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UNIVERSIDAD AUTONOMA VERACRUZANA
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CENTRO MEDICO NACIONAL VERACRUZ UMAE 14 “ADOLFO RUIZ CORTINES”
ESPECIALIDAD EN ORTOPEDIA TESIS DE TITULACION PARA OBTENER EL TITULO EN LA ESPECIALIDAD DE ORTOPEDIA
TEMA DE TESIS
CORRELACION CLINICA DE LOS SIGNOS DE KHOLER Y ZHOLER PARA EL DIAGNOSTICO DE
CONDROMALACIA PATELOFEMORAL COMPARADA CON LOS HALLASGOZ ARTROSCOPICOS
REALIZADOS EN LOS PACIENTES DEL SERVICIO DE RODILLA DEL CMNV.UMAE 14.IMSS”ADOLFO
RUIZ CORTINES” EN EL PERIODO DE 1 DE MARZO 2015 AL 1 DE SEPTIEMBRE DEL 2015”
PRESENTA
DR. JESUS ENRIQUE VILLANUEVA CHICO: MEDICO RESIDENTE DE CUARTO AÑO DE LA
ESPECIALIDAD DE ORTOPEDIA. CENTRO MEDICO NACIONAL “ADOLFO RUIZ CORTINEZ”, VERACRUZ,
VER.DIRECCION: CALLE RAZ Y GUZMAN ESQUINA CON AVENIDA CUAHUTEMOC SIN NUMERO,
COLONIA FORMANDO HOGAR, VERACRUZ, VER. MATRICULA 98313117 MAIL:
jvch_evilla@yahoo.com.mx. CEL 4421390030
ASESORES:
DR. FRANCISCO ROVIROSA VIZOSO: MEDICO ADSCRITO AL TURNO MATUTINO DE
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA CATEGORIA COMO MEDICO NO FAMILIAR. CENTRO MEDICO
NACIONAL “ADOLFO RUIZ CORTINEZ”, VERACRUZ, VER.DIRECCION: CALLE RAZ Y GUZMAN
ESQUINA CON AVENIDA CUAHUTEMOC SIN NUMERO, COLONIA FORMANDO HOGAR, VERACRUZ,
VER. TEL .MATRICULA 8266816 E_MAIL: dr.rovi-traumatologo@hotmail. CEL 2299585674
DR. LUIS ALEJANDRO ACOSTA FERNANDEZ: MEDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA, EVENTUAL, CENTRO MEDICO NACIONAL “ADOLFO RUIZ CORTINEZ”, VERACRUZ,
VER. MEDICO NO FAMILIAR.DIRECCION: CALLE RAZ Y GUZMAN ESQUINA CON AVENIDA
CUAHUTEMOC SIN NUMERO, COLONIA FORMANDO HOGAR, VERACRUZ, VER. TEL 2292126146
E_MAIL namtarx@gmail.com. MATRICULA 98319298
LUGAR DE ESTUDIO: CENTRO MEDICO NACIONAL NO. 14 “ADOLFO RUIZ CORTINES”.IMSS CON DOMICILIO
EN CALLE RAZ Y GUZMAN ESQUINA CUAHUTEMOC SIN NUMERO, COLONIA FORMANDO HOGAR, VERACRUZ,
VERACRUZ.
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INDICE
1. Resumen 3
2. Introducción 4
3. Antecedentes científicos (marco teórico) 5- 25
4. Justificación del estudio 26
5. Planteamiento del problema 27
6. Objetivos (general y específicos) 28
7. Hipótesis 29
8. Metodología 30
8.1 Clasificación del diseño de estudio 30
8.2 Población de estudio 30
8.3 Criterios de selección 30
9. Muestra 31
10. Variables 32-33
11. Descripción del estudio 34
12. Aspectos éticos 35
13. Análisis estadístico 36
14. Administración del trabajo 36
15.1 Recursos humanos 36
15.2 Recursos físicos y materiales 36
15.3 Presupuesto 37
15.4 cronograma 38
16. Resultados 39-40
17. Análisis de resultados 45
18. Discusión 46
19.Conclusiones 47
20.Referencias bibliográficas 48-49
21. Anexos 50-51
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I. RESUMEN
Titulo: correlación clínica de los signos de kholer y zholer para el diagnostico de condromalacia
patelofemoral comparada con los hallazgos artroscopicos realizados en los pacientes del servicio
de rodilla del Centro Médico Nacional “Adolfo Ruiz Cortines”. Unidad Médica de alta especialidad
No. 14. Del Instituto Mexicano del Seguro Social del 1 de Marzo de 2015 al 1 de Septiembre 2015
Hipótesis: existe relación entre los signos clínicos de kholer y zholer con el diagnostico artroscopico de la condromalacia patelofemoral Tipo de estudio: se realizará un estudio estadístico descriptivo de cohorte, dinámico prospectivo en el periodo correspondiente de 1 de marzo del 2015 al 1 de septiembre del 2015, se realizara el análisis estadístico mediante el programa JMP 5.0.1 Objetivo: determinar la distribución por sexo de los pacientes sometidos a cirugía artroscopica de rodilla, determinar la distribución por edad de los pacientes sometidos a cirugía artroscopica de rodilla, determinar los diagnósticos de las entidades nosológicas de los pacientes sometidos a artroscopia de rodilla, determinar la sensibilidad de los signos clínicos de kholer y zholer para el diagnostico de condromalacia patelofemoral, determinar la especificidad de los signos clínicos de kholer y zholer para el diagnostico de condromalacia patelofemoral y así analizar el uso de la exploración física como herramienta de diagnostico para condromalacia patelofemoral Materiales y métodos: se realizara un estudio de cohorte prospectivo dinámico, mediante estadística paramétrica para determinar le sensibilidad y especificidad de los signos clínicos de kholer y zholer, para el diagnostico de condromalacia patelofemoral, de 29 pacientes programados a cirugía artroscopica de rodilla en el periodo de 1 de marzo 2015 al 1 de septiembre de 2015
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II.INTRODUCCION
En la actualidad el aumento en esperanza de vida de la población, así como la participación de
la población adulta en actividades deportivas de alto impacto, combinadas con una actividad
laboral demandante y la misma participación de la población adolescente en actividades
deportivas, ha hecho que en las últimas décadas, se encuentre en la consulta ortopédica un
incremento en el, motivo de consulta por dolor anterior de rodilla
Dentro de las causas del síndrome de dolor anterior de rodilla podemos mencionar,
condromalacia patelofemoral, plicas patológicas, inestabilidad patelofemoral, sinovitis, lesiones
condrales condilares, tendinitis de la pata de ganso, lesiones meniscales, derrames articulares,
apofisitis de tuberosidad anterior de la tibia, apofisitis de la inserción del tendón patelar en la
patela, es decir las causas son múltiples, con un sinfín de tratamientos, tanto médicos, como
quirúrgicos.
Por lo que un diagnostico oportuno, y especifico es de relevancia tanto para el tratamiento,
como para el costo del mismo, en el caso de pacientes económicamente activos, la con dromalacia
patelofemoral, constituye una de las causas más importantes de dolor anterior de rodilla, y que es
posible un fácil diagnostico, mediante la exploración física, así como un tratamiento quirúrgico
oportuno, podrá reincorporar al paciente a sus actividades laborales y económicas a la brevedad
De ahí la importancia del diagnostico clínico de la condromalacia patelofemoral, ya que en
nuestro medio el ahorro de recursos es una prioridad, y así evitar el gasto de estudios de imagen,
que no han comprobado su eficacia, así como evitar una cirugía no indicada., en el presente
trabajo, se realizara el análisis de casos obtenidos de pacientes del IMSS, del hospital “Adolfo Ruiz
Cortines”, en la UMAE 189, cuyo diagnostico clínico previo pudo corroborarse mediante
artroscopias terapéuticas, así evitando más gastos en el diagnostico y tratamientos equívocos
Se analizaran 29 casos de pacientes, los cuales se les realizo exploración física previa a la
cirugía artroscopica, del modulo de rodilla del, IMSS, del hospital “Adolfo Ruiz Cortines”, en la
UMAE 189, en un periodo de 6 meses, realizando el diagnostico mediante exploración física
utilizando los signos de kholer y zholer para patela se contrasto con los hallazgos artroscopicos
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III.MARCO TEORICO
Es de vital importancia la descripción anatómica, biomecánica, histología y fisiología de los
componentes de la articulación patelofemoral, el conocimiento de los procesos integrales
anatómicos y fisiológicos de la articulación patelofemoral, ayudaran a definir la normalidad así
como entender de los procesos patológicos, que generan el desequilibrio biológico y que se
manifiestan en la condromalacia patelofemoral y su historia natural hacia la osteoartrosis.
Rotula
La rotula es un hueso sesamoideo de forma ovalada, que presenta una punta redondeada
inferior, con una presencia de un diámetro transversal mayor que el diámetro longitudinal, la
superficie anterior es convexa cráneo caudal y transversal. Los dos tercios superiores, la base
triangular reciben la inserción del tendón del cuádriceps. El tercio inferior en forma de v recibe la
inserción del tendón rotuliano, la rotula presenta las siguientes dimensiones en promedio altura
de la superficie anterior 4.5 cm, ancho 4.7 cm, altura de la superficie articular 3.5 cm y espesor de
2.3cm 1
La superficie posterior de la rotula se divide en dos partes: la parte superior articular, que
ocupa las tres cuartas partes, y la inferior, la no articular que corresponde al cuarto restante
inferior, la superfie articular es oval, con su mayor diámetro en su plano transversal, se divide en
dos carillas, la medial y lateral, separadas por la cresta media1
Se han descrito seis variaciones anatómicas de la rotula descritas por Wiberg y Baumgartl, I, II,
II/III, IV y de jagerhut, las tipo I y II son las más estables, mientras que los demás tipos
morfológicos de patela son más propensas a presentar luxaciones de patela, las carillas articulares
se encuentran recubiertas por el cartílago hialino de mayor espesor en el cuerpo humano hasta
6.5mm de espesor.1
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De acuerdo con estudio anatómico el tipo II se presenta con mayor frecuencia hasta un 57%,
seguido por el tipo i con un 24% y el tipo III con un 19%. La patela presenta una vascularidad
demostrada por los trabajos de Scapinelli, el cual la divide en intraoseo y extraosea, la
vascularidad extraosea es dada por un anillo anastomotico peripatelar, compuesto por 6 arterias
principales:
1. Geniculada superior
2. Geniculada superiomedial
3. Geniculada inferomedial
4. Geniculada superolateral
5. Geniculada inferomedial
6. Arteria recurrente tibial anterior
El sistema intraoseo está compuesto por: vasos mediopatelares, vasos polares o apicales,
vasos para cuádriceps. El polo inferior de la patela recibe el doble de vasculatura 1
Tróclea femoral
La tróclea femoral es la porción articular del fémur distal, localizada en la región anterior
del fémur, esta por un surco y por dos carillas, la medial y lateral, el surco continua hacia abajo
hacia la escotadura intercondilea, las carillas medial y lateral forman parte de los cóndilos
femorales. 9
Las carillas medial y lateral de la tróclea son asimétricas en la rodilla normal, la lateral es
unos milímetros más saliente que la medial. La mayor altura de la carilla lateral y la congruencia
entre el surco troclear y la cresta media de la rotula, son factores que constituyen la estabilización
de la patela. El surco troclear es bastante más plano en las rodillas inestables, de modo que la
función estabilizadora de las estructuras óseas se pierde con la extensión variable.1, 9
La carilla troclear lateral se extiende en sentido lateral un poco más que la medial, puede
existir una cresta en el borde superior de la tróclea y la superficie anterior del fémur y esto suele
ser mas pronunciado en la carilla medial, hasta hace poco se pensaba que esta cresta era la causa
de la condromalacia, sin embargo esta hipótesis se refuto al demostrarse que la rotula entra al
surco troclear desde el lado lateral. 1
Existen cuatro tipos patológicos de tróclea A, B, C y D, el tipo A se presenta como una
tróclea mucho más profunda en el surco troclear, la B se presenta como una tróclea plana, la
tróclea tipo C como una cresta lateral convexa y medial hipoplasico y la D como una cresta sobre
el con dilo lateral y medial hipoplasico, el tratamiento de tejidos blandos se presenta en las A y B ,
la trocleoplastia en las tipo B y C. 9
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Cartílago articular
El cartílago articular es el tejido con mayor especialización biomecánica, proporciona un área
de superficie necesaria para que los huesos de las articulaciones se desplacen libremente, en
forma libre sin fricción, además de actuar como un colchón que absorbe las fuerzas de compresión
sobre la articulación. El espesor del cartílago tiene un límite de tamaño inherente a la nutrición por
perfusión desde el líquido sinovial. 1, 15
El cartílago articular es un tejido relativamente acelular, cuyo espacio extracelular está
ocupado por un liquido intersticial 60- 80% y componentes de la matriz orgánica extracelular,
fundamentalmente proteoglucanos y colágeno, los condrocitos son los responsables del
mantenimiento de la matriz extracelular, controlando la síntesis y la degradación de la proteínas
de la matriz extracelular. 1, 15
Los condrocitos son los responsables de la síntesis, ensamblaje y recambio de las proteínas de
matriz, la densidad volumétrica celular en el adulto es de 1.5 a 4% en adultos, esta situación
relevante tiene importancia ya que un condrocito tiene actividad metabólica más alta sobre un
volumen de superficie de matriz extracelular. 1
El cartílago no cuenta con drenaje linfático y no cuenta con vasculatura, los condrocitos
dependen de su nutrición de la difusión directa del líquido sinovial, así mismo no establecen una
relación directa con otras células. 15
De las aproximadamente 20 proteínas que se han identificado en el cartílago articular, el
colágeno tipo II y los proteoglucanos, son las moléculas más importantes e identificadas en el
funcionamiento del cartílago articular, los monómeros de agrecanos están unidos a una proteína
central mediante enlaces covalentes, formando una gran cantidad de cadenas de
glucosaminoglucanos, por otra parte cientos de monómeros se unen al ácido hialuronico central,
formando una enorme molécula de hasta 200 millones de daltons. En el cartílago articular se
encuentran diferentes moléculas de colágeno cuya función a un no se ha encontrado con certeza
como el colágeno tipo V, VI, IX, X, XI. 1
El colágeno cuenta con diferentes zonas dependiendo de la profundidad cuenta con diferente
actividad metabólica diferenciándose en capa superficial o tangencial del 10 al 20%, capa central
del 40 al 60%, la capa profunda del 30%, posteriormente se encuentra el cartílago calcificado, el
hueso subcondral y hueso esponjoso. La calcificación se lleva a cabo en una zona basofilica,
especifica situada en el nivel más profundo, de la proliferación condrocitica llamada línea de
separación, por debajo de esta zona se b encuentra el cartílago calcificado, que ancla el cartílago a
la lamina subcondral.17
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Organización por zonas del cartílago
Zona superficial
Los condrocitos en esta zona son aplanados las células en esta zona sintetizan una proporción
alta en colágeno a comparación de proteoglicanos y agua, las fibras de colágeno se orientan en
una disposición paralela a superficie articular, las fibras proporcionan a la superficie una extrema
rigidez a las fuerzas de tensión, evita la perdida de liquido intersticial manteniendo el liquido
presurizado. 15
Zona de transición
Esta zona cuenta con propiedades a medio camino entre la zona superficial y la radial, los
condrocitos s encuentran de tamaño pequeño y forma esférica, bioquímicamente cuenta con un
porcentaje mayor de proteoglucanos y agua que de colágeno, la disposición las fibras de colágeno
es en forma de arcos. 15
Zona radial
Esta zona ocupa el 95% de superficie de cartílago articular, el mayor contenido de
proteoglucanos se encuentra en la zona radial superior, que proporciona la mayor protección
contra las fuerzas de compresión, las fibras de colágeno en la zona profunda presentan una
disposición perpendicular a la zona de cartílago calcificado ocasionando una zona de anclaje al
cartílago subcondral. 1
Zona calcificada
El cartílago articular está anclado al hueso subcondral por una delgada capa de cartílago
calcificado, que representa la fuente de mineralización, la zona de cartílago calcificado con su
contorno interdigital, ayuda a mantener anclado el cartílago al hueso subyacente.1, 17
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Papel funcional del cartílago articular
El cartílago articular está sometido a presiones que sobrepasan hasta 5 veces el peso corporal
durante la realización de las actividades diarias, esta fuerza sobre la articulación se corresponde
por orden de la las fuerzas de 5MPa a los 18MPa. 1, 17
Para describir el funcionamiento mecánico del cartílago se han utilizado tres parámetros
derivados de las pruebas mecánicas, estas son el modulo, índice de Poisson y la permeabilidad. El
modulo refleja la resistencia de un material cuando se le somete a la carga y se puede medir en
tensión compresión y cizalla, en compresión es de 0.5MPa a 1,0MPa, en tensión es de 20 MPa.15
El índice de Poisson describe la compresibilidad de un material, un material que no muestra
abombamiento cuando se le somete a una fuerza de compresión tiene un índice de Poisson de
cero, por el contr4arrio un material, que se comprime hasta el extremo una vez aplicada la fuerza
de compresión tiene un índice de Poisson de 0.5, y se denomina incompresible, el cartílago
humano tiene un índice de Poisson de 0.0 a 0.4, este índice de Poisson se debe a que el liquido
dentro del cartílago fluye y no a un cambio0 en el volumen del cartílago, la tercera magnitud
aplicada al cartílago es la permeabilidad, un parámetro que define la facilidad con la que el agua se
mueve a través de una matriz solida, el cartílago tiene porosidad del 70% y un diámetro de los
poros de 3 a 6 micras. 15
La actividad mecánica puede modificar la actividad metabólica de los condrocitos, la actividad
física y mecaniza en zonas de carga aumenta la síntesis de proteoglicanos, mientras que la falta de
actividad mecánica y compresiva genera una disminución en la síntesis de proteoglicanos
Alteraciones bioquímicas y biomecánicas en el cartílago artrósico
En el cartílago normal existe un equilibrio entre la síntesis y degradación de la matriz
extracelular, en condiciones patológicas como en la artrosis el proceso patológico dominante es el
catabolismo, con destrucción progresiva e irreversible del cartílago.15
Histológicamente las primeras evidencias de artrosis lo constituye la fibrilación del
cartílago y la pérdida de proteoglucanos, el daño en la estructura del cartílago ocasiona un
aumento de agua en los tejidos, lo que ocasiona edema intersticial, en fases posteriores, se
presentan fisuras y rupturas del cartílago articular, las cuales se extienden hasta el hueso
subcondral.15
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El cartílago artrósico es heterogéneo, con presencia de zonas con reparación, salpicadas con
presencia de zonas con inflamación, destrucción y necrosis, en el cartílago artrósico se encuentran
altos niveles de proteínas que degradan la matriz conocidas como metaloproteinasas (MMP), dos
de ellas en particular la estromelisina MMP-3, y la colagenasa MMP- 1, son capaces de degradar el
colágeno, agrecanos y otras proteínas de la matriz, así mismo se encuentran otras citocinas
presentes que aumentan la degradación del colágeno como la interleucina - 1 y el FNT. 14, 15
Reparaciones del cartílago articular
Ya en 1973 Hunter dijo “desde Hipócrates, hasta tiempos actuales se ha observado que una
lesión ulcerada del cartílago articular es un gran problema, y una vez que se ha destruido nunca se
recupera”. En 1851 Paget dijo “no se han dado casos pienso yo, en los que una lesión del cartílago
se haya recuperado o una porción perdida de cartílago se recupere, con un nuevo y correcto
cartílago articular en los humanos”. Desde entonces numerosos estudios han confirmado que el
cartílago se recupera mediante fibrocartílago, que no cuenta con las mismas capacidades y
características biomecánicas que el cartílago hialino. 15
Así mismo se ha encontrado que las lesiones condrales superficiales no se reparan
eficientemente como cuando se produce una lesión condral de espesor total, en cuya reparación
se encuentra fibrocartílago funcional, aunque no con las mismas características que el cartílago
hialino, se ha encontrado que la reparación condral es mas eficiente en áreas de superficie
menores a los 3mm. 1
Se ha estudiado el efecto reparador del tejido cartilaginoso con lesiones parciales, los cuales
no son capaces de repararse eficientemente, ni tampoco las lesiones de espesor parcial, ya que los
proteoglucanos expuestos por la lesión, sin moléculas que limitan el efecto reparador de los
condrocitos, los cuales no desarrollan células mesenquimales y diferenciación cartilaginosa. 17
La principal causa de reparación del cartílago articular en todo su espesor se debe a la escasa
actividad inflamatoria presente debido a su avascularidad, la reacción reparativa mejora al tener
acceso a la lesión los vasos sanguíneos y medula ósea al realizar perforaciones en el hueso
subcondral. Las células que recubren el defecto son células pluripotenciales (stem cell), que se
diferencian dependiendo del efecto mecánico, tensión de oxigeno y lugar en que se diferencien. 15
Tras la lesión o perforación subcondral, se cubre el defecto con un coagulo de fibrina, el cual
posteriormente se convierte en fibroblastos y estos a su vez presentan una metaplasia hacia
condrocitos y la producción de la matriz cartilaginosa se presenta tras 2 semanas tras la lesión, sin
embargo la migración de condrocitos y de matriz extracelular a la lesión no es suficiente para
restablecer y curar la lesión, estableciéndose la fibrosis en cartílago hialino a las 6 a 12 semanas
tras la lesión o la perforación. 14,15
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A lo largo de los años se ha ideado múltiples sistemas para la clasificación de las lesiones
cartilaginosas, pero pocos han logrado un uso mantenido. El sistema descrito por Outerbridge en
1961 es el más sencillo, este sistema de clasificación se basa en el aspecto macroscópico de los
defectos, así como del tamaño de la lesión. 1:
Grado 0: cartílago con características normales
Grado I: cartílago reblandecido
Grado II: con presencia de fisuras o hendiduras de al menos 1cm a 1.25cm
Grado III: presencia de fisuras profundas los cuales se extienden hasta el hueso subcondral
mayor a 1.25cm
Grado IV: lesión que abarca hasta el hueso subcondral.
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Capas funcionales de la rodilla
Cara medial
De acuerdo con Warren y Marshall las estructuras de sostén de la cara medial de la rodilla pueden
dividirse en 3 capas. 1
capa1: viene definida por la fascia que reviste el musculo sartorio
Entre la capa 1 y 2: se encuentra el recto interno y el semitendinoso
Capa 2: está formada por el LCM superficial, el LCM superficial presenta porciones paralelas y
oblicuas. Fibras paralelas, epicondilo femoral a 4,5 cm a la tibia por detrás de la pata de ganso.
Fibras posteriores parten de epicondilo femoral y se funden con la capa 3
En la capa 2 se encuentra el retinaculo medial, el retinaculo medial se inserta en los dos tercios
superiores al borde interno de la rotula, el retinaculo medial presenta dos capas
en esta capa se encuentra el importante ligamento femoropatelar, el cual presenta las
siguientes características;
se inserta en el tubérculo del aductor a 3.3 cm del vasto medial oblicuo
proximalmente
hacia el vasto medial oblicuo
distalmente hacia el borde lateral de la rotula
ancho de 0.8-2.5 cm promedio 1.3cm
es el principal controlador del desplazamiento lateral en un 39%
el femoromeniscal 22%
el femororrotuliano y femoromeniscal representan el 75% de fuerza de control latera
Capa 3: está formado por la capsula articular y el LCM profundo , el LCM profundo es un
estabilizador secundario de las fuerzas deformantes en valgo
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Cara lateral
Seebacher, Inglis, Marshall y Warren, definieron 3 capas de las estructuras laterales de la rodilla. 1
Capa 1: está formada por la fascia lata, cintilla iliotibial y el bíceps crural
Capa 2: está formada por el retinaculo lateral, la anatomía del retinaculo lateral esta descrita por
Fulkerson y Gosslin, está formado por 2 capas, la superficial y la profunda , capa superficial:
retinaculo oblicuo superficial, discurre desde el borde anterior de la bit , al borde lateral de la
patela y tendón rotuliano , capa profunda: está formada por tres estructuras
1. retinaculo transverso profundo
2. banda epicondilo rotuliana
3. banda rotuliano tibial
Tendón rotuliano
Determina la altura craneocaudal de la patela, su ancho es de 24mm-33mm en la parte
central, su longitud 4.6cm, rango 3.5 cm-5.5 cm, su espesor 3-5mm. 1
Cuádriceps
Los cuatro componentes del cuádriceps se unen al final en un tendón, el vasto medial,
lateral y medio son mono articulares, el recto anterior en biarticular está formado por tres capas,
vasto medial se divide en vasto medial oblicuo (VMO) y vasto medial largo, la inserción del VMO es
distal y lateral para limitar el desplazamiento rotuliano, entra en un ángulo de 55-70grados y 47
mas menos 5 grados. 1
El vasto lateral entra a una angulacion de 22-45 grados, promedio 31 grados, se ha descrito 37
mas menos 4 grados, el vasto lateral oblicuo (VLO) es la principal fuerza deslizante de la rotula. 1
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Biomecánica articulación patelofemoral
La patela centraliza el brazo de palanca de los cuatro vectores de la rodilla, la patela transmite
la tensión creada alrededor del fémur. 1
La fuerza de reacción de la articulación femorrotuliana, es la resultante de la fuerza del
cuádriceps y el tendón rotuliano, el vector de la resultante ejerce una fuerza neta sobre la
articulación patelar de 4.600n a 90 grados de flexión, expresada en las siguientes formulas. 1:
Las presiones de contacto femorrotuliana, es la distribución de la fuerza de reacción
femorrotuliana sobre la articulación femorrotuliana
20 grados- 23.6 n
30 grados- 30.7n
60 grados- 35n
90 grados- 47n
La articulación femorrotuliana cuenta con presencia de estabilizadores activos y pasivos, los
estabilizadores pasivos están constituidos por la articulación femorrotuliana en sí misma, el
tendón patelar, el retinaculo medial y el retinaculo lateral, el estabilizador activo es el cuádriceps
La anatomía descrita anterior mente así como la biomecánica en conjunto con los mecanismos
estabilizadores de la rodilla representan una estructura funcional que trabaja en conjunto para
mantener una rodilla estable, sin dolor y sin artrosis la disrupción de cualquiera de estos
mecanismos se manifiesta con patología adyacente, 1
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Condromalacia rotuliana y artrosis femorrotuliana
El desarrollo y la importancia del daño sufrido por el cartílago articular de la articulación
femorrotuliana han sido conocidos y discutidos durante mucho tiempo, hasta donde se conoce la
primera descripción de condromalacia del cartílago fue descrita por Buendinger y ha sido
atribuida a Aleman, desde la descripción original, se he reconocido que el papel del traumatismo
es menor. 13
Cambios condromalacicos relacionados con la edad
El estudio de múltiples autores respecto a a los cambios que se presentan en el cartílago
articular patelofemoral, muestran que la condromalacia es una entidad que se presenta con la
edad, y que corresponde a la adaptación fisiológica del cartílago al paso del tiempo, ya que se ha
encontrado su presencia en rodillas consideradas sanas comenzando en la segunda y tercera
década de la vida, principalmente en la carilla medial, donde no es muy grave presentándose los
grados I y II, abarcando posteriormente la carilla lateral donde se presenta en grados de
destrucción más importante hasta destrucción a hueso subcondral, por lo que Goodfellow
describió el termino degeneración superficial dependiente de la edad para referirse a los cambios
degenerativos de la articulación femoropatelar dependientes de la edad. 1, 13
Condromalacia y malalineacion femorrotuliana
Ficat describió el síndrome de hiperpresion lateral de la rotula, en aquellas rodillas con
presencia de trastornos femorrotulianos, consistentes en la inclinación lateral de al rotula
alrededor de la cresta central, producida por el acortamiento del retinaculo lateral, de acuerdo
con esto se definió una zona critica localizada en la cresta lateral, que es la zona de mayor
compresión y cizallamiento, sin embargo estas observaciones fueron estudiadas por Insall, quien
encuentra una zona de degeneración central y oblicua en sentido transversal en la patela, por lo
que tendría que estar implícito un tercer factor. 1, 13
Goodfellow estableció el cizallamiento el dolor y la degeneración condral en una
articulación con presencia de alteraciones en la alineación femorrotuliana, que puede estar
ocasionando un modulo de cizallamiento más elevado que el capaz de soportar el cartílago normal
y sea la fuente de dolor patela. 4, 5, 6
Parece que con independencia de la causa, el desarrollo de la degeneración del cartílago
rotuliano sigue un curso a través del estadio de reblandecimiento, seguido por fisuracion,
fibrilación y exposición subcondral. La condromalacia se puede dividir en cerrada (grado I) o
abierta demás estadios14
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El termino de condromalacia, debe de reservarse a aquellas alteraciones que solo
comprometen a el cartílago articular, si la enfermedad ha progresado y ha generado cambios en el
hueso como osteofitos, esclerosis subcondral y formación de quistes y sinovitis, es mejor clasificar
esas lesiones como artrosis femorrotuliana, los diversos estadios de condromalacia pueden
coexistir en la misma rotula. 1
Histología y microscopia electrónica
Los cambios histológicos de la condromalacia varían de acuerdo con el estadio de la
enfermedad, los cambios en el colágeno, condrocito y la matriz extracelular pueden ser descritos
separadamente en el cartílago afectado por una condromalacia abierta o cerrada 1, 15
Condromalacia cerrada
En las rodillas con presencia de condromalacia cerrada se encuentran cambios en los tres
componentes del cartílago, las fibras de colágeno se encuentran con presencia de una perdida de
la orientación habitual, así como perdida de proteoglucanos, aumento de liquido intersticial, en un
9%, los condrocitos se encuentran reducidos en número y muestran signos de activación y de
degeneración, se aprecian lesiones necróticas y restos celulares. 1, 15
Condromalacia abierta
Se presenta una fibrilación de la superficie, los condrocitos e encuentran más disminuidos
y se agrupan en cúmulos, se encuentra con más frecuencia la necrosis celular, en la sustancia
fundamental se encuentra presencia de disminución de glusaminoglucanos y aumento de agua, la
respuesta a la lesión es la metaplasia fibroblastica en las capas superficiales. 1, 15
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Etiología
La principal causa de la condromalacia rotuliana que se aprecia en rodillas con presencia
de alineación viciosa es el desarrollo de fuerzas de alta compresión, que se aplican sobre la carilla
lateral, asociadas con fuerzas de cizalla en la zona de la cresta central, que ejerce resistencia al
desplazamiento lateral de la rotula, la forma de la rotula no está correlacionada con la presencia
de condromalacia. 1
Se ha propuesto también la posibilidad de que el aumento en las fuerzas de tensión de la
carilla lateral por la presencia del vector fisiológico en valgo, y dado que la patela entra de lateral a
medial durante la flexión de la rodilla, por la ley de Wolff se presenta un aumento en la densidad
ósea de la carilla lateral. 1, 4, 5
También se ha descrito la presencia de la condromalacia en pacientes con presencia de
inmovilización prolongada, presentando condromalacia por presencia de zonas de hipopresión
generadas por la falta de circulación de nutrientes a estas zonas, así como presencia de
ulceraciones articulares por la presión constante , de modo que por el grueso del cartílago
articular de la patela el hecho que no se genere bombeo de las sustancias de nutrición al cartílago
provoca su degeneración, situación que no se presenta con el cartílago de la tróclea posiblemente
porque es más delgado. 1, 4, 5
También se encuentran los procedimientos quirúrgicos como cauda directa de lesión al
cartílago, así como el periodo posterior de inmovilización después de una cirugía, así como el
aumento del proceso inflamatorio por la cirugía, que ocasiona aumento de la actividad proteolítica
por enzimas que pueden dañar al cartílago. 1,4 ,4
Los traumatismos directos a la rodilla con 120 grados de flexión empujan la patela sobre
los cóndilos femorales, ocasionando fracturas osteocondrales, la presencia de fracturas de la
patela en si mima ocasiona la lesión condral, y la no reducción adecuada de la frcactura ocasionara
una degeneración temprana articular, la presencia de las luxaciones recurrentes de patela,
ocasiona lesiones condrales, y degeneración condral. 1
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Los eventos bioquímicos , que conducen a la condromalacia y a la artrosis han sido
investigados por chrisman, este autor cree, que los traumatismos o microtraumatismos, pueden
iniciar la degeneración cartilaginosa, por el aumento de la liberación del acido araquidonico, que
es un precursor de las prostaglandinas, en estas circunstancias la prostaglandina E2, es el producto
más importante a través de la estimulación del AMP cíclico, aumenta la síntesis de proteasas, lo
que ocasiona una destrucción de los glucopolisacaridos, y los productos de desecho proteicos
polisacáridos, ocasionan una sinovitis química, que como consecuencia ocasiona un proceso
inflamatorio sinovial con excreción de mas enzimas proteolíticas, que perpetuán el proceso
inflamatorio.15
Así mismo se puede pensar que los pacientes con presencia de condromalacia sin
presencia de antecedentes traumáticos o micro traumáticos, así como la ausencia de mala
alineación, pueden presentar, algún trastorno bioquímico del cartílago, que lo hace susceptible al
uso
En base a lo expuesto anteriormente, se entiende que la artrosis, definida como la pérdida
del cartílago articular, se considera meramente como el resultado final de la progresión de la
condromalacia, sin embargo los pacientes con presencia de artrosis patelar no presentaban
síntomas previos, ya se había comentado de la presencia de lesiones condrales sin presencia de
síntomas, así mismo pueden presentarse diferentes estadios de destrucción cartilaginosa en la
misma rodilla
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Diagnostico
El diagnostico debe de hacerse integral mediante la exploración física, interrogatorio,
radiográfico, mediante el uso de radiografías convencionales, así como de la TAC, como de la RM
simple y por último la Artroscopia, que es el gold estándar para el diagnostico, sin embargo se
tiene que tener cuidado de menospreciar el uso de todas estas herramientas para el diagnostico
integral, ya que el diagnostico de la condromalacia no es un diagnostico aislado, también se tiene
que realizar el diagnostico etiológico de la patología, si la causa es por algún traumatismo o
microtraumatismos, si es causa de una mala alineación o displasia femorrotuliana o es por
descarte idiopática, entonces estaremos en condiciones de establecer el diagnostico y
tratamiento en base a la etiología de la condromalacia, para proporcionar un tratamiento integral.
Exploración física
la exploración física se realiza desde el momento mismo que entra el paciente al
consultorio, se tiene que buscar la marcha en busca de claudicación y preferentemente se tiene
que revisar al paciente parado con las extremidades inferiores descubiertas, en busca de
alteraciones en la alineación del eje mecánico, así mismo se puede encontrar con deformidades en
varo o en valgo que como ya se ha mencionado anteriormente el aumento del vector en valgo
ocasiona una lateralización de la patela. 1, 14
por lo anterior es relevante mencionar que el valgo normal en mujeres es de hasta 7
grados y en hombres de 5 grados se define por la relación del ángulo femorotibial en una
radiografía anteroposterior de ambas rodillas con soporte bipodalico, sin embargo, para realizar el
análisis adecuado de la alineación se tiene que realizar la medición del ángulo Q, ya se
radiográficamente en un eje mecánico desde la cresta iliaca anterosuperior, pasando al centro de
la rodilla, tuberosidad anterior de tibia hasta el centro del tobillo, o realizándose clínicamente, el
ángulo Q en hombres es de 8 a 10 grados en la mujer de 15 a 20 grados.1, 14
se tiene que realizar la exploración de la fuerza muscular y tono muscular principalmente
enfocados a la fuerza del vasto medial oblicuo, y vasto lateral oblicuo, contracturas de la banda
iliotibial, aumentos de volumen articular, deformidades óseas en la patela, todo esto es de vital
importancia para el diagnostico de displasias patelofemorales
Durante la exploración física se realiza el desplazamiento de la patela hacia medial y hacia
lateral, para determinar la presencia de insuficiencia de alguno de los vastos, como la presencia de
contractura del vasto medial lateral, el desplazamiento normal de la patela hacia medial es de
9.2mm, el desplazamiento lateral de la patela es de 7.7 mm, y como un promedio el
desplazamiento mediolateral es de 17mm, un desplazamiento de más de 20mm refleja una
inestabilidad patelar. 1, 12
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Durante la exploración física es de vital importancia la palpación de la patela y realizar el
signo de cepillo( kholer( y escape( zholer), estos signos son indispensables para el diagnostico
clínico de la condromalacia patelofemoral, se realiza el signo de cepillo mediante el
desplazamiento de la patela de medial a lateral mediante una maniobra compresiva y gentil, la
presencia de crepitación y dolor nos dará como m positivo, el signo de escape se realiza mediante
el desplazamiento de la patela en extensión de la rodilla hacia distal, mientras el paciente realiza
contractura del cuádriceps o intenta levantar la extremidad en extensión, esto provoca dolor y
limitación para extensión, entonces el signo se considera como positivo, mediante estas sencillas
maniobras se puede establecer el diagnostico clínico de la condromalacia patelofemoral, que es
motivo de este trabajo de investigación y que se comentaran los resultados más adelante, como
una prueba básica y esencial para el diagnostico de la condromalacia.
Se continua con la exploración fisca de la rodilla mediante la prueba de la patela alta, en la
que se coloca al paciente sentado con flexión de las rodillas, presentándose una lateralización de
las patelas y su posición superior, lo que se conoce como el signo de grasshopper eye ( del
saltamontes), se realiza también el test de aprehensión o de Fairbanks test, el cual se realiza
mediante el desplazamiento lateral e la patela en extensión de la rodilla a una posición de
subluxación, el paciente contrae el cuádriceps para evitar el desplazamiento por temor a la
luxación patelar, lo que nos da positivo el test.5, 6 , 7
Radiología
Los estudios radiográficos son de vital importancia para el estudio de un paciente con
patología de rodilla, sin bien es cierto que los estudios radiográficos, van encaminados a detectar
la etiología de la condromalacia, más que la condromalacia misma
Entre los estudios de importancia para el diagnostico de la condromalacia se encuentran
los rayos x convencionales, en diferentes proyecciones, la tomografía axial computarizada, así
como la resonancia
Índice de Insall Salvati. 3, 5
rodilla 20-70 grados
se relaciona distancia tendón y longitud patela
índice 1.02
diferencia en no más del 20%
rotula alta mayor a 1.02
rotula baja menor a 0.8
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Método de Blackburn – Peel.3, 5
se toma a 30 grados
relación superficie articular patela
relación superficie platillo tibial
normal 0.8
baja 0.6
alta 1.3 o mayor
Índice de Insall- Salvati modificado. 3, 5
relación superficie articular tendón rotuliano
Índice 1.2 a 2.1
Índice de Caton – Deschamps. 3, 5
relación superficie articular patela
ángulo antero superior platillo tibial
patela baja o.6
patela alta 1.3
Angulo de congruencia de Merchant. 3, 5
se toma a 45 grados de flexión
ángulo de congruencia: -6 grados
ángulo del surco 138 grados
Inclinación patelar (Tilt). 3, 5
normal 11 grados
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Método de Laurin. 3, 5
ángulo patelofemoral de Laurin
normal: conservar el ángulo y no perder paralelismo
índice patelofemoral de Laurin
relación a/b = 1.6
desplazamiento lateral de Laurin
normal: borde medial 1mm medial a línea c y conservación de ángulo femoropatelar
condromalacia: conserva ángulo de y se desplaza hacia lateral
subluxación: desplazamiento e inversión de ángulo
Tomografía. 3, 5
Para el análisis de las patologías de rodilla que pueden afectar a la articulación
patelofemoral, se encuentra la tomografía, en la cual se debe de analizar la displasia patelar cuya
consecuencia es la inestabilidad patelofemoral, que es una de las etiologías de la condromalacia
patelar, entre las mediciones que se realizan se encuentran la distancia de la tuberosidad anterior
de la tibia y la escotadura femoral denominada TT-TG distance, y reciente mente se encuentra el
índex de la distancia de la tuberosidad anterior de la tibia y la escotadura femoral, ambas
mediciones por tomografía.
TT- TG DISTANCE
normal: menor a 20mm
TT- TG INDEX
normal: índice menor a 0.23
RM
En la resonancia magnética se aprecia la presencia de las capas medial de la rodilla, así
como la presencia del ligamento patelofemoral, que es el principal estabilizador medial de la
rodilla, apreciándose lesiones, que comprometan la estabilidad patelofemoral. 13
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Artroscopia
La Artroscopia es la técnica gold standar por medio de la cual se realiza el diagnostico de
la condromalacia patelofemoral, ya que se puede visualizar directamente las lesiones
características mediante visualización artroscopica, así como explorar las lesiones mediante un
gancho explorador, y tiene la ventaja que se puede realizar tratamiento a las lesiones condrales
Tratamiento
Las intervenciones para la condromalacia patelofemoral pueden dividirse en dos
categorías, las intervenciones destinadas a realizar una mejora en las condiciones del aparato
extensor y liberar las presiones de la patela por presencia de displasia femorrotuliana y el segundo
grupo de intervenciones está destinado a realizar reparación directa en el cartílago articular. 1
Afeitado rotuliano
El afeitado rotuliano se realiza con puntas agresivas o semi agresivas mediante técnica
artroscopica, este consiste en debridar el cartílago articular que se encuentre libre o inestable,
mediante la visualización directa artroscopica, sin embargo esta técnica es muy debatida ya que ha
demostrado resultados variables entre cada autor. 20
En general se recomienda la realización de el afeitado rotuliano como un método
conservador de las lesiones de la condromalacia abierta como único procedimiento quirúrgico en
casos seleccionados de condromalacia idiopática o postraumática sin tracking anómalo, no
sobrecarga de la rotula por alteraciones mecánicas, así mismo es recomendado como método
adyuvante en procedimientos de realineación patelar. La efectividad del procedimiento se
encuentra correlacionada con dos factores: 1) la extirpación de los colgajos inestables del
cartílago, que pueden ser aprisionados durante la flexo extensión de la rodilla y 2) a la liberación
de productos procedentes de la ruptura del cartílago, proteoglicanos, enzimas líticas y otros
productos antiinflamatorios, con lo que se rompe el círculo vicioso de la irritación sinovial y
posterior daño cartilaginoso. 20
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Perforación del hueso subcondral, abrasión del hueso cortical y espongializacion
Para el tratamiento de condromalacia avanzada con presencia de exposición de hueso
subcondral, se ha sugerido la perforación de hueso subcondral, la abrasión cortical y la
espongializacion. Tal como lo sugirió Pride, el fundamento común de estas operaciones consiste
en estimular el crecimiento fibroso dentro del defecto del cartílago a partir del hueso esponjoso
subyacente. El hueso esponjoso se puede exponer con la perforación realizada a través del hueso
subcondral, con la extirpación completa del hueso subcondral (espongializacion) o con su abrasión
artroscopica.1
Se debe tomar en cuenta que los defectos parciales o totales no pueden ser llenados por
cartílago hialino y que en el mejor de los casos, pueden ser rellenados por tejido cartilaginoso o
fibrocartílago, cuyas propiedades mecánicas son inferiores a la del cartílago, se ha de mostrado
que las lesiones degenerativas grados I y II, mantiene el potencial de carga de un 50%, mientras
que las lesiones grado III y IV no tienen esta capacidad. 1, 20
La espongializacion o micro fracturas, en ocasiones es la única alternativa para realizar
reparación cartilaginosa, en ocasiones con resultados impredecibles, y solo circunscrito a
pequeñas áreas. 1, 20
Liberación del recitáculo lateral
La liberación del retinaculo lateral se ha practicado con técnicas abiertas o artroscopicas,
para disminuir las tensiones en la carilla lateral, en las rodillas con presencia de síndrome de
compresión lateral, o para mejorar el recorrido de la rotula en las rodillas con presencia de
luxación recidivante de patela.2, 8,19
Se debe de seleccionar adecuadamente a los pacientes, que presenten un ángulo Q
aumentado, la condición sine qua non de lateralización de patela sin presencia de luxación
patelar, dolor patelar, en estos casos el paciente se puede mejorar de los resultados y que
presente lesión condral no grave en casos de artrosis femoropatelar pueden no beneficiarse de la
liberación del retinaculo lateral.2, 8,19
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Elevación de la tuberosidad tibial
La elevación de la tuberosidad tibial ha sido recomendada por Bandi y Maquet, para
disminuir las presiones femorrotulianas , esta teoría tiene su origen en el modelo biomecánico de
la fuerza de reacción femoropatelar que se ejerce en la articulación patelar, donde M1 es la fuerza
del cuádriceps y M2 es la fuerza del tendón rotuliano, la sumatoria de las fuerzas de M1 y M2, da
por resultado el vector de fuerza de reacción femorrotuliana, el vector resultante disminuye al
aumentar el ángulo J , el cual representa el ángulo formado por los vectores M1 y M2, por lo tanto
se calcula que si aumenta el ángulo entre M1 y M2, se obtiene como resultado una disminución
del vector resultante y disminuye la fuerza de reacción patelar, por lo tanto disminuye la presión
sobre la articulación patelofemoral.1
Maquet calculo que el avance de 2cm de la tuberosidad tibial, debería producir una
reducción del 50% de las fuerzas compresivas femorrotulianas, el avance de 2cm a 2.5 cm fue el
máximo obtenido sin representar problemas de cobertura para la tuberosidad tibial, además
Maquet enfatizo el hecho de realizar avance medial para centrar la patela. 1
Múltiples autores han realizado estudios mediante películas sensibles a la presión, y
también se ha encontrado que las áreas de presión cambian a una región proximal de la patela al
elevar mas la patela, por lo que la distancia máxima de elevación debería de encontrarse entre
1cm a 1.5 cm. 1
Maquet y Bandi realizaron la elevación de la tuberosidad mediante una osteotomía y cuña de
injerto óseo, mientras que Fulkerson realizo la anteromedializacion mediante osteotomía de la
tuberosidad anterior total y desplazamiento y fijación con tornillos.1
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IV.JUSTIFICACION
La osteoartrosis es la enfermedad reumática más frecuente a nivel mundial y una de las
principales causas de dolor articular y discapacidad de la población adulta. Es difícil estimar la
incidencia y la prevalencia con exactitud, se estima que más del 80% de los pacientes mayores de
60 años, presenta alteraciones radiográficas de osteoartritis, en al menos una articulación.18
La prevalencia de osteoartrosis incrementa con la edad, siendo mayor en mujeres que en
hombre, además de la edad y el sexo, se presenta relacionado al peso, factores mecánicos,
genéticos, traumáticos, cirugías previas, así como actividades ocupacionales. La osteoartritis de
rodilla es una enfermedad articular caracterizada por degeneración, perdida del cartílago y
alteración del hueso subcondral, asociada a cambios en los tejidos blandos.18
En México una muestra de 2500 individuos se encontró una prevalencia de artrosis de 2.3% en
población adulta. En cuanto a su impacto la osteoartrosis en el instituto mexicano del seguro
social (IMSS), constituye uno de los diez principales motivos de consulta al médico familiar. 18
El diagnostico de la osteoartrosis de rodilla es eminentemente clínico, debiendo de sospechar
el diagnostico de osteoartrosis en todo paciente mayor de 50 años, quien presenta rigidez matinal,
crepitación ósea, dolor persistente e insidioso, engrosamiento óseo de la rodilla, sin aumento de la
temperatura de la rodilla, presencia de estos 3 de 6 criterios presenta una sensibilidad del 95% y
una especificidad del 69%, los hallazgos radiográficos, contribuyen a definir el pronóstico y manejo
del paciente, es importan te destacar que no hay estudios de laboratorio específicos que definan
el diagnostico de osteoartrosis de rodilla. 18,12
Es importante mencionar para el presente trabajo, que la condromalacia patelofemoral es una
entidad patológica de la articulación de la rodilla del compartimento patelofemoral, y que es la
etapa temprana de la osteoartrosis del compartimento patelofemoral, en la historia natural de la
osteoartrosis de la rodilla, concretamente en el compartimento patelofemoral.
Por lo descrito anteriormente el presente trabajo se enfoca a la articulación patelofemoral y
como realizar el diagnostico de la condromalacia patelofemoral, mediante signos clínicos, y
demostrar su sensibilidad y especificidad como herramientas de diagnostico para la condromalacia
patelofemoral
El presente trabajo encuentra su justificante en la historia natural de la osteoartrosis del
compartimento femoropatelar y la condromalacia patelar como una etapa temprana de la
osteoartrosis a este nivel, por lo que es importante, encontrar herramientas para su diagnostico
oportuno y ofrecer diagnósticos y tratamientos oportunos, y evitar una artroplastia total de rodilla
o unicompartimental patelar
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V.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Dentro de las patologías de la articulación patelofemoral, para su estudio conviene a bien
definirlas y separarlas en tres patologías: inestabilidad patelofemoral, osteoartrosis y síndrome
de dolor anterior de rodilla. Sin embrago esta separación es estrictamente para clasificarla
patología de la articulación patelofemoral, para su estudio, ya que las tres patologías se
interrelacionan, dentro de las entidades fisiopatológicas y patológicas de su etiología. 1
La condromalacia patelofemoral, se encuentra dentro de la patología que conlleva a la
osteoartrosis de la articulación patelofemoral, en la historia natural de la enfermedad, como lo
dice Insall “resulta obvio de acuerdo con lo manifestado, que la osteoartrosis, definida como la
pérdida del cartílago articular, se considera meramente el resultado final de la progresión de la
condromalacia”. 1
Por lo descrito anteriormente, resulta de gran importancia realizar el diagnostico oportuno, así
como el tratamiento requerido, para retrasar o prevenir la aparición temprana de osteoartrosis en
la articulación patelofemoral
Las consecuencias de un tratamiento retardado, pueden terminar en artroplastia de
componente patelar e incluso hasta una artroplastia total de rodilla, por lo que la estabilización y
tratamiento del cartílago lesionado son una prioridad, en las etapas tempranas de la
condromalacia patelofemoral
Sin embargo, se necesita del diagnostico oportuno, mediante una exploración física, la cual
bien realizada, podrá evitar el costo de estudios radiográficos inútiles y costosos, así como cirugías
mal indicadas, de ahí la gran importancia de una simple exploración física
Ante el advenimiento de la falta de recursos económicos del sistema de salud en México, es
de prioridad importancia, regresar a las bases fundamentales del diagnostico medico, el cual es
una propedéutica medica y la exploración física como herramienta fundamental de la misma.
De lo descrito anteriormente nuestra pregunta de investigación es la siguiente:
¿El uso de los signos clínicos de cepillo (Kholer) y escape (zholer) son sensibles y específicos
para usarlos como herramienta diagnostica de la condromalacia patelofemoral?
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VI.OBJETIVOS
A) GENERALES
Determinar la distribución por sexo de los pacientes sometidos a cirugía artroscopica de rodilla
Derminar la distribución por edad de los pacientes sometidos a cirugía artroscopica de rodilla
Determinar los diagnósticos de las entidades nosológicas de los pacientes sometidos a artroscopia
de rodilla
Determinar la relación del peso, talla, Geno valgo, Geno varo con la condromalacia patelofemoral
B) ESPECIFICOS
Determinar la sensibilidad de los signos clínicos de kholer y zholer para el diagnostico de
condromalacia patelofemoral
Determinar la especificidad de los signos clínicos de kholer y zholer para el diagnostico de
condromalacia patelofemoral
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VII.HIPOTESIS
Hipótesis Verdadera
H1: = Existe relación entre los signos clínicos de kholer y zholer con el diagnostico artroscopico de
la condromalacia patelofemoral
Hipótesis Nula o alternativa
HA: No existe relación entre los signos clínicos de kholer y zholer con el diagnostico artroscopico de la condromalacia patelofemoral
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VIII.METODOLOGIA
Materiales y métodos
a) Se realizara una tabla de recolección de datos a los pacientes programados para cirugía
artroscopica , del modulo de rodilla, consistente en talla, peso, geno valgo, geno varo,
signos de kholer y zholer
b) Se registrara en la tabla de recolección de datos los resultados de la artroscopia
c) Se realizara el análisis estadístico de los resultados mediante el programa estadístico JMP
5.0.1
Tipo de estudio
Se realizará un estudio estadístico descriptivo de cohorte, dinámica prospectiva en el
periodo correspondiente de 1 de Marzo del 2015 al 1 de Septiembre del 2015
Población
La población objetivo es la perteneciente a los derechohabientes del Instituto Mexicano
del Seguro Social del Centro Médico Nacional Veracruz, Unidad Médica de Alta Especialidad 14.
“Adolfo Ruiz Cortines “, del modulo de rodilla, en el periodo del 1 de Marzo del 2015 al 1 de
Septiembre del 2015, programados para cirugía artroscopica.
Criterios de inclusión y exclusión
Se realizara el presente estudio a la población correspondiente a los pacientes programados para
cirugía de rodilla mediante técnica artroscopica, independientemente del diagnostico
prequirurgico, se buscara intencionadamente los signos de kholer y zholer para diagnostico de
condromalacia patelofemoral, contrastándose los resultados clínicos contra los resultados
artroscopicos, y así se valorara la sensibilidad de estos signos para el diagnostico y tratamiento.
Inclusión:
a) Derechohabiente al IMSS
b) Estar programado para cirugía artroscopica de rodilla
c) Encontrarse programado para cirugía artroscopica de rodilla en el periodo de 1 de Marzo
del 2015 al 1 de Septiembre del 2015
Exclusión:
a) No derechohabiente al IMSS
b) No presentarse a cirugía
c) No Encontrarse programado para cirugía artroscopica de rodilla en el periodo de 1 de
Marzo del 2015 al 1 de Septiembre del 2015
d) Realizarse procedimientos previos artroscopicos o abiertos en rodilla que se encuentre
programado es ese momento para exploración y tratamiento
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Muestra
Se realizara el estudio a una muestra de 29 pacientes programados para cirugía de rodilla vía
artroscopica , de la consulta externa en un muestreo en forma aleatoria, en el periodo del 1 de
Marzo del 2015 a 1 de Septiembre del 2015, en la Unidad Médica de Alta Especialidad “Adolfo Ruiz
Cortines”. HE 14. Veracruz, del Instituto mexicano del Seguro Social,
Así mismo, se mencionaran las variables presentes a analizar en el presente estudio
Variables dependientes
a) Edad b) Sexo c) Geno valgo d) Geno varo e) Peso f) Talla g) Signo kholer positivo h) Signo zholer positivo
Variables independientes
a) Fibra óptica b) Medio refractor o glicina c) Fuente de luz d) Monitor e) Gancho palpador
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Variables independientes
Nombre
de
variable
Definición conceptual Definición operacional Indicador Tipo de
variable
Sexo conjunto de caracteres
sexuales primarios y
secundarios que definen la
identidad sexual
Esta determinado en base a la
información cromosómica XX, XY
definiendo genéticamente el sexo
como masculino o femenino
Se reportará por
género:
masculino o
femenino
Cualitativa
nominal
Edad Tiempo transcurrido a partir
del nacimiento de un individuo
En base a la fecha de nacimiento
que reporte el paciente
Se reportará en
años
Cuantitativa
continua
Geno valgo Es la angulacion anatómica que
se forma a en la rodilla hacia
adentro tomando en cuenta la
línea media del cuerpo
Está definido por el ángulo
femorotibial mayor a 7 grados en
mujeres y a 5 grados en hombres
angulado en valgo
Se reportara en
grados
Cuantitativa
continua
Geno varo Es la angulacion anatómica que
se forma a en la rodilla hacia
fuera tomando en cuenta la
línea media del cuerpo
Está definido por el ángulo
femorotibial mayor a 7 grados en
mujeres y a 5 grados en hombres,
angulado en varo
Se reportara en
grados
Cuantitativa
continua
peso Es la medida de la masa
corporal en un ser humano
sobre la que ejerce su fuerza la
gravedad
Se define como los kilogramos de
peso de un ser humano, sobre los
que ejerce su acción la gravedad
Se reportara en
kilogramos
Cuantitativa
continua
talla Es la mediad de la longitud de
un ser humano desde la cabeza
a los pies
Se define como la longitud
expresada en metros
Se reporta en
metros
Cuantitativa
continua
Signo de
Kholer
Maniobra clínica para
condromalacia patelar
Se realiza mediante el
desplazamiento medio y lateral
de la patela
Se reporta como
positivo o
negativo
Cualitativa
nominal
Signo de
Zholer
Maniobra clínica para
condromalacia patelar
Se realiza mediante el
desplazamiento distal de la patela
Se reporta como
positivo o
negativo
Cualitativa
nominal
T e s i s d e t i t u l a c i ó n o r t o p e d i a / U n i v e r s i d a d V e r a c r u z a n a
Página 33
Variables dependientes
Nombre de
variable
Definición conceptual Definición operacional Indicador Tipo de variable
Fibra óptica
material plástico o de vidrio utilizado para transmitir imágenes o datos
material plástico o de vidrio utilizado para transmitir imágenes visualizadas en pixeles
pixeles Cualitativa
Medio refractor
Es el medio liquido por el cual se refracta la luz en la rodilla
Es la superficie liquida sobre la cual los rayos de luz se desvían formando un ángulo de refracción diferente al de entrada formando un índice de refracción, según la ley de Snell
Índice de refracción
Cualitativa
Fuente de luz
Es la fuente de energía que se transmite por la fibra óptica
Aparato generador de energía luminosa en el espectro visible de la luz
whatts cualitativa
Monitor Pantalla Pantalla de alta definición que convierte la luz en pixeles
pixeles Cuantitativa
Gancho palpador
Instrumento palpador Gancho con mango y punta angulado a 90 grados con diámetro en su punta de 4mm
grados cuantitativa
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IX.DESCRIPCION DEL TIPO DE ESTUDIO
Se realizará un estudio estadístico descriptivo de cohorte, dinámico paramétrico, aleatorio
se utilizara el programa estadístico JMP 5.01 para análisis de resultados prospectiva en el periodo
correspondiente de 1 de Marzo del 2015 al 1 de Septiembre del 2015
La población objetivo es la perteneciente a los derechohabientes del Instituto Mexicano
del Seguro Social del Centro Médico Nacional Veracruz, Unidad Médica de Alta Especialidad 14.
“Adolfo Ruíz Cortines “, del modulo de rodilla, en el periodo del 1 de Marzo del 2015 al 1 de
Septiembre del 2015, programados para cirugía artroscopica.
Se realizara el presente estudio a la población correspondiente a los pacientes
programados para cirugía de rodilla mediante técnica artroscopica, independientemente del
diagnostico pre quirúrgico, se buscara intencionadamente los signos de kholer y zholer para
diagnostico de condromalacia patelofemoral, contrastándose los resultados clínicos contra los
resultados artroscopicos, y así se valorara la sensibilidad de estos signos para el diagnostico y
tratamiento
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X.ASPECTOS ETICOS
El presente trabajo cumplirá con los requisitos exigidos por la ley general de salud y
reglamento de la ley general de salud en materia de investigación en salud y se cataloga como
investigación Nivel III
El procedimiento de investigación está de acuerdo con las normas contempladas en la ley
general de salud en materia de investigación para la salud con la declaración de HelsinkY de 1975
enmendada en 59ª Asamblea General, Seúl Corea, octubre 2008, así como los códigos y normas
internacionales vigentes para las buenas prácticas en la investigación clínica.
Se respetarán cabalmente los principios contenidos en el código de Núremberg, la
Declaración de HelsinkY y su enmienda, el informe Belmont, el código de reglamentos Federales
de Estados Unidos.
A todo paciente se le informará durante su valoración sobre los detalles del estudio, se
aclararán todas sus dudas.
Aquellos pacientes que acepten ser incluidos en el estudio se les pedirán que firmen el
consentimiento informado y se les dará a conocer que podrán retirarse del estudio en el momento
que lo decidan sin ser afectado en su tratamiento.
La información obtenida será tratada con profesionalismo con personal capacitado
haciendo uso adecuado de la misma, así como manteniendo la confidencialidad de la información
y de la integridad física de los involucrados.
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XI.ANALISIS ESTADISTICO
Se realizará estadística descriptiva con frecuencias y porcentajes para variables cualitativas
y promedios y desviación estándar para variables cuantitativas. Se realizara el análisis estadístico
para conocer si la relación es estadísticamente significativa entre los signos clínicos y la
condromalacia patelofemoral mediante la Chi cuadrada, la p menor a 0.05 se considerará
significativa. El análisis se realizará con el programa estadístico JMP 5.0.1
XII.RECURSOS HUMANOS
En el estudio participarán los traumatólogos del servicio de rodilla de base que apoyen el
protocolo incluyendo al asesor clínico del protocolo, los médicos residentes que se encuentre
rotando en el servicio de cadera incluyendo el residente que presenta el protocolo, asi como el
paciente programado para cirugía artroscopica
XIII.RECURSOS MATERIALES
El estudio se llevará a cabo en el CMN “Adolfo Ruíz Cortines” de Veracruz, del Instituto
Mexicano del Seguro Social, en los quirófanos del edificio de Traumatología y Ortopedia. Se
utilizará:
1. Monitor
2. Fuente de luz
3. Cama artroscopica a 30 grados
4. Fibra óptica
5. Sistema de irrigación
6. shaver
7. charola para cirugía artroscopica
8. venda smarch
9. manguito neumático
10. bulto de ropa estéril
11. compresas
12. algodón plisado
13. solución desinfectante yodada
14. radiofrecuencia
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XIV.PRESUPUESTO
No se requiere recurso monetario para el presente estudio. Debido a que en el
CMN”Adolfo Ruíz Cortines” del Instituto Mexicano del Seguro social se cuenta con los recursos
materiales y equipos que se ocuparán para el presente protocolo
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XV.CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Marzo
2015
Abril
2015
Mayo
2015
junio
2015
julio
2015
Agosto
2015
Septiembre
2015
Octubre
2015
Noviembre
2015
ELECCION DEL TEMA
RECOLECCION DE
DATOS Y
ELABORACION DE
MARCO TEORICO
PLANTEAMIENTO DEL
PROBLEMA Y
JUSTIFICACION
HIPOTESIS/OBJETIVOS
MATERIAL Y METODOS
VARIABLES
(DEFINICION),
CRITERIOS
RESULTADOS
CONCLUSION
PRESENTACION DEL
PROTOCOLO
(AVANCES)
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XVI. RESULTADOS
Distribución por sexo
En el presente estudio de un total de 29 pacientes se obtuvo que la mayoría es del sexo femenino
con 17 pacientes y 12 del sexo masculino dando un total de de 59% mujeres y 41% hombres, como
lo muestra la siguiente grafica
Grafica: 1
Distribución por edad
En el presente estudio se encontró que el grupo de entre 30 a 60 años tuvo una frecuencia de21
pacientes y el grupo de 18 a 30 pacientes una frecuencia de8 pacientes, representando el 72% y
28% respectivamente, como lo muestra el siguientes grafico
Grafico: 2
41%
59%
SEXO
MASCULINO FEMENINO
28%
72%
EDAD
18-30 30-60
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XVI. RESULTADOS
Diagnostico prequirurgico
Se encontraron 8 diagnósticos prequirurgicos, entre los que se encuentran la condromalacia izquierda, con una frecuencia de 7 pacientes, la condromalacia derecha 7 pacientes, meniscopatia izquierda 5 pacientes, meniscopatia derecha 6 pacientes, lesión de ligamento cruzado anterior izquierdo 1 paciente, esguince de rodilla derecha 1 paciente, inestabilidad patelar derecha 1 paciente, artrofibrosis derecha 1 paciente, como lo muestra la siguiente grafica.
Grafico: 3
24%
24% 17%
21%
4% 4% 3% 3%
DIAGNOSTICO PREQUIRURGICO
CONDROMALACIA IZQUIERDA CONDROMALACIA DERECHA
MENISCOPATIA IZQUIERDA MENISCOPATIA DERECHA
LESION DE CRUZADO IZQUIERDO ESGUINCE RODILLA DERECHA
INESTABILIDAD PATELAR DERECHA ARTROFIBROSIS DERECHA
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XVI. RESULTADOS
Diagnostico posquirúrgico
El diagnostico posquirúrgico se obtienen la condromalacia derecha grado II, 2 pacientes,
condromalacia derecha grado III, 8 pacientes en la condromalacia derecha grado IV se obtienen 4
pacientes, condromalacia izquierda grado I se obtienen 2 pacientes, condromalacia izquierda
grado II, 2 pacientes, en la condromalacia izquierda grado III tenemos 3 pacientes, en la
condromalacia izquierdea grado IV se tienen 4 pacientes, sinovitis izquierda, se tiene a 1 paciente,
lesión de ligamento cruzado anterior derecho 2 pacientes, y la meniscopatia izquierda 1 paciente,
con una distribución por porcentaje como lo muestra la siguiente grafica
Grafico: 4
0%
7%
28%
14% 7%
7%
10%
14%
3% 7%
3%
DIAGNOSTICO POSQUIRURGICO
CONDROMALACIA DERECHA GRADO I CONDROMALACIA DERECHA GRADO II
CONDROMALACIA DERECHA GRADO III CONDROMALACIA DERECHA GRADO IV
CONDROMALACIA IZQUIERDA GRADO I CONDROMALACIA IZQUIERDA GRADO II
CONDROMALACIA IZQUIERDA GRADO III CONDROMALACIA IZQUIERDA GRADO IV
SINOVITIS IZQUIERDA LCA DERECHA
MENISCOPATIA IZQUIERDA
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XVI. RESULTADOS
Eje mecánico
Se encuentra en el presente estudio que el eje mecánico normal no es el más frecuente con una
frecuencia de 11 pacientes, el geno valgo se presento en 12 pacientes y un eje mecánico en varo
en 6 pacientes, como lo muestra la distribución en porcentaje de la siguiente grafica
Grafica: 5
Peso
En el grupo de 40 a 70 kilogramos se obtuvo una frecuencia de 14 pacientes, de 70 a 80 kilogramos
10 pacientes y de 80 a 90 kilogramos solo 5 pacientes, como lo muestra la distribución de
frecuencias en la siguiente grafica
Grafica: 6
38%
21%
41%
EJE MECANICO
NORMAL VARO VALGO
48%
35%
17%
PESO
40-70 70-80 80-90
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XVI. RESULTADOS
Talla
Las tallas que se presentaron en el grupo de 1.50 a 1.60 tuvieron una frecuencia de 14 pacientes,
las tallas en el grupo de 1.60 a 1.70, fueron 11 pacientes y en el grupo de 1.70 a 1.80 fueron 4
pacientes, la distribución de frecuencias como lo muestra la siguiente grafica
Grafica: 7
48%
38%
14%
TALLA
1.50-1.60 1.60-1.70 1.70-1.80
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Sensibilidad y especificidad de los signos clínicos de kholer y zholer para el diagnostico de
condromalacia patelofemoral
En el presente estudio se realizo con una muestra de 29 pacientes, de los cuales se realizo el
diagnostico a 15 pacientes en el prequirurgico mediante exploración física de condromalacia
patelofemoral, y se encontró con un diagnostico de 25 pacientes con el diagnostico de
condromalacia patelofemoral mediante artroscopia, 4 pacientes con el diagnostico de
condromalacia mediante exploración física no se encontró el mismo diagnostico mediante
artroscopia y 11 pacientes a quien se les realizo el diagnostico clínico se corroboro el mismo
diagnostico mediante artroscopia
Se encontró una sensibilidad del 60% y una especificidad del 73%, así mismo se encuentra con la
relación entre el diagnostico prequirurgico y el diagnostico posquirúrgico realizado mediante
exploración física y corroborado por artroscopia estadísticamente significativo con una P menor a
0.05, realizada mediante prueba de Chi- cuadrada
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XVII.ANALISIS DE RESULTADOS
En el presente estudio se tiene por objetivos la determinación de las frecuencias de los
pacientes por edad y sexo, a quienes se les realizo artroscopia de rodilla, determinándose que
existe un 72% de artroscopias en los pacientes en grupo etario de 30 a 60 años, y un 28% en el
grupo etario de 18 a 30 años, el sexo predominante de los pacientes a quienes se les realizo
artroscopia de rodilla fue al sexo femenino con un 59% y en hombres a un 41%.
La distribución por edad demuestra que en la población en estudio existe un proceso
cronicodegenerativo que es la causa de las lesiones condrales en el grupo etario de 30 a 60 años,
más que en los casos de lesiones traumáticas las cuales, se presentan más frecuentemente en
pacientes jóvenes como causa etiológica de la condromalacia patelofemoral en el grupo etario de
18 a 30 años.
Se encontraron 8 diagnósticos prequirurgicos mediante la exploración física de los cuales
la condromalacia patelofemoral representa el 48% de los diagnósticos, seguido por la
meniscopatia con un 38%, lesión de ligamento cruzado izquierdo con un 4%, esguince de rodilla
derecha con un 4%, inestabilidad patelar derecha con un 3%y artrofibrosis derecha con un 3%.
Se encontraron en los diagnósticos posquirúrgicos, la condromalacia representa un 87% de
los diagnósticos, y la sinovitis izquierda un 3%, lesión ligamento cruzado anterior derecho un 7%,
la meniscopatia izquierda un 3% , por lo que podemos observar que existe un porcentaje mayor de
condromalacia en los diagnósticos posquirúrgicos, sin embargo existe un buen porcentaje de
pacientes diagnosticados mediante clínica utilizando los signos de cepillo y escape
Esto significa que Se encontró una sensibilidad del 60% y una especificidad del 73%, así mismo se
encuentra con la relación entre el diagnostico prequirurgico y el diagnostico posquirúrgico
realizado mediante exploración física y corroborado por artroscopia estadísticamente significativo
con una P menor a 0.05, realizada mediante prueba de Chi- cuadrada utilizando el programa JMP
5.0.1
Por lo tanto se cumplen los objetivos tanto generales como específicos, ya que se
encontró una sensibilidad y especificidad aceptable como una importancia estadísticamente
significativa de las pruebas exploratorias de cepillo y escape como herramienta para el diagnostico
de la condromalacia patelofemoral
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XVIII. DISCUSION
El presente estudio representa un análisis de las herramientas que proporciona la clínica,
la exploración física comparado con el diagnostico posquirúrgico artroscopico, el cual es el gold
estándar para el diagnostico
Se demuestra que existe una aceptable sensibilidad del 60% y una especificidad del 73%
para el diagnostico de condromalacia patelofemoral utilizando las maniobras de kholer y zholer,
así mismo, es relevante mencionar que se obtuvo una relación estadísticamente significativa entre
la clínica utilizando las maniobras de cepillo y escape y el diagnostico artroscopico para la
condromalacia patelofemoral con una P menor a 0.05
Sin embargo el presente estudio presenta algunas limitantes como lo es el que el
diagnostico se realizo mediante un solo investigador, seria relevante ampliar el estudio en un
futuro y se realice mediante los resultados de varios investigadores, otra limitante del estudio es
ampliar la muestra a mas pacientes y durante más tiempo, sin embargo la cantidad de pacientes a
los que se realiza el estudio en este trabajo permite realizar un análisis estadístico adecuado para
una distribución normal, pero sin duda seria relevante en un futuro ampliar la cohorte, como el
tiempo del estudio y seguimiento
T e s i s d e t i t u l a c i ó n o r t o p e d i a / U n i v e r s i d a d V e r a c r u z a n a
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XIX. CONCLUSIONES
En la actualidad el campo de los estudios de gabinete, para la patología de rodilla se ha
ampliado, en concreto para el diagnostico de la condromalacia patelofemoral, el uso de la
resonancia magnética, la tomografía la artroscopia, ha aumentado sobretodo el uso de la
resonancia magnética para el diagnostico de la condromalacia, existen estudios que nos indican
que el uso de la resonancia es mejor que el uso de la clínica13
Sin embargo implica un gasto mayor para el diagnostico de la condromalacia
patelofemoral, realizándose un gasto monetario para el diagnostico y para el tratamiento al
utilizar la artroscopia, en nuestro medio, institucional es importante racionar los recursos
disponibles, por lo que el análisis de estadístico de la exploración física de rodilla y de los signos de
kholer y zholer para el diagnostico de la condromalacia patelofemoral es de vital importancia para
reducir costos de diagnostico mediante la utilización de estudios como la resonancia magnética y
que estén basados en la medicina basada en evidencias
La relevancia del presente estudio representa una herramienta para el diagnostico de la
condromalacia patelofemoral mediante la clínica utilizando la medicina basada en evidencias ya
que los resultados obtenidos demuestran una relevancia estadísticamente significativa de un valor
P menor a 0.05 utilizando la chi- cuadrada, con una sensibilidad del 60% y especificidad del 73%
El presente estudio presenta una relevancia a nivel de esta institución, ya que nos muestra
distribución de frecuencias de edad, sexo, diagnósticos prequirurgicos y diagnósticos
posquirúrgicos, sensibilidad, especificidad de las maniobras de exploración y la relevancia
estadística que no se conocían antes de este estudio y que sin duda el conocimiento de estos
resultados puede ayudar a tomar conciencia de la importancia de una adecuada exploración física
y que una vez más nos demuestra que la semiología es la base del diagnostico medico.
T e s i s d e t i t u l a c i ó n o r t o p e d i a / U n i v e r s i d a d V e r a c r u z a n a
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XX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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2. SCOTT. La rodilla, lesiones del ligamento y el menisco exterior, 2000
3. Atlas de mediciones radiograficas, Muñoz, Mc-Graw-hill, 1999.
4. Pattelar subluxation at terminal knee extension, JBJS, vol 10, 2011
5. Modern management of patellar instability, # Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012
6. Patellar malalignment, Copyright © 2000 by The Journal of Bone and Joint Surgery, Incorporated
7. Patellofemoral Joint: From Instability to Arthritis, © 2014 AAOS Instructional Course Lectures,
and Volume 63
8. Influence of arthroscopic lateral release on functional recovery, in adolescents with recurrent
patellar dislocation, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
9. The Role of Trochlear Dysplasia in Patellofemoral Instability, J Am Acad Orthop Surg 2011;19:
10. Anatomical transverse patella double tunnel reconstruction of medial patellofemoral ligament
with a hamstring tendon autograft for recurrent patellar dislocation, Arch Orthop Trauma Surg
(2011) 131:343–351
11. The journal of bone & Joint surgery • íbis.org volume 88-a • supplement 4 • 2006. Indications, contraindications, and pitfalls of patellofemoral arthroplasty 12. The journal of bone & joint surgery · jbjs.org volume 88-a · number 8 · august 20 patellofemoral arthritis by Ronald p. Grelsamer, MD, and drew a. stein, MD 13. The journal of Bone & Joint surgery • jbjs.org volume 92-a-number 4 -April 2010 reliability of clinical findings and magnetic resonance imaging for the diagnosis of chondromalacia patellae by Harri k. Pihlajamäki, MD, Phd, Paavo-Uari Kuikka, MD, Vesa-Veikko Leppänen, MD, Martti i. Kiuru, MD, Phd, and Ville m. Mattila, MD, Phd 14. The journal of bone & Joint surgery the current concepts reviews 1982, by John Insall, vol 64 15 .The journal of bone & Joint surgery An Electron microscopic study of Early pathology in condromalacia of the patella, by Osamu Ohno , MD 1988
T e s i s d e t i t u l a c i ó n o r t o p e d i a / U n i v e r s i d a d V e r a c r u z a n a
Página 49
16. American Orthopaedic Society for Sports Medicine Intraosseous Innervation of The Human Patella AHistologic Study R. Shane Barton,* MD, Mary L. Ostrowski,† MD, Terrence D. Anderson,From the departments of *Orthopedic Surgery and †Pathology, Baylor College of Medicine, The Methodist Hospital, Houston, Texas
17. The American Journal of Sports Medicine, Treatment of ‘‘Patellofemoral’’Cartilage Lesions With Matrix-Assisted Autologous Chondrocyte Transplantation A Comparison of Patellar andTrochlear Lesions Giuseppe Filardo,* MD, Vol. 42, No. 3, 2014
18. Guía de práctica clínica, diagnostico y tratamiento de la osteoartrosis de rodilla, evidencias t recomendaciones, numero de registro 079- 08, consejo de salud general. 19. The journal of bone and joint surgery , open lateral retinacular lengthening compared with arthroscopic release, a prospective, randomized outcome study*by daniel b. o'neill, m.d.f, nassau bay. Texas investigation performed at st. John sports medicine center, nassau bay, volume 79-a, no. 12, 1997 20. The American Journal of Sports Medicine, Termal Chondroplasty of Chondromalacic Human Cartilage An Ex Vivo Comparison of Bipolar and MonopolarRadiofrequency Devices Ryland B. Edwards, III,* DVM, MS, Yan Lu,* MD, Shane Nho,‡ Brian J. Cole,‡ MD, MBA, and Mark D. Markel,*† DVM, PhD, Vol. 30, No. 1, 2002
T e s i s d e t i t u l a c i ó n o r t o p e d i a / U n i v e r s i d a d V e r a c r u z a n a
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XXI. ANEXOS
ANEXO 1: instrumento de recolección de datos
Tema: CORRELACION CLINICA DE LOS SIGNOS DE KHOLER Y ZHOLER PARA EL DIAGNOSTICO DE
CONDROMALACIA PATELOFEMORAL COMPARADA CON LOS HALLASGOZ ARTROSCOPICOS
REALIZADOS EN LOS PACIENTES DEL SERVICIO DE RODILLA DEL CMNV.UMAE 14.IMSS”ADOLFO
RUIZ CORTINES” EN EL PERIODO DE 1 DE MARZO 2015 AL 1 DE SEPTIRMBRE DEL 2015”
DATOS RESULTADOS
Nombre Afiliación Sexo Edad Peso Talla Geno varo Geno valgo Signo kholer Signo zholer Diagnostico prequirurgico Diagnostico posquirúrgico
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN
Y POLITICAS DE SALUD COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (ADULTOS)
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN
Nombre del estudio: CORRELACION CLINICA DE LOS SIGNOS DE KHOLER Y ZHOLER PARA EL DIAGNOSTICO DE
CONDROMALACIA PATELOFEMORAL COMPARADA CON LOS HALLASGOS ARTROSCOPICOS
REALIZADOS EN LOS PACIENTES DEL SERVICIO DE RODILLA DEL CMNV.UMAE 14.IMSS”ADOLFO
RUIZ CORTINES” EN EL PERIODO DE 1 DE MARZO 2015 AL 1 DE SEPTIRMBRE DEL 2015”
Patrocinador externo (si aplica):
Lugar y fecha: CMN UMAE No. 14 VERACRUZ, 1 de Enero 2015 al 1 de Septiembre 2015
Número de registro:
Justificación y objetivo del estudio: Justificar la utilización de los signos de kholer y zholer para el diagnostico de condromalacia patelofemoral, el objetivo es encontrar métodos clínicos sensibles y específicos para el diagnóstico en el consultorio de la condromalacia patelofemoral
Procedimientos: Protocolo preoperatorio, programación para cirugía artroscopica y evaluación de los resultados mediante el diagnostico clínico con el resultado artroscopico
Posibles riesgos y molestias: Dolor, ardor, sangrado e infección en el sitio quirúrgico de los portales artroscopicos
Posibles beneficios que recibirá al participar en el estudio:
Diagnostico oportuno y tratamiento adecuados mínimamente invasivos mediante cirugía artroscopica de rodilla
Información sobre resultados y alternativas de tratamiento:
Durante el estudio se hará el compromiso de proporcionar información actualizada sobre tratamientos alternativos actuales o que surjan durante la investigación que puedan ser ventajosas para el paciente
Participación o retiro: El paciente recibirá respuesta a cualquier duda y tendrá la libertad de retirar su consentimiento y abandonar el estudio sin que afecte su atención médica en el instituto.
Privacidad y confidencialidad: Para este estudio se hará el compromiso de no identificar al participante en presentaciones o publicaciones que se deriven del mismo, y de mantener la confidencialidad de la información.
Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes (si aplica): El paciente recibirá tratamiento para las posibles comlicaciones que se pudieran presentar durante el desarrollo del estudio
Beneficios al término del estudio: El paciente se beneficiará del tratamiento oportuno ydiagnostico de certeza mediante el tratamiento artroscopico y cirugia minima invasiva
En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a: Investigador Responsable: Residente de cuarto año Dr. Jesús Enrique Villanueva Chico Mat 98313117 Celular 4421390030
Colaboradores: Dr. Francisco Roviroza Visozo medico no familiar. Mat 8266816 celular 229 958 65 74
En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230, Correo electrónico: comision.etica@imss.gob.mx
Nombre y firma del sujeto
Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento
Testigo 1
Nombre, dirección, relación y firma
Testigo 2
Nombre, dirección, relación y firma
9 9
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