UNIDAD DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA Y ENFERMEDADES MAMARIAS BARRANQUILLA, COLOMBIA

Dr: Benjamín di Filippo EcheverriDr: Benjamín di Filippo EcheverriGinecólogo Oncólogo-MastólogoGinecólogo Oncólogo-Mastólogo

BARRANQUILLA, COLOMBIABARRANQUILLA, COLOMBIAbenjadifilippo@hotmail.combenjadifilippo@hotmail.com

CANCER ASOCIADO ALCANCER ASOCIADO ALEMBARAZOEMBARAZO

“ “ Aquella situación clínica en la que el Aquella situación clínica en la que el diagnóstico de la neoplasia se lleva a cabo diagnóstico de la neoplasia se lleva a cabo durante la gestación, el puerperio y la durante la gestación, el puerperio y la lactancia, por ser en estas etapas cuando lactancia, por ser en estas etapas cuando cualquier decisión diagnóstica o cualquier decisión diagnóstica o terapéutica puede afectar de manera terapéutica puede afectar de manera directa al binomio madre producto”directa al binomio madre producto”

Torres Lobatón Alfonso.Torres Lobatón Alfonso.

CANCER Y EMBARAZOCANCER Y EMBARAZO

Es necesaria la interrupción?Es necesaria la interrupción?

Afectará al feto el proceso?Afectará al feto el proceso?

Afectará el tratamiento al feto?Afectará el tratamiento al feto?

Debe retrasarse el tratamiento?Debe retrasarse el tratamiento?

Debería advertirse sobre futurosDebería advertirse sobre futuros

embarazos?embarazos?

EMBARAZOEMBARAZOEMBARAZOEMBARAZO

CREAR NUEVA VIDA

CREAR NUEVA VIDA

•EMBARAZO•ALEGRÍA•EMOCIÓN

•CÁNCER + EMBARAZO•MIEDO•CONFUSIÓN•DEPRESIÓN•ANSIEDAD•ETC.

NO HAY EN COLOMBIA NINGUNA

INSTITUCIÓN QUE SE OCUPE EN EL

ABORDAJE Y MANEJO CLÍNICO

ESPECÍFICO DE ESTA ASOCIACIÓN

CA + EMBARAZO

OBJETIVOSOBJETIVOS

PANORAMA EPIDEMIOLÓGICOPANORAMA EPIDEMIOLÓGICO MANEJO CLÍNICOMANEJO CLÍNICO RESULTADOS Y SEGUIMIENTORESULTADOS Y SEGUIMIENTO

CÁNCER - PACIENTE - HIJO

CONTAR CON INFORMACIÓN PARA CONOCER:

GINECO-OBSTETRICIA

ONCOLOGÍA

¿CUANTOS CASOS AL AÑO MANEJAN CON ESTA ASOCIACIÓN ?

SOLICITAR INFORMACIÓN AL SECTOR SALUD DEL ÁREA METROPOLITANA

CHERUENEK Mc. CULLOUGH

“LA OBLIGACIÓN MÉDICA ES PROTEGER Y

PROMOVER EL MEJOR BIENESTAR DE LA

MADRE Y SU HIJO”

BUENO MADREBUENO MADRE

CONFLICTO TERAPÉUTICOCONFLICTO

TERAPÉUTICOMALO

HIJOMALO

HIJO

Cancer asociado al embarazo

INDIVIDUALIZADOOPINIÓN

DE LA PACIENTE

TRATAMIENTO

EDAD

GESTACIONAL

EDO

DE

ENFERMEDAD

OPINIÓN

MADRE

FUTURO

REPRODUCT.

MANEJO SUSTENTADOMANEJO SUSTENTADO

MADREHIJO

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

“LA OBLIGACION MEDICA ES PROTEGER Y PROMOVER EL

MEJOR BIENESTAR DE LA MADRE Y SU HIJO”DECISIONES TERAPÉUTICAS

•MÉDICAS

•EMOCIONES

•ÉTICOS

•RELIGIOSOS

•SOCIALES

•FAMILIA

•LEGALES

•ETC...

CANCER EN LA MUJER JOVENCANCER EN LA MUJER JOVEN

LOCALIZACIONLOCALIZACION % MUJERES 15/44 A% MUJERES 15/44 A CERVIX 35CERVIX 35

OVARIOS 15OVARIOS 15

LINFOMAS 23LINFOMAS 23

TIROIDES 50TIROIDES 50

HUESOS 27HUESOS 27

MELANOMA 27MELANOMA 27

MAMA 15MAMA 15

LEUCEMIAS 10LEUCEMIAS 10

TEJIDOS BLANDOS 20TEJIDOS BLANDOS 20

De Allen HH, Nisker JA, eds. MT Kisco 1990

INCIDENCIA DEL CANCER EN EL EMBARAZOINCIDENCIA DEL CANCER EN EL EMBARAZO

Localización/ tipo Incidencia x 1.000 emb.Localización/ tipo Incidencia x 1.000 emb.

Cuello:Cuello: No invasivo 1.3No invasivo 1.3 Invasivo 1.0Invasivo 1.0 Mama 0.33Mama 0.33 Melanoma 0.14Melanoma 0.14 Ovario 0.10Ovario 0.10 Leucemia 0.01Leucemia 0.01 Linfoma 0.01Linfoma 0.01 Colorectal 0.02Colorectal 0.02

De Allen HH, Nisker JA, eds. Mt Kisco, 1.990

INTRODUCCIÓN:INTRODUCCIÓN:CÁNCER CERVICOUTERINOCÁNCER CERVICOUTERINO

* PROBLEMA MUNDIAL* PROBLEMA MUNDIAL

*SEGUNDA CAUSA DE MUERTE*SEGUNDA CAUSA DE MUERTE

*80% EN PAISES EN DESARROLLO*80% EN PAISES EN DESARROLLO

* PRIMER CAUSA DE MUERTE EN * PRIMER CAUSA DE MUERTE EN MUJERES DE 35 - 64 AÑOS.MUJERES DE 35 - 64 AÑOS.

Cáncer Cervicouterino y Embarazo

OMS

CÁNCER CERVICOUTERINOCÁNCER CERVICOUTERINO*MUNDIALMENTE:*MUNDIALMENTE: 500, 000 NUEVOS CASOS ANUALES500, 000 NUEVOS CASOS ANUALES 250 000 MUERTES/AÑO250 000 MUERTES/AÑO 80% EN PAÍSES EN DESARROLLO80% EN PAÍSES EN DESARROLLO

Cáncer Cervicouterino y Embarazo

OMS

30%30% MUJERES < 35 AÑOSMUJERES < 35 AÑOS 39%39% MUJERES < 35 AÑOS HAN ESTADO MUJERES < 35 AÑOS HAN ESTADO

EMBARAZADAS COEXISTIENDO CON CaCUEMBARAZADAS COEXISTIENDO CON CaCU( NIC - INVASOR )( NIC - INVASOR )

Cáncer Cervicouterino y Embarazo

35 - 39 AÑOS 60 - 64 AÑOS

EDAD PROMEDIO CaCU INVASOR

52.2 AÑOS

RESTRASO EN EL EMBARAZO

FRECUENCIA CaCU + EMBARAZO

DISTRUBUCIÓN BIMODAL

Cáncer Cervicouterino y EmbarazoCáncer Cervicouterino y Embarazo

Al decidir el tratamiento se debe Al decidir el tratamiento se debe considerar el estadio de la enfermedad considerar el estadio de la enfermedad como la edad del embarazo.como la edad del embarazo.

El tratamiento debe estar de acuerdo El tratamiento debe estar de acuerdo con el deseo de la paciente y familia. con el deseo de la paciente y familia. Informados de su enfermedad, Informados de su enfermedad, respetando sus creencias morales y respetando sus creencias morales y religiosas.religiosas.

Oncología Ginecológica, Disaia,1.999

• POSIBLE EFECTO DEL EMBARAZO EN LA BIOLOGÍA DEL Ca Cu

• POSIBLE EFECTO DEL TÉRMINO DEL EMBARAZO ( PARTO - CESÁREA ) EN LA BIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

• POSIBLE EFECTO DEL CaCu SOBRE LA “SALUD” DEL EMBARAZO Y EL FETO

• RETRASO EN EL Tx. HASTA LA MADUREZ FETAL, ¿ES FACTIBLE ?

Cáncer Cervicouterino y Embarazo

CAMBIOS CERVICALES CAMBIOS CERVICALES DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO

AUMENTO DE LA VASCULARIDAD

EDEMA

METAPLASIA ACTIVA

HIPERPLASIA GLANDULAR

AUMENTO DE LA PRODUCCION DE MOCO.

POLIPOS CERVICALES.

DECIDUOSIS.

ECTOPIA.

Cáncer Cervicouterino y EmbarazoCáncer Cervicouterino y Embarazo

Biopsia dirigida por colposcopiaBiopsia dirigida por colposcopia

Caricinoma In Situ Microinvasor C. InvasorCaricinoma In Situ Microinvasor C. Invasor

DisplasiaDisplasia

Retrasar el tto Cono Bp HTA rad o RT Retrasar el tto Cono Bp HTA rad o RT

CANCER CERVICO UTERINO CANCER CERVICO UTERINO ESTADIAJEESTADIAJE

ESTADIO 0 CA IN SITUESTADIO 0 CA IN SITU

ESTADIO I LIMITADO AL CERVIXESTADIO I LIMITADO AL CERVIX Ia1. Invasión menos de 3 mm y extensión < 7 mm.Ia1. Invasión menos de 3 mm y extensión < 7 mm. Ia2. Invasión de 3-5 mm y extensión < 7 mm.Ia2. Invasión de 3-5 mm y extensión < 7 mm. Ib. Lesiones preclínicas > al estadio Ia.Ib. Lesiones preclínicas > al estadio Ia. Ib1. Lesión < de 4 cm.Ib1. Lesión < de 4 cm. Ib2. Lesión > de 4 cm.Ib2. Lesión > de 4 cm.

ESTADIO CLINICO II EXTENSION MAS ALLA DE CUELLOESTADIO CLINICO II EXTENSION MAS ALLA DE CUELLO IIa. Tercio superior de vagina no hay afección parametrial.IIa. Tercio superior de vagina no hay afección parametrial. IIb. Existe afección parametrial sin llegar a pared pélvica. IIb. Existe afección parametrial sin llegar a pared pélvica.

CANCER CERVICO UTERINOCANCER CERVICO UTERINO ESTADIAJE ESTADIAJE

ESTADIO CLINICO III. ESTADIO CLINICO III. IIIa. Afectado parametrio sin extensión a pared pélvica,IIIa. Afectado parametrio sin extensión a pared pélvica, pero con afección de tercio inferior de vagina.pero con afección de tercio inferior de vagina. IIIb. Extensión a pared pélvica y/o hidronefrosis.IIIb. Extensión a pared pélvica y/o hidronefrosis.

ESTADIO CLINICO IV. ESTADIO CLINICO IV. IVa. Diseminación de tumor a órganos adyacentes IVa. Diseminación de tumor a órganos adyacentes (mucosa rectal, mucosa vesical).(mucosa rectal, mucosa vesical). IVb. Diseminación a órganos distantes.IVb. Diseminación a órganos distantes.

FIGO 1994FIGO 1994

< 20 SEM.

MANEJOMANEJO

Cáncer Cervicouterino y Embarazo

TRATAMIENTO

ONCOLÓGICO

GESTACIÓN

> 30 SEM.ESPERAR MADURACIÓN FETAL

Tto. ONCOLÓGICO

I I B1B1 - II - IIAA

MANEJOMANEJO

Cáncer Cervicouterino y Embarazo

• I B2

TIEMPO DE ESPERA

12 SEM.

6 SEM.

DILEMA 20 - 30 SEMANAS DE EMBARAZO

ESTADIO I B1- IIAESTADIO I B1- IIA > 20 SEM> 20 SEM

20 ARTÍCULOS

NO EFECTOSADVERSOS EL

RETRASOSOOG A.K.

OBSTET GYNECOL CLIN

NORTH AM 1998; 25:343-352

SI TIENE EFECTO ADVERSO

AL RETRASAR EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

BOILHMAN.BOILHMAN.

ACTA OBST ACTA OBST GYNECOL SCAND GYNECOL SCAND

SUPPL SUPPL 1997;164:14-181997;164:14-18

Cáncer Cervicouterino y Embarazo

CACU IB1 CACU IB2

RETRASO12-15 SEM

RETRASO6 SEM

TRATAMIENTO TRATAMIENTOVIGILANCIA

POSTPARTOPOSTPARTO

NIC

CACU IN SITU

CACU IA

Cáncer Cervicouterino y Embarazo

Etapa IA1 / IA2

Ruta de Parto Determinada por Indicaciones Obstétricas

No más tratamiento Seguimiento clínico

HisterectomíaSimple

CesáreaHisterectomía

Re-evaluar4 - 6 sems. Postparto

Deseo de conservaciónde capacidad reproductiva

Paridadcompleta

Deseo de conservaciónde capacidad reproductiva

Etapa IA1Márgenes del cono libresSin enfermedad residual

Histerectomía radical modificada

DGP

Etapa IA2 Etapa IA1

Cesárea - histerectomía radical modificada

DGP

Etapa IA2Re-evaluar4 - 6 sems.

postparto

Parto Vaginal Cesárea

Paridadcompleta

Etapa IB - IV

<20 SDG 20 - 31 SDG > 31 SDG

Examen clínicoc/ 2 - 4 sems.+ RM seriada

TratamientoInmediato

Etapa IB / IIA Etapa IIB / IV

HR + DGP( feto in situ )

Radiación( feto in situ )

Enfermedadprogresiva

Sin progresión

Etapa IB1retraso

< 12 sems.

> Etapa IB1retraso

< 6 sems.

Documentar maduración pulmonar fetal

Terapia definitiva

Etapa IB / IIAcesárea HR+ DGP

Etapa IIB / IVAcesárea

RT postparto

Etapa IVBQT +

RT paliativa

Retrasar para Viabilidad fetal

SI LA MADRE RECHAZA SACRIFICAR SU EMBARAZO, DEBE CONSIDERARSE EL USO DE

QT NEOADYUVANTE PARA PREVENIR LA PROGRESIÓN DE LA EN FERMEDAD AL

TIEMPO DE ESPERA DE LA VIABILIDAD FETAL.

QUIMIOTERAPIA

CANCER 1998;82:1529-1534

QUIMIOTERAPIA

ORGANOGÉNESIS SEM. 13

EFECTO TERATOGÉNICO MÁXIMO

3 10 SEM . EMBARAZO

LA INFORMACIÓN DISPONIBLE ACERCA DEL EFECTO DE LOS QUIMIOTERÁPICOS SOBRE EL FETO, SOLOS COMO COMBINADOS, REVELA QUE CUANDO SE EMPLEAN DURANTE LAS PRIMERAS 12 SEMANAS DE EMBARAZO PRODUCEN ABORTO O MALFORMACIONES SERIAS

DURANTE EL 2° Y EL 3er. TRIMESTRE CAUSAN RETARDO DEL CRECIMIENTO Y PARTO PRETÉRMINO.

NO HAY CONTRAINDICACIÓN PARA EL EMPLEO EN EL PUERPERIO. AUNQUE SE RECOMIENDA SUPRIMIR LA LACTANCIA.

QUIMIOTERAPIA

E E > I B 2> I B 2 E E > I B 2> I B 2Qt PLATINOQt PLATINO

MADUREZ FETALMADUREZ FETAL

NO SE HA REPORTADONO SE HA REPORTADO

EFECTO ADVERSO AL FETOEFECTO ADVERSO AL FETO

CESÁREACESÁREA

TRATAMIENTOTRATAMIENTOONCOLÓGICOONCOLÓGICO

Giacalone. Cancer. 1999; 85:1203-1204Giacalone. Cancer. 1999; 85:1203-1204Tewarik. Cancer. 1998;82: 1529-1534Tewarik. Cancer. 1998;82: 1529-1534

Cáncer Cervicouterino y Embarazo

PRIMERO:

RADIACIÓN

LA RADIACIÓN ES UN RECURSO LA RADIACIÓN ES UN RECURSO FUNDAMENTAL FUNDAMENTAL

EN LA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA.EN LA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA.

LAS CÉLULAS DEL EMBRIÓN SE ESTÁN DIFERENCIANDO

Y POR LO TANTO SON ALTAMENTE RADIOSENSIBLES.

SEGUNDO:

EXISTE UN ALTO PORCENTAJE DE ACTIVIDAD

MITÓTICA Y LA MITOSIS ES EL PERIODO MAS

RADIOSENSIBLE DEL CICLO CELULAR.

TERCERO:

SI LA CÉLULA EMBRIONARIA ES ALTERADA SI LA CÉLULA EMBRIONARIA ES ALTERADA

GENÉTICAMENTE O MUERTA DURANTE SU GENÉTICAMENTE O MUERTA DURANTE SU

DESARROLLO, LA FORMA ADULTA SE DESARROLLO, LA FORMA ADULTA SE

ALTERA FUNCIONAL O ESTRUCTURALMENTE ALTERA FUNCIONAL O ESTRUCTURALMENTE

O NO SOBREVIVIRÁ.O NO SOBREVIVIRÁ.

RADIACIÓN

70%ABORTO

ESPONTÁNEO

70%ABORTO

ESPONTÁNEO

>95%ABORTO

ESPONTÁNEO

>95%ABORTO

ESPONTÁNEO

EMB. < 24 SEM RT

EMB. < 16 SEM RT

RADIACIÓN

1ER TRIMESTREABORTO 33 DÍAS

1ER TRIMESTREABORTO 33 DÍAS

2DO TRIMESTREABORTO 44 DÍAS

2DO TRIMESTREABORTO 44 DÍAS

SI NO OCURRE ANTES DE LA BRAQUITERAPIA, DEBE HACERSE

HISTEROTOMÍA DONDE SE EVALÚA EL ESTADO GANGLIONAR

SI NO OCURRE ANTES DE LA BRAQUITERAPIA, DEBE HACERSE

HISTEROTOMÍA DONDE SE EVALÚA EL ESTADO GANGLIONAR

Obstet Gynecol 1995;85:1022-1026

RADIACIÓN

CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

CaCu ES LA NEOPLASIA MALIGNA MAS FRECUENTEMENTE ASOCIADA A EMBARAZO

SE PRESENTA 10 AÑOS ANTES QUE EN MUJERES NO EMBARAZADAS

TIPO HISTOLÓGICO MAS FRECUENTE Ca EPIDERMOIDE

EXISTE LA TENDENCIA DE RETRASAR EL TRATAMIENTO HASTA LA MADUREZ FETAL YA QUE EL PRONÓSTICO NO SE AFECTA SUSTANCIALMENTE ( 12 - 16 sem TUMOR DE < 3.4 cm )

EL MANEJO ES MULTIDISCIPLINARIO

CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

AVANCES SIGNIFICATIVOS EN LA TECNOLOGÍA Y TRATAMIENTO NEONATAL

TODAS LAS MUJERES EMBARAZADAS REQUIEREN UNA CITOLOGÍA Y REVISIÓN CLÍNICA COMO PARTE DE LA VIGILANCIA

TODAS LAS LESIONES CERVICALES DEBEN DE SER EVALUADAS DURANTE EL EMBARAZO

EL DIAGNÓSTICO ES EN ETAPAS TEMPRANAS

CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

CONO BIOPSIA: SI SE LLEVA A CABO DEBE SER ANTES DE LA sem 24

ANTES DE LA SEMANA 20, EL TRATAMIENTO ES IDÉNTICO QUE LA MUJER NO EMBARAZADA

DESPUÉS DE LA SEMANA 20 EN ETAPAS TEMPRANAS (, IB1 , IIA ) ESPERAR 12 - 16 SEMANAS NO AFECTA LOS RESULTADOS

LA CIRUGÍA RADICAL OFRECE:TRATAMIENTO INMEDIATOCONSERVA LOS OVARIOSBAJA MORBILIDADACEPTABLE SOBREVIDA

CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

CONTRAINDICADO EL PARTO

MAL PRONÓSTICO SI SE DIAGNOSTICA EN EL POST-PARTO

EL ADENOCARCINOMA DEBE SER MANEJADO AGRESIVAMENTE NO RETRASAR EL TRATAMIENTO.

EL EMBARAZO NO AFECTA LA PROGRESIÓN Y EL PRONÓSTICO EN ETAPAS TEMPRANAS

Mensajes claros y sin “angustia”

Reflexión final

Tener HPV no es una enfermedad de transmisión sexualTener HPV no es una enfermedad de transmisión sexualEs sólo una “contaminación” muy frecuente (80-90%)Es sólo una “contaminación” muy frecuente (80-90%)

Las mujeres con HPV no deben tratarse,Las mujeres con HPV no deben tratarse,sólo controlarse (regresión superior al 90%)sólo controlarse (regresión superior al 90%)

El HPV no es un marcador de conducta sexualEl HPV no es un marcador de conducta sexualni de su temporalidad (¿infidelidad?, ¿culpabilidad?)ni de su temporalidad (¿infidelidad?, ¿culpabilidad?)

Cervical cancer should be considered

a very rare complication

of a very common virusAlbert Singer, Nice 2004