesitado TRS en alguacuten momento del ingreso sin
que esta diferencia entre las dos ramas del estudio sea significativa Por tanto un
18 de nuestra cohorte ha precisado tratamiento sustitutivo Mientras que la
tasa de TRS en pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca reglada se estima en un
2 (37) la necesidad de dicho tratamiento en pacientes intervenidos de forma
programada de cirugiacutea abdominal compleja no laparoscoacutepica se desconoce
Nuestros datos son los primeros publicados al respecto en relacioacuten en una po-
blacioacuten con funcioacuten renal basal normal
En cuanto a la necesidad de UCI y tiempo de estancia en esta Unidad tampoco
ha habido diferencias signficativas entre los grupos de estudio
Con respecto a las analiacuteticas correspondientes al periodo postoperatorio no ha
habido diferencias entre el grupo de intervencioacuten y el grupo control a excepcioacuten
del colesterol y la actividad de protrombina al seacuteptimo diacutea y la actividad de pro-
trombina maacutes alta junto a menor TFG (MDRD y Cockroft) en el grupo de inter-
DISCUSION
155
vencioacuten a las 72h ambos valores maacutes elevados en el grupo prehidratado con p lt
005 aunque la trascendencia cliacutenica de esta diferencia no parece relevante
En los uacuteltimos antildeos y como ya hemos comentado con anterioridad en esta Tesis
se estaacute dando mucha importancia a la identificacioacuten temprana de la IRA con el
objetivo de intentar mejorar la evolucioacuten cliacutenica de los pacientes que la pade-
cen(134 137) Para ello el empleo de un panel de biomarcadores en plasma yo en
orina que permitan un diagnoacutestico y una intervencioacuten precoces parece funda-
mental para conseguir dicho objetivo A este respecto hemos intentado analizar
el valor de la Cistatina C plasmaacutetica como biomarcador de IRA postoperatoria
en una poblacioacuten de cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica Sin
embargo una vez concluido este trabajo y analizado los valores medidos en
plasma no hemos podido demostrar diferencia entre los dos grupos de estudio
Tampoco hemos podido demostrar que la elevacioacuten de la Cistatina C en los pa-
cientes que desarrollan IRA en los tres primeros diacuteas tras esta cirugiacutea ocurra
antes que la elevacioacuten de la creatinina seacuterica por lo que no hemos demostrado
su precocidad en el diagnostico de IRA postoperatoria (Figura 13)
El abordaje laparoscoacutepico se ha asociado a disfuncioacuten renal Son cuatro(94) los
mecanismos que explican el posible dantildeo renal durante este abordaje quiruacutergi-
co El aumento de la presioacuten intraabdominal por el neumoperitoneo con la
compresioacuten del pareacutenquima renal y de los vasos que conlleva una activacioacuten de
SRAA la liberacioacuten de HAD la acidosis respiratoria que conduce a una vaso-
constriccioacuten y la hipoperfusioacuten cortical debido a la mayor afluencia de sangre a
la meacutedula renal Para evitar artefactos en la interpretacioacuten de los resultados en
esta Tesis no se han incluido pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal cuyo
abordaje haya sido por viacutea laparoscoacutepica
De todos los efectos adversos ocurridos uacutenicamente la infeccioacuten de la herida
quiruacutergica y el dolor han demostrado una diferencia significativa entre los dos
grupos de estudio La infeccioacuten de la herida quiruacutergica ha sido maacutes frecuente en
el grupo de intervencioacuten que en el grupo control Esta diferencia aunque es es-
tadiacutesticamente significativa no tuvo transcendencia cliacutenica Con respecto al do-
lor durante el postoperatorio aunque tambieacuten se ha demostrado una diferencia
DISCUSION
156
estadiacutesticamente significativa siendo maacutes frecuente en el grupo control no pa-
rece que cliacutenicamente esta diferencia sea importante maacuteximo cuando la dife-
rencia ha sido maacutes notable para los grados menores de dolor es decir para el
dolor leve que ocasiona ligeras molestias y no interfiere con la actividad normal
del paciente
Tal como se requeriacutea por el disentildeo del estudio se realizoacute un anaacutelisis intermedio
cuando alcanzamos los 300 pacientes reclutados
El hecho de no encontrar diferencias significativas de incidencia de
IRA postoperatoria entre los dos grupos analizados unido a la baja
incidencia de la misma hizo que un comiteacute externo considerara futil
continuar el estudio Por ello eacuteste finalizoacute sin completar el recluta-
miento de todos los pacientes que inicialmente se estimaron necesa-
rios Por tanto la hipoacutetesis de eficacia de esta Tesis que presuponiacutea una dismi-
nucioacuten de la IRA tras cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica al realizar una
hidratacioacuten intravenosa preoperatoria no ha quedado demostrada No obstan-
te podemos afirmar que la administracioacuten preoperatoria de solucioacuten salina iso-
toacutenica por viacutea intravenosa aunque no ha tenido el efecto preventivo esperado
tampoco tuvo un efecto negativo de importancia cliacutenica en estos pacientes y por
tanto la hipoacutetesis de seguridad siacute ha sido demostrada
No existen publicados hasta la fecha estudios aleatorizados y prospectivos cuyo
objetivo principal sea la profilaxis de la IRA asociada a la cirugiacutea abdominal ma-
yor no laparoscoacutepica con hidratacioacuten intravenosa previa a la cirugiacutea Este estu-
dio es el primero que ha analizado si una pauta de hidratacioacuten intravenosa an-
tes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica previene la IRA
12- Posibles mecanismos y explicaciones de los resultados
Son varios los motivos que pueden justificar estos resultados Una explicacioacuten
puede ser que la incidencia real de IRA postoperatoria obtenida es menor a la
que estimoacute nuestro grupo en un estudio piloto antes de comenzar con este
EC(266) Es posible que el disentildeo estadiacutestico y la estimacioacuten de la ldquonrdquo necesaria
realizado en base a ese dato pudiera haber provocado que el estudio se hubiera
disentildeado con menor potencia estadiacutestica que la necesaria y la magnitud del efec-
DISCUSION
157
to que podriacutea obtenerse con la profilaxis seriacutea menor que el previsto Probable-
mente la poblacioacuten del estudio piloto y la de este EC fueran diferentes y no
equiparables pues aquella incluye uacutenicamente pacientes de UCI mientras que
la de este estudio incluyoacute todos los pacientes intervenidos con independencia
del lugar de hospitalizacioacuten y cuidado en el postoperatorio inmediato Sin em-
bargo al analizar en los pacientes que precisaron UCI la aparicioacuten de IRA seguacuten
RIFLE en la primera semana del postoperatorio encontramos que la incidencia
es de 41 un valor praacutecticamente igual al encontrado en el conjunto de nuestra
poblacioacuten (ingresados en UCI + ingresados en planta) Este hecho puede deber-
se a que en nuestra poblacioacuten de estudio la gravedad de los pacientes de UCI era
muy baja y podiacutea equipararse a la de los pacientes hospitalizados en planta
Otra posible explicacioacuten es que no hayamos seleccionado de forma adecuada los
pacientes que podriacutean haberse beneficiado de la hidratacioacuten preoperatoria Ac-
tualmente la evidencia cientiacutefica sugiere evitar tanto la hipovolemia como la hi-
pervolemia para la prevencioacuten de la IRA perioperatoria(179) Sin embargo medir
la volemia en un paciente es muy difiacutecil(171) y no se hace de forma rutinaria en los
pacientes quiruacutergicos Tampoco la cliacutenica claacutesica de hipotensioacuten taquicardia y
oliguria que acompantildean a la hipovolemia nos ayuda mucho pues estos signos a
veces soacutelo aparecen cuando la hipovolemia es importante y se ha perdido maacutes
del 10 del volumen circulante Se ha comprobado en voluntarios sanos que
pueden perder hasta el 25 del volumen de la sangre total sin que haya un
cambio significativo en la frecuencia cardiaca ni la presioacuten arterial mientras
que en el mismo sujeto una monitorizacioacuten avanzada es capaz de mostrar una
reduccioacuten significativa en el volumen sistoacutelico(179) Las teacutecnicas estaacuteticas de mo-
nitorizacioacuten hemodinaacutemica tradicionales no son uacutetiles para conocer el estado de
la volemia En este sentido la PVC ha demostrado ser un predictor muy pobre de
valoracioacuten de la respuesta a la administracioacuten de volumen de tal forma que una
revisioacuten sistemaacutetica reciente(269) recomienda no utilizarla de forma rutinaria
para este fin en los pacientes de UCI ni de quiroacutefano Sin embargo para nuestro
estudio posiblemente habriacutea sido mejor intentar medir la tendencia de este va-
lor teniendo en cuenta este haacutendicap y asumiendo cierto error al dar por hecho
que todos los pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor estaacuten hipovoleacutemi-
cos debido al ayuno a factores de riesgo yo a la utilizacioacuten de soluciones eva-
DISCUSION
158
cuantes de colon Probablemente los pacientes beneficiados habriacutean sido aque-
llos con una hipovolemiacutea subcliacutenica o incluso aquellos que estando normovo-
leacutemicos pudieran mejorar su volumen sistoacutelico tras la administracioacuten de flui-
dos es decir todos aquellos pacientes situados a la izquierda de la curva de
Frank-Starling(179) donde el incremento de la volemia es capaz de aumentar el
volumen sistoacutelico (figura 17)
Figura 17 Curva Frank-Starling (modificado referencia 179) Cambio del volumen sistoacutelico
dependiendo del volumen intravascular administrado
A posteriori pensamos que la hidratacioacuten preoperatoria deberiacutea haberse reali-
zado para conseguir como objetivo pacientes situados de forma oacuteptima en dicha
curva Para que esto hubiese sido posible tendriacuteamos que haber monitorizado
su respuesta hemodinaacutemica no solamente durante la cirugiacutea si no 12h antes de
la misma que es cuando se realiza nuestra intervencioacuten e idealmente durante
todo el periodo postoperatorio
En los uacuteltimos antildeos se han desarrollado meacutetodos poco invasivos para monitori-
zar la volemia y evaluar coacutemo se modifica eacutesta tras el aporte de fluidos intrave-
nosos(270) Cuando disentildeamos este EC estos dispositivos no estaban disponibles
Volumen intravascular
Vo
lum
en s
istoacute
lico
DISCUSION
159
en nuestro Centro y aunque comenzaban a utilizarse en otros paiacuteses europeos
de forma rutinaria en nuestro paiacutes esto era impensable Durante el tiempo qui-
ruacutergico fue el anestesioacutelogo responsable quien administroacute una fluidoterapia in-
traoperatoria en base al estado del paciente y los conocimientos teoacutericos claacutesi-
cos(259) Nosotros realizamos una hidratacioacuten 12 horas previas a la cirugiacutea sola-
mente al grupo de intervencioacuten pensando que como se ha demostrado en otros
contextos (NIC rabdomiolisis)(108 113 203) seriacutea suficiente para demostrar el
efecto beneficioso Con todo una monitorizacioacuten excesiva a todos los pacientes
hubiera limitado el reclutamiento de los mismos y exigido la dedicacioacuten exclusi-
va al estudio de un anestesioacutelogo lo que lo hubiera hecho inviable el trabajo da-
da la ausencia de financiacioacuten para la totalidad de recursos humanos necesarios
Otro motivo que puede explicar que no se hayan encontrado diferencias signifi-
cativas de incidencia de IRA postoperatoria en los dos grupos de estudio es que
durante la cirugiacutea la administracioacuten de fluidos se realizoacute libremente por el anes-
tesioacutelogo responsable y sin someterse a ninguacuten protocolo de tal forma que el
probable efecto preventivo de la hidratacioacuten del grupo tratamiento podriacutea igua-
larse a la del grupo control si estos pacientes reciben mayor aporte de fluidos
en el periodo intra y postoperatorio inmediato En nuestro estudio con respecto
al tiempo intraoperatorio los pacientes del grupo control recibieron mayor can-
tidad de fluidos (cristaloides y coloides) aunque esta diferencia no fue significa-
tiva (3289 ml en el grupo tratado frente a 3561 ml en el grupo control) Sin em-
bargo la peacuterdida de fluidos estimada durante la cirugiacutea tambieacuten fue mayor en el
grupo control siendo esta diferencia estadiacutesticamente significativa (3156 ml en
el grupo tratamiento frente a 3747 ml en el grupo control) Si tenemos en cuenta
el balance intraoperatorio que resulta de la diferencia entre los liacutequidos admi-
nistrados y las peacuterdidas estimadas observamos que en el grupo control el ba-
lance es negativo al compararlo con el grupo de tratamiento Aunque esta dife-
rencia tiene significancia estadiacutestica (p = 0006) pensamos que estos nuacutemeros
no tienen relevancia cliacutenica pues la diferencia media de voluacutemenes entre los dos
grupos fue de 3194 ml Por tanto no parece que este hecho haya influido en el
resultado Hubiese sido muy interesante conocer la cantidad de fluidos que re-
cibieron los pacientes en el periodo postoperatorio inmediato para valorar si en
DISCUSION
160
efecto el grupo control recibioacute mayor aporte hecho que siacute hubiese podido diluir
el efecto de nuestra profilaxis Sin embargo este dato no ha sido recogido
Durante los uacuteltimos dos antildeos de este EC la utilizacioacuten de teacutecnicas de monitori-
zacioacuten hemodinaacutemica maacutes avanzadas y menos invasivas (Eco Doppler transeso-
faacutegico monitorizacioacuten basada en la morfologiacutea de la onda de la presioacuten arterial)
nos han permitido realizar probablemente un manejo de liacutequidos maacutes adecua-
do(270) seguacuten unos objetivos hemodinaacutemicos marcados encaminadas al mante-
nimiento de la normovolemia perioperatoria del paciente Es posible que este
manejo haya podido modificar la incidencia de IRA postoperatoria en nuestro
hospital un hecho decisivo en la reduccioacuten de la incidencia de IRA perioperato-
ria y por tanto en su profilaxis en nuestro Centro
El escaso empleo de agentes nefrotoacutexicos en el periodo preoperatorio (ya no soacute-
lo antibioacuteticos si no contrastes radioloacutegicos) en ambos grupos tambieacuten podriacutea
ser un motivo de baja incidencia de IRA
13 - Comparacioacuten con otros trabajos similares
Hace maacutes de dos deacutecadas que se publicoacute la asociacioacuten entre IRA hospitalaria y
cirugiacutea(34) Desde entonces han continuado apareciendo trabajos al respecto(33
84 88 271) Mientras la cirugiacutea cardiaca ha sido ampliamente estudiada en relacioacuten
con la IRA (92 98 105) la abdominal no se ha estudiado con tanta frecuencia en la
literatura meacutedica(86 170) Como ya hemos explicado en la introduccioacuten de esta
tesis a veces los autores incluyen la cirugiacutea abdominal en el teacutermino amplio de
ldquocirugiacutea no cardiacardquo lo que hace difiacutecil saber con claridad de queacute tipo de cirugiacutea
se trata Dentro del teacutermino de cirugiacutea abdominal se incluye muchas veces la
cirugiacutea vascular que conlleva con frecuencia la administracioacuten de contrastes ra-
dioloacutegicos durante el periodo perioperatorio Es por tanto este un grupo hete-
rogeacuteneo de cirugiacuteas
Se han estudiado diversas estrategias encaminadas a la profilaxis de la IRA aso-
ciada a cirugiacutea sin haber encontrado hasta el momento una que sea totalmente
efectiva en este contexto Sin embargo con respecto a la NIC una gran cantidad
de estudios han puesto de manifiesto que la hidratacioacuten previa a la exposicioacuten
del contraste es la estrategia maacutes eficaz para su prevencioacuten Asiacute lo refleja el me-
DISCUSION
161
tanaacutelisis realizado por Ho y colaboradores(272) y otros trabajos publicados(204
273) Existen estudios en los que distintas pautas y tipos de fluidoterapia han
demostrado resultados positivos en la prevencioacuten de esta nefropatiacutea(273 274)
Mueller y cols en 2002 en un estudio prospectivo y aleatorizado realizado con
1620 pacientes sometidos a angioplastia coronaria publicaron que la hidrata-
cioacuten con solucioacuten salina isotoacutenica fue superior para prevenir la NIC comparada
con solucioacuten salina hipotoacutenica(204) Ho y Morgan(272) demostraron que el bicar-
bonato soacutedico isotoacutenico es efectivo y seguro para reducir la NIC En la literatura
meacutedica tambieacuten se han publicado estudios comparando diferentes tipos de
fluidos con diferentes concentraciones de sodio en solucioacuten(275) Otros autores
sugieren que el bicarbonato soacutedico es mejor que la solucioacuten salina isotoacutenica para
prevenir la NIC aunque esta uacuteltima tambieacuten es efectiva (274 - 276) Estos resulta-
dos no mejoran si se antildeade N-acetilcisteina a esa hidratacioacuten(276) Los mecanis-
mos exactos por los que la expansioacuten con volumen protege el desarrollo de NIC
(inhibicioacuten de respuesta humoral dilucionaletc) son desconocidos en su totali-
dad y ya han sido expuestos anteriormente
Ademaacutes de la NIC sabemos tambieacuten que se ha utilizado la hidratacioacuten preope-
ratoria como prevencioacuten del fallo renal en distintos tipos de cirugiacutea cardiovas-
cular obteniendo diferentes resultados(176 277) Aunque no todos los procedi-
mientos cardiovasculares quiruacutergicos se asocian a IRA con la misma intensi-
dad(98) si parece que de forma global en los pacientes sometidos a cirugiacutea car-
diaca con derivacioacuten cardiopulmonar la incidencia de IRA es menor cuando se
administra hidratacioacuten previa a la cirugiacutea(214) En el contexto de la cirugiacutea car-
diacuteaca tambieacuten se ha recomendado que la fluidoterapia debe estar basada en
unos objetivos hemodinaacutemicas que aseguren la normovolemia del paciente con
la finalidad de disminuir la IRA(214) Algunos autores han sugerido que la admis-
tracioacuten intravenosa de un bolo de bicarbonato soacutedico seguido de una perfusioacuten
continuacutea disminuye la incidencia de fallo renal agudo en estos pacientes(277) y
este efecto beneficioso es mayor si se utiliza bicarbonato en vez de solucioacuten sali-
na fisioloacutegica(278) lo que unido al efecto barredor de los radicales libres de oxiacute-
geno podriacutea sugerir el uso de bicarbonato soacutedico en el aacutembito quiruacutergico No
obstante recientemente se han publicado datos que niegan este efecto nefropro-
tector del bicarbonato en la cirugiacutea cardiacuteaca por lo que su administracioacuten profi-
laacutectica no estaacute tan clara(279)
DISCUSION
162
Con respecto a la cirugiacutea abdominal existen pocos trabajos que estudien la pre-
vencioacuten de la IRA comparando diferentes fluiacutedos entre siacute yo con placebo(196) La
literatura recomienda de forma geneacuterica y refiriendose a esta cirugiacutea con el
teacutermino ldquocirugiacutea mayor no cardiacardquo (170) realizar una adecuada expansioacuten de la
volemia utilizando fluidos intravenosos evitando la hipovolemia y la hipervo-
lemia sin concretar nada maacutes en sus recomendaciones(89 95 170 175)
Otro problema que nos encontramos cuando revisamos trabajos de cirugiacutea ab-
dominal es que se emplean de forma frecuente para referirse a la fluidoterapia
teacuterminos como administracioacuten de volumen criterio ldquorestrictivordquoy ldquoliberalrdquo sin
que eacutestos esten bien definidos lo que impide conocer con exactitud la cantidad
real del fluido administrado siendo muy difiacutecil evaluar los resultados y compa-
rar unos estudios con otros Se antildeade ademaacutes a estos resultados controvertidos
la escasez de datos sobre la funcioacuten renal basal en estas publicaciones lo que
hace auacuten maacutes difiacutecil la interpretacioacuten de su utilidad en la prevencioacuten de la IRA
asociada a cirugiacutea abdominal
Aunque Merten y cols(118) habiacutean apuntado un posible efecto superior del bicar-
bonato soacutedico iv sobre la prehidratacioacuten con solucioacuten salina isotoacutenica en la pre-
vencioacuten de la NIC su uso en el momento de disentildear esta Tesis no se habiacutea gene-
ralizado ni tampoco confirmado esa observacioacuten por lo que no nosotros no lo
consideramos
Que nosotros conozcamos hasta la fecha no existe publicado ninguacuten estudio
prospectivo y aleatorizado realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdomi-
nal mayor electiva no laparoscoacutepica en el que se haya probado una pauta de hi-
dratacioacuten como profilaxis de la IRA En este aspecto nuestro trabajo es muy no-
vedoso pues es el primero realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal
exclusivamente que propone como profilaxis de la IRA un reacutegimen de hidrata-
cioacuten intravenosa prequiruacutergico
14- Limitaciones del estudio
El hecho de no incluir pacientes intervenidos de urgencias nos permitioacute excluir
situaciones complicadas donde la sepsis u otros mecanismos presentes pudieran
ocasionar interferencias en la interpretacioacuten de los resultados
DISCUSION
163
Las limitaciones que tiene este estudio son las que siguen
141- Utilizar una incidencia de IRA estimada en pacientes con in-
greso en UCI para calcular el tamantildeo muestral necesario en nuestro
EC Dado que la incidencia de IRA en pacientes con ingreso en UCI suele ser
mayor que la de pacientes ingresados en planta aceptar un valor del 7 podriacutea
haber sobreestimado el nuacutemero de pacientes que estando ingresados en planta
ha desarrollado IRA Esta diferencia entre la incidencia encontrada en el estudio
piloto y la observada en las primeras 72h en nuestro de nuestro EC condicionoacute
la interrupcioacuten prematura del EC
En nuestro estudio piloto la incidencia de IRA se calculoacute con una clasificacioacuten
similar a RIFLE En aquel entonces no utilizamos la clasificacioacuten RIFLE porque
estaba recieacuten publicada y todaviacutea ho habiacutea sido ampliamente validada
142- Dar por hecho que los pacientes sometidos a cirugiacutea abdomi-
nal mayor electiva no laparoscoacutepica presentan siempre cierto grado
de hipovolemia durante el preoperatorio inmediato y la causa de
IRA tras cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica es la hi-
povolemia cuando muy probablemente su etiologiacutea sea multifacto-
rial
La hipovolemia en esta poblacioacuten puede ser debida al periodo prolongado (8h)
en ayunas previo a la cirugiacutea a la administracioacuten de soluciones evacuantes de
coacutelon y a factores de riesgo propios de cada paciente (85 86) como la edad o la
toma croacutenica de diureacuteticos En base a esta informacioacuten deberiacuteamos haber arbi-
trado una manera de seleccionar los pacientes que se hubiesen beneficiado de la
administracioacuten de fluidos Estos pacientes son los situados en la izquierda en la
curva de Frank Starling y solo en eacutestos deberiacuteamos haber realizado la profilaxis
propuesta
143-No intervenir en la pauta de hidratacioacuten durante el periodo
intra ni postoperatorio Durante la cirugiacutea el anestesioacutelogo fue el responsa-
ble de la eleccioacuten del tipo y cantidad de fluidos administrados en cada paciente
Durante el periodo postoperatorio fue el cirujano encargado quien indicoacute la
pauta de fluidoterapia a seguir en cada sujeto En ninguna de las dos situaciones
DISCUSION
164
se tuvo en cuenta el grupo de estudio en el que se habiacutean incluido estos pacien-
tes y la fluidoterapia durante estos periodos se hizo teniendo en cuenta las nece-
sidades de cada paciente por sus meacutedicos responsables Esta actuacioacuten ha podi-
do permitir que finalmente los pacientes del grupo control hayan podido reci-
bir mayor cantidad de liacutequidos en el postoperatorio que los del grupo de inter-
vencioacuten por lo que el efecto de la hidratacioacuten preoperatoria (intervencioacuten) po-
driacutea haberse anulado Sabemos que el balance de liacutequidos del periodo quiruacutergi-
co a pesar de demostrar una diferencia significativa a favor del grupo tratado
no es relevante cliacutenicamente Sin embargo no tenemos informacioacuten acerca del
balance durante el periodo postoperatorio
144-Tratarse de un estudio uniceacutentrico por lo que no tiene validez
externa
145-No haber utilizado los voluacutemenes de diuresis para el caacutelculo de
la incidencia de IRA En esta Tesis hemos empleado las clasificaciones RI-
FLE y AKIN para el diagnoacutestico de IRA utilizando uacutenicamente el incremento de
la Crs y el descenso de la TFG seguacuten correspondiacutea Las diuresis no las hemos
considerado como ocurre en muchos trabajos publicados al respecto porque ha
sido imposible medirlas y registrarlas en la totalidad de los pacientes Tambieacuten
sabemos que el volumen de diuresis se modifica de forma notable con la admi-
nistracioacuten de diureacuteticos y esto hubiese limitado la interpretacioacuten de los resulta-
dos
15- Implicaciones para futuras investigaciones
La hidratacioacuten perioperatoria encaminada a conseguir la normovolemiacutea parece
un pilar fundamental en la prevencioacuten de la IRA postoperatoria y asiacute ha sido
demostrado en cirugiacutea cardiaca En la cirugiacutea del trasplante renal una situacioacuten
en la que a veces los pacientes estan ligeramente depleccionados de volumen si
se ha realizado una hemodiaacutelisis preoperatoria se ha comprobado que en los
enfermos en los que se evitoacute realizar un balance negativo quedando con un cier-
to exceso de volumen la funcioacuten renal precoz tras el trasplante era mejor Para
los estudios realizados con pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal tendriacutea-
mos que seleccionar a los pacientes de mayor riesgo (seguacuten nos aconseja la lite-
DISCUSION
165
ratura meacutedica con las escalas de riesgo ayunas de 8horas edad avanzada y co-
morbilidad asociada administracioacuten de solucioacuten evacuante tipo de cirugiacuteaetc)
En estos pacientes deberiacuteamos monitorizar obligatoriamente su respuesta he-
modinaacutemica al aporte de liacutequidos y tener como objetivo el conseguir optimizar
su volemia
Dada la ausencia de estudios prospectivos previos sobre la incidencia de IRA en
cirugiacutea abdominal mayor programada no laparoscoacutepica los datos obtenidos en
esta Tesis podraacuten ser utilizados como referencia en estudios posteriores
Habriacutea que disentildear estudios con el objetivo de esclarecer la fisiopatologiacutea de la
IRA asociada a cirugiacutea abdominal mayor para que este conocimiento permita
orientarnos hacia una estrategia maacutes efectiva de prevencioacuten
Es posible que la profilaxis de la IRA perioperatoria se consiga con la adminis-
tracioacuten de estatinas yo con la alcalinizacioacuten urinaria con bicarbonato soacutedico ya
que es la pauta de hidratacioacuten maacutes prometedora pero para demostrarlo se nece-
sitan maacutes estudios aleatorizados que comprueben estos datos
16- Implicaciones cliacutenicas
Puesto que esta Tesis es un EC y su capacidad para demostrar hipoacutetesis es la
mayor existente podemos afirmar una vez analizados los datos del mismo que
la administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15mlkgh 12h
antes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica no es eficaz co-
mo profilaxis de la IRA postoperatoria en cirugiacutea abdominal mayor electiva no
laparoscoacutepica Asiacute mismo esta pauta ha demostrado no provocar efectos adver-
sos de relevancia cliacutenica por lo que es una medicacioacuten segura
17- Interpretacioacuten general de los resultados en el contexto de la
evidencia actual
No debe realizarse profilaxis de la IRA en la cirugiacutea abdominal mayor electiva
no laparoscoacutepica con la administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica intravenosa
12h antes de la misma En la nefropatiacutea inducida por contraste la prevencioacuten si
se ha conseguido con una pauta similar
166
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
169
1- Nuestro estudio no ha demostrado eficacia en la prevencioacuten de la IRA en pa-
cientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica tras la
administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica en perfusioacuten continua
durante las 12horas previas a dicha cirugiacutea Esta ausencia de efecto tambieacuten se
ha demostrado tanto en
11- la necesidad de terapia renal sustitutiva
12- la necesidad de UCI para estos pacientes durante su ingreso hospita-
lario como
13- la tasa de mortalidad durante el ingreso
2-La frecuencia observada de IRA con la clasificacioacuten RIFLE en los pacientes
sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica es baja
3- Utilizando la clasificacioacuten AKIN la frecuencia observada de IRA postopera-
toria es mayor que con RIFLE quedando demostrada asiacute la mayor sensibilidad
de aquella clasificacioacuten al menos en esta poblacioacuten
4- La gravedad de la IRA postoperatoria en nuestro estudio ha sido baja clasifi-
caacutendose la mayoriacutea de casos en los estadios maacutes leves
5- El 18 seguacuten AKIN y el 30 seguacuten RIFLE de los casos de IRA postoperato-
ria han sido tardiacuteos y muy probablemente poco relacionados con las alteracio-
nes hemodinaacutemicas ocurridas en el periodo intraoperatorio por tanto difiacutecil-
mente modificables con la profilaxis que propone nuestro grupo
6- En este trabajo ha quedado demostrada la seguridad de la administracioacuten
intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15 mlkgh 12 horas antes de la ciru-
giacutea ya que en ninguno de los grupos de estudio han aparecido efectos adversos
cliacutenicamente relevantes
7- No hemos podido demostrar que el incremento de la Cistatina C en los pa-
cientes con IRA sea maacutes precoz que la elevacioacuten de la creatinina seacuterica
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nary procedures A Single-center prospective controlled trial Am Heart J 2007
154539-44
277- Shimada M Dass B Dhatt GS Alsabbagh MM Asmar AR Ather
IM Sharma R Ejaz AA Practice implications of recent clinical trials for the
prevention of acute kidney injury in cardiovascular surgery Hosp Pract (Min-
neap) 2010 38(2)67-73
278- Haase M Haase-Fielitz A Bellomo R Devarajan P Story D
Matalanis G Reade MC Bagshaw SM Seevanayagam N Seeva-
nayagam S Doolan L Buxton B Dragun D Sodium bicarbonate to pre-
vent increases in serum creatinine after cardiac surgery a pilot double-blind
randomized controlled trial Crit Care Med 2009 3739-47
279- Haase M Haase-Fielitz A Plass M Kuppe H Hetzer R Hannon
C Murray PT Bailey MJ Bellomo R Bagshaw SM A prophylactic peri-
operative sodium bicarbonate to prevent acute kidney injury following open
heart surgery A trial multicenter double-blinded randomized controlled trial
PLoS Med 10(4) e1001426doi101371jounalpmed1001426
199
ANEXOS
ANEXOS
201
ANEXO I Indices pronoacutesticos
ASA ldquophysical status classification systemrdquo(257)
Se utiliza para valorar el estado fiacutesico del paciente previo a la cirugiacutea
o I- Sano Paciente sin afectacioacuten orgaacutenica fisioloacutegica bioquiacutemica o psi-
quiaacutetrica El proceso patoloacutegico para la intervecioacuten estaacute localizado y no
produce alteracioacuten sisteacutemica
o II- Enfermedad sisteacutemica leve Afectacioacuten sisteacutemica causada por el
proceso patoloacutegico u otra afectacioacuten fisiopatoloacutegica
o III- Enfermedad sisteacutemica grave sin limitacioacuten funcional Afecta-
cioacuten sisteacutemica grave o severa de cualquier causa
o IV- Enfermedad sisteacutemica grave con amenaza de la vida Las al-
teraciones sisteacutemicas no son siempre corregibles con la intervencioacuten
o V- Paciente moribundo Situacioacuten desesperada en la que el paciente
tiene pocas posibilidades de sobrevivir
APACHE II(259)Es uno de los sistemas maacutes frecuentemente utilizados para
cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnoacutestico Ver
en CRD
ISI(260)
Es un iacutendice pronoacutestico de IRA cuyo autor pertenece a nuestro grupo Ver en
CRD
SOFA(261)
Es un buen predictor del pronoacutestico en el paciente criacutetico Nos da la informacioacuten
relacionada con el grado y progresioacuten de la disfuncioacuten orgaacutenica Independien-
temente de su puntuacioacuten inicial un aumento en este iacutendice en las primeras
48h predice una mortalidad de al menos el 50 Ver en CRD
CHARLSON(256)
Este iacutendice define diversas condiciones cliacutenicas que predicen la mortalidad al
antildeo en los pacientes quiruacutergicos Ver en CRD
ANEXOS
202
ANEXO II Cuaderno de Recogida de datos
PROFILAXIS DEL FRACASO RENAL AGUDO
PERIOPERATORIO UN PROYECTO DEL HOS-
PITAL RAMOacuteN Y CAJAL
Coacutedigo del paciente ___________________________
Area Sanitaria_____________________________
Sexo Hombre Mujer
Edad antildeos
Peso Kg
Talla cm
ANEXOS
203
1- FECHA DE (ddmmaa)
Ingreso Hospital 201 Alta Hospital 201
Ingreso en UCI 201 Alta UCI 201
Cirugiacutea 201 Exitus 201
2- POSTOPERATORIO (0= NO 1= SIacute)
En planta
En UVI
3- INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON (0=NO 1= SIacute pueden co-
existir varios)
IAM (con cliacutenica excluir cambios ECG aislados)
Insuficiencia cardiaca izda o congestiva
Enfermedad vascular perifeacuterica (incluye aneurisma de Ao 6cm)
ACVA leve sin lesioacuten neuroloacutegica residual o TIA
Demencia
Enfermedad Pulmonar croacutenica
Enfermedad tejido conectivo
Enfermedad ulcerosa peacuteptica
Enfermedad hepaacutetica leve ( sin hipertensioacuten portal incluir hepatitis croacutenica)
Diabetes sin fallo orgaacutenico terminal (excluir si controlada con dieta)
Hemiplejia
IRC ( Ccr basal entre 15-3mgdl uacutenicamente)
DM con alguacuten fallo orgaacutenico severo (retinopatiacutea nefropatiacutea neuropatiacutea)
Tumor sin metaacutestasis
Leucemia (aguda o croacutenica)
Linfoma
Enfermedad hepaacutetica moderada o severa
Tumor metastaacutetico sogravelido
SIDA ( no portadores de HIV)
RESULTADO_______________________
ANEXOS
204
4- TRATAMIENTO RECIBIDO LA UacuteLTIMA SEMANA ANTES DE LA CIRU-
GIacuteA (0=NO 1=SIacute)
Para indicar siacute debe haber tomado la medicacioacuten al menos tres diacuteas
AINES
IECAS
ARA II
DIUREacuteTICOS
ANTIARRIacuteTMICOS
ADO
INSULINA
Exploracioacuten radioloacutegica con contraste intravenosoarterial en las 72h previas a la cirugiacutea
OTROS __________________________________________
5- ENFERMEDAD QUIRUacuteRGICA DE BASE (indiacutequela y antildeada los AP)
6- CIRUGIacuteA (0=NO 1=SIacute especificar)
Abierta
Tipo (0) = No (1)= Siacute (especificar)
Esofaacutegica ____________________________
Gaacutestrica ____________________________
Coloacutenicarectal ____________________________
Hepaacuteticaespleacutenica ____________________________
Viacutea biliarpancreaacutetica _____________________________
Duracioacuten hs y min
Estabilidad hemodinaacutemica
Necesidad de d vasoactivas
Dopa______ gkmin Noradrenalina______gkmin
ANEXOS
205
Necesidad de furosemida _____ mg
Necesidad de transfusioacuten Nordm de concentrados_______
Balance a) Peacuterdidas T cc
b) Reposicioacuten cc Cristaloides cc
Coloides cc
C Hematiacutees unidades
c) Balance (a-b) cc
Preparacioacuten intestinal _________________________
Profilaxis antibioacutetica
- antibioacutetico _________________ dosis _____mg
- antibioacutetico _________________ dosis _____mg
AINES intraoperatorios
- AINE ___________________ dosis _____ mg
- AINE ___________________ dosis _____ mg
Tipo de Anestesia (0=NO 1=SIacute especificar)
TIVA
Gaseosa
Balanceada
7- TRATAMIENTO POSTQUIRUacuteRGICO ( 0= NO 1= SIacute especificar)
iquestContinua el paciente formando parte del estudio
(Si no continua cumplimentar hoja ldquoFINALIZACIOacuteN DEL ESTUDIOrdquo)
Protector gaacutestrico _________________
Analgesia tipo
AINES _______________________________________________________
OPIOIDES ______________________________________________________
Otros _________________________________________________________
Antibioterapia
a) Penicilinas G R a penicilasa de amplio espectro _______________________
b) Cefalosporinas __________________________________________________
c) Nuevos B-lactaacutemicos (aztreonamimipenem) __________________________
d) Aminoglucoacutesidos ______________________________________________
ANEXOS
206
e) Lincosaminas (clindamicina) ______________________________________
f) Anfenicoles (cloranfenicol) ______________________________________
g) Sulfamidas (incluida cotrimoxazol) ________________________________
h) Macroacutelidos (eritromicina) ________________________________________
i) Glucopeacuteptidos (vancoteicoplanina) __________________________________
j) Nitroimidazoles (metronidazol) __________________________________
k) Quinolonas (floxacinos) ______________________________________
Heparinas ___________________________
Antiemeacuteticos ___________________________
Antihipertensivos _____________________
Antidiabeacuteticos orales _____________________
Insulina ______________________________
Aminas ______________________________
Otros _________________________________________
8- APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
iquestContinua el paciente formando parte del estudio ( 0= NO 1= SIacute especificar)
(Si no continua cumplimentar hoja ldquoFINALIZACIOacuteN DEL ESTUDIOrdquo)
APACHE I A las 24h de la cirugiacutea (haga un ciacuterculo donde corresponda)
FC (24h)________lpm
FR (24h)________rpm
ANEXOS
207
Tordf (24h) ________ordmC
Escala de Glasgow
Apertura ocular (E)
Espontaacutenea4
Estiacutemulo Al verbal (al pediacuterselo)3
Al Recibir un Estiacutemulo doloroso2
No responde1
Respuesta verbal (V)
Orientado5
Confuso4
Palabras inapropiadas3
Sonidos incomprensibles2
No responde1
Codificacioacuten de variables para el componente APS del iacutendice APACHE I
Por exceso Por defecto
4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura 41 39-409
385-389
36-384 34-359 32-339 30-319 299
Tensioacuten arterial me-dia
160 130-159 110-129 70-109 50-69 49
Frecuencia cardiaca 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39
Frecuencia respirato-ria
50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9
Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2 (mm Hg)
500 350-499 200-349 lt 200 a) FIO2 -aDO2
Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2 (mm Hg)
gt 70 61-70 55-60 lt 55 b) FIO2 lt 05 soacutelo PaO2
pH arterial 76-769 75-759 733-749
725-732
715-724
lt 715
Na seacuterico (mMolL) 180 160-179 155-159 150-154 130-149
120-129
111-119 110
K seacuterico (mMolL) 6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 lt 25
Creatinina seacuterica (mg100 ml) Puntuacutea doble en FRA
35 2-34 15-19 06-14 lt 06
Valor hematocrito ()
60 50-599 46-499 30-459 20-299
lt 20
Leucocitos (to-talmm3) (en miles) 40 20-399 15-199 3-149 1-29 lt 1
Escala de Glasgow del Coma Antildeadir a los puntos de las otras variables 15 menos el valor de la EGC del enfermo (EGC normal 15)
ANEXOS
208
Respuesta motora (M)
Cumple Oacuterdenes Expresadas por voz6
Localiza el Estiacutemulo doloroso5
Retira ante el Estiacutemulo doloroso4
Respuesta en flexioacuten (postura de decorticacioacuten)3
Respuesta en extensioacuten (postura de descerebracioacuten)2
No responde1
Glasgow ___________________ Entre 15 y 13 Normal
12 y 8 Somnolencia
lt que 7 Coma
Codificacioacuten de la edad para APACHE I
Puntuacioacuten por edad
Edad 45-54 55-64 65-74 75
Puntos 0 2 3 5 6
Codificacioacuten relacionada con la
comorbilidad para APACHE I
Puntuacioacuten
Si el ingreso es no quiruacutergi-
co o quiruacutergico urgente 5
Si el ingreso es por cirugiacutea
electiva 2
Soacutelo si el enfermo presenta insuficiencia severa de alguacuten sistema orgaacutenico de los in-
cluidos en las definiciones que siguen o estaacute inmuno-comprometido antes del ingreso en
el que se calcula el APACHE II En ausencia de estos trastornos se puntuacutea como cero
HEPAacuteTICO Cirrosis diagnosticada por biopsia e hipertensioacuten portal episodios previos
de hemorragia digestiva por HTP o de encefalopatiacutea o coma hepaacuteticos CARDIOVAS-
CULAR Clase IV de la New York Heart Association RESPIRATORIO restriccioacuten u
obstruccioacuten croacutenicas severas que le impidan subir escaleras o realizar las tareas domeacutes-
ticas o que tengan documentadas de forma croacutenica hipoxia hipercapnia policitemia
hipertensioacuten pulmonar grave (gt40 mmHg) o dependencia respiratoria RENAL necesi-
dad de diaacutelisis perioacutedicas INMUNOLOacuteGICO Tratamientos inmunosupresores previos
como radioterapia quimioterapia o dosis altas de Esteroides o tengan enfermedades
que por si puedan predisponer a la infeccioacuten como leucemias linfomas o SIDA
Puntuacioacuten APACHE I APS+ Edad + Comorbilidad
RESULTADO __________________
ANEXOS
209
APACHE II A las 72 horas de la cirugiacutea Haga un ciacuterculo donde corresponda
iquestContinua el paciente formando parte del estudio ( 0= NO 1= SIacute especificar)
(Si no continua cumplimentar hoja ldquoFINALIZACIOacuteN DEL ESTUDIOrdquo)
FC (72h)________lpm
FR (72h)________rpm
Tordf (72h) ________ordmC
Codificacioacuten de variables para el componente APS del iacutendice APACHE II
Por exceso Por defecto 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura
41 39-409 385-
389 36-384 34-359
32-
339 30-319
299
Tensioacuten arterial media 160 130-159 110-129 70-109 50-69 49 Frecuencia cardiaca 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39 Frecuencia respiratoria 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2
(mm Hg) 500 350-499 200-349 lt 200
a) FIO2 -aDO2
Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2
(mm Hg) gt 70 61-70 55-60 lt 55
b) FIO2 lt 05 soacutelo PaO2
pH arterial
76-769 75-
759 733-749
725-
732
715-
724
lt
715 Na seacuterico (mMolL)
180 160-179 155-159 150-
154 130-149
120-
129
111-
119 110
K seacuterico (mMolL)
6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 lt
25 Creatinina seacuterica (mg100 ml)
Puntuacutea doble en FRA 35 2-34 15-19 06-14 lt 06
Valor hematocrito () 60 50-599 46-499 30-459
20-
299 lt 20
Leucocitos (totalmm3) (en
miles) 40 20-399 15-199 3-149 1-29 lt 1
Escala de Glasgow del Coma Antildeadir a los puntos de las otras variables 15 menos el valor de la EGC del enfermo
(EGC normal 15)
ANEXOS
210
RESULTADO _______________________________
9- ISI (Iacutendice de Severidad Individual)
ISI a las 24h de la cirugiacutea (0= NO 1=SIacute)
Oliguria
Respiracioacuten asistida
Ictericia (BilT 2mgdl)
Hipotensioacuten mantenida (TAlt 100mHg en 10h usando drogas vasoactivas)
Nivel de conciencia Normal Sedado Coma profundo (Glasgow le8)
Codificacioacuten de la edad para APACHE II
Puntuacioacuten por edad
Edad 45-54 55-64 65-74 75
Puntos 0 2 3 5 6
Codificacioacuten relacionada con la
comorbilidad para APACHE II
Puntuacioacuten
Si el ingreso es no quiruacutergico
o quiruacutergico urgente 5
Si el ingreso es por cirugiacutea
electiva 2
ISI = 0032 (edad en deacutecadas) ndash 0086 (sexo varoacuten) ndash 0109 (nefrotoacutexico) +
0109(oliguria) +
+ 0116(hipotensioacuten) + 0122(ictericia) + 0150(coma) ndash 0154(consciencia) +
+ 0182(respiracioacuten asistida) + 0210
ANEXOS
211
RESULTADO __________________________
ISI a las 72h de la cirugiacutea (0= NO 1=SIacute)
Oliguria
Respiracioacuten asistida
Ictericia (BilT 2mgdl)
Hipotensioacuten mantenida ( TAlt 100mHg en 10h usando drogas vasoactivas)
Nivel de conciencia Normal Sedado Coma profundo (Glasgow le 7)
RESULTADO _________________________________
10- ASA (al ingreso)
SISTEMA DE CLASIFICACIOacuteN ASA
Sistema de clasificacioacuten que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para esti-mar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente
Clase I Paciente saludable no sometido a cirugiacutea electiva
Clase II Paciente con enfermedad sisteacutemica leve controlada y no incapacitante Puede o no relacionarse con la causa de la intervencioacuten
Clase III Paciente con enfermedad sisteacutemica grave pero no incapacitante Por ejemplo cardiopatiacutea severa o descompensada diabetes mellitus no compensada acompa-ntildeada de alteraciones orgaacutenicas vasculares sisteacutemicas (micro y macroangiopatiacutea diabeacutetica) insuficiencia respiratoria de moderada a severa angor pectoris infarto al miocardio antiguo etc
Clase IV Paciente con enfermedad sisteacutemica grave e incapacitante que constituye ademaacutes amenaza constante para la vida y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugiacutea Por ejemplo insuficiencias cardiaca respiratoria y renal severas (des-compensadas) angina persistente miocarditis activa diabetes mellitus descom-pensada con complicaciones severas en otros oacuterganos etc
Clase V Se trata del enfermo terminal o moribundo cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas con o sin tratamiento quiruacutergico Por ejemplo ruptura de aneurisma aoacutertico con choque hipovoleacutemico severo traumatismo craneoencefaacutelico con edema cerebral severo embolismo pulmonar masivo etc La mayoriacutea de es-tos pacientes requieren la cirugiacutea como meacutedida heroica con anestesia muy super-ficial
1- 2- 3- 4- 5-
ANEXOS
212
11- SOFA (Sepsis- related Organ Failure Score)
SOFA a las 24 de la cirugiacutea
Codificacioacuten de variables cliacutenicas para el iacutendice SOFA
Variable 0 1 2 3 4
Respiratorio
PaO2FiO2
gt 400 400 300 200 (con soporte respirato-
rio)
100 (con soporte respirato-
rio)
Coagulacioacuten
Plaquetas( x103mm
3)
gt150 150 100 50 20
Hiacutegado
Bilirrubina (mgdl)
(moll)
lt12
(lt20)
12-19
(20-32)
20-59
(33-101)
60-119
(102-204)
gt 120
(gt 204)
Cardiovascular
Hipoten-sioacuten
No
TAMlt70
mmHg
Dopamina 5
o
Dobutamina (cualquier do-
sis)
Dopamina gt 5
o
Epinefrina 01
o
Norepinefrina
01
Dopamina gt 15
o
Epinefrina gt 01
o
Norepinefrina gt
01
Sistema Nervioso Cen-
tral Puntuacioacuten de la escala de
Glasgow
15
13-14
10-12
6-9
lt 6
Rintildeoacuten
Creatinina mgdl
o volumen de orina
lt12 12-19 20-34
35-49
o lt 500 mldiacutea
gt 50
o lt 200 mldiacutea
Los faacutermacos vasoactivos deben administrarse al menos durante una hora Las dosis se expresan
en gkgmin
RESULTADO______________________
ANEXOS
213
SOFA a las 72 horas de la cirugiacutea
Codificacioacuten de variables cliacutenicas para el iacutendice SOFA
Variable 0 1 2 3 4
Respiratorio
PaO2FiO2
gt 400 400 300 200 (con soporte respirato-
rio)
100 (con soporte respirato-
rio)
Coagulacioacuten
Plaquetas( x103mm
3)
gt150 150 100 50 20
Hiacutegado
Bilirrubina (mgdl)
(moll)
lt12
(lt20)
12-19
(20-32)
20-59
(33-101)
60-119
(102-204)
gt 120
(gt 204)
Cardiovascular
Hipoten-sioacuten
No
TAMlt70
mmHg
Dopamina 5
o
Dobutamina (cualquier do-
sis)
Dopamina gt 5
o
Epinefrina 01
o
Norepinefrina
01
Dopamina gt 15
o
Epinefrina gt 01
o
Norepinefrina gt
01
Sistema Nervioso Cen-
tral Puntuacioacuten de la escala de
Glasgow
15
13-14
10-12
6-9
lt 6
Rintildeoacuten
Creatinina mgdl
o volumen de orina
lt12 12-19 20-34
35-49
o lt 500 mldiacutea
gt 50
o lt 200 mldiacutea
ANEXOS
214
12- RECOGIDA DE DATOS
preoperatorio 24h 48h 72h 7d 21d ALTA
Hemograma
Hto
Hgb
Plaquetas
Leucocitos
Prealbuacutemina
Albuacutemina
Transferrina
Prot li retinol
Proteinas T
Colesterol
GOT
GPT
BilirrubinaT
Urea seacuterica
Creatinina
seacuterica
Glucemia
Osm plasm
Nak
Bicarbonatos
(venosos)
Diuresisd
Cistatina C
Act protom
INR
Talla
Peso
Pliegue trici
TA
P abdominal
ANEXOS
215
13- FUNCIOacuteN RENAL PREVIA A LA CIRUGIacuteA
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si africanoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LAS 24H
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LAS 48H
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
ANEXOS
216
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LAS 72H
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LOS 7 diacuteas
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si africanoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
ANEXOS
217
FUNCIOacuteN RENAL A LOS 21 diacuteas
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si africanoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL AL ALTA
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
218
VVAALLOORRAACCIIOacuteOacuteNN DDEE AACCOONNTTEECCIIMMIIEENNTTOOSS AADDVVEERRSSOOSS
ACONTECIMIENTO
ADVERSO
Fecha inicio Fecha fin Intermitente1 INTENSIDAD
2 GRAVEDAD
3 RELACION
CAUSAL4
ESPERABILIDAD5 ACTITUD
6
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute No
1 Siempre que ocurran varios episodios del mismo acontecimiento adverso en cortos intervalos de tiempo se consideraraacute eacuteste como intermitente y se reflejaraacute la fecha de inicio del primer episodio y la fecha de fin del uacuteltimo episodio
2 Leve (ligeras molestias que no interfieren en su actividad) Moderada (suficiente como para reducir o afectar su actividad cotidiana) Grave (incapacidad para trabajar o llevar a cabo su actividad cotidiana)
3 Gravedad muerte (1) amenaza para la vida (2) hospitalizacioacuten o prolongacioacuten de la hospitalizacioacuten (3) Meacutedicamente importante (4) otros (5) En caso positivo incluir el coacutedigo que corresponda al criterio de gravedad Si es RAGI cumplimentar fomulario dCIOMs
4 Probable Posible (se consideraraacuten como relacionados a efectos de notificacioacuten) Improbable No relacionado (se consideraraacuten como no relacionados a efectos de notificacioacuten)
5 Esperabilidad seguacuten Ficha Teacutecnica del medicamento
6 Actitud tomada Ninguna Tratamiento (si se necesita tratamiento concomitante se debe anotar en la paacutegina de tratamientos concomitantes) abandono del estudio (en caso positivo se debe anotar en la paacutegina de finalizacioacuten del estudio)
Firma del investigador Fecha
219
ANEXOS
RREEGGIISSTTRROO TTRRAATTAAMMIIEENNTTOOSS CCOONNCCOOMMIITTAANNTTEESS
PAUTA INICIO FINAL iquestContinua al fi-
nal del estudio
MOTIVO DEL
TTO
FARMACO Dosis
uacutenica
Posolo-
giacutea
Fecha Fecha
(SI NO)
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Indicar la especialidad farmaceacuteutica comercial y el nombre del principio activo que contiene Comentarios
Firma del investigador Fecha
220
ANEXOS
HHOOJJAA DDEE FFIINNAALLIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEELL EESSTTUUDDIIOO
iquestHa completado el paciente el estudio SIacute NO
En caso de no haber completado el estudio anotar las causas y la fecha de abandono o retirada
FECHA CAUSA de AbandonoRetirada
___ __ ___
___ __ ___
Fecha de finalizacioacuten del estudio ______ ______ 20-----
diacutea mes antildeo
El investigador principal certifica que ha examinado cada paacutegina de es-
te cuadernillo y que la informacioacuten contenida es una reproduccioacuten completa y ve-
raz de los datos del sujeto que el estudio se ha realizado de acuerdo con el pro-
tocolo y que antes de empezar el estudio se consiguioacute el consentimiento informa-
do de cada uno de los voluntarios por escrito
Firma del investigador principal
221
ANEXOS
DDEESSVVIIAACCIIOONNEESS DDEE PPRROOTTOOCCOOLLOO
Firma del investigador Fecha
PPAacuteAacuteGGIINNAA PPAARRAacuteAacuteMMEETTRROO CCOOMMEENNTTAARRIIOO
222
ANEXOS
IINNFFOORRMMEE DDEE EEXXIITTUUSS
Fecha del fallecimiento [ _________ ]
Causa de la muerte [__]
1 relacionada con la enfermedad en estudio SCOP
2 no relacionada con la enfermedad en estudio SCOP
Especificar la causa_________________________________
Firma del investigador Fecha
223
ANEXOS
ANEXO III Hoja de consentimiento informado
INFORMACIOacuteN A LAS PERSONAS PARTICIPANTES EN EL PROTOCOLO DE
PREVENCIOacuteN DEL FRACASO RENAL AGUDO PERIOPERATORIO
Nos dirigimos a Usted para informarle sobre el desarrollo del ensayo cliacutenico en el que se le
propone participar Nuestra intencioacuten es tan solo que usted reciba la informacioacuten correcta y
suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no participar en este estudio Para
ello lea esta hoja informativa con atencioacuten y nosotros le aclararemos las dudas que le pue-
dan surgir despueacutes de la explicacioacuten o si fuera necesario puede ponerse en contacto con el
investigador principalpromotor en la siguiente direccioacuten o teleacutefono
Dr Fernando Liantildeo
Tels 91-3368815
91-3368000 (busca 341 si no lo llevara en ese momento dejar el mensaje)
Fax 91-3368800
Correo-elianofyahooes
iquestQueacute es el fracaso renal agudo
Es una enfermedad grave que se produce porque los rintildeones dejan de funcionar de forma
brusca Su intensidad es variable y suele aparecer asociado con otras complicaciones y
enfermedades graves y su mortalidad es elevada Cuando el deterioro de la funcioacuten renal se
produce aumenta la mortalidad de las enfermedades por las que un enfermo acude al hos-
pital
El objetivo del estudio es disminuir la incidencia de fracaso renal agudo asociado a la
cirugiacutea abdominal aumentando la hidratacioacuten previa a dicha cirugiacutea Realmente no se co-
noce la incidencia de fracaso renal agudo asociado a este tipo de cirugiacutea pero siacute se sabe
que cuando aparece constituye un problema grave En otras situaciones acompantildeadas de
fracaso renal agudo la hidratacioacuten ha demostrado ser una buena medida preventiva Si Us-
ted acepta participar en este estudio podriacutea contribuir al conocimiento y mejora de otras
personas en su misma situacioacuten Participar en el estudio no garantiza que usted tenga un
beneficio derivado del tratamiento pero tampoco creemos que le plantee ninguacuten problema
224
ANEXOS
iquestCon queacute frecuencia se produce deterioro de la funcioacuten renal en la cirugiacutea abdominal No
se conoce con exactitud pero estudios previos sugieren que en un 7 de los casos interve-
nidos y que este deterioro seriacutea grave en un 2 de las cirugiacuteas abdominales no urgentes
Este protocolo pretende valorar si una medida preventiva sencilla disminuye el riesgo de
que la funcioacuten renal se altere en los diacuteas que siguen a la cirugiacutea
iquestQueacute medida preventiva proponemos Hidratar con una solucioacuten salina isotoacutenica (conoci-
da popularmente como ldquosuerordquo) a un grupo de personas que van a ser intervenidas de ciru-
giacutea abdominal no urgente La administracioacuten se haraacute por viacutea intravenosa 8 a 12 horas antes
de la cirugiacutea
iquest Por queacute se propone administrar solucioacuten salina isotoacutenica Porque en otras circunstancias
la hidratacioacuten de estas caracteriacutesticas ha demostrado ser eficaz en prevenir el deterioro de
la funcioacuten renal
iquest Si Ud acepta participar en el estudio va a recibir con seguridad solucioacuten salina antes de la
cirugiacutea Lo que se intenta verificar es que esa solucioacuten tenga realmente un efecto benefi-
cioso Por tanto unos pacientes recibiraacuten ese ldquosuerordquo y otros no
iquestQuieacuten determina que UD si acepta participar en el estudio va a recibir o no solucioacuten sa-
lina intravenosa En el momento en que le informamos no lo sabe nadie La decisioacuten no la
hace ninguacuten meacutedico pues para garantizar la imparcialidad del estudio la decisioacuten se hace
extrayendo el contenido de un sobre cerrado y opaco que determina quieacuten recibe la hidra-
tacioacuten previa a la cirugiacutea y quieacuten no
iquestEl meacutedico que me informa no influye en la decisioacuten de quien recibe la hidratacioacuten previa
No le reiteramos que no Sin embargo siacute que le valoraraacute previamente por si Ud tuviera
alguna enfermedad donde la administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica pudiera tener al-
guacuten inconveniente En este caso Ud no participariacutea en el estudio
A nivel personal iquestVoy a obtener alguacuten beneficio Como hemos dicho antes para eso se
hace el estudio y no se puede asegurar Tampoco creemos que pueda plantear complicacio-
nes Los enfermos en los que existe una posibilidad remota conocida de que se pudieran
producir no se incluiraacuten en el protocolo
iquest Alguien va a recibir alguna compensacioacuten econoacutemica por este estudio No el protocolo
es una iniciativa del Hospital Ramoacuten y Cajal para tratar de mejorar la asistencia No existe
ninguacuten apoyo financiero para el estudio y por tanto nadie ni meacutedico ni pacientes recibiraacuten
ninguna retribucioacuten econoacutemica ni ninguacuten otro personal por llevar a cabo este estudio
225
ANEXOS
Entonces iquestqueacute beneficios van a derivarse de este trabajo Conocer si es posible con la
administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica disminuir la incidencia de disfuncioacuten renal en
los pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal programada
Si la respuesta fuera positiva muchas personas en un futuro podriacutean beneficiarse de esta
medida
Tras esta presentacioacuten le ampliamos algunos aspectos
1- RESUMEN DEL ESTUDIO
El ensayo cliacutenico que se va a llevar a cabo es un estudio que pretende determinar si
la administracioacuten intravenosa de suero salino preoperatoriamente disminuye la in-
cidencia de fracaso renal en las primeras 48h tras la cirugiacutea abdominal
Para ello se administraraacute de forma continua liquido intravenoso (ldquo suero sa-
linordquo1000-1500 cc seguacuten su peso) 12h antes de la cirugiacutea y se realizaraacuten toma de
datos antropomeacutetricos asiacute como la realizacioacuten de analiacuteticas previas y posteriores a
la cirugiacutea
2- BENEFICIOS Y RIESGOS DEL ESTUDIO
El beneficio que esperamos obtener es al menos reponer el volumen perdido tras la
preparacioacuten intestinal previa y durante la cirugiacutea con la consiguiente prevencioacuten de
la insuficiencia renal secundaria a dicha peacuterdida y estudiar si de este modo se redu-
ce la morbimortalidad Existen estudios cliacutenicos hechos con pacientes que se ope-
ran de cirugiacutea cardiaca que muestran una menor mortalidad en los que no sufrieron
fracaso renal agudo
Los riesgos son los derivados de la enfermedad del paciente asiacute como del tipo de ci-
rugiacutea que se vaya a realizar Estos riesgos son independientes del estudio Los ries-
gos asociados a la solucioacuten salina isotoacutenica administrada como se propone en este
estudio son escasos praacutecticamente no se preveacute dado que no se incluiraacuten en el mis-
mo enfermos en situacioacuten de insuficiencia cardiaca fallo renal insuficiencia respi-
ratoria o descompensacioacuten hidroacutepica de una hepatopatiacutea
Durante la administracioacuten del ldquosuero salinordquo tendraacute canalizada una viacutea perifeacuterica con
las consecuentes molestiacuteas o complicaciones que eso puede asociar En cualquier caso
aunque Ud no quiera libremente adherirse al estudio va a precisar una canalizacioacuten veno-
sa pues es necesaria para la anestesia y cirugiacutea
226
ANEXOS
3- ALTERNATIVAS
Habraacute dos grupos de estudio uno que recibiraacute la reposicioacuten de ldquosuerordquo tal y como se ha
explicado previamente y otro grupo control que no recibiraacute tal reposicioacuten Los grupos se
designaraacuten de forma aleatoria por azar Existe un 50 de posibilidad de recibir uno u otro
tipo de tratamiento
Los pacientes que no deseen colaborar en este ensayo cliacutenico seraacuten tratados seguacuten la for-
ma habitual de trabajo que corresponde a este hospital
4 INFORMACIOacuteN
Para que el paciente pueda participar en el estudio deberaacute cumplir todos los criterios de
inclusioacuten especificados en el protocolo del ensayo y ninguno de exclusioacuten El paciente estaacute
recibiendo informacioacuten por escrito pero tambieacuten recibiraacute informacioacuten adicional oral mo-
mento en el que podraacute aclarar todas sus dudas referentes a cualquier aspecto del estudio y
asiacute estando de acuerdo firmar la hoja de consentimiento que le adjuntamos No obstante si
eacuteste desea ampliar dicha informacioacuten puede ponerse en contacto con el Dr Fernando Liantildeo
en el teleacutefono 91-3368815 o con la Dra Serrano en el teleacutefono 91-3368838 Si tiene alguna
duda adicional puede ponerse en contacto con el Servicio de atencioacuten al paciente del Hos-
pital Ramoacuten y Cajal
5- VOLUNTARIEDAD Y CONFIDENCIALIDAD
Si decide participar en este estudio debe saber que lo hace voluntariamente y que PODRAacute
asiacute mismo ABANDONARLO EN CUALQUIER MOMENTO sin que por ello se altere la
relacioacuten meacutedico-paciente ni se produzca perjuicio en su tratamiento Tambieacuten debe saber
que puede ser excluido del ensayo si los investigadores del estudio lo consideran oportuno
ya sea por motivos de seguridad por cualquier acontecimiento adverso que se produzca o
porque consideren que no esta
cumpliendo con los procedimientos establecidos ya que usted al firmar la hoja de consen-
timiento adjunta se compromete a cumplir con los procedimientos del estudio que se le
han expuesto
Todos los datos que usted nos facilitaraacute quedaraacuten archivados en nuestro servicio Estos
seraacuten incluidos en una base de datos que sigue la Ley 151999 de proteccioacuten de Datos de
Caraacutecter Personal Asiacute mismo la transmisioacuten de datos se haraacute con las medidas de seguridad
adecuadas en cumplimiento de dicha ley y el RD 99499 Tampoco se revelaraacute su identi-
227
ANEXOS
dad si se publican los resultados del estudio En caso de duda respecto a sus derechos debe
dirigirse al comiteacute eacutetico de investigacioacuten cliacutenica o al defensor del paciente
El paciente tiene el derecho de acceso rectificacioacuten y cancelacioacuten de su adhesioacuten a nuestro
estudio
6- En este estudio en concreto no habraacute NINGUacuteN TIPO DE COMPENSACIOacuteN ECO-
NOacuteMICA para los investigadores principales ni los colaboradores ya que no existe promo-
tor externo del estudio Del mismo modo ninguacuten paciente que desee participar en el mis-
mo recibiraacute compensacioacuten econoacutemica El estudio no supondraacute ninguacuten coste para el pacien-
te
228
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO POR ESCRITO SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea
Tiacutetulo del ensayo ldquoProfilaxis del fracaso renal agudo perioperatorio Un pro-
yecto del hospital Ramoacuten y Cajal de Madridrdquo
Yo (nombre y apellidos)
He leiacutedo la hoja de informacioacuten que se me ha entregado
He podido hacer preguntas sobre el estudio
He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
He hablado con
Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio
EL PACIENTE EL INVESTIGADOR
Fdo Fdo
Fecha Fecha
229
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO ORAL ANTE TESTIGOS SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea
Tiacutetulo del ensayo ldquoProfilaxis del fracaso renal agudo perioperatorio Un pro-
yecto del hospital Ramoacuten y Cajal de Madridrdquo
Yo (nombre y apellidos) declaro bajo mi responsabilidad que (nombre del
participante en el ensayo)
Ha recibido la hoja de informacioacuten que se le ha entregado sobre el es-
tudio
Ha podido hacer preguntas sobre el estudio
Ha recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
Ha sido informado por
Comprende que su participacioacuten es voluntaria
Comprende que puede retirarse del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
Y ha expresado libremente su conformidad para participar en el estudio
EL TESTIGO EL INVESTIGADOR
Fdo Fdo
Fecha Fecha
230
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea
Tiacutetulo del ensayo ldquoProfilaxis del fracaso renal agudo perioperatorio Un pro-
yecto del hospital Ramoacuten y Cajal de Madridrdquo
Yo (nombre y apellidos) en calidad de (relacioacuten con el paciente) de (nombre
del participante)
He leiacutedo la hoja de informacioacuten que se me ha entregado
He podido hacer preguntas sobre el estudio
He recibido respuestas satisfactorias a mis preguntas
He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
He hablado con
Comprendo que la participacioacuten es voluntaria
Comprendo que puede retirarse del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en sus cuidados meacutedicos
En mi presencia (nombre del participante) se ha dado toda la informacioacuten per-
tinente adaptada a su nivel de entendimiento y estaacute de acuerdo en participar
Y presto mi conformidad con que (nombre del participante) participe en este
estudio
EL REPRESENTANTE EL INVESTIGADOR
Fdo Fdo
Fecha Fecha
231
ANEXOS
ANEXO IV Comunicaciones
1-Comunicacioacuten oral en la VII Reunioacuten de la Sociedad Madrilentildea de
Nefrologiacutea Antildeo 2011
232
ANEXOS
233
ANEXOS
2- Comunicacioacuten tipo Poacutester en 1ordf Reunioacuten de la Sociedad Madrilentildea
de nefrologiacutea Aranjuez Mayo 2005
234
ANEXOS
3- Comunicacioacuten POSTER en ASN Kidney week Antildeo 2011
235
ANEXOS
236
ANEXOS
ANEXO V Aprobacioacuten del Comiteacute de ensayos e investigacioacuten
cliacutenica (CEIC) y de la Agencia espantildeola del medicamento y
productos sanitarios (AEMPS)
Aprobacioacuten del CEIC
237
ANEXOS
Aprobacioacuten de la AEMPS
238
ANEXOS
239
ANEXOS
ANEXO VI Registros del estudio ClinicalTrialsgov
240
ANEXOS
241
ANEXOS
Registro en EudraCT
242
ANEXOS
ANEXO VII Futilidad del Ensayo Cliacutenico
(Copia de la documentacioacuten valorada por el Comiteacute externo de monito-
rizacioacuten de datos)
243
ANEXOS
244
ANEXOS
245
ANEXOS
Dedico esta tesis a mi hijo Pablo con el deseo y la ilusioacuten de que ad-
quiera la capacidad de trabajo y de superacioacuten que a miacute me han
transmitido mis padres
Tambieacuten a Jorge mi marido quien ha elaborado la base de datos in-
formaacutetica utilizada Gracias por su constante ayuda y por todo el
tiempo que nos ha quitado esta tesis
Y a mis padres y hermanas por su amor incondicional Tengo la cer-
teza de que se sentiraacuten orgullosos de que ahora sea doblemente doc-
tora
AGRADECIMIENTOS
AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer a todos cuantos habeis hecho posible esta tesis pues se trata
de un trabajo del que me siento muy orgullosa y ha sido fruto de mucho esfuer-
zo y muchas maacutes horas Esta tesis se ha realizado gracias a la colaboracioacuten de
un grupo de personas sin las cuales eacutesta hubiese sido imposible Por ello apro-
vecho este espacio para los agradecimientos y para recordar de manera especial
A los pacientes que han participado en este estudio contribuyendo al desarro-
llo cientiacutefico en el campo de la IRA perioperatoria
Al personal de enfermeriacutea de las plantas de hospitalizacioacuten quiruacutergica del
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal de Madrid sobre todo de las plantas 3ordf
9ordf 10ordf y 11ordf izquierda y al personal de la UVI de la 9ordf por su valiosa ayuda con
la extraccioacuten de muestras de sangre necesaria para las analiacuteticas de este estu-
dio Gracias tambieacuten por contar con vuestra amistad
A los cirujanos generales del mismo Centro por facilitarme siempre la entre-
vista con los pacientes
A Jose Manuel del Rey adjunto del Servicio de Bioquiacutemica del Hospital Ra-
moacuten y Cajal por su accesibilidad sugerencias y paciencia
A Itziar de Pablo y Maria Angeles Gaacutelvez del CEIC del Hospital Universitario
Ramoacuten y Cajal de Madrid por su inestimable ayuda y orientacioacuten desde el
inicio sin las cuales este trabajo nunca habriacutea podido ponerse en marcha
A Ana Castro mi inseparable amiga y compantildeera de fatigas por su trabajo
como data manager y por estar dispuesta a ayudar en cualquier momento
A Alfonso Muriel por su paciencia sabiduriacutea y buena predisposicioacuten durante
todos estos antildeos Sin eacutel auacuten seguiriacutea analizando los resultados
AGRADECIMIENTOS
A Juan Avellanosa Roberto Hiller Adriaacuten Mira Rauacutel Villalba Pilar Cobeta
Bea Prada Nuriacutea Maneacute Eva Ureta y sobre todo a Jorge Vera por su participa-
cioacuten en la difiacutecil tarea de reclutar pacientes
A mis amigos de la novena por su apoyo y aacutenimo todos estos antildeos y por estar
siempre a mi lado
A Maria Soledad Asuero por su estiacutemulo y ayuda constante y por la lectura
criacutetica de esta tesis
A Angel Candela por su amistad y por su apoyo infinito desde que era meacutedico
residente Gracias por su ayuda en la correccioacuten de esta tesis y por los consejos
sabios que me ha dado siempre
A Javier Zamora por codirigirme esta tesis y por guiarme desde los comienzos
de este proyecto tanto en el disentildeo como en el anaacutelisis estadiacutestico del mismo
A Fernando Liantildeo mi amigo y maestro Por su paciencia tiempo trabajo e
ilusioacuten Gracias por haberme mostrado el mundo de la investigacioacuten meacutedica y
haberme ensentildeado con tu ejemplo que eacutesta soacutelo merece la pena si va dirigida
al cuidado oacuteptimo de nuestros pacientes Personas como tuacute hacen posible una
medicina de excelencia y por todo ello una vez maacutes te doy las gracias
Quiero agradecer tambieacuten al Instituto de Salud Carlos III por concedernos un
Proyecto de Investigacioacuten en Salud (FIS ECO00790461) y al programa estatal
de ayudas puacuteblicas (Ministerio de Sanidad y asuntos sociales EC10-103)
cuyas aportaciones han servido para la financiacioacuten parcial de este ensayo cliacuteni-
co
Muchas gracias a todos
CONTENIDOS
ldquoPara ser exitoso no tienes que hacer cosas extraordinarias Haz co-
sas ordinarias extraordinariamente bienrdquo
CONTENIDOS
AGRADECIMIENTOS 9
CONTENIDOS 13
ABREVIATURAS 21
INTRODUCCIOacuteN 27
1- Concepto definicioacuten y clasificacioacuten de la insuficiencia renal
aguda (IRA) 27
11- Concepto de IRA 29
12 - Definicioacuten de IRA 30
13 - La estandarizacioacuten de la IRA Las clasificaciones funcionales
30
131- Clasificacioacuten RIFLE 30
132- Clasificacioacuten AKIN 31
133- Clasificacioacuten KDIGO 33
134- Clasificacioacuten cineacutetica de la creatinina 33
14- Insuficiencia renal aguda frente ldquoacute kidney injuryrdquo
consideraciones idiomaacutetica 33
2- Carga de la enfermedad 36
21- Epidemiologiacutea 36
22- Duracioacuten de la estancia hospitalaria 37
23- Mortalidad 38
24- Evolucioacuten de la IRA 39
25- Coste 41
3- Fisiopatologiacutea general 41
31- Generalidades 41
32- Circulacioacuten endotelio y musculo liso vascular 44
33- Inflamacioacuten 44
CONTENIDOS
34- Epitelio Tubular 46
4- IRA asociada a cirugiacutea 48
41- Aspectos generales 48
42- IRA asociada a cirugiacutea cardiacuteaca 53
43- IRA en cirugiacutea abdominal 55
44- IRA inducida por contrastes radioloacutegicos 56
45- IRA en otros contextos hospitalarios 58
5- Marcadores de IRA 58
51- Marcadores convencionales 59
52- Nuevos biomarcadores 60
521- Lipocalina asociada a la gelatinasa de los
neutroacutefilos(NGAL) 61
522- Cistatina C 61
523- KIM-1 62
524- IL-8 63
525-NAG (N-acetil-B-D-glucosaminidasa) 63
526- Feuiacuten-A 63
6- Estrategias publicadas para profilaxis de la IRA 67
61- Mantener el volumen intravascular 67
62- Optimizacioacuten de la fluidoterapia perioperatoria 68
63- Mantener una perfusioacuten renal adecuada 70
631- Regulacioacuten intriacutenseca 71
632- Balance tubuloglomerular y feedback 71
633- Regulacioacuten hormonal 71
634- Regulacioacuten neuronal 72
64- Evitar la administracioacuten de faacutermacos nefrotoacutexicos 73
65- Estrategia farmacoloacutegica 75
651- Dopamina y anaacutelogos 75
CONTENIDOS
652- Diureacuteticos 75
653- Bloqueantes de los canales de calcio 76
654- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
76
655- Peacuteptido atrial natriureacutetico 76
656- Estatinas 77
657- N-acetilcisteiacutena 77
658- Antagonistas de la adenosina 77
659- ldquoInsulin grothw factorrdquo 77
6510- EPO 78
66 - Terapia renal sustitutiva 78
RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS 79
HIPOacuteTESIS 83
OBJETIVOS 87
1- Objetivo principal 89
2- Objetivos secundarios 89
PACIENTES Y MEacuteTODOS 91
1- Disentildeo 93
2-Participantes 94
21- Criterios de seleccioacuten de los pacientes 94
211- Criterios de inclusioacuten 94
212- Criterios de exclusioacuten 94
22- Procedencia de los participantes 95
3- Grupos de estudio e intervenciones para los grupos 97
4- Variables analizadas 97
41- Generalidades 97
42- Detalle de las variables estudiadas 97
5- Tamantildeo muestral 100
CONTENIDOS
51- Determinacioacuten del tamantildeo muestral 100
52- Anaacutelisis intermedio y reglas de interrupcioacuten 100
6- Aleatorizacioacuten 101
7- Mecanismos de la ocultacioacuten de la asignacioacuten 101
8- Implementacioacuten 101
9- Enmascaramiento 102
10-Meacutetodos estadiacutesticos 102
101- Comparacioacuten de las variables estudiadas en los dos grupos
102
102- Meacutetodos de anaacutelisis adicionales como anaacutelisis de subgrupos
y anaacutelisis ajustados 102
RESULTADOS 105
1-Flujo de participantes 107
2-Reclutamiento 108
3-Datos basales 109
31- Manejo general preoperatorio 109
4-Poblaciones de anaacutelisis 111
5-Resultados principales 113
51 Manejo intraoperatorio 113
52 Manejo postquiruacutergico 113
53 Anaacutelisis del objetivo principal 115
54 Anaacutelisis de los objetivos secundarios 123
55 Evolucioacuten 136
56 Indices pronoacutesticos 136
57 Analiacuteticas durante el postoperatorio 136
6- Anaacutelisis secundario 145
7- Acontecimientos adversos 145
CONTENIDOS
DISCUSIOacuteN 149
1- Interpretacioacuten de los resultados 151
11- Resumen de los resultados claves 151
12- Posibles mecanismos y explicaciones de los resultados 156
13- Comparacioacuten con otros trabajos similares 160
14- Limitaciones del estudio 162
15- Implicaciones para futuras investigaciones 164
16- Implicaciones cliacutenicas 165
17- Interpretacioacuten general de los resultados en el contexto de la
evidencia actual 165
CONCLUSIONES 167
BIBLIOGRAFIA 171
ANEXOS 199
ANEXO I Indices pronoacutesticos 201
ANEXO II Cuaderno de recogida de datos 202
ANEXO III Hoja de consentimiento informado 223
ANEXO IV Comunicaciones 231
ANEXO V Aprobacioacuten del CEIC y de la AEMPS 236
ANEXO VI Registros del estudio 239
ANEXO VII Futilidad del Estudio Cliacutenico 242
ABREVIATURAS
ABREVIATURAS
23
ADQI ndash ldquoAdequate Dialysis Quality Initiativerdquo
ADNc ndash Acido desoxirribonucleico complementario
AEMPS ndash Agencia espantildeola del medicamento y productos sanitarios
AINEs ndash Antiinflamatorios no esteroideos
AKI ndash ldquoAcute kidney injuryrdquo
AKIN ndash ldquoAcute Kidney Injury Networkrdquo
AL ndash Anesteacutesico local
APACHE ndash ldquoAcute Physiologyc And Chronic Health Evaluationrdquo
ARA II ndash Antagonista de los receptors de angiotensina II
ARFS - ldquo Acute Renal Failure Syndromerdquo
ARI - ldquo Acute Renal Injuryrdquo
ASA ndash ldquoAmerican Society of Anesthesiologistsrdquo
CEC ndash Circulacioacuten extracorpoacuterea
CEIC ndash Comiteacute de Ensayos e Investigacioacuten Cliacutenica
CI ndash Consentimiento informado
CIERM ndash Comiteacute Internacional de Editores de Revistas Meacutedicas
COMT ndash ldquoCatechol-o-methyltransferaserdquo
CRD ndash Cuaderno de Recogida de Datos
Crs ndash Creatinina Seacuterica
CYR61 ndash ldquoCysteine rich proteiacutenrdquo
DA1 ndash Dopamineacutergico A1 (receptor)
DM ndash Diabetes mellitus
DRA ndash Dantildeo renal agudo
DVA ndash Drogas vasoactivas
EC ndash Ensayo Cliacutenico
EDTA ndash ldquoEthylenediaminetetraacetic Acidrdquo
EFNa ndash Excrecioacuten fraccional de sodio
EPOC ndash Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
EPOrhu ndash Eritropoyetina recombinante humana
ERAS - ldquoEnhaced recovery after surgeryrdquo
ERC ndash Enfermedad renal croacutenica
FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
FRA ndash Fracaso renal agudo
FRAS ndash Fallo Renal Agudo Severo
ABREVIATURAS
24
FSR ndash Flujo sanguiacuteneo renal
GC ndash Gasto cardiaco
GOT ndash ldquoGlutamic Oxaloacetic Transaminaserdquo
GPT ndash ldquoGlutamic Pyruvic Transaminaserdquo
GSTά - ldquoGlutathionine ndashS- transferaserdquo
HAD ndash Hormona antidiureacutetica
HTA ndash Hipertensioacuten arterial
IAM ndash Infarto agudo de miocardio
ICC ndash Insuficiencia cardiaca congestiva
IECAs ndash Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
IGFBP7 ldquoInsulin like growth factor binding protein ldquo
IL-6 ndash Interleucina 6
IL-18 ndash Interleucina 18
IMC ndash Indice de masa corporal
IRA ndash Insuficiencia renal aguda
IRC ndash Insuficiencia renal croacutenica
IRS ndash Indice renal simplificado
ISI ndash Indice de severidad individual
KDIGO ndash ldquoKidney Disease Improving Global Outcomesrdquo
KIM-1 ndash ldquoKidney injury molecule-1rdquo
MCP-1 - ldquoMolybdenumcofactor carrier protein-1rdquo
MMP9 - ldquoMatrix metalloproteinase 9rdquo
MRDR ndash ldquoModification of diet in renal diseaserdquo
NAG ndash N - acetil-glucosaminidasa
NGAL ndash Lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutroacutefilos
NHE - ldquoNa+ H+ hydrogen exchanger3rdquo
NIC ndash Nefropatiacutea inducida por contrastes
NTA ndash Necrosis tubular aguda
PAN ndash Peacuteptido Atrial natriureacutetico
PIA ndash Presioacuten intraabdominal
PCN ndash Peacuteptido Cerebral natriureacutetico
PCR ndash Proteiacutena C reactiva
PGD2 ndash Prostaglandina D2
PGE2 ndash Prostaglandina E2
ABREVIATURAS
25
PGI2 ndash Prostaglandina I2
QX ndash Cirugiacutea
RBP - ldquoRetinol binding proteinrdquo
RIFLE ndash ldquoRisk Injury Failure loss End systemrdquo
RFA ndash Reactantes de fase aguda
SAPS 3 ndash ldquoSimplified Acute Physiology Scorerdquo 3
SARFS ndash ldquoSevere acute renal failure syndromerdquo
SDRA ndash Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto
SFMO ndash Siacutendrome de Fracaso Multiorgaacutenico
SOFA ndash ldquoSequential organ failure assessmentrdquo
SRAA ndash Sistema renina angiotensina aldosterona
TAM ndash Tensioacuten arterial media
TEP ndash Tromboembolismo pulmonar
TIMP-2 rdquoTissue inhibitor of metalloproteinase-2rdquo
TIVA ndash ldquoTotal intravenous anesthesiardquo
TFG ndash Tasa de filtrado glomerular
TGF- β ndash ldquoTissue growth factor βrdquo
TNF-ά - ldquoTumor necrosis factor άrdquo
TRS ndash Terapia renal sustitutiva
TX ndash Trasplante
UCI ndash Unidad de cuidados intensivos
En algunas abreviaturas hemos mantenido las siglas inglesas al uso en la lite-
ratura meacutedica Ej EDTA ethylenediaminetetraacetic acid
INTRODUCCIOacuteN
INTRODUCCIOacuteN
29
1- Concepto definicioacuten y clasificacioacuten de la insuficiencia renal aguda (IRA)
11 - Concepto de IRA
La IRA es un siacutendrome cliacutenico secundario a muacuteltiples etiologiacuteas que se caracte-
riza por un deterioro brusco de la funcion renal que altera la homeostasis del
organismo se asocia frecuentemente con un descenso de la diuresis y tiene co-
mo expresioacuten comuacuten un aumento de la concentracioacuten de los productos nitroge-
nados en sangre(1 2) Para el funcionamiento renal son necesarias tres premisas
una perfusioacuten sanguiacutenea adecuada la integridad del pareacutenquima renal y la
permeabilidad de las viacuteas excretoras La alteracioacuten suacutebita de cualquiera de estos
elementos puede ocasionar un deterioro de la funcioacuten renal denominado IRA o
fracaso renal agudo (FRA) Dependiendo del elemento funcional alterado la IRA
se etiquetaraacute como prerrenal si lo que falla es la perfusioacuten renal como paren-
quimatosa o intriacutenseca si la alteracioacuten radica en las estructuras renales y de obs-
tructiva o post-renal si el flujo urinario estaacute interrumpido (figura 1)(3)
Figura 1- Clasificacioacuten etiopatogeacutenica del fracaso renal agudo FRA - fracaso renal
agudo Fg - filtrado glomerular (modificada de referencia 3)
Causas bruscas que afecten
Inducen Llamado
La perfusioacuten renal
Las estructuras parenquimatosas
El flujo urinario
Fg
FRA
Prerrenal
Parenquimatoso
Obstructivo
INTRODUCCIOacuteN
30
12 - Definicioacuten de IRA
En medicina definir implica imponer liacutemites metodoloacutegicos a un concepto La
IRA se definiacutea en funcioacuten de incrementos diferentes y poco consensuados en la
concentracioacuten de productos nitrogenados en sangre del descenso de la tasa de
filtrado glomerular (TFG) yo del volumen de diuresis En el antildeo 2003 Metha y
cols(4) pusieron en evidencia la coexistencia de muacuteltiples definiciones diferentes
de IRA Dicha especie de Babel conllevaba la imposibilidad de que los resultados
publicados pudieran extrapolarse o compararse entre siacute dificultando el progre-
so en este campo Esta falta de consenso impuso la necesidad de estandarizar la
definicioacuten de IRA Dicho proceso lo iniciaron un antildeo despueacutes Bellomo y cols en
un artiacuteculo donde proponen una clasificacioacuten funcional en tres niveles de gra-
vedad progresiva de la IRA Este sistema denominado RIFLE(5) es el maacutes utili-
zado en la actualidad
13 - La estandarizacioacuten de la IRA Las clasificaciones funciona-les
Tras el trabajo anterior a lo largo de los uacuteltimos 8 antildeos se ha producido una
aceleracioacuten en los intentos normativos de la IRA En este breve periodo han
aparecido tres nuevas clasificaciones funcionales ademaacutes de RIFLE AKIN(6)
cineacutetica de la creatinina(7) y KDIGO(8)
131- Clasificacioacuten RIFLE
Es el acroacutenimo de las palabras inglesas correspondientes a riesgo (Risk) dantildeo
(Injury) fallo (Failure) peacuterdida (prolongada de la funcioacuten renal) (Loss) y fin -
irreversible de la funcioacuten renal- (End) (tabla 1) Es un sistema desarrollado du-
rante la 2ordf conferencia de consenso de la ldquoAdequate Dialysis Quality Initiativerdquo
(ADQI) celebrada en Vicenza en 2002(5) Los paraacutemetros utilizados para estrati-
ficar el deterioro agudo de la funcioacuten renal son El descenso del filtrado glome-
rular basal el incremento de la creatinina seacuterica (Crs) yo la disminucioacuten de la
diuresis en el caso de los tres primeros elementos del acroacutenimo RIF y la peacuterdi-
da de la funcioacuten renal y el tiempo de evolucioacuten en los dos uacuteltimos LE Los valo-
res correspondientes a cada nivel del sistema aparecen en la Tabla 1 Para clas-
INTRODUCCIOacuteN
31
ficar a un paciente se debe utilizar el peor criterio que le situacutee en un estadio de
mayor gravedad La especificidad diagnoacutestica del sistema RIFLE aumenta con-
forme nos desplazamos por las letras del acroacutenimo hacia la derecha mientras
que la sensibilidad lo hace en sentido contrario Hasta el momento ha sido el
sistema maacutes utilizado Se ha empleado tanto en enfermos ingresados en planta
de hospitalizacioacuten(9) como en pacientes criacuteticos(10 11) o en estudios epidemioloacute-
gicos(12 - 15) Tambieacuten se ha comprobado su validez en otros contextos cliacutenicos
como quemaduras(16) y cirugiacutea cardiacuteaca(17) Esta clasificacioacuten ademaacutes de la gra-
vedad funcional ha demostrado su utilidad como estimacioacuten pronoacutestica(18) rela-
cionaacutendose el grado de deterioro funcional con la mortalidad intrahospitalaria y
en las unidades de cuidados intensivos (UCIs)(19 20) con la necesidad de terapia
renal sustitutiva (TRS)(20) y con la evolucioacuten a largo plazo(20) Existe tambieacuten
una adaptacioacuten de RIFLE para la poblacioacuten pediaacutetrica(21)
Sin embargo a pesar de los aspectos positivos que conlleva la clasificacioacuten RI-
FLE pronto se observoacute una ausencia de concordancia entre los incrementos en
la concentracioacuten de Crs y el descenso de la TFG utilizados en los tres estadios
iniciales Asiacute se vioacute que un incremento del 150 en la Crs corresponde a un des-
censo del 33 en la TFG (y no del 25 como se sugirioacute para el estadio R)
mientras que una elevacioacuten del 300 se corresponde con un descenso del 67
(y no del 75 propuesto para el estadio F) Este hecho junto a la publicacioacuten
casi simultaacutenea de dos trabajos que poniacutean de manifiesto la importancia pro-
noacutestica de pequentildeas elevaciones de la Crs(22 23) motivaron la aparicioacuten de otras
clasificaciones para este siacutendrome que se detallan a continuacioacuten
132- Clasificacioacuten AKIN
Es una clasificacioacuten consensuada por la ldquoAcute Kidney Injury Networkrdquo un
nuevo grupo de trabajo formado por la mayoriacutea de los autores que constituyeron
la ldquoADQIrdquo auspiciados ahora por las sociedades internacionales de nefrologiacutea y
cuidados intensivos(6)
La clasificacioacuten ldquoAKINrdquo es una modificacioacuten del sistema ldquoRIFLErdquo que siendo
coincidente con eacuteste en lo esencial se diferencia en los siguientes aspectos 1) Se
centra en el grado de deterioro agudo de la funcioacuten renal olvidaacutendose de los as-
pectos evolutivos clases L y E de RIFLE que se pierden 2) Utiliza niveles de
deterioro funcional identificados por nuacutemeros y no letras Con ligeras diferen
INTRODUCCIOacuteN
32
cias sus niveles 1 2 y 3 se corresponden con las letras R I y F de la anterior cla-
sificacioacuten (tabla 1) 3) Deja de emplear el descenso del filtrado glomerular En
esta clasificacioacuten el incremento agudo de la creatinina debe ocurrir en menos de
48 horas sin que este incremento sea necesariamente con respecto a la Crs ba-
sal Ademaacutes incorpora la consideracioacuten de que pequentildeos incrementos agudos de
la creatinina seacuterica iguales o superiores a 03 mgdl son indicativos de IRA
que tambieacuten se alcanza si se produce un aumento de la creatinina superior al
150 respecto a la basal Establece asiacutemismo que con independencia del volu-
men de diuresis y del aumento de creatinina cualquier paciente que precise diaacute-
lisis alcanza el nivel 3 el maacuteximo de la clasificacioacuten Para que pueda hacerse el
diagnoacutestico de IRA hay que descartar una causa prerrenal con hidratacioacuten pre-
via
Debido a su aparicioacuten posterior las publicaciones que utilizan la clasificacioacuten
AKIN no son tan frecuentes Sin embargo con ella se ha demostrado tambieacuten
una adecuada correspondencia entre el nivel de gravedad y la evolucioacuten de los
pacientes en UCIs(24-26) cirugiacutea cardiaca(27) y en el trasplante de meacutedula oacutesea(28)
En teoriacutea la definicioacuten y clasificacioacuten AKIN buscaba ampliar la capacidad de
detectar el siacutendrome es decir aumentar su sensibilidad En la praacutectica no estaacute
claro que lo haya conseguido El nuacutemero de publicaciones que han comparado
ambos sistemas es reducido y la mayoriacutea se han realizado en el aacutembito de los
cuidados intensivos Un estudio realizado por Bagshaw y cols(24) donde analiza-
ron maacutes de 120000 pacientes de una base de datos australiana encontraron
diferencias de clasificacioacuten en menos del 1 de los pacientes El comportamien-
to respecto a la prediccioacuten de mortalidad fue similar con ambos sistemas No
obstante un estudio maacutes reciente que analizoacute la base de datos utilizada para
desarrollar SAPS 3 (maacutes de 14000 pacientes) sugiere que el sistema RIFLE es
maacutes sensible(29) No obstante en el momento actual no parece que ninguno de
los 2 sistemas tenga una clara superioridad (al menos en teacuterminos de sensibili-
dad) con respecto al otro La incidencia global de IRA es similar cuando se utili-
zan los criterios RIFLE y AKIN aunque difiere la de los distintos estadios(30)
Ambos sistemas han supuesto un gran avance en la clasificacioacuten y estandariza-
cioacuten de la IRA pero tambieacuten presentan inconvenientes comunes(31) 1) basarse
en un marcador de funcioacuten renal como la creatinina seacuterica que se eleva de for-
ma tardiacutea y no refleja el momento en el que se produce la lesioacuten y 2) hacer si-
INTRODUCCIOacuteN
33
noacutenima la terminologiacutea inglesa de ldquoacute kidney injuryrdquo con necrosis tubular
aguda olvidando que la IRA es un siacutendrome(2)
133- Clasificacioacuten KDIGO
La ldquoNational Kidney Foundationrdquo a traveacutes del grupo de trabajo ldquoKidney Disease
Improving Global Outcomesrdquo (KDIGO) ha publicado en 2012 una guiacutea de praacutec-
tica cliacutenica para la IRA donde eacutesta se define en funcioacuten del nivel de aumento de
creatinina en relacioacuten al tiempo que tarda en producirse yo al volumen de diu-
resis (Tabla 1)(8) Tambieacuten propone manteniendo tres niveles de gravedad del
deterioro funcional una nueva clasificacioacuten de la IRA basada en las dos clasifi-
caciones anteriores (Tabla 1) Un avance importante de esta clasificacioacuten es la
recuperacioacuten del concepto de siacutendrome que se habiacutea perdido en los sistemas
RIFLE y AKIN recomendando determinar la causatipo de la IRA siempre que
sea posible Es esperable que el empleo de la clasificacioacuten KDIGO se generalice
en la praacutectica cliacutenica y en los estudios epidemioloacutegicos futuros
134- Clasificacioacuten cineacutetica de la creatinina
La clasificacioacuten de la IRA mediante la cineacutetica de la Crs(7) difiere ligeramente de
las anteriores Se basa en la demostracioacuten de que los cambios absolutos de la
Crs son capaces de detectar la caiacuteda del filtrado glomerular antes que los cam-
bios porcentuales especialmente en sujetos con IRC previa Esto implicariacutea una
deteccioacuten maacutes precoz y posiblemente un aumento de la sensibilidad para un
periodo concreto Al igual que las clasificaciones anteriores tiene tres estadios
identificados seguacuten los incrementos absolutos de la creatinina seacuterica (03 mgdl
05 mgdl 1 mgdl y 15 mgdl) en intervalos de tiempo definidos (24 y 48h)
tal y como se representa la tabla 1 Este sistema no considera la influencia del
tratamiento renal sustitutivo ni recoge la diuresis
14- Insuficiencia renal aguda frente ldquoacute kidney injuryrdquo
consideraciones idiomaacuteticas
Como explican Liantildeo y cols en diversas publicaciones(1 32) en nuestro idioma no
existen razones que justifiquen sustituir el teacutermino insuficiencia renal aguda por
INTRODUCCIOacuteN
34
el ldquoacute kidney injuryrdquo anglosajoacuten y por eso hemos mantenido aquel en esta
tesis
Tabla 1 Clasificaciones RIFLE(5) AKIN(6) Cineacutetica de la creatinina(7) y KDIGO(8)
Tabla 1A-RIFLE(5)
Estadiacuteo Incremento de Crs Descenso TFG Diuresis
R Crs x 15 gt 25 lt 05 mlkgh durante
6h
I Crs x 2 gt 50 lt 05 mlkgh durante
12h
F Crs x 3 o bien si Crs basal ge 4 mgdL
un aumento ge 05 mgdL
gt 75 lt 03 mlkgh durante
24h
o anuria en 12h
ADULTOS (los cambios pueden producirse en 7 diacuteas)
Tabla 1B-AKIN(6)
Estadiacuteo Incremento de Crs Diuresis
1 Crs ge 03 mgdL oacute Cr x 15 lt 05 mlkgh durante
6h
2 Crs x 2 lt 05 mlkgh durante
12h
3 Crs x 3 o bien Crs ge 4 mgdL con aumento ge 05 mgdL
o bien paciente con TRS
lt 03 mlkgh durante
24h
o anuria en 12h
(Los cambios deben ocurrir en 24 oacute 48h)
INTRODUCCIOacuteN
35
Continuacioacuten tabla1
Tabla 1CCLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL DE LA IRA SEGUacuteN LA KDIGO(8)
Estadio Incremento de Crs Diuresis
1 15-19 veces la basal oacute ge 03 mgdl
lt 05 mlkgh durante
6 horas
2 20-29 veces la basal
lt 05 mlkgh durante
ge12 horas
3 ge 3 veces la basal o Aumento de la Crs ge 49 mgdl oacute
Inicio de TRS
oacute en enfermos lt 18 antildeos descenso del Fg-e a lt 35
mlmin173 m2
lt 03 mlkgh durante
ge24 horas
o
Anuria durante ge 12
horas
(las variaciones pueden ocurrir en 48h o 7 diacuteas)
Tabla 1D Clasificacioacuten Cineacutetica(7)
Estadiacuteo Incremento Crs en 24H Cr en 48H
1 03 mgdL 05 mgdL
2 05 mgdL 1 mgdL
3 1 mgdL 15 mgdL
(las modificaciones de la Crs acontecen en 48h)
INTRODUCCIOacuteN
36
2- Carga de la enfermedad
Un problema meacutedico alcanza importancia sociosanitaria cuando su incidencia y
prevalencia son elevadas la mortalidad alta la recuperacioacuten de la enfermedad
incompleta y sus costes cuantiosos A la vista de estas premisas la IRA es un
problema importante(33)
21- Epidemiologiacutea
La incidencia de IRA ha aumentado progresivamente desde la deacutecada de los 90
(34 35) mantenieacutendose al alza en los uacuteltimos antildeos Asiacute Susantitaphong y cols pu-
blican en 2013 que la IRA en todo el mundo se observa en 1 de cada 5 pacientes
adultos hospitalizados(33) Esto es debido a cambios
a) En los pacientes que cada vez son maacutes antildeosos presentan mayor comorbili-
dad y tienen menor reserva orgaacutenica(36 37)
b) Asociados al propio desarrollo de la medicina que conlleva un incremento de
situaciones cliacutenicas con riesgo de desarrollar IRA como son cirugiacuteas agresivas
trasplantes de oacuterganos soacutelidos proliferacioacuten de teacutecnicas radioloacutegicas que utili-
zan contrastes y la generalizacioacuten de los cuidados criacuteticos entre otras(37)
c) En los criterios diagnoacutesticos de la IRA que al ser maacutes sensibles que los claacutesi-
cos aumentan el nuacutemero de pacientes con esos criterios(12 22) y
d) En la metodologiacutea donde la utilizacioacuten de grandes bases de datos adminis-
trativas se ha impuesto recientemente permitiendo que se analice maacutes exahaus-
tivamente la incidencia de este siacutendrome (35 38 39 40)
La desarmonizacioacuten en la definicioacuten de IRA que existiacutea en el pasado ha sido la
responsable de que la incidencia de IRA haya sido tan dispar al comparar unas
publicaciones con otras Por ello podemos encontrar trabajos en los que se esti-
ma la incidencia de IRA hospitalaria en torno al 2(41) hasta otros trabajos
maacutes recientes que empleando la clasificacioacuten RIFLE elevan la incidencia de
IRA hasta casi un 20(9) Hoste y colaboradores ponen en mayor evidencia la
falta de estandarizacioacuten en la definicioacuten de IRA encontrando valores de inciden-
cia que oscilan entre el 1 y el 44 (figura 2) dependiendo de la clasificacioacuten
empleada (42) Por otro lado Hsu y colaboradores demuestran que la IRA que no
requiere diaacutelisis ha aumentado del antildeo 1996 al 2003 de 3227 a 5224 casos por
INTRODUCCIOacuteN
37
100000 personas y antildeo mientras que el incremento de IRA con necesidad de
diaacutelisis ha sido de 195 a 295 casos por 100000 personas y antildeo(43)
Con respecto a los pacientes ingresados en UCI la incidencia de IRA variacutea de-
pendiendo de la serie consultada y de coacutemo se haya definido este siacutendrome de
tal manera que puede oscilar entre un 57 (44) o entre 1 al 25(11) seguacuten algu-
nos autores y hasta el 358 (10) seguacuten otros En cualquier caso la tendencia a
aumentar la incidencia de la IRA es indiscutible Dos estudios norteamericanos
que abarcan los uacuteltimos 22 antildeos muestran un incremento anual de los casos de
IRA en torno al 10(35 40)
El tipo de IRA depende en gran parte del lugar donde se produzca eacutesta En el
medio extrahospitalario predominan las de causa obstructiva las vasculitis
glomerulonefritis y otras formas asociadas a enfermedades sisteacutemicas(34) En el
hospital la NTA es la forma maacutes frecuente de IRA siendo casi la forma exclusi-
va entre los enfermos ingresados en las UCIs(45 46) En este contexto la sepsis la
ventilacioacuten mecaacutenica la cirugiacutea previa los procesos asociados con alteracioacuten
hemodinaacutemica y los agentes nefrotoacutexicos de forma aislada o asociada son los
responsables del fallo renal(43 - 47) Por su parte estudios epidemioloacutegicos recien-
tes realizados mediante el anaacutelisis de grandes bases de datos han demostrado
que ciertas patologiacuteas croacutenicas principalmente la insuficiencia cardiaca y la en-
fermedad renal croacutenica(38) la existencia basal de proteinuria(48) asiacute como la
edad avanzada(38 49) son factores predisponentes para desarrollar fracaso renal
agudo
Shusterman y cols realizaron un estudio de casos control para evaluar los poten-
ciales factores de riesgo de IRA hospitalaria encontraacutendose que la depleccioacuten de
volumen era el factor de riesgo maacutes importante (41)
22- Duracioacuten de la estancia hospitalaria
La estancia hospitalaria puede ser utilizada como un indicador de gravedad de
una enfermedad y como una evaluacioacuten indirecta de su coste La estancia de los
enfermos con IRA tanto la hospitalaria en general(22) como en UCIs(42) es
siempre mayor que la de los enfermos sin alteracioacuten aguda de la funcioacuten renal
Por otra parte tambieacuten se ha demostrado que entre los pacientes con IRA
cuanto mayor es el grado de deterioro funcional maacutes prolongado es el ingreso
INTRODUCCIOacuteN
38
hospitalario lo que conlleva un mayor consumo de recursos(14 19 22 42) La dura-
cioacuten de la IRA tambieacuten influye en el pronoacutestico y a mayor duracioacuten se incre-
menta el riesgo de mortalidad de los pacientes que la padecen(42 50)
Figura 2 Diferentes definiciones de IRA y su efecto sobre la incidencia y los resul-
tados La misma cohorte se clasifica de IRA por nueve definiciones distintas tal y como se indi-
ca en el eje horizontal incremento absoluto de Crs ge 03mgdl ge 05mgdl ge05mgdl si Crs
basal lt 2mgdl o ge 1mgdl si la Crs basalgt2mgdl y lt 5mgdl 1mgdl y 2mgdl o aumento rela-
tivo del 25 50 100 o 50 hasta pico miacutenimo de 2mgdl RR = riesgo relativo En eje de la
izquierda se representa el porcentaje de IRA en columnas que corresponden a las diferentes
definiciones de IRA En el eje de la derecha se representan los puntos que corresponden a la
mortalidad expresada en riesgo relativo( Modificada de la referencia 42)
23- Mortalidad
La IRA se asocia con una elevada mortalidad(22 23 51 52) en cualquier contexto
cliacutenico donde se analice En series generales de enfermos hospitalizados la mor-
talidad de los pacientes con IRA es muy elevada cercana al 30(33 42 52) En las
UCIs esta cifra puede ser auacuten mayor alrededor del 80 aunque existe una gran
variabilidad entre los trabajos publicados (rango del 28 al 90)(11) La pre-
IRA() Mortalidad (RR)
ge03 mgml ge05mgdl ge05mgdl O ge 1mgdl
ge1mgdl ge2mgdl 25 50 100 50 y Crsge2mgdl
20
16
12
8
4
0
INTRODUCCIOacuteN
39
gunta de si la tasa de mortalidad ha descendido a lo largo de los uacuteltimos antildeos
en relacioacuten con los avances meacutedicos no puede responderse con facilidad En
una revisioacuten sistemaacutetica de los artiacuteculos publicados desde 1956 Ympa y cols
encuentran que la tasa de mortalidad se ha mantenido constante y en torno al
50(53) Sin embargo otros autores analizando la informacioacuten de dos grandes
bases de datos administrativas americanas de sendos periodos de 15 y 10 antildeos
sugieren un descenso de la mortalidad en enfermos con IRA tanto entre los que
necesitaron TRS de forma aguda como entre los que no precisaron soporte dia-
liacutetico(40 54) En los pacientes ingresados en UCI la mortalidad de la IRA parece
estar disminuyendo en los uacuteltimos antildeos cuando se ajusta para la severidad de
las enfermedades y de la disfuncioacuten orgaacutenica aunque las cifras generales siguen
siendo elevadas en este contexto cliacutenico (en torno al 50)( 55)
La mortalidad de la IRA tambieacuten se relaciona con la intensidad del deterioro de
la funcioacuten renal En un estudio realizado en Pittsburgh se observoacute que la morta-
lidad entre los pacientes que desarrollaron IRA aumentaba conforme lo haciacutea el
nivel de deterioro funcional valorado con la clasificacioacuten RIFLE (R 88 I
114 F 263) y que eacutesta era significativamente mayor a la observada entre
los pacientes sin IRA (55)(19) La misma relacioacuten se observa en presencia de
sepsis (56)
24- Evolucioacuten de la IRA
Con independencia de la evolucioacuten vital tras el desarrollo de IRA pueden ocu-
rrir varios supuestos Uno que la funcioacuten renal mejore recuperando los valores
basales de la Crs y otro que la funcioacuten renal no mejore o incluso empeore pro-
gresivamente hasta llegar a una enfermedad renal en estadio final(57) Los datos
publicados en este contexto tambieacuten son controvertidos
Felipe (58) realizoacute un anaacutelisis de las series americanas de IRA publicadas en los
antildeos 80 y 90 En ellas entre el 10 y 30 de los pacientes nunca se recuperaron
de la IRA y precisaron continuar en diaacutelisis de forma croacutenica Sin embargo la
mayoriacutea de las series no facilitaban datos de la funcioacuten renal basal de esos pa-
cientes no pudiendo descartarse la presencia de ERC previa al dantildeo renal Es-
tudios maacutes recientes provenientes de cohortes europeas(59-61) y Canada(62) donde
solo se incluiacutean IRA secundarias a NTA mostraron que de los pacientes super-
INTRODUCCIOacuteN
40
vivientes al alta el 57 habiacutean recuperado totalmente su funcioacuten renal basal
mientras que en el 33 de ellos la recuperacioacuten habiacutea sido parcial precisando
TRS el 10 (61)
Estudios experimentales en animales demuestran que la IRA puede causar un
dantildeo permanente en la microvasculatura que conlleva anormalidades en la es-
tructura y en la funcioacuten renal(63 64) En humanos se han publicado trabajos en
los que se demuestra que los enfermos que han padecido IRA incluso aunque
recuperen aparentemente la funcioacuten renal normalizando las cifras de Crs pre-
sentan una disminucioacuten en la supervivencia a largo plazo(62 65) Esta superviven-
cia todaviacutea es menor si no se recupera dicha funcioacuten(57 66) Sabemos que entre
los pacientes con IRA una importante proporcioacuten de los mismos ya presenta-
ban ERC en el momento de la reagudizacioacuten de la disfuncioacuten renal En esta po-
blacioacuten el riesgo de desarrollar una enfermedad renal en estadio final es supe-
rior respecto a los individuos sanos(59)
Recientemente se ha publicado un trabajo en el que se han desarrollado tres
modelos predictivos de progresioacuten de IRA a ERC estadio 4 en los pacientes que
han sobrevivido a un episodio de IRA(67) Los predictores utilizados en esos mo-
delos han sido el sexo edad raza presencia de diabetes TFGe necesidad de
terapia renal sustitutiva hemoglobina y albuacutemina Las conclusiones principales
a las que han llegado los autores son por un lado que los pacientes que requie-
ren diaacutelisis y despueacutes se recuperan tienen un alto riesgo de progresar a enfer-
medad renal croacutenica y por otro que la gravedad de la IRA sufrida es un predic-
tor potente de progresioacuten a enfermedad renal croacutenica posterior Estos modelos
deberiacutean ser utilizados para identificar los pacientes de maacuteximo riesgo ya que se
beneficiariacutean de un seguimiento adicional tras el alta hospitalaria pues a largo
plazo tambieacuten se ha visto que el haber padecido IRA se asocia con resultados
negativos(68) En otro estudio multiceacutentrico en el que se reclutaron maacutes de
29000 pacientes de UCI el 138 de la poblacioacuten con IRA desarrolloacute una en-
fermedad renal en estadio final (RIFLE E) necesitando TRS en el momento del
alta(44)
La IRA ademaacutes de producir fibrosis en el rintildeoacuten tambieacuten puede inducir dantildeo en
otros oacuterganos o sistemas como el corazoacuten (apoptosis) y pulmoacuten (peacuterdida de la
integridad vascular) tal como han publicado recientemente Basile y sus colabo-
INTRODUCCIOacuteN
41
radores en estudios experimentales(63) y Coca y cols en un metanaacutelisis recien-
te(51)
De todos estos datos que objetivan un incremento de la incidencia de IRA y de la
posibilidad de evolucionar hacia ERC se infiere que el nuacutemero de enfermos que
pueden llegar a necesitar TRS croacutenica como consecuencia de una IRA es eleva-
do Si ademaacutes tenemos en cuenta los gastos que esta terapeuacutetica conlleva es
faacutecil entender que la IRA es un problema importante de salud para el cual se
deberiacutean encontrar urgentemente actuaciones preventivas eficaces(33)
25- Coste
Estudios focalizados en el anaacutelisis directo del coste confirman que la IRA se
asocia a un elevado consumo de recursos Este consumo es proporcional a la
gravedad de la misma(42) En Estados Unidos se calcula que entre los pacientes
hospitalizados unos 17 millones se complican anualmente con IRA generando
un coste adicional de 10 billones de doacutelares(51) Probablemente Chertow y cols
hayan sido los autores que con mayor claridad han relacionado conjuntamente
el nivel de deterioro funcional de la IRA con los efectos que se observan en
cuanto a mortalidad duracioacuten de la estancia hospitalaria e incremento del gas-
to(22) A modo de ejemplo saber que un incremento de 05 mgdl en la creatini-
na seacuterica basal puede suponer 65 veces mayor probabilidad de muerte 35 diacuteas
maacutes de ingreso hospitalario y unos 7500 doacutelares extra de gasto hospitalario
Otros autores han demostrado que en los pacientes que desarrollan IRA durante
el periodo postoperatorio el coste es mayor que en los pacientes sin IRA siendo
el coste proporcionalmente mayor seguacuten la gravedad de la IRA(69 - 71)
3- Fisiopatologiacutea general
31- Generalidades
A lo largo de los uacuteltimos 70 antildeos se han escrito millares de artiacuteculos sobre la
fisiopatologiacutea de IRA Entre los primeros trabajos destacan los de Oliver(72) que
encontroacute la presencia de necrosis en las ceacutelulas tubulares y la formacioacuten de ci-
lindros intratubulares que impediacutean el flujo urinario lo que junto a la peacuterdida
INTRODUCCIOacuteN
42
de la integridad de la membrana basal tubular o tubulorrexis favoreciacutea el flujo
retrogrado del filtrado glomerular hacia el intersticio Estas alteraciones se en-
contraron tanto el tuacutebulo proximal como en el distal Cuando la causa es de ori-
gen isqueacutemico son maacutes intensas en el primero aunque tambieacuten se aprecian con
etiologiacuteas toacutexicas Los estudios de Oliver dieron lugar al concepto anatomopato-
loacutegico de necrosis tubular aguda que se extendioacute raacutepidamente y pronto se tras-
ladoacute a la cliacutenica para definir la forma paradigmaacutetica de la IRA secundaria a
agresiones hemodinaacutemicas o toacutexicas Sin embargo en las biopsias realizadas a
estos pacientes no siempre se encontraban datos de NTA(73)
Los antildeos siguientes se centraron en el estudio de la participacioacuten del sistema
nervioso simpaacutetico de la interaccioacuten glomerulo-tubular (ldquofeedbackrdquo) ambos
con efectos vasoconstrictores y de diferentes moleacuteculas unas con caracteriacutesticas
endocrinas con capacidad para regular la presioacuten arterial y la redistribucioacuten del
volumen sanguiacuteneo corporal y otras con accioacuten paracrina o yuxtacrina que ade-
maacutes de efecto sobre la circulacioacuten intrarrenal facilitaban la interrelacioacuten entre
las diferentes estirpes celulares presentes a nivel renal(74 75)
Investigaciones posteriores han permitido alumbrar nuevos conocimientos co-
mo el papel crucial de la apoptosis en esta patologiacutea y los mecanismos molecula-
res que rigen la respuesta celular al estreacutes En esta tesis se resume la fisiopato-
logiacutea asociada con la isquemia-reperfusioacuten (IR) renal que es el escenario que
creemos con maacutes frecuencia se observa en la IRA perioperatoria Para facilitar la
integracioacuten de los procesos involucrados en esta fisiopatologiacutea que pueden re-
sultar complejos se deben hacer las siguientes consideraciones generales
a) El mantenimiento del FSR es esencial para mantener la funcioacuten del oacuter-
gano Cualquier causa que produzca una reduccioacuten del mismo puede ori-
ginar una IRA (Figura 3)
b) El curso del deterioro funcional renal por IR es dinaacutemico y pasa por di-
ferentes fases que tienen un correlato histoloacutegico- anatoacutemico (Figura 4)
c) En todas las fases de la IR existen sustancias yo mecanismos favorece-
dores del dantildeo y otras reparadoras del mismo El predominio de las pri-
meras o de las segundas condiciona la situacioacuten en cada momento y su
evolucioacuten
INTRODUCCIOacuteN
43
d) La afectacioacuten renal por IR es diversa participando no soacutelo las ceacutelulas
epiteliales tubulares sino las ceacutelulas endoteliales los fenoacutemenos tromboacute-
ticos de los capilares peritubulares y el sistema inmunitario
e) Los diferentes elementos celulares involucrados se relacionan entre siacute in-
fluyendo unos sobre los otros a traveacutes de interleuquinas generacioacuten de
moleacuteculas vasoactivas de radicales libres de oxiacutegeno Dicha comunica-
cioacuten se observa desde el inicio de la agresioacuten que ocasiona el dantildeo pluri-
celular hasta que concluye el proceso de reparacioacuten
Figura 3 Causas de IRA relacionada con disminucioacuten sisteacutemica o regional del flu-
jo sanguiacuteneo renal
ICC - Insuficiencia cardiaca congestiva FSR - flujo sanguiacuteneo renal IECAs - Inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina AINEs - Antiinflamatorios no esteroideos IRA - Insufi-
ciencia renal aguda SHU - siacutendrome hemoliacutetico ureacutemico PTT - puacuterpura tromboacutetica tromboci-
topeacutenica (Modificada de la referencia 76)
Sepsis IRA
Reduccioacuten
generalizada o
localizada del
FSR
Medicacioacuten
Ciclosporina A
Tacroacutelimus
IECAs
AINEs
Radiocontrastes
Anfotericina B
Volumen efectivo
intravascular
disminuido
ICC
Cirrosis
Nefrosis
Peritonitis
Depleccioacuten de volumen
intravascular e hipotensioacuten
Tracto gastrointestinal renal peacuter-
didas deacutermicas hemorragia
Siacutendrome
hepatorrenal
Enfermedad
Renal Vascular
Vaso grande
Trombosis arterial renal
Oclusioacuten renal quiruacutergica
Estenosis arteria renal
Pequentildeo Vaso
Vasculitis
Ateroembolismo
SHU
PTT
Hipertensioacuten maligna
Esclerodermia
Preeclampsia
Anemia falciforme
Hipercalcemia
Rechazo de trasplante
INTRODUCCIOacuteN
44
32- Circulacioacuten endotelio y muacutesculo liso vascular
Una disminucioacuten del FSR puede ocasionar un descenso del filtrado glomerular
Sin embargo durante la IRA no es infrecuente encontrar un FSR relativamente
conservado que pese a todo se acompantildee de deterioro funcional renal Este ha-
llazgo se explica por una redistribucioacuten del FSR que se reduce a niveles extre-
mos a nivel de la meacutedula externa (un aacuterea renal basalmente hipoacutexica pero me-
taboacutelicamente muy activa) donde se hallan el segmento 3 del tuacutebulo contornea-
do proximal y la porcioacuten gruesa del asa de Henle(75-78) La hipoxia de las ceacutelulas
endoteliales es la responsable de la liberacioacuten de sustancias vasoconstrictoras
(endotelina 1 angiotensina II tromboxano A2 entre otras) que actuacutean sobre las
ceacutelulas musculares lisas del vaso y potencian la vasoconstriccioacuten arteriolar Al
mismo tiempo la vasodilatacioacuten que se produce por acetilcolina bradiquinina u
oacutexido niacutetrico disminuye La vasoconstriccioacuten a su vez facilita la agregacioacuten pla-
quetaria y trombosis de los capilares peritubulares de la meacutedula externa agra-
vando asiacute la hipoxia que perpetuacutea el dantildeo de las ceacutelulas endoteliales que se
hinchan y aumentan la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten tubular VCAM 1 e
ICAM 1 Esto promueve la extravasacioacuten de leucocitos y macroacutefagos al intersti-
cio aumentando el dantildeo de las ceacutelulas epiteliales tubulares(76 79) Estas uacuteltimas
acaban cerrando un ciacuterculo vicioso al verter hacia el intersticio y a los capilares
citoquinas y quimioquinas que a su vez empeoran la lesioacuten endotelial y la in-
flamacioacuten del intersticio(75)
33- Inflamacioacuten
En la uacuteltima deacutecada el sistema inmune estaacute adquiriendo un papel importante
en la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de la IR(80) El componente innato que
comprende neutroacutefilos monocitosmacroacutefagos ceacutelulas dendriacuteticas y ceacutelulas
ldquonatural killerrdquo interviene de forma no especiacutefica en la respuesta precoz al da-
ntildeo El componente adaptativo que se inicia a las pocas horas de la IR en res-
puesta a antiacutegenos especiacuteficos suele durar varios dias Este componente conlleva
la maduracioacuten de las ceacutelulas dendriacuteticas y su presentacioacuten del antiacutegeno la proli-
feracioacuten y activacioacuten de los linfocitos T y las interacciones de los linfocitos B y T
(Figura 5)
INTRODUCCIOacuteN
45
Como ocurriacutea a nivel del endotelio las ceacutelulas epiteliales tambieacuten contribuyen
en la respuesta inflamatoria asociada a la IR mediante la generacioacuten de cito-
quinas proinflamatorias y quimiotaacutecticas como TNF-α MCP-1 IL-8 IL-6 TGF-
β o la expresioacuten en las propias ceacutelulas epiteliales de receptores Toll-like (TLRs)
complemento y sus receptores que tambieacuten atraen ceacutelulas inflamatorias
Figura 4 Fisopatologiacutea de la IRA Relacioacuten entre las fases cliacutenicas y las fases celulares de
la IRA y el impacto temporal en la funcioacuten representada como TFG La azoemia prerrenal existe
cuando la reduccioacuten del FSR causa una reduccioacuten de la TFG Una variedad de adaptaciones celu-
lares y vasculares mantienen la integridad celular del epitelio renal durante esta fase La fase de
iniciacioacuten ocurre cuando una reduccioacuten mayor en el FSR resulta en dantildeo celular particularmen-
te las ceacutelulas del epitelio tubular renal seguido de un descenso de la TFG Los procesos vascula-
res e inflamatorios que contribuyen a que progrese el dantildeo celular y el descenso de la TFG con-
tribuyen a la fase de extensioacuten propuesta Durante la fase de mantenimiento la TFG alcanza el
punto maacutes bajo y estable En esta fase el proceso de regeneracioacuten se inicia para restablecer la
integridad del oacutergano La fase de recuperacioacuten estaacute marcada por el retorno de la funcioacuten normal
celular y del oacutergano que resulta en una mejora de la TFG (modificada de la referencia 77)
INTRODUCCIOacuteN
46
Los macroacutefagos presentan un papel dual en esta respuesta ya que contribuyen a
perpetuar el dantildeo mediante la liberacioacuten de radicales libres de oxiacutegeno en una
primera etapa (macroacutefagos M1) y a la reparacioacuten tisular maacutes adelante (macroacutefa-
gos M2) Un proceso en el que participan ademaacutes inhibidores de la inflamacioacuten
como la hemo-oxigenasa -1 de las ceacutelulas epiteliales la proteiacutena Tamm-Horsfall
o moleacuteculas como las resolvinas o la proteiacutena D1 de marcado caraacutecter antiinfla-
matorio
Figura 5 Participacioacuten del sistema inmune en la fisiopatologiacutea de la IRA (modifi-
cada de referencia 76) Respuesta inmune a la IR renal con maduracioacuten de las ceacutelulas dendriacute-
ticas y presentacioacuten del antiacutegeno con proliferacioacuten y activacioacuten de los linfocitos T y de los lin-
focitos T y de las interacciones de los linfocitos B y linfocitos T
34- El epitelio tubular
Como se indica al inicio de esta seccioacuten el dantildeo de las ceacutelulas epiteliales tubula-
res fue el primero que se describioacute y quizaacute el maacutes conocido La primera altera-
cioacuten que se observa durante el proceso de IR es la peacuterdida del borde en cepillo
de las ceacutelulas tubulares proximales producido por la alteracioacuten del citoesqueleto
de las microvellosidades Este hecho se acompantildea de la peacuterdida de polaridad de
las moleacuteculas de adhesioacuten celular y de la sodio-potasio ATPasa(80 81) Ambas de
localizacioacuten basolateral en condiciones normales se traslocan hacia el borde
luminal perdieacutendose la funcionalidad tubular y la adhesioacuten celular tanto de la
membrana basal como de la intercelular Desde aquiacute el proceso sigue inexorable
Matriz
extracelular
Ceacutelulas NKT
Macrofago Ceacutelula
T
Fibroblasto
Proliferacioacuten
Reclutamiento
inmune celular
Citoquinas
Recrutamiento ceacutelulas inmunes
Interaccioacuten ceacutelulas
Inmunes proli-
feracioacuten Neutroacutefilo
Miofibroblasto
Tuacutebulo renal
Ceacutelulas epiteliales dantildeadas
Muerte celular
Matriz
extracelular
Fibroblasto
Macroacutefago Ceacutelula T Neutroacutefilo
Citoquinas
Reclutamiento
Cels inmunes
CelsNKT
Interaccioacuten
Cels Inmunes
Proliferacioacuten
Miofibroblasto
Dantildeo
tubular
Dantildeo celular
epitelial Muerte celular
INTRODUCCIOacuteN
47
Luz tubular
Epitelio normal con
borde en cepillo
Isquemia y Reperfusioacuten
Calcio
Radicales de oxiacutegeno
Depleccioacuten de purinas
Fosfolipasas
Peacuterdida de la
polaridad y del
borde en
cepillo
Proliferacioacuten diferenciacioacuten
y reestablecimiento de la
polaridad
Extensioacuten y diferenciacioacuten de
ceacutelulas viables
Muerte celular
Descamacioacuten de ceacutelulas
viables y muertas con
obstruccioacuten
de la luz
hacia la muerte por necrosis y apoptosis de las ceacutelulas tubulares La descama-
cioacuten a la luz tubular de las mismas y de otras ceacutelulas viables que carecen de an-
claje a la membrana basal ocasionan junto a la proteiacutena de Tomm-Harsfal ci-
lindros intratubulares En este momento se observan aacutereas denudadas de la
membrana basal junto a mitosis de ceacutelulas viables proacuteximas a ellas que prolife-
rando migraraacuten para cubrir las zonas acelulares con nuevas ceacutelulas viables Fi-
nalmente se recupera la polaridad basolateral perdida se reestablece el citoes-
queleto reaparecen las microvellosidades y con ello la funcioacuten tubular(82) (fi-
gura6) Habitualmente los mecanismos de reparacioacuten suelen triunfar pero en
otras ocasiones se desencadenan mecanismos de perpetuacioacuten de los dantildeos in-
flamatorios y microvasculares que pueden condicionar aacutereas de fibrosis con
atrofia tubular y conducen a una ERC(63 76)
Figura6 Papel del epitelio tubular en la fisiopatologiacutea de la IRA (modificada de referencia 82)
INTRODUCCIOacuteN
48
4- IRA asociada a cirugiacutea
41- Aspectos generales
Los procedimientos quiruacutergicos representan una parte muy importante de la
actividad hospitalaria En Espantildea en el antildeo 2010 se realizaron 4657900 inter-
venciones quiruacutergicas de las que 3400000 requirieron hospitalizacioacuten(83) An-
te este volumen de actividad no sorprende que se puedan producir complicacio-
nes entre las que se encuentra la IRA Estas complicaciones derivan tanto de la
cirugiacutea como de la anestesia pues ambas pueden desencadenar respuestas que
influyan nocivamente sobre las funciones renales Desconocer este hecho pue-
de ocasionar en los pacientes sobrecargas de volumen situaciones de hipovo-
lemia y trastornos electroliacuteticos y del equilibrio aacutecido-base que deriven en una
disfuncioacuten renal
La IRA perioperatoria es un problema frecuente que representa la segunda cau-
sa de IRA hospitalaria(84) tras la sepsis yo las alteraciones hemodinaacutemicas que
son la primera causa(15) A pesar de que entre el 18 y 47 de los casos de IRA
hospitalaria ocurren asociados a cirugiacutea(84) en la literatura meacutedica se dispone de
escasa informacioacuten al respecto En la deacutecada de los noventa en un estudio epi-
demioloacutegico realizado en Madrid ya se publicoacute la relacioacuten existente entre IRA y
cirugiacutea(34) En los pacientes quiruacutergicos el riesgo de sufrir IRA se estima en
torno al 1 aunque ciertas cirugiacuteas especificas como la cardiaca la vascular o
el trasplante hepaacutetico tienen un riesgo mucho mayor de padecer esta complica-
cioacuten(84-89)Concretamente la incidencia IRA se ha estudiado ampliamente en la
cirugiacutea cardiacuteaca Sin embargo hasta fecha reciente la IRA en cirugiacutea abdominal
mayor ha sido escasamente analizada a pesar de ser una de las que con mayor
frecuencia asocia IRA(86) No obstante en los uacuteltimos antildeos hay maacutes trabajos que
la incluyen
La necesidad elevada de cuidados criacuteticos postoperatorios contribuye a aumen-
tar la incidencia de IRA Esta complicacioacuten asociada con un incremento de la
mortalidad a corto(22) y largo plazo(68) con la duracioacuten de la estancia(22) el au-
mento de los costes hospitalarios(22) y la posibilidad de progresioacuten hacia la
ERC(67) hace prioritaria su prevencioacuten
La IRA que se asocia a cirugiacutea tiene una etiologiacutea prerrenal en el 90 de los ca-
sos seguacuten algunos autores(84) mientras que otros(89) piensan que la primera cau-
INTRODUCCIOacuteN
49
sa es la NTA Las variables que condicionan la IRA perioperatoria pueden inci-
dir antes durante y despueacutes de la intervencioacuten(87 88) Dependen de forma geneacute-
rica de a) el paciente su comorbilidad previa y la enfermedad de base asiacute como
del estado de hidratacioacuten y volemia(85 86) b) el caraacutecter del acto quiruacutergico (ur-
gente programado)(85) c) el tipo de cirugiacutea (abdominal cardiacahellip)(89) y d) las
alteraciones hemodinaacutemicas que ocurran durante y tras la cirugiacutea que puedan
disminuir la perfusioacuten renal y de la posible administracioacuten de faacutermacos nefrotoacute-
xicos y de los agentes anesteacutesicos que se utilicen que puedan modificar la auto-
rregulacioacuten renal(89-91)
Todas las variables citadas producen tanto durante la anestesia general como
en la regional una disminucioacuten reversible del flujo sanguiacuteneo renal del flujo
urinario y de la excrecioacuten urinaria de sodio(91) Estas modificaciones suelen ser
menos marcadas durante la anestesia regional La mayoriacutea de estos cambios
estaacuten mediados por respuestas autonoacutemicas y hormonales (activacioacuten simpaacuteti-
ca del sistema renina angiotensina aldosterona vasopresina etc) Estos efectos
se pueden evitar al menos parcialmente si se mantienen normales el volumen
intravascular y la presioacuten arterial(88 89)
Ademaacutes de las alteraciones generales producidas por la anestesia tambieacuten la
respuesta neuroendocrina al estreacutes la hipovolemia asociada a las peacuterdidas in-
traoperatorias y ciertos procedimientos quiruacutergicos pueden alterar de forma
especiacutefica e importante la fisiologiacutea renal(84 87 89) Este es el caso de la cirugiacutea
con derivacioacuten cardiopulmonar en la que intervienen una gran cantidad de fac-
tores fisiopatoloacutegicos intra y postoperatorios(92) de la cirugiacutea vascular(93) en la
que un porcentaje elevado de pacientes ya presentan ERC previa a la interven-
cioacuten (lo que supone un factor de riesgo para presentar IRA postoperatoria) y en
la cirugiacutea laparoscoacutepica al insuflar el neumoperitoneo y producir una elevacioacuten
de la presioacuten intraabdominal con probable compromiso del flujo sanguiacuteneo es-
plaacutecnico(94) Todos estos supuestos se acompantildean de una serie de connotaciones
fisiopatoloacutegicas que resumimos en la tabla 2
Josephs y colaboradores han publicado una lista de factores de riesgo de IRA
asociado a diferentes tipos de cirugiacuteas(87) (Tabla 3) Asiacute mismo Reddy y cols(95)
han demostrado que la incidencia de IRA postoperatoria es directamente pro-
porcional al nuacutemero de factores de riesgo que presenta el paciente en el periodo
perioperatorio Carmichael en una revisioacuten sistemaacutetica publica que el factor de
INTRODUCCIOacuteN
50
riesgo preoperatorio que maacutes se asocia a IRA es la enfermedad renal previa co-
nocida(84)
Tabla 2 Fisiopatologiacutea de la IRA seguacuten el tipo de cirugiacutea
CAUSAS DE IRA CAUSA FISIOPATOLOacuteGICA DE
IRA TIPO DE IRA
Relacionadas con el pacien-
te
Edad avanzada IRC
Patologiacutea de base (cirrosis ICC
siacutendrome nefroacutetico)
Grupos de riesgo(84)
Predisposicioacuten geneacutetica (88)
Reserva funcional reducida
Isquemia
NTA isqueacutemica
Relacionadas con la
Anestesia general
Faacutermacos anesteacutesicos
Faacutermacos nefrotoacutexicos(96) (algu-
nos gases halogenados amino-
glucoacutesidos y anfotericida B)
IECAS y AINES
Faacutermacos
HTA maligna
Depresioacuten cardiaca e hipotensioacuten
FSR y TFG bajos Oliguria Baja
EFNa Activacioacuten del SRAA y del
sistema simpaacutetico
Toxicidad renal
Disfuncioacuten de los mecanismos
adaptativos renales Bajo FSR
Disfuncioacuten inmune
IRA prerre-
nalNTA isqueacutemi-
ca
NTA toacutexica
Nefritis intersti-
cial
IRA vascular o
toacutexica
Relacionadas con la aneste-
sia regional
Bloqueo central con anesteacutesicos
locales
Bloqueo simpaacutetico Hipotensioacuten
FSR y TFG bajos Oliguria EFNa
baja Activacioacuten del SRAA
IRA prerre-
nalNTA isqueacutemica
Relacionadas con todas las
cirugiacuteas
Respuestas de estreacutes con activacioacuten
simpaacutetica y disminucioacuten de FSR
Larga duracioacuten Rabdomiolisis
IRA prerre-
nalNTA isqueacutemi-
ca
NTA toacutexica
INTRODUCCIOacuteN
51
Cirugiacutea laparoscoacutepica Aumenta la PIA Compresioacuten Venas
cava inferior y renal Retorno venoso
bajo GC y FSR compresioacuten renal y
activacioacuten del SRAA
Oliguria reversi-
ble
Cirugiacutea con derivacioacuten car-
diopulmonar (92)
Isquemia-reperfusioacuten (complemen-
to shock cardiogeacutenico hipovolemia
embolismo arterial)
Factores metaboacutelicos
Activacioacuten neurohormonal (simpaacute-
tico y SRAA)
Inflamacioacuten (RFA albuacutemina IL6)
Estreacutes oxidativo con liberacioacuten de
mediadores
NTA isqueacutemica-
toacutexica
Cirugiacutea Aortica Clampado aoacutertico (simpaacutetico y
SRAA)
Hipovolemia por sangrado
NTA isqueacutemica
Neurocirugiacutea Alteracioacuten de ADH
Hipotensioacuten por embolismo aeacutereo
sangrado enclavamiento
Poliuria por dia-
betes insiacutepida
IRA prerrenal-
NTA isqueacutemica
Cirugiacutea ortopeacutedica y trauma-
toloacutegica
Hipovolemia por sangrado
Hipotensioacuten por siacutendrome de im-
plantacioacuten de cemento oacuteseo o TEP)
IRA prerrenal
NTA isqueacutemica
FSR ndash Flujo sanguiacuteneo renal TFG ndash Tasa de filtrado glomerular IECAs ndash Inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina AINEs ndash Antiinflamatorios no esteroideos EFNa - Ex-
crecioacuten fraccional de sodio PIA ndash presioacuten intraabdominal SRAA ndash Sistema renina angiotensina
aldosterona ADH ndash hormona antidiureacutetica TEP ndash Tromboembolismo pulmonar GC ndash Gasto
cardiaco RFA ndash Reactantes de fase aguda
INTRODUCCIOacuteN
52
Tabla 3 Factores de riesgo para IRA perioperatoria
Tipo de cirugiacutea Reddy y cols (95) Josephs y cols (87)
Cardiaca y Vascular
Inestabilidad hemodinaacutemica
ICC
Derivacioacuten Ao-Co
Clampaje aoacutertico
QX vascular mayor
HTA
Infeccioacuten-sepsis
FMO
Edad avanzada
Funcioacuten renal
DM mal controlada
ICC
FE baja
Enfermedad vascular peri-
feacuterica
Baloacuten contrapulsacioacuten
intraAo
HipotermiaCEC
Sindrome bajo GC
DVA preoperatorias
Derivacioacuten Ao-Co gt100-
120 minutos
Transfusioacuten excesiva
IAM
QX urgente
QX abierta
Cirugiacutea abdominal
Gastrointestinalendocrina
Renal
TX
Oliguria (lt400mlh)
Crs gt47 mgdl
Enfermedad renal preexistente
Otras
Cirrosis
QX biliar
DM
Ictericia obstructiva
TX hepaacutetico
Albumina lt32mgdl
Crs gt 15mgdl
DM
CH transfundidos
Hipotensioacuten
Acidosis laacutectica severa
Dopamina prolongada
Reintervencioacuten
Infeccioacuten bacteriana
postQX
Derivacioacuten gaacutestrica
IECAs preQX
ARA II preQX
IMC gt 30
Hiperlipidemia
INTRODUCCIOacuteN
53
Laparoscoacutepica Sexo masculino
IMC elevado
Decuacutebito lateral
gt 4 horas
Otros Edad avanzada
Trauma
Transfusioacuten masiva de sangre
Edad avanzada
Hepatopatiacutea
IMC elevado
Enfermedad vascular peri-
feacuterica
EPOC
QX urgente
DVA Media de los bolos
administrados
Administracioacuten de furose-
mida
Administracioacuten de manitol
ICC - Insuficiencia cardiaca congestiva Ao - Aortico Co - coronaria QX - cirugiacutea HTA - hiperten-
sioacuten arterial TX - trasplante DM - Diabetes mellitus IECAs - Inhibidores de la enzima convertido-
ra de angiotensina ARA II - Anti receptor de angiotensina II IMC - Indice de masa corporal CH -
Concentrados de hematiacutees EPOC - Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica FMO - Fracaso
multiorgaacutenico CEC - Circulacioacuten extracorpoacuterea GC - Gasto cardiaco DVA - Drogas vasoactivas
IAM - Infarto agudo de miocardio FE - Fraccioacuten de eyeccioacuten
42- IRA asociada a cirugiacutea cardiacuteaca
La cirugiacutea cardiaca ha sido la cirugiacutea maacutes estudiada en la literatura meacutedica en
relacioacuten con el fallo renal El rango de incidencia de IRA oscila seguacuten las series
estudiadas entre el 03-297 de los pacientes sometidos a este tipo de ciru-
giacutea(97) Estas diferencias responden a la utilizacioacuten de definiciones de IRA no
estandarizadas y a la disparidad en las caracteriacutesticas basales de los pacientes y
de los diferentes tipos de cirugiacuteas cardiacas realizadas(97 98)(Figura 7) Entre el
2 y el 45 de los enfermos que desarollan IRA en este contexto requieren TRS
y en este grupo la mortalidad aumenta hasta un 50-60(99 100)
INTRODUCCIOacuteN
54
9
Figura 7 IRA tras procedimientos de cirugiacutea cardiaca Media diaria (diamantes)
y pico de valores de Crs (triangulos) relativos al periodo preoperatorio y a los diez primeros diacuteas
del postoperatorio de diferentes procedimientos de cirugiacutea cardiacuteaca(98)
Los mecanismos fisiopatoloacutegicos generales asociados a la IRA durante el perio-
peratorio de una cirugiacutea cardiacuteaca incluyen factores exoacutegenos (nefrotoacutexicos)
toxinas endoacutegenas factores metaboacutelicos (diabetes obesidad) isquemia-
reperfusioacuten (activacioacuten del complemento radicales libres de oxiacutegenohellip) activa-
cioacuten neurohormonal (activacioacuten renina-angiotensina y del sistema simpaacutetico)
inflamacioacuten (como componente de la enfermedad ateroescleroacutetica) y estreacutes oxi-
dativo(92 98) Algunos autores recomiendan clasificar la IRA en esta poblacioacuten
en ldquotempranardquo si aparece en los primeros siete diacuteas tras la cirugiacutea y en ldquotardiacuteardquo
si ocurre entre los 7 y 30 diacuteas postcirugiacutea cardiacuteaca ya que las causas de cada una
de ellas pueden ser diferente(97) En la temprana son maacutes frecuentes las causas
hemodinaacutemicas seguidas de las nefrotoacutexicas mientras que la tardiacutea guarda maacutes
relacioacuten con la sepsis(37) Por su parte factores geneacuteticos como la homocigosis
COMT LL pueden contribuir al desarrollo de shock e IRA tras cirugiacutea cardia-
ca(101)
Patrones de IRA tras procedimientos de Cirugiacutea cardiaca
Reduccioacuten ~ 50 de TFG
Pico medio
Variaciones (del basal a 10 diacuteas postciru-giacutea)
n = 134
Aoacutertica
PortAcc
n = 214
Mitral
PortAcc
n = 87
Mitral
Mdn st
n = 411
OPCAB
n = 4421
CABG
No urgente
n = 8358
Todas
CABG
n = 1331
Todas las
vaacutelvulas
n = 1091
Aoacutertica
Mdn st
n = 879
GABG
+
Valvula
n = 64
TX
cardiaco
n = 158
doble TX
pulmonar
INTRODUCCIOacuteN
55
Existen modelos para estimar el pronoacutestico de los pacientes con IRA tras la ci-
rugiacutea cardiaca Estos modelos pueden ayudarnos a corregir las variables modifi-
cables a poner en marcha estrategias preventivas y a mejorar la factibilidad de
los estudios de medidas preventivas yo tratamientos al aplicarlos a subgrupos
de poblacioacuten con mayor riesgo ademaacutes de informar mejor al paciente
El primero de estos modelos fue publicado por Chertow(99) y estaacute basado en una
muestra de maacutes de 43000 pacientes validado posteriormente en EEUU y en
Europa En 2005 Thakar y cols (102) desarrollaron un ldquoscorerdquo cliacutenico (Cleveland
Score) basado en una gran cohorte de pacientes (gt 33000) correspondientes a
un centro uacutenico Un antildeo maacutes tarde Mehta y cols(103) utilizando una base de datos
de la sociedad de cirujanos toraacutecicos publicaron una herramienta de uso en la
cabecera del paciente que predeciacutea el riesgo de hemodiaacutelisis tras cirugiacutea cardia-
ca En el antildeo 2007 aparecieron dos nuevos modelos Wijeysundera y cols (104)
desarrollaron y validaron el iacutendice renal simplificado (Simplified renal index
(SRI)) en pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca con derivacioacuten cardiopulmonar
en dos hospitales canadienses y finalmente Palomba y cols(105) disentildearon el indi-
ce de IRA tras cirugiacutea cardiaca (ldquoacute kidney injury after cardiac surgeryrdquo
(AKICS)) basado en una cohorte de pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca en un
centro brasilentildeo Este uacuteltimo modelo a diferencia de lo que hacen el resto de
modelos AKICS puede predecir formas menos graves (que no precisan TRS) de
IRA(106)
43- IRA en cirugiacutea abdominal
De todas las cirugiacuteas la abdominal es una de las que con maacutes frecuencia se aso-
cia a IRA postoperatoria(85 86) A pesar de ello existen pocos trabajos publicados
al respecto a excepcioacuten de la cirugiacutea vascular abdominal que suele englobarse
en el teacutermino de cirugiacutea cardiovascular Aunque la fisiopatologiacutea de la IRA en la
cirugiacutea abdominal no se conoce en su totalidad la alteracioacuten en la autorregula-
cioacuten producida por los faacutermacos anesteacutesicos la respuesta neurohormonal al es-
treacutes y al traumatismo junto a posibles peacuterdidas hemaacuteticas son factores etiopa-
togeacutenicos a considerar Ademaacutes hay que conocer que en la actualidad la mayo-
riacutea de los pacientes sometidos a estas cirugiacuteas son frecuentemente ancianos con
cierto grado de deshidratacioacuten condicionado en parte por el ayuno preoperato-
INTRODUCCIOacuteN
56
rio y las preparaciones evacuantes de colon todos ellos factores de riesgo para el
dantildeo renal
Tras el trabajo de Khetherpal y cols en el antildeo 2007(86) parece posible predecir la
aparicioacuten de la IRA asociada a la cirugiacutea general Aplicando un modelo de regre-
sioacuten logiacutestica en 75952 pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal identificaron
11 variables independientes con las que predecir la aparicioacuten de IRA Son las que
siguen Edad gt de 56 antildeos sexo masculino cirugiacutea urgente cirugiacutea intraperito-
neal diabetes mellitus en tratamiento con ADO e insulina insuficiencia cardia-
ca ascitis HTA IRC leve e IRC moderada previa a la cirugiacutea Con ellos estable-
cieron un iacutendice con 5 clases de riesgo dependiente del nuacutemero de variables pre-
sentes en el paciente En la Clase I (de cero a dos factores de riesgo) la inciden-
cia de IRA fue de 02 mientras que en la clase V (seis o maacutes factores) la inci-
dencia de IRA ascendia al 89(85 86) La capacidad discriminativa de este iacutendi-
ce medido por el aacuterea bajo la curva ROC es de 080 plusmn 001
Que nosotros conozcamos no existe ninguacuten trabajo prospectivo y aleatorizado
realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor en el que se haya
demostrado una pauta eficaz para prevenir la IRA asociada a esta cirugiacutea No
obstante algunos autores han publicado que en cirugiacutea de pacientes con ictericia
obstructiva la administracioacuten preoperatoria de 3 litros de cristaloides disminuye
la incidencia de IRA y la mortalidad asociada (88)
44- IRA inducida por contrastes radioloacutegicos
La nefropatiacutea inducida por contrastes (NIC) es el nombre que recibe la IRA que
aparece tras la administracioacuten intravascular de los contrastes yodados emplea-
dos en las teacutecnicas de imagen Su incidencia se estima entre el 3 y el 16 de los
pacientes que precisan exploraciones radioloacutegicas con uso intravascular de estos
medios(107 108) La NIC es la tercera causa de IRA en los enfermos hospitaliza-
dos(107 108 - 110) demostraacutendose que alarga la estancia hospitalaria e incrementa
la morbimortalidad de los pacientes y los costes de su cuidado(115) La NIC no
suele ser grave pero auacuten asiacute el 1 de estos pacientes requiere TRS(111)
Los factores involucrados en su desarrollo son variados Unos se relacionan con
caracteriacutesticas del contraste osmolalidad viscosidad contenido de yodo su
capacidad de disociacioacuten ioacutenica volumen administrado velocidad de adminis-
tracioacuten y viacutea de perfusioacuten utilizada Otros se relacionan con el enfermo espe-
INTRODUCCIOacuteN
57
cialmente con la presencia de enfermedad renal croacutenica previa con el estado de
la volemia con el uso de diureacuteticos de inhibidores del SRA de AINEs o de anti-
bioacuteticos nefrotoacutexicos coincidiendo con la exploracioacuten La diabetes mellitus el
mieloma muacuteltiple la cirrosis hepaacutetica o la coexistencia de sepsis tambieacuten pre-
disponen a la NIC Puede emplearse el modelo pronoacutestico de Mehran para pre-
decir la aparicioacuten de NIC (96)
Los mecanismos fisiopatoloacutegicos que median el dantildeo en la NIC se relacionan
fundamentalmente con la hipoxia medular producida por vasoconstriccioacuten se-
cundaria a la liberacioacuten de adenosina y endotelina La toxicidad directa de los
contrastes sobre las ceacutelulas tubulares y la generacioacuten de radicales libres de oxiacute-
geno son mecanismos adicionales(111 112)
Las razones anteriores y el hecho de que conozcamos el momento de adminis-
tracioacuten del contraste nos situacutea como ocurre con la cirugiacutea programada en una
situacioacuten cuasi experimental en la que se pueden investigar medidas profilaacutecti-
cas para la IRA Las estudiadas en este contexto han sido numerosas como La
administracioacuten de diureacuteticos dopamina inhibidores de los canales del calcio
teofilina o n-acetilcisteiacutena entre otras Algunas como los diureacuteticos y la dopa-
mina facilitaban la aparicioacuten de NIC(113) otras como la teofilina y los inhibidores
de los canales de calcio no se han generalizado debido a la escasa evidencia cien-
tiacutefica(114 115) y la n-acetilcisteiacutena sustancia inocua y barata que se usa con fre-
cuencia auacuten no ha podido demostrar inequiacutevocamente su utilidad si se usa de
forma aislada sin hidratacioacuten concomitante(116) El empleo de teacutecnicas depurati-
vas renales realizadas simultaacuteneamente con la administracioacuten del contraste yo-
dado o inmediatamente despueacutes con el objetivo de prevenir su toxicidad en
pacientes en riesgo tambieacuten se han empleado con fines profilaacutecticos sin alcan-
zar mayor eacutexito (117) En la actualidad la prevencioacuten de la NIC en pacientes con
riesgo de padecerla se basa en tres conceptos 1) evitar la utilizacioacuten de dichas
sustancias salvo circunstancias de estricta necesidad 2) emplear contrastes de
ldquobaja osmolalidadrdquo (600mOsmoll) o mejor iso-osmolares y 3) asegurar una
hidratacioacuten adecuada del paciente antes e inmediatamente despueacutes de la inyec-
cioacuten del contraste Desde que Solomon y cols(113) demostraron la utilidad de esta
uacuteltima medida todos los protocolos profilaacutecticos que se han publicado incluyen
la hidratacioacuten del paciente Esta medida se realizoacute inicialmente con solucioacuten
glucosalina con cloruro soacutedico al 045(113) Con posterioridad la solucioacuten con
INTRODUCCIOacuteN
58
cloruro soacutedico al 09 demostroacute mayor eficacia(108) Desde hace una deacutecada
basados en el potencial efecto barredor de los radicales libres de oxiacutegeno del
bicarbonato soacutedico algunos autores se inclinan por emplear soluciones intra-
venosas de esta sustancia manteniendo un contenido en sodio similar al em-
pleado en las soluciones salinas(118 119)
45- IRA en otros contextos hospitalarios
La incidencia de IRA en los pacientes ingresados en UCI oscila del 30-70 (20
120) Esta incidencia parece cada vez maacutes alta debido a la mayor edad y comorbi-
lidad de los enfermos a la realizacioacuten maacutes frecuente de pruebas diagnoacutesticas
invasivas cirugiacuteas maacutes complejas y al desarrollo de IRA en el contexto de fallo
multiorgaacutenico(44 55 98 120) Alrededor del 5 de los enfermos en UCI con IRA
necesita TRS(120) La sepsis es la etiologiacutea maacutes frecuente en este contexto (35-
50)(44 121) Ademaacutes cuando se aplican los iacutendices SOFA y APACHE II los en-
fermos con sepsis que desarrollan IRA en la UCI estaacuten maacutes graves que los pa-
cientes sin sepsis(121) La mortalidad de los pacientes ingresados en UCI que pre-
sentan IRA grave se estima proacutexima al 80(11 45) Su fisiopatologiacutea no estaacute clara
pero parece que lo maacutes probable es que se deba a una combinacioacuten de factores
inmunoloacutegicos toacutexicos e inflamatorios que afecten a la microvasculatura y a las
ceacutelulas tubulares(122) En cualquier caso maniobras terapeuacuteticas implementadas
en la uacuteltima deacutecada terapia anticoagulante resucitacioacuten precoz tratamiento de
la hiperglucemia corticoides ventilacioacuten mecaacutenica de corta duracioacuten y varios
tipos de TRS parecen tener un efecto favorable tanto en la incidencia de IRA
como en la mortalidad asociada(123)
El padecer IRA tambieacuten empeora los resultados en otros escenarios Asiacute la dis-
funcioacuten renal tiene serias consecuencias en la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacute-
nica en la desconexioacuten del respirador y en la mortalidad de los pacientes onco-
loacutegicos criacuteticamente enfermos(124)
5- Marcadores de IRA
La causa maacutes importante del escaso progreso y desarrollo de tratamientos para
la IRA ha sido la inexistencia de herramientas que permitan un diagnoacutestico
precoz y una estimacioacuten pronoacutestica de este siacutendrome Desafortunadamente la
Crs marcador claacutesico de IRA carece de precocidad y de alta especificad en el
INTRODUCCIOacuteN
59
diagnoacutestico de este siacutendrome por ello la Crs es una mala herramienta para indi-
carnos el inicio de una posible estrategia terapauacutetica (Figura 9) Estas deficien-
cias en los estaacutendares actuales de diagnoacutestico de IRA hacen mandatario la buacutes-
queda urgente de nuevos biomarcadores de IRA
51- Marcadores convencionales
De forma claacutesica el diagnoacutestico de IRA se sospecha cuando se aprecia un des-
censo brusco de la diuresis y se confirma cuando se observa un incremento
tambieacuten agudo de la concentracioacuten de Crs o una disminucioacuten del filtrado glo-
merular(1 125) Estos criterios particularmente los dos primeros siguen utilizaacuten-
dose en las nuevas clasificaciones diagnosticas de IRA siendo la concentracioacuten
de Crs el maacutes generalizado en la literatura para definir el siacutendrome(126) La de-
terminacioacuten de Crs tiene aspectos favorables como su bajo coste la familiaridad
del meacutedico al interpretarla y su especificidad diagnoacutestica sindroacutemica Sin em-
bargo adolece de la precocidad de prediccioacuten aspecto clave en el diagnoacutestico de
la IRA(127) Sabemos que el aumento de Crs que ocurre en la IRA se produce con
retraso respecto al momento en que ha disminuido la diuresis o se ha producido
un descenso del filtrado glomerular de manera que el uso de posibles trata-
mientos con frecuencia llegan tarde pues ya se ha producido un dantildeo estructu-
ral(120 128) Otros factores como las diferencias observadas en la concentracioacuten
de Crs en relacioacuten con la edad el sexo la raza o el estado nutricional al igual
que el aumento de la secrecioacuten tubular de creatinina en presencia de insuficien-
cia renal o interferencias en su determinacioacuten (faacutermacos cetoacidosis o ictericia
en algunos meacutetodos) deben tenerse tambieacuten en cuenta cuando interpretamos
los valores de Crs en la IRA(129)
La medida del FG(130) en el contexto de la IRA se ha utilizado en contadas oca-
siones en la literatura y aunque podriacutea hacerse colectando la diuresis en cortos
periodos de tiempo esta praacutectica no se ha generalizado En situaciones metaboacute-
licamente estables (normalidad o la ERC estable) el FG se puede estimar de
forma eficaz empleando diversas ecuaciones si se conoce el valor de la Crs y ha
demostrado ser eficaz(131) Sin embargo esta aproximacioacuten no es adecuada en la
IRA donde los cambios metaboacutelicos se producen con rapidez(5) La determina-
cioacuten del FG por medio de inulina isoacutetopos o contrastes yodados no es uacutetil en la
praacutectica cotidiana
INTRODUCCIOacuteN
60
Aunque las concentraciones de urea y aacutecido uacuterico estaacuten elevadas en la IRA los
factores que las condicionan son auacuten mayores que los que influyen sobre la Crs
por lo que no se utilizan para su diagnoacutestico Diversos iacutendices diagnoacutesticos (ra-
zones entre las concentraciones plasmaacuteticas de urea y Crs la excrecioacuten fraccio-
nal de sodio o el iacutendice de fallo renal agudo) la determinacioacuten del sodio urinario
o la osmolalidad urinaria pese a su utilidad en el diagnostico diferencial en la
IRA(132 133) no son biomarcadores Por su parte el anaacutelisis de la proteinuria y
del sedimento urinario vaacutelidos para el establecimiento de la causa de la IRA y
para estimar la evolucioacuten tardiacutea tampoco pueden considerarse marcadores es-
peciacuteficos de la misma(48)
52- Nuevos biomarcadores
Los nuevos biomarcadores de IRA ademaacutes de ser no invasivos y sencillos de
0btener pretenden compartir estos objetivos (125 134 - 136) (figura 8) 1) Diagnos-
ticar precozmente el fallo renal (IRA IRA sobre ERC) 2) Ayudar a identificar
la localizacioacuten primaria del dantildeo renal (tuacutebulo proximal tuacutebulo distal intersti-
cio vasculatura) 3) Diferenciar IRA de otras formas de enfermedad renal agu-
da (infeccioacuten urinaria glomerulonefritis nefritis intersticial) 4) Predecir la du-
racioacuten del fallo renal 5) Estratificar riesgo y pronoacutestico respecto a la necesidad
de terapia renal sustitutiva estancia hospitalaria y mortalidad y 6) Permitir
monitorizar el tratamiento y modificar eacuteste en funcioacuten del valor o tipo de bio-
marcador Los biomarcadores plasmaacuteticos de IRA maacutes prometedores son la Cis-
tatina C y NGAL
Los que se miden en orina se clasifican en tres grupos(137) 1) Enzimas liberadas
por las ceacutelulas tubulares renales disfuncionantes dantildeadas o en necroapoptosis
(γ glutamil transpeptidasa alanina amino peptidasa GSTα GST Π NAG
CYR61) 2) Proteiacutenas de bajo peso molecular excretadas en orina porque no se
han podido reabsorber en el tuacutebulo proximal (α1 y β2 microglobulina proteiacutenas
ligadas al retinol Cistatina C) y 3) Proteiacutenas producidas especiacuteficamente en el
rintildeoacuten durante el curso de la IRA (NGAL CYR61 KIM1 IL8F-actin NHE3)
Entre los biomarcadores maacutes utilizados hasta la fecha destacan los siguien-
tes(135 138) (Tabla 4)
INTRODUCCIOacuteN
61
521- Lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutroacutefilos (NGAL
siderocalina LCN2)
Es una proteiacutena unida a la gelatinasa de los neutroacutefilos que se expresa habi-
tualmente aunque a niveles muy bajos en muchos tejidos humanos (rintildeoacuten
pulmoacuten estomago y coacutelon) Se induce cuando existe un dantildeo epitelial Desde el
punto de vista fisiopatoloacutegico se produce una regulacioacuten al alza tras la lesioacuten
Parece uno de los marcadores maacutes precoces tras la isquemia renal o el dantildeo por
nefrotoacutexicos(139) Muchos estudios ya han confirmado estos resultados en distin-
tos contextos cliacutenicos Asiacute en nintildeos intervenidos de cirugiacutea cardiaca los niveles
en orina de NGAL a las 2h han demostrado una sensibilidad y especificidad cer-
cana al 100 para predecir IRA en esta poblacioacuten y se correlacionan con la du-
racioacuten y la gravedad de IRA con la estancia hospitalaria y con la mortali-
dad(140) Lo mismo se ha observado en adultos que desarrollan IRA y presentan
elevacioacuten de este marcador entre 1-3 horas tras la cirugiacutea cardiacuteaca(141) Se ha
comprobado que eacuteste tambieacuten es un marcador de retraso en el funcionamiento
del injerto renal tras el trasplante teniendo valor predictivo de IRA desde el diacutea
cero(142) La NGAL se ha evaluado como predictor de IRA en pacientes que reci-
ben contrastes radioloacutegicos(143) y en pacientes ingresados en UCI con resultados
positivos(144 - 146) Por sus propiedades predictivas NGAL tambieacuten esta siendo
utilizado como biomarcador en estudios intervencionistas sirviendo como ele-
mento de referencia para iniciar y monitorizar nuevas terapias y como biomar-
cador cuando se usan nefrotoacutexicos(139) En la actualidad se considera que NGAL
tanto en plasma como en orina es un predictor potente de IRA(125 134 136
147)aunque su eficacia en poblacioacuten adulta no llega a ser tan alta como en pa-
cientes pediaacutetricos
No obstante sus valores pueden verse alterados si existe enfermedad renal pre-
via yo infecciones HTA croacutenica anemia hipoxia inflamacioacuten sisteacutemica y
neoplasias(139)
522- Cistatina C
Es una proteiacutena que se sintetiza por todas las ceacutelulas nucleadas y se libera a la
sangre de forma constante Se filtra libremente se reabsorbe completamente y
no se secreta en la orina en condiciones normales No se ve afectada por la edad
sexo raza o masa muscular(148 -150) Tiene la peculiaridad de ser un marcador
INTRODUCCIOacuteN
62
tanto de funcioacuten como de lesioacuten Cuando lo que se lesiona es el glomeacuterulo deja
de filtrarse y se acumula Por otro lado si lo que se produce es una lesioacuten en el
TCP (el maacutes sensible a la isquemia) deja de reabsorberse a ese nivel y aparece en
orina doacutende en condiciones normales es indetectableAlgunos autores han pu-
blicado que la determinacioacuten seacuterica de cistatina C en pacientes criacuteticos predice
la aparicioacuten de IRA 1-2 diacuteas antes que se eleve la creatinina seacuterica(149 151) Sin
embargo otros aseguran que la cistatina C en plasma no es un predictor precoz
(primeras horas) de IRA tras cirugiacutea cardiaca en pacientes adultos pero siacute lo es
cuando este biomarcador se mide en orina(152) La elevacioacuten precoz y persistente
de la misma se correlaciona con el desarrollo y severidad de IRA(153)
La cistatina C se ha comparado con NGAL en la prediccioacuten de IRA tras cirugiacutea
cardiaca ambos predijeron IRA a las 12h pero NGAL superoacute a la cistatina C
con mejores tiempos(154) La consideracioacuten conjunta de estos dos biomarcado-
res pueden representar una combinacioacuten del dantildeo renal funcional y estructural
ya que la cistatina C en sangre es un biomarcador de la reduccioacuten del filtrado
glomerular pero no del dantildeo tubular(136) Ambos son biomarcadores promete-
dores para la deteccioacuten precoz de IRA en diversos contextos cliacutenicos incluyendo
cirugiacutea cardiaca la NIC en el retraso en la funcioacuten del injerto tras el trasplante
renal y la sepsis(155 - 159)
523- KIM-1
Es una glicoproetiacutena transmembrana especiacutefica del rintildeoacuten pero no de IRA Esta
moleacutecula se expresa mayoritariamente en las ceacutelulas del tuacutebulo proximal en re-
generacioacuten que se estan desdiferenciando y proliferando del tuacutebulo proximal
Transforma las ceacutelulas del epitelio tubular en fagocitos limitando la respuesta
inflamatoria Es una proteiacutena que se detecta en orina tras la isquemia de las ceacute-
lulas del tuacutebulo proximal Es un marcador especiacutefico de IRA isqueacutemico (NTA) y
no de azoemia prerrenal ni de enfermedad renal croacutenica ni de NIC(160) Se utili-
za tanto en nintildeos como en adultos intervenidos de cirugiacutea cardiaca para la de-
teccioacuten de IRA 2-24h tras derivacioacuten cardiopulmonar aunque su capacidad
diagnoacutestica (sensibilidad y especificidad) aumenta cuando se combina con otros
biomarcadores Los niveles urinarios de KIM-1 pueden predecir la disfuncioacuten
del injerto en los pacientes sometidos a trasplante renal Es uno de los biomar-
cadores de lesioacuten tubular proximal maacutes prometedores gracias a su alta especifi-
INTRODUCCIOacuteN
63
cidad y su sensibilidad para detectar precozmente varias formas de dantildeo tubular
(isquemia y toacutexicos) Podriacutea llegar a ser la ldquotroponina del rintildeoacutenrdquo
524- IL-18
Es una citoquina proinflamatoria que puede medirse en orina tras isquemia
aguda en el tuacutebulo proximal Los niveles de este biomarcador pueden elevarse
hasta 48h antes de lo que lo hace la creatinina seacuterica Niveles elevados en orina
tienen una sensibilidad y especificidad mayor del 90 para el diagnoacutestico de
IRA establecida y por tanto parece una excelente herramienta para diferenciar
entre NTA y otros tipos de enfermedad renal ya que no se modifica en la enfer-
medad renal croacutenica ni en la insuficiencia renal prerrenal ni en la infeccioacuten
urinaria(136) Los niveles de IL-18 en orina pueden utilizarse para hacer un diag-
noacutestico precoz de IRA Se ha comprobado su utilidad para diagnoacutestico de dis-
funcioacuten del injerto renal tras las 24h de la cirugiacutea Tambieacuten se han utilizado co-
mo predictor independiente de mortalidad en pacientes con SDRA ingresados
en UCI y que desarrollan IRA(161) Sin embargo una respuesta sisteacutemica inflama-
toria aumenta la IL-8 independientemente de si existe IRA por lo que la utiliza-
cioacuten de este biomarcador todaviacutea es controvertida y se requieren maacutes estudios
que diluciden su comportamiento
525- NAG (N-acetil-B-D-glucosaminidasa)
Es una enzima lisosomal del borde en cepillo del tuacutebulo proximal renal que se
utilizada como indicador de dantildeo del tubo proximal renal(162163) Algunos nefro-
toacutexicos y metales pueden inhibir su actividad(162)
526- Fetuiacuten-A(138 168)
Parece que puede ser un marcador precoz de IRA pero su uso es de momento
experimental
La lista de biomarcadores para el diagnoacutestico y pronoacutestico de la IRA crece de
forma considerable Ademaacutes de los referidos existen otros biomarcadores no tan
difundidos como RBP(164) MMP-9(165) y ά2 microglobulina(166) entre otros Algu-
nos de ellos quedan citados en la Tabla 4 Existen ya disponibles asociaciones
de dos biomarcadores en un mismo kit diagnoacutestico que se comercializa como
Nefrochekreg (167) y se trata de una mezcla de IG FBP7 y de TIMP-2
INTRODUCCIOacuteN
64
La cistatina C IL-18 y KIM-1 en orina parecen los mejores marcadores para
hacer diagnoacutestico diferencial de la IRA establecida mientras que NAG KIM-1 y
la IL-18 en orina predicen su evolucioacuten(125) Sin embargo debido a la heteroge-
neidad de las situaciones cliacutenicas que se relacionan con IRA y a la secuencia
temporal(120) en las proteiacutenas urinarias tras el dantildeo renal una ldquoproteiacutena uacutenicardquo
es muy poco probable que sea un buen marcador de este siacutendrome(168) Por ello
la evolucioacuten maacutes probable hacia el futuro seraacute la aparicioacuten de un panel de bio-
marcadores que combinen sus mejores caracteriacutesticas para hacer un diagnoacutestico
precoz Gracias tambieacuten a este panel podremos medir la duracioacuten de la IRA
distinguir su etiopatogenia y predecir su pronoacutestico en cuanto a necesidad de
diaacutelisis y mortalidad (162) Malyszko y cols han publicado cuaacuteles seriacutean los bio-
marcadores de IRA a utilizar seguacuten los diferentes contextos cliacutenicos(138) Este
abordaje aporta una esperanza para el diagnoacutestico precoz y la posibilidad de
instaurar medidas profilaacutecticas de este siacutendrome (figura 8)
Figura 8 Modelo conceptual de IRA El nuevo modelo conceptual de IRA incorpora cambios en la
estructura y en la funcioacuten renal Se ilustra la relacioacuten inversa que existe entre los cambios en la funcioacuten
renal y la estructura renal con respecto a los marcadores de lesioacuten Riesgo incorpora tanto a los pacientes
susceptibles como las exposiciones Cuando las susceptibilidades son grandes la exposicioacuten debe ser limi-
tada y todaviacutea puede ocurrir la IRA (Modificada de referencia 169)
Complicaciones
TFG
Normal Riesgo Estadio1 Estadio 2 Estadio 3 Muerte
Dantildeo
Prevencioacuten Tratamiento precoz ERC
Diaacutelisis
Supervivencia
Tratamiento
personalizado
Fase 1 Identificacioacuten
del riesgo
Fase 2 Deteccioacuten
precoz del dantildeo
dantildeo
Fase 3 Monitorizacioacuten del
dantildeo y de la reparacioacuten
Fase 4
Resultado
Biomarcadores de lesioacuten
de varias estructuras renales
Crs diuresis y otros
Marcadores funcionales
INTRODUCCIOacuteN
65
Figura 9 (modificado de la referencia 120) Resumen del perfil temporal de los nuevos
biomarcadores de dantildeo renal y de los marcadores convencionales de funcioacuten renal
en relacioacuten al dantildeo agudo
Deteccioacuten
precoz
Deteccioacuten
habitual
TIEMPO
Creatinina
DANtildeO
AGUDO
Valo
r d
el b
iom
arc
ad
or
INTRODUCCIOacuteN
66
Tabla 4 Biomarcadores para deteccioacuten precoz de la IRA ( Modificado de las referencias
135 y 138)
Biomarcador Dantildeo asociado
Cistatina C Dantildeo tubular proximal
KIM -1 Isquemia y nefrotoacutexicos
NGAL Isquemia y nefrotoacutexicos
NHE3 Isquemia IRA prerrenal y postorrenal
Citoquinas
(IL-6 -8 -18)
Toxicidad retraso de funcionamiento
del injerto
F Actin Isquemia y retraso del funcionamiento
del injerto
α-GST Dantildeo tubular proximal toxicidad por
ciclosporina
Π-GST Dantildeo tubular distal rechazo agudo
L-FABP Isquemia y nefrotoxicidad
Fetuin-A (138168) Fase experimental
IGFBP-7 (167) IRA en pacientes criacuteticos
TIMP-2 (167) IRA en pacientes criacuteticos
RBP (164) Miacutenimo fallo tubular renal
MMP9 (165) FMO primeras 6h tras trauma o infec-
cioacuten
α 2 microglobulina (166)
α 1 microglobulina
Nefrotoxicidad e hipoxia
Dantildeo tubular proximal
NAG Dantildeo tuacutebulo proximal renal
KIM = ldquo Kidney injury moleculerdquo NGAL = ldquoNeutrophil gelatinase-associated lipoclinrdquo NHE3 =
α-GST = ldquoα glutathione transferaserdquo Π-GST = ldquoΠ glutathione transferaserdquo L-FABP = ldquoLiver
type fatty acid binding proteiacutenrdquo IGFBP-7 = ldquoInsulin-like growth factor binding proteiacutena 7rdquo
TIMP2 = ldquoTissue inhibitor of metalloproteinases 2rdquo NAG= ldquoN-acetyl-B-D-Glucosaminidasardquo
RBP = ldquoRetinol binding proteiacutenrdquo MMP9 = ldquomatrix metalloproteinase9rdquo
INTRODUCCIOacuteN
67
6- Estrategias publicadas para profilaxis de la IRA
Dada la alta incidencia de IRA sus consecuencias a corto y largo plazo y los cos-
tes asociados evitar su aparicioacuten se ha convertido en una prioridad En el perio-
do perioperatorio el anestesioacutelogo tiene un papel importante en la profilaxis de
la IRA ya que es el responsable de la monitorizacioacuten hemodinaacutemica y del mane-
jo de la volemia del paciente asiacute como de la administracioacuten de gran cantidad de
faacutermacos potencialmente nefrotoacutexicos La identificacioacuten de los factores de ries-
go de IRA y el mantenimiento de la normovolemia preservando la adecuada
perfusioacuten renal son los elementos clave para la prevencioacuten de este siacutendrome(89
92 170) Los epiacutegrafes que revisamos a continuacioacuten se refieren a las estrategias
publicadas hasta la fecha para proteger la funcioacuten renal en los pacientes que se
someten a cirugiacutea A efectos didaacutecticos se desglosan en seis aunque realmente
estas estrategias se solapan unas con otras
61- Mantener el volumen intravascular
Preservar la normovolemia es la primera medida profilaacutectica para la IRA en el
paciente quiruacutergico aunque este objetivo es difiacutecil de conseguir Podemos asu-
mir que existe normovolemia cuando el volumen de sangre intravascular es tal
que asegura perfundir adecuadamente los tejidos (y por tanto mantener un FSR
normal) Medir el estado de la volemia no es una tarea faacutecil(171) y errores en su
estimacioacuten pueden conducir a terapias equivocadas Tanto la hipovolemia como
la hipervolemia pueden resultar dantildeinas y hay que evitarlas (Figura 10)(172 173)
Los enfermos que van a ser intervenidos pueden encontrarse en cualquiera de
esos dos supuestos y la labor del anestesioacutelogo debe ser diagnosticarlo cuanto
antes para poder hacer un manejo hemodinaacutemico oacuteptimo(89 174) Diversos traba-
jos han demostrado que cuando mantenemos la normovolemia el riesgo de pre-
sentar IRA es menor(175 176) De forma claacutesica y muy simplificada se puede decir
que para que un enfermo este normovoleacutemico durante el intraoperatorio hay
que mantener en rangos normales el valor de los paraacutemetros hemodinaacutemicos
habituales (tensioacuten arterial presioacuten venosa central y el volumen de diuresis en-
tre otros) Sin embargo actualmente sabemos que esto no es suficiente Para
asegurar un estado normovoleacutemico del paciente deberiacuteamos utilizar protocolos
INTRODUCCIOacuteN
68
basados en la respuesta hemodinaacutemica tras la administracioacuten intravenosa de
volumen(177) En ese sentido se ha demostrado que la terapia de fluidos guiada
por objetivos reduce la estancia hospitalaria en los pacientes sometidos a cirugiacutea
mayor(178) e incluso evita la aparicioacuten de IRA(176) Un manejo similar se utiliza en
el tratamiento del shock por objetivos(174)
Figura 10 Efectos asociados a la hipervolemia y a la hipovolemia(Modificado de la
referencia 179)
62- Optimizacioacuten de la fluidoterapia perioperatoria
La fluidoterapia intravenosa es un componente del cuidado perioperatorio en
los pacientes quiruacutergicos que hasta ahora se ha realizado en base a poca evi-
dencia y mucho dogma El intereacutes cientiacutefico por la fluidoterapia perioperatoria
ha resurgido en este nuevo siglo ya que se ha evidenciado que el manejo oacuteptimo
de los fluidos en el periodo perioperatorio es un determinante importante en el
Acidosis hipercloreacutemica
EAP y disminucioacuten intercambio
gaseoso
Edema esplaacutecnico
Aumento PIA
Disminucioacuten flujos sanguiacuteneo
renal y esplaacutecnico
Disminucioacuten oxigenacioacuten tisular
Acidosis intramucosa
Ileo
Empeoramiento de cicatrizacioacuten
de la herida
Deshiscencia anastomoacutetica
Disminucioacuten de la movilidad
Coagulopatiacutea
Compromiso microcirculatorio
Radicales de oxiacutegeno
Disfuncioacuten mitocondrial
Disfuncioacuten endotelial
FMO Hipovolemia Hipervolemia
Normovolemia
Volumen sanguiacuteneo
circulante reducido
Aumento de complica-
ciones cardiopulmona-
res
Perfusioacuten renal dismi-
nuida
Coagulacioacuten alterada
Compromiso de la mi
ndashcrocirculacioacuten
Hipoxemia
Liberacioacuten de radicales
de oxiacutegeno
Disfuncioacuten mitocon-
drial
Disfuncioacuten endotelial
FMO
Morb
ilid
ad
post
op
erato
ria
INTRODUCCIOacuteN
69
resultado de la cirugiacutea(180) Uno de los dogmas ha sido mantener un ayuno pro-
longado (8h) previo a la cirugiacutea Esta actuacioacuten ademaacutes de producir una resis-
tencia a la insulina es la responsable de que el paciente llegue a quiroacutefano de-
pleccionado de volumen(181) especialmente si se ha administrado una solucioacuten
evacuante de coacutelon(182) medida que aunque es habitual en este tipo de cirugiacutea
tampoco ha demostrado efecto positivo en el resultado de la cirugiacutea Por otro
lado tambieacuten ha existido la postura de administrar en el perioperatorio gran
cantidad de fluidos que contienen sal como la solucioacuten salina isotoacutenica aso-
ciandose con resultados quiruacutergicos negativos(183-185) El grupo de trabajo
ERAS(ldquoenhanced recovery after surgeryrdquo) ha reconocido la importancia de op-
timizar el aporte de fluidos y evitar la sobrecarga de volumen para mejorar los
resultados quiruacutergicos(186) En la actualidad se aconseja que el balance hiacutedrico
en los pacientes sea lo maacutes cercano posible a cero para evitar tanto la sobrecar-
ga de volumen como la deshidratacioacuten(183 187 188)
Sin embargo los datos son contradictorios Mientras que varios estudios realiza-
dos encuentran que en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal electiva la uti-
lizacioacuten intraoperatoria de un reacutegimen de fluidoterapia restrictivo reduce las
complicaciones postoperatorias y acorta la estancia hospitalaria(185189-191) otros
demuestran lo contrario(192 193) Intentando clarificar esta discrepancia Va-
radhan y cols(183) realizaron un metanaacutelisis cuya conclusioacuten es que efectivamen-
te lo oacuteptimo es mantener un balance hiacutedridrico en torno a cero administrando
la cantidad de fluidos necesaria para conseguirlo Por tanto reemplazar los liacute-
quidos perdidos durante el perioperatorio evitando la sobrecarga de volumen(172
194) parece ser la clave para conseguir mejores resultados postoperatorios(184)
Claacutesicamente el balance hiacutedrico intraoperatorio se obteniacutea restando a los apor-
tes las peacuterdidas estimadas Los aportes totales son los correspondientes a los
requerimientos de mantenimiento a las peacuterdidas preoperatorias y a la peacuterdida
de fluidos que ocasiona la herida quiruacutergica El caacutelculo de cada una de ellas
puede encontrarse en la literatura meacutedica(195)
El problema tambieacuten radica en que no todos los autores se ponen de acuerdo en
coacutemo estimar la peacuterdida de liacutequidos en el paciente que estaacute siendo intervenido
Por todo ello el tema de la fluidoterapia intraoperatoria sigue siendo muy con-
trovertido Estos problemas como veremos maacutes adelante nos llevan a pensar
que se deberiacutea reemplazarse el concepto de ldquobalancerdquo que no hace otra cosa que
INTRODUCCIOacuteN
70
confundirnos por el de ldquorespuesta del paciente a la administracioacuten de fluidosrdquo
Este uacuteltimo concepto sirve para individualizar la necesidad de hidratacioacuten de
cada paciente y es seguramente mucho maacutes acertado
Es dificil decir cuaacutel es el fluido ideal para el mantenimiento y resucitacioacuten de los
pacientes en riesgo de desarrollar IRA(196)
Los fluidos de mantenimiento maacutes utilizados en quiroacutefano son las soluciones
cristaloides y dentro de este grupo el suero salino isotoacutenico (09) y las solu-
ciones balanceadas de ringer lactado La solucioacuten salina isotoacutenica ha sido hasta
ahora el cristaloide maacutes utilizado y sin embargo existe poca evidencia para su
uso(197) Entre sus efectos adversos maacutes frecuentes se encuentran la acidosis hi-
percloreacutemica(198) el estado hiperosmolar(199) y disminucioacuten del FSR y de la TFG
lo que exacerba la retencioacuten de sodio(200) Al comparar la solucioacuten salina isotoacute-
nica con el ringer lactado se comprueba que este uacuteltimo consigue mejor balance
aacutecido-base menor peacuterdida de sangre mejor funcioacuten renal menores nauacuteseas y
voacutemitos y probablemente mejor supervivencia(198) Las soluciones salinas hiper-
toacutenicas deben utilizarse con precaucioacuten en los pacientes con riesgo de IRA Las
soluciones coloides tienen peor perfil en los pacientes con lesioacuten renal o en ries-
go de IRA y a veces pueden incluso favorecer la aparicioacuten de IRA (nefropatiacutea
osmoacutetica) y por ello no suelen ser de primera eleccioacuten en esta poblacioacuten(201)
aunque se pueden administrar durante la resucitacioacuten de estos enfermos(202 203)
Si se utilizan deberiacutean ser coloides isooncoacuteticos de bajo peso molecular
En suma la hidratacioacuten perioperatoria pretende disminuir el riesgo de producir
IRA asegurando un FSR adecuado para evitar el estimulo vasoconstrictor y li-
mitar la exposicioacuten a posibles nefrotoacutexicos mejorando el volumen de diuresis(84)
Para la realizacioacuten de este ensayo cliacutenico decidimos utilizar cloruro soacutedico iso-
toacutenico a 15mlKgh durante 12h previas a la cirugiacutea abdominal programada
Esta es una pauta similar a las que ya han demostrado su eficacia para prevenir
la NIC(204 205)
63- Mantener una perfusioacuten renal adecuada
La regulacioacuten del FSR se consigue por los siguientes mecanismos que son la
base conceptual de todas las estrategias farmacoloacutegicas probadas para la pre-
vencioacuten de la IRA
INTRODUCCIOacuteN
71
631- Regulacioacuten intriacutenseca
La autorregulacioacuten del FSR ocurre normalmente entre cifras de TAM de 80 y
180 mmHg El FSR decrece cuando la TAM es menor de 70mmHg Aunque el
mecanismo exacto no se conoce se cree que es debido a un efecto miogeacutenico
intriacutenseco de las arteriolas aferentes debido a cambios en la presioacuten arterial
Dentro de los liacutemites de presioacuten citados el FSR y la TFG son relativamente
constantes gracias a la vasodilatacioacuten o vasoconstriccioacuten de la arteriola aferente
Fuera de esos liacutemites el FSR es dependiente de la presioacuten arterial La filtracioacuten
glomerular cesa cuando la TAM cae por debajo de 40-50mmHg
632- Balance tubuloglomerular
Cambios en la tasa de flujo tubular renal afectan a la TFG de tal forma que in-
crementos en el flujo tubular tienden a reducir la TFG mientras que descenso
en el flujo favorece el aumento de la TFG Este mecanismo juega un papel im-
portante manteniendo constante la TFG por encima de un amplio rango de pre-
siones de perfusioacuten Aunque el mecanismo no es claramente entendible la maacute-
cula parece ser la responsable del feedback tubuloglomerular induciendo cam-
bios reflejos en el tono de la arteriola aferente y en la permeabilidad capilar
glomerular La angiotensina II probablemente juega un papel permisivo en este
mecanismo La liberacioacuten local de adenosina (que ocurre en respuesta a la ex-
pansioacuten de volumen) puede inhibir la liberacioacuten de renina y dilatar la arteriola
aferente
633- Regulacioacuten hormonal
El aumento en la presioacuten de la arteriola aferente estimula la liberacioacuten de renina
y la formacioacuten de angiotensina II Esta uacuteltima produce una vasoconstriccioacuten
arterial generalizada que secundariamente reduce el FSR Tanto las arteriolas
aferentes como las eferentes estaacuten constrentildeidas pero debido a que la arteriola
eferente es maacutes pequentildea su resistencia es mayor lo que tiende a preservar la
TFG Niveles muy altos de angiotensina II constrintildeen marcadamente ambas ar-
teriolas disminuyendo la TFG Las catecolaminas adrenales (adrenalina y nora-
drenalina) incrementan directa y prefentemente el tono de la arteriola aferente
pero la disminucioacuten marcada de la TFG se minimiza de forma indirecta a traveacutes
de la activacioacuten del eje renina-angiotensina II Parte de la preservacioacuten de la
TFG durante el aumento de aldosterona o catecolaminas parece estar mediado
al menos en parte por la siacutentesis de prostaglandinas inducida por angiotensina y
INTRODUCCIOacuteN
72
es bloqueada por los inhibidores de la siacutentesis de prostaglandinas (AINEs) La
siacutentesis renal de las prostaglandinas renales vasodilatadoras (PGD2 PGE2 Y
PGI2) es un mecanismo protector importante durante los periodos de hipoten-
sioacuten e isquemia renal
El peacuteptido atrial natriureacutetico (PAN) se libera desde los miocitos de la auriacutecula en
respuesta a su distensioacuten Este antagoniza la accioacuten vasoconstrictora de la nora-
drenalina y de la angiotensina II Parece que de forma preferente dilata la arte-
riola aferente constrintildee la arteriola eferente y relaja las ceacutelulas mesangiales
aumentando de forma efectiva la TFG El PAN tambieacuten inhibe la liberacioacuten de
aldosterona liberada por renina-angiotensina II y antagoniza la accioacuten de la al-
dosterona en el tuacutebulo colector distal(206 207)
634-Regulacioacuten neuronal
Los nervios simpaacuteticos inervan el aparato yuxtaglomerular (β1) la vasculatura
renal (α1) Esta inervacioacuten es probablemente la responsable de la reduccioacuten de
la TFG inducida por estreacutes Los receptores alfa1 aumentan la reabsorcioacuten de so-
dio en el tuacutebulo proximal mientras que los receptores alfa2 disminuyen su
reabsorcioacuten y promueven la excrecioacuten de agua Dopamina y fenoldopam dilatan
las arteriolas aferente y eferente activando los receptores D1 La activacioacuten pre-
sinaacuteptica postganglionar simpaacutetica de los receptores D2 tambieacuten puede vasodi-
latar las arteriolas a traveacutes de la inhibicioacuten de noradrenalina La dopamina que
se sintetiza en el tuacutebulo proximal reduce la reabsorcioacuten proximal de sodio Al-
gunas fibras colineacutergicas tambieacuten estaacuten presentes en este mecanismo aunque es
pobremente entendido
En el periodo perioperatorio los mecanismos que aseguran la autorregulacioacuten
renal pueden verse alterados al igual que el resto de factores que regulan el
FSR haciendo que eacuteste pueda verse tambieacuten peligrosamente afectado Mencioacuten
especial recibe la cirugiacutea laparoscoacutepica Se han descrito en la literatura meacutedica 4
mecanismos que explican el posible dantildeo renal en relacioacuten con este abordaje
quiruacutergico y son La compresioacuten del pareacutenquima renal y de los vasos que conlle-
va una activacioacuten de SRAA la liberacioacuten de HAD la acidosis respiratoria que
conduce a una vasoconstriccioacuten y la hipoperfusioacuten cortical por una mayor
afluencia de sangre a la meacutedula renal (shunt)
INTRODUCCIOacuteN
73
En este EC no se han incluido pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal cuyo
abordaje ha sido laparoscoacutepico con el fin de no introducir ninguacuten efecto poten-
cialmente nocivo para la funcioacuten renal(94)
64- Evitar la administracioacuten de faacutermacos nefrotoacutexicos
Recibe el nombre de agente nefrotoacutexico toda estructura quiacutemica presente en el
pareacutenquima renal capaz de producir perturbaciones y desequilibrios en sus as-
pectos morfoloacutegicos yo fisioloacutegicos y que conducen a lesioacuten o disfuncioacuten de este
oacutergano Por sus caracteriacutesticas funcionales los rintildeones entran en contacto con
una gran cantidad de faacutermacos y sustancias quiacutemicas que circulan por la sangre
Los procesos que intervienen en la concentracioacuten de la orina sirven tambieacuten
para concentrar los toacutexicos Estos llegan finalmente al liacutequido tubular por filtra-
cioacuten glomerular o una vez que se ha favorecido su penetracioacuten por difusioacuten
pasiva a traveacutes de las ceacutelulas tubulares Por ello puede ocurrir que un agente
quiacutemico cuya concentracioacuten no llegue a ser dantildeina en el plasma si alcance una
concentracion toacutexica en los rintildeones
Existen muchos faacutermacos sustancias quiacutemicas ambientales y metales que pue-
den causar nefrotoxicidad con lesiones de localizacioacuten especiacutefica pudiendo cau-
sar IRA Su evolucioacuten puede ser muy variable desde la recuperacioacuten completa
hasta la aparicioacuten de lesiones renales permanentes que pueden obligar a trata-
mientos con diaacutelisis o incluso al transplante renal Aunque potencialmente he-
mos de considerar que cualquier faacutermaco puede tener un efecto deleteacutereo sobre
el rintildeoacuten los que constan en la Tabla 5 son los grupos maacutes caracteriacutesticos Mu-
chos de los faacutermacos descritos como nefrotoacutexicos son utilizados a diario duran-
te el periodo perioperatorio Es el caso de los antibioacuteticos antiinflamatorios
anesteacutesicos fluidos intravenosos (almidones diureacuteticos osmoacuteticos) antifibrino-
liacuteticoshellipetc Debemos siempre minimizar su administracioacuten y en caso de que
estos faacutermacos no puedan sustituirse por otros que no sean nefrotoacutexicos habraacute
que ajustar la dosis a la funcioacuten renal valorando la concentracioacuten plasmaacutetica
del toacutexico y ademaacutes monitorizar la funcioacuten renal
INTRODUCCIOacuteN
74
Tabla 5 Faacutermacos nefrotoacutexicos
FAacuteRMACOS
AINES
(aspirina indometacina otros)
IRA en pocas horas muchas veces fun-
cional tras su administracioacuten
Nefropatiacutea analgeacutesica croacutenica e irreversi-
ble
Nefritis intersticial con recuperacioacuten en 1-
3 meses
Antibioacuteticos
(Aminoglucoacutesidos cefalosporinas tetracicli-
nas vancomicina otros)
Descenso FSR
NTA
Nefritis intersticial
Siacutendrome de Fanconi
Antineoplaacutesicos
(Cisplatino otros)
NTA
Siacutendrome de lisis tumoral
Trastornos tubulares
Contrastes radioloacutegicos
(Iodo hipuramato otros)
NIC
Anesteacutesicos
(Agentes halogenados)(208 209)
Compuesto A-nefrotoxicidad
Otros
(Antifibrinoliacuteticos almidonesotros)
Obstruccioacuten de viacuteas urinarias
Nefropatiacutea osmoacutetica
Inmunosupresores
(Ciclosporina A Tacroacutelimus)
Descenso del FSR
Fibrosis intersticial
Algunos faacutermacos como los hipotensores en particular los IECAs y ARA II y los
AINEs pueden ejercer un efecto adverso sobre la funcioacuten renal por su efecto so-
bre la hemodinaacutemica intrarrenal no por accioacuten toacutexica directa
INTRODUCCIOacuteN
75
65 - Estrategia farmacoloacutegica
Se han utilizado muacuteltiples faacutermacos en el periodo perioperatorio con la inten-
cioacuten de prevenir yo tratar la disfuncioacuten renal asociada a la cirugiacutea pero la ma-
yoriacutea de ellos con poco eacutexito(210) Las maacutes estudiadas han sido
651- Dopamina y anaacutelogos
Dopamina La administracioacuten de dopamina a dosis bajas para prevenir o tra-
tar la disfuncioacuten renal en pacientes en riesgo de IRA ha sido una praacutectica habi-
tual Sin embargo esta estrategia no previene la IRA ni la necesidad de diaacutelisis
ni la mortalidad asociada a la misma Por tanto su utilizacioacuten rutinaria para ese
fin deberiacutea desaparecer(211 212) Algunos autores han demostrado que incluso
puede ser dantildeina(213)
Fenoldopam Es un faacutermaco anaacutelogo de la dopamina Es selectivo de los re-
ceptores dopamineacutergicos A1 (DA1) Existen numerosos estudios que sugieren un
efecto renoprotector tras la cirugiacutea cardiacuteaca(214 - 216) En una revisioacuten sistemaacutetica
se demuestra que tras su administracioacuten en perfusioacuten continua durante maacutes de
24h se asocia a menor estancia en UCI menor necesidad de terapia renal susti-
tutiva y menor mortalidad global(217) Otros trabajos realizados con fenoldopam
para prevenir IRA tras cirugiacutea cardiaca en pacientes con catecolaminas por bajo
GC han conseguido que su incidencia sea cero en el grupo en el que se utilizoacute
este faacutermaco(218) Hasta la fecha que nosotros conozcamos no existe ninguacuten
trabajo realizado en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal (no vascular)
tratados con fenoldopam con la intencioacuten de prevenir la IRA perioperatoria
652- Diureacuteticos
Furosemida Es un diureacutetico de asa que disminuye la demanda metaboacutelica de
las ceacutelulas del tuacutebulo renal al bloquear la bomba Na+K + ATPasa y reducir el
consumo de ATP De esta manera se disminuye el requerimiento de oxiacutegeno y
aumenta su resistencia a la isquemia Ha sido ampliamente utilizado cuando
aparece oliguria con la esperanza de que la induccioacuten de la diuresis proteja al
rintildeoacuten(215) Sin embargo hasta el momento no hay evidencia cientiacutefica para re-
comendar la administracioacuten de diureacuteticos de asa en la profilaxis de la IRA en
cirugiacutea cardiaca ni en la nefropatiacutea asociada a contrastes ni en la IRA de otra
INTRODUCCIOacuteN
76
etiologiacutea(219 220) Es maacutes se ha observado que inducir la diuresis con furosemida
sin expandir previamente la volemia puede producir dantildeo renal(213 221)
Manitol Es un diureacutetico osmoacutetico Aumenta el flujo sanguiacuteneo renal al liberar
prostaglandinas y peacuteptido atrial natriureacutetico Este agente ha sido utilizado am-
pliamente como profilaacutectico para minimizar el riesgo de IRA en pacientes con
inestabilidad hemodinaacutemica(222) en la nefropatiacutea inducida por contrastes(223) en
la cirugiacutea cardiacuteaca(224) y en la cirugiacutea aoacutertica(225) pero en ninguno de ellos se ha
demostrado efecto beneficioso ni prevencioacuten de la IRA postoperatoria(215) Su
uso puede producir nefropatiacutea osmoacutetica(215)
653- Bloqueantes de los canales de calcio
Ejercen un efecto directo sobre la vasculatura preservando la autorregulacioacuten y
facilitando la recuperacioacuten del flujo sanguiacuteneo renal la TFG y la natriuresis(215)
En pacientes sometidos a trasplante renal se ha confirmado su beneficio(226) Sin
embargo estos faacutermacos no deben utilizarse de forma rutinaria para la preven-
cioacuten de la IRA perioperatoria pues no existe evidencia cientiacutefica que lo ava-
le(213)
654- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
La activacioacuten del eje renina- angiotensina juega un papel importante en el desa-
rrollo de la IRA perioperatoria asiacute como en su progresioacuten a ERC Por ello la
inhibicioacuten de esta respuesta podriacutea ser un pilar baacutesico en su prevencioacuten(227)
Aunque estos faacutermacos reducen la proteinuria y la progresioacuten a enfermedad re-
nal croacutenica(228) potencialmente podriacutean inducir IRA funcional
655- Peacuteptido atrial natriureacutetico
El peacuteptido atrial natriureacutetico (PAN) el peacuteptido cerebral natriureacutetico (PCN) y sus
anaacutelogos tienen un efecto diureacutetico natriureacutetico vasodilatador e inhibidor de
los efectos de la aldosterona(229) Tambieacuten aumentan la TFG Existe evidencia
cada vez mayor de que poseen efecto renoprotector cuando se administran a
pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca(23o - 232) Sin embargo no se ha demostra-
do que este efecto beneficioso se traduzca en una prevencioacuten de la IRA y por
tanto no puede recomendarse su utilizacioacuten de forma rutinaria en la cirugiacutea ab-
dominal(233)
INTRODUCCIOacuteN
77
656- Estatinas
Las estatinas tienen efecto antiinflamatorio al bloquear la llegada de ceacutelulas in-
flamatorias al rintildeoacuten y la disminucioacuten en la expresioacuten de mediadores inflamato-
rios como la IL-6 y la PCR Poseen tambieacuten efecto antioxidante y mejoran la
funcioacuten endotelial liberando oacutexido niacutetrico Estudios en animales han comproba-
do que la administracioacuten de estatinas antes de un evento isqueacutemico reduce sig-
nificativamente la incidencia de IRA En humanos tambieacuten se han demostrado
que la administracioacuten perioperatoria de estatinas disminuye el riesgo de IRA
tras la realizacioacuten de cirugiacutea cardiaca y cirugiacutea mayor electiva(234) reduciendo la
mortalidad perioperatoria(235) La incidencia de IRA postoperatoria es menor en
los pacientes con medicacioacuten habitual croacutenica de estatinas si las reanudan pre-
cozmente tras la cirugiacutea cardiaca(236)
657- N-acetilcisteiacutena
Es un faacutermaco antioxidante que ha demostrado su efecto protector en la NIC en
los pacientes de alto riesgo(237 238) Sin embargo en la literatura los datos exis-
tentes no demuestran este efecto ni en la cirugiacutea cardiaca ni abdominal(239 - 242)
658- Antagonistas de la adenosina (teofilina)
Los trabajos publicados con este faacutermaco son discordantes aunque parece que
los pacientes en los que se ha utilizado teofilina la elevacioacuten de la creatinina
seacuterica se ha elevado menos tras la administracioacuten de contraste con respecto al
grupo control pero no hay estudios realizados en la poblacioacuten quiruacutergica(213)
659- ldquoInsulin grothw factorrdquo
A finales de los noventa se sugirioacute que este factor podiacutea disminuir la incidencia
de IRA en pacientes de riesgo(243) pero su uso no se ha generalizado con estos
fines profilaacutecticos
En el futuro nuevas estrategias farmacoloacutegicas ahora en fase de estudio(227)
como la terapia con ceacutelulas madres estromales podriacutean ser capaces de preservar
la funcioacuten renal en el periodo perioperatorio(244)
INTRODUCCIOacuteN
78
6510- EPO
La eritropoyetina recombinante humana (EPOhu) posee un efecto renoprotec-
tor que va maacutes allaacute de su efecto hematopoyeacutetico en los pacientes con IRC Este
faacutermaco juega un rol importante como antiapoptoacutetico antiinflamatorio y anti-
oxidante en muchos modelos animales de enfermedad renal En un trabajo pu-
blicado recientemente se observoacute que su administracioacuten intravenosa antes de la
cirugiacutea cardiacuteaca disminuye tanto la incidencia de IRA asociada a esta cirugiacutea
como el NGAl urinario consiguiendo reducir la estancia hospitalaria global y la
de UCI(245)
66 -Terapia Renal Sustitutiva
Varios estudios realizados en un nuacutemero pequentildeo de pacientes con ERC some-
tidos a angioplastia coronaria en los que se utilizoacute TRS profilaacutecticamente para
disminuir la concentracioacuten del medio de contraste y prevenir el empeoramiento
de la funcioacuten renal sugieren un efecto beneficioso(246 - 248) que debe confirmarse
con futuros estudios
RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS
RESUMEN Y ENUNCIADO
81
RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS
Como ya se ha expuesto anteriormente la IRA puede ser un siacutendrome grave
muy prevalente que asocia una elevada morbimortalidad una estancia hospita-
laria prolongada y altiacutesimos costes por lo que supone un problema sanitario de
gran importancia Por eso encontrar una prevencioacuten eficaz se ha convertido en
un reto para la medicina actual Hasta el momento en la bibliografiacutea disponi-
ble no existe evidencia fiable para recomendar ninguna de las intervenciones
profilaacutecticas de IRA en el periodo perioperatorio de una cirugiacutea abdominal ma-
yor(249) por lo que se necesitan grandes estudios aleatorizados y prospectivos
para llenar esta laguna de conocimiento
El reacutegimen preventivo que mejores resultados ha demostrado de forma global
ha sido la hidratacioacuten previa a la exposicioacuten del agente nefrotoacutexico en la NIC
Nuestro grupo ha utilizado una pauta de hidratacioacuten similar a la utilizada en la
prevencioacuten de la NIC para ver si con ella tambieacuten es posible la profilaxis de la
IRA tras cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica
HIPOacuteTESIS
85
HIPOacuteTESIS
Las hipoacutetesis de esta tesis son
De eficacia
La administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a
15mlkgh 12h antes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no lapa-
roscoacutepica es eficaz en la disminucioacuten de la incidencia de IRA post-
operatoria
De seguridad
La administracioacuten intravenosa de dicha solucioacuten salina isotoacutenica en
esta poblacioacuten carece de efectos adversos por lo que se considera
una terapia segura
Para la demostracioacuten de esta tesis se ha planteado un riguroso estudio experi-
mental controlado y aleatorizado (Ensayo Cliacutenico) cuyas caracteriacutesticas metodo-
loacutegicas se describen en las siguientes secciones
OBJETIVOS
89
OBJETIVOS
1- Objetivo principal
Determinar si la administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15
mlkghora 12h antes de la cirugiacutea disminuye la incidencia de IRA seguacuten RI-
FLE y AKIN en la primera semana tras la cirugiacutea abdominal mayor electiva no
laparoscoacutepica
2- Objetivos secundarios
Determinar la incidencia de IRA postoperatoria (seguacuten RIFLE y AKIN)
en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no
laparoscoacutepica durante la hospitalizacioacuten
Determinar la necesidad de TRS en los pacientes sometidos a cirugiacutea
abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica durante su ingreso
hospitalario
Determinar la necesidad de ingreso en UCI en los pacientes sometidos a
cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica durante su ingreso
hospitalario
Determinar la tasa de mortalidad al alta de los pacientes sometidos a
cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica
Determinar la aparicioacuten de efectos adversos y su importancia cliacutenica
PACIENTES Y MEacuteTODOS
93
PACIENTES Y METODOS
1- Disentildeo
Para la demostracioacuten de esta tesis se ha planteado un EC en fase III abierto
uniceacutentrico prospectivo y aleatorizado en el que los pacientes fueron asignados
a dos brazos posibles a) un grupo de tratamiento y b) un grupo control
Un EC es un estudio experimental analiacutetico prospectivo aleatorizado contro-
lado y si es posible doble ciego(250)
Los EC surgen como respuesta cientiacutefica a la necesidad eacutetica de garantizar la
eficacia y la seguridad de los tratamientos que reciben los pacientes y propor-
cionan un meacutetodo controlado objetivo y reproducible para medir los efectos de
un tratamiento sobre la salud permitiendo de esta forma establecer una opi-
nioacuten objetiva sobre su utilidad Esta forma de estudio cliacutenico que posee el nivel
de evidencia maacutes alto para demostrar que el procedimiento meacutedico que se reali-
za es el maacutes adecuado con los conocimientos cientiacuteficos que existen en ese mo-
mento y lo que lo diferencia del estudio observacional es su condicioacuten experi-
mental En el EC el investigador interviene en el curso normal del aconteci-
miento ya que asigna los sujetos del estudio a uno de los grupos de la interven-
cioacuten Son siempre prospectivos es decir se planifican y luego se realizan si-
guiendo la evolucioacuten del sujeto a lo largo del tiempo El EC se puede realizar en
fase I II III y IV dependiendo de cuan avanzado esteacute el medicamento que se
pretende testar en cuanto a farmacocineacutetica farmacodinamia eficacia y seguri-
dad(250)
Los ensayos cliacutenicos se deben realizar en condiciones de respeto a los derechos
fundamentales de la persona y a los postulados eacuteticos que afectan a la investiga-
cioacuten biomeacutedica de acuerdo con el contenido de los coacutedigos eacuteticos como el Coacutedi-
go de Nuremberg(251) el Convenio de Oviedo(252) y la Declaracioacuten de Helsin-
ki(253) De forma paralela al desarrollo de la bioeacutetica y sus coacutedigos se ha ido
desarrollando legislacioacuten especiacutefica en la que se contemplan muchos de los
principios eacuteticos ya comentados(254) En nuestro paiacutes ninguacuten EC puede ser rea-
lizado sin informe previo de un Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)
debidamente acreditado por la autoridad sanitaria competente En concordan-
cia con lo anterior el Comiteacute Internacional de editores de Revistas Meacutedicas
(CIERM) considera necesario que los EC sean registrados en bases de datos
puacuteblicas(255) El objetivo es mejorar la credibilidad de los trabajos finalmente
publicados y garantizar que la metodologiacutea empleada los resultados y la infor-
PACIENTES Y METODOS
94
macioacuten cientiacutefica generada por estos estudios puedan estar libremente disponi-
bles para ser analizados por la comunidad cientiacutefica internacional(256) El regis-
tro de los mismos debe ser universal puacuteblico faacutecilmente accesible y gratuito
Debe permanecer abierto de forma prospectiva para permitir actualizar todos
los datos y debe estar gestionado por una organizacioacuten sin aacutenimo de lucro
Cada EC tiene un nuacutemero de registro uacutenico que debe figurar al final del resumen
del estudio El registro norteamericano ClinicalTrialgov cumple todos los requi-
sitos del CIERM y en eacutel estaacute registrado nuestro EC (Anexo V) Tambieacuten lo estaacute
en la base de datos europea EudraCT que aunque no cumple con todos los re-
quisitos del CIERM es una base de datos muy uacutetil para los investigadores euro-
peos (Anexo V)
Tras el inicio de este Ensayo Cliacutenico no ha sido necesario realizar ninguacuten cam-
bio en la metodologiacutea
2-Participantes
21- Criterios de seleccioacuten de los pacientes
Los participantes han sido pacientes adultos programados para cirugiacutea abdo-
minal mayor electiva no laparoscoacutepica que habiendo dado su CI expliacutecito (ver
anexo III con las hojas de Informacioacuten al paciente) cumpliacutean ademaacutes
los siguientes criterios de inclusioacuten y ninguno de exclusioacuten
211- Criterios de inclusioacuten
a) Ser mayor de 18 antildeos b) Estar en plenitud de sus facultades mentales
y c) En el momento de la entrevista tener un ASA comprendido entre 2 y
4
212- Criterios de exclusioacuten
a) Tener menos de 18 antildeos b) Ser mujer embarazada c) Indicacioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica d) Haber recibido aporte hidrosalino preoperato-
rio intravenoso no contemplado en el protocolo del estudio e) Cirugiacutea
menor (sinus pilonidal hernioplastias drenaje de abscesos y otros simi-
lares) f) Cirugiacutea urgente g) Padecer enfermedad renal croacutenica con Crs
basal ge30 mgdl h) Pacientes con ASA 1 y 5 e i) Presentar patologiacuteas
que pudieran complicarse con la administracioacuten de fluidos intravenosos
PACIENTES Y METODOS
95
como la insuficiencia cardiaca (grados de la NYHA III-IV) yo hepatopa-
tias con descompensacioacuten hidroacutepica o antecedente de siacutendrome hepato-
rrenal
22- Procedencia de los participantes
Los pacientes incluidos estuvieron adscritos al Servicio de Cirugiacutea General y Di-
gestivo del Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal de Madrid Este fue el uacutenico
centro que participoacute en este estudio
3- Grupos de estudio e intervenciones para los grupos
Se establecieron dos grupos
Grupo A Fue el grupo experimental de intervencioacuten A los pacientes que per-
tenecieron al mismo se les administroacute una solucioacuten salina isotoacutenica (ClNa 09)
intravenosa suministrada por la farmacia del hospital (Grifols vidrio de 500ml
o Bieffe merital Baxter de 500ml) a una dosis de 15 mlKgh en perfusioacuten con-
tinua durante las 12h previas a la cirugiacutea
Grupo B Fue el grupo control Los enfermos incluidos en este grupo no reci-
bieron tratamiento profilaacutectico con solucioacuten salina isotoacutenica
A excepcioacuten de la hidratacioacuten preoperatoria ambos grupos recibieron el mismo
manejo preoperatorio durante su estancia hospitalaria adecuado siempre a las
necesidades individuales seguacuten criterio de sus meacutedicos Cuando el paciente era
asignado al grupo A ademaacutes de los cuidados preoperatorios habituales recibiacutea
la solucioacuten salina isotoacutenica previamente detallada En caso de asignarse al grupo
B el paciente solo recibiacutea un manejo convencional que consistiacutea en mantenerle
en ayunas 8h antes de la cirugiacutea durante la noche permitieacutendole realizar una
dieta normal hasta ese momento Los enfermos que por alguna razoacuten recibieron
fluidoterapia de cualquier tipo incluyendo nutricioacuten parenteral total durante
este tiempo se excluyeron del estudio En cualquiera de los grupos los pacientes
podiacutean recibir soluciones evacuantes de colon a criterio del Servicio de Cirugiacutea
PACIENTES Y METODOS
96
Figura 11 Flujo de pacientes propuesto
CI = consentimiento informado
Pacientes candidatos a
cirugiacutea programada
Cumplen criterios de
inclusioacuten
Presentacioacuten
del estudio
Poblacioacuten reclutada
(CI firmado)
Pacientes
Aleatorizados
Pacientes que
se niegan a
participar
perdidos
Grupo control
Grupo intervencioacuten
Cirugiacutea programada Cirugiacutea programada
Pacientes que cum-
plen criterios de
exclusioacuten
Tratamiento
convencional
Ayunas 8h previas
a cirugiacutea
ClNa 09iv a
15mlkgh
12h antes cirugiacutea
Tratamiento
convencional
Ayunas 8h previas
a cirugiacutea
Aleatorizacioacuten
Pacientes
Control
Pacientes
Tratamiento
PACIENTES Y METODOS
97
4- Variables analizadas
41- Generalidades Para analizar el objetivo principal utilizamos la creatinina seacuterica Definimos IRA
de acuerdo a las definiciones de las clasificaciones RIFLE y AKIN (apartado 1
de la introduccioacuten de esta tesis) La Crs se determinoacute por protocolo antes de la
cirugiacutea a las 24 48 y 72 horas y a los 7 y 21 diacuteas y al alta La realizacioacuten de
pruebas analiacuteticas adicionales se hizo de acuerdo a las necesidades individuales
de cada paciente
El objetivo secundario mortalidad se consideroacute a lo largo del ingreso analizan-
do el porcentaje de pacientes fallecidos
Para analizar el resto de objetivos secundarios necesidad de TRS yo de UCI
utilizamos como variable el porcentaje de pacientes que precisaron de UCI y0
de TRS durante el periodo de estudio
Las caracteriacutesticas demograacuteficas antropomeacutetricas iacutendice de comorbilidad de
Charlson ASA iacutendices pronoacutestico el tipo de cirugiacutea tratamiento perioperato-
rio asiacute como los datos analiacuteticos y la evolucioacuten tambieacuten se analizaron
A efectos praacutecticos las variables se recogieron en el cuaderno de recogida de da-
tos (CRD) creado al efecto en el que se agruparon 15 secciones identificadas por
las letras A a T (Anexo II)
42- Detalle de las variables estudiadas (tal y como aparecen en
el CRD)
A) Datos de filiacioacuten
Coacutedigo del paciente
Area sanitaria
B) Datos demograacuteficos y antropomeacutetricos
Sexo
Edad
Peso
Talla
C) Fechas de
Ingreso en Hospital
PACIENTES Y METODOS
98
Ingreso en UCI (si precisoacute)
Alta Hospital
Alta de UCI (si precisoacute UCI)
Cirugiacutea
Exitus (si ocurrioacute)
D) Indice de comorbilidad de Charlson en preoperatorio(257)
E) Clasificacioacuten ASA(258)
F) Tratamiento y exploraciones radioloacutegicas previos a la cirugiacutea (sino)
AINES
IECAS
ARA II
DIURETICOS
ANTIARRITMICOS
ADO
INSULINA
OTROS
Exploracioacuten radioloacutegica con contraste en las 72h previas(sino)
G) Enfermedad quiruacutergica de base
H) Cirugiacutea
Tipo Esofaacutegica gaacutestrica colorrectal hepatoespleacutenica biliopancreaacutetica
otras
Duracioacuten En horas y minutos
Estabilidad hemodinaacutemica (sino) Considerando inestabilidad hemodi-
naacutemica cuando la TAs disminuye por debajo de 100mmHg a pesar de re-
sucitacioacuten con volumen yo faacutermacos vasoactivos
Necesidad de faacutermacos vasoactivos intraoperatorios (sino y tipo)
Necesidad de transfusioacuten (sino y nordm de unidades)
Balance intraoperatorio Es el resultado de la diferencia entre los fluidos
que se administran por viacutea intravenosa y la peacuterdida estimada de volumen
del enfermo durante la cirugiacutea(259) El dato correspondiente al balance se
obtiene de la graacutefica de anestesia que estaacute incluida en la historia cliacutenica
del paciente Ver detalles en el CRD
PACIENTES Y METODOS
99
Preparacioacuten intestinal (sino) con solucioacuten evacuante yo enemas de
limpieza
Profilaxis antibioacutetica (sino y faacutermaco)
AINES intraoperatorios (sino y tipo)
Tipo de anestesia Anestesia total intravenosaInhalatoriaBalanceada
I) Tratamiento postquiruacutergico
Protector gaacutestrico (sino)
Analgesia tipo (AINESopioidesotros)
Antibioterapia (sino y tipo)
Faacutermacos vasoactivos (sino)
Heparinas (sino)
Antiemeacuteticos (sino)
Antihipertensivos (sino)
Antidiabeacuteticos orales (sino)
Insulina (sino)
Otros (sino)
J) Indice APACHE II(260)
A las 24h de la cirugiacutea
A las 72h de la cirugiacutea
K) ISI(261)
A las 24h de la cirugiacutea
A las 72h de la cirugiacutea
L) Indice de SOFA(262)
A las 24h de la cirugiacutea
A las 72h de la cirugiacutea
M) Datos analiacuteticos
Ver detalles en paacuteginas 15 y 16 del CRD
N) Funcioacuten renal
Para describir la funcioacuten renal se valoraran las siguientes variables
Creatinina seacuterica (Crs)
Aclaramiento de creatinina estimado por Cockcroft(263)
Aclaramiento de creatinina estimado por MRDR(264)
PACIENTES Y METODOS
100
Cistatina C seacuterica
Aclaramiento estimado con Cistatina C(265)
La funcioacuten renal se calculoacute antes de la cirugiacutea a las 24 48 y 72 horas a los 7 y 21
diacuteas y el diacutea del alta hospitalaria Tambieacuten se calcularon estas variables en fun-
cioacuten de la cliacutenica del paciente entre los 7 y 21 diacuteas y el alta
T) Necesidad de TRS(sino)
5- Tamantildeo muestral
51- Determinacioacuten del tamantildeo muestral
En el momento de disentildear este estudio existiacutea escasa informacioacuten sobre la tasa
de enfermos con deterioro de la funcioacuten renal en cirugiacutea abdominal Por dicho
motivo realizamos un estudio piloto en el antildeo 2004(266) que consistioacute en el anaacute-
lisis de una serie retrospectiva de 100 pacientes consecutivos ingresados en UCI
que teniacutean al menos dos determinaciones de Crs y habiacutean sido intervenidos de
cirugiacutea abdominal no laparoscoacutepica Siguiendo una clasificacioacuten similar a RI-
FLE el 7 de estos enfermos presentoacute alteracioacuten de la funcioacuten renal Para el EC
se planteoacute que el tratamiento profilaacutectico reduciriacutea esa incidencia del 7 al 2
(es decir una reduccioacuten absoluta del 5 y relativa del 71) Para comprobar di-
cha hipoacutetesis en un contraste bilateral con un nivel de significacioacuten del 5 y
una potencia del 80 se estimaron necesarios 269 pacientes en cada grupo
Calculando unas peacuterdidas en el seguimiento de aproximadamente un 10 se
consideroacute preciso incluir 300 sujetos por grupo 600 pacientes en total
52- Anaacutelisis intermedio y reglas de interrupcioacuten
En el momento de disentildear el EC se acordoacute realizar un anaacutelisis intermedio
cuando se hubiera reclutado la mitad de los pacientes estimados (n=300) El
objetivo principal de este anaacutelisis era comparar las proporciones de eventos de
IRA en ambos grupos del estudio en la primera semana del postoperatorio Los
resultados de este anaacutelisis intermedio se valorariacutean por un comiteacute externo inde-
pendiente de monitorizacioacuten de datos y a la vista de los mismos y de acuerdo a
las reglas de parada habituales que fijan el nivel de significacioacuten para el uacutenico
anaacutelisis intermedio en un alfa=00054 (Regla de Pocock) el comiteacute indepen-
diente de monitorizacioacuten podriacutea recomendar la suspensioacuten del ensayo si se
PACIENTES Y METODOS
101
hubiera demostrado la superioridad manifiesta de una de las ramas ensayadas
la suspensioacuten por motivos de seguridad o suspenderlo por motivos de futilidad
es decir si el ensayo tuviera escasa probabilidades de alcanzar resultados con-
cluyentes
De igual forma en todo momento cualquier paciente pudo libremente suspen-
der su participacioacuten en el estudio El meacutedico investigador podiacutea tambieacuten decidir
la retirada del estudio de alguacuten enfermo si su situacioacuten cliacutenica yo su seguridad
asiacute lo aconsejaban
6- Aleatorizacioacuten
Para garantizar el equilibrio entre las ramas la Unidad de Bioestadiacutestica Cliacutenica
del Hospital Ramoacuten y Cajal creoacute mediante un software especiacutefico (nQuery ver-
sioacuten 70) una lista de aleatorizacioacuten por bloques de 6 El grupo asignado a cada
paciente se introdujo en un sobre opaco y cerrado numerado de forma consecu-
tiva que se abriacutea en el momento en que un paciente era incluido en el estudio
7-Mecanismos de la ocultacioacuten de la asignacioacuten
En conformidad con los criterios exigibles a las normas de buena praacutectica cliacuteni-
ca cada sobre conteniacutea una ficha explicativa indicando que el enfermo estaba
incluido en un ensayo cliacutenico e informando del grupo (tratamientocontrol) al
que habiacutea sido asignado Esta ficha se adjuntoacute en la historia cliacutenica El disentildeo
del estudio no permitioacute ocultar el tratamiento una vez que se habiacutean abierto los
sobres En este sentido el ensayo fue abierto (no ciego) (ver seccioacuten 9)
8- Implementacioacuten
Cada diacutea un investigador valoraba los pacientes que iban a ser sometidos a ci-
rugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica el diacutea siguiente y comprobaba
si alguno de los posibles pacientes cumpliacutean los criterios de inclusioacuten y ninguno
de exclusioacuten Tras esta comprobacioacuten entrevistaba al paciente candidato para
informarle acerca del estudio Si el paciente aceptaba participar en el mismo
firmaba el CI y procediacutea a la apertura del sobre numerado correspondiente Una
vez conocido el grupo al que perteneciacutea el paciente se procediacutea a la preparacioacuten
de la intervencioacuten o del control por parte de uno de los investigadores colabora-
dores de nuestro grupo
PACIENTES Y METODOS
102
9- Enmascaramiento
Es un estudio abierto en el que no se realizoacute ninguna teacutecnica de enmascara-
miento ya que el grupo control no recibioacute la hidratacioacuten y el grupo de interven-
cioacuten siacute
10- Meacutetodos estadiacutesticos
101- Comparacioacuten de las variables estudiadas en los dos gru-
pos
El estudio se ha realizado por intencioacuten de tratar Para el anaacutelisis de la variable
principal de eficacia de este EC se realizoacute la comparacioacuten de las proporciones de
eventos de fracaso renal agudo los diacuteas establecidos en el protocolo entre ambas
ramas del ensayo Para dicha comparacioacuten se realizoacute una prueba univariante de
chi cuadrado En el caso de que las frecuencias esperadas en las tablas de doble
entrada fuesen inferiores a 5 en maacutes de un 20 de las celdas se empleariacutea la
prueba exacta de Fisher
Las variables categoacutericas se han descrito mediante las frecuencias absolutas y
relativas Las variables cuantitativas mediante media y desviacioacuten tiacutepica o me-
diana y rango intercuartiacutelico en caso de distribuciones asimeacutetricas Las compa-
raciones entre grupos se hicieron mediante pruebas de t-de Student (apareadas
o muestras independientes seguacuten cada caso) o sus correspondientes alternativas
no parameacutetricas (U de Mann-Whitney o Wilcoxon) en caso de distribuciones de
probabilidad no normales Las pruebas de normalidad se basaron en el estadiacutes-
tico de Kolmogorov-Smirnov
En los casos en que no tuvimos recogidos todos los valores de una variable se
realizoacute una estrategia de imputacioacuten que consistioacute en quedarse con el peor valor
obtenido de esa variable durante el estudio
102- Meacutetodos de anaacutelisis adicionales como anaacutelisis de subgru-
pos y anaacutelisis ajustados
Se planteoacute con fines exploratorios analizar el posible efecto confusor de algunas
variables como edad sexo administracioacuten de AINEs y la presencia de diabetes
mellitus sobre la eficacia del tratamiento profilaacutectico en la prevencioacuten de even-
tos de IRA mediante modelos de regresioacuten logiacutestica multivariable La estrategia
PACIENTES Y METODOS
103
para dicho anaacutelisis fue de modelizacioacuten hacia atraacutes y eliminacioacuten de variables
desde un modelo maacuteximo Para evaluar la presencia de confusioacuten se utilizoacute el
criterio habitual consistente en observar modificaciones del efecto del trata-
miento profilaacutectico superiores al 10 cuando se tengan en consideracioacuten los
distintos potenciales confusores Para todos los anaacutelisis mencionados en este
apartado se realizaron contrastes bilaterales con un nivel de significacioacuten del
5
En las tablas correspondientes a los resultados de este EC se muestran la media
y desviacioacuten tiacutepica (Dt) en las variables cuantitativas salvo que se indique lo
contrario Los datos que aparecen reflejados con un asterisco () muestran los
valores correspondientes al nuacutemero y su porcentaje [n ()]
Todos los anaacutelisis se realizaron utilizando el programa estadiacutestico Stata en su
versioacuten IC12
RESULTADOS
RESULTADOS
107
Los resultados que se presentan a continuacioacuten son los obtenidos tras el anaacutelisis
intermedio que se realizoacute en febrero de 2012 cuando habiacuteamos reclutado la
mitad de los pacientes previstos incluir en el estudio El Comiteacute externo de mo-
nitorizacioacuten de datos que evaluoacute estos resultados informoacute que la incidencia
real de IRA era menor que la esperada y dada la igualdad observada entre los
dos grupos valorados junto al hecho de que todos los iacutetems considerados esta-
ban bien equilibrados la continuacioacuten del EC seriacutea futil Por ello se establecioacute la
futilidad del estudio y eacuteste finalizoacute prematuramente sin reclutar todos los pa-
cientes estimados inicialmente (Anexo VII)
Los resultados finales corresponden al anaacutelisis de 336 pacientes 36 pacientes
maacutes del anaacutelisis intermedio Estos uacuteltimos son los que se reclutaron durante el
tiempo que se organizoacute el Comiteacute externo y se confirmoacute la futilidad del Ensayo
En ese momento se dioacute por concluida la fase de reclutamiento
1-Flujo de participantes
Valoramos inicialmente 769 sujetos De ellos 433 quedaron excluidos 307 al no
cumplir criterios de inclusioacuten o cumplir alguno de exclusioacuten 116 se negaron a
participar en el estudio y 10 se desestimaron por cancelacioacuten de la cirugiacutea pro-
gramada De los 336 pacientes que finalmente se reclutaron tras la aleatoriza-
cioacuten 170 se asignaron al grupo control y 166 al grupo de tratamiento
Completaron el estudio 166 pacientes del grupo control y 162 del grupo trata-
miento (ver diagrama de flujo de pacientes en la Figura 12) El anaacutelisis estadiacutes-
tico se realizoacute por intencioacuten de tratar asumiendo que todos los pacientes del
grupo intervencioacuten recibieron el tratamiento y no asiacute los pacientes del grupo
control Una vez comenzado el estudio y hecha la aleatorizacioacuten 7 pacientes (3
del grupo control y 4 del grupo de tratamiento) se excluyeron del anaacutelisis por-
que finalmente no fueron intervenidos quiruacutergicamente (Figura 12) Los moti-
vos por los que no se realizoacute la cirugiacutea programada fueron retraso de la fecha
quiruacutergica enfermedad intercurrente alteracioacuten de las pruebas de coagulacioacuten
y suspensioacuten de la misma por el propio cirujano por cambio en la indicacioacuten
quiruacutergica en el uacuteltimo momento realizaacutendose cirugiacutea laparoscoacutepica en lugar de
cirugiacutea abierta Perdimos un sobre de aleatorizacioacuten correspondiente al grupo
control por lo que en este grupo se ha considerado para el estudio un paciente
RESULTADOS
108
menos Por tanto a efectos del anaacutelisis se han considerado 166 enfermos del
grupo control y 162 del grupo tratamiento 328 pacientes en total
Siete pacientes (5 del grupo de intervencioacuten y 2 del control) abandonaron el es-
tudio una vez comenzado negaacutendose a que se les realizaran maacutes extracciones de
sangre para las analiacuteticas previstas por protocolo Sin embargo para el anaacutelisis
estadiacutestico se utilizoacute la informacioacuten recogida hasta ese momento
2-Reclutamiento
El primer paciente se reclutoacute el 5 de junio de 2006 y el uacuteltimo el 14 de febrero de
2011 A todos los pacientes incluidos se les hizo un seguimiento desde el diacutea de
la inclusioacuten hasta el alta hospitalaria o el fallecimiento de los mismos
Figura 12 Flujo de pacientes
PACIENTES VALORADOS
769
PACIENTES RECLUTADOS
336
CONTROL
170
TRATAMIENTO
166
Excluidos 307
Negativa 116
Perdidos 10
(no se opera)
PROFILAXIS DEL FRACASO RENAL AGUDO PERIOPERATORIO
EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL ELECTIVA
aleatorizacioacuten
CONTROL
166
Completaron el estudio
TRATAMIENTO
162
Completaron el estudio
3 no intervenidos
1 caso perdido4 no intervenidos
433
RESULTADOS
109
3-Datos basales
Antes de la cirugiacutea las dos poblaciones analizadas fueron semejantes en lo que
atantildee a edad sexo datos antropomeacutetricos presioacuten arterial comorbilidad (ex-
presada por el iacutendice de Charlson) y preparacioacuten intestinal previa a la misma
Por eso se consideroacute que las caracteriacutesticas basales analizadas estaban balan-
ceadas en los dos grupos de estudio (Tabla 6) Tampoco el estado fiacutesico basal
estimado con la clasificacioacuten ASA mostroacute diferencias entre los grupos estudia-
dos Todos los pacientes incluidos en este EC excepto uno fueron de raza caucaacute-
sica En cuanto al tipo de cirugiacutea en conjunto no hubo diferencias entre las dos
poblaciones analizadas aunque la hepatoespleacutenica se realizoacute con maacutes frecuencia
en el grupo control (139 en el grupo control frente al 87 en el grupo de tra-
tamiento) Al analizar la medicacioacuten pautada la semana previa a la cirugiacutea se
vioacute que los faacutermacos antiarriacutetmicos se administraron con maacutes frecuencia en el
grupo de intervencioacuten mientras que con el resto de medicacioacuten no se encontra-
ron diferencias en las poblaciones analizadas De los 328 pacientes reclutados
185 recibieron preparacioacuten intestinal con alguacuten tipo de solucioacuten evacuante Su
distribucioacuten tambieacuten fue equilibrada en ambos grupos de estudioLas caracteriacutes-
ticas analiacuteticas basales fueron semejantes en 21 de los 24 paraacutemetros conside-
rados en el estudio Las concentraciones basales de transferrina y proteiacutenas to-
tales fueron menores en el grupo de intervencioacuten que en el control mientras
que la urea precirugiacutea fue mayor en el grupo de tratamiento Estas diferencias
fueron estadiacutesticamente significativas pero cliacutenicamente poco relevantes Las
concentraciones de creatinina seacuterica basal (095 plusmn 021) fueron ideacutenticas en am-
bos grupos Tampoco hubo diferencia significativa en las dos poblaciones de
estudio en cuanto a la Cistatina C ni la TFG basal estimada por distintas ecua-
ciones (MDRD Cockroft y Cistatina)(264 263 265) (Tabla 7)
31- Manejo general preoperatorio
Todos los pacientes permanecieron en ayunas al menos 8 horas antes de la ci-
rugiacutea Por indicacioacuten de los cirujanos 185 enfermos (93 en el grupo de trata-
miento y 92 en el control) recibieron preparacioacuten evacuante coloacutenica antes de
la intervencioacuten Como se refiere en la seccioacuten de pacientes y meacutetodos ninguacuten
sujeto recibioacute liacutequidos intravenosos antes de la cirugiacutea con excepcioacuten de los
RESULTADOS
110
Tabla 6 Caracteriacutesticas basales
Global
(n=328)
Salino
(n=162)
Control
(n=166)
P
Edad (antildeos) 633(153) 646(149) 620(156) 0119
Sexo
Hombre
Mujer
179(5457)
149(4543)
84(5185)
78(4815)
95(5723)
71(4277)
0328
Peso (Kg) 708(135) 705(137) 711(133) 0591
Talla (cm) 1636(90) 1636(92) 1636(88) 0851
IMC (kgm2) 264(44) 263(47) 264(40) 0641
Pliegue tricipital (mm) 165(104) 171(108) 159(100) 0441
Periacutemetro abd (cm) 961(189) 957(148) 966(223) 0637
TA (mmHg) Sistoacutelica Diastoacutelica
1255(172) 717(93)
1251(173) 716(92)
1259(171)
718(95)
0722
0840
Iacutendice de Charlson 54(30) 55(29) 53(32) 0296 ASA 0356 (desconocido) 11(335) 6(370) 5(301) I 1(030) 0(000) 1(060) II 193(5884) 89(5494) 104(6265) III 122(3720) 67(4136) 55(3313) IV 1(030) 0(000) 1(060) V
0(00) 0(000) 0(000)
Tipo Cirugiacutea Esofaacutegica Gaacutestrica Colo-rectal Hepato-espleacutenica Biliarpancreaacutetica Otras
10(305)
49(1494) 182(5549) 37(1128) 22(671) 28(854)
5(309)
28(1728) 90(5556) 14(864) 9(556)
16(988)
5(301)
21(1265) 92(5542) 23(1386) 13(783) 12(723)
0485
TTo antes cirugiacutea
Ninguno 111(338)
47(290)
64(386)
0068
Alguno de los siguien-tes grupos farmacoloacute-gicos
AINES IECAS ARA II Diureticos Antiarritmicos Otros (ADO in-sulina estatinas)
22(67) 47(143) 10(30) 17(52) 23(70)
187(570)
11(68) 21(127) 4(25) 7(43)
16(99) 99(610)
11(66) 26(160)
6(36) 10(60) 7(42)
88(530)
0953 0380 0546 0487
0045 0139
Preparacioacuten intestinal
185(564) 93(574) 92(554) 0717
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco () Periacutemetro abd - periacutemetro abdominal
RESULTADOS
111
adscritos al brazo de intervencioacuten que recibieron solucioacuten salina isotoacutenica de
acuerdo al protocolo (15 mlkgh durante las 12 h previas a la cirugiacutea) En este
grupo la media del volumen de fluidos administrados preoperatoriamente fue
de 12898 ml con una desviacioacuten tiacutepica de 24511ml
4-Poblaciones de anaacutelisis
Los pacientes aleatorizados fueron 336 pero ocho se excluyeron del estudio por
las razones comentadas anteriormente (Figura 12) por lo que a efectos del anaacute-
lisis estadiacutestico hay que contabilizar 328 La Crs (variable principal) no ha podi-
do recogerse en la totalidad de los pacientes todos los diacuteas de seguimiento por
diferentes motivos principalmente porque no se extrajeron dichas analiacuteticas
Para el anaacutelisis de los datos relacionados con la la variable principal y para reali-
zar un anaacutelisis de acuerdo a los principios de intencioacuten de tratar se ha realiza-
do una maniobra de imputacioacuten de datos que consiste en sustituir un valor peacuter-
dido (si lo hay) por el peor valor de esa variable En esta tesis se presentan en
diferentes tablas tanto los datos reales como los imputados Por ello en este anaacute-
lisis ldquonrdquo deberiacutea ser siempre 328 sin embargo esto no siempre ocurre La expli-
cacioacuten a este hecho es que en alguacuten paciente la Crs soacutelo se ha registrado previacutea a
la cirugiacutea y no se ha recogido en ninguacuten otro momento despueacutes de tal forma
que en esos pacientes no se puede realizar la maniobra de imputacioacuten (ver las
tablas con numeracioacuten ldquobisrdquo que siguen) Estos pacientes corresponden a los
que se negaron a que se les realizara maacutes extracciones de sangre despueacutes de la
cirugiacutea pero que ya estaban incluidos en el estudio Tenemos el caso de un pa-
ciente que no tiene registrado el valor de la Crs basal por lo que en eacutel no hemos
podido valorar si desarrolla IRA postoperatoria
Con respecto a otras variables hay que tener en cuenta que desde el inicio no se
programoacute la realizacioacuten de algunas analiacuteticas a las 24 48h y 21 diacuteas del estudio
por lo que no estaacuten registrados los valores de estas variables esos diacuteas
RESULTADOS
112
Tabla 7 Datos analiacuteticos basales
N
Global Salino Control Diferencia
[intervalo]
P
Hematocrito []
319 382(50) 380(52) 384(49) 04(-0715) 0435
Hemoglobina (gdl)
320 128(18) 127(19) 130(18) 02(-0206) 0242
Prealbuacutemina (mgdl)
272 296(1250) 365(1760) 226(68) -139(436158) 0263
Albuacutemina(gdl)
274 41(10) 40(06) 42(13) 02(0004) 0110
Transferrina (mgdl)
272 2448(552) 2356(585) 2543(500) 187(57316) 0007
Proteiacutenas ligadas a re-tinol (mgdl)
272 39(16) 38(12) 40(19) 02(-0106) 0781
Prottotales (gdl)
301 72(54) 67(07) 77 (75) 10(-0222) 0031
Colesterol (mgdl)
288 1897(717) 1817(426) 1978(914) 161(-04326) 0065
GOT (UL)
308 298(506) 306(491) 290(522) -16(-12997) 0742
GPT (UL)
311 309(629) 336(786) 284(430) -53(-19387) 0290
Bilirrubi-na(mgdl)
304 10(18) 09(16) 10(20) 01(-0305) 0849
Urea seacuterica (mgdl)
294 360(129) 385(148) 335(103) -50(-79-21) 0007
Crs (mgdl)
327 095(021) 095(021) 095(021) 00(-005004) 0769
Gluce-mia(mgdl)
322 1137(396) 1131(352) 1142(435) 11(-7697) 0579
Osmolaridad (mmolKg)
259 2883(306) 2853(420) 2913(104) 60(-14134) 0734
Na (mML)
318 1394(30) 1397(28) 1391(32) -06(-1301) 0114
K (mML)
312 40(04) 40(04) 40(04) 00(-0101) 0807
Bicarbonato (mEqL)
277 300(237) 301(247) 300(227) -01(-5754) 0514
Cista C (mgL)
258 08(02) 08(02) 08(02) 00(-0100) 0530
Act Pro-trombina []
303 1014(537) 989(127) 1039(748) 49(-72170) 0168
INR
309 10(01) 10(01) 10(01) 000(-0000) 0077
TFG-e MDRD
327 796(199) 786(202) 806(196) 20(-2363) 0228
TFG ndashe Co-ckroft-Gault
325 780(291) 763(298) 797(284) 20(-2364) 0350
TFG-e cistati-na C
258 1099(365) 1084(371) 1114(359) 30(-59119) 0384
Diferencia es control ndash salino Intervalo es valor miacutenimo- valor maacuteximo Se representa media
y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un asterisco ()
RESULTADOS
113
5-Resultados principales
51- Manejo intraoperatorio
La duracioacuten media de la cirugiacutea fue de 20353 minutos (miacutenimo de 60 minutos
y maacutexima de 660 minutos) sin que existiese diferencia significativa entre los
dos grupos de estudio al realizar la comparacioacuten
De igual modo ambos grupos estudiados presentaron caracteriacutesticas balancea-
das respecto a estabilidad hemodinaacutemica y necesidad de faacutermacos vasoactivas
durante la cirugiacutea El 213 de la poblacioacuten global estudiada necesitoacute transfu-
sioacuten intraoperatoria con alguna unidad de concentrado de hematiacutees Este por-
centaje fue equilibrado al estudiar por separado el grupo tratamiento y el grupo
control El tipo de anestesia utilizado se describe en la Tabla 8 donde se puede
observar que no existe disbalance entre los grupos estudiados respecto a las teacutec-
nicas anesteacutesicas empleadas Tampoco existe diferencia con respecto a la reali-
zacioacuten de la profilaxis antibioacutetica ni con la administracioacuten de AINEs intraope-
ratorios En el grupo control la peacuterdida de liacutequido intraoperatorio estimada fue
significativamente mayor al compararla con el grupo de intervencioacuten que habiacutea
sido tratado con hidratacioacuten preoperatoria La reposicioacuten de fluidos en el grupo
control tambieacuten fue mayor aunque esta diferencia no fue significativa Como
resultado el balance global fue significativamente menor para el grupo control
con una variacioacuten media 319 ml
52- Manejo postquiruacutergico
En el periodo postoperatorio los enfermos recibieron los cuidados habituales
indicados por sus meacutedicos en ambos grupos de estudio sin que se realizase nin-
guna intervencioacuten por nuestra parte en este periodo A todos los pacientes se les
administraron liacutequidos intravenosos al menos durante las primeras 6-8h y esta
pauta se sustituyoacute por tolerancia oral en cuanto fue posible en cada enfermo
Ciento cuarenta y seis pacientes (445) fueron ingresados en UCI 68 (409)
pertenecientes al grupo control y 78 (481) al de intervencioacuten Con respecto al
tratamiento analgeacutesico administrado durante el postoperatorio no hubo dife-
rencias entre los dos grupos de estudio El 893 de los pacientes recibioacute AI-
NEs En lo referente a los faacutermacos antiemeacuteticos faacutermacos vasoactivos hepari-
RESULTADOS
114
na antidiabeacuteticos orales antihipertensivos e insulina tampoco se observaron
diferencias significativas En el 701 de los pacientes se administroacute alguacuten anti-
bioacutetico en alguacuten momento del periodo postoperatorio Estos se distribuyeron de
forma equilibrada en los dos grupos de estudio excepto las quinolonas que se
administraron con maacutes frecuencia en el grupo de tratamiento (Tabla 9)
Tabla 8 Manejo anesteacutesico
Global (n=328)
Salino (n=162)
Control (n=166)
P
Duracioacuten cirugiacutea (minutos)
20353(101)
20133(104)
20560(98)
0725
Estabilidad hemodinaacutemi-ca
301(918)
146(901)
155(934)
0284
Faacutermacos vaso activos
7(21) 6(37) 1(06) 0052
Necesidad de trasfusioacuten Nordm de concentrados de hematiacutees no 1-3 ge 4
70(213)
257(7859) 60(1835) 10(306)
33(204)
128(7950) 27(1677) 6(373)
37(223)
129(7771) 33(1988)
4(241)
0672
0629
Otros faacutermacos Furosemida
AINES
35(107)
106(323)
16(99)
52(321)
19(114)
54(325)
0645
0933
Tipo de Anestesia TIVA Inhalatoria Balanceada Desconocido
141(4299) 7(213)
167(5091) 13(396)
69(4259) 5(309)
79(4877) 9(556)
72(4337) 2(120)
88(5301) 4(241)
0295
BALANCE a) Peacuterdidas estimadas (ml) b) Reposicioacuten
1) Cristaloides(ml) 2) Coloides (ml)
Balance (b-a) (ml)
34466(1821)
34409(18589) 28099(17557) 4853(6363) -298(11955)
31565(17579)
32895(17394) 27370(17782)
4441(5391) 1330(10943)
37474(18486)
35616(19420) 28810(17359)
5253(7175) -1864(12693)
0001
0208 0306 0549 0006
Profilaxis antibioacutetica
307(936)
149(920)
158(952)
0236
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco () TIVA - ldquoTotal intravenous anesthesiardquo
RESULTADOS
115
Tabla 9 Manejo postquiruacutergico
Global (n=328)
Salino (n=162)
Control (n=166)
P
Ingreso en UCI
146(445)
78(481)
68(409)
0103
Protector gaacutestrico
291(887)
141(870)
150(903)
0341
Analgesia AINEs Opioides Otros
293(893)
260(793)
40(122)
146(901)
132(815)
19(117)
147(886)
128(771)
21(127)
0645
0329
0799 Antibioterapia Aminoglucoacutesidos Glucopeacuteptidos Betalactaacutemicos Quinolonas Otros
230(701)
89(271)
5(15)
132(402)
9(27)
95(290)
114(704)
43(265)
3(19)
68(419)
8(49)
48(296)
116(699)
46(277)
2(12)
64(385)
1(06)
47(283)
0923
0812
0633
0528
0016
0793
Heparinas
265(808) 132(815) 133(801) 0754
Antiemeacuteticos
256(780)
126(778)
130(783)
0907
Antihipertensivos
76(232)
44(272)
32(193)
0091
ADO 14(43) 8(49) 6(36) 0553 Insulina
47(143)
29(179)
18(108)
0068
DVA
9(27)
6(37)
3(18)
0293
Otros
208(634)
107(661)
101(608)
0328
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco () UCI - unidad de cuidados intensivos ADO - antidiabeacuteticos orales DVA - drogas va-
soactivas
53- Anaacutelisis del objetivo principal
El objetivo principal de este estudio es comprobar si la administracioacuten intrave-
nosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15 mlkg12h previa a la cirugiacutea abdominal
electiva disminuye la incidencia de IRA en la primera semana de la cirugiacutea
RESULTADOS
116
A tal efecto a) Analizamos las variaciones en la concentracioacuten de Crs y del fil-
trado glomerular a las 24 48 72h y 7 diacuteas de la cirugiacutea y entre las 72h y los 7
diacuteas siempre que la situacioacuten cliacutenica del paciente lo hubiera requerido y b)
Identificamos los casos que desarrollaron IRA seguacuten la clasificaciones RIFLE y
AKIN Tanto para RIFLE como para AKIN utilizamos los criterios referidos a
incrementos de la Crs y solamente para RIFLE antildeadimos el descenso del filtrado
glomerular Dado que la diuresis no pudo recogerse adecuadamente durante la
hospitalizacioacuten en la planta en un nuacutemero importante de casos (Tabla 10) no
la consideramos para la estimacioacuten de la IRA en ninguna de estas clasificacio-
nes En la Tabla 11 se detallan los incrementos de Crs a las 24 48 72h y 7 diacuteas
de la intervencioacuten no observaacutendose diferencias significativas en ninguacuten mo-
mento entre los dos grupos Para minimizar artefactos derivados de la ausencia
de alguacuten dato se repitioacute el anaacutelisis mediante la teacutecnia de imputacioacuten de datos
(ver pacientes y meacutetodos) En el caso de las variaciones de la Crs (Tabla 11) no
encontramos diferencias entre lo observado y lo imputado (Tabla 11 bis) La
TFG se ha estimado seguacuten las foacutermulas de MDRD(264) Cockroft(263) y Cistatina
C(265) en los mismos tiempos (tabla 12)
Existe una disminucioacuten significativa de la TFG a las 72h en el grupo de trata-
miento tanto con MDRD como con Cockroft Sin embargo esta disminucioacuten no
se demuestra al estimar la TFG con la Cistatina C Para estas variables la impu-
tacioacuten de datos tampoco cambioacute los resultados
Cuando se representa el incremento de Cistatina C seacuterica a las 24h respecto al
incremento de la creatinina seacuterica a las 24 48 y 72h de la cirugiacutea no se observa
una precocidad en la elevacioacuten de la cistatina C con respecto a la creatinina
Tampoco se observoacute precocidad en la elevacioacuten de Cistatina C a las 48h con res-
pecto a la creatinina seacuterica a las 72h (Figura 13)
En alguacuten momento durante la primera semana del postoperatorio hasta 14 pa-
cientes han desarrollado IRA seguacuten RIFLE (Tabla 13) 7 en el grupo de inter-
vencioacuten y 7 en el control El estadio R ha sido el maacutes frecuente con esta clasifi-
cacioacuten Al emplear AKIN (Tabla 14) han sido 28 los pacientes que desarrolla-
ron IRA en la primera semana del postoperatorio De ellos 17 pertenecieron al
grupo de intervencioacuten y 11 al grupo control Esta diferencia tampoco ha sido
RESULTADOS
117
significativa estadiacutesticamente por lo que no puede demostrarse nuestra hipoacutete-
sis de eficacia Al aplicar la estrategia de imputacioacuten de datos tampoco se obser-
varon modificaciones en los resultados
Tabla 10 Volumen diario de diuresis
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia es Control ndash Salino Intervalo es Valor
Miacutenimo-Valor Maacuteximo n - nuacutemero de pacientes
N
Global
N
Salino
N Control
Diferencia [intervalo]
P
Volumen diuresis 24h
48h
72h
7d
(ml)
255
241
207
85
22852 (14281) 22306 (9975) 21936 (9671) 19231
(9098)
129
121
102
42
2203 (11027) 22699
(10720) 21137 (8671) 20707 (9887)
126
120
105
43
23690 (16985) 21910 (9192) 22711
(10536) 17790 (8113)
1657 [-185 516]
-788 [-33111734]
1574 [ -1064207]
2917 [-675924]
0408
0804
0369
0199
RESULTADOS
118
Tabla 11 Variaciones de la Crs respecto al basal
Global Salino Control Diferencia P
N N N [Rango]
Δ Crs 24h (mgdl)
289 -009 (019)
149 -009 (019)
140 -009 (018)
00 [-004005]
0474
Δ Crs 48h (mgdl)
278 -006 (024)
135 -003 (028)
143 -008 (019)
-005 [-010001]
0380
Δ Crs 72h (mgdl)
281 -006 (024)
140 -004 (028)
141 -009 (018)
-005 [-010001]
0072
Δ Crs 7d (mgdl) 228
-001 (036)
112 001
(026) 116
-002 (043)
-003 [-012007]
0115
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Δ Crs - incremento de Crs Diferencia es Control ndash
Salino Intervalo es Valor Miacutenimo-Valor Maacuteximo N - nuacutemero de pacientes
Tabla 11 bis Variaciones de la Crs respecto al basal Anaacutelisis con estrategia de impu-
tacioacuten de datos
N Global
Salino
Control
Diferencia
[Rango]
P
Δ Crs 24h (mgdl) 319 -01(02) -01(02) -01(02) -00[0000] 0697
Δ Crs 48h (mgdl) 319 -01(02) 00(03) 01(02) -01[-0100] 0086
Δ Crs 72h (mgdl) 319 -01(02) -00(03) -01(02) -01[0100] 0082
Δ Crs 7d (mgdl) 319 -00(03) 00(03) 00(04) 00[-0100] 0031
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Δ Crs - incremento de Crs Diferencia es Control ndash
Salino Intervalo es Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N - nuacutemero de pacientes
RESULTADOS
119
Tabla 12 Variaciones en el filtrado glomerular
TFG N Global N Salino N Control Diferencia
[Rango] P
MDRD 24h 48h 72h 7d
289 278 281 228
918(297)
888(259) 891(275) 865(300)
149
135 140
111
919(336)
864(269) 863(292) 838(326)
140
143 141
116
918(249)
910(248) 920(254) 890(272)
-01[-7067] 47[-14108] 57[-07121] 52[-26130]
0596 0125 0032 0086
Cockroft 24h 48h 72h 7d
287 276 279 227
878(351)
860(352) 859(355) 818(334)
148
134 139
111
861(358) 829(349) 814(348) 776(315)
139
142 140
116
897(343) 889(353) 904(357) 857(347)
37[-44118] 60[-23143] 90[07173] 81[-06167]
0205 0153 0023 0073
Cistatina 24h 48h 72h 7d
185 209
221 152
1410(523)
1334(477 1317(520) 1143(415)
93
98
111 77
1330(482) 1322(479) 1296(454) 1117(383)
92
111 110 75
1490(552)
1344(478) 1339(580) 1169(446)
160[10309] 22[-108152] 43[-94181] 53[-79185]
0067 0681 0943 0400
TFG (foacutermula MDRD)= 186 x (Crs) -1154 x (edad) ndash0203 x 0742 si mujer TFG (foacutermula CG)= (140 ndash edad) x peso(creatinina x 72) x 085 si mujerTFG (foacutermula Cistatina C Larsson)= 133 x (CistC08)(-1328) x 0996(edad x 0932 si mujer)Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia = Control ndash Salino Rango= Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N ndash nuacutemero de pacientes
Tabla 12 bis Variaciones en el filtrado glomerular Anaacutelisis con estrategia de impu-
tacioacuten de datos
TFG Global Salino Control Diferencia P
N N N [Rango]
MDRD
24h 48h 72h 7d
319 319 319 319
912(287) 883(259) 890(274) 850(283)
158 158 158 158
913(287) 857(271) 866(292) 828(310)
161 161 161 161
911(240) 909(245) 914(254) 872(253)
-02[-6561] 52[-05109] 47[-13107] 44[-18106]
0618 0055 0070 0069
Cockroft
24h 48h 72h 7d
317 317 317 317
873(346) 853(344) 858(349) 820(339)
157 157 157 157
857(355) 817(343) 824(349) 786(333)
160 160 160 160
888(337) 887(343) 890(348) 854(343)
31[-45107] 70[-06145] 66[-11143] 68[06143]
0242 0059 0074 0059
Cistatina C
24h 48h 72h 7d
303 303 303 303
1137(408) 1351(500) 1311(511) 1263(518)
148 148 148 148
1346(472) 1329(495) 1274(446) 1216(451)
155 155 155 155
1396(528) 1372(506) 1346(565) 1307(573)
50[-63163] 44[-69156] 72[-43187] 92[-25208]
0653 0535 0583 0208
TFG (foacutermula MDRD)= 186 x (Crs) -1154 x (edad) ndash0203 x 0742 si mujer TFG (foacutermula CG)= (140 ndash edad) x peso(creatinina x 72) x 085 si mujerTFG (foacutermula Cistatina C Larsson)= 133 x (CistC08)(-1328) x 0996(edad x 0932 si mujer)Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia = Control ndash Salino Rango= Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N- nuacutemero de pacientes
RESULTADOS
120
Figura 13 Incremento de Cistatina C a las 24h frente al incremento de Creatinina seacuterica a las 24 48 y 72h Los puntos corresponden a los 8 pacientes que desarrollaron IRA se-guacuten AKIN en los tres primeros diacuteas tras la cirugiacutea
-1-
8-
6-
4-
20
24
68
1
Incre
men
to C
ista
tina
24 h
ora
s
-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1
Incremento Creatinina 48 horas
Incremento Cistatina vs incremento Creatinina
-1-
8-
6-
4-
20
24
68
1
Incr
em
en
to C
ista
tina
24 h
ora
s
-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1
Incremento Creatinina 72 horas
Incremento Cistatina vs incremento Creatinina
Incremento Creatinina 24 horas
Incr
emen
to C
ista
tin
a 2
4 h
ora
s
RESULTADOS
121
Tabla 13 IRA seguacuten la clasificacioacuten RIFLE en la primera semana postcirugiacutea
RIFLE Global
(N=289) Salino
(N=149) Control (N=140)
P
IRA los primeros 7 diacuteas
14(48)
7(47)
7(50)
0895
R alguacuten momento
12(41)
7(47)
5(36)
0640
I alguacuten momento
3(09)
1(07)
2(13)
0599
F alguacuten momento
2(07)
1(07)
1(07)
0965
Leyenda en paacuteg 123
Tabla 13bis IRA seguacuten la clasificacioacuten RIFLE en la primera semana postcirugiacutea
Anaacutelisis con estrategia de imputacioacuten de datos
RIFLE Global
(N=319) Salino
(N=158) Control (N=161)
P
IRA Los primeros 7 diacuteas
14(44)
7(43)
7(44)
0971
R Alguacuten momento
12(41)
7(47)
5(36)
0534
I Alguacuten momento
3(09)
1(06)
2(13)
0551
F Alguacuten momento
2(06)
1(06)
1(07)
0989
Leyenda en paacuteg 123
RESULTADOS
122
Tabla 14 IRA seguacuten la clasificacioacuten AKIN en la primera semana postcirugiacutea
Leyenda en paacuteg 123
Tabla 14 bis IRA seguacuten la clasificacioacuten AKIN en la primera semana postcirugiacutea
Anaacutelisis con estrategia de imputacioacuten de datos
Leyenda en paacuteg 123
AKIN Global
(N=289) Salino
(N=149) Control (N=140)
P
1 2 3 Los primeros 7 diacuteas
28(97)
17(114)
11(79)
0215
Estadio 1 En alguacuten momento
26(90)
17(114)
9(64)
0092
Estadio 2 En alguacuten momento
3(10)
2(13)
1(07)
0551
Estadio 3 En alguacuten momento
2(07)
1(07)
1(07)
0989
AKIN Global
(N=319) Salino
(N=158) Control (N=161)
P
1 2 3 Los 7 diacuteas primeros diacuteas
28(88)
17(108)
11(68)
0215
Estadio 1 En alguacuten momento
26(82)
17(108)
9(56)
0551
Estadio 2 En alguacuten momento
3(09)
2(13)
1(06)
0551
Estadio 3 En alguacuten momento
2(06)
1(06)
1(06)
0989
RESULTADOS
123
Continuacioacuten Tabla 13 Leyenda
Se consideroacute IRA seguacuten criterios RIFLE ( paacutegina 34 ) excluyendo el volumen de diuresis que no
se consideroacute
R = Incremento sobre basal ge 150-200 o descenso de la TFG gt 25
I = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt200-300 o descenso de la TFG gt 50
F =Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt 300 o descenso de TFG gt 75 o elevacioacuten de
la Crs gt 05mgdl si Creatinina seacuterica basal ge4mgdl (ge354micromoll)
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco ()
Continuacioacuten Tabla 14 bis Leyenda
Se consideroacute IRA seguacuten criterios AKIN ( paacutegina 34 ) excluyendo el volumen de diuresis que no
se consideroacute
Estadio 1= Incremento Creatinina seacuterica ge03mgdl
Incremento sobre basal ge 150-200
Estadio 2 = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt200-300
Estadio3 = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt 300 o Creatinina seacuterica basal ge4mgdl
(ge354micromoll) tras incremento de 05mgdl o tratamiento con TRS
Se representa N y ()
54- Anaacutelisis de los objetivos secundarios
Incidencia de la IRA precoz La incidencia global de IRA en nuestra serie de
pacientes en la primera semana tras la cirugiacutea es del 48 (14 pacientes) seguacuten
RIFLE y del del 97 (28 pacientes) seguacuten AKIN Al utilizar la clasificacioacuten RI-
FLE no se ha objetivado diferencia significativa entre los dos grupos de estudio
siendo la frecuencia de IRA en el grupo tratamiento de 47 y en el grupo con-
trol de 50 Esta diferencia tampoco ha resultado significativa al emplear la
clasificacioacuten AKIN (114 en el grupo de tratamiento y 79 en el control) De
todos los pacientes que han desarrollado IRA seguacuten RIFLE el 857 ha presen-
tado el estadio maacutes leve de la enfermedad (ldquoRrdquo) mientras que al emplear AKIN
el estadio maacutes leve (ldquo1rdquo) ha correspondido al 928 del total La mayoriacutea de los
pacientes con IRA diagnosticados en la primera semana tras la cirugiacutea son pa-
cientes con IRA leve (estadios ldquoRrdquo ordquo1rdquo seguacuten RIFLE o AKIN respectivamente)
RESULTADOS
124
En la Tabla 15 se recoge un resumen de todos los casos que desarrollaron IRA
en los primeros 7 diacuteas tras la cirugiacutea Ahiacute se indica el tipo de cirugiacutea el grado de
deterioro funcional alcanzado con las clasificaciones RIFLE y AKIN la necesi-
dad de ingreso en UCI y de TRS la mortalidad y la evolucioacuten funcional
Incidencia de la IRA tardiacutea De los 6 pacientes (183 de la poblacioacuten de
nuestro estudio) que han desarrollado IRA tardiacutea cinco perteneciacutean al grupo de
tratamiento y 1 al grupo control sin que esta diferencia haya sido estadiacutestica-
mente significativa En 2 pacientes la IRA fue grave
Si analizamos la incidencia de IRA durante todo el ingreso hospitalario el nuacute-
mero de eventos asciende a 34 (104) con la clasificacioacuten AKIN (21 del grupo
de intervencioacuten y 13 del grupo control) y a 20 (61) con la clasificacioacuten RIFLE
(12 del grupo intervencioacuten y 8 del grupo control) sin que esta diferencia haya
sido estadiacutesticamente significativa(Tablas 16A y 16B) Tres pacientes con IRA
han presentado dehiscencia de suturas desarrollando sepsis y 4 han precisado
reintervencioacuten quiruacutergica (Tabla 15)
Necesidad de UCI El 44 5 de los pacientes del estudio ha precisado ingre-
so en UCI sin encontrarse diferencia significativa entre los dos grupos de estu-
dio (481 del grupo tratamiento y 409 del grupo control) La mediana de la
estancia en UCI es de un diacutea tanto para la globalidad de los pacientes como pa-
ra los dos grupos de estudio por separado con una ldquoprdquo que no fue significativa
El 95 de los pacientes de nuestra poblacioacuten requirieron un ingreso en UCI le 3
diacuteas sin que este valor fuera estadiacutesticamente diferente para los dos grupos de
estudio indicando que la mayoriacutea de estos enfermos no estaban muy graves Un
15 de la poblacioacuten de nuestro estudio requirioacute ingreso en UCI ge a 15 diacuteas
(Tabla 17)
De los pacientes diagnosticados de IRA precoz con RIFLE un 571 precisoacute
ingreso UCI siendo este valor ideacutentico para los dos grupos de estudio Al em-
plear la clasificacioacuten AKIN la necesidad de UCI se redujo a un 536 y aunque
hubo diferencias entre el grupo de tratamiento y el grupo control estas diferen-
cias no fueron estadiacutesticamente significativas (Tablas 16A y 16B)
RESULTADOS
125
Necesidad de TRS y mortalidad Ocho pacientes (24) de nuestro estudio
fallecieron Al emplear la clasificacioacuten RIFLE cuatro de ellos (2 del grupo de
tratamiento y 2 del control) habiacutean sido diagnosticados de IRA precoz y
2(ambos del grupo de tratamiento) de IRA tardiacutea La tasa de mortalidad en los
pacientes diagnosticados de IRA en la primera semana de la cirugiacutea fue del 286
(286 del grupo de tratamiento y 285 del grupo control) sin que esta dife-
rencia fuese estadiacutesticamente significativa La tasa de mortalidad en los pacien-
tes con IRA tardiacutea fue del 333 perteneciendo todos ellos al grupo de trata-
miento De los 8 pacientes fallecidos seis han presentado alguacuten grado de IRA
seguacuten RIFLE durante el ingreso Al utilizar la clasificacioacuten AKIN fallecieron 6
pacientes con IRA precoz (4 del grupo de tratamiento y 2 del grupo control) y 2
pacientes con IRA tardiacutea (ambos del grupo de tratamiento) La tasa de mortali-
dad en pacientes diagnosticados de IRA en la primera semana de la cirugiacutea fue
del 214 (235 del grupo de tratamiento y 18 2 del grupo control) sin que
esta diferencia fuese estadiacutesticamente significativa La tasa de mortalidad en los
pacientes con IRA tardiacutea fue del 333 perteneciendo todos ellos al grupo de
tratamiento Con AKIN todos los pacientes fallecidos han presentado alguacuten gra-
do de IRA durante el ingreso hospitalario
De los 14 pacientes que desarrollaron IRA seguacuten RIFLE en la primera semana
tras la cirugiacutea 3 pacientes (214) (2 del grupo de tratamiento y 1 del grupo
control) precisaron TRS Con respecto a los 6 pacientes que desarrollaron IRA
tardiacutea 2 pacientes (40) ambos del grupo de tratamiento precisaron TRS De
los 28 pacientes que desarrollaron IRA seguacuten AKIN en la primera semana tras
la cirugiacutea 4 pacientes (143) (3 del grupo de tratamiento y 1 del grupo control)
precisaron TRS Con respecto a los 6 pacientes que desarrollaron IRA tardiacutea 2
pacientes (333) ambos del grupo de tratamiento precisaron TRS En total el
183 de la poblacioacuten de nuestro estudio necesitoacute TRS (Tablas 16A y 16B)
En la Tabla 18 se recoge un resumen de todos los casos que presentaron IRA
tanto precoz como tardiacutea doacutende se indica el grado de deterioro funcional alcan-
zado con las clasificaciones RIFLE y AKIN asiacute como los iacutendices de gravedad y
comorbilidad
126
Tabla 15 Descripcioacuten de pacientes diagnosticados de IRA precoz(primera semana postcirugiacutea) con las clasificaciones RIFLE y AKIN
Coacutedigo Grupo SexoEdad
(antildeos) Cirugiacutea (causa)
RIFLE (t)
AKIN (t)
UCI TRS Evolucioacuten Funcioacuten
renal Exitus Comentario
1 Tto 32 Colectomiacutea (benigna)
R (6) 1 (6d) No No Recuperacioacuten
total en 24meses
No
--
94 Tto 80 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten
total al alta No --
120 Tt0 48 Tumor retroperito-
neal (maligna)
No 1 (24h) Si No Recuperacioacuten total a 1 antildeo
No --
150 Tto 77 Gastrectomiacutea
(maligna) No (7d) F (11d)
1 (7d) 3 (11d)
Si Si Exitus Si FMO+Sepsis+
dehiscencia
174 Tto 83 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (72h) No No Recuperacioacuten
total al alta No --
186 Tto 73 Colectomiacutea (maligna)
R (24h) F (48h)
1 (24h) 3 (48h)
Si Si ERC con TRS Si Dos episodios
de IRA
219 Tto 64 Colectomiacutea+ hepatectomiacutea
(maligna)
No (72h) R (7d) F (21d)
1 (72h) 1 (7d)
3 (21d) Si Si Exitus Si --
224 Tto 60 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten
total al alta No --
240 Tto 78 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) No No Recuperacioacuten
total a 16 meses
No --
244 Tto 77 Colectomiacutea (maligna)
No (72h) R (7d)
1 (72h) 1 (7d)
Si No Recuperacioacuten
total al alta No
Sesis+FMO Reinterven-
cioacuten
t = momento en el que se diagnostica la IRA seguacuten RIFLE yo AKIN d = diacutea y h = horas AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos Tt0 ndash Tratamiento C ndash
control UCI ndash Unidad de cuidados intensivos TRS ndash Terapia renal sustitutiva FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
127
Continuacioacuten tabla 15
Coacutedigo Grupo SexoEdad
(antildeos) Cirugiacutea (causa)
RIFLE (t)
AKIN (t)
UCI TRS Evolucioacuten Funcioacuten
renal Exitus Comentario
245 Tto 74 Coledocoduo Denostomiacutea
(benigna) No 1 (72h) No No
Recuperacioacuten total al alta
No --
250 Tto 68 Gastrectomiacutea
(maligna) No 1 (24h) No No
Recuperacioacuten total al alta
No --
267 Tto 88 Colectomiacutea (maligna)
No (48h) R (19d)
1 (48h) 1 (19d)
Si No exitus Si --
279 Tto 62 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten total a 40 dias
No --
306 Tto 67 Colectomiacutea (maligna)
I (7) 2 (7) No No Recuperacioacuten
total al alta No --
329
Tto 62 Colectomia + Hepa-
tectomiacutea (maligna)
R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
Siacute No Recuperacioacuten
total al alta No --
330 Tto 79 Colectomiacutea (benigna)
R (7d) 1 (7d) Si No Recuperacioacuten
total No --
6 C 57 Eventracion No 1 (7d) No No recuperacioacuten
total alta No --
22 C 70 Colectomiacutea (benigna)
No 1 (72h) No No recuperacioacuten total 2meses
No --
32 C 73 Colecistectomiacutea
(benigna) R (24h) 1 (24h) No No
ERC-1 a los 2 antildeos
No --
t = momento en el que se diagnostica la IRA seguacuten RIFLE yo AKIN d = diacutea y h = horas AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos Tt0 ndash Tratamiento C ndash
control UCI ndash Unidad de cuidados intensivos TRS ndash Terapia renal sustitutiva FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico ERC ndash Enfermedad renal croacutenica
128
Continuacioacuten tabla 15
Coacutedigo Grupo Sexoedad
(antildeos) Cirugiacutea
RIFLE (t)
AKIN (t)
UCI TRS Evolucioacuten Funcioacuten
renal Exitus Comentario
53 C 69 Colectomiacutea (maligno)
R (24h) 1 (24h) No No Recupera-
cioacuten total al alta
No Dehiscencia
Reintervenida
113 C 70 Colectomia + Cis-
tectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recupercioacuten
total 1mes No --
124 C 72 Colectomiacutea (maligna)
F (7d) 3 (7d) No Si ERC estadio
2 No --
166 C 87 Gastrectomiacutea
(maligna) R (7d) 1 (7d) Si No Exitus Si --
188 C 77 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (72h) No No Recupera-
cioacuten total al alta
No --
218 C 71 Colectomia (maligna)
R (7d) 1 (7d) No No Recupera-
cioacuten total al alta
No --
221 C 69 Gastrectomiacutea
(maligna) R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
Si No Exitus
Si
Sepsis+ dehiscecia+
FMO
310 C 39 Gastrectomiacutea
(maligna) R (6d) 1 (6d) Si No
Recupera-cioacuten total
No --
t = momento en el que se diagnostica la IRA seguacuten RIFLE yo AKIN d = diacutea y h = horas AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos Tt0 ndash Tratamiento C ndash
control UCI ndash Unidad de cuidados criacuteticos TRS ndash Terapia renal sustitutiva ERC ndash Enfermedad renal croacutenica FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
129
Tabla 16A Necesidad de UCI de TRS y Tasa de mortalidad en la poblacioacuten total en los pacientes con IRA precoz (7 primeros diacuteas) y tar-
diacutea y en todos los pacientes con IRA en alguacuten momento del ingreso seguacuten AKIN
Los datos se representan como n y ()
Poblacioacuten total IRA Precoz (AKIN) IRA Tardiacutea (AKIN)
IRA Total(AKIN)
Global (n=328)
TTo (n=162)
C (n=166)
P Global (n=28)
TTo (n=17)
C (n=11)
P Global (n=6)
TTo (n=5)
C (n=1)
P Global (n=34)
TTo (n=21)
C (n=13)
P
UCI 146 (445) 78(481) 68(409) 0231 15(536) 11(647) 4(364) 0459 6(100) 5(100) 1(100) 1000 21(618) 16(714) 5(461) 0635
TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 4(143) 3(176) 1(91) 0937 2(333) 2(40) 0(00) 0438 6(176) 5(238) 1(77) 0389
Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 6(214) 4(235) 2(182) 0736 2(333) 2(40) 0(00) 0438 8(235) 6(286) 2(154) 0378
130
Tabla 16B Necesidad de UCI de TRS y Tasa de mortalidad en la poblacioacuten total en los pacientes con IRA precoz (7 primeros diacuteas) y tar-
diacutea en todos los pacientes con IRA en alguacuten momento del ingreso seguacuten RIFLE
Los datos se representa como n y ()
Nota Todos los enfermos que fallecieron en ambos grupos tuvieron IRA La clasificacioacuten AKIN detectoacute los 8 pacientes que fallecieron RIFLE solo detecto 6
casos
Poblacioacuten total IRA Precoz (RIFLE) IRA Tardiacutea (RIFLE) IRA Total (RIFLE)
Global (n=328)
TTo (n=162)
C (n=166)
P Global (n=14)
TTo (n=7)
C (n=7)
P Global (n=6)
TTo (n=5)
C (n=1)
P Global (n=20)
TTo (n=12)
C (n=8)
P
UCI 146(445) 78(481) 68(409) 0231 8(571) 4(571) 4(571) 1000 6(100) 5(100) 1(100) 1000 13(65) 8(666) 5(625) 0636
TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 3(214) 2(286) 1(143) 0515 2(333) 2(40) 0(00) 0361 5(25) 4(333) 1(125) 0523
Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 4(286) 2(286) 2(285) 1000 2(333) 2(40) 0(00) 0361 6(30) 4(333) 2(25) 0979
131
RESULTADOS
Tabla 17 Duracioacuten de la estancias hospitalaria y en UCI
Global
(n=328)
Salino
(n=162)
Control
(n=166) P
Duracioacuten de la estan-
cia hospitalaria en
diacuteas
[(Mediana(P25p75)]
Estancia
Hospitalaria
le 3 diacuteas
4 a 7 diacuteas
7 a 14 diacuteas
gt 15 diacuteas
14(926)
40(1220)
36(1098)
109(3323)
143(4368)
15(1028)
22(1358)
12(741)
57(3519)
71(4383)
14(925)
18(1084)
24(1446)
52(3133)
72(4337)
0130
0240
Duracioacuten de la estan-
cia en UCI en
diacuteas[(Mediana(P25p75)]
Estancia en UVI
0 diacuteas
1-3 diacuteas
4 a 7 diacuteas
7 a 14 diacuteas
ge 15 diacuteas
1(12)
182(573)
132(402)
5(152)
4(122)
5(152)
1(12)
98(605)
73(451)
0(000)
2(123)
3(185)
1(12)
84(506)
59(355)
5(301)
2(120)
1(120)
0480
0077
Se representan los datos en mediana y percentiles 25 y 75 (P25p75) o n y () en aquellas va-
riables marcadas con un asterisco ()
132
132
Tabla 18 Pacientes con IRA en cualquier momento del postoperatorio Comorbilidad e iacutendices pronoacutesticos
Coacutedigo Grupo RIFLE (a) AKIN (a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI
1 Tto R (6d) 1(6d)
-- 2 0 24h 2 72h 2
24h 0 72h 0
24h 0066 72h 0066
75 Tto F (8d) 3 (8d)
-- 2 4 24h 8 72h 8
24h 2 72h 2
24h 0085 72h 0085
94 Tto No 1 (7d)
-- 3 8 24h 9 72h 8
24h 1 72h 1
24h 0312 72h 0203
120 Tto No 1(24h)
-- 2 3 24h 4 72h 2
24h 1 72h 0
24h 0184 72h 0184
150 Tto F (11d) 3 (11d)
Dehiscencia Sepsis y FMO
3 6 24h 11 72h 11
24h 1 72h 1
24h 0085 72h 0085
174 Tto No 1(72h)
-- 2 8 24h 11 72h 8
24h 1 72h 1
24h 0312 72h 0312
183 Tto No (10d) R (11d)
I (exitus)
1 (10d) 2 (11d)
2 (exitus)
-- 3 14
24h 8 72h 9
24h 2 72h 3
24h0280 72h0280
186 Tto R (24h) F (48h)
1 (24h) 3 (48h)
Dos episodios de IRA 2 6
24h 10 72h 19
24h 0 72h 0
24h 0303 72h 0303
219 Tto No (72h)
R (7d) F (21d)
1 (72h) 2 (7d) 3 (21d)
-- 3 3
24h 7 72h 14
24h 3 72h 4
24h 0248 72h 0248
224 Tto No 1 (7d)
-- 2 5 24h 8 72h 8
24h 0 72h 0
24h 0248 72h 0248
240 Tto No 1(7d)
-- 2 7 24h 9 72h 8
24h 1 72h 1
24h 0280 72h 0280
(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control FMO - fracaso multiorgaacutenico
133
Continuacioacuten tabla 18
Coacutedigo Grupo RIFLE (a) AKIN (a) Comentarios ASA Charlson APACHE SOFA ISI
244 Tto No (72h)
I (7d) 1(72h) 1 (7d)
Reintervenido Sepsis y FMO
3 4 24h 8 72h 11
24h 2 72h 0
24h 0194 72h 0194
245 Tto No 1 (72h)
-- 2 5 24h 10 72h 10
24h 1 72h 1
24h 0194 72h 0194
250 Tto No 1 (24h)
-- 3 7 24h 12 72h 12
24h 2 72h 2
24h 0162 72h 0162
267 Tto No (48h) R (19d)
1 (48h) 1 (19d)
-- 3 9
24h 14 72h 16
24h 1 72h 1
24h 0226 72h 0226
279 Tto No 1(7d)
-- 3 5
24h 12 72h 12
24h 0 72h 0
24h 0162 72h 0162
304 Tto No (8d) 1 (8d)
-- 2 6
24h 7 72h 7
24h 2 72h 3
24h 0402 72h 0280
306 Tto I (7d) 2 (7d)
--
2 5
24h 7 72h 11
24h 0 72h 0
24h 0162 72h 0162
316 Tto R (11d) 2 (11d)
-- 3 3 24h 7 72h 5
24h 1 72h 1
24h 013 72h 013
329 Tto R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
-- 2 9
24h 12 72h 12
24h 1 72h 1
24h 0194 72h 0194
330 Tto R (7d) 1 (7)
-- 3 4 24h 10 72h 8
24h 0 72h 0
24h 0389 72h 0280
(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
134
Continuacioacuten tabla 18
Codigo Grupo RIFLE (a) AKIN(a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI
6 C No 1(7d)
-- 2 3 24h 7 72h 7
24h 0 72h 0
24h 013 72h 013
22 C No 1 (7d)
-- 2 5
24h 7 72h 7
24h 0 72h 0
24h 0248 72h 0248
32 C R (24h) 1 (24h)
-- 2 4 24h 9 72h 11
24h 2 72h 2
24h 0194 72h 0194
53 C R (24h) 1 (24h) Dehiscencia
Reintervenido 2 5
24h 10 72h 7
24h 2 72h 1
24h 0248 72h 0248
113 C No 1 (7d)
-- 3 6
24h 7 72h 7
24h 0 72h 1
24h 0162 72h 0162
124 C No (72h)
F(7d)
1(72h) 3 (7d)
IRA por gen-tamicina y
AINEs
2 4 24h 7 72h 9
24h 1 72h 1
24h 0194 72h 0194
147 C R (13d) 1 (13d)
-- 3 5 24h 11 72h 12
24h 3 72h 3
24h 0162 72h 0162
166 C R (7d) 1 (7d)
-- 3 10 24h 11 72h 11
24h 1 72h 1
24h 0408 72h 0408
188 C No 1 (72h)
-- 2 4 24h 7 72h 10
24h 0 72h 0
24h 0194 72h 0194
218 C R (7d) 1 (7d)
-- 2 6 24h 9 72h 9
24h 0 72h 0
24h 0194 72h 0194
(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control
135
Continuacioacuten tabla 18
Coacutedigo Grupo RIFLE
(a) AKIN(a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI
221 C R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
-- 2 10
24h 13 72h 13
24h 4 72h 4
24h 0162 72h 0162
305 C I (8d)
F (21d) 2 (8d) 3 (21d)
-- 3 9
24h 9 72h 12
24h 3 72h 3
24h 0194 72h o194
310 C R (6d) 1 (6d)
-- 2 3
24h 4 72h 2
24h 2 72h 0
24h 0066 72h 0066
(a) momento en el que aparece la IRA (d)- diacutea y (h) - horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control
RESULTADOS
136
55- Evolucioacuten
De los 28 pacientes que con AKIN se diagnosticaron de IRA en el postoperatorio
inmediato 20 (714 ) (13 del grupo tratamiento y 7 del control) consiguieron
recuperar ldquoad integrumrdquo la funcioacuten renal total en alguacuten momento de su evolu-
cioacuten (uno de ellos a los 36 meses) (Tabla 15) Catorce pacientes (50) ya pre-
sentaron una recuperacioacuten total de su funcioacuten renal en el momento del alta a
domicilio Tres pacientes diagnosticados de IRA precoz (1 del grupo de trata-
miento y 2 del grupo control) han desarrollado una ERC pero ninguno de ellos
precisa actualmente TRS De los 6 pacientes diagnosticados con AKIN de IRA
tardiacutea solamente dos (ambos del grupo de tratamiento) consiguieron una re-
cuperacioacuten total de su funcioacuten renal Dos de estos fallecieron manteniendo una
funcioacuten renal alterada y los dos pacientes que restan (1 del grupo de tratamiento
y 1 del grupo control) mantienen en la actualidad una ERC que no precisa TRS
56- Indices pronoacutesticos
La puntuacioacuten de los iacutendices pronoacutesticos ISI (Tabla 19) SOFA (Tabla 20) y
APACHE II (Tabla 21) en el conjunto de pacientes incluidos en nuestro trabajo
a las 24h y a las 72 h del ingreso hospitalario ha sido equilibrada al comparar
los dos grupos de estudio tanto en pacientes de UCI como en los ingresados en
planta La media de ISI ha sido o2 para todos los grupos en todos los tiempos
La media de SOFA 08 a las 24h y 06 a las 72h y la de APACHE II 77 a las 24h y
78 a las 72h Aunque no se ha demostrado diferencia significativa entre los dos
grupos de estudio al analizar los iacutendices pronoacutesticos siacute se ha comprobado que la
tendencia es que ISI y SOFA son mayores en los pacientes ingresados en UCI
mientras que con los valores de APACHE II ocurre al contrario Al evaluar estos
iacutendices pronoacutesticos en los pacientes que han desarrollado IRA en el periodo pre-
coz observamos que se trata de enfermos que no estaacuten muy graves De hecho
soacutelo 13 pacientes (464) de los que hicieron IRA han presentado un APACHE
II gt 10 dos pacientes (71) un APACHE II gt 15 y ninguacuten paciente ha llegado a
un APACHE II de 20 Con el iacutendice SOFA soacutelo 2 pacientes (71) han alcanzado
una puntuacioacuten de 4 De igual modo ocurre con ISI El valor maacutes alto ha sido de
0408 en solo 1 paciente (36)
RESULTADOS
137
Tabla 19 Evolucioacuten de ISI
ISI N Global Salino Control P
A las 24h Global
327 020(010) 020(010) 020(010) 0226
Enfermos ingresados en UCI
021(010) 022(010) 020(010)
Enfermos ingresados en planta
020(009) 020(010) 020(007)
A las 72h Global
327 021(009) 020(010) 020(010) 0249
Enfermos ingresados en UCI
021(010) 022(010) 020(009)
Enfermos ingresa dos en planta
020(008) 020(010) 020(007)
Se representa media y ( Desviacioacuten tiacutepica)
Tabla 20 Evolucioacuten SOFA
SOFA N Global Salino Control P
A las 24h General
327 080(140) 060(100) 070(130) 0772
Enfermos ingresados en UCI
096(160) 086(136) 108(183)
Enfermos ingresados en planta
056(100) 058(083) 058(121)
A las 72h General
327 060(1200) 060(100) 070(130) 0925
Enfermos ingresados en UCI
081(140) 068(116) 096(166)
Enfermos ingresados
en planta
042(080) 042(074) 045(089)
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
138
Tabla 21 Evolucioacuten de APACHE II
APACHE II N Global Salino Control p
A las 24h Global 327 77(31) 79(31) 750(320) 0152 Enfermos ingresados en UCI
76(29)
79(26)
73(32)
Enfermos ingresados en planta
77(34)
80(36)
76(32)
A las 72h Global 327 78(32) 81(32) 750(31) 0202 Enfermos ingresados en UCI
76(28)
80(27)
72(30)
Enfermos ingresados en planta
82(37)
82(38)
78(33)
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
57- Analiacuteticas durante el postoperatorio
En esta Tesis se establecioacute por protocolo que durante el periodo postoperatorio
se realizariacutean extracciones de sangre para determinaciones analiacuteticas a las 24
48 72 horas y en los diacuteas 7 y 21 si el paciente seguiacutea ingresado y al alta No se
han programado las mismas analiacuteticas todos los diacuteas Se dioacute prioridad a la que
incluyen la variable principal mientras que se ha reducido el resto de analiacuteticas
seguacuten las necesidades de cada paciente En las tablas siguientes (Tablas 22 a
27) se muestran los datos analiacuteticos desde las primeras 24h hasta el alta del
paciente A excepcioacuten del colesterol y de la actividad de protrombina que han
sido maacutes altos en el grupo de intervencioacuten a los 7 diacuteas y la actividad de protrom-
bina maacutes alta junto a la TFG estimada por MDRD y Cockcroft maacutes baja en el
grupo de tratamiento a las 72h el resto de paraacutemetros analiacuteticos valorados no
han mostrado diferencias significativas en ninguacuten otro momento del seguimien-
to entre los dos grupos de estudio
RESULTADOS
139
Tabla 22 Datos analiacuteticos a las 24h postcirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
295 344(46) 345(49) 343(42) 0875
Hemoglobina (gdl)
296 115(16) 115(17) 115(15) 0597
Prottotales (gdl)
244 49(08) 49(09) 50(08) 0107
Colesterol (mgdl)
211 1111(363) 1076(327) 1150(396) 0407
GOT (UL) 245
748(1648) 583(1087) 913(2058) 0152
GPT (UL) 245
789(1681) 629(1185) 951(2057) 0128
Bilirrubina(mgdl) 245
11(16) 10(14) 12(17) 0065
Urea seacuterica
(mgdl)
235 288(153) 284(140) 291(166) 0946
Crs (mgdl) 289
087(026) 087(029) 087(023) 0685
Glucemia(mgdl) 289
1308(406) 1320(381) 1295(432) 0296
Osmolaridad (mmolKg)
188 2822(136) 2815(156) 2829(114) 0521
Na (mML) 291
1368(33) 1369(31) 1367(35) 0477
K (mML) 291
39(05) 39(05) 39(05) 0250
Bicarbonato (mEqL)
232 259(30) 260(30) 258(31) 0514
Cistatina C (mgL) 185
07(03) 07(03) 07(02) 0087
Act Protrombi-na()
273 863(794) 937(1088) 786(225) 0456
INR 278
12(01) 11(02) 12(01) 0185
TFG-e MDRD 289
918(297) 919(336) 918(249) 0596
TFG ndashe Cockroft-Gault
287
878(351) 861(358) 897(343) 0204
TFG-e cistatina C 185 1410(523) 1330(482) 1490(552) 0067
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
140
Tabla 23 Datos analiacuteticos a las 48h post-cirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
270 326(52) 329(56) 323(48) 0370
Hemoglobina (gdl)
273 110(21) 110(17) 110(24) 0769
Prottotales (gdl) 262
50(08) 49(07) 50(08) 0219
Colesterol (mgdl) 240
1075(328) 1061(296) 1087(357) 0946
GOT (UL) 266
504(1317) 379(607) 621(1733) 0060
GPT (UL) 267
686(1856) 534(1093) 829(2358) 0339
Bilirrubina(mgdl) 264
08(12) 07(11) 09(13) 0473
Urea seacuterica (mgdl)
252 303(148) 308(148) 298(148) 0444
Crs (mgdl) 278
090(031) 092(036) 087(025) 0410
Glucemia(mgdl) 276
1247(501) 1245(453) 1248(544) 0925
Osmolaridad (mmolKg)
212 2846(228) 2829(311) 2862(113) 0979
Na (mML) 276
1379(40) 1381(34) 1377(44) 0588
K (mML) 276
40(22) 42(31) 39(05) 0322
Bicarbonato (mEqL)
247 276(168) 264(32) 286(230) 0895
Cistatina C (mgL) 209
07(02) 07(02) 07(02) 0835
Act Protrombina []
260 945(1696) 1062(2414) 834(235) 0121
INR 263
12(08) 11(02) 12(10) 0210
TFG-e MDRD 278
888(259) 864(269) 910(248) 0125
TFG ndashe Cockroft-Gault
276
860(352) 829(349) 889(353) 0153
TFG-e cistatina C 209 1334(477) 1322(479) 1344(478) 0681
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
141
Tabla 24 Datos analiacuteticos a las 72h post-cirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
283 335(182) 350(253) 319(46) 0176
Hemoglobina (gdl)
283 108(15) 110(16) 107(14) 0392
Prealbuacutemina (mgdl)
219 177(723) 178(756) 176(691) 0401
Albuacutemina(gdl)
220 28(05) 27(05) 29(06) 0131
Transferrina (mgdl)
328 1017(779) 1013(759) 1022(800) 0871
Proteiacutenas ligadas a retinol (mgdl)
220 19(09) 20(10) 19(07) 0970
Prottotales (gdl)
266 52(07) 51(07) 52(07) 0303
Colesterol (mgdl)
249 1152(347) 1142(306) 1162(384) 0998
GOT (UL)
271 357(767) 295(409) 418(1002) 0958
GPT (UL)
272 530(1420) 398(779) 659(1841) 0382
Bilirrubi-na(mgdl)
272 07(11) 06(09) 08(13) 0548
Urea seacuterica (mgdl)
262 333(185) 348(208) 317(159) 0330
Crs (mgdl)
281 089(029) 092(035) 086(023) 0303
Glucemia(mgdl)
281 1177(362) 1176(374) 1177(351) 0754
Osmolaridad (mmolKg)
227 2868(94) 2873(94) 2864(93) 0418
Na (mML)
281 1387(31) 1388(31) 1385(31) 0625
K (mML)
281 39(05) 39(05) 39(05) 0610
Bicarbonato (mEqL)
263 275(164) 267(36) 283(229) 0342
Cistatina C (mgL)
221 07(03) 07(03) 07(02) 0697
Act Protrombina []
264 1081(1776) 1262(2502) 902(237) 0038
INR
264 11(01) 10(01) 11(01) 0094
TFG-e MDRD
281 887(28) 855(300) 920(254) 0020
TFG ndashe Cockroft-Gault
279 859(355) 814(348) 904(357) 0023
TFG-e cistatina C 221 1317(520) 1296(454) 1339(580) 0943
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
142
Tabla 25 Datos analiacuteticos a los 7 diacuteas postcirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
227 332(47) 336(44) 327(49) 0071
Hemoglobina (gdl)
227 115(69) 112(15) 118(95) 0107
Prealbuacutemina (mgdl)
146 150(64) 151(60) 150(68 0782
Albuacutemina(gdl)
153 33(39) 30(05) 36(53) 0441
Transferrina (mgdl)
144 1653(465) 1632(426) 1672(499) 0909
Proteiacutenas ligadas a retinol (mgdl)
148 33(19) 33(15) 33(22) 0549
Prottotales (gdl)
202 56(12) 56(15) 57(09) 0604
Colesterol (mgdl)
172 1452(475) 1502(371) 1405(551) 0014
GOT (UL)
207 333(298) 336(321) 329(276) 0453
GPT (UL)
208 439(476) 412(426) 465(519) 0791
Bilirrubi-na(mgdl)
202 08(10) 07(05) 08(13) 0859
Urea seacuterica (mgdl)
195 401(250) 418(281) 384(215) 0317
Crs (mgdl)
228 094(041) 095(035) 093(046) 0421
Glucemia(mgdl)
226 1187(402) 1178(355) 1196(444) 0765
Osmolaridad (mmolKg)
152 2894(206) 2889(135) 2898(255) 0867
Na (mML)
226 1389(34) 1388(34) 1391(35) 0419
K (mML)
225 40(05) 40(06) 40(05) 0682
Bicarbonato (mEqL)
181 295(197) 279(36) 311(276) 0499
Cistatina C (mgL)
152 08(05) 08(03) 09(06) 0400
Act Protrombina []
204 979(649) 1039(899) 923(246) 0045
INR
209 10(02) 10(02) 11(02) 0111
TFG-e MDRD
228 865(300) 838(326) 890(272) 0086
TFG ndashe Cockroft-Gault
226 818(334) 776(315) 857(347) 0073
TFG-e cistatina C 152 1143(415) 1117(383) 1169(446) 0400
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
143
Tabla 26 Datos analiacuteticos a los 21 diacuteas postcirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
38 317(37) 315(35) 319(40) 0630
Hemoglobina (gdl)
38 105(13) 105(13) 106(12) 0693
Prottotales (gdl)
27 61(10) 59(10) 63(11) 0343
Colesterol (mgdl)
17 1323(538) 1500(544) 1166(510) 0289
GOT (UL)
32 366(302) 321(292) 417(316) 0162
GPT (UL)
32 396(354) 314(182) 489(472) 0290
Bilirrubina(mgdl)
31 23(81) 08(05) 41(121) 0751
Urea seacuterica (mgdl)
29 511(354) 559(379) 466(336) 0600
Crs (mgdl)
38 12(12) 10(06) 14(17) 0609
Glucemia(mgdl)
38 1147(279) 1136(259) 1160(306) 0599
Osmolaridad (mmolKg)
16 2901(136) 2896(88) 2906(178) 0958
Na (mML)
40 1386(43) 1393(35) 1378(51) 0080
K (mML)
39 42(05) 41(05) 42(04) 0438
Bicarbonato (mEqL)
21 277(58) 269(46) 288(76) 0828
Cistatina C (mgL)
- - - - -
Act Protrombina []
31 763(193) 737(243) 791(121) 0649
INR
31 12(06) 14(08) 11(01) 0582
TFG-e MDRD
38 851(377) 882(373) 821(389) 0759
TFG ndashe Cockroft-Gault
36 810(441) 854(453) 768(437) 0627
TFG-e cistatina C - - - - -
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
144
Tabla 27 Datos analiacuteticos al alta
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
82 324(42) 323(37) 326(48) 0603
Hemoglobina (gdl)
81 109(13) 108(11) 110(15) 0502
Prealbuacutemina (mgdl)
26 170(41) 166(41) 174(42) 0857
Albuacutemina(gdl) [(X(DS)]
26 33(05) 33(05) 34(04) 0797
Transferrina (mgdl)
24 1771(329) 1693(397) 1826(272) 0558
Proteiacutenas ligadas a retinol (mgdl)
25 35(11) 36(11) 34(11) 0584
Prottotales (gdl)
51 61(08) 60(08) 62(07) 0303
Colesterol (mgdl)
32 1542(470) 1586(359) 1512(541) 0420
GOT (UL)
58 292(219) 345(275) 235(116) 0105
GPT (UL)
57 428(498) 530(642) 314(221) 0182
Bilirrubina(mgdl)
57 07(09) 09(12) 05(03) 0344
Urea seacuterica (mgdl)
49 403(322) 473(426) 330(125) 0515
Crs (mgdl)
82 10(05) 10(05) 10(05) 0856
Glucemia(mgdl)
83 1128(389) 1126(334) 1131(437) 0299
Osmolaridad (mmolKg)
32 2854(112) 2846(139) 2860(90) 100
Na (mML)
80 1382(38) 1376(43) 1389(31) 0510
K (mML)
80 41(06) 42(05) 41(06) 0954
Bicarbonato (mEqL)
38 286(38) 285(42) 288(32) 0930
Cistatina C (mgL)
- - - - -
Act Protrombina []
56 874(234) 874(247) 873(224) 0844
INR
55 12(05) 11(04) 12(05) 0572
TFG-e MDRD
82 830(287) 857(346) 803(214) 0498
TFG ndashe Cockroft-Gault
80 828(390) 871(424) 785(353) 0263
TFG-e cistatina C
- - - - -
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
145
6- Anaacutelisis secundarios
Dado que no se ha demostrado la hipoacutetesis de eficacia de esta tesis no ha sido
necesaria la realizacioacuten de otros anaacutelisis secundarios tal y como estaba previsto
en el disentildeo de este estudio
7- Acontecimientos adversos
Los efectos adversos maacutes prevalentes observados durante este estudio se deta-
llan en la Tabla 28 La infeccioacuten de la herida quiruacutergica la hipopotasemia el
sangrado postquiruacutergico y el siacutendrome confusional agudo han sido maacutes frecuen-
tes en el grupo de intervencioacuten siendo esta diferencia estadiacutesticamente signifi-
cativa solamente en el caso de infeccioacuten de la herida quiruacutergica pero sin que esta
diferencia tenga relevancia cliacutenica La anemia la fiebre la hiponatremia las
nauacuteseas-voacutemitos la diarrea la extravasacioacuten de una via y el dolor han apareci-
do con maacutes frecuencia en el grupo control aunque esta diferencia soacutelo es signi-
ficativa para el dolor y sobre todo para los grados maacutes leves del mismo Otros
efectos adversos han sido muy poco frecuentes y en ninguno de ellos se ha de-
mostrado una diferencia significativa entre los dos grupos estudiados (Tabla
29)
Los efectos adversos maacutes graves han sido la insuficiencia cardiaca la angina la
dehiscencia de suturas y el shock seacuteptico perteneciendo todos ellos a efectos-
muy poco frecuentes (lt 1 ge 10 seguacuten la medDRA) y con similar distribucioacuten
en los dos grupos de estudio
Tabla 28 Efectos adversos maacutes frecuentes
Efecto 2ario e
intensidad
Global
N=328
Salino
N=162
Control
N=166 P
Anemia Grado 1 Grado 2 Grado 3
88(268) 80(244)
8(24) 0(00)
43(265) 37(228)
6(37) 0(00)
45(271) 43(259)
2(12) 0(00)
0098
Fiebre Grado 1 Grado 2 Grado 3
119(363) 92(280) 26(79) 1(03)
57(352) 44(271) 12(74) 1(06)
62(373) 48(289) 14(84) 0(00)
0084
RESULTADOS
146
Hiponatremia Grado 1 Grado 2 Grado 3
23(70) 22(67) 0(00) 1(03)
8(49) 7(43) 0(00) 1(06)
15(90) 15(90) 0(00) 0(00)
0058
Hipopotasemia Grado 1 Grado 2 Grado 3
28(85) 27(82) 1(03) 0(00)
16(99) 15(92) 1(06) 0(00)
12(72) 12(72) 0(00) 0(00)
0115
Nauacuteseas-Voacutemitos Grado 1 Grado 2 Grado 3
37(113) 33(100)
4(13) 0(00)
15(92) 13(80) 2(12) 0(00)
22(132) 20(120)
2(12) 0(00)
0073
Infecc Herida Grado 1 Grado 2 Grado 3
35(107) 20(61) 15(46) 0(00)
22(136) 10(61) 12(74) 0(00)
13(78) 10(60) 3(18) 0(00)
0039
Dolor Grado 1 Grado 2 Grado 3
28(85) 21(64) 5(15) 2(06)
5(31) 3(18) 1(06) 1(06)
23(138) 18(108)
4(24) 1(06)
0001
Sangrado Postqx Grado 1 Grado 2 Grado 3
14(43) 10(30) 3(10) 1(03)
9(55) 7(43) 2(12) 0(00)
5(30) 3(18) 1(06) 1(06)
0112
Hiperglucemia Grado 1 Grado 2 Grado 3
14(43) 12(37) 2(06) 0(00)
7(43) 6(37) 1(06) 0(00)
7(42) 6(36) 1(06) 0(00)
0214
Diarrea Grado 1 Grado 2 Grado 3
10(30) 8(24) 2(06) 0(00)
4(25) 3(18) 1(06) 0(00)
6(36) 5(30) 1(06) 0(00)
0212
Extravasacioacuten viacutea Grado 1 Grado 2 Grado 3
22(67) 22(67) 0(00) 0(00)
10(62) 10(62) 0(00) 0(00)
12(72) 12(72) 0(00) 0(00)
0164
Siacutendrome Confusio-nal agudo Grado 1 Grado 2 Grado 3
10(30)
5(15) 5(15) 0(00)
7(43) 2(12) 5(31) 0(00)
3(18) 3(18) 0(00) 0(00)
0110
Los datos se presentan en nuacutemero de casos y (porcentaje)
Grado 1 leve ocasiona ligeras molestias que no interfieren en su actividad
Grado 2 moderada suficiente como para reducir o afectar su actividad
Grado 3 grave incapacidad para llevar a cabo su actividad cotidiana
RESULTADOS
147
Tabla 29 Efectos adversos poco frecuentes
Global
(n=328)
Salino
(n=162)
Control
(n=166) P
Cutaacuteneos Urticaria Rash cutaacuteneo Prurito Eczema Flictenas Escara de decuacutebito
13(39) 3(09) 2(06) 5(15) 1(03) 1(03) 1(03)
8(49) 3(185) 0(00) 3(185) 1(06) 1(06) 0(00)
5(30) 0(00) 2(12) 2(12) 0(00) 0(00) 1(06)
0777
Metaboacutelicos Hipernatremia Hipoglucemia
3(09) 2(06) 1(03)
0(00) 0(00) 0(00)
3(18) 2(12) 1(06)
0103
Hemodinaacutemicos Hipotensioacuten HTA Arritmias (FA taquicardia) Insuficiencia cardiaca Angina
32(97) 16(49) 6(18) 6(18) 3(09) 1(03)
18(111) 6(37) 5(31) 4(25) 2(12) 1(06)
14(84) 10(60) 1(06) 2(12) 1(06) 0(00)
0235
Respiratorios Tos Disnea Insuficiencia respiratoria Infeccioacuten respiratoria (neumoniacutea secreciones bronquiales) Derrame pleural Atelectasia Broncoespasmo Traqueotomiacutea
29(87) 2(06) 6(18) 2(06) 13(39)
3(09) 1(03) 1(03) 1(03)
14(85) 1(06) 2(12) 0(00) 7(43)
1(06) 1(06) 1(06) 1(06)
15(90) 1(06) 4(24) 2(12) 6(36)
2(12) 0(00) 0(00) 0(00)
0693
Gastrointestinales Epigastralgiapirosis Dehiscencia de suturas Fiacutestulas Obstruccioacutensuboclusioacuten retraso funcionamiento colostomia Hematoma abdominal Abdomen agudo Ascitis Estenosis de la sutura Evisceracioacuteneventracioacuten Seromahematoma herida Fecaloma Empaquetamiento Hemorragia digestiva al-tabaja
36(99) 3(09) 3(09) 6(18) 7(21)
3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 3(09) 2(06) 1(03) 1(03) 4(12)
15(91) 1(06) 2(12) 1(06) 4(25)
2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 0(00) 0(00) 0(00) 1(06)
21(126) 2(12) 1(06) 5(30) 3(18)
1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 1(06) 1(06) 3(18)
0555
Neuroloacutegicos Depresioacuten Insomnio Caida al suelo Ansiedad Ictus isqueacutemico Peacuterdida de fuerza en
12(33) 3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 2(06) 2(03)
6(36) 1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06)
6(36) 2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06) 1(06)
0768
RESULTADOS
148
miembros Crisis comicial Edema cerebral
1(03) 1(03)
1(06) 1(06)
0(00) 0(00)
Infecciosos Shock seacuteptico Peritonitis Absceso sacro Celulitis ITU
20(6) 2(06) 10(30) 2(06) 2(06) 4(12)
11(675) 1(06) 4(25) 2(12) 1(06) 3(185)
9(54) 1(06) 6(36) 0(00) 1(06) 1(06)
1000
Vasculares Flebitis TVP Edema de EEII
15(45) 11(33) 1(03) 3(09)
9(55) 6(37) 1(06) 2(12)
6(36) 5(30) 0(00) 1(06)
0793
Hematoloacutegicas Plaquetopenia Coagulopatiacutea Eosinofilia
5(15) 2(06) 2(06) 1(03)
2(12) 0(00) 1(06) 1(06)
3(18) 2(12) 1(06) 0(00)
0665
Urinarias Uropatiacutea obstructiva Hematuria
2(06) 1(03) 1(03)
1(06) 1(06) 0(00)
1(06) 0(00) 1(06)
1000
Los datos se presentan en nuacutemero de casos y (porcentaje)
DISCUSIOacuteN
DISCUSION
151
1- Interpretacioacuten de los resultados
11 - Resumen de los resultados claves
De los 328 pacientes incluidos en nuestro trabajo 48 de los mismos seguacuten
RIFLE ha desarrollado IRA en la primera semana tras la la cirugiacutea abdominal
mayor electiva no laparoscoacutepica Sin embargo al utilizar la clasificacioacuten AKIN
el porcentaje de los pacientes que ha desarrollado IRA se eleva hasta el 97
demostrando que AKIN es una clasificacioacuten con maacutes sensibilidad que RIFLE
Tanto el grupo hidratado como el grupo control han presentado caracteriacutesticas
basales similares en cuanto a sexo edad datos antropomeacutetricos comorbilidad
tratamiento previo preparacioacuten coloacutenica y tipo de cirugiacutea por lo que ambas po-
blaciones son homogeacuteneas
Con respecto a los datos analiacuteticos basales a excepcioacuten de la transferrina las
proteiacutenas totales y la urea el resto de datos han sido semejantes en los dos gru-
pos de estudio El valor de la transferrina y de las proteiacutenas totales ha sido me-
nor en el grupo de intervencioacuten que en el control mientras que la urea ha sido
mayor en el grupo de tratamiento siendo esta diferencia estadiacutesticamente signi-
ficativa Tanto la transferrina como las proteiacutenas totales se utilizan para valorar
el estado nutricional de un paciente Esta diferencia encontrada es un artefacto
debido al nuacutemero de comparaciones y pensamos que no tiene relevancia cliacutenica
Ocurre lo mismo con el valor de la urea seacuterica basal
No ha habido diferencias en cuanto a incidencia de IRA entre el grupo de inter-
vencioacuten y el grupo control por lo que la hidratacioacuten que proponemos en el pe-
riodo preoperatorio no ha resultado eficaz para prevenir la IRA en este contexto
La IRA hospitalaria oscila entre un 5- 18(9 41) dependiendo de las fuentes con-
sultadas y de la definicioacuten de IRA empleada siendo su incidencia progresiva-
mente mayor en los uacuteltimos antildeos(33 35 40) En el aacutembito quiruacutergico la IRA es
una complicacioacuten grave y supone entre el 18-47 (84 267) de todos los pacientes
con IRA hospitalaria Un estudio retrospectivo(266) realizado por nuestro grupo
y en nuestro Centro estimoacute la incidencia de IRA postoperatoria en un 7 La
poblacioacuten estudiada en aquel momento correspondioacute a pacientes sometidos a
DISCUSION
152
cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica que requirieron (por el motivo que
fuese) ingreso en UCI como maacuteximo de 48h
Al utilizar RIFLE (clasificacioacuten similar a la que se empleoacute para estimar la inci-
dencia en nuestro estudio piloto) la incidencia de IRA encontrada ha sido infe-
rior a la esperada a la vista de los datos de aquel estudio Dada la mayor sensibi-
lidad de la clasificacioacuten AKIN la incidencia de IRA obtenida con ella ha sido
mayor distanciaacutendose de lo encontrado por otros autores(84 85) No es faacutecil
comparar los datos publicados acerca de la incidencia de IRA postoperatoria
con los datos obtenidos en nuestro trabajo En la mayoriacutea de estudios publica-
dos en la literatura meacutedica no se especifica el tipo de cirugiacutea realizada y a veces
tampoco se utiliza una definicioacuten de IRA estandarizada Algunos autores em-
plean el teacutermino de ldquocirugiacutea mayor no cardiacardquo para incluir una gran variedad
de cirugiacuteas tambieacuten vasculares que poco tienen que ver entre siacute(86) Todas estas
razones son las responsables de que la comparacioacuten entre estos estudios epide-
mioloacutegiocos nos den tan poca informacioacuten uacutetil y haga imposible extrapolar los
resultados
La gravedad del deterioro funcional renal en los casos que presentaron IRA fue
similar en el grupo de tratamiento y en el grupo control Esta similitud se obser-
voacute tanto cuando se empleoacute la clasificacioacuten RIFLE como cuando se utilizoacute AKIN
Con AKIN hemos clasificado a 26 pacientes de IRA en el grado maacutes leve (1)
mientras que con RIFLE (R) soacutelo hemos clasificado 12 pacientes siendo este
estadio de menor gravedad el que marca la diferente sensibilidad de las dos cla-
sificaciones En nuestra Tesis no hemos tenido ninguacuten paciente con IRA en es-
tadio ni ldquoLrdquo ni ldquoErdquo
Nuestra hipoacutetesis de eficacia que proponiacutea la administracioacuten de solucioacuten salina
isotoacutenica para prevenir la IRA precoz en el postoperatorio de cirugiacutea abdominal
mayor no laparoscoacutepica en pacientes con funcioacuten renal previa normal puede
descartarse dado que la incidencia y la gravedad del dantildeo funcional fueron se-
mejantes en los dos grupos considerados
En esta Tesis la variacioacuten media de la Crs respecto a las 24h 48h 72h y 7 diacuteas
de la cirugiacutea en relacioacuten con los valores basales fue similar en los dos grupos de
DISCUSION
153
estudio Sin embargo al analizar en esos tiempos la TFG media estimada por
MDRD y por Cockroft se ha encontrado una diferencia significativa a las 72h
entre estos grupos demostrando una mayor TFG en el grupo de intervencioacuten
prehidratado con solucioacuten salina isotoacutenica respecto al grupo control no prehi-
dratado Pero cuando la TFG se ha estimado con la Cistatina C esta diferencia
no se ha encontrado a las 72h ni en ninguacuten otro tiempo estudiado Estos datos
apuntan a que la TFG media estimada tanto con MDRD como con Cockroft es
maacutes sensible para valorar cambios en el filtrado glomerular que la TFG estima-
da con cistatina C No obstante aunque esta diferencia es estadiacutesticamente sig-
nificativa a nivel global en el incremento medio de la TFG tiene poca relevancia
cliacutenica Aunque en otros contextos la cistatina C muestra una correlacioacuten eleva-
da con la TFG y para algunos autores es el paraacutemetro de eleccioacuten para estimar la
TFG su uso en la IRA una situacioacuten funcionalmente inestable no se ha estu-
diado adecuadamente(131 268) Con respecto al volumen de diuresis no se ha ob-
servado ninguna diferencia significativa entre los grupos estudiados Hay que
considerar que el volumen de diuresis ha sido una variable poco recogida debi-
do a la amplitud de la muestra de pacientes sobre todo a medida que va pasan-
do el tiempo de ingreso en los que la diuresis no se ha recogido ni medido en la
planta Por tanto este valor no se ha considerado para estimar la incidencia de
IRA con ninguna de las clasificaciones utilizadas No obstante los datos regis-
trados de esta variable demuestran que la distribucioacuten ha sido equilibrada en
los dos grupos
Para hacer el diagnoacutestico de IRA hemos utilizado las clasificaciones RIFLE y
AKIN pues son las maacutes utilizadas y han sido validadas en diversos contextos
cliacutenicos(5 6 9 24) No hemos utilizado expliacutecitamente la clasificacioacuten KDIGO por-
que ha sido recientemente publicada(8) Sin embargo al haber considerado los
casos de IRA teniendo en cuenta ambas clasificaciones podemos considerar
que los casos identificados como IRA en esta Tesis cumplen los criterios de
KDIGO No utilizamos la cineacutetica de la creatinina por ser un sistema de uso me-
nos generalizado
A efectos praacutecticos tambieacuten hemos presentado los resultados relacionados con
la variable principal (Crs) en dos grandes grupos Uno que corresponde a los
acontecidos los primeros 7 diacuteas tras la cirugiacutea y otro que incluye los resultados
DISCUSION
154
que ocurren desde ese diacutea al alta del paciente a su domicilio De esta forma po-
demos separar los casos de IRA precoz relacionados directamente con la ciru-
giacutea alteraciones hemodinaacutemicas y factores nefrotoacutexicos de los de la IRA tardiacutea
que tienen que ver maacutes con complicaciones de la cirugiacutea como sepsis yo FMO
y que pensamos seriacutean difiacutecilmente prevenibles con nuestra intervencioacuten(37)
La mortalidad global de la poblacioacuten de estudio ha sido del 24 sin que se ha-
ya demostrado diferencia entre los dos grupos La mortalidad en el subgrupo de
pacientes con IRA analizando todo el periodo de ingreso hospitalario fue de
235 si consideramos 34 pacientes con IRA seguacuten AKIN y de 30 si conside-
ramos 20 pacientes con IRA seguacuten RIFLE Las cifras publicadas en la literatura
son maacutes altas en torno al 50 y depende de los diferentes trabajos publicados
asiacute como de la gravedad de la misma(11 42) esta diferencia puede radicar en que a
todos nuestros pacientes se les sometioacute a cirugiacuteas programadas mientras que
otros trabajos incluyen tambieacuten enfermos con cirugiacuteas urgentes De los 8 pa-
cientes que han fallecido en nuestro estudio todos habiacutean desarrollado alguacuten
grado de IRA seguacuten AKIN
Seis de los pacientes con IRA (176 si consideramos AKIN) y cinco (25 si
consideramos RIFLE) han necesitado TRS en alguacuten momento del ingreso sin
que esta diferencia entre las dos ramas del estudio sea significativa Por tanto un
18 de nuestra cohorte ha precisado tratamiento sustitutivo Mientras que la
tasa de TRS en pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca reglada se estima en un
2 (37) la necesidad de dicho tratamiento en pacientes intervenidos de forma
programada de cirugiacutea abdominal compleja no laparoscoacutepica se desconoce
Nuestros datos son los primeros publicados al respecto en relacioacuten en una po-
blacioacuten con funcioacuten renal basal normal
En cuanto a la necesidad de UCI y tiempo de estancia en esta Unidad tampoco
ha habido diferencias signficativas entre los grupos de estudio
Con respecto a las analiacuteticas correspondientes al periodo postoperatorio no ha
habido diferencias entre el grupo de intervencioacuten y el grupo control a excepcioacuten
del colesterol y la actividad de protrombina al seacuteptimo diacutea y la actividad de pro-
trombina maacutes alta junto a menor TFG (MDRD y Cockroft) en el grupo de inter-
DISCUSION
155
vencioacuten a las 72h ambos valores maacutes elevados en el grupo prehidratado con p lt
005 aunque la trascendencia cliacutenica de esta diferencia no parece relevante
En los uacuteltimos antildeos y como ya hemos comentado con anterioridad en esta Tesis
se estaacute dando mucha importancia a la identificacioacuten temprana de la IRA con el
objetivo de intentar mejorar la evolucioacuten cliacutenica de los pacientes que la pade-
cen(134 137) Para ello el empleo de un panel de biomarcadores en plasma yo en
orina que permitan un diagnoacutestico y una intervencioacuten precoces parece funda-
mental para conseguir dicho objetivo A este respecto hemos intentado analizar
el valor de la Cistatina C plasmaacutetica como biomarcador de IRA postoperatoria
en una poblacioacuten de cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica Sin
embargo una vez concluido este trabajo y analizado los valores medidos en
plasma no hemos podido demostrar diferencia entre los dos grupos de estudio
Tampoco hemos podido demostrar que la elevacioacuten de la Cistatina C en los pa-
cientes que desarrollan IRA en los tres primeros diacuteas tras esta cirugiacutea ocurra
antes que la elevacioacuten de la creatinina seacuterica por lo que no hemos demostrado
su precocidad en el diagnostico de IRA postoperatoria (Figura 13)
El abordaje laparoscoacutepico se ha asociado a disfuncioacuten renal Son cuatro(94) los
mecanismos que explican el posible dantildeo renal durante este abordaje quiruacutergi-
co El aumento de la presioacuten intraabdominal por el neumoperitoneo con la
compresioacuten del pareacutenquima renal y de los vasos que conlleva una activacioacuten de
SRAA la liberacioacuten de HAD la acidosis respiratoria que conduce a una vaso-
constriccioacuten y la hipoperfusioacuten cortical debido a la mayor afluencia de sangre a
la meacutedula renal Para evitar artefactos en la interpretacioacuten de los resultados en
esta Tesis no se han incluido pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal cuyo
abordaje haya sido por viacutea laparoscoacutepica
De todos los efectos adversos ocurridos uacutenicamente la infeccioacuten de la herida
quiruacutergica y el dolor han demostrado una diferencia significativa entre los dos
grupos de estudio La infeccioacuten de la herida quiruacutergica ha sido maacutes frecuente en
el grupo de intervencioacuten que en el grupo control Esta diferencia aunque es es-
tadiacutesticamente significativa no tuvo transcendencia cliacutenica Con respecto al do-
lor durante el postoperatorio aunque tambieacuten se ha demostrado una diferencia
DISCUSION
156
estadiacutesticamente significativa siendo maacutes frecuente en el grupo control no pa-
rece que cliacutenicamente esta diferencia sea importante maacuteximo cuando la dife-
rencia ha sido maacutes notable para los grados menores de dolor es decir para el
dolor leve que ocasiona ligeras molestias y no interfiere con la actividad normal
del paciente
Tal como se requeriacutea por el disentildeo del estudio se realizoacute un anaacutelisis intermedio
cuando alcanzamos los 300 pacientes reclutados
El hecho de no encontrar diferencias significativas de incidencia de
IRA postoperatoria entre los dos grupos analizados unido a la baja
incidencia de la misma hizo que un comiteacute externo considerara futil
continuar el estudio Por ello eacuteste finalizoacute sin completar el recluta-
miento de todos los pacientes que inicialmente se estimaron necesa-
rios Por tanto la hipoacutetesis de eficacia de esta Tesis que presuponiacutea una dismi-
nucioacuten de la IRA tras cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica al realizar una
hidratacioacuten intravenosa preoperatoria no ha quedado demostrada No obstan-
te podemos afirmar que la administracioacuten preoperatoria de solucioacuten salina iso-
toacutenica por viacutea intravenosa aunque no ha tenido el efecto preventivo esperado
tampoco tuvo un efecto negativo de importancia cliacutenica en estos pacientes y por
tanto la hipoacutetesis de seguridad siacute ha sido demostrada
No existen publicados hasta la fecha estudios aleatorizados y prospectivos cuyo
objetivo principal sea la profilaxis de la IRA asociada a la cirugiacutea abdominal ma-
yor no laparoscoacutepica con hidratacioacuten intravenosa previa a la cirugiacutea Este estu-
dio es el primero que ha analizado si una pauta de hidratacioacuten intravenosa an-
tes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica previene la IRA
12- Posibles mecanismos y explicaciones de los resultados
Son varios los motivos que pueden justificar estos resultados Una explicacioacuten
puede ser que la incidencia real de IRA postoperatoria obtenida es menor a la
que estimoacute nuestro grupo en un estudio piloto antes de comenzar con este
EC(266) Es posible que el disentildeo estadiacutestico y la estimacioacuten de la ldquonrdquo necesaria
realizado en base a ese dato pudiera haber provocado que el estudio se hubiera
disentildeado con menor potencia estadiacutestica que la necesaria y la magnitud del efec-
DISCUSION
157
to que podriacutea obtenerse con la profilaxis seriacutea menor que el previsto Probable-
mente la poblacioacuten del estudio piloto y la de este EC fueran diferentes y no
equiparables pues aquella incluye uacutenicamente pacientes de UCI mientras que
la de este estudio incluyoacute todos los pacientes intervenidos con independencia
del lugar de hospitalizacioacuten y cuidado en el postoperatorio inmediato Sin em-
bargo al analizar en los pacientes que precisaron UCI la aparicioacuten de IRA seguacuten
RIFLE en la primera semana del postoperatorio encontramos que la incidencia
es de 41 un valor praacutecticamente igual al encontrado en el conjunto de nuestra
poblacioacuten (ingresados en UCI + ingresados en planta) Este hecho puede deber-
se a que en nuestra poblacioacuten de estudio la gravedad de los pacientes de UCI era
muy baja y podiacutea equipararse a la de los pacientes hospitalizados en planta
Otra posible explicacioacuten es que no hayamos seleccionado de forma adecuada los
pacientes que podriacutean haberse beneficiado de la hidratacioacuten preoperatoria Ac-
tualmente la evidencia cientiacutefica sugiere evitar tanto la hipovolemia como la hi-
pervolemia para la prevencioacuten de la IRA perioperatoria(179) Sin embargo medir
la volemia en un paciente es muy difiacutecil(171) y no se hace de forma rutinaria en los
pacientes quiruacutergicos Tampoco la cliacutenica claacutesica de hipotensioacuten taquicardia y
oliguria que acompantildean a la hipovolemia nos ayuda mucho pues estos signos a
veces soacutelo aparecen cuando la hipovolemia es importante y se ha perdido maacutes
del 10 del volumen circulante Se ha comprobado en voluntarios sanos que
pueden perder hasta el 25 del volumen de la sangre total sin que haya un
cambio significativo en la frecuencia cardiaca ni la presioacuten arterial mientras
que en el mismo sujeto una monitorizacioacuten avanzada es capaz de mostrar una
reduccioacuten significativa en el volumen sistoacutelico(179) Las teacutecnicas estaacuteticas de mo-
nitorizacioacuten hemodinaacutemica tradicionales no son uacutetiles para conocer el estado de
la volemia En este sentido la PVC ha demostrado ser un predictor muy pobre de
valoracioacuten de la respuesta a la administracioacuten de volumen de tal forma que una
revisioacuten sistemaacutetica reciente(269) recomienda no utilizarla de forma rutinaria
para este fin en los pacientes de UCI ni de quiroacutefano Sin embargo para nuestro
estudio posiblemente habriacutea sido mejor intentar medir la tendencia de este va-
lor teniendo en cuenta este haacutendicap y asumiendo cierto error al dar por hecho
que todos los pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor estaacuten hipovoleacutemi-
cos debido al ayuno a factores de riesgo yo a la utilizacioacuten de soluciones eva-
DISCUSION
158
cuantes de colon Probablemente los pacientes beneficiados habriacutean sido aque-
llos con una hipovolemiacutea subcliacutenica o incluso aquellos que estando normovo-
leacutemicos pudieran mejorar su volumen sistoacutelico tras la administracioacuten de flui-
dos es decir todos aquellos pacientes situados a la izquierda de la curva de
Frank-Starling(179) donde el incremento de la volemia es capaz de aumentar el
volumen sistoacutelico (figura 17)
Figura 17 Curva Frank-Starling (modificado referencia 179) Cambio del volumen sistoacutelico
dependiendo del volumen intravascular administrado
A posteriori pensamos que la hidratacioacuten preoperatoria deberiacutea haberse reali-
zado para conseguir como objetivo pacientes situados de forma oacuteptima en dicha
curva Para que esto hubiese sido posible tendriacuteamos que haber monitorizado
su respuesta hemodinaacutemica no solamente durante la cirugiacutea si no 12h antes de
la misma que es cuando se realiza nuestra intervencioacuten e idealmente durante
todo el periodo postoperatorio
En los uacuteltimos antildeos se han desarrollado meacutetodos poco invasivos para monitori-
zar la volemia y evaluar coacutemo se modifica eacutesta tras el aporte de fluidos intrave-
nosos(270) Cuando disentildeamos este EC estos dispositivos no estaban disponibles
Volumen intravascular
Vo
lum
en s
istoacute
lico
DISCUSION
159
en nuestro Centro y aunque comenzaban a utilizarse en otros paiacuteses europeos
de forma rutinaria en nuestro paiacutes esto era impensable Durante el tiempo qui-
ruacutergico fue el anestesioacutelogo responsable quien administroacute una fluidoterapia in-
traoperatoria en base al estado del paciente y los conocimientos teoacutericos claacutesi-
cos(259) Nosotros realizamos una hidratacioacuten 12 horas previas a la cirugiacutea sola-
mente al grupo de intervencioacuten pensando que como se ha demostrado en otros
contextos (NIC rabdomiolisis)(108 113 203) seriacutea suficiente para demostrar el
efecto beneficioso Con todo una monitorizacioacuten excesiva a todos los pacientes
hubiera limitado el reclutamiento de los mismos y exigido la dedicacioacuten exclusi-
va al estudio de un anestesioacutelogo lo que lo hubiera hecho inviable el trabajo da-
da la ausencia de financiacioacuten para la totalidad de recursos humanos necesarios
Otro motivo que puede explicar que no se hayan encontrado diferencias signifi-
cativas de incidencia de IRA postoperatoria en los dos grupos de estudio es que
durante la cirugiacutea la administracioacuten de fluidos se realizoacute libremente por el anes-
tesioacutelogo responsable y sin someterse a ninguacuten protocolo de tal forma que el
probable efecto preventivo de la hidratacioacuten del grupo tratamiento podriacutea igua-
larse a la del grupo control si estos pacientes reciben mayor aporte de fluidos
en el periodo intra y postoperatorio inmediato En nuestro estudio con respecto
al tiempo intraoperatorio los pacientes del grupo control recibieron mayor can-
tidad de fluidos (cristaloides y coloides) aunque esta diferencia no fue significa-
tiva (3289 ml en el grupo tratado frente a 3561 ml en el grupo control) Sin em-
bargo la peacuterdida de fluidos estimada durante la cirugiacutea tambieacuten fue mayor en el
grupo control siendo esta diferencia estadiacutesticamente significativa (3156 ml en
el grupo tratamiento frente a 3747 ml en el grupo control) Si tenemos en cuenta
el balance intraoperatorio que resulta de la diferencia entre los liacutequidos admi-
nistrados y las peacuterdidas estimadas observamos que en el grupo control el ba-
lance es negativo al compararlo con el grupo de tratamiento Aunque esta dife-
rencia tiene significancia estadiacutestica (p = 0006) pensamos que estos nuacutemeros
no tienen relevancia cliacutenica pues la diferencia media de voluacutemenes entre los dos
grupos fue de 3194 ml Por tanto no parece que este hecho haya influido en el
resultado Hubiese sido muy interesante conocer la cantidad de fluidos que re-
cibieron los pacientes en el periodo postoperatorio inmediato para valorar si en
DISCUSION
160
efecto el grupo control recibioacute mayor aporte hecho que siacute hubiese podido diluir
el efecto de nuestra profilaxis Sin embargo este dato no ha sido recogido
Durante los uacuteltimos dos antildeos de este EC la utilizacioacuten de teacutecnicas de monitori-
zacioacuten hemodinaacutemica maacutes avanzadas y menos invasivas (Eco Doppler transeso-
faacutegico monitorizacioacuten basada en la morfologiacutea de la onda de la presioacuten arterial)
nos han permitido realizar probablemente un manejo de liacutequidos maacutes adecua-
do(270) seguacuten unos objetivos hemodinaacutemicos marcados encaminadas al mante-
nimiento de la normovolemia perioperatoria del paciente Es posible que este
manejo haya podido modificar la incidencia de IRA postoperatoria en nuestro
hospital un hecho decisivo en la reduccioacuten de la incidencia de IRA perioperato-
ria y por tanto en su profilaxis en nuestro Centro
El escaso empleo de agentes nefrotoacutexicos en el periodo preoperatorio (ya no soacute-
lo antibioacuteticos si no contrastes radioloacutegicos) en ambos grupos tambieacuten podriacutea
ser un motivo de baja incidencia de IRA
13 - Comparacioacuten con otros trabajos similares
Hace maacutes de dos deacutecadas que se publicoacute la asociacioacuten entre IRA hospitalaria y
cirugiacutea(34) Desde entonces han continuado apareciendo trabajos al respecto(33
84 88 271) Mientras la cirugiacutea cardiaca ha sido ampliamente estudiada en relacioacuten
con la IRA (92 98 105) la abdominal no se ha estudiado con tanta frecuencia en la
literatura meacutedica(86 170) Como ya hemos explicado en la introduccioacuten de esta
tesis a veces los autores incluyen la cirugiacutea abdominal en el teacutermino amplio de
ldquocirugiacutea no cardiacardquo lo que hace difiacutecil saber con claridad de queacute tipo de cirugiacutea
se trata Dentro del teacutermino de cirugiacutea abdominal se incluye muchas veces la
cirugiacutea vascular que conlleva con frecuencia la administracioacuten de contrastes ra-
dioloacutegicos durante el periodo perioperatorio Es por tanto este un grupo hete-
rogeacuteneo de cirugiacuteas
Se han estudiado diversas estrategias encaminadas a la profilaxis de la IRA aso-
ciada a cirugiacutea sin haber encontrado hasta el momento una que sea totalmente
efectiva en este contexto Sin embargo con respecto a la NIC una gran cantidad
de estudios han puesto de manifiesto que la hidratacioacuten previa a la exposicioacuten
del contraste es la estrategia maacutes eficaz para su prevencioacuten Asiacute lo refleja el me-
DISCUSION
161
tanaacutelisis realizado por Ho y colaboradores(272) y otros trabajos publicados(204
273) Existen estudios en los que distintas pautas y tipos de fluidoterapia han
demostrado resultados positivos en la prevencioacuten de esta nefropatiacutea(273 274)
Mueller y cols en 2002 en un estudio prospectivo y aleatorizado realizado con
1620 pacientes sometidos a angioplastia coronaria publicaron que la hidrata-
cioacuten con solucioacuten salina isotoacutenica fue superior para prevenir la NIC comparada
con solucioacuten salina hipotoacutenica(204) Ho y Morgan(272) demostraron que el bicar-
bonato soacutedico isotoacutenico es efectivo y seguro para reducir la NIC En la literatura
meacutedica tambieacuten se han publicado estudios comparando diferentes tipos de
fluidos con diferentes concentraciones de sodio en solucioacuten(275) Otros autores
sugieren que el bicarbonato soacutedico es mejor que la solucioacuten salina isotoacutenica para
prevenir la NIC aunque esta uacuteltima tambieacuten es efectiva (274 - 276) Estos resulta-
dos no mejoran si se antildeade N-acetilcisteina a esa hidratacioacuten(276) Los mecanis-
mos exactos por los que la expansioacuten con volumen protege el desarrollo de NIC
(inhibicioacuten de respuesta humoral dilucionaletc) son desconocidos en su totali-
dad y ya han sido expuestos anteriormente
Ademaacutes de la NIC sabemos tambieacuten que se ha utilizado la hidratacioacuten preope-
ratoria como prevencioacuten del fallo renal en distintos tipos de cirugiacutea cardiovas-
cular obteniendo diferentes resultados(176 277) Aunque no todos los procedi-
mientos cardiovasculares quiruacutergicos se asocian a IRA con la misma intensi-
dad(98) si parece que de forma global en los pacientes sometidos a cirugiacutea car-
diaca con derivacioacuten cardiopulmonar la incidencia de IRA es menor cuando se
administra hidratacioacuten previa a la cirugiacutea(214) En el contexto de la cirugiacutea car-
diacuteaca tambieacuten se ha recomendado que la fluidoterapia debe estar basada en
unos objetivos hemodinaacutemicas que aseguren la normovolemia del paciente con
la finalidad de disminuir la IRA(214) Algunos autores han sugerido que la admis-
tracioacuten intravenosa de un bolo de bicarbonato soacutedico seguido de una perfusioacuten
continuacutea disminuye la incidencia de fallo renal agudo en estos pacientes(277) y
este efecto beneficioso es mayor si se utiliza bicarbonato en vez de solucioacuten sali-
na fisioloacutegica(278) lo que unido al efecto barredor de los radicales libres de oxiacute-
geno podriacutea sugerir el uso de bicarbonato soacutedico en el aacutembito quiruacutergico No
obstante recientemente se han publicado datos que niegan este efecto nefropro-
tector del bicarbonato en la cirugiacutea cardiacuteaca por lo que su administracioacuten profi-
laacutectica no estaacute tan clara(279)
DISCUSION
162
Con respecto a la cirugiacutea abdominal existen pocos trabajos que estudien la pre-
vencioacuten de la IRA comparando diferentes fluiacutedos entre siacute yo con placebo(196) La
literatura recomienda de forma geneacuterica y refiriendose a esta cirugiacutea con el
teacutermino ldquocirugiacutea mayor no cardiacardquo (170) realizar una adecuada expansioacuten de la
volemia utilizando fluidos intravenosos evitando la hipovolemia y la hipervo-
lemia sin concretar nada maacutes en sus recomendaciones(89 95 170 175)
Otro problema que nos encontramos cuando revisamos trabajos de cirugiacutea ab-
dominal es que se emplean de forma frecuente para referirse a la fluidoterapia
teacuterminos como administracioacuten de volumen criterio ldquorestrictivordquoy ldquoliberalrdquo sin
que eacutestos esten bien definidos lo que impide conocer con exactitud la cantidad
real del fluido administrado siendo muy difiacutecil evaluar los resultados y compa-
rar unos estudios con otros Se antildeade ademaacutes a estos resultados controvertidos
la escasez de datos sobre la funcioacuten renal basal en estas publicaciones lo que
hace auacuten maacutes difiacutecil la interpretacioacuten de su utilidad en la prevencioacuten de la IRA
asociada a cirugiacutea abdominal
Aunque Merten y cols(118) habiacutean apuntado un posible efecto superior del bicar-
bonato soacutedico iv sobre la prehidratacioacuten con solucioacuten salina isotoacutenica en la pre-
vencioacuten de la NIC su uso en el momento de disentildear esta Tesis no se habiacutea gene-
ralizado ni tampoco confirmado esa observacioacuten por lo que no nosotros no lo
consideramos
Que nosotros conozcamos hasta la fecha no existe publicado ninguacuten estudio
prospectivo y aleatorizado realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdomi-
nal mayor electiva no laparoscoacutepica en el que se haya probado una pauta de hi-
dratacioacuten como profilaxis de la IRA En este aspecto nuestro trabajo es muy no-
vedoso pues es el primero realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal
exclusivamente que propone como profilaxis de la IRA un reacutegimen de hidrata-
cioacuten intravenosa prequiruacutergico
14- Limitaciones del estudio
El hecho de no incluir pacientes intervenidos de urgencias nos permitioacute excluir
situaciones complicadas donde la sepsis u otros mecanismos presentes pudieran
ocasionar interferencias en la interpretacioacuten de los resultados
DISCUSION
163
Las limitaciones que tiene este estudio son las que siguen
141- Utilizar una incidencia de IRA estimada en pacientes con in-
greso en UCI para calcular el tamantildeo muestral necesario en nuestro
EC Dado que la incidencia de IRA en pacientes con ingreso en UCI suele ser
mayor que la de pacientes ingresados en planta aceptar un valor del 7 podriacutea
haber sobreestimado el nuacutemero de pacientes que estando ingresados en planta
ha desarrollado IRA Esta diferencia entre la incidencia encontrada en el estudio
piloto y la observada en las primeras 72h en nuestro de nuestro EC condicionoacute
la interrupcioacuten prematura del EC
En nuestro estudio piloto la incidencia de IRA se calculoacute con una clasificacioacuten
similar a RIFLE En aquel entonces no utilizamos la clasificacioacuten RIFLE porque
estaba recieacuten publicada y todaviacutea ho habiacutea sido ampliamente validada
142- Dar por hecho que los pacientes sometidos a cirugiacutea abdomi-
nal mayor electiva no laparoscoacutepica presentan siempre cierto grado
de hipovolemia durante el preoperatorio inmediato y la causa de
IRA tras cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica es la hi-
povolemia cuando muy probablemente su etiologiacutea sea multifacto-
rial
La hipovolemia en esta poblacioacuten puede ser debida al periodo prolongado (8h)
en ayunas previo a la cirugiacutea a la administracioacuten de soluciones evacuantes de
coacutelon y a factores de riesgo propios de cada paciente (85 86) como la edad o la
toma croacutenica de diureacuteticos En base a esta informacioacuten deberiacuteamos haber arbi-
trado una manera de seleccionar los pacientes que se hubiesen beneficiado de la
administracioacuten de fluidos Estos pacientes son los situados en la izquierda en la
curva de Frank Starling y solo en eacutestos deberiacuteamos haber realizado la profilaxis
propuesta
143-No intervenir en la pauta de hidratacioacuten durante el periodo
intra ni postoperatorio Durante la cirugiacutea el anestesioacutelogo fue el responsa-
ble de la eleccioacuten del tipo y cantidad de fluidos administrados en cada paciente
Durante el periodo postoperatorio fue el cirujano encargado quien indicoacute la
pauta de fluidoterapia a seguir en cada sujeto En ninguna de las dos situaciones
DISCUSION
164
se tuvo en cuenta el grupo de estudio en el que se habiacutean incluido estos pacien-
tes y la fluidoterapia durante estos periodos se hizo teniendo en cuenta las nece-
sidades de cada paciente por sus meacutedicos responsables Esta actuacioacuten ha podi-
do permitir que finalmente los pacientes del grupo control hayan podido reci-
bir mayor cantidad de liacutequidos en el postoperatorio que los del grupo de inter-
vencioacuten por lo que el efecto de la hidratacioacuten preoperatoria (intervencioacuten) po-
driacutea haberse anulado Sabemos que el balance de liacutequidos del periodo quiruacutergi-
co a pesar de demostrar una diferencia significativa a favor del grupo tratado
no es relevante cliacutenicamente Sin embargo no tenemos informacioacuten acerca del
balance durante el periodo postoperatorio
144-Tratarse de un estudio uniceacutentrico por lo que no tiene validez
externa
145-No haber utilizado los voluacutemenes de diuresis para el caacutelculo de
la incidencia de IRA En esta Tesis hemos empleado las clasificaciones RI-
FLE y AKIN para el diagnoacutestico de IRA utilizando uacutenicamente el incremento de
la Crs y el descenso de la TFG seguacuten correspondiacutea Las diuresis no las hemos
considerado como ocurre en muchos trabajos publicados al respecto porque ha
sido imposible medirlas y registrarlas en la totalidad de los pacientes Tambieacuten
sabemos que el volumen de diuresis se modifica de forma notable con la admi-
nistracioacuten de diureacuteticos y esto hubiese limitado la interpretacioacuten de los resulta-
dos
15- Implicaciones para futuras investigaciones
La hidratacioacuten perioperatoria encaminada a conseguir la normovolemiacutea parece
un pilar fundamental en la prevencioacuten de la IRA postoperatoria y asiacute ha sido
demostrado en cirugiacutea cardiaca En la cirugiacutea del trasplante renal una situacioacuten
en la que a veces los pacientes estan ligeramente depleccionados de volumen si
se ha realizado una hemodiaacutelisis preoperatoria se ha comprobado que en los
enfermos en los que se evitoacute realizar un balance negativo quedando con un cier-
to exceso de volumen la funcioacuten renal precoz tras el trasplante era mejor Para
los estudios realizados con pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal tendriacutea-
mos que seleccionar a los pacientes de mayor riesgo (seguacuten nos aconseja la lite-
DISCUSION
165
ratura meacutedica con las escalas de riesgo ayunas de 8horas edad avanzada y co-
morbilidad asociada administracioacuten de solucioacuten evacuante tipo de cirugiacuteaetc)
En estos pacientes deberiacuteamos monitorizar obligatoriamente su respuesta he-
modinaacutemica al aporte de liacutequidos y tener como objetivo el conseguir optimizar
su volemia
Dada la ausencia de estudios prospectivos previos sobre la incidencia de IRA en
cirugiacutea abdominal mayor programada no laparoscoacutepica los datos obtenidos en
esta Tesis podraacuten ser utilizados como referencia en estudios posteriores
Habriacutea que disentildear estudios con el objetivo de esclarecer la fisiopatologiacutea de la
IRA asociada a cirugiacutea abdominal mayor para que este conocimiento permita
orientarnos hacia una estrategia maacutes efectiva de prevencioacuten
Es posible que la profilaxis de la IRA perioperatoria se consiga con la adminis-
tracioacuten de estatinas yo con la alcalinizacioacuten urinaria con bicarbonato soacutedico ya
que es la pauta de hidratacioacuten maacutes prometedora pero para demostrarlo se nece-
sitan maacutes estudios aleatorizados que comprueben estos datos
16- Implicaciones cliacutenicas
Puesto que esta Tesis es un EC y su capacidad para demostrar hipoacutetesis es la
mayor existente podemos afirmar una vez analizados los datos del mismo que
la administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15mlkgh 12h
antes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica no es eficaz co-
mo profilaxis de la IRA postoperatoria en cirugiacutea abdominal mayor electiva no
laparoscoacutepica Asiacute mismo esta pauta ha demostrado no provocar efectos adver-
sos de relevancia cliacutenica por lo que es una medicacioacuten segura
17- Interpretacioacuten general de los resultados en el contexto de la
evidencia actual
No debe realizarse profilaxis de la IRA en la cirugiacutea abdominal mayor electiva
no laparoscoacutepica con la administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica intravenosa
12h antes de la misma En la nefropatiacutea inducida por contraste la prevencioacuten si
se ha conseguido con una pauta similar
166
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
169
1- Nuestro estudio no ha demostrado eficacia en la prevencioacuten de la IRA en pa-
cientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica tras la
administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica en perfusioacuten continua
durante las 12horas previas a dicha cirugiacutea Esta ausencia de efecto tambieacuten se
ha demostrado tanto en
11- la necesidad de terapia renal sustitutiva
12- la necesidad de UCI para estos pacientes durante su ingreso hospita-
lario como
13- la tasa de mortalidad durante el ingreso
2-La frecuencia observada de IRA con la clasificacioacuten RIFLE en los pacientes
sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica es baja
3- Utilizando la clasificacioacuten AKIN la frecuencia observada de IRA postopera-
toria es mayor que con RIFLE quedando demostrada asiacute la mayor sensibilidad
de aquella clasificacioacuten al menos en esta poblacioacuten
4- La gravedad de la IRA postoperatoria en nuestro estudio ha sido baja clasifi-
caacutendose la mayoriacutea de casos en los estadios maacutes leves
5- El 18 seguacuten AKIN y el 30 seguacuten RIFLE de los casos de IRA postoperato-
ria han sido tardiacuteos y muy probablemente poco relacionados con las alteracio-
nes hemodinaacutemicas ocurridas en el periodo intraoperatorio por tanto difiacutecil-
mente modificables con la profilaxis que propone nuestro grupo
6- En este trabajo ha quedado demostrada la seguridad de la administracioacuten
intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15 mlkgh 12 horas antes de la ciru-
giacutea ya que en ninguno de los grupos de estudio han aparecido efectos adversos
cliacutenicamente relevantes
7- No hemos podido demostrar que el incremento de la Cistatina C en los pa-
cientes con IRA sea maacutes precoz que la elevacioacuten de la creatinina seacuterica
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Schneider H Koerber T Ince H Steiner M Schuff-Werner P Niena-
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FORCE) a randomized comparison of sodium bicarbonate versus sodium chlo-
ride hydration for the prevention of contrast-induce nephropathy Coronary Ar-
tery Disease 2008 19413-419
276- Ozcan EE Guneri S Akdeniz B Akyildiz IZ Senaslan O Baris
N Aslan O Badak O Sodium bicarbonate N-acetylcysteine and saline for
prevention of radiocontrast-induced nephropathy in patients undergoing coro-
nary procedures A Single-center prospective controlled trial Am Heart J 2007
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IM Sharma R Ejaz AA Practice implications of recent clinical trials for the
prevention of acute kidney injury in cardiovascular surgery Hosp Pract (Min-
neap) 2010 38(2)67-73
278- Haase M Haase-Fielitz A Bellomo R Devarajan P Story D
Matalanis G Reade MC Bagshaw SM Seevanayagam N Seeva-
nayagam S Doolan L Buxton B Dragun D Sodium bicarbonate to pre-
vent increases in serum creatinine after cardiac surgery a pilot double-blind
randomized controlled trial Crit Care Med 2009 3739-47
279- Haase M Haase-Fielitz A Plass M Kuppe H Hetzer R Hannon
C Murray PT Bailey MJ Bellomo R Bagshaw SM A prophylactic peri-
operative sodium bicarbonate to prevent acute kidney injury following open
heart surgery A trial multicenter double-blinded randomized controlled trial
PLoS Med 10(4) e1001426doi101371jounalpmed1001426
199
ANEXOS
ANEXOS
201
ANEXO I Indices pronoacutesticos
ASA ldquophysical status classification systemrdquo(257)
Se utiliza para valorar el estado fiacutesico del paciente previo a la cirugiacutea
o I- Sano Paciente sin afectacioacuten orgaacutenica fisioloacutegica bioquiacutemica o psi-
quiaacutetrica El proceso patoloacutegico para la intervecioacuten estaacute localizado y no
produce alteracioacuten sisteacutemica
o II- Enfermedad sisteacutemica leve Afectacioacuten sisteacutemica causada por el
proceso patoloacutegico u otra afectacioacuten fisiopatoloacutegica
o III- Enfermedad sisteacutemica grave sin limitacioacuten funcional Afecta-
cioacuten sisteacutemica grave o severa de cualquier causa
o IV- Enfermedad sisteacutemica grave con amenaza de la vida Las al-
teraciones sisteacutemicas no son siempre corregibles con la intervencioacuten
o V- Paciente moribundo Situacioacuten desesperada en la que el paciente
tiene pocas posibilidades de sobrevivir
APACHE II(259)Es uno de los sistemas maacutes frecuentemente utilizados para
cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnoacutestico Ver
en CRD
ISI(260)
Es un iacutendice pronoacutestico de IRA cuyo autor pertenece a nuestro grupo Ver en
CRD
SOFA(261)
Es un buen predictor del pronoacutestico en el paciente criacutetico Nos da la informacioacuten
relacionada con el grado y progresioacuten de la disfuncioacuten orgaacutenica Independien-
temente de su puntuacioacuten inicial un aumento en este iacutendice en las primeras
48h predice una mortalidad de al menos el 50 Ver en CRD
CHARLSON(256)
Este iacutendice define diversas condiciones cliacutenicas que predicen la mortalidad al
antildeo en los pacientes quiruacutergicos Ver en CRD
ANEXOS
202
ANEXO II Cuaderno de Recogida de datos
PROFILAXIS DEL FRACASO RENAL AGUDO
PERIOPERATORIO UN PROYECTO DEL HOS-
PITAL RAMOacuteN Y CAJAL
Coacutedigo del paciente ___________________________
Area Sanitaria_____________________________
Sexo Hombre Mujer
Edad antildeos
Peso Kg
Talla cm
ANEXOS
203
1- FECHA DE (ddmmaa)
Ingreso Hospital 201 Alta Hospital 201
Ingreso en UCI 201 Alta UCI 201
Cirugiacutea 201 Exitus 201
2- POSTOPERATORIO (0= NO 1= SIacute)
En planta
En UVI
3- INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON (0=NO 1= SIacute pueden co-
existir varios)
IAM (con cliacutenica excluir cambios ECG aislados)
Insuficiencia cardiaca izda o congestiva
Enfermedad vascular perifeacuterica (incluye aneurisma de Ao 6cm)
ACVA leve sin lesioacuten neuroloacutegica residual o TIA
Demencia
Enfermedad Pulmonar croacutenica
Enfermedad tejido conectivo
Enfermedad ulcerosa peacuteptica
Enfermedad hepaacutetica leve ( sin hipertensioacuten portal incluir hepatitis croacutenica)
Diabetes sin fallo orgaacutenico terminal (excluir si controlada con dieta)
Hemiplejia
IRC ( Ccr basal entre 15-3mgdl uacutenicamente)
DM con alguacuten fallo orgaacutenico severo (retinopatiacutea nefropatiacutea neuropatiacutea)
Tumor sin metaacutestasis
Leucemia (aguda o croacutenica)
Linfoma
Enfermedad hepaacutetica moderada o severa
Tumor metastaacutetico sogravelido
SIDA ( no portadores de HIV)
RESULTADO_______________________
ANEXOS
204
4- TRATAMIENTO RECIBIDO LA UacuteLTIMA SEMANA ANTES DE LA CIRU-
GIacuteA (0=NO 1=SIacute)
Para indicar siacute debe haber tomado la medicacioacuten al menos tres diacuteas
AINES
IECAS
ARA II
DIUREacuteTICOS
ANTIARRIacuteTMICOS
ADO
INSULINA
Exploracioacuten radioloacutegica con contraste intravenosoarterial en las 72h previas a la cirugiacutea
OTROS __________________________________________
5- ENFERMEDAD QUIRUacuteRGICA DE BASE (indiacutequela y antildeada los AP)
6- CIRUGIacuteA (0=NO 1=SIacute especificar)
Abierta
Tipo (0) = No (1)= Siacute (especificar)
Esofaacutegica ____________________________
Gaacutestrica ____________________________
Coloacutenicarectal ____________________________
Hepaacuteticaespleacutenica ____________________________
Viacutea biliarpancreaacutetica _____________________________
Duracioacuten hs y min
Estabilidad hemodinaacutemica
Necesidad de d vasoactivas
Dopa______ gkmin Noradrenalina______gkmin
ANEXOS
205
Necesidad de furosemida _____ mg
Necesidad de transfusioacuten Nordm de concentrados_______
Balance a) Peacuterdidas T cc
b) Reposicioacuten cc Cristaloides cc
Coloides cc
C Hematiacutees unidades
c) Balance (a-b) cc
Preparacioacuten intestinal _________________________
Profilaxis antibioacutetica
- antibioacutetico _________________ dosis _____mg
- antibioacutetico _________________ dosis _____mg
AINES intraoperatorios
- AINE ___________________ dosis _____ mg
- AINE ___________________ dosis _____ mg
Tipo de Anestesia (0=NO 1=SIacute especificar)
TIVA
Gaseosa
Balanceada
7- TRATAMIENTO POSTQUIRUacuteRGICO ( 0= NO 1= SIacute especificar)
iquestContinua el paciente formando parte del estudio
(Si no continua cumplimentar hoja ldquoFINALIZACIOacuteN DEL ESTUDIOrdquo)
Protector gaacutestrico _________________
Analgesia tipo
AINES _______________________________________________________
OPIOIDES ______________________________________________________
Otros _________________________________________________________
Antibioterapia
a) Penicilinas G R a penicilasa de amplio espectro _______________________
b) Cefalosporinas __________________________________________________
c) Nuevos B-lactaacutemicos (aztreonamimipenem) __________________________
d) Aminoglucoacutesidos ______________________________________________
ANEXOS
206
e) Lincosaminas (clindamicina) ______________________________________
f) Anfenicoles (cloranfenicol) ______________________________________
g) Sulfamidas (incluida cotrimoxazol) ________________________________
h) Macroacutelidos (eritromicina) ________________________________________
i) Glucopeacuteptidos (vancoteicoplanina) __________________________________
j) Nitroimidazoles (metronidazol) __________________________________
k) Quinolonas (floxacinos) ______________________________________
Heparinas ___________________________
Antiemeacuteticos ___________________________
Antihipertensivos _____________________
Antidiabeacuteticos orales _____________________
Insulina ______________________________
Aminas ______________________________
Otros _________________________________________
8- APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
iquestContinua el paciente formando parte del estudio ( 0= NO 1= SIacute especificar)
(Si no continua cumplimentar hoja ldquoFINALIZACIOacuteN DEL ESTUDIOrdquo)
APACHE I A las 24h de la cirugiacutea (haga un ciacuterculo donde corresponda)
FC (24h)________lpm
FR (24h)________rpm
ANEXOS
207
Tordf (24h) ________ordmC
Escala de Glasgow
Apertura ocular (E)
Espontaacutenea4
Estiacutemulo Al verbal (al pediacuterselo)3
Al Recibir un Estiacutemulo doloroso2
No responde1
Respuesta verbal (V)
Orientado5
Confuso4
Palabras inapropiadas3
Sonidos incomprensibles2
No responde1
Codificacioacuten de variables para el componente APS del iacutendice APACHE I
Por exceso Por defecto
4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura 41 39-409
385-389
36-384 34-359 32-339 30-319 299
Tensioacuten arterial me-dia
160 130-159 110-129 70-109 50-69 49
Frecuencia cardiaca 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39
Frecuencia respirato-ria
50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9
Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2 (mm Hg)
500 350-499 200-349 lt 200 a) FIO2 -aDO2
Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2 (mm Hg)
gt 70 61-70 55-60 lt 55 b) FIO2 lt 05 soacutelo PaO2
pH arterial 76-769 75-759 733-749
725-732
715-724
lt 715
Na seacuterico (mMolL) 180 160-179 155-159 150-154 130-149
120-129
111-119 110
K seacuterico (mMolL) 6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 lt 25
Creatinina seacuterica (mg100 ml) Puntuacutea doble en FRA
35 2-34 15-19 06-14 lt 06
Valor hematocrito ()
60 50-599 46-499 30-459 20-299
lt 20
Leucocitos (to-talmm3) (en miles) 40 20-399 15-199 3-149 1-29 lt 1
Escala de Glasgow del Coma Antildeadir a los puntos de las otras variables 15 menos el valor de la EGC del enfermo (EGC normal 15)
ANEXOS
208
Respuesta motora (M)
Cumple Oacuterdenes Expresadas por voz6
Localiza el Estiacutemulo doloroso5
Retira ante el Estiacutemulo doloroso4
Respuesta en flexioacuten (postura de decorticacioacuten)3
Respuesta en extensioacuten (postura de descerebracioacuten)2
No responde1
Glasgow ___________________ Entre 15 y 13 Normal
12 y 8 Somnolencia
lt que 7 Coma
Codificacioacuten de la edad para APACHE I
Puntuacioacuten por edad
Edad 45-54 55-64 65-74 75
Puntos 0 2 3 5 6
Codificacioacuten relacionada con la
comorbilidad para APACHE I
Puntuacioacuten
Si el ingreso es no quiruacutergi-
co o quiruacutergico urgente 5
Si el ingreso es por cirugiacutea
electiva 2
Soacutelo si el enfermo presenta insuficiencia severa de alguacuten sistema orgaacutenico de los in-
cluidos en las definiciones que siguen o estaacute inmuno-comprometido antes del ingreso en
el que se calcula el APACHE II En ausencia de estos trastornos se puntuacutea como cero
HEPAacuteTICO Cirrosis diagnosticada por biopsia e hipertensioacuten portal episodios previos
de hemorragia digestiva por HTP o de encefalopatiacutea o coma hepaacuteticos CARDIOVAS-
CULAR Clase IV de la New York Heart Association RESPIRATORIO restriccioacuten u
obstruccioacuten croacutenicas severas que le impidan subir escaleras o realizar las tareas domeacutes-
ticas o que tengan documentadas de forma croacutenica hipoxia hipercapnia policitemia
hipertensioacuten pulmonar grave (gt40 mmHg) o dependencia respiratoria RENAL necesi-
dad de diaacutelisis perioacutedicas INMUNOLOacuteGICO Tratamientos inmunosupresores previos
como radioterapia quimioterapia o dosis altas de Esteroides o tengan enfermedades
que por si puedan predisponer a la infeccioacuten como leucemias linfomas o SIDA
Puntuacioacuten APACHE I APS+ Edad + Comorbilidad
RESULTADO __________________
ANEXOS
209
APACHE II A las 72 horas de la cirugiacutea Haga un ciacuterculo donde corresponda
iquestContinua el paciente formando parte del estudio ( 0= NO 1= SIacute especificar)
(Si no continua cumplimentar hoja ldquoFINALIZACIOacuteN DEL ESTUDIOrdquo)
FC (72h)________lpm
FR (72h)________rpm
Tordf (72h) ________ordmC
Codificacioacuten de variables para el componente APS del iacutendice APACHE II
Por exceso Por defecto 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura
41 39-409 385-
389 36-384 34-359
32-
339 30-319
299
Tensioacuten arterial media 160 130-159 110-129 70-109 50-69 49 Frecuencia cardiaca 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39 Frecuencia respiratoria 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2
(mm Hg) 500 350-499 200-349 lt 200
a) FIO2 -aDO2
Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2
(mm Hg) gt 70 61-70 55-60 lt 55
b) FIO2 lt 05 soacutelo PaO2
pH arterial
76-769 75-
759 733-749
725-
732
715-
724
lt
715 Na seacuterico (mMolL)
180 160-179 155-159 150-
154 130-149
120-
129
111-
119 110
K seacuterico (mMolL)
6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 lt
25 Creatinina seacuterica (mg100 ml)
Puntuacutea doble en FRA 35 2-34 15-19 06-14 lt 06
Valor hematocrito () 60 50-599 46-499 30-459
20-
299 lt 20
Leucocitos (totalmm3) (en
miles) 40 20-399 15-199 3-149 1-29 lt 1
Escala de Glasgow del Coma Antildeadir a los puntos de las otras variables 15 menos el valor de la EGC del enfermo
(EGC normal 15)
ANEXOS
210
RESULTADO _______________________________
9- ISI (Iacutendice de Severidad Individual)
ISI a las 24h de la cirugiacutea (0= NO 1=SIacute)
Oliguria
Respiracioacuten asistida
Ictericia (BilT 2mgdl)
Hipotensioacuten mantenida (TAlt 100mHg en 10h usando drogas vasoactivas)
Nivel de conciencia Normal Sedado Coma profundo (Glasgow le8)
Codificacioacuten de la edad para APACHE II
Puntuacioacuten por edad
Edad 45-54 55-64 65-74 75
Puntos 0 2 3 5 6
Codificacioacuten relacionada con la
comorbilidad para APACHE II
Puntuacioacuten
Si el ingreso es no quiruacutergico
o quiruacutergico urgente 5
Si el ingreso es por cirugiacutea
electiva 2
ISI = 0032 (edad en deacutecadas) ndash 0086 (sexo varoacuten) ndash 0109 (nefrotoacutexico) +
0109(oliguria) +
+ 0116(hipotensioacuten) + 0122(ictericia) + 0150(coma) ndash 0154(consciencia) +
+ 0182(respiracioacuten asistida) + 0210
ANEXOS
211
RESULTADO __________________________
ISI a las 72h de la cirugiacutea (0= NO 1=SIacute)
Oliguria
Respiracioacuten asistida
Ictericia (BilT 2mgdl)
Hipotensioacuten mantenida ( TAlt 100mHg en 10h usando drogas vasoactivas)
Nivel de conciencia Normal Sedado Coma profundo (Glasgow le 7)
RESULTADO _________________________________
10- ASA (al ingreso)
SISTEMA DE CLASIFICACIOacuteN ASA
Sistema de clasificacioacuten que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para esti-mar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente
Clase I Paciente saludable no sometido a cirugiacutea electiva
Clase II Paciente con enfermedad sisteacutemica leve controlada y no incapacitante Puede o no relacionarse con la causa de la intervencioacuten
Clase III Paciente con enfermedad sisteacutemica grave pero no incapacitante Por ejemplo cardiopatiacutea severa o descompensada diabetes mellitus no compensada acompa-ntildeada de alteraciones orgaacutenicas vasculares sisteacutemicas (micro y macroangiopatiacutea diabeacutetica) insuficiencia respiratoria de moderada a severa angor pectoris infarto al miocardio antiguo etc
Clase IV Paciente con enfermedad sisteacutemica grave e incapacitante que constituye ademaacutes amenaza constante para la vida y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugiacutea Por ejemplo insuficiencias cardiaca respiratoria y renal severas (des-compensadas) angina persistente miocarditis activa diabetes mellitus descom-pensada con complicaciones severas en otros oacuterganos etc
Clase V Se trata del enfermo terminal o moribundo cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas con o sin tratamiento quiruacutergico Por ejemplo ruptura de aneurisma aoacutertico con choque hipovoleacutemico severo traumatismo craneoencefaacutelico con edema cerebral severo embolismo pulmonar masivo etc La mayoriacutea de es-tos pacientes requieren la cirugiacutea como meacutedida heroica con anestesia muy super-ficial
1- 2- 3- 4- 5-
ANEXOS
212
11- SOFA (Sepsis- related Organ Failure Score)
SOFA a las 24 de la cirugiacutea
Codificacioacuten de variables cliacutenicas para el iacutendice SOFA
Variable 0 1 2 3 4
Respiratorio
PaO2FiO2
gt 400 400 300 200 (con soporte respirato-
rio)
100 (con soporte respirato-
rio)
Coagulacioacuten
Plaquetas( x103mm
3)
gt150 150 100 50 20
Hiacutegado
Bilirrubina (mgdl)
(moll)
lt12
(lt20)
12-19
(20-32)
20-59
(33-101)
60-119
(102-204)
gt 120
(gt 204)
Cardiovascular
Hipoten-sioacuten
No
TAMlt70
mmHg
Dopamina 5
o
Dobutamina (cualquier do-
sis)
Dopamina gt 5
o
Epinefrina 01
o
Norepinefrina
01
Dopamina gt 15
o
Epinefrina gt 01
o
Norepinefrina gt
01
Sistema Nervioso Cen-
tral Puntuacioacuten de la escala de
Glasgow
15
13-14
10-12
6-9
lt 6
Rintildeoacuten
Creatinina mgdl
o volumen de orina
lt12 12-19 20-34
35-49
o lt 500 mldiacutea
gt 50
o lt 200 mldiacutea
Los faacutermacos vasoactivos deben administrarse al menos durante una hora Las dosis se expresan
en gkgmin
RESULTADO______________________
ANEXOS
213
SOFA a las 72 horas de la cirugiacutea
Codificacioacuten de variables cliacutenicas para el iacutendice SOFA
Variable 0 1 2 3 4
Respiratorio
PaO2FiO2
gt 400 400 300 200 (con soporte respirato-
rio)
100 (con soporte respirato-
rio)
Coagulacioacuten
Plaquetas( x103mm
3)
gt150 150 100 50 20
Hiacutegado
Bilirrubina (mgdl)
(moll)
lt12
(lt20)
12-19
(20-32)
20-59
(33-101)
60-119
(102-204)
gt 120
(gt 204)
Cardiovascular
Hipoten-sioacuten
No
TAMlt70
mmHg
Dopamina 5
o
Dobutamina (cualquier do-
sis)
Dopamina gt 5
o
Epinefrina 01
o
Norepinefrina
01
Dopamina gt 15
o
Epinefrina gt 01
o
Norepinefrina gt
01
Sistema Nervioso Cen-
tral Puntuacioacuten de la escala de
Glasgow
15
13-14
10-12
6-9
lt 6
Rintildeoacuten
Creatinina mgdl
o volumen de orina
lt12 12-19 20-34
35-49
o lt 500 mldiacutea
gt 50
o lt 200 mldiacutea
ANEXOS
214
12- RECOGIDA DE DATOS
preoperatorio 24h 48h 72h 7d 21d ALTA
Hemograma
Hto
Hgb
Plaquetas
Leucocitos
Prealbuacutemina
Albuacutemina
Transferrina
Prot li retinol
Proteinas T
Colesterol
GOT
GPT
BilirrubinaT
Urea seacuterica
Creatinina
seacuterica
Glucemia
Osm plasm
Nak
Bicarbonatos
(venosos)
Diuresisd
Cistatina C
Act protom
INR
Talla
Peso
Pliegue trici
TA
P abdominal
ANEXOS
215
13- FUNCIOacuteN RENAL PREVIA A LA CIRUGIacuteA
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si africanoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LAS 24H
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LAS 48H
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
ANEXOS
216
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LAS 72H
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LOS 7 diacuteas
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si africanoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
ANEXOS
217
FUNCIOacuteN RENAL A LOS 21 diacuteas
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si africanoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL AL ALTA
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
218
VVAALLOORRAACCIIOacuteOacuteNN DDEE AACCOONNTTEECCIIMMIIEENNTTOOSS AADDVVEERRSSOOSS
ACONTECIMIENTO
ADVERSO
Fecha inicio Fecha fin Intermitente1 INTENSIDAD
2 GRAVEDAD
3 RELACION
CAUSAL4
ESPERABILIDAD5 ACTITUD
6
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute No
1 Siempre que ocurran varios episodios del mismo acontecimiento adverso en cortos intervalos de tiempo se consideraraacute eacuteste como intermitente y se reflejaraacute la fecha de inicio del primer episodio y la fecha de fin del uacuteltimo episodio
2 Leve (ligeras molestias que no interfieren en su actividad) Moderada (suficiente como para reducir o afectar su actividad cotidiana) Grave (incapacidad para trabajar o llevar a cabo su actividad cotidiana)
3 Gravedad muerte (1) amenaza para la vida (2) hospitalizacioacuten o prolongacioacuten de la hospitalizacioacuten (3) Meacutedicamente importante (4) otros (5) En caso positivo incluir el coacutedigo que corresponda al criterio de gravedad Si es RAGI cumplimentar fomulario dCIOMs
4 Probable Posible (se consideraraacuten como relacionados a efectos de notificacioacuten) Improbable No relacionado (se consideraraacuten como no relacionados a efectos de notificacioacuten)
5 Esperabilidad seguacuten Ficha Teacutecnica del medicamento
6 Actitud tomada Ninguna Tratamiento (si se necesita tratamiento concomitante se debe anotar en la paacutegina de tratamientos concomitantes) abandono del estudio (en caso positivo se debe anotar en la paacutegina de finalizacioacuten del estudio)
Firma del investigador Fecha
219
ANEXOS
RREEGGIISSTTRROO TTRRAATTAAMMIIEENNTTOOSS CCOONNCCOOMMIITTAANNTTEESS
PAUTA INICIO FINAL iquestContinua al fi-
nal del estudio
MOTIVO DEL
TTO
FARMACO Dosis
uacutenica
Posolo-
giacutea
Fecha Fecha
(SI NO)
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Indicar la especialidad farmaceacuteutica comercial y el nombre del principio activo que contiene Comentarios
Firma del investigador Fecha
220
ANEXOS
HHOOJJAA DDEE FFIINNAALLIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEELL EESSTTUUDDIIOO
iquestHa completado el paciente el estudio SIacute NO
En caso de no haber completado el estudio anotar las causas y la fecha de abandono o retirada
FECHA CAUSA de AbandonoRetirada
___ __ ___
___ __ ___
Fecha de finalizacioacuten del estudio ______ ______ 20-----
diacutea mes antildeo
El investigador principal certifica que ha examinado cada paacutegina de es-
te cuadernillo y que la informacioacuten contenida es una reproduccioacuten completa y ve-
raz de los datos del sujeto que el estudio se ha realizado de acuerdo con el pro-
tocolo y que antes de empezar el estudio se consiguioacute el consentimiento informa-
do de cada uno de los voluntarios por escrito
Firma del investigador principal
221
ANEXOS
DDEESSVVIIAACCIIOONNEESS DDEE PPRROOTTOOCCOOLLOO
Firma del investigador Fecha
PPAacuteAacuteGGIINNAA PPAARRAacuteAacuteMMEETTRROO CCOOMMEENNTTAARRIIOO
222
ANEXOS
IINNFFOORRMMEE DDEE EEXXIITTUUSS
Fecha del fallecimiento [ _________ ]
Causa de la muerte [__]
1 relacionada con la enfermedad en estudio SCOP
2 no relacionada con la enfermedad en estudio SCOP
Especificar la causa_________________________________
Firma del investigador Fecha
223
ANEXOS
ANEXO III Hoja de consentimiento informado
INFORMACIOacuteN A LAS PERSONAS PARTICIPANTES EN EL PROTOCOLO DE
PREVENCIOacuteN DEL FRACASO RENAL AGUDO PERIOPERATORIO
Nos dirigimos a Usted para informarle sobre el desarrollo del ensayo cliacutenico en el que se le
propone participar Nuestra intencioacuten es tan solo que usted reciba la informacioacuten correcta y
suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no participar en este estudio Para
ello lea esta hoja informativa con atencioacuten y nosotros le aclararemos las dudas que le pue-
dan surgir despueacutes de la explicacioacuten o si fuera necesario puede ponerse en contacto con el
investigador principalpromotor en la siguiente direccioacuten o teleacutefono
Dr Fernando Liantildeo
Tels 91-3368815
91-3368000 (busca 341 si no lo llevara en ese momento dejar el mensaje)
Fax 91-3368800
Correo-elianofyahooes
iquestQueacute es el fracaso renal agudo
Es una enfermedad grave que se produce porque los rintildeones dejan de funcionar de forma
brusca Su intensidad es variable y suele aparecer asociado con otras complicaciones y
enfermedades graves y su mortalidad es elevada Cuando el deterioro de la funcioacuten renal se
produce aumenta la mortalidad de las enfermedades por las que un enfermo acude al hos-
pital
El objetivo del estudio es disminuir la incidencia de fracaso renal agudo asociado a la
cirugiacutea abdominal aumentando la hidratacioacuten previa a dicha cirugiacutea Realmente no se co-
noce la incidencia de fracaso renal agudo asociado a este tipo de cirugiacutea pero siacute se sabe
que cuando aparece constituye un problema grave En otras situaciones acompantildeadas de
fracaso renal agudo la hidratacioacuten ha demostrado ser una buena medida preventiva Si Us-
ted acepta participar en este estudio podriacutea contribuir al conocimiento y mejora de otras
personas en su misma situacioacuten Participar en el estudio no garantiza que usted tenga un
beneficio derivado del tratamiento pero tampoco creemos que le plantee ninguacuten problema
224
ANEXOS
iquestCon queacute frecuencia se produce deterioro de la funcioacuten renal en la cirugiacutea abdominal No
se conoce con exactitud pero estudios previos sugieren que en un 7 de los casos interve-
nidos y que este deterioro seriacutea grave en un 2 de las cirugiacuteas abdominales no urgentes
Este protocolo pretende valorar si una medida preventiva sencilla disminuye el riesgo de
que la funcioacuten renal se altere en los diacuteas que siguen a la cirugiacutea
iquestQueacute medida preventiva proponemos Hidratar con una solucioacuten salina isotoacutenica (conoci-
da popularmente como ldquosuerordquo) a un grupo de personas que van a ser intervenidas de ciru-
giacutea abdominal no urgente La administracioacuten se haraacute por viacutea intravenosa 8 a 12 horas antes
de la cirugiacutea
iquest Por queacute se propone administrar solucioacuten salina isotoacutenica Porque en otras circunstancias
la hidratacioacuten de estas caracteriacutesticas ha demostrado ser eficaz en prevenir el deterioro de
la funcioacuten renal
iquest Si Ud acepta participar en el estudio va a recibir con seguridad solucioacuten salina antes de la
cirugiacutea Lo que se intenta verificar es que esa solucioacuten tenga realmente un efecto benefi-
cioso Por tanto unos pacientes recibiraacuten ese ldquosuerordquo y otros no
iquestQuieacuten determina que UD si acepta participar en el estudio va a recibir o no solucioacuten sa-
lina intravenosa En el momento en que le informamos no lo sabe nadie La decisioacuten no la
hace ninguacuten meacutedico pues para garantizar la imparcialidad del estudio la decisioacuten se hace
extrayendo el contenido de un sobre cerrado y opaco que determina quieacuten recibe la hidra-
tacioacuten previa a la cirugiacutea y quieacuten no
iquestEl meacutedico que me informa no influye en la decisioacuten de quien recibe la hidratacioacuten previa
No le reiteramos que no Sin embargo siacute que le valoraraacute previamente por si Ud tuviera
alguna enfermedad donde la administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica pudiera tener al-
guacuten inconveniente En este caso Ud no participariacutea en el estudio
A nivel personal iquestVoy a obtener alguacuten beneficio Como hemos dicho antes para eso se
hace el estudio y no se puede asegurar Tampoco creemos que pueda plantear complicacio-
nes Los enfermos en los que existe una posibilidad remota conocida de que se pudieran
producir no se incluiraacuten en el protocolo
iquest Alguien va a recibir alguna compensacioacuten econoacutemica por este estudio No el protocolo
es una iniciativa del Hospital Ramoacuten y Cajal para tratar de mejorar la asistencia No existe
ninguacuten apoyo financiero para el estudio y por tanto nadie ni meacutedico ni pacientes recibiraacuten
ninguna retribucioacuten econoacutemica ni ninguacuten otro personal por llevar a cabo este estudio
225
ANEXOS
Entonces iquestqueacute beneficios van a derivarse de este trabajo Conocer si es posible con la
administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica disminuir la incidencia de disfuncioacuten renal en
los pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal programada
Si la respuesta fuera positiva muchas personas en un futuro podriacutean beneficiarse de esta
medida
Tras esta presentacioacuten le ampliamos algunos aspectos
1- RESUMEN DEL ESTUDIO
El ensayo cliacutenico que se va a llevar a cabo es un estudio que pretende determinar si
la administracioacuten intravenosa de suero salino preoperatoriamente disminuye la in-
cidencia de fracaso renal en las primeras 48h tras la cirugiacutea abdominal
Para ello se administraraacute de forma continua liquido intravenoso (ldquo suero sa-
linordquo1000-1500 cc seguacuten su peso) 12h antes de la cirugiacutea y se realizaraacuten toma de
datos antropomeacutetricos asiacute como la realizacioacuten de analiacuteticas previas y posteriores a
la cirugiacutea
2- BENEFICIOS Y RIESGOS DEL ESTUDIO
El beneficio que esperamos obtener es al menos reponer el volumen perdido tras la
preparacioacuten intestinal previa y durante la cirugiacutea con la consiguiente prevencioacuten de
la insuficiencia renal secundaria a dicha peacuterdida y estudiar si de este modo se redu-
ce la morbimortalidad Existen estudios cliacutenicos hechos con pacientes que se ope-
ran de cirugiacutea cardiaca que muestran una menor mortalidad en los que no sufrieron
fracaso renal agudo
Los riesgos son los derivados de la enfermedad del paciente asiacute como del tipo de ci-
rugiacutea que se vaya a realizar Estos riesgos son independientes del estudio Los ries-
gos asociados a la solucioacuten salina isotoacutenica administrada como se propone en este
estudio son escasos praacutecticamente no se preveacute dado que no se incluiraacuten en el mis-
mo enfermos en situacioacuten de insuficiencia cardiaca fallo renal insuficiencia respi-
ratoria o descompensacioacuten hidroacutepica de una hepatopatiacutea
Durante la administracioacuten del ldquosuero salinordquo tendraacute canalizada una viacutea perifeacuterica con
las consecuentes molestiacuteas o complicaciones que eso puede asociar En cualquier caso
aunque Ud no quiera libremente adherirse al estudio va a precisar una canalizacioacuten veno-
sa pues es necesaria para la anestesia y cirugiacutea
226
ANEXOS
3- ALTERNATIVAS
Habraacute dos grupos de estudio uno que recibiraacute la reposicioacuten de ldquosuerordquo tal y como se ha
explicado previamente y otro grupo control que no recibiraacute tal reposicioacuten Los grupos se
designaraacuten de forma aleatoria por azar Existe un 50 de posibilidad de recibir uno u otro
tipo de tratamiento
Los pacientes que no deseen colaborar en este ensayo cliacutenico seraacuten tratados seguacuten la for-
ma habitual de trabajo que corresponde a este hospital
4 INFORMACIOacuteN
Para que el paciente pueda participar en el estudio deberaacute cumplir todos los criterios de
inclusioacuten especificados en el protocolo del ensayo y ninguno de exclusioacuten El paciente estaacute
recibiendo informacioacuten por escrito pero tambieacuten recibiraacute informacioacuten adicional oral mo-
mento en el que podraacute aclarar todas sus dudas referentes a cualquier aspecto del estudio y
asiacute estando de acuerdo firmar la hoja de consentimiento que le adjuntamos No obstante si
eacuteste desea ampliar dicha informacioacuten puede ponerse en contacto con el Dr Fernando Liantildeo
en el teleacutefono 91-3368815 o con la Dra Serrano en el teleacutefono 91-3368838 Si tiene alguna
duda adicional puede ponerse en contacto con el Servicio de atencioacuten al paciente del Hos-
pital Ramoacuten y Cajal
5- VOLUNTARIEDAD Y CONFIDENCIALIDAD
Si decide participar en este estudio debe saber que lo hace voluntariamente y que PODRAacute
asiacute mismo ABANDONARLO EN CUALQUIER MOMENTO sin que por ello se altere la
relacioacuten meacutedico-paciente ni se produzca perjuicio en su tratamiento Tambieacuten debe saber
que puede ser excluido del ensayo si los investigadores del estudio lo consideran oportuno
ya sea por motivos de seguridad por cualquier acontecimiento adverso que se produzca o
porque consideren que no esta
cumpliendo con los procedimientos establecidos ya que usted al firmar la hoja de consen-
timiento adjunta se compromete a cumplir con los procedimientos del estudio que se le
han expuesto
Todos los datos que usted nos facilitaraacute quedaraacuten archivados en nuestro servicio Estos
seraacuten incluidos en una base de datos que sigue la Ley 151999 de proteccioacuten de Datos de
Caraacutecter Personal Asiacute mismo la transmisioacuten de datos se haraacute con las medidas de seguridad
adecuadas en cumplimiento de dicha ley y el RD 99499 Tampoco se revelaraacute su identi-
227
ANEXOS
dad si se publican los resultados del estudio En caso de duda respecto a sus derechos debe
dirigirse al comiteacute eacutetico de investigacioacuten cliacutenica o al defensor del paciente
El paciente tiene el derecho de acceso rectificacioacuten y cancelacioacuten de su adhesioacuten a nuestro
estudio
6- En este estudio en concreto no habraacute NINGUacuteN TIPO DE COMPENSACIOacuteN ECO-
NOacuteMICA para los investigadores principales ni los colaboradores ya que no existe promo-
tor externo del estudio Del mismo modo ninguacuten paciente que desee participar en el mis-
mo recibiraacute compensacioacuten econoacutemica El estudio no supondraacute ninguacuten coste para el pacien-
te
228
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO POR ESCRITO SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea
Tiacutetulo del ensayo ldquoProfilaxis del fracaso renal agudo perioperatorio Un pro-
yecto del hospital Ramoacuten y Cajal de Madridrdquo
Yo (nombre y apellidos)
He leiacutedo la hoja de informacioacuten que se me ha entregado
He podido hacer preguntas sobre el estudio
He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
He hablado con
Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio
EL PACIENTE EL INVESTIGADOR
Fdo Fdo
Fecha Fecha
229
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO ORAL ANTE TESTIGOS SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea
Tiacutetulo del ensayo ldquoProfilaxis del fracaso renal agudo perioperatorio Un pro-
yecto del hospital Ramoacuten y Cajal de Madridrdquo
Yo (nombre y apellidos) declaro bajo mi responsabilidad que (nombre del
participante en el ensayo)
Ha recibido la hoja de informacioacuten que se le ha entregado sobre el es-
tudio
Ha podido hacer preguntas sobre el estudio
Ha recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
Ha sido informado por
Comprende que su participacioacuten es voluntaria
Comprende que puede retirarse del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
Y ha expresado libremente su conformidad para participar en el estudio
EL TESTIGO EL INVESTIGADOR
Fdo Fdo
Fecha Fecha
230
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea
Tiacutetulo del ensayo ldquoProfilaxis del fracaso renal agudo perioperatorio Un pro-
yecto del hospital Ramoacuten y Cajal de Madridrdquo
Yo (nombre y apellidos) en calidad de (relacioacuten con el paciente) de (nombre
del participante)
He leiacutedo la hoja de informacioacuten que se me ha entregado
He podido hacer preguntas sobre el estudio
He recibido respuestas satisfactorias a mis preguntas
He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
He hablado con
Comprendo que la participacioacuten es voluntaria
Comprendo que puede retirarse del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en sus cuidados meacutedicos
En mi presencia (nombre del participante) se ha dado toda la informacioacuten per-
tinente adaptada a su nivel de entendimiento y estaacute de acuerdo en participar
Y presto mi conformidad con que (nombre del participante) participe en este
estudio
EL REPRESENTANTE EL INVESTIGADOR
Fdo Fdo
Fecha Fecha
231
ANEXOS
ANEXO IV Comunicaciones
1-Comunicacioacuten oral en la VII Reunioacuten de la Sociedad Madrilentildea de
Nefrologiacutea Antildeo 2011
232
ANEXOS
233
ANEXOS
2- Comunicacioacuten tipo Poacutester en 1ordf Reunioacuten de la Sociedad Madrilentildea
de nefrologiacutea Aranjuez Mayo 2005
234
ANEXOS
3- Comunicacioacuten POSTER en ASN Kidney week Antildeo 2011
235
ANEXOS
236
ANEXOS
ANEXO V Aprobacioacuten del Comiteacute de ensayos e investigacioacuten
cliacutenica (CEIC) y de la Agencia espantildeola del medicamento y
productos sanitarios (AEMPS)
Aprobacioacuten del CEIC
237
ANEXOS
Aprobacioacuten de la AEMPS
238
ANEXOS
239
ANEXOS
ANEXO VI Registros del estudio ClinicalTrialsgov
240
ANEXOS
241
ANEXOS
Registro en EudraCT
242
ANEXOS
ANEXO VII Futilidad del Ensayo Cliacutenico
(Copia de la documentacioacuten valorada por el Comiteacute externo de monito-
rizacioacuten de datos)
243
ANEXOS
244
ANEXOS
245
ANEXOS
AGRADECIMIENTOS
AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer a todos cuantos habeis hecho posible esta tesis pues se trata
de un trabajo del que me siento muy orgullosa y ha sido fruto de mucho esfuer-
zo y muchas maacutes horas Esta tesis se ha realizado gracias a la colaboracioacuten de
un grupo de personas sin las cuales eacutesta hubiese sido imposible Por ello apro-
vecho este espacio para los agradecimientos y para recordar de manera especial
A los pacientes que han participado en este estudio contribuyendo al desarro-
llo cientiacutefico en el campo de la IRA perioperatoria
Al personal de enfermeriacutea de las plantas de hospitalizacioacuten quiruacutergica del
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal de Madrid sobre todo de las plantas 3ordf
9ordf 10ordf y 11ordf izquierda y al personal de la UVI de la 9ordf por su valiosa ayuda con
la extraccioacuten de muestras de sangre necesaria para las analiacuteticas de este estu-
dio Gracias tambieacuten por contar con vuestra amistad
A los cirujanos generales del mismo Centro por facilitarme siempre la entre-
vista con los pacientes
A Jose Manuel del Rey adjunto del Servicio de Bioquiacutemica del Hospital Ra-
moacuten y Cajal por su accesibilidad sugerencias y paciencia
A Itziar de Pablo y Maria Angeles Gaacutelvez del CEIC del Hospital Universitario
Ramoacuten y Cajal de Madrid por su inestimable ayuda y orientacioacuten desde el
inicio sin las cuales este trabajo nunca habriacutea podido ponerse en marcha
A Ana Castro mi inseparable amiga y compantildeera de fatigas por su trabajo
como data manager y por estar dispuesta a ayudar en cualquier momento
A Alfonso Muriel por su paciencia sabiduriacutea y buena predisposicioacuten durante
todos estos antildeos Sin eacutel auacuten seguiriacutea analizando los resultados
AGRADECIMIENTOS
A Juan Avellanosa Roberto Hiller Adriaacuten Mira Rauacutel Villalba Pilar Cobeta
Bea Prada Nuriacutea Maneacute Eva Ureta y sobre todo a Jorge Vera por su participa-
cioacuten en la difiacutecil tarea de reclutar pacientes
A mis amigos de la novena por su apoyo y aacutenimo todos estos antildeos y por estar
siempre a mi lado
A Maria Soledad Asuero por su estiacutemulo y ayuda constante y por la lectura
criacutetica de esta tesis
A Angel Candela por su amistad y por su apoyo infinito desde que era meacutedico
residente Gracias por su ayuda en la correccioacuten de esta tesis y por los consejos
sabios que me ha dado siempre
A Javier Zamora por codirigirme esta tesis y por guiarme desde los comienzos
de este proyecto tanto en el disentildeo como en el anaacutelisis estadiacutestico del mismo
A Fernando Liantildeo mi amigo y maestro Por su paciencia tiempo trabajo e
ilusioacuten Gracias por haberme mostrado el mundo de la investigacioacuten meacutedica y
haberme ensentildeado con tu ejemplo que eacutesta soacutelo merece la pena si va dirigida
al cuidado oacuteptimo de nuestros pacientes Personas como tuacute hacen posible una
medicina de excelencia y por todo ello una vez maacutes te doy las gracias
Quiero agradecer tambieacuten al Instituto de Salud Carlos III por concedernos un
Proyecto de Investigacioacuten en Salud (FIS ECO00790461) y al programa estatal
de ayudas puacuteblicas (Ministerio de Sanidad y asuntos sociales EC10-103)
cuyas aportaciones han servido para la financiacioacuten parcial de este ensayo cliacuteni-
co
Muchas gracias a todos
CONTENIDOS
ldquoPara ser exitoso no tienes que hacer cosas extraordinarias Haz co-
sas ordinarias extraordinariamente bienrdquo
CONTENIDOS
AGRADECIMIENTOS 9
CONTENIDOS 13
ABREVIATURAS 21
INTRODUCCIOacuteN 27
1- Concepto definicioacuten y clasificacioacuten de la insuficiencia renal
aguda (IRA) 27
11- Concepto de IRA 29
12 - Definicioacuten de IRA 30
13 - La estandarizacioacuten de la IRA Las clasificaciones funcionales
30
131- Clasificacioacuten RIFLE 30
132- Clasificacioacuten AKIN 31
133- Clasificacioacuten KDIGO 33
134- Clasificacioacuten cineacutetica de la creatinina 33
14- Insuficiencia renal aguda frente ldquoacute kidney injuryrdquo
consideraciones idiomaacutetica 33
2- Carga de la enfermedad 36
21- Epidemiologiacutea 36
22- Duracioacuten de la estancia hospitalaria 37
23- Mortalidad 38
24- Evolucioacuten de la IRA 39
25- Coste 41
3- Fisiopatologiacutea general 41
31- Generalidades 41
32- Circulacioacuten endotelio y musculo liso vascular 44
33- Inflamacioacuten 44
CONTENIDOS
34- Epitelio Tubular 46
4- IRA asociada a cirugiacutea 48
41- Aspectos generales 48
42- IRA asociada a cirugiacutea cardiacuteaca 53
43- IRA en cirugiacutea abdominal 55
44- IRA inducida por contrastes radioloacutegicos 56
45- IRA en otros contextos hospitalarios 58
5- Marcadores de IRA 58
51- Marcadores convencionales 59
52- Nuevos biomarcadores 60
521- Lipocalina asociada a la gelatinasa de los
neutroacutefilos(NGAL) 61
522- Cistatina C 61
523- KIM-1 62
524- IL-8 63
525-NAG (N-acetil-B-D-glucosaminidasa) 63
526- Feuiacuten-A 63
6- Estrategias publicadas para profilaxis de la IRA 67
61- Mantener el volumen intravascular 67
62- Optimizacioacuten de la fluidoterapia perioperatoria 68
63- Mantener una perfusioacuten renal adecuada 70
631- Regulacioacuten intriacutenseca 71
632- Balance tubuloglomerular y feedback 71
633- Regulacioacuten hormonal 71
634- Regulacioacuten neuronal 72
64- Evitar la administracioacuten de faacutermacos nefrotoacutexicos 73
65- Estrategia farmacoloacutegica 75
651- Dopamina y anaacutelogos 75
CONTENIDOS
652- Diureacuteticos 75
653- Bloqueantes de los canales de calcio 76
654- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
76
655- Peacuteptido atrial natriureacutetico 76
656- Estatinas 77
657- N-acetilcisteiacutena 77
658- Antagonistas de la adenosina 77
659- ldquoInsulin grothw factorrdquo 77
6510- EPO 78
66 - Terapia renal sustitutiva 78
RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS 79
HIPOacuteTESIS 83
OBJETIVOS 87
1- Objetivo principal 89
2- Objetivos secundarios 89
PACIENTES Y MEacuteTODOS 91
1- Disentildeo 93
2-Participantes 94
21- Criterios de seleccioacuten de los pacientes 94
211- Criterios de inclusioacuten 94
212- Criterios de exclusioacuten 94
22- Procedencia de los participantes 95
3- Grupos de estudio e intervenciones para los grupos 97
4- Variables analizadas 97
41- Generalidades 97
42- Detalle de las variables estudiadas 97
5- Tamantildeo muestral 100
CONTENIDOS
51- Determinacioacuten del tamantildeo muestral 100
52- Anaacutelisis intermedio y reglas de interrupcioacuten 100
6- Aleatorizacioacuten 101
7- Mecanismos de la ocultacioacuten de la asignacioacuten 101
8- Implementacioacuten 101
9- Enmascaramiento 102
10-Meacutetodos estadiacutesticos 102
101- Comparacioacuten de las variables estudiadas en los dos grupos
102
102- Meacutetodos de anaacutelisis adicionales como anaacutelisis de subgrupos
y anaacutelisis ajustados 102
RESULTADOS 105
1-Flujo de participantes 107
2-Reclutamiento 108
3-Datos basales 109
31- Manejo general preoperatorio 109
4-Poblaciones de anaacutelisis 111
5-Resultados principales 113
51 Manejo intraoperatorio 113
52 Manejo postquiruacutergico 113
53 Anaacutelisis del objetivo principal 115
54 Anaacutelisis de los objetivos secundarios 123
55 Evolucioacuten 136
56 Indices pronoacutesticos 136
57 Analiacuteticas durante el postoperatorio 136
6- Anaacutelisis secundario 145
7- Acontecimientos adversos 145
CONTENIDOS
DISCUSIOacuteN 149
1- Interpretacioacuten de los resultados 151
11- Resumen de los resultados claves 151
12- Posibles mecanismos y explicaciones de los resultados 156
13- Comparacioacuten con otros trabajos similares 160
14- Limitaciones del estudio 162
15- Implicaciones para futuras investigaciones 164
16- Implicaciones cliacutenicas 165
17- Interpretacioacuten general de los resultados en el contexto de la
evidencia actual 165
CONCLUSIONES 167
BIBLIOGRAFIA 171
ANEXOS 199
ANEXO I Indices pronoacutesticos 201
ANEXO II Cuaderno de recogida de datos 202
ANEXO III Hoja de consentimiento informado 223
ANEXO IV Comunicaciones 231
ANEXO V Aprobacioacuten del CEIC y de la AEMPS 236
ANEXO VI Registros del estudio 239
ANEXO VII Futilidad del Estudio Cliacutenico 242
ABREVIATURAS
ABREVIATURAS
23
ADQI ndash ldquoAdequate Dialysis Quality Initiativerdquo
ADNc ndash Acido desoxirribonucleico complementario
AEMPS ndash Agencia espantildeola del medicamento y productos sanitarios
AINEs ndash Antiinflamatorios no esteroideos
AKI ndash ldquoAcute kidney injuryrdquo
AKIN ndash ldquoAcute Kidney Injury Networkrdquo
AL ndash Anesteacutesico local
APACHE ndash ldquoAcute Physiologyc And Chronic Health Evaluationrdquo
ARA II ndash Antagonista de los receptors de angiotensina II
ARFS - ldquo Acute Renal Failure Syndromerdquo
ARI - ldquo Acute Renal Injuryrdquo
ASA ndash ldquoAmerican Society of Anesthesiologistsrdquo
CEC ndash Circulacioacuten extracorpoacuterea
CEIC ndash Comiteacute de Ensayos e Investigacioacuten Cliacutenica
CI ndash Consentimiento informado
CIERM ndash Comiteacute Internacional de Editores de Revistas Meacutedicas
COMT ndash ldquoCatechol-o-methyltransferaserdquo
CRD ndash Cuaderno de Recogida de Datos
Crs ndash Creatinina Seacuterica
CYR61 ndash ldquoCysteine rich proteiacutenrdquo
DA1 ndash Dopamineacutergico A1 (receptor)
DM ndash Diabetes mellitus
DRA ndash Dantildeo renal agudo
DVA ndash Drogas vasoactivas
EC ndash Ensayo Cliacutenico
EDTA ndash ldquoEthylenediaminetetraacetic Acidrdquo
EFNa ndash Excrecioacuten fraccional de sodio
EPOC ndash Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
EPOrhu ndash Eritropoyetina recombinante humana
ERAS - ldquoEnhaced recovery after surgeryrdquo
ERC ndash Enfermedad renal croacutenica
FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
FRA ndash Fracaso renal agudo
FRAS ndash Fallo Renal Agudo Severo
ABREVIATURAS
24
FSR ndash Flujo sanguiacuteneo renal
GC ndash Gasto cardiaco
GOT ndash ldquoGlutamic Oxaloacetic Transaminaserdquo
GPT ndash ldquoGlutamic Pyruvic Transaminaserdquo
GSTά - ldquoGlutathionine ndashS- transferaserdquo
HAD ndash Hormona antidiureacutetica
HTA ndash Hipertensioacuten arterial
IAM ndash Infarto agudo de miocardio
ICC ndash Insuficiencia cardiaca congestiva
IECAs ndash Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
IGFBP7 ldquoInsulin like growth factor binding protein ldquo
IL-6 ndash Interleucina 6
IL-18 ndash Interleucina 18
IMC ndash Indice de masa corporal
IRA ndash Insuficiencia renal aguda
IRC ndash Insuficiencia renal croacutenica
IRS ndash Indice renal simplificado
ISI ndash Indice de severidad individual
KDIGO ndash ldquoKidney Disease Improving Global Outcomesrdquo
KIM-1 ndash ldquoKidney injury molecule-1rdquo
MCP-1 - ldquoMolybdenumcofactor carrier protein-1rdquo
MMP9 - ldquoMatrix metalloproteinase 9rdquo
MRDR ndash ldquoModification of diet in renal diseaserdquo
NAG ndash N - acetil-glucosaminidasa
NGAL ndash Lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutroacutefilos
NHE - ldquoNa+ H+ hydrogen exchanger3rdquo
NIC ndash Nefropatiacutea inducida por contrastes
NTA ndash Necrosis tubular aguda
PAN ndash Peacuteptido Atrial natriureacutetico
PIA ndash Presioacuten intraabdominal
PCN ndash Peacuteptido Cerebral natriureacutetico
PCR ndash Proteiacutena C reactiva
PGD2 ndash Prostaglandina D2
PGE2 ndash Prostaglandina E2
ABREVIATURAS
25
PGI2 ndash Prostaglandina I2
QX ndash Cirugiacutea
RBP - ldquoRetinol binding proteinrdquo
RIFLE ndash ldquoRisk Injury Failure loss End systemrdquo
RFA ndash Reactantes de fase aguda
SAPS 3 ndash ldquoSimplified Acute Physiology Scorerdquo 3
SARFS ndash ldquoSevere acute renal failure syndromerdquo
SDRA ndash Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto
SFMO ndash Siacutendrome de Fracaso Multiorgaacutenico
SOFA ndash ldquoSequential organ failure assessmentrdquo
SRAA ndash Sistema renina angiotensina aldosterona
TAM ndash Tensioacuten arterial media
TEP ndash Tromboembolismo pulmonar
TIMP-2 rdquoTissue inhibitor of metalloproteinase-2rdquo
TIVA ndash ldquoTotal intravenous anesthesiardquo
TFG ndash Tasa de filtrado glomerular
TGF- β ndash ldquoTissue growth factor βrdquo
TNF-ά - ldquoTumor necrosis factor άrdquo
TRS ndash Terapia renal sustitutiva
TX ndash Trasplante
UCI ndash Unidad de cuidados intensivos
En algunas abreviaturas hemos mantenido las siglas inglesas al uso en la lite-
ratura meacutedica Ej EDTA ethylenediaminetetraacetic acid
INTRODUCCIOacuteN
INTRODUCCIOacuteN
29
1- Concepto definicioacuten y clasificacioacuten de la insuficiencia renal aguda (IRA)
11 - Concepto de IRA
La IRA es un siacutendrome cliacutenico secundario a muacuteltiples etiologiacuteas que se caracte-
riza por un deterioro brusco de la funcion renal que altera la homeostasis del
organismo se asocia frecuentemente con un descenso de la diuresis y tiene co-
mo expresioacuten comuacuten un aumento de la concentracioacuten de los productos nitroge-
nados en sangre(1 2) Para el funcionamiento renal son necesarias tres premisas
una perfusioacuten sanguiacutenea adecuada la integridad del pareacutenquima renal y la
permeabilidad de las viacuteas excretoras La alteracioacuten suacutebita de cualquiera de estos
elementos puede ocasionar un deterioro de la funcioacuten renal denominado IRA o
fracaso renal agudo (FRA) Dependiendo del elemento funcional alterado la IRA
se etiquetaraacute como prerrenal si lo que falla es la perfusioacuten renal como paren-
quimatosa o intriacutenseca si la alteracioacuten radica en las estructuras renales y de obs-
tructiva o post-renal si el flujo urinario estaacute interrumpido (figura 1)(3)
Figura 1- Clasificacioacuten etiopatogeacutenica del fracaso renal agudo FRA - fracaso renal
agudo Fg - filtrado glomerular (modificada de referencia 3)
Causas bruscas que afecten
Inducen Llamado
La perfusioacuten renal
Las estructuras parenquimatosas
El flujo urinario
Fg
FRA
Prerrenal
Parenquimatoso
Obstructivo
INTRODUCCIOacuteN
30
12 - Definicioacuten de IRA
En medicina definir implica imponer liacutemites metodoloacutegicos a un concepto La
IRA se definiacutea en funcioacuten de incrementos diferentes y poco consensuados en la
concentracioacuten de productos nitrogenados en sangre del descenso de la tasa de
filtrado glomerular (TFG) yo del volumen de diuresis En el antildeo 2003 Metha y
cols(4) pusieron en evidencia la coexistencia de muacuteltiples definiciones diferentes
de IRA Dicha especie de Babel conllevaba la imposibilidad de que los resultados
publicados pudieran extrapolarse o compararse entre siacute dificultando el progre-
so en este campo Esta falta de consenso impuso la necesidad de estandarizar la
definicioacuten de IRA Dicho proceso lo iniciaron un antildeo despueacutes Bellomo y cols en
un artiacuteculo donde proponen una clasificacioacuten funcional en tres niveles de gra-
vedad progresiva de la IRA Este sistema denominado RIFLE(5) es el maacutes utili-
zado en la actualidad
13 - La estandarizacioacuten de la IRA Las clasificaciones funciona-les
Tras el trabajo anterior a lo largo de los uacuteltimos 8 antildeos se ha producido una
aceleracioacuten en los intentos normativos de la IRA En este breve periodo han
aparecido tres nuevas clasificaciones funcionales ademaacutes de RIFLE AKIN(6)
cineacutetica de la creatinina(7) y KDIGO(8)
131- Clasificacioacuten RIFLE
Es el acroacutenimo de las palabras inglesas correspondientes a riesgo (Risk) dantildeo
(Injury) fallo (Failure) peacuterdida (prolongada de la funcioacuten renal) (Loss) y fin -
irreversible de la funcioacuten renal- (End) (tabla 1) Es un sistema desarrollado du-
rante la 2ordf conferencia de consenso de la ldquoAdequate Dialysis Quality Initiativerdquo
(ADQI) celebrada en Vicenza en 2002(5) Los paraacutemetros utilizados para estrati-
ficar el deterioro agudo de la funcioacuten renal son El descenso del filtrado glome-
rular basal el incremento de la creatinina seacuterica (Crs) yo la disminucioacuten de la
diuresis en el caso de los tres primeros elementos del acroacutenimo RIF y la peacuterdi-
da de la funcioacuten renal y el tiempo de evolucioacuten en los dos uacuteltimos LE Los valo-
res correspondientes a cada nivel del sistema aparecen en la Tabla 1 Para clas-
INTRODUCCIOacuteN
31
ficar a un paciente se debe utilizar el peor criterio que le situacutee en un estadio de
mayor gravedad La especificidad diagnoacutestica del sistema RIFLE aumenta con-
forme nos desplazamos por las letras del acroacutenimo hacia la derecha mientras
que la sensibilidad lo hace en sentido contrario Hasta el momento ha sido el
sistema maacutes utilizado Se ha empleado tanto en enfermos ingresados en planta
de hospitalizacioacuten(9) como en pacientes criacuteticos(10 11) o en estudios epidemioloacute-
gicos(12 - 15) Tambieacuten se ha comprobado su validez en otros contextos cliacutenicos
como quemaduras(16) y cirugiacutea cardiacuteaca(17) Esta clasificacioacuten ademaacutes de la gra-
vedad funcional ha demostrado su utilidad como estimacioacuten pronoacutestica(18) rela-
cionaacutendose el grado de deterioro funcional con la mortalidad intrahospitalaria y
en las unidades de cuidados intensivos (UCIs)(19 20) con la necesidad de terapia
renal sustitutiva (TRS)(20) y con la evolucioacuten a largo plazo(20) Existe tambieacuten
una adaptacioacuten de RIFLE para la poblacioacuten pediaacutetrica(21)
Sin embargo a pesar de los aspectos positivos que conlleva la clasificacioacuten RI-
FLE pronto se observoacute una ausencia de concordancia entre los incrementos en
la concentracioacuten de Crs y el descenso de la TFG utilizados en los tres estadios
iniciales Asiacute se vioacute que un incremento del 150 en la Crs corresponde a un des-
censo del 33 en la TFG (y no del 25 como se sugirioacute para el estadio R)
mientras que una elevacioacuten del 300 se corresponde con un descenso del 67
(y no del 75 propuesto para el estadio F) Este hecho junto a la publicacioacuten
casi simultaacutenea de dos trabajos que poniacutean de manifiesto la importancia pro-
noacutestica de pequentildeas elevaciones de la Crs(22 23) motivaron la aparicioacuten de otras
clasificaciones para este siacutendrome que se detallan a continuacioacuten
132- Clasificacioacuten AKIN
Es una clasificacioacuten consensuada por la ldquoAcute Kidney Injury Networkrdquo un
nuevo grupo de trabajo formado por la mayoriacutea de los autores que constituyeron
la ldquoADQIrdquo auspiciados ahora por las sociedades internacionales de nefrologiacutea y
cuidados intensivos(6)
La clasificacioacuten ldquoAKINrdquo es una modificacioacuten del sistema ldquoRIFLErdquo que siendo
coincidente con eacuteste en lo esencial se diferencia en los siguientes aspectos 1) Se
centra en el grado de deterioro agudo de la funcioacuten renal olvidaacutendose de los as-
pectos evolutivos clases L y E de RIFLE que se pierden 2) Utiliza niveles de
deterioro funcional identificados por nuacutemeros y no letras Con ligeras diferen
INTRODUCCIOacuteN
32
cias sus niveles 1 2 y 3 se corresponden con las letras R I y F de la anterior cla-
sificacioacuten (tabla 1) 3) Deja de emplear el descenso del filtrado glomerular En
esta clasificacioacuten el incremento agudo de la creatinina debe ocurrir en menos de
48 horas sin que este incremento sea necesariamente con respecto a la Crs ba-
sal Ademaacutes incorpora la consideracioacuten de que pequentildeos incrementos agudos de
la creatinina seacuterica iguales o superiores a 03 mgdl son indicativos de IRA
que tambieacuten se alcanza si se produce un aumento de la creatinina superior al
150 respecto a la basal Establece asiacutemismo que con independencia del volu-
men de diuresis y del aumento de creatinina cualquier paciente que precise diaacute-
lisis alcanza el nivel 3 el maacuteximo de la clasificacioacuten Para que pueda hacerse el
diagnoacutestico de IRA hay que descartar una causa prerrenal con hidratacioacuten pre-
via
Debido a su aparicioacuten posterior las publicaciones que utilizan la clasificacioacuten
AKIN no son tan frecuentes Sin embargo con ella se ha demostrado tambieacuten
una adecuada correspondencia entre el nivel de gravedad y la evolucioacuten de los
pacientes en UCIs(24-26) cirugiacutea cardiaca(27) y en el trasplante de meacutedula oacutesea(28)
En teoriacutea la definicioacuten y clasificacioacuten AKIN buscaba ampliar la capacidad de
detectar el siacutendrome es decir aumentar su sensibilidad En la praacutectica no estaacute
claro que lo haya conseguido El nuacutemero de publicaciones que han comparado
ambos sistemas es reducido y la mayoriacutea se han realizado en el aacutembito de los
cuidados intensivos Un estudio realizado por Bagshaw y cols(24) donde analiza-
ron maacutes de 120000 pacientes de una base de datos australiana encontraron
diferencias de clasificacioacuten en menos del 1 de los pacientes El comportamien-
to respecto a la prediccioacuten de mortalidad fue similar con ambos sistemas No
obstante un estudio maacutes reciente que analizoacute la base de datos utilizada para
desarrollar SAPS 3 (maacutes de 14000 pacientes) sugiere que el sistema RIFLE es
maacutes sensible(29) No obstante en el momento actual no parece que ninguno de
los 2 sistemas tenga una clara superioridad (al menos en teacuterminos de sensibili-
dad) con respecto al otro La incidencia global de IRA es similar cuando se utili-
zan los criterios RIFLE y AKIN aunque difiere la de los distintos estadios(30)
Ambos sistemas han supuesto un gran avance en la clasificacioacuten y estandariza-
cioacuten de la IRA pero tambieacuten presentan inconvenientes comunes(31) 1) basarse
en un marcador de funcioacuten renal como la creatinina seacuterica que se eleva de for-
ma tardiacutea y no refleja el momento en el que se produce la lesioacuten y 2) hacer si-
INTRODUCCIOacuteN
33
noacutenima la terminologiacutea inglesa de ldquoacute kidney injuryrdquo con necrosis tubular
aguda olvidando que la IRA es un siacutendrome(2)
133- Clasificacioacuten KDIGO
La ldquoNational Kidney Foundationrdquo a traveacutes del grupo de trabajo ldquoKidney Disease
Improving Global Outcomesrdquo (KDIGO) ha publicado en 2012 una guiacutea de praacutec-
tica cliacutenica para la IRA donde eacutesta se define en funcioacuten del nivel de aumento de
creatinina en relacioacuten al tiempo que tarda en producirse yo al volumen de diu-
resis (Tabla 1)(8) Tambieacuten propone manteniendo tres niveles de gravedad del
deterioro funcional una nueva clasificacioacuten de la IRA basada en las dos clasifi-
caciones anteriores (Tabla 1) Un avance importante de esta clasificacioacuten es la
recuperacioacuten del concepto de siacutendrome que se habiacutea perdido en los sistemas
RIFLE y AKIN recomendando determinar la causatipo de la IRA siempre que
sea posible Es esperable que el empleo de la clasificacioacuten KDIGO se generalice
en la praacutectica cliacutenica y en los estudios epidemioloacutegicos futuros
134- Clasificacioacuten cineacutetica de la creatinina
La clasificacioacuten de la IRA mediante la cineacutetica de la Crs(7) difiere ligeramente de
las anteriores Se basa en la demostracioacuten de que los cambios absolutos de la
Crs son capaces de detectar la caiacuteda del filtrado glomerular antes que los cam-
bios porcentuales especialmente en sujetos con IRC previa Esto implicariacutea una
deteccioacuten maacutes precoz y posiblemente un aumento de la sensibilidad para un
periodo concreto Al igual que las clasificaciones anteriores tiene tres estadios
identificados seguacuten los incrementos absolutos de la creatinina seacuterica (03 mgdl
05 mgdl 1 mgdl y 15 mgdl) en intervalos de tiempo definidos (24 y 48h)
tal y como se representa la tabla 1 Este sistema no considera la influencia del
tratamiento renal sustitutivo ni recoge la diuresis
14- Insuficiencia renal aguda frente ldquoacute kidney injuryrdquo
consideraciones idiomaacuteticas
Como explican Liantildeo y cols en diversas publicaciones(1 32) en nuestro idioma no
existen razones que justifiquen sustituir el teacutermino insuficiencia renal aguda por
INTRODUCCIOacuteN
34
el ldquoacute kidney injuryrdquo anglosajoacuten y por eso hemos mantenido aquel en esta
tesis
Tabla 1 Clasificaciones RIFLE(5) AKIN(6) Cineacutetica de la creatinina(7) y KDIGO(8)
Tabla 1A-RIFLE(5)
Estadiacuteo Incremento de Crs Descenso TFG Diuresis
R Crs x 15 gt 25 lt 05 mlkgh durante
6h
I Crs x 2 gt 50 lt 05 mlkgh durante
12h
F Crs x 3 o bien si Crs basal ge 4 mgdL
un aumento ge 05 mgdL
gt 75 lt 03 mlkgh durante
24h
o anuria en 12h
ADULTOS (los cambios pueden producirse en 7 diacuteas)
Tabla 1B-AKIN(6)
Estadiacuteo Incremento de Crs Diuresis
1 Crs ge 03 mgdL oacute Cr x 15 lt 05 mlkgh durante
6h
2 Crs x 2 lt 05 mlkgh durante
12h
3 Crs x 3 o bien Crs ge 4 mgdL con aumento ge 05 mgdL
o bien paciente con TRS
lt 03 mlkgh durante
24h
o anuria en 12h
(Los cambios deben ocurrir en 24 oacute 48h)
INTRODUCCIOacuteN
35
Continuacioacuten tabla1
Tabla 1CCLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL DE LA IRA SEGUacuteN LA KDIGO(8)
Estadio Incremento de Crs Diuresis
1 15-19 veces la basal oacute ge 03 mgdl
lt 05 mlkgh durante
6 horas
2 20-29 veces la basal
lt 05 mlkgh durante
ge12 horas
3 ge 3 veces la basal o Aumento de la Crs ge 49 mgdl oacute
Inicio de TRS
oacute en enfermos lt 18 antildeos descenso del Fg-e a lt 35
mlmin173 m2
lt 03 mlkgh durante
ge24 horas
o
Anuria durante ge 12
horas
(las variaciones pueden ocurrir en 48h o 7 diacuteas)
Tabla 1D Clasificacioacuten Cineacutetica(7)
Estadiacuteo Incremento Crs en 24H Cr en 48H
1 03 mgdL 05 mgdL
2 05 mgdL 1 mgdL
3 1 mgdL 15 mgdL
(las modificaciones de la Crs acontecen en 48h)
INTRODUCCIOacuteN
36
2- Carga de la enfermedad
Un problema meacutedico alcanza importancia sociosanitaria cuando su incidencia y
prevalencia son elevadas la mortalidad alta la recuperacioacuten de la enfermedad
incompleta y sus costes cuantiosos A la vista de estas premisas la IRA es un
problema importante(33)
21- Epidemiologiacutea
La incidencia de IRA ha aumentado progresivamente desde la deacutecada de los 90
(34 35) mantenieacutendose al alza en los uacuteltimos antildeos Asiacute Susantitaphong y cols pu-
blican en 2013 que la IRA en todo el mundo se observa en 1 de cada 5 pacientes
adultos hospitalizados(33) Esto es debido a cambios
a) En los pacientes que cada vez son maacutes antildeosos presentan mayor comorbili-
dad y tienen menor reserva orgaacutenica(36 37)
b) Asociados al propio desarrollo de la medicina que conlleva un incremento de
situaciones cliacutenicas con riesgo de desarrollar IRA como son cirugiacuteas agresivas
trasplantes de oacuterganos soacutelidos proliferacioacuten de teacutecnicas radioloacutegicas que utili-
zan contrastes y la generalizacioacuten de los cuidados criacuteticos entre otras(37)
c) En los criterios diagnoacutesticos de la IRA que al ser maacutes sensibles que los claacutesi-
cos aumentan el nuacutemero de pacientes con esos criterios(12 22) y
d) En la metodologiacutea donde la utilizacioacuten de grandes bases de datos adminis-
trativas se ha impuesto recientemente permitiendo que se analice maacutes exahaus-
tivamente la incidencia de este siacutendrome (35 38 39 40)
La desarmonizacioacuten en la definicioacuten de IRA que existiacutea en el pasado ha sido la
responsable de que la incidencia de IRA haya sido tan dispar al comparar unas
publicaciones con otras Por ello podemos encontrar trabajos en los que se esti-
ma la incidencia de IRA hospitalaria en torno al 2(41) hasta otros trabajos
maacutes recientes que empleando la clasificacioacuten RIFLE elevan la incidencia de
IRA hasta casi un 20(9) Hoste y colaboradores ponen en mayor evidencia la
falta de estandarizacioacuten en la definicioacuten de IRA encontrando valores de inciden-
cia que oscilan entre el 1 y el 44 (figura 2) dependiendo de la clasificacioacuten
empleada (42) Por otro lado Hsu y colaboradores demuestran que la IRA que no
requiere diaacutelisis ha aumentado del antildeo 1996 al 2003 de 3227 a 5224 casos por
INTRODUCCIOacuteN
37
100000 personas y antildeo mientras que el incremento de IRA con necesidad de
diaacutelisis ha sido de 195 a 295 casos por 100000 personas y antildeo(43)
Con respecto a los pacientes ingresados en UCI la incidencia de IRA variacutea de-
pendiendo de la serie consultada y de coacutemo se haya definido este siacutendrome de
tal manera que puede oscilar entre un 57 (44) o entre 1 al 25(11) seguacuten algu-
nos autores y hasta el 358 (10) seguacuten otros En cualquier caso la tendencia a
aumentar la incidencia de la IRA es indiscutible Dos estudios norteamericanos
que abarcan los uacuteltimos 22 antildeos muestran un incremento anual de los casos de
IRA en torno al 10(35 40)
El tipo de IRA depende en gran parte del lugar donde se produzca eacutesta En el
medio extrahospitalario predominan las de causa obstructiva las vasculitis
glomerulonefritis y otras formas asociadas a enfermedades sisteacutemicas(34) En el
hospital la NTA es la forma maacutes frecuente de IRA siendo casi la forma exclusi-
va entre los enfermos ingresados en las UCIs(45 46) En este contexto la sepsis la
ventilacioacuten mecaacutenica la cirugiacutea previa los procesos asociados con alteracioacuten
hemodinaacutemica y los agentes nefrotoacutexicos de forma aislada o asociada son los
responsables del fallo renal(43 - 47) Por su parte estudios epidemioloacutegicos recien-
tes realizados mediante el anaacutelisis de grandes bases de datos han demostrado
que ciertas patologiacuteas croacutenicas principalmente la insuficiencia cardiaca y la en-
fermedad renal croacutenica(38) la existencia basal de proteinuria(48) asiacute como la
edad avanzada(38 49) son factores predisponentes para desarrollar fracaso renal
agudo
Shusterman y cols realizaron un estudio de casos control para evaluar los poten-
ciales factores de riesgo de IRA hospitalaria encontraacutendose que la depleccioacuten de
volumen era el factor de riesgo maacutes importante (41)
22- Duracioacuten de la estancia hospitalaria
La estancia hospitalaria puede ser utilizada como un indicador de gravedad de
una enfermedad y como una evaluacioacuten indirecta de su coste La estancia de los
enfermos con IRA tanto la hospitalaria en general(22) como en UCIs(42) es
siempre mayor que la de los enfermos sin alteracioacuten aguda de la funcioacuten renal
Por otra parte tambieacuten se ha demostrado que entre los pacientes con IRA
cuanto mayor es el grado de deterioro funcional maacutes prolongado es el ingreso
INTRODUCCIOacuteN
38
hospitalario lo que conlleva un mayor consumo de recursos(14 19 22 42) La dura-
cioacuten de la IRA tambieacuten influye en el pronoacutestico y a mayor duracioacuten se incre-
menta el riesgo de mortalidad de los pacientes que la padecen(42 50)
Figura 2 Diferentes definiciones de IRA y su efecto sobre la incidencia y los resul-
tados La misma cohorte se clasifica de IRA por nueve definiciones distintas tal y como se indi-
ca en el eje horizontal incremento absoluto de Crs ge 03mgdl ge 05mgdl ge05mgdl si Crs
basal lt 2mgdl o ge 1mgdl si la Crs basalgt2mgdl y lt 5mgdl 1mgdl y 2mgdl o aumento rela-
tivo del 25 50 100 o 50 hasta pico miacutenimo de 2mgdl RR = riesgo relativo En eje de la
izquierda se representa el porcentaje de IRA en columnas que corresponden a las diferentes
definiciones de IRA En el eje de la derecha se representan los puntos que corresponden a la
mortalidad expresada en riesgo relativo( Modificada de la referencia 42)
23- Mortalidad
La IRA se asocia con una elevada mortalidad(22 23 51 52) en cualquier contexto
cliacutenico donde se analice En series generales de enfermos hospitalizados la mor-
talidad de los pacientes con IRA es muy elevada cercana al 30(33 42 52) En las
UCIs esta cifra puede ser auacuten mayor alrededor del 80 aunque existe una gran
variabilidad entre los trabajos publicados (rango del 28 al 90)(11) La pre-
IRA() Mortalidad (RR)
ge03 mgml ge05mgdl ge05mgdl O ge 1mgdl
ge1mgdl ge2mgdl 25 50 100 50 y Crsge2mgdl
20
16
12
8
4
0
INTRODUCCIOacuteN
39
gunta de si la tasa de mortalidad ha descendido a lo largo de los uacuteltimos antildeos
en relacioacuten con los avances meacutedicos no puede responderse con facilidad En
una revisioacuten sistemaacutetica de los artiacuteculos publicados desde 1956 Ympa y cols
encuentran que la tasa de mortalidad se ha mantenido constante y en torno al
50(53) Sin embargo otros autores analizando la informacioacuten de dos grandes
bases de datos administrativas americanas de sendos periodos de 15 y 10 antildeos
sugieren un descenso de la mortalidad en enfermos con IRA tanto entre los que
necesitaron TRS de forma aguda como entre los que no precisaron soporte dia-
liacutetico(40 54) En los pacientes ingresados en UCI la mortalidad de la IRA parece
estar disminuyendo en los uacuteltimos antildeos cuando se ajusta para la severidad de
las enfermedades y de la disfuncioacuten orgaacutenica aunque las cifras generales siguen
siendo elevadas en este contexto cliacutenico (en torno al 50)( 55)
La mortalidad de la IRA tambieacuten se relaciona con la intensidad del deterioro de
la funcioacuten renal En un estudio realizado en Pittsburgh se observoacute que la morta-
lidad entre los pacientes que desarrollaron IRA aumentaba conforme lo haciacutea el
nivel de deterioro funcional valorado con la clasificacioacuten RIFLE (R 88 I
114 F 263) y que eacutesta era significativamente mayor a la observada entre
los pacientes sin IRA (55)(19) La misma relacioacuten se observa en presencia de
sepsis (56)
24- Evolucioacuten de la IRA
Con independencia de la evolucioacuten vital tras el desarrollo de IRA pueden ocu-
rrir varios supuestos Uno que la funcioacuten renal mejore recuperando los valores
basales de la Crs y otro que la funcioacuten renal no mejore o incluso empeore pro-
gresivamente hasta llegar a una enfermedad renal en estadio final(57) Los datos
publicados en este contexto tambieacuten son controvertidos
Felipe (58) realizoacute un anaacutelisis de las series americanas de IRA publicadas en los
antildeos 80 y 90 En ellas entre el 10 y 30 de los pacientes nunca se recuperaron
de la IRA y precisaron continuar en diaacutelisis de forma croacutenica Sin embargo la
mayoriacutea de las series no facilitaban datos de la funcioacuten renal basal de esos pa-
cientes no pudiendo descartarse la presencia de ERC previa al dantildeo renal Es-
tudios maacutes recientes provenientes de cohortes europeas(59-61) y Canada(62) donde
solo se incluiacutean IRA secundarias a NTA mostraron que de los pacientes super-
INTRODUCCIOacuteN
40
vivientes al alta el 57 habiacutean recuperado totalmente su funcioacuten renal basal
mientras que en el 33 de ellos la recuperacioacuten habiacutea sido parcial precisando
TRS el 10 (61)
Estudios experimentales en animales demuestran que la IRA puede causar un
dantildeo permanente en la microvasculatura que conlleva anormalidades en la es-
tructura y en la funcioacuten renal(63 64) En humanos se han publicado trabajos en
los que se demuestra que los enfermos que han padecido IRA incluso aunque
recuperen aparentemente la funcioacuten renal normalizando las cifras de Crs pre-
sentan una disminucioacuten en la supervivencia a largo plazo(62 65) Esta superviven-
cia todaviacutea es menor si no se recupera dicha funcioacuten(57 66) Sabemos que entre
los pacientes con IRA una importante proporcioacuten de los mismos ya presenta-
ban ERC en el momento de la reagudizacioacuten de la disfuncioacuten renal En esta po-
blacioacuten el riesgo de desarrollar una enfermedad renal en estadio final es supe-
rior respecto a los individuos sanos(59)
Recientemente se ha publicado un trabajo en el que se han desarrollado tres
modelos predictivos de progresioacuten de IRA a ERC estadio 4 en los pacientes que
han sobrevivido a un episodio de IRA(67) Los predictores utilizados en esos mo-
delos han sido el sexo edad raza presencia de diabetes TFGe necesidad de
terapia renal sustitutiva hemoglobina y albuacutemina Las conclusiones principales
a las que han llegado los autores son por un lado que los pacientes que requie-
ren diaacutelisis y despueacutes se recuperan tienen un alto riesgo de progresar a enfer-
medad renal croacutenica y por otro que la gravedad de la IRA sufrida es un predic-
tor potente de progresioacuten a enfermedad renal croacutenica posterior Estos modelos
deberiacutean ser utilizados para identificar los pacientes de maacuteximo riesgo ya que se
beneficiariacutean de un seguimiento adicional tras el alta hospitalaria pues a largo
plazo tambieacuten se ha visto que el haber padecido IRA se asocia con resultados
negativos(68) En otro estudio multiceacutentrico en el que se reclutaron maacutes de
29000 pacientes de UCI el 138 de la poblacioacuten con IRA desarrolloacute una en-
fermedad renal en estadio final (RIFLE E) necesitando TRS en el momento del
alta(44)
La IRA ademaacutes de producir fibrosis en el rintildeoacuten tambieacuten puede inducir dantildeo en
otros oacuterganos o sistemas como el corazoacuten (apoptosis) y pulmoacuten (peacuterdida de la
integridad vascular) tal como han publicado recientemente Basile y sus colabo-
INTRODUCCIOacuteN
41
radores en estudios experimentales(63) y Coca y cols en un metanaacutelisis recien-
te(51)
De todos estos datos que objetivan un incremento de la incidencia de IRA y de la
posibilidad de evolucionar hacia ERC se infiere que el nuacutemero de enfermos que
pueden llegar a necesitar TRS croacutenica como consecuencia de una IRA es eleva-
do Si ademaacutes tenemos en cuenta los gastos que esta terapeuacutetica conlleva es
faacutecil entender que la IRA es un problema importante de salud para el cual se
deberiacutean encontrar urgentemente actuaciones preventivas eficaces(33)
25- Coste
Estudios focalizados en el anaacutelisis directo del coste confirman que la IRA se
asocia a un elevado consumo de recursos Este consumo es proporcional a la
gravedad de la misma(42) En Estados Unidos se calcula que entre los pacientes
hospitalizados unos 17 millones se complican anualmente con IRA generando
un coste adicional de 10 billones de doacutelares(51) Probablemente Chertow y cols
hayan sido los autores que con mayor claridad han relacionado conjuntamente
el nivel de deterioro funcional de la IRA con los efectos que se observan en
cuanto a mortalidad duracioacuten de la estancia hospitalaria e incremento del gas-
to(22) A modo de ejemplo saber que un incremento de 05 mgdl en la creatini-
na seacuterica basal puede suponer 65 veces mayor probabilidad de muerte 35 diacuteas
maacutes de ingreso hospitalario y unos 7500 doacutelares extra de gasto hospitalario
Otros autores han demostrado que en los pacientes que desarrollan IRA durante
el periodo postoperatorio el coste es mayor que en los pacientes sin IRA siendo
el coste proporcionalmente mayor seguacuten la gravedad de la IRA(69 - 71)
3- Fisiopatologiacutea general
31- Generalidades
A lo largo de los uacuteltimos 70 antildeos se han escrito millares de artiacuteculos sobre la
fisiopatologiacutea de IRA Entre los primeros trabajos destacan los de Oliver(72) que
encontroacute la presencia de necrosis en las ceacutelulas tubulares y la formacioacuten de ci-
lindros intratubulares que impediacutean el flujo urinario lo que junto a la peacuterdida
INTRODUCCIOacuteN
42
de la integridad de la membrana basal tubular o tubulorrexis favoreciacutea el flujo
retrogrado del filtrado glomerular hacia el intersticio Estas alteraciones se en-
contraron tanto el tuacutebulo proximal como en el distal Cuando la causa es de ori-
gen isqueacutemico son maacutes intensas en el primero aunque tambieacuten se aprecian con
etiologiacuteas toacutexicas Los estudios de Oliver dieron lugar al concepto anatomopato-
loacutegico de necrosis tubular aguda que se extendioacute raacutepidamente y pronto se tras-
ladoacute a la cliacutenica para definir la forma paradigmaacutetica de la IRA secundaria a
agresiones hemodinaacutemicas o toacutexicas Sin embargo en las biopsias realizadas a
estos pacientes no siempre se encontraban datos de NTA(73)
Los antildeos siguientes se centraron en el estudio de la participacioacuten del sistema
nervioso simpaacutetico de la interaccioacuten glomerulo-tubular (ldquofeedbackrdquo) ambos
con efectos vasoconstrictores y de diferentes moleacuteculas unas con caracteriacutesticas
endocrinas con capacidad para regular la presioacuten arterial y la redistribucioacuten del
volumen sanguiacuteneo corporal y otras con accioacuten paracrina o yuxtacrina que ade-
maacutes de efecto sobre la circulacioacuten intrarrenal facilitaban la interrelacioacuten entre
las diferentes estirpes celulares presentes a nivel renal(74 75)
Investigaciones posteriores han permitido alumbrar nuevos conocimientos co-
mo el papel crucial de la apoptosis en esta patologiacutea y los mecanismos molecula-
res que rigen la respuesta celular al estreacutes En esta tesis se resume la fisiopato-
logiacutea asociada con la isquemia-reperfusioacuten (IR) renal que es el escenario que
creemos con maacutes frecuencia se observa en la IRA perioperatoria Para facilitar la
integracioacuten de los procesos involucrados en esta fisiopatologiacutea que pueden re-
sultar complejos se deben hacer las siguientes consideraciones generales
a) El mantenimiento del FSR es esencial para mantener la funcioacuten del oacuter-
gano Cualquier causa que produzca una reduccioacuten del mismo puede ori-
ginar una IRA (Figura 3)
b) El curso del deterioro funcional renal por IR es dinaacutemico y pasa por di-
ferentes fases que tienen un correlato histoloacutegico- anatoacutemico (Figura 4)
c) En todas las fases de la IR existen sustancias yo mecanismos favorece-
dores del dantildeo y otras reparadoras del mismo El predominio de las pri-
meras o de las segundas condiciona la situacioacuten en cada momento y su
evolucioacuten
INTRODUCCIOacuteN
43
d) La afectacioacuten renal por IR es diversa participando no soacutelo las ceacutelulas
epiteliales tubulares sino las ceacutelulas endoteliales los fenoacutemenos tromboacute-
ticos de los capilares peritubulares y el sistema inmunitario
e) Los diferentes elementos celulares involucrados se relacionan entre siacute in-
fluyendo unos sobre los otros a traveacutes de interleuquinas generacioacuten de
moleacuteculas vasoactivas de radicales libres de oxiacutegeno Dicha comunica-
cioacuten se observa desde el inicio de la agresioacuten que ocasiona el dantildeo pluri-
celular hasta que concluye el proceso de reparacioacuten
Figura 3 Causas de IRA relacionada con disminucioacuten sisteacutemica o regional del flu-
jo sanguiacuteneo renal
ICC - Insuficiencia cardiaca congestiva FSR - flujo sanguiacuteneo renal IECAs - Inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina AINEs - Antiinflamatorios no esteroideos IRA - Insufi-
ciencia renal aguda SHU - siacutendrome hemoliacutetico ureacutemico PTT - puacuterpura tromboacutetica tromboci-
topeacutenica (Modificada de la referencia 76)
Sepsis IRA
Reduccioacuten
generalizada o
localizada del
FSR
Medicacioacuten
Ciclosporina A
Tacroacutelimus
IECAs
AINEs
Radiocontrastes
Anfotericina B
Volumen efectivo
intravascular
disminuido
ICC
Cirrosis
Nefrosis
Peritonitis
Depleccioacuten de volumen
intravascular e hipotensioacuten
Tracto gastrointestinal renal peacuter-
didas deacutermicas hemorragia
Siacutendrome
hepatorrenal
Enfermedad
Renal Vascular
Vaso grande
Trombosis arterial renal
Oclusioacuten renal quiruacutergica
Estenosis arteria renal
Pequentildeo Vaso
Vasculitis
Ateroembolismo
SHU
PTT
Hipertensioacuten maligna
Esclerodermia
Preeclampsia
Anemia falciforme
Hipercalcemia
Rechazo de trasplante
INTRODUCCIOacuteN
44
32- Circulacioacuten endotelio y muacutesculo liso vascular
Una disminucioacuten del FSR puede ocasionar un descenso del filtrado glomerular
Sin embargo durante la IRA no es infrecuente encontrar un FSR relativamente
conservado que pese a todo se acompantildee de deterioro funcional renal Este ha-
llazgo se explica por una redistribucioacuten del FSR que se reduce a niveles extre-
mos a nivel de la meacutedula externa (un aacuterea renal basalmente hipoacutexica pero me-
taboacutelicamente muy activa) donde se hallan el segmento 3 del tuacutebulo contornea-
do proximal y la porcioacuten gruesa del asa de Henle(75-78) La hipoxia de las ceacutelulas
endoteliales es la responsable de la liberacioacuten de sustancias vasoconstrictoras
(endotelina 1 angiotensina II tromboxano A2 entre otras) que actuacutean sobre las
ceacutelulas musculares lisas del vaso y potencian la vasoconstriccioacuten arteriolar Al
mismo tiempo la vasodilatacioacuten que se produce por acetilcolina bradiquinina u
oacutexido niacutetrico disminuye La vasoconstriccioacuten a su vez facilita la agregacioacuten pla-
quetaria y trombosis de los capilares peritubulares de la meacutedula externa agra-
vando asiacute la hipoxia que perpetuacutea el dantildeo de las ceacutelulas endoteliales que se
hinchan y aumentan la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten tubular VCAM 1 e
ICAM 1 Esto promueve la extravasacioacuten de leucocitos y macroacutefagos al intersti-
cio aumentando el dantildeo de las ceacutelulas epiteliales tubulares(76 79) Estas uacuteltimas
acaban cerrando un ciacuterculo vicioso al verter hacia el intersticio y a los capilares
citoquinas y quimioquinas que a su vez empeoran la lesioacuten endotelial y la in-
flamacioacuten del intersticio(75)
33- Inflamacioacuten
En la uacuteltima deacutecada el sistema inmune estaacute adquiriendo un papel importante
en la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de la IR(80) El componente innato que
comprende neutroacutefilos monocitosmacroacutefagos ceacutelulas dendriacuteticas y ceacutelulas
ldquonatural killerrdquo interviene de forma no especiacutefica en la respuesta precoz al da-
ntildeo El componente adaptativo que se inicia a las pocas horas de la IR en res-
puesta a antiacutegenos especiacuteficos suele durar varios dias Este componente conlleva
la maduracioacuten de las ceacutelulas dendriacuteticas y su presentacioacuten del antiacutegeno la proli-
feracioacuten y activacioacuten de los linfocitos T y las interacciones de los linfocitos B y T
(Figura 5)
INTRODUCCIOacuteN
45
Como ocurriacutea a nivel del endotelio las ceacutelulas epiteliales tambieacuten contribuyen
en la respuesta inflamatoria asociada a la IR mediante la generacioacuten de cito-
quinas proinflamatorias y quimiotaacutecticas como TNF-α MCP-1 IL-8 IL-6 TGF-
β o la expresioacuten en las propias ceacutelulas epiteliales de receptores Toll-like (TLRs)
complemento y sus receptores que tambieacuten atraen ceacutelulas inflamatorias
Figura 4 Fisopatologiacutea de la IRA Relacioacuten entre las fases cliacutenicas y las fases celulares de
la IRA y el impacto temporal en la funcioacuten representada como TFG La azoemia prerrenal existe
cuando la reduccioacuten del FSR causa una reduccioacuten de la TFG Una variedad de adaptaciones celu-
lares y vasculares mantienen la integridad celular del epitelio renal durante esta fase La fase de
iniciacioacuten ocurre cuando una reduccioacuten mayor en el FSR resulta en dantildeo celular particularmen-
te las ceacutelulas del epitelio tubular renal seguido de un descenso de la TFG Los procesos vascula-
res e inflamatorios que contribuyen a que progrese el dantildeo celular y el descenso de la TFG con-
tribuyen a la fase de extensioacuten propuesta Durante la fase de mantenimiento la TFG alcanza el
punto maacutes bajo y estable En esta fase el proceso de regeneracioacuten se inicia para restablecer la
integridad del oacutergano La fase de recuperacioacuten estaacute marcada por el retorno de la funcioacuten normal
celular y del oacutergano que resulta en una mejora de la TFG (modificada de la referencia 77)
INTRODUCCIOacuteN
46
Los macroacutefagos presentan un papel dual en esta respuesta ya que contribuyen a
perpetuar el dantildeo mediante la liberacioacuten de radicales libres de oxiacutegeno en una
primera etapa (macroacutefagos M1) y a la reparacioacuten tisular maacutes adelante (macroacutefa-
gos M2) Un proceso en el que participan ademaacutes inhibidores de la inflamacioacuten
como la hemo-oxigenasa -1 de las ceacutelulas epiteliales la proteiacutena Tamm-Horsfall
o moleacuteculas como las resolvinas o la proteiacutena D1 de marcado caraacutecter antiinfla-
matorio
Figura 5 Participacioacuten del sistema inmune en la fisiopatologiacutea de la IRA (modifi-
cada de referencia 76) Respuesta inmune a la IR renal con maduracioacuten de las ceacutelulas dendriacute-
ticas y presentacioacuten del antiacutegeno con proliferacioacuten y activacioacuten de los linfocitos T y de los lin-
focitos T y de las interacciones de los linfocitos B y linfocitos T
34- El epitelio tubular
Como se indica al inicio de esta seccioacuten el dantildeo de las ceacutelulas epiteliales tubula-
res fue el primero que se describioacute y quizaacute el maacutes conocido La primera altera-
cioacuten que se observa durante el proceso de IR es la peacuterdida del borde en cepillo
de las ceacutelulas tubulares proximales producido por la alteracioacuten del citoesqueleto
de las microvellosidades Este hecho se acompantildea de la peacuterdida de polaridad de
las moleacuteculas de adhesioacuten celular y de la sodio-potasio ATPasa(80 81) Ambas de
localizacioacuten basolateral en condiciones normales se traslocan hacia el borde
luminal perdieacutendose la funcionalidad tubular y la adhesioacuten celular tanto de la
membrana basal como de la intercelular Desde aquiacute el proceso sigue inexorable
Matriz
extracelular
Ceacutelulas NKT
Macrofago Ceacutelula
T
Fibroblasto
Proliferacioacuten
Reclutamiento
inmune celular
Citoquinas
Recrutamiento ceacutelulas inmunes
Interaccioacuten ceacutelulas
Inmunes proli-
feracioacuten Neutroacutefilo
Miofibroblasto
Tuacutebulo renal
Ceacutelulas epiteliales dantildeadas
Muerte celular
Matriz
extracelular
Fibroblasto
Macroacutefago Ceacutelula T Neutroacutefilo
Citoquinas
Reclutamiento
Cels inmunes
CelsNKT
Interaccioacuten
Cels Inmunes
Proliferacioacuten
Miofibroblasto
Dantildeo
tubular
Dantildeo celular
epitelial Muerte celular
INTRODUCCIOacuteN
47
Luz tubular
Epitelio normal con
borde en cepillo
Isquemia y Reperfusioacuten
Calcio
Radicales de oxiacutegeno
Depleccioacuten de purinas
Fosfolipasas
Peacuterdida de la
polaridad y del
borde en
cepillo
Proliferacioacuten diferenciacioacuten
y reestablecimiento de la
polaridad
Extensioacuten y diferenciacioacuten de
ceacutelulas viables
Muerte celular
Descamacioacuten de ceacutelulas
viables y muertas con
obstruccioacuten
de la luz
hacia la muerte por necrosis y apoptosis de las ceacutelulas tubulares La descama-
cioacuten a la luz tubular de las mismas y de otras ceacutelulas viables que carecen de an-
claje a la membrana basal ocasionan junto a la proteiacutena de Tomm-Harsfal ci-
lindros intratubulares En este momento se observan aacutereas denudadas de la
membrana basal junto a mitosis de ceacutelulas viables proacuteximas a ellas que prolife-
rando migraraacuten para cubrir las zonas acelulares con nuevas ceacutelulas viables Fi-
nalmente se recupera la polaridad basolateral perdida se reestablece el citoes-
queleto reaparecen las microvellosidades y con ello la funcioacuten tubular(82) (fi-
gura6) Habitualmente los mecanismos de reparacioacuten suelen triunfar pero en
otras ocasiones se desencadenan mecanismos de perpetuacioacuten de los dantildeos in-
flamatorios y microvasculares que pueden condicionar aacutereas de fibrosis con
atrofia tubular y conducen a una ERC(63 76)
Figura6 Papel del epitelio tubular en la fisiopatologiacutea de la IRA (modificada de referencia 82)
INTRODUCCIOacuteN
48
4- IRA asociada a cirugiacutea
41- Aspectos generales
Los procedimientos quiruacutergicos representan una parte muy importante de la
actividad hospitalaria En Espantildea en el antildeo 2010 se realizaron 4657900 inter-
venciones quiruacutergicas de las que 3400000 requirieron hospitalizacioacuten(83) An-
te este volumen de actividad no sorprende que se puedan producir complicacio-
nes entre las que se encuentra la IRA Estas complicaciones derivan tanto de la
cirugiacutea como de la anestesia pues ambas pueden desencadenar respuestas que
influyan nocivamente sobre las funciones renales Desconocer este hecho pue-
de ocasionar en los pacientes sobrecargas de volumen situaciones de hipovo-
lemia y trastornos electroliacuteticos y del equilibrio aacutecido-base que deriven en una
disfuncioacuten renal
La IRA perioperatoria es un problema frecuente que representa la segunda cau-
sa de IRA hospitalaria(84) tras la sepsis yo las alteraciones hemodinaacutemicas que
son la primera causa(15) A pesar de que entre el 18 y 47 de los casos de IRA
hospitalaria ocurren asociados a cirugiacutea(84) en la literatura meacutedica se dispone de
escasa informacioacuten al respecto En la deacutecada de los noventa en un estudio epi-
demioloacutegico realizado en Madrid ya se publicoacute la relacioacuten existente entre IRA y
cirugiacutea(34) En los pacientes quiruacutergicos el riesgo de sufrir IRA se estima en
torno al 1 aunque ciertas cirugiacuteas especificas como la cardiaca la vascular o
el trasplante hepaacutetico tienen un riesgo mucho mayor de padecer esta complica-
cioacuten(84-89)Concretamente la incidencia IRA se ha estudiado ampliamente en la
cirugiacutea cardiacuteaca Sin embargo hasta fecha reciente la IRA en cirugiacutea abdominal
mayor ha sido escasamente analizada a pesar de ser una de las que con mayor
frecuencia asocia IRA(86) No obstante en los uacuteltimos antildeos hay maacutes trabajos que
la incluyen
La necesidad elevada de cuidados criacuteticos postoperatorios contribuye a aumen-
tar la incidencia de IRA Esta complicacioacuten asociada con un incremento de la
mortalidad a corto(22) y largo plazo(68) con la duracioacuten de la estancia(22) el au-
mento de los costes hospitalarios(22) y la posibilidad de progresioacuten hacia la
ERC(67) hace prioritaria su prevencioacuten
La IRA que se asocia a cirugiacutea tiene una etiologiacutea prerrenal en el 90 de los ca-
sos seguacuten algunos autores(84) mientras que otros(89) piensan que la primera cau-
INTRODUCCIOacuteN
49
sa es la NTA Las variables que condicionan la IRA perioperatoria pueden inci-
dir antes durante y despueacutes de la intervencioacuten(87 88) Dependen de forma geneacute-
rica de a) el paciente su comorbilidad previa y la enfermedad de base asiacute como
del estado de hidratacioacuten y volemia(85 86) b) el caraacutecter del acto quiruacutergico (ur-
gente programado)(85) c) el tipo de cirugiacutea (abdominal cardiacahellip)(89) y d) las
alteraciones hemodinaacutemicas que ocurran durante y tras la cirugiacutea que puedan
disminuir la perfusioacuten renal y de la posible administracioacuten de faacutermacos nefrotoacute-
xicos y de los agentes anesteacutesicos que se utilicen que puedan modificar la auto-
rregulacioacuten renal(89-91)
Todas las variables citadas producen tanto durante la anestesia general como
en la regional una disminucioacuten reversible del flujo sanguiacuteneo renal del flujo
urinario y de la excrecioacuten urinaria de sodio(91) Estas modificaciones suelen ser
menos marcadas durante la anestesia regional La mayoriacutea de estos cambios
estaacuten mediados por respuestas autonoacutemicas y hormonales (activacioacuten simpaacuteti-
ca del sistema renina angiotensina aldosterona vasopresina etc) Estos efectos
se pueden evitar al menos parcialmente si se mantienen normales el volumen
intravascular y la presioacuten arterial(88 89)
Ademaacutes de las alteraciones generales producidas por la anestesia tambieacuten la
respuesta neuroendocrina al estreacutes la hipovolemia asociada a las peacuterdidas in-
traoperatorias y ciertos procedimientos quiruacutergicos pueden alterar de forma
especiacutefica e importante la fisiologiacutea renal(84 87 89) Este es el caso de la cirugiacutea
con derivacioacuten cardiopulmonar en la que intervienen una gran cantidad de fac-
tores fisiopatoloacutegicos intra y postoperatorios(92) de la cirugiacutea vascular(93) en la
que un porcentaje elevado de pacientes ya presentan ERC previa a la interven-
cioacuten (lo que supone un factor de riesgo para presentar IRA postoperatoria) y en
la cirugiacutea laparoscoacutepica al insuflar el neumoperitoneo y producir una elevacioacuten
de la presioacuten intraabdominal con probable compromiso del flujo sanguiacuteneo es-
plaacutecnico(94) Todos estos supuestos se acompantildean de una serie de connotaciones
fisiopatoloacutegicas que resumimos en la tabla 2
Josephs y colaboradores han publicado una lista de factores de riesgo de IRA
asociado a diferentes tipos de cirugiacuteas(87) (Tabla 3) Asiacute mismo Reddy y cols(95)
han demostrado que la incidencia de IRA postoperatoria es directamente pro-
porcional al nuacutemero de factores de riesgo que presenta el paciente en el periodo
perioperatorio Carmichael en una revisioacuten sistemaacutetica publica que el factor de
INTRODUCCIOacuteN
50
riesgo preoperatorio que maacutes se asocia a IRA es la enfermedad renal previa co-
nocida(84)
Tabla 2 Fisiopatologiacutea de la IRA seguacuten el tipo de cirugiacutea
CAUSAS DE IRA CAUSA FISIOPATOLOacuteGICA DE
IRA TIPO DE IRA
Relacionadas con el pacien-
te
Edad avanzada IRC
Patologiacutea de base (cirrosis ICC
siacutendrome nefroacutetico)
Grupos de riesgo(84)
Predisposicioacuten geneacutetica (88)
Reserva funcional reducida
Isquemia
NTA isqueacutemica
Relacionadas con la
Anestesia general
Faacutermacos anesteacutesicos
Faacutermacos nefrotoacutexicos(96) (algu-
nos gases halogenados amino-
glucoacutesidos y anfotericida B)
IECAS y AINES
Faacutermacos
HTA maligna
Depresioacuten cardiaca e hipotensioacuten
FSR y TFG bajos Oliguria Baja
EFNa Activacioacuten del SRAA y del
sistema simpaacutetico
Toxicidad renal
Disfuncioacuten de los mecanismos
adaptativos renales Bajo FSR
Disfuncioacuten inmune
IRA prerre-
nalNTA isqueacutemi-
ca
NTA toacutexica
Nefritis intersti-
cial
IRA vascular o
toacutexica
Relacionadas con la aneste-
sia regional
Bloqueo central con anesteacutesicos
locales
Bloqueo simpaacutetico Hipotensioacuten
FSR y TFG bajos Oliguria EFNa
baja Activacioacuten del SRAA
IRA prerre-
nalNTA isqueacutemica
Relacionadas con todas las
cirugiacuteas
Respuestas de estreacutes con activacioacuten
simpaacutetica y disminucioacuten de FSR
Larga duracioacuten Rabdomiolisis
IRA prerre-
nalNTA isqueacutemi-
ca
NTA toacutexica
INTRODUCCIOacuteN
51
Cirugiacutea laparoscoacutepica Aumenta la PIA Compresioacuten Venas
cava inferior y renal Retorno venoso
bajo GC y FSR compresioacuten renal y
activacioacuten del SRAA
Oliguria reversi-
ble
Cirugiacutea con derivacioacuten car-
diopulmonar (92)
Isquemia-reperfusioacuten (complemen-
to shock cardiogeacutenico hipovolemia
embolismo arterial)
Factores metaboacutelicos
Activacioacuten neurohormonal (simpaacute-
tico y SRAA)
Inflamacioacuten (RFA albuacutemina IL6)
Estreacutes oxidativo con liberacioacuten de
mediadores
NTA isqueacutemica-
toacutexica
Cirugiacutea Aortica Clampado aoacutertico (simpaacutetico y
SRAA)
Hipovolemia por sangrado
NTA isqueacutemica
Neurocirugiacutea Alteracioacuten de ADH
Hipotensioacuten por embolismo aeacutereo
sangrado enclavamiento
Poliuria por dia-
betes insiacutepida
IRA prerrenal-
NTA isqueacutemica
Cirugiacutea ortopeacutedica y trauma-
toloacutegica
Hipovolemia por sangrado
Hipotensioacuten por siacutendrome de im-
plantacioacuten de cemento oacuteseo o TEP)
IRA prerrenal
NTA isqueacutemica
FSR ndash Flujo sanguiacuteneo renal TFG ndash Tasa de filtrado glomerular IECAs ndash Inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina AINEs ndash Antiinflamatorios no esteroideos EFNa - Ex-
crecioacuten fraccional de sodio PIA ndash presioacuten intraabdominal SRAA ndash Sistema renina angiotensina
aldosterona ADH ndash hormona antidiureacutetica TEP ndash Tromboembolismo pulmonar GC ndash Gasto
cardiaco RFA ndash Reactantes de fase aguda
INTRODUCCIOacuteN
52
Tabla 3 Factores de riesgo para IRA perioperatoria
Tipo de cirugiacutea Reddy y cols (95) Josephs y cols (87)
Cardiaca y Vascular
Inestabilidad hemodinaacutemica
ICC
Derivacioacuten Ao-Co
Clampaje aoacutertico
QX vascular mayor
HTA
Infeccioacuten-sepsis
FMO
Edad avanzada
Funcioacuten renal
DM mal controlada
ICC
FE baja
Enfermedad vascular peri-
feacuterica
Baloacuten contrapulsacioacuten
intraAo
HipotermiaCEC
Sindrome bajo GC
DVA preoperatorias
Derivacioacuten Ao-Co gt100-
120 minutos
Transfusioacuten excesiva
IAM
QX urgente
QX abierta
Cirugiacutea abdominal
Gastrointestinalendocrina
Renal
TX
Oliguria (lt400mlh)
Crs gt47 mgdl
Enfermedad renal preexistente
Otras
Cirrosis
QX biliar
DM
Ictericia obstructiva
TX hepaacutetico
Albumina lt32mgdl
Crs gt 15mgdl
DM
CH transfundidos
Hipotensioacuten
Acidosis laacutectica severa
Dopamina prolongada
Reintervencioacuten
Infeccioacuten bacteriana
postQX
Derivacioacuten gaacutestrica
IECAs preQX
ARA II preQX
IMC gt 30
Hiperlipidemia
INTRODUCCIOacuteN
53
Laparoscoacutepica Sexo masculino
IMC elevado
Decuacutebito lateral
gt 4 horas
Otros Edad avanzada
Trauma
Transfusioacuten masiva de sangre
Edad avanzada
Hepatopatiacutea
IMC elevado
Enfermedad vascular peri-
feacuterica
EPOC
QX urgente
DVA Media de los bolos
administrados
Administracioacuten de furose-
mida
Administracioacuten de manitol
ICC - Insuficiencia cardiaca congestiva Ao - Aortico Co - coronaria QX - cirugiacutea HTA - hiperten-
sioacuten arterial TX - trasplante DM - Diabetes mellitus IECAs - Inhibidores de la enzima convertido-
ra de angiotensina ARA II - Anti receptor de angiotensina II IMC - Indice de masa corporal CH -
Concentrados de hematiacutees EPOC - Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica FMO - Fracaso
multiorgaacutenico CEC - Circulacioacuten extracorpoacuterea GC - Gasto cardiaco DVA - Drogas vasoactivas
IAM - Infarto agudo de miocardio FE - Fraccioacuten de eyeccioacuten
42- IRA asociada a cirugiacutea cardiacuteaca
La cirugiacutea cardiaca ha sido la cirugiacutea maacutes estudiada en la literatura meacutedica en
relacioacuten con el fallo renal El rango de incidencia de IRA oscila seguacuten las series
estudiadas entre el 03-297 de los pacientes sometidos a este tipo de ciru-
giacutea(97) Estas diferencias responden a la utilizacioacuten de definiciones de IRA no
estandarizadas y a la disparidad en las caracteriacutesticas basales de los pacientes y
de los diferentes tipos de cirugiacuteas cardiacas realizadas(97 98)(Figura 7) Entre el
2 y el 45 de los enfermos que desarollan IRA en este contexto requieren TRS
y en este grupo la mortalidad aumenta hasta un 50-60(99 100)
INTRODUCCIOacuteN
54
9
Figura 7 IRA tras procedimientos de cirugiacutea cardiaca Media diaria (diamantes)
y pico de valores de Crs (triangulos) relativos al periodo preoperatorio y a los diez primeros diacuteas
del postoperatorio de diferentes procedimientos de cirugiacutea cardiacuteaca(98)
Los mecanismos fisiopatoloacutegicos generales asociados a la IRA durante el perio-
peratorio de una cirugiacutea cardiacuteaca incluyen factores exoacutegenos (nefrotoacutexicos)
toxinas endoacutegenas factores metaboacutelicos (diabetes obesidad) isquemia-
reperfusioacuten (activacioacuten del complemento radicales libres de oxiacutegenohellip) activa-
cioacuten neurohormonal (activacioacuten renina-angiotensina y del sistema simpaacutetico)
inflamacioacuten (como componente de la enfermedad ateroescleroacutetica) y estreacutes oxi-
dativo(92 98) Algunos autores recomiendan clasificar la IRA en esta poblacioacuten
en ldquotempranardquo si aparece en los primeros siete diacuteas tras la cirugiacutea y en ldquotardiacuteardquo
si ocurre entre los 7 y 30 diacuteas postcirugiacutea cardiacuteaca ya que las causas de cada una
de ellas pueden ser diferente(97) En la temprana son maacutes frecuentes las causas
hemodinaacutemicas seguidas de las nefrotoacutexicas mientras que la tardiacutea guarda maacutes
relacioacuten con la sepsis(37) Por su parte factores geneacuteticos como la homocigosis
COMT LL pueden contribuir al desarrollo de shock e IRA tras cirugiacutea cardia-
ca(101)
Patrones de IRA tras procedimientos de Cirugiacutea cardiaca
Reduccioacuten ~ 50 de TFG
Pico medio
Variaciones (del basal a 10 diacuteas postciru-giacutea)
n = 134
Aoacutertica
PortAcc
n = 214
Mitral
PortAcc
n = 87
Mitral
Mdn st
n = 411
OPCAB
n = 4421
CABG
No urgente
n = 8358
Todas
CABG
n = 1331
Todas las
vaacutelvulas
n = 1091
Aoacutertica
Mdn st
n = 879
GABG
+
Valvula
n = 64
TX
cardiaco
n = 158
doble TX
pulmonar
INTRODUCCIOacuteN
55
Existen modelos para estimar el pronoacutestico de los pacientes con IRA tras la ci-
rugiacutea cardiaca Estos modelos pueden ayudarnos a corregir las variables modifi-
cables a poner en marcha estrategias preventivas y a mejorar la factibilidad de
los estudios de medidas preventivas yo tratamientos al aplicarlos a subgrupos
de poblacioacuten con mayor riesgo ademaacutes de informar mejor al paciente
El primero de estos modelos fue publicado por Chertow(99) y estaacute basado en una
muestra de maacutes de 43000 pacientes validado posteriormente en EEUU y en
Europa En 2005 Thakar y cols (102) desarrollaron un ldquoscorerdquo cliacutenico (Cleveland
Score) basado en una gran cohorte de pacientes (gt 33000) correspondientes a
un centro uacutenico Un antildeo maacutes tarde Mehta y cols(103) utilizando una base de datos
de la sociedad de cirujanos toraacutecicos publicaron una herramienta de uso en la
cabecera del paciente que predeciacutea el riesgo de hemodiaacutelisis tras cirugiacutea cardia-
ca En el antildeo 2007 aparecieron dos nuevos modelos Wijeysundera y cols (104)
desarrollaron y validaron el iacutendice renal simplificado (Simplified renal index
(SRI)) en pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca con derivacioacuten cardiopulmonar
en dos hospitales canadienses y finalmente Palomba y cols(105) disentildearon el indi-
ce de IRA tras cirugiacutea cardiaca (ldquoacute kidney injury after cardiac surgeryrdquo
(AKICS)) basado en una cohorte de pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca en un
centro brasilentildeo Este uacuteltimo modelo a diferencia de lo que hacen el resto de
modelos AKICS puede predecir formas menos graves (que no precisan TRS) de
IRA(106)
43- IRA en cirugiacutea abdominal
De todas las cirugiacuteas la abdominal es una de las que con maacutes frecuencia se aso-
cia a IRA postoperatoria(85 86) A pesar de ello existen pocos trabajos publicados
al respecto a excepcioacuten de la cirugiacutea vascular abdominal que suele englobarse
en el teacutermino de cirugiacutea cardiovascular Aunque la fisiopatologiacutea de la IRA en la
cirugiacutea abdominal no se conoce en su totalidad la alteracioacuten en la autorregula-
cioacuten producida por los faacutermacos anesteacutesicos la respuesta neurohormonal al es-
treacutes y al traumatismo junto a posibles peacuterdidas hemaacuteticas son factores etiopa-
togeacutenicos a considerar Ademaacutes hay que conocer que en la actualidad la mayo-
riacutea de los pacientes sometidos a estas cirugiacuteas son frecuentemente ancianos con
cierto grado de deshidratacioacuten condicionado en parte por el ayuno preoperato-
INTRODUCCIOacuteN
56
rio y las preparaciones evacuantes de colon todos ellos factores de riesgo para el
dantildeo renal
Tras el trabajo de Khetherpal y cols en el antildeo 2007(86) parece posible predecir la
aparicioacuten de la IRA asociada a la cirugiacutea general Aplicando un modelo de regre-
sioacuten logiacutestica en 75952 pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal identificaron
11 variables independientes con las que predecir la aparicioacuten de IRA Son las que
siguen Edad gt de 56 antildeos sexo masculino cirugiacutea urgente cirugiacutea intraperito-
neal diabetes mellitus en tratamiento con ADO e insulina insuficiencia cardia-
ca ascitis HTA IRC leve e IRC moderada previa a la cirugiacutea Con ellos estable-
cieron un iacutendice con 5 clases de riesgo dependiente del nuacutemero de variables pre-
sentes en el paciente En la Clase I (de cero a dos factores de riesgo) la inciden-
cia de IRA fue de 02 mientras que en la clase V (seis o maacutes factores) la inci-
dencia de IRA ascendia al 89(85 86) La capacidad discriminativa de este iacutendi-
ce medido por el aacuterea bajo la curva ROC es de 080 plusmn 001
Que nosotros conozcamos no existe ninguacuten trabajo prospectivo y aleatorizado
realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor en el que se haya
demostrado una pauta eficaz para prevenir la IRA asociada a esta cirugiacutea No
obstante algunos autores han publicado que en cirugiacutea de pacientes con ictericia
obstructiva la administracioacuten preoperatoria de 3 litros de cristaloides disminuye
la incidencia de IRA y la mortalidad asociada (88)
44- IRA inducida por contrastes radioloacutegicos
La nefropatiacutea inducida por contrastes (NIC) es el nombre que recibe la IRA que
aparece tras la administracioacuten intravascular de los contrastes yodados emplea-
dos en las teacutecnicas de imagen Su incidencia se estima entre el 3 y el 16 de los
pacientes que precisan exploraciones radioloacutegicas con uso intravascular de estos
medios(107 108) La NIC es la tercera causa de IRA en los enfermos hospitaliza-
dos(107 108 - 110) demostraacutendose que alarga la estancia hospitalaria e incrementa
la morbimortalidad de los pacientes y los costes de su cuidado(115) La NIC no
suele ser grave pero auacuten asiacute el 1 de estos pacientes requiere TRS(111)
Los factores involucrados en su desarrollo son variados Unos se relacionan con
caracteriacutesticas del contraste osmolalidad viscosidad contenido de yodo su
capacidad de disociacioacuten ioacutenica volumen administrado velocidad de adminis-
tracioacuten y viacutea de perfusioacuten utilizada Otros se relacionan con el enfermo espe-
INTRODUCCIOacuteN
57
cialmente con la presencia de enfermedad renal croacutenica previa con el estado de
la volemia con el uso de diureacuteticos de inhibidores del SRA de AINEs o de anti-
bioacuteticos nefrotoacutexicos coincidiendo con la exploracioacuten La diabetes mellitus el
mieloma muacuteltiple la cirrosis hepaacutetica o la coexistencia de sepsis tambieacuten pre-
disponen a la NIC Puede emplearse el modelo pronoacutestico de Mehran para pre-
decir la aparicioacuten de NIC (96)
Los mecanismos fisiopatoloacutegicos que median el dantildeo en la NIC se relacionan
fundamentalmente con la hipoxia medular producida por vasoconstriccioacuten se-
cundaria a la liberacioacuten de adenosina y endotelina La toxicidad directa de los
contrastes sobre las ceacutelulas tubulares y la generacioacuten de radicales libres de oxiacute-
geno son mecanismos adicionales(111 112)
Las razones anteriores y el hecho de que conozcamos el momento de adminis-
tracioacuten del contraste nos situacutea como ocurre con la cirugiacutea programada en una
situacioacuten cuasi experimental en la que se pueden investigar medidas profilaacutecti-
cas para la IRA Las estudiadas en este contexto han sido numerosas como La
administracioacuten de diureacuteticos dopamina inhibidores de los canales del calcio
teofilina o n-acetilcisteiacutena entre otras Algunas como los diureacuteticos y la dopa-
mina facilitaban la aparicioacuten de NIC(113) otras como la teofilina y los inhibidores
de los canales de calcio no se han generalizado debido a la escasa evidencia cien-
tiacutefica(114 115) y la n-acetilcisteiacutena sustancia inocua y barata que se usa con fre-
cuencia auacuten no ha podido demostrar inequiacutevocamente su utilidad si se usa de
forma aislada sin hidratacioacuten concomitante(116) El empleo de teacutecnicas depurati-
vas renales realizadas simultaacuteneamente con la administracioacuten del contraste yo-
dado o inmediatamente despueacutes con el objetivo de prevenir su toxicidad en
pacientes en riesgo tambieacuten se han empleado con fines profilaacutecticos sin alcan-
zar mayor eacutexito (117) En la actualidad la prevencioacuten de la NIC en pacientes con
riesgo de padecerla se basa en tres conceptos 1) evitar la utilizacioacuten de dichas
sustancias salvo circunstancias de estricta necesidad 2) emplear contrastes de
ldquobaja osmolalidadrdquo (600mOsmoll) o mejor iso-osmolares y 3) asegurar una
hidratacioacuten adecuada del paciente antes e inmediatamente despueacutes de la inyec-
cioacuten del contraste Desde que Solomon y cols(113) demostraron la utilidad de esta
uacuteltima medida todos los protocolos profilaacutecticos que se han publicado incluyen
la hidratacioacuten del paciente Esta medida se realizoacute inicialmente con solucioacuten
glucosalina con cloruro soacutedico al 045(113) Con posterioridad la solucioacuten con
INTRODUCCIOacuteN
58
cloruro soacutedico al 09 demostroacute mayor eficacia(108) Desde hace una deacutecada
basados en el potencial efecto barredor de los radicales libres de oxiacutegeno del
bicarbonato soacutedico algunos autores se inclinan por emplear soluciones intra-
venosas de esta sustancia manteniendo un contenido en sodio similar al em-
pleado en las soluciones salinas(118 119)
45- IRA en otros contextos hospitalarios
La incidencia de IRA en los pacientes ingresados en UCI oscila del 30-70 (20
120) Esta incidencia parece cada vez maacutes alta debido a la mayor edad y comorbi-
lidad de los enfermos a la realizacioacuten maacutes frecuente de pruebas diagnoacutesticas
invasivas cirugiacuteas maacutes complejas y al desarrollo de IRA en el contexto de fallo
multiorgaacutenico(44 55 98 120) Alrededor del 5 de los enfermos en UCI con IRA
necesita TRS(120) La sepsis es la etiologiacutea maacutes frecuente en este contexto (35-
50)(44 121) Ademaacutes cuando se aplican los iacutendices SOFA y APACHE II los en-
fermos con sepsis que desarrollan IRA en la UCI estaacuten maacutes graves que los pa-
cientes sin sepsis(121) La mortalidad de los pacientes ingresados en UCI que pre-
sentan IRA grave se estima proacutexima al 80(11 45) Su fisiopatologiacutea no estaacute clara
pero parece que lo maacutes probable es que se deba a una combinacioacuten de factores
inmunoloacutegicos toacutexicos e inflamatorios que afecten a la microvasculatura y a las
ceacutelulas tubulares(122) En cualquier caso maniobras terapeuacuteticas implementadas
en la uacuteltima deacutecada terapia anticoagulante resucitacioacuten precoz tratamiento de
la hiperglucemia corticoides ventilacioacuten mecaacutenica de corta duracioacuten y varios
tipos de TRS parecen tener un efecto favorable tanto en la incidencia de IRA
como en la mortalidad asociada(123)
El padecer IRA tambieacuten empeora los resultados en otros escenarios Asiacute la dis-
funcioacuten renal tiene serias consecuencias en la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacute-
nica en la desconexioacuten del respirador y en la mortalidad de los pacientes onco-
loacutegicos criacuteticamente enfermos(124)
5- Marcadores de IRA
La causa maacutes importante del escaso progreso y desarrollo de tratamientos para
la IRA ha sido la inexistencia de herramientas que permitan un diagnoacutestico
precoz y una estimacioacuten pronoacutestica de este siacutendrome Desafortunadamente la
Crs marcador claacutesico de IRA carece de precocidad y de alta especificad en el
INTRODUCCIOacuteN
59
diagnoacutestico de este siacutendrome por ello la Crs es una mala herramienta para indi-
carnos el inicio de una posible estrategia terapauacutetica (Figura 9) Estas deficien-
cias en los estaacutendares actuales de diagnoacutestico de IRA hacen mandatario la buacutes-
queda urgente de nuevos biomarcadores de IRA
51- Marcadores convencionales
De forma claacutesica el diagnoacutestico de IRA se sospecha cuando se aprecia un des-
censo brusco de la diuresis y se confirma cuando se observa un incremento
tambieacuten agudo de la concentracioacuten de Crs o una disminucioacuten del filtrado glo-
merular(1 125) Estos criterios particularmente los dos primeros siguen utilizaacuten-
dose en las nuevas clasificaciones diagnosticas de IRA siendo la concentracioacuten
de Crs el maacutes generalizado en la literatura para definir el siacutendrome(126) La de-
terminacioacuten de Crs tiene aspectos favorables como su bajo coste la familiaridad
del meacutedico al interpretarla y su especificidad diagnoacutestica sindroacutemica Sin em-
bargo adolece de la precocidad de prediccioacuten aspecto clave en el diagnoacutestico de
la IRA(127) Sabemos que el aumento de Crs que ocurre en la IRA se produce con
retraso respecto al momento en que ha disminuido la diuresis o se ha producido
un descenso del filtrado glomerular de manera que el uso de posibles trata-
mientos con frecuencia llegan tarde pues ya se ha producido un dantildeo estructu-
ral(120 128) Otros factores como las diferencias observadas en la concentracioacuten
de Crs en relacioacuten con la edad el sexo la raza o el estado nutricional al igual
que el aumento de la secrecioacuten tubular de creatinina en presencia de insuficien-
cia renal o interferencias en su determinacioacuten (faacutermacos cetoacidosis o ictericia
en algunos meacutetodos) deben tenerse tambieacuten en cuenta cuando interpretamos
los valores de Crs en la IRA(129)
La medida del FG(130) en el contexto de la IRA se ha utilizado en contadas oca-
siones en la literatura y aunque podriacutea hacerse colectando la diuresis en cortos
periodos de tiempo esta praacutectica no se ha generalizado En situaciones metaboacute-
licamente estables (normalidad o la ERC estable) el FG se puede estimar de
forma eficaz empleando diversas ecuaciones si se conoce el valor de la Crs y ha
demostrado ser eficaz(131) Sin embargo esta aproximacioacuten no es adecuada en la
IRA donde los cambios metaboacutelicos se producen con rapidez(5) La determina-
cioacuten del FG por medio de inulina isoacutetopos o contrastes yodados no es uacutetil en la
praacutectica cotidiana
INTRODUCCIOacuteN
60
Aunque las concentraciones de urea y aacutecido uacuterico estaacuten elevadas en la IRA los
factores que las condicionan son auacuten mayores que los que influyen sobre la Crs
por lo que no se utilizan para su diagnoacutestico Diversos iacutendices diagnoacutesticos (ra-
zones entre las concentraciones plasmaacuteticas de urea y Crs la excrecioacuten fraccio-
nal de sodio o el iacutendice de fallo renal agudo) la determinacioacuten del sodio urinario
o la osmolalidad urinaria pese a su utilidad en el diagnostico diferencial en la
IRA(132 133) no son biomarcadores Por su parte el anaacutelisis de la proteinuria y
del sedimento urinario vaacutelidos para el establecimiento de la causa de la IRA y
para estimar la evolucioacuten tardiacutea tampoco pueden considerarse marcadores es-
peciacuteficos de la misma(48)
52- Nuevos biomarcadores
Los nuevos biomarcadores de IRA ademaacutes de ser no invasivos y sencillos de
0btener pretenden compartir estos objetivos (125 134 - 136) (figura 8) 1) Diagnos-
ticar precozmente el fallo renal (IRA IRA sobre ERC) 2) Ayudar a identificar
la localizacioacuten primaria del dantildeo renal (tuacutebulo proximal tuacutebulo distal intersti-
cio vasculatura) 3) Diferenciar IRA de otras formas de enfermedad renal agu-
da (infeccioacuten urinaria glomerulonefritis nefritis intersticial) 4) Predecir la du-
racioacuten del fallo renal 5) Estratificar riesgo y pronoacutestico respecto a la necesidad
de terapia renal sustitutiva estancia hospitalaria y mortalidad y 6) Permitir
monitorizar el tratamiento y modificar eacuteste en funcioacuten del valor o tipo de bio-
marcador Los biomarcadores plasmaacuteticos de IRA maacutes prometedores son la Cis-
tatina C y NGAL
Los que se miden en orina se clasifican en tres grupos(137) 1) Enzimas liberadas
por las ceacutelulas tubulares renales disfuncionantes dantildeadas o en necroapoptosis
(γ glutamil transpeptidasa alanina amino peptidasa GSTα GST Π NAG
CYR61) 2) Proteiacutenas de bajo peso molecular excretadas en orina porque no se
han podido reabsorber en el tuacutebulo proximal (α1 y β2 microglobulina proteiacutenas
ligadas al retinol Cistatina C) y 3) Proteiacutenas producidas especiacuteficamente en el
rintildeoacuten durante el curso de la IRA (NGAL CYR61 KIM1 IL8F-actin NHE3)
Entre los biomarcadores maacutes utilizados hasta la fecha destacan los siguien-
tes(135 138) (Tabla 4)
INTRODUCCIOacuteN
61
521- Lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutroacutefilos (NGAL
siderocalina LCN2)
Es una proteiacutena unida a la gelatinasa de los neutroacutefilos que se expresa habi-
tualmente aunque a niveles muy bajos en muchos tejidos humanos (rintildeoacuten
pulmoacuten estomago y coacutelon) Se induce cuando existe un dantildeo epitelial Desde el
punto de vista fisiopatoloacutegico se produce una regulacioacuten al alza tras la lesioacuten
Parece uno de los marcadores maacutes precoces tras la isquemia renal o el dantildeo por
nefrotoacutexicos(139) Muchos estudios ya han confirmado estos resultados en distin-
tos contextos cliacutenicos Asiacute en nintildeos intervenidos de cirugiacutea cardiaca los niveles
en orina de NGAL a las 2h han demostrado una sensibilidad y especificidad cer-
cana al 100 para predecir IRA en esta poblacioacuten y se correlacionan con la du-
racioacuten y la gravedad de IRA con la estancia hospitalaria y con la mortali-
dad(140) Lo mismo se ha observado en adultos que desarrollan IRA y presentan
elevacioacuten de este marcador entre 1-3 horas tras la cirugiacutea cardiacuteaca(141) Se ha
comprobado que eacuteste tambieacuten es un marcador de retraso en el funcionamiento
del injerto renal tras el trasplante teniendo valor predictivo de IRA desde el diacutea
cero(142) La NGAL se ha evaluado como predictor de IRA en pacientes que reci-
ben contrastes radioloacutegicos(143) y en pacientes ingresados en UCI con resultados
positivos(144 - 146) Por sus propiedades predictivas NGAL tambieacuten esta siendo
utilizado como biomarcador en estudios intervencionistas sirviendo como ele-
mento de referencia para iniciar y monitorizar nuevas terapias y como biomar-
cador cuando se usan nefrotoacutexicos(139) En la actualidad se considera que NGAL
tanto en plasma como en orina es un predictor potente de IRA(125 134 136
147)aunque su eficacia en poblacioacuten adulta no llega a ser tan alta como en pa-
cientes pediaacutetricos
No obstante sus valores pueden verse alterados si existe enfermedad renal pre-
via yo infecciones HTA croacutenica anemia hipoxia inflamacioacuten sisteacutemica y
neoplasias(139)
522- Cistatina C
Es una proteiacutena que se sintetiza por todas las ceacutelulas nucleadas y se libera a la
sangre de forma constante Se filtra libremente se reabsorbe completamente y
no se secreta en la orina en condiciones normales No se ve afectada por la edad
sexo raza o masa muscular(148 -150) Tiene la peculiaridad de ser un marcador
INTRODUCCIOacuteN
62
tanto de funcioacuten como de lesioacuten Cuando lo que se lesiona es el glomeacuterulo deja
de filtrarse y se acumula Por otro lado si lo que se produce es una lesioacuten en el
TCP (el maacutes sensible a la isquemia) deja de reabsorberse a ese nivel y aparece en
orina doacutende en condiciones normales es indetectableAlgunos autores han pu-
blicado que la determinacioacuten seacuterica de cistatina C en pacientes criacuteticos predice
la aparicioacuten de IRA 1-2 diacuteas antes que se eleve la creatinina seacuterica(149 151) Sin
embargo otros aseguran que la cistatina C en plasma no es un predictor precoz
(primeras horas) de IRA tras cirugiacutea cardiaca en pacientes adultos pero siacute lo es
cuando este biomarcador se mide en orina(152) La elevacioacuten precoz y persistente
de la misma se correlaciona con el desarrollo y severidad de IRA(153)
La cistatina C se ha comparado con NGAL en la prediccioacuten de IRA tras cirugiacutea
cardiaca ambos predijeron IRA a las 12h pero NGAL superoacute a la cistatina C
con mejores tiempos(154) La consideracioacuten conjunta de estos dos biomarcado-
res pueden representar una combinacioacuten del dantildeo renal funcional y estructural
ya que la cistatina C en sangre es un biomarcador de la reduccioacuten del filtrado
glomerular pero no del dantildeo tubular(136) Ambos son biomarcadores promete-
dores para la deteccioacuten precoz de IRA en diversos contextos cliacutenicos incluyendo
cirugiacutea cardiaca la NIC en el retraso en la funcioacuten del injerto tras el trasplante
renal y la sepsis(155 - 159)
523- KIM-1
Es una glicoproetiacutena transmembrana especiacutefica del rintildeoacuten pero no de IRA Esta
moleacutecula se expresa mayoritariamente en las ceacutelulas del tuacutebulo proximal en re-
generacioacuten que se estan desdiferenciando y proliferando del tuacutebulo proximal
Transforma las ceacutelulas del epitelio tubular en fagocitos limitando la respuesta
inflamatoria Es una proteiacutena que se detecta en orina tras la isquemia de las ceacute-
lulas del tuacutebulo proximal Es un marcador especiacutefico de IRA isqueacutemico (NTA) y
no de azoemia prerrenal ni de enfermedad renal croacutenica ni de NIC(160) Se utili-
za tanto en nintildeos como en adultos intervenidos de cirugiacutea cardiaca para la de-
teccioacuten de IRA 2-24h tras derivacioacuten cardiopulmonar aunque su capacidad
diagnoacutestica (sensibilidad y especificidad) aumenta cuando se combina con otros
biomarcadores Los niveles urinarios de KIM-1 pueden predecir la disfuncioacuten
del injerto en los pacientes sometidos a trasplante renal Es uno de los biomar-
cadores de lesioacuten tubular proximal maacutes prometedores gracias a su alta especifi-
INTRODUCCIOacuteN
63
cidad y su sensibilidad para detectar precozmente varias formas de dantildeo tubular
(isquemia y toacutexicos) Podriacutea llegar a ser la ldquotroponina del rintildeoacutenrdquo
524- IL-18
Es una citoquina proinflamatoria que puede medirse en orina tras isquemia
aguda en el tuacutebulo proximal Los niveles de este biomarcador pueden elevarse
hasta 48h antes de lo que lo hace la creatinina seacuterica Niveles elevados en orina
tienen una sensibilidad y especificidad mayor del 90 para el diagnoacutestico de
IRA establecida y por tanto parece una excelente herramienta para diferenciar
entre NTA y otros tipos de enfermedad renal ya que no se modifica en la enfer-
medad renal croacutenica ni en la insuficiencia renal prerrenal ni en la infeccioacuten
urinaria(136) Los niveles de IL-18 en orina pueden utilizarse para hacer un diag-
noacutestico precoz de IRA Se ha comprobado su utilidad para diagnoacutestico de dis-
funcioacuten del injerto renal tras las 24h de la cirugiacutea Tambieacuten se han utilizado co-
mo predictor independiente de mortalidad en pacientes con SDRA ingresados
en UCI y que desarrollan IRA(161) Sin embargo una respuesta sisteacutemica inflama-
toria aumenta la IL-8 independientemente de si existe IRA por lo que la utiliza-
cioacuten de este biomarcador todaviacutea es controvertida y se requieren maacutes estudios
que diluciden su comportamiento
525- NAG (N-acetil-B-D-glucosaminidasa)
Es una enzima lisosomal del borde en cepillo del tuacutebulo proximal renal que se
utilizada como indicador de dantildeo del tubo proximal renal(162163) Algunos nefro-
toacutexicos y metales pueden inhibir su actividad(162)
526- Fetuiacuten-A(138 168)
Parece que puede ser un marcador precoz de IRA pero su uso es de momento
experimental
La lista de biomarcadores para el diagnoacutestico y pronoacutestico de la IRA crece de
forma considerable Ademaacutes de los referidos existen otros biomarcadores no tan
difundidos como RBP(164) MMP-9(165) y ά2 microglobulina(166) entre otros Algu-
nos de ellos quedan citados en la Tabla 4 Existen ya disponibles asociaciones
de dos biomarcadores en un mismo kit diagnoacutestico que se comercializa como
Nefrochekreg (167) y se trata de una mezcla de IG FBP7 y de TIMP-2
INTRODUCCIOacuteN
64
La cistatina C IL-18 y KIM-1 en orina parecen los mejores marcadores para
hacer diagnoacutestico diferencial de la IRA establecida mientras que NAG KIM-1 y
la IL-18 en orina predicen su evolucioacuten(125) Sin embargo debido a la heteroge-
neidad de las situaciones cliacutenicas que se relacionan con IRA y a la secuencia
temporal(120) en las proteiacutenas urinarias tras el dantildeo renal una ldquoproteiacutena uacutenicardquo
es muy poco probable que sea un buen marcador de este siacutendrome(168) Por ello
la evolucioacuten maacutes probable hacia el futuro seraacute la aparicioacuten de un panel de bio-
marcadores que combinen sus mejores caracteriacutesticas para hacer un diagnoacutestico
precoz Gracias tambieacuten a este panel podremos medir la duracioacuten de la IRA
distinguir su etiopatogenia y predecir su pronoacutestico en cuanto a necesidad de
diaacutelisis y mortalidad (162) Malyszko y cols han publicado cuaacuteles seriacutean los bio-
marcadores de IRA a utilizar seguacuten los diferentes contextos cliacutenicos(138) Este
abordaje aporta una esperanza para el diagnoacutestico precoz y la posibilidad de
instaurar medidas profilaacutecticas de este siacutendrome (figura 8)
Figura 8 Modelo conceptual de IRA El nuevo modelo conceptual de IRA incorpora cambios en la
estructura y en la funcioacuten renal Se ilustra la relacioacuten inversa que existe entre los cambios en la funcioacuten
renal y la estructura renal con respecto a los marcadores de lesioacuten Riesgo incorpora tanto a los pacientes
susceptibles como las exposiciones Cuando las susceptibilidades son grandes la exposicioacuten debe ser limi-
tada y todaviacutea puede ocurrir la IRA (Modificada de referencia 169)
Complicaciones
TFG
Normal Riesgo Estadio1 Estadio 2 Estadio 3 Muerte
Dantildeo
Prevencioacuten Tratamiento precoz ERC
Diaacutelisis
Supervivencia
Tratamiento
personalizado
Fase 1 Identificacioacuten
del riesgo
Fase 2 Deteccioacuten
precoz del dantildeo
dantildeo
Fase 3 Monitorizacioacuten del
dantildeo y de la reparacioacuten
Fase 4
Resultado
Biomarcadores de lesioacuten
de varias estructuras renales
Crs diuresis y otros
Marcadores funcionales
INTRODUCCIOacuteN
65
Figura 9 (modificado de la referencia 120) Resumen del perfil temporal de los nuevos
biomarcadores de dantildeo renal y de los marcadores convencionales de funcioacuten renal
en relacioacuten al dantildeo agudo
Deteccioacuten
precoz
Deteccioacuten
habitual
TIEMPO
Creatinina
DANtildeO
AGUDO
Valo
r d
el b
iom
arc
ad
or
INTRODUCCIOacuteN
66
Tabla 4 Biomarcadores para deteccioacuten precoz de la IRA ( Modificado de las referencias
135 y 138)
Biomarcador Dantildeo asociado
Cistatina C Dantildeo tubular proximal
KIM -1 Isquemia y nefrotoacutexicos
NGAL Isquemia y nefrotoacutexicos
NHE3 Isquemia IRA prerrenal y postorrenal
Citoquinas
(IL-6 -8 -18)
Toxicidad retraso de funcionamiento
del injerto
F Actin Isquemia y retraso del funcionamiento
del injerto
α-GST Dantildeo tubular proximal toxicidad por
ciclosporina
Π-GST Dantildeo tubular distal rechazo agudo
L-FABP Isquemia y nefrotoxicidad
Fetuin-A (138168) Fase experimental
IGFBP-7 (167) IRA en pacientes criacuteticos
TIMP-2 (167) IRA en pacientes criacuteticos
RBP (164) Miacutenimo fallo tubular renal
MMP9 (165) FMO primeras 6h tras trauma o infec-
cioacuten
α 2 microglobulina (166)
α 1 microglobulina
Nefrotoxicidad e hipoxia
Dantildeo tubular proximal
NAG Dantildeo tuacutebulo proximal renal
KIM = ldquo Kidney injury moleculerdquo NGAL = ldquoNeutrophil gelatinase-associated lipoclinrdquo NHE3 =
α-GST = ldquoα glutathione transferaserdquo Π-GST = ldquoΠ glutathione transferaserdquo L-FABP = ldquoLiver
type fatty acid binding proteiacutenrdquo IGFBP-7 = ldquoInsulin-like growth factor binding proteiacutena 7rdquo
TIMP2 = ldquoTissue inhibitor of metalloproteinases 2rdquo NAG= ldquoN-acetyl-B-D-Glucosaminidasardquo
RBP = ldquoRetinol binding proteiacutenrdquo MMP9 = ldquomatrix metalloproteinase9rdquo
INTRODUCCIOacuteN
67
6- Estrategias publicadas para profilaxis de la IRA
Dada la alta incidencia de IRA sus consecuencias a corto y largo plazo y los cos-
tes asociados evitar su aparicioacuten se ha convertido en una prioridad En el perio-
do perioperatorio el anestesioacutelogo tiene un papel importante en la profilaxis de
la IRA ya que es el responsable de la monitorizacioacuten hemodinaacutemica y del mane-
jo de la volemia del paciente asiacute como de la administracioacuten de gran cantidad de
faacutermacos potencialmente nefrotoacutexicos La identificacioacuten de los factores de ries-
go de IRA y el mantenimiento de la normovolemia preservando la adecuada
perfusioacuten renal son los elementos clave para la prevencioacuten de este siacutendrome(89
92 170) Los epiacutegrafes que revisamos a continuacioacuten se refieren a las estrategias
publicadas hasta la fecha para proteger la funcioacuten renal en los pacientes que se
someten a cirugiacutea A efectos didaacutecticos se desglosan en seis aunque realmente
estas estrategias se solapan unas con otras
61- Mantener el volumen intravascular
Preservar la normovolemia es la primera medida profilaacutectica para la IRA en el
paciente quiruacutergico aunque este objetivo es difiacutecil de conseguir Podemos asu-
mir que existe normovolemia cuando el volumen de sangre intravascular es tal
que asegura perfundir adecuadamente los tejidos (y por tanto mantener un FSR
normal) Medir el estado de la volemia no es una tarea faacutecil(171) y errores en su
estimacioacuten pueden conducir a terapias equivocadas Tanto la hipovolemia como
la hipervolemia pueden resultar dantildeinas y hay que evitarlas (Figura 10)(172 173)
Los enfermos que van a ser intervenidos pueden encontrarse en cualquiera de
esos dos supuestos y la labor del anestesioacutelogo debe ser diagnosticarlo cuanto
antes para poder hacer un manejo hemodinaacutemico oacuteptimo(89 174) Diversos traba-
jos han demostrado que cuando mantenemos la normovolemia el riesgo de pre-
sentar IRA es menor(175 176) De forma claacutesica y muy simplificada se puede decir
que para que un enfermo este normovoleacutemico durante el intraoperatorio hay
que mantener en rangos normales el valor de los paraacutemetros hemodinaacutemicos
habituales (tensioacuten arterial presioacuten venosa central y el volumen de diuresis en-
tre otros) Sin embargo actualmente sabemos que esto no es suficiente Para
asegurar un estado normovoleacutemico del paciente deberiacuteamos utilizar protocolos
INTRODUCCIOacuteN
68
basados en la respuesta hemodinaacutemica tras la administracioacuten intravenosa de
volumen(177) En ese sentido se ha demostrado que la terapia de fluidos guiada
por objetivos reduce la estancia hospitalaria en los pacientes sometidos a cirugiacutea
mayor(178) e incluso evita la aparicioacuten de IRA(176) Un manejo similar se utiliza en
el tratamiento del shock por objetivos(174)
Figura 10 Efectos asociados a la hipervolemia y a la hipovolemia(Modificado de la
referencia 179)
62- Optimizacioacuten de la fluidoterapia perioperatoria
La fluidoterapia intravenosa es un componente del cuidado perioperatorio en
los pacientes quiruacutergicos que hasta ahora se ha realizado en base a poca evi-
dencia y mucho dogma El intereacutes cientiacutefico por la fluidoterapia perioperatoria
ha resurgido en este nuevo siglo ya que se ha evidenciado que el manejo oacuteptimo
de los fluidos en el periodo perioperatorio es un determinante importante en el
Acidosis hipercloreacutemica
EAP y disminucioacuten intercambio
gaseoso
Edema esplaacutecnico
Aumento PIA
Disminucioacuten flujos sanguiacuteneo
renal y esplaacutecnico
Disminucioacuten oxigenacioacuten tisular
Acidosis intramucosa
Ileo
Empeoramiento de cicatrizacioacuten
de la herida
Deshiscencia anastomoacutetica
Disminucioacuten de la movilidad
Coagulopatiacutea
Compromiso microcirculatorio
Radicales de oxiacutegeno
Disfuncioacuten mitocondrial
Disfuncioacuten endotelial
FMO Hipovolemia Hipervolemia
Normovolemia
Volumen sanguiacuteneo
circulante reducido
Aumento de complica-
ciones cardiopulmona-
res
Perfusioacuten renal dismi-
nuida
Coagulacioacuten alterada
Compromiso de la mi
ndashcrocirculacioacuten
Hipoxemia
Liberacioacuten de radicales
de oxiacutegeno
Disfuncioacuten mitocon-
drial
Disfuncioacuten endotelial
FMO
Morb
ilid
ad
post
op
erato
ria
INTRODUCCIOacuteN
69
resultado de la cirugiacutea(180) Uno de los dogmas ha sido mantener un ayuno pro-
longado (8h) previo a la cirugiacutea Esta actuacioacuten ademaacutes de producir una resis-
tencia a la insulina es la responsable de que el paciente llegue a quiroacutefano de-
pleccionado de volumen(181) especialmente si se ha administrado una solucioacuten
evacuante de coacutelon(182) medida que aunque es habitual en este tipo de cirugiacutea
tampoco ha demostrado efecto positivo en el resultado de la cirugiacutea Por otro
lado tambieacuten ha existido la postura de administrar en el perioperatorio gran
cantidad de fluidos que contienen sal como la solucioacuten salina isotoacutenica aso-
ciandose con resultados quiruacutergicos negativos(183-185) El grupo de trabajo
ERAS(ldquoenhanced recovery after surgeryrdquo) ha reconocido la importancia de op-
timizar el aporte de fluidos y evitar la sobrecarga de volumen para mejorar los
resultados quiruacutergicos(186) En la actualidad se aconseja que el balance hiacutedrico
en los pacientes sea lo maacutes cercano posible a cero para evitar tanto la sobrecar-
ga de volumen como la deshidratacioacuten(183 187 188)
Sin embargo los datos son contradictorios Mientras que varios estudios realiza-
dos encuentran que en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal electiva la uti-
lizacioacuten intraoperatoria de un reacutegimen de fluidoterapia restrictivo reduce las
complicaciones postoperatorias y acorta la estancia hospitalaria(185189-191) otros
demuestran lo contrario(192 193) Intentando clarificar esta discrepancia Va-
radhan y cols(183) realizaron un metanaacutelisis cuya conclusioacuten es que efectivamen-
te lo oacuteptimo es mantener un balance hiacutedridrico en torno a cero administrando
la cantidad de fluidos necesaria para conseguirlo Por tanto reemplazar los liacute-
quidos perdidos durante el perioperatorio evitando la sobrecarga de volumen(172
194) parece ser la clave para conseguir mejores resultados postoperatorios(184)
Claacutesicamente el balance hiacutedrico intraoperatorio se obteniacutea restando a los apor-
tes las peacuterdidas estimadas Los aportes totales son los correspondientes a los
requerimientos de mantenimiento a las peacuterdidas preoperatorias y a la peacuterdida
de fluidos que ocasiona la herida quiruacutergica El caacutelculo de cada una de ellas
puede encontrarse en la literatura meacutedica(195)
El problema tambieacuten radica en que no todos los autores se ponen de acuerdo en
coacutemo estimar la peacuterdida de liacutequidos en el paciente que estaacute siendo intervenido
Por todo ello el tema de la fluidoterapia intraoperatoria sigue siendo muy con-
trovertido Estos problemas como veremos maacutes adelante nos llevan a pensar
que se deberiacutea reemplazarse el concepto de ldquobalancerdquo que no hace otra cosa que
INTRODUCCIOacuteN
70
confundirnos por el de ldquorespuesta del paciente a la administracioacuten de fluidosrdquo
Este uacuteltimo concepto sirve para individualizar la necesidad de hidratacioacuten de
cada paciente y es seguramente mucho maacutes acertado
Es dificil decir cuaacutel es el fluido ideal para el mantenimiento y resucitacioacuten de los
pacientes en riesgo de desarrollar IRA(196)
Los fluidos de mantenimiento maacutes utilizados en quiroacutefano son las soluciones
cristaloides y dentro de este grupo el suero salino isotoacutenico (09) y las solu-
ciones balanceadas de ringer lactado La solucioacuten salina isotoacutenica ha sido hasta
ahora el cristaloide maacutes utilizado y sin embargo existe poca evidencia para su
uso(197) Entre sus efectos adversos maacutes frecuentes se encuentran la acidosis hi-
percloreacutemica(198) el estado hiperosmolar(199) y disminucioacuten del FSR y de la TFG
lo que exacerba la retencioacuten de sodio(200) Al comparar la solucioacuten salina isotoacute-
nica con el ringer lactado se comprueba que este uacuteltimo consigue mejor balance
aacutecido-base menor peacuterdida de sangre mejor funcioacuten renal menores nauacuteseas y
voacutemitos y probablemente mejor supervivencia(198) Las soluciones salinas hiper-
toacutenicas deben utilizarse con precaucioacuten en los pacientes con riesgo de IRA Las
soluciones coloides tienen peor perfil en los pacientes con lesioacuten renal o en ries-
go de IRA y a veces pueden incluso favorecer la aparicioacuten de IRA (nefropatiacutea
osmoacutetica) y por ello no suelen ser de primera eleccioacuten en esta poblacioacuten(201)
aunque se pueden administrar durante la resucitacioacuten de estos enfermos(202 203)
Si se utilizan deberiacutean ser coloides isooncoacuteticos de bajo peso molecular
En suma la hidratacioacuten perioperatoria pretende disminuir el riesgo de producir
IRA asegurando un FSR adecuado para evitar el estimulo vasoconstrictor y li-
mitar la exposicioacuten a posibles nefrotoacutexicos mejorando el volumen de diuresis(84)
Para la realizacioacuten de este ensayo cliacutenico decidimos utilizar cloruro soacutedico iso-
toacutenico a 15mlKgh durante 12h previas a la cirugiacutea abdominal programada
Esta es una pauta similar a las que ya han demostrado su eficacia para prevenir
la NIC(204 205)
63- Mantener una perfusioacuten renal adecuada
La regulacioacuten del FSR se consigue por los siguientes mecanismos que son la
base conceptual de todas las estrategias farmacoloacutegicas probadas para la pre-
vencioacuten de la IRA
INTRODUCCIOacuteN
71
631- Regulacioacuten intriacutenseca
La autorregulacioacuten del FSR ocurre normalmente entre cifras de TAM de 80 y
180 mmHg El FSR decrece cuando la TAM es menor de 70mmHg Aunque el
mecanismo exacto no se conoce se cree que es debido a un efecto miogeacutenico
intriacutenseco de las arteriolas aferentes debido a cambios en la presioacuten arterial
Dentro de los liacutemites de presioacuten citados el FSR y la TFG son relativamente
constantes gracias a la vasodilatacioacuten o vasoconstriccioacuten de la arteriola aferente
Fuera de esos liacutemites el FSR es dependiente de la presioacuten arterial La filtracioacuten
glomerular cesa cuando la TAM cae por debajo de 40-50mmHg
632- Balance tubuloglomerular
Cambios en la tasa de flujo tubular renal afectan a la TFG de tal forma que in-
crementos en el flujo tubular tienden a reducir la TFG mientras que descenso
en el flujo favorece el aumento de la TFG Este mecanismo juega un papel im-
portante manteniendo constante la TFG por encima de un amplio rango de pre-
siones de perfusioacuten Aunque el mecanismo no es claramente entendible la maacute-
cula parece ser la responsable del feedback tubuloglomerular induciendo cam-
bios reflejos en el tono de la arteriola aferente y en la permeabilidad capilar
glomerular La angiotensina II probablemente juega un papel permisivo en este
mecanismo La liberacioacuten local de adenosina (que ocurre en respuesta a la ex-
pansioacuten de volumen) puede inhibir la liberacioacuten de renina y dilatar la arteriola
aferente
633- Regulacioacuten hormonal
El aumento en la presioacuten de la arteriola aferente estimula la liberacioacuten de renina
y la formacioacuten de angiotensina II Esta uacuteltima produce una vasoconstriccioacuten
arterial generalizada que secundariamente reduce el FSR Tanto las arteriolas
aferentes como las eferentes estaacuten constrentildeidas pero debido a que la arteriola
eferente es maacutes pequentildea su resistencia es mayor lo que tiende a preservar la
TFG Niveles muy altos de angiotensina II constrintildeen marcadamente ambas ar-
teriolas disminuyendo la TFG Las catecolaminas adrenales (adrenalina y nora-
drenalina) incrementan directa y prefentemente el tono de la arteriola aferente
pero la disminucioacuten marcada de la TFG se minimiza de forma indirecta a traveacutes
de la activacioacuten del eje renina-angiotensina II Parte de la preservacioacuten de la
TFG durante el aumento de aldosterona o catecolaminas parece estar mediado
al menos en parte por la siacutentesis de prostaglandinas inducida por angiotensina y
INTRODUCCIOacuteN
72
es bloqueada por los inhibidores de la siacutentesis de prostaglandinas (AINEs) La
siacutentesis renal de las prostaglandinas renales vasodilatadoras (PGD2 PGE2 Y
PGI2) es un mecanismo protector importante durante los periodos de hipoten-
sioacuten e isquemia renal
El peacuteptido atrial natriureacutetico (PAN) se libera desde los miocitos de la auriacutecula en
respuesta a su distensioacuten Este antagoniza la accioacuten vasoconstrictora de la nora-
drenalina y de la angiotensina II Parece que de forma preferente dilata la arte-
riola aferente constrintildee la arteriola eferente y relaja las ceacutelulas mesangiales
aumentando de forma efectiva la TFG El PAN tambieacuten inhibe la liberacioacuten de
aldosterona liberada por renina-angiotensina II y antagoniza la accioacuten de la al-
dosterona en el tuacutebulo colector distal(206 207)
634-Regulacioacuten neuronal
Los nervios simpaacuteticos inervan el aparato yuxtaglomerular (β1) la vasculatura
renal (α1) Esta inervacioacuten es probablemente la responsable de la reduccioacuten de
la TFG inducida por estreacutes Los receptores alfa1 aumentan la reabsorcioacuten de so-
dio en el tuacutebulo proximal mientras que los receptores alfa2 disminuyen su
reabsorcioacuten y promueven la excrecioacuten de agua Dopamina y fenoldopam dilatan
las arteriolas aferente y eferente activando los receptores D1 La activacioacuten pre-
sinaacuteptica postganglionar simpaacutetica de los receptores D2 tambieacuten puede vasodi-
latar las arteriolas a traveacutes de la inhibicioacuten de noradrenalina La dopamina que
se sintetiza en el tuacutebulo proximal reduce la reabsorcioacuten proximal de sodio Al-
gunas fibras colineacutergicas tambieacuten estaacuten presentes en este mecanismo aunque es
pobremente entendido
En el periodo perioperatorio los mecanismos que aseguran la autorregulacioacuten
renal pueden verse alterados al igual que el resto de factores que regulan el
FSR haciendo que eacuteste pueda verse tambieacuten peligrosamente afectado Mencioacuten
especial recibe la cirugiacutea laparoscoacutepica Se han descrito en la literatura meacutedica 4
mecanismos que explican el posible dantildeo renal en relacioacuten con este abordaje
quiruacutergico y son La compresioacuten del pareacutenquima renal y de los vasos que conlle-
va una activacioacuten de SRAA la liberacioacuten de HAD la acidosis respiratoria que
conduce a una vasoconstriccioacuten y la hipoperfusioacuten cortical por una mayor
afluencia de sangre a la meacutedula renal (shunt)
INTRODUCCIOacuteN
73
En este EC no se han incluido pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal cuyo
abordaje ha sido laparoscoacutepico con el fin de no introducir ninguacuten efecto poten-
cialmente nocivo para la funcioacuten renal(94)
64- Evitar la administracioacuten de faacutermacos nefrotoacutexicos
Recibe el nombre de agente nefrotoacutexico toda estructura quiacutemica presente en el
pareacutenquima renal capaz de producir perturbaciones y desequilibrios en sus as-
pectos morfoloacutegicos yo fisioloacutegicos y que conducen a lesioacuten o disfuncioacuten de este
oacutergano Por sus caracteriacutesticas funcionales los rintildeones entran en contacto con
una gran cantidad de faacutermacos y sustancias quiacutemicas que circulan por la sangre
Los procesos que intervienen en la concentracioacuten de la orina sirven tambieacuten
para concentrar los toacutexicos Estos llegan finalmente al liacutequido tubular por filtra-
cioacuten glomerular o una vez que se ha favorecido su penetracioacuten por difusioacuten
pasiva a traveacutes de las ceacutelulas tubulares Por ello puede ocurrir que un agente
quiacutemico cuya concentracioacuten no llegue a ser dantildeina en el plasma si alcance una
concentracion toacutexica en los rintildeones
Existen muchos faacutermacos sustancias quiacutemicas ambientales y metales que pue-
den causar nefrotoxicidad con lesiones de localizacioacuten especiacutefica pudiendo cau-
sar IRA Su evolucioacuten puede ser muy variable desde la recuperacioacuten completa
hasta la aparicioacuten de lesiones renales permanentes que pueden obligar a trata-
mientos con diaacutelisis o incluso al transplante renal Aunque potencialmente he-
mos de considerar que cualquier faacutermaco puede tener un efecto deleteacutereo sobre
el rintildeoacuten los que constan en la Tabla 5 son los grupos maacutes caracteriacutesticos Mu-
chos de los faacutermacos descritos como nefrotoacutexicos son utilizados a diario duran-
te el periodo perioperatorio Es el caso de los antibioacuteticos antiinflamatorios
anesteacutesicos fluidos intravenosos (almidones diureacuteticos osmoacuteticos) antifibrino-
liacuteticoshellipetc Debemos siempre minimizar su administracioacuten y en caso de que
estos faacutermacos no puedan sustituirse por otros que no sean nefrotoacutexicos habraacute
que ajustar la dosis a la funcioacuten renal valorando la concentracioacuten plasmaacutetica
del toacutexico y ademaacutes monitorizar la funcioacuten renal
INTRODUCCIOacuteN
74
Tabla 5 Faacutermacos nefrotoacutexicos
FAacuteRMACOS
AINES
(aspirina indometacina otros)
IRA en pocas horas muchas veces fun-
cional tras su administracioacuten
Nefropatiacutea analgeacutesica croacutenica e irreversi-
ble
Nefritis intersticial con recuperacioacuten en 1-
3 meses
Antibioacuteticos
(Aminoglucoacutesidos cefalosporinas tetracicli-
nas vancomicina otros)
Descenso FSR
NTA
Nefritis intersticial
Siacutendrome de Fanconi
Antineoplaacutesicos
(Cisplatino otros)
NTA
Siacutendrome de lisis tumoral
Trastornos tubulares
Contrastes radioloacutegicos
(Iodo hipuramato otros)
NIC
Anesteacutesicos
(Agentes halogenados)(208 209)
Compuesto A-nefrotoxicidad
Otros
(Antifibrinoliacuteticos almidonesotros)
Obstruccioacuten de viacuteas urinarias
Nefropatiacutea osmoacutetica
Inmunosupresores
(Ciclosporina A Tacroacutelimus)
Descenso del FSR
Fibrosis intersticial
Algunos faacutermacos como los hipotensores en particular los IECAs y ARA II y los
AINEs pueden ejercer un efecto adverso sobre la funcioacuten renal por su efecto so-
bre la hemodinaacutemica intrarrenal no por accioacuten toacutexica directa
INTRODUCCIOacuteN
75
65 - Estrategia farmacoloacutegica
Se han utilizado muacuteltiples faacutermacos en el periodo perioperatorio con la inten-
cioacuten de prevenir yo tratar la disfuncioacuten renal asociada a la cirugiacutea pero la ma-
yoriacutea de ellos con poco eacutexito(210) Las maacutes estudiadas han sido
651- Dopamina y anaacutelogos
Dopamina La administracioacuten de dopamina a dosis bajas para prevenir o tra-
tar la disfuncioacuten renal en pacientes en riesgo de IRA ha sido una praacutectica habi-
tual Sin embargo esta estrategia no previene la IRA ni la necesidad de diaacutelisis
ni la mortalidad asociada a la misma Por tanto su utilizacioacuten rutinaria para ese
fin deberiacutea desaparecer(211 212) Algunos autores han demostrado que incluso
puede ser dantildeina(213)
Fenoldopam Es un faacutermaco anaacutelogo de la dopamina Es selectivo de los re-
ceptores dopamineacutergicos A1 (DA1) Existen numerosos estudios que sugieren un
efecto renoprotector tras la cirugiacutea cardiacuteaca(214 - 216) En una revisioacuten sistemaacutetica
se demuestra que tras su administracioacuten en perfusioacuten continua durante maacutes de
24h se asocia a menor estancia en UCI menor necesidad de terapia renal susti-
tutiva y menor mortalidad global(217) Otros trabajos realizados con fenoldopam
para prevenir IRA tras cirugiacutea cardiaca en pacientes con catecolaminas por bajo
GC han conseguido que su incidencia sea cero en el grupo en el que se utilizoacute
este faacutermaco(218) Hasta la fecha que nosotros conozcamos no existe ninguacuten
trabajo realizado en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal (no vascular)
tratados con fenoldopam con la intencioacuten de prevenir la IRA perioperatoria
652- Diureacuteticos
Furosemida Es un diureacutetico de asa que disminuye la demanda metaboacutelica de
las ceacutelulas del tuacutebulo renal al bloquear la bomba Na+K + ATPasa y reducir el
consumo de ATP De esta manera se disminuye el requerimiento de oxiacutegeno y
aumenta su resistencia a la isquemia Ha sido ampliamente utilizado cuando
aparece oliguria con la esperanza de que la induccioacuten de la diuresis proteja al
rintildeoacuten(215) Sin embargo hasta el momento no hay evidencia cientiacutefica para re-
comendar la administracioacuten de diureacuteticos de asa en la profilaxis de la IRA en
cirugiacutea cardiaca ni en la nefropatiacutea asociada a contrastes ni en la IRA de otra
INTRODUCCIOacuteN
76
etiologiacutea(219 220) Es maacutes se ha observado que inducir la diuresis con furosemida
sin expandir previamente la volemia puede producir dantildeo renal(213 221)
Manitol Es un diureacutetico osmoacutetico Aumenta el flujo sanguiacuteneo renal al liberar
prostaglandinas y peacuteptido atrial natriureacutetico Este agente ha sido utilizado am-
pliamente como profilaacutectico para minimizar el riesgo de IRA en pacientes con
inestabilidad hemodinaacutemica(222) en la nefropatiacutea inducida por contrastes(223) en
la cirugiacutea cardiacuteaca(224) y en la cirugiacutea aoacutertica(225) pero en ninguno de ellos se ha
demostrado efecto beneficioso ni prevencioacuten de la IRA postoperatoria(215) Su
uso puede producir nefropatiacutea osmoacutetica(215)
653- Bloqueantes de los canales de calcio
Ejercen un efecto directo sobre la vasculatura preservando la autorregulacioacuten y
facilitando la recuperacioacuten del flujo sanguiacuteneo renal la TFG y la natriuresis(215)
En pacientes sometidos a trasplante renal se ha confirmado su beneficio(226) Sin
embargo estos faacutermacos no deben utilizarse de forma rutinaria para la preven-
cioacuten de la IRA perioperatoria pues no existe evidencia cientiacutefica que lo ava-
le(213)
654- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
La activacioacuten del eje renina- angiotensina juega un papel importante en el desa-
rrollo de la IRA perioperatoria asiacute como en su progresioacuten a ERC Por ello la
inhibicioacuten de esta respuesta podriacutea ser un pilar baacutesico en su prevencioacuten(227)
Aunque estos faacutermacos reducen la proteinuria y la progresioacuten a enfermedad re-
nal croacutenica(228) potencialmente podriacutean inducir IRA funcional
655- Peacuteptido atrial natriureacutetico
El peacuteptido atrial natriureacutetico (PAN) el peacuteptido cerebral natriureacutetico (PCN) y sus
anaacutelogos tienen un efecto diureacutetico natriureacutetico vasodilatador e inhibidor de
los efectos de la aldosterona(229) Tambieacuten aumentan la TFG Existe evidencia
cada vez mayor de que poseen efecto renoprotector cuando se administran a
pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca(23o - 232) Sin embargo no se ha demostra-
do que este efecto beneficioso se traduzca en una prevencioacuten de la IRA y por
tanto no puede recomendarse su utilizacioacuten de forma rutinaria en la cirugiacutea ab-
dominal(233)
INTRODUCCIOacuteN
77
656- Estatinas
Las estatinas tienen efecto antiinflamatorio al bloquear la llegada de ceacutelulas in-
flamatorias al rintildeoacuten y la disminucioacuten en la expresioacuten de mediadores inflamato-
rios como la IL-6 y la PCR Poseen tambieacuten efecto antioxidante y mejoran la
funcioacuten endotelial liberando oacutexido niacutetrico Estudios en animales han comproba-
do que la administracioacuten de estatinas antes de un evento isqueacutemico reduce sig-
nificativamente la incidencia de IRA En humanos tambieacuten se han demostrado
que la administracioacuten perioperatoria de estatinas disminuye el riesgo de IRA
tras la realizacioacuten de cirugiacutea cardiaca y cirugiacutea mayor electiva(234) reduciendo la
mortalidad perioperatoria(235) La incidencia de IRA postoperatoria es menor en
los pacientes con medicacioacuten habitual croacutenica de estatinas si las reanudan pre-
cozmente tras la cirugiacutea cardiaca(236)
657- N-acetilcisteiacutena
Es un faacutermaco antioxidante que ha demostrado su efecto protector en la NIC en
los pacientes de alto riesgo(237 238) Sin embargo en la literatura los datos exis-
tentes no demuestran este efecto ni en la cirugiacutea cardiaca ni abdominal(239 - 242)
658- Antagonistas de la adenosina (teofilina)
Los trabajos publicados con este faacutermaco son discordantes aunque parece que
los pacientes en los que se ha utilizado teofilina la elevacioacuten de la creatinina
seacuterica se ha elevado menos tras la administracioacuten de contraste con respecto al
grupo control pero no hay estudios realizados en la poblacioacuten quiruacutergica(213)
659- ldquoInsulin grothw factorrdquo
A finales de los noventa se sugirioacute que este factor podiacutea disminuir la incidencia
de IRA en pacientes de riesgo(243) pero su uso no se ha generalizado con estos
fines profilaacutecticos
En el futuro nuevas estrategias farmacoloacutegicas ahora en fase de estudio(227)
como la terapia con ceacutelulas madres estromales podriacutean ser capaces de preservar
la funcioacuten renal en el periodo perioperatorio(244)
INTRODUCCIOacuteN
78
6510- EPO
La eritropoyetina recombinante humana (EPOhu) posee un efecto renoprotec-
tor que va maacutes allaacute de su efecto hematopoyeacutetico en los pacientes con IRC Este
faacutermaco juega un rol importante como antiapoptoacutetico antiinflamatorio y anti-
oxidante en muchos modelos animales de enfermedad renal En un trabajo pu-
blicado recientemente se observoacute que su administracioacuten intravenosa antes de la
cirugiacutea cardiacuteaca disminuye tanto la incidencia de IRA asociada a esta cirugiacutea
como el NGAl urinario consiguiendo reducir la estancia hospitalaria global y la
de UCI(245)
66 -Terapia Renal Sustitutiva
Varios estudios realizados en un nuacutemero pequentildeo de pacientes con ERC some-
tidos a angioplastia coronaria en los que se utilizoacute TRS profilaacutecticamente para
disminuir la concentracioacuten del medio de contraste y prevenir el empeoramiento
de la funcioacuten renal sugieren un efecto beneficioso(246 - 248) que debe confirmarse
con futuros estudios
RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS
RESUMEN Y ENUNCIADO
81
RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS
Como ya se ha expuesto anteriormente la IRA puede ser un siacutendrome grave
muy prevalente que asocia una elevada morbimortalidad una estancia hospita-
laria prolongada y altiacutesimos costes por lo que supone un problema sanitario de
gran importancia Por eso encontrar una prevencioacuten eficaz se ha convertido en
un reto para la medicina actual Hasta el momento en la bibliografiacutea disponi-
ble no existe evidencia fiable para recomendar ninguna de las intervenciones
profilaacutecticas de IRA en el periodo perioperatorio de una cirugiacutea abdominal ma-
yor(249) por lo que se necesitan grandes estudios aleatorizados y prospectivos
para llenar esta laguna de conocimiento
El reacutegimen preventivo que mejores resultados ha demostrado de forma global
ha sido la hidratacioacuten previa a la exposicioacuten del agente nefrotoacutexico en la NIC
Nuestro grupo ha utilizado una pauta de hidratacioacuten similar a la utilizada en la
prevencioacuten de la NIC para ver si con ella tambieacuten es posible la profilaxis de la
IRA tras cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica
HIPOacuteTESIS
85
HIPOacuteTESIS
Las hipoacutetesis de esta tesis son
De eficacia
La administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a
15mlkgh 12h antes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no lapa-
roscoacutepica es eficaz en la disminucioacuten de la incidencia de IRA post-
operatoria
De seguridad
La administracioacuten intravenosa de dicha solucioacuten salina isotoacutenica en
esta poblacioacuten carece de efectos adversos por lo que se considera
una terapia segura
Para la demostracioacuten de esta tesis se ha planteado un riguroso estudio experi-
mental controlado y aleatorizado (Ensayo Cliacutenico) cuyas caracteriacutesticas metodo-
loacutegicas se describen en las siguientes secciones
OBJETIVOS
89
OBJETIVOS
1- Objetivo principal
Determinar si la administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15
mlkghora 12h antes de la cirugiacutea disminuye la incidencia de IRA seguacuten RI-
FLE y AKIN en la primera semana tras la cirugiacutea abdominal mayor electiva no
laparoscoacutepica
2- Objetivos secundarios
Determinar la incidencia de IRA postoperatoria (seguacuten RIFLE y AKIN)
en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no
laparoscoacutepica durante la hospitalizacioacuten
Determinar la necesidad de TRS en los pacientes sometidos a cirugiacutea
abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica durante su ingreso
hospitalario
Determinar la necesidad de ingreso en UCI en los pacientes sometidos a
cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica durante su ingreso
hospitalario
Determinar la tasa de mortalidad al alta de los pacientes sometidos a
cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica
Determinar la aparicioacuten de efectos adversos y su importancia cliacutenica
PACIENTES Y MEacuteTODOS
93
PACIENTES Y METODOS
1- Disentildeo
Para la demostracioacuten de esta tesis se ha planteado un EC en fase III abierto
uniceacutentrico prospectivo y aleatorizado en el que los pacientes fueron asignados
a dos brazos posibles a) un grupo de tratamiento y b) un grupo control
Un EC es un estudio experimental analiacutetico prospectivo aleatorizado contro-
lado y si es posible doble ciego(250)
Los EC surgen como respuesta cientiacutefica a la necesidad eacutetica de garantizar la
eficacia y la seguridad de los tratamientos que reciben los pacientes y propor-
cionan un meacutetodo controlado objetivo y reproducible para medir los efectos de
un tratamiento sobre la salud permitiendo de esta forma establecer una opi-
nioacuten objetiva sobre su utilidad Esta forma de estudio cliacutenico que posee el nivel
de evidencia maacutes alto para demostrar que el procedimiento meacutedico que se reali-
za es el maacutes adecuado con los conocimientos cientiacuteficos que existen en ese mo-
mento y lo que lo diferencia del estudio observacional es su condicioacuten experi-
mental En el EC el investigador interviene en el curso normal del aconteci-
miento ya que asigna los sujetos del estudio a uno de los grupos de la interven-
cioacuten Son siempre prospectivos es decir se planifican y luego se realizan si-
guiendo la evolucioacuten del sujeto a lo largo del tiempo El EC se puede realizar en
fase I II III y IV dependiendo de cuan avanzado esteacute el medicamento que se
pretende testar en cuanto a farmacocineacutetica farmacodinamia eficacia y seguri-
dad(250)
Los ensayos cliacutenicos se deben realizar en condiciones de respeto a los derechos
fundamentales de la persona y a los postulados eacuteticos que afectan a la investiga-
cioacuten biomeacutedica de acuerdo con el contenido de los coacutedigos eacuteticos como el Coacutedi-
go de Nuremberg(251) el Convenio de Oviedo(252) y la Declaracioacuten de Helsin-
ki(253) De forma paralela al desarrollo de la bioeacutetica y sus coacutedigos se ha ido
desarrollando legislacioacuten especiacutefica en la que se contemplan muchos de los
principios eacuteticos ya comentados(254) En nuestro paiacutes ninguacuten EC puede ser rea-
lizado sin informe previo de un Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)
debidamente acreditado por la autoridad sanitaria competente En concordan-
cia con lo anterior el Comiteacute Internacional de editores de Revistas Meacutedicas
(CIERM) considera necesario que los EC sean registrados en bases de datos
puacuteblicas(255) El objetivo es mejorar la credibilidad de los trabajos finalmente
publicados y garantizar que la metodologiacutea empleada los resultados y la infor-
PACIENTES Y METODOS
94
macioacuten cientiacutefica generada por estos estudios puedan estar libremente disponi-
bles para ser analizados por la comunidad cientiacutefica internacional(256) El regis-
tro de los mismos debe ser universal puacuteblico faacutecilmente accesible y gratuito
Debe permanecer abierto de forma prospectiva para permitir actualizar todos
los datos y debe estar gestionado por una organizacioacuten sin aacutenimo de lucro
Cada EC tiene un nuacutemero de registro uacutenico que debe figurar al final del resumen
del estudio El registro norteamericano ClinicalTrialgov cumple todos los requi-
sitos del CIERM y en eacutel estaacute registrado nuestro EC (Anexo V) Tambieacuten lo estaacute
en la base de datos europea EudraCT que aunque no cumple con todos los re-
quisitos del CIERM es una base de datos muy uacutetil para los investigadores euro-
peos (Anexo V)
Tras el inicio de este Ensayo Cliacutenico no ha sido necesario realizar ninguacuten cam-
bio en la metodologiacutea
2-Participantes
21- Criterios de seleccioacuten de los pacientes
Los participantes han sido pacientes adultos programados para cirugiacutea abdo-
minal mayor electiva no laparoscoacutepica que habiendo dado su CI expliacutecito (ver
anexo III con las hojas de Informacioacuten al paciente) cumpliacutean ademaacutes
los siguientes criterios de inclusioacuten y ninguno de exclusioacuten
211- Criterios de inclusioacuten
a) Ser mayor de 18 antildeos b) Estar en plenitud de sus facultades mentales
y c) En el momento de la entrevista tener un ASA comprendido entre 2 y
4
212- Criterios de exclusioacuten
a) Tener menos de 18 antildeos b) Ser mujer embarazada c) Indicacioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica d) Haber recibido aporte hidrosalino preoperato-
rio intravenoso no contemplado en el protocolo del estudio e) Cirugiacutea
menor (sinus pilonidal hernioplastias drenaje de abscesos y otros simi-
lares) f) Cirugiacutea urgente g) Padecer enfermedad renal croacutenica con Crs
basal ge30 mgdl h) Pacientes con ASA 1 y 5 e i) Presentar patologiacuteas
que pudieran complicarse con la administracioacuten de fluidos intravenosos
PACIENTES Y METODOS
95
como la insuficiencia cardiaca (grados de la NYHA III-IV) yo hepatopa-
tias con descompensacioacuten hidroacutepica o antecedente de siacutendrome hepato-
rrenal
22- Procedencia de los participantes
Los pacientes incluidos estuvieron adscritos al Servicio de Cirugiacutea General y Di-
gestivo del Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal de Madrid Este fue el uacutenico
centro que participoacute en este estudio
3- Grupos de estudio e intervenciones para los grupos
Se establecieron dos grupos
Grupo A Fue el grupo experimental de intervencioacuten A los pacientes que per-
tenecieron al mismo se les administroacute una solucioacuten salina isotoacutenica (ClNa 09)
intravenosa suministrada por la farmacia del hospital (Grifols vidrio de 500ml
o Bieffe merital Baxter de 500ml) a una dosis de 15 mlKgh en perfusioacuten con-
tinua durante las 12h previas a la cirugiacutea
Grupo B Fue el grupo control Los enfermos incluidos en este grupo no reci-
bieron tratamiento profilaacutectico con solucioacuten salina isotoacutenica
A excepcioacuten de la hidratacioacuten preoperatoria ambos grupos recibieron el mismo
manejo preoperatorio durante su estancia hospitalaria adecuado siempre a las
necesidades individuales seguacuten criterio de sus meacutedicos Cuando el paciente era
asignado al grupo A ademaacutes de los cuidados preoperatorios habituales recibiacutea
la solucioacuten salina isotoacutenica previamente detallada En caso de asignarse al grupo
B el paciente solo recibiacutea un manejo convencional que consistiacutea en mantenerle
en ayunas 8h antes de la cirugiacutea durante la noche permitieacutendole realizar una
dieta normal hasta ese momento Los enfermos que por alguna razoacuten recibieron
fluidoterapia de cualquier tipo incluyendo nutricioacuten parenteral total durante
este tiempo se excluyeron del estudio En cualquiera de los grupos los pacientes
podiacutean recibir soluciones evacuantes de colon a criterio del Servicio de Cirugiacutea
PACIENTES Y METODOS
96
Figura 11 Flujo de pacientes propuesto
CI = consentimiento informado
Pacientes candidatos a
cirugiacutea programada
Cumplen criterios de
inclusioacuten
Presentacioacuten
del estudio
Poblacioacuten reclutada
(CI firmado)
Pacientes
Aleatorizados
Pacientes que
se niegan a
participar
perdidos
Grupo control
Grupo intervencioacuten
Cirugiacutea programada Cirugiacutea programada
Pacientes que cum-
plen criterios de
exclusioacuten
Tratamiento
convencional
Ayunas 8h previas
a cirugiacutea
ClNa 09iv a
15mlkgh
12h antes cirugiacutea
Tratamiento
convencional
Ayunas 8h previas
a cirugiacutea
Aleatorizacioacuten
Pacientes
Control
Pacientes
Tratamiento
PACIENTES Y METODOS
97
4- Variables analizadas
41- Generalidades Para analizar el objetivo principal utilizamos la creatinina seacuterica Definimos IRA
de acuerdo a las definiciones de las clasificaciones RIFLE y AKIN (apartado 1
de la introduccioacuten de esta tesis) La Crs se determinoacute por protocolo antes de la
cirugiacutea a las 24 48 y 72 horas y a los 7 y 21 diacuteas y al alta La realizacioacuten de
pruebas analiacuteticas adicionales se hizo de acuerdo a las necesidades individuales
de cada paciente
El objetivo secundario mortalidad se consideroacute a lo largo del ingreso analizan-
do el porcentaje de pacientes fallecidos
Para analizar el resto de objetivos secundarios necesidad de TRS yo de UCI
utilizamos como variable el porcentaje de pacientes que precisaron de UCI y0
de TRS durante el periodo de estudio
Las caracteriacutesticas demograacuteficas antropomeacutetricas iacutendice de comorbilidad de
Charlson ASA iacutendices pronoacutestico el tipo de cirugiacutea tratamiento perioperato-
rio asiacute como los datos analiacuteticos y la evolucioacuten tambieacuten se analizaron
A efectos praacutecticos las variables se recogieron en el cuaderno de recogida de da-
tos (CRD) creado al efecto en el que se agruparon 15 secciones identificadas por
las letras A a T (Anexo II)
42- Detalle de las variables estudiadas (tal y como aparecen en
el CRD)
A) Datos de filiacioacuten
Coacutedigo del paciente
Area sanitaria
B) Datos demograacuteficos y antropomeacutetricos
Sexo
Edad
Peso
Talla
C) Fechas de
Ingreso en Hospital
PACIENTES Y METODOS
98
Ingreso en UCI (si precisoacute)
Alta Hospital
Alta de UCI (si precisoacute UCI)
Cirugiacutea
Exitus (si ocurrioacute)
D) Indice de comorbilidad de Charlson en preoperatorio(257)
E) Clasificacioacuten ASA(258)
F) Tratamiento y exploraciones radioloacutegicas previos a la cirugiacutea (sino)
AINES
IECAS
ARA II
DIURETICOS
ANTIARRITMICOS
ADO
INSULINA
OTROS
Exploracioacuten radioloacutegica con contraste en las 72h previas(sino)
G) Enfermedad quiruacutergica de base
H) Cirugiacutea
Tipo Esofaacutegica gaacutestrica colorrectal hepatoespleacutenica biliopancreaacutetica
otras
Duracioacuten En horas y minutos
Estabilidad hemodinaacutemica (sino) Considerando inestabilidad hemodi-
naacutemica cuando la TAs disminuye por debajo de 100mmHg a pesar de re-
sucitacioacuten con volumen yo faacutermacos vasoactivos
Necesidad de faacutermacos vasoactivos intraoperatorios (sino y tipo)
Necesidad de transfusioacuten (sino y nordm de unidades)
Balance intraoperatorio Es el resultado de la diferencia entre los fluidos
que se administran por viacutea intravenosa y la peacuterdida estimada de volumen
del enfermo durante la cirugiacutea(259) El dato correspondiente al balance se
obtiene de la graacutefica de anestesia que estaacute incluida en la historia cliacutenica
del paciente Ver detalles en el CRD
PACIENTES Y METODOS
99
Preparacioacuten intestinal (sino) con solucioacuten evacuante yo enemas de
limpieza
Profilaxis antibioacutetica (sino y faacutermaco)
AINES intraoperatorios (sino y tipo)
Tipo de anestesia Anestesia total intravenosaInhalatoriaBalanceada
I) Tratamiento postquiruacutergico
Protector gaacutestrico (sino)
Analgesia tipo (AINESopioidesotros)
Antibioterapia (sino y tipo)
Faacutermacos vasoactivos (sino)
Heparinas (sino)
Antiemeacuteticos (sino)
Antihipertensivos (sino)
Antidiabeacuteticos orales (sino)
Insulina (sino)
Otros (sino)
J) Indice APACHE II(260)
A las 24h de la cirugiacutea
A las 72h de la cirugiacutea
K) ISI(261)
A las 24h de la cirugiacutea
A las 72h de la cirugiacutea
L) Indice de SOFA(262)
A las 24h de la cirugiacutea
A las 72h de la cirugiacutea
M) Datos analiacuteticos
Ver detalles en paacuteginas 15 y 16 del CRD
N) Funcioacuten renal
Para describir la funcioacuten renal se valoraran las siguientes variables
Creatinina seacuterica (Crs)
Aclaramiento de creatinina estimado por Cockcroft(263)
Aclaramiento de creatinina estimado por MRDR(264)
PACIENTES Y METODOS
100
Cistatina C seacuterica
Aclaramiento estimado con Cistatina C(265)
La funcioacuten renal se calculoacute antes de la cirugiacutea a las 24 48 y 72 horas a los 7 y 21
diacuteas y el diacutea del alta hospitalaria Tambieacuten se calcularon estas variables en fun-
cioacuten de la cliacutenica del paciente entre los 7 y 21 diacuteas y el alta
T) Necesidad de TRS(sino)
5- Tamantildeo muestral
51- Determinacioacuten del tamantildeo muestral
En el momento de disentildear este estudio existiacutea escasa informacioacuten sobre la tasa
de enfermos con deterioro de la funcioacuten renal en cirugiacutea abdominal Por dicho
motivo realizamos un estudio piloto en el antildeo 2004(266) que consistioacute en el anaacute-
lisis de una serie retrospectiva de 100 pacientes consecutivos ingresados en UCI
que teniacutean al menos dos determinaciones de Crs y habiacutean sido intervenidos de
cirugiacutea abdominal no laparoscoacutepica Siguiendo una clasificacioacuten similar a RI-
FLE el 7 de estos enfermos presentoacute alteracioacuten de la funcioacuten renal Para el EC
se planteoacute que el tratamiento profilaacutectico reduciriacutea esa incidencia del 7 al 2
(es decir una reduccioacuten absoluta del 5 y relativa del 71) Para comprobar di-
cha hipoacutetesis en un contraste bilateral con un nivel de significacioacuten del 5 y
una potencia del 80 se estimaron necesarios 269 pacientes en cada grupo
Calculando unas peacuterdidas en el seguimiento de aproximadamente un 10 se
consideroacute preciso incluir 300 sujetos por grupo 600 pacientes en total
52- Anaacutelisis intermedio y reglas de interrupcioacuten
En el momento de disentildear el EC se acordoacute realizar un anaacutelisis intermedio
cuando se hubiera reclutado la mitad de los pacientes estimados (n=300) El
objetivo principal de este anaacutelisis era comparar las proporciones de eventos de
IRA en ambos grupos del estudio en la primera semana del postoperatorio Los
resultados de este anaacutelisis intermedio se valorariacutean por un comiteacute externo inde-
pendiente de monitorizacioacuten de datos y a la vista de los mismos y de acuerdo a
las reglas de parada habituales que fijan el nivel de significacioacuten para el uacutenico
anaacutelisis intermedio en un alfa=00054 (Regla de Pocock) el comiteacute indepen-
diente de monitorizacioacuten podriacutea recomendar la suspensioacuten del ensayo si se
PACIENTES Y METODOS
101
hubiera demostrado la superioridad manifiesta de una de las ramas ensayadas
la suspensioacuten por motivos de seguridad o suspenderlo por motivos de futilidad
es decir si el ensayo tuviera escasa probabilidades de alcanzar resultados con-
cluyentes
De igual forma en todo momento cualquier paciente pudo libremente suspen-
der su participacioacuten en el estudio El meacutedico investigador podiacutea tambieacuten decidir
la retirada del estudio de alguacuten enfermo si su situacioacuten cliacutenica yo su seguridad
asiacute lo aconsejaban
6- Aleatorizacioacuten
Para garantizar el equilibrio entre las ramas la Unidad de Bioestadiacutestica Cliacutenica
del Hospital Ramoacuten y Cajal creoacute mediante un software especiacutefico (nQuery ver-
sioacuten 70) una lista de aleatorizacioacuten por bloques de 6 El grupo asignado a cada
paciente se introdujo en un sobre opaco y cerrado numerado de forma consecu-
tiva que se abriacutea en el momento en que un paciente era incluido en el estudio
7-Mecanismos de la ocultacioacuten de la asignacioacuten
En conformidad con los criterios exigibles a las normas de buena praacutectica cliacuteni-
ca cada sobre conteniacutea una ficha explicativa indicando que el enfermo estaba
incluido en un ensayo cliacutenico e informando del grupo (tratamientocontrol) al
que habiacutea sido asignado Esta ficha se adjuntoacute en la historia cliacutenica El disentildeo
del estudio no permitioacute ocultar el tratamiento una vez que se habiacutean abierto los
sobres En este sentido el ensayo fue abierto (no ciego) (ver seccioacuten 9)
8- Implementacioacuten
Cada diacutea un investigador valoraba los pacientes que iban a ser sometidos a ci-
rugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica el diacutea siguiente y comprobaba
si alguno de los posibles pacientes cumpliacutean los criterios de inclusioacuten y ninguno
de exclusioacuten Tras esta comprobacioacuten entrevistaba al paciente candidato para
informarle acerca del estudio Si el paciente aceptaba participar en el mismo
firmaba el CI y procediacutea a la apertura del sobre numerado correspondiente Una
vez conocido el grupo al que perteneciacutea el paciente se procediacutea a la preparacioacuten
de la intervencioacuten o del control por parte de uno de los investigadores colabora-
dores de nuestro grupo
PACIENTES Y METODOS
102
9- Enmascaramiento
Es un estudio abierto en el que no se realizoacute ninguna teacutecnica de enmascara-
miento ya que el grupo control no recibioacute la hidratacioacuten y el grupo de interven-
cioacuten siacute
10- Meacutetodos estadiacutesticos
101- Comparacioacuten de las variables estudiadas en los dos gru-
pos
El estudio se ha realizado por intencioacuten de tratar Para el anaacutelisis de la variable
principal de eficacia de este EC se realizoacute la comparacioacuten de las proporciones de
eventos de fracaso renal agudo los diacuteas establecidos en el protocolo entre ambas
ramas del ensayo Para dicha comparacioacuten se realizoacute una prueba univariante de
chi cuadrado En el caso de que las frecuencias esperadas en las tablas de doble
entrada fuesen inferiores a 5 en maacutes de un 20 de las celdas se empleariacutea la
prueba exacta de Fisher
Las variables categoacutericas se han descrito mediante las frecuencias absolutas y
relativas Las variables cuantitativas mediante media y desviacioacuten tiacutepica o me-
diana y rango intercuartiacutelico en caso de distribuciones asimeacutetricas Las compa-
raciones entre grupos se hicieron mediante pruebas de t-de Student (apareadas
o muestras independientes seguacuten cada caso) o sus correspondientes alternativas
no parameacutetricas (U de Mann-Whitney o Wilcoxon) en caso de distribuciones de
probabilidad no normales Las pruebas de normalidad se basaron en el estadiacutes-
tico de Kolmogorov-Smirnov
En los casos en que no tuvimos recogidos todos los valores de una variable se
realizoacute una estrategia de imputacioacuten que consistioacute en quedarse con el peor valor
obtenido de esa variable durante el estudio
102- Meacutetodos de anaacutelisis adicionales como anaacutelisis de subgru-
pos y anaacutelisis ajustados
Se planteoacute con fines exploratorios analizar el posible efecto confusor de algunas
variables como edad sexo administracioacuten de AINEs y la presencia de diabetes
mellitus sobre la eficacia del tratamiento profilaacutectico en la prevencioacuten de even-
tos de IRA mediante modelos de regresioacuten logiacutestica multivariable La estrategia
PACIENTES Y METODOS
103
para dicho anaacutelisis fue de modelizacioacuten hacia atraacutes y eliminacioacuten de variables
desde un modelo maacuteximo Para evaluar la presencia de confusioacuten se utilizoacute el
criterio habitual consistente en observar modificaciones del efecto del trata-
miento profilaacutectico superiores al 10 cuando se tengan en consideracioacuten los
distintos potenciales confusores Para todos los anaacutelisis mencionados en este
apartado se realizaron contrastes bilaterales con un nivel de significacioacuten del
5
En las tablas correspondientes a los resultados de este EC se muestran la media
y desviacioacuten tiacutepica (Dt) en las variables cuantitativas salvo que se indique lo
contrario Los datos que aparecen reflejados con un asterisco () muestran los
valores correspondientes al nuacutemero y su porcentaje [n ()]
Todos los anaacutelisis se realizaron utilizando el programa estadiacutestico Stata en su
versioacuten IC12
RESULTADOS
RESULTADOS
107
Los resultados que se presentan a continuacioacuten son los obtenidos tras el anaacutelisis
intermedio que se realizoacute en febrero de 2012 cuando habiacuteamos reclutado la
mitad de los pacientes previstos incluir en el estudio El Comiteacute externo de mo-
nitorizacioacuten de datos que evaluoacute estos resultados informoacute que la incidencia
real de IRA era menor que la esperada y dada la igualdad observada entre los
dos grupos valorados junto al hecho de que todos los iacutetems considerados esta-
ban bien equilibrados la continuacioacuten del EC seriacutea futil Por ello se establecioacute la
futilidad del estudio y eacuteste finalizoacute prematuramente sin reclutar todos los pa-
cientes estimados inicialmente (Anexo VII)
Los resultados finales corresponden al anaacutelisis de 336 pacientes 36 pacientes
maacutes del anaacutelisis intermedio Estos uacuteltimos son los que se reclutaron durante el
tiempo que se organizoacute el Comiteacute externo y se confirmoacute la futilidad del Ensayo
En ese momento se dioacute por concluida la fase de reclutamiento
1-Flujo de participantes
Valoramos inicialmente 769 sujetos De ellos 433 quedaron excluidos 307 al no
cumplir criterios de inclusioacuten o cumplir alguno de exclusioacuten 116 se negaron a
participar en el estudio y 10 se desestimaron por cancelacioacuten de la cirugiacutea pro-
gramada De los 336 pacientes que finalmente se reclutaron tras la aleatoriza-
cioacuten 170 se asignaron al grupo control y 166 al grupo de tratamiento
Completaron el estudio 166 pacientes del grupo control y 162 del grupo trata-
miento (ver diagrama de flujo de pacientes en la Figura 12) El anaacutelisis estadiacutes-
tico se realizoacute por intencioacuten de tratar asumiendo que todos los pacientes del
grupo intervencioacuten recibieron el tratamiento y no asiacute los pacientes del grupo
control Una vez comenzado el estudio y hecha la aleatorizacioacuten 7 pacientes (3
del grupo control y 4 del grupo de tratamiento) se excluyeron del anaacutelisis por-
que finalmente no fueron intervenidos quiruacutergicamente (Figura 12) Los moti-
vos por los que no se realizoacute la cirugiacutea programada fueron retraso de la fecha
quiruacutergica enfermedad intercurrente alteracioacuten de las pruebas de coagulacioacuten
y suspensioacuten de la misma por el propio cirujano por cambio en la indicacioacuten
quiruacutergica en el uacuteltimo momento realizaacutendose cirugiacutea laparoscoacutepica en lugar de
cirugiacutea abierta Perdimos un sobre de aleatorizacioacuten correspondiente al grupo
control por lo que en este grupo se ha considerado para el estudio un paciente
RESULTADOS
108
menos Por tanto a efectos del anaacutelisis se han considerado 166 enfermos del
grupo control y 162 del grupo tratamiento 328 pacientes en total
Siete pacientes (5 del grupo de intervencioacuten y 2 del control) abandonaron el es-
tudio una vez comenzado negaacutendose a que se les realizaran maacutes extracciones de
sangre para las analiacuteticas previstas por protocolo Sin embargo para el anaacutelisis
estadiacutestico se utilizoacute la informacioacuten recogida hasta ese momento
2-Reclutamiento
El primer paciente se reclutoacute el 5 de junio de 2006 y el uacuteltimo el 14 de febrero de
2011 A todos los pacientes incluidos se les hizo un seguimiento desde el diacutea de
la inclusioacuten hasta el alta hospitalaria o el fallecimiento de los mismos
Figura 12 Flujo de pacientes
PACIENTES VALORADOS
769
PACIENTES RECLUTADOS
336
CONTROL
170
TRATAMIENTO
166
Excluidos 307
Negativa 116
Perdidos 10
(no se opera)
PROFILAXIS DEL FRACASO RENAL AGUDO PERIOPERATORIO
EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL ELECTIVA
aleatorizacioacuten
CONTROL
166
Completaron el estudio
TRATAMIENTO
162
Completaron el estudio
3 no intervenidos
1 caso perdido4 no intervenidos
433
RESULTADOS
109
3-Datos basales
Antes de la cirugiacutea las dos poblaciones analizadas fueron semejantes en lo que
atantildee a edad sexo datos antropomeacutetricos presioacuten arterial comorbilidad (ex-
presada por el iacutendice de Charlson) y preparacioacuten intestinal previa a la misma
Por eso se consideroacute que las caracteriacutesticas basales analizadas estaban balan-
ceadas en los dos grupos de estudio (Tabla 6) Tampoco el estado fiacutesico basal
estimado con la clasificacioacuten ASA mostroacute diferencias entre los grupos estudia-
dos Todos los pacientes incluidos en este EC excepto uno fueron de raza caucaacute-
sica En cuanto al tipo de cirugiacutea en conjunto no hubo diferencias entre las dos
poblaciones analizadas aunque la hepatoespleacutenica se realizoacute con maacutes frecuencia
en el grupo control (139 en el grupo control frente al 87 en el grupo de tra-
tamiento) Al analizar la medicacioacuten pautada la semana previa a la cirugiacutea se
vioacute que los faacutermacos antiarriacutetmicos se administraron con maacutes frecuencia en el
grupo de intervencioacuten mientras que con el resto de medicacioacuten no se encontra-
ron diferencias en las poblaciones analizadas De los 328 pacientes reclutados
185 recibieron preparacioacuten intestinal con alguacuten tipo de solucioacuten evacuante Su
distribucioacuten tambieacuten fue equilibrada en ambos grupos de estudioLas caracteriacutes-
ticas analiacuteticas basales fueron semejantes en 21 de los 24 paraacutemetros conside-
rados en el estudio Las concentraciones basales de transferrina y proteiacutenas to-
tales fueron menores en el grupo de intervencioacuten que en el control mientras
que la urea precirugiacutea fue mayor en el grupo de tratamiento Estas diferencias
fueron estadiacutesticamente significativas pero cliacutenicamente poco relevantes Las
concentraciones de creatinina seacuterica basal (095 plusmn 021) fueron ideacutenticas en am-
bos grupos Tampoco hubo diferencia significativa en las dos poblaciones de
estudio en cuanto a la Cistatina C ni la TFG basal estimada por distintas ecua-
ciones (MDRD Cockroft y Cistatina)(264 263 265) (Tabla 7)
31- Manejo general preoperatorio
Todos los pacientes permanecieron en ayunas al menos 8 horas antes de la ci-
rugiacutea Por indicacioacuten de los cirujanos 185 enfermos (93 en el grupo de trata-
miento y 92 en el control) recibieron preparacioacuten evacuante coloacutenica antes de
la intervencioacuten Como se refiere en la seccioacuten de pacientes y meacutetodos ninguacuten
sujeto recibioacute liacutequidos intravenosos antes de la cirugiacutea con excepcioacuten de los
RESULTADOS
110
Tabla 6 Caracteriacutesticas basales
Global
(n=328)
Salino
(n=162)
Control
(n=166)
P
Edad (antildeos) 633(153) 646(149) 620(156) 0119
Sexo
Hombre
Mujer
179(5457)
149(4543)
84(5185)
78(4815)
95(5723)
71(4277)
0328
Peso (Kg) 708(135) 705(137) 711(133) 0591
Talla (cm) 1636(90) 1636(92) 1636(88) 0851
IMC (kgm2) 264(44) 263(47) 264(40) 0641
Pliegue tricipital (mm) 165(104) 171(108) 159(100) 0441
Periacutemetro abd (cm) 961(189) 957(148) 966(223) 0637
TA (mmHg) Sistoacutelica Diastoacutelica
1255(172) 717(93)
1251(173) 716(92)
1259(171)
718(95)
0722
0840
Iacutendice de Charlson 54(30) 55(29) 53(32) 0296 ASA 0356 (desconocido) 11(335) 6(370) 5(301) I 1(030) 0(000) 1(060) II 193(5884) 89(5494) 104(6265) III 122(3720) 67(4136) 55(3313) IV 1(030) 0(000) 1(060) V
0(00) 0(000) 0(000)
Tipo Cirugiacutea Esofaacutegica Gaacutestrica Colo-rectal Hepato-espleacutenica Biliarpancreaacutetica Otras
10(305)
49(1494) 182(5549) 37(1128) 22(671) 28(854)
5(309)
28(1728) 90(5556) 14(864) 9(556)
16(988)
5(301)
21(1265) 92(5542) 23(1386) 13(783) 12(723)
0485
TTo antes cirugiacutea
Ninguno 111(338)
47(290)
64(386)
0068
Alguno de los siguien-tes grupos farmacoloacute-gicos
AINES IECAS ARA II Diureticos Antiarritmicos Otros (ADO in-sulina estatinas)
22(67) 47(143) 10(30) 17(52) 23(70)
187(570)
11(68) 21(127) 4(25) 7(43)
16(99) 99(610)
11(66) 26(160)
6(36) 10(60) 7(42)
88(530)
0953 0380 0546 0487
0045 0139
Preparacioacuten intestinal
185(564) 93(574) 92(554) 0717
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco () Periacutemetro abd - periacutemetro abdominal
RESULTADOS
111
adscritos al brazo de intervencioacuten que recibieron solucioacuten salina isotoacutenica de
acuerdo al protocolo (15 mlkgh durante las 12 h previas a la cirugiacutea) En este
grupo la media del volumen de fluidos administrados preoperatoriamente fue
de 12898 ml con una desviacioacuten tiacutepica de 24511ml
4-Poblaciones de anaacutelisis
Los pacientes aleatorizados fueron 336 pero ocho se excluyeron del estudio por
las razones comentadas anteriormente (Figura 12) por lo que a efectos del anaacute-
lisis estadiacutestico hay que contabilizar 328 La Crs (variable principal) no ha podi-
do recogerse en la totalidad de los pacientes todos los diacuteas de seguimiento por
diferentes motivos principalmente porque no se extrajeron dichas analiacuteticas
Para el anaacutelisis de los datos relacionados con la la variable principal y para reali-
zar un anaacutelisis de acuerdo a los principios de intencioacuten de tratar se ha realiza-
do una maniobra de imputacioacuten de datos que consiste en sustituir un valor peacuter-
dido (si lo hay) por el peor valor de esa variable En esta tesis se presentan en
diferentes tablas tanto los datos reales como los imputados Por ello en este anaacute-
lisis ldquonrdquo deberiacutea ser siempre 328 sin embargo esto no siempre ocurre La expli-
cacioacuten a este hecho es que en alguacuten paciente la Crs soacutelo se ha registrado previacutea a
la cirugiacutea y no se ha recogido en ninguacuten otro momento despueacutes de tal forma
que en esos pacientes no se puede realizar la maniobra de imputacioacuten (ver las
tablas con numeracioacuten ldquobisrdquo que siguen) Estos pacientes corresponden a los
que se negaron a que se les realizara maacutes extracciones de sangre despueacutes de la
cirugiacutea pero que ya estaban incluidos en el estudio Tenemos el caso de un pa-
ciente que no tiene registrado el valor de la Crs basal por lo que en eacutel no hemos
podido valorar si desarrolla IRA postoperatoria
Con respecto a otras variables hay que tener en cuenta que desde el inicio no se
programoacute la realizacioacuten de algunas analiacuteticas a las 24 48h y 21 diacuteas del estudio
por lo que no estaacuten registrados los valores de estas variables esos diacuteas
RESULTADOS
112
Tabla 7 Datos analiacuteticos basales
N
Global Salino Control Diferencia
[intervalo]
P
Hematocrito []
319 382(50) 380(52) 384(49) 04(-0715) 0435
Hemoglobina (gdl)
320 128(18) 127(19) 130(18) 02(-0206) 0242
Prealbuacutemina (mgdl)
272 296(1250) 365(1760) 226(68) -139(436158) 0263
Albuacutemina(gdl)
274 41(10) 40(06) 42(13) 02(0004) 0110
Transferrina (mgdl)
272 2448(552) 2356(585) 2543(500) 187(57316) 0007
Proteiacutenas ligadas a re-tinol (mgdl)
272 39(16) 38(12) 40(19) 02(-0106) 0781
Prottotales (gdl)
301 72(54) 67(07) 77 (75) 10(-0222) 0031
Colesterol (mgdl)
288 1897(717) 1817(426) 1978(914) 161(-04326) 0065
GOT (UL)
308 298(506) 306(491) 290(522) -16(-12997) 0742
GPT (UL)
311 309(629) 336(786) 284(430) -53(-19387) 0290
Bilirrubi-na(mgdl)
304 10(18) 09(16) 10(20) 01(-0305) 0849
Urea seacuterica (mgdl)
294 360(129) 385(148) 335(103) -50(-79-21) 0007
Crs (mgdl)
327 095(021) 095(021) 095(021) 00(-005004) 0769
Gluce-mia(mgdl)
322 1137(396) 1131(352) 1142(435) 11(-7697) 0579
Osmolaridad (mmolKg)
259 2883(306) 2853(420) 2913(104) 60(-14134) 0734
Na (mML)
318 1394(30) 1397(28) 1391(32) -06(-1301) 0114
K (mML)
312 40(04) 40(04) 40(04) 00(-0101) 0807
Bicarbonato (mEqL)
277 300(237) 301(247) 300(227) -01(-5754) 0514
Cista C (mgL)
258 08(02) 08(02) 08(02) 00(-0100) 0530
Act Pro-trombina []
303 1014(537) 989(127) 1039(748) 49(-72170) 0168
INR
309 10(01) 10(01) 10(01) 000(-0000) 0077
TFG-e MDRD
327 796(199) 786(202) 806(196) 20(-2363) 0228
TFG ndashe Co-ckroft-Gault
325 780(291) 763(298) 797(284) 20(-2364) 0350
TFG-e cistati-na C
258 1099(365) 1084(371) 1114(359) 30(-59119) 0384
Diferencia es control ndash salino Intervalo es valor miacutenimo- valor maacuteximo Se representa media
y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un asterisco ()
RESULTADOS
113
5-Resultados principales
51- Manejo intraoperatorio
La duracioacuten media de la cirugiacutea fue de 20353 minutos (miacutenimo de 60 minutos
y maacutexima de 660 minutos) sin que existiese diferencia significativa entre los
dos grupos de estudio al realizar la comparacioacuten
De igual modo ambos grupos estudiados presentaron caracteriacutesticas balancea-
das respecto a estabilidad hemodinaacutemica y necesidad de faacutermacos vasoactivas
durante la cirugiacutea El 213 de la poblacioacuten global estudiada necesitoacute transfu-
sioacuten intraoperatoria con alguna unidad de concentrado de hematiacutees Este por-
centaje fue equilibrado al estudiar por separado el grupo tratamiento y el grupo
control El tipo de anestesia utilizado se describe en la Tabla 8 donde se puede
observar que no existe disbalance entre los grupos estudiados respecto a las teacutec-
nicas anesteacutesicas empleadas Tampoco existe diferencia con respecto a la reali-
zacioacuten de la profilaxis antibioacutetica ni con la administracioacuten de AINEs intraope-
ratorios En el grupo control la peacuterdida de liacutequido intraoperatorio estimada fue
significativamente mayor al compararla con el grupo de intervencioacuten que habiacutea
sido tratado con hidratacioacuten preoperatoria La reposicioacuten de fluidos en el grupo
control tambieacuten fue mayor aunque esta diferencia no fue significativa Como
resultado el balance global fue significativamente menor para el grupo control
con una variacioacuten media 319 ml
52- Manejo postquiruacutergico
En el periodo postoperatorio los enfermos recibieron los cuidados habituales
indicados por sus meacutedicos en ambos grupos de estudio sin que se realizase nin-
guna intervencioacuten por nuestra parte en este periodo A todos los pacientes se les
administraron liacutequidos intravenosos al menos durante las primeras 6-8h y esta
pauta se sustituyoacute por tolerancia oral en cuanto fue posible en cada enfermo
Ciento cuarenta y seis pacientes (445) fueron ingresados en UCI 68 (409)
pertenecientes al grupo control y 78 (481) al de intervencioacuten Con respecto al
tratamiento analgeacutesico administrado durante el postoperatorio no hubo dife-
rencias entre los dos grupos de estudio El 893 de los pacientes recibioacute AI-
NEs En lo referente a los faacutermacos antiemeacuteticos faacutermacos vasoactivos hepari-
RESULTADOS
114
na antidiabeacuteticos orales antihipertensivos e insulina tampoco se observaron
diferencias significativas En el 701 de los pacientes se administroacute alguacuten anti-
bioacutetico en alguacuten momento del periodo postoperatorio Estos se distribuyeron de
forma equilibrada en los dos grupos de estudio excepto las quinolonas que se
administraron con maacutes frecuencia en el grupo de tratamiento (Tabla 9)
Tabla 8 Manejo anesteacutesico
Global (n=328)
Salino (n=162)
Control (n=166)
P
Duracioacuten cirugiacutea (minutos)
20353(101)
20133(104)
20560(98)
0725
Estabilidad hemodinaacutemi-ca
301(918)
146(901)
155(934)
0284
Faacutermacos vaso activos
7(21) 6(37) 1(06) 0052
Necesidad de trasfusioacuten Nordm de concentrados de hematiacutees no 1-3 ge 4
70(213)
257(7859) 60(1835) 10(306)
33(204)
128(7950) 27(1677) 6(373)
37(223)
129(7771) 33(1988)
4(241)
0672
0629
Otros faacutermacos Furosemida
AINES
35(107)
106(323)
16(99)
52(321)
19(114)
54(325)
0645
0933
Tipo de Anestesia TIVA Inhalatoria Balanceada Desconocido
141(4299) 7(213)
167(5091) 13(396)
69(4259) 5(309)
79(4877) 9(556)
72(4337) 2(120)
88(5301) 4(241)
0295
BALANCE a) Peacuterdidas estimadas (ml) b) Reposicioacuten
1) Cristaloides(ml) 2) Coloides (ml)
Balance (b-a) (ml)
34466(1821)
34409(18589) 28099(17557) 4853(6363) -298(11955)
31565(17579)
32895(17394) 27370(17782)
4441(5391) 1330(10943)
37474(18486)
35616(19420) 28810(17359)
5253(7175) -1864(12693)
0001
0208 0306 0549 0006
Profilaxis antibioacutetica
307(936)
149(920)
158(952)
0236
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco () TIVA - ldquoTotal intravenous anesthesiardquo
RESULTADOS
115
Tabla 9 Manejo postquiruacutergico
Global (n=328)
Salino (n=162)
Control (n=166)
P
Ingreso en UCI
146(445)
78(481)
68(409)
0103
Protector gaacutestrico
291(887)
141(870)
150(903)
0341
Analgesia AINEs Opioides Otros
293(893)
260(793)
40(122)
146(901)
132(815)
19(117)
147(886)
128(771)
21(127)
0645
0329
0799 Antibioterapia Aminoglucoacutesidos Glucopeacuteptidos Betalactaacutemicos Quinolonas Otros
230(701)
89(271)
5(15)
132(402)
9(27)
95(290)
114(704)
43(265)
3(19)
68(419)
8(49)
48(296)
116(699)
46(277)
2(12)
64(385)
1(06)
47(283)
0923
0812
0633
0528
0016
0793
Heparinas
265(808) 132(815) 133(801) 0754
Antiemeacuteticos
256(780)
126(778)
130(783)
0907
Antihipertensivos
76(232)
44(272)
32(193)
0091
ADO 14(43) 8(49) 6(36) 0553 Insulina
47(143)
29(179)
18(108)
0068
DVA
9(27)
6(37)
3(18)
0293
Otros
208(634)
107(661)
101(608)
0328
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco () UCI - unidad de cuidados intensivos ADO - antidiabeacuteticos orales DVA - drogas va-
soactivas
53- Anaacutelisis del objetivo principal
El objetivo principal de este estudio es comprobar si la administracioacuten intrave-
nosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15 mlkg12h previa a la cirugiacutea abdominal
electiva disminuye la incidencia de IRA en la primera semana de la cirugiacutea
RESULTADOS
116
A tal efecto a) Analizamos las variaciones en la concentracioacuten de Crs y del fil-
trado glomerular a las 24 48 72h y 7 diacuteas de la cirugiacutea y entre las 72h y los 7
diacuteas siempre que la situacioacuten cliacutenica del paciente lo hubiera requerido y b)
Identificamos los casos que desarrollaron IRA seguacuten la clasificaciones RIFLE y
AKIN Tanto para RIFLE como para AKIN utilizamos los criterios referidos a
incrementos de la Crs y solamente para RIFLE antildeadimos el descenso del filtrado
glomerular Dado que la diuresis no pudo recogerse adecuadamente durante la
hospitalizacioacuten en la planta en un nuacutemero importante de casos (Tabla 10) no
la consideramos para la estimacioacuten de la IRA en ninguna de estas clasificacio-
nes En la Tabla 11 se detallan los incrementos de Crs a las 24 48 72h y 7 diacuteas
de la intervencioacuten no observaacutendose diferencias significativas en ninguacuten mo-
mento entre los dos grupos Para minimizar artefactos derivados de la ausencia
de alguacuten dato se repitioacute el anaacutelisis mediante la teacutecnia de imputacioacuten de datos
(ver pacientes y meacutetodos) En el caso de las variaciones de la Crs (Tabla 11) no
encontramos diferencias entre lo observado y lo imputado (Tabla 11 bis) La
TFG se ha estimado seguacuten las foacutermulas de MDRD(264) Cockroft(263) y Cistatina
C(265) en los mismos tiempos (tabla 12)
Existe una disminucioacuten significativa de la TFG a las 72h en el grupo de trata-
miento tanto con MDRD como con Cockroft Sin embargo esta disminucioacuten no
se demuestra al estimar la TFG con la Cistatina C Para estas variables la impu-
tacioacuten de datos tampoco cambioacute los resultados
Cuando se representa el incremento de Cistatina C seacuterica a las 24h respecto al
incremento de la creatinina seacuterica a las 24 48 y 72h de la cirugiacutea no se observa
una precocidad en la elevacioacuten de la cistatina C con respecto a la creatinina
Tampoco se observoacute precocidad en la elevacioacuten de Cistatina C a las 48h con res-
pecto a la creatinina seacuterica a las 72h (Figura 13)
En alguacuten momento durante la primera semana del postoperatorio hasta 14 pa-
cientes han desarrollado IRA seguacuten RIFLE (Tabla 13) 7 en el grupo de inter-
vencioacuten y 7 en el control El estadio R ha sido el maacutes frecuente con esta clasifi-
cacioacuten Al emplear AKIN (Tabla 14) han sido 28 los pacientes que desarrolla-
ron IRA en la primera semana del postoperatorio De ellos 17 pertenecieron al
grupo de intervencioacuten y 11 al grupo control Esta diferencia tampoco ha sido
RESULTADOS
117
significativa estadiacutesticamente por lo que no puede demostrarse nuestra hipoacutete-
sis de eficacia Al aplicar la estrategia de imputacioacuten de datos tampoco se obser-
varon modificaciones en los resultados
Tabla 10 Volumen diario de diuresis
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia es Control ndash Salino Intervalo es Valor
Miacutenimo-Valor Maacuteximo n - nuacutemero de pacientes
N
Global
N
Salino
N Control
Diferencia [intervalo]
P
Volumen diuresis 24h
48h
72h
7d
(ml)
255
241
207
85
22852 (14281) 22306 (9975) 21936 (9671) 19231
(9098)
129
121
102
42
2203 (11027) 22699
(10720) 21137 (8671) 20707 (9887)
126
120
105
43
23690 (16985) 21910 (9192) 22711
(10536) 17790 (8113)
1657 [-185 516]
-788 [-33111734]
1574 [ -1064207]
2917 [-675924]
0408
0804
0369
0199
RESULTADOS
118
Tabla 11 Variaciones de la Crs respecto al basal
Global Salino Control Diferencia P
N N N [Rango]
Δ Crs 24h (mgdl)
289 -009 (019)
149 -009 (019)
140 -009 (018)
00 [-004005]
0474
Δ Crs 48h (mgdl)
278 -006 (024)
135 -003 (028)
143 -008 (019)
-005 [-010001]
0380
Δ Crs 72h (mgdl)
281 -006 (024)
140 -004 (028)
141 -009 (018)
-005 [-010001]
0072
Δ Crs 7d (mgdl) 228
-001 (036)
112 001
(026) 116
-002 (043)
-003 [-012007]
0115
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Δ Crs - incremento de Crs Diferencia es Control ndash
Salino Intervalo es Valor Miacutenimo-Valor Maacuteximo N - nuacutemero de pacientes
Tabla 11 bis Variaciones de la Crs respecto al basal Anaacutelisis con estrategia de impu-
tacioacuten de datos
N Global
Salino
Control
Diferencia
[Rango]
P
Δ Crs 24h (mgdl) 319 -01(02) -01(02) -01(02) -00[0000] 0697
Δ Crs 48h (mgdl) 319 -01(02) 00(03) 01(02) -01[-0100] 0086
Δ Crs 72h (mgdl) 319 -01(02) -00(03) -01(02) -01[0100] 0082
Δ Crs 7d (mgdl) 319 -00(03) 00(03) 00(04) 00[-0100] 0031
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Δ Crs - incremento de Crs Diferencia es Control ndash
Salino Intervalo es Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N - nuacutemero de pacientes
RESULTADOS
119
Tabla 12 Variaciones en el filtrado glomerular
TFG N Global N Salino N Control Diferencia
[Rango] P
MDRD 24h 48h 72h 7d
289 278 281 228
918(297)
888(259) 891(275) 865(300)
149
135 140
111
919(336)
864(269) 863(292) 838(326)
140
143 141
116
918(249)
910(248) 920(254) 890(272)
-01[-7067] 47[-14108] 57[-07121] 52[-26130]
0596 0125 0032 0086
Cockroft 24h 48h 72h 7d
287 276 279 227
878(351)
860(352) 859(355) 818(334)
148
134 139
111
861(358) 829(349) 814(348) 776(315)
139
142 140
116
897(343) 889(353) 904(357) 857(347)
37[-44118] 60[-23143] 90[07173] 81[-06167]
0205 0153 0023 0073
Cistatina 24h 48h 72h 7d
185 209
221 152
1410(523)
1334(477 1317(520) 1143(415)
93
98
111 77
1330(482) 1322(479) 1296(454) 1117(383)
92
111 110 75
1490(552)
1344(478) 1339(580) 1169(446)
160[10309] 22[-108152] 43[-94181] 53[-79185]
0067 0681 0943 0400
TFG (foacutermula MDRD)= 186 x (Crs) -1154 x (edad) ndash0203 x 0742 si mujer TFG (foacutermula CG)= (140 ndash edad) x peso(creatinina x 72) x 085 si mujerTFG (foacutermula Cistatina C Larsson)= 133 x (CistC08)(-1328) x 0996(edad x 0932 si mujer)Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia = Control ndash Salino Rango= Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N ndash nuacutemero de pacientes
Tabla 12 bis Variaciones en el filtrado glomerular Anaacutelisis con estrategia de impu-
tacioacuten de datos
TFG Global Salino Control Diferencia P
N N N [Rango]
MDRD
24h 48h 72h 7d
319 319 319 319
912(287) 883(259) 890(274) 850(283)
158 158 158 158
913(287) 857(271) 866(292) 828(310)
161 161 161 161
911(240) 909(245) 914(254) 872(253)
-02[-6561] 52[-05109] 47[-13107] 44[-18106]
0618 0055 0070 0069
Cockroft
24h 48h 72h 7d
317 317 317 317
873(346) 853(344) 858(349) 820(339)
157 157 157 157
857(355) 817(343) 824(349) 786(333)
160 160 160 160
888(337) 887(343) 890(348) 854(343)
31[-45107] 70[-06145] 66[-11143] 68[06143]
0242 0059 0074 0059
Cistatina C
24h 48h 72h 7d
303 303 303 303
1137(408) 1351(500) 1311(511) 1263(518)
148 148 148 148
1346(472) 1329(495) 1274(446) 1216(451)
155 155 155 155
1396(528) 1372(506) 1346(565) 1307(573)
50[-63163] 44[-69156] 72[-43187] 92[-25208]
0653 0535 0583 0208
TFG (foacutermula MDRD)= 186 x (Crs) -1154 x (edad) ndash0203 x 0742 si mujer TFG (foacutermula CG)= (140 ndash edad) x peso(creatinina x 72) x 085 si mujerTFG (foacutermula Cistatina C Larsson)= 133 x (CistC08)(-1328) x 0996(edad x 0932 si mujer)Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia = Control ndash Salino Rango= Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N- nuacutemero de pacientes
RESULTADOS
120
Figura 13 Incremento de Cistatina C a las 24h frente al incremento de Creatinina seacuterica a las 24 48 y 72h Los puntos corresponden a los 8 pacientes que desarrollaron IRA se-guacuten AKIN en los tres primeros diacuteas tras la cirugiacutea
-1-
8-
6-
4-
20
24
68
1
Incre
men
to C
ista
tina
24 h
ora
s
-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1
Incremento Creatinina 48 horas
Incremento Cistatina vs incremento Creatinina
-1-
8-
6-
4-
20
24
68
1
Incr
em
en
to C
ista
tina
24 h
ora
s
-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1
Incremento Creatinina 72 horas
Incremento Cistatina vs incremento Creatinina
Incremento Creatinina 24 horas
Incr
emen
to C
ista
tin
a 2
4 h
ora
s
RESULTADOS
121
Tabla 13 IRA seguacuten la clasificacioacuten RIFLE en la primera semana postcirugiacutea
RIFLE Global
(N=289) Salino
(N=149) Control (N=140)
P
IRA los primeros 7 diacuteas
14(48)
7(47)
7(50)
0895
R alguacuten momento
12(41)
7(47)
5(36)
0640
I alguacuten momento
3(09)
1(07)
2(13)
0599
F alguacuten momento
2(07)
1(07)
1(07)
0965
Leyenda en paacuteg 123
Tabla 13bis IRA seguacuten la clasificacioacuten RIFLE en la primera semana postcirugiacutea
Anaacutelisis con estrategia de imputacioacuten de datos
RIFLE Global
(N=319) Salino
(N=158) Control (N=161)
P
IRA Los primeros 7 diacuteas
14(44)
7(43)
7(44)
0971
R Alguacuten momento
12(41)
7(47)
5(36)
0534
I Alguacuten momento
3(09)
1(06)
2(13)
0551
F Alguacuten momento
2(06)
1(06)
1(07)
0989
Leyenda en paacuteg 123
RESULTADOS
122
Tabla 14 IRA seguacuten la clasificacioacuten AKIN en la primera semana postcirugiacutea
Leyenda en paacuteg 123
Tabla 14 bis IRA seguacuten la clasificacioacuten AKIN en la primera semana postcirugiacutea
Anaacutelisis con estrategia de imputacioacuten de datos
Leyenda en paacuteg 123
AKIN Global
(N=289) Salino
(N=149) Control (N=140)
P
1 2 3 Los primeros 7 diacuteas
28(97)
17(114)
11(79)
0215
Estadio 1 En alguacuten momento
26(90)
17(114)
9(64)
0092
Estadio 2 En alguacuten momento
3(10)
2(13)
1(07)
0551
Estadio 3 En alguacuten momento
2(07)
1(07)
1(07)
0989
AKIN Global
(N=319) Salino
(N=158) Control (N=161)
P
1 2 3 Los 7 diacuteas primeros diacuteas
28(88)
17(108)
11(68)
0215
Estadio 1 En alguacuten momento
26(82)
17(108)
9(56)
0551
Estadio 2 En alguacuten momento
3(09)
2(13)
1(06)
0551
Estadio 3 En alguacuten momento
2(06)
1(06)
1(06)
0989
RESULTADOS
123
Continuacioacuten Tabla 13 Leyenda
Se consideroacute IRA seguacuten criterios RIFLE ( paacutegina 34 ) excluyendo el volumen de diuresis que no
se consideroacute
R = Incremento sobre basal ge 150-200 o descenso de la TFG gt 25
I = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt200-300 o descenso de la TFG gt 50
F =Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt 300 o descenso de TFG gt 75 o elevacioacuten de
la Crs gt 05mgdl si Creatinina seacuterica basal ge4mgdl (ge354micromoll)
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco ()
Continuacioacuten Tabla 14 bis Leyenda
Se consideroacute IRA seguacuten criterios AKIN ( paacutegina 34 ) excluyendo el volumen de diuresis que no
se consideroacute
Estadio 1= Incremento Creatinina seacuterica ge03mgdl
Incremento sobre basal ge 150-200
Estadio 2 = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt200-300
Estadio3 = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt 300 o Creatinina seacuterica basal ge4mgdl
(ge354micromoll) tras incremento de 05mgdl o tratamiento con TRS
Se representa N y ()
54- Anaacutelisis de los objetivos secundarios
Incidencia de la IRA precoz La incidencia global de IRA en nuestra serie de
pacientes en la primera semana tras la cirugiacutea es del 48 (14 pacientes) seguacuten
RIFLE y del del 97 (28 pacientes) seguacuten AKIN Al utilizar la clasificacioacuten RI-
FLE no se ha objetivado diferencia significativa entre los dos grupos de estudio
siendo la frecuencia de IRA en el grupo tratamiento de 47 y en el grupo con-
trol de 50 Esta diferencia tampoco ha resultado significativa al emplear la
clasificacioacuten AKIN (114 en el grupo de tratamiento y 79 en el control) De
todos los pacientes que han desarrollado IRA seguacuten RIFLE el 857 ha presen-
tado el estadio maacutes leve de la enfermedad (ldquoRrdquo) mientras que al emplear AKIN
el estadio maacutes leve (ldquo1rdquo) ha correspondido al 928 del total La mayoriacutea de los
pacientes con IRA diagnosticados en la primera semana tras la cirugiacutea son pa-
cientes con IRA leve (estadios ldquoRrdquo ordquo1rdquo seguacuten RIFLE o AKIN respectivamente)
RESULTADOS
124
En la Tabla 15 se recoge un resumen de todos los casos que desarrollaron IRA
en los primeros 7 diacuteas tras la cirugiacutea Ahiacute se indica el tipo de cirugiacutea el grado de
deterioro funcional alcanzado con las clasificaciones RIFLE y AKIN la necesi-
dad de ingreso en UCI y de TRS la mortalidad y la evolucioacuten funcional
Incidencia de la IRA tardiacutea De los 6 pacientes (183 de la poblacioacuten de
nuestro estudio) que han desarrollado IRA tardiacutea cinco perteneciacutean al grupo de
tratamiento y 1 al grupo control sin que esta diferencia haya sido estadiacutestica-
mente significativa En 2 pacientes la IRA fue grave
Si analizamos la incidencia de IRA durante todo el ingreso hospitalario el nuacute-
mero de eventos asciende a 34 (104) con la clasificacioacuten AKIN (21 del grupo
de intervencioacuten y 13 del grupo control) y a 20 (61) con la clasificacioacuten RIFLE
(12 del grupo intervencioacuten y 8 del grupo control) sin que esta diferencia haya
sido estadiacutesticamente significativa(Tablas 16A y 16B) Tres pacientes con IRA
han presentado dehiscencia de suturas desarrollando sepsis y 4 han precisado
reintervencioacuten quiruacutergica (Tabla 15)
Necesidad de UCI El 44 5 de los pacientes del estudio ha precisado ingre-
so en UCI sin encontrarse diferencia significativa entre los dos grupos de estu-
dio (481 del grupo tratamiento y 409 del grupo control) La mediana de la
estancia en UCI es de un diacutea tanto para la globalidad de los pacientes como pa-
ra los dos grupos de estudio por separado con una ldquoprdquo que no fue significativa
El 95 de los pacientes de nuestra poblacioacuten requirieron un ingreso en UCI le 3
diacuteas sin que este valor fuera estadiacutesticamente diferente para los dos grupos de
estudio indicando que la mayoriacutea de estos enfermos no estaban muy graves Un
15 de la poblacioacuten de nuestro estudio requirioacute ingreso en UCI ge a 15 diacuteas
(Tabla 17)
De los pacientes diagnosticados de IRA precoz con RIFLE un 571 precisoacute
ingreso UCI siendo este valor ideacutentico para los dos grupos de estudio Al em-
plear la clasificacioacuten AKIN la necesidad de UCI se redujo a un 536 y aunque
hubo diferencias entre el grupo de tratamiento y el grupo control estas diferen-
cias no fueron estadiacutesticamente significativas (Tablas 16A y 16B)
RESULTADOS
125
Necesidad de TRS y mortalidad Ocho pacientes (24) de nuestro estudio
fallecieron Al emplear la clasificacioacuten RIFLE cuatro de ellos (2 del grupo de
tratamiento y 2 del control) habiacutean sido diagnosticados de IRA precoz y
2(ambos del grupo de tratamiento) de IRA tardiacutea La tasa de mortalidad en los
pacientes diagnosticados de IRA en la primera semana de la cirugiacutea fue del 286
(286 del grupo de tratamiento y 285 del grupo control) sin que esta dife-
rencia fuese estadiacutesticamente significativa La tasa de mortalidad en los pacien-
tes con IRA tardiacutea fue del 333 perteneciendo todos ellos al grupo de trata-
miento De los 8 pacientes fallecidos seis han presentado alguacuten grado de IRA
seguacuten RIFLE durante el ingreso Al utilizar la clasificacioacuten AKIN fallecieron 6
pacientes con IRA precoz (4 del grupo de tratamiento y 2 del grupo control) y 2
pacientes con IRA tardiacutea (ambos del grupo de tratamiento) La tasa de mortali-
dad en pacientes diagnosticados de IRA en la primera semana de la cirugiacutea fue
del 214 (235 del grupo de tratamiento y 18 2 del grupo control) sin que
esta diferencia fuese estadiacutesticamente significativa La tasa de mortalidad en los
pacientes con IRA tardiacutea fue del 333 perteneciendo todos ellos al grupo de
tratamiento Con AKIN todos los pacientes fallecidos han presentado alguacuten gra-
do de IRA durante el ingreso hospitalario
De los 14 pacientes que desarrollaron IRA seguacuten RIFLE en la primera semana
tras la cirugiacutea 3 pacientes (214) (2 del grupo de tratamiento y 1 del grupo
control) precisaron TRS Con respecto a los 6 pacientes que desarrollaron IRA
tardiacutea 2 pacientes (40) ambos del grupo de tratamiento precisaron TRS De
los 28 pacientes que desarrollaron IRA seguacuten AKIN en la primera semana tras
la cirugiacutea 4 pacientes (143) (3 del grupo de tratamiento y 1 del grupo control)
precisaron TRS Con respecto a los 6 pacientes que desarrollaron IRA tardiacutea 2
pacientes (333) ambos del grupo de tratamiento precisaron TRS En total el
183 de la poblacioacuten de nuestro estudio necesitoacute TRS (Tablas 16A y 16B)
En la Tabla 18 se recoge un resumen de todos los casos que presentaron IRA
tanto precoz como tardiacutea doacutende se indica el grado de deterioro funcional alcan-
zado con las clasificaciones RIFLE y AKIN asiacute como los iacutendices de gravedad y
comorbilidad
126
Tabla 15 Descripcioacuten de pacientes diagnosticados de IRA precoz(primera semana postcirugiacutea) con las clasificaciones RIFLE y AKIN
Coacutedigo Grupo SexoEdad
(antildeos) Cirugiacutea (causa)
RIFLE (t)
AKIN (t)
UCI TRS Evolucioacuten Funcioacuten
renal Exitus Comentario
1 Tto 32 Colectomiacutea (benigna)
R (6) 1 (6d) No No Recuperacioacuten
total en 24meses
No
--
94 Tto 80 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten
total al alta No --
120 Tt0 48 Tumor retroperito-
neal (maligna)
No 1 (24h) Si No Recuperacioacuten total a 1 antildeo
No --
150 Tto 77 Gastrectomiacutea
(maligna) No (7d) F (11d)
1 (7d) 3 (11d)
Si Si Exitus Si FMO+Sepsis+
dehiscencia
174 Tto 83 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (72h) No No Recuperacioacuten
total al alta No --
186 Tto 73 Colectomiacutea (maligna)
R (24h) F (48h)
1 (24h) 3 (48h)
Si Si ERC con TRS Si Dos episodios
de IRA
219 Tto 64 Colectomiacutea+ hepatectomiacutea
(maligna)
No (72h) R (7d) F (21d)
1 (72h) 1 (7d)
3 (21d) Si Si Exitus Si --
224 Tto 60 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten
total al alta No --
240 Tto 78 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) No No Recuperacioacuten
total a 16 meses
No --
244 Tto 77 Colectomiacutea (maligna)
No (72h) R (7d)
1 (72h) 1 (7d)
Si No Recuperacioacuten
total al alta No
Sesis+FMO Reinterven-
cioacuten
t = momento en el que se diagnostica la IRA seguacuten RIFLE yo AKIN d = diacutea y h = horas AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos Tt0 ndash Tratamiento C ndash
control UCI ndash Unidad de cuidados intensivos TRS ndash Terapia renal sustitutiva FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
127
Continuacioacuten tabla 15
Coacutedigo Grupo SexoEdad
(antildeos) Cirugiacutea (causa)
RIFLE (t)
AKIN (t)
UCI TRS Evolucioacuten Funcioacuten
renal Exitus Comentario
245 Tto 74 Coledocoduo Denostomiacutea
(benigna) No 1 (72h) No No
Recuperacioacuten total al alta
No --
250 Tto 68 Gastrectomiacutea
(maligna) No 1 (24h) No No
Recuperacioacuten total al alta
No --
267 Tto 88 Colectomiacutea (maligna)
No (48h) R (19d)
1 (48h) 1 (19d)
Si No exitus Si --
279 Tto 62 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten total a 40 dias
No --
306 Tto 67 Colectomiacutea (maligna)
I (7) 2 (7) No No Recuperacioacuten
total al alta No --
329
Tto 62 Colectomia + Hepa-
tectomiacutea (maligna)
R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
Siacute No Recuperacioacuten
total al alta No --
330 Tto 79 Colectomiacutea (benigna)
R (7d) 1 (7d) Si No Recuperacioacuten
total No --
6 C 57 Eventracion No 1 (7d) No No recuperacioacuten
total alta No --
22 C 70 Colectomiacutea (benigna)
No 1 (72h) No No recuperacioacuten total 2meses
No --
32 C 73 Colecistectomiacutea
(benigna) R (24h) 1 (24h) No No
ERC-1 a los 2 antildeos
No --
t = momento en el que se diagnostica la IRA seguacuten RIFLE yo AKIN d = diacutea y h = horas AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos Tt0 ndash Tratamiento C ndash
control UCI ndash Unidad de cuidados intensivos TRS ndash Terapia renal sustitutiva FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico ERC ndash Enfermedad renal croacutenica
128
Continuacioacuten tabla 15
Coacutedigo Grupo Sexoedad
(antildeos) Cirugiacutea
RIFLE (t)
AKIN (t)
UCI TRS Evolucioacuten Funcioacuten
renal Exitus Comentario
53 C 69 Colectomiacutea (maligno)
R (24h) 1 (24h) No No Recupera-
cioacuten total al alta
No Dehiscencia
Reintervenida
113 C 70 Colectomia + Cis-
tectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recupercioacuten
total 1mes No --
124 C 72 Colectomiacutea (maligna)
F (7d) 3 (7d) No Si ERC estadio
2 No --
166 C 87 Gastrectomiacutea
(maligna) R (7d) 1 (7d) Si No Exitus Si --
188 C 77 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (72h) No No Recupera-
cioacuten total al alta
No --
218 C 71 Colectomia (maligna)
R (7d) 1 (7d) No No Recupera-
cioacuten total al alta
No --
221 C 69 Gastrectomiacutea
(maligna) R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
Si No Exitus
Si
Sepsis+ dehiscecia+
FMO
310 C 39 Gastrectomiacutea
(maligna) R (6d) 1 (6d) Si No
Recupera-cioacuten total
No --
t = momento en el que se diagnostica la IRA seguacuten RIFLE yo AKIN d = diacutea y h = horas AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos Tt0 ndash Tratamiento C ndash
control UCI ndash Unidad de cuidados criacuteticos TRS ndash Terapia renal sustitutiva ERC ndash Enfermedad renal croacutenica FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
129
Tabla 16A Necesidad de UCI de TRS y Tasa de mortalidad en la poblacioacuten total en los pacientes con IRA precoz (7 primeros diacuteas) y tar-
diacutea y en todos los pacientes con IRA en alguacuten momento del ingreso seguacuten AKIN
Los datos se representan como n y ()
Poblacioacuten total IRA Precoz (AKIN) IRA Tardiacutea (AKIN)
IRA Total(AKIN)
Global (n=328)
TTo (n=162)
C (n=166)
P Global (n=28)
TTo (n=17)
C (n=11)
P Global (n=6)
TTo (n=5)
C (n=1)
P Global (n=34)
TTo (n=21)
C (n=13)
P
UCI 146 (445) 78(481) 68(409) 0231 15(536) 11(647) 4(364) 0459 6(100) 5(100) 1(100) 1000 21(618) 16(714) 5(461) 0635
TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 4(143) 3(176) 1(91) 0937 2(333) 2(40) 0(00) 0438 6(176) 5(238) 1(77) 0389
Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 6(214) 4(235) 2(182) 0736 2(333) 2(40) 0(00) 0438 8(235) 6(286) 2(154) 0378
130
Tabla 16B Necesidad de UCI de TRS y Tasa de mortalidad en la poblacioacuten total en los pacientes con IRA precoz (7 primeros diacuteas) y tar-
diacutea en todos los pacientes con IRA en alguacuten momento del ingreso seguacuten RIFLE
Los datos se representa como n y ()
Nota Todos los enfermos que fallecieron en ambos grupos tuvieron IRA La clasificacioacuten AKIN detectoacute los 8 pacientes que fallecieron RIFLE solo detecto 6
casos
Poblacioacuten total IRA Precoz (RIFLE) IRA Tardiacutea (RIFLE) IRA Total (RIFLE)
Global (n=328)
TTo (n=162)
C (n=166)
P Global (n=14)
TTo (n=7)
C (n=7)
P Global (n=6)
TTo (n=5)
C (n=1)
P Global (n=20)
TTo (n=12)
C (n=8)
P
UCI 146(445) 78(481) 68(409) 0231 8(571) 4(571) 4(571) 1000 6(100) 5(100) 1(100) 1000 13(65) 8(666) 5(625) 0636
TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 3(214) 2(286) 1(143) 0515 2(333) 2(40) 0(00) 0361 5(25) 4(333) 1(125) 0523
Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 4(286) 2(286) 2(285) 1000 2(333) 2(40) 0(00) 0361 6(30) 4(333) 2(25) 0979
131
RESULTADOS
Tabla 17 Duracioacuten de la estancias hospitalaria y en UCI
Global
(n=328)
Salino
(n=162)
Control
(n=166) P
Duracioacuten de la estan-
cia hospitalaria en
diacuteas
[(Mediana(P25p75)]
Estancia
Hospitalaria
le 3 diacuteas
4 a 7 diacuteas
7 a 14 diacuteas
gt 15 diacuteas
14(926)
40(1220)
36(1098)
109(3323)
143(4368)
15(1028)
22(1358)
12(741)
57(3519)
71(4383)
14(925)
18(1084)
24(1446)
52(3133)
72(4337)
0130
0240
Duracioacuten de la estan-
cia en UCI en
diacuteas[(Mediana(P25p75)]
Estancia en UVI
0 diacuteas
1-3 diacuteas
4 a 7 diacuteas
7 a 14 diacuteas
ge 15 diacuteas
1(12)
182(573)
132(402)
5(152)
4(122)
5(152)
1(12)
98(605)
73(451)
0(000)
2(123)
3(185)
1(12)
84(506)
59(355)
5(301)
2(120)
1(120)
0480
0077
Se representan los datos en mediana y percentiles 25 y 75 (P25p75) o n y () en aquellas va-
riables marcadas con un asterisco ()
132
132
Tabla 18 Pacientes con IRA en cualquier momento del postoperatorio Comorbilidad e iacutendices pronoacutesticos
Coacutedigo Grupo RIFLE (a) AKIN (a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI
1 Tto R (6d) 1(6d)
-- 2 0 24h 2 72h 2
24h 0 72h 0
24h 0066 72h 0066
75 Tto F (8d) 3 (8d)
-- 2 4 24h 8 72h 8
24h 2 72h 2
24h 0085 72h 0085
94 Tto No 1 (7d)
-- 3 8 24h 9 72h 8
24h 1 72h 1
24h 0312 72h 0203
120 Tto No 1(24h)
-- 2 3 24h 4 72h 2
24h 1 72h 0
24h 0184 72h 0184
150 Tto F (11d) 3 (11d)
Dehiscencia Sepsis y FMO
3 6 24h 11 72h 11
24h 1 72h 1
24h 0085 72h 0085
174 Tto No 1(72h)
-- 2 8 24h 11 72h 8
24h 1 72h 1
24h 0312 72h 0312
183 Tto No (10d) R (11d)
I (exitus)
1 (10d) 2 (11d)
2 (exitus)
-- 3 14
24h 8 72h 9
24h 2 72h 3
24h0280 72h0280
186 Tto R (24h) F (48h)
1 (24h) 3 (48h)
Dos episodios de IRA 2 6
24h 10 72h 19
24h 0 72h 0
24h 0303 72h 0303
219 Tto No (72h)
R (7d) F (21d)
1 (72h) 2 (7d) 3 (21d)
-- 3 3
24h 7 72h 14
24h 3 72h 4
24h 0248 72h 0248
224 Tto No 1 (7d)
-- 2 5 24h 8 72h 8
24h 0 72h 0
24h 0248 72h 0248
240 Tto No 1(7d)
-- 2 7 24h 9 72h 8
24h 1 72h 1
24h 0280 72h 0280
(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control FMO - fracaso multiorgaacutenico
133
Continuacioacuten tabla 18
Coacutedigo Grupo RIFLE (a) AKIN (a) Comentarios ASA Charlson APACHE SOFA ISI
244 Tto No (72h)
I (7d) 1(72h) 1 (7d)
Reintervenido Sepsis y FMO
3 4 24h 8 72h 11
24h 2 72h 0
24h 0194 72h 0194
245 Tto No 1 (72h)
-- 2 5 24h 10 72h 10
24h 1 72h 1
24h 0194 72h 0194
250 Tto No 1 (24h)
-- 3 7 24h 12 72h 12
24h 2 72h 2
24h 0162 72h 0162
267 Tto No (48h) R (19d)
1 (48h) 1 (19d)
-- 3 9
24h 14 72h 16
24h 1 72h 1
24h 0226 72h 0226
279 Tto No 1(7d)
-- 3 5
24h 12 72h 12
24h 0 72h 0
24h 0162 72h 0162
304 Tto No (8d) 1 (8d)
-- 2 6
24h 7 72h 7
24h 2 72h 3
24h 0402 72h 0280
306 Tto I (7d) 2 (7d)
--
2 5
24h 7 72h 11
24h 0 72h 0
24h 0162 72h 0162
316 Tto R (11d) 2 (11d)
-- 3 3 24h 7 72h 5
24h 1 72h 1
24h 013 72h 013
329 Tto R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
-- 2 9
24h 12 72h 12
24h 1 72h 1
24h 0194 72h 0194
330 Tto R (7d) 1 (7)
-- 3 4 24h 10 72h 8
24h 0 72h 0
24h 0389 72h 0280
(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
134
Continuacioacuten tabla 18
Codigo Grupo RIFLE (a) AKIN(a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI
6 C No 1(7d)
-- 2 3 24h 7 72h 7
24h 0 72h 0
24h 013 72h 013
22 C No 1 (7d)
-- 2 5
24h 7 72h 7
24h 0 72h 0
24h 0248 72h 0248
32 C R (24h) 1 (24h)
-- 2 4 24h 9 72h 11
24h 2 72h 2
24h 0194 72h 0194
53 C R (24h) 1 (24h) Dehiscencia
Reintervenido 2 5
24h 10 72h 7
24h 2 72h 1
24h 0248 72h 0248
113 C No 1 (7d)
-- 3 6
24h 7 72h 7
24h 0 72h 1
24h 0162 72h 0162
124 C No (72h)
F(7d)
1(72h) 3 (7d)
IRA por gen-tamicina y
AINEs
2 4 24h 7 72h 9
24h 1 72h 1
24h 0194 72h 0194
147 C R (13d) 1 (13d)
-- 3 5 24h 11 72h 12
24h 3 72h 3
24h 0162 72h 0162
166 C R (7d) 1 (7d)
-- 3 10 24h 11 72h 11
24h 1 72h 1
24h 0408 72h 0408
188 C No 1 (72h)
-- 2 4 24h 7 72h 10
24h 0 72h 0
24h 0194 72h 0194
218 C R (7d) 1 (7d)
-- 2 6 24h 9 72h 9
24h 0 72h 0
24h 0194 72h 0194
(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control
135
Continuacioacuten tabla 18
Coacutedigo Grupo RIFLE
(a) AKIN(a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI
221 C R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
-- 2 10
24h 13 72h 13
24h 4 72h 4
24h 0162 72h 0162
305 C I (8d)
F (21d) 2 (8d) 3 (21d)
-- 3 9
24h 9 72h 12
24h 3 72h 3
24h 0194 72h o194
310 C R (6d) 1 (6d)
-- 2 3
24h 4 72h 2
24h 2 72h 0
24h 0066 72h 0066
(a) momento en el que aparece la IRA (d)- diacutea y (h) - horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control
RESULTADOS
136
55- Evolucioacuten
De los 28 pacientes que con AKIN se diagnosticaron de IRA en el postoperatorio
inmediato 20 (714 ) (13 del grupo tratamiento y 7 del control) consiguieron
recuperar ldquoad integrumrdquo la funcioacuten renal total en alguacuten momento de su evolu-
cioacuten (uno de ellos a los 36 meses) (Tabla 15) Catorce pacientes (50) ya pre-
sentaron una recuperacioacuten total de su funcioacuten renal en el momento del alta a
domicilio Tres pacientes diagnosticados de IRA precoz (1 del grupo de trata-
miento y 2 del grupo control) han desarrollado una ERC pero ninguno de ellos
precisa actualmente TRS De los 6 pacientes diagnosticados con AKIN de IRA
tardiacutea solamente dos (ambos del grupo de tratamiento) consiguieron una re-
cuperacioacuten total de su funcioacuten renal Dos de estos fallecieron manteniendo una
funcioacuten renal alterada y los dos pacientes que restan (1 del grupo de tratamiento
y 1 del grupo control) mantienen en la actualidad una ERC que no precisa TRS
56- Indices pronoacutesticos
La puntuacioacuten de los iacutendices pronoacutesticos ISI (Tabla 19) SOFA (Tabla 20) y
APACHE II (Tabla 21) en el conjunto de pacientes incluidos en nuestro trabajo
a las 24h y a las 72 h del ingreso hospitalario ha sido equilibrada al comparar
los dos grupos de estudio tanto en pacientes de UCI como en los ingresados en
planta La media de ISI ha sido o2 para todos los grupos en todos los tiempos
La media de SOFA 08 a las 24h y 06 a las 72h y la de APACHE II 77 a las 24h y
78 a las 72h Aunque no se ha demostrado diferencia significativa entre los dos
grupos de estudio al analizar los iacutendices pronoacutesticos siacute se ha comprobado que la
tendencia es que ISI y SOFA son mayores en los pacientes ingresados en UCI
mientras que con los valores de APACHE II ocurre al contrario Al evaluar estos
iacutendices pronoacutesticos en los pacientes que han desarrollado IRA en el periodo pre-
coz observamos que se trata de enfermos que no estaacuten muy graves De hecho
soacutelo 13 pacientes (464) de los que hicieron IRA han presentado un APACHE
II gt 10 dos pacientes (71) un APACHE II gt 15 y ninguacuten paciente ha llegado a
un APACHE II de 20 Con el iacutendice SOFA soacutelo 2 pacientes (71) han alcanzado
una puntuacioacuten de 4 De igual modo ocurre con ISI El valor maacutes alto ha sido de
0408 en solo 1 paciente (36)
RESULTADOS
137
Tabla 19 Evolucioacuten de ISI
ISI N Global Salino Control P
A las 24h Global
327 020(010) 020(010) 020(010) 0226
Enfermos ingresados en UCI
021(010) 022(010) 020(010)
Enfermos ingresados en planta
020(009) 020(010) 020(007)
A las 72h Global
327 021(009) 020(010) 020(010) 0249
Enfermos ingresados en UCI
021(010) 022(010) 020(009)
Enfermos ingresa dos en planta
020(008) 020(010) 020(007)
Se representa media y ( Desviacioacuten tiacutepica)
Tabla 20 Evolucioacuten SOFA
SOFA N Global Salino Control P
A las 24h General
327 080(140) 060(100) 070(130) 0772
Enfermos ingresados en UCI
096(160) 086(136) 108(183)
Enfermos ingresados en planta
056(100) 058(083) 058(121)
A las 72h General
327 060(1200) 060(100) 070(130) 0925
Enfermos ingresados en UCI
081(140) 068(116) 096(166)
Enfermos ingresados
en planta
042(080) 042(074) 045(089)
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
138
Tabla 21 Evolucioacuten de APACHE II
APACHE II N Global Salino Control p
A las 24h Global 327 77(31) 79(31) 750(320) 0152 Enfermos ingresados en UCI
76(29)
79(26)
73(32)
Enfermos ingresados en planta
77(34)
80(36)
76(32)
A las 72h Global 327 78(32) 81(32) 750(31) 0202 Enfermos ingresados en UCI
76(28)
80(27)
72(30)
Enfermos ingresados en planta
82(37)
82(38)
78(33)
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
57- Analiacuteticas durante el postoperatorio
En esta Tesis se establecioacute por protocolo que durante el periodo postoperatorio
se realizariacutean extracciones de sangre para determinaciones analiacuteticas a las 24
48 72 horas y en los diacuteas 7 y 21 si el paciente seguiacutea ingresado y al alta No se
han programado las mismas analiacuteticas todos los diacuteas Se dioacute prioridad a la que
incluyen la variable principal mientras que se ha reducido el resto de analiacuteticas
seguacuten las necesidades de cada paciente En las tablas siguientes (Tablas 22 a
27) se muestran los datos analiacuteticos desde las primeras 24h hasta el alta del
paciente A excepcioacuten del colesterol y de la actividad de protrombina que han
sido maacutes altos en el grupo de intervencioacuten a los 7 diacuteas y la actividad de protrom-
bina maacutes alta junto a la TFG estimada por MDRD y Cockcroft maacutes baja en el
grupo de tratamiento a las 72h el resto de paraacutemetros analiacuteticos valorados no
han mostrado diferencias significativas en ninguacuten otro momento del seguimien-
to entre los dos grupos de estudio
RESULTADOS
139
Tabla 22 Datos analiacuteticos a las 24h postcirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
295 344(46) 345(49) 343(42) 0875
Hemoglobina (gdl)
296 115(16) 115(17) 115(15) 0597
Prottotales (gdl)
244 49(08) 49(09) 50(08) 0107
Colesterol (mgdl)
211 1111(363) 1076(327) 1150(396) 0407
GOT (UL) 245
748(1648) 583(1087) 913(2058) 0152
GPT (UL) 245
789(1681) 629(1185) 951(2057) 0128
Bilirrubina(mgdl) 245
11(16) 10(14) 12(17) 0065
Urea seacuterica
(mgdl)
235 288(153) 284(140) 291(166) 0946
Crs (mgdl) 289
087(026) 087(029) 087(023) 0685
Glucemia(mgdl) 289
1308(406) 1320(381) 1295(432) 0296
Osmolaridad (mmolKg)
188 2822(136) 2815(156) 2829(114) 0521
Na (mML) 291
1368(33) 1369(31) 1367(35) 0477
K (mML) 291
39(05) 39(05) 39(05) 0250
Bicarbonato (mEqL)
232 259(30) 260(30) 258(31) 0514
Cistatina C (mgL) 185
07(03) 07(03) 07(02) 0087
Act Protrombi-na()
273 863(794) 937(1088) 786(225) 0456
INR 278
12(01) 11(02) 12(01) 0185
TFG-e MDRD 289
918(297) 919(336) 918(249) 0596
TFG ndashe Cockroft-Gault
287
878(351) 861(358) 897(343) 0204
TFG-e cistatina C 185 1410(523) 1330(482) 1490(552) 0067
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
140
Tabla 23 Datos analiacuteticos a las 48h post-cirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
270 326(52) 329(56) 323(48) 0370
Hemoglobina (gdl)
273 110(21) 110(17) 110(24) 0769
Prottotales (gdl) 262
50(08) 49(07) 50(08) 0219
Colesterol (mgdl) 240
1075(328) 1061(296) 1087(357) 0946
GOT (UL) 266
504(1317) 379(607) 621(1733) 0060
GPT (UL) 267
686(1856) 534(1093) 829(2358) 0339
Bilirrubina(mgdl) 264
08(12) 07(11) 09(13) 0473
Urea seacuterica (mgdl)
252 303(148) 308(148) 298(148) 0444
Crs (mgdl) 278
090(031) 092(036) 087(025) 0410
Glucemia(mgdl) 276
1247(501) 1245(453) 1248(544) 0925
Osmolaridad (mmolKg)
212 2846(228) 2829(311) 2862(113) 0979
Na (mML) 276
1379(40) 1381(34) 1377(44) 0588
K (mML) 276
40(22) 42(31) 39(05) 0322
Bicarbonato (mEqL)
247 276(168) 264(32) 286(230) 0895
Cistatina C (mgL) 209
07(02) 07(02) 07(02) 0835
Act Protrombina []
260 945(1696) 1062(2414) 834(235) 0121
INR 263
12(08) 11(02) 12(10) 0210
TFG-e MDRD 278
888(259) 864(269) 910(248) 0125
TFG ndashe Cockroft-Gault
276
860(352) 829(349) 889(353) 0153
TFG-e cistatina C 209 1334(477) 1322(479) 1344(478) 0681
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
141
Tabla 24 Datos analiacuteticos a las 72h post-cirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
283 335(182) 350(253) 319(46) 0176
Hemoglobina (gdl)
283 108(15) 110(16) 107(14) 0392
Prealbuacutemina (mgdl)
219 177(723) 178(756) 176(691) 0401
Albuacutemina(gdl)
220 28(05) 27(05) 29(06) 0131
Transferrina (mgdl)
328 1017(779) 1013(759) 1022(800) 0871
Proteiacutenas ligadas a retinol (mgdl)
220 19(09) 20(10) 19(07) 0970
Prottotales (gdl)
266 52(07) 51(07) 52(07) 0303
Colesterol (mgdl)
249 1152(347) 1142(306) 1162(384) 0998
GOT (UL)
271 357(767) 295(409) 418(1002) 0958
GPT (UL)
272 530(1420) 398(779) 659(1841) 0382
Bilirrubi-na(mgdl)
272 07(11) 06(09) 08(13) 0548
Urea seacuterica (mgdl)
262 333(185) 348(208) 317(159) 0330
Crs (mgdl)
281 089(029) 092(035) 086(023) 0303
Glucemia(mgdl)
281 1177(362) 1176(374) 1177(351) 0754
Osmolaridad (mmolKg)
227 2868(94) 2873(94) 2864(93) 0418
Na (mML)
281 1387(31) 1388(31) 1385(31) 0625
K (mML)
281 39(05) 39(05) 39(05) 0610
Bicarbonato (mEqL)
263 275(164) 267(36) 283(229) 0342
Cistatina C (mgL)
221 07(03) 07(03) 07(02) 0697
Act Protrombina []
264 1081(1776) 1262(2502) 902(237) 0038
INR
264 11(01) 10(01) 11(01) 0094
TFG-e MDRD
281 887(28) 855(300) 920(254) 0020
TFG ndashe Cockroft-Gault
279 859(355) 814(348) 904(357) 0023
TFG-e cistatina C 221 1317(520) 1296(454) 1339(580) 0943
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
142
Tabla 25 Datos analiacuteticos a los 7 diacuteas postcirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
227 332(47) 336(44) 327(49) 0071
Hemoglobina (gdl)
227 115(69) 112(15) 118(95) 0107
Prealbuacutemina (mgdl)
146 150(64) 151(60) 150(68 0782
Albuacutemina(gdl)
153 33(39) 30(05) 36(53) 0441
Transferrina (mgdl)
144 1653(465) 1632(426) 1672(499) 0909
Proteiacutenas ligadas a retinol (mgdl)
148 33(19) 33(15) 33(22) 0549
Prottotales (gdl)
202 56(12) 56(15) 57(09) 0604
Colesterol (mgdl)
172 1452(475) 1502(371) 1405(551) 0014
GOT (UL)
207 333(298) 336(321) 329(276) 0453
GPT (UL)
208 439(476) 412(426) 465(519) 0791
Bilirrubi-na(mgdl)
202 08(10) 07(05) 08(13) 0859
Urea seacuterica (mgdl)
195 401(250) 418(281) 384(215) 0317
Crs (mgdl)
228 094(041) 095(035) 093(046) 0421
Glucemia(mgdl)
226 1187(402) 1178(355) 1196(444) 0765
Osmolaridad (mmolKg)
152 2894(206) 2889(135) 2898(255) 0867
Na (mML)
226 1389(34) 1388(34) 1391(35) 0419
K (mML)
225 40(05) 40(06) 40(05) 0682
Bicarbonato (mEqL)
181 295(197) 279(36) 311(276) 0499
Cistatina C (mgL)
152 08(05) 08(03) 09(06) 0400
Act Protrombina []
204 979(649) 1039(899) 923(246) 0045
INR
209 10(02) 10(02) 11(02) 0111
TFG-e MDRD
228 865(300) 838(326) 890(272) 0086
TFG ndashe Cockroft-Gault
226 818(334) 776(315) 857(347) 0073
TFG-e cistatina C 152 1143(415) 1117(383) 1169(446) 0400
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
143
Tabla 26 Datos analiacuteticos a los 21 diacuteas postcirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
38 317(37) 315(35) 319(40) 0630
Hemoglobina (gdl)
38 105(13) 105(13) 106(12) 0693
Prottotales (gdl)
27 61(10) 59(10) 63(11) 0343
Colesterol (mgdl)
17 1323(538) 1500(544) 1166(510) 0289
GOT (UL)
32 366(302) 321(292) 417(316) 0162
GPT (UL)
32 396(354) 314(182) 489(472) 0290
Bilirrubina(mgdl)
31 23(81) 08(05) 41(121) 0751
Urea seacuterica (mgdl)
29 511(354) 559(379) 466(336) 0600
Crs (mgdl)
38 12(12) 10(06) 14(17) 0609
Glucemia(mgdl)
38 1147(279) 1136(259) 1160(306) 0599
Osmolaridad (mmolKg)
16 2901(136) 2896(88) 2906(178) 0958
Na (mML)
40 1386(43) 1393(35) 1378(51) 0080
K (mML)
39 42(05) 41(05) 42(04) 0438
Bicarbonato (mEqL)
21 277(58) 269(46) 288(76) 0828
Cistatina C (mgL)
- - - - -
Act Protrombina []
31 763(193) 737(243) 791(121) 0649
INR
31 12(06) 14(08) 11(01) 0582
TFG-e MDRD
38 851(377) 882(373) 821(389) 0759
TFG ndashe Cockroft-Gault
36 810(441) 854(453) 768(437) 0627
TFG-e cistatina C - - - - -
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
144
Tabla 27 Datos analiacuteticos al alta
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
82 324(42) 323(37) 326(48) 0603
Hemoglobina (gdl)
81 109(13) 108(11) 110(15) 0502
Prealbuacutemina (mgdl)
26 170(41) 166(41) 174(42) 0857
Albuacutemina(gdl) [(X(DS)]
26 33(05) 33(05) 34(04) 0797
Transferrina (mgdl)
24 1771(329) 1693(397) 1826(272) 0558
Proteiacutenas ligadas a retinol (mgdl)
25 35(11) 36(11) 34(11) 0584
Prottotales (gdl)
51 61(08) 60(08) 62(07) 0303
Colesterol (mgdl)
32 1542(470) 1586(359) 1512(541) 0420
GOT (UL)
58 292(219) 345(275) 235(116) 0105
GPT (UL)
57 428(498) 530(642) 314(221) 0182
Bilirrubina(mgdl)
57 07(09) 09(12) 05(03) 0344
Urea seacuterica (mgdl)
49 403(322) 473(426) 330(125) 0515
Crs (mgdl)
82 10(05) 10(05) 10(05) 0856
Glucemia(mgdl)
83 1128(389) 1126(334) 1131(437) 0299
Osmolaridad (mmolKg)
32 2854(112) 2846(139) 2860(90) 100
Na (mML)
80 1382(38) 1376(43) 1389(31) 0510
K (mML)
80 41(06) 42(05) 41(06) 0954
Bicarbonato (mEqL)
38 286(38) 285(42) 288(32) 0930
Cistatina C (mgL)
- - - - -
Act Protrombina []
56 874(234) 874(247) 873(224) 0844
INR
55 12(05) 11(04) 12(05) 0572
TFG-e MDRD
82 830(287) 857(346) 803(214) 0498
TFG ndashe Cockroft-Gault
80 828(390) 871(424) 785(353) 0263
TFG-e cistatina C
- - - - -
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
145
6- Anaacutelisis secundarios
Dado que no se ha demostrado la hipoacutetesis de eficacia de esta tesis no ha sido
necesaria la realizacioacuten de otros anaacutelisis secundarios tal y como estaba previsto
en el disentildeo de este estudio
7- Acontecimientos adversos
Los efectos adversos maacutes prevalentes observados durante este estudio se deta-
llan en la Tabla 28 La infeccioacuten de la herida quiruacutergica la hipopotasemia el
sangrado postquiruacutergico y el siacutendrome confusional agudo han sido maacutes frecuen-
tes en el grupo de intervencioacuten siendo esta diferencia estadiacutesticamente signifi-
cativa solamente en el caso de infeccioacuten de la herida quiruacutergica pero sin que esta
diferencia tenga relevancia cliacutenica La anemia la fiebre la hiponatremia las
nauacuteseas-voacutemitos la diarrea la extravasacioacuten de una via y el dolor han apareci-
do con maacutes frecuencia en el grupo control aunque esta diferencia soacutelo es signi-
ficativa para el dolor y sobre todo para los grados maacutes leves del mismo Otros
efectos adversos han sido muy poco frecuentes y en ninguno de ellos se ha de-
mostrado una diferencia significativa entre los dos grupos estudiados (Tabla
29)
Los efectos adversos maacutes graves han sido la insuficiencia cardiaca la angina la
dehiscencia de suturas y el shock seacuteptico perteneciendo todos ellos a efectos-
muy poco frecuentes (lt 1 ge 10 seguacuten la medDRA) y con similar distribucioacuten
en los dos grupos de estudio
Tabla 28 Efectos adversos maacutes frecuentes
Efecto 2ario e
intensidad
Global
N=328
Salino
N=162
Control
N=166 P
Anemia Grado 1 Grado 2 Grado 3
88(268) 80(244)
8(24) 0(00)
43(265) 37(228)
6(37) 0(00)
45(271) 43(259)
2(12) 0(00)
0098
Fiebre Grado 1 Grado 2 Grado 3
119(363) 92(280) 26(79) 1(03)
57(352) 44(271) 12(74) 1(06)
62(373) 48(289) 14(84) 0(00)
0084
RESULTADOS
146
Hiponatremia Grado 1 Grado 2 Grado 3
23(70) 22(67) 0(00) 1(03)
8(49) 7(43) 0(00) 1(06)
15(90) 15(90) 0(00) 0(00)
0058
Hipopotasemia Grado 1 Grado 2 Grado 3
28(85) 27(82) 1(03) 0(00)
16(99) 15(92) 1(06) 0(00)
12(72) 12(72) 0(00) 0(00)
0115
Nauacuteseas-Voacutemitos Grado 1 Grado 2 Grado 3
37(113) 33(100)
4(13) 0(00)
15(92) 13(80) 2(12) 0(00)
22(132) 20(120)
2(12) 0(00)
0073
Infecc Herida Grado 1 Grado 2 Grado 3
35(107) 20(61) 15(46) 0(00)
22(136) 10(61) 12(74) 0(00)
13(78) 10(60) 3(18) 0(00)
0039
Dolor Grado 1 Grado 2 Grado 3
28(85) 21(64) 5(15) 2(06)
5(31) 3(18) 1(06) 1(06)
23(138) 18(108)
4(24) 1(06)
0001
Sangrado Postqx Grado 1 Grado 2 Grado 3
14(43) 10(30) 3(10) 1(03)
9(55) 7(43) 2(12) 0(00)
5(30) 3(18) 1(06) 1(06)
0112
Hiperglucemia Grado 1 Grado 2 Grado 3
14(43) 12(37) 2(06) 0(00)
7(43) 6(37) 1(06) 0(00)
7(42) 6(36) 1(06) 0(00)
0214
Diarrea Grado 1 Grado 2 Grado 3
10(30) 8(24) 2(06) 0(00)
4(25) 3(18) 1(06) 0(00)
6(36) 5(30) 1(06) 0(00)
0212
Extravasacioacuten viacutea Grado 1 Grado 2 Grado 3
22(67) 22(67) 0(00) 0(00)
10(62) 10(62) 0(00) 0(00)
12(72) 12(72) 0(00) 0(00)
0164
Siacutendrome Confusio-nal agudo Grado 1 Grado 2 Grado 3
10(30)
5(15) 5(15) 0(00)
7(43) 2(12) 5(31) 0(00)
3(18) 3(18) 0(00) 0(00)
0110
Los datos se presentan en nuacutemero de casos y (porcentaje)
Grado 1 leve ocasiona ligeras molestias que no interfieren en su actividad
Grado 2 moderada suficiente como para reducir o afectar su actividad
Grado 3 grave incapacidad para llevar a cabo su actividad cotidiana
RESULTADOS
147
Tabla 29 Efectos adversos poco frecuentes
Global
(n=328)
Salino
(n=162)
Control
(n=166) P
Cutaacuteneos Urticaria Rash cutaacuteneo Prurito Eczema Flictenas Escara de decuacutebito
13(39) 3(09) 2(06) 5(15) 1(03) 1(03) 1(03)
8(49) 3(185) 0(00) 3(185) 1(06) 1(06) 0(00)
5(30) 0(00) 2(12) 2(12) 0(00) 0(00) 1(06)
0777
Metaboacutelicos Hipernatremia Hipoglucemia
3(09) 2(06) 1(03)
0(00) 0(00) 0(00)
3(18) 2(12) 1(06)
0103
Hemodinaacutemicos Hipotensioacuten HTA Arritmias (FA taquicardia) Insuficiencia cardiaca Angina
32(97) 16(49) 6(18) 6(18) 3(09) 1(03)
18(111) 6(37) 5(31) 4(25) 2(12) 1(06)
14(84) 10(60) 1(06) 2(12) 1(06) 0(00)
0235
Respiratorios Tos Disnea Insuficiencia respiratoria Infeccioacuten respiratoria (neumoniacutea secreciones bronquiales) Derrame pleural Atelectasia Broncoespasmo Traqueotomiacutea
29(87) 2(06) 6(18) 2(06) 13(39)
3(09) 1(03) 1(03) 1(03)
14(85) 1(06) 2(12) 0(00) 7(43)
1(06) 1(06) 1(06) 1(06)
15(90) 1(06) 4(24) 2(12) 6(36)
2(12) 0(00) 0(00) 0(00)
0693
Gastrointestinales Epigastralgiapirosis Dehiscencia de suturas Fiacutestulas Obstruccioacutensuboclusioacuten retraso funcionamiento colostomia Hematoma abdominal Abdomen agudo Ascitis Estenosis de la sutura Evisceracioacuteneventracioacuten Seromahematoma herida Fecaloma Empaquetamiento Hemorragia digestiva al-tabaja
36(99) 3(09) 3(09) 6(18) 7(21)
3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 3(09) 2(06) 1(03) 1(03) 4(12)
15(91) 1(06) 2(12) 1(06) 4(25)
2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 0(00) 0(00) 0(00) 1(06)
21(126) 2(12) 1(06) 5(30) 3(18)
1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 1(06) 1(06) 3(18)
0555
Neuroloacutegicos Depresioacuten Insomnio Caida al suelo Ansiedad Ictus isqueacutemico Peacuterdida de fuerza en
12(33) 3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 2(06) 2(03)
6(36) 1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06)
6(36) 2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06) 1(06)
0768
RESULTADOS
148
miembros Crisis comicial Edema cerebral
1(03) 1(03)
1(06) 1(06)
0(00) 0(00)
Infecciosos Shock seacuteptico Peritonitis Absceso sacro Celulitis ITU
20(6) 2(06) 10(30) 2(06) 2(06) 4(12)
11(675) 1(06) 4(25) 2(12) 1(06) 3(185)
9(54) 1(06) 6(36) 0(00) 1(06) 1(06)
1000
Vasculares Flebitis TVP Edema de EEII
15(45) 11(33) 1(03) 3(09)
9(55) 6(37) 1(06) 2(12)
6(36) 5(30) 0(00) 1(06)
0793
Hematoloacutegicas Plaquetopenia Coagulopatiacutea Eosinofilia
5(15) 2(06) 2(06) 1(03)
2(12) 0(00) 1(06) 1(06)
3(18) 2(12) 1(06) 0(00)
0665
Urinarias Uropatiacutea obstructiva Hematuria
2(06) 1(03) 1(03)
1(06) 1(06) 0(00)
1(06) 0(00) 1(06)
1000
Los datos se presentan en nuacutemero de casos y (porcentaje)
DISCUSIOacuteN
DISCUSION
151
1- Interpretacioacuten de los resultados
11 - Resumen de los resultados claves
De los 328 pacientes incluidos en nuestro trabajo 48 de los mismos seguacuten
RIFLE ha desarrollado IRA en la primera semana tras la la cirugiacutea abdominal
mayor electiva no laparoscoacutepica Sin embargo al utilizar la clasificacioacuten AKIN
el porcentaje de los pacientes que ha desarrollado IRA se eleva hasta el 97
demostrando que AKIN es una clasificacioacuten con maacutes sensibilidad que RIFLE
Tanto el grupo hidratado como el grupo control han presentado caracteriacutesticas
basales similares en cuanto a sexo edad datos antropomeacutetricos comorbilidad
tratamiento previo preparacioacuten coloacutenica y tipo de cirugiacutea por lo que ambas po-
blaciones son homogeacuteneas
Con respecto a los datos analiacuteticos basales a excepcioacuten de la transferrina las
proteiacutenas totales y la urea el resto de datos han sido semejantes en los dos gru-
pos de estudio El valor de la transferrina y de las proteiacutenas totales ha sido me-
nor en el grupo de intervencioacuten que en el control mientras que la urea ha sido
mayor en el grupo de tratamiento siendo esta diferencia estadiacutesticamente signi-
ficativa Tanto la transferrina como las proteiacutenas totales se utilizan para valorar
el estado nutricional de un paciente Esta diferencia encontrada es un artefacto
debido al nuacutemero de comparaciones y pensamos que no tiene relevancia cliacutenica
Ocurre lo mismo con el valor de la urea seacuterica basal
No ha habido diferencias en cuanto a incidencia de IRA entre el grupo de inter-
vencioacuten y el grupo control por lo que la hidratacioacuten que proponemos en el pe-
riodo preoperatorio no ha resultado eficaz para prevenir la IRA en este contexto
La IRA hospitalaria oscila entre un 5- 18(9 41) dependiendo de las fuentes con-
sultadas y de la definicioacuten de IRA empleada siendo su incidencia progresiva-
mente mayor en los uacuteltimos antildeos(33 35 40) En el aacutembito quiruacutergico la IRA es
una complicacioacuten grave y supone entre el 18-47 (84 267) de todos los pacientes
con IRA hospitalaria Un estudio retrospectivo(266) realizado por nuestro grupo
y en nuestro Centro estimoacute la incidencia de IRA postoperatoria en un 7 La
poblacioacuten estudiada en aquel momento correspondioacute a pacientes sometidos a
DISCUSION
152
cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica que requirieron (por el motivo que
fuese) ingreso en UCI como maacuteximo de 48h
Al utilizar RIFLE (clasificacioacuten similar a la que se empleoacute para estimar la inci-
dencia en nuestro estudio piloto) la incidencia de IRA encontrada ha sido infe-
rior a la esperada a la vista de los datos de aquel estudio Dada la mayor sensibi-
lidad de la clasificacioacuten AKIN la incidencia de IRA obtenida con ella ha sido
mayor distanciaacutendose de lo encontrado por otros autores(84 85) No es faacutecil
comparar los datos publicados acerca de la incidencia de IRA postoperatoria
con los datos obtenidos en nuestro trabajo En la mayoriacutea de estudios publica-
dos en la literatura meacutedica no se especifica el tipo de cirugiacutea realizada y a veces
tampoco se utiliza una definicioacuten de IRA estandarizada Algunos autores em-
plean el teacutermino de ldquocirugiacutea mayor no cardiacardquo para incluir una gran variedad
de cirugiacuteas tambieacuten vasculares que poco tienen que ver entre siacute(86) Todas estas
razones son las responsables de que la comparacioacuten entre estos estudios epide-
mioloacutegiocos nos den tan poca informacioacuten uacutetil y haga imposible extrapolar los
resultados
La gravedad del deterioro funcional renal en los casos que presentaron IRA fue
similar en el grupo de tratamiento y en el grupo control Esta similitud se obser-
voacute tanto cuando se empleoacute la clasificacioacuten RIFLE como cuando se utilizoacute AKIN
Con AKIN hemos clasificado a 26 pacientes de IRA en el grado maacutes leve (1)
mientras que con RIFLE (R) soacutelo hemos clasificado 12 pacientes siendo este
estadio de menor gravedad el que marca la diferente sensibilidad de las dos cla-
sificaciones En nuestra Tesis no hemos tenido ninguacuten paciente con IRA en es-
tadio ni ldquoLrdquo ni ldquoErdquo
Nuestra hipoacutetesis de eficacia que proponiacutea la administracioacuten de solucioacuten salina
isotoacutenica para prevenir la IRA precoz en el postoperatorio de cirugiacutea abdominal
mayor no laparoscoacutepica en pacientes con funcioacuten renal previa normal puede
descartarse dado que la incidencia y la gravedad del dantildeo funcional fueron se-
mejantes en los dos grupos considerados
En esta Tesis la variacioacuten media de la Crs respecto a las 24h 48h 72h y 7 diacuteas
de la cirugiacutea en relacioacuten con los valores basales fue similar en los dos grupos de
DISCUSION
153
estudio Sin embargo al analizar en esos tiempos la TFG media estimada por
MDRD y por Cockroft se ha encontrado una diferencia significativa a las 72h
entre estos grupos demostrando una mayor TFG en el grupo de intervencioacuten
prehidratado con solucioacuten salina isotoacutenica respecto al grupo control no prehi-
dratado Pero cuando la TFG se ha estimado con la Cistatina C esta diferencia
no se ha encontrado a las 72h ni en ninguacuten otro tiempo estudiado Estos datos
apuntan a que la TFG media estimada tanto con MDRD como con Cockroft es
maacutes sensible para valorar cambios en el filtrado glomerular que la TFG estima-
da con cistatina C No obstante aunque esta diferencia es estadiacutesticamente sig-
nificativa a nivel global en el incremento medio de la TFG tiene poca relevancia
cliacutenica Aunque en otros contextos la cistatina C muestra una correlacioacuten eleva-
da con la TFG y para algunos autores es el paraacutemetro de eleccioacuten para estimar la
TFG su uso en la IRA una situacioacuten funcionalmente inestable no se ha estu-
diado adecuadamente(131 268) Con respecto al volumen de diuresis no se ha ob-
servado ninguna diferencia significativa entre los grupos estudiados Hay que
considerar que el volumen de diuresis ha sido una variable poco recogida debi-
do a la amplitud de la muestra de pacientes sobre todo a medida que va pasan-
do el tiempo de ingreso en los que la diuresis no se ha recogido ni medido en la
planta Por tanto este valor no se ha considerado para estimar la incidencia de
IRA con ninguna de las clasificaciones utilizadas No obstante los datos regis-
trados de esta variable demuestran que la distribucioacuten ha sido equilibrada en
los dos grupos
Para hacer el diagnoacutestico de IRA hemos utilizado las clasificaciones RIFLE y
AKIN pues son las maacutes utilizadas y han sido validadas en diversos contextos
cliacutenicos(5 6 9 24) No hemos utilizado expliacutecitamente la clasificacioacuten KDIGO por-
que ha sido recientemente publicada(8) Sin embargo al haber considerado los
casos de IRA teniendo en cuenta ambas clasificaciones podemos considerar
que los casos identificados como IRA en esta Tesis cumplen los criterios de
KDIGO No utilizamos la cineacutetica de la creatinina por ser un sistema de uso me-
nos generalizado
A efectos praacutecticos tambieacuten hemos presentado los resultados relacionados con
la variable principal (Crs) en dos grandes grupos Uno que corresponde a los
acontecidos los primeros 7 diacuteas tras la cirugiacutea y otro que incluye los resultados
DISCUSION
154
que ocurren desde ese diacutea al alta del paciente a su domicilio De esta forma po-
demos separar los casos de IRA precoz relacionados directamente con la ciru-
giacutea alteraciones hemodinaacutemicas y factores nefrotoacutexicos de los de la IRA tardiacutea
que tienen que ver maacutes con complicaciones de la cirugiacutea como sepsis yo FMO
y que pensamos seriacutean difiacutecilmente prevenibles con nuestra intervencioacuten(37)
La mortalidad global de la poblacioacuten de estudio ha sido del 24 sin que se ha-
ya demostrado diferencia entre los dos grupos La mortalidad en el subgrupo de
pacientes con IRA analizando todo el periodo de ingreso hospitalario fue de
235 si consideramos 34 pacientes con IRA seguacuten AKIN y de 30 si conside-
ramos 20 pacientes con IRA seguacuten RIFLE Las cifras publicadas en la literatura
son maacutes altas en torno al 50 y depende de los diferentes trabajos publicados
asiacute como de la gravedad de la misma(11 42) esta diferencia puede radicar en que a
todos nuestros pacientes se les sometioacute a cirugiacuteas programadas mientras que
otros trabajos incluyen tambieacuten enfermos con cirugiacuteas urgentes De los 8 pa-
cientes que han fallecido en nuestro estudio todos habiacutean desarrollado alguacuten
grado de IRA seguacuten AKIN
Seis de los pacientes con IRA (176 si consideramos AKIN) y cinco (25 si
consideramos RIFLE) han necesitado TRS en alguacuten momento del ingreso sin
que esta diferencia entre las dos ramas del estudio sea significativa Por tanto un
18 de nuestra cohorte ha precisado tratamiento sustitutivo Mientras que la
tasa de TRS en pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca reglada se estima en un
2 (37) la necesidad de dicho tratamiento en pacientes intervenidos de forma
programada de cirugiacutea abdominal compleja no laparoscoacutepica se desconoce
Nuestros datos son los primeros publicados al respecto en relacioacuten en una po-
blacioacuten con funcioacuten renal basal normal
En cuanto a la necesidad de UCI y tiempo de estancia en esta Unidad tampoco
ha habido diferencias signficativas entre los grupos de estudio
Con respecto a las analiacuteticas correspondientes al periodo postoperatorio no ha
habido diferencias entre el grupo de intervencioacuten y el grupo control a excepcioacuten
del colesterol y la actividad de protrombina al seacuteptimo diacutea y la actividad de pro-
trombina maacutes alta junto a menor TFG (MDRD y Cockroft) en el grupo de inter-
DISCUSION
155
vencioacuten a las 72h ambos valores maacutes elevados en el grupo prehidratado con p lt
005 aunque la trascendencia cliacutenica de esta diferencia no parece relevante
En los uacuteltimos antildeos y como ya hemos comentado con anterioridad en esta Tesis
se estaacute dando mucha importancia a la identificacioacuten temprana de la IRA con el
objetivo de intentar mejorar la evolucioacuten cliacutenica de los pacientes que la pade-
cen(134 137) Para ello el empleo de un panel de biomarcadores en plasma yo en
orina que permitan un diagnoacutestico y una intervencioacuten precoces parece funda-
mental para conseguir dicho objetivo A este respecto hemos intentado analizar
el valor de la Cistatina C plasmaacutetica como biomarcador de IRA postoperatoria
en una poblacioacuten de cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica Sin
embargo una vez concluido este trabajo y analizado los valores medidos en
plasma no hemos podido demostrar diferencia entre los dos grupos de estudio
Tampoco hemos podido demostrar que la elevacioacuten de la Cistatina C en los pa-
cientes que desarrollan IRA en los tres primeros diacuteas tras esta cirugiacutea ocurra
antes que la elevacioacuten de la creatinina seacuterica por lo que no hemos demostrado
su precocidad en el diagnostico de IRA postoperatoria (Figura 13)
El abordaje laparoscoacutepico se ha asociado a disfuncioacuten renal Son cuatro(94) los
mecanismos que explican el posible dantildeo renal durante este abordaje quiruacutergi-
co El aumento de la presioacuten intraabdominal por el neumoperitoneo con la
compresioacuten del pareacutenquima renal y de los vasos que conlleva una activacioacuten de
SRAA la liberacioacuten de HAD la acidosis respiratoria que conduce a una vaso-
constriccioacuten y la hipoperfusioacuten cortical debido a la mayor afluencia de sangre a
la meacutedula renal Para evitar artefactos en la interpretacioacuten de los resultados en
esta Tesis no se han incluido pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal cuyo
abordaje haya sido por viacutea laparoscoacutepica
De todos los efectos adversos ocurridos uacutenicamente la infeccioacuten de la herida
quiruacutergica y el dolor han demostrado una diferencia significativa entre los dos
grupos de estudio La infeccioacuten de la herida quiruacutergica ha sido maacutes frecuente en
el grupo de intervencioacuten que en el grupo control Esta diferencia aunque es es-
tadiacutesticamente significativa no tuvo transcendencia cliacutenica Con respecto al do-
lor durante el postoperatorio aunque tambieacuten se ha demostrado una diferencia
DISCUSION
156
estadiacutesticamente significativa siendo maacutes frecuente en el grupo control no pa-
rece que cliacutenicamente esta diferencia sea importante maacuteximo cuando la dife-
rencia ha sido maacutes notable para los grados menores de dolor es decir para el
dolor leve que ocasiona ligeras molestias y no interfiere con la actividad normal
del paciente
Tal como se requeriacutea por el disentildeo del estudio se realizoacute un anaacutelisis intermedio
cuando alcanzamos los 300 pacientes reclutados
El hecho de no encontrar diferencias significativas de incidencia de
IRA postoperatoria entre los dos grupos analizados unido a la baja
incidencia de la misma hizo que un comiteacute externo considerara futil
continuar el estudio Por ello eacuteste finalizoacute sin completar el recluta-
miento de todos los pacientes que inicialmente se estimaron necesa-
rios Por tanto la hipoacutetesis de eficacia de esta Tesis que presuponiacutea una dismi-
nucioacuten de la IRA tras cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica al realizar una
hidratacioacuten intravenosa preoperatoria no ha quedado demostrada No obstan-
te podemos afirmar que la administracioacuten preoperatoria de solucioacuten salina iso-
toacutenica por viacutea intravenosa aunque no ha tenido el efecto preventivo esperado
tampoco tuvo un efecto negativo de importancia cliacutenica en estos pacientes y por
tanto la hipoacutetesis de seguridad siacute ha sido demostrada
No existen publicados hasta la fecha estudios aleatorizados y prospectivos cuyo
objetivo principal sea la profilaxis de la IRA asociada a la cirugiacutea abdominal ma-
yor no laparoscoacutepica con hidratacioacuten intravenosa previa a la cirugiacutea Este estu-
dio es el primero que ha analizado si una pauta de hidratacioacuten intravenosa an-
tes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica previene la IRA
12- Posibles mecanismos y explicaciones de los resultados
Son varios los motivos que pueden justificar estos resultados Una explicacioacuten
puede ser que la incidencia real de IRA postoperatoria obtenida es menor a la
que estimoacute nuestro grupo en un estudio piloto antes de comenzar con este
EC(266) Es posible que el disentildeo estadiacutestico y la estimacioacuten de la ldquonrdquo necesaria
realizado en base a ese dato pudiera haber provocado que el estudio se hubiera
disentildeado con menor potencia estadiacutestica que la necesaria y la magnitud del efec-
DISCUSION
157
to que podriacutea obtenerse con la profilaxis seriacutea menor que el previsto Probable-
mente la poblacioacuten del estudio piloto y la de este EC fueran diferentes y no
equiparables pues aquella incluye uacutenicamente pacientes de UCI mientras que
la de este estudio incluyoacute todos los pacientes intervenidos con independencia
del lugar de hospitalizacioacuten y cuidado en el postoperatorio inmediato Sin em-
bargo al analizar en los pacientes que precisaron UCI la aparicioacuten de IRA seguacuten
RIFLE en la primera semana del postoperatorio encontramos que la incidencia
es de 41 un valor praacutecticamente igual al encontrado en el conjunto de nuestra
poblacioacuten (ingresados en UCI + ingresados en planta) Este hecho puede deber-
se a que en nuestra poblacioacuten de estudio la gravedad de los pacientes de UCI era
muy baja y podiacutea equipararse a la de los pacientes hospitalizados en planta
Otra posible explicacioacuten es que no hayamos seleccionado de forma adecuada los
pacientes que podriacutean haberse beneficiado de la hidratacioacuten preoperatoria Ac-
tualmente la evidencia cientiacutefica sugiere evitar tanto la hipovolemia como la hi-
pervolemia para la prevencioacuten de la IRA perioperatoria(179) Sin embargo medir
la volemia en un paciente es muy difiacutecil(171) y no se hace de forma rutinaria en los
pacientes quiruacutergicos Tampoco la cliacutenica claacutesica de hipotensioacuten taquicardia y
oliguria que acompantildean a la hipovolemia nos ayuda mucho pues estos signos a
veces soacutelo aparecen cuando la hipovolemia es importante y se ha perdido maacutes
del 10 del volumen circulante Se ha comprobado en voluntarios sanos que
pueden perder hasta el 25 del volumen de la sangre total sin que haya un
cambio significativo en la frecuencia cardiaca ni la presioacuten arterial mientras
que en el mismo sujeto una monitorizacioacuten avanzada es capaz de mostrar una
reduccioacuten significativa en el volumen sistoacutelico(179) Las teacutecnicas estaacuteticas de mo-
nitorizacioacuten hemodinaacutemica tradicionales no son uacutetiles para conocer el estado de
la volemia En este sentido la PVC ha demostrado ser un predictor muy pobre de
valoracioacuten de la respuesta a la administracioacuten de volumen de tal forma que una
revisioacuten sistemaacutetica reciente(269) recomienda no utilizarla de forma rutinaria
para este fin en los pacientes de UCI ni de quiroacutefano Sin embargo para nuestro
estudio posiblemente habriacutea sido mejor intentar medir la tendencia de este va-
lor teniendo en cuenta este haacutendicap y asumiendo cierto error al dar por hecho
que todos los pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor estaacuten hipovoleacutemi-
cos debido al ayuno a factores de riesgo yo a la utilizacioacuten de soluciones eva-
DISCUSION
158
cuantes de colon Probablemente los pacientes beneficiados habriacutean sido aque-
llos con una hipovolemiacutea subcliacutenica o incluso aquellos que estando normovo-
leacutemicos pudieran mejorar su volumen sistoacutelico tras la administracioacuten de flui-
dos es decir todos aquellos pacientes situados a la izquierda de la curva de
Frank-Starling(179) donde el incremento de la volemia es capaz de aumentar el
volumen sistoacutelico (figura 17)
Figura 17 Curva Frank-Starling (modificado referencia 179) Cambio del volumen sistoacutelico
dependiendo del volumen intravascular administrado
A posteriori pensamos que la hidratacioacuten preoperatoria deberiacutea haberse reali-
zado para conseguir como objetivo pacientes situados de forma oacuteptima en dicha
curva Para que esto hubiese sido posible tendriacuteamos que haber monitorizado
su respuesta hemodinaacutemica no solamente durante la cirugiacutea si no 12h antes de
la misma que es cuando se realiza nuestra intervencioacuten e idealmente durante
todo el periodo postoperatorio
En los uacuteltimos antildeos se han desarrollado meacutetodos poco invasivos para monitori-
zar la volemia y evaluar coacutemo se modifica eacutesta tras el aporte de fluidos intrave-
nosos(270) Cuando disentildeamos este EC estos dispositivos no estaban disponibles
Volumen intravascular
Vo
lum
en s
istoacute
lico
DISCUSION
159
en nuestro Centro y aunque comenzaban a utilizarse en otros paiacuteses europeos
de forma rutinaria en nuestro paiacutes esto era impensable Durante el tiempo qui-
ruacutergico fue el anestesioacutelogo responsable quien administroacute una fluidoterapia in-
traoperatoria en base al estado del paciente y los conocimientos teoacutericos claacutesi-
cos(259) Nosotros realizamos una hidratacioacuten 12 horas previas a la cirugiacutea sola-
mente al grupo de intervencioacuten pensando que como se ha demostrado en otros
contextos (NIC rabdomiolisis)(108 113 203) seriacutea suficiente para demostrar el
efecto beneficioso Con todo una monitorizacioacuten excesiva a todos los pacientes
hubiera limitado el reclutamiento de los mismos y exigido la dedicacioacuten exclusi-
va al estudio de un anestesioacutelogo lo que lo hubiera hecho inviable el trabajo da-
da la ausencia de financiacioacuten para la totalidad de recursos humanos necesarios
Otro motivo que puede explicar que no se hayan encontrado diferencias signifi-
cativas de incidencia de IRA postoperatoria en los dos grupos de estudio es que
durante la cirugiacutea la administracioacuten de fluidos se realizoacute libremente por el anes-
tesioacutelogo responsable y sin someterse a ninguacuten protocolo de tal forma que el
probable efecto preventivo de la hidratacioacuten del grupo tratamiento podriacutea igua-
larse a la del grupo control si estos pacientes reciben mayor aporte de fluidos
en el periodo intra y postoperatorio inmediato En nuestro estudio con respecto
al tiempo intraoperatorio los pacientes del grupo control recibieron mayor can-
tidad de fluidos (cristaloides y coloides) aunque esta diferencia no fue significa-
tiva (3289 ml en el grupo tratado frente a 3561 ml en el grupo control) Sin em-
bargo la peacuterdida de fluidos estimada durante la cirugiacutea tambieacuten fue mayor en el
grupo control siendo esta diferencia estadiacutesticamente significativa (3156 ml en
el grupo tratamiento frente a 3747 ml en el grupo control) Si tenemos en cuenta
el balance intraoperatorio que resulta de la diferencia entre los liacutequidos admi-
nistrados y las peacuterdidas estimadas observamos que en el grupo control el ba-
lance es negativo al compararlo con el grupo de tratamiento Aunque esta dife-
rencia tiene significancia estadiacutestica (p = 0006) pensamos que estos nuacutemeros
no tienen relevancia cliacutenica pues la diferencia media de voluacutemenes entre los dos
grupos fue de 3194 ml Por tanto no parece que este hecho haya influido en el
resultado Hubiese sido muy interesante conocer la cantidad de fluidos que re-
cibieron los pacientes en el periodo postoperatorio inmediato para valorar si en
DISCUSION
160
efecto el grupo control recibioacute mayor aporte hecho que siacute hubiese podido diluir
el efecto de nuestra profilaxis Sin embargo este dato no ha sido recogido
Durante los uacuteltimos dos antildeos de este EC la utilizacioacuten de teacutecnicas de monitori-
zacioacuten hemodinaacutemica maacutes avanzadas y menos invasivas (Eco Doppler transeso-
faacutegico monitorizacioacuten basada en la morfologiacutea de la onda de la presioacuten arterial)
nos han permitido realizar probablemente un manejo de liacutequidos maacutes adecua-
do(270) seguacuten unos objetivos hemodinaacutemicos marcados encaminadas al mante-
nimiento de la normovolemia perioperatoria del paciente Es posible que este
manejo haya podido modificar la incidencia de IRA postoperatoria en nuestro
hospital un hecho decisivo en la reduccioacuten de la incidencia de IRA perioperato-
ria y por tanto en su profilaxis en nuestro Centro
El escaso empleo de agentes nefrotoacutexicos en el periodo preoperatorio (ya no soacute-
lo antibioacuteticos si no contrastes radioloacutegicos) en ambos grupos tambieacuten podriacutea
ser un motivo de baja incidencia de IRA
13 - Comparacioacuten con otros trabajos similares
Hace maacutes de dos deacutecadas que se publicoacute la asociacioacuten entre IRA hospitalaria y
cirugiacutea(34) Desde entonces han continuado apareciendo trabajos al respecto(33
84 88 271) Mientras la cirugiacutea cardiaca ha sido ampliamente estudiada en relacioacuten
con la IRA (92 98 105) la abdominal no se ha estudiado con tanta frecuencia en la
literatura meacutedica(86 170) Como ya hemos explicado en la introduccioacuten de esta
tesis a veces los autores incluyen la cirugiacutea abdominal en el teacutermino amplio de
ldquocirugiacutea no cardiacardquo lo que hace difiacutecil saber con claridad de queacute tipo de cirugiacutea
se trata Dentro del teacutermino de cirugiacutea abdominal se incluye muchas veces la
cirugiacutea vascular que conlleva con frecuencia la administracioacuten de contrastes ra-
dioloacutegicos durante el periodo perioperatorio Es por tanto este un grupo hete-
rogeacuteneo de cirugiacuteas
Se han estudiado diversas estrategias encaminadas a la profilaxis de la IRA aso-
ciada a cirugiacutea sin haber encontrado hasta el momento una que sea totalmente
efectiva en este contexto Sin embargo con respecto a la NIC una gran cantidad
de estudios han puesto de manifiesto que la hidratacioacuten previa a la exposicioacuten
del contraste es la estrategia maacutes eficaz para su prevencioacuten Asiacute lo refleja el me-
DISCUSION
161
tanaacutelisis realizado por Ho y colaboradores(272) y otros trabajos publicados(204
273) Existen estudios en los que distintas pautas y tipos de fluidoterapia han
demostrado resultados positivos en la prevencioacuten de esta nefropatiacutea(273 274)
Mueller y cols en 2002 en un estudio prospectivo y aleatorizado realizado con
1620 pacientes sometidos a angioplastia coronaria publicaron que la hidrata-
cioacuten con solucioacuten salina isotoacutenica fue superior para prevenir la NIC comparada
con solucioacuten salina hipotoacutenica(204) Ho y Morgan(272) demostraron que el bicar-
bonato soacutedico isotoacutenico es efectivo y seguro para reducir la NIC En la literatura
meacutedica tambieacuten se han publicado estudios comparando diferentes tipos de
fluidos con diferentes concentraciones de sodio en solucioacuten(275) Otros autores
sugieren que el bicarbonato soacutedico es mejor que la solucioacuten salina isotoacutenica para
prevenir la NIC aunque esta uacuteltima tambieacuten es efectiva (274 - 276) Estos resulta-
dos no mejoran si se antildeade N-acetilcisteina a esa hidratacioacuten(276) Los mecanis-
mos exactos por los que la expansioacuten con volumen protege el desarrollo de NIC
(inhibicioacuten de respuesta humoral dilucionaletc) son desconocidos en su totali-
dad y ya han sido expuestos anteriormente
Ademaacutes de la NIC sabemos tambieacuten que se ha utilizado la hidratacioacuten preope-
ratoria como prevencioacuten del fallo renal en distintos tipos de cirugiacutea cardiovas-
cular obteniendo diferentes resultados(176 277) Aunque no todos los procedi-
mientos cardiovasculares quiruacutergicos se asocian a IRA con la misma intensi-
dad(98) si parece que de forma global en los pacientes sometidos a cirugiacutea car-
diaca con derivacioacuten cardiopulmonar la incidencia de IRA es menor cuando se
administra hidratacioacuten previa a la cirugiacutea(214) En el contexto de la cirugiacutea car-
diacuteaca tambieacuten se ha recomendado que la fluidoterapia debe estar basada en
unos objetivos hemodinaacutemicas que aseguren la normovolemia del paciente con
la finalidad de disminuir la IRA(214) Algunos autores han sugerido que la admis-
tracioacuten intravenosa de un bolo de bicarbonato soacutedico seguido de una perfusioacuten
continuacutea disminuye la incidencia de fallo renal agudo en estos pacientes(277) y
este efecto beneficioso es mayor si se utiliza bicarbonato en vez de solucioacuten sali-
na fisioloacutegica(278) lo que unido al efecto barredor de los radicales libres de oxiacute-
geno podriacutea sugerir el uso de bicarbonato soacutedico en el aacutembito quiruacutergico No
obstante recientemente se han publicado datos que niegan este efecto nefropro-
tector del bicarbonato en la cirugiacutea cardiacuteaca por lo que su administracioacuten profi-
laacutectica no estaacute tan clara(279)
DISCUSION
162
Con respecto a la cirugiacutea abdominal existen pocos trabajos que estudien la pre-
vencioacuten de la IRA comparando diferentes fluiacutedos entre siacute yo con placebo(196) La
literatura recomienda de forma geneacuterica y refiriendose a esta cirugiacutea con el
teacutermino ldquocirugiacutea mayor no cardiacardquo (170) realizar una adecuada expansioacuten de la
volemia utilizando fluidos intravenosos evitando la hipovolemia y la hipervo-
lemia sin concretar nada maacutes en sus recomendaciones(89 95 170 175)
Otro problema que nos encontramos cuando revisamos trabajos de cirugiacutea ab-
dominal es que se emplean de forma frecuente para referirse a la fluidoterapia
teacuterminos como administracioacuten de volumen criterio ldquorestrictivordquoy ldquoliberalrdquo sin
que eacutestos esten bien definidos lo que impide conocer con exactitud la cantidad
real del fluido administrado siendo muy difiacutecil evaluar los resultados y compa-
rar unos estudios con otros Se antildeade ademaacutes a estos resultados controvertidos
la escasez de datos sobre la funcioacuten renal basal en estas publicaciones lo que
hace auacuten maacutes difiacutecil la interpretacioacuten de su utilidad en la prevencioacuten de la IRA
asociada a cirugiacutea abdominal
Aunque Merten y cols(118) habiacutean apuntado un posible efecto superior del bicar-
bonato soacutedico iv sobre la prehidratacioacuten con solucioacuten salina isotoacutenica en la pre-
vencioacuten de la NIC su uso en el momento de disentildear esta Tesis no se habiacutea gene-
ralizado ni tampoco confirmado esa observacioacuten por lo que no nosotros no lo
consideramos
Que nosotros conozcamos hasta la fecha no existe publicado ninguacuten estudio
prospectivo y aleatorizado realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdomi-
nal mayor electiva no laparoscoacutepica en el que se haya probado una pauta de hi-
dratacioacuten como profilaxis de la IRA En este aspecto nuestro trabajo es muy no-
vedoso pues es el primero realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal
exclusivamente que propone como profilaxis de la IRA un reacutegimen de hidrata-
cioacuten intravenosa prequiruacutergico
14- Limitaciones del estudio
El hecho de no incluir pacientes intervenidos de urgencias nos permitioacute excluir
situaciones complicadas donde la sepsis u otros mecanismos presentes pudieran
ocasionar interferencias en la interpretacioacuten de los resultados
DISCUSION
163
Las limitaciones que tiene este estudio son las que siguen
141- Utilizar una incidencia de IRA estimada en pacientes con in-
greso en UCI para calcular el tamantildeo muestral necesario en nuestro
EC Dado que la incidencia de IRA en pacientes con ingreso en UCI suele ser
mayor que la de pacientes ingresados en planta aceptar un valor del 7 podriacutea
haber sobreestimado el nuacutemero de pacientes que estando ingresados en planta
ha desarrollado IRA Esta diferencia entre la incidencia encontrada en el estudio
piloto y la observada en las primeras 72h en nuestro de nuestro EC condicionoacute
la interrupcioacuten prematura del EC
En nuestro estudio piloto la incidencia de IRA se calculoacute con una clasificacioacuten
similar a RIFLE En aquel entonces no utilizamos la clasificacioacuten RIFLE porque
estaba recieacuten publicada y todaviacutea ho habiacutea sido ampliamente validada
142- Dar por hecho que los pacientes sometidos a cirugiacutea abdomi-
nal mayor electiva no laparoscoacutepica presentan siempre cierto grado
de hipovolemia durante el preoperatorio inmediato y la causa de
IRA tras cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica es la hi-
povolemia cuando muy probablemente su etiologiacutea sea multifacto-
rial
La hipovolemia en esta poblacioacuten puede ser debida al periodo prolongado (8h)
en ayunas previo a la cirugiacutea a la administracioacuten de soluciones evacuantes de
coacutelon y a factores de riesgo propios de cada paciente (85 86) como la edad o la
toma croacutenica de diureacuteticos En base a esta informacioacuten deberiacuteamos haber arbi-
trado una manera de seleccionar los pacientes que se hubiesen beneficiado de la
administracioacuten de fluidos Estos pacientes son los situados en la izquierda en la
curva de Frank Starling y solo en eacutestos deberiacuteamos haber realizado la profilaxis
propuesta
143-No intervenir en la pauta de hidratacioacuten durante el periodo
intra ni postoperatorio Durante la cirugiacutea el anestesioacutelogo fue el responsa-
ble de la eleccioacuten del tipo y cantidad de fluidos administrados en cada paciente
Durante el periodo postoperatorio fue el cirujano encargado quien indicoacute la
pauta de fluidoterapia a seguir en cada sujeto En ninguna de las dos situaciones
DISCUSION
164
se tuvo en cuenta el grupo de estudio en el que se habiacutean incluido estos pacien-
tes y la fluidoterapia durante estos periodos se hizo teniendo en cuenta las nece-
sidades de cada paciente por sus meacutedicos responsables Esta actuacioacuten ha podi-
do permitir que finalmente los pacientes del grupo control hayan podido reci-
bir mayor cantidad de liacutequidos en el postoperatorio que los del grupo de inter-
vencioacuten por lo que el efecto de la hidratacioacuten preoperatoria (intervencioacuten) po-
driacutea haberse anulado Sabemos que el balance de liacutequidos del periodo quiruacutergi-
co a pesar de demostrar una diferencia significativa a favor del grupo tratado
no es relevante cliacutenicamente Sin embargo no tenemos informacioacuten acerca del
balance durante el periodo postoperatorio
144-Tratarse de un estudio uniceacutentrico por lo que no tiene validez
externa
145-No haber utilizado los voluacutemenes de diuresis para el caacutelculo de
la incidencia de IRA En esta Tesis hemos empleado las clasificaciones RI-
FLE y AKIN para el diagnoacutestico de IRA utilizando uacutenicamente el incremento de
la Crs y el descenso de la TFG seguacuten correspondiacutea Las diuresis no las hemos
considerado como ocurre en muchos trabajos publicados al respecto porque ha
sido imposible medirlas y registrarlas en la totalidad de los pacientes Tambieacuten
sabemos que el volumen de diuresis se modifica de forma notable con la admi-
nistracioacuten de diureacuteticos y esto hubiese limitado la interpretacioacuten de los resulta-
dos
15- Implicaciones para futuras investigaciones
La hidratacioacuten perioperatoria encaminada a conseguir la normovolemiacutea parece
un pilar fundamental en la prevencioacuten de la IRA postoperatoria y asiacute ha sido
demostrado en cirugiacutea cardiaca En la cirugiacutea del trasplante renal una situacioacuten
en la que a veces los pacientes estan ligeramente depleccionados de volumen si
se ha realizado una hemodiaacutelisis preoperatoria se ha comprobado que en los
enfermos en los que se evitoacute realizar un balance negativo quedando con un cier-
to exceso de volumen la funcioacuten renal precoz tras el trasplante era mejor Para
los estudios realizados con pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal tendriacutea-
mos que seleccionar a los pacientes de mayor riesgo (seguacuten nos aconseja la lite-
DISCUSION
165
ratura meacutedica con las escalas de riesgo ayunas de 8horas edad avanzada y co-
morbilidad asociada administracioacuten de solucioacuten evacuante tipo de cirugiacuteaetc)
En estos pacientes deberiacuteamos monitorizar obligatoriamente su respuesta he-
modinaacutemica al aporte de liacutequidos y tener como objetivo el conseguir optimizar
su volemia
Dada la ausencia de estudios prospectivos previos sobre la incidencia de IRA en
cirugiacutea abdominal mayor programada no laparoscoacutepica los datos obtenidos en
esta Tesis podraacuten ser utilizados como referencia en estudios posteriores
Habriacutea que disentildear estudios con el objetivo de esclarecer la fisiopatologiacutea de la
IRA asociada a cirugiacutea abdominal mayor para que este conocimiento permita
orientarnos hacia una estrategia maacutes efectiva de prevencioacuten
Es posible que la profilaxis de la IRA perioperatoria se consiga con la adminis-
tracioacuten de estatinas yo con la alcalinizacioacuten urinaria con bicarbonato soacutedico ya
que es la pauta de hidratacioacuten maacutes prometedora pero para demostrarlo se nece-
sitan maacutes estudios aleatorizados que comprueben estos datos
16- Implicaciones cliacutenicas
Puesto que esta Tesis es un EC y su capacidad para demostrar hipoacutetesis es la
mayor existente podemos afirmar una vez analizados los datos del mismo que
la administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15mlkgh 12h
antes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica no es eficaz co-
mo profilaxis de la IRA postoperatoria en cirugiacutea abdominal mayor electiva no
laparoscoacutepica Asiacute mismo esta pauta ha demostrado no provocar efectos adver-
sos de relevancia cliacutenica por lo que es una medicacioacuten segura
17- Interpretacioacuten general de los resultados en el contexto de la
evidencia actual
No debe realizarse profilaxis de la IRA en la cirugiacutea abdominal mayor electiva
no laparoscoacutepica con la administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica intravenosa
12h antes de la misma En la nefropatiacutea inducida por contraste la prevencioacuten si
se ha conseguido con una pauta similar
166
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
169
1- Nuestro estudio no ha demostrado eficacia en la prevencioacuten de la IRA en pa-
cientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica tras la
administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica en perfusioacuten continua
durante las 12horas previas a dicha cirugiacutea Esta ausencia de efecto tambieacuten se
ha demostrado tanto en
11- la necesidad de terapia renal sustitutiva
12- la necesidad de UCI para estos pacientes durante su ingreso hospita-
lario como
13- la tasa de mortalidad durante el ingreso
2-La frecuencia observada de IRA con la clasificacioacuten RIFLE en los pacientes
sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica es baja
3- Utilizando la clasificacioacuten AKIN la frecuencia observada de IRA postopera-
toria es mayor que con RIFLE quedando demostrada asiacute la mayor sensibilidad
de aquella clasificacioacuten al menos en esta poblacioacuten
4- La gravedad de la IRA postoperatoria en nuestro estudio ha sido baja clasifi-
caacutendose la mayoriacutea de casos en los estadios maacutes leves
5- El 18 seguacuten AKIN y el 30 seguacuten RIFLE de los casos de IRA postoperato-
ria han sido tardiacuteos y muy probablemente poco relacionados con las alteracio-
nes hemodinaacutemicas ocurridas en el periodo intraoperatorio por tanto difiacutecil-
mente modificables con la profilaxis que propone nuestro grupo
6- En este trabajo ha quedado demostrada la seguridad de la administracioacuten
intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15 mlkgh 12 horas antes de la ciru-
giacutea ya que en ninguno de los grupos de estudio han aparecido efectos adversos
cliacutenicamente relevantes
7- No hemos podido demostrar que el incremento de la Cistatina C en los pa-
cientes con IRA sea maacutes precoz que la elevacioacuten de la creatinina seacuterica
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Matalanis G Reade MC Bagshaw SM Seevanayagam N Seeva-
nayagam S Doolan L Buxton B Dragun D Sodium bicarbonate to pre-
vent increases in serum creatinine after cardiac surgery a pilot double-blind
randomized controlled trial Crit Care Med 2009 3739-47
279- Haase M Haase-Fielitz A Plass M Kuppe H Hetzer R Hannon
C Murray PT Bailey MJ Bellomo R Bagshaw SM A prophylactic peri-
operative sodium bicarbonate to prevent acute kidney injury following open
heart surgery A trial multicenter double-blinded randomized controlled trial
PLoS Med 10(4) e1001426doi101371jounalpmed1001426
199
ANEXOS
ANEXOS
201
ANEXO I Indices pronoacutesticos
ASA ldquophysical status classification systemrdquo(257)
Se utiliza para valorar el estado fiacutesico del paciente previo a la cirugiacutea
o I- Sano Paciente sin afectacioacuten orgaacutenica fisioloacutegica bioquiacutemica o psi-
quiaacutetrica El proceso patoloacutegico para la intervecioacuten estaacute localizado y no
produce alteracioacuten sisteacutemica
o II- Enfermedad sisteacutemica leve Afectacioacuten sisteacutemica causada por el
proceso patoloacutegico u otra afectacioacuten fisiopatoloacutegica
o III- Enfermedad sisteacutemica grave sin limitacioacuten funcional Afecta-
cioacuten sisteacutemica grave o severa de cualquier causa
o IV- Enfermedad sisteacutemica grave con amenaza de la vida Las al-
teraciones sisteacutemicas no son siempre corregibles con la intervencioacuten
o V- Paciente moribundo Situacioacuten desesperada en la que el paciente
tiene pocas posibilidades de sobrevivir
APACHE II(259)Es uno de los sistemas maacutes frecuentemente utilizados para
cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnoacutestico Ver
en CRD
ISI(260)
Es un iacutendice pronoacutestico de IRA cuyo autor pertenece a nuestro grupo Ver en
CRD
SOFA(261)
Es un buen predictor del pronoacutestico en el paciente criacutetico Nos da la informacioacuten
relacionada con el grado y progresioacuten de la disfuncioacuten orgaacutenica Independien-
temente de su puntuacioacuten inicial un aumento en este iacutendice en las primeras
48h predice una mortalidad de al menos el 50 Ver en CRD
CHARLSON(256)
Este iacutendice define diversas condiciones cliacutenicas que predicen la mortalidad al
antildeo en los pacientes quiruacutergicos Ver en CRD
ANEXOS
202
ANEXO II Cuaderno de Recogida de datos
PROFILAXIS DEL FRACASO RENAL AGUDO
PERIOPERATORIO UN PROYECTO DEL HOS-
PITAL RAMOacuteN Y CAJAL
Coacutedigo del paciente ___________________________
Area Sanitaria_____________________________
Sexo Hombre Mujer
Edad antildeos
Peso Kg
Talla cm
ANEXOS
203
1- FECHA DE (ddmmaa)
Ingreso Hospital 201 Alta Hospital 201
Ingreso en UCI 201 Alta UCI 201
Cirugiacutea 201 Exitus 201
2- POSTOPERATORIO (0= NO 1= SIacute)
En planta
En UVI
3- INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON (0=NO 1= SIacute pueden co-
existir varios)
IAM (con cliacutenica excluir cambios ECG aislados)
Insuficiencia cardiaca izda o congestiva
Enfermedad vascular perifeacuterica (incluye aneurisma de Ao 6cm)
ACVA leve sin lesioacuten neuroloacutegica residual o TIA
Demencia
Enfermedad Pulmonar croacutenica
Enfermedad tejido conectivo
Enfermedad ulcerosa peacuteptica
Enfermedad hepaacutetica leve ( sin hipertensioacuten portal incluir hepatitis croacutenica)
Diabetes sin fallo orgaacutenico terminal (excluir si controlada con dieta)
Hemiplejia
IRC ( Ccr basal entre 15-3mgdl uacutenicamente)
DM con alguacuten fallo orgaacutenico severo (retinopatiacutea nefropatiacutea neuropatiacutea)
Tumor sin metaacutestasis
Leucemia (aguda o croacutenica)
Linfoma
Enfermedad hepaacutetica moderada o severa
Tumor metastaacutetico sogravelido
SIDA ( no portadores de HIV)
RESULTADO_______________________
ANEXOS
204
4- TRATAMIENTO RECIBIDO LA UacuteLTIMA SEMANA ANTES DE LA CIRU-
GIacuteA (0=NO 1=SIacute)
Para indicar siacute debe haber tomado la medicacioacuten al menos tres diacuteas
AINES
IECAS
ARA II
DIUREacuteTICOS
ANTIARRIacuteTMICOS
ADO
INSULINA
Exploracioacuten radioloacutegica con contraste intravenosoarterial en las 72h previas a la cirugiacutea
OTROS __________________________________________
5- ENFERMEDAD QUIRUacuteRGICA DE BASE (indiacutequela y antildeada los AP)
6- CIRUGIacuteA (0=NO 1=SIacute especificar)
Abierta
Tipo (0) = No (1)= Siacute (especificar)
Esofaacutegica ____________________________
Gaacutestrica ____________________________
Coloacutenicarectal ____________________________
Hepaacuteticaespleacutenica ____________________________
Viacutea biliarpancreaacutetica _____________________________
Duracioacuten hs y min
Estabilidad hemodinaacutemica
Necesidad de d vasoactivas
Dopa______ gkmin Noradrenalina______gkmin
ANEXOS
205
Necesidad de furosemida _____ mg
Necesidad de transfusioacuten Nordm de concentrados_______
Balance a) Peacuterdidas T cc
b) Reposicioacuten cc Cristaloides cc
Coloides cc
C Hematiacutees unidades
c) Balance (a-b) cc
Preparacioacuten intestinal _________________________
Profilaxis antibioacutetica
- antibioacutetico _________________ dosis _____mg
- antibioacutetico _________________ dosis _____mg
AINES intraoperatorios
- AINE ___________________ dosis _____ mg
- AINE ___________________ dosis _____ mg
Tipo de Anestesia (0=NO 1=SIacute especificar)
TIVA
Gaseosa
Balanceada
7- TRATAMIENTO POSTQUIRUacuteRGICO ( 0= NO 1= SIacute especificar)
iquestContinua el paciente formando parte del estudio
(Si no continua cumplimentar hoja ldquoFINALIZACIOacuteN DEL ESTUDIOrdquo)
Protector gaacutestrico _________________
Analgesia tipo
AINES _______________________________________________________
OPIOIDES ______________________________________________________
Otros _________________________________________________________
Antibioterapia
a) Penicilinas G R a penicilasa de amplio espectro _______________________
b) Cefalosporinas __________________________________________________
c) Nuevos B-lactaacutemicos (aztreonamimipenem) __________________________
d) Aminoglucoacutesidos ______________________________________________
ANEXOS
206
e) Lincosaminas (clindamicina) ______________________________________
f) Anfenicoles (cloranfenicol) ______________________________________
g) Sulfamidas (incluida cotrimoxazol) ________________________________
h) Macroacutelidos (eritromicina) ________________________________________
i) Glucopeacuteptidos (vancoteicoplanina) __________________________________
j) Nitroimidazoles (metronidazol) __________________________________
k) Quinolonas (floxacinos) ______________________________________
Heparinas ___________________________
Antiemeacuteticos ___________________________
Antihipertensivos _____________________
Antidiabeacuteticos orales _____________________
Insulina ______________________________
Aminas ______________________________
Otros _________________________________________
8- APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
iquestContinua el paciente formando parte del estudio ( 0= NO 1= SIacute especificar)
(Si no continua cumplimentar hoja ldquoFINALIZACIOacuteN DEL ESTUDIOrdquo)
APACHE I A las 24h de la cirugiacutea (haga un ciacuterculo donde corresponda)
FC (24h)________lpm
FR (24h)________rpm
ANEXOS
207
Tordf (24h) ________ordmC
Escala de Glasgow
Apertura ocular (E)
Espontaacutenea4
Estiacutemulo Al verbal (al pediacuterselo)3
Al Recibir un Estiacutemulo doloroso2
No responde1
Respuesta verbal (V)
Orientado5
Confuso4
Palabras inapropiadas3
Sonidos incomprensibles2
No responde1
Codificacioacuten de variables para el componente APS del iacutendice APACHE I
Por exceso Por defecto
4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura 41 39-409
385-389
36-384 34-359 32-339 30-319 299
Tensioacuten arterial me-dia
160 130-159 110-129 70-109 50-69 49
Frecuencia cardiaca 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39
Frecuencia respirato-ria
50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9
Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2 (mm Hg)
500 350-499 200-349 lt 200 a) FIO2 -aDO2
Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2 (mm Hg)
gt 70 61-70 55-60 lt 55 b) FIO2 lt 05 soacutelo PaO2
pH arterial 76-769 75-759 733-749
725-732
715-724
lt 715
Na seacuterico (mMolL) 180 160-179 155-159 150-154 130-149
120-129
111-119 110
K seacuterico (mMolL) 6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 lt 25
Creatinina seacuterica (mg100 ml) Puntuacutea doble en FRA
35 2-34 15-19 06-14 lt 06
Valor hematocrito ()
60 50-599 46-499 30-459 20-299
lt 20
Leucocitos (to-talmm3) (en miles) 40 20-399 15-199 3-149 1-29 lt 1
Escala de Glasgow del Coma Antildeadir a los puntos de las otras variables 15 menos el valor de la EGC del enfermo (EGC normal 15)
ANEXOS
208
Respuesta motora (M)
Cumple Oacuterdenes Expresadas por voz6
Localiza el Estiacutemulo doloroso5
Retira ante el Estiacutemulo doloroso4
Respuesta en flexioacuten (postura de decorticacioacuten)3
Respuesta en extensioacuten (postura de descerebracioacuten)2
No responde1
Glasgow ___________________ Entre 15 y 13 Normal
12 y 8 Somnolencia
lt que 7 Coma
Codificacioacuten de la edad para APACHE I
Puntuacioacuten por edad
Edad 45-54 55-64 65-74 75
Puntos 0 2 3 5 6
Codificacioacuten relacionada con la
comorbilidad para APACHE I
Puntuacioacuten
Si el ingreso es no quiruacutergi-
co o quiruacutergico urgente 5
Si el ingreso es por cirugiacutea
electiva 2
Soacutelo si el enfermo presenta insuficiencia severa de alguacuten sistema orgaacutenico de los in-
cluidos en las definiciones que siguen o estaacute inmuno-comprometido antes del ingreso en
el que se calcula el APACHE II En ausencia de estos trastornos se puntuacutea como cero
HEPAacuteTICO Cirrosis diagnosticada por biopsia e hipertensioacuten portal episodios previos
de hemorragia digestiva por HTP o de encefalopatiacutea o coma hepaacuteticos CARDIOVAS-
CULAR Clase IV de la New York Heart Association RESPIRATORIO restriccioacuten u
obstruccioacuten croacutenicas severas que le impidan subir escaleras o realizar las tareas domeacutes-
ticas o que tengan documentadas de forma croacutenica hipoxia hipercapnia policitemia
hipertensioacuten pulmonar grave (gt40 mmHg) o dependencia respiratoria RENAL necesi-
dad de diaacutelisis perioacutedicas INMUNOLOacuteGICO Tratamientos inmunosupresores previos
como radioterapia quimioterapia o dosis altas de Esteroides o tengan enfermedades
que por si puedan predisponer a la infeccioacuten como leucemias linfomas o SIDA
Puntuacioacuten APACHE I APS+ Edad + Comorbilidad
RESULTADO __________________
ANEXOS
209
APACHE II A las 72 horas de la cirugiacutea Haga un ciacuterculo donde corresponda
iquestContinua el paciente formando parte del estudio ( 0= NO 1= SIacute especificar)
(Si no continua cumplimentar hoja ldquoFINALIZACIOacuteN DEL ESTUDIOrdquo)
FC (72h)________lpm
FR (72h)________rpm
Tordf (72h) ________ordmC
Codificacioacuten de variables para el componente APS del iacutendice APACHE II
Por exceso Por defecto 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura
41 39-409 385-
389 36-384 34-359
32-
339 30-319
299
Tensioacuten arterial media 160 130-159 110-129 70-109 50-69 49 Frecuencia cardiaca 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39 Frecuencia respiratoria 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2
(mm Hg) 500 350-499 200-349 lt 200
a) FIO2 -aDO2
Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2
(mm Hg) gt 70 61-70 55-60 lt 55
b) FIO2 lt 05 soacutelo PaO2
pH arterial
76-769 75-
759 733-749
725-
732
715-
724
lt
715 Na seacuterico (mMolL)
180 160-179 155-159 150-
154 130-149
120-
129
111-
119 110
K seacuterico (mMolL)
6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 lt
25 Creatinina seacuterica (mg100 ml)
Puntuacutea doble en FRA 35 2-34 15-19 06-14 lt 06
Valor hematocrito () 60 50-599 46-499 30-459
20-
299 lt 20
Leucocitos (totalmm3) (en
miles) 40 20-399 15-199 3-149 1-29 lt 1
Escala de Glasgow del Coma Antildeadir a los puntos de las otras variables 15 menos el valor de la EGC del enfermo
(EGC normal 15)
ANEXOS
210
RESULTADO _______________________________
9- ISI (Iacutendice de Severidad Individual)
ISI a las 24h de la cirugiacutea (0= NO 1=SIacute)
Oliguria
Respiracioacuten asistida
Ictericia (BilT 2mgdl)
Hipotensioacuten mantenida (TAlt 100mHg en 10h usando drogas vasoactivas)
Nivel de conciencia Normal Sedado Coma profundo (Glasgow le8)
Codificacioacuten de la edad para APACHE II
Puntuacioacuten por edad
Edad 45-54 55-64 65-74 75
Puntos 0 2 3 5 6
Codificacioacuten relacionada con la
comorbilidad para APACHE II
Puntuacioacuten
Si el ingreso es no quiruacutergico
o quiruacutergico urgente 5
Si el ingreso es por cirugiacutea
electiva 2
ISI = 0032 (edad en deacutecadas) ndash 0086 (sexo varoacuten) ndash 0109 (nefrotoacutexico) +
0109(oliguria) +
+ 0116(hipotensioacuten) + 0122(ictericia) + 0150(coma) ndash 0154(consciencia) +
+ 0182(respiracioacuten asistida) + 0210
ANEXOS
211
RESULTADO __________________________
ISI a las 72h de la cirugiacutea (0= NO 1=SIacute)
Oliguria
Respiracioacuten asistida
Ictericia (BilT 2mgdl)
Hipotensioacuten mantenida ( TAlt 100mHg en 10h usando drogas vasoactivas)
Nivel de conciencia Normal Sedado Coma profundo (Glasgow le 7)
RESULTADO _________________________________
10- ASA (al ingreso)
SISTEMA DE CLASIFICACIOacuteN ASA
Sistema de clasificacioacuten que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para esti-mar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente
Clase I Paciente saludable no sometido a cirugiacutea electiva
Clase II Paciente con enfermedad sisteacutemica leve controlada y no incapacitante Puede o no relacionarse con la causa de la intervencioacuten
Clase III Paciente con enfermedad sisteacutemica grave pero no incapacitante Por ejemplo cardiopatiacutea severa o descompensada diabetes mellitus no compensada acompa-ntildeada de alteraciones orgaacutenicas vasculares sisteacutemicas (micro y macroangiopatiacutea diabeacutetica) insuficiencia respiratoria de moderada a severa angor pectoris infarto al miocardio antiguo etc
Clase IV Paciente con enfermedad sisteacutemica grave e incapacitante que constituye ademaacutes amenaza constante para la vida y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugiacutea Por ejemplo insuficiencias cardiaca respiratoria y renal severas (des-compensadas) angina persistente miocarditis activa diabetes mellitus descom-pensada con complicaciones severas en otros oacuterganos etc
Clase V Se trata del enfermo terminal o moribundo cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas con o sin tratamiento quiruacutergico Por ejemplo ruptura de aneurisma aoacutertico con choque hipovoleacutemico severo traumatismo craneoencefaacutelico con edema cerebral severo embolismo pulmonar masivo etc La mayoriacutea de es-tos pacientes requieren la cirugiacutea como meacutedida heroica con anestesia muy super-ficial
1- 2- 3- 4- 5-
ANEXOS
212
11- SOFA (Sepsis- related Organ Failure Score)
SOFA a las 24 de la cirugiacutea
Codificacioacuten de variables cliacutenicas para el iacutendice SOFA
Variable 0 1 2 3 4
Respiratorio
PaO2FiO2
gt 400 400 300 200 (con soporte respirato-
rio)
100 (con soporte respirato-
rio)
Coagulacioacuten
Plaquetas( x103mm
3)
gt150 150 100 50 20
Hiacutegado
Bilirrubina (mgdl)
(moll)
lt12
(lt20)
12-19
(20-32)
20-59
(33-101)
60-119
(102-204)
gt 120
(gt 204)
Cardiovascular
Hipoten-sioacuten
No
TAMlt70
mmHg
Dopamina 5
o
Dobutamina (cualquier do-
sis)
Dopamina gt 5
o
Epinefrina 01
o
Norepinefrina
01
Dopamina gt 15
o
Epinefrina gt 01
o
Norepinefrina gt
01
Sistema Nervioso Cen-
tral Puntuacioacuten de la escala de
Glasgow
15
13-14
10-12
6-9
lt 6
Rintildeoacuten
Creatinina mgdl
o volumen de orina
lt12 12-19 20-34
35-49
o lt 500 mldiacutea
gt 50
o lt 200 mldiacutea
Los faacutermacos vasoactivos deben administrarse al menos durante una hora Las dosis se expresan
en gkgmin
RESULTADO______________________
ANEXOS
213
SOFA a las 72 horas de la cirugiacutea
Codificacioacuten de variables cliacutenicas para el iacutendice SOFA
Variable 0 1 2 3 4
Respiratorio
PaO2FiO2
gt 400 400 300 200 (con soporte respirato-
rio)
100 (con soporte respirato-
rio)
Coagulacioacuten
Plaquetas( x103mm
3)
gt150 150 100 50 20
Hiacutegado
Bilirrubina (mgdl)
(moll)
lt12
(lt20)
12-19
(20-32)
20-59
(33-101)
60-119
(102-204)
gt 120
(gt 204)
Cardiovascular
Hipoten-sioacuten
No
TAMlt70
mmHg
Dopamina 5
o
Dobutamina (cualquier do-
sis)
Dopamina gt 5
o
Epinefrina 01
o
Norepinefrina
01
Dopamina gt 15
o
Epinefrina gt 01
o
Norepinefrina gt
01
Sistema Nervioso Cen-
tral Puntuacioacuten de la escala de
Glasgow
15
13-14
10-12
6-9
lt 6
Rintildeoacuten
Creatinina mgdl
o volumen de orina
lt12 12-19 20-34
35-49
o lt 500 mldiacutea
gt 50
o lt 200 mldiacutea
ANEXOS
214
12- RECOGIDA DE DATOS
preoperatorio 24h 48h 72h 7d 21d ALTA
Hemograma
Hto
Hgb
Plaquetas
Leucocitos
Prealbuacutemina
Albuacutemina
Transferrina
Prot li retinol
Proteinas T
Colesterol
GOT
GPT
BilirrubinaT
Urea seacuterica
Creatinina
seacuterica
Glucemia
Osm plasm
Nak
Bicarbonatos
(venosos)
Diuresisd
Cistatina C
Act protom
INR
Talla
Peso
Pliegue trici
TA
P abdominal
ANEXOS
215
13- FUNCIOacuteN RENAL PREVIA A LA CIRUGIacuteA
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si africanoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LAS 24H
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LAS 48H
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
ANEXOS
216
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LAS 72H
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LOS 7 diacuteas
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si africanoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
ANEXOS
217
FUNCIOacuteN RENAL A LOS 21 diacuteas
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si africanoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL AL ALTA
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
218
VVAALLOORRAACCIIOacuteOacuteNN DDEE AACCOONNTTEECCIIMMIIEENNTTOOSS AADDVVEERRSSOOSS
ACONTECIMIENTO
ADVERSO
Fecha inicio Fecha fin Intermitente1 INTENSIDAD
2 GRAVEDAD
3 RELACION
CAUSAL4
ESPERABILIDAD5 ACTITUD
6
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute No
1 Siempre que ocurran varios episodios del mismo acontecimiento adverso en cortos intervalos de tiempo se consideraraacute eacuteste como intermitente y se reflejaraacute la fecha de inicio del primer episodio y la fecha de fin del uacuteltimo episodio
2 Leve (ligeras molestias que no interfieren en su actividad) Moderada (suficiente como para reducir o afectar su actividad cotidiana) Grave (incapacidad para trabajar o llevar a cabo su actividad cotidiana)
3 Gravedad muerte (1) amenaza para la vida (2) hospitalizacioacuten o prolongacioacuten de la hospitalizacioacuten (3) Meacutedicamente importante (4) otros (5) En caso positivo incluir el coacutedigo que corresponda al criterio de gravedad Si es RAGI cumplimentar fomulario dCIOMs
4 Probable Posible (se consideraraacuten como relacionados a efectos de notificacioacuten) Improbable No relacionado (se consideraraacuten como no relacionados a efectos de notificacioacuten)
5 Esperabilidad seguacuten Ficha Teacutecnica del medicamento
6 Actitud tomada Ninguna Tratamiento (si se necesita tratamiento concomitante se debe anotar en la paacutegina de tratamientos concomitantes) abandono del estudio (en caso positivo se debe anotar en la paacutegina de finalizacioacuten del estudio)
Firma del investigador Fecha
219
ANEXOS
RREEGGIISSTTRROO TTRRAATTAAMMIIEENNTTOOSS CCOONNCCOOMMIITTAANNTTEESS
PAUTA INICIO FINAL iquestContinua al fi-
nal del estudio
MOTIVO DEL
TTO
FARMACO Dosis
uacutenica
Posolo-
giacutea
Fecha Fecha
(SI NO)
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Indicar la especialidad farmaceacuteutica comercial y el nombre del principio activo que contiene Comentarios
Firma del investigador Fecha
220
ANEXOS
HHOOJJAA DDEE FFIINNAALLIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEELL EESSTTUUDDIIOO
iquestHa completado el paciente el estudio SIacute NO
En caso de no haber completado el estudio anotar las causas y la fecha de abandono o retirada
FECHA CAUSA de AbandonoRetirada
___ __ ___
___ __ ___
Fecha de finalizacioacuten del estudio ______ ______ 20-----
diacutea mes antildeo
El investigador principal certifica que ha examinado cada paacutegina de es-
te cuadernillo y que la informacioacuten contenida es una reproduccioacuten completa y ve-
raz de los datos del sujeto que el estudio se ha realizado de acuerdo con el pro-
tocolo y que antes de empezar el estudio se consiguioacute el consentimiento informa-
do de cada uno de los voluntarios por escrito
Firma del investigador principal
221
ANEXOS
DDEESSVVIIAACCIIOONNEESS DDEE PPRROOTTOOCCOOLLOO
Firma del investigador Fecha
PPAacuteAacuteGGIINNAA PPAARRAacuteAacuteMMEETTRROO CCOOMMEENNTTAARRIIOO
222
ANEXOS
IINNFFOORRMMEE DDEE EEXXIITTUUSS
Fecha del fallecimiento [ _________ ]
Causa de la muerte [__]
1 relacionada con la enfermedad en estudio SCOP
2 no relacionada con la enfermedad en estudio SCOP
Especificar la causa_________________________________
Firma del investigador Fecha
223
ANEXOS
ANEXO III Hoja de consentimiento informado
INFORMACIOacuteN A LAS PERSONAS PARTICIPANTES EN EL PROTOCOLO DE
PREVENCIOacuteN DEL FRACASO RENAL AGUDO PERIOPERATORIO
Nos dirigimos a Usted para informarle sobre el desarrollo del ensayo cliacutenico en el que se le
propone participar Nuestra intencioacuten es tan solo que usted reciba la informacioacuten correcta y
suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no participar en este estudio Para
ello lea esta hoja informativa con atencioacuten y nosotros le aclararemos las dudas que le pue-
dan surgir despueacutes de la explicacioacuten o si fuera necesario puede ponerse en contacto con el
investigador principalpromotor en la siguiente direccioacuten o teleacutefono
Dr Fernando Liantildeo
Tels 91-3368815
91-3368000 (busca 341 si no lo llevara en ese momento dejar el mensaje)
Fax 91-3368800
Correo-elianofyahooes
iquestQueacute es el fracaso renal agudo
Es una enfermedad grave que se produce porque los rintildeones dejan de funcionar de forma
brusca Su intensidad es variable y suele aparecer asociado con otras complicaciones y
enfermedades graves y su mortalidad es elevada Cuando el deterioro de la funcioacuten renal se
produce aumenta la mortalidad de las enfermedades por las que un enfermo acude al hos-
pital
El objetivo del estudio es disminuir la incidencia de fracaso renal agudo asociado a la
cirugiacutea abdominal aumentando la hidratacioacuten previa a dicha cirugiacutea Realmente no se co-
noce la incidencia de fracaso renal agudo asociado a este tipo de cirugiacutea pero siacute se sabe
que cuando aparece constituye un problema grave En otras situaciones acompantildeadas de
fracaso renal agudo la hidratacioacuten ha demostrado ser una buena medida preventiva Si Us-
ted acepta participar en este estudio podriacutea contribuir al conocimiento y mejora de otras
personas en su misma situacioacuten Participar en el estudio no garantiza que usted tenga un
beneficio derivado del tratamiento pero tampoco creemos que le plantee ninguacuten problema
224
ANEXOS
iquestCon queacute frecuencia se produce deterioro de la funcioacuten renal en la cirugiacutea abdominal No
se conoce con exactitud pero estudios previos sugieren que en un 7 de los casos interve-
nidos y que este deterioro seriacutea grave en un 2 de las cirugiacuteas abdominales no urgentes
Este protocolo pretende valorar si una medida preventiva sencilla disminuye el riesgo de
que la funcioacuten renal se altere en los diacuteas que siguen a la cirugiacutea
iquestQueacute medida preventiva proponemos Hidratar con una solucioacuten salina isotoacutenica (conoci-
da popularmente como ldquosuerordquo) a un grupo de personas que van a ser intervenidas de ciru-
giacutea abdominal no urgente La administracioacuten se haraacute por viacutea intravenosa 8 a 12 horas antes
de la cirugiacutea
iquest Por queacute se propone administrar solucioacuten salina isotoacutenica Porque en otras circunstancias
la hidratacioacuten de estas caracteriacutesticas ha demostrado ser eficaz en prevenir el deterioro de
la funcioacuten renal
iquest Si Ud acepta participar en el estudio va a recibir con seguridad solucioacuten salina antes de la
cirugiacutea Lo que se intenta verificar es que esa solucioacuten tenga realmente un efecto benefi-
cioso Por tanto unos pacientes recibiraacuten ese ldquosuerordquo y otros no
iquestQuieacuten determina que UD si acepta participar en el estudio va a recibir o no solucioacuten sa-
lina intravenosa En el momento en que le informamos no lo sabe nadie La decisioacuten no la
hace ninguacuten meacutedico pues para garantizar la imparcialidad del estudio la decisioacuten se hace
extrayendo el contenido de un sobre cerrado y opaco que determina quieacuten recibe la hidra-
tacioacuten previa a la cirugiacutea y quieacuten no
iquestEl meacutedico que me informa no influye en la decisioacuten de quien recibe la hidratacioacuten previa
No le reiteramos que no Sin embargo siacute que le valoraraacute previamente por si Ud tuviera
alguna enfermedad donde la administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica pudiera tener al-
guacuten inconveniente En este caso Ud no participariacutea en el estudio
A nivel personal iquestVoy a obtener alguacuten beneficio Como hemos dicho antes para eso se
hace el estudio y no se puede asegurar Tampoco creemos que pueda plantear complicacio-
nes Los enfermos en los que existe una posibilidad remota conocida de que se pudieran
producir no se incluiraacuten en el protocolo
iquest Alguien va a recibir alguna compensacioacuten econoacutemica por este estudio No el protocolo
es una iniciativa del Hospital Ramoacuten y Cajal para tratar de mejorar la asistencia No existe
ninguacuten apoyo financiero para el estudio y por tanto nadie ni meacutedico ni pacientes recibiraacuten
ninguna retribucioacuten econoacutemica ni ninguacuten otro personal por llevar a cabo este estudio
225
ANEXOS
Entonces iquestqueacute beneficios van a derivarse de este trabajo Conocer si es posible con la
administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica disminuir la incidencia de disfuncioacuten renal en
los pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal programada
Si la respuesta fuera positiva muchas personas en un futuro podriacutean beneficiarse de esta
medida
Tras esta presentacioacuten le ampliamos algunos aspectos
1- RESUMEN DEL ESTUDIO
El ensayo cliacutenico que se va a llevar a cabo es un estudio que pretende determinar si
la administracioacuten intravenosa de suero salino preoperatoriamente disminuye la in-
cidencia de fracaso renal en las primeras 48h tras la cirugiacutea abdominal
Para ello se administraraacute de forma continua liquido intravenoso (ldquo suero sa-
linordquo1000-1500 cc seguacuten su peso) 12h antes de la cirugiacutea y se realizaraacuten toma de
datos antropomeacutetricos asiacute como la realizacioacuten de analiacuteticas previas y posteriores a
la cirugiacutea
2- BENEFICIOS Y RIESGOS DEL ESTUDIO
El beneficio que esperamos obtener es al menos reponer el volumen perdido tras la
preparacioacuten intestinal previa y durante la cirugiacutea con la consiguiente prevencioacuten de
la insuficiencia renal secundaria a dicha peacuterdida y estudiar si de este modo se redu-
ce la morbimortalidad Existen estudios cliacutenicos hechos con pacientes que se ope-
ran de cirugiacutea cardiaca que muestran una menor mortalidad en los que no sufrieron
fracaso renal agudo
Los riesgos son los derivados de la enfermedad del paciente asiacute como del tipo de ci-
rugiacutea que se vaya a realizar Estos riesgos son independientes del estudio Los ries-
gos asociados a la solucioacuten salina isotoacutenica administrada como se propone en este
estudio son escasos praacutecticamente no se preveacute dado que no se incluiraacuten en el mis-
mo enfermos en situacioacuten de insuficiencia cardiaca fallo renal insuficiencia respi-
ratoria o descompensacioacuten hidroacutepica de una hepatopatiacutea
Durante la administracioacuten del ldquosuero salinordquo tendraacute canalizada una viacutea perifeacuterica con
las consecuentes molestiacuteas o complicaciones que eso puede asociar En cualquier caso
aunque Ud no quiera libremente adherirse al estudio va a precisar una canalizacioacuten veno-
sa pues es necesaria para la anestesia y cirugiacutea
226
ANEXOS
3- ALTERNATIVAS
Habraacute dos grupos de estudio uno que recibiraacute la reposicioacuten de ldquosuerordquo tal y como se ha
explicado previamente y otro grupo control que no recibiraacute tal reposicioacuten Los grupos se
designaraacuten de forma aleatoria por azar Existe un 50 de posibilidad de recibir uno u otro
tipo de tratamiento
Los pacientes que no deseen colaborar en este ensayo cliacutenico seraacuten tratados seguacuten la for-
ma habitual de trabajo que corresponde a este hospital
4 INFORMACIOacuteN
Para que el paciente pueda participar en el estudio deberaacute cumplir todos los criterios de
inclusioacuten especificados en el protocolo del ensayo y ninguno de exclusioacuten El paciente estaacute
recibiendo informacioacuten por escrito pero tambieacuten recibiraacute informacioacuten adicional oral mo-
mento en el que podraacute aclarar todas sus dudas referentes a cualquier aspecto del estudio y
asiacute estando de acuerdo firmar la hoja de consentimiento que le adjuntamos No obstante si
eacuteste desea ampliar dicha informacioacuten puede ponerse en contacto con el Dr Fernando Liantildeo
en el teleacutefono 91-3368815 o con la Dra Serrano en el teleacutefono 91-3368838 Si tiene alguna
duda adicional puede ponerse en contacto con el Servicio de atencioacuten al paciente del Hos-
pital Ramoacuten y Cajal
5- VOLUNTARIEDAD Y CONFIDENCIALIDAD
Si decide participar en este estudio debe saber que lo hace voluntariamente y que PODRAacute
asiacute mismo ABANDONARLO EN CUALQUIER MOMENTO sin que por ello se altere la
relacioacuten meacutedico-paciente ni se produzca perjuicio en su tratamiento Tambieacuten debe saber
que puede ser excluido del ensayo si los investigadores del estudio lo consideran oportuno
ya sea por motivos de seguridad por cualquier acontecimiento adverso que se produzca o
porque consideren que no esta
cumpliendo con los procedimientos establecidos ya que usted al firmar la hoja de consen-
timiento adjunta se compromete a cumplir con los procedimientos del estudio que se le
han expuesto
Todos los datos que usted nos facilitaraacute quedaraacuten archivados en nuestro servicio Estos
seraacuten incluidos en una base de datos que sigue la Ley 151999 de proteccioacuten de Datos de
Caraacutecter Personal Asiacute mismo la transmisioacuten de datos se haraacute con las medidas de seguridad
adecuadas en cumplimiento de dicha ley y el RD 99499 Tampoco se revelaraacute su identi-
227
ANEXOS
dad si se publican los resultados del estudio En caso de duda respecto a sus derechos debe
dirigirse al comiteacute eacutetico de investigacioacuten cliacutenica o al defensor del paciente
El paciente tiene el derecho de acceso rectificacioacuten y cancelacioacuten de su adhesioacuten a nuestro
estudio
6- En este estudio en concreto no habraacute NINGUacuteN TIPO DE COMPENSACIOacuteN ECO-
NOacuteMICA para los investigadores principales ni los colaboradores ya que no existe promo-
tor externo del estudio Del mismo modo ninguacuten paciente que desee participar en el mis-
mo recibiraacute compensacioacuten econoacutemica El estudio no supondraacute ninguacuten coste para el pacien-
te
228
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO POR ESCRITO SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea
Tiacutetulo del ensayo ldquoProfilaxis del fracaso renal agudo perioperatorio Un pro-
yecto del hospital Ramoacuten y Cajal de Madridrdquo
Yo (nombre y apellidos)
He leiacutedo la hoja de informacioacuten que se me ha entregado
He podido hacer preguntas sobre el estudio
He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
He hablado con
Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio
EL PACIENTE EL INVESTIGADOR
Fdo Fdo
Fecha Fecha
229
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO ORAL ANTE TESTIGOS SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea
Tiacutetulo del ensayo ldquoProfilaxis del fracaso renal agudo perioperatorio Un pro-
yecto del hospital Ramoacuten y Cajal de Madridrdquo
Yo (nombre y apellidos) declaro bajo mi responsabilidad que (nombre del
participante en el ensayo)
Ha recibido la hoja de informacioacuten que se le ha entregado sobre el es-
tudio
Ha podido hacer preguntas sobre el estudio
Ha recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
Ha sido informado por
Comprende que su participacioacuten es voluntaria
Comprende que puede retirarse del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
Y ha expresado libremente su conformidad para participar en el estudio
EL TESTIGO EL INVESTIGADOR
Fdo Fdo
Fecha Fecha
230
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea
Tiacutetulo del ensayo ldquoProfilaxis del fracaso renal agudo perioperatorio Un pro-
yecto del hospital Ramoacuten y Cajal de Madridrdquo
Yo (nombre y apellidos) en calidad de (relacioacuten con el paciente) de (nombre
del participante)
He leiacutedo la hoja de informacioacuten que se me ha entregado
He podido hacer preguntas sobre el estudio
He recibido respuestas satisfactorias a mis preguntas
He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
He hablado con
Comprendo que la participacioacuten es voluntaria
Comprendo que puede retirarse del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en sus cuidados meacutedicos
En mi presencia (nombre del participante) se ha dado toda la informacioacuten per-
tinente adaptada a su nivel de entendimiento y estaacute de acuerdo en participar
Y presto mi conformidad con que (nombre del participante) participe en este
estudio
EL REPRESENTANTE EL INVESTIGADOR
Fdo Fdo
Fecha Fecha
231
ANEXOS
ANEXO IV Comunicaciones
1-Comunicacioacuten oral en la VII Reunioacuten de la Sociedad Madrilentildea de
Nefrologiacutea Antildeo 2011
232
ANEXOS
233
ANEXOS
2- Comunicacioacuten tipo Poacutester en 1ordf Reunioacuten de la Sociedad Madrilentildea
de nefrologiacutea Aranjuez Mayo 2005
234
ANEXOS
3- Comunicacioacuten POSTER en ASN Kidney week Antildeo 2011
235
ANEXOS
236
ANEXOS
ANEXO V Aprobacioacuten del Comiteacute de ensayos e investigacioacuten
cliacutenica (CEIC) y de la Agencia espantildeola del medicamento y
productos sanitarios (AEMPS)
Aprobacioacuten del CEIC
237
ANEXOS
Aprobacioacuten de la AEMPS
238
ANEXOS
239
ANEXOS
ANEXO VI Registros del estudio ClinicalTrialsgov
240
ANEXOS
241
ANEXOS
Registro en EudraCT
242
ANEXOS
ANEXO VII Futilidad del Ensayo Cliacutenico
(Copia de la documentacioacuten valorada por el Comiteacute externo de monito-
rizacioacuten de datos)
243
ANEXOS
244
ANEXOS
245
ANEXOS
AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer a todos cuantos habeis hecho posible esta tesis pues se trata
de un trabajo del que me siento muy orgullosa y ha sido fruto de mucho esfuer-
zo y muchas maacutes horas Esta tesis se ha realizado gracias a la colaboracioacuten de
un grupo de personas sin las cuales eacutesta hubiese sido imposible Por ello apro-
vecho este espacio para los agradecimientos y para recordar de manera especial
A los pacientes que han participado en este estudio contribuyendo al desarro-
llo cientiacutefico en el campo de la IRA perioperatoria
Al personal de enfermeriacutea de las plantas de hospitalizacioacuten quiruacutergica del
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal de Madrid sobre todo de las plantas 3ordf
9ordf 10ordf y 11ordf izquierda y al personal de la UVI de la 9ordf por su valiosa ayuda con
la extraccioacuten de muestras de sangre necesaria para las analiacuteticas de este estu-
dio Gracias tambieacuten por contar con vuestra amistad
A los cirujanos generales del mismo Centro por facilitarme siempre la entre-
vista con los pacientes
A Jose Manuel del Rey adjunto del Servicio de Bioquiacutemica del Hospital Ra-
moacuten y Cajal por su accesibilidad sugerencias y paciencia
A Itziar de Pablo y Maria Angeles Gaacutelvez del CEIC del Hospital Universitario
Ramoacuten y Cajal de Madrid por su inestimable ayuda y orientacioacuten desde el
inicio sin las cuales este trabajo nunca habriacutea podido ponerse en marcha
A Ana Castro mi inseparable amiga y compantildeera de fatigas por su trabajo
como data manager y por estar dispuesta a ayudar en cualquier momento
A Alfonso Muriel por su paciencia sabiduriacutea y buena predisposicioacuten durante
todos estos antildeos Sin eacutel auacuten seguiriacutea analizando los resultados
AGRADECIMIENTOS
A Juan Avellanosa Roberto Hiller Adriaacuten Mira Rauacutel Villalba Pilar Cobeta
Bea Prada Nuriacutea Maneacute Eva Ureta y sobre todo a Jorge Vera por su participa-
cioacuten en la difiacutecil tarea de reclutar pacientes
A mis amigos de la novena por su apoyo y aacutenimo todos estos antildeos y por estar
siempre a mi lado
A Maria Soledad Asuero por su estiacutemulo y ayuda constante y por la lectura
criacutetica de esta tesis
A Angel Candela por su amistad y por su apoyo infinito desde que era meacutedico
residente Gracias por su ayuda en la correccioacuten de esta tesis y por los consejos
sabios que me ha dado siempre
A Javier Zamora por codirigirme esta tesis y por guiarme desde los comienzos
de este proyecto tanto en el disentildeo como en el anaacutelisis estadiacutestico del mismo
A Fernando Liantildeo mi amigo y maestro Por su paciencia tiempo trabajo e
ilusioacuten Gracias por haberme mostrado el mundo de la investigacioacuten meacutedica y
haberme ensentildeado con tu ejemplo que eacutesta soacutelo merece la pena si va dirigida
al cuidado oacuteptimo de nuestros pacientes Personas como tuacute hacen posible una
medicina de excelencia y por todo ello una vez maacutes te doy las gracias
Quiero agradecer tambieacuten al Instituto de Salud Carlos III por concedernos un
Proyecto de Investigacioacuten en Salud (FIS ECO00790461) y al programa estatal
de ayudas puacuteblicas (Ministerio de Sanidad y asuntos sociales EC10-103)
cuyas aportaciones han servido para la financiacioacuten parcial de este ensayo cliacuteni-
co
Muchas gracias a todos
CONTENIDOS
ldquoPara ser exitoso no tienes que hacer cosas extraordinarias Haz co-
sas ordinarias extraordinariamente bienrdquo
CONTENIDOS
AGRADECIMIENTOS 9
CONTENIDOS 13
ABREVIATURAS 21
INTRODUCCIOacuteN 27
1- Concepto definicioacuten y clasificacioacuten de la insuficiencia renal
aguda (IRA) 27
11- Concepto de IRA 29
12 - Definicioacuten de IRA 30
13 - La estandarizacioacuten de la IRA Las clasificaciones funcionales
30
131- Clasificacioacuten RIFLE 30
132- Clasificacioacuten AKIN 31
133- Clasificacioacuten KDIGO 33
134- Clasificacioacuten cineacutetica de la creatinina 33
14- Insuficiencia renal aguda frente ldquoacute kidney injuryrdquo
consideraciones idiomaacutetica 33
2- Carga de la enfermedad 36
21- Epidemiologiacutea 36
22- Duracioacuten de la estancia hospitalaria 37
23- Mortalidad 38
24- Evolucioacuten de la IRA 39
25- Coste 41
3- Fisiopatologiacutea general 41
31- Generalidades 41
32- Circulacioacuten endotelio y musculo liso vascular 44
33- Inflamacioacuten 44
CONTENIDOS
34- Epitelio Tubular 46
4- IRA asociada a cirugiacutea 48
41- Aspectos generales 48
42- IRA asociada a cirugiacutea cardiacuteaca 53
43- IRA en cirugiacutea abdominal 55
44- IRA inducida por contrastes radioloacutegicos 56
45- IRA en otros contextos hospitalarios 58
5- Marcadores de IRA 58
51- Marcadores convencionales 59
52- Nuevos biomarcadores 60
521- Lipocalina asociada a la gelatinasa de los
neutroacutefilos(NGAL) 61
522- Cistatina C 61
523- KIM-1 62
524- IL-8 63
525-NAG (N-acetil-B-D-glucosaminidasa) 63
526- Feuiacuten-A 63
6- Estrategias publicadas para profilaxis de la IRA 67
61- Mantener el volumen intravascular 67
62- Optimizacioacuten de la fluidoterapia perioperatoria 68
63- Mantener una perfusioacuten renal adecuada 70
631- Regulacioacuten intriacutenseca 71
632- Balance tubuloglomerular y feedback 71
633- Regulacioacuten hormonal 71
634- Regulacioacuten neuronal 72
64- Evitar la administracioacuten de faacutermacos nefrotoacutexicos 73
65- Estrategia farmacoloacutegica 75
651- Dopamina y anaacutelogos 75
CONTENIDOS
652- Diureacuteticos 75
653- Bloqueantes de los canales de calcio 76
654- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
76
655- Peacuteptido atrial natriureacutetico 76
656- Estatinas 77
657- N-acetilcisteiacutena 77
658- Antagonistas de la adenosina 77
659- ldquoInsulin grothw factorrdquo 77
6510- EPO 78
66 - Terapia renal sustitutiva 78
RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS 79
HIPOacuteTESIS 83
OBJETIVOS 87
1- Objetivo principal 89
2- Objetivos secundarios 89
PACIENTES Y MEacuteTODOS 91
1- Disentildeo 93
2-Participantes 94
21- Criterios de seleccioacuten de los pacientes 94
211- Criterios de inclusioacuten 94
212- Criterios de exclusioacuten 94
22- Procedencia de los participantes 95
3- Grupos de estudio e intervenciones para los grupos 97
4- Variables analizadas 97
41- Generalidades 97
42- Detalle de las variables estudiadas 97
5- Tamantildeo muestral 100
CONTENIDOS
51- Determinacioacuten del tamantildeo muestral 100
52- Anaacutelisis intermedio y reglas de interrupcioacuten 100
6- Aleatorizacioacuten 101
7- Mecanismos de la ocultacioacuten de la asignacioacuten 101
8- Implementacioacuten 101
9- Enmascaramiento 102
10-Meacutetodos estadiacutesticos 102
101- Comparacioacuten de las variables estudiadas en los dos grupos
102
102- Meacutetodos de anaacutelisis adicionales como anaacutelisis de subgrupos
y anaacutelisis ajustados 102
RESULTADOS 105
1-Flujo de participantes 107
2-Reclutamiento 108
3-Datos basales 109
31- Manejo general preoperatorio 109
4-Poblaciones de anaacutelisis 111
5-Resultados principales 113
51 Manejo intraoperatorio 113
52 Manejo postquiruacutergico 113
53 Anaacutelisis del objetivo principal 115
54 Anaacutelisis de los objetivos secundarios 123
55 Evolucioacuten 136
56 Indices pronoacutesticos 136
57 Analiacuteticas durante el postoperatorio 136
6- Anaacutelisis secundario 145
7- Acontecimientos adversos 145
CONTENIDOS
DISCUSIOacuteN 149
1- Interpretacioacuten de los resultados 151
11- Resumen de los resultados claves 151
12- Posibles mecanismos y explicaciones de los resultados 156
13- Comparacioacuten con otros trabajos similares 160
14- Limitaciones del estudio 162
15- Implicaciones para futuras investigaciones 164
16- Implicaciones cliacutenicas 165
17- Interpretacioacuten general de los resultados en el contexto de la
evidencia actual 165
CONCLUSIONES 167
BIBLIOGRAFIA 171
ANEXOS 199
ANEXO I Indices pronoacutesticos 201
ANEXO II Cuaderno de recogida de datos 202
ANEXO III Hoja de consentimiento informado 223
ANEXO IV Comunicaciones 231
ANEXO V Aprobacioacuten del CEIC y de la AEMPS 236
ANEXO VI Registros del estudio 239
ANEXO VII Futilidad del Estudio Cliacutenico 242
ABREVIATURAS
ABREVIATURAS
23
ADQI ndash ldquoAdequate Dialysis Quality Initiativerdquo
ADNc ndash Acido desoxirribonucleico complementario
AEMPS ndash Agencia espantildeola del medicamento y productos sanitarios
AINEs ndash Antiinflamatorios no esteroideos
AKI ndash ldquoAcute kidney injuryrdquo
AKIN ndash ldquoAcute Kidney Injury Networkrdquo
AL ndash Anesteacutesico local
APACHE ndash ldquoAcute Physiologyc And Chronic Health Evaluationrdquo
ARA II ndash Antagonista de los receptors de angiotensina II
ARFS - ldquo Acute Renal Failure Syndromerdquo
ARI - ldquo Acute Renal Injuryrdquo
ASA ndash ldquoAmerican Society of Anesthesiologistsrdquo
CEC ndash Circulacioacuten extracorpoacuterea
CEIC ndash Comiteacute de Ensayos e Investigacioacuten Cliacutenica
CI ndash Consentimiento informado
CIERM ndash Comiteacute Internacional de Editores de Revistas Meacutedicas
COMT ndash ldquoCatechol-o-methyltransferaserdquo
CRD ndash Cuaderno de Recogida de Datos
Crs ndash Creatinina Seacuterica
CYR61 ndash ldquoCysteine rich proteiacutenrdquo
DA1 ndash Dopamineacutergico A1 (receptor)
DM ndash Diabetes mellitus
DRA ndash Dantildeo renal agudo
DVA ndash Drogas vasoactivas
EC ndash Ensayo Cliacutenico
EDTA ndash ldquoEthylenediaminetetraacetic Acidrdquo
EFNa ndash Excrecioacuten fraccional de sodio
EPOC ndash Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
EPOrhu ndash Eritropoyetina recombinante humana
ERAS - ldquoEnhaced recovery after surgeryrdquo
ERC ndash Enfermedad renal croacutenica
FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
FRA ndash Fracaso renal agudo
FRAS ndash Fallo Renal Agudo Severo
ABREVIATURAS
24
FSR ndash Flujo sanguiacuteneo renal
GC ndash Gasto cardiaco
GOT ndash ldquoGlutamic Oxaloacetic Transaminaserdquo
GPT ndash ldquoGlutamic Pyruvic Transaminaserdquo
GSTά - ldquoGlutathionine ndashS- transferaserdquo
HAD ndash Hormona antidiureacutetica
HTA ndash Hipertensioacuten arterial
IAM ndash Infarto agudo de miocardio
ICC ndash Insuficiencia cardiaca congestiva
IECAs ndash Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
IGFBP7 ldquoInsulin like growth factor binding protein ldquo
IL-6 ndash Interleucina 6
IL-18 ndash Interleucina 18
IMC ndash Indice de masa corporal
IRA ndash Insuficiencia renal aguda
IRC ndash Insuficiencia renal croacutenica
IRS ndash Indice renal simplificado
ISI ndash Indice de severidad individual
KDIGO ndash ldquoKidney Disease Improving Global Outcomesrdquo
KIM-1 ndash ldquoKidney injury molecule-1rdquo
MCP-1 - ldquoMolybdenumcofactor carrier protein-1rdquo
MMP9 - ldquoMatrix metalloproteinase 9rdquo
MRDR ndash ldquoModification of diet in renal diseaserdquo
NAG ndash N - acetil-glucosaminidasa
NGAL ndash Lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutroacutefilos
NHE - ldquoNa+ H+ hydrogen exchanger3rdquo
NIC ndash Nefropatiacutea inducida por contrastes
NTA ndash Necrosis tubular aguda
PAN ndash Peacuteptido Atrial natriureacutetico
PIA ndash Presioacuten intraabdominal
PCN ndash Peacuteptido Cerebral natriureacutetico
PCR ndash Proteiacutena C reactiva
PGD2 ndash Prostaglandina D2
PGE2 ndash Prostaglandina E2
ABREVIATURAS
25
PGI2 ndash Prostaglandina I2
QX ndash Cirugiacutea
RBP - ldquoRetinol binding proteinrdquo
RIFLE ndash ldquoRisk Injury Failure loss End systemrdquo
RFA ndash Reactantes de fase aguda
SAPS 3 ndash ldquoSimplified Acute Physiology Scorerdquo 3
SARFS ndash ldquoSevere acute renal failure syndromerdquo
SDRA ndash Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto
SFMO ndash Siacutendrome de Fracaso Multiorgaacutenico
SOFA ndash ldquoSequential organ failure assessmentrdquo
SRAA ndash Sistema renina angiotensina aldosterona
TAM ndash Tensioacuten arterial media
TEP ndash Tromboembolismo pulmonar
TIMP-2 rdquoTissue inhibitor of metalloproteinase-2rdquo
TIVA ndash ldquoTotal intravenous anesthesiardquo
TFG ndash Tasa de filtrado glomerular
TGF- β ndash ldquoTissue growth factor βrdquo
TNF-ά - ldquoTumor necrosis factor άrdquo
TRS ndash Terapia renal sustitutiva
TX ndash Trasplante
UCI ndash Unidad de cuidados intensivos
En algunas abreviaturas hemos mantenido las siglas inglesas al uso en la lite-
ratura meacutedica Ej EDTA ethylenediaminetetraacetic acid
INTRODUCCIOacuteN
INTRODUCCIOacuteN
29
1- Concepto definicioacuten y clasificacioacuten de la insuficiencia renal aguda (IRA)
11 - Concepto de IRA
La IRA es un siacutendrome cliacutenico secundario a muacuteltiples etiologiacuteas que se caracte-
riza por un deterioro brusco de la funcion renal que altera la homeostasis del
organismo se asocia frecuentemente con un descenso de la diuresis y tiene co-
mo expresioacuten comuacuten un aumento de la concentracioacuten de los productos nitroge-
nados en sangre(1 2) Para el funcionamiento renal son necesarias tres premisas
una perfusioacuten sanguiacutenea adecuada la integridad del pareacutenquima renal y la
permeabilidad de las viacuteas excretoras La alteracioacuten suacutebita de cualquiera de estos
elementos puede ocasionar un deterioro de la funcioacuten renal denominado IRA o
fracaso renal agudo (FRA) Dependiendo del elemento funcional alterado la IRA
se etiquetaraacute como prerrenal si lo que falla es la perfusioacuten renal como paren-
quimatosa o intriacutenseca si la alteracioacuten radica en las estructuras renales y de obs-
tructiva o post-renal si el flujo urinario estaacute interrumpido (figura 1)(3)
Figura 1- Clasificacioacuten etiopatogeacutenica del fracaso renal agudo FRA - fracaso renal
agudo Fg - filtrado glomerular (modificada de referencia 3)
Causas bruscas que afecten
Inducen Llamado
La perfusioacuten renal
Las estructuras parenquimatosas
El flujo urinario
Fg
FRA
Prerrenal
Parenquimatoso
Obstructivo
INTRODUCCIOacuteN
30
12 - Definicioacuten de IRA
En medicina definir implica imponer liacutemites metodoloacutegicos a un concepto La
IRA se definiacutea en funcioacuten de incrementos diferentes y poco consensuados en la
concentracioacuten de productos nitrogenados en sangre del descenso de la tasa de
filtrado glomerular (TFG) yo del volumen de diuresis En el antildeo 2003 Metha y
cols(4) pusieron en evidencia la coexistencia de muacuteltiples definiciones diferentes
de IRA Dicha especie de Babel conllevaba la imposibilidad de que los resultados
publicados pudieran extrapolarse o compararse entre siacute dificultando el progre-
so en este campo Esta falta de consenso impuso la necesidad de estandarizar la
definicioacuten de IRA Dicho proceso lo iniciaron un antildeo despueacutes Bellomo y cols en
un artiacuteculo donde proponen una clasificacioacuten funcional en tres niveles de gra-
vedad progresiva de la IRA Este sistema denominado RIFLE(5) es el maacutes utili-
zado en la actualidad
13 - La estandarizacioacuten de la IRA Las clasificaciones funciona-les
Tras el trabajo anterior a lo largo de los uacuteltimos 8 antildeos se ha producido una
aceleracioacuten en los intentos normativos de la IRA En este breve periodo han
aparecido tres nuevas clasificaciones funcionales ademaacutes de RIFLE AKIN(6)
cineacutetica de la creatinina(7) y KDIGO(8)
131- Clasificacioacuten RIFLE
Es el acroacutenimo de las palabras inglesas correspondientes a riesgo (Risk) dantildeo
(Injury) fallo (Failure) peacuterdida (prolongada de la funcioacuten renal) (Loss) y fin -
irreversible de la funcioacuten renal- (End) (tabla 1) Es un sistema desarrollado du-
rante la 2ordf conferencia de consenso de la ldquoAdequate Dialysis Quality Initiativerdquo
(ADQI) celebrada en Vicenza en 2002(5) Los paraacutemetros utilizados para estrati-
ficar el deterioro agudo de la funcioacuten renal son El descenso del filtrado glome-
rular basal el incremento de la creatinina seacuterica (Crs) yo la disminucioacuten de la
diuresis en el caso de los tres primeros elementos del acroacutenimo RIF y la peacuterdi-
da de la funcioacuten renal y el tiempo de evolucioacuten en los dos uacuteltimos LE Los valo-
res correspondientes a cada nivel del sistema aparecen en la Tabla 1 Para clas-
INTRODUCCIOacuteN
31
ficar a un paciente se debe utilizar el peor criterio que le situacutee en un estadio de
mayor gravedad La especificidad diagnoacutestica del sistema RIFLE aumenta con-
forme nos desplazamos por las letras del acroacutenimo hacia la derecha mientras
que la sensibilidad lo hace en sentido contrario Hasta el momento ha sido el
sistema maacutes utilizado Se ha empleado tanto en enfermos ingresados en planta
de hospitalizacioacuten(9) como en pacientes criacuteticos(10 11) o en estudios epidemioloacute-
gicos(12 - 15) Tambieacuten se ha comprobado su validez en otros contextos cliacutenicos
como quemaduras(16) y cirugiacutea cardiacuteaca(17) Esta clasificacioacuten ademaacutes de la gra-
vedad funcional ha demostrado su utilidad como estimacioacuten pronoacutestica(18) rela-
cionaacutendose el grado de deterioro funcional con la mortalidad intrahospitalaria y
en las unidades de cuidados intensivos (UCIs)(19 20) con la necesidad de terapia
renal sustitutiva (TRS)(20) y con la evolucioacuten a largo plazo(20) Existe tambieacuten
una adaptacioacuten de RIFLE para la poblacioacuten pediaacutetrica(21)
Sin embargo a pesar de los aspectos positivos que conlleva la clasificacioacuten RI-
FLE pronto se observoacute una ausencia de concordancia entre los incrementos en
la concentracioacuten de Crs y el descenso de la TFG utilizados en los tres estadios
iniciales Asiacute se vioacute que un incremento del 150 en la Crs corresponde a un des-
censo del 33 en la TFG (y no del 25 como se sugirioacute para el estadio R)
mientras que una elevacioacuten del 300 se corresponde con un descenso del 67
(y no del 75 propuesto para el estadio F) Este hecho junto a la publicacioacuten
casi simultaacutenea de dos trabajos que poniacutean de manifiesto la importancia pro-
noacutestica de pequentildeas elevaciones de la Crs(22 23) motivaron la aparicioacuten de otras
clasificaciones para este siacutendrome que se detallan a continuacioacuten
132- Clasificacioacuten AKIN
Es una clasificacioacuten consensuada por la ldquoAcute Kidney Injury Networkrdquo un
nuevo grupo de trabajo formado por la mayoriacutea de los autores que constituyeron
la ldquoADQIrdquo auspiciados ahora por las sociedades internacionales de nefrologiacutea y
cuidados intensivos(6)
La clasificacioacuten ldquoAKINrdquo es una modificacioacuten del sistema ldquoRIFLErdquo que siendo
coincidente con eacuteste en lo esencial se diferencia en los siguientes aspectos 1) Se
centra en el grado de deterioro agudo de la funcioacuten renal olvidaacutendose de los as-
pectos evolutivos clases L y E de RIFLE que se pierden 2) Utiliza niveles de
deterioro funcional identificados por nuacutemeros y no letras Con ligeras diferen
INTRODUCCIOacuteN
32
cias sus niveles 1 2 y 3 se corresponden con las letras R I y F de la anterior cla-
sificacioacuten (tabla 1) 3) Deja de emplear el descenso del filtrado glomerular En
esta clasificacioacuten el incremento agudo de la creatinina debe ocurrir en menos de
48 horas sin que este incremento sea necesariamente con respecto a la Crs ba-
sal Ademaacutes incorpora la consideracioacuten de que pequentildeos incrementos agudos de
la creatinina seacuterica iguales o superiores a 03 mgdl son indicativos de IRA
que tambieacuten se alcanza si se produce un aumento de la creatinina superior al
150 respecto a la basal Establece asiacutemismo que con independencia del volu-
men de diuresis y del aumento de creatinina cualquier paciente que precise diaacute-
lisis alcanza el nivel 3 el maacuteximo de la clasificacioacuten Para que pueda hacerse el
diagnoacutestico de IRA hay que descartar una causa prerrenal con hidratacioacuten pre-
via
Debido a su aparicioacuten posterior las publicaciones que utilizan la clasificacioacuten
AKIN no son tan frecuentes Sin embargo con ella se ha demostrado tambieacuten
una adecuada correspondencia entre el nivel de gravedad y la evolucioacuten de los
pacientes en UCIs(24-26) cirugiacutea cardiaca(27) y en el trasplante de meacutedula oacutesea(28)
En teoriacutea la definicioacuten y clasificacioacuten AKIN buscaba ampliar la capacidad de
detectar el siacutendrome es decir aumentar su sensibilidad En la praacutectica no estaacute
claro que lo haya conseguido El nuacutemero de publicaciones que han comparado
ambos sistemas es reducido y la mayoriacutea se han realizado en el aacutembito de los
cuidados intensivos Un estudio realizado por Bagshaw y cols(24) donde analiza-
ron maacutes de 120000 pacientes de una base de datos australiana encontraron
diferencias de clasificacioacuten en menos del 1 de los pacientes El comportamien-
to respecto a la prediccioacuten de mortalidad fue similar con ambos sistemas No
obstante un estudio maacutes reciente que analizoacute la base de datos utilizada para
desarrollar SAPS 3 (maacutes de 14000 pacientes) sugiere que el sistema RIFLE es
maacutes sensible(29) No obstante en el momento actual no parece que ninguno de
los 2 sistemas tenga una clara superioridad (al menos en teacuterminos de sensibili-
dad) con respecto al otro La incidencia global de IRA es similar cuando se utili-
zan los criterios RIFLE y AKIN aunque difiere la de los distintos estadios(30)
Ambos sistemas han supuesto un gran avance en la clasificacioacuten y estandariza-
cioacuten de la IRA pero tambieacuten presentan inconvenientes comunes(31) 1) basarse
en un marcador de funcioacuten renal como la creatinina seacuterica que se eleva de for-
ma tardiacutea y no refleja el momento en el que se produce la lesioacuten y 2) hacer si-
INTRODUCCIOacuteN
33
noacutenima la terminologiacutea inglesa de ldquoacute kidney injuryrdquo con necrosis tubular
aguda olvidando que la IRA es un siacutendrome(2)
133- Clasificacioacuten KDIGO
La ldquoNational Kidney Foundationrdquo a traveacutes del grupo de trabajo ldquoKidney Disease
Improving Global Outcomesrdquo (KDIGO) ha publicado en 2012 una guiacutea de praacutec-
tica cliacutenica para la IRA donde eacutesta se define en funcioacuten del nivel de aumento de
creatinina en relacioacuten al tiempo que tarda en producirse yo al volumen de diu-
resis (Tabla 1)(8) Tambieacuten propone manteniendo tres niveles de gravedad del
deterioro funcional una nueva clasificacioacuten de la IRA basada en las dos clasifi-
caciones anteriores (Tabla 1) Un avance importante de esta clasificacioacuten es la
recuperacioacuten del concepto de siacutendrome que se habiacutea perdido en los sistemas
RIFLE y AKIN recomendando determinar la causatipo de la IRA siempre que
sea posible Es esperable que el empleo de la clasificacioacuten KDIGO se generalice
en la praacutectica cliacutenica y en los estudios epidemioloacutegicos futuros
134- Clasificacioacuten cineacutetica de la creatinina
La clasificacioacuten de la IRA mediante la cineacutetica de la Crs(7) difiere ligeramente de
las anteriores Se basa en la demostracioacuten de que los cambios absolutos de la
Crs son capaces de detectar la caiacuteda del filtrado glomerular antes que los cam-
bios porcentuales especialmente en sujetos con IRC previa Esto implicariacutea una
deteccioacuten maacutes precoz y posiblemente un aumento de la sensibilidad para un
periodo concreto Al igual que las clasificaciones anteriores tiene tres estadios
identificados seguacuten los incrementos absolutos de la creatinina seacuterica (03 mgdl
05 mgdl 1 mgdl y 15 mgdl) en intervalos de tiempo definidos (24 y 48h)
tal y como se representa la tabla 1 Este sistema no considera la influencia del
tratamiento renal sustitutivo ni recoge la diuresis
14- Insuficiencia renal aguda frente ldquoacute kidney injuryrdquo
consideraciones idiomaacuteticas
Como explican Liantildeo y cols en diversas publicaciones(1 32) en nuestro idioma no
existen razones que justifiquen sustituir el teacutermino insuficiencia renal aguda por
INTRODUCCIOacuteN
34
el ldquoacute kidney injuryrdquo anglosajoacuten y por eso hemos mantenido aquel en esta
tesis
Tabla 1 Clasificaciones RIFLE(5) AKIN(6) Cineacutetica de la creatinina(7) y KDIGO(8)
Tabla 1A-RIFLE(5)
Estadiacuteo Incremento de Crs Descenso TFG Diuresis
R Crs x 15 gt 25 lt 05 mlkgh durante
6h
I Crs x 2 gt 50 lt 05 mlkgh durante
12h
F Crs x 3 o bien si Crs basal ge 4 mgdL
un aumento ge 05 mgdL
gt 75 lt 03 mlkgh durante
24h
o anuria en 12h
ADULTOS (los cambios pueden producirse en 7 diacuteas)
Tabla 1B-AKIN(6)
Estadiacuteo Incremento de Crs Diuresis
1 Crs ge 03 mgdL oacute Cr x 15 lt 05 mlkgh durante
6h
2 Crs x 2 lt 05 mlkgh durante
12h
3 Crs x 3 o bien Crs ge 4 mgdL con aumento ge 05 mgdL
o bien paciente con TRS
lt 03 mlkgh durante
24h
o anuria en 12h
(Los cambios deben ocurrir en 24 oacute 48h)
INTRODUCCIOacuteN
35
Continuacioacuten tabla1
Tabla 1CCLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL DE LA IRA SEGUacuteN LA KDIGO(8)
Estadio Incremento de Crs Diuresis
1 15-19 veces la basal oacute ge 03 mgdl
lt 05 mlkgh durante
6 horas
2 20-29 veces la basal
lt 05 mlkgh durante
ge12 horas
3 ge 3 veces la basal o Aumento de la Crs ge 49 mgdl oacute
Inicio de TRS
oacute en enfermos lt 18 antildeos descenso del Fg-e a lt 35
mlmin173 m2
lt 03 mlkgh durante
ge24 horas
o
Anuria durante ge 12
horas
(las variaciones pueden ocurrir en 48h o 7 diacuteas)
Tabla 1D Clasificacioacuten Cineacutetica(7)
Estadiacuteo Incremento Crs en 24H Cr en 48H
1 03 mgdL 05 mgdL
2 05 mgdL 1 mgdL
3 1 mgdL 15 mgdL
(las modificaciones de la Crs acontecen en 48h)
INTRODUCCIOacuteN
36
2- Carga de la enfermedad
Un problema meacutedico alcanza importancia sociosanitaria cuando su incidencia y
prevalencia son elevadas la mortalidad alta la recuperacioacuten de la enfermedad
incompleta y sus costes cuantiosos A la vista de estas premisas la IRA es un
problema importante(33)
21- Epidemiologiacutea
La incidencia de IRA ha aumentado progresivamente desde la deacutecada de los 90
(34 35) mantenieacutendose al alza en los uacuteltimos antildeos Asiacute Susantitaphong y cols pu-
blican en 2013 que la IRA en todo el mundo se observa en 1 de cada 5 pacientes
adultos hospitalizados(33) Esto es debido a cambios
a) En los pacientes que cada vez son maacutes antildeosos presentan mayor comorbili-
dad y tienen menor reserva orgaacutenica(36 37)
b) Asociados al propio desarrollo de la medicina que conlleva un incremento de
situaciones cliacutenicas con riesgo de desarrollar IRA como son cirugiacuteas agresivas
trasplantes de oacuterganos soacutelidos proliferacioacuten de teacutecnicas radioloacutegicas que utili-
zan contrastes y la generalizacioacuten de los cuidados criacuteticos entre otras(37)
c) En los criterios diagnoacutesticos de la IRA que al ser maacutes sensibles que los claacutesi-
cos aumentan el nuacutemero de pacientes con esos criterios(12 22) y
d) En la metodologiacutea donde la utilizacioacuten de grandes bases de datos adminis-
trativas se ha impuesto recientemente permitiendo que se analice maacutes exahaus-
tivamente la incidencia de este siacutendrome (35 38 39 40)
La desarmonizacioacuten en la definicioacuten de IRA que existiacutea en el pasado ha sido la
responsable de que la incidencia de IRA haya sido tan dispar al comparar unas
publicaciones con otras Por ello podemos encontrar trabajos en los que se esti-
ma la incidencia de IRA hospitalaria en torno al 2(41) hasta otros trabajos
maacutes recientes que empleando la clasificacioacuten RIFLE elevan la incidencia de
IRA hasta casi un 20(9) Hoste y colaboradores ponen en mayor evidencia la
falta de estandarizacioacuten en la definicioacuten de IRA encontrando valores de inciden-
cia que oscilan entre el 1 y el 44 (figura 2) dependiendo de la clasificacioacuten
empleada (42) Por otro lado Hsu y colaboradores demuestran que la IRA que no
requiere diaacutelisis ha aumentado del antildeo 1996 al 2003 de 3227 a 5224 casos por
INTRODUCCIOacuteN
37
100000 personas y antildeo mientras que el incremento de IRA con necesidad de
diaacutelisis ha sido de 195 a 295 casos por 100000 personas y antildeo(43)
Con respecto a los pacientes ingresados en UCI la incidencia de IRA variacutea de-
pendiendo de la serie consultada y de coacutemo se haya definido este siacutendrome de
tal manera que puede oscilar entre un 57 (44) o entre 1 al 25(11) seguacuten algu-
nos autores y hasta el 358 (10) seguacuten otros En cualquier caso la tendencia a
aumentar la incidencia de la IRA es indiscutible Dos estudios norteamericanos
que abarcan los uacuteltimos 22 antildeos muestran un incremento anual de los casos de
IRA en torno al 10(35 40)
El tipo de IRA depende en gran parte del lugar donde se produzca eacutesta En el
medio extrahospitalario predominan las de causa obstructiva las vasculitis
glomerulonefritis y otras formas asociadas a enfermedades sisteacutemicas(34) En el
hospital la NTA es la forma maacutes frecuente de IRA siendo casi la forma exclusi-
va entre los enfermos ingresados en las UCIs(45 46) En este contexto la sepsis la
ventilacioacuten mecaacutenica la cirugiacutea previa los procesos asociados con alteracioacuten
hemodinaacutemica y los agentes nefrotoacutexicos de forma aislada o asociada son los
responsables del fallo renal(43 - 47) Por su parte estudios epidemioloacutegicos recien-
tes realizados mediante el anaacutelisis de grandes bases de datos han demostrado
que ciertas patologiacuteas croacutenicas principalmente la insuficiencia cardiaca y la en-
fermedad renal croacutenica(38) la existencia basal de proteinuria(48) asiacute como la
edad avanzada(38 49) son factores predisponentes para desarrollar fracaso renal
agudo
Shusterman y cols realizaron un estudio de casos control para evaluar los poten-
ciales factores de riesgo de IRA hospitalaria encontraacutendose que la depleccioacuten de
volumen era el factor de riesgo maacutes importante (41)
22- Duracioacuten de la estancia hospitalaria
La estancia hospitalaria puede ser utilizada como un indicador de gravedad de
una enfermedad y como una evaluacioacuten indirecta de su coste La estancia de los
enfermos con IRA tanto la hospitalaria en general(22) como en UCIs(42) es
siempre mayor que la de los enfermos sin alteracioacuten aguda de la funcioacuten renal
Por otra parte tambieacuten se ha demostrado que entre los pacientes con IRA
cuanto mayor es el grado de deterioro funcional maacutes prolongado es el ingreso
INTRODUCCIOacuteN
38
hospitalario lo que conlleva un mayor consumo de recursos(14 19 22 42) La dura-
cioacuten de la IRA tambieacuten influye en el pronoacutestico y a mayor duracioacuten se incre-
menta el riesgo de mortalidad de los pacientes que la padecen(42 50)
Figura 2 Diferentes definiciones de IRA y su efecto sobre la incidencia y los resul-
tados La misma cohorte se clasifica de IRA por nueve definiciones distintas tal y como se indi-
ca en el eje horizontal incremento absoluto de Crs ge 03mgdl ge 05mgdl ge05mgdl si Crs
basal lt 2mgdl o ge 1mgdl si la Crs basalgt2mgdl y lt 5mgdl 1mgdl y 2mgdl o aumento rela-
tivo del 25 50 100 o 50 hasta pico miacutenimo de 2mgdl RR = riesgo relativo En eje de la
izquierda se representa el porcentaje de IRA en columnas que corresponden a las diferentes
definiciones de IRA En el eje de la derecha se representan los puntos que corresponden a la
mortalidad expresada en riesgo relativo( Modificada de la referencia 42)
23- Mortalidad
La IRA se asocia con una elevada mortalidad(22 23 51 52) en cualquier contexto
cliacutenico donde se analice En series generales de enfermos hospitalizados la mor-
talidad de los pacientes con IRA es muy elevada cercana al 30(33 42 52) En las
UCIs esta cifra puede ser auacuten mayor alrededor del 80 aunque existe una gran
variabilidad entre los trabajos publicados (rango del 28 al 90)(11) La pre-
IRA() Mortalidad (RR)
ge03 mgml ge05mgdl ge05mgdl O ge 1mgdl
ge1mgdl ge2mgdl 25 50 100 50 y Crsge2mgdl
20
16
12
8
4
0
INTRODUCCIOacuteN
39
gunta de si la tasa de mortalidad ha descendido a lo largo de los uacuteltimos antildeos
en relacioacuten con los avances meacutedicos no puede responderse con facilidad En
una revisioacuten sistemaacutetica de los artiacuteculos publicados desde 1956 Ympa y cols
encuentran que la tasa de mortalidad se ha mantenido constante y en torno al
50(53) Sin embargo otros autores analizando la informacioacuten de dos grandes
bases de datos administrativas americanas de sendos periodos de 15 y 10 antildeos
sugieren un descenso de la mortalidad en enfermos con IRA tanto entre los que
necesitaron TRS de forma aguda como entre los que no precisaron soporte dia-
liacutetico(40 54) En los pacientes ingresados en UCI la mortalidad de la IRA parece
estar disminuyendo en los uacuteltimos antildeos cuando se ajusta para la severidad de
las enfermedades y de la disfuncioacuten orgaacutenica aunque las cifras generales siguen
siendo elevadas en este contexto cliacutenico (en torno al 50)( 55)
La mortalidad de la IRA tambieacuten se relaciona con la intensidad del deterioro de
la funcioacuten renal En un estudio realizado en Pittsburgh se observoacute que la morta-
lidad entre los pacientes que desarrollaron IRA aumentaba conforme lo haciacutea el
nivel de deterioro funcional valorado con la clasificacioacuten RIFLE (R 88 I
114 F 263) y que eacutesta era significativamente mayor a la observada entre
los pacientes sin IRA (55)(19) La misma relacioacuten se observa en presencia de
sepsis (56)
24- Evolucioacuten de la IRA
Con independencia de la evolucioacuten vital tras el desarrollo de IRA pueden ocu-
rrir varios supuestos Uno que la funcioacuten renal mejore recuperando los valores
basales de la Crs y otro que la funcioacuten renal no mejore o incluso empeore pro-
gresivamente hasta llegar a una enfermedad renal en estadio final(57) Los datos
publicados en este contexto tambieacuten son controvertidos
Felipe (58) realizoacute un anaacutelisis de las series americanas de IRA publicadas en los
antildeos 80 y 90 En ellas entre el 10 y 30 de los pacientes nunca se recuperaron
de la IRA y precisaron continuar en diaacutelisis de forma croacutenica Sin embargo la
mayoriacutea de las series no facilitaban datos de la funcioacuten renal basal de esos pa-
cientes no pudiendo descartarse la presencia de ERC previa al dantildeo renal Es-
tudios maacutes recientes provenientes de cohortes europeas(59-61) y Canada(62) donde
solo se incluiacutean IRA secundarias a NTA mostraron que de los pacientes super-
INTRODUCCIOacuteN
40
vivientes al alta el 57 habiacutean recuperado totalmente su funcioacuten renal basal
mientras que en el 33 de ellos la recuperacioacuten habiacutea sido parcial precisando
TRS el 10 (61)
Estudios experimentales en animales demuestran que la IRA puede causar un
dantildeo permanente en la microvasculatura que conlleva anormalidades en la es-
tructura y en la funcioacuten renal(63 64) En humanos se han publicado trabajos en
los que se demuestra que los enfermos que han padecido IRA incluso aunque
recuperen aparentemente la funcioacuten renal normalizando las cifras de Crs pre-
sentan una disminucioacuten en la supervivencia a largo plazo(62 65) Esta superviven-
cia todaviacutea es menor si no se recupera dicha funcioacuten(57 66) Sabemos que entre
los pacientes con IRA una importante proporcioacuten de los mismos ya presenta-
ban ERC en el momento de la reagudizacioacuten de la disfuncioacuten renal En esta po-
blacioacuten el riesgo de desarrollar una enfermedad renal en estadio final es supe-
rior respecto a los individuos sanos(59)
Recientemente se ha publicado un trabajo en el que se han desarrollado tres
modelos predictivos de progresioacuten de IRA a ERC estadio 4 en los pacientes que
han sobrevivido a un episodio de IRA(67) Los predictores utilizados en esos mo-
delos han sido el sexo edad raza presencia de diabetes TFGe necesidad de
terapia renal sustitutiva hemoglobina y albuacutemina Las conclusiones principales
a las que han llegado los autores son por un lado que los pacientes que requie-
ren diaacutelisis y despueacutes se recuperan tienen un alto riesgo de progresar a enfer-
medad renal croacutenica y por otro que la gravedad de la IRA sufrida es un predic-
tor potente de progresioacuten a enfermedad renal croacutenica posterior Estos modelos
deberiacutean ser utilizados para identificar los pacientes de maacuteximo riesgo ya que se
beneficiariacutean de un seguimiento adicional tras el alta hospitalaria pues a largo
plazo tambieacuten se ha visto que el haber padecido IRA se asocia con resultados
negativos(68) En otro estudio multiceacutentrico en el que se reclutaron maacutes de
29000 pacientes de UCI el 138 de la poblacioacuten con IRA desarrolloacute una en-
fermedad renal en estadio final (RIFLE E) necesitando TRS en el momento del
alta(44)
La IRA ademaacutes de producir fibrosis en el rintildeoacuten tambieacuten puede inducir dantildeo en
otros oacuterganos o sistemas como el corazoacuten (apoptosis) y pulmoacuten (peacuterdida de la
integridad vascular) tal como han publicado recientemente Basile y sus colabo-
INTRODUCCIOacuteN
41
radores en estudios experimentales(63) y Coca y cols en un metanaacutelisis recien-
te(51)
De todos estos datos que objetivan un incremento de la incidencia de IRA y de la
posibilidad de evolucionar hacia ERC se infiere que el nuacutemero de enfermos que
pueden llegar a necesitar TRS croacutenica como consecuencia de una IRA es eleva-
do Si ademaacutes tenemos en cuenta los gastos que esta terapeuacutetica conlleva es
faacutecil entender que la IRA es un problema importante de salud para el cual se
deberiacutean encontrar urgentemente actuaciones preventivas eficaces(33)
25- Coste
Estudios focalizados en el anaacutelisis directo del coste confirman que la IRA se
asocia a un elevado consumo de recursos Este consumo es proporcional a la
gravedad de la misma(42) En Estados Unidos se calcula que entre los pacientes
hospitalizados unos 17 millones se complican anualmente con IRA generando
un coste adicional de 10 billones de doacutelares(51) Probablemente Chertow y cols
hayan sido los autores que con mayor claridad han relacionado conjuntamente
el nivel de deterioro funcional de la IRA con los efectos que se observan en
cuanto a mortalidad duracioacuten de la estancia hospitalaria e incremento del gas-
to(22) A modo de ejemplo saber que un incremento de 05 mgdl en la creatini-
na seacuterica basal puede suponer 65 veces mayor probabilidad de muerte 35 diacuteas
maacutes de ingreso hospitalario y unos 7500 doacutelares extra de gasto hospitalario
Otros autores han demostrado que en los pacientes que desarrollan IRA durante
el periodo postoperatorio el coste es mayor que en los pacientes sin IRA siendo
el coste proporcionalmente mayor seguacuten la gravedad de la IRA(69 - 71)
3- Fisiopatologiacutea general
31- Generalidades
A lo largo de los uacuteltimos 70 antildeos se han escrito millares de artiacuteculos sobre la
fisiopatologiacutea de IRA Entre los primeros trabajos destacan los de Oliver(72) que
encontroacute la presencia de necrosis en las ceacutelulas tubulares y la formacioacuten de ci-
lindros intratubulares que impediacutean el flujo urinario lo que junto a la peacuterdida
INTRODUCCIOacuteN
42
de la integridad de la membrana basal tubular o tubulorrexis favoreciacutea el flujo
retrogrado del filtrado glomerular hacia el intersticio Estas alteraciones se en-
contraron tanto el tuacutebulo proximal como en el distal Cuando la causa es de ori-
gen isqueacutemico son maacutes intensas en el primero aunque tambieacuten se aprecian con
etiologiacuteas toacutexicas Los estudios de Oliver dieron lugar al concepto anatomopato-
loacutegico de necrosis tubular aguda que se extendioacute raacutepidamente y pronto se tras-
ladoacute a la cliacutenica para definir la forma paradigmaacutetica de la IRA secundaria a
agresiones hemodinaacutemicas o toacutexicas Sin embargo en las biopsias realizadas a
estos pacientes no siempre se encontraban datos de NTA(73)
Los antildeos siguientes se centraron en el estudio de la participacioacuten del sistema
nervioso simpaacutetico de la interaccioacuten glomerulo-tubular (ldquofeedbackrdquo) ambos
con efectos vasoconstrictores y de diferentes moleacuteculas unas con caracteriacutesticas
endocrinas con capacidad para regular la presioacuten arterial y la redistribucioacuten del
volumen sanguiacuteneo corporal y otras con accioacuten paracrina o yuxtacrina que ade-
maacutes de efecto sobre la circulacioacuten intrarrenal facilitaban la interrelacioacuten entre
las diferentes estirpes celulares presentes a nivel renal(74 75)
Investigaciones posteriores han permitido alumbrar nuevos conocimientos co-
mo el papel crucial de la apoptosis en esta patologiacutea y los mecanismos molecula-
res que rigen la respuesta celular al estreacutes En esta tesis se resume la fisiopato-
logiacutea asociada con la isquemia-reperfusioacuten (IR) renal que es el escenario que
creemos con maacutes frecuencia se observa en la IRA perioperatoria Para facilitar la
integracioacuten de los procesos involucrados en esta fisiopatologiacutea que pueden re-
sultar complejos se deben hacer las siguientes consideraciones generales
a) El mantenimiento del FSR es esencial para mantener la funcioacuten del oacuter-
gano Cualquier causa que produzca una reduccioacuten del mismo puede ori-
ginar una IRA (Figura 3)
b) El curso del deterioro funcional renal por IR es dinaacutemico y pasa por di-
ferentes fases que tienen un correlato histoloacutegico- anatoacutemico (Figura 4)
c) En todas las fases de la IR existen sustancias yo mecanismos favorece-
dores del dantildeo y otras reparadoras del mismo El predominio de las pri-
meras o de las segundas condiciona la situacioacuten en cada momento y su
evolucioacuten
INTRODUCCIOacuteN
43
d) La afectacioacuten renal por IR es diversa participando no soacutelo las ceacutelulas
epiteliales tubulares sino las ceacutelulas endoteliales los fenoacutemenos tromboacute-
ticos de los capilares peritubulares y el sistema inmunitario
e) Los diferentes elementos celulares involucrados se relacionan entre siacute in-
fluyendo unos sobre los otros a traveacutes de interleuquinas generacioacuten de
moleacuteculas vasoactivas de radicales libres de oxiacutegeno Dicha comunica-
cioacuten se observa desde el inicio de la agresioacuten que ocasiona el dantildeo pluri-
celular hasta que concluye el proceso de reparacioacuten
Figura 3 Causas de IRA relacionada con disminucioacuten sisteacutemica o regional del flu-
jo sanguiacuteneo renal
ICC - Insuficiencia cardiaca congestiva FSR - flujo sanguiacuteneo renal IECAs - Inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina AINEs - Antiinflamatorios no esteroideos IRA - Insufi-
ciencia renal aguda SHU - siacutendrome hemoliacutetico ureacutemico PTT - puacuterpura tromboacutetica tromboci-
topeacutenica (Modificada de la referencia 76)
Sepsis IRA
Reduccioacuten
generalizada o
localizada del
FSR
Medicacioacuten
Ciclosporina A
Tacroacutelimus
IECAs
AINEs
Radiocontrastes
Anfotericina B
Volumen efectivo
intravascular
disminuido
ICC
Cirrosis
Nefrosis
Peritonitis
Depleccioacuten de volumen
intravascular e hipotensioacuten
Tracto gastrointestinal renal peacuter-
didas deacutermicas hemorragia
Siacutendrome
hepatorrenal
Enfermedad
Renal Vascular
Vaso grande
Trombosis arterial renal
Oclusioacuten renal quiruacutergica
Estenosis arteria renal
Pequentildeo Vaso
Vasculitis
Ateroembolismo
SHU
PTT
Hipertensioacuten maligna
Esclerodermia
Preeclampsia
Anemia falciforme
Hipercalcemia
Rechazo de trasplante
INTRODUCCIOacuteN
44
32- Circulacioacuten endotelio y muacutesculo liso vascular
Una disminucioacuten del FSR puede ocasionar un descenso del filtrado glomerular
Sin embargo durante la IRA no es infrecuente encontrar un FSR relativamente
conservado que pese a todo se acompantildee de deterioro funcional renal Este ha-
llazgo se explica por una redistribucioacuten del FSR que se reduce a niveles extre-
mos a nivel de la meacutedula externa (un aacuterea renal basalmente hipoacutexica pero me-
taboacutelicamente muy activa) donde se hallan el segmento 3 del tuacutebulo contornea-
do proximal y la porcioacuten gruesa del asa de Henle(75-78) La hipoxia de las ceacutelulas
endoteliales es la responsable de la liberacioacuten de sustancias vasoconstrictoras
(endotelina 1 angiotensina II tromboxano A2 entre otras) que actuacutean sobre las
ceacutelulas musculares lisas del vaso y potencian la vasoconstriccioacuten arteriolar Al
mismo tiempo la vasodilatacioacuten que se produce por acetilcolina bradiquinina u
oacutexido niacutetrico disminuye La vasoconstriccioacuten a su vez facilita la agregacioacuten pla-
quetaria y trombosis de los capilares peritubulares de la meacutedula externa agra-
vando asiacute la hipoxia que perpetuacutea el dantildeo de las ceacutelulas endoteliales que se
hinchan y aumentan la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten tubular VCAM 1 e
ICAM 1 Esto promueve la extravasacioacuten de leucocitos y macroacutefagos al intersti-
cio aumentando el dantildeo de las ceacutelulas epiteliales tubulares(76 79) Estas uacuteltimas
acaban cerrando un ciacuterculo vicioso al verter hacia el intersticio y a los capilares
citoquinas y quimioquinas que a su vez empeoran la lesioacuten endotelial y la in-
flamacioacuten del intersticio(75)
33- Inflamacioacuten
En la uacuteltima deacutecada el sistema inmune estaacute adquiriendo un papel importante
en la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de la IR(80) El componente innato que
comprende neutroacutefilos monocitosmacroacutefagos ceacutelulas dendriacuteticas y ceacutelulas
ldquonatural killerrdquo interviene de forma no especiacutefica en la respuesta precoz al da-
ntildeo El componente adaptativo que se inicia a las pocas horas de la IR en res-
puesta a antiacutegenos especiacuteficos suele durar varios dias Este componente conlleva
la maduracioacuten de las ceacutelulas dendriacuteticas y su presentacioacuten del antiacutegeno la proli-
feracioacuten y activacioacuten de los linfocitos T y las interacciones de los linfocitos B y T
(Figura 5)
INTRODUCCIOacuteN
45
Como ocurriacutea a nivel del endotelio las ceacutelulas epiteliales tambieacuten contribuyen
en la respuesta inflamatoria asociada a la IR mediante la generacioacuten de cito-
quinas proinflamatorias y quimiotaacutecticas como TNF-α MCP-1 IL-8 IL-6 TGF-
β o la expresioacuten en las propias ceacutelulas epiteliales de receptores Toll-like (TLRs)
complemento y sus receptores que tambieacuten atraen ceacutelulas inflamatorias
Figura 4 Fisopatologiacutea de la IRA Relacioacuten entre las fases cliacutenicas y las fases celulares de
la IRA y el impacto temporal en la funcioacuten representada como TFG La azoemia prerrenal existe
cuando la reduccioacuten del FSR causa una reduccioacuten de la TFG Una variedad de adaptaciones celu-
lares y vasculares mantienen la integridad celular del epitelio renal durante esta fase La fase de
iniciacioacuten ocurre cuando una reduccioacuten mayor en el FSR resulta en dantildeo celular particularmen-
te las ceacutelulas del epitelio tubular renal seguido de un descenso de la TFG Los procesos vascula-
res e inflamatorios que contribuyen a que progrese el dantildeo celular y el descenso de la TFG con-
tribuyen a la fase de extensioacuten propuesta Durante la fase de mantenimiento la TFG alcanza el
punto maacutes bajo y estable En esta fase el proceso de regeneracioacuten se inicia para restablecer la
integridad del oacutergano La fase de recuperacioacuten estaacute marcada por el retorno de la funcioacuten normal
celular y del oacutergano que resulta en una mejora de la TFG (modificada de la referencia 77)
INTRODUCCIOacuteN
46
Los macroacutefagos presentan un papel dual en esta respuesta ya que contribuyen a
perpetuar el dantildeo mediante la liberacioacuten de radicales libres de oxiacutegeno en una
primera etapa (macroacutefagos M1) y a la reparacioacuten tisular maacutes adelante (macroacutefa-
gos M2) Un proceso en el que participan ademaacutes inhibidores de la inflamacioacuten
como la hemo-oxigenasa -1 de las ceacutelulas epiteliales la proteiacutena Tamm-Horsfall
o moleacuteculas como las resolvinas o la proteiacutena D1 de marcado caraacutecter antiinfla-
matorio
Figura 5 Participacioacuten del sistema inmune en la fisiopatologiacutea de la IRA (modifi-
cada de referencia 76) Respuesta inmune a la IR renal con maduracioacuten de las ceacutelulas dendriacute-
ticas y presentacioacuten del antiacutegeno con proliferacioacuten y activacioacuten de los linfocitos T y de los lin-
focitos T y de las interacciones de los linfocitos B y linfocitos T
34- El epitelio tubular
Como se indica al inicio de esta seccioacuten el dantildeo de las ceacutelulas epiteliales tubula-
res fue el primero que se describioacute y quizaacute el maacutes conocido La primera altera-
cioacuten que se observa durante el proceso de IR es la peacuterdida del borde en cepillo
de las ceacutelulas tubulares proximales producido por la alteracioacuten del citoesqueleto
de las microvellosidades Este hecho se acompantildea de la peacuterdida de polaridad de
las moleacuteculas de adhesioacuten celular y de la sodio-potasio ATPasa(80 81) Ambas de
localizacioacuten basolateral en condiciones normales se traslocan hacia el borde
luminal perdieacutendose la funcionalidad tubular y la adhesioacuten celular tanto de la
membrana basal como de la intercelular Desde aquiacute el proceso sigue inexorable
Matriz
extracelular
Ceacutelulas NKT
Macrofago Ceacutelula
T
Fibroblasto
Proliferacioacuten
Reclutamiento
inmune celular
Citoquinas
Recrutamiento ceacutelulas inmunes
Interaccioacuten ceacutelulas
Inmunes proli-
feracioacuten Neutroacutefilo
Miofibroblasto
Tuacutebulo renal
Ceacutelulas epiteliales dantildeadas
Muerte celular
Matriz
extracelular
Fibroblasto
Macroacutefago Ceacutelula T Neutroacutefilo
Citoquinas
Reclutamiento
Cels inmunes
CelsNKT
Interaccioacuten
Cels Inmunes
Proliferacioacuten
Miofibroblasto
Dantildeo
tubular
Dantildeo celular
epitelial Muerte celular
INTRODUCCIOacuteN
47
Luz tubular
Epitelio normal con
borde en cepillo
Isquemia y Reperfusioacuten
Calcio
Radicales de oxiacutegeno
Depleccioacuten de purinas
Fosfolipasas
Peacuterdida de la
polaridad y del
borde en
cepillo
Proliferacioacuten diferenciacioacuten
y reestablecimiento de la
polaridad
Extensioacuten y diferenciacioacuten de
ceacutelulas viables
Muerte celular
Descamacioacuten de ceacutelulas
viables y muertas con
obstruccioacuten
de la luz
hacia la muerte por necrosis y apoptosis de las ceacutelulas tubulares La descama-
cioacuten a la luz tubular de las mismas y de otras ceacutelulas viables que carecen de an-
claje a la membrana basal ocasionan junto a la proteiacutena de Tomm-Harsfal ci-
lindros intratubulares En este momento se observan aacutereas denudadas de la
membrana basal junto a mitosis de ceacutelulas viables proacuteximas a ellas que prolife-
rando migraraacuten para cubrir las zonas acelulares con nuevas ceacutelulas viables Fi-
nalmente se recupera la polaridad basolateral perdida se reestablece el citoes-
queleto reaparecen las microvellosidades y con ello la funcioacuten tubular(82) (fi-
gura6) Habitualmente los mecanismos de reparacioacuten suelen triunfar pero en
otras ocasiones se desencadenan mecanismos de perpetuacioacuten de los dantildeos in-
flamatorios y microvasculares que pueden condicionar aacutereas de fibrosis con
atrofia tubular y conducen a una ERC(63 76)
Figura6 Papel del epitelio tubular en la fisiopatologiacutea de la IRA (modificada de referencia 82)
INTRODUCCIOacuteN
48
4- IRA asociada a cirugiacutea
41- Aspectos generales
Los procedimientos quiruacutergicos representan una parte muy importante de la
actividad hospitalaria En Espantildea en el antildeo 2010 se realizaron 4657900 inter-
venciones quiruacutergicas de las que 3400000 requirieron hospitalizacioacuten(83) An-
te este volumen de actividad no sorprende que se puedan producir complicacio-
nes entre las que se encuentra la IRA Estas complicaciones derivan tanto de la
cirugiacutea como de la anestesia pues ambas pueden desencadenar respuestas que
influyan nocivamente sobre las funciones renales Desconocer este hecho pue-
de ocasionar en los pacientes sobrecargas de volumen situaciones de hipovo-
lemia y trastornos electroliacuteticos y del equilibrio aacutecido-base que deriven en una
disfuncioacuten renal
La IRA perioperatoria es un problema frecuente que representa la segunda cau-
sa de IRA hospitalaria(84) tras la sepsis yo las alteraciones hemodinaacutemicas que
son la primera causa(15) A pesar de que entre el 18 y 47 de los casos de IRA
hospitalaria ocurren asociados a cirugiacutea(84) en la literatura meacutedica se dispone de
escasa informacioacuten al respecto En la deacutecada de los noventa en un estudio epi-
demioloacutegico realizado en Madrid ya se publicoacute la relacioacuten existente entre IRA y
cirugiacutea(34) En los pacientes quiruacutergicos el riesgo de sufrir IRA se estima en
torno al 1 aunque ciertas cirugiacuteas especificas como la cardiaca la vascular o
el trasplante hepaacutetico tienen un riesgo mucho mayor de padecer esta complica-
cioacuten(84-89)Concretamente la incidencia IRA se ha estudiado ampliamente en la
cirugiacutea cardiacuteaca Sin embargo hasta fecha reciente la IRA en cirugiacutea abdominal
mayor ha sido escasamente analizada a pesar de ser una de las que con mayor
frecuencia asocia IRA(86) No obstante en los uacuteltimos antildeos hay maacutes trabajos que
la incluyen
La necesidad elevada de cuidados criacuteticos postoperatorios contribuye a aumen-
tar la incidencia de IRA Esta complicacioacuten asociada con un incremento de la
mortalidad a corto(22) y largo plazo(68) con la duracioacuten de la estancia(22) el au-
mento de los costes hospitalarios(22) y la posibilidad de progresioacuten hacia la
ERC(67) hace prioritaria su prevencioacuten
La IRA que se asocia a cirugiacutea tiene una etiologiacutea prerrenal en el 90 de los ca-
sos seguacuten algunos autores(84) mientras que otros(89) piensan que la primera cau-
INTRODUCCIOacuteN
49
sa es la NTA Las variables que condicionan la IRA perioperatoria pueden inci-
dir antes durante y despueacutes de la intervencioacuten(87 88) Dependen de forma geneacute-
rica de a) el paciente su comorbilidad previa y la enfermedad de base asiacute como
del estado de hidratacioacuten y volemia(85 86) b) el caraacutecter del acto quiruacutergico (ur-
gente programado)(85) c) el tipo de cirugiacutea (abdominal cardiacahellip)(89) y d) las
alteraciones hemodinaacutemicas que ocurran durante y tras la cirugiacutea que puedan
disminuir la perfusioacuten renal y de la posible administracioacuten de faacutermacos nefrotoacute-
xicos y de los agentes anesteacutesicos que se utilicen que puedan modificar la auto-
rregulacioacuten renal(89-91)
Todas las variables citadas producen tanto durante la anestesia general como
en la regional una disminucioacuten reversible del flujo sanguiacuteneo renal del flujo
urinario y de la excrecioacuten urinaria de sodio(91) Estas modificaciones suelen ser
menos marcadas durante la anestesia regional La mayoriacutea de estos cambios
estaacuten mediados por respuestas autonoacutemicas y hormonales (activacioacuten simpaacuteti-
ca del sistema renina angiotensina aldosterona vasopresina etc) Estos efectos
se pueden evitar al menos parcialmente si se mantienen normales el volumen
intravascular y la presioacuten arterial(88 89)
Ademaacutes de las alteraciones generales producidas por la anestesia tambieacuten la
respuesta neuroendocrina al estreacutes la hipovolemia asociada a las peacuterdidas in-
traoperatorias y ciertos procedimientos quiruacutergicos pueden alterar de forma
especiacutefica e importante la fisiologiacutea renal(84 87 89) Este es el caso de la cirugiacutea
con derivacioacuten cardiopulmonar en la que intervienen una gran cantidad de fac-
tores fisiopatoloacutegicos intra y postoperatorios(92) de la cirugiacutea vascular(93) en la
que un porcentaje elevado de pacientes ya presentan ERC previa a la interven-
cioacuten (lo que supone un factor de riesgo para presentar IRA postoperatoria) y en
la cirugiacutea laparoscoacutepica al insuflar el neumoperitoneo y producir una elevacioacuten
de la presioacuten intraabdominal con probable compromiso del flujo sanguiacuteneo es-
plaacutecnico(94) Todos estos supuestos se acompantildean de una serie de connotaciones
fisiopatoloacutegicas que resumimos en la tabla 2
Josephs y colaboradores han publicado una lista de factores de riesgo de IRA
asociado a diferentes tipos de cirugiacuteas(87) (Tabla 3) Asiacute mismo Reddy y cols(95)
han demostrado que la incidencia de IRA postoperatoria es directamente pro-
porcional al nuacutemero de factores de riesgo que presenta el paciente en el periodo
perioperatorio Carmichael en una revisioacuten sistemaacutetica publica que el factor de
INTRODUCCIOacuteN
50
riesgo preoperatorio que maacutes se asocia a IRA es la enfermedad renal previa co-
nocida(84)
Tabla 2 Fisiopatologiacutea de la IRA seguacuten el tipo de cirugiacutea
CAUSAS DE IRA CAUSA FISIOPATOLOacuteGICA DE
IRA TIPO DE IRA
Relacionadas con el pacien-
te
Edad avanzada IRC
Patologiacutea de base (cirrosis ICC
siacutendrome nefroacutetico)
Grupos de riesgo(84)
Predisposicioacuten geneacutetica (88)
Reserva funcional reducida
Isquemia
NTA isqueacutemica
Relacionadas con la
Anestesia general
Faacutermacos anesteacutesicos
Faacutermacos nefrotoacutexicos(96) (algu-
nos gases halogenados amino-
glucoacutesidos y anfotericida B)
IECAS y AINES
Faacutermacos
HTA maligna
Depresioacuten cardiaca e hipotensioacuten
FSR y TFG bajos Oliguria Baja
EFNa Activacioacuten del SRAA y del
sistema simpaacutetico
Toxicidad renal
Disfuncioacuten de los mecanismos
adaptativos renales Bajo FSR
Disfuncioacuten inmune
IRA prerre-
nalNTA isqueacutemi-
ca
NTA toacutexica
Nefritis intersti-
cial
IRA vascular o
toacutexica
Relacionadas con la aneste-
sia regional
Bloqueo central con anesteacutesicos
locales
Bloqueo simpaacutetico Hipotensioacuten
FSR y TFG bajos Oliguria EFNa
baja Activacioacuten del SRAA
IRA prerre-
nalNTA isqueacutemica
Relacionadas con todas las
cirugiacuteas
Respuestas de estreacutes con activacioacuten
simpaacutetica y disminucioacuten de FSR
Larga duracioacuten Rabdomiolisis
IRA prerre-
nalNTA isqueacutemi-
ca
NTA toacutexica
INTRODUCCIOacuteN
51
Cirugiacutea laparoscoacutepica Aumenta la PIA Compresioacuten Venas
cava inferior y renal Retorno venoso
bajo GC y FSR compresioacuten renal y
activacioacuten del SRAA
Oliguria reversi-
ble
Cirugiacutea con derivacioacuten car-
diopulmonar (92)
Isquemia-reperfusioacuten (complemen-
to shock cardiogeacutenico hipovolemia
embolismo arterial)
Factores metaboacutelicos
Activacioacuten neurohormonal (simpaacute-
tico y SRAA)
Inflamacioacuten (RFA albuacutemina IL6)
Estreacutes oxidativo con liberacioacuten de
mediadores
NTA isqueacutemica-
toacutexica
Cirugiacutea Aortica Clampado aoacutertico (simpaacutetico y
SRAA)
Hipovolemia por sangrado
NTA isqueacutemica
Neurocirugiacutea Alteracioacuten de ADH
Hipotensioacuten por embolismo aeacutereo
sangrado enclavamiento
Poliuria por dia-
betes insiacutepida
IRA prerrenal-
NTA isqueacutemica
Cirugiacutea ortopeacutedica y trauma-
toloacutegica
Hipovolemia por sangrado
Hipotensioacuten por siacutendrome de im-
plantacioacuten de cemento oacuteseo o TEP)
IRA prerrenal
NTA isqueacutemica
FSR ndash Flujo sanguiacuteneo renal TFG ndash Tasa de filtrado glomerular IECAs ndash Inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina AINEs ndash Antiinflamatorios no esteroideos EFNa - Ex-
crecioacuten fraccional de sodio PIA ndash presioacuten intraabdominal SRAA ndash Sistema renina angiotensina
aldosterona ADH ndash hormona antidiureacutetica TEP ndash Tromboembolismo pulmonar GC ndash Gasto
cardiaco RFA ndash Reactantes de fase aguda
INTRODUCCIOacuteN
52
Tabla 3 Factores de riesgo para IRA perioperatoria
Tipo de cirugiacutea Reddy y cols (95) Josephs y cols (87)
Cardiaca y Vascular
Inestabilidad hemodinaacutemica
ICC
Derivacioacuten Ao-Co
Clampaje aoacutertico
QX vascular mayor
HTA
Infeccioacuten-sepsis
FMO
Edad avanzada
Funcioacuten renal
DM mal controlada
ICC
FE baja
Enfermedad vascular peri-
feacuterica
Baloacuten contrapulsacioacuten
intraAo
HipotermiaCEC
Sindrome bajo GC
DVA preoperatorias
Derivacioacuten Ao-Co gt100-
120 minutos
Transfusioacuten excesiva
IAM
QX urgente
QX abierta
Cirugiacutea abdominal
Gastrointestinalendocrina
Renal
TX
Oliguria (lt400mlh)
Crs gt47 mgdl
Enfermedad renal preexistente
Otras
Cirrosis
QX biliar
DM
Ictericia obstructiva
TX hepaacutetico
Albumina lt32mgdl
Crs gt 15mgdl
DM
CH transfundidos
Hipotensioacuten
Acidosis laacutectica severa
Dopamina prolongada
Reintervencioacuten
Infeccioacuten bacteriana
postQX
Derivacioacuten gaacutestrica
IECAs preQX
ARA II preQX
IMC gt 30
Hiperlipidemia
INTRODUCCIOacuteN
53
Laparoscoacutepica Sexo masculino
IMC elevado
Decuacutebito lateral
gt 4 horas
Otros Edad avanzada
Trauma
Transfusioacuten masiva de sangre
Edad avanzada
Hepatopatiacutea
IMC elevado
Enfermedad vascular peri-
feacuterica
EPOC
QX urgente
DVA Media de los bolos
administrados
Administracioacuten de furose-
mida
Administracioacuten de manitol
ICC - Insuficiencia cardiaca congestiva Ao - Aortico Co - coronaria QX - cirugiacutea HTA - hiperten-
sioacuten arterial TX - trasplante DM - Diabetes mellitus IECAs - Inhibidores de la enzima convertido-
ra de angiotensina ARA II - Anti receptor de angiotensina II IMC - Indice de masa corporal CH -
Concentrados de hematiacutees EPOC - Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica FMO - Fracaso
multiorgaacutenico CEC - Circulacioacuten extracorpoacuterea GC - Gasto cardiaco DVA - Drogas vasoactivas
IAM - Infarto agudo de miocardio FE - Fraccioacuten de eyeccioacuten
42- IRA asociada a cirugiacutea cardiacuteaca
La cirugiacutea cardiaca ha sido la cirugiacutea maacutes estudiada en la literatura meacutedica en
relacioacuten con el fallo renal El rango de incidencia de IRA oscila seguacuten las series
estudiadas entre el 03-297 de los pacientes sometidos a este tipo de ciru-
giacutea(97) Estas diferencias responden a la utilizacioacuten de definiciones de IRA no
estandarizadas y a la disparidad en las caracteriacutesticas basales de los pacientes y
de los diferentes tipos de cirugiacuteas cardiacas realizadas(97 98)(Figura 7) Entre el
2 y el 45 de los enfermos que desarollan IRA en este contexto requieren TRS
y en este grupo la mortalidad aumenta hasta un 50-60(99 100)
INTRODUCCIOacuteN
54
9
Figura 7 IRA tras procedimientos de cirugiacutea cardiaca Media diaria (diamantes)
y pico de valores de Crs (triangulos) relativos al periodo preoperatorio y a los diez primeros diacuteas
del postoperatorio de diferentes procedimientos de cirugiacutea cardiacuteaca(98)
Los mecanismos fisiopatoloacutegicos generales asociados a la IRA durante el perio-
peratorio de una cirugiacutea cardiacuteaca incluyen factores exoacutegenos (nefrotoacutexicos)
toxinas endoacutegenas factores metaboacutelicos (diabetes obesidad) isquemia-
reperfusioacuten (activacioacuten del complemento radicales libres de oxiacutegenohellip) activa-
cioacuten neurohormonal (activacioacuten renina-angiotensina y del sistema simpaacutetico)
inflamacioacuten (como componente de la enfermedad ateroescleroacutetica) y estreacutes oxi-
dativo(92 98) Algunos autores recomiendan clasificar la IRA en esta poblacioacuten
en ldquotempranardquo si aparece en los primeros siete diacuteas tras la cirugiacutea y en ldquotardiacuteardquo
si ocurre entre los 7 y 30 diacuteas postcirugiacutea cardiacuteaca ya que las causas de cada una
de ellas pueden ser diferente(97) En la temprana son maacutes frecuentes las causas
hemodinaacutemicas seguidas de las nefrotoacutexicas mientras que la tardiacutea guarda maacutes
relacioacuten con la sepsis(37) Por su parte factores geneacuteticos como la homocigosis
COMT LL pueden contribuir al desarrollo de shock e IRA tras cirugiacutea cardia-
ca(101)
Patrones de IRA tras procedimientos de Cirugiacutea cardiaca
Reduccioacuten ~ 50 de TFG
Pico medio
Variaciones (del basal a 10 diacuteas postciru-giacutea)
n = 134
Aoacutertica
PortAcc
n = 214
Mitral
PortAcc
n = 87
Mitral
Mdn st
n = 411
OPCAB
n = 4421
CABG
No urgente
n = 8358
Todas
CABG
n = 1331
Todas las
vaacutelvulas
n = 1091
Aoacutertica
Mdn st
n = 879
GABG
+
Valvula
n = 64
TX
cardiaco
n = 158
doble TX
pulmonar
INTRODUCCIOacuteN
55
Existen modelos para estimar el pronoacutestico de los pacientes con IRA tras la ci-
rugiacutea cardiaca Estos modelos pueden ayudarnos a corregir las variables modifi-
cables a poner en marcha estrategias preventivas y a mejorar la factibilidad de
los estudios de medidas preventivas yo tratamientos al aplicarlos a subgrupos
de poblacioacuten con mayor riesgo ademaacutes de informar mejor al paciente
El primero de estos modelos fue publicado por Chertow(99) y estaacute basado en una
muestra de maacutes de 43000 pacientes validado posteriormente en EEUU y en
Europa En 2005 Thakar y cols (102) desarrollaron un ldquoscorerdquo cliacutenico (Cleveland
Score) basado en una gran cohorte de pacientes (gt 33000) correspondientes a
un centro uacutenico Un antildeo maacutes tarde Mehta y cols(103) utilizando una base de datos
de la sociedad de cirujanos toraacutecicos publicaron una herramienta de uso en la
cabecera del paciente que predeciacutea el riesgo de hemodiaacutelisis tras cirugiacutea cardia-
ca En el antildeo 2007 aparecieron dos nuevos modelos Wijeysundera y cols (104)
desarrollaron y validaron el iacutendice renal simplificado (Simplified renal index
(SRI)) en pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca con derivacioacuten cardiopulmonar
en dos hospitales canadienses y finalmente Palomba y cols(105) disentildearon el indi-
ce de IRA tras cirugiacutea cardiaca (ldquoacute kidney injury after cardiac surgeryrdquo
(AKICS)) basado en una cohorte de pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca en un
centro brasilentildeo Este uacuteltimo modelo a diferencia de lo que hacen el resto de
modelos AKICS puede predecir formas menos graves (que no precisan TRS) de
IRA(106)
43- IRA en cirugiacutea abdominal
De todas las cirugiacuteas la abdominal es una de las que con maacutes frecuencia se aso-
cia a IRA postoperatoria(85 86) A pesar de ello existen pocos trabajos publicados
al respecto a excepcioacuten de la cirugiacutea vascular abdominal que suele englobarse
en el teacutermino de cirugiacutea cardiovascular Aunque la fisiopatologiacutea de la IRA en la
cirugiacutea abdominal no se conoce en su totalidad la alteracioacuten en la autorregula-
cioacuten producida por los faacutermacos anesteacutesicos la respuesta neurohormonal al es-
treacutes y al traumatismo junto a posibles peacuterdidas hemaacuteticas son factores etiopa-
togeacutenicos a considerar Ademaacutes hay que conocer que en la actualidad la mayo-
riacutea de los pacientes sometidos a estas cirugiacuteas son frecuentemente ancianos con
cierto grado de deshidratacioacuten condicionado en parte por el ayuno preoperato-
INTRODUCCIOacuteN
56
rio y las preparaciones evacuantes de colon todos ellos factores de riesgo para el
dantildeo renal
Tras el trabajo de Khetherpal y cols en el antildeo 2007(86) parece posible predecir la
aparicioacuten de la IRA asociada a la cirugiacutea general Aplicando un modelo de regre-
sioacuten logiacutestica en 75952 pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal identificaron
11 variables independientes con las que predecir la aparicioacuten de IRA Son las que
siguen Edad gt de 56 antildeos sexo masculino cirugiacutea urgente cirugiacutea intraperito-
neal diabetes mellitus en tratamiento con ADO e insulina insuficiencia cardia-
ca ascitis HTA IRC leve e IRC moderada previa a la cirugiacutea Con ellos estable-
cieron un iacutendice con 5 clases de riesgo dependiente del nuacutemero de variables pre-
sentes en el paciente En la Clase I (de cero a dos factores de riesgo) la inciden-
cia de IRA fue de 02 mientras que en la clase V (seis o maacutes factores) la inci-
dencia de IRA ascendia al 89(85 86) La capacidad discriminativa de este iacutendi-
ce medido por el aacuterea bajo la curva ROC es de 080 plusmn 001
Que nosotros conozcamos no existe ninguacuten trabajo prospectivo y aleatorizado
realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor en el que se haya
demostrado una pauta eficaz para prevenir la IRA asociada a esta cirugiacutea No
obstante algunos autores han publicado que en cirugiacutea de pacientes con ictericia
obstructiva la administracioacuten preoperatoria de 3 litros de cristaloides disminuye
la incidencia de IRA y la mortalidad asociada (88)
44- IRA inducida por contrastes radioloacutegicos
La nefropatiacutea inducida por contrastes (NIC) es el nombre que recibe la IRA que
aparece tras la administracioacuten intravascular de los contrastes yodados emplea-
dos en las teacutecnicas de imagen Su incidencia se estima entre el 3 y el 16 de los
pacientes que precisan exploraciones radioloacutegicas con uso intravascular de estos
medios(107 108) La NIC es la tercera causa de IRA en los enfermos hospitaliza-
dos(107 108 - 110) demostraacutendose que alarga la estancia hospitalaria e incrementa
la morbimortalidad de los pacientes y los costes de su cuidado(115) La NIC no
suele ser grave pero auacuten asiacute el 1 de estos pacientes requiere TRS(111)
Los factores involucrados en su desarrollo son variados Unos se relacionan con
caracteriacutesticas del contraste osmolalidad viscosidad contenido de yodo su
capacidad de disociacioacuten ioacutenica volumen administrado velocidad de adminis-
tracioacuten y viacutea de perfusioacuten utilizada Otros se relacionan con el enfermo espe-
INTRODUCCIOacuteN
57
cialmente con la presencia de enfermedad renal croacutenica previa con el estado de
la volemia con el uso de diureacuteticos de inhibidores del SRA de AINEs o de anti-
bioacuteticos nefrotoacutexicos coincidiendo con la exploracioacuten La diabetes mellitus el
mieloma muacuteltiple la cirrosis hepaacutetica o la coexistencia de sepsis tambieacuten pre-
disponen a la NIC Puede emplearse el modelo pronoacutestico de Mehran para pre-
decir la aparicioacuten de NIC (96)
Los mecanismos fisiopatoloacutegicos que median el dantildeo en la NIC se relacionan
fundamentalmente con la hipoxia medular producida por vasoconstriccioacuten se-
cundaria a la liberacioacuten de adenosina y endotelina La toxicidad directa de los
contrastes sobre las ceacutelulas tubulares y la generacioacuten de radicales libres de oxiacute-
geno son mecanismos adicionales(111 112)
Las razones anteriores y el hecho de que conozcamos el momento de adminis-
tracioacuten del contraste nos situacutea como ocurre con la cirugiacutea programada en una
situacioacuten cuasi experimental en la que se pueden investigar medidas profilaacutecti-
cas para la IRA Las estudiadas en este contexto han sido numerosas como La
administracioacuten de diureacuteticos dopamina inhibidores de los canales del calcio
teofilina o n-acetilcisteiacutena entre otras Algunas como los diureacuteticos y la dopa-
mina facilitaban la aparicioacuten de NIC(113) otras como la teofilina y los inhibidores
de los canales de calcio no se han generalizado debido a la escasa evidencia cien-
tiacutefica(114 115) y la n-acetilcisteiacutena sustancia inocua y barata que se usa con fre-
cuencia auacuten no ha podido demostrar inequiacutevocamente su utilidad si se usa de
forma aislada sin hidratacioacuten concomitante(116) El empleo de teacutecnicas depurati-
vas renales realizadas simultaacuteneamente con la administracioacuten del contraste yo-
dado o inmediatamente despueacutes con el objetivo de prevenir su toxicidad en
pacientes en riesgo tambieacuten se han empleado con fines profilaacutecticos sin alcan-
zar mayor eacutexito (117) En la actualidad la prevencioacuten de la NIC en pacientes con
riesgo de padecerla se basa en tres conceptos 1) evitar la utilizacioacuten de dichas
sustancias salvo circunstancias de estricta necesidad 2) emplear contrastes de
ldquobaja osmolalidadrdquo (600mOsmoll) o mejor iso-osmolares y 3) asegurar una
hidratacioacuten adecuada del paciente antes e inmediatamente despueacutes de la inyec-
cioacuten del contraste Desde que Solomon y cols(113) demostraron la utilidad de esta
uacuteltima medida todos los protocolos profilaacutecticos que se han publicado incluyen
la hidratacioacuten del paciente Esta medida se realizoacute inicialmente con solucioacuten
glucosalina con cloruro soacutedico al 045(113) Con posterioridad la solucioacuten con
INTRODUCCIOacuteN
58
cloruro soacutedico al 09 demostroacute mayor eficacia(108) Desde hace una deacutecada
basados en el potencial efecto barredor de los radicales libres de oxiacutegeno del
bicarbonato soacutedico algunos autores se inclinan por emplear soluciones intra-
venosas de esta sustancia manteniendo un contenido en sodio similar al em-
pleado en las soluciones salinas(118 119)
45- IRA en otros contextos hospitalarios
La incidencia de IRA en los pacientes ingresados en UCI oscila del 30-70 (20
120) Esta incidencia parece cada vez maacutes alta debido a la mayor edad y comorbi-
lidad de los enfermos a la realizacioacuten maacutes frecuente de pruebas diagnoacutesticas
invasivas cirugiacuteas maacutes complejas y al desarrollo de IRA en el contexto de fallo
multiorgaacutenico(44 55 98 120) Alrededor del 5 de los enfermos en UCI con IRA
necesita TRS(120) La sepsis es la etiologiacutea maacutes frecuente en este contexto (35-
50)(44 121) Ademaacutes cuando se aplican los iacutendices SOFA y APACHE II los en-
fermos con sepsis que desarrollan IRA en la UCI estaacuten maacutes graves que los pa-
cientes sin sepsis(121) La mortalidad de los pacientes ingresados en UCI que pre-
sentan IRA grave se estima proacutexima al 80(11 45) Su fisiopatologiacutea no estaacute clara
pero parece que lo maacutes probable es que se deba a una combinacioacuten de factores
inmunoloacutegicos toacutexicos e inflamatorios que afecten a la microvasculatura y a las
ceacutelulas tubulares(122) En cualquier caso maniobras terapeuacuteticas implementadas
en la uacuteltima deacutecada terapia anticoagulante resucitacioacuten precoz tratamiento de
la hiperglucemia corticoides ventilacioacuten mecaacutenica de corta duracioacuten y varios
tipos de TRS parecen tener un efecto favorable tanto en la incidencia de IRA
como en la mortalidad asociada(123)
El padecer IRA tambieacuten empeora los resultados en otros escenarios Asiacute la dis-
funcioacuten renal tiene serias consecuencias en la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacute-
nica en la desconexioacuten del respirador y en la mortalidad de los pacientes onco-
loacutegicos criacuteticamente enfermos(124)
5- Marcadores de IRA
La causa maacutes importante del escaso progreso y desarrollo de tratamientos para
la IRA ha sido la inexistencia de herramientas que permitan un diagnoacutestico
precoz y una estimacioacuten pronoacutestica de este siacutendrome Desafortunadamente la
Crs marcador claacutesico de IRA carece de precocidad y de alta especificad en el
INTRODUCCIOacuteN
59
diagnoacutestico de este siacutendrome por ello la Crs es una mala herramienta para indi-
carnos el inicio de una posible estrategia terapauacutetica (Figura 9) Estas deficien-
cias en los estaacutendares actuales de diagnoacutestico de IRA hacen mandatario la buacutes-
queda urgente de nuevos biomarcadores de IRA
51- Marcadores convencionales
De forma claacutesica el diagnoacutestico de IRA se sospecha cuando se aprecia un des-
censo brusco de la diuresis y se confirma cuando se observa un incremento
tambieacuten agudo de la concentracioacuten de Crs o una disminucioacuten del filtrado glo-
merular(1 125) Estos criterios particularmente los dos primeros siguen utilizaacuten-
dose en las nuevas clasificaciones diagnosticas de IRA siendo la concentracioacuten
de Crs el maacutes generalizado en la literatura para definir el siacutendrome(126) La de-
terminacioacuten de Crs tiene aspectos favorables como su bajo coste la familiaridad
del meacutedico al interpretarla y su especificidad diagnoacutestica sindroacutemica Sin em-
bargo adolece de la precocidad de prediccioacuten aspecto clave en el diagnoacutestico de
la IRA(127) Sabemos que el aumento de Crs que ocurre en la IRA se produce con
retraso respecto al momento en que ha disminuido la diuresis o se ha producido
un descenso del filtrado glomerular de manera que el uso de posibles trata-
mientos con frecuencia llegan tarde pues ya se ha producido un dantildeo estructu-
ral(120 128) Otros factores como las diferencias observadas en la concentracioacuten
de Crs en relacioacuten con la edad el sexo la raza o el estado nutricional al igual
que el aumento de la secrecioacuten tubular de creatinina en presencia de insuficien-
cia renal o interferencias en su determinacioacuten (faacutermacos cetoacidosis o ictericia
en algunos meacutetodos) deben tenerse tambieacuten en cuenta cuando interpretamos
los valores de Crs en la IRA(129)
La medida del FG(130) en el contexto de la IRA se ha utilizado en contadas oca-
siones en la literatura y aunque podriacutea hacerse colectando la diuresis en cortos
periodos de tiempo esta praacutectica no se ha generalizado En situaciones metaboacute-
licamente estables (normalidad o la ERC estable) el FG se puede estimar de
forma eficaz empleando diversas ecuaciones si se conoce el valor de la Crs y ha
demostrado ser eficaz(131) Sin embargo esta aproximacioacuten no es adecuada en la
IRA donde los cambios metaboacutelicos se producen con rapidez(5) La determina-
cioacuten del FG por medio de inulina isoacutetopos o contrastes yodados no es uacutetil en la
praacutectica cotidiana
INTRODUCCIOacuteN
60
Aunque las concentraciones de urea y aacutecido uacuterico estaacuten elevadas en la IRA los
factores que las condicionan son auacuten mayores que los que influyen sobre la Crs
por lo que no se utilizan para su diagnoacutestico Diversos iacutendices diagnoacutesticos (ra-
zones entre las concentraciones plasmaacuteticas de urea y Crs la excrecioacuten fraccio-
nal de sodio o el iacutendice de fallo renal agudo) la determinacioacuten del sodio urinario
o la osmolalidad urinaria pese a su utilidad en el diagnostico diferencial en la
IRA(132 133) no son biomarcadores Por su parte el anaacutelisis de la proteinuria y
del sedimento urinario vaacutelidos para el establecimiento de la causa de la IRA y
para estimar la evolucioacuten tardiacutea tampoco pueden considerarse marcadores es-
peciacuteficos de la misma(48)
52- Nuevos biomarcadores
Los nuevos biomarcadores de IRA ademaacutes de ser no invasivos y sencillos de
0btener pretenden compartir estos objetivos (125 134 - 136) (figura 8) 1) Diagnos-
ticar precozmente el fallo renal (IRA IRA sobre ERC) 2) Ayudar a identificar
la localizacioacuten primaria del dantildeo renal (tuacutebulo proximal tuacutebulo distal intersti-
cio vasculatura) 3) Diferenciar IRA de otras formas de enfermedad renal agu-
da (infeccioacuten urinaria glomerulonefritis nefritis intersticial) 4) Predecir la du-
racioacuten del fallo renal 5) Estratificar riesgo y pronoacutestico respecto a la necesidad
de terapia renal sustitutiva estancia hospitalaria y mortalidad y 6) Permitir
monitorizar el tratamiento y modificar eacuteste en funcioacuten del valor o tipo de bio-
marcador Los biomarcadores plasmaacuteticos de IRA maacutes prometedores son la Cis-
tatina C y NGAL
Los que se miden en orina se clasifican en tres grupos(137) 1) Enzimas liberadas
por las ceacutelulas tubulares renales disfuncionantes dantildeadas o en necroapoptosis
(γ glutamil transpeptidasa alanina amino peptidasa GSTα GST Π NAG
CYR61) 2) Proteiacutenas de bajo peso molecular excretadas en orina porque no se
han podido reabsorber en el tuacutebulo proximal (α1 y β2 microglobulina proteiacutenas
ligadas al retinol Cistatina C) y 3) Proteiacutenas producidas especiacuteficamente en el
rintildeoacuten durante el curso de la IRA (NGAL CYR61 KIM1 IL8F-actin NHE3)
Entre los biomarcadores maacutes utilizados hasta la fecha destacan los siguien-
tes(135 138) (Tabla 4)
INTRODUCCIOacuteN
61
521- Lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutroacutefilos (NGAL
siderocalina LCN2)
Es una proteiacutena unida a la gelatinasa de los neutroacutefilos que se expresa habi-
tualmente aunque a niveles muy bajos en muchos tejidos humanos (rintildeoacuten
pulmoacuten estomago y coacutelon) Se induce cuando existe un dantildeo epitelial Desde el
punto de vista fisiopatoloacutegico se produce una regulacioacuten al alza tras la lesioacuten
Parece uno de los marcadores maacutes precoces tras la isquemia renal o el dantildeo por
nefrotoacutexicos(139) Muchos estudios ya han confirmado estos resultados en distin-
tos contextos cliacutenicos Asiacute en nintildeos intervenidos de cirugiacutea cardiaca los niveles
en orina de NGAL a las 2h han demostrado una sensibilidad y especificidad cer-
cana al 100 para predecir IRA en esta poblacioacuten y se correlacionan con la du-
racioacuten y la gravedad de IRA con la estancia hospitalaria y con la mortali-
dad(140) Lo mismo se ha observado en adultos que desarrollan IRA y presentan
elevacioacuten de este marcador entre 1-3 horas tras la cirugiacutea cardiacuteaca(141) Se ha
comprobado que eacuteste tambieacuten es un marcador de retraso en el funcionamiento
del injerto renal tras el trasplante teniendo valor predictivo de IRA desde el diacutea
cero(142) La NGAL se ha evaluado como predictor de IRA en pacientes que reci-
ben contrastes radioloacutegicos(143) y en pacientes ingresados en UCI con resultados
positivos(144 - 146) Por sus propiedades predictivas NGAL tambieacuten esta siendo
utilizado como biomarcador en estudios intervencionistas sirviendo como ele-
mento de referencia para iniciar y monitorizar nuevas terapias y como biomar-
cador cuando se usan nefrotoacutexicos(139) En la actualidad se considera que NGAL
tanto en plasma como en orina es un predictor potente de IRA(125 134 136
147)aunque su eficacia en poblacioacuten adulta no llega a ser tan alta como en pa-
cientes pediaacutetricos
No obstante sus valores pueden verse alterados si existe enfermedad renal pre-
via yo infecciones HTA croacutenica anemia hipoxia inflamacioacuten sisteacutemica y
neoplasias(139)
522- Cistatina C
Es una proteiacutena que se sintetiza por todas las ceacutelulas nucleadas y se libera a la
sangre de forma constante Se filtra libremente se reabsorbe completamente y
no se secreta en la orina en condiciones normales No se ve afectada por la edad
sexo raza o masa muscular(148 -150) Tiene la peculiaridad de ser un marcador
INTRODUCCIOacuteN
62
tanto de funcioacuten como de lesioacuten Cuando lo que se lesiona es el glomeacuterulo deja
de filtrarse y se acumula Por otro lado si lo que se produce es una lesioacuten en el
TCP (el maacutes sensible a la isquemia) deja de reabsorberse a ese nivel y aparece en
orina doacutende en condiciones normales es indetectableAlgunos autores han pu-
blicado que la determinacioacuten seacuterica de cistatina C en pacientes criacuteticos predice
la aparicioacuten de IRA 1-2 diacuteas antes que se eleve la creatinina seacuterica(149 151) Sin
embargo otros aseguran que la cistatina C en plasma no es un predictor precoz
(primeras horas) de IRA tras cirugiacutea cardiaca en pacientes adultos pero siacute lo es
cuando este biomarcador se mide en orina(152) La elevacioacuten precoz y persistente
de la misma se correlaciona con el desarrollo y severidad de IRA(153)
La cistatina C se ha comparado con NGAL en la prediccioacuten de IRA tras cirugiacutea
cardiaca ambos predijeron IRA a las 12h pero NGAL superoacute a la cistatina C
con mejores tiempos(154) La consideracioacuten conjunta de estos dos biomarcado-
res pueden representar una combinacioacuten del dantildeo renal funcional y estructural
ya que la cistatina C en sangre es un biomarcador de la reduccioacuten del filtrado
glomerular pero no del dantildeo tubular(136) Ambos son biomarcadores promete-
dores para la deteccioacuten precoz de IRA en diversos contextos cliacutenicos incluyendo
cirugiacutea cardiaca la NIC en el retraso en la funcioacuten del injerto tras el trasplante
renal y la sepsis(155 - 159)
523- KIM-1
Es una glicoproetiacutena transmembrana especiacutefica del rintildeoacuten pero no de IRA Esta
moleacutecula se expresa mayoritariamente en las ceacutelulas del tuacutebulo proximal en re-
generacioacuten que se estan desdiferenciando y proliferando del tuacutebulo proximal
Transforma las ceacutelulas del epitelio tubular en fagocitos limitando la respuesta
inflamatoria Es una proteiacutena que se detecta en orina tras la isquemia de las ceacute-
lulas del tuacutebulo proximal Es un marcador especiacutefico de IRA isqueacutemico (NTA) y
no de azoemia prerrenal ni de enfermedad renal croacutenica ni de NIC(160) Se utili-
za tanto en nintildeos como en adultos intervenidos de cirugiacutea cardiaca para la de-
teccioacuten de IRA 2-24h tras derivacioacuten cardiopulmonar aunque su capacidad
diagnoacutestica (sensibilidad y especificidad) aumenta cuando se combina con otros
biomarcadores Los niveles urinarios de KIM-1 pueden predecir la disfuncioacuten
del injerto en los pacientes sometidos a trasplante renal Es uno de los biomar-
cadores de lesioacuten tubular proximal maacutes prometedores gracias a su alta especifi-
INTRODUCCIOacuteN
63
cidad y su sensibilidad para detectar precozmente varias formas de dantildeo tubular
(isquemia y toacutexicos) Podriacutea llegar a ser la ldquotroponina del rintildeoacutenrdquo
524- IL-18
Es una citoquina proinflamatoria que puede medirse en orina tras isquemia
aguda en el tuacutebulo proximal Los niveles de este biomarcador pueden elevarse
hasta 48h antes de lo que lo hace la creatinina seacuterica Niveles elevados en orina
tienen una sensibilidad y especificidad mayor del 90 para el diagnoacutestico de
IRA establecida y por tanto parece una excelente herramienta para diferenciar
entre NTA y otros tipos de enfermedad renal ya que no se modifica en la enfer-
medad renal croacutenica ni en la insuficiencia renal prerrenal ni en la infeccioacuten
urinaria(136) Los niveles de IL-18 en orina pueden utilizarse para hacer un diag-
noacutestico precoz de IRA Se ha comprobado su utilidad para diagnoacutestico de dis-
funcioacuten del injerto renal tras las 24h de la cirugiacutea Tambieacuten se han utilizado co-
mo predictor independiente de mortalidad en pacientes con SDRA ingresados
en UCI y que desarrollan IRA(161) Sin embargo una respuesta sisteacutemica inflama-
toria aumenta la IL-8 independientemente de si existe IRA por lo que la utiliza-
cioacuten de este biomarcador todaviacutea es controvertida y se requieren maacutes estudios
que diluciden su comportamiento
525- NAG (N-acetil-B-D-glucosaminidasa)
Es una enzima lisosomal del borde en cepillo del tuacutebulo proximal renal que se
utilizada como indicador de dantildeo del tubo proximal renal(162163) Algunos nefro-
toacutexicos y metales pueden inhibir su actividad(162)
526- Fetuiacuten-A(138 168)
Parece que puede ser un marcador precoz de IRA pero su uso es de momento
experimental
La lista de biomarcadores para el diagnoacutestico y pronoacutestico de la IRA crece de
forma considerable Ademaacutes de los referidos existen otros biomarcadores no tan
difundidos como RBP(164) MMP-9(165) y ά2 microglobulina(166) entre otros Algu-
nos de ellos quedan citados en la Tabla 4 Existen ya disponibles asociaciones
de dos biomarcadores en un mismo kit diagnoacutestico que se comercializa como
Nefrochekreg (167) y se trata de una mezcla de IG FBP7 y de TIMP-2
INTRODUCCIOacuteN
64
La cistatina C IL-18 y KIM-1 en orina parecen los mejores marcadores para
hacer diagnoacutestico diferencial de la IRA establecida mientras que NAG KIM-1 y
la IL-18 en orina predicen su evolucioacuten(125) Sin embargo debido a la heteroge-
neidad de las situaciones cliacutenicas que se relacionan con IRA y a la secuencia
temporal(120) en las proteiacutenas urinarias tras el dantildeo renal una ldquoproteiacutena uacutenicardquo
es muy poco probable que sea un buen marcador de este siacutendrome(168) Por ello
la evolucioacuten maacutes probable hacia el futuro seraacute la aparicioacuten de un panel de bio-
marcadores que combinen sus mejores caracteriacutesticas para hacer un diagnoacutestico
precoz Gracias tambieacuten a este panel podremos medir la duracioacuten de la IRA
distinguir su etiopatogenia y predecir su pronoacutestico en cuanto a necesidad de
diaacutelisis y mortalidad (162) Malyszko y cols han publicado cuaacuteles seriacutean los bio-
marcadores de IRA a utilizar seguacuten los diferentes contextos cliacutenicos(138) Este
abordaje aporta una esperanza para el diagnoacutestico precoz y la posibilidad de
instaurar medidas profilaacutecticas de este siacutendrome (figura 8)
Figura 8 Modelo conceptual de IRA El nuevo modelo conceptual de IRA incorpora cambios en la
estructura y en la funcioacuten renal Se ilustra la relacioacuten inversa que existe entre los cambios en la funcioacuten
renal y la estructura renal con respecto a los marcadores de lesioacuten Riesgo incorpora tanto a los pacientes
susceptibles como las exposiciones Cuando las susceptibilidades son grandes la exposicioacuten debe ser limi-
tada y todaviacutea puede ocurrir la IRA (Modificada de referencia 169)
Complicaciones
TFG
Normal Riesgo Estadio1 Estadio 2 Estadio 3 Muerte
Dantildeo
Prevencioacuten Tratamiento precoz ERC
Diaacutelisis
Supervivencia
Tratamiento
personalizado
Fase 1 Identificacioacuten
del riesgo
Fase 2 Deteccioacuten
precoz del dantildeo
dantildeo
Fase 3 Monitorizacioacuten del
dantildeo y de la reparacioacuten
Fase 4
Resultado
Biomarcadores de lesioacuten
de varias estructuras renales
Crs diuresis y otros
Marcadores funcionales
INTRODUCCIOacuteN
65
Figura 9 (modificado de la referencia 120) Resumen del perfil temporal de los nuevos
biomarcadores de dantildeo renal y de los marcadores convencionales de funcioacuten renal
en relacioacuten al dantildeo agudo
Deteccioacuten
precoz
Deteccioacuten
habitual
TIEMPO
Creatinina
DANtildeO
AGUDO
Valo
r d
el b
iom
arc
ad
or
INTRODUCCIOacuteN
66
Tabla 4 Biomarcadores para deteccioacuten precoz de la IRA ( Modificado de las referencias
135 y 138)
Biomarcador Dantildeo asociado
Cistatina C Dantildeo tubular proximal
KIM -1 Isquemia y nefrotoacutexicos
NGAL Isquemia y nefrotoacutexicos
NHE3 Isquemia IRA prerrenal y postorrenal
Citoquinas
(IL-6 -8 -18)
Toxicidad retraso de funcionamiento
del injerto
F Actin Isquemia y retraso del funcionamiento
del injerto
α-GST Dantildeo tubular proximal toxicidad por
ciclosporina
Π-GST Dantildeo tubular distal rechazo agudo
L-FABP Isquemia y nefrotoxicidad
Fetuin-A (138168) Fase experimental
IGFBP-7 (167) IRA en pacientes criacuteticos
TIMP-2 (167) IRA en pacientes criacuteticos
RBP (164) Miacutenimo fallo tubular renal
MMP9 (165) FMO primeras 6h tras trauma o infec-
cioacuten
α 2 microglobulina (166)
α 1 microglobulina
Nefrotoxicidad e hipoxia
Dantildeo tubular proximal
NAG Dantildeo tuacutebulo proximal renal
KIM = ldquo Kidney injury moleculerdquo NGAL = ldquoNeutrophil gelatinase-associated lipoclinrdquo NHE3 =
α-GST = ldquoα glutathione transferaserdquo Π-GST = ldquoΠ glutathione transferaserdquo L-FABP = ldquoLiver
type fatty acid binding proteiacutenrdquo IGFBP-7 = ldquoInsulin-like growth factor binding proteiacutena 7rdquo
TIMP2 = ldquoTissue inhibitor of metalloproteinases 2rdquo NAG= ldquoN-acetyl-B-D-Glucosaminidasardquo
RBP = ldquoRetinol binding proteiacutenrdquo MMP9 = ldquomatrix metalloproteinase9rdquo
INTRODUCCIOacuteN
67
6- Estrategias publicadas para profilaxis de la IRA
Dada la alta incidencia de IRA sus consecuencias a corto y largo plazo y los cos-
tes asociados evitar su aparicioacuten se ha convertido en una prioridad En el perio-
do perioperatorio el anestesioacutelogo tiene un papel importante en la profilaxis de
la IRA ya que es el responsable de la monitorizacioacuten hemodinaacutemica y del mane-
jo de la volemia del paciente asiacute como de la administracioacuten de gran cantidad de
faacutermacos potencialmente nefrotoacutexicos La identificacioacuten de los factores de ries-
go de IRA y el mantenimiento de la normovolemia preservando la adecuada
perfusioacuten renal son los elementos clave para la prevencioacuten de este siacutendrome(89
92 170) Los epiacutegrafes que revisamos a continuacioacuten se refieren a las estrategias
publicadas hasta la fecha para proteger la funcioacuten renal en los pacientes que se
someten a cirugiacutea A efectos didaacutecticos se desglosan en seis aunque realmente
estas estrategias se solapan unas con otras
61- Mantener el volumen intravascular
Preservar la normovolemia es la primera medida profilaacutectica para la IRA en el
paciente quiruacutergico aunque este objetivo es difiacutecil de conseguir Podemos asu-
mir que existe normovolemia cuando el volumen de sangre intravascular es tal
que asegura perfundir adecuadamente los tejidos (y por tanto mantener un FSR
normal) Medir el estado de la volemia no es una tarea faacutecil(171) y errores en su
estimacioacuten pueden conducir a terapias equivocadas Tanto la hipovolemia como
la hipervolemia pueden resultar dantildeinas y hay que evitarlas (Figura 10)(172 173)
Los enfermos que van a ser intervenidos pueden encontrarse en cualquiera de
esos dos supuestos y la labor del anestesioacutelogo debe ser diagnosticarlo cuanto
antes para poder hacer un manejo hemodinaacutemico oacuteptimo(89 174) Diversos traba-
jos han demostrado que cuando mantenemos la normovolemia el riesgo de pre-
sentar IRA es menor(175 176) De forma claacutesica y muy simplificada se puede decir
que para que un enfermo este normovoleacutemico durante el intraoperatorio hay
que mantener en rangos normales el valor de los paraacutemetros hemodinaacutemicos
habituales (tensioacuten arterial presioacuten venosa central y el volumen de diuresis en-
tre otros) Sin embargo actualmente sabemos que esto no es suficiente Para
asegurar un estado normovoleacutemico del paciente deberiacuteamos utilizar protocolos
INTRODUCCIOacuteN
68
basados en la respuesta hemodinaacutemica tras la administracioacuten intravenosa de
volumen(177) En ese sentido se ha demostrado que la terapia de fluidos guiada
por objetivos reduce la estancia hospitalaria en los pacientes sometidos a cirugiacutea
mayor(178) e incluso evita la aparicioacuten de IRA(176) Un manejo similar se utiliza en
el tratamiento del shock por objetivos(174)
Figura 10 Efectos asociados a la hipervolemia y a la hipovolemia(Modificado de la
referencia 179)
62- Optimizacioacuten de la fluidoterapia perioperatoria
La fluidoterapia intravenosa es un componente del cuidado perioperatorio en
los pacientes quiruacutergicos que hasta ahora se ha realizado en base a poca evi-
dencia y mucho dogma El intereacutes cientiacutefico por la fluidoterapia perioperatoria
ha resurgido en este nuevo siglo ya que se ha evidenciado que el manejo oacuteptimo
de los fluidos en el periodo perioperatorio es un determinante importante en el
Acidosis hipercloreacutemica
EAP y disminucioacuten intercambio
gaseoso
Edema esplaacutecnico
Aumento PIA
Disminucioacuten flujos sanguiacuteneo
renal y esplaacutecnico
Disminucioacuten oxigenacioacuten tisular
Acidosis intramucosa
Ileo
Empeoramiento de cicatrizacioacuten
de la herida
Deshiscencia anastomoacutetica
Disminucioacuten de la movilidad
Coagulopatiacutea
Compromiso microcirculatorio
Radicales de oxiacutegeno
Disfuncioacuten mitocondrial
Disfuncioacuten endotelial
FMO Hipovolemia Hipervolemia
Normovolemia
Volumen sanguiacuteneo
circulante reducido
Aumento de complica-
ciones cardiopulmona-
res
Perfusioacuten renal dismi-
nuida
Coagulacioacuten alterada
Compromiso de la mi
ndashcrocirculacioacuten
Hipoxemia
Liberacioacuten de radicales
de oxiacutegeno
Disfuncioacuten mitocon-
drial
Disfuncioacuten endotelial
FMO
Morb
ilid
ad
post
op
erato
ria
INTRODUCCIOacuteN
69
resultado de la cirugiacutea(180) Uno de los dogmas ha sido mantener un ayuno pro-
longado (8h) previo a la cirugiacutea Esta actuacioacuten ademaacutes de producir una resis-
tencia a la insulina es la responsable de que el paciente llegue a quiroacutefano de-
pleccionado de volumen(181) especialmente si se ha administrado una solucioacuten
evacuante de coacutelon(182) medida que aunque es habitual en este tipo de cirugiacutea
tampoco ha demostrado efecto positivo en el resultado de la cirugiacutea Por otro
lado tambieacuten ha existido la postura de administrar en el perioperatorio gran
cantidad de fluidos que contienen sal como la solucioacuten salina isotoacutenica aso-
ciandose con resultados quiruacutergicos negativos(183-185) El grupo de trabajo
ERAS(ldquoenhanced recovery after surgeryrdquo) ha reconocido la importancia de op-
timizar el aporte de fluidos y evitar la sobrecarga de volumen para mejorar los
resultados quiruacutergicos(186) En la actualidad se aconseja que el balance hiacutedrico
en los pacientes sea lo maacutes cercano posible a cero para evitar tanto la sobrecar-
ga de volumen como la deshidratacioacuten(183 187 188)
Sin embargo los datos son contradictorios Mientras que varios estudios realiza-
dos encuentran que en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal electiva la uti-
lizacioacuten intraoperatoria de un reacutegimen de fluidoterapia restrictivo reduce las
complicaciones postoperatorias y acorta la estancia hospitalaria(185189-191) otros
demuestran lo contrario(192 193) Intentando clarificar esta discrepancia Va-
radhan y cols(183) realizaron un metanaacutelisis cuya conclusioacuten es que efectivamen-
te lo oacuteptimo es mantener un balance hiacutedridrico en torno a cero administrando
la cantidad de fluidos necesaria para conseguirlo Por tanto reemplazar los liacute-
quidos perdidos durante el perioperatorio evitando la sobrecarga de volumen(172
194) parece ser la clave para conseguir mejores resultados postoperatorios(184)
Claacutesicamente el balance hiacutedrico intraoperatorio se obteniacutea restando a los apor-
tes las peacuterdidas estimadas Los aportes totales son los correspondientes a los
requerimientos de mantenimiento a las peacuterdidas preoperatorias y a la peacuterdida
de fluidos que ocasiona la herida quiruacutergica El caacutelculo de cada una de ellas
puede encontrarse en la literatura meacutedica(195)
El problema tambieacuten radica en que no todos los autores se ponen de acuerdo en
coacutemo estimar la peacuterdida de liacutequidos en el paciente que estaacute siendo intervenido
Por todo ello el tema de la fluidoterapia intraoperatoria sigue siendo muy con-
trovertido Estos problemas como veremos maacutes adelante nos llevan a pensar
que se deberiacutea reemplazarse el concepto de ldquobalancerdquo que no hace otra cosa que
INTRODUCCIOacuteN
70
confundirnos por el de ldquorespuesta del paciente a la administracioacuten de fluidosrdquo
Este uacuteltimo concepto sirve para individualizar la necesidad de hidratacioacuten de
cada paciente y es seguramente mucho maacutes acertado
Es dificil decir cuaacutel es el fluido ideal para el mantenimiento y resucitacioacuten de los
pacientes en riesgo de desarrollar IRA(196)
Los fluidos de mantenimiento maacutes utilizados en quiroacutefano son las soluciones
cristaloides y dentro de este grupo el suero salino isotoacutenico (09) y las solu-
ciones balanceadas de ringer lactado La solucioacuten salina isotoacutenica ha sido hasta
ahora el cristaloide maacutes utilizado y sin embargo existe poca evidencia para su
uso(197) Entre sus efectos adversos maacutes frecuentes se encuentran la acidosis hi-
percloreacutemica(198) el estado hiperosmolar(199) y disminucioacuten del FSR y de la TFG
lo que exacerba la retencioacuten de sodio(200) Al comparar la solucioacuten salina isotoacute-
nica con el ringer lactado se comprueba que este uacuteltimo consigue mejor balance
aacutecido-base menor peacuterdida de sangre mejor funcioacuten renal menores nauacuteseas y
voacutemitos y probablemente mejor supervivencia(198) Las soluciones salinas hiper-
toacutenicas deben utilizarse con precaucioacuten en los pacientes con riesgo de IRA Las
soluciones coloides tienen peor perfil en los pacientes con lesioacuten renal o en ries-
go de IRA y a veces pueden incluso favorecer la aparicioacuten de IRA (nefropatiacutea
osmoacutetica) y por ello no suelen ser de primera eleccioacuten en esta poblacioacuten(201)
aunque se pueden administrar durante la resucitacioacuten de estos enfermos(202 203)
Si se utilizan deberiacutean ser coloides isooncoacuteticos de bajo peso molecular
En suma la hidratacioacuten perioperatoria pretende disminuir el riesgo de producir
IRA asegurando un FSR adecuado para evitar el estimulo vasoconstrictor y li-
mitar la exposicioacuten a posibles nefrotoacutexicos mejorando el volumen de diuresis(84)
Para la realizacioacuten de este ensayo cliacutenico decidimos utilizar cloruro soacutedico iso-
toacutenico a 15mlKgh durante 12h previas a la cirugiacutea abdominal programada
Esta es una pauta similar a las que ya han demostrado su eficacia para prevenir
la NIC(204 205)
63- Mantener una perfusioacuten renal adecuada
La regulacioacuten del FSR se consigue por los siguientes mecanismos que son la
base conceptual de todas las estrategias farmacoloacutegicas probadas para la pre-
vencioacuten de la IRA
INTRODUCCIOacuteN
71
631- Regulacioacuten intriacutenseca
La autorregulacioacuten del FSR ocurre normalmente entre cifras de TAM de 80 y
180 mmHg El FSR decrece cuando la TAM es menor de 70mmHg Aunque el
mecanismo exacto no se conoce se cree que es debido a un efecto miogeacutenico
intriacutenseco de las arteriolas aferentes debido a cambios en la presioacuten arterial
Dentro de los liacutemites de presioacuten citados el FSR y la TFG son relativamente
constantes gracias a la vasodilatacioacuten o vasoconstriccioacuten de la arteriola aferente
Fuera de esos liacutemites el FSR es dependiente de la presioacuten arterial La filtracioacuten
glomerular cesa cuando la TAM cae por debajo de 40-50mmHg
632- Balance tubuloglomerular
Cambios en la tasa de flujo tubular renal afectan a la TFG de tal forma que in-
crementos en el flujo tubular tienden a reducir la TFG mientras que descenso
en el flujo favorece el aumento de la TFG Este mecanismo juega un papel im-
portante manteniendo constante la TFG por encima de un amplio rango de pre-
siones de perfusioacuten Aunque el mecanismo no es claramente entendible la maacute-
cula parece ser la responsable del feedback tubuloglomerular induciendo cam-
bios reflejos en el tono de la arteriola aferente y en la permeabilidad capilar
glomerular La angiotensina II probablemente juega un papel permisivo en este
mecanismo La liberacioacuten local de adenosina (que ocurre en respuesta a la ex-
pansioacuten de volumen) puede inhibir la liberacioacuten de renina y dilatar la arteriola
aferente
633- Regulacioacuten hormonal
El aumento en la presioacuten de la arteriola aferente estimula la liberacioacuten de renina
y la formacioacuten de angiotensina II Esta uacuteltima produce una vasoconstriccioacuten
arterial generalizada que secundariamente reduce el FSR Tanto las arteriolas
aferentes como las eferentes estaacuten constrentildeidas pero debido a que la arteriola
eferente es maacutes pequentildea su resistencia es mayor lo que tiende a preservar la
TFG Niveles muy altos de angiotensina II constrintildeen marcadamente ambas ar-
teriolas disminuyendo la TFG Las catecolaminas adrenales (adrenalina y nora-
drenalina) incrementan directa y prefentemente el tono de la arteriola aferente
pero la disminucioacuten marcada de la TFG se minimiza de forma indirecta a traveacutes
de la activacioacuten del eje renina-angiotensina II Parte de la preservacioacuten de la
TFG durante el aumento de aldosterona o catecolaminas parece estar mediado
al menos en parte por la siacutentesis de prostaglandinas inducida por angiotensina y
INTRODUCCIOacuteN
72
es bloqueada por los inhibidores de la siacutentesis de prostaglandinas (AINEs) La
siacutentesis renal de las prostaglandinas renales vasodilatadoras (PGD2 PGE2 Y
PGI2) es un mecanismo protector importante durante los periodos de hipoten-
sioacuten e isquemia renal
El peacuteptido atrial natriureacutetico (PAN) se libera desde los miocitos de la auriacutecula en
respuesta a su distensioacuten Este antagoniza la accioacuten vasoconstrictora de la nora-
drenalina y de la angiotensina II Parece que de forma preferente dilata la arte-
riola aferente constrintildee la arteriola eferente y relaja las ceacutelulas mesangiales
aumentando de forma efectiva la TFG El PAN tambieacuten inhibe la liberacioacuten de
aldosterona liberada por renina-angiotensina II y antagoniza la accioacuten de la al-
dosterona en el tuacutebulo colector distal(206 207)
634-Regulacioacuten neuronal
Los nervios simpaacuteticos inervan el aparato yuxtaglomerular (β1) la vasculatura
renal (α1) Esta inervacioacuten es probablemente la responsable de la reduccioacuten de
la TFG inducida por estreacutes Los receptores alfa1 aumentan la reabsorcioacuten de so-
dio en el tuacutebulo proximal mientras que los receptores alfa2 disminuyen su
reabsorcioacuten y promueven la excrecioacuten de agua Dopamina y fenoldopam dilatan
las arteriolas aferente y eferente activando los receptores D1 La activacioacuten pre-
sinaacuteptica postganglionar simpaacutetica de los receptores D2 tambieacuten puede vasodi-
latar las arteriolas a traveacutes de la inhibicioacuten de noradrenalina La dopamina que
se sintetiza en el tuacutebulo proximal reduce la reabsorcioacuten proximal de sodio Al-
gunas fibras colineacutergicas tambieacuten estaacuten presentes en este mecanismo aunque es
pobremente entendido
En el periodo perioperatorio los mecanismos que aseguran la autorregulacioacuten
renal pueden verse alterados al igual que el resto de factores que regulan el
FSR haciendo que eacuteste pueda verse tambieacuten peligrosamente afectado Mencioacuten
especial recibe la cirugiacutea laparoscoacutepica Se han descrito en la literatura meacutedica 4
mecanismos que explican el posible dantildeo renal en relacioacuten con este abordaje
quiruacutergico y son La compresioacuten del pareacutenquima renal y de los vasos que conlle-
va una activacioacuten de SRAA la liberacioacuten de HAD la acidosis respiratoria que
conduce a una vasoconstriccioacuten y la hipoperfusioacuten cortical por una mayor
afluencia de sangre a la meacutedula renal (shunt)
INTRODUCCIOacuteN
73
En este EC no se han incluido pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal cuyo
abordaje ha sido laparoscoacutepico con el fin de no introducir ninguacuten efecto poten-
cialmente nocivo para la funcioacuten renal(94)
64- Evitar la administracioacuten de faacutermacos nefrotoacutexicos
Recibe el nombre de agente nefrotoacutexico toda estructura quiacutemica presente en el
pareacutenquima renal capaz de producir perturbaciones y desequilibrios en sus as-
pectos morfoloacutegicos yo fisioloacutegicos y que conducen a lesioacuten o disfuncioacuten de este
oacutergano Por sus caracteriacutesticas funcionales los rintildeones entran en contacto con
una gran cantidad de faacutermacos y sustancias quiacutemicas que circulan por la sangre
Los procesos que intervienen en la concentracioacuten de la orina sirven tambieacuten
para concentrar los toacutexicos Estos llegan finalmente al liacutequido tubular por filtra-
cioacuten glomerular o una vez que se ha favorecido su penetracioacuten por difusioacuten
pasiva a traveacutes de las ceacutelulas tubulares Por ello puede ocurrir que un agente
quiacutemico cuya concentracioacuten no llegue a ser dantildeina en el plasma si alcance una
concentracion toacutexica en los rintildeones
Existen muchos faacutermacos sustancias quiacutemicas ambientales y metales que pue-
den causar nefrotoxicidad con lesiones de localizacioacuten especiacutefica pudiendo cau-
sar IRA Su evolucioacuten puede ser muy variable desde la recuperacioacuten completa
hasta la aparicioacuten de lesiones renales permanentes que pueden obligar a trata-
mientos con diaacutelisis o incluso al transplante renal Aunque potencialmente he-
mos de considerar que cualquier faacutermaco puede tener un efecto deleteacutereo sobre
el rintildeoacuten los que constan en la Tabla 5 son los grupos maacutes caracteriacutesticos Mu-
chos de los faacutermacos descritos como nefrotoacutexicos son utilizados a diario duran-
te el periodo perioperatorio Es el caso de los antibioacuteticos antiinflamatorios
anesteacutesicos fluidos intravenosos (almidones diureacuteticos osmoacuteticos) antifibrino-
liacuteticoshellipetc Debemos siempre minimizar su administracioacuten y en caso de que
estos faacutermacos no puedan sustituirse por otros que no sean nefrotoacutexicos habraacute
que ajustar la dosis a la funcioacuten renal valorando la concentracioacuten plasmaacutetica
del toacutexico y ademaacutes monitorizar la funcioacuten renal
INTRODUCCIOacuteN
74
Tabla 5 Faacutermacos nefrotoacutexicos
FAacuteRMACOS
AINES
(aspirina indometacina otros)
IRA en pocas horas muchas veces fun-
cional tras su administracioacuten
Nefropatiacutea analgeacutesica croacutenica e irreversi-
ble
Nefritis intersticial con recuperacioacuten en 1-
3 meses
Antibioacuteticos
(Aminoglucoacutesidos cefalosporinas tetracicli-
nas vancomicina otros)
Descenso FSR
NTA
Nefritis intersticial
Siacutendrome de Fanconi
Antineoplaacutesicos
(Cisplatino otros)
NTA
Siacutendrome de lisis tumoral
Trastornos tubulares
Contrastes radioloacutegicos
(Iodo hipuramato otros)
NIC
Anesteacutesicos
(Agentes halogenados)(208 209)
Compuesto A-nefrotoxicidad
Otros
(Antifibrinoliacuteticos almidonesotros)
Obstruccioacuten de viacuteas urinarias
Nefropatiacutea osmoacutetica
Inmunosupresores
(Ciclosporina A Tacroacutelimus)
Descenso del FSR
Fibrosis intersticial
Algunos faacutermacos como los hipotensores en particular los IECAs y ARA II y los
AINEs pueden ejercer un efecto adverso sobre la funcioacuten renal por su efecto so-
bre la hemodinaacutemica intrarrenal no por accioacuten toacutexica directa
INTRODUCCIOacuteN
75
65 - Estrategia farmacoloacutegica
Se han utilizado muacuteltiples faacutermacos en el periodo perioperatorio con la inten-
cioacuten de prevenir yo tratar la disfuncioacuten renal asociada a la cirugiacutea pero la ma-
yoriacutea de ellos con poco eacutexito(210) Las maacutes estudiadas han sido
651- Dopamina y anaacutelogos
Dopamina La administracioacuten de dopamina a dosis bajas para prevenir o tra-
tar la disfuncioacuten renal en pacientes en riesgo de IRA ha sido una praacutectica habi-
tual Sin embargo esta estrategia no previene la IRA ni la necesidad de diaacutelisis
ni la mortalidad asociada a la misma Por tanto su utilizacioacuten rutinaria para ese
fin deberiacutea desaparecer(211 212) Algunos autores han demostrado que incluso
puede ser dantildeina(213)
Fenoldopam Es un faacutermaco anaacutelogo de la dopamina Es selectivo de los re-
ceptores dopamineacutergicos A1 (DA1) Existen numerosos estudios que sugieren un
efecto renoprotector tras la cirugiacutea cardiacuteaca(214 - 216) En una revisioacuten sistemaacutetica
se demuestra que tras su administracioacuten en perfusioacuten continua durante maacutes de
24h se asocia a menor estancia en UCI menor necesidad de terapia renal susti-
tutiva y menor mortalidad global(217) Otros trabajos realizados con fenoldopam
para prevenir IRA tras cirugiacutea cardiaca en pacientes con catecolaminas por bajo
GC han conseguido que su incidencia sea cero en el grupo en el que se utilizoacute
este faacutermaco(218) Hasta la fecha que nosotros conozcamos no existe ninguacuten
trabajo realizado en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal (no vascular)
tratados con fenoldopam con la intencioacuten de prevenir la IRA perioperatoria
652- Diureacuteticos
Furosemida Es un diureacutetico de asa que disminuye la demanda metaboacutelica de
las ceacutelulas del tuacutebulo renal al bloquear la bomba Na+K + ATPasa y reducir el
consumo de ATP De esta manera se disminuye el requerimiento de oxiacutegeno y
aumenta su resistencia a la isquemia Ha sido ampliamente utilizado cuando
aparece oliguria con la esperanza de que la induccioacuten de la diuresis proteja al
rintildeoacuten(215) Sin embargo hasta el momento no hay evidencia cientiacutefica para re-
comendar la administracioacuten de diureacuteticos de asa en la profilaxis de la IRA en
cirugiacutea cardiaca ni en la nefropatiacutea asociada a contrastes ni en la IRA de otra
INTRODUCCIOacuteN
76
etiologiacutea(219 220) Es maacutes se ha observado que inducir la diuresis con furosemida
sin expandir previamente la volemia puede producir dantildeo renal(213 221)
Manitol Es un diureacutetico osmoacutetico Aumenta el flujo sanguiacuteneo renal al liberar
prostaglandinas y peacuteptido atrial natriureacutetico Este agente ha sido utilizado am-
pliamente como profilaacutectico para minimizar el riesgo de IRA en pacientes con
inestabilidad hemodinaacutemica(222) en la nefropatiacutea inducida por contrastes(223) en
la cirugiacutea cardiacuteaca(224) y en la cirugiacutea aoacutertica(225) pero en ninguno de ellos se ha
demostrado efecto beneficioso ni prevencioacuten de la IRA postoperatoria(215) Su
uso puede producir nefropatiacutea osmoacutetica(215)
653- Bloqueantes de los canales de calcio
Ejercen un efecto directo sobre la vasculatura preservando la autorregulacioacuten y
facilitando la recuperacioacuten del flujo sanguiacuteneo renal la TFG y la natriuresis(215)
En pacientes sometidos a trasplante renal se ha confirmado su beneficio(226) Sin
embargo estos faacutermacos no deben utilizarse de forma rutinaria para la preven-
cioacuten de la IRA perioperatoria pues no existe evidencia cientiacutefica que lo ava-
le(213)
654- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
La activacioacuten del eje renina- angiotensina juega un papel importante en el desa-
rrollo de la IRA perioperatoria asiacute como en su progresioacuten a ERC Por ello la
inhibicioacuten de esta respuesta podriacutea ser un pilar baacutesico en su prevencioacuten(227)
Aunque estos faacutermacos reducen la proteinuria y la progresioacuten a enfermedad re-
nal croacutenica(228) potencialmente podriacutean inducir IRA funcional
655- Peacuteptido atrial natriureacutetico
El peacuteptido atrial natriureacutetico (PAN) el peacuteptido cerebral natriureacutetico (PCN) y sus
anaacutelogos tienen un efecto diureacutetico natriureacutetico vasodilatador e inhibidor de
los efectos de la aldosterona(229) Tambieacuten aumentan la TFG Existe evidencia
cada vez mayor de que poseen efecto renoprotector cuando se administran a
pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca(23o - 232) Sin embargo no se ha demostra-
do que este efecto beneficioso se traduzca en una prevencioacuten de la IRA y por
tanto no puede recomendarse su utilizacioacuten de forma rutinaria en la cirugiacutea ab-
dominal(233)
INTRODUCCIOacuteN
77
656- Estatinas
Las estatinas tienen efecto antiinflamatorio al bloquear la llegada de ceacutelulas in-
flamatorias al rintildeoacuten y la disminucioacuten en la expresioacuten de mediadores inflamato-
rios como la IL-6 y la PCR Poseen tambieacuten efecto antioxidante y mejoran la
funcioacuten endotelial liberando oacutexido niacutetrico Estudios en animales han comproba-
do que la administracioacuten de estatinas antes de un evento isqueacutemico reduce sig-
nificativamente la incidencia de IRA En humanos tambieacuten se han demostrado
que la administracioacuten perioperatoria de estatinas disminuye el riesgo de IRA
tras la realizacioacuten de cirugiacutea cardiaca y cirugiacutea mayor electiva(234) reduciendo la
mortalidad perioperatoria(235) La incidencia de IRA postoperatoria es menor en
los pacientes con medicacioacuten habitual croacutenica de estatinas si las reanudan pre-
cozmente tras la cirugiacutea cardiaca(236)
657- N-acetilcisteiacutena
Es un faacutermaco antioxidante que ha demostrado su efecto protector en la NIC en
los pacientes de alto riesgo(237 238) Sin embargo en la literatura los datos exis-
tentes no demuestran este efecto ni en la cirugiacutea cardiaca ni abdominal(239 - 242)
658- Antagonistas de la adenosina (teofilina)
Los trabajos publicados con este faacutermaco son discordantes aunque parece que
los pacientes en los que se ha utilizado teofilina la elevacioacuten de la creatinina
seacuterica se ha elevado menos tras la administracioacuten de contraste con respecto al
grupo control pero no hay estudios realizados en la poblacioacuten quiruacutergica(213)
659- ldquoInsulin grothw factorrdquo
A finales de los noventa se sugirioacute que este factor podiacutea disminuir la incidencia
de IRA en pacientes de riesgo(243) pero su uso no se ha generalizado con estos
fines profilaacutecticos
En el futuro nuevas estrategias farmacoloacutegicas ahora en fase de estudio(227)
como la terapia con ceacutelulas madres estromales podriacutean ser capaces de preservar
la funcioacuten renal en el periodo perioperatorio(244)
INTRODUCCIOacuteN
78
6510- EPO
La eritropoyetina recombinante humana (EPOhu) posee un efecto renoprotec-
tor que va maacutes allaacute de su efecto hematopoyeacutetico en los pacientes con IRC Este
faacutermaco juega un rol importante como antiapoptoacutetico antiinflamatorio y anti-
oxidante en muchos modelos animales de enfermedad renal En un trabajo pu-
blicado recientemente se observoacute que su administracioacuten intravenosa antes de la
cirugiacutea cardiacuteaca disminuye tanto la incidencia de IRA asociada a esta cirugiacutea
como el NGAl urinario consiguiendo reducir la estancia hospitalaria global y la
de UCI(245)
66 -Terapia Renal Sustitutiva
Varios estudios realizados en un nuacutemero pequentildeo de pacientes con ERC some-
tidos a angioplastia coronaria en los que se utilizoacute TRS profilaacutecticamente para
disminuir la concentracioacuten del medio de contraste y prevenir el empeoramiento
de la funcioacuten renal sugieren un efecto beneficioso(246 - 248) que debe confirmarse
con futuros estudios
RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS
RESUMEN Y ENUNCIADO
81
RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS
Como ya se ha expuesto anteriormente la IRA puede ser un siacutendrome grave
muy prevalente que asocia una elevada morbimortalidad una estancia hospita-
laria prolongada y altiacutesimos costes por lo que supone un problema sanitario de
gran importancia Por eso encontrar una prevencioacuten eficaz se ha convertido en
un reto para la medicina actual Hasta el momento en la bibliografiacutea disponi-
ble no existe evidencia fiable para recomendar ninguna de las intervenciones
profilaacutecticas de IRA en el periodo perioperatorio de una cirugiacutea abdominal ma-
yor(249) por lo que se necesitan grandes estudios aleatorizados y prospectivos
para llenar esta laguna de conocimiento
El reacutegimen preventivo que mejores resultados ha demostrado de forma global
ha sido la hidratacioacuten previa a la exposicioacuten del agente nefrotoacutexico en la NIC
Nuestro grupo ha utilizado una pauta de hidratacioacuten similar a la utilizada en la
prevencioacuten de la NIC para ver si con ella tambieacuten es posible la profilaxis de la
IRA tras cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica
HIPOacuteTESIS
85
HIPOacuteTESIS
Las hipoacutetesis de esta tesis son
De eficacia
La administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a
15mlkgh 12h antes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no lapa-
roscoacutepica es eficaz en la disminucioacuten de la incidencia de IRA post-
operatoria
De seguridad
La administracioacuten intravenosa de dicha solucioacuten salina isotoacutenica en
esta poblacioacuten carece de efectos adversos por lo que se considera
una terapia segura
Para la demostracioacuten de esta tesis se ha planteado un riguroso estudio experi-
mental controlado y aleatorizado (Ensayo Cliacutenico) cuyas caracteriacutesticas metodo-
loacutegicas se describen en las siguientes secciones
OBJETIVOS
89
OBJETIVOS
1- Objetivo principal
Determinar si la administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15
mlkghora 12h antes de la cirugiacutea disminuye la incidencia de IRA seguacuten RI-
FLE y AKIN en la primera semana tras la cirugiacutea abdominal mayor electiva no
laparoscoacutepica
2- Objetivos secundarios
Determinar la incidencia de IRA postoperatoria (seguacuten RIFLE y AKIN)
en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no
laparoscoacutepica durante la hospitalizacioacuten
Determinar la necesidad de TRS en los pacientes sometidos a cirugiacutea
abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica durante su ingreso
hospitalario
Determinar la necesidad de ingreso en UCI en los pacientes sometidos a
cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica durante su ingreso
hospitalario
Determinar la tasa de mortalidad al alta de los pacientes sometidos a
cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica
Determinar la aparicioacuten de efectos adversos y su importancia cliacutenica
PACIENTES Y MEacuteTODOS
93
PACIENTES Y METODOS
1- Disentildeo
Para la demostracioacuten de esta tesis se ha planteado un EC en fase III abierto
uniceacutentrico prospectivo y aleatorizado en el que los pacientes fueron asignados
a dos brazos posibles a) un grupo de tratamiento y b) un grupo control
Un EC es un estudio experimental analiacutetico prospectivo aleatorizado contro-
lado y si es posible doble ciego(250)
Los EC surgen como respuesta cientiacutefica a la necesidad eacutetica de garantizar la
eficacia y la seguridad de los tratamientos que reciben los pacientes y propor-
cionan un meacutetodo controlado objetivo y reproducible para medir los efectos de
un tratamiento sobre la salud permitiendo de esta forma establecer una opi-
nioacuten objetiva sobre su utilidad Esta forma de estudio cliacutenico que posee el nivel
de evidencia maacutes alto para demostrar que el procedimiento meacutedico que se reali-
za es el maacutes adecuado con los conocimientos cientiacuteficos que existen en ese mo-
mento y lo que lo diferencia del estudio observacional es su condicioacuten experi-
mental En el EC el investigador interviene en el curso normal del aconteci-
miento ya que asigna los sujetos del estudio a uno de los grupos de la interven-
cioacuten Son siempre prospectivos es decir se planifican y luego se realizan si-
guiendo la evolucioacuten del sujeto a lo largo del tiempo El EC se puede realizar en
fase I II III y IV dependiendo de cuan avanzado esteacute el medicamento que se
pretende testar en cuanto a farmacocineacutetica farmacodinamia eficacia y seguri-
dad(250)
Los ensayos cliacutenicos se deben realizar en condiciones de respeto a los derechos
fundamentales de la persona y a los postulados eacuteticos que afectan a la investiga-
cioacuten biomeacutedica de acuerdo con el contenido de los coacutedigos eacuteticos como el Coacutedi-
go de Nuremberg(251) el Convenio de Oviedo(252) y la Declaracioacuten de Helsin-
ki(253) De forma paralela al desarrollo de la bioeacutetica y sus coacutedigos se ha ido
desarrollando legislacioacuten especiacutefica en la que se contemplan muchos de los
principios eacuteticos ya comentados(254) En nuestro paiacutes ninguacuten EC puede ser rea-
lizado sin informe previo de un Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)
debidamente acreditado por la autoridad sanitaria competente En concordan-
cia con lo anterior el Comiteacute Internacional de editores de Revistas Meacutedicas
(CIERM) considera necesario que los EC sean registrados en bases de datos
puacuteblicas(255) El objetivo es mejorar la credibilidad de los trabajos finalmente
publicados y garantizar que la metodologiacutea empleada los resultados y la infor-
PACIENTES Y METODOS
94
macioacuten cientiacutefica generada por estos estudios puedan estar libremente disponi-
bles para ser analizados por la comunidad cientiacutefica internacional(256) El regis-
tro de los mismos debe ser universal puacuteblico faacutecilmente accesible y gratuito
Debe permanecer abierto de forma prospectiva para permitir actualizar todos
los datos y debe estar gestionado por una organizacioacuten sin aacutenimo de lucro
Cada EC tiene un nuacutemero de registro uacutenico que debe figurar al final del resumen
del estudio El registro norteamericano ClinicalTrialgov cumple todos los requi-
sitos del CIERM y en eacutel estaacute registrado nuestro EC (Anexo V) Tambieacuten lo estaacute
en la base de datos europea EudraCT que aunque no cumple con todos los re-
quisitos del CIERM es una base de datos muy uacutetil para los investigadores euro-
peos (Anexo V)
Tras el inicio de este Ensayo Cliacutenico no ha sido necesario realizar ninguacuten cam-
bio en la metodologiacutea
2-Participantes
21- Criterios de seleccioacuten de los pacientes
Los participantes han sido pacientes adultos programados para cirugiacutea abdo-
minal mayor electiva no laparoscoacutepica que habiendo dado su CI expliacutecito (ver
anexo III con las hojas de Informacioacuten al paciente) cumpliacutean ademaacutes
los siguientes criterios de inclusioacuten y ninguno de exclusioacuten
211- Criterios de inclusioacuten
a) Ser mayor de 18 antildeos b) Estar en plenitud de sus facultades mentales
y c) En el momento de la entrevista tener un ASA comprendido entre 2 y
4
212- Criterios de exclusioacuten
a) Tener menos de 18 antildeos b) Ser mujer embarazada c) Indicacioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica d) Haber recibido aporte hidrosalino preoperato-
rio intravenoso no contemplado en el protocolo del estudio e) Cirugiacutea
menor (sinus pilonidal hernioplastias drenaje de abscesos y otros simi-
lares) f) Cirugiacutea urgente g) Padecer enfermedad renal croacutenica con Crs
basal ge30 mgdl h) Pacientes con ASA 1 y 5 e i) Presentar patologiacuteas
que pudieran complicarse con la administracioacuten de fluidos intravenosos
PACIENTES Y METODOS
95
como la insuficiencia cardiaca (grados de la NYHA III-IV) yo hepatopa-
tias con descompensacioacuten hidroacutepica o antecedente de siacutendrome hepato-
rrenal
22- Procedencia de los participantes
Los pacientes incluidos estuvieron adscritos al Servicio de Cirugiacutea General y Di-
gestivo del Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal de Madrid Este fue el uacutenico
centro que participoacute en este estudio
3- Grupos de estudio e intervenciones para los grupos
Se establecieron dos grupos
Grupo A Fue el grupo experimental de intervencioacuten A los pacientes que per-
tenecieron al mismo se les administroacute una solucioacuten salina isotoacutenica (ClNa 09)
intravenosa suministrada por la farmacia del hospital (Grifols vidrio de 500ml
o Bieffe merital Baxter de 500ml) a una dosis de 15 mlKgh en perfusioacuten con-
tinua durante las 12h previas a la cirugiacutea
Grupo B Fue el grupo control Los enfermos incluidos en este grupo no reci-
bieron tratamiento profilaacutectico con solucioacuten salina isotoacutenica
A excepcioacuten de la hidratacioacuten preoperatoria ambos grupos recibieron el mismo
manejo preoperatorio durante su estancia hospitalaria adecuado siempre a las
necesidades individuales seguacuten criterio de sus meacutedicos Cuando el paciente era
asignado al grupo A ademaacutes de los cuidados preoperatorios habituales recibiacutea
la solucioacuten salina isotoacutenica previamente detallada En caso de asignarse al grupo
B el paciente solo recibiacutea un manejo convencional que consistiacutea en mantenerle
en ayunas 8h antes de la cirugiacutea durante la noche permitieacutendole realizar una
dieta normal hasta ese momento Los enfermos que por alguna razoacuten recibieron
fluidoterapia de cualquier tipo incluyendo nutricioacuten parenteral total durante
este tiempo se excluyeron del estudio En cualquiera de los grupos los pacientes
podiacutean recibir soluciones evacuantes de colon a criterio del Servicio de Cirugiacutea
PACIENTES Y METODOS
96
Figura 11 Flujo de pacientes propuesto
CI = consentimiento informado
Pacientes candidatos a
cirugiacutea programada
Cumplen criterios de
inclusioacuten
Presentacioacuten
del estudio
Poblacioacuten reclutada
(CI firmado)
Pacientes
Aleatorizados
Pacientes que
se niegan a
participar
perdidos
Grupo control
Grupo intervencioacuten
Cirugiacutea programada Cirugiacutea programada
Pacientes que cum-
plen criterios de
exclusioacuten
Tratamiento
convencional
Ayunas 8h previas
a cirugiacutea
ClNa 09iv a
15mlkgh
12h antes cirugiacutea
Tratamiento
convencional
Ayunas 8h previas
a cirugiacutea
Aleatorizacioacuten
Pacientes
Control
Pacientes
Tratamiento
PACIENTES Y METODOS
97
4- Variables analizadas
41- Generalidades Para analizar el objetivo principal utilizamos la creatinina seacuterica Definimos IRA
de acuerdo a las definiciones de las clasificaciones RIFLE y AKIN (apartado 1
de la introduccioacuten de esta tesis) La Crs se determinoacute por protocolo antes de la
cirugiacutea a las 24 48 y 72 horas y a los 7 y 21 diacuteas y al alta La realizacioacuten de
pruebas analiacuteticas adicionales se hizo de acuerdo a las necesidades individuales
de cada paciente
El objetivo secundario mortalidad se consideroacute a lo largo del ingreso analizan-
do el porcentaje de pacientes fallecidos
Para analizar el resto de objetivos secundarios necesidad de TRS yo de UCI
utilizamos como variable el porcentaje de pacientes que precisaron de UCI y0
de TRS durante el periodo de estudio
Las caracteriacutesticas demograacuteficas antropomeacutetricas iacutendice de comorbilidad de
Charlson ASA iacutendices pronoacutestico el tipo de cirugiacutea tratamiento perioperato-
rio asiacute como los datos analiacuteticos y la evolucioacuten tambieacuten se analizaron
A efectos praacutecticos las variables se recogieron en el cuaderno de recogida de da-
tos (CRD) creado al efecto en el que se agruparon 15 secciones identificadas por
las letras A a T (Anexo II)
42- Detalle de las variables estudiadas (tal y como aparecen en
el CRD)
A) Datos de filiacioacuten
Coacutedigo del paciente
Area sanitaria
B) Datos demograacuteficos y antropomeacutetricos
Sexo
Edad
Peso
Talla
C) Fechas de
Ingreso en Hospital
PACIENTES Y METODOS
98
Ingreso en UCI (si precisoacute)
Alta Hospital
Alta de UCI (si precisoacute UCI)
Cirugiacutea
Exitus (si ocurrioacute)
D) Indice de comorbilidad de Charlson en preoperatorio(257)
E) Clasificacioacuten ASA(258)
F) Tratamiento y exploraciones radioloacutegicas previos a la cirugiacutea (sino)
AINES
IECAS
ARA II
DIURETICOS
ANTIARRITMICOS
ADO
INSULINA
OTROS
Exploracioacuten radioloacutegica con contraste en las 72h previas(sino)
G) Enfermedad quiruacutergica de base
H) Cirugiacutea
Tipo Esofaacutegica gaacutestrica colorrectal hepatoespleacutenica biliopancreaacutetica
otras
Duracioacuten En horas y minutos
Estabilidad hemodinaacutemica (sino) Considerando inestabilidad hemodi-
naacutemica cuando la TAs disminuye por debajo de 100mmHg a pesar de re-
sucitacioacuten con volumen yo faacutermacos vasoactivos
Necesidad de faacutermacos vasoactivos intraoperatorios (sino y tipo)
Necesidad de transfusioacuten (sino y nordm de unidades)
Balance intraoperatorio Es el resultado de la diferencia entre los fluidos
que se administran por viacutea intravenosa y la peacuterdida estimada de volumen
del enfermo durante la cirugiacutea(259) El dato correspondiente al balance se
obtiene de la graacutefica de anestesia que estaacute incluida en la historia cliacutenica
del paciente Ver detalles en el CRD
PACIENTES Y METODOS
99
Preparacioacuten intestinal (sino) con solucioacuten evacuante yo enemas de
limpieza
Profilaxis antibioacutetica (sino y faacutermaco)
AINES intraoperatorios (sino y tipo)
Tipo de anestesia Anestesia total intravenosaInhalatoriaBalanceada
I) Tratamiento postquiruacutergico
Protector gaacutestrico (sino)
Analgesia tipo (AINESopioidesotros)
Antibioterapia (sino y tipo)
Faacutermacos vasoactivos (sino)
Heparinas (sino)
Antiemeacuteticos (sino)
Antihipertensivos (sino)
Antidiabeacuteticos orales (sino)
Insulina (sino)
Otros (sino)
J) Indice APACHE II(260)
A las 24h de la cirugiacutea
A las 72h de la cirugiacutea
K) ISI(261)
A las 24h de la cirugiacutea
A las 72h de la cirugiacutea
L) Indice de SOFA(262)
A las 24h de la cirugiacutea
A las 72h de la cirugiacutea
M) Datos analiacuteticos
Ver detalles en paacuteginas 15 y 16 del CRD
N) Funcioacuten renal
Para describir la funcioacuten renal se valoraran las siguientes variables
Creatinina seacuterica (Crs)
Aclaramiento de creatinina estimado por Cockcroft(263)
Aclaramiento de creatinina estimado por MRDR(264)
PACIENTES Y METODOS
100
Cistatina C seacuterica
Aclaramiento estimado con Cistatina C(265)
La funcioacuten renal se calculoacute antes de la cirugiacutea a las 24 48 y 72 horas a los 7 y 21
diacuteas y el diacutea del alta hospitalaria Tambieacuten se calcularon estas variables en fun-
cioacuten de la cliacutenica del paciente entre los 7 y 21 diacuteas y el alta
T) Necesidad de TRS(sino)
5- Tamantildeo muestral
51- Determinacioacuten del tamantildeo muestral
En el momento de disentildear este estudio existiacutea escasa informacioacuten sobre la tasa
de enfermos con deterioro de la funcioacuten renal en cirugiacutea abdominal Por dicho
motivo realizamos un estudio piloto en el antildeo 2004(266) que consistioacute en el anaacute-
lisis de una serie retrospectiva de 100 pacientes consecutivos ingresados en UCI
que teniacutean al menos dos determinaciones de Crs y habiacutean sido intervenidos de
cirugiacutea abdominal no laparoscoacutepica Siguiendo una clasificacioacuten similar a RI-
FLE el 7 de estos enfermos presentoacute alteracioacuten de la funcioacuten renal Para el EC
se planteoacute que el tratamiento profilaacutectico reduciriacutea esa incidencia del 7 al 2
(es decir una reduccioacuten absoluta del 5 y relativa del 71) Para comprobar di-
cha hipoacutetesis en un contraste bilateral con un nivel de significacioacuten del 5 y
una potencia del 80 se estimaron necesarios 269 pacientes en cada grupo
Calculando unas peacuterdidas en el seguimiento de aproximadamente un 10 se
consideroacute preciso incluir 300 sujetos por grupo 600 pacientes en total
52- Anaacutelisis intermedio y reglas de interrupcioacuten
En el momento de disentildear el EC se acordoacute realizar un anaacutelisis intermedio
cuando se hubiera reclutado la mitad de los pacientes estimados (n=300) El
objetivo principal de este anaacutelisis era comparar las proporciones de eventos de
IRA en ambos grupos del estudio en la primera semana del postoperatorio Los
resultados de este anaacutelisis intermedio se valorariacutean por un comiteacute externo inde-
pendiente de monitorizacioacuten de datos y a la vista de los mismos y de acuerdo a
las reglas de parada habituales que fijan el nivel de significacioacuten para el uacutenico
anaacutelisis intermedio en un alfa=00054 (Regla de Pocock) el comiteacute indepen-
diente de monitorizacioacuten podriacutea recomendar la suspensioacuten del ensayo si se
PACIENTES Y METODOS
101
hubiera demostrado la superioridad manifiesta de una de las ramas ensayadas
la suspensioacuten por motivos de seguridad o suspenderlo por motivos de futilidad
es decir si el ensayo tuviera escasa probabilidades de alcanzar resultados con-
cluyentes
De igual forma en todo momento cualquier paciente pudo libremente suspen-
der su participacioacuten en el estudio El meacutedico investigador podiacutea tambieacuten decidir
la retirada del estudio de alguacuten enfermo si su situacioacuten cliacutenica yo su seguridad
asiacute lo aconsejaban
6- Aleatorizacioacuten
Para garantizar el equilibrio entre las ramas la Unidad de Bioestadiacutestica Cliacutenica
del Hospital Ramoacuten y Cajal creoacute mediante un software especiacutefico (nQuery ver-
sioacuten 70) una lista de aleatorizacioacuten por bloques de 6 El grupo asignado a cada
paciente se introdujo en un sobre opaco y cerrado numerado de forma consecu-
tiva que se abriacutea en el momento en que un paciente era incluido en el estudio
7-Mecanismos de la ocultacioacuten de la asignacioacuten
En conformidad con los criterios exigibles a las normas de buena praacutectica cliacuteni-
ca cada sobre conteniacutea una ficha explicativa indicando que el enfermo estaba
incluido en un ensayo cliacutenico e informando del grupo (tratamientocontrol) al
que habiacutea sido asignado Esta ficha se adjuntoacute en la historia cliacutenica El disentildeo
del estudio no permitioacute ocultar el tratamiento una vez que se habiacutean abierto los
sobres En este sentido el ensayo fue abierto (no ciego) (ver seccioacuten 9)
8- Implementacioacuten
Cada diacutea un investigador valoraba los pacientes que iban a ser sometidos a ci-
rugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica el diacutea siguiente y comprobaba
si alguno de los posibles pacientes cumpliacutean los criterios de inclusioacuten y ninguno
de exclusioacuten Tras esta comprobacioacuten entrevistaba al paciente candidato para
informarle acerca del estudio Si el paciente aceptaba participar en el mismo
firmaba el CI y procediacutea a la apertura del sobre numerado correspondiente Una
vez conocido el grupo al que perteneciacutea el paciente se procediacutea a la preparacioacuten
de la intervencioacuten o del control por parte de uno de los investigadores colabora-
dores de nuestro grupo
PACIENTES Y METODOS
102
9- Enmascaramiento
Es un estudio abierto en el que no se realizoacute ninguna teacutecnica de enmascara-
miento ya que el grupo control no recibioacute la hidratacioacuten y el grupo de interven-
cioacuten siacute
10- Meacutetodos estadiacutesticos
101- Comparacioacuten de las variables estudiadas en los dos gru-
pos
El estudio se ha realizado por intencioacuten de tratar Para el anaacutelisis de la variable
principal de eficacia de este EC se realizoacute la comparacioacuten de las proporciones de
eventos de fracaso renal agudo los diacuteas establecidos en el protocolo entre ambas
ramas del ensayo Para dicha comparacioacuten se realizoacute una prueba univariante de
chi cuadrado En el caso de que las frecuencias esperadas en las tablas de doble
entrada fuesen inferiores a 5 en maacutes de un 20 de las celdas se empleariacutea la
prueba exacta de Fisher
Las variables categoacutericas se han descrito mediante las frecuencias absolutas y
relativas Las variables cuantitativas mediante media y desviacioacuten tiacutepica o me-
diana y rango intercuartiacutelico en caso de distribuciones asimeacutetricas Las compa-
raciones entre grupos se hicieron mediante pruebas de t-de Student (apareadas
o muestras independientes seguacuten cada caso) o sus correspondientes alternativas
no parameacutetricas (U de Mann-Whitney o Wilcoxon) en caso de distribuciones de
probabilidad no normales Las pruebas de normalidad se basaron en el estadiacutes-
tico de Kolmogorov-Smirnov
En los casos en que no tuvimos recogidos todos los valores de una variable se
realizoacute una estrategia de imputacioacuten que consistioacute en quedarse con el peor valor
obtenido de esa variable durante el estudio
102- Meacutetodos de anaacutelisis adicionales como anaacutelisis de subgru-
pos y anaacutelisis ajustados
Se planteoacute con fines exploratorios analizar el posible efecto confusor de algunas
variables como edad sexo administracioacuten de AINEs y la presencia de diabetes
mellitus sobre la eficacia del tratamiento profilaacutectico en la prevencioacuten de even-
tos de IRA mediante modelos de regresioacuten logiacutestica multivariable La estrategia
PACIENTES Y METODOS
103
para dicho anaacutelisis fue de modelizacioacuten hacia atraacutes y eliminacioacuten de variables
desde un modelo maacuteximo Para evaluar la presencia de confusioacuten se utilizoacute el
criterio habitual consistente en observar modificaciones del efecto del trata-
miento profilaacutectico superiores al 10 cuando se tengan en consideracioacuten los
distintos potenciales confusores Para todos los anaacutelisis mencionados en este
apartado se realizaron contrastes bilaterales con un nivel de significacioacuten del
5
En las tablas correspondientes a los resultados de este EC se muestran la media
y desviacioacuten tiacutepica (Dt) en las variables cuantitativas salvo que se indique lo
contrario Los datos que aparecen reflejados con un asterisco () muestran los
valores correspondientes al nuacutemero y su porcentaje [n ()]
Todos los anaacutelisis se realizaron utilizando el programa estadiacutestico Stata en su
versioacuten IC12
RESULTADOS
RESULTADOS
107
Los resultados que se presentan a continuacioacuten son los obtenidos tras el anaacutelisis
intermedio que se realizoacute en febrero de 2012 cuando habiacuteamos reclutado la
mitad de los pacientes previstos incluir en el estudio El Comiteacute externo de mo-
nitorizacioacuten de datos que evaluoacute estos resultados informoacute que la incidencia
real de IRA era menor que la esperada y dada la igualdad observada entre los
dos grupos valorados junto al hecho de que todos los iacutetems considerados esta-
ban bien equilibrados la continuacioacuten del EC seriacutea futil Por ello se establecioacute la
futilidad del estudio y eacuteste finalizoacute prematuramente sin reclutar todos los pa-
cientes estimados inicialmente (Anexo VII)
Los resultados finales corresponden al anaacutelisis de 336 pacientes 36 pacientes
maacutes del anaacutelisis intermedio Estos uacuteltimos son los que se reclutaron durante el
tiempo que se organizoacute el Comiteacute externo y se confirmoacute la futilidad del Ensayo
En ese momento se dioacute por concluida la fase de reclutamiento
1-Flujo de participantes
Valoramos inicialmente 769 sujetos De ellos 433 quedaron excluidos 307 al no
cumplir criterios de inclusioacuten o cumplir alguno de exclusioacuten 116 se negaron a
participar en el estudio y 10 se desestimaron por cancelacioacuten de la cirugiacutea pro-
gramada De los 336 pacientes que finalmente se reclutaron tras la aleatoriza-
cioacuten 170 se asignaron al grupo control y 166 al grupo de tratamiento
Completaron el estudio 166 pacientes del grupo control y 162 del grupo trata-
miento (ver diagrama de flujo de pacientes en la Figura 12) El anaacutelisis estadiacutes-
tico se realizoacute por intencioacuten de tratar asumiendo que todos los pacientes del
grupo intervencioacuten recibieron el tratamiento y no asiacute los pacientes del grupo
control Una vez comenzado el estudio y hecha la aleatorizacioacuten 7 pacientes (3
del grupo control y 4 del grupo de tratamiento) se excluyeron del anaacutelisis por-
que finalmente no fueron intervenidos quiruacutergicamente (Figura 12) Los moti-
vos por los que no se realizoacute la cirugiacutea programada fueron retraso de la fecha
quiruacutergica enfermedad intercurrente alteracioacuten de las pruebas de coagulacioacuten
y suspensioacuten de la misma por el propio cirujano por cambio en la indicacioacuten
quiruacutergica en el uacuteltimo momento realizaacutendose cirugiacutea laparoscoacutepica en lugar de
cirugiacutea abierta Perdimos un sobre de aleatorizacioacuten correspondiente al grupo
control por lo que en este grupo se ha considerado para el estudio un paciente
RESULTADOS
108
menos Por tanto a efectos del anaacutelisis se han considerado 166 enfermos del
grupo control y 162 del grupo tratamiento 328 pacientes en total
Siete pacientes (5 del grupo de intervencioacuten y 2 del control) abandonaron el es-
tudio una vez comenzado negaacutendose a que se les realizaran maacutes extracciones de
sangre para las analiacuteticas previstas por protocolo Sin embargo para el anaacutelisis
estadiacutestico se utilizoacute la informacioacuten recogida hasta ese momento
2-Reclutamiento
El primer paciente se reclutoacute el 5 de junio de 2006 y el uacuteltimo el 14 de febrero de
2011 A todos los pacientes incluidos se les hizo un seguimiento desde el diacutea de
la inclusioacuten hasta el alta hospitalaria o el fallecimiento de los mismos
Figura 12 Flujo de pacientes
PACIENTES VALORADOS
769
PACIENTES RECLUTADOS
336
CONTROL
170
TRATAMIENTO
166
Excluidos 307
Negativa 116
Perdidos 10
(no se opera)
PROFILAXIS DEL FRACASO RENAL AGUDO PERIOPERATORIO
EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL ELECTIVA
aleatorizacioacuten
CONTROL
166
Completaron el estudio
TRATAMIENTO
162
Completaron el estudio
3 no intervenidos
1 caso perdido4 no intervenidos
433
RESULTADOS
109
3-Datos basales
Antes de la cirugiacutea las dos poblaciones analizadas fueron semejantes en lo que
atantildee a edad sexo datos antropomeacutetricos presioacuten arterial comorbilidad (ex-
presada por el iacutendice de Charlson) y preparacioacuten intestinal previa a la misma
Por eso se consideroacute que las caracteriacutesticas basales analizadas estaban balan-
ceadas en los dos grupos de estudio (Tabla 6) Tampoco el estado fiacutesico basal
estimado con la clasificacioacuten ASA mostroacute diferencias entre los grupos estudia-
dos Todos los pacientes incluidos en este EC excepto uno fueron de raza caucaacute-
sica En cuanto al tipo de cirugiacutea en conjunto no hubo diferencias entre las dos
poblaciones analizadas aunque la hepatoespleacutenica se realizoacute con maacutes frecuencia
en el grupo control (139 en el grupo control frente al 87 en el grupo de tra-
tamiento) Al analizar la medicacioacuten pautada la semana previa a la cirugiacutea se
vioacute que los faacutermacos antiarriacutetmicos se administraron con maacutes frecuencia en el
grupo de intervencioacuten mientras que con el resto de medicacioacuten no se encontra-
ron diferencias en las poblaciones analizadas De los 328 pacientes reclutados
185 recibieron preparacioacuten intestinal con alguacuten tipo de solucioacuten evacuante Su
distribucioacuten tambieacuten fue equilibrada en ambos grupos de estudioLas caracteriacutes-
ticas analiacuteticas basales fueron semejantes en 21 de los 24 paraacutemetros conside-
rados en el estudio Las concentraciones basales de transferrina y proteiacutenas to-
tales fueron menores en el grupo de intervencioacuten que en el control mientras
que la urea precirugiacutea fue mayor en el grupo de tratamiento Estas diferencias
fueron estadiacutesticamente significativas pero cliacutenicamente poco relevantes Las
concentraciones de creatinina seacuterica basal (095 plusmn 021) fueron ideacutenticas en am-
bos grupos Tampoco hubo diferencia significativa en las dos poblaciones de
estudio en cuanto a la Cistatina C ni la TFG basal estimada por distintas ecua-
ciones (MDRD Cockroft y Cistatina)(264 263 265) (Tabla 7)
31- Manejo general preoperatorio
Todos los pacientes permanecieron en ayunas al menos 8 horas antes de la ci-
rugiacutea Por indicacioacuten de los cirujanos 185 enfermos (93 en el grupo de trata-
miento y 92 en el control) recibieron preparacioacuten evacuante coloacutenica antes de
la intervencioacuten Como se refiere en la seccioacuten de pacientes y meacutetodos ninguacuten
sujeto recibioacute liacutequidos intravenosos antes de la cirugiacutea con excepcioacuten de los
RESULTADOS
110
Tabla 6 Caracteriacutesticas basales
Global
(n=328)
Salino
(n=162)
Control
(n=166)
P
Edad (antildeos) 633(153) 646(149) 620(156) 0119
Sexo
Hombre
Mujer
179(5457)
149(4543)
84(5185)
78(4815)
95(5723)
71(4277)
0328
Peso (Kg) 708(135) 705(137) 711(133) 0591
Talla (cm) 1636(90) 1636(92) 1636(88) 0851
IMC (kgm2) 264(44) 263(47) 264(40) 0641
Pliegue tricipital (mm) 165(104) 171(108) 159(100) 0441
Periacutemetro abd (cm) 961(189) 957(148) 966(223) 0637
TA (mmHg) Sistoacutelica Diastoacutelica
1255(172) 717(93)
1251(173) 716(92)
1259(171)
718(95)
0722
0840
Iacutendice de Charlson 54(30) 55(29) 53(32) 0296 ASA 0356 (desconocido) 11(335) 6(370) 5(301) I 1(030) 0(000) 1(060) II 193(5884) 89(5494) 104(6265) III 122(3720) 67(4136) 55(3313) IV 1(030) 0(000) 1(060) V
0(00) 0(000) 0(000)
Tipo Cirugiacutea Esofaacutegica Gaacutestrica Colo-rectal Hepato-espleacutenica Biliarpancreaacutetica Otras
10(305)
49(1494) 182(5549) 37(1128) 22(671) 28(854)
5(309)
28(1728) 90(5556) 14(864) 9(556)
16(988)
5(301)
21(1265) 92(5542) 23(1386) 13(783) 12(723)
0485
TTo antes cirugiacutea
Ninguno 111(338)
47(290)
64(386)
0068
Alguno de los siguien-tes grupos farmacoloacute-gicos
AINES IECAS ARA II Diureticos Antiarritmicos Otros (ADO in-sulina estatinas)
22(67) 47(143) 10(30) 17(52) 23(70)
187(570)
11(68) 21(127) 4(25) 7(43)
16(99) 99(610)
11(66) 26(160)
6(36) 10(60) 7(42)
88(530)
0953 0380 0546 0487
0045 0139
Preparacioacuten intestinal
185(564) 93(574) 92(554) 0717
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco () Periacutemetro abd - periacutemetro abdominal
RESULTADOS
111
adscritos al brazo de intervencioacuten que recibieron solucioacuten salina isotoacutenica de
acuerdo al protocolo (15 mlkgh durante las 12 h previas a la cirugiacutea) En este
grupo la media del volumen de fluidos administrados preoperatoriamente fue
de 12898 ml con una desviacioacuten tiacutepica de 24511ml
4-Poblaciones de anaacutelisis
Los pacientes aleatorizados fueron 336 pero ocho se excluyeron del estudio por
las razones comentadas anteriormente (Figura 12) por lo que a efectos del anaacute-
lisis estadiacutestico hay que contabilizar 328 La Crs (variable principal) no ha podi-
do recogerse en la totalidad de los pacientes todos los diacuteas de seguimiento por
diferentes motivos principalmente porque no se extrajeron dichas analiacuteticas
Para el anaacutelisis de los datos relacionados con la la variable principal y para reali-
zar un anaacutelisis de acuerdo a los principios de intencioacuten de tratar se ha realiza-
do una maniobra de imputacioacuten de datos que consiste en sustituir un valor peacuter-
dido (si lo hay) por el peor valor de esa variable En esta tesis se presentan en
diferentes tablas tanto los datos reales como los imputados Por ello en este anaacute-
lisis ldquonrdquo deberiacutea ser siempre 328 sin embargo esto no siempre ocurre La expli-
cacioacuten a este hecho es que en alguacuten paciente la Crs soacutelo se ha registrado previacutea a
la cirugiacutea y no se ha recogido en ninguacuten otro momento despueacutes de tal forma
que en esos pacientes no se puede realizar la maniobra de imputacioacuten (ver las
tablas con numeracioacuten ldquobisrdquo que siguen) Estos pacientes corresponden a los
que se negaron a que se les realizara maacutes extracciones de sangre despueacutes de la
cirugiacutea pero que ya estaban incluidos en el estudio Tenemos el caso de un pa-
ciente que no tiene registrado el valor de la Crs basal por lo que en eacutel no hemos
podido valorar si desarrolla IRA postoperatoria
Con respecto a otras variables hay que tener en cuenta que desde el inicio no se
programoacute la realizacioacuten de algunas analiacuteticas a las 24 48h y 21 diacuteas del estudio
por lo que no estaacuten registrados los valores de estas variables esos diacuteas
RESULTADOS
112
Tabla 7 Datos analiacuteticos basales
N
Global Salino Control Diferencia
[intervalo]
P
Hematocrito []
319 382(50) 380(52) 384(49) 04(-0715) 0435
Hemoglobina (gdl)
320 128(18) 127(19) 130(18) 02(-0206) 0242
Prealbuacutemina (mgdl)
272 296(1250) 365(1760) 226(68) -139(436158) 0263
Albuacutemina(gdl)
274 41(10) 40(06) 42(13) 02(0004) 0110
Transferrina (mgdl)
272 2448(552) 2356(585) 2543(500) 187(57316) 0007
Proteiacutenas ligadas a re-tinol (mgdl)
272 39(16) 38(12) 40(19) 02(-0106) 0781
Prottotales (gdl)
301 72(54) 67(07) 77 (75) 10(-0222) 0031
Colesterol (mgdl)
288 1897(717) 1817(426) 1978(914) 161(-04326) 0065
GOT (UL)
308 298(506) 306(491) 290(522) -16(-12997) 0742
GPT (UL)
311 309(629) 336(786) 284(430) -53(-19387) 0290
Bilirrubi-na(mgdl)
304 10(18) 09(16) 10(20) 01(-0305) 0849
Urea seacuterica (mgdl)
294 360(129) 385(148) 335(103) -50(-79-21) 0007
Crs (mgdl)
327 095(021) 095(021) 095(021) 00(-005004) 0769
Gluce-mia(mgdl)
322 1137(396) 1131(352) 1142(435) 11(-7697) 0579
Osmolaridad (mmolKg)
259 2883(306) 2853(420) 2913(104) 60(-14134) 0734
Na (mML)
318 1394(30) 1397(28) 1391(32) -06(-1301) 0114
K (mML)
312 40(04) 40(04) 40(04) 00(-0101) 0807
Bicarbonato (mEqL)
277 300(237) 301(247) 300(227) -01(-5754) 0514
Cista C (mgL)
258 08(02) 08(02) 08(02) 00(-0100) 0530
Act Pro-trombina []
303 1014(537) 989(127) 1039(748) 49(-72170) 0168
INR
309 10(01) 10(01) 10(01) 000(-0000) 0077
TFG-e MDRD
327 796(199) 786(202) 806(196) 20(-2363) 0228
TFG ndashe Co-ckroft-Gault
325 780(291) 763(298) 797(284) 20(-2364) 0350
TFG-e cistati-na C
258 1099(365) 1084(371) 1114(359) 30(-59119) 0384
Diferencia es control ndash salino Intervalo es valor miacutenimo- valor maacuteximo Se representa media
y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un asterisco ()
RESULTADOS
113
5-Resultados principales
51- Manejo intraoperatorio
La duracioacuten media de la cirugiacutea fue de 20353 minutos (miacutenimo de 60 minutos
y maacutexima de 660 minutos) sin que existiese diferencia significativa entre los
dos grupos de estudio al realizar la comparacioacuten
De igual modo ambos grupos estudiados presentaron caracteriacutesticas balancea-
das respecto a estabilidad hemodinaacutemica y necesidad de faacutermacos vasoactivas
durante la cirugiacutea El 213 de la poblacioacuten global estudiada necesitoacute transfu-
sioacuten intraoperatoria con alguna unidad de concentrado de hematiacutees Este por-
centaje fue equilibrado al estudiar por separado el grupo tratamiento y el grupo
control El tipo de anestesia utilizado se describe en la Tabla 8 donde se puede
observar que no existe disbalance entre los grupos estudiados respecto a las teacutec-
nicas anesteacutesicas empleadas Tampoco existe diferencia con respecto a la reali-
zacioacuten de la profilaxis antibioacutetica ni con la administracioacuten de AINEs intraope-
ratorios En el grupo control la peacuterdida de liacutequido intraoperatorio estimada fue
significativamente mayor al compararla con el grupo de intervencioacuten que habiacutea
sido tratado con hidratacioacuten preoperatoria La reposicioacuten de fluidos en el grupo
control tambieacuten fue mayor aunque esta diferencia no fue significativa Como
resultado el balance global fue significativamente menor para el grupo control
con una variacioacuten media 319 ml
52- Manejo postquiruacutergico
En el periodo postoperatorio los enfermos recibieron los cuidados habituales
indicados por sus meacutedicos en ambos grupos de estudio sin que se realizase nin-
guna intervencioacuten por nuestra parte en este periodo A todos los pacientes se les
administraron liacutequidos intravenosos al menos durante las primeras 6-8h y esta
pauta se sustituyoacute por tolerancia oral en cuanto fue posible en cada enfermo
Ciento cuarenta y seis pacientes (445) fueron ingresados en UCI 68 (409)
pertenecientes al grupo control y 78 (481) al de intervencioacuten Con respecto al
tratamiento analgeacutesico administrado durante el postoperatorio no hubo dife-
rencias entre los dos grupos de estudio El 893 de los pacientes recibioacute AI-
NEs En lo referente a los faacutermacos antiemeacuteticos faacutermacos vasoactivos hepari-
RESULTADOS
114
na antidiabeacuteticos orales antihipertensivos e insulina tampoco se observaron
diferencias significativas En el 701 de los pacientes se administroacute alguacuten anti-
bioacutetico en alguacuten momento del periodo postoperatorio Estos se distribuyeron de
forma equilibrada en los dos grupos de estudio excepto las quinolonas que se
administraron con maacutes frecuencia en el grupo de tratamiento (Tabla 9)
Tabla 8 Manejo anesteacutesico
Global (n=328)
Salino (n=162)
Control (n=166)
P
Duracioacuten cirugiacutea (minutos)
20353(101)
20133(104)
20560(98)
0725
Estabilidad hemodinaacutemi-ca
301(918)
146(901)
155(934)
0284
Faacutermacos vaso activos
7(21) 6(37) 1(06) 0052
Necesidad de trasfusioacuten Nordm de concentrados de hematiacutees no 1-3 ge 4
70(213)
257(7859) 60(1835) 10(306)
33(204)
128(7950) 27(1677) 6(373)
37(223)
129(7771) 33(1988)
4(241)
0672
0629
Otros faacutermacos Furosemida
AINES
35(107)
106(323)
16(99)
52(321)
19(114)
54(325)
0645
0933
Tipo de Anestesia TIVA Inhalatoria Balanceada Desconocido
141(4299) 7(213)
167(5091) 13(396)
69(4259) 5(309)
79(4877) 9(556)
72(4337) 2(120)
88(5301) 4(241)
0295
BALANCE a) Peacuterdidas estimadas (ml) b) Reposicioacuten
1) Cristaloides(ml) 2) Coloides (ml)
Balance (b-a) (ml)
34466(1821)
34409(18589) 28099(17557) 4853(6363) -298(11955)
31565(17579)
32895(17394) 27370(17782)
4441(5391) 1330(10943)
37474(18486)
35616(19420) 28810(17359)
5253(7175) -1864(12693)
0001
0208 0306 0549 0006
Profilaxis antibioacutetica
307(936)
149(920)
158(952)
0236
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco () TIVA - ldquoTotal intravenous anesthesiardquo
RESULTADOS
115
Tabla 9 Manejo postquiruacutergico
Global (n=328)
Salino (n=162)
Control (n=166)
P
Ingreso en UCI
146(445)
78(481)
68(409)
0103
Protector gaacutestrico
291(887)
141(870)
150(903)
0341
Analgesia AINEs Opioides Otros
293(893)
260(793)
40(122)
146(901)
132(815)
19(117)
147(886)
128(771)
21(127)
0645
0329
0799 Antibioterapia Aminoglucoacutesidos Glucopeacuteptidos Betalactaacutemicos Quinolonas Otros
230(701)
89(271)
5(15)
132(402)
9(27)
95(290)
114(704)
43(265)
3(19)
68(419)
8(49)
48(296)
116(699)
46(277)
2(12)
64(385)
1(06)
47(283)
0923
0812
0633
0528
0016
0793
Heparinas
265(808) 132(815) 133(801) 0754
Antiemeacuteticos
256(780)
126(778)
130(783)
0907
Antihipertensivos
76(232)
44(272)
32(193)
0091
ADO 14(43) 8(49) 6(36) 0553 Insulina
47(143)
29(179)
18(108)
0068
DVA
9(27)
6(37)
3(18)
0293
Otros
208(634)
107(661)
101(608)
0328
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco () UCI - unidad de cuidados intensivos ADO - antidiabeacuteticos orales DVA - drogas va-
soactivas
53- Anaacutelisis del objetivo principal
El objetivo principal de este estudio es comprobar si la administracioacuten intrave-
nosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15 mlkg12h previa a la cirugiacutea abdominal
electiva disminuye la incidencia de IRA en la primera semana de la cirugiacutea
RESULTADOS
116
A tal efecto a) Analizamos las variaciones en la concentracioacuten de Crs y del fil-
trado glomerular a las 24 48 72h y 7 diacuteas de la cirugiacutea y entre las 72h y los 7
diacuteas siempre que la situacioacuten cliacutenica del paciente lo hubiera requerido y b)
Identificamos los casos que desarrollaron IRA seguacuten la clasificaciones RIFLE y
AKIN Tanto para RIFLE como para AKIN utilizamos los criterios referidos a
incrementos de la Crs y solamente para RIFLE antildeadimos el descenso del filtrado
glomerular Dado que la diuresis no pudo recogerse adecuadamente durante la
hospitalizacioacuten en la planta en un nuacutemero importante de casos (Tabla 10) no
la consideramos para la estimacioacuten de la IRA en ninguna de estas clasificacio-
nes En la Tabla 11 se detallan los incrementos de Crs a las 24 48 72h y 7 diacuteas
de la intervencioacuten no observaacutendose diferencias significativas en ninguacuten mo-
mento entre los dos grupos Para minimizar artefactos derivados de la ausencia
de alguacuten dato se repitioacute el anaacutelisis mediante la teacutecnia de imputacioacuten de datos
(ver pacientes y meacutetodos) En el caso de las variaciones de la Crs (Tabla 11) no
encontramos diferencias entre lo observado y lo imputado (Tabla 11 bis) La
TFG se ha estimado seguacuten las foacutermulas de MDRD(264) Cockroft(263) y Cistatina
C(265) en los mismos tiempos (tabla 12)
Existe una disminucioacuten significativa de la TFG a las 72h en el grupo de trata-
miento tanto con MDRD como con Cockroft Sin embargo esta disminucioacuten no
se demuestra al estimar la TFG con la Cistatina C Para estas variables la impu-
tacioacuten de datos tampoco cambioacute los resultados
Cuando se representa el incremento de Cistatina C seacuterica a las 24h respecto al
incremento de la creatinina seacuterica a las 24 48 y 72h de la cirugiacutea no se observa
una precocidad en la elevacioacuten de la cistatina C con respecto a la creatinina
Tampoco se observoacute precocidad en la elevacioacuten de Cistatina C a las 48h con res-
pecto a la creatinina seacuterica a las 72h (Figura 13)
En alguacuten momento durante la primera semana del postoperatorio hasta 14 pa-
cientes han desarrollado IRA seguacuten RIFLE (Tabla 13) 7 en el grupo de inter-
vencioacuten y 7 en el control El estadio R ha sido el maacutes frecuente con esta clasifi-
cacioacuten Al emplear AKIN (Tabla 14) han sido 28 los pacientes que desarrolla-
ron IRA en la primera semana del postoperatorio De ellos 17 pertenecieron al
grupo de intervencioacuten y 11 al grupo control Esta diferencia tampoco ha sido
RESULTADOS
117
significativa estadiacutesticamente por lo que no puede demostrarse nuestra hipoacutete-
sis de eficacia Al aplicar la estrategia de imputacioacuten de datos tampoco se obser-
varon modificaciones en los resultados
Tabla 10 Volumen diario de diuresis
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia es Control ndash Salino Intervalo es Valor
Miacutenimo-Valor Maacuteximo n - nuacutemero de pacientes
N
Global
N
Salino
N Control
Diferencia [intervalo]
P
Volumen diuresis 24h
48h
72h
7d
(ml)
255
241
207
85
22852 (14281) 22306 (9975) 21936 (9671) 19231
(9098)
129
121
102
42
2203 (11027) 22699
(10720) 21137 (8671) 20707 (9887)
126
120
105
43
23690 (16985) 21910 (9192) 22711
(10536) 17790 (8113)
1657 [-185 516]
-788 [-33111734]
1574 [ -1064207]
2917 [-675924]
0408
0804
0369
0199
RESULTADOS
118
Tabla 11 Variaciones de la Crs respecto al basal
Global Salino Control Diferencia P
N N N [Rango]
Δ Crs 24h (mgdl)
289 -009 (019)
149 -009 (019)
140 -009 (018)
00 [-004005]
0474
Δ Crs 48h (mgdl)
278 -006 (024)
135 -003 (028)
143 -008 (019)
-005 [-010001]
0380
Δ Crs 72h (mgdl)
281 -006 (024)
140 -004 (028)
141 -009 (018)
-005 [-010001]
0072
Δ Crs 7d (mgdl) 228
-001 (036)
112 001
(026) 116
-002 (043)
-003 [-012007]
0115
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Δ Crs - incremento de Crs Diferencia es Control ndash
Salino Intervalo es Valor Miacutenimo-Valor Maacuteximo N - nuacutemero de pacientes
Tabla 11 bis Variaciones de la Crs respecto al basal Anaacutelisis con estrategia de impu-
tacioacuten de datos
N Global
Salino
Control
Diferencia
[Rango]
P
Δ Crs 24h (mgdl) 319 -01(02) -01(02) -01(02) -00[0000] 0697
Δ Crs 48h (mgdl) 319 -01(02) 00(03) 01(02) -01[-0100] 0086
Δ Crs 72h (mgdl) 319 -01(02) -00(03) -01(02) -01[0100] 0082
Δ Crs 7d (mgdl) 319 -00(03) 00(03) 00(04) 00[-0100] 0031
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Δ Crs - incremento de Crs Diferencia es Control ndash
Salino Intervalo es Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N - nuacutemero de pacientes
RESULTADOS
119
Tabla 12 Variaciones en el filtrado glomerular
TFG N Global N Salino N Control Diferencia
[Rango] P
MDRD 24h 48h 72h 7d
289 278 281 228
918(297)
888(259) 891(275) 865(300)
149
135 140
111
919(336)
864(269) 863(292) 838(326)
140
143 141
116
918(249)
910(248) 920(254) 890(272)
-01[-7067] 47[-14108] 57[-07121] 52[-26130]
0596 0125 0032 0086
Cockroft 24h 48h 72h 7d
287 276 279 227
878(351)
860(352) 859(355) 818(334)
148
134 139
111
861(358) 829(349) 814(348) 776(315)
139
142 140
116
897(343) 889(353) 904(357) 857(347)
37[-44118] 60[-23143] 90[07173] 81[-06167]
0205 0153 0023 0073
Cistatina 24h 48h 72h 7d
185 209
221 152
1410(523)
1334(477 1317(520) 1143(415)
93
98
111 77
1330(482) 1322(479) 1296(454) 1117(383)
92
111 110 75
1490(552)
1344(478) 1339(580) 1169(446)
160[10309] 22[-108152] 43[-94181] 53[-79185]
0067 0681 0943 0400
TFG (foacutermula MDRD)= 186 x (Crs) -1154 x (edad) ndash0203 x 0742 si mujer TFG (foacutermula CG)= (140 ndash edad) x peso(creatinina x 72) x 085 si mujerTFG (foacutermula Cistatina C Larsson)= 133 x (CistC08)(-1328) x 0996(edad x 0932 si mujer)Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia = Control ndash Salino Rango= Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N ndash nuacutemero de pacientes
Tabla 12 bis Variaciones en el filtrado glomerular Anaacutelisis con estrategia de impu-
tacioacuten de datos
TFG Global Salino Control Diferencia P
N N N [Rango]
MDRD
24h 48h 72h 7d
319 319 319 319
912(287) 883(259) 890(274) 850(283)
158 158 158 158
913(287) 857(271) 866(292) 828(310)
161 161 161 161
911(240) 909(245) 914(254) 872(253)
-02[-6561] 52[-05109] 47[-13107] 44[-18106]
0618 0055 0070 0069
Cockroft
24h 48h 72h 7d
317 317 317 317
873(346) 853(344) 858(349) 820(339)
157 157 157 157
857(355) 817(343) 824(349) 786(333)
160 160 160 160
888(337) 887(343) 890(348) 854(343)
31[-45107] 70[-06145] 66[-11143] 68[06143]
0242 0059 0074 0059
Cistatina C
24h 48h 72h 7d
303 303 303 303
1137(408) 1351(500) 1311(511) 1263(518)
148 148 148 148
1346(472) 1329(495) 1274(446) 1216(451)
155 155 155 155
1396(528) 1372(506) 1346(565) 1307(573)
50[-63163] 44[-69156] 72[-43187] 92[-25208]
0653 0535 0583 0208
TFG (foacutermula MDRD)= 186 x (Crs) -1154 x (edad) ndash0203 x 0742 si mujer TFG (foacutermula CG)= (140 ndash edad) x peso(creatinina x 72) x 085 si mujerTFG (foacutermula Cistatina C Larsson)= 133 x (CistC08)(-1328) x 0996(edad x 0932 si mujer)Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia = Control ndash Salino Rango= Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N- nuacutemero de pacientes
RESULTADOS
120
Figura 13 Incremento de Cistatina C a las 24h frente al incremento de Creatinina seacuterica a las 24 48 y 72h Los puntos corresponden a los 8 pacientes que desarrollaron IRA se-guacuten AKIN en los tres primeros diacuteas tras la cirugiacutea
-1-
8-
6-
4-
20
24
68
1
Incre
men
to C
ista
tina
24 h
ora
s
-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1
Incremento Creatinina 48 horas
Incremento Cistatina vs incremento Creatinina
-1-
8-
6-
4-
20
24
68
1
Incr
em
en
to C
ista
tina
24 h
ora
s
-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1
Incremento Creatinina 72 horas
Incremento Cistatina vs incremento Creatinina
Incremento Creatinina 24 horas
Incr
emen
to C
ista
tin
a 2
4 h
ora
s
RESULTADOS
121
Tabla 13 IRA seguacuten la clasificacioacuten RIFLE en la primera semana postcirugiacutea
RIFLE Global
(N=289) Salino
(N=149) Control (N=140)
P
IRA los primeros 7 diacuteas
14(48)
7(47)
7(50)
0895
R alguacuten momento
12(41)
7(47)
5(36)
0640
I alguacuten momento
3(09)
1(07)
2(13)
0599
F alguacuten momento
2(07)
1(07)
1(07)
0965
Leyenda en paacuteg 123
Tabla 13bis IRA seguacuten la clasificacioacuten RIFLE en la primera semana postcirugiacutea
Anaacutelisis con estrategia de imputacioacuten de datos
RIFLE Global
(N=319) Salino
(N=158) Control (N=161)
P
IRA Los primeros 7 diacuteas
14(44)
7(43)
7(44)
0971
R Alguacuten momento
12(41)
7(47)
5(36)
0534
I Alguacuten momento
3(09)
1(06)
2(13)
0551
F Alguacuten momento
2(06)
1(06)
1(07)
0989
Leyenda en paacuteg 123
RESULTADOS
122
Tabla 14 IRA seguacuten la clasificacioacuten AKIN en la primera semana postcirugiacutea
Leyenda en paacuteg 123
Tabla 14 bis IRA seguacuten la clasificacioacuten AKIN en la primera semana postcirugiacutea
Anaacutelisis con estrategia de imputacioacuten de datos
Leyenda en paacuteg 123
AKIN Global
(N=289) Salino
(N=149) Control (N=140)
P
1 2 3 Los primeros 7 diacuteas
28(97)
17(114)
11(79)
0215
Estadio 1 En alguacuten momento
26(90)
17(114)
9(64)
0092
Estadio 2 En alguacuten momento
3(10)
2(13)
1(07)
0551
Estadio 3 En alguacuten momento
2(07)
1(07)
1(07)
0989
AKIN Global
(N=319) Salino
(N=158) Control (N=161)
P
1 2 3 Los 7 diacuteas primeros diacuteas
28(88)
17(108)
11(68)
0215
Estadio 1 En alguacuten momento
26(82)
17(108)
9(56)
0551
Estadio 2 En alguacuten momento
3(09)
2(13)
1(06)
0551
Estadio 3 En alguacuten momento
2(06)
1(06)
1(06)
0989
RESULTADOS
123
Continuacioacuten Tabla 13 Leyenda
Se consideroacute IRA seguacuten criterios RIFLE ( paacutegina 34 ) excluyendo el volumen de diuresis que no
se consideroacute
R = Incremento sobre basal ge 150-200 o descenso de la TFG gt 25
I = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt200-300 o descenso de la TFG gt 50
F =Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt 300 o descenso de TFG gt 75 o elevacioacuten de
la Crs gt 05mgdl si Creatinina seacuterica basal ge4mgdl (ge354micromoll)
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-
risco ()
Continuacioacuten Tabla 14 bis Leyenda
Se consideroacute IRA seguacuten criterios AKIN ( paacutegina 34 ) excluyendo el volumen de diuresis que no
se consideroacute
Estadio 1= Incremento Creatinina seacuterica ge03mgdl
Incremento sobre basal ge 150-200
Estadio 2 = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt200-300
Estadio3 = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt 300 o Creatinina seacuterica basal ge4mgdl
(ge354micromoll) tras incremento de 05mgdl o tratamiento con TRS
Se representa N y ()
54- Anaacutelisis de los objetivos secundarios
Incidencia de la IRA precoz La incidencia global de IRA en nuestra serie de
pacientes en la primera semana tras la cirugiacutea es del 48 (14 pacientes) seguacuten
RIFLE y del del 97 (28 pacientes) seguacuten AKIN Al utilizar la clasificacioacuten RI-
FLE no se ha objetivado diferencia significativa entre los dos grupos de estudio
siendo la frecuencia de IRA en el grupo tratamiento de 47 y en el grupo con-
trol de 50 Esta diferencia tampoco ha resultado significativa al emplear la
clasificacioacuten AKIN (114 en el grupo de tratamiento y 79 en el control) De
todos los pacientes que han desarrollado IRA seguacuten RIFLE el 857 ha presen-
tado el estadio maacutes leve de la enfermedad (ldquoRrdquo) mientras que al emplear AKIN
el estadio maacutes leve (ldquo1rdquo) ha correspondido al 928 del total La mayoriacutea de los
pacientes con IRA diagnosticados en la primera semana tras la cirugiacutea son pa-
cientes con IRA leve (estadios ldquoRrdquo ordquo1rdquo seguacuten RIFLE o AKIN respectivamente)
RESULTADOS
124
En la Tabla 15 se recoge un resumen de todos los casos que desarrollaron IRA
en los primeros 7 diacuteas tras la cirugiacutea Ahiacute se indica el tipo de cirugiacutea el grado de
deterioro funcional alcanzado con las clasificaciones RIFLE y AKIN la necesi-
dad de ingreso en UCI y de TRS la mortalidad y la evolucioacuten funcional
Incidencia de la IRA tardiacutea De los 6 pacientes (183 de la poblacioacuten de
nuestro estudio) que han desarrollado IRA tardiacutea cinco perteneciacutean al grupo de
tratamiento y 1 al grupo control sin que esta diferencia haya sido estadiacutestica-
mente significativa En 2 pacientes la IRA fue grave
Si analizamos la incidencia de IRA durante todo el ingreso hospitalario el nuacute-
mero de eventos asciende a 34 (104) con la clasificacioacuten AKIN (21 del grupo
de intervencioacuten y 13 del grupo control) y a 20 (61) con la clasificacioacuten RIFLE
(12 del grupo intervencioacuten y 8 del grupo control) sin que esta diferencia haya
sido estadiacutesticamente significativa(Tablas 16A y 16B) Tres pacientes con IRA
han presentado dehiscencia de suturas desarrollando sepsis y 4 han precisado
reintervencioacuten quiruacutergica (Tabla 15)
Necesidad de UCI El 44 5 de los pacientes del estudio ha precisado ingre-
so en UCI sin encontrarse diferencia significativa entre los dos grupos de estu-
dio (481 del grupo tratamiento y 409 del grupo control) La mediana de la
estancia en UCI es de un diacutea tanto para la globalidad de los pacientes como pa-
ra los dos grupos de estudio por separado con una ldquoprdquo que no fue significativa
El 95 de los pacientes de nuestra poblacioacuten requirieron un ingreso en UCI le 3
diacuteas sin que este valor fuera estadiacutesticamente diferente para los dos grupos de
estudio indicando que la mayoriacutea de estos enfermos no estaban muy graves Un
15 de la poblacioacuten de nuestro estudio requirioacute ingreso en UCI ge a 15 diacuteas
(Tabla 17)
De los pacientes diagnosticados de IRA precoz con RIFLE un 571 precisoacute
ingreso UCI siendo este valor ideacutentico para los dos grupos de estudio Al em-
plear la clasificacioacuten AKIN la necesidad de UCI se redujo a un 536 y aunque
hubo diferencias entre el grupo de tratamiento y el grupo control estas diferen-
cias no fueron estadiacutesticamente significativas (Tablas 16A y 16B)
RESULTADOS
125
Necesidad de TRS y mortalidad Ocho pacientes (24) de nuestro estudio
fallecieron Al emplear la clasificacioacuten RIFLE cuatro de ellos (2 del grupo de
tratamiento y 2 del control) habiacutean sido diagnosticados de IRA precoz y
2(ambos del grupo de tratamiento) de IRA tardiacutea La tasa de mortalidad en los
pacientes diagnosticados de IRA en la primera semana de la cirugiacutea fue del 286
(286 del grupo de tratamiento y 285 del grupo control) sin que esta dife-
rencia fuese estadiacutesticamente significativa La tasa de mortalidad en los pacien-
tes con IRA tardiacutea fue del 333 perteneciendo todos ellos al grupo de trata-
miento De los 8 pacientes fallecidos seis han presentado alguacuten grado de IRA
seguacuten RIFLE durante el ingreso Al utilizar la clasificacioacuten AKIN fallecieron 6
pacientes con IRA precoz (4 del grupo de tratamiento y 2 del grupo control) y 2
pacientes con IRA tardiacutea (ambos del grupo de tratamiento) La tasa de mortali-
dad en pacientes diagnosticados de IRA en la primera semana de la cirugiacutea fue
del 214 (235 del grupo de tratamiento y 18 2 del grupo control) sin que
esta diferencia fuese estadiacutesticamente significativa La tasa de mortalidad en los
pacientes con IRA tardiacutea fue del 333 perteneciendo todos ellos al grupo de
tratamiento Con AKIN todos los pacientes fallecidos han presentado alguacuten gra-
do de IRA durante el ingreso hospitalario
De los 14 pacientes que desarrollaron IRA seguacuten RIFLE en la primera semana
tras la cirugiacutea 3 pacientes (214) (2 del grupo de tratamiento y 1 del grupo
control) precisaron TRS Con respecto a los 6 pacientes que desarrollaron IRA
tardiacutea 2 pacientes (40) ambos del grupo de tratamiento precisaron TRS De
los 28 pacientes que desarrollaron IRA seguacuten AKIN en la primera semana tras
la cirugiacutea 4 pacientes (143) (3 del grupo de tratamiento y 1 del grupo control)
precisaron TRS Con respecto a los 6 pacientes que desarrollaron IRA tardiacutea 2
pacientes (333) ambos del grupo de tratamiento precisaron TRS En total el
183 de la poblacioacuten de nuestro estudio necesitoacute TRS (Tablas 16A y 16B)
En la Tabla 18 se recoge un resumen de todos los casos que presentaron IRA
tanto precoz como tardiacutea doacutende se indica el grado de deterioro funcional alcan-
zado con las clasificaciones RIFLE y AKIN asiacute como los iacutendices de gravedad y
comorbilidad
126
Tabla 15 Descripcioacuten de pacientes diagnosticados de IRA precoz(primera semana postcirugiacutea) con las clasificaciones RIFLE y AKIN
Coacutedigo Grupo SexoEdad
(antildeos) Cirugiacutea (causa)
RIFLE (t)
AKIN (t)
UCI TRS Evolucioacuten Funcioacuten
renal Exitus Comentario
1 Tto 32 Colectomiacutea (benigna)
R (6) 1 (6d) No No Recuperacioacuten
total en 24meses
No
--
94 Tto 80 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten
total al alta No --
120 Tt0 48 Tumor retroperito-
neal (maligna)
No 1 (24h) Si No Recuperacioacuten total a 1 antildeo
No --
150 Tto 77 Gastrectomiacutea
(maligna) No (7d) F (11d)
1 (7d) 3 (11d)
Si Si Exitus Si FMO+Sepsis+
dehiscencia
174 Tto 83 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (72h) No No Recuperacioacuten
total al alta No --
186 Tto 73 Colectomiacutea (maligna)
R (24h) F (48h)
1 (24h) 3 (48h)
Si Si ERC con TRS Si Dos episodios
de IRA
219 Tto 64 Colectomiacutea+ hepatectomiacutea
(maligna)
No (72h) R (7d) F (21d)
1 (72h) 1 (7d)
3 (21d) Si Si Exitus Si --
224 Tto 60 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten
total al alta No --
240 Tto 78 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) No No Recuperacioacuten
total a 16 meses
No --
244 Tto 77 Colectomiacutea (maligna)
No (72h) R (7d)
1 (72h) 1 (7d)
Si No Recuperacioacuten
total al alta No
Sesis+FMO Reinterven-
cioacuten
t = momento en el que se diagnostica la IRA seguacuten RIFLE yo AKIN d = diacutea y h = horas AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos Tt0 ndash Tratamiento C ndash
control UCI ndash Unidad de cuidados intensivos TRS ndash Terapia renal sustitutiva FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
127
Continuacioacuten tabla 15
Coacutedigo Grupo SexoEdad
(antildeos) Cirugiacutea (causa)
RIFLE (t)
AKIN (t)
UCI TRS Evolucioacuten Funcioacuten
renal Exitus Comentario
245 Tto 74 Coledocoduo Denostomiacutea
(benigna) No 1 (72h) No No
Recuperacioacuten total al alta
No --
250 Tto 68 Gastrectomiacutea
(maligna) No 1 (24h) No No
Recuperacioacuten total al alta
No --
267 Tto 88 Colectomiacutea (maligna)
No (48h) R (19d)
1 (48h) 1 (19d)
Si No exitus Si --
279 Tto 62 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten total a 40 dias
No --
306 Tto 67 Colectomiacutea (maligna)
I (7) 2 (7) No No Recuperacioacuten
total al alta No --
329
Tto 62 Colectomia + Hepa-
tectomiacutea (maligna)
R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
Siacute No Recuperacioacuten
total al alta No --
330 Tto 79 Colectomiacutea (benigna)
R (7d) 1 (7d) Si No Recuperacioacuten
total No --
6 C 57 Eventracion No 1 (7d) No No recuperacioacuten
total alta No --
22 C 70 Colectomiacutea (benigna)
No 1 (72h) No No recuperacioacuten total 2meses
No --
32 C 73 Colecistectomiacutea
(benigna) R (24h) 1 (24h) No No
ERC-1 a los 2 antildeos
No --
t = momento en el que se diagnostica la IRA seguacuten RIFLE yo AKIN d = diacutea y h = horas AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos Tt0 ndash Tratamiento C ndash
control UCI ndash Unidad de cuidados intensivos TRS ndash Terapia renal sustitutiva FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico ERC ndash Enfermedad renal croacutenica
128
Continuacioacuten tabla 15
Coacutedigo Grupo Sexoedad
(antildeos) Cirugiacutea
RIFLE (t)
AKIN (t)
UCI TRS Evolucioacuten Funcioacuten
renal Exitus Comentario
53 C 69 Colectomiacutea (maligno)
R (24h) 1 (24h) No No Recupera-
cioacuten total al alta
No Dehiscencia
Reintervenida
113 C 70 Colectomia + Cis-
tectomiacutea (maligna)
No 1 (7d) Si No Recupercioacuten
total 1mes No --
124 C 72 Colectomiacutea (maligna)
F (7d) 3 (7d) No Si ERC estadio
2 No --
166 C 87 Gastrectomiacutea
(maligna) R (7d) 1 (7d) Si No Exitus Si --
188 C 77 Colectomiacutea (maligna)
No 1 (72h) No No Recupera-
cioacuten total al alta
No --
218 C 71 Colectomia (maligna)
R (7d) 1 (7d) No No Recupera-
cioacuten total al alta
No --
221 C 69 Gastrectomiacutea
(maligna) R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
Si No Exitus
Si
Sepsis+ dehiscecia+
FMO
310 C 39 Gastrectomiacutea
(maligna) R (6d) 1 (6d) Si No
Recupera-cioacuten total
No --
t = momento en el que se diagnostica la IRA seguacuten RIFLE yo AKIN d = diacutea y h = horas AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos Tt0 ndash Tratamiento C ndash
control UCI ndash Unidad de cuidados criacuteticos TRS ndash Terapia renal sustitutiva ERC ndash Enfermedad renal croacutenica FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
129
Tabla 16A Necesidad de UCI de TRS y Tasa de mortalidad en la poblacioacuten total en los pacientes con IRA precoz (7 primeros diacuteas) y tar-
diacutea y en todos los pacientes con IRA en alguacuten momento del ingreso seguacuten AKIN
Los datos se representan como n y ()
Poblacioacuten total IRA Precoz (AKIN) IRA Tardiacutea (AKIN)
IRA Total(AKIN)
Global (n=328)
TTo (n=162)
C (n=166)
P Global (n=28)
TTo (n=17)
C (n=11)
P Global (n=6)
TTo (n=5)
C (n=1)
P Global (n=34)
TTo (n=21)
C (n=13)
P
UCI 146 (445) 78(481) 68(409) 0231 15(536) 11(647) 4(364) 0459 6(100) 5(100) 1(100) 1000 21(618) 16(714) 5(461) 0635
TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 4(143) 3(176) 1(91) 0937 2(333) 2(40) 0(00) 0438 6(176) 5(238) 1(77) 0389
Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 6(214) 4(235) 2(182) 0736 2(333) 2(40) 0(00) 0438 8(235) 6(286) 2(154) 0378
130
Tabla 16B Necesidad de UCI de TRS y Tasa de mortalidad en la poblacioacuten total en los pacientes con IRA precoz (7 primeros diacuteas) y tar-
diacutea en todos los pacientes con IRA en alguacuten momento del ingreso seguacuten RIFLE
Los datos se representa como n y ()
Nota Todos los enfermos que fallecieron en ambos grupos tuvieron IRA La clasificacioacuten AKIN detectoacute los 8 pacientes que fallecieron RIFLE solo detecto 6
casos
Poblacioacuten total IRA Precoz (RIFLE) IRA Tardiacutea (RIFLE) IRA Total (RIFLE)
Global (n=328)
TTo (n=162)
C (n=166)
P Global (n=14)
TTo (n=7)
C (n=7)
P Global (n=6)
TTo (n=5)
C (n=1)
P Global (n=20)
TTo (n=12)
C (n=8)
P
UCI 146(445) 78(481) 68(409) 0231 8(571) 4(571) 4(571) 1000 6(100) 5(100) 1(100) 1000 13(65) 8(666) 5(625) 0636
TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 3(214) 2(286) 1(143) 0515 2(333) 2(40) 0(00) 0361 5(25) 4(333) 1(125) 0523
Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 4(286) 2(286) 2(285) 1000 2(333) 2(40) 0(00) 0361 6(30) 4(333) 2(25) 0979
131
RESULTADOS
Tabla 17 Duracioacuten de la estancias hospitalaria y en UCI
Global
(n=328)
Salino
(n=162)
Control
(n=166) P
Duracioacuten de la estan-
cia hospitalaria en
diacuteas
[(Mediana(P25p75)]
Estancia
Hospitalaria
le 3 diacuteas
4 a 7 diacuteas
7 a 14 diacuteas
gt 15 diacuteas
14(926)
40(1220)
36(1098)
109(3323)
143(4368)
15(1028)
22(1358)
12(741)
57(3519)
71(4383)
14(925)
18(1084)
24(1446)
52(3133)
72(4337)
0130
0240
Duracioacuten de la estan-
cia en UCI en
diacuteas[(Mediana(P25p75)]
Estancia en UVI
0 diacuteas
1-3 diacuteas
4 a 7 diacuteas
7 a 14 diacuteas
ge 15 diacuteas
1(12)
182(573)
132(402)
5(152)
4(122)
5(152)
1(12)
98(605)
73(451)
0(000)
2(123)
3(185)
1(12)
84(506)
59(355)
5(301)
2(120)
1(120)
0480
0077
Se representan los datos en mediana y percentiles 25 y 75 (P25p75) o n y () en aquellas va-
riables marcadas con un asterisco ()
132
132
Tabla 18 Pacientes con IRA en cualquier momento del postoperatorio Comorbilidad e iacutendices pronoacutesticos
Coacutedigo Grupo RIFLE (a) AKIN (a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI
1 Tto R (6d) 1(6d)
-- 2 0 24h 2 72h 2
24h 0 72h 0
24h 0066 72h 0066
75 Tto F (8d) 3 (8d)
-- 2 4 24h 8 72h 8
24h 2 72h 2
24h 0085 72h 0085
94 Tto No 1 (7d)
-- 3 8 24h 9 72h 8
24h 1 72h 1
24h 0312 72h 0203
120 Tto No 1(24h)
-- 2 3 24h 4 72h 2
24h 1 72h 0
24h 0184 72h 0184
150 Tto F (11d) 3 (11d)
Dehiscencia Sepsis y FMO
3 6 24h 11 72h 11
24h 1 72h 1
24h 0085 72h 0085
174 Tto No 1(72h)
-- 2 8 24h 11 72h 8
24h 1 72h 1
24h 0312 72h 0312
183 Tto No (10d) R (11d)
I (exitus)
1 (10d) 2 (11d)
2 (exitus)
-- 3 14
24h 8 72h 9
24h 2 72h 3
24h0280 72h0280
186 Tto R (24h) F (48h)
1 (24h) 3 (48h)
Dos episodios de IRA 2 6
24h 10 72h 19
24h 0 72h 0
24h 0303 72h 0303
219 Tto No (72h)
R (7d) F (21d)
1 (72h) 2 (7d) 3 (21d)
-- 3 3
24h 7 72h 14
24h 3 72h 4
24h 0248 72h 0248
224 Tto No 1 (7d)
-- 2 5 24h 8 72h 8
24h 0 72h 0
24h 0248 72h 0248
240 Tto No 1(7d)
-- 2 7 24h 9 72h 8
24h 1 72h 1
24h 0280 72h 0280
(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control FMO - fracaso multiorgaacutenico
133
Continuacioacuten tabla 18
Coacutedigo Grupo RIFLE (a) AKIN (a) Comentarios ASA Charlson APACHE SOFA ISI
244 Tto No (72h)
I (7d) 1(72h) 1 (7d)
Reintervenido Sepsis y FMO
3 4 24h 8 72h 11
24h 2 72h 0
24h 0194 72h 0194
245 Tto No 1 (72h)
-- 2 5 24h 10 72h 10
24h 1 72h 1
24h 0194 72h 0194
250 Tto No 1 (24h)
-- 3 7 24h 12 72h 12
24h 2 72h 2
24h 0162 72h 0162
267 Tto No (48h) R (19d)
1 (48h) 1 (19d)
-- 3 9
24h 14 72h 16
24h 1 72h 1
24h 0226 72h 0226
279 Tto No 1(7d)
-- 3 5
24h 12 72h 12
24h 0 72h 0
24h 0162 72h 0162
304 Tto No (8d) 1 (8d)
-- 2 6
24h 7 72h 7
24h 2 72h 3
24h 0402 72h 0280
306 Tto I (7d) 2 (7d)
--
2 5
24h 7 72h 11
24h 0 72h 0
24h 0162 72h 0162
316 Tto R (11d) 2 (11d)
-- 3 3 24h 7 72h 5
24h 1 72h 1
24h 013 72h 013
329 Tto R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
-- 2 9
24h 12 72h 12
24h 1 72h 1
24h 0194 72h 0194
330 Tto R (7d) 1 (7)
-- 3 4 24h 10 72h 8
24h 0 72h 0
24h 0389 72h 0280
(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico
134
Continuacioacuten tabla 18
Codigo Grupo RIFLE (a) AKIN(a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI
6 C No 1(7d)
-- 2 3 24h 7 72h 7
24h 0 72h 0
24h 013 72h 013
22 C No 1 (7d)
-- 2 5
24h 7 72h 7
24h 0 72h 0
24h 0248 72h 0248
32 C R (24h) 1 (24h)
-- 2 4 24h 9 72h 11
24h 2 72h 2
24h 0194 72h 0194
53 C R (24h) 1 (24h) Dehiscencia
Reintervenido 2 5
24h 10 72h 7
24h 2 72h 1
24h 0248 72h 0248
113 C No 1 (7d)
-- 3 6
24h 7 72h 7
24h 0 72h 1
24h 0162 72h 0162
124 C No (72h)
F(7d)
1(72h) 3 (7d)
IRA por gen-tamicina y
AINEs
2 4 24h 7 72h 9
24h 1 72h 1
24h 0194 72h 0194
147 C R (13d) 1 (13d)
-- 3 5 24h 11 72h 12
24h 3 72h 3
24h 0162 72h 0162
166 C R (7d) 1 (7d)
-- 3 10 24h 11 72h 11
24h 1 72h 1
24h 0408 72h 0408
188 C No 1 (72h)
-- 2 4 24h 7 72h 10
24h 0 72h 0
24h 0194 72h 0194
218 C R (7d) 1 (7d)
-- 2 6 24h 9 72h 9
24h 0 72h 0
24h 0194 72h 0194
(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control
135
Continuacioacuten tabla 18
Coacutedigo Grupo RIFLE
(a) AKIN(a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI
221 C R (24h) R (48h)
1 (24h) 2 (48h)
-- 2 10
24h 13 72h 13
24h 4 72h 4
24h 0162 72h 0162
305 C I (8d)
F (21d) 2 (8d) 3 (21d)
-- 3 9
24h 9 72h 12
24h 3 72h 3
24h 0194 72h o194
310 C R (6d) 1 (6d)
-- 2 3
24h 4 72h 2
24h 2 72h 0
24h 0066 72h 0066
(a) momento en el que aparece la IRA (d)- diacutea y (h) - horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control
RESULTADOS
136
55- Evolucioacuten
De los 28 pacientes que con AKIN se diagnosticaron de IRA en el postoperatorio
inmediato 20 (714 ) (13 del grupo tratamiento y 7 del control) consiguieron
recuperar ldquoad integrumrdquo la funcioacuten renal total en alguacuten momento de su evolu-
cioacuten (uno de ellos a los 36 meses) (Tabla 15) Catorce pacientes (50) ya pre-
sentaron una recuperacioacuten total de su funcioacuten renal en el momento del alta a
domicilio Tres pacientes diagnosticados de IRA precoz (1 del grupo de trata-
miento y 2 del grupo control) han desarrollado una ERC pero ninguno de ellos
precisa actualmente TRS De los 6 pacientes diagnosticados con AKIN de IRA
tardiacutea solamente dos (ambos del grupo de tratamiento) consiguieron una re-
cuperacioacuten total de su funcioacuten renal Dos de estos fallecieron manteniendo una
funcioacuten renal alterada y los dos pacientes que restan (1 del grupo de tratamiento
y 1 del grupo control) mantienen en la actualidad una ERC que no precisa TRS
56- Indices pronoacutesticos
La puntuacioacuten de los iacutendices pronoacutesticos ISI (Tabla 19) SOFA (Tabla 20) y
APACHE II (Tabla 21) en el conjunto de pacientes incluidos en nuestro trabajo
a las 24h y a las 72 h del ingreso hospitalario ha sido equilibrada al comparar
los dos grupos de estudio tanto en pacientes de UCI como en los ingresados en
planta La media de ISI ha sido o2 para todos los grupos en todos los tiempos
La media de SOFA 08 a las 24h y 06 a las 72h y la de APACHE II 77 a las 24h y
78 a las 72h Aunque no se ha demostrado diferencia significativa entre los dos
grupos de estudio al analizar los iacutendices pronoacutesticos siacute se ha comprobado que la
tendencia es que ISI y SOFA son mayores en los pacientes ingresados en UCI
mientras que con los valores de APACHE II ocurre al contrario Al evaluar estos
iacutendices pronoacutesticos en los pacientes que han desarrollado IRA en el periodo pre-
coz observamos que se trata de enfermos que no estaacuten muy graves De hecho
soacutelo 13 pacientes (464) de los que hicieron IRA han presentado un APACHE
II gt 10 dos pacientes (71) un APACHE II gt 15 y ninguacuten paciente ha llegado a
un APACHE II de 20 Con el iacutendice SOFA soacutelo 2 pacientes (71) han alcanzado
una puntuacioacuten de 4 De igual modo ocurre con ISI El valor maacutes alto ha sido de
0408 en solo 1 paciente (36)
RESULTADOS
137
Tabla 19 Evolucioacuten de ISI
ISI N Global Salino Control P
A las 24h Global
327 020(010) 020(010) 020(010) 0226
Enfermos ingresados en UCI
021(010) 022(010) 020(010)
Enfermos ingresados en planta
020(009) 020(010) 020(007)
A las 72h Global
327 021(009) 020(010) 020(010) 0249
Enfermos ingresados en UCI
021(010) 022(010) 020(009)
Enfermos ingresa dos en planta
020(008) 020(010) 020(007)
Se representa media y ( Desviacioacuten tiacutepica)
Tabla 20 Evolucioacuten SOFA
SOFA N Global Salino Control P
A las 24h General
327 080(140) 060(100) 070(130) 0772
Enfermos ingresados en UCI
096(160) 086(136) 108(183)
Enfermos ingresados en planta
056(100) 058(083) 058(121)
A las 72h General
327 060(1200) 060(100) 070(130) 0925
Enfermos ingresados en UCI
081(140) 068(116) 096(166)
Enfermos ingresados
en planta
042(080) 042(074) 045(089)
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
138
Tabla 21 Evolucioacuten de APACHE II
APACHE II N Global Salino Control p
A las 24h Global 327 77(31) 79(31) 750(320) 0152 Enfermos ingresados en UCI
76(29)
79(26)
73(32)
Enfermos ingresados en planta
77(34)
80(36)
76(32)
A las 72h Global 327 78(32) 81(32) 750(31) 0202 Enfermos ingresados en UCI
76(28)
80(27)
72(30)
Enfermos ingresados en planta
82(37)
82(38)
78(33)
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
57- Analiacuteticas durante el postoperatorio
En esta Tesis se establecioacute por protocolo que durante el periodo postoperatorio
se realizariacutean extracciones de sangre para determinaciones analiacuteticas a las 24
48 72 horas y en los diacuteas 7 y 21 si el paciente seguiacutea ingresado y al alta No se
han programado las mismas analiacuteticas todos los diacuteas Se dioacute prioridad a la que
incluyen la variable principal mientras que se ha reducido el resto de analiacuteticas
seguacuten las necesidades de cada paciente En las tablas siguientes (Tablas 22 a
27) se muestran los datos analiacuteticos desde las primeras 24h hasta el alta del
paciente A excepcioacuten del colesterol y de la actividad de protrombina que han
sido maacutes altos en el grupo de intervencioacuten a los 7 diacuteas y la actividad de protrom-
bina maacutes alta junto a la TFG estimada por MDRD y Cockcroft maacutes baja en el
grupo de tratamiento a las 72h el resto de paraacutemetros analiacuteticos valorados no
han mostrado diferencias significativas en ninguacuten otro momento del seguimien-
to entre los dos grupos de estudio
RESULTADOS
139
Tabla 22 Datos analiacuteticos a las 24h postcirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
295 344(46) 345(49) 343(42) 0875
Hemoglobina (gdl)
296 115(16) 115(17) 115(15) 0597
Prottotales (gdl)
244 49(08) 49(09) 50(08) 0107
Colesterol (mgdl)
211 1111(363) 1076(327) 1150(396) 0407
GOT (UL) 245
748(1648) 583(1087) 913(2058) 0152
GPT (UL) 245
789(1681) 629(1185) 951(2057) 0128
Bilirrubina(mgdl) 245
11(16) 10(14) 12(17) 0065
Urea seacuterica
(mgdl)
235 288(153) 284(140) 291(166) 0946
Crs (mgdl) 289
087(026) 087(029) 087(023) 0685
Glucemia(mgdl) 289
1308(406) 1320(381) 1295(432) 0296
Osmolaridad (mmolKg)
188 2822(136) 2815(156) 2829(114) 0521
Na (mML) 291
1368(33) 1369(31) 1367(35) 0477
K (mML) 291
39(05) 39(05) 39(05) 0250
Bicarbonato (mEqL)
232 259(30) 260(30) 258(31) 0514
Cistatina C (mgL) 185
07(03) 07(03) 07(02) 0087
Act Protrombi-na()
273 863(794) 937(1088) 786(225) 0456
INR 278
12(01) 11(02) 12(01) 0185
TFG-e MDRD 289
918(297) 919(336) 918(249) 0596
TFG ndashe Cockroft-Gault
287
878(351) 861(358) 897(343) 0204
TFG-e cistatina C 185 1410(523) 1330(482) 1490(552) 0067
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
140
Tabla 23 Datos analiacuteticos a las 48h post-cirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
270 326(52) 329(56) 323(48) 0370
Hemoglobina (gdl)
273 110(21) 110(17) 110(24) 0769
Prottotales (gdl) 262
50(08) 49(07) 50(08) 0219
Colesterol (mgdl) 240
1075(328) 1061(296) 1087(357) 0946
GOT (UL) 266
504(1317) 379(607) 621(1733) 0060
GPT (UL) 267
686(1856) 534(1093) 829(2358) 0339
Bilirrubina(mgdl) 264
08(12) 07(11) 09(13) 0473
Urea seacuterica (mgdl)
252 303(148) 308(148) 298(148) 0444
Crs (mgdl) 278
090(031) 092(036) 087(025) 0410
Glucemia(mgdl) 276
1247(501) 1245(453) 1248(544) 0925
Osmolaridad (mmolKg)
212 2846(228) 2829(311) 2862(113) 0979
Na (mML) 276
1379(40) 1381(34) 1377(44) 0588
K (mML) 276
40(22) 42(31) 39(05) 0322
Bicarbonato (mEqL)
247 276(168) 264(32) 286(230) 0895
Cistatina C (mgL) 209
07(02) 07(02) 07(02) 0835
Act Protrombina []
260 945(1696) 1062(2414) 834(235) 0121
INR 263
12(08) 11(02) 12(10) 0210
TFG-e MDRD 278
888(259) 864(269) 910(248) 0125
TFG ndashe Cockroft-Gault
276
860(352) 829(349) 889(353) 0153
TFG-e cistatina C 209 1334(477) 1322(479) 1344(478) 0681
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
141
Tabla 24 Datos analiacuteticos a las 72h post-cirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
283 335(182) 350(253) 319(46) 0176
Hemoglobina (gdl)
283 108(15) 110(16) 107(14) 0392
Prealbuacutemina (mgdl)
219 177(723) 178(756) 176(691) 0401
Albuacutemina(gdl)
220 28(05) 27(05) 29(06) 0131
Transferrina (mgdl)
328 1017(779) 1013(759) 1022(800) 0871
Proteiacutenas ligadas a retinol (mgdl)
220 19(09) 20(10) 19(07) 0970
Prottotales (gdl)
266 52(07) 51(07) 52(07) 0303
Colesterol (mgdl)
249 1152(347) 1142(306) 1162(384) 0998
GOT (UL)
271 357(767) 295(409) 418(1002) 0958
GPT (UL)
272 530(1420) 398(779) 659(1841) 0382
Bilirrubi-na(mgdl)
272 07(11) 06(09) 08(13) 0548
Urea seacuterica (mgdl)
262 333(185) 348(208) 317(159) 0330
Crs (mgdl)
281 089(029) 092(035) 086(023) 0303
Glucemia(mgdl)
281 1177(362) 1176(374) 1177(351) 0754
Osmolaridad (mmolKg)
227 2868(94) 2873(94) 2864(93) 0418
Na (mML)
281 1387(31) 1388(31) 1385(31) 0625
K (mML)
281 39(05) 39(05) 39(05) 0610
Bicarbonato (mEqL)
263 275(164) 267(36) 283(229) 0342
Cistatina C (mgL)
221 07(03) 07(03) 07(02) 0697
Act Protrombina []
264 1081(1776) 1262(2502) 902(237) 0038
INR
264 11(01) 10(01) 11(01) 0094
TFG-e MDRD
281 887(28) 855(300) 920(254) 0020
TFG ndashe Cockroft-Gault
279 859(355) 814(348) 904(357) 0023
TFG-e cistatina C 221 1317(520) 1296(454) 1339(580) 0943
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
142
Tabla 25 Datos analiacuteticos a los 7 diacuteas postcirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
227 332(47) 336(44) 327(49) 0071
Hemoglobina (gdl)
227 115(69) 112(15) 118(95) 0107
Prealbuacutemina (mgdl)
146 150(64) 151(60) 150(68 0782
Albuacutemina(gdl)
153 33(39) 30(05) 36(53) 0441
Transferrina (mgdl)
144 1653(465) 1632(426) 1672(499) 0909
Proteiacutenas ligadas a retinol (mgdl)
148 33(19) 33(15) 33(22) 0549
Prottotales (gdl)
202 56(12) 56(15) 57(09) 0604
Colesterol (mgdl)
172 1452(475) 1502(371) 1405(551) 0014
GOT (UL)
207 333(298) 336(321) 329(276) 0453
GPT (UL)
208 439(476) 412(426) 465(519) 0791
Bilirrubi-na(mgdl)
202 08(10) 07(05) 08(13) 0859
Urea seacuterica (mgdl)
195 401(250) 418(281) 384(215) 0317
Crs (mgdl)
228 094(041) 095(035) 093(046) 0421
Glucemia(mgdl)
226 1187(402) 1178(355) 1196(444) 0765
Osmolaridad (mmolKg)
152 2894(206) 2889(135) 2898(255) 0867
Na (mML)
226 1389(34) 1388(34) 1391(35) 0419
K (mML)
225 40(05) 40(06) 40(05) 0682
Bicarbonato (mEqL)
181 295(197) 279(36) 311(276) 0499
Cistatina C (mgL)
152 08(05) 08(03) 09(06) 0400
Act Protrombina []
204 979(649) 1039(899) 923(246) 0045
INR
209 10(02) 10(02) 11(02) 0111
TFG-e MDRD
228 865(300) 838(326) 890(272) 0086
TFG ndashe Cockroft-Gault
226 818(334) 776(315) 857(347) 0073
TFG-e cistatina C 152 1143(415) 1117(383) 1169(446) 0400
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
143
Tabla 26 Datos analiacuteticos a los 21 diacuteas postcirugiacutea
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
38 317(37) 315(35) 319(40) 0630
Hemoglobina (gdl)
38 105(13) 105(13) 106(12) 0693
Prottotales (gdl)
27 61(10) 59(10) 63(11) 0343
Colesterol (mgdl)
17 1323(538) 1500(544) 1166(510) 0289
GOT (UL)
32 366(302) 321(292) 417(316) 0162
GPT (UL)
32 396(354) 314(182) 489(472) 0290
Bilirrubina(mgdl)
31 23(81) 08(05) 41(121) 0751
Urea seacuterica (mgdl)
29 511(354) 559(379) 466(336) 0600
Crs (mgdl)
38 12(12) 10(06) 14(17) 0609
Glucemia(mgdl)
38 1147(279) 1136(259) 1160(306) 0599
Osmolaridad (mmolKg)
16 2901(136) 2896(88) 2906(178) 0958
Na (mML)
40 1386(43) 1393(35) 1378(51) 0080
K (mML)
39 42(05) 41(05) 42(04) 0438
Bicarbonato (mEqL)
21 277(58) 269(46) 288(76) 0828
Cistatina C (mgL)
- - - - -
Act Protrombina []
31 763(193) 737(243) 791(121) 0649
INR
31 12(06) 14(08) 11(01) 0582
TFG-e MDRD
38 851(377) 882(373) 821(389) 0759
TFG ndashe Cockroft-Gault
36 810(441) 854(453) 768(437) 0627
TFG-e cistatina C - - - - -
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
144
Tabla 27 Datos analiacuteticos al alta
N Global Salino Control p
Hematocrito ()
82 324(42) 323(37) 326(48) 0603
Hemoglobina (gdl)
81 109(13) 108(11) 110(15) 0502
Prealbuacutemina (mgdl)
26 170(41) 166(41) 174(42) 0857
Albuacutemina(gdl) [(X(DS)]
26 33(05) 33(05) 34(04) 0797
Transferrina (mgdl)
24 1771(329) 1693(397) 1826(272) 0558
Proteiacutenas ligadas a retinol (mgdl)
25 35(11) 36(11) 34(11) 0584
Prottotales (gdl)
51 61(08) 60(08) 62(07) 0303
Colesterol (mgdl)
32 1542(470) 1586(359) 1512(541) 0420
GOT (UL)
58 292(219) 345(275) 235(116) 0105
GPT (UL)
57 428(498) 530(642) 314(221) 0182
Bilirrubina(mgdl)
57 07(09) 09(12) 05(03) 0344
Urea seacuterica (mgdl)
49 403(322) 473(426) 330(125) 0515
Crs (mgdl)
82 10(05) 10(05) 10(05) 0856
Glucemia(mgdl)
83 1128(389) 1126(334) 1131(437) 0299
Osmolaridad (mmolKg)
32 2854(112) 2846(139) 2860(90) 100
Na (mML)
80 1382(38) 1376(43) 1389(31) 0510
K (mML)
80 41(06) 42(05) 41(06) 0954
Bicarbonato (mEqL)
38 286(38) 285(42) 288(32) 0930
Cistatina C (mgL)
- - - - -
Act Protrombina []
56 874(234) 874(247) 873(224) 0844
INR
55 12(05) 11(04) 12(05) 0572
TFG-e MDRD
82 830(287) 857(346) 803(214) 0498
TFG ndashe Cockroft-Gault
80 828(390) 871(424) 785(353) 0263
TFG-e cistatina C
- - - - -
Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)
RESULTADOS
145
6- Anaacutelisis secundarios
Dado que no se ha demostrado la hipoacutetesis de eficacia de esta tesis no ha sido
necesaria la realizacioacuten de otros anaacutelisis secundarios tal y como estaba previsto
en el disentildeo de este estudio
7- Acontecimientos adversos
Los efectos adversos maacutes prevalentes observados durante este estudio se deta-
llan en la Tabla 28 La infeccioacuten de la herida quiruacutergica la hipopotasemia el
sangrado postquiruacutergico y el siacutendrome confusional agudo han sido maacutes frecuen-
tes en el grupo de intervencioacuten siendo esta diferencia estadiacutesticamente signifi-
cativa solamente en el caso de infeccioacuten de la herida quiruacutergica pero sin que esta
diferencia tenga relevancia cliacutenica La anemia la fiebre la hiponatremia las
nauacuteseas-voacutemitos la diarrea la extravasacioacuten de una via y el dolor han apareci-
do con maacutes frecuencia en el grupo control aunque esta diferencia soacutelo es signi-
ficativa para el dolor y sobre todo para los grados maacutes leves del mismo Otros
efectos adversos han sido muy poco frecuentes y en ninguno de ellos se ha de-
mostrado una diferencia significativa entre los dos grupos estudiados (Tabla
29)
Los efectos adversos maacutes graves han sido la insuficiencia cardiaca la angina la
dehiscencia de suturas y el shock seacuteptico perteneciendo todos ellos a efectos-
muy poco frecuentes (lt 1 ge 10 seguacuten la medDRA) y con similar distribucioacuten
en los dos grupos de estudio
Tabla 28 Efectos adversos maacutes frecuentes
Efecto 2ario e
intensidad
Global
N=328
Salino
N=162
Control
N=166 P
Anemia Grado 1 Grado 2 Grado 3
88(268) 80(244)
8(24) 0(00)
43(265) 37(228)
6(37) 0(00)
45(271) 43(259)
2(12) 0(00)
0098
Fiebre Grado 1 Grado 2 Grado 3
119(363) 92(280) 26(79) 1(03)
57(352) 44(271) 12(74) 1(06)
62(373) 48(289) 14(84) 0(00)
0084
RESULTADOS
146
Hiponatremia Grado 1 Grado 2 Grado 3
23(70) 22(67) 0(00) 1(03)
8(49) 7(43) 0(00) 1(06)
15(90) 15(90) 0(00) 0(00)
0058
Hipopotasemia Grado 1 Grado 2 Grado 3
28(85) 27(82) 1(03) 0(00)
16(99) 15(92) 1(06) 0(00)
12(72) 12(72) 0(00) 0(00)
0115
Nauacuteseas-Voacutemitos Grado 1 Grado 2 Grado 3
37(113) 33(100)
4(13) 0(00)
15(92) 13(80) 2(12) 0(00)
22(132) 20(120)
2(12) 0(00)
0073
Infecc Herida Grado 1 Grado 2 Grado 3
35(107) 20(61) 15(46) 0(00)
22(136) 10(61) 12(74) 0(00)
13(78) 10(60) 3(18) 0(00)
0039
Dolor Grado 1 Grado 2 Grado 3
28(85) 21(64) 5(15) 2(06)
5(31) 3(18) 1(06) 1(06)
23(138) 18(108)
4(24) 1(06)
0001
Sangrado Postqx Grado 1 Grado 2 Grado 3
14(43) 10(30) 3(10) 1(03)
9(55) 7(43) 2(12) 0(00)
5(30) 3(18) 1(06) 1(06)
0112
Hiperglucemia Grado 1 Grado 2 Grado 3
14(43) 12(37) 2(06) 0(00)
7(43) 6(37) 1(06) 0(00)
7(42) 6(36) 1(06) 0(00)
0214
Diarrea Grado 1 Grado 2 Grado 3
10(30) 8(24) 2(06) 0(00)
4(25) 3(18) 1(06) 0(00)
6(36) 5(30) 1(06) 0(00)
0212
Extravasacioacuten viacutea Grado 1 Grado 2 Grado 3
22(67) 22(67) 0(00) 0(00)
10(62) 10(62) 0(00) 0(00)
12(72) 12(72) 0(00) 0(00)
0164
Siacutendrome Confusio-nal agudo Grado 1 Grado 2 Grado 3
10(30)
5(15) 5(15) 0(00)
7(43) 2(12) 5(31) 0(00)
3(18) 3(18) 0(00) 0(00)
0110
Los datos se presentan en nuacutemero de casos y (porcentaje)
Grado 1 leve ocasiona ligeras molestias que no interfieren en su actividad
Grado 2 moderada suficiente como para reducir o afectar su actividad
Grado 3 grave incapacidad para llevar a cabo su actividad cotidiana
RESULTADOS
147
Tabla 29 Efectos adversos poco frecuentes
Global
(n=328)
Salino
(n=162)
Control
(n=166) P
Cutaacuteneos Urticaria Rash cutaacuteneo Prurito Eczema Flictenas Escara de decuacutebito
13(39) 3(09) 2(06) 5(15) 1(03) 1(03) 1(03)
8(49) 3(185) 0(00) 3(185) 1(06) 1(06) 0(00)
5(30) 0(00) 2(12) 2(12) 0(00) 0(00) 1(06)
0777
Metaboacutelicos Hipernatremia Hipoglucemia
3(09) 2(06) 1(03)
0(00) 0(00) 0(00)
3(18) 2(12) 1(06)
0103
Hemodinaacutemicos Hipotensioacuten HTA Arritmias (FA taquicardia) Insuficiencia cardiaca Angina
32(97) 16(49) 6(18) 6(18) 3(09) 1(03)
18(111) 6(37) 5(31) 4(25) 2(12) 1(06)
14(84) 10(60) 1(06) 2(12) 1(06) 0(00)
0235
Respiratorios Tos Disnea Insuficiencia respiratoria Infeccioacuten respiratoria (neumoniacutea secreciones bronquiales) Derrame pleural Atelectasia Broncoespasmo Traqueotomiacutea
29(87) 2(06) 6(18) 2(06) 13(39)
3(09) 1(03) 1(03) 1(03)
14(85) 1(06) 2(12) 0(00) 7(43)
1(06) 1(06) 1(06) 1(06)
15(90) 1(06) 4(24) 2(12) 6(36)
2(12) 0(00) 0(00) 0(00)
0693
Gastrointestinales Epigastralgiapirosis Dehiscencia de suturas Fiacutestulas Obstruccioacutensuboclusioacuten retraso funcionamiento colostomia Hematoma abdominal Abdomen agudo Ascitis Estenosis de la sutura Evisceracioacuteneventracioacuten Seromahematoma herida Fecaloma Empaquetamiento Hemorragia digestiva al-tabaja
36(99) 3(09) 3(09) 6(18) 7(21)
3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 3(09) 2(06) 1(03) 1(03) 4(12)
15(91) 1(06) 2(12) 1(06) 4(25)
2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 0(00) 0(00) 0(00) 1(06)
21(126) 2(12) 1(06) 5(30) 3(18)
1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 1(06) 1(06) 3(18)
0555
Neuroloacutegicos Depresioacuten Insomnio Caida al suelo Ansiedad Ictus isqueacutemico Peacuterdida de fuerza en
12(33) 3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 2(06) 2(03)
6(36) 1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06)
6(36) 2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06) 1(06)
0768
RESULTADOS
148
miembros Crisis comicial Edema cerebral
1(03) 1(03)
1(06) 1(06)
0(00) 0(00)
Infecciosos Shock seacuteptico Peritonitis Absceso sacro Celulitis ITU
20(6) 2(06) 10(30) 2(06) 2(06) 4(12)
11(675) 1(06) 4(25) 2(12) 1(06) 3(185)
9(54) 1(06) 6(36) 0(00) 1(06) 1(06)
1000
Vasculares Flebitis TVP Edema de EEII
15(45) 11(33) 1(03) 3(09)
9(55) 6(37) 1(06) 2(12)
6(36) 5(30) 0(00) 1(06)
0793
Hematoloacutegicas Plaquetopenia Coagulopatiacutea Eosinofilia
5(15) 2(06) 2(06) 1(03)
2(12) 0(00) 1(06) 1(06)
3(18) 2(12) 1(06) 0(00)
0665
Urinarias Uropatiacutea obstructiva Hematuria
2(06) 1(03) 1(03)
1(06) 1(06) 0(00)
1(06) 0(00) 1(06)
1000
Los datos se presentan en nuacutemero de casos y (porcentaje)
DISCUSIOacuteN
DISCUSION
151
1- Interpretacioacuten de los resultados
11 - Resumen de los resultados claves
De los 328 pacientes incluidos en nuestro trabajo 48 de los mismos seguacuten
RIFLE ha desarrollado IRA en la primera semana tras la la cirugiacutea abdominal
mayor electiva no laparoscoacutepica Sin embargo al utilizar la clasificacioacuten AKIN
el porcentaje de los pacientes que ha desarrollado IRA se eleva hasta el 97
demostrando que AKIN es una clasificacioacuten con maacutes sensibilidad que RIFLE
Tanto el grupo hidratado como el grupo control han presentado caracteriacutesticas
basales similares en cuanto a sexo edad datos antropomeacutetricos comorbilidad
tratamiento previo preparacioacuten coloacutenica y tipo de cirugiacutea por lo que ambas po-
blaciones son homogeacuteneas
Con respecto a los datos analiacuteticos basales a excepcioacuten de la transferrina las
proteiacutenas totales y la urea el resto de datos han sido semejantes en los dos gru-
pos de estudio El valor de la transferrina y de las proteiacutenas totales ha sido me-
nor en el grupo de intervencioacuten que en el control mientras que la urea ha sido
mayor en el grupo de tratamiento siendo esta diferencia estadiacutesticamente signi-
ficativa Tanto la transferrina como las proteiacutenas totales se utilizan para valorar
el estado nutricional de un paciente Esta diferencia encontrada es un artefacto
debido al nuacutemero de comparaciones y pensamos que no tiene relevancia cliacutenica
Ocurre lo mismo con el valor de la urea seacuterica basal
No ha habido diferencias en cuanto a incidencia de IRA entre el grupo de inter-
vencioacuten y el grupo control por lo que la hidratacioacuten que proponemos en el pe-
riodo preoperatorio no ha resultado eficaz para prevenir la IRA en este contexto
La IRA hospitalaria oscila entre un 5- 18(9 41) dependiendo de las fuentes con-
sultadas y de la definicioacuten de IRA empleada siendo su incidencia progresiva-
mente mayor en los uacuteltimos antildeos(33 35 40) En el aacutembito quiruacutergico la IRA es
una complicacioacuten grave y supone entre el 18-47 (84 267) de todos los pacientes
con IRA hospitalaria Un estudio retrospectivo(266) realizado por nuestro grupo
y en nuestro Centro estimoacute la incidencia de IRA postoperatoria en un 7 La
poblacioacuten estudiada en aquel momento correspondioacute a pacientes sometidos a
DISCUSION
152
cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica que requirieron (por el motivo que
fuese) ingreso en UCI como maacuteximo de 48h
Al utilizar RIFLE (clasificacioacuten similar a la que se empleoacute para estimar la inci-
dencia en nuestro estudio piloto) la incidencia de IRA encontrada ha sido infe-
rior a la esperada a la vista de los datos de aquel estudio Dada la mayor sensibi-
lidad de la clasificacioacuten AKIN la incidencia de IRA obtenida con ella ha sido
mayor distanciaacutendose de lo encontrado por otros autores(84 85) No es faacutecil
comparar los datos publicados acerca de la incidencia de IRA postoperatoria
con los datos obtenidos en nuestro trabajo En la mayoriacutea de estudios publica-
dos en la literatura meacutedica no se especifica el tipo de cirugiacutea realizada y a veces
tampoco se utiliza una definicioacuten de IRA estandarizada Algunos autores em-
plean el teacutermino de ldquocirugiacutea mayor no cardiacardquo para incluir una gran variedad
de cirugiacuteas tambieacuten vasculares que poco tienen que ver entre siacute(86) Todas estas
razones son las responsables de que la comparacioacuten entre estos estudios epide-
mioloacutegiocos nos den tan poca informacioacuten uacutetil y haga imposible extrapolar los
resultados
La gravedad del deterioro funcional renal en los casos que presentaron IRA fue
similar en el grupo de tratamiento y en el grupo control Esta similitud se obser-
voacute tanto cuando se empleoacute la clasificacioacuten RIFLE como cuando se utilizoacute AKIN
Con AKIN hemos clasificado a 26 pacientes de IRA en el grado maacutes leve (1)
mientras que con RIFLE (R) soacutelo hemos clasificado 12 pacientes siendo este
estadio de menor gravedad el que marca la diferente sensibilidad de las dos cla-
sificaciones En nuestra Tesis no hemos tenido ninguacuten paciente con IRA en es-
tadio ni ldquoLrdquo ni ldquoErdquo
Nuestra hipoacutetesis de eficacia que proponiacutea la administracioacuten de solucioacuten salina
isotoacutenica para prevenir la IRA precoz en el postoperatorio de cirugiacutea abdominal
mayor no laparoscoacutepica en pacientes con funcioacuten renal previa normal puede
descartarse dado que la incidencia y la gravedad del dantildeo funcional fueron se-
mejantes en los dos grupos considerados
En esta Tesis la variacioacuten media de la Crs respecto a las 24h 48h 72h y 7 diacuteas
de la cirugiacutea en relacioacuten con los valores basales fue similar en los dos grupos de
DISCUSION
153
estudio Sin embargo al analizar en esos tiempos la TFG media estimada por
MDRD y por Cockroft se ha encontrado una diferencia significativa a las 72h
entre estos grupos demostrando una mayor TFG en el grupo de intervencioacuten
prehidratado con solucioacuten salina isotoacutenica respecto al grupo control no prehi-
dratado Pero cuando la TFG se ha estimado con la Cistatina C esta diferencia
no se ha encontrado a las 72h ni en ninguacuten otro tiempo estudiado Estos datos
apuntan a que la TFG media estimada tanto con MDRD como con Cockroft es
maacutes sensible para valorar cambios en el filtrado glomerular que la TFG estima-
da con cistatina C No obstante aunque esta diferencia es estadiacutesticamente sig-
nificativa a nivel global en el incremento medio de la TFG tiene poca relevancia
cliacutenica Aunque en otros contextos la cistatina C muestra una correlacioacuten eleva-
da con la TFG y para algunos autores es el paraacutemetro de eleccioacuten para estimar la
TFG su uso en la IRA una situacioacuten funcionalmente inestable no se ha estu-
diado adecuadamente(131 268) Con respecto al volumen de diuresis no se ha ob-
servado ninguna diferencia significativa entre los grupos estudiados Hay que
considerar que el volumen de diuresis ha sido una variable poco recogida debi-
do a la amplitud de la muestra de pacientes sobre todo a medida que va pasan-
do el tiempo de ingreso en los que la diuresis no se ha recogido ni medido en la
planta Por tanto este valor no se ha considerado para estimar la incidencia de
IRA con ninguna de las clasificaciones utilizadas No obstante los datos regis-
trados de esta variable demuestran que la distribucioacuten ha sido equilibrada en
los dos grupos
Para hacer el diagnoacutestico de IRA hemos utilizado las clasificaciones RIFLE y
AKIN pues son las maacutes utilizadas y han sido validadas en diversos contextos
cliacutenicos(5 6 9 24) No hemos utilizado expliacutecitamente la clasificacioacuten KDIGO por-
que ha sido recientemente publicada(8) Sin embargo al haber considerado los
casos de IRA teniendo en cuenta ambas clasificaciones podemos considerar
que los casos identificados como IRA en esta Tesis cumplen los criterios de
KDIGO No utilizamos la cineacutetica de la creatinina por ser un sistema de uso me-
nos generalizado
A efectos praacutecticos tambieacuten hemos presentado los resultados relacionados con
la variable principal (Crs) en dos grandes grupos Uno que corresponde a los
acontecidos los primeros 7 diacuteas tras la cirugiacutea y otro que incluye los resultados
DISCUSION
154
que ocurren desde ese diacutea al alta del paciente a su domicilio De esta forma po-
demos separar los casos de IRA precoz relacionados directamente con la ciru-
giacutea alteraciones hemodinaacutemicas y factores nefrotoacutexicos de los de la IRA tardiacutea
que tienen que ver maacutes con complicaciones de la cirugiacutea como sepsis yo FMO
y que pensamos seriacutean difiacutecilmente prevenibles con nuestra intervencioacuten(37)
La mortalidad global de la poblacioacuten de estudio ha sido del 24 sin que se ha-
ya demostrado diferencia entre los dos grupos La mortalidad en el subgrupo de
pacientes con IRA analizando todo el periodo de ingreso hospitalario fue de
235 si consideramos 34 pacientes con IRA seguacuten AKIN y de 30 si conside-
ramos 20 pacientes con IRA seguacuten RIFLE Las cifras publicadas en la literatura
son maacutes altas en torno al 50 y depende de los diferentes trabajos publicados
asiacute como de la gravedad de la misma(11 42) esta diferencia puede radicar en que a
todos nuestros pacientes se les sometioacute a cirugiacuteas programadas mientras que
otros trabajos incluyen tambieacuten enfermos con cirugiacuteas urgentes De los 8 pa-
cientes que han fallecido en nuestro estudio todos habiacutean desarrollado alguacuten
grado de IRA seguacuten AKIN
Seis de los pacientes con IRA (176 si consideramos AKIN) y cinco (25 si
consideramos RIFLE) han necesitado TRS en alguacuten momento del ingreso sin
que esta diferencia entre las dos ramas del estudio sea significativa Por tanto un
18 de nuestra cohorte ha precisado tratamiento sustitutivo Mientras que la
tasa de TRS en pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca reglada se estima en un
2 (37) la necesidad de dicho tratamiento en pacientes intervenidos de forma
programada de cirugiacutea abdominal compleja no laparoscoacutepica se desconoce
Nuestros datos son los primeros publicados al respecto en relacioacuten en una po-
blacioacuten con funcioacuten renal basal normal
En cuanto a la necesidad de UCI y tiempo de estancia en esta Unidad tampoco
ha habido diferencias signficativas entre los grupos de estudio
Con respecto a las analiacuteticas correspondientes al periodo postoperatorio no ha
habido diferencias entre el grupo de intervencioacuten y el grupo control a excepcioacuten
del colesterol y la actividad de protrombina al seacuteptimo diacutea y la actividad de pro-
trombina maacutes alta junto a menor TFG (MDRD y Cockroft) en el grupo de inter-
DISCUSION
155
vencioacuten a las 72h ambos valores maacutes elevados en el grupo prehidratado con p lt
005 aunque la trascendencia cliacutenica de esta diferencia no parece relevante
En los uacuteltimos antildeos y como ya hemos comentado con anterioridad en esta Tesis
se estaacute dando mucha importancia a la identificacioacuten temprana de la IRA con el
objetivo de intentar mejorar la evolucioacuten cliacutenica de los pacientes que la pade-
cen(134 137) Para ello el empleo de un panel de biomarcadores en plasma yo en
orina que permitan un diagnoacutestico y una intervencioacuten precoces parece funda-
mental para conseguir dicho objetivo A este respecto hemos intentado analizar
el valor de la Cistatina C plasmaacutetica como biomarcador de IRA postoperatoria
en una poblacioacuten de cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica Sin
embargo una vez concluido este trabajo y analizado los valores medidos en
plasma no hemos podido demostrar diferencia entre los dos grupos de estudio
Tampoco hemos podido demostrar que la elevacioacuten de la Cistatina C en los pa-
cientes que desarrollan IRA en los tres primeros diacuteas tras esta cirugiacutea ocurra
antes que la elevacioacuten de la creatinina seacuterica por lo que no hemos demostrado
su precocidad en el diagnostico de IRA postoperatoria (Figura 13)
El abordaje laparoscoacutepico se ha asociado a disfuncioacuten renal Son cuatro(94) los
mecanismos que explican el posible dantildeo renal durante este abordaje quiruacutergi-
co El aumento de la presioacuten intraabdominal por el neumoperitoneo con la
compresioacuten del pareacutenquima renal y de los vasos que conlleva una activacioacuten de
SRAA la liberacioacuten de HAD la acidosis respiratoria que conduce a una vaso-
constriccioacuten y la hipoperfusioacuten cortical debido a la mayor afluencia de sangre a
la meacutedula renal Para evitar artefactos en la interpretacioacuten de los resultados en
esta Tesis no se han incluido pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal cuyo
abordaje haya sido por viacutea laparoscoacutepica
De todos los efectos adversos ocurridos uacutenicamente la infeccioacuten de la herida
quiruacutergica y el dolor han demostrado una diferencia significativa entre los dos
grupos de estudio La infeccioacuten de la herida quiruacutergica ha sido maacutes frecuente en
el grupo de intervencioacuten que en el grupo control Esta diferencia aunque es es-
tadiacutesticamente significativa no tuvo transcendencia cliacutenica Con respecto al do-
lor durante el postoperatorio aunque tambieacuten se ha demostrado una diferencia
DISCUSION
156
estadiacutesticamente significativa siendo maacutes frecuente en el grupo control no pa-
rece que cliacutenicamente esta diferencia sea importante maacuteximo cuando la dife-
rencia ha sido maacutes notable para los grados menores de dolor es decir para el
dolor leve que ocasiona ligeras molestias y no interfiere con la actividad normal
del paciente
Tal como se requeriacutea por el disentildeo del estudio se realizoacute un anaacutelisis intermedio
cuando alcanzamos los 300 pacientes reclutados
El hecho de no encontrar diferencias significativas de incidencia de
IRA postoperatoria entre los dos grupos analizados unido a la baja
incidencia de la misma hizo que un comiteacute externo considerara futil
continuar el estudio Por ello eacuteste finalizoacute sin completar el recluta-
miento de todos los pacientes que inicialmente se estimaron necesa-
rios Por tanto la hipoacutetesis de eficacia de esta Tesis que presuponiacutea una dismi-
nucioacuten de la IRA tras cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica al realizar una
hidratacioacuten intravenosa preoperatoria no ha quedado demostrada No obstan-
te podemos afirmar que la administracioacuten preoperatoria de solucioacuten salina iso-
toacutenica por viacutea intravenosa aunque no ha tenido el efecto preventivo esperado
tampoco tuvo un efecto negativo de importancia cliacutenica en estos pacientes y por
tanto la hipoacutetesis de seguridad siacute ha sido demostrada
No existen publicados hasta la fecha estudios aleatorizados y prospectivos cuyo
objetivo principal sea la profilaxis de la IRA asociada a la cirugiacutea abdominal ma-
yor no laparoscoacutepica con hidratacioacuten intravenosa previa a la cirugiacutea Este estu-
dio es el primero que ha analizado si una pauta de hidratacioacuten intravenosa an-
tes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica previene la IRA
12- Posibles mecanismos y explicaciones de los resultados
Son varios los motivos que pueden justificar estos resultados Una explicacioacuten
puede ser que la incidencia real de IRA postoperatoria obtenida es menor a la
que estimoacute nuestro grupo en un estudio piloto antes de comenzar con este
EC(266) Es posible que el disentildeo estadiacutestico y la estimacioacuten de la ldquonrdquo necesaria
realizado en base a ese dato pudiera haber provocado que el estudio se hubiera
disentildeado con menor potencia estadiacutestica que la necesaria y la magnitud del efec-
DISCUSION
157
to que podriacutea obtenerse con la profilaxis seriacutea menor que el previsto Probable-
mente la poblacioacuten del estudio piloto y la de este EC fueran diferentes y no
equiparables pues aquella incluye uacutenicamente pacientes de UCI mientras que
la de este estudio incluyoacute todos los pacientes intervenidos con independencia
del lugar de hospitalizacioacuten y cuidado en el postoperatorio inmediato Sin em-
bargo al analizar en los pacientes que precisaron UCI la aparicioacuten de IRA seguacuten
RIFLE en la primera semana del postoperatorio encontramos que la incidencia
es de 41 un valor praacutecticamente igual al encontrado en el conjunto de nuestra
poblacioacuten (ingresados en UCI + ingresados en planta) Este hecho puede deber-
se a que en nuestra poblacioacuten de estudio la gravedad de los pacientes de UCI era
muy baja y podiacutea equipararse a la de los pacientes hospitalizados en planta
Otra posible explicacioacuten es que no hayamos seleccionado de forma adecuada los
pacientes que podriacutean haberse beneficiado de la hidratacioacuten preoperatoria Ac-
tualmente la evidencia cientiacutefica sugiere evitar tanto la hipovolemia como la hi-
pervolemia para la prevencioacuten de la IRA perioperatoria(179) Sin embargo medir
la volemia en un paciente es muy difiacutecil(171) y no se hace de forma rutinaria en los
pacientes quiruacutergicos Tampoco la cliacutenica claacutesica de hipotensioacuten taquicardia y
oliguria que acompantildean a la hipovolemia nos ayuda mucho pues estos signos a
veces soacutelo aparecen cuando la hipovolemia es importante y se ha perdido maacutes
del 10 del volumen circulante Se ha comprobado en voluntarios sanos que
pueden perder hasta el 25 del volumen de la sangre total sin que haya un
cambio significativo en la frecuencia cardiaca ni la presioacuten arterial mientras
que en el mismo sujeto una monitorizacioacuten avanzada es capaz de mostrar una
reduccioacuten significativa en el volumen sistoacutelico(179) Las teacutecnicas estaacuteticas de mo-
nitorizacioacuten hemodinaacutemica tradicionales no son uacutetiles para conocer el estado de
la volemia En este sentido la PVC ha demostrado ser un predictor muy pobre de
valoracioacuten de la respuesta a la administracioacuten de volumen de tal forma que una
revisioacuten sistemaacutetica reciente(269) recomienda no utilizarla de forma rutinaria
para este fin en los pacientes de UCI ni de quiroacutefano Sin embargo para nuestro
estudio posiblemente habriacutea sido mejor intentar medir la tendencia de este va-
lor teniendo en cuenta este haacutendicap y asumiendo cierto error al dar por hecho
que todos los pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor estaacuten hipovoleacutemi-
cos debido al ayuno a factores de riesgo yo a la utilizacioacuten de soluciones eva-
DISCUSION
158
cuantes de colon Probablemente los pacientes beneficiados habriacutean sido aque-
llos con una hipovolemiacutea subcliacutenica o incluso aquellos que estando normovo-
leacutemicos pudieran mejorar su volumen sistoacutelico tras la administracioacuten de flui-
dos es decir todos aquellos pacientes situados a la izquierda de la curva de
Frank-Starling(179) donde el incremento de la volemia es capaz de aumentar el
volumen sistoacutelico (figura 17)
Figura 17 Curva Frank-Starling (modificado referencia 179) Cambio del volumen sistoacutelico
dependiendo del volumen intravascular administrado
A posteriori pensamos que la hidratacioacuten preoperatoria deberiacutea haberse reali-
zado para conseguir como objetivo pacientes situados de forma oacuteptima en dicha
curva Para que esto hubiese sido posible tendriacuteamos que haber monitorizado
su respuesta hemodinaacutemica no solamente durante la cirugiacutea si no 12h antes de
la misma que es cuando se realiza nuestra intervencioacuten e idealmente durante
todo el periodo postoperatorio
En los uacuteltimos antildeos se han desarrollado meacutetodos poco invasivos para monitori-
zar la volemia y evaluar coacutemo se modifica eacutesta tras el aporte de fluidos intrave-
nosos(270) Cuando disentildeamos este EC estos dispositivos no estaban disponibles
Volumen intravascular
Vo
lum
en s
istoacute
lico
DISCUSION
159
en nuestro Centro y aunque comenzaban a utilizarse en otros paiacuteses europeos
de forma rutinaria en nuestro paiacutes esto era impensable Durante el tiempo qui-
ruacutergico fue el anestesioacutelogo responsable quien administroacute una fluidoterapia in-
traoperatoria en base al estado del paciente y los conocimientos teoacutericos claacutesi-
cos(259) Nosotros realizamos una hidratacioacuten 12 horas previas a la cirugiacutea sola-
mente al grupo de intervencioacuten pensando que como se ha demostrado en otros
contextos (NIC rabdomiolisis)(108 113 203) seriacutea suficiente para demostrar el
efecto beneficioso Con todo una monitorizacioacuten excesiva a todos los pacientes
hubiera limitado el reclutamiento de los mismos y exigido la dedicacioacuten exclusi-
va al estudio de un anestesioacutelogo lo que lo hubiera hecho inviable el trabajo da-
da la ausencia de financiacioacuten para la totalidad de recursos humanos necesarios
Otro motivo que puede explicar que no se hayan encontrado diferencias signifi-
cativas de incidencia de IRA postoperatoria en los dos grupos de estudio es que
durante la cirugiacutea la administracioacuten de fluidos se realizoacute libremente por el anes-
tesioacutelogo responsable y sin someterse a ninguacuten protocolo de tal forma que el
probable efecto preventivo de la hidratacioacuten del grupo tratamiento podriacutea igua-
larse a la del grupo control si estos pacientes reciben mayor aporte de fluidos
en el periodo intra y postoperatorio inmediato En nuestro estudio con respecto
al tiempo intraoperatorio los pacientes del grupo control recibieron mayor can-
tidad de fluidos (cristaloides y coloides) aunque esta diferencia no fue significa-
tiva (3289 ml en el grupo tratado frente a 3561 ml en el grupo control) Sin em-
bargo la peacuterdida de fluidos estimada durante la cirugiacutea tambieacuten fue mayor en el
grupo control siendo esta diferencia estadiacutesticamente significativa (3156 ml en
el grupo tratamiento frente a 3747 ml en el grupo control) Si tenemos en cuenta
el balance intraoperatorio que resulta de la diferencia entre los liacutequidos admi-
nistrados y las peacuterdidas estimadas observamos que en el grupo control el ba-
lance es negativo al compararlo con el grupo de tratamiento Aunque esta dife-
rencia tiene significancia estadiacutestica (p = 0006) pensamos que estos nuacutemeros
no tienen relevancia cliacutenica pues la diferencia media de voluacutemenes entre los dos
grupos fue de 3194 ml Por tanto no parece que este hecho haya influido en el
resultado Hubiese sido muy interesante conocer la cantidad de fluidos que re-
cibieron los pacientes en el periodo postoperatorio inmediato para valorar si en
DISCUSION
160
efecto el grupo control recibioacute mayor aporte hecho que siacute hubiese podido diluir
el efecto de nuestra profilaxis Sin embargo este dato no ha sido recogido
Durante los uacuteltimos dos antildeos de este EC la utilizacioacuten de teacutecnicas de monitori-
zacioacuten hemodinaacutemica maacutes avanzadas y menos invasivas (Eco Doppler transeso-
faacutegico monitorizacioacuten basada en la morfologiacutea de la onda de la presioacuten arterial)
nos han permitido realizar probablemente un manejo de liacutequidos maacutes adecua-
do(270) seguacuten unos objetivos hemodinaacutemicos marcados encaminadas al mante-
nimiento de la normovolemia perioperatoria del paciente Es posible que este
manejo haya podido modificar la incidencia de IRA postoperatoria en nuestro
hospital un hecho decisivo en la reduccioacuten de la incidencia de IRA perioperato-
ria y por tanto en su profilaxis en nuestro Centro
El escaso empleo de agentes nefrotoacutexicos en el periodo preoperatorio (ya no soacute-
lo antibioacuteticos si no contrastes radioloacutegicos) en ambos grupos tambieacuten podriacutea
ser un motivo de baja incidencia de IRA
13 - Comparacioacuten con otros trabajos similares
Hace maacutes de dos deacutecadas que se publicoacute la asociacioacuten entre IRA hospitalaria y
cirugiacutea(34) Desde entonces han continuado apareciendo trabajos al respecto(33
84 88 271) Mientras la cirugiacutea cardiaca ha sido ampliamente estudiada en relacioacuten
con la IRA (92 98 105) la abdominal no se ha estudiado con tanta frecuencia en la
literatura meacutedica(86 170) Como ya hemos explicado en la introduccioacuten de esta
tesis a veces los autores incluyen la cirugiacutea abdominal en el teacutermino amplio de
ldquocirugiacutea no cardiacardquo lo que hace difiacutecil saber con claridad de queacute tipo de cirugiacutea
se trata Dentro del teacutermino de cirugiacutea abdominal se incluye muchas veces la
cirugiacutea vascular que conlleva con frecuencia la administracioacuten de contrastes ra-
dioloacutegicos durante el periodo perioperatorio Es por tanto este un grupo hete-
rogeacuteneo de cirugiacuteas
Se han estudiado diversas estrategias encaminadas a la profilaxis de la IRA aso-
ciada a cirugiacutea sin haber encontrado hasta el momento una que sea totalmente
efectiva en este contexto Sin embargo con respecto a la NIC una gran cantidad
de estudios han puesto de manifiesto que la hidratacioacuten previa a la exposicioacuten
del contraste es la estrategia maacutes eficaz para su prevencioacuten Asiacute lo refleja el me-
DISCUSION
161
tanaacutelisis realizado por Ho y colaboradores(272) y otros trabajos publicados(204
273) Existen estudios en los que distintas pautas y tipos de fluidoterapia han
demostrado resultados positivos en la prevencioacuten de esta nefropatiacutea(273 274)
Mueller y cols en 2002 en un estudio prospectivo y aleatorizado realizado con
1620 pacientes sometidos a angioplastia coronaria publicaron que la hidrata-
cioacuten con solucioacuten salina isotoacutenica fue superior para prevenir la NIC comparada
con solucioacuten salina hipotoacutenica(204) Ho y Morgan(272) demostraron que el bicar-
bonato soacutedico isotoacutenico es efectivo y seguro para reducir la NIC En la literatura
meacutedica tambieacuten se han publicado estudios comparando diferentes tipos de
fluidos con diferentes concentraciones de sodio en solucioacuten(275) Otros autores
sugieren que el bicarbonato soacutedico es mejor que la solucioacuten salina isotoacutenica para
prevenir la NIC aunque esta uacuteltima tambieacuten es efectiva (274 - 276) Estos resulta-
dos no mejoran si se antildeade N-acetilcisteina a esa hidratacioacuten(276) Los mecanis-
mos exactos por los que la expansioacuten con volumen protege el desarrollo de NIC
(inhibicioacuten de respuesta humoral dilucionaletc) son desconocidos en su totali-
dad y ya han sido expuestos anteriormente
Ademaacutes de la NIC sabemos tambieacuten que se ha utilizado la hidratacioacuten preope-
ratoria como prevencioacuten del fallo renal en distintos tipos de cirugiacutea cardiovas-
cular obteniendo diferentes resultados(176 277) Aunque no todos los procedi-
mientos cardiovasculares quiruacutergicos se asocian a IRA con la misma intensi-
dad(98) si parece que de forma global en los pacientes sometidos a cirugiacutea car-
diaca con derivacioacuten cardiopulmonar la incidencia de IRA es menor cuando se
administra hidratacioacuten previa a la cirugiacutea(214) En el contexto de la cirugiacutea car-
diacuteaca tambieacuten se ha recomendado que la fluidoterapia debe estar basada en
unos objetivos hemodinaacutemicas que aseguren la normovolemia del paciente con
la finalidad de disminuir la IRA(214) Algunos autores han sugerido que la admis-
tracioacuten intravenosa de un bolo de bicarbonato soacutedico seguido de una perfusioacuten
continuacutea disminuye la incidencia de fallo renal agudo en estos pacientes(277) y
este efecto beneficioso es mayor si se utiliza bicarbonato en vez de solucioacuten sali-
na fisioloacutegica(278) lo que unido al efecto barredor de los radicales libres de oxiacute-
geno podriacutea sugerir el uso de bicarbonato soacutedico en el aacutembito quiruacutergico No
obstante recientemente se han publicado datos que niegan este efecto nefropro-
tector del bicarbonato en la cirugiacutea cardiacuteaca por lo que su administracioacuten profi-
laacutectica no estaacute tan clara(279)
DISCUSION
162
Con respecto a la cirugiacutea abdominal existen pocos trabajos que estudien la pre-
vencioacuten de la IRA comparando diferentes fluiacutedos entre siacute yo con placebo(196) La
literatura recomienda de forma geneacuterica y refiriendose a esta cirugiacutea con el
teacutermino ldquocirugiacutea mayor no cardiacardquo (170) realizar una adecuada expansioacuten de la
volemia utilizando fluidos intravenosos evitando la hipovolemia y la hipervo-
lemia sin concretar nada maacutes en sus recomendaciones(89 95 170 175)
Otro problema que nos encontramos cuando revisamos trabajos de cirugiacutea ab-
dominal es que se emplean de forma frecuente para referirse a la fluidoterapia
teacuterminos como administracioacuten de volumen criterio ldquorestrictivordquoy ldquoliberalrdquo sin
que eacutestos esten bien definidos lo que impide conocer con exactitud la cantidad
real del fluido administrado siendo muy difiacutecil evaluar los resultados y compa-
rar unos estudios con otros Se antildeade ademaacutes a estos resultados controvertidos
la escasez de datos sobre la funcioacuten renal basal en estas publicaciones lo que
hace auacuten maacutes difiacutecil la interpretacioacuten de su utilidad en la prevencioacuten de la IRA
asociada a cirugiacutea abdominal
Aunque Merten y cols(118) habiacutean apuntado un posible efecto superior del bicar-
bonato soacutedico iv sobre la prehidratacioacuten con solucioacuten salina isotoacutenica en la pre-
vencioacuten de la NIC su uso en el momento de disentildear esta Tesis no se habiacutea gene-
ralizado ni tampoco confirmado esa observacioacuten por lo que no nosotros no lo
consideramos
Que nosotros conozcamos hasta la fecha no existe publicado ninguacuten estudio
prospectivo y aleatorizado realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdomi-
nal mayor electiva no laparoscoacutepica en el que se haya probado una pauta de hi-
dratacioacuten como profilaxis de la IRA En este aspecto nuestro trabajo es muy no-
vedoso pues es el primero realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal
exclusivamente que propone como profilaxis de la IRA un reacutegimen de hidrata-
cioacuten intravenosa prequiruacutergico
14- Limitaciones del estudio
El hecho de no incluir pacientes intervenidos de urgencias nos permitioacute excluir
situaciones complicadas donde la sepsis u otros mecanismos presentes pudieran
ocasionar interferencias en la interpretacioacuten de los resultados
DISCUSION
163
Las limitaciones que tiene este estudio son las que siguen
141- Utilizar una incidencia de IRA estimada en pacientes con in-
greso en UCI para calcular el tamantildeo muestral necesario en nuestro
EC Dado que la incidencia de IRA en pacientes con ingreso en UCI suele ser
mayor que la de pacientes ingresados en planta aceptar un valor del 7 podriacutea
haber sobreestimado el nuacutemero de pacientes que estando ingresados en planta
ha desarrollado IRA Esta diferencia entre la incidencia encontrada en el estudio
piloto y la observada en las primeras 72h en nuestro de nuestro EC condicionoacute
la interrupcioacuten prematura del EC
En nuestro estudio piloto la incidencia de IRA se calculoacute con una clasificacioacuten
similar a RIFLE En aquel entonces no utilizamos la clasificacioacuten RIFLE porque
estaba recieacuten publicada y todaviacutea ho habiacutea sido ampliamente validada
142- Dar por hecho que los pacientes sometidos a cirugiacutea abdomi-
nal mayor electiva no laparoscoacutepica presentan siempre cierto grado
de hipovolemia durante el preoperatorio inmediato y la causa de
IRA tras cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica es la hi-
povolemia cuando muy probablemente su etiologiacutea sea multifacto-
rial
La hipovolemia en esta poblacioacuten puede ser debida al periodo prolongado (8h)
en ayunas previo a la cirugiacutea a la administracioacuten de soluciones evacuantes de
coacutelon y a factores de riesgo propios de cada paciente (85 86) como la edad o la
toma croacutenica de diureacuteticos En base a esta informacioacuten deberiacuteamos haber arbi-
trado una manera de seleccionar los pacientes que se hubiesen beneficiado de la
administracioacuten de fluidos Estos pacientes son los situados en la izquierda en la
curva de Frank Starling y solo en eacutestos deberiacuteamos haber realizado la profilaxis
propuesta
143-No intervenir en la pauta de hidratacioacuten durante el periodo
intra ni postoperatorio Durante la cirugiacutea el anestesioacutelogo fue el responsa-
ble de la eleccioacuten del tipo y cantidad de fluidos administrados en cada paciente
Durante el periodo postoperatorio fue el cirujano encargado quien indicoacute la
pauta de fluidoterapia a seguir en cada sujeto En ninguna de las dos situaciones
DISCUSION
164
se tuvo en cuenta el grupo de estudio en el que se habiacutean incluido estos pacien-
tes y la fluidoterapia durante estos periodos se hizo teniendo en cuenta las nece-
sidades de cada paciente por sus meacutedicos responsables Esta actuacioacuten ha podi-
do permitir que finalmente los pacientes del grupo control hayan podido reci-
bir mayor cantidad de liacutequidos en el postoperatorio que los del grupo de inter-
vencioacuten por lo que el efecto de la hidratacioacuten preoperatoria (intervencioacuten) po-
driacutea haberse anulado Sabemos que el balance de liacutequidos del periodo quiruacutergi-
co a pesar de demostrar una diferencia significativa a favor del grupo tratado
no es relevante cliacutenicamente Sin embargo no tenemos informacioacuten acerca del
balance durante el periodo postoperatorio
144-Tratarse de un estudio uniceacutentrico por lo que no tiene validez
externa
145-No haber utilizado los voluacutemenes de diuresis para el caacutelculo de
la incidencia de IRA En esta Tesis hemos empleado las clasificaciones RI-
FLE y AKIN para el diagnoacutestico de IRA utilizando uacutenicamente el incremento de
la Crs y el descenso de la TFG seguacuten correspondiacutea Las diuresis no las hemos
considerado como ocurre en muchos trabajos publicados al respecto porque ha
sido imposible medirlas y registrarlas en la totalidad de los pacientes Tambieacuten
sabemos que el volumen de diuresis se modifica de forma notable con la admi-
nistracioacuten de diureacuteticos y esto hubiese limitado la interpretacioacuten de los resulta-
dos
15- Implicaciones para futuras investigaciones
La hidratacioacuten perioperatoria encaminada a conseguir la normovolemiacutea parece
un pilar fundamental en la prevencioacuten de la IRA postoperatoria y asiacute ha sido
demostrado en cirugiacutea cardiaca En la cirugiacutea del trasplante renal una situacioacuten
en la que a veces los pacientes estan ligeramente depleccionados de volumen si
se ha realizado una hemodiaacutelisis preoperatoria se ha comprobado que en los
enfermos en los que se evitoacute realizar un balance negativo quedando con un cier-
to exceso de volumen la funcioacuten renal precoz tras el trasplante era mejor Para
los estudios realizados con pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal tendriacutea-
mos que seleccionar a los pacientes de mayor riesgo (seguacuten nos aconseja la lite-
DISCUSION
165
ratura meacutedica con las escalas de riesgo ayunas de 8horas edad avanzada y co-
morbilidad asociada administracioacuten de solucioacuten evacuante tipo de cirugiacuteaetc)
En estos pacientes deberiacuteamos monitorizar obligatoriamente su respuesta he-
modinaacutemica al aporte de liacutequidos y tener como objetivo el conseguir optimizar
su volemia
Dada la ausencia de estudios prospectivos previos sobre la incidencia de IRA en
cirugiacutea abdominal mayor programada no laparoscoacutepica los datos obtenidos en
esta Tesis podraacuten ser utilizados como referencia en estudios posteriores
Habriacutea que disentildear estudios con el objetivo de esclarecer la fisiopatologiacutea de la
IRA asociada a cirugiacutea abdominal mayor para que este conocimiento permita
orientarnos hacia una estrategia maacutes efectiva de prevencioacuten
Es posible que la profilaxis de la IRA perioperatoria se consiga con la adminis-
tracioacuten de estatinas yo con la alcalinizacioacuten urinaria con bicarbonato soacutedico ya
que es la pauta de hidratacioacuten maacutes prometedora pero para demostrarlo se nece-
sitan maacutes estudios aleatorizados que comprueben estos datos
16- Implicaciones cliacutenicas
Puesto que esta Tesis es un EC y su capacidad para demostrar hipoacutetesis es la
mayor existente podemos afirmar una vez analizados los datos del mismo que
la administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15mlkgh 12h
antes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica no es eficaz co-
mo profilaxis de la IRA postoperatoria en cirugiacutea abdominal mayor electiva no
laparoscoacutepica Asiacute mismo esta pauta ha demostrado no provocar efectos adver-
sos de relevancia cliacutenica por lo que es una medicacioacuten segura
17- Interpretacioacuten general de los resultados en el contexto de la
evidencia actual
No debe realizarse profilaxis de la IRA en la cirugiacutea abdominal mayor electiva
no laparoscoacutepica con la administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica intravenosa
12h antes de la misma En la nefropatiacutea inducida por contraste la prevencioacuten si
se ha conseguido con una pauta similar
166
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
169
1- Nuestro estudio no ha demostrado eficacia en la prevencioacuten de la IRA en pa-
cientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica tras la
administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica en perfusioacuten continua
durante las 12horas previas a dicha cirugiacutea Esta ausencia de efecto tambieacuten se
ha demostrado tanto en
11- la necesidad de terapia renal sustitutiva
12- la necesidad de UCI para estos pacientes durante su ingreso hospita-
lario como
13- la tasa de mortalidad durante el ingreso
2-La frecuencia observada de IRA con la clasificacioacuten RIFLE en los pacientes
sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica es baja
3- Utilizando la clasificacioacuten AKIN la frecuencia observada de IRA postopera-
toria es mayor que con RIFLE quedando demostrada asiacute la mayor sensibilidad
de aquella clasificacioacuten al menos en esta poblacioacuten
4- La gravedad de la IRA postoperatoria en nuestro estudio ha sido baja clasifi-
caacutendose la mayoriacutea de casos en los estadios maacutes leves
5- El 18 seguacuten AKIN y el 30 seguacuten RIFLE de los casos de IRA postoperato-
ria han sido tardiacuteos y muy probablemente poco relacionados con las alteracio-
nes hemodinaacutemicas ocurridas en el periodo intraoperatorio por tanto difiacutecil-
mente modificables con la profilaxis que propone nuestro grupo
6- En este trabajo ha quedado demostrada la seguridad de la administracioacuten
intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15 mlkgh 12 horas antes de la ciru-
giacutea ya que en ninguno de los grupos de estudio han aparecido efectos adversos
cliacutenicamente relevantes
7- No hemos podido demostrar que el incremento de la Cistatina C en los pa-
cientes con IRA sea maacutes precoz que la elevacioacuten de la creatinina seacuterica
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vent increases in serum creatinine after cardiac surgery a pilot double-blind
randomized controlled trial Crit Care Med 2009 3739-47
279- Haase M Haase-Fielitz A Plass M Kuppe H Hetzer R Hannon
C Murray PT Bailey MJ Bellomo R Bagshaw SM A prophylactic peri-
operative sodium bicarbonate to prevent acute kidney injury following open
heart surgery A trial multicenter double-blinded randomized controlled trial
PLoS Med 10(4) e1001426doi101371jounalpmed1001426
199
ANEXOS
ANEXOS
201
ANEXO I Indices pronoacutesticos
ASA ldquophysical status classification systemrdquo(257)
Se utiliza para valorar el estado fiacutesico del paciente previo a la cirugiacutea
o I- Sano Paciente sin afectacioacuten orgaacutenica fisioloacutegica bioquiacutemica o psi-
quiaacutetrica El proceso patoloacutegico para la intervecioacuten estaacute localizado y no
produce alteracioacuten sisteacutemica
o II- Enfermedad sisteacutemica leve Afectacioacuten sisteacutemica causada por el
proceso patoloacutegico u otra afectacioacuten fisiopatoloacutegica
o III- Enfermedad sisteacutemica grave sin limitacioacuten funcional Afecta-
cioacuten sisteacutemica grave o severa de cualquier causa
o IV- Enfermedad sisteacutemica grave con amenaza de la vida Las al-
teraciones sisteacutemicas no son siempre corregibles con la intervencioacuten
o V- Paciente moribundo Situacioacuten desesperada en la que el paciente
tiene pocas posibilidades de sobrevivir
APACHE II(259)Es uno de los sistemas maacutes frecuentemente utilizados para
cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnoacutestico Ver
en CRD
ISI(260)
Es un iacutendice pronoacutestico de IRA cuyo autor pertenece a nuestro grupo Ver en
CRD
SOFA(261)
Es un buen predictor del pronoacutestico en el paciente criacutetico Nos da la informacioacuten
relacionada con el grado y progresioacuten de la disfuncioacuten orgaacutenica Independien-
temente de su puntuacioacuten inicial un aumento en este iacutendice en las primeras
48h predice una mortalidad de al menos el 50 Ver en CRD
CHARLSON(256)
Este iacutendice define diversas condiciones cliacutenicas que predicen la mortalidad al
antildeo en los pacientes quiruacutergicos Ver en CRD
ANEXOS
202
ANEXO II Cuaderno de Recogida de datos
PROFILAXIS DEL FRACASO RENAL AGUDO
PERIOPERATORIO UN PROYECTO DEL HOS-
PITAL RAMOacuteN Y CAJAL
Coacutedigo del paciente ___________________________
Area Sanitaria_____________________________
Sexo Hombre Mujer
Edad antildeos
Peso Kg
Talla cm
ANEXOS
203
1- FECHA DE (ddmmaa)
Ingreso Hospital 201 Alta Hospital 201
Ingreso en UCI 201 Alta UCI 201
Cirugiacutea 201 Exitus 201
2- POSTOPERATORIO (0= NO 1= SIacute)
En planta
En UVI
3- INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON (0=NO 1= SIacute pueden co-
existir varios)
IAM (con cliacutenica excluir cambios ECG aislados)
Insuficiencia cardiaca izda o congestiva
Enfermedad vascular perifeacuterica (incluye aneurisma de Ao 6cm)
ACVA leve sin lesioacuten neuroloacutegica residual o TIA
Demencia
Enfermedad Pulmonar croacutenica
Enfermedad tejido conectivo
Enfermedad ulcerosa peacuteptica
Enfermedad hepaacutetica leve ( sin hipertensioacuten portal incluir hepatitis croacutenica)
Diabetes sin fallo orgaacutenico terminal (excluir si controlada con dieta)
Hemiplejia
IRC ( Ccr basal entre 15-3mgdl uacutenicamente)
DM con alguacuten fallo orgaacutenico severo (retinopatiacutea nefropatiacutea neuropatiacutea)
Tumor sin metaacutestasis
Leucemia (aguda o croacutenica)
Linfoma
Enfermedad hepaacutetica moderada o severa
Tumor metastaacutetico sogravelido
SIDA ( no portadores de HIV)
RESULTADO_______________________
ANEXOS
204
4- TRATAMIENTO RECIBIDO LA UacuteLTIMA SEMANA ANTES DE LA CIRU-
GIacuteA (0=NO 1=SIacute)
Para indicar siacute debe haber tomado la medicacioacuten al menos tres diacuteas
AINES
IECAS
ARA II
DIUREacuteTICOS
ANTIARRIacuteTMICOS
ADO
INSULINA
Exploracioacuten radioloacutegica con contraste intravenosoarterial en las 72h previas a la cirugiacutea
OTROS __________________________________________
5- ENFERMEDAD QUIRUacuteRGICA DE BASE (indiacutequela y antildeada los AP)
6- CIRUGIacuteA (0=NO 1=SIacute especificar)
Abierta
Tipo (0) = No (1)= Siacute (especificar)
Esofaacutegica ____________________________
Gaacutestrica ____________________________
Coloacutenicarectal ____________________________
Hepaacuteticaespleacutenica ____________________________
Viacutea biliarpancreaacutetica _____________________________
Duracioacuten hs y min
Estabilidad hemodinaacutemica
Necesidad de d vasoactivas
Dopa______ gkmin Noradrenalina______gkmin
ANEXOS
205
Necesidad de furosemida _____ mg
Necesidad de transfusioacuten Nordm de concentrados_______
Balance a) Peacuterdidas T cc
b) Reposicioacuten cc Cristaloides cc
Coloides cc
C Hematiacutees unidades
c) Balance (a-b) cc
Preparacioacuten intestinal _________________________
Profilaxis antibioacutetica
- antibioacutetico _________________ dosis _____mg
- antibioacutetico _________________ dosis _____mg
AINES intraoperatorios
- AINE ___________________ dosis _____ mg
- AINE ___________________ dosis _____ mg
Tipo de Anestesia (0=NO 1=SIacute especificar)
TIVA
Gaseosa
Balanceada
7- TRATAMIENTO POSTQUIRUacuteRGICO ( 0= NO 1= SIacute especificar)
iquestContinua el paciente formando parte del estudio
(Si no continua cumplimentar hoja ldquoFINALIZACIOacuteN DEL ESTUDIOrdquo)
Protector gaacutestrico _________________
Analgesia tipo
AINES _______________________________________________________
OPIOIDES ______________________________________________________
Otros _________________________________________________________
Antibioterapia
a) Penicilinas G R a penicilasa de amplio espectro _______________________
b) Cefalosporinas __________________________________________________
c) Nuevos B-lactaacutemicos (aztreonamimipenem) __________________________
d) Aminoglucoacutesidos ______________________________________________
ANEXOS
206
e) Lincosaminas (clindamicina) ______________________________________
f) Anfenicoles (cloranfenicol) ______________________________________
g) Sulfamidas (incluida cotrimoxazol) ________________________________
h) Macroacutelidos (eritromicina) ________________________________________
i) Glucopeacuteptidos (vancoteicoplanina) __________________________________
j) Nitroimidazoles (metronidazol) __________________________________
k) Quinolonas (floxacinos) ______________________________________
Heparinas ___________________________
Antiemeacuteticos ___________________________
Antihipertensivos _____________________
Antidiabeacuteticos orales _____________________
Insulina ______________________________
Aminas ______________________________
Otros _________________________________________
8- APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
iquestContinua el paciente formando parte del estudio ( 0= NO 1= SIacute especificar)
(Si no continua cumplimentar hoja ldquoFINALIZACIOacuteN DEL ESTUDIOrdquo)
APACHE I A las 24h de la cirugiacutea (haga un ciacuterculo donde corresponda)
FC (24h)________lpm
FR (24h)________rpm
ANEXOS
207
Tordf (24h) ________ordmC
Escala de Glasgow
Apertura ocular (E)
Espontaacutenea4
Estiacutemulo Al verbal (al pediacuterselo)3
Al Recibir un Estiacutemulo doloroso2
No responde1
Respuesta verbal (V)
Orientado5
Confuso4
Palabras inapropiadas3
Sonidos incomprensibles2
No responde1
Codificacioacuten de variables para el componente APS del iacutendice APACHE I
Por exceso Por defecto
4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura 41 39-409
385-389
36-384 34-359 32-339 30-319 299
Tensioacuten arterial me-dia
160 130-159 110-129 70-109 50-69 49
Frecuencia cardiaca 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39
Frecuencia respirato-ria
50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9
Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2 (mm Hg)
500 350-499 200-349 lt 200 a) FIO2 -aDO2
Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2 (mm Hg)
gt 70 61-70 55-60 lt 55 b) FIO2 lt 05 soacutelo PaO2
pH arterial 76-769 75-759 733-749
725-732
715-724
lt 715
Na seacuterico (mMolL) 180 160-179 155-159 150-154 130-149
120-129
111-119 110
K seacuterico (mMolL) 6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 lt 25
Creatinina seacuterica (mg100 ml) Puntuacutea doble en FRA
35 2-34 15-19 06-14 lt 06
Valor hematocrito ()
60 50-599 46-499 30-459 20-299
lt 20
Leucocitos (to-talmm3) (en miles) 40 20-399 15-199 3-149 1-29 lt 1
Escala de Glasgow del Coma Antildeadir a los puntos de las otras variables 15 menos el valor de la EGC del enfermo (EGC normal 15)
ANEXOS
208
Respuesta motora (M)
Cumple Oacuterdenes Expresadas por voz6
Localiza el Estiacutemulo doloroso5
Retira ante el Estiacutemulo doloroso4
Respuesta en flexioacuten (postura de decorticacioacuten)3
Respuesta en extensioacuten (postura de descerebracioacuten)2
No responde1
Glasgow ___________________ Entre 15 y 13 Normal
12 y 8 Somnolencia
lt que 7 Coma
Codificacioacuten de la edad para APACHE I
Puntuacioacuten por edad
Edad 45-54 55-64 65-74 75
Puntos 0 2 3 5 6
Codificacioacuten relacionada con la
comorbilidad para APACHE I
Puntuacioacuten
Si el ingreso es no quiruacutergi-
co o quiruacutergico urgente 5
Si el ingreso es por cirugiacutea
electiva 2
Soacutelo si el enfermo presenta insuficiencia severa de alguacuten sistema orgaacutenico de los in-
cluidos en las definiciones que siguen o estaacute inmuno-comprometido antes del ingreso en
el que se calcula el APACHE II En ausencia de estos trastornos se puntuacutea como cero
HEPAacuteTICO Cirrosis diagnosticada por biopsia e hipertensioacuten portal episodios previos
de hemorragia digestiva por HTP o de encefalopatiacutea o coma hepaacuteticos CARDIOVAS-
CULAR Clase IV de la New York Heart Association RESPIRATORIO restriccioacuten u
obstruccioacuten croacutenicas severas que le impidan subir escaleras o realizar las tareas domeacutes-
ticas o que tengan documentadas de forma croacutenica hipoxia hipercapnia policitemia
hipertensioacuten pulmonar grave (gt40 mmHg) o dependencia respiratoria RENAL necesi-
dad de diaacutelisis perioacutedicas INMUNOLOacuteGICO Tratamientos inmunosupresores previos
como radioterapia quimioterapia o dosis altas de Esteroides o tengan enfermedades
que por si puedan predisponer a la infeccioacuten como leucemias linfomas o SIDA
Puntuacioacuten APACHE I APS+ Edad + Comorbilidad
RESULTADO __________________
ANEXOS
209
APACHE II A las 72 horas de la cirugiacutea Haga un ciacuterculo donde corresponda
iquestContinua el paciente formando parte del estudio ( 0= NO 1= SIacute especificar)
(Si no continua cumplimentar hoja ldquoFINALIZACIOacuteN DEL ESTUDIOrdquo)
FC (72h)________lpm
FR (72h)________rpm
Tordf (72h) ________ordmC
Codificacioacuten de variables para el componente APS del iacutendice APACHE II
Por exceso Por defecto 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura
41 39-409 385-
389 36-384 34-359
32-
339 30-319
299
Tensioacuten arterial media 160 130-159 110-129 70-109 50-69 49 Frecuencia cardiaca 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39 Frecuencia respiratoria 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2
(mm Hg) 500 350-499 200-349 lt 200
a) FIO2 -aDO2
Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2
(mm Hg) gt 70 61-70 55-60 lt 55
b) FIO2 lt 05 soacutelo PaO2
pH arterial
76-769 75-
759 733-749
725-
732
715-
724
lt
715 Na seacuterico (mMolL)
180 160-179 155-159 150-
154 130-149
120-
129
111-
119 110
K seacuterico (mMolL)
6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 lt
25 Creatinina seacuterica (mg100 ml)
Puntuacutea doble en FRA 35 2-34 15-19 06-14 lt 06
Valor hematocrito () 60 50-599 46-499 30-459
20-
299 lt 20
Leucocitos (totalmm3) (en
miles) 40 20-399 15-199 3-149 1-29 lt 1
Escala de Glasgow del Coma Antildeadir a los puntos de las otras variables 15 menos el valor de la EGC del enfermo
(EGC normal 15)
ANEXOS
210
RESULTADO _______________________________
9- ISI (Iacutendice de Severidad Individual)
ISI a las 24h de la cirugiacutea (0= NO 1=SIacute)
Oliguria
Respiracioacuten asistida
Ictericia (BilT 2mgdl)
Hipotensioacuten mantenida (TAlt 100mHg en 10h usando drogas vasoactivas)
Nivel de conciencia Normal Sedado Coma profundo (Glasgow le8)
Codificacioacuten de la edad para APACHE II
Puntuacioacuten por edad
Edad 45-54 55-64 65-74 75
Puntos 0 2 3 5 6
Codificacioacuten relacionada con la
comorbilidad para APACHE II
Puntuacioacuten
Si el ingreso es no quiruacutergico
o quiruacutergico urgente 5
Si el ingreso es por cirugiacutea
electiva 2
ISI = 0032 (edad en deacutecadas) ndash 0086 (sexo varoacuten) ndash 0109 (nefrotoacutexico) +
0109(oliguria) +
+ 0116(hipotensioacuten) + 0122(ictericia) + 0150(coma) ndash 0154(consciencia) +
+ 0182(respiracioacuten asistida) + 0210
ANEXOS
211
RESULTADO __________________________
ISI a las 72h de la cirugiacutea (0= NO 1=SIacute)
Oliguria
Respiracioacuten asistida
Ictericia (BilT 2mgdl)
Hipotensioacuten mantenida ( TAlt 100mHg en 10h usando drogas vasoactivas)
Nivel de conciencia Normal Sedado Coma profundo (Glasgow le 7)
RESULTADO _________________________________
10- ASA (al ingreso)
SISTEMA DE CLASIFICACIOacuteN ASA
Sistema de clasificacioacuten que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para esti-mar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente
Clase I Paciente saludable no sometido a cirugiacutea electiva
Clase II Paciente con enfermedad sisteacutemica leve controlada y no incapacitante Puede o no relacionarse con la causa de la intervencioacuten
Clase III Paciente con enfermedad sisteacutemica grave pero no incapacitante Por ejemplo cardiopatiacutea severa o descompensada diabetes mellitus no compensada acompa-ntildeada de alteraciones orgaacutenicas vasculares sisteacutemicas (micro y macroangiopatiacutea diabeacutetica) insuficiencia respiratoria de moderada a severa angor pectoris infarto al miocardio antiguo etc
Clase IV Paciente con enfermedad sisteacutemica grave e incapacitante que constituye ademaacutes amenaza constante para la vida y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugiacutea Por ejemplo insuficiencias cardiaca respiratoria y renal severas (des-compensadas) angina persistente miocarditis activa diabetes mellitus descom-pensada con complicaciones severas en otros oacuterganos etc
Clase V Se trata del enfermo terminal o moribundo cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas con o sin tratamiento quiruacutergico Por ejemplo ruptura de aneurisma aoacutertico con choque hipovoleacutemico severo traumatismo craneoencefaacutelico con edema cerebral severo embolismo pulmonar masivo etc La mayoriacutea de es-tos pacientes requieren la cirugiacutea como meacutedida heroica con anestesia muy super-ficial
1- 2- 3- 4- 5-
ANEXOS
212
11- SOFA (Sepsis- related Organ Failure Score)
SOFA a las 24 de la cirugiacutea
Codificacioacuten de variables cliacutenicas para el iacutendice SOFA
Variable 0 1 2 3 4
Respiratorio
PaO2FiO2
gt 400 400 300 200 (con soporte respirato-
rio)
100 (con soporte respirato-
rio)
Coagulacioacuten
Plaquetas( x103mm
3)
gt150 150 100 50 20
Hiacutegado
Bilirrubina (mgdl)
(moll)
lt12
(lt20)
12-19
(20-32)
20-59
(33-101)
60-119
(102-204)
gt 120
(gt 204)
Cardiovascular
Hipoten-sioacuten
No
TAMlt70
mmHg
Dopamina 5
o
Dobutamina (cualquier do-
sis)
Dopamina gt 5
o
Epinefrina 01
o
Norepinefrina
01
Dopamina gt 15
o
Epinefrina gt 01
o
Norepinefrina gt
01
Sistema Nervioso Cen-
tral Puntuacioacuten de la escala de
Glasgow
15
13-14
10-12
6-9
lt 6
Rintildeoacuten
Creatinina mgdl
o volumen de orina
lt12 12-19 20-34
35-49
o lt 500 mldiacutea
gt 50
o lt 200 mldiacutea
Los faacutermacos vasoactivos deben administrarse al menos durante una hora Las dosis se expresan
en gkgmin
RESULTADO______________________
ANEXOS
213
SOFA a las 72 horas de la cirugiacutea
Codificacioacuten de variables cliacutenicas para el iacutendice SOFA
Variable 0 1 2 3 4
Respiratorio
PaO2FiO2
gt 400 400 300 200 (con soporte respirato-
rio)
100 (con soporte respirato-
rio)
Coagulacioacuten
Plaquetas( x103mm
3)
gt150 150 100 50 20
Hiacutegado
Bilirrubina (mgdl)
(moll)
lt12
(lt20)
12-19
(20-32)
20-59
(33-101)
60-119
(102-204)
gt 120
(gt 204)
Cardiovascular
Hipoten-sioacuten
No
TAMlt70
mmHg
Dopamina 5
o
Dobutamina (cualquier do-
sis)
Dopamina gt 5
o
Epinefrina 01
o
Norepinefrina
01
Dopamina gt 15
o
Epinefrina gt 01
o
Norepinefrina gt
01
Sistema Nervioso Cen-
tral Puntuacioacuten de la escala de
Glasgow
15
13-14
10-12
6-9
lt 6
Rintildeoacuten
Creatinina mgdl
o volumen de orina
lt12 12-19 20-34
35-49
o lt 500 mldiacutea
gt 50
o lt 200 mldiacutea
ANEXOS
214
12- RECOGIDA DE DATOS
preoperatorio 24h 48h 72h 7d 21d ALTA
Hemograma
Hto
Hgb
Plaquetas
Leucocitos
Prealbuacutemina
Albuacutemina
Transferrina
Prot li retinol
Proteinas T
Colesterol
GOT
GPT
BilirrubinaT
Urea seacuterica
Creatinina
seacuterica
Glucemia
Osm plasm
Nak
Bicarbonatos
(venosos)
Diuresisd
Cistatina C
Act protom
INR
Talla
Peso
Pliegue trici
TA
P abdominal
ANEXOS
215
13- FUNCIOacuteN RENAL PREVIA A LA CIRUGIacuteA
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si africanoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LAS 24H
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LAS 48H
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
ANEXOS
216
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LAS 72H
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL A LOS 7 diacuteas
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si africanoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
ANEXOS
217
FUNCIOacuteN RENAL A LOS 21 diacuteas
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si africanoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
FUNCIOacuteN RENAL AL ALTA
A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL
B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin
[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]
C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2
[ Ccr = 186 x ( Crs)
-1154 x
(edad)
-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-
canoamericano) ]
D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin
[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]
218
VVAALLOORRAACCIIOacuteOacuteNN DDEE AACCOONNTTEECCIIMMIIEENNTTOOSS AADDVVEERRSSOOSS
ACONTECIMIENTO
ADVERSO
Fecha inicio Fecha fin Intermitente1 INTENSIDAD
2 GRAVEDAD
3 RELACION
CAUSAL4
ESPERABILIDAD5 ACTITUD
6
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute
No
Siacute No
1 Siempre que ocurran varios episodios del mismo acontecimiento adverso en cortos intervalos de tiempo se consideraraacute eacuteste como intermitente y se reflejaraacute la fecha de inicio del primer episodio y la fecha de fin del uacuteltimo episodio
2 Leve (ligeras molestias que no interfieren en su actividad) Moderada (suficiente como para reducir o afectar su actividad cotidiana) Grave (incapacidad para trabajar o llevar a cabo su actividad cotidiana)
3 Gravedad muerte (1) amenaza para la vida (2) hospitalizacioacuten o prolongacioacuten de la hospitalizacioacuten (3) Meacutedicamente importante (4) otros (5) En caso positivo incluir el coacutedigo que corresponda al criterio de gravedad Si es RAGI cumplimentar fomulario dCIOMs
4 Probable Posible (se consideraraacuten como relacionados a efectos de notificacioacuten) Improbable No relacionado (se consideraraacuten como no relacionados a efectos de notificacioacuten)
5 Esperabilidad seguacuten Ficha Teacutecnica del medicamento
6 Actitud tomada Ninguna Tratamiento (si se necesita tratamiento concomitante se debe anotar en la paacutegina de tratamientos concomitantes) abandono del estudio (en caso positivo se debe anotar en la paacutegina de finalizacioacuten del estudio)
Firma del investigador Fecha
219
ANEXOS
RREEGGIISSTTRROO TTRRAATTAAMMIIEENNTTOOSS CCOONNCCOOMMIITTAANNTTEESS
PAUTA INICIO FINAL iquestContinua al fi-
nal del estudio
MOTIVO DEL
TTO
FARMACO Dosis
uacutenica
Posolo-
giacutea
Fecha Fecha
(SI NO)
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Siacute No ___mg__
_h
Indicar la especialidad farmaceacuteutica comercial y el nombre del principio activo que contiene Comentarios
Firma del investigador Fecha
220
ANEXOS
HHOOJJAA DDEE FFIINNAALLIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEELL EESSTTUUDDIIOO
iquestHa completado el paciente el estudio SIacute NO
En caso de no haber completado el estudio anotar las causas y la fecha de abandono o retirada
FECHA CAUSA de AbandonoRetirada
___ __ ___
___ __ ___
Fecha de finalizacioacuten del estudio ______ ______ 20-----
diacutea mes antildeo
El investigador principal certifica que ha examinado cada paacutegina de es-
te cuadernillo y que la informacioacuten contenida es una reproduccioacuten completa y ve-
raz de los datos del sujeto que el estudio se ha realizado de acuerdo con el pro-
tocolo y que antes de empezar el estudio se consiguioacute el consentimiento informa-
do de cada uno de los voluntarios por escrito
Firma del investigador principal
221
ANEXOS
DDEESSVVIIAACCIIOONNEESS DDEE PPRROOTTOOCCOOLLOO
Firma del investigador Fecha
PPAacuteAacuteGGIINNAA PPAARRAacuteAacuteMMEETTRROO CCOOMMEENNTTAARRIIOO
222
ANEXOS
IINNFFOORRMMEE DDEE EEXXIITTUUSS
Fecha del fallecimiento [ _________ ]
Causa de la muerte [__]
1 relacionada con la enfermedad en estudio SCOP
2 no relacionada con la enfermedad en estudio SCOP
Especificar la causa_________________________________
Firma del investigador Fecha
223
ANEXOS
ANEXO III Hoja de consentimiento informado
INFORMACIOacuteN A LAS PERSONAS PARTICIPANTES EN EL PROTOCOLO DE
PREVENCIOacuteN DEL FRACASO RENAL AGUDO PERIOPERATORIO
Nos dirigimos a Usted para informarle sobre el desarrollo del ensayo cliacutenico en el que se le
propone participar Nuestra intencioacuten es tan solo que usted reciba la informacioacuten correcta y
suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no participar en este estudio Para
ello lea esta hoja informativa con atencioacuten y nosotros le aclararemos las dudas que le pue-
dan surgir despueacutes de la explicacioacuten o si fuera necesario puede ponerse en contacto con el
investigador principalpromotor en la siguiente direccioacuten o teleacutefono
Dr Fernando Liantildeo
Tels 91-3368815
91-3368000 (busca 341 si no lo llevara en ese momento dejar el mensaje)
Fax 91-3368800
Correo-elianofyahooes
iquestQueacute es el fracaso renal agudo
Es una enfermedad grave que se produce porque los rintildeones dejan de funcionar de forma
brusca Su intensidad es variable y suele aparecer asociado con otras complicaciones y
enfermedades graves y su mortalidad es elevada Cuando el deterioro de la funcioacuten renal se
produce aumenta la mortalidad de las enfermedades por las que un enfermo acude al hos-
pital
El objetivo del estudio es disminuir la incidencia de fracaso renal agudo asociado a la
cirugiacutea abdominal aumentando la hidratacioacuten previa a dicha cirugiacutea Realmente no se co-
noce la incidencia de fracaso renal agudo asociado a este tipo de cirugiacutea pero siacute se sabe
que cuando aparece constituye un problema grave En otras situaciones acompantildeadas de
fracaso renal agudo la hidratacioacuten ha demostrado ser una buena medida preventiva Si Us-
ted acepta participar en este estudio podriacutea contribuir al conocimiento y mejora de otras
personas en su misma situacioacuten Participar en el estudio no garantiza que usted tenga un
beneficio derivado del tratamiento pero tampoco creemos que le plantee ninguacuten problema
224
ANEXOS
iquestCon queacute frecuencia se produce deterioro de la funcioacuten renal en la cirugiacutea abdominal No
se conoce con exactitud pero estudios previos sugieren que en un 7 de los casos interve-
nidos y que este deterioro seriacutea grave en un 2 de las cirugiacuteas abdominales no urgentes
Este protocolo pretende valorar si una medida preventiva sencilla disminuye el riesgo de
que la funcioacuten renal se altere en los diacuteas que siguen a la cirugiacutea
iquestQueacute medida preventiva proponemos Hidratar con una solucioacuten salina isotoacutenica (conoci-
da popularmente como ldquosuerordquo) a un grupo de personas que van a ser intervenidas de ciru-
giacutea abdominal no urgente La administracioacuten se haraacute por viacutea intravenosa 8 a 12 horas antes
de la cirugiacutea
iquest Por queacute se propone administrar solucioacuten salina isotoacutenica Porque en otras circunstancias
la hidratacioacuten de estas caracteriacutesticas ha demostrado ser eficaz en prevenir el deterioro de
la funcioacuten renal
iquest Si Ud acepta participar en el estudio va a recibir con seguridad solucioacuten salina antes de la
cirugiacutea Lo que se intenta verificar es que esa solucioacuten tenga realmente un efecto benefi-
cioso Por tanto unos pacientes recibiraacuten ese ldquosuerordquo y otros no
iquestQuieacuten determina que UD si acepta participar en el estudio va a recibir o no solucioacuten sa-
lina intravenosa En el momento en que le informamos no lo sabe nadie La decisioacuten no la
hace ninguacuten meacutedico pues para garantizar la imparcialidad del estudio la decisioacuten se hace
extrayendo el contenido de un sobre cerrado y opaco que determina quieacuten recibe la hidra-
tacioacuten previa a la cirugiacutea y quieacuten no
iquestEl meacutedico que me informa no influye en la decisioacuten de quien recibe la hidratacioacuten previa
No le reiteramos que no Sin embargo siacute que le valoraraacute previamente por si Ud tuviera
alguna enfermedad donde la administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica pudiera tener al-
guacuten inconveniente En este caso Ud no participariacutea en el estudio
A nivel personal iquestVoy a obtener alguacuten beneficio Como hemos dicho antes para eso se
hace el estudio y no se puede asegurar Tampoco creemos que pueda plantear complicacio-
nes Los enfermos en los que existe una posibilidad remota conocida de que se pudieran
producir no se incluiraacuten en el protocolo
iquest Alguien va a recibir alguna compensacioacuten econoacutemica por este estudio No el protocolo
es una iniciativa del Hospital Ramoacuten y Cajal para tratar de mejorar la asistencia No existe
ninguacuten apoyo financiero para el estudio y por tanto nadie ni meacutedico ni pacientes recibiraacuten
ninguna retribucioacuten econoacutemica ni ninguacuten otro personal por llevar a cabo este estudio
225
ANEXOS
Entonces iquestqueacute beneficios van a derivarse de este trabajo Conocer si es posible con la
administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica disminuir la incidencia de disfuncioacuten renal en
los pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal programada
Si la respuesta fuera positiva muchas personas en un futuro podriacutean beneficiarse de esta
medida
Tras esta presentacioacuten le ampliamos algunos aspectos
1- RESUMEN DEL ESTUDIO
El ensayo cliacutenico que se va a llevar a cabo es un estudio que pretende determinar si
la administracioacuten intravenosa de suero salino preoperatoriamente disminuye la in-
cidencia de fracaso renal en las primeras 48h tras la cirugiacutea abdominal
Para ello se administraraacute de forma continua liquido intravenoso (ldquo suero sa-
linordquo1000-1500 cc seguacuten su peso) 12h antes de la cirugiacutea y se realizaraacuten toma de
datos antropomeacutetricos asiacute como la realizacioacuten de analiacuteticas previas y posteriores a
la cirugiacutea
2- BENEFICIOS Y RIESGOS DEL ESTUDIO
El beneficio que esperamos obtener es al menos reponer el volumen perdido tras la
preparacioacuten intestinal previa y durante la cirugiacutea con la consiguiente prevencioacuten de
la insuficiencia renal secundaria a dicha peacuterdida y estudiar si de este modo se redu-
ce la morbimortalidad Existen estudios cliacutenicos hechos con pacientes que se ope-
ran de cirugiacutea cardiaca que muestran una menor mortalidad en los que no sufrieron
fracaso renal agudo
Los riesgos son los derivados de la enfermedad del paciente asiacute como del tipo de ci-
rugiacutea que se vaya a realizar Estos riesgos son independientes del estudio Los ries-
gos asociados a la solucioacuten salina isotoacutenica administrada como se propone en este
estudio son escasos praacutecticamente no se preveacute dado que no se incluiraacuten en el mis-
mo enfermos en situacioacuten de insuficiencia cardiaca fallo renal insuficiencia respi-
ratoria o descompensacioacuten hidroacutepica de una hepatopatiacutea
Durante la administracioacuten del ldquosuero salinordquo tendraacute canalizada una viacutea perifeacuterica con
las consecuentes molestiacuteas o complicaciones que eso puede asociar En cualquier caso
aunque Ud no quiera libremente adherirse al estudio va a precisar una canalizacioacuten veno-
sa pues es necesaria para la anestesia y cirugiacutea
226
ANEXOS
3- ALTERNATIVAS
Habraacute dos grupos de estudio uno que recibiraacute la reposicioacuten de ldquosuerordquo tal y como se ha
explicado previamente y otro grupo control que no recibiraacute tal reposicioacuten Los grupos se
designaraacuten de forma aleatoria por azar Existe un 50 de posibilidad de recibir uno u otro
tipo de tratamiento
Los pacientes que no deseen colaborar en este ensayo cliacutenico seraacuten tratados seguacuten la for-
ma habitual de trabajo que corresponde a este hospital
4 INFORMACIOacuteN
Para que el paciente pueda participar en el estudio deberaacute cumplir todos los criterios de
inclusioacuten especificados en el protocolo del ensayo y ninguno de exclusioacuten El paciente estaacute
recibiendo informacioacuten por escrito pero tambieacuten recibiraacute informacioacuten adicional oral mo-
mento en el que podraacute aclarar todas sus dudas referentes a cualquier aspecto del estudio y
asiacute estando de acuerdo firmar la hoja de consentimiento que le adjuntamos No obstante si
eacuteste desea ampliar dicha informacioacuten puede ponerse en contacto con el Dr Fernando Liantildeo
en el teleacutefono 91-3368815 o con la Dra Serrano en el teleacutefono 91-3368838 Si tiene alguna
duda adicional puede ponerse en contacto con el Servicio de atencioacuten al paciente del Hos-
pital Ramoacuten y Cajal
5- VOLUNTARIEDAD Y CONFIDENCIALIDAD
Si decide participar en este estudio debe saber que lo hace voluntariamente y que PODRAacute
asiacute mismo ABANDONARLO EN CUALQUIER MOMENTO sin que por ello se altere la
relacioacuten meacutedico-paciente ni se produzca perjuicio en su tratamiento Tambieacuten debe saber
que puede ser excluido del ensayo si los investigadores del estudio lo consideran oportuno
ya sea por motivos de seguridad por cualquier acontecimiento adverso que se produzca o
porque consideren que no esta
cumpliendo con los procedimientos establecidos ya que usted al firmar la hoja de consen-
timiento adjunta se compromete a cumplir con los procedimientos del estudio que se le
han expuesto
Todos los datos que usted nos facilitaraacute quedaraacuten archivados en nuestro servicio Estos
seraacuten incluidos en una base de datos que sigue la Ley 151999 de proteccioacuten de Datos de
Caraacutecter Personal Asiacute mismo la transmisioacuten de datos se haraacute con las medidas de seguridad
adecuadas en cumplimiento de dicha ley y el RD 99499 Tampoco se revelaraacute su identi-
227
ANEXOS
dad si se publican los resultados del estudio En caso de duda respecto a sus derechos debe
dirigirse al comiteacute eacutetico de investigacioacuten cliacutenica o al defensor del paciente
El paciente tiene el derecho de acceso rectificacioacuten y cancelacioacuten de su adhesioacuten a nuestro
estudio
6- En este estudio en concreto no habraacute NINGUacuteN TIPO DE COMPENSACIOacuteN ECO-
NOacuteMICA para los investigadores principales ni los colaboradores ya que no existe promo-
tor externo del estudio Del mismo modo ninguacuten paciente que desee participar en el mis-
mo recibiraacute compensacioacuten econoacutemica El estudio no supondraacute ninguacuten coste para el pacien-
te
228
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO POR ESCRITO SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea
Tiacutetulo del ensayo ldquoProfilaxis del fracaso renal agudo perioperatorio Un pro-
yecto del hospital Ramoacuten y Cajal de Madridrdquo
Yo (nombre y apellidos)
He leiacutedo la hoja de informacioacuten que se me ha entregado
He podido hacer preguntas sobre el estudio
He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
He hablado con
Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio
EL PACIENTE EL INVESTIGADOR
Fdo Fdo
Fecha Fecha
229
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO ORAL ANTE TESTIGOS SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea
Tiacutetulo del ensayo ldquoProfilaxis del fracaso renal agudo perioperatorio Un pro-
yecto del hospital Ramoacuten y Cajal de Madridrdquo
Yo (nombre y apellidos) declaro bajo mi responsabilidad que (nombre del
participante en el ensayo)
Ha recibido la hoja de informacioacuten que se le ha entregado sobre el es-
tudio
Ha podido hacer preguntas sobre el estudio
Ha recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
Ha sido informado por
Comprende que su participacioacuten es voluntaria
Comprende que puede retirarse del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
Y ha expresado libremente su conformidad para participar en el estudio
EL TESTIGO EL INVESTIGADOR
Fdo Fdo
Fecha Fecha
230
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea
Tiacutetulo del ensayo ldquoProfilaxis del fracaso renal agudo perioperatorio Un pro-
yecto del hospital Ramoacuten y Cajal de Madridrdquo
Yo (nombre y apellidos) en calidad de (relacioacuten con el paciente) de (nombre
del participante)
He leiacutedo la hoja de informacioacuten que se me ha entregado
He podido hacer preguntas sobre el estudio
He recibido respuestas satisfactorias a mis preguntas
He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
He hablado con
Comprendo que la participacioacuten es voluntaria
Comprendo que puede retirarse del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en sus cuidados meacutedicos
En mi presencia (nombre del participante) se ha dado toda la informacioacuten per-
tinente adaptada a su nivel de entendimiento y estaacute de acuerdo en participar
Y presto mi conformidad con que (nombre del participante) participe en este
estudio
EL REPRESENTANTE EL INVESTIGADOR
Fdo Fdo
Fecha Fecha
231
ANEXOS
ANEXO IV Comunicaciones
1-Comunicacioacuten oral en la VII Reunioacuten de la Sociedad Madrilentildea de
Nefrologiacutea Antildeo 2011
232
ANEXOS
233
ANEXOS
2- Comunicacioacuten tipo Poacutester en 1ordf Reunioacuten de la Sociedad Madrilentildea
de nefrologiacutea Aranjuez Mayo 2005
234
ANEXOS
3- Comunicacioacuten POSTER en ASN Kidney week Antildeo 2011
235
ANEXOS
236
ANEXOS
ANEXO V Aprobacioacuten del Comiteacute de ensayos e investigacioacuten
cliacutenica (CEIC) y de la Agencia espantildeola del medicamento y
productos sanitarios (AEMPS)
Aprobacioacuten del CEIC
237
ANEXOS
Aprobacioacuten de la AEMPS
238
ANEXOS
239
ANEXOS
ANEXO VI Registros del estudio ClinicalTrialsgov
240
ANEXOS
241
ANEXOS
Registro en EudraCT
242
ANEXOS
ANEXO VII Futilidad del Ensayo Cliacutenico
(Copia de la documentacioacuten valorada por el Comiteacute externo de monito-
rizacioacuten de datos)
243
ANEXOS
244
ANEXOS
245
ANEXOS