Post on 29-May-2015
TRAUMA VASCULAR
Ángel Romero IreneBeleño Martínez Katy Puentes López Sindy
TRAUMA VASCULAR
“Lesión de naturaleza traumática de los vasos sanguíneos”.
Mucho del conocimiento del T.V. se desarrollo durante el curso de los conflictos militares del siglo XX.
Básicamente se manifiesta por hemorragia o isquemia ( o Hemorragias ocultas).
EPIDEMIOLOGIA
Se presenta en jóvenes con edades entre 20 y 40 años.
Su presentación depende del contexto: Militares las lesiones mas frecuentes son en extremidades, en civiles las extremidades comprenden casi el 50% y los rurales los traumatismos cerrados se presentan mas con relación a los civiles.
El numero de lesiones iatrogénicas se ha aumentado por el mayor uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Trauma Vascular
Isquemia
Hemorragia
Contenida
Visible
-Tórax-abdomen-lesiones faciales.
Depleción del Vl intravascular
Disminución del flujo sanguíneo y O2
Instauración del met. anaerobioAcido láctico
Med. inflamación
Cascada humoral y celular
Necrosis celular
IsquemiaReversión del episodio
Liberación súbita y masiva de:
Acido lácticoMed. InflamaciónPotasioDetritros cels.
Depresión miocárdicaVasodilatación generalizada
SRIS
TIPOS DE LESIONES
Traumatismos penetrantes:
Secundario a: arma blanca, heridas de bala de baja velocidad, lesiones iatrogénicas (cateterizacion percutánea, inyección accidental intraarterial).
Las heridas de bala con alta velocidad ocasionan lesiones vasculares mas extensas por efecto cavitacional.
Las múltiples postas en las heridas por escopeta producen un daño amplio.
Traumatismos contusos:
Los accidentes en vehículos de motor son su ppal causa.
Se producen múltiples lesiones: fracturas, luxaciones.
Por lo general la lesión vascular es indirecta Las fracturas de huesos fuertes lesionan por
efecto cavitacional. Las lesiones contusas producen desgarro de
las arterias y lesión de la intima. Considerar la lesión toraccica contusa y la
lesión contusa de la carótida.
TIPOS DE LESIONES
CLASIFICACIÓN TRAUMA VASCULAR
Traumatismos penetrantes:
- Laceración. - Transección parcial. - Transección
completa.
Traumatismos contusos:
- Disrupción intimal. - Disrupción lateral.
Complicaciones tardías:
- Fístula arteriovenosa (FAV) - Pseudoaneurismas
LESIÓN VASCULAR MÍNIMA
Importante: No todas las lesiones arteriales precisan tratamiento quirúrgico.
Los colgajos no oclusivos de la intima, las estenosis segmentarias, las fistulas arteriovenosas pequeñas y los pseudoaneurismas pequeños : TIENEN UNA EVOLUCION BENIGNA.
Solo un 10% de estas lesiones progresan y necesitaran una intervención.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El trauma vascular se puede manifestar de diversas maneras a través :
Hemorragias isquem
iaFistula
arteriovenosaAneurisma
falso
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hemorragia
• Cuando existe hemorragia externa pulsátil, el diagnostico es obvio, pero cuando la sangre se acumula en tejidos profundos, en tórax, abdomen, o retroperitoneo; la única manifestación puede ser el estado de choque
No siempre que existan pulsos distales en una herida penetrante quiere decir que no hay lesiones vasculares.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Hemorragia Los signos del choque son:• Taquicardia• Hipotensión• Hipotermia • Sudoración • Debilidad• Mareo• Palidez• Cianosis • Aumento de la frecuencia respiratoria • Estado mental: ansioso- confuso letárgico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Isquemia • Debe sospecharse la
presencia de isquemia cuando exista una o mas de las “cinco pes”:
Palidez DolorParálisisParestesia ausencia de pulsaciones
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• IsquémicasLa isquemia prolongada
causa necrosis muscular y rabdomiolisis , la cual libera potasio y mioglobina a la circulación lo que conlleva a que el paciente pueda sufrir: necrosis tubular aguda, insuficiencia renal, hiperpotasemia y arritmias potencial mente letales
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Se forma como una consecuencia o resultado de traumatismos pueden la formación de un aneurisma falso.
• Los síntomas aparecen de manera gradual como consecuencia de la compresión de los vasos laterales o de los nerviosa adyacentes.
Aneurisma falso
MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Fistula arteriovenosa • Lesiones simultaneas de vena y arteria • Frémito en a fistula • Pueden llegar a producir insuficiencia cardiaca
DIAGNOSTICO
Historia clínica:• Antecedentes• Clínica• Evolución• Examen físico • Exámenes de laboratorio• Exámenes de imagen
Buscar la cinco pes, ruidos, hematomas expansivos
DIAGNOSTICO
Radiografía simpleÚtil para ver si hay:• Fracturas• Fragmento de bala• Crecimiento del mediastino. Oscurecimiento del
botón aórtico, desviación del bronquio izquierdo, opacificación de la ventana aorto pulmonar: lesión en aorta
• Tac : lesión aortica
DIAGNOSTICO
• Flujo con doppler: índice de tobillo-brazo: presión sistólica en la extremidad afectada entre la presión sistólica de la miembro normal (menor de 0.9 lesión arterial).
Ultrasonografia duplex color : son estudios no invasores , indoloros , portátiles,: psudoaneurismas, fistulas arteriovenosa, colgajos de la intima
DIAGNOSTICO Arteriografia Es el procedimiento dx mas preciso para identificar lesiones
vasculares:1.es necesario marcar orificios de salida y entrada2.Inyeccion no cerca del sitio de la herida3.Area de 10-15cm proximal y distal al sitio de la lesión4.Radiografias en serie5.anormal:indicativa de lesión arterial 6.Si es necesario : Rx en dos planos Permite distinguir entre
espasmos arteriales y lesiones. También es útil cuando hay lesiones en
múltiples sitios
Complicaciones: hematomas inguinales,
seudoaneurismas, fistulas arteriovenosas , oclusiones embolicas
DIAGNOSTICO
• Fluoroscopia:• Disminuye el tiempo de inyección de medio de
contraste y la exposición a rayos x• Visualizar arterias distales y para reducir la
cantidad de medio de contraste necesario
TRAUMATISMO VASCULAR
TRATAMIENTO
Cualquier retraso en la reparacion vascular
disminuye posibilidad de resultados favorables !!!
Isquemia de 6h – 8h el daño nervioso y muscular es grave e irreversible.
TIEMPO
BUENOS
RESULTADOS
ANTES (…) EXAMEN COMPLETO Y RAPIDO
Priorizar las lesiones
Determinar extension lesiones
Estado del paciente
Abordaje quirurgico
TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO VASCULAR
Inicial:
Lesiones impliquen la vida del paciente !!!
Definitivo: (especifico)
Reconstrucción de las lesiones o daños !!!
TRATAMIENTO INICIAL:
CRUCIAL Enfasis
Reducir fractura y dislocacion
Cubrir herida
Reposicion de liquidos
Control del sangrado
Rapida recusitacion
Tratamiento quirurgico urgente
Rapida y completo revision
TRATAMIENTO INICIAL:
MANEJO:
Paciente con herida de torax o abdomen penetraten, sin perder tiempo CIRUGIA
1. A. B. C. D. 2. Control de la hemorragia 3. Reponer perdida de liquidos 4. Control hipotermia, acidosis, coagulopatias5. Sindrome compartimental (prioridad)
TRATAMIENTO INICIAL:
CONTROL HEMORRAGIA: > prioridad que el control de homeostasis
Comprension
Externa
Manual o digital
Apositos y gasas
Quirurgica
Sangrado no controlado
TRATAMIENTO INICIAL:
CONTROL HEMORRAGIA:
No utilizar torniquetes: i. Daño neurologico ii. Aumento del sangrado (obstrucion venas)iii. Isquemia
compresion menor: Grandes hematomas contenidos o pulsatiles
TRATAMIENTO INICIAL:
CONTROL HEMORRAGIA: NO PINZAR!!!
↑ PRESION ARTERIAL
↑ POST-CARGA
IZQUEMIA VISCERAL/PERIFERICA ↓FLUJO
PERIFERICO
ALTERACION FISIOLOGICAS
TRATAMIENTO INICIAL:
CONTROL HEMORRAGIA:
QUIRURGICO: Sutura hemostatica Ligadura Reconstruccion Cortocircuito temporal Taponamiento con un cateter de foley
TRATAMIENTO INICIAL:
CONTROL HEMORRAGIA:
Control hemorragia
Control proximal
Control distal
•Control se consigue tecnicas exposicion expansibles estandar
Cuello
•Exposicion por toracotomia
Torax
•Maniobras movilizacion visceras (MATTOX/KOCHER)
Abdomen
TRATAMIENTO INICIAL:
Reponer perdida de liquidos: No realizarlo antes del control de la
hemorragia o hematoma !!!
Aumento presion Combierte el hematoma contenido en
libre Contraresta los procesos de
homeostasis
TRATAMIENTO INICIAL:
Reponer perdida de liquidos: DEBE:
Prudente Enfatizarse utilizacion cristaloide Acompañada de estudios de parámetros
hemodinámicos Seguimiento
Es recomendada y primordial en shock!!! En ruptura de aneurisma (bajo volumen)
TRATAMIENTO INICIAL:
Reponer perdida de liquidos:
Limitar la administracion de liquidos
El paciente evoluciona mejor si no presenta administracion de altos volumenes previos!!!!
ADEMAS (…) :
SANGRADO
ADMINISTRACION ALTOS VOLUMEN
ACIDOSIS HIPOTERMIA
COAGULOPATIAS
TRATAMIENTO INICIAL:
Control hipotermia, acidosis, coagulopatias
•soluciones cristaloides sodio > cloro, + bicarbonato
Acidosis
•se calientan los líquidos, aires inspirados
Hipotermia
•Son evitadas y mejoran con las anteriores recomendaciones
Coagulopatias
TRATAMIENTO INICIAL:
Sindrome compartimental (prioridad)
relacionado con el incremento en la presión
IMPLICA riesgo en la viabilidad de las estructuras
> tiempo = >daño
< 20 mmHg = aceptables
>30 mmHg síndrome compartimental
Instaurar tratamiento urgente.
TRATAMIENTO INICIAL:
Sindrome compartimental (prioridad): las 6 p
Pain (dolor)
Pressure (tension)
Parestesia
Palsv (paralisis)
Pulseless (pulso ausente)
Pallor (palidez)
TRATAMIENTO INICIAL:
Sindrome compartimental (prioridad)
Fasciotomia
Incisiones longitudinales
DESCOMPRENCION DE LA PIEL Y FASCIA
TRATAMIENTO DEFINITIVO ESPECIFICO A CADA LESION EN PARTICULAR
SE CONFORMA:
LAVADO Incisión para control proximal y distal del vaso Heparinizar cabo proximal Identificar y aislar colaterales (respetando su integridad) Disecar la arteria Extraer el tejido no viable Abrir el vaso (desprendimiento intimal) Recubrir el área con tejidos blandos sanos Practicar fasciotomías Tratar siempre de reparar la vena
TRATAMIENTO DEFINITIVO
LA REPARACION PUEDE SER
Rafia lateral: (heridas por arma corto-punzante bordes limpios y compromiso < 30%
circunferencia del vaso)Reparo lateral con parche venoso.
Se utiliza para prevenir las estenosis
Anastomosis termino-terminal. (longitud de la arteria y del tamaño de la lesión)
Injertos vasculares : No posible anastomosis, perdida > 2cm. Al final se palpan los pulsos distales
Las fasciotomías : lapso entre la lesión y su reparo definitivo > 6h
lesión venosa concomitantetrauma de tejidos blandos severo
casos de edema masivo.
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TIPOS DE REPARACION
B: Rafia lateral
C: Reparo lateral con parche venoso
D: Anastomosis termino-terminal.
E: Injertos vasculares
TRAUMA VASCULAR
MANEJO POSTQUIRURGICO Y COMPLICACIONES
POST-QUIRURGICO Monitorizacion compromiso distal de la extremidad >24
h
Pulsos
Signos de necrosis
No utilizar vendajes circulares
Vigilar aparicion de edema
Evaluar si existen complicaciones
Liquidos mantenimiento, nutricion.
COMPLICACIONES
Trombosis arterial aguda: > frecuencia
Infecciones
Estenosis
Embolismo
CID