ULCERA PEPTICA

Dr. Gregorio Mora OrozcoMédico InternistaISSSTE- UMSNH

ULCERA PEPTICAULCERA PEPTICA

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Prevalencia 10% a 20%Prevalencia 10% a 20% Ulcera Duodenal > Frec. en HombresUlcera Duodenal > Frec. en Hombres Ulcera Gástrica > Frec. en MujeresUlcera Gástrica > Frec. en Mujeres Ulcera Duodenal > Frec. 25 a 55 A.Ulcera Duodenal > Frec. 25 a 55 A. Ulcera Gástrica > Frec. 40 a 65 A.Ulcera Gástrica > Frec. 40 a 65 A. Factores PredisponentesFactores Predisponentes

ULCERA PEPTICAULCERA PEPTICA

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Prevalencia Decreciente desde 1955Prevalencia Decreciente desde 1955 Costos 4,000 millones de Dólares Costos 4,000 millones de Dólares

AnualesAnuales 200,000 Hospitalizaciones Anuales200,000 Hospitalizaciones Anuales 3 millones de Consultas Anuales3 millones de Consultas Anuales Mayor Mortalidad en > 65 años: Mayor Mortalidad en > 65 años:

ASA, AINE´s, Co MorbilidadesASA, AINE´s, Co Morbilidades

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

98% Localizadas en Duodeno y 98% Localizadas en Duodeno y Estómago, con Relación 4:1Estómago, con Relación 4:1

Duodenales: Pared Posterior a Pocos Duodenales: Pared Posterior a Pocos Cms. Del PíloroCms. Del Píloro

Gástricas: Curvatura Menor y Límite Gástricas: Curvatura Menor y Límite entre Cuerpo y Antroentre Cuerpo y Antro

10 a 20% Coexisten Ulceras 10 a 20% Coexisten Ulceras Gástricas y DuodenalesGástricas y Duodenales

50% < 2 cms 10% > 4 cms.50% < 2 cms 10% > 4 cms.

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

MORFOLOGIA: CUATRO ZONASMORFOLOGIA: CUATRO ZONAS

1.-Base y Bordes: Capa Superficial 1.-Base y Bordes: Capa Superficial de Restos Fibrinosos no Visibles a de Restos Fibrinosos no Visibles a Simple VistaSimple Vista

2.-Zona de Infiltración Inflamatoria 2.-Zona de Infiltración Inflamatoria Inespecífica con Predominio de PMNInespecífica con Predominio de PMN

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

3.-Parte Profunda de la Base de la 3.-Parte Profunda de la Base de la Úlcera: Tejido de Granulación Activo Úlcera: Tejido de Granulación Activo Infiltrado por MNInfiltrado por MN

4.-Tejido de Granulación Sobre una 4.-Tejido de Granulación Sobre una Cicatriz Fibrosa ó ColagenizadaCicatriz Fibrosa ó Colagenizada

Los Vasos Sanguíneos de la Zona Los Vasos Sanguíneos de la Zona Cicatrizal con Engrosamiento, Cicatrizal con Engrosamiento, Inflamación Perivascular y TrombosisInflamación Perivascular y Trombosis

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

DOLOR Y SINDROME ULCEROSODOLOR Y SINDROME ULCEROSO EpigástricoEpigástrico Urente, Quemante Urente, Quemante Hambre DolorosaHambre Dolorosa Irradiación a CSD y DorsoIrradiación a CSD y Dorso Ritmicidad yPeriodicidadRitmicidad yPeriodicidad Pirosis y RegurgitacionesPirosis y Regurgitaciones VómitosVómitos Factores de AgudizaciónFactores de Agudización

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Síndrome Péptico en 80 a 90%Síndrome Péptico en 80 a 90% Complicación como Primera Manifestación Complicación como Primera Manifestación

en 10 a 20%en 10 a 20% Ulceras por AINE´s Hasta 50% son Ulceras por AINE´s Hasta 50% son

Previamente AsintomáticasPreviamente Asintomáticas Básicos de LaboratorioBásicos de Laboratorio Endoscopía y BiopsiaEndoscopía y Biopsia Serie GastroduodenalSerie Gastroduodenal Pruebas para Detección de H. PyloriPruebas para Detección de H. Pylori

CráterUlceroso

PlieguesCon Edema

Nicho Ulceroso

En la

Curvatura

Menor

DEFORMIDAD ULCEROSA ANTRAL

Endoscopía

Ulcera en la Incisura

Endoscopía: Diversas Ulceras Duodenales

Ulcera Yuxtapilórica

DIAGNOSTICO H. PYLORIDIAGNOSTICO H. PYLORI

PRUEBASPRUEBASSerologíaSerología

Inmunoanálisis de Ag Inmunoanálisis de Ag FecalFecal

Pruebas de Aliento Pruebas de Aliento Urea-C13 y Urea-C14Urea-C13 y Urea-C14

Endoscopía y UreasaEndoscopía y Ureasa

Endoscopía y BiopsiaEndoscopía y Biopsia

SENSIBILIDADSENSIBILIDAD80 a 90%80 a 90%

90%90%

90%90%

90%90%

100%100%

INDICACIONES DE ESTUDIO DE INDICACIONES DE ESTUDIO DE SECRECION GASTRICASECRECION GASTRICA

Ulceras MúltiplesUlceras Múltiples Ulceras de Localización AtípicaUlceras de Localización Atípica Evolución VirulentaEvolución Virulenta Asociación con HipercalcemiaAsociación con Hipercalcemia Asociación con Diarrea de Origen NO Asociación con Diarrea de Origen NO

AclaradoAclarado Asociación con MEN 1Asociación con MEN 1 Ulcera Refractaria a Tratamiento MédicoUlcera Refractaria a Tratamiento Médico Ulcera Recurrente PostcirugiaUlcera Recurrente Postcirugia

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MEDICOMEDICO Medidas GeneralesMedidas Generales Agentes AntisecretoresAgentes Antisecretores Protectores de MucosaProtectores de Mucosa Erradicación de Helicobacter PyloriErradicación de Helicobacter Pylori

QUIRURGICOQUIRURGICO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES

Dieta AdecuadaDieta Adecuada Supresión de TabacoSupresión de Tabaco Supresión de AlcoholSupresión de Alcohol Supresión de StréssSupresión de Stréss

ANTISECRETORESANTISECRETORES

Inhibidores de Inhibidores de ProtonesProtones

DOSISDOSIS AntagonistasAntagonistas

Receptores H2Receptores H2DOSISDOSIS

OmeprazolOmeprazol 20 mg20 mg Ranitidina Ranitidina 300 mg300 mg

RabeprazolRabeprazol 20 mg20 mg NizatidinaNizatidina 300 mg300 mg

LansoprazolLansoprazol 30 mg30 mg FamotidinaFamotidina 40 mg40 mg

EsomeprazolEsomeprazol 40 mg40 mg Cimetidina Cimetidina 1200 mg1200 mg

PantoprazolPantoprazol 40 mg40 mg

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PROTECTORES DE MUCOSAPROTECTORES DE MUCOSA

Sales de Aluminio y MagnesioSales de Aluminio y Magnesio SucralfatoSucralfato Sales de BismutoSales de Bismuto MisoprostolMisoprostol

ERRADICACION DE H.PYLORIERRADICACION DE H.PYLORI

Inhibidor de Bomba Inhibidor de Bomba c/12 hsc/12 hs

Claritromicina 500 Claritromicina 500 mg c/12 hsmg c/12 hs

Amoxicilina 1 gr Amoxicilina 1 gr c/12 hs ó c/12 hs ó Metronidazol 500 Metronidazol 500 mg c/12 hsmg c/12 hs

Inhibidor de Bomba Inhibidor de Bomba c/12 hsc/12 hs

Subsalicilato de Subsalicilato de Bismuto 2 tabs. c/6 Bismuto 2 tabs. c/6 hshs

Tetraciclina 500 mg Tetraciclina 500 mg c/6 hsc/6 hs

Metronidazol 250 Metronidazol 250 mg c/6 hsmg c/6 hs

Citrato de Bismuto Citrato de Bismuto Ranitidina 400 mg Ranitidina 400 mg c/12 hsc/12 hs

Claritromicina 500 Claritromicina 500 mg c/12 hsmg c/12 hs

Amoxicilina, Amoxicilina, Tetraciclina ó Tetraciclina ó Metronidazol c/12 Metronidazol c/12 hshs

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ERRADICACION DE H. PYLORIERRADICACION DE H. PYLORI

Tratar con Esquema de Erradicación Tratar con Esquema de Erradicación Durante 10 a 14 diasDurante 10 a 14 dias

Continuar durante 6 a 8 Semanas Continuar durante 6 a 8 Semanas con Inhibidor de Bomba de Protones con Inhibidor de Bomba de Protones ó Antagonista de Receptores H2ó Antagonista de Receptores H2

Verificar la Cicatrización del Proceso Verificar la Cicatrización del Proceso UlcerosoUlceroso

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

INDICACIONES:INDICACIONES:

HemorragiaHemorragia PerforaciónPerforación Penetración Penetración EstenosisEstenosis Falla a Terapéutica MédicaFalla a Terapéutica Médica

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

PROCEDIMIENTOS:PROCEDIMIENTOS: VagotomíasVagotomías PiloroplastíaPiloroplastía AntrectomíaAntrectomía Gastroduodenoanastomosis Gastroduodenoanastomosis

(Bilroth I)(Bilroth I) Gastroyeyunoanastomosis Gastroyeyunoanastomosis

(Bilroth II)(Bilroth II)

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Hemorragia Hemorragia

PerforaciónPerforación PenetraciónPenetración

Estenosis AntropilóricaEstenosis Antropilórica

Refractariedad a Tratamiento MédicoRefractariedad a Tratamiento Médico

ULCERAS REFRACTARIAS A ULCERAS REFRACTARIAS A TRATAMIENTOTRATAMIENTO

FACTORES CAUSALESFACTORES CAUSALES

Estilo de VidaEstilo de Vida Aspirina y AINE´SAspirina y AINE´S Incumplimiento TerapéuticoIncumplimiento Terapéutico Infección por H. PyloriInfección por H. Pylori Síndrome de Zollinger EllisonSíndrome de Zollinger Ellison Carcinoma GástricoCarcinoma Gástrico

REFRACTARIEDAD A REFRACTARIEDAD A TRATAMIENTOTRATAMIENTO

FACTORES QUE FAVORECEN LA FACTORES QUE FAVORECEN LA RECIDIVA ULCEROSARECIDIVA ULCEROSA

EVIDENCIA CONCLUYENTE:EVIDENCIA CONCLUYENTE: Infección Persistente por H. PyloriInfección Persistente por H. Pylori Ingestión de AINE´s y ASAIngestión de AINE´s y ASA TabaquismoTabaquismo Ulceras Refractarias: Hipercalcemia, Ulceras Refractarias: Hipercalcemia,

Mastocitosis, Zollinger- Ellison, etc.Mastocitosis, Zollinger- Ellison, etc.

FACTORES QUE FAVORECEN FACTORES QUE FAVORECEN LA RECIDIVA ULCEROSALA RECIDIVA ULCEROSA

EVIDENCIA SUGERENTEEVIDENCIA SUGERENTE Cicatrización DefectuosaCicatrización Defectuosa Deformidad Bulbar ó GástricaDeformidad Bulbar ó Gástrica Edad de Inicio Temprana < 30 añosEdad de Inicio Temprana < 30 años Historia Ulcerosa AntiguaHistoria Ulcerosa Antigua Sexo masculinoSexo masculino Ulceras MúltiplesUlceras Múltiples Ulceras LinealesUlceras Lineales Hipersecreción ÁcidaHipersecreción Ácida

HEMORRAGIA DE ULCERA HEMORRAGIA DE ULCERA PEPTICAPEPTICA

GENERALIDADESGENERALIDADES Explica el 50% de Casos de STDAExplica el 50% de Casos de STDA 10 a 20% es Significativa10 a 20% es Significativa 80% Cede Espontáneamente80% Cede Espontáneamente 6 a 10% de Mortalidad6 a 10% de Mortalidad Mortalidad Elevada en Ancianos y Mortalidad Elevada en Ancianos y

Pacientes con Co-MorbilidadPacientes con Co-Morbilidad

HEMORRAGIA EN ULCERA HEMORRAGIA EN ULCERA PEPTICAPEPTICA

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Hematemesis, Melena, HematoqueziaHematemesis, Melena, Hematoquezia Lavado GástricoLavado Gástrico Evaluación HemodinámicaEvaluación Hemodinámica Ht Bajo BUN ElevadoHt Bajo BUN Elevado Evaluación EndoscópicaEvaluación Endoscópica

HEMORRAGIA EN ULCERA HEMORRAGIA EN ULCERA PEPTICAPEPTICA

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO

Agentes Antisecretores: Inhibidores Agentes Antisecretores: Inhibidores de Bomba de Protones IVde Bomba de Protones IV

Somatostatina 250 mg/h Somatostatina 250 mg/h Octreótido 25 a 50 mg/hOctreótido 25 a 50 mg/h

Erradicación de H. Pylori y Supresión Erradicación de H. Pylori y Supresión de AINE´sde AINE´s

HEMORRAGIA EN ULCERA HEMORRAGIA EN ULCERA PEPTICAPEPTICA

TRATAMIENTO ENDOSCOPICOTRATAMIENTO ENDOSCOPICO Inyección de AdrenalinaInyección de Adrenalina TermocoagulaciónTermocoagulaciónTRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO Menos 10% de los CasosMenos 10% de los Casos Mortalidad Operatoria Hasta 6%: > Mortalidad Operatoria Hasta 6%: >

de 60 Años, Co Morbilidad y Altos de 60 Años, Co Morbilidad y Altos Requerimientos TransfusionalesRequerimientos Transfusionales

PERFORACIONPERFORACION

DATOS CLINICOSDATOS CLINICOS 4 A 6 Veces menos Frecuente que la 4 A 6 Veces menos Frecuente que la

HemorragiaHemorragia Inicio Súbito con Dolor Abdominal y Inicio Súbito con Dolor Abdominal y

Síndrome Abdominal AgudoSíndrome Abdominal Agudo Puede ser la Primera Manifestación Puede ser la Primera Manifestación

de Enfermedad Ulcerosade Enfermedad Ulcerosa Causa Peritonitis, Bacteriemia y Causa Peritonitis, Bacteriemia y

ChoqueChoque

PERFORACIONPERFORACION

AUXILIARES DE DIAGNOSTICOAUXILIARES DE DIAGNOSTICO

Anemia, Leucocitosis, AmilasemiaAnemia, Leucocitosis, Amilasemia Rx. Tórax y Abdomen: Aire Libre Rx. Tórax y Abdomen: Aire Libre

IntraabdominalIntraabdominal SEGD Y Endoscopia: SEGD Y Endoscopia:

CONTRAINDICADOSCONTRAINDICADOS

PERFORACIONPERFORACION

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Sonda NasogástricaSonda Nasogástrica Inhibidores de Secreción ÁcidaInhibidores de Secreción Ácida Laparotomía ExploradoraLaparotomía Exploradora Antimicrobianos de Amplio EspectroAntimicrobianos de Amplio Espectro Mortalidad hasta 30 a 50% en Mortalidad hasta 30 a 50% en

AncianosAncianos

OBSTRUCCIONOBSTRUCCION

Frecuencia 1 a 3% a 10 a 20 años de Frecuencia 1 a 3% a 10 a 20 años de EvoluciónEvolución

Ocasionada por Edema ó Ocasionada por Edema ó CicatrizaciónCicatrización

Distensión en Epigástrio, Saciedad Distensión en Epigástrio, Saciedad Precoz y Vómito de RetenciónPrecoz y Vómito de Retención

Alcalosis Hipoclorémica, Tetania, Alcalosis Hipoclorémica, Tetania, Pérdida Ponderal, BroncoaspiraciónPérdida Ponderal, Broncoaspiración

OBSTRUCCIONOBSTRUCCION

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Retención de 400 a 2,000 mls.Retención de 400 a 2,000 mls. Sucusión en EpigástrioSucusión en Epigástrio Aspiración con SNGAspiración con SNG SEGD y EndoscopíaSEGD y Endoscopía

OBSTRUCCIONOBSTRUCCION

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Ayuno y Apoyo NutricionalAyuno y Apoyo Nutricional Succión NasogástricaSucción Nasogástrica Inhibidores de Secreción ÁcidaInhibidores de Secreción Ácida Dilatación Endoscópica con BalónDilatación Endoscópica con Balón CirugíaCirugía

GENERALMENTE A PANCREASGENERALMENTE A PANCREAS

Dolor y Distensión AbdominalDolor y Distensión Abdominal Náusea y/o VómitoNáusea y/o Vómito Dolor LumbarDolor Lumbar Aumento de Amilasa SéricaAumento de Amilasa Sérica Puede Tratarse ConservadoramentePuede Tratarse Conservadoramente

PENETRACIONPENETRACION

COMPLICACIONES COMPLICACIONES POSTOPERATORIASPOSTOPERATORIAS

Ulcera Recurrente y Ulcera MarginalUlcera Recurrente y Ulcera Marginal Síndrome de Asa AferenteSíndrome de Asa Aferente Síndrome de Vaciamiento RápidoSíndrome de Vaciamiento Rápido Diarrea Post vagotomíaDiarrea Post vagotomía Gastropatía por Reflujo BiliarGastropatía por Reflujo Biliar Maldigestión y MalabsorciónMaldigestión y Malabsorción Adenocarcinoma GástricoAdenocarcinoma Gástrico

Gracias por su Atención…..